ročník 61 • číslo 12 • 19. března 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Z OBSAHU

Inzerce

n z medicínyAni u mladych pacientů nezapomínejme na IM str. 2

Kontroverzní vystava lidskych těl je opět v Praze str. 3

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž str. 3

Portál StayingAlive.fr pro nácvik KPR Česká resuscitační rada nedoporučuje str. 4

ORL diagnostika v oblasti horních cest dychacích u dětí – současné trendy str. 5

Vybrané kapitoly z hematologie pro praktiky str. 6

Kazuistiky z ordinací první linie str. 7

Představujeme odborné společnosti ČLS JEP str. 8–9

n z farmacieGenerické léky – klíčem k důvěře jsou otevřené informace str. 10

Z lékovych agentur str. 10

n pro lékařské praxeSouhlas rodičů při poskytování zdravotních služeb nezletilym str. 11

n pro lůžková zařízeníFN Motol: stížnosti často chodí i jinam než do nemocnice str. 12

AČMN: Ministr Leoš Heger se mylí, nemocnice peníze na zvyšení platů nedostaly str. 12

n události, fakta, názoryReforma zdravotního systému v Nizozemí (1) str. 13

Zvrácené motivace v českém zdravotnictví str. 14

L. Heger: Vyhláška umožní nechat „Cvachy“ dělat něco jiného str. 15

n servisPersonální inzerce str. 16

Na čem se ve zdravotnictví šetří a na čem se dá opravdu ušetřit

Tak by se ve stručnosti dalo shrnout sdělení prezidenta České asociace do-davatelů zdravotnických prostředků CzechMed MUDr. Miroslava Paláta, které přednesl na výroční konferenci 8. března a o němž se nepochybně bu-de ještě dlouho diskutovat. M. Palát vyslovil i přesvědčení, že má-li být financování zdravotnictví racionální a současně humánní, finančním in-sentivem musí být ne výkon či kapa-cita, ale člověk, jeho fungování ve společnosti v té fázi života, v níž se nachází, a následně ekonomické souvislosti.„Motorem nákladů ve zdravotnictví je skutečnost, že stále více lékařů po-skytuje více péče za více peněz stále zdravější populaci – a to při součas-ném snižování počtu lůžek a při stále kratších dobách hospitalizace i při snižujícím se počtu ambulantních ná-vštěv,“ konstatoval M. Palát. „Zdravot-nictví je relativně ‚uzavřená ekonomi-ka‘, rozhodně uzavřenější než jiná hospodářská odvětví. Množství po-skytnutých zdravotních služeb se ne-řídí zdravotními potřebami, ale na-bídkou a kapacitami. Řešením je in-ventura skutečnosti podle faktů a čí-

sel a uplatnění insentivu ‚co se platí, to se děje‘.“

Peníze nejsou všechnoM. Palát se v celé své prezentaci opíral o práci s veřejně dostupnými daty Or-ganizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj OECD. Potvrzují známý fakt, že výdaje na zdravotnictví rostou ve všech členských státech v průměru o dva procentní body rychleji než hru-bý domácí produkt. Není jediná země, která by šla proti tomuto proudu. Rovněž tak je známou věcí, že zdra-votní péče ovlivňuje zdraví populace jen zčásti a její možnosti jsou limito-vané. Efekt finančních prostředků vynakládaných na zdravotnictví není funkcí lineární – neplatí, že „čím více peněz, tím zdravější lidé“. „Data OECD ukazují, že do částky 300 dolarů na hlavu a rok roste s výší investice i střední očekávaná délka života. Poté se však růst zastaví a dále nepokračuje. V USA i na Kubě činí doba dožití při narození asi 75 let. Přitom se v USA vynakládá na osobu a rok dvacetkrát více zdravotnických prostředků než na Kubě,“ připomněl M. Palát. více k tématu na str. 13

Zdravotnictví je komplexní ekonomický systém, ve kterém jde o peníze naprosto všem – státu, pacientům, lékařům i sestrám. Vlády „šílí“ ze zdravotnických nákladů, a proto šetří, ať to stojí, co to stojí – na technologiích, na lůžkách, na „nadstandar-dech“... Na čem se naopak nešetří, jsou úhrady zbytné péče a identifikace péče nekvalitní.

Laser-tonzilotomie se stává se jednou z metod volby při řešení dětského OSAS

Syndrom spánkové apnoe se proje-vuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Je daleko častější u dospělých, ale může se vyskytnout i v dětské populaci. Obstrukční syn-drom spánkové apnoe (OSAS) je způsoben úplnou nebo částečnou obstrukcí HCD. Apnoe a hypopnoe vedou k opakovaným poklesům sa-turace hemoglobinu kyslíkem (chro-nická intermitentní hypoxie) a ke krátkým probouzením. Prvním pří-znakem počínající obstrukce v dý-chacích cestách je chrápání, v přípa-dě OSAS provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, ne-klidným spánkem, zvýšeným poce-ním, častější je výskyt parasomnií (např. enurézy), ale může se spolu-podílet i na vzniku závažnějších komplikací (plicní hypertenze, cor pulmonale).V rámci tohoto onemocnění je úko-lem ORL lékaře podílet se na jeho

diagnostice i léčbě. Polysomnografie je doménou neurologů a neprovádí se zdaleka tak často jako u dospě-lých. Daleko více se zohledňuje ana-mnéza a klinické, zejména ORL vy-šetření. Tedy přítomnost významné obstrukce v oblasti hltanové úžiny hypertrofickými tonzilami, ale i hy-pertrofie nosohltanové tonzily, tedy adenoidní vegetace. Velmi častým průvodním onemoc-něním je i chronický tubotympanál-ní katar a sekretorický středoušní zánět. Proto při klinickém vyšetření nehodnotíme jenom oblast orofaryn-gu, ale i nosohltan (většinou endo-skopie – rigidní či flexibilní) a ušní nález (otomikroskopie či otoskopie, tympanometrie). Při jasném nálezu značného zúžení hltanové úžiny hypertrofickými ton-zilami a doprovodných příznacích (jako je hlasité chrápání aj.) je jed-nou z metod volby provedení lasero-vé tonzilotomie, často v kombinaci

s adenotomií. Podmínkou provedení tonzilotomie je nepřítomnost chro-nické tonzilitidy; pokud je přítomna, pak je na místě zvažovat tonzilekto-mii. Po samotné adenotomii jsou re-cidivy OSAS časté. V nečetných pří-padech je nutná terapie trvalým pře-tlakem v dýchacích cestách během spánku.Problematika tonzilotomií u hyper-trofie patrových tonzil nebo OSAS v širším kontextu je dosud ve spán-kové medicíně, nejen ORL specialis-ty, velmi diskutována. Objektem dis-kusí ani tak nebývá technika prove-dení tonzilotomie (laser či jiné me-tody) jako samotný výkon. Ano, či ne? Lymfatická tkáň Waldeyerova okruhu je místem dozrávání lymfo-cytů a tudíž imunity jako takové u dětí. Proč tedy ubírat této tkáně? Jasnou odpověď nedává ani rešerše dostupné literatury založené na evi-dence based medicine, neboť jasně preferovaným výkonem u dětského

OSAS je podle doporučeného postu-pu americké pediatrické společnosti adenotonzilektomie, ale podle ji-ných, zejména evropských společ-ností existují i jiné vhodné typy vý-konů, např. adenotonzilotomie. La-ser-tonzilotomie je v posledních le-tech jednoznačně preferovaným výkonem při řešení prosté hypertro-fie patrových tonzil a stává se jednou z metod volby i při řešení dětského OSAS. Obecně vzato, v dětské populaci jsou indikace k provedení tonzilek-tomie u recidivujících tonzilitid či chronické tonzilitidy, na rozdíl od doby nedávno minulé, daleko přís-nější. Je nutné zohlednit dynamiku onemocnění (trvalejší nález i po pře-léčení antibiotiky), počet recidiv – akutních exacerbací, kultivační po-zitivitu beta-hemolytického strepto-toka, sérologické vyšetření (ASLO) a jiné aspekty. V optimálním případě je vhodné konzultovat další postup a případný zákrok na patrových tonzilách i s dětským imunologem a teprve v případě souhlasu provést tonzile- ktomii.

více k tématu na str. 5

Obstrukční syndrom spánkové apnoe se vyskytuje u 20 % chrápajících dětí, v ostatních přípa-dech jde o prosté (habituální) chrápání (bez apnoických pauz). Ke spolehlivému odlišení OSAS a prostého chrápání je nutná polysomnografie. Podle současných poznatků je však pravděpo-dobné, že i prosté chrápání může mít stejné důsledky.

M. Palát přednáší na výroční konfereci CzechMed v Ballingově sálu Národní technické knihovny v Praze. Foto: V. Brada

ročník 61 číslo 12

19. března 2012z medicíny2

Na tiskové konferenci k ukončení grantového projektu IGA ministerstva zdravotnictví, který probíhal od roku 2009 na II. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, to minulý týden uvedl její přednosta prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.: „Je proto potřeba informovat všechny naše ko-legy, že pokud je pacient, ať už muž nebo žena, kuřák, má pozitivní rodinnou anamnézu a dys-lipidémii, je u něj při daných potížích na in-farkt myokardu rozhodně potřeba myslet nej-dříve. I když je mu třeba jen 27 let, jako bylo našemu nejmladšímu nemocnému.“Výzkum, na kterém spolupracovaly i pražská Nemocnice Na Homolce, nemocnice v Karlo-vých Varech, Olomouci a Brně, byl zaměřen na ženy do 50 let a muže do 45 let po nejtěžší formě akutního infarktu myokardu (IM), tedy s ST elevacemi. Zahrnoval 132 nemocných – 97 mužů a 32 žen, průměrný věk 41 let, kteří byli komplexně vyšetřeni s ohledem na rizika, vznik a léčbu tohoto onemocnění, vaskulární funkce, některé biochemické ukazatele a jiné. Dále bylo retrospektivně hodnoceno 167 ne-mocných z VFN v Praze k posouzení rizika úmrtí.„Z devadesáti procent šlo o aktivní nebo silné bývalé kuřáky, polovina z nich kouřila více než jeden balíček cigaret denně po dobu nejméně 20 let. Je zajímavé, že u mladých jedinců se kouření při IM uplatňuje více,“ upřesnil prof. Linhart a upozornil na další rizikové faktory. Jedním z nich je rodinná zátěž – u dvou třetin nemocných se infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda vyskytovaly u rodičů či sou-rozenců. „Často nebyli tak mladí – u žen do 65 let a u mužů do 70 let –, ale určitý význam-ný rizikový vztah tam byl,“ dodal prof. Linhart s tím, že muži byli postiženi častěji vyšším cho-

lesterolem a nadváhou: „Mysleli jsme si, že me-zi nimi najdeme poměrně hodně ‚skrytých‘ diabetiků, ale překvapivě tomu tak nebylo.“ U žen byla rizikovým faktorem malá výška, průměrný vzrůst byl o 10 cm nižší než u kon-trolního souboru.

Infarkt myokardu nemusí být základní chorobou„Důležitým poselstvím pro praxi je, že asi u pě-tiny nemocných nebyl IM základní chorobou, ale projevem jiného onemocnění, které nebylo rozpoznáno. U čtyř pacientů to byly malignity, u mnoha jedinců šlo o zánětlivá onemocnění jak horečnatá, tak třeba o celiakii či revmatic-ké nemoci, a dále o poruchy srážlivosti krve. Několik pacientů také užilo drogy, konkrétně kokain, pervitin a marihuanu,“ doplnil prof. Linhart a apeloval, že pacienty s IM v mladém věku je nutné dále důkladně vyšetřit, zda se u nich nevyskytuje i jiné onemocnění, které by bylo možné ovlivnit.„Chtěl bych zdůraznit, že polovina pacientů se do katetrizační laboratoře dostala až za více než 9 hodin od vzniku bolestí, tedy v době, kdy takové ošetření nepřináší zásadnější prospěch a většina nevratného poškození myokardu už nastala. Hlavní příčinou je, že mladí pacienti odkládají návštěvu lékaře a vyčkávají, že bo-lest sama pomine. Nicméně je lepší přijít sto-krát zbytečně než jednou pozdě. Bohužel, pro-blém byl i na straně lékařů první linie, kteří u těchto nemocných nepomysleli hned na in-farkt myokardu. Je to do určité míry pochopi-telné, protože věkové spektrum pacientů s IM se posunuje stále do vyšších věkových katego-rií a navíc u nás obecně klesá výskyt infarktu myokardu. Na druhé straně je to velká škoda,

protože tady určitě ztrácíme cenné minuty a hodiny, přitom by nemocní mohli být léčeni přímočařeji a rychleji. I zde máme tedy rezer-vy, které je nutno využít,“ konstatoval prof. Linhart.Pozitivní však podle něj je, že 95 % pacientů se dostalo k intervenčnímu ošetření, což je na-prosto v souladu s daty z celostátního registru CZECH a ukazuje to na funkčnost systému kardiovaskulárních center. Nemocniční mor-talita byla 3,3 % ve srovnání s 10 % u nemoc-ných v registru u STEMI a 6,7 % u všech typů IM. „I přesto, že pacienti přicházeli pozdě, je potřeba říci, že mají docela dobrou prognózu a nebyli z funkčního hlediska infarktem myo-kardu ‚zas tak moc‘ poškozeni. Srdeční selhání

se vyskytlo u 10 % nemocných, průměrná funkce levé komory byla dobrá – asi desetina ji má výrazně poškozenou – a téměř pětina vy-žaduje další intervenci nebo prodělá recidivu IM či restenózu ošetřené tepny. To již není níz-koriziková skupina, ale jedinci, kteří jsou velmi ohroženi,“ uvedl prof. Linhart.

Statiny nebyly podány v dostatečné dávcePokud se týká následné léčby nemocných po IM, ukázalo se, že byli z kardiovaskulárních center propouštěni se správně nasazenou te-rapií a ta se dále nelišila od celostátního průměru. „Pro mě však bylo největším zklamáním, že dvě třetiny pacientů nedostávaly dostatečné dávky statinů a měly vyšší koncentraci chole-sterolu, než jsou cílové hodnoty. Třetina rov-něž neměla dobře kontrolovaný krevní tlak. Takže tady máme obrovské rezervy, protože všichni tito nemocní by měli statiny užívat ve vysokých dávkách, pokud je tolerují. Chce - me-li zlepšit jejich prognózu, musíme být v léč-bě daleko agresivnější,“ upřesnil prof. Linhart. Z výsledků projektu také vyplynulo, že pacien-ti po IM mají sice vyšší výskyt deprese a erek-tilní dysfunkce a mají vysoké riziko recidivy, ale jsou-li správně a včas léčeni, je jejich cel-ková kvalita života srovnatelná s obecnou populací.Autoři projektu rovněž hodnotili přínos někte-rých moderních metod vyšetřování tuhosti vel-kých cév, změny tloušťky intimy a medie na karotidách či endoteliální funkce. „Měřili jsme také řadu biochemických parametrů. Jako vel-mi zajímavé se ukázalo, že u mnoha pacientů jsme našli kombinované trombofilní stavy, tedy mutace v různých genech, které kódují složky koagulační kaskády. Tento nález není ojedinělý, ale v ČR zatím nebyl zkoumán a do-mnívám se, že by mohl přinést zajímavé závěry pro klinickou praxi. Doposud jsme totiž byli zvyklí vše toto hodnotit jen u pacientů s žilními obtížemi, ale ukazuje se, že i u IM to bude hrát větší roli, než jsme si mysleli,“ uzavřel prof. Linhart. jat

Ani u mladých pacientů nezapomínejme na IM

Výsledky projektu představil prof. Aleš Linhart. Foto: Václav Kříž

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 12, 19. března 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz |

Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu,

eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

Uzávěrka tohoto čísla 15. března 2012. Příští číslo vychází 26. března 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

„Základní výzkum v neurovědách se dostal velmi daleko díky vynikající technice. Přesto musím říci, že u většiny mozkových onemocnění neznáme jejich původ, a tudíž bohužel nevíme, jak je léčit,“ uvedla tiskovou konfe-renci k Evropskému týdnu mozku, který se uskutečnil od 12. března, prof. MUDr. Eva Syková, DrSc., ředitelka Ústavu experimentální medicíny AV ČR.

„Jeden velky pokrok však v posledních několika letech nastal. Má-me totiž k dispozici mnohem lepší modely – geneticky mo-difikovaná zvířata – různych mozkovych a míšních onemoc-nění, velmi dobře simulující lidské choroby. Stále více se také soustředíme na to, jak převést vysledky základního vyzkumu do praxe. Znamená to jedinou věc, a sice že musíme přistou-pit ke klinickému zkoušení, které je pochopitelně velmi ná-ročné nejen finančně a časově,“ dodala prof. Syková.V této souvislosti podotkla, že dříve fungovala při ministerstvu zdravotnictví vědecká rada, která ve zdůvodnitelnych případech povolila vyjimku experimentálního podání léku či provedení metody u pacientů bez předcho-zího klinického testování. „Myslím si, že bychom se k tomu měli vrátit. A nechci tím rozhodně říci, že by neměla existovat regulace. Bohužel se dnes doslova množí firmy, které dají za peníze pacientům kmenové buňky na cokoli. To vyzkum velmi poškozuje, protože regulace je přísnější a přísnější. Problém je také v tom, že pravidla klinickych zkoušek dovolují testovat vždy jen jednu věc – ale dnes už například víme, že u míš-ního poranění potřebujeme ovlivnit nejméně šest faktorů najednou, aby měla terapie

větší efekt. Spolupráce s kontrolními úřady by měla byt taková, aby to šlo, nikoli aby to nešlo,“ konstatovala prof. Syková.Za nelogické považuje také to, že velmi málo dotací z evropskych strukturálních fondů lze investovat v Praze. „Považuji to za politicky špatně vyjednané podmínky pro ČR. Právě neurovědy, které jsou velmi nákladné, vyžadují dlouhodoby vyzkum a vyžadují

tedy i adekvátní financování, jsou z devadesáti procent koncentrovány do Prahy. Navíc je tu i dostatek lidskych zdrojů – mnoho projektů EU

totiž zkolabovalo na tom, že v infrastrukturách nebyli lidi, kteří by je uvedli v život. Jako nehospodárné tedy vidím, aby byly dotace na vyzkum alokovány do měst, kde ani není univerzi-ta,“ zdůraznila prof. Syková.Její slova podpořil také prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., pre-zident Central European Neurosurgical Society: „Pokud nebude

věda a její aplikace do klinické praxe podporována celostátně a multizdrojově, tak se nám nepodaří udržet české neurovědy na

světové úrovni, jako je tomu dnes.“Tyden mozku v Evropě koordinuje European Dana Aliance for the Brain a na americkém kontinentě Dana Aliance for Brain Initiatives. V ČR se odborníci zabyvající vyzkumem mozku sešli již počtrnácté, aby o novych poznatcích z oblasti neurověd informovali veřejnost. Česká společnost pro neurovědy ČLS JEP spolu s Ústavem experimentální medicíny AV ČR uspořádaly cyklus přednášek věnovanych např. léčbě nervovych a du-ševních chorob, vnímání času, kódování informací o zvuku v mozku, terapii mozkovych a míšních nemocí kmenovymi buňkami a tkáňovymi náhradami. jat

Na Roku konopí spolupracoval i doc. Hanuš

Dokumentaristé časosběrnym způsobem zachycovali v letech 2010 až 2012 vyvoj jejich choroby a zkušenosti s terapií konopím.Na filmu spolupracovali i nejznámější světoví odborníci věnující se léčebnym účinkům konopí v čele s doc. RNDr. Lumírem Hanušem, DrSc., Dr.h.c., ktery se vě-nuje vyzkumu kanabinoidů přes čtyřicet let a od roku 1990 působí na Hebrejské univerzitě v Jeruzalémě. Právě on se v roce 1994 proslavil izolováním ananda-midů – endogenních ligandů pro kanabinoidní recep-tory v mozku. Dokument obsahuje i rozhovor s prof. Raphaelem Mechoulamem z ha-Universita ha-ivrit bi--Jrušalajim v Jeruzalémě, objevitelem THC.

Štáb Roku konopí natáčel také v Izraeli, kde navštívil pěstírny konopí, jejichž fungování upravuje speciální zákon. Právě izraelsky model by mohl byt pro české podmínky inspirativní. Léčebné konopí je zde legální od roku 1999, nemocny ho dostává s povolením mini-sterstva zdravotnictví na základě doporučení lékaře.Rok konopí také zachycuje legislativní proces legali-zace léčebného konopí v České republice. Od jeho za-čátku, kdy se na začátku března 2010 konal v Parla-mentu ČR seminář o léčebnych účincích konopí, až po prosinec 2011, kdy expertní komise při Radě vlády pro koordinaci protidrogové politiky vedená prof. MUDr. Tomášem Zimou, DrSc., MBA, předložila návrh legis-lativních změn umožňujících zpřístupnění konopí pro léčbu.Legislativní změny, které zpřístupní kanabinoidy pro léčbu a vyzkum, projedná poslanecká sněmovna na schůzi, jež se bude konat v nejbližších dnech. První předpis s modrym pruhem na léčebné konopí by měl byt vydán buď letos na podzim, nebo na začátku příš-tího roku. Mezi navrhované indikace patří onkologic-ké chronické bolesti, chronické neuropatické bolesti zejména u spastickych stavů či nechutenství u pacien-tů s nádorovymi onemocněními a AIDS. Konopí po-máhá při potlačování příznaků spojenych s kožními lézemi, roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou cho-robou, Tourettovym syndromem, Alzheimerovou ne-mocí, posttraumatickymi stavy, astmatem či glauko-mem. Kanabinoidy mají také vyznamny antiemeticky účinek. jšk

Týden mozku byl příležitostí k diskusi o neurovědách

Celovečerní dokument Rok konopí jeho tvůrci slavnostně uved-li 13. března v pražském kině Mat. Devadesátiminutový snímek mj. vykresluje osudy čtyř pacientů, kteří trpí onkologickým onemocněním nebo roztroušenou sklerózou.

Rozhovor s doc. Hanušem je jednou ze součástí filmu. Foto: www.rokkonopi.cz

Nejen sami nemocní v mladém věku přicházejí do ordinací pozdě, ale často i lékaři v první linii u nich ihned neuvažují o infarktu myo-kardu. Bohužel, řada pacientů nemá natočeno ani EKG a je léčena pro bolesti zad či žaludku. Někteří z nich se od začátku bolesti na

hrudi dostanou do katetrizační laboratoře třeba až druhý den – a to je katastrofálně pozdě.

i

„Názor České anatomické společ-nosti nás velmi mrzí, ale naším zá-měrem rozhodně není vyvolat něja-kou senzaci. O to možná šlo při minulé výstavě, my rozpůlené koně nebo souložící dvojice neprezentuje-me,“ vysvětlovala Květa Havelková, marketingová ředitelka pořádající společnosti JVS Group. Podle ní je výstava tou nejlepší učeb-nicí anatomie a jejím posláním je ná-vštěvníkům ukázat, jak je lidské tělo komplikované a zároveň křehké. Současně ale přiznává, že nejde pou-ze o rozšiřování vědomostí laiků v oblasti anatomie, ale také o byznys.Vstupné na akci totiž stojí 300 korun. „Samozřejmě do žádného podniku v současné době soukromá firma nejde s tím, aby předem odhado- vala, že na tom prodělá,“ dodala Kvě-ta Havelková.Pořádající společnost na svých inter-netových stránkách mj. uvádí, že „exponáty na výstavě byly darovány legálně prostřednictvím organizova-ného vládního procesu“. Už dříve se přitom spekulovalo o tom, že může jít o těla čínských politických vězňů, jejichž rodina nemá o vystavování svých blízkých ani ponětí. „Je to vládní proces v Číně. Země má jiné politické zřízení, než má ČR, a její vláda má jako součást svých nařízení, že mrtvé tělo člověka může být použito pro vědecké a vzdělávací účely. Exponáty a celou výstavu má-me koupenou od americké firmy, která má tohle všechno právně ošet-řeno s čínským subjektem. Čína vzhledem k počtu obyvatel, které má, jistě má i dostatek exponátů,“ poznamenala Havelková. jšk

Tato již třetí výstava plastinovaných lidských těl v České republice převá-dí anatomii člověka z výhradně od-borné sféry do oblasti společenských aktivit ve volném čase. Názory na pořádání takovéto výstavy jsou kon-troverzní a vypovídají hodně o sou-časné mentalitě naší společnosti. Vzhledem k tomu, že náplň výstavy se bezprostředně dotýká působení členů České anatomické společnosti na lékařských fakultách, kde jejich úkolem je seznámit posluchače lé-kařství s anatomickými poznatky, považujeme opět za nutné opakova-ně prezentovat naše stanovisko k po-řádání takovýchto výstav. Není pochyb o tom, že bez poznání stavby lidského těla by medicína, za-ložená na poznatcích biologických věd, neměla své oprávnění. Znalost anatomie získávají naši studenti bez-prostředním kontaktem s tkáněmi a orgány, kdy si hmatem a zrakem ověřují správnost svých teoretických poznatků. Poznání stavby lidského těla jim později umožní napravovat následky úrazů a rozpoznávat cho-robné změny vyvolané nemocí. Zručnost získaná při anatomické pitvě je základem lékařského povo-lání ve všech chirurgických obo-rech. Lékařské fakulty jsou odkázá-

ny na dárce těl, kteří na základě da-rovací smlouvy poskytují svoji těles-nou schránku studentům medicíny pro účely výuky. Rozhodnutí dárců je možné uskutečnit především díky obecnému uznání potřeby praktic-kého studia anatomie, které nachá-zíme ve společnosti. Pitvu jako výukový nebo diagnostic-ký proces umožňuje česká legislati-va, která zároveň explicitně stano-vuje podmínky jejího provádění. To je vázáno jednak na objasnění příčin úmrtí, jednak na potřeby výuky a vý-zkumu na lékařských fakultách. Z toho vyplývá, že pitvu a preparaci orgánů nelze provádět za účelem vý-stavnictví, potažmo za účelem ko-merčním. Česká legislativa také jed-noznačně vylučuje použití těla ze-mřelého jako zdroje finančního pro-spěchu fyzických nebo právnických osob.Nabízí se srovnání s podobnou situ-ací, která byla řešena ve Francii v ro-ce 2010. Výstava Our Body byla teh-dy zakázána rozhodnutím kasační-ho soudu, který je nejvyšší francouz-skou státní soudní autoritou. Soud rozhodl, že vystavování mrtvých těl pro komerční účely porušuje občan-ský zákoník, který stanovuje, že „s lidskými pozůstatky by mělo být

nakládáno s úctou, důstojností a pa-třičnou slušností“.Důvody negativního stanoviska Čes-ké anatomické společnosti k vysta-vování plastinovaných lidských těl jsou tedy v rovině právní a etické. Z české legislativy vyplývá, že Česká republika by měla patřit mezi země, které tento způsob prezentace, resp. vystavování těl zemřelých nedovo-lují. Součástí evropského myšlení je úcta k zemřelým a zacházení s těly zemřelých v souladu se všeobecně přijímanými pravidly etiky a morál-ky. V tomto duchu nesmí být dotče-na důstojnost zemřelého ani mravní cítění pozůstalých a veřejnosti. Ochota vnímat druhého jako jedi-nečnou bytost, vůči které máme mo-rální povinnosti, je jedna z věcí, kte-rá umožňuje soužití lidského společenství.

Členové ČAS a výboru společnostiHana Brichová, Rastislav Druga,

Petr Dubový, Pavel Fiala, Miloš Grim, Petr Hach,

Jitka Kočová, Otakar Krs, Tomáš Kučera, Stanislav Laichman,

Jaroslav Mokrý, Ivan Míšek, Ondřej Naňka, David Sedmera,

Dagmar Slížová, Karel Smetana, Josef Stingl, Zbyněk Tonar,

Luděk Vajnerj

Zdánlivě již dávno zaběhnuté hodno-cení plicních funkcí v klidu je u dětí problematické. Podle závazných do-poručení americké, evropské i české pneumologické a ftizeologické spo-lečnosti se mají vyšetřovat pacienti vsedě. Děti jsou však hodnoceny po-dle světově uznávaných norem Zaple-tala, který vyšetřoval vstoje. Další problém vzniká s přechodem na refe-renční hodnoty dospělých.V zátěži střední intenzity při zhruba čtyř- až pětinásobném zvýšení klido-vé ventilace přestáváme nadechovat ústy. Poklesne dynamický odpor – horní cesty dýchací tvoří při nádechu nosem okolo poloviny odporu dýcha-cích cest, při nádechu ústy jen pětinu. Zaplatíme za to vyšším ochlazováním dýchacích cest a vyřazením filtrační funkce nosních dutin, s vyšším prů-nikem prachových částic včetně aler-genů do dýchacích cest. Řada zdánli-vě zdravých lidí má tendenci v zátěži nadměrně využívat inspirační rezerv-ní objem a dostávat se do dynamické hyperinflace. Jsou i práce ukazující, že pro adolescentní dívky je takový zátěžový typ dýchání ne-li „normou“, pak velmi častým jevem. Množí se důkazy o tom, že míra duš-nosti přinejmenším při bronchokon-strikčních provokačních testech ko-reluje více s mírou dynamické hyper-

inflace než obstrukce dýchacích cest. Čím větší tedy udává pacient pocit hladu po vzduchu a inspirační duš-nosti bez exspiračních pískotů, tím spíše je žádoucí zabývat se optimali-zací dechové práce i z jiného aspektu než jen bronchodilatace. Je vhodné vyzkoušet fyzioterapeutické přístupy, které zlepšují aktivaci bránice, mění časování zapojení dýchacích svalů a optimalizují hluboký stabilizační sy-stém. Tyto někdy nesnadno objektivi-zovatelné postupy vedou k omezení dynamické hyperinflace v zátěži.Ze zkušeností fyzioterapeutů našeho pracoviště se zdá, že mnoho postupů vedoucích ke korekcím funkčních po-ruch hybného systému a zefektivňu-jících mechaniku dýchání má poten-ciál zlepšit hlavní subjektivní obtíž všech ventilačních chorob – dušnost. U astmatiků, kteří cítí „auru“ astma-tického záchvatu, pak lze v řadě pří-padů zabránit těžké hyperinflaci, zřej-mě hlavní příčině jejich subjektivních pocitů dechové tísně v záchvatu.

Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace

a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha

Příspěvek autora byl prezentován na 10. setkání lékařů ČR a SR v Li­tomyšli. Další ročník se uskuteční 11. a 12. května 2012.

Kontroverzní výstava lidských těl je opět v Praze

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž

ročník 61 číslo 1219. března 2012 z medicíny 3

Po pěti letech se do České republiky vrátila expozice The Human Bodies Exhibition. Kontro-verzní výstava plastinovaných lidských těl opět vzedmula vlnu kritiky, především ze strany lékařů a odborné veřejnosti. Těm nejvíce vadí nejen neetičnost výstavy, ale také nejasný pů-vod exponátů.

Inzerce

CHCETE MÍT JISTOTU STABILNÍCH PLATEB OD ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY? Pokud fakturujete alespoň 500 000 Kč měsíčně, využijte ČSOB financování zdravotnických zařízení prostřednictvím odkupu pohledávek za zdravotní pojišťovnou.

Proč zvolit ČSOB pro financování vaší pohledávky? Spolupráce se stabilním bankovním partnerem vám zajistí především:

• Finanční prostředky do dvou pracovních dnů od postoupení pohledávky bance.

• Přenesení odpovědnosti za správu pohledávek na ČSOB.

• Nenavyšování vaší úvěrové angažovanosti u banky. Pohle dávku prodáte bez postihu. Pokud je fakturace v pořádku, nemůže se vám již pohledávka vrátit. Nejedná se o úvěr.

• Stabilizaci vašich příjmů bez ohledu na zpožďování plateb zdravotní pojišťovny.

• Pravidelný příjem peněz pro úhradu vašich závazků.

• Přízeň vašich dodavatelů, kteří včasnou platbu závazků jistě ocení.

Pro bližší informace kontaktujte pobočku ČSOB nebo přímo útvar ČSOB Specializovaného financování, e-mail: nbfi@csob.cz, telefon: 224 114 378, 224 114 425.

Korporátní a institucionální bankovnictví

n ZKUŠENOST Z PRAXE

n Stanovisko České anatomické společnosti

Foto

: ZN

Portál StayingAlive.fr pro nácvik KPR Česká resuscitační rada nedoporučujeZačátkem roku představila francouz-ská společnost Dassault Systèmes trojrozměrnou platformu s názvem Staying Alive, která byla vyvinuta ve spolupráci s laboratoří iLUMENS při Université Paris Descartes ve Francii, kde využívají pro výuku medicíny digitálních a simulačních technologií.Jak zdravotníci, tak i veřejnost se mo-hou na internetové stránce Staying Alive naučit správnému postupu a technice poskytování kardiopulmo-nální resuscitace ve virtuální a „ko-laborativní“ 3D webové aplikaci. Své výsledky mohou hodnotit a prostřed-nictvím aplikace pro Facebook do-konce absolvovat školení se svými přáteli. Více informací o projektu je k dispozici na internetových strán-kách www.stayingalive.fr.Zdravotnické noviny požádaly o ko-mentář k platformě pro nácvik kar-diopulmonální resuscitace MUDr. Anatolije Truhláře, předsedu České resuscitační rady: „Podobné aplikace nabízí dnes mnoho firem. Osobně považuji za nejdokonalejší programy společnosti Doczero, které mohou být modifikovány přímo na míru konkrétnímu uživateli, např. použí-váním konkrétního vybavení dané záchranné služby, a postihují celé spektrum výuky od laiků po profe-

sionální týmy. Projekt společnosti Dassault Systèmes bohužel neodpo-vídá aktuální metodice European Re-suscitation Council. Dokonce i tak banální věc, že ruce zachránce ne-mají (!) být při srdeční masáži překří-ženy, není respektována. Pouze to dokládá, že autoři tohoto programu

nikdy sami neabsolvovali žádný cer-tifikovaný kurs CPR/AED. Produkt je původem z Francie, která je v tom-

to ohledu trochu spe-cifická. Rozhodně jej proto k výukovým účelům nemohu do-poručit.“ jat

ročník 61 číslo 12

19. března 2012z medicíny4

Hepato-pankreato-biliární chirurgieTomáš Skalický, Vladislav Třeška, Jiří Šnajdauf, Zdeněk Kala a kol.Maxdorf 2011, 614 stranISBN: 978-80-7345-269-8

Autoři v této publikaci navazují na předchozí monografii Chirurgie jater (Maxdorf, 2004). Původní ob-last jaterní chirurgie je v této kni-ze rozšířena o chirurgii žlučových

cest a pankreatu, tedy kapitoly, které jsou úzce spojeny. Původní kapitoly jsou doplněny o nové postupy a aktua-lizovány v souladu s nejmodernějšími chirurgickými trendy. Při psaní knihy autoři čerpali z vlastních rozsáh-lých zkušeností, ze zkušeností ze zahraničních pobytů a literárních údajů. Text knihy je doplněn o barevné fo-tografie, snímky zobrazovacích metod a schematické obrázky. Publikace je určena hlavně chirurgům, ale i gastroente-rologům, onkologům, hepatologům, radiologům, praktic-kým lékařům a široké odborné veřejnosti.

Dříve projevená přání pacientůVýhody a rizikaJaromír MatějekGalén 2011, 189 stranISBN 978-80-7262-850-6

Pro termín „dříve projevené přání“ neexistuje v současnosti stručná, vyčerpávající a hlavně konsen-suálně přijatá definice. Obvykle se uvádí, že jde o prohlášení pacien-ta, v němž stanovuje podmínky pro péči o svou osobu v do-bě, kdy se k ní sám nebude moci zodpovědně vyjádřit. V České republice se teprve očekává zákonná úprava, kte-rá bude eticko-právní institut „dříve projeveného přání pacientů“ upravovat.Monografie analyzuje některé problémy spojené s tímto nástrojem, ukazuje na jeho přínos a limity a rovněž navr-huje řešení, jak omezit vznikající rizika. Je adresována především lékařům, právníkům a psychologům – ti všichni se mohou dostat do situace, že budou rozhodovat o pa-cientech, kteří již nejsou sami schopni se k lékařské péči vyjádřit.

Klinická onkologie pro sestryDruhé, přepracované a doplněné vydáníJiří Vorlíček, Jitka Abrahámová, Hilda Vorlíčková a kol.Grada 2012, 450 stranISBN: 978-80-2473-742-3

Moderní učebnice klinické onko-logie pro sestry ve svém novém vy-dání odráží prudký a bouřlivý vý-voj léků a léčebných postupů, který ovlivňuje toto velmi významné odvětví medicíny. Klinická onkologie pro sestry je určena nejen sestrám-specialistkám, ale všem sestrám, které pečují o pacienty s nádorovým onemocněním v ne-mocničním, ambulantním či domácím prostředí. Vzhle-dem k tomu, že výskyt nádorových onemocnění neustále stoupá, je důležité, aby i studenti ošetřovatelství získali poznatky z této problematiky, proto je kniha určena rov-něž jim a jejich pedagogům.

Funkční rentgenová analýza páteře s klinickou aplikací Eva RychlíkováTriton 2012, 160 stranISBN: 978-80-7387-532-9

Publikace se zabývá funkční rent-genovou diagnostikou páteře a zá-roveň i odpovídajícími klinickými a palpačními nálezy. Stěžejní část monografie představují rentge-nové snímky zachycující typické nálezy, které se v kli-nické praxi vyskytují nejčastěji. Autorka doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc., v publikaci zúročila více než padesát let svých klinických zkušeností, vědecké a výzkumné práce.Rentgenové vyšetření patří mezi standardní diagnostické metody u páteře. Na rozdíl od jiných typů vyšetření po-skytuje informace o celých úsecích páteře, jejich posta-vení a vzájemných vztazích. Diagnózu však není možné stanovit bez klinického vyšetření pacienta a znalosti jeho celkového zdravotního stavu. Pro správné posouzení rent-genového snímku páteře je proto nezbytné použít právě funkční rentgenovou analýzu, která se mimo jiné soustře-dí i na změny, jež bývají při rozboru rentgenového sním-ku často přehlédnuty.

n DO VAŠÍ KNIHOVNY

n NAJDETE NA WEBU

HCV Screen Based on Birth Cohort Proves Cost-EffectiveScreening patients for hepatitis C virus (HCV) based on their age rather than their risk was cost-effective, researchers found.Birth-cohort screening would cost between $15,700 and $35,700 per quality of life year (QALY) saved depending on the treatment strategy, putting it in a cost-effectiveness range with other widely implemented preventive interventions, David Rein, PhD, of the University of Chicago, and colleagues reported in the Annals of Internal Medicine.“[It] appears to be a reasonable strategy to identify asymptomatic cases of HCV,” they wrote.The CDC currently recommends screening patients who may be at risk of HCV, such as injection-drug users or those with elevated alanine aminotransferase levels.But no more than 50% of patients who are chronically infected with the virus are aware of their status. That may be a result of difficulty implementing risk-based screening methods or the awkwardness of discussing behavioral risks, the researchers said.Expanding screening recommendations to cover patients born between 1945 and 1965 -- those in whom prevalence of HCV is highest -- may be a complement or alternative to risk-based screening, they wrote, although its impact on healthcare costs has been unknown.So to estimate the cost-effectiveness of birth cohort screening, Rein and colleagues used data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2006 on patients who had at least one or more annual visits to a primary care doctor.They found that, compared with current practices, birth cohort screening identified an

estimated 808,580 additional cases of chronic HCV infection at a cost of $2,874 per case identified.If birth cohort screening was followed by standard treatment with pegylated interferon and ribavirin, screening increased QALYs by 348,800 and costs by $5.5 billion, for an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of $15,700 per QALY gained.They added that treatment would prevent 82,300 deaths.If screening were followed by standard-of-care pegylated interferon plus ribavirin in addition to a direct-acting antiviral, a newer class of HCV drugs, QALYs would be increased by 532,200 and costs by $19 billion, amounting to an ICER of $35,700 per QALY saved.This treatment strategy would prevent 121,000 deaths, the researchers estimated.They wrote that although there’s no accepted standard for determining what level of cost-effectiveness justifies implementing of a new screening strategy, HCV birth-cohort screening appears to rank on par with colorectal cancer screening, hypertension screening, influenza vaccination of adults ages 50 and up, and vision screening and pneumococcal vaccination of patients ages 65 and up.They warned that the study had several limitations, including relying on the assumption that patients without insurance weren’t offered treatment. Also, cost-effectiveness estimates of direct-acting antivirals plus standard treatment were speculative because actual data on their clinical implementation haven’t yet been reported.

n ENGLISH FOR MEDICINE

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ

tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

cost-effective rentabilní, hospodárny, nákladově efektivní

to save ušetřit

depending on v závislosti na

reasonable rozumny, přijatelny

to be aware of byt si vědom (něčeho)

awkwardness rozpaky, trapnost

awkward trapny, nepříjemny, hloupy

to cover zahrnout

at least alespoň, minimálně

annual každoroční, roční

to gain dosáhnout, získat

to prevent zabránit (něčemu)

to amount to rovnat se, obnášet

although ačkoliv

to justify ospravedlnit, oprávnit

to rank on par vyrovnat se, rovnat se

to rely on spolehnout se na (něco)

assumption domněnka, předpoklad

insurance pojištění

yet ještě ne

5ročník 61 číslo 1219. března 2012 z medicíny 5

Diagnostický standardJe nesporným faktem, že v ORL am-bulanci, jež disponuje běžným vyba-vením, které má ORL obor k dispozici přes 100 let (Hartmanovo či Killiáno-vo nosní spekulum), je možné vyšetřit jen vestibulum dutiny nosní, přehléd-nout přední část nosní přepážky a po-soudit přední konce dolních nosních skořep. K podrobnějšímu vyšetření nosu to ale nestačí a nemělo by to sta-čit ani našim kolegům, kteří po ORL lékařích požadují podrobnější vyšet-ření nosu a dalších oddílů HCD.Standardem v diagnostice patologic-kých stavů nosní dutiny a nosohltanu by měla být v dnešní době v ORL am-bulanci (ať již klinické či někde „ve spádu“) endoskopická vyšetření. V průběhu posledních dvou dekád se objevily tenké rigidní i flexibilní en-doskopy vhodné k vyšetřování dříve poměrně skrytých oblastí ORL. Jedná se o jakési nástavbové aspekční vyšet-ření, které by však nemělo být urči-tým nadstandardem, ale běžně do-stupným a prováděným vyšetřením v ORL ambulancích. Především proto, že dokáže odhalit daleko větší počet patologií, jasně a průkazně objektivi-zuje vyšetření, navíc samozřejmě při-spívá k časné diagnostice i daleko zá-važnějších stavů, jako jsou např. ná-dory, které se mohou vyskytnout i v dětském věku.V naší ambulantní praxi jsme za po-sledních více než 15 let provedli stov-ky endoskopických vyšetření HCD ročně. Zpočátku jsme i u dětí využívali rigidní endoskopy (tenký epifaryngo-skop a zvětšovací laryngoskop). Po-sledních více než 10 let ale používáme flexibilní endoskopy (nazývané také fibroskopy), a to zejména u dětí, neboť dovolují lepší manipulaci – jejich před-ní konec dá otočit až o 90° i více. Navíc tubus fibroskopu kryjící optická vlák-na je z ohebného plastu, nikoliv z kovu jako u rigidní optiky. To s sebou přiná-ší několik výhod. Jednak snadnější průchod úzkými oblastmi HCD, ale také možnost při jednom vyšetření vy-šetřit celou oblast HCD, hovoří se také o flexibilním rino-laryngoskopickém či nazofaryngo-laryngoskopickém vy-šetření. Další nespornou výhodou je minimalizace poranění dítěte koncem flexibilní optiky při mimoděčném po-hybu pacienta (na rozdíl od rigidní op-tiky). Nejmladší děti, které jsme takto v ambulanci vyšetřovali, byli několi-kadenní novorozenci. Zevní průměr optiky bývá většinou lehce přes 3 mm (existují užší i širší). Dříve platilo, že rigidní optiky poskytují lepší optické vlastnosti, ale s rychlým rozvojem techniky a digitalizací obrazu se jistě časem přiblížíme ke stavu, kdy k běž-ným diagnostickým vyšetřením budou využívány pouze fibroskopy a výsost-né použití rigidních nosních endosko-pů zůstane vyhrazeno operativě (FESS – funkční endoskopická endonazální chirurgie).

Děti (i dospělé) vyšetřujeme v napros-té většině případů bez použití lokální anestezie. Důvodem je to, že je možné posoudit stav sliznice a sekretu za běžných podmínek. Navíc se fibrosko-pem velice dobře vyšetřuje hrtan u dráždivých pacientů, neboť se ob-lasti kořene jazyka nedotýká žádné zrcátko či zvětšovací laryngoskop. Po-kud použijeme lokální anestetikum, pak jen topicky ve spreji či na smot-cích vaty do vchodů nosních (např.

Xylokain). Vyšetření je u správně po-učeného pacienta (a zejména u po-učeného a spolupracujícího rodiče, jemuž dítě sedí na klíně) podle našich zkušeností daleko lépe tolerováno než např. klasické vyšetření nosohl-tanu palpací prstem přes dutinu úst-ní. Ale je to zejména neskutečně vyšší výtěžnost vyšetření a možnost posou-dit nález objektivně, co dělá rozdíl ně-kolika tříd oproti zrcátkové či palpa-ční „klasice“, a to oceňují i s námi spo-lupracující pediatři či dětští alergo-imunologové a pneumologové.Existují mnohá další vylepšení endo-skopických technik vhodná pro specia-lizovanější vyšetření, jako jsou kymo-grafické či vysokorychlostní kamery (dokážou zobrazit velmi jemné odchyl-ky pohybu hlasivek) nebo tzv. NBI (z angl. narrow band imaging) umož-ňující pomocí úzkého spektra použité-ho světla zobrazení detailnější mikro-vaskularizace, což je přínosné zejména v časné diagnostice maligních a prema-ligních lézí, zejména v oblasti hrtanu.

Nos a VDNÚkolem ORL lékaře, ke kterému je od pediatra odesláno dítě s obecným do-poručením „prosím o vyšetření pro delší dobu trvající rýmu“, by mělo být vyšetření daného jedince nejen tzv. přední rinoskopií pomocí nosního spekula, ale vyšetřit i oblast vedlej-ších dutin nosních (VDN) a nosohlta-nu, který se zvláště u dětí může znač-nou měrou podílet na „delší dobu tr-vající rýmě“.

Proč ale také VDN? Podle současných poznatků evidence based medicine (EBM) není zánětlivé postižení nosu omezeno jen na sliznici v nosních du-tinách, ale do jisté míry jsou zánětlivé projevy vyjádřeny i na sliznici vedlej-ších nosních dutin (prosáknutí, větší sekrece, při nemožnosti evakuace se-kretu přes přirozená ústí dutiny i jeho stagnace – výpotek či empyém).K vyšetření nosu a nosohltanu použí-váme rigidní i flexibilní optiky. Na roz-

díl od klasického palpačního vyšetření nosohltanu u dětí poskytuje vyšetření pomocí endoskopu nepoměrně objek-tivnější posouzení nálezu, např. veli-kosti adenoidních vegetací. Ta sama o sobě není jediným kritériem k pro-vedení adenotomie. Vhodné je posou-dit i další patologické stavy, jako jsou recidivující středoušní záněty či chro-nická sekretorická otitida, opakované či chronické infekty HCD i DCD nebo např. syndrom spánkové apnoe v dět-ském věku. Pro dětského imunoalergologa je pří-nosný i popis stavu nosní sliznice (mí-ra prosáknutí, u dospělých i polypózní degenerace, případně závažnější ná-lezy či charakter sekretu). Sporná je otázka kultivačního vyšetře-ní, kdo je má provádět a zda je vůbec přínosné. Podle doporučeného postu-pu reflektujícího Evropský konsensus o rinosinusitidě a nosní polypóze z ro-ku 2007 (EP3OS 2007, který je volně ke stažení na www.ep3os.org) by mělo být kultivační vyšetření doplněno až při případných komplikacích. Vedlejší nosní dutiny (čelistní, čelní, čichové a klínové) nejsou normálně ani při použití endoskopu ambulant-ním endoskopickým vyšetřením pře-hledné (pokud nejsou např. po operaci široce otevřeny do nosních dutin). Na-víc nejsou při narození zdaleka všech-ny plně vyvinuty (např. čelní se vyví-její až po narození) a teprve v průběhu raného dětství se postupně dotvářejí. I proto má u dětí největší smysl vyšet-řovat zejména čelistní (maxilární) du-

tiny. K tomuto účelu se dobře hodí ul-trazvukové vyšetření, byť dokáže roz-lišit pouze to, zda je čelistní dutina volná nebo obsahuje sekret (ultrazvuk se dobře šíří ve vodě, ale nikoliv ve vzduchu, proto je při výpotku dobře zobrazitelná i zadní stěna dutiny, od které se ultrazvuk odrazí; pokud je ob-sahem vzduch, pak je dobře zobrazi-telná jen přední stěna dutiny, případ-ně prosáknutí sliznice). Vyšetření je možné v jednorozměrném obraze (tzv. A modus) i v dvourozměrném zobra-zení (tzv. B modus, ve kterém lze dob-ře vyšetřit i měkké tkáně krku, např. krční uzliny či cysty). Výhodou ultra-zvukového vyšetření je i sledování dy-namiky a odeznívání případného zá-nětu v čase a také nezatěžování dět-ského pacienta RTG zářením. Pokud je podezření na komplikaci, pak je vhodné provedení detailnější zobrazo-vací metody – tedy CT či MR.

Bubínek, střední uchoV ORL ambulancích by mělo být stan-dardem použití mikroskopu či otosko-pu i u dětských pacientů. V dnešní do-bě používají i mnozí pediatři a prak-tičtí lékaři otoskop, proč by tedy ORL specialistovi mělo v ORL ambulanci stačit ušní spekulum, jak je běžně zvy-kem? Prostým okem jistě nelze posou-dit míru případné retrakce bubínku či charakter sekretu ve středoušní duti-ně. Navíc např. při paracentéze při kontrole pouhým okem hrozí daleko větší poranění zejména jemných stře-doušních struktur (s čímž možná ně-kteří zkušení ORL lékaři nebudou sou-hlasit, ale dobrá vizualizace mikrosko-pem umožňuje samozřejmě lepší pře-hlednost i manipulaci paracentézní jehlou přes lumen ušního spekula, je-hož průsvit je obvykle 2–3 mm). I pro-to by měl být tento diagnosticko-tera-peutický zákrok rezervován pouze ORL lékařům. Další přínosné vyšetření je tympano-metrie. Tympanometrie je objektivní vyšetřovací metoda funkcí středního ucha. Nejde přímo o test sluchu, ale metoda přeneseně (jemným natlaková-ním ve zvukovodu) porovnává tlak ve středoušní dutině s atmosférickým tla-kem a také poddajnost (komplianci) středoušní dutiny (resp. bubínku a stře-doušních kůstek). Tympanometrická sonda se vsune přímo do lumen zvuko-vodu a utěsní jej. Výsledná křivka se jmenuje tympanogram a má tvar A (normální vzdušnost středouší), B (nevzdušnost, přítomnost tekutiny ve středouší) nebo C (hypoventilace – pod-tlak ve středouší), někdy se popisuje i D křivka (přetlak – před spontánní perfo-rací bubínku). Součástí vyšetření bývá i vyšetření stapediálního reflexu.

Hrtan V dětské populaci, zejména u před-školních dětí, jednoznačně preferuje-me fibroskopické vyšetření, označova-né také termínem flexibilní rino-laryn-goskopie nebo také nazofaryngo-la-ryngoskopie. U většiny pacientů je provádíme bez nutnosti použití topic-ké anestezie. Vyšetření trvá několik málo sekund a vzhledem k zavádění fibroskopu nosem lze při něm přehléd-nout nosní dutinu, nosohltan, oblast hltanové úžiny (shora) a hypofarynx s hrtanem, včetně oblasti subglotis.To má celou řadu výhod. Jednak se při jednom krátkém vyšetření objek-

tivizuje nález v celé oblasti HCD, při zavádění flexibilní optiky nosem a přes nosohltan nad hrtan je i prak-ticky eliminován dráždivý reflex. Ne-spornou výhodou je možnost poříze-ní obrazové dokumentace při napoje-ní na kameru s příslušným hardwa-rovým a softwarovým vybavením.V oblasti hrtanu hrozí u dětí, vzhle-dem k většímu zastoupení řídké poji-vové tkáně v této oblasti a tedy mož-nému rychlejšímu nástupu i větší in-tenzitě zánětlivého prosáknutí, také sufokující laryngitidy. Ty se většinou projevují typickými příznaky, jako je štěkavý kašel (subglotická laryn-gitida) nebo nemožnost polknout u epiglotitidy. U takto závažně nemocných a ohro-žených pacientů by měla být endo-skopie prováděna nejlépe v nemoc-ničním zařízení s rychlou možností adekvátní reakce při riziku sufokace. Zároveň by měli být tito pacienti (ze-jména ti s epiglotitidou), v ideálním případě, ať již z domova, nebo např. z ordinace pediatra, transportováni sanitou v doprovodu lékaře. Endosko-pickým vyšetřením hrtanu lze v dět-ském věku dobře ozřejmit i benigní léze hrtanu, jako jsou např. uzlíky či cysty hlasivek, ale i benigní tumory (např. papilomatóza hrtanu), výjimeč-ně pak i maligní nádory.Významnou roli hraje fibroskopie v rukou ORL lékaře také v diagnosti-ce refluxu; pokud dosáhne až do oblasti HCD, mluvíme o tzv. extraezo-fageálním refluxu, pro který je v dět-ském věku charakteristický dráždivý kašel, dokonce je někdy spojován i s potížemi v oblasti nosohltanu. V endoskopickém nálezu v oblasti hrtanu a hypofaryngu lze diferen-covat zejména překrvení arytenoid-ních hrbolů a prosáknutí retrokrikoid-ní oblasti. Další diagnostika je pak v rukou dětského gastroenterologa (pH-metrie, pH impedanční test aj.).

Nejvhodnější je flexibilní endoskopSpecializované ORL vyšetření by v podmínkách standardně vybavené ordinace v dnešní době mělo obsáh-nout celou oblast HCD a nabídnout tak dětským pacientům, jejich rodi-čům, ošetřujícím pediatrům i jiným dětským specialistům objektivní vyšet-ření této relativně dobře přístupné ob-lasti. Na základě dlouholetých zkuše-ností se domníváme, že nejvhodněj-ším nástrojem k tomuto vyšetření je flexibilní endoskop. Dobrá, oboustran-ně přijímaná a uznávaná spolupráce s pediatry i ostatními specialisty (ze-jména dětská imuno-alergologie a dět-ská pneumologie) by měla být samo-zřejmostí, a to zejména v zájmu co nej-optimálnější péče o dětského pacienta. MUDr. Jan Kastner

a MUDr. Eva Kastnerová, Ušní, nosní, krční ambulance

Kastner s. r. o., ordinace Beroun a Plzeň;

MUDr. Luděk Pelikán, Dětské oddělení,

alergologicko­imunologická a pneumologická ambulance,

Nemocnice Hořovice, MUDr. Karel Kopecký,

praktický lékař pro děti a dorost, Praha 5­Nové Butovice

Literatura u autorů

ORL diagnostika v oblasti horních cest dýchacích u dětí – současné trendy

Ačkoliv obor otorinolaryngologie v rámci svých diagnostických možností dokáže přehlédnout naprostou většinu oblasti horních cest dýchacích (HCD), moderní dia-gnostické postupy jako by stále ještě nepronikly do „běžných“ ORL ambulancí. Člá-nek je zaměřen na dnes již do klinické praxe ve světě a v některých ORL ambulan-

cích standardně zavedené metody, které významně rozšiřují naše diagnostické mož-nosti. Dále se zaměřujeme i na popis možností oboustranně výhodné spolupráce otorino-

laryngologů s pediatry, dětskými imunoalergology a pneumology.

i

MR nález u mladého dospělého pacienta s chondrosarkomem, který byl několik měsíců „léčen“ pro domnělou alergickou rýmu (pozn.: tento nález je možné v ORL ambulanci detekovat pouze endoskopickým vyšetřením, nikoliv například přední rinoskopií pomocí Hartmanova spekula). Foto: archiv autora

ročník 61 číslo 12

19. března 2012z medicíny6

Upozornil, že incidence žilního trom-boembolismu (ŽTE), který patří mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění cévního systému, je asi 1,2 na 1000 obyvatel a plicní embolie 0,6 na 1000 obyvatel za rok. Jedná se o multifak-toriální onemocnění, u 80 % nemoc-ných lze zjistit jeden až dva rizikové faktory. U 40 % pacientů s ŽTE je na-lézána leidenská mutace. K získaným rizikovým faktorům patří věk nad 60 let, obezita, srdeční selhávání NYHA III–IV, respirační selhávání, imobili-zace nebo více než 3 dny na lůžku, tromboembolická nemoc v anamné-ze, antifosfolipidový syndrom, varixy, hormonální antikoncepce, těhoten-ství, velké operace či poranění včetně popálenin.Na vrozenou trombofilii je podle prof. Kvasničky třeba pomýšlet při:n výskytu trombóz do 45 let,n častých recidivách trombotických

stavů, n pozitivní rodinné anamnéze,n neobvyklých lokalizacích

trombóz (mozkových, abdominál-ních, retinálních),

n známkách antifosfolipidového syndromu (arteriální nebo žilní trombózy, trombocytopenie, potraty),

n opakovaných potratech a preeklampsii.

Selektivní vyšetření v trombotickém centru je podle něj nutné požadovat při pozitivní osobní a rodinné anamnéze ŽTE u mladých dívek před zahájením užívání hormonální anti-koncepce, těhotných žen, zejména pokud opakovaně potratily nebo měly patologické těhotenství, a před jinou hormonální léčbou. U pacientů s ŽTE pomáhá toto vyšetření i v rozhodová-ní, jak dlouho podávat warfarin, vhodné je indikovat je i u blízkých příbuzných nosičů trombofilní muta-ce a u příjemců ledvinného štěpu.

Warfarin a nová antitrombotika„Z antikoagulancií je v praxi stále nejčastěji používán antagonista vita-minu K warfarin, v ČR se to týká asi 200 000 nemocných za rok. Ve všech případech se jedná o terapii dlouho-dobou a musíme si uvědomit, že až osmdesát procent pacientů léčených warfarinem je sledováno praktickým lékařem,“ uvedl prof. Kvasnička. War-farin je indikován jako prevence kar-dioembolického iktu – při fibrilaci sí-ní (INR 2–3) nebo u osob s mechanic-kou chlopní (INR 2,5–3,5), dále pro léčbu žilního tromboembolismu a plicní embolie (INR 2–3), podáván

je nejméně 3–6 měsíců. „Nevýhodou je, že plný antikoagulační účinek war-farinu nastupuje až po 4–5 dnech a biologický poločas je 45 hodin. Me-tabolická transformace warfarinu je ve čtyřiceti procentech podmíněna geneticky a je hlavní příčinou indivi-duální variability efektu této léčby. Jedinci s mutacemi genu CYP450 2C9 a VKORC1 – zejména ti starší – jsou senzitivnější k účinku warfarinu, mo-hou být tedy dříve předávkováni a ohroženi krvácením,“ vysvětlil prof. Kvasnička. Upozornil rovněž, že léč-ba warfarinem není u poučeného pa-cienta důvodem k opuštění konzuma-ce zeleniny, přirozeného zdroje vita-minu K1. Důvodem je, že organismus jej vyžaduje i pro jiné potřebné bílko-viny, navíc při avitaminóze K dochází k nestabilitě koagulace. „Riziko krvá-cení hrozí zejména u starých osob, u nichž je warfarin indikován při pre-venci kardioembolického iktu u fibri-lace síní. Tato léčba je vysoce efektiv-ní, neboť sníží riziko iktu o 68 %, ale v 1,4 % vede k život ohrožujícímu kr-vácení,“ dodal prof. Kvasnička s tím, že pro monitorování INR mají prak-tičtí lékaři k dispozici analyzátor Co-aguChek XS. Ten slouží ke kvantita-tivnímu stanovení protrombinového času kapilární nebo plné venózní kr-ve bez protisrážlivé úpravy.

Mezi nová antitrombotika registrova-ná po roce 2008 (viz tabulku) patří přímý inhibitor faktoru Xa rivaroxa-ban a apixaban a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát. Očeká-vanými benefity nových perorálních antikoagulancií jsou podle prof. Kvas-ničky jednodušší dávkování, žádné dietní restrikce, předvídatelný anti-koagulační efekt, fixní dávka, nižší potenciál interakcí s léky i potravina-mi a také není nutná monitorace. Tyto nové přípravky se dnes mimo profy-laxi pooperačních trombóz v ortope-dii používají také k zabránění trom-boembolizace při fibrilaci síní (dabi-gatran, rivaroxaban) nebo při léčbě žilní trombózy a plicní embolie (riva-roxaban). Indikace se posuzuje podle možné reakce jedince, především po vyhodnocení clearance kreatininu. Při anémii se vyhněte „kulometné“ terapii„Anémie je syndrom, nikoli nemoc, proto je vždy nutné pátrat po její příči-ně – primární chorobě,“ řekl v úvodu další přednášky MUDr. Eduard Cmunt, CSc., z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že anémie, kterou trpí až 30 % světové populace, je definována jako snížení koncentra-

ce hemoglobinu v krvi pod mez urče-nou pro daný věk a pohlaví. Počet erytrocytů vůbec není důležitý – u ně-kterých mikrocytárních anémií, jako jsou sideropenie či talasémie, mohou být i zvýšené. Důsledkem těžší ané-mie je tkáňová hypoxie, která spouští kompenzační mechanismy, jež spolu s ní působí typické symptomy, jako jsou únava, dušnost či závratě. „Tíže těchto příznaků závisí na rychlosti rozvoje anémie. Pokud se rozvíjí po-malu, mohou k nám přijít jedinci i s velmi nízkou koncentrací hemoglo-binu, kteří jsou zcela asymptomatičtí. Nepřítomnost fyzických změn – pře-devším bledosti – však nevylučuje anémii a naopak,“ zdůraznil MUDr. Cmunt. K dalším symptomům patří palpitace, tachykardie, bolesti hlavy, snížená výkonnost a diskomfort. Ve stáří je anémie spojena s kratším pře-žíváním, objevuje se zvýšené riziko smrti z kardiálních příčin (městnavá slabost, infarkt myokardu), zhoršení psychiky, vyšší incidence Alzhei-merovy choroby a riziko nežádoucích účinků léků.Podle morfologické klasifikace lze anémie dělit na:n Mikrocytární se středním

objemem erytrocytu (MCV) pod 82 fl. Nejčastější příčinou je sideropenie, kromě stanovení

koncentrace železa v plazmě je nutné vyšetřit i koncentraci ferritinu – je sice reaktantem akutní fáze, ale jeho normální či zvýšená koncentrace prakticky vylučuje sideropenii. Ta se vyskytuje u 2–5 % dospělých mužů a postmenopauzálních žen, u kterých je vždy potřeba vyloučit či potvrdit okultní krvácení. U premenopauzálních žen jsou její nejčastější příčinou gynekolo-gické ztráty, vyšetření GIT je tedy kontroverzní.

n Normocytární s MCV 82–98 fl. Nejčastější příčinou jsou nutriční deficity, renální selhání či hemolýza. Současně se může vyskytovat deficit železa, vitami-nu B12 a kyseliny listové. Velmi častá je anémie chronických chorob, která může být kompliko-vána chronickým krvácením. Vyskytuje se u akutních i chronic-kých infekcí, nádorů, autoimunit-ních chorob, rejekcí po transplan-taci či u chronické renální choroby.

n Makrocytární s MCV nad 98 fl. Makrocytóza je relativně častá (1,7–3,9 %), ale šedesát procent pacientů nemá anémii. Může být

fyziologická v dětství, graviditě nebo rodinná. Příčinou je deficit vitaminu B12 či kyseliny listové. Mohou ji působit i některé léky, např. hydroxyurea, metotrexát, fluorouracil. Může být i známkou abúzu alkoholu.

Při vyšetření je podle MUDr. Cmunta důležité soustředit se na rodinnou (he-matologická onemocnění, malignity) i osobní anamnézu (ztráta chuti k jídlu a hmotnosti, vegetariánství, příjem al-koholu, gynekologické či gastrointesti-nální krvácení, užívání léků, barva moči a stolice). Dále je nutné labora-torně stanovit kompletní krevní obraz včetně retikulocytů a diferenciálu, z biochemického vyšetření pak meta-bolismus železa, renální funkce, bili-rubin, LD, haptoglobin, CB+ELFO, koncentraci B12 a kyseliny listové. Při podezření na hemolytickou anémii je indikován Coombsův test.„Léčba anémie probíhá zásadně po-dle příčiny – nikdy se nesmíme uchý-lit ke ‚kulometné‘ terapii a k tomu, abychom každému anemickému pa-cientovi automaticky nasadili železo,“ apeloval MUDr. Cmunt a dodal: „U si-deropenické anémie je úvodní dávka při substituci železa 200–300 mg per-orálně denně, více se nestačí vstřebat. Nutná je nejméně půlroční terapie. Parenterální aplikace nevede k rych-lejší úpravě hodnot hemoglobinu, na-víc je nutné přesně spočítat dávku že-leza a nepřekračovat ji. Indikována je pouze při selhání perorální léčby, kdy pacient netoleruje žádné železo per-orálně, dále při velmi rychlých ztrá-tách železa z nezjištěné příčiny a po-ruchách resorpce v gastrointestinál-ním traktu.“ Vstřebávání železa z GIT lze zvýšit při podání nalačno spolu s kyselinou as-korbovou či pomerančovým džusem. Snižuje se naopak při podání s jídlem (až o 50 %), dále s antacidy, cholesty-raminem či tetracykliny.Při perniciózní anémii je indiko - ván parenterální režim 300 μg vitami-nu B12 za den po dobu 7 dnů, dále 300 μg dvakrát týdně po 3–4 týdny a udržovací dávka 300 μg/4–6 týdnů doživotně. K relapsu při přerušení léčby dochází průměrně za 65 měsí-ců. Perorální terapie je založena na poznatku, že 1 % B12 se vstřebá ne-závisle na vnitřním faktoru. Uplatňu-je se u nemocných, kteří odmítají in-jekce, mají hypersenzitivitu nebo po-ruchu hemostázy. Jednotlivá dávka je 300–1000 μg za týden.

Histiocytózy – onemocnění s velkou biologickou variabilitouDoc. MUDr. Hubert Mottl, CSc., z Kli-niky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze nastínil a na několika příkladech z praxe do-kumentoval problematiku histiocy-tóz. Jedná se o vzácná onemocnění s velkou biologickou variabilitou a ši-rokým spektrem klinických projevů, která vycházejí z mononukleárních buněk histiocyto-makrofágového sy-stému. U 80 % jedinců dochází k po-stižení skeletu, 30–60 % kůže a 15 % plic, dále mohou být zasaženy lymfa-tické uzliny, játra, slezina, gastro-

intestinální trakt, hematopoetický sy-stém, endokrinní systém, centrální nervová soustava, vzácně pak ledviny a pankreas. „Tato onemocnění posti-hují všechny věkové skupiny, více než polovina se však vyskytuje u dětí do 15 let, mírně převažují chlapci. Nej-častější jednotkou u dětí je histiocytó-za z Langerhansových buněk, dříve označovaná jako histiocytóza X,“ upřesnil doc. Mottl s tím, že ve věku 5–15 let je častá kostní forma a u dětí do 2 let jde o systémové postižení.Histiocytózy jako nemoci různé bio-logické povahy se mohou dělit na:n nemoci z dendritických buněk,

kam patří histiocytóza z Langer-hansových buněk (LCH), juvenil-ní xantogranulom, Erdheimova--Chesterova nemoc, solitární histiocytózy s fenotypem juvenil-ního xantogranulomu, sekundár-ní nemoci z dendritických buněk;

n nemoci monocyto/makrofágové-ho systému, kam patří hemofago-cytární lymfohistiocytóza, sekundární hemofagocytární syndromy (infekčního původu, spojené s malignitou, autoimunit-ní etiologie, ostatní), sinusová histiocytóza s masivní lymfadeno-patií, solitární histiocytom s makrofágovým fenotypem.

Histiocytózy jako maligní onemoc-nění se mohou dělit na:n nemoci z dendritických buněk,

kam patří histiocytární sarkom;n nemoci monocyto/makrofágové-

ho systému, kam patří leukémie (monocytární M5A a M5B, akutní myelomonocytární M4, chronická myelomonocytární), extramedu-lární monocytární tumor, histiocytární sarkom makrofágo-vého původu.

„Histiocytóza z Langerhansových bu-něk je klonální nádorové onemocnění s velmi rozdílnou biologickou aktivi-tou na základě předpokládaných ge-netických mutací. Existuje hypotéza o genetické alteraci proliferace, regu-laci buněčného cyklu nebo apoptózy u postižených buněk jako možných příčin vzniku LCH. Rovněž byla pro-kázána vysoká exprese proliferačního markeru Ki-67 u LCH – to znamená, že buněčný cyklus není blokován. Nic-méně není vysvětlen nízký počet mi-tóz ve většině lézí při vysoké expresi Ki-67,“ vysvětlil doc. Mottl s tím, že buňky LCH jsou fenotypicky nezralé Langerhansovy buňky. Mezi jejich ak-tivační mechanismy se řadí klonální proliferace buněk LCH, která ještě ne-má definitivní vysvětlení na moleku-lární úrovni, a dále zvýšená cytokino-vá produkce v ložiscích LCH, která brání jejich vyzrávání. „Zatím nebyla zjištěna zásadní predispoziční změna v genetické výbavě, která by souvisela se vznikem histiocytózy z Langerhan-sových buněk. Zvýšený výskyt různo-rodých nádorových onemocnění u pa-cientů s LCH vede k úvaze o přítom-nosti zatím neprokázaných genetic-kých změn,“ doplnil doc. Mottl.V současnosti platí pro LCH následu-jící klasifikace:n skupina 1 – multisystémové

postižení zahrnující minimálně jeden rizikový orgán, tedy hematopoetický systém, játra, slezinu či plíce;

n skupina 2 – multisystémové postižení nezahrnující rizikové orgány;

n skupina 3 – multifokální kostní postižení nebo speciální lokalizo-vané postižení (intrakraniální nebo intraspinální extenze). jat

Vybrané kapitoly z hematologie pro praktiky„Jaké jsou možnosti diagnostiky žilního tromboembolismu v ordinaci praktického lékaře? Stačí i velmi jednoduché vyšetření, jakým je změření obvodu stehna asi 10 cm nad kolenem, a pokud je rozdíl mezi končetinami více než 4 cm, můžeme mít podezření na žilní tromboembolismus. V případě lýtka je to rozdíl 3 cm. K rychlé orientaci dnes už máte ve svých ordinacích možnost stanovit také koncentraci D-dimerů, a to je velmi přínosné,“ řekl na 6. kongresu primární péče (viz též ZN č. 10 a 11/2012) v úvodním vystoupení bloku věnovaného hematologii prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Farmakologické vlastnosti nových antikoagulancií

dabigatran etexilát rivaroxaban apixabanmechanismus účinku přímy trombinovy inhibitor přímy inhibitor Xa přímy inhibitor Xabiologická dostupnost 6,5 % 67–86 % ~ 50 %cesta aplikace perorálně perorálně perorálněproléčivo ano ne nepoločas 12–14 hodin 9–13 hodin ~ 12 hodinTmax 0,5–2 hodiny 2–4 hodiny 3–4 hodinyrenální clearence 85 % 66 % ~ 27 %lékové interakce silné inhibitory P-gp silné inhibitory CYP3A4 a P-gp silné inhibitory CYP3A4 a P-gpvazba na plazmatické bílkoviny 34–35 % 92–95 % 87 %vylučování 80 % renálně 66 % renálně 27 % renálně Zd

roj:

pre

zent

ace

J. Kv

asni

čky

6.

Čtyři ataky meningitidyMUDr. Bohuslav Procházka, praktic-ký pediatr z Kutné Hory, seznámil účastníky kongresu s kazuistikou opa-kované meningitidy. Pětiletá dívka (rodiče, prarodiče i sestra bez zdra-votních problémů, z první gravidity, normální adaptace i psychomotoric-ký vývoj, 2× léčena ATB pro infekci dolních cest dýchacích) byla 24. květ-na 2004 v mateřské škole febrilní a stěžovala si na bolesti hlavy. Byla vyšetřena ambulantně na dětském od-dělení (DO) Nemocnice Kutná Hora, později zde byla hospitalizována pro rozvoj meningeálního syndromu (CRP 159, leukocytóza 28,5 tisíce, LP – zkalený mok, Pandy+, 14 560 ele-mentů). Závěrem byla konstatována bakteriální meningitis, léčena korti-koidy, Ceftriaxonem i.v. a dítě bylo přeloženo na Kliniku infekčních, pa-razitárních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze (PCR pozitivní, Streptococcus pneu-moniae, problémem byla alergie na cefalosporiny III. generace).O sedm měsíců později, 19. 12. 2004, opět febrilie 48 hod., cefalea, opako-vané zvracení. Na DO v Kutné Hoře byl zjištěn meningeální syndrom – hospitalizace (CRP 170, leukocytóza 23 tisíc, ATB i.v., mannitol), dítě bylo opět přeloženo na infekční kliniku Nemocnice Na Bulovce – PCR: Strep-tococcus pneumoniae, dg. bakteriální

meningitis II. ataka. Rodiče dodateč-ně informovali o lehkém úrazu hlavy v bazénu spojeném s epistaxí, násled-né vyšetření MRI bylo negativní.„Začátkem roku 2005 byla dívka re-gistrována v naší ordinaci, vzhledem k anamnéze úrazu bylo doporučeno kontrolní vyšetření ORL v pražské FN Motol včetně endoskopie. Závěrem byl normální nález, pouze mírná hy-pertrofie sliznic pravé maxilární du-tiny,“ uvedl MUDr. Procházka.V březnu 2005 přichází dívka do or-dinace opět s febriliemi, bolestmi hla-vy a se sdělením, že „má zase tu pneu-mokokovou meningitidu“. Objektivně šíje vázne na 2 prsty, CRP nad 160. Byla zajištěna hospitalizace na JIP dětského oddělení nemocnice v Kolí-ně (LP s nálezem zkaleného moku, Pandy+, 4016 elementů).Mikrobiologické vyšetření moku pro-kázalo Streptococcus pneumoniae ne-citlivý na PNC, CHLF, KLINDA, hra-niční citlivost na Meronem, po i.v. léčbě Meronemem dochází k úpravě klinického stavu, na rozdíl od progre-se nálezu v likvoru. Závěr: pneumo-koková meningitis III. ataka. Problé-mem byl multirezistentní pneumo-kok, alergie na cefalosporiny. Dítě bylo přeloženo na infekční kliniku Nemocnice Na Bulovce a léčeno vankomycinem.V roce 2008 odjela rodina do Bruselu, kde 12. 6. postihly děvče náhlé bolesti

hlavy a zvracení. Byla vyšetřena na pohotovosti a následně hospitalizová-na – Streptococcus pneumoniae v mozkomíšním moku i v hemokultu-ře, pneumokoková meningitis IV. ataka, ATB profylaxe.Kontrolní magnetická rezonance byla provedena v ÚVN Praha v říjnu 2008 – normální nález na CNS, likvorea není, případné místo komunikace – mediální část zadní stěny levého fron-tálního sinu, zbytnělá sliznice.Neurochirurgické konzilium doporu-čilo operaci na Neurochirurgickém oddělení FN Motol, operace – plasti-ka baze lební – byla provedena 24. 2. 2009. Od té doby je dívka bez obtíží.MUDr. Procházka závěrem zdůraznil, jak strastiplná může být diagnostická cesta infekčních komplikací nevý-znamných úrazů hlavy.

Male to female„Transsexualismus je stav psychické-ho nesouladu mezi psychickým a ana-tomickým pohlavím, je to přání žít a být akceptován jako příslušník jiné-ho pohlaví s touhou a přáním léčby tak, aby tělo odpovídalo preferované-mu pohlaví,“ konstatovala MUDr. Dobroslava Vokrojová, praktická lé-kařka z Prahy 6, a zdůraznila, že po-hlavní identita, tedy psychická nebo společenská příslušnost k určitému pohlaví, je jinou otázkou než sexuální orientace. Mezinárodní klasifikace nemocí obsahuje tzv. poruchy pohlav-ní identity v kapitole F64.0, F64.2. Pro stanovení diagnózy je vyžadová-na přítomnost transsexuální poruchy trvale, minimálně 2 roky, přičemž by

neměla být příznakem žádné duševní poruchy identity. V ČR je změna po-hlaví přípustná jen na základě posou-zení diagnózy a prognózy lékařskou odbornou komisí od 18 let věku.Pacient narozený v roce 1952 navští-vil ordinaci MUDr. Vokrojové na jaře 2009 s žádostí o registraci z důvodu změny bydliště. Posledních asi 15 let se léčí pro hypertenzi, ACE, je žena-tý, otec 2 dospělých dětí, kuřák, pra-cuje jako automechanik. Objektivní somatický nález fyziologický, odpo-vídá věku, pacient však uvádí, že se subjektivně cítí unavený, bez energie, je mu „strašně zle, až na umření“. „Na otázku ohledně rodinných či profesních problémů odpověděl, že by chtěl změnit pohlaví,“ řekla MUDr. Vokrojová.V následující velice důvěrné rozpravě se od pacienta dozvěděla, že už v dět-ství, ve škole, v učení byl prostě „jiný“ a trpěl kvůli tomu mezi spolužáky ši-kanou. Ohledně setkání s budoucí manželkou uvedl, že si „rozuměli“. Ženatý je 34 let a zpětně manželku hodnotí jako spíše mužský element. Biologicky je muž, ale celoživotně se cítí být ženou a situaci neřešil dříve jen proto, že cítil odpovědnost ke své rodině. Přiznal se, že nosí ženské prá-dlo, sexuálně „snad preferuje ženy“. Momentálně se rozvádí, protože man-želka jeho přiznání přijala s velkým odporem, vykázala ho z bytu a ne-chce, aby se změna pohlaví řešila v místě jejich bydliště. „Zpracovává“ proti němu i děti (20 a 30 let).„Dojednali jsme konzultaci s psy-chiatrem, který potvrdil transsexuali-

smus a odeslal pacienta na sexuologii. V srpnu 2009 případ přebírá a koor-dinuje tým složený ze sexuologa, in-ternisty, psychologa, endokrinologa a chirurga. Jakmile byla stanovena diagnóza, je transsexuální komisí sta-noven program léčby. Pacient se spo-lečensky ‚proznamuje‘ – volí si žen-ské jméno a k příjmení přidává žen-skou koncovku. Je velice důležité to v kontaktu s nemocným respektovat, protože to zvyšuje jak jeho sebedůvě-ru, tak i důvěru v praktického lékaře,“ uvedla MUDr. Vokrojová.Teď už pacientka musí absolvovat vy-šetření interní, endokrinologické a vstupní psychologické. Jakmile je vyřešena rodinná situace, zahajuje se v únoru 2010 standardní postup terapie. Pacientce je nasazena dlouhodobá hormonální léčba an-drogeny estrogeny pod kontrolou se-xuologa, endokrinologa a psycholo-ga. „Pacientka prožívá pocity štěstí, cítí se po hormonální terapii lépe, zvyšuje se její výkonnost, aktivita. Pozoruje pomalejší růst vousů, depi-luje si horní a dolní končetiny, bři-cho, hruď, na mammách se postupně objevuje zvýšení tukové tkáně. Alo-pecii řeší parukou,“ řekla MUDr. Vokrojová.V dubnu 2011 se uskutečnila první fá-ze chirurgické změny pohlaví – pene-ktomie, orchiektomie, klitorisplastika a vaginoplastika. V té době dochází ke změně rodného čísla na ženské a k definitivní změně jména, mění se všechny doklady. V září 2011 je komi-suroplastikou chirurgická změna ge-nitálu dokončena. hech

ročník 61 číslo 1219. března 2012 z medicíny 7

MUDr. Hana Cabrnochová, předsed-kyně Odborné společnosti praktic-kých dětských lékařů ČLS JEP, kon-statovala, že pediatři nemají úplně dobré zkušenosti s prevencí kompli-kací hormonální antikoncepce pro-váděnou v gynekologických ordina-cích. Pediatři se domnívají, že anti-koncepce bývá indikována bez dosta-tečné znalosti anamnestických dat týkajících se tromboembolické ne-moci. „Navíc se setkáváme s tím, že

dívky antikoncepční pilulky ani ne-vnímají jako léky,“ řekla MUDr. Ca-brnochová a dodala, že narůstá po-čet adolescentních dívek, které hor-monální antikoncepci užívají, na druhé straně je ale pozitivní, že dra-maticky klesá počet interrupcí (po-dle údajů Českého statistického úřa-du klesl počet interrupcí na 20 % hodnot z konce 80. let 20. století). „My, pediatři, hledáme zlatou střední cestu. Neradi bychom paušálně od

antikoncepce odrazovali, ale je třeba vytvořit vyvážený systém, kte-rý by současně preventoval případ- né komplikace,“ řekla MUDr. Hana Cabrnochová.Předseda České pediatrické společ-nosti (ČPS) ČLS JEP prof. MUDr. Jan Janda, CSc., referoval o dotazníkové akci „Hormonální kontraceptiva u dorostenek, trombotické/embolic-ké komplikace, edukace adolescentů a jejich rodičů“, kterou provedla ČPS společně s oddělením klinické hema-tologie FN Motol v Praze. „Máme bo-hužel více dorostenek, u kterých do-šlo k centrálním mozkovým přího-dám, včetně fatálních případů. Dis-kusí s gynekology jsme došli k závě-ru, že anamnestické údaje ohledně tromboembolické nemoci u pokrev-ních rodinných příslušníků těchto dívek byly bohužel nedostatečné,“ řekl prof. Janda a dodal: „V České re-publice je významný rozdíl oproti ostatním evropským zemím – pediat-ři pečují o jedince až do ukončeného 19. roku života, jen malá část – asi pět procent – opouští svého pediatra a registruje se u praktického lékaře pro dospělé před 19. rokem. Průměr-ný věk prvního sexuálního styku u nás je u chlapců 17,9 roku, u dívek

18,1 roku – věk, kdy je jejich lékařem pediatr. Je tedy třeba diskutovat o tom, jaká je role pediatra v edukaci dorostenců o sexualitě a používání kontraceptiv u dorostenek.“MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, uvedl, že podle zkuše-ností pediatrů jsou gynekologové při předepisování hormonální antikon-cepce daleko obezřetnější u starších uživatelek než u mladých dívek. „Proto děláme tento kulatý stůl, aby-chom si ujasnili, jaký podíl v tom mo-hou praktičtí pediatři sehrát,“ řekl MUDr. Neugebauer.„Ze své praxe, kdy denně odebírám anamnézy a indikuji další vyšetření trombofilního stavu, vím, že informo-vanost pacientů je velice nízká. Když se ptám na výskyt žilní trombózy v rodině, nemocný často řekno – ano, otec měl něco s žílami, ale nemá tušení, oč přesně šlo. Povšechná in-formovanost tedy není dostatečná, ale jako pozitivní vidím, že příslušní-ci dnešní mladé generace jsou více zvyklí se o sebe starat, chápou, že bez zdraví to nejde, a shánějí infor-mace daleko více než lidé starší,“ uvedl doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové a člen výboru České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. Dodal, že exis-tuje řada situací, kdy by si lidé „pár injekcí“ rádi koupili, ale vlastní úhra-da prevence nízkomolekulárním he-

parinem jim není nabídnuta. „Přede-vším je ale nutné neustále edukovat jak praktické gynekology, tak pediat-ry k odběru správné anamnézy – a to nejen před nasazením hormonální antikoncepce,“ zdůraznil.

Z diskuse u kulatého stolu mj. vyplynulo:n Mladé uživatelky hormonální

antikoncepce a jejich rodiče často nejsou dostatečně informováni o jejích rizicích ohledně trombo-embolické nemoci.

n Je třeba provádět detekci pacientek, které se mohou za určitých situací dostat do rizika nejen v souvislosti s hormonální antikoncepcí. Proto je nutné, pokud pediatr při preventivní prohlídce riziko u dívky objeví, aby informaci o něm předal i gynekologovi.

n Praktičtí pediatři jsou připraveni to při patnáctiletých prohlídkách provádět, nechtějí však přebírat zodpovědnost za gynekology.

n Česká gynekologická a porodnic-ká společnost ČLS JEP má vypracovány guidelines, gyneko-logové mají tedy jasný návod, jak při indikování antikoncepce postupovat, jak sbírat ana-mnestické údaje. Tyto jasně formulované postupy však někdy nejsou před nasazením hormo-nální kontracepce dodržovány.

hech

Bezprostředně po skončení tématického přednáškového bloku věnovaného vybraným kapito-lám z hematologie proběhlo setkání u kulatého stolu, které bylo zaměřeno na problematiku zvyšující se incidence trombóz a možnou souvislost se stoupajícím počtem uživatelek hormo-nální antikoncepce mezi velmi mladými dívkami (15–19 let).

n Dětští lékaři diskutovali s hematology o hormonální kontracepci

Kazuistiky z ordinací první linieJeden z bloků 6. kongresu primární péče byl věnován také ne-tradičním případům, se kterými se praktičtí lékaři setkali ve svých ambulancích.

Foto

: Kry

štof

Kol

esa

ročník 61 číslo 12

19. března 2012z medicíny8

n Práce lékaře urgentní medicíny je spojena s výrazným tlakem a častými stresovými situ-acemi. Existuje v ČR systém odborné psycholo-gické péče určený těmto pracovníkům?Po dlouhych letech se konečně dostává i na zdravot-níky. Povinnost záchranné služby zajistit tento druh péče je i v zákoně o ZZS jako součást krizové připra-venosti. Zajímala jsem se o tuto oblast již dlouho, pro-vedla jsem i dvě poměrně rozsáhlé vyzkumné studie. Zkoumali jsme jednak míru syndromu vyhoření u pra-covníků záchrannych služeb, a také stresory a pozi-tivní aspekty práce, tak jak je vidí sami zaměstnanci. Nejvyšší zátěž mají jednoznačně pracovníci operač-ních středisek, zátěž se zvyšuje zejména v posledních letech s centralizací dispečinků. Profesionálové v te-rénu jsou samozřejmě vysoce odolní vůči tomu, co je pro práci na záchranné službě charakteristické, včetně nepravidelnosti životního režimu, vynuceného pra-covního rytmu, nočních směn. Veřejnost a často i psy-chologové předpokládají, že musíme špatně snášet dopravní nehody, úrazy a podobné situace, to je však

velky omyl. Jsme na to zvyklí, je to naše práce a navíc při nutnosti rychle a odborně správně zvlád-nout situaci ji máme jakoby roz-kouskovanou do dílčích úkolů a nemáme čas přemyšlet nad es-tetickou nebo psychologickou stránkou. Pokud se podobny zá-sah navíc zvládne dobře, zavlád-ne v tymu až jakási euforie a po-cit uvolnění. Stresem byvá otočení rolí, to, že se záchranář sám dostane do role pacienta. Ty-ká se to dopravních nehod sanit-ních vozů, napadení záchranářů, ale i třeba resuscitace nebo úmrtí kolegy. Z profesních expozicí je nejnáročnější resus-citace nebo úmrtí malych dětí. Od roku 2006 mají nabídku intervencí ÚSZS Středo-českého a Moravskoslezského kraje, v Praze proběhl pilotní vyzkum zátěže a nějakou dobu fungovala

i skupina peerů, v posledních dvou letech se již vytvořila celo-státní síť vycvičenych peerů a „od-borníků na duševní zdraví“, ti mu-sejí mít specificky vycvik a poskytují i supervizi systému. Intervence jsou skutečně jiné, než je práce klinického psychologa, zde se pracuje s vysoce odolnymi profesionály a je potřeba to re-spektovat. U nás se snažíme o tu-to nabídku již šestym rokem, ně-kolik let trvá, než se otupí nedůvěra záchranářů („já přece nejsem blázen ani slaboch!“). Ide-ální je, když je nabídka různych

forem podpory, jak skupinovych, tak individuálních – někdy nějaká situace dopadne třeba jen na jednoho člena tymu. A hlavní zásada je, že cely systém je za-ložen na dobrovolnosti, pak jej vnímají zaměstnanci jako benefit ze strany zaměstnavatele.

Nejistota: Půvab i zrádnost urgentní medicíny

Lékař urgentní medicíny je jeden z mála specialistů, který si musí udržet komplexní holistický pohled na pa-cienta. Nezbytnou výbavou je velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciální diagnostiky a také stálé přehodnocování priorit, ať již v průbě-hu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na ur-gentním příjmu a pochopitelně i při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených. Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře: přednemocniční péči (tedy práci zdravotnické záchranné služby), urgentní nemocniční péči (ta se odehrává na urgentních příjmech) a připravenost na řešení mimořád-ných událostí. Právě lékaři urgentní medicíny mají největší zkušenosti s tří-děním podle priorit – s nadsázkou ří-káme, že třídění začíná už od dvou pa-cientů výše. Tato situace nastává té-měř u každé dopravní nehody, v práci na urgentním příjmu je to prakticky setrvalý stav. Systém urgentní péče má zajistit obča-nům co nejvyšší kvalitu péče co nejdří-

ve od vzniku obtíží, čas hraje velmi zá-sadní roli a je kritickou veličinou. Rych-lá a pohotová reakce systému a fungu-jící záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta. V této souvislosti padají při-rovnání jako „zlatá hodina“ či „platino-vá čtvrthodina“ a obrazně vystihují dů-ležitost správného managementu ur-gentního stavu v těch nejčasnějších fázích. Nejefektivněji jej zajistí lékař se specializovaným výcvikem v urgentní medicíně, schopný rychle vyhodnotit situaci, stanovit priority ošetření i v ne-standardních podmínkách s minimem informací. Čím naléhavější bývá situa-ce, tím častěji chybí anamnestická da-ta, nejsou pochopitelně dosažitelná kli-nická vyšetření, není možnost konzilia a zodpovědnost za okamžité rozhodnu-tí leží jen a jen na ošetřujícím lékaři a na jeho vyhodnocení symptomů.

Úkoly urgentní medicínyPři zásazích záchranné služby v teré-nu je potřeba zorientovat se v situaci, včetně bezpečnosti pro zasahující tým. Dále je nejdůležitější vyhodnotit selhá-

vání či ohrožení vitálních funkcí pa-cienta, je-li přítomno, a zahájit okamži-tá opatření na jejich stabilizaci. Na vr-cholu této pomyslné pyramidy je zá-stava oběhu a okamžité zahájení resuscitace.O příčku níže v naléhavosti je ohrože-ní vitálních funkcí – stavy spojené s bezvědomím, respirační insuficiencí, oběhovým selháním a s rozvojem šo-kových stavů jakékoliv etiologie. I zde je často nutné napřed provést sympto-matické obecné postupy ještě před dal-ší diagnostikou – k obecným opatře-ním patří například zajištění dýcha-cích cest, podpora ventilace, oxygena-ce, přístup do oběhu, volumoterapie a další.Pokud je pacient z hlediska vitálních funkcí přiměřeně stabilní, pak prová-díme klinické vyšetření, odběr anamnézy včetně objektivní anamné-zy od okolí, snažíme se získat dostup-ná data monitorováním. Pacient je za-jištěn na transport, je zahájena léčba a během převozu je monitorován – maximalizuje se tím bezpečnost a zá-roveň se minimalizuje doba bez léčby. V tomto komplexním přístupu je prav-děpodobně největší pokrok od dob pouhého rychlého transportu bez pří-tomnosti specializovaného zdravotnic-kého personálu a bez možnosti jakko-liv pacienty léčit či sledovat. V mnoha oblastech světa však tento stav dosud přetrvává – je nutné si uvědomit, že vyspělý systém urgentní péče jsou schopny zajistit ekonomicky stabilní země. Před zahájením transportu je již větši-nou stanovena pracovní diagnóza a z toho vyplývá i požadavek na cílové zdravotnické zařízení. Právě rozhod-nutí o směrování pacienta může často bez nadsázky rozhodnout o jeho dal-

ším osudu více než terapie provedená na místě zásahu a je nedílnou součástí léčby. Proto se systémy přednemocnič-ní péče snaží nalézt systémová řešení pro stratifikaci pacientů do určité úrovně péče – koho transportovat k přímé angioplastice do vzdáleného kardiocentra, kdo bude profitovat z okamžité hospitalizace na JIP kraj-ského či okresního zařízení, kdo, s ja-kými příznaky a s jakým mechanis-mem úrazu patří do traumacentra, jak vhodně identifikovat kandidáty trom-bolytické léčby při příznacích akutní cévní příhody.

Tři klíčová kritériaPráce na urgentním příjmu je ve své filozofii totožná, jen se odehrává v ne-mocničních podmínkách. Urgentní příjmy jsou zatím poměrně novým ty-pem oddělení ve zdravotnických zaří-zeních a veřejnost i odborná veřejnost někdy nemá přesnou představu o je-jich zaměření. V každém případě by měl urgentní příjem splňovat tři kritéria: n měl by být místem příjmu a přetří-dění všech pacientů, kteří se do zdra-votnického zařízení dostanou jakým-koliv způsobem (jsou přivezeni zá-chrannou službou, jsou odesláni prak-tickým lékařem či ambulantním specialistou, přijedou sami nebo jsou přivezeni příbuznými),n úroveň poskytované péče odpovídá kapacitám a možnostem daného zaří-zení a regionálním potřebám – v men-ší nemocnici okresního typu by se ne-měla rutinně ošetřovat polytraumata, ale pracoviště urgentního příjmu této úrovně může bezpečně a racionálně řešit akutní stavy namísto oborových ambulancí a disperzně rozmístěných ambulancí typu LSPP bez jakéhokoliv vybavení,n měl by zajistit kontinuitu péče bez jakýchkoliv odkladů při přechodu z přednemocniční do časné nemocnič-ní fáze. I z tohoto důvodu by oddělení urgent-ních příjmů měla být vedena specia-listou v oboru. To je v souladu s pro-

gramovým prohlášením Evropské spo-lečnosti urgentní medicíny a je to vý-hledově cíl i pro nás, zatím z důvodů personálních nerealizovatelný, avšak trvalá přítomnost ošetřujícího perso-nálu včetně zkušeného lékaře se spe-cializovanou způsobilostí je nepodkro-čitelným minimem. Na urgentním příjmu dochází buď k převzetí pacienta od záchranné služ-by, nebo k zařazení přišedšího pacien-ta do kategorie podle priority ošetření – to, že pacient je přivážen záchran-nou službou, nemusí automaticky zna-menat nejvyšší prioritu v potřebě vy-šetření a ošetření. Přetřídění pacienta, tzv. retriage, je nutná, krátce po vzniku stavu bývá rychlá dynamika vývoje a naopak může dojít ke zlepšení vli-vem již zahájené terapie. Další postup je víceméně totožný jako v terénu – stanovení dalšího postupu diagnostiky včetně již dosažitelných komplemen-tárních vyšetření (laboratorních, zob-razovacích – většinou v režimu STA-TIM, výhodou je tzv. POCT – point of care testing neboli bedside monitoro-vání základních laboratorních parametrů).

Nabídka intervence pro záchranáře musí být individualizovaná a pestrá

Urgentní medicína je i ve světovém kontextu poměrně mladou lékařskou specializací. Nejdelší historii má v USA, první urgentní příjmy začaly vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní medi-cína se zabývá celým věkovým spektrem pacientů, od porodu až po polymorbidní seniory, za-bývá se akutními stavy všech lékařských oborů a nediferencovanými obtížemi jak somatickými, tak duševními.

n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

n SLOVO PRO PŘEDSEDKYNI SPOLEČNOSTI

„Nepřestávám doufat, že se nám podaří přesvědčit ministerstvo zdravotnictví a opětovně zařadit urgentní medicínu mezi základní specializace,“ říká MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. Začlenění oboru mezi nástavbové totiž komplikuje mladým lékařům cestu mezi záchranáře.

Inzerce

www.vdv.cz

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlovévypisuje výběrové řízení na granty ze

Sasakawa Asthma Fund v roce 2012

Témata:

• Žádosti o grant mohou podávat nemocnice, dětské léčebnya neziskové organizace

• Maximální výše grantu je 250 000 Kč

• Žádost musí obsahovat popis projektu s rozborem očekávaného přínosu a rozpočet nákladů (formulář žádosti je na www.vdv.cz)

• Žádosti se zasílají poštou na adresu: Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové, P.O. Box 240, 111 21 Praha 1, heslo: SASAKAWA

• Více informací naleznete na www.vdv.cz

Uzávěrka pro přijímání žádostí o grant je 27. 3. 2012

Příspěvky ze Sasakawa Asthma Fund jsou umožněny dlouhodobým grantem

The Nippon Foundation za asistence Olga Havel Foundation New York.

Zdravotní výchova a vzdělávání•

Primární a sekundární prevence astmatu u dětí

•

Rehabilitace dětí s těžšími formami průduškového astmatu

•

Nejistota: Půvab i zrádnost urgentní medicíny

Nabídka intervence pro záchranáře musí být individualizovaná a pestrá

ročník 61 číslo 1219. března 2012 z medicíny 9

n PhDr. Ingrid Matoušková, Ph.D., forenzní psycholožka a prorektorka pro vědu a výzkum BIVŠ, Praha, v 10. čísle Zdravotnických novin uvedla, že v západní Evropě jsou v péči o profe-sionály o krok napřed. Souhlasíte s tím?Z předchozích řádků vyplyvá, že s tímto tvrzením tak zcela nesouhlasím. Náš systém (SPIS = Systém psy-chosociální intervenční služby) byl již vloni plošny, garantovany ministerstvem zdravotnictví, nyní vzhle-dem k povinnosti ze zákona se garance ujme AZZS (Asociace zdravotnickych záchrannych služeb ČR). Ně-které regiony jsou aktivnější, jinde se nabídka teprve rozbíhá. V každém kraji je koordinátor, ktery organi-začně zajišťuje jak konkrétní intervence, tak školení a doškolování peerů. Z celostátní evidence vyplyvá, že za loňsky rok bylo v celé ČR provedeno kolem stov-ky intervencí. Byla jsem vloni pozvána na dvě evrop-ské pracovní konference, které se tykaly podobnych systémů, jedna byla zaměřena specificky na oblast CBRN rizik (chemická, biologická, radiační a nukleární rizika). Vyplynulo mi z toho, že zavádění intervencí je vázáno spíše na jednotlivé organizace, v západních zemích je více propracován systém péče o přímé obě-ti. Péči o profesionály mívají zavedenou spíše silové resorty – policie, hasiči, armáda. Tam je systém jed-notného řízení a princip uposlechnutí rozkazu. To však

může byt velmi kontraproduktivní – pokud je inter-vence povinná na základě nějaké situace nebo pří-znaku a když má ještě navíc za následek opatření např. v podobě nuceného dočasného zproštění vyko-nu služby, snaží se jí profesionálové vyhnout a vní-mají účast jako určité stigma. V Evropě probíhá dis-kuse nad ideální formou nabídky a ukazuje se, že náš princip dobrovolnosti nabídek je určitě správnou ces-tou. Panuje shoda na tom, že nabídka by měla byt individualizovaná a pestrá, šitá na míru jednotlivci a tomu, co zažil.

n Všechna oddělení urgentních příjmů by měla být podle Evropské společnosti urgentní medi-cíny vedena specialistou. V kolika procentech tomu tak je v ČR? Je toto doporučení realizova-telné, a pokud ano, kdy?

Byť jsem věčny optimista, tak tohoto ideálu se do konce své profesní dráhy asi nedožiji. Jen v terénu chybí asi 340 lékařů a další by byli potřeba na urgent-ní příjmy. Specialistů je zatím něco přes 400, takže se vůbec neodvažuji odhadnout, kdy se dobereme ev-ropského ideálu. Ostatně ani ve Spojenych státech, kde obor vznikl, nebyly podle průzkumu z roku asi 2005, tedy asi po 45 letech od vzniku oboru, vedeny

všechny urgentní příjmy specialistou! Byla bych velmi spokojená, kdyby se rozrůstala síť urgentních příjmů. Sama jsem pracovala na prvním dnes už legendárním příjmu v nemocnici na Malvazinkách, tehdy patřil pod ZZS hl. m. Prahy, pak jsem asi deset let pracovala v Motole. Pokud na tomto typu pracoviště pracuje několik let jako kmenovy lékař jakykoliv specialista (a bere svoji práci na UP vážně), začne dříve nebo později uvažovat a pracovat v „urgentním“ režimu. Začne přemyšlet, co ten ktery příznak doopravdy zna-mená a jaká je priorita ošetření a vyšetření. A tak se rodí další urgentní lékař, ať již s „papírem“, nebo bez něj…

n Zdravotní péče obecně je v současné době podfinancovaná. Kde se nedostatek prostředků projevuje nejvíce?Pokud se zeptáte v době krize kohokoliv na financo-vání, tak se vám místo odpovědi dostane povzdechu. Záchranné služby jsou financované (v současné době) z příspěvků zřizovatele (kolem 70 %) a platbou od pojišťoven (zbyvajících přibližně 30 %). Problém je, že charakter práce ani nemůže zajistit plnou vytíže-nost posádek, část pracovní doby prostě musí byt če-káním na práci. Navíc největším nákladem jsou osob-ní náklady a tam se šetřit nedá, ani když své

zaměstnance nijak nepřeplácíte. Záchranné služby mají placené naprosté minimum: ujeté kilometry a čas vykonu práce lékaře (v RLP) nebo záchranáře (v RZP), a stále se licituje o tzv. ZUM a ZULP (zvlášť účtovatelny materiál a zvlášť účtovatelné léčivé pro-středky). Urgentní příjmy nemají žádny samostatny příjem, zatím se nepodařilo v rámci odbornosti pro-sadit např. kód „vyšetření lékařem urgentního pří-jmu“. Logika pojišťoven je přímočará – urgentní lékař vyšetří pacienta v terénu, pak skončí stejně někde na interně, chirurgii nebo jinde, proč mezitím platit ještě zbytečny mezičlánek. Takže zřízení urgentního příjmu je vlastně velkorysym gestem a vyrazem osvícenosti managementu nemocnice, kde UP existuje. A také darem pacientům, kteří neputují nemocnicí od jedné ambulance k druhé, aby se všude dozvěděli, že tam nepatří.

n Co pro obor znamená jeho přeřazení do ná-stavbové verze a jakým způsobem to kompli-kuje cestu mladých lékařů do urgentní medicíny?Osobně to považuji za velky problém. Lékař se specia-lizovanou způsobilostí, ktery pracuje jako externista v záchranné službě, nemá motivaci vůbec žádnou, případné navyšení platu mu bohatě vynahradí jedna

služba navíc. V posledních letech se konečně daří prů-nik oboru do pregraduální vyuky – začali jsme nej-prve nabízet různé víkendové kursy a soutěže pro me-diky, nyní je na mnoha lékařskych fakultách UM jako povinně volitelny předmět. Medici oceňují vycvik v praktickych dovednostech, celkovy pohled na obtíže pacienta a praktické informace co dělat, když je pa-cient v bezvědomí, když nedychá, jak se chovat u do-pravní nehody, co je nejdůležitější u závažného úrazu a jak vlastně tu závažnost poznat. Jenže pokud by měli o náš obor zájem, nejprve se musejí zapsat do jiného oboru a pět let žít v režimu rezidenta (mezitím velmi pravděpodobně založit rodinu, mít finanční sta-rosti a přicházet pozvolna o mladické nadšení). Po těch pěti letech přijdou opravdu jen ti zcela pevně rozhodnutí. Doporučujeme cestu přes specializaci praktického lékaře – ta je relativně nejkratší a také medicínsky dává smysl. Tři roky rezidentury, přičemž již po dvou letech může lékař začít v terénu v režimu pod odbornym dohledem, a pak dva roky certifiko-vaného kursu – celkem je to pět let, tedy současná norma dosažení specializace.Nepřestávám však doufat, že se nám podaří přesvěd-čit ministerstvo zdravotnictví a opětovně zařadit ur-gentní medicínu mezi základní specializace tak, jak je to normou ve vyspělém světě. jšk

Nejdelší tradici má v angloamerické oblasti, rychly rozvoj se však odehrává i v asijskych zemích, byť v kontextu taměj-ších zejména ekonomickych podmínek. Urgentní medicína je jednou z 53 odborností vyjmenovanych v poslední di-rektivě EU 2006/100/EC, splňuje rozšíření po celé Evropě a je tedy možnost vzájemného uznávání kvalifikace.Velkého úspěchu po dlouhodobém úsilí bylo dosaženo na půdě UEMS (Union Européenne des Médecins Specialistes neboli EUMS – European Union of Medical Specialists): v listopadu 2011 byla schválena samostatná sekce urgentní medicíny, čímž je otevřena cesta k evropské oborové zkoušce. Evropská společnost urgentní medicíny (EuSEM) považuje vzdělávání a specificky vycvik v oboru za nezbytny před-poklad poskytování kvalitní, dosažitelné a srovnatelné péče. Vzhledem k potřebě sjednocení obsahu znalostí mezi odlišnymi systémy poskytování urgentní péče v Evropě vznikla pracovní skupina pro vytvoření evropského vzdělá-vacího programu, ten byl dokončen a schválen jak EuSEM, tak UEMS v roce 2008. V současné době pracovní skupina pokračuje v mírně pozměněném personálním obsazení na přípravě evropské oborové zkoušky. Ta se bude skládat z MCQ testů v prvním kole a ústních zkoušek včetně řešení klinickych scénářů a modelovych situací ve druhém kole. S pilotním testováním testovych otázek se počítá již na podzim letošního roku v rámci kongresu v Turecku. Díky naší účasti v obou skupinách (Šeblová) jsme spolutvůrci vzdělávacího programu i zkoušky a je to úspěch české urgentní medicíny.

V čem je tedy problém, je-li jaký?Česká republika uznává samostatnou oborovou specializaci od roku 1998, tehdy ve formě nástavbového oboru. Obor se stal základním na základě zákona č. 95/2004 Sb. při první ze změn vzdělávacího systému v posledních letech. To jsme vnímali jednoznačně jako pozitivní vyvoj. Vycvik je pochopitelně vázán na klinickou a edukační základnu na ur-gentních příjmech, kde je i dostatečny počet pacientů s nejrůznější prioritou ošetření. Samostatné práce v terénu je lékař schopen až po dosažení určité úrovně znalostí a dovedností, neboť tam již odpadá možnost zavolat si zkušeněj-šího kolegu nebo konziliáře. Novelizací vyhlášky a redukcí oborů se však urgentní medicína dostala mezi tzv. certifi-kované kursy. Zástupci vyboru společnosti se snažili více než dva roky přesvědčovat ministerstvo zdravotnictví (MZ) o tom, že tento krok je velkym krokem zpátky, stanovisko MZ však bylo stále stejné, tedy že evropskym doporučením délka vzdělávacího programu odpovídá, naopak je překračuje, a je tedy jedno, v jaké formě obor existuje.Stát tvrdí, jak je chod záchrannych služeb a celého systému urgentní péče důležity a jak je reakce na zdravotnická bezpečnostní rizika jednou z priorit bezpečnostní politiky státu. Záchranné služby se však plošně potykají s nedostat-kem kmenovych lékařů a specialistů, jen v systému přednemocniční neodkladné péče chybí minimálně 340 lékařů. Další desítky až stovky lékařů budou potřeba na rozšiřující se síť urgentních příjmů. Na lékařskych fakultách patří vyuka urgentní medicíny k nejoblíbenějším předmětům a kapacita kursů byvá většinou okamžitě naplněna. Medici byvají oborem nadšeni, část z nich má ještě potřebnou energii a odvahu jít do tak nejis-tého a stresujícího prostředí, kde má lékař vyhlídku na spoustu práce v nepřetržitém režimu, velmi nestandardní pod-mínky jejího vykonu a zcela nedělitelnou odpovědnost za její vysledek. Délka vzdělávání a oklika přes jiny klinicky obor však vyrazně prodlužují cestu ke specializaci. Při „přeškolování“ z jinych specializací musí dojít ke změně přístupu a přeučení zažitych zvyklostí, zatímco na urgentním příjmu se lékař od počátku cvičí v komplexním pohledu na pa-cienta, v hodnocení na základě jeho příznaků a stálému přehodnocování priorit. Sedmiletou cestu k urgentní medicíně vydrží jen ti nejnadšenější. Mnozí si po dosažení jiné specializace ponechají urgentní medicínu jako adrenalinovy ko-níček, ktery opustí při větší pracovní či rodinné zátěži. Dostali jsme se tak do paradoxní situace: ti, co by měli zájem do oboru vstoupit, nemohou, a záchranné služby lákají a přemlouvají specialisty jinych odborností, aby se podíleli alespoň jako externisté. Práce na vedlejší úvazek však není ideálním řešením, už jen kvůli nezbytnosti sledování vyvoje v oboru a specifickym nejen medicínskym požadavkům na práci lékaře urgentní medicíny. Dokladem patové situace je i to, že v programu vzdělávání zdravotníků prostřed-nictvím evropskych strukturálních fondů bylo plánováno uhradit cely dvoulety vycvik v certifikovaném kursu urgentní medicíny 60 lékařům, ale z celé ČR jsme sehnali necelych 20 zájemců, i když jsou podmínky jak pro školence, tak pro jeho zaměstnavatele více než vstřícné. Nezbyvá než doufat, že dojde k přehodnocení našich argumentů a změně zařazení oboru. Doufáme, že evropsky vyvoj a podpora v tomto ohledu může pomoci, řešení by však mělo přijít rychle, dokud generace zkušenych lékařů je aktivní a schopná předat své zkušenosti mladym kolegům. MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,

Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, Kladno

Vzdělávání v ČR proti trendům vyspělého světa?Počet zemí, ve kterých se urgentní medicína stává samostatnou lékařskou specializací, strmě roste hlavně v posledních dvaceti letech. Ke konci roku 2011 byla uznána jako obor v 21 zemích Evropské unie, z toho ve 13 zemích jako základní.

Na urgentním příjmu se pokračuje v terapii, upřesňuje se diagnóza, i když i zde stále ještě ve velkém procentu pracujeme s pracovními diagnózami, méně často s definitivními. Ukončení péče je dáno okamžikem rozhodnutí, kterému specialistovi a do jaké úrovně péče daného pacienta předáme. To může nastat v horizontu několika mi-nut (např. klinicky jasný akutní infarkt myokardu s elevacemi ST), ale může to trvat i několik hodin v případě ne-jasných stavů (např. bezvědomí nejas-né etiologie či kvalitativní poruchy vě-domí či delirium) nebo polymorbid-ních pacientů, u nichž je obtížné určit, která z chronických nemocí je nejvíce dekompenzována, a ještě obtížnější je přesvědčit daného specialistu k pře-vzetí péče.Výhodou je, pokud má urgentní pří-jem i observační lůžka, neboť některé stavy se dají vyřešit v horizontu něko-lika hodin – léčení epileptici po zá-chvatu, astmatici se stabilizací stavu po léčbě, pacienti po kolapsu nebo opi-lé osoby bez zranění či jiného onemoc-nění a další, kteří nemohou být z ně-jakých většinou situačních důvodů

ponecháni záchrannou službou v teré-nu, ale u nichž je hospitalizace kontra-produktivní. Observace obvykle nemá přesáhnout 24 hodin, pak už je stav indikován k přijetí. Na rozdíl od představ veřejnosti, že zá-chranná služba převážně zachraňuje, resuscituje a ošetřuje oběti těžkých do-pravních nehod, patří k nejfrekvento-vanějším typům zásahů akutní dekom-penzace chronických, většinou inter-ních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholu, problematika neurologická, běžné ty-py úrazů.Celý systém urgentní péče hlásí v po-sledních letech vzestup tzv. psychoso-ciálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým přízna-kům, suicidiím a pokusům, ale i zása-hy s převažující sociální problemati-kou – ošetřování bezdomovců, azylan-tů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Tito pacienti navíc většinou nemají žádný jiný přístup ke zdravotnické péči a jejich choroby jsou velmi zanedbané.To, na co musejí být všichni zdravot-níci v oboru urgentní medicíny připra-veni a vycvičeni, jsou tzv. časově nalé-havé urgence – resuscitace, ošetření závažného traumatu, management akutního koronárního syndromu a akutní cévní mozkové příhody. Patří sem i další stavy, jejichž řešení se ode-hrává v režimu intenzivní péče a nej-vyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další. Půvab, ale i zrádnost oboru spočívá právě v nejistotě, co a v jaké závažnos-ti bude lékař řešit v následujících mi-nutách s dalším pacientem. Nejistota je trvalým průvodcem kariérou v ur-gentní medicíně.

Silné a slabé stránky urgentní medicíny v ČRUrgentní medicína je samostatnou specializací od roku 1998, tehdy jako nástavbová. Mezi lety 2004–2010 byla základní specializací, ale od roku 2011

byla i přes snahu společnosti přesu-nuta opět mezi tzv. certifikované kur-sy. Veřejnost si pojem urgentní medi-cíny spojuje spíše s její přednemoc-niční složkou, která se rychle rozvíje-la od počátku 90. let, po organizačním oddělení záchranných služeb od nemocnic.V současné době je síť záchranných služeb založena na regionálním prin-cipu, v ČR je 14 krajských organizací, které poskytují přednemocniční péči prostřednictvím profesionálních po-skytovatelů většinou s intenzivistic-kým zázemím a specializovaným vý-cvikem (to není standardem ani ve všech vyspělých evropských zemích! Leckde je systém velmi roztříštěný, zajišťovaný dobrovolníky a různými poskytovateli, nejen zdravotníky).Pro zásadní stavy ošetřované v režimu urgentní péče existují doporučené po-stupy, sjednocují se postupy operační-ho řízení a vznikají velká krajská ope-rační střediska. Rozvíjí se, byť zatím o něco pomaleji, i segment neodklad-né nemocniční péče, přičemž jeho plošný rozvoj má kromě přínosu pro pacienty i význam jako klinická a vzdělávací základna oboru. Určitým pozitivním specifikem je i rozvoj výzkumu, který je zatím vá-zán na přednemocniční část oboru, nicméně řada autorů (Škulec, Truh-lář, Knor, Šeblová, Pokorná, Sviták a další) provedla a publikovala klinic-ké studie v podmínkách terénu. Vý-znamné je i zapojení do evropských oborových společností (Evropská spo-lečnost urgentní medicíny – EuSEM a  Evropská resuscitační  rada 

– ERC). Mezi negativa patří opětovné přeřaze-ní oboru do nástavbové verze, což vel-mi ztěžuje mladým zájemcům cestu do oboru, někdy rezultuje v prosazo-vání lokálních či regionálních zájmů ze strany politických reprezentací a zejména čím dál větší právní rizika při poskytování urgentní péče.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Územní středisko záchranné služby

Středočeského kraje, Kladno

Ilust

račn

í fot

o: a

rchi

v au

tork

y a

ÚSZ

S St

ředo

česk

ého

kraj

e

ročník 61 číslo 12

19. března 2012z farmacie10

V roce 1984 byl v USA přijat zákon nazyvany Hatch--Waxman Act tykající se cenové soutěže léků a doby jejich patentové ochrany. Bioekvivalence je v něm de-finována jako neexistence vyznamnych rozdílů v rychlosti nebo míře absorpce, s nimiž se dvě srov-natelné účinné látky projeví v místě působení při stej-nych experimentálních podmínkách. Od zavedení zmíněného zákona do praxe stoupl podíl generik na spotřebě léků v USA z původních 12 na 65 procent. Mnozí američtí odborníci se podle FDA domnívají, že zmíněny podíl by mohl byt i vyšší – nebyt zakořeněné představy, že generika jsou levnějším zbožím horší kvality.„Zdravotníci i spotřebitelé si mohou byt jisti, že gene-rické léčivé přípravky schválené FDA splňují stejně přís-né standardy jako inovativní léky,“ píše se v prohlášení, které začátkem března citovala v článku na svych in-ternetovych stránkách Iniciativa pro generika a biosi-milars GaBI. „Všechna registrovaná generika mají stej-nou kvalitu, sílu, čistotu i stabilitu jako inovativní léky. Také podmínky jejich vyroby a balení podléhají stej-nym standardům.“

V průměru jen o 3,5 % „jiné“ lékyK tomu, aby byl genericky lék schválen, musí míru i rychlost biologické dostupnosti prokázat v porovnání s referenčním lékem v randomizované, zkřížené studii. Hodnotí se farmakokinetické parametry léčiva, tedy především tzv. plocha pod křivkou plazmatickych kon-centrací léčiva (AUC – podle FDA musí byt v rozmezí 80–125 % v porovnání s referenčním přípravkem při

dosažení 90% intervalu spolehlivosti), maximální kon-centrace léčiva v krvi (cmax) a čas potřebny k jejímu do-sažení (tmax), dále celkové množství léčiva vyloučené-ho močí a čas dosažení maximální rychlosti močové exkrece.Podle zmíněného článku FDA provedla v roce 2009 retrospektivní analyzu 2070 humánních studií porov-návajících biologickou účinnost generik s inovativními léky, které proběhly v letech 1996 až 2007. Průměrny rozdíl v absorpci účinné látky mezi generiky a referenč-

ními léky v nich činil jen 3,5 % (Davit BM, et al. Comparing generic and innovator drugs: a review of 12 years of bioequivalence data from the United States Food and Drug Administration. Ann Pharmacother. 2009;43(10):1583–1597).O rok dříve jiná retrospektivní analyza hodnotila zve-řejněné vysledky 38 klinickych studií věnovanych kar-diovaskulárním lékům. Nenalezla žádny důkaz o tom, že by inovativní léčivé přípravky účinkovaly lépe než generika, a ani v jejich snášenlivosti nebyly zazname-nány rozdíly (Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, Sted-man MR, Brookhart MA, Choudry NK, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta--analysis. JAMA. 2008;300(21):2514–2526).FDA je proto přesvědčen, že klíč k rozptylení obav a po-

chybností lékařů drží ve svych ru-kou především vyrobci generic-kych léčivych přípravků, kteří by data ze studií měli více a hlavně rychleji zveřejňovat. red

Generické léky – klíčem k důvěře jsou otevřené informace

n Racionalizace v Německun Generika přinesla v roce 2011 v SRN rekordní úsporu více než 25 % nákladů na léky.n Německy fond veřejného zdravotního pojištění (Gesetzliche Krankenkasse, GKV), ktery hradí náklady péče asi

za 85 % obyvatelstva, dosáhl v roce 2011 díky spotřebě generik úspory 12,9 mld. eur (v roce 2010 to bylo 10,1 mld. eur).

n V listopadu 2011 představovala generika 64 % všech léků hrazenych GKV (63 % v r. 2010 a 62 % v r. 2009).n Průměrná maloobchodní cena za balení generického léčiva (19,9 eur) byla v listopadu 2011 o 59 % nižší oproti

inovativním lékům, kterym vypršela patentová ochrana (průměr 48,32 eur za balení). Zdroj: GaBI Online

Systematičtější a širší publikování výsledků bioekvivalenčních studií prováděných u generických léků, více veřejně dostupných údajů o jejich bezpečnosti a účinnosti – to je podle amerického úřadu Food and Drug Administration (FDA) jediná cesta, jak rozptýlit pochyby odborné veřejnos-ti, zda lze s použitím generik zajistit stejný léčebný standard jako s inovativními léky.

NOVÉ TÉMA

SOCIÁLNÍ PÉČE3. - 5. 4. 2012www.incheba.cz/pragomedica

Výstaviště Praha - Holešovice

PRAGOMEDICA34. ROČNÍK ZDRAVOTNICKÉHO VELETRHU

NON-HANDICAP16. VÝSTAVA PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

Otevírací doba 10.00 - 17.00 hod.

Inzerce

Anti-NGF přípravky mají opět zelenou

Poradní vybor FDA jednomyslně odsouhlasil pokračování vyvoje plně humánní protilátky proti nervovému růstovému faktoru (Nerve Growth Factor – NGF) pro léčbu bolesti, přes-tože podle nově zjištěnych údajů mohou tato léčiva způsobovat kloubní poškození.

Žádny anti-NGF přípravek zatím nebyl schválen, ovšem tři farmaceutické společnosti už jsou ve vyvoji poměrně daleko. Testována je jak bezpečnost, tak i jejich účinek při léčbě bolesti spojené s onkologickymi onemocněními, osteoartrózou, chronickymi bolestmi zad, diabetickou neuropatií, chronickou pankreatitidou, postherpetickou neuralgií, endometriózou, intersti ciální cystitidou, popáleninami nebo zlomeninami žeber.Vyvoj většiny anti-NGF léčiv FDA dočasně pozastavila v roce 2010, kdy některé klinické studie trochu nečekaně přišly s údaji, že tyto přípravky mohou vést ke kloubnímu poškození včetně osteonekrózy a avaskulární nekrózy, které se pak musejí řešit endoprotézou. Pokračovat mohly pouze studie zahrnující onkologické pacienty v termi-nálních stadiích.Nyní vyzkum dostal znovu zelenou. Členové poradního vyboru FDA pry berou v potaz spojitost užívání anti-NGF léčiv a kloubních poškození, ale podle oficiálního prohlášení není tento vztah dostatečně objasněn a důkazy ne-jsou přesvědčivé.

Oznámení SÚKLn Ze dne 9. 3.: na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, spo lečnosti SmithKline Beecham Pharmaceuticals, se z důvodu pozbytí platnosti registrace stahuje z úrovně zdravotnickych zařízení léčivy přípravek Arzerra 100 mg (do-

plněk názvu inf cnc sol, velikost balení 10×5 ml, šarže C499271, použitelnost do 04/2012, šarže C502444, pou-žitelnost do 06/2012, šarže C515304, použitelnost do 09/2012 a šarže C514144, použitelnost do 06/2012).n Ze dne 12. 3.: uvolňuje se distribuce, vydej a léčebné použití léčebného přípravku Gecrol 1 mg (doplněk ná-zvu por cps dur 60×1 mg, velikost balení 60×1 mg, šarže E036, použitelnost do 09/2013). Distribuce, vydej a lé-čebné použití byly pozastaveny z důvodu prověření obsahu léčivé látky v rámci doby použitelnosti přípravku. Obsah léčivé látky je v souladu s registrační dokumentací.

Takeda bude propouštětTakeda Pharmaceutical Company Limited zruší v příštích čtyřech letech 2800 pracovních míst. V Evropě to bude 2100, v USA 700. Uvedla to agentura Bloomberg.K propouštění 9 % zaměstnanců dochází kvůli integraci firmy Nycomed A/S, kterou japonská společnost koupila za 12 mld. USD vloni 30. září. Firma současně počítá s optimalizací portfolia přípravků a také plánuje slučování R&D center. Chce tak dosáhnou úspory ve vyši asi 130 mld. jenů (1,7 mld. USD).Jak uvádí server patria.cz, v posledních dvou letech Takeda založila dceřiné společnosti v Brazílii, Koreji, Indii a Číně.

Teva zaplatí 250 miliónů USDza urovnání sporůVíce než čtvrt miliardy USD zaplatí za stažení 80 žalob od pacientů Teva Pharmaceutical Industries Ltd. Tito lidé tvrdí, že záměrně prodávala anestetikum Propofol ve větších obalech, což vedlo k opakovanému použití při ko-lonoskopii a následnému rozvoji hepatitidy C. Uvedl to server bloomberg.com.Podle serveru patria.cz firmě Teva klesl ve čtvrtém čtvrtletí 2011 zisk o 34 % na 506 miliónů USD. Vloni na pod-zim koupila společnost Cephalon, Inc. Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

n FARMACEUTICKÝ TRH

Rep

ro: P

rofim

edia

ročník 61 číslo 1219. března 2012 pro lékařské praxe 11

Souhlas rodičů při poskytování zdravotních služeb nezletilým

Moderní doba souvisí s vyšším životním tempem, jehož násled-kem může být více či méně dob-rovolná spánková deprivace. O ní a také o dalších poruchách spánku hovořil se Zdravotnic-kými novinami prof. MUDr. Ka-rel Šonka, CSc., vedoucí Centra pro poruchy spánku a bdění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

n Jak může praktik rozpoznat poruchu spánku?Praktičtí lékaři mají jistě dobrou znalost z doby svych studií na lékařské fakultě. Kvantifikovatelné údaje jsou trvání – 6–9 hodin, optimální doba – noc, vhodná je pravidelnost uléhání a vstávání. Spánek by měl mít kon-tinuální průběh (ovšem omezeny počet probuzení, která jsou následována téměř okamžitym usnutím, není patologie) a nezahrnuje žádné abnormální motorické a be-haviorální projevy (prostá somnilokvie není jednoznačnou patologií) nebo děsivé snové produkce. Při optimálním průběhu by mělo docházet k normálnímu dychání a pocitu odpočinku po přiměřeně trvajícím spánku, tedy k ne-přítomnosti nadměrné tendence usnout v denní době.

n Můžete zmínit nejčastější poruchy spánku a jaká je jejich etiologie?Nejčastější jsou insomnie, kterych je celá skupina. Mohou souviset s nějakou somatickou nebo duševní chorobou, případně s jinou poruchou spánku. Nejčastějším typem je primární insomnie (v somnologické terminologii psy-chofyziologická insomnie), která vzniká úzkostnym očekáváním nespavosti a stavu neodpočatosti po nedosta-tečném spánku. Tato situace vede ke zvyšení bdělosti po ulehnutí a nemocny je pak v jakémsi začarovaném kruhu, kdy nemůže spát, protože se na spánek, resp. nespavost úzkostlivě soustřeďuje. Dalšími důležitymi skupinami chorob jsou poruchy dychání ve spánku, z nichž nejvyznamnější a nejčastější je obstrukční spánková apnoe, nebo poruchy pohybu vázané na spánek. Zde se nejčastěji setkáváme se syndromem neklidnych nohou, ktery má u části nemocnych nějakou genetickou vlohu, ale často souvisí s jinou neurologickou chorobou či s nedostatkem železa. Dalším důležitym okruhem chorob je nadměrná spavost. Jedná se nejen o primární hypersomnie (nejčastější je narkolepsie), ale i o hypersomnie související s nekvalitním nočním spánkem anebo s jinymi, zejména neurolo-gickymi chorobami či s medikací. Důležité a časté jsou parasomnie – většina z nich jsou zcela banální nemoci, ale v některych případech může dojít k závažnému úrazu. V moderní době je důležité myslet na více či méně dobrovolnou spánkovou deprivaci – lidé mají tendenci spát málo kvůli práci nebo zábavě.

n Jaké mohou být důsledky poruch spánku?Vzhledem k jejich šíři lze na tuto otázku odpovědět jen obecně – jsou to zdravotní somatické neúrazové důsledky včetně zkrácené doby dožití (např. u obstrukční spánkové apnoe), důsledky úrazové (například při parasomniích a nadměrné denní spavosti), souvisejí také se zvyšením rizika vzniku některych duševních chorob (např. deprese a anxiety u mnoha poruch, zejména u insomnie a vědomého zkracování spánku), snížení psychomotorické vy-konnosti (např. u spánkové apnoe a také u některych centrálních hypersomnií). Může jít také o sociální dopady (větší náklady na léčení, menší schopnost vydělat si peníze, případně pro celou společnost náklady na odstranění dopravních a průmyslovych nehod v důsledku spánku a nižší příjmy spojené s menší produktivitou práce nemoc-nych a absentujících).

n Kdo patří do rizikové skupiny?To nelze shrnout, každá choroba to má trochu jinak.

n Jaké metody jsou nejzásadnější v diagnostice poruch spánku?Nejdůležitější je anamnéza. Fyzikální vyšetření má jen omezeny vyznam u některych chorob. Z pomocnych me-tod je základním vyšetřovacím postupem polysomnografie – tedy záznam parametrů, které dovolují určit spán-kové stadium, či dalších, především dychání včetně dychacího úsilí, EKG, saturace krve kyslíkem a pohyby vybra-nych svalů. Často se paralelně snímá video. Při podezření na spánkovou apnoe se používá jednodušší zařízení, tzv. polygrafie, kde se snímají parametry dychání, poloha těla, saturace krve kyslíkem, EKG a dychací zvuky. jšk

Nejčastějšími poruchami spánku jsou insomnie, říká prof. Šonka

n Stanovisko ministerstva zdravotnictvíPředmětná úprava byla do zákona zařazena na základě požadavku „ochránců lidských práv“, kteří požadovali speci-ficky upravit problematiku poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům.Paragraf 35 odst. 2 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, stanoví podmínku, že pro poskytnutí zdra-votních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, je potřeba souhlasu obou rodičů. Pokud poskytovatel nezíská souhlas obou rodičů, postupuje podle § 35 odst. 3 písm. a).Zákon blíže neurčuje, co lze považovat za „zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života“.Jsme toho názoru, že jeden rodič (zmocnitel) může druhého rodiče (zmocněnce) vybavit plnou mocí (§ 31 a násl. občanského zákoníku). V plné moci bude mimo jiné uveden rozsah zmocněncova oprávnění, to jest pro jaký právní úkon je rodič druhým rodičem zmocněn (k vyslovování souhlasu podle § 35 odst. 2 písm. a/ zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, to jest s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovliv-nit další zdravotní stav nebo kvalitu života jejich dítěte). Doporučujeme v zájmu odstranění pochybností o plné moci mít tuto plnou moc úředně nebo notářsky ověřenou.Forma písemného souhlasu se vyžaduje pouze v případě, že o tom rozhodne s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb poskytovatel.Již dnes platí, že souhlas s poskytováním zdravotní péče v případě nezletilých pacientů (do 18 let věku) vyslovuje zá-konný zástupce. Stejně tak je zákonný zástupce přítomen při návštěvě zdravotnického zařízení.Zákon o zdravotních službách nově umožňuje, aby v případě dítěte staršího 15 let, po předchozím souhlasu zákonného zástupce, bylo možno dítěti poskytovat zdravotní služby registrujícím poskytovatelem (praktický lékař, gynekolog, sto-matolog). Tím se umožňuje například návštěva lékaře z důvodu očkování, návštěva stomatologa bez nutné přítomnosti rodičů. Vlastimil Sršeň, ředitel Odboru komunikace s veřejností MZ ČR

Pokud se nejedná o některý z výše uvedených případů, pak platí ustano-vení § 35 odst. 2 písm. a), které uvádí:„Jde-li o nezletilého pacienta, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vy-žaduje se1. souhlas obou rodičů, a to k poskyt-nutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života,2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b);tím není dotčena možnost poskyto- vat zdravotní péči bez souhlasu podle § 38.“Z mého pohledu je pro praxi značně problematické ustanovení pod bo- dem 1, že totiž v případě poskytnutí služeb, které mohou podstatným způ-sobem negativně ovlivnit další zdra-votní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, je vyžadován souhlas obou rodičů.Obávám se totiž, že tato definice se vztahuje na velmi široké spektrum zdravotní péče, resp. spíše mám pro-blém najít takovou péči, která by pod tuto definici nespadala a kde by tedy nebyl souhlas obou rodičů nutný.Uvažoval jsem o možnosti, zda by by-lo možné tuto definici vztáhnout pou-ze na péči, u níž je jednoznačné, že k podstatnému ovlivnění zdravotního stavu či kvality života dojde. Jednalo by se například o výkony, které mění vzhled pacienta (amputace), o péči, u které je toto ovlivnění dáno charak-terem léčby (například chemoterapie u onkologických onemocnění) apod. Tato péče pod souhlas obou rodičů nepochybně spadá, ale vzhledem

k použití slovního spojení „mohou ne-gativně ovlivnit“ je podle mého názo-ru zřejmé, že souhlasu obou rodičů podléhá i péče, u které nemusejí ta-kovéto následky nastat, ale nastat mo-hou. Tedy pokud poskytnutí zdravot-ní péče nese riziko podstatného nega-tivního ovlivnění dalšího zdravotního stavu pacienta nebo kvality jeho živo-ta, je podle mého názoru (bohužel) celkem jednoznačné, že bez souhlasu obou rodičů by poskytnuta být ne-měla – resp. její poskytnutí bez sou-hlasu obou rodičů není v souladu se zákonem.Na lékaře je tedy zákonem kladen po-žadavek, aby posoudil, zda takovéto riziko je či není, a pokud je, aby pod-mínil poskytnutí péče souhlasem obou rodičů. Nelze dovodit, že by měl postupovat jinak, i kdyby míra mož-ného rizika byla minimální. Již prostá existence rizika znamená možnost negativního ovlivnění zdraví či kvali-ty života.

Vezmeme-li jako příklad nepovinná očkování u dětí, kde podle příbalové-ho letáku existují různá rizika včetně anafylaktického šoku (který může do-konce ohrozit nejen zdraví, ale i ži-vot), lze podle mého názoru velmi těž-ko dojít k závěru, že tento zdravotní výkon nemůže podstatným způso-bem ovlivnit zdravotní stav pacienta, a že tedy není třeba souhlasu obou rodičů, byť toto riziko je uváděno jako velmi vzácné.Pokud by soud řešil v rámci sporu otázku, zda se jednalo o případ, kdy bylo třeba souhlasu obou rodičů či ni-koli, učinil by podle mého názoru to, že by soudnímu znalci položil tuto otázku: „Může tento výkon (poskyt-nutí této péče) podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života?“ Ač nejsem soudním znalcem ani lé-kařem, nepředpokládám, že u většiny výkonů či péče by znalec odpověděl, že toto nastat nemůže.Zároveň musím dodat, že si nedokážu představit realizaci uvedeného usta-novení v praxi. Proto si myslím, že by předmětné ustanovení zasluhovalo legislativní změnu.Podotýkám, že ustanovení se týká ne-zletilých – tedy osob do věku 18 let. Určitou výjimkou je pouze péče po-skytovaná registrujícími poskytovate-li (všeobecný praktický lékař, praktic-ký lékař pro děti a dorost, zubní lékař a gynekolog). Tam zákon umožňuje, aby na základě písemného souhlasu jednoho rodiče byly u dítěte staršího 15 let poskytovány zdravotní služby bez zjišťování souhlasu rodiče. Toto ustanovení je jistě praktické, ale opa-kuji – týká se pouze registrujících poskytovatelů.

Mgr. Jakub Uher,Sdružení praktických lékařů ČR

Nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, mimo jiné nově upravuje souhlas u nezle-tilých. Úvodem je vhodné upozornit na to, že u nezletilých platí, že jde-li o situaci, kdy je po-skytnutí zdravotní péče nutné k záchraně života nebo zamezení vážnému poškození zdraví, pak není třeba souhlasu rodičů, naopak péče je poskytována i proti jejich případnému nesou-hlasu. Obdobná zásada platí, pokud je u dítěte podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbá-vání. Další kategorií, kdy není souhlasu třeba, jsou zdravotní služby podle zákona o ochraně veřejného zdraví – v praxi půjde například o povinná (pravidelná) očkování. Tyto výjimky uvádí zákon v ustanovení § 38.

sv den spanku inz 107x95.indd 1 3/6/12 11:22:15 PM

Inzerce

NOVÉ TÉMA

SOCIÁLNÍ PÉČE3. - 5. 4. 2012www.incheba.cz/pragomedica

Výstaviště Praha - Holešovice

PRAGOMEDICA34. ROČNÍK ZDRAVOTNICKÉHO VELETRHU

NON-HANDICAP16. VÝSTAVA PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

Otevírací doba 10.00 - 17.00 hod.

ročník 61 číslo 12

19. března 2012pro lůžková zařízení12

Ve FN v Motole bylo v roce 2011 ošetřeno celkem 771 618 pacientů, z toho bylo 74 143 hospitalizovaných a 697 475 ambulantně ošetřených.Z celkem 203 stížností v loňském ro-ce jich bylo 171 zasláno písemně, z to-ho 126 elektronickou poštou, 23 po-dáno osobně a 9 telefonicky. Většina stížností byla adresována vedení ne-mocnice, konkrétně jejímu řediteli, 18 jich bylo podáno přímo OVAK, 9 adresováno vedení konkrétní klini-ky a jedna odboru komunikace. Stěžovatelé zasílají stále častěji svá podání současně na několik míst – ve-dení nemocnice, ministerstvu zdra-votnictví, České lékařské komoře a v některých případech i médiím (te-levize, Blesk, MF Dnes).Ubylo stížností podaných cizinci, i když počet ošetřovaných cizinců vý-razně stoupl. V této oblasti hraje vý-raznou roli jazyková bariéra, neúměr-né požadavky, které nejsou hrazeny z uzavřeného zdravotního pojištění, a neznalost prostředí. Nejčastěji si stě-žují cizinci, kteří nebyli pojištěni a mají hradit poskytnutou zdravotní péči.Stále více pisatelů stížností rozlišuje činnosti a zaměstnance, kteří péči po-skytují – stížnosti jsou již specifiková-ny na konkrétní péči a chování kon-krétního lékaře a ošetřovatelskou pé-či a konkrétní sestry. Z celkového počtu 203 evidovaných a šetřených stížností bylo 177 ne-oprávněných (87,2 %) a 26 oprávně-ných (12,8 %). Oprávněnost oproti předchozímu roku klesla o 4,2 pro-centního bodu.

V roce 2011 byly anonymně podány 2 stížnosti, stejně jako rok předtím. Jedna z nich se týkala jednání zdra-votních sester JIP traumatologického oddělení, druhá opravy komunikace. Obě byly neoprávněné. Z celkového počtu 203 stížností jich bylo 49 (24,1 %) na léčebně preventiv-ní péči, z toho 4 oprávněné. S touto skupinou souvisejí stížnosti, které se týkaly léčebně preventivní péče a současně i etiky jednání zdra-votnických zaměstnanců. V této sku-pině byly 3 (10,7 %) z 28 stížností oprávněné.Další skupinu tvoří stížnosti, které se týkaly výhradně etiky jednání. Bylo podáno 42 stížností, z toho pak 5 (11,9 %) bylo oprávněných. Nárůst počtu stížností v oblasti etiky odráží celospolečenský trend nárůstu vulga-rity a agresivity. Zvýšil se také počet reakcí na vyřízené stížnosti a ojedině-le bylo na vyřízení stížnosti reagová-no kladně. Zaměstnancům je vytýká-

na malá empatie, nevstřícnost a nezá-jem o práci, často pak i arogantní jed-nání, a to bez uvedení konkrétních skutečností, v čem chyba v komuni-kaci ze strany zaměstnanců byla.Do největší skupiny „ostatní“ bylo zařazeno 84 stížností, z nichž bylo 14 (16,7 %) oprávněných. Do této sku-piny byly zařazeny:n obsah pořadů a hlučnost TV

v čekárnách FN v Motole,n stížnost na článek v novinách

o bezlepkové dietě,n reklamace úhrady za nadstan-

dardní pokoj,n problémy s regulačními poplatky,n problémy s CD,n problémy s dodáním sluchadla,n stížnost na chování zaměstnanky-

ně cizineckého oddělení,

n problémy při telefonickém kontaktu s pacienty,

n neposkytnutí sanitního vozu,n problémy v objednávání transpor-

tů pacientů,n nesouhlas s poplatky za parkovné,n stížnost na nevystavení receptu,n problémy se zasláním překladové

zprávy,n nesouhlas s anamnestickými

údaji v lékařské zprávě,n stížnost na neobdržení propouště-

cí zprávy,n stížnost ohledně nahlédnutí do

zdravotnické dokumentace,n stížnost proti postupu při

vyřizování pozůstalosti,n spor mezi zaměstnanci,n nespokojenost s nemocniční

stravou,n velká fronta u přepážky na recept

v lékárně,n stížnost na postup personálu

lékárny,n stížnost na dlouhou čekací dobu,n stížnost na oddálení termínu

operace,n stížnost na nemožnost se telefo-

nicky dovolat a objednat,

n ztráta osobních věcí,n stížnost na dlouhé objednací

termíny,n stížnost na dlouhé čekání na

výsledek histologie,n stížnost na telefonické odmítnutí

léčebné péče,n žádost o přeložení pacientky do

jiné léčebny,n problémy s vycházkami pacienta,n problémy s ubytováním na

ubytovně doprovodu hospitalizo-vaného dítěte,

n stížnost na neuzamykatelné WC pro ZTP, obsazená místa na parkovišti pro ZTP,

n stížnost na údajné nedodržení povinné mlčenlivosti,

n problémy s bývalou kotelnou u ubytovny sester „U Hrušky“,

n oprava komunikace (díra na silnici),

n krádež z automobilu – notebook.Stížností na regulační poplatky bylo pouze šest. Trvalé jsou stížnosti na po-platky za parkování a problémy s par-kováním v areálu nemocnice. Některá z pochybení v kategorii „ostat-ní“ nebyla zaviněna zaměstnanci ne-mocnice, ale pacienty (kouření) nebo zaměstnanci jiných zdravotnických zařízení (řidiči sanitek). fnm, red

FN Motol: stížnosti často chodí i jinam než do nemocniceV pražské Fakultní nemocnici v Motole v roce 2011 ve srovnání s rokem předchozím klesla mí-ra oprávněnosti stížností, jejich obsah se přesouvá z oblasti léčebné do oblasti vzájemné komu-nikace, etiky a morálky, roste počet stížností, které stěžovatel zasílá na více míst, stoupá agre-sivita a vulgarita stěžovatelů. Obsah stížností je ovlivněn špatnou informovaností pacientů o jejich právech a povinnostech a špatnou komunikací, jejich forma celospolečenským klima-tem. Vyplývá to z rozboru stížnostní agendy, který vypracoval Odbor vnitřního auditu a kont-roly (OVAK) FN v Motole.

Rada Asociace českých a morav-ských nemocnic (AČMN) přijala 6. března usnesení, jehož text přetis-kujeme v plném znění.

n AČMN v minulosti opakovaně po-tvrdila, že veškeré finanční prostřed-ky, které stát zajistí v souvislosti s me-morandy s lékaři a dalšími zdravot-nickými pracovníky, nemocnice dají do platů a mezd. Toto učinila v roce 2011 a potvrzuje i v současnosti.n Zároveň je však nucena konstatovat, že na rozdíl od roku 2011, kdy úhra-dovou vyhláškou ministerstva zdravot-nictví bylo zajištěno navýšení úhrad nemocnicím na zvýšení platů lékařů i sester, úhradová vyhláška pro rok 2012 nezajistila ani minimální navý-šení zálohových plateb nemocnicím.Přes opakovanou žádost AČMN mi-nistrovi zdravotnictví o stanovení ne-zbytné výše předběžných úhrad ne-mocnicím pro rok 2012 přímo v úhra-dové vyhlášce ministerstvo nechalo

při jejich stanovení naprostou volnost zdravotním pojišťovnám.n Důsledkem takto pojaté vyhlášky je skutečnost, že lednové úhrady (zálo-hy) od zdravotních pojišťoven nemoc-nicím AČMN až na ojedinělé výjimky nedosáhly ani průměrné měsíční výše úhrad roku 2011. Prokazuje to přehled o výši lednových záloh nemocnicím AČMN podle jednotlivých pojišťoven a krajů, zveřejněný a průběžně aktua-lizovaný na www.acmn.cz. n Přesto Rada AČMN vyjadřuje ocho-tu podílet se na kontrole, zda v roce 2012 dochází ke zvýšení úhrad od zdravotních pojišťoven, umožňující-mu zvýšení platů. Aby byla zajištěna objektivnost této kontroly, navrhuje vytvoření pracovní skupiny složené ze zástupců ministerstva zdravotnic-tví, odborových organizací a asociací nemocnic, která by stanovila rozsah a způsob provádění této kontroly. Ukládá předsedovi AČMN, aby se s tímto návrhem obrátil na ministra

zdravotnictví a další navrhované účastníky. n Zatím AČMN musí odmítnout opa-kované vyjádření ministra zdravot-nictví L. Hegera, že nemocnice finan-ční prostředky na zvýšení platů dosta-ly. Za vysloveně nepravdivé považuje tvrzení ministra, že příčinou nezvý-šení platů je neochota ředitelů ne-mocnic k tomuto kroku. n Důrazně proto žádá ministra zdra-votnictví, aby buď novelou úhradové vyhlášky stanovil zvýšení předběž-ných úhrad (záloh) nemocnicím pro rok 2012 ve výši nezbytné pro zvýšení platů, nebo v případě, že finanční si-tuace zdravotních pojišťoven takový krok neumožňuje, tuto situaci veřejně přiznal a nesvaloval neplnění závaz-ků státu na někoho jiného. n Rada AČMN ukládá předsedovi AČMN, aby ve smyslu výše uvedené-ho jednal s ministrem zdravotnictví. n Pro případ, že by jednání s minist-rem nevedla ani k novele vyhlášky

zvyšující úhrady (předběžné úhrady) nemocnicím již v roce 2012, ani k uznání nemožnosti úhrady zvýšit a tomu odpovídajícímu hledání nové

dohody s odborovými organizacemi ve zdravotnictví, ukládá představite-lům AČMN obrátit se na předsedu vlády. red

� Lékaři� Nelékařská povolání� Lékaři + nelékařská povolání� Ostatní zaměstnanci

40,0 %

43,3 %

6,7 %10,0 %13

20

82

88

Rozdělení stížností podle adresátů

� Léčebně preventivní péče� Etika� Léčebně preventivní péče a etika� Ostatní

24,1 %41,4 %

20,7 %13,8 %49

84

28

42

Stížnosti v roce 2011podle oblastí

2006 2007 2008 2009 2010 2011

� Počet stížností� Z toho oprávněných

Stížnosti podané v letech 2006–2011a míra jejich oprávněnosti

AČMN: Ministr Leoš Heger se mýlí, nemocnice peníze na zvýšení platů nedostaly

n Z dopisu předsedy AČMN ministru zdravotnictvíZ pověření Radou AČMN napsal předseda asociace MUDr. Eduard Sohlich, MBA, ministru zdravotnic-tví doc. MUDr. Leoši Hegerovi, CSc., dopis, ve kterém mimo jiné uvádí:AČMN považuje za svou povinnost upozornit, že úhrady od zdravotních pojišťoven za měsíc leden jsou nižší než průměrné měsíční úhrady roku 2011. U jednotlivych pojišťoven dosáhly k 7. březnu těchto hodnot:Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 98,27 % Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 98,96 %Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 93,08 %Vojenská zdravotní pojišťovna 95,06 %Oborová zdravotní pojišťovna 95,57 %Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance 98,87 %Revírní bratrská pokladna 97,94 %Zdravotní pojišťovna Škoda 101,50 % Předpokládáme, že vyše úhrad od jednotlivych zdravotních pojišťoven bude sledována i za měsíc únor, a bude-li to nezbytné, i v dalším období roku 2012.Současně Rada AČMN na svém zasedání dne 6. března 2012 přivítala snahu ministerstva zdravotnictví i odboro-vych organizací o objektivizaci pohledu na možnosti nemocnic zvyšit platy lékařům a dalším zdravotnickym pracovníkům.

ročník 61 číslo 1219. března 2012 události, fakta, názory 13

Reforma zdravotního systému v Nizozemí (1)

Na čem se ve zdravotnictví šetří a na čem se dá opravdu ušetřit

„Ať už je zdravotní systém postaven z jakýchkoliv stavebních bloků, vždyc-ky zůstává pod tlakem faktoru stárnutí populace, vývoje technologie a potom trhu práce, který má alespoň částečně základ právě ve stárnutí populace. A když je takový systém pod tlakem, pak to samozřejmě ve vládě vyvolává potřebu přinejmenším přemýšlet a možná také konat,“ prohlásil na ne-dávném semináři o nizozemských zku-šenostech s reformou zdravotnictví Gelle Klein Ikkink, ředitel sekce zdra-votního pojištění nizozemského mini-sterstva zdraví, blahobytu a sportu. „A v tomto bodě už začíná problém s reformou, protože se stavebními prv-ky systému jinak zachází pravé křídlo politického spektra a jinak levé“.

Zprava doleva a zpátky?Kdo nakupuje zdravotní péči prozíra-vě? Podle levého křídla je to vláda, po-dle pravého sami pojištěnci. Má existo-vat konkurence, ať už mezi zdravotní-mi pojišťovnami, nebo mezi poskytova-teli? Podle levice nikoliv, podle pravice ano. Jak obsáhlý má být garantovaný balíček benefitů pro pojištěnce? Podle levého křídla více, podle pravého mé-ně. Jinak vidí obě strany i složení po-jistného. Pokud je vláda sestavena na pravolevém koaličním základě, pak zů-stává na základě koaličních dohod je-nom málo prostoru k většímu pohybu. Pokud jedno z křídel převažuje, pak

sice dochází k rychlým změnám, ovšem pouze na dobu, kdy je u moci, a potom se situace víceméně obrátí na druhou stranu. „To ukazuje, proč se ně-kdy ohledně reformy zdravotního sy-stému cítíme smutní a také proč je ně-kdy tak těžké jakoukoliv strukturální reformu provádět. My jsme se v Nizo-zemsku před deseti lety pokusili disku-si o nastavení zdravotního systému od-politizovat. Při takové diskusi se lidé shodnou, že ve zdravotním systému je důležitá solidarita a rovná práva pro všechny, všichni občané by měli být kryti jedním minimálním balíčkem, který je daný zákonem, a stejné by mě-lo být i pojistné. To už v Nizozemsku máme, máte to i vy v České republice, takže lze říci, že to nejhorší máme za sebou,“ řekl G. Ikkink.

Silná tradice soukromých iniciativPrvní nemocenské pokladny v Nizo-zemsku byly zakládány už v období let 1800–1850 z iniciativy lékařů a s při-spěním dobročinných aktivit. Na pře-lomu 19. a 20. století začaly do zdravot-nictví zasahovat odborové organizace a vláda, čímž podle G. Ikkinka začaly problémy. Na začátku 20. století byl při-jat nemocenský zákon. „A jediná dobrá věc, kterou přinesla německá okupace za druhé světové války, byl dekret o ne-mocenských pokladnách z roku 1941, podle kterého jsme potom pracovali až

do reformy v roce 2006,“ pokračoval G. Ikkink. V roce 1966 byl přijat zákon o nemocenských pokladnách a o dva roky později zákon o dlouhodobé péči; oba platily až do roku 2006. Zákon o zdravotním pojištění, který byl přijat v roce 2006, znamenal zahájení součas-né reformy.Nizozemsko má téměř 17 miliónů oby-vatel, 100 nemocnic, z toho 8 univerzit-ních, 16 tisíc specialistů, 8 tisíc vše-

obecných praktických lékařů a 21 zdra- votních pojišťoven. Za zdravotní péči včetně péče dlouhodobé se ročně utratí asi 61 miliard eur, což je ekvivalentní zhruba 10 procentům hrubého národ-ního produktu. V nizozemském zdra-votnictví dodnes přetrvává silná tradi-ce soukromých iniciativ. Nemocnice jsou soukromými subjekty na nezisko-vém principu. Privátní jsou i všeobecní lékaři, kteří hrají ve zdravotním systé-mu velmi důležitou roli, protože slouží jako gate-keepers. Specialisté jsou rov-něž převážně soukromí a působí nej-častěji v nemocnicích. Za místní i ce-novou dostupnost a kvalitu zdravotní péče je odpovědná vláda.Ještě ve druhé polovině 20. století byly v Nizozemsku čtyři desítky pojišťoven, ale už tehdy započal proces fúzí. Ke dnešnímu dni existují tři velké pojišťov-ny – CZ-Delta Lloyd, UVIT a Achmea--Agis –, jedna střední velikosti – Menzis – a několik malých. Zatím poslední fúzí bylo loňské převzetí regionální pojiš-ťovny Friesland pojišťovnou Achmea--Agis. „Friesland měla ve stejnojmenné provincii značný podíl na trhu, takže jsme s fúzí nebyli zcela spokojeni, ale sloučení bylo schváleno úřadem pro hospodářskou soutěž. Doufám, že tady už se slučování zastaví,“ komentoval G. Ikkink.

Slon, který začal tancovatJedním z důvodů pro úvahy o reformě nizozemského zdravotnictví byl nedo-statek schopnosti spotřebitelů zdravot-ní péče uvědomit si náklady, které jsou s ní spojeny – platili pojistné, ale nemě-li k dispozici vyúčtování. Na straně po-skytovatelů existoval kvazisocialistický systém, kdy byl dopodrobna rozpraco-vaný plánovací systém a vláda přímo

určovala, co, kde a za jakou cenu má být poskytnuto. „To se velmi líbilo mi-nistrovi financí, protože jakmile se pe-níze na daný rok utratily, zdravotní pé-če prostě přestala fungovat. Ale v téže době se prodlužovaly čekací listiny a nedocházelo k inovacím, protože ne-mocnice měly určitý rozpočet, který mohl být pro následující rok o půl pro-centa vyšší nebo o půl procenta nižší, a neexistovala žádná možnost dohod s pojišťovnami. A pojišťovny také mu-sely uzavírat smlouvy s každou nemoc-nicí, která jim to nabídla. Takže to byl takový vodotěsný systém, který nikam nevedl,“ pokračoval G. Ikkink. Dalším výrazným prvkem systému by-ly rozdílné pojistné plány například pro osoby nad určitou příjmovou úro-veň a pod ní, pro státní úředníky, pro seniory atd. Z toho vyplývalo, že pokud například pojištěnec změnil zaměstná-ní nebo odešel do důchodu, mělo to ne-zanedbatelný vliv na jeho pojistné. Ko-merčním pojišťovnám bylo umožněno, aby si vybíraly klienty podle zdravot-ních rizik, takže rizikovější osoby mu-sely přebírat zdravotní pojišťovny. Tím se samozřejmě neustále zvyšoval tlak na zdravotní systém, především v sou-vislosti se stárnutím populace a se za-váděním nových medicínských techno-logií. „Ale důvodem, proč v Nizozem-sku začal slon tancovat, byly stále se prodlužující pořadníky. Už v devadesá-tých letech jsme prováděli jakousi re-formu, která se ale příliš nepovedla, skončili jsme s ní o deset let později a rozhodli jsme se, že zdravotnictví mu-sí být méně centralizované, méně říze-né vládou, musí v něm existovat větší prostor pro změny, ale také více odpo-vědnosti,“ dodal G. Ikkink. mtdokončení v příštím čísle ZN

Na vyroční konferenci České asociace dodavatelů zdra-votnickych prostředků CzechMed nesoucí příznačny název „Efektivní zdravotnictví – co tím kdo myslí?“ to 8. března v Praze uvedl její prezident MUDr. Miroslav Palát. „Vliv lékařskych elit na růst nákladů je motivován růz-ně – zájmem o odborny růst, snahou o zpestření denní rutiny, kariérním růstem v konzervativním prostředí medicíny, diferenciací a také vydělkem,“ připomněl M. Palát.Vliv pojištěnců, resp. pacientů je v prosazování „náro-ku“ a chápání „zdraví“ coby specifické kategorie – zdraví jako protiklad nemoci vedoucí ke smrti, zdraví jako kategorie absolutní (čím více, tím lépe). „Před 150 roky se léčila nemoc, resp. bolest, dnes abnorma-lita, kterou ten, kdo hledá, najde. Známy lékařsky bon-mot, že neexistují zdraví lidé, jen nedostatečně vyšet-ření pacienti, má bohužel nejen reálny základ, ale i naprosto brutální ekonomické dopady,“ konstatoval M. Palát.Data dokazují, že zdravotnictví se v jednotlivych ze-mích, ba dokonce i jejich regionech vyvíjí svébytně. Ekvita neboli rovny přístup k péči je – a podle M. Pa-láta i zůstane – iluzí. Vlády podle jeho názoru řeší věci neřešitelné (viz již zmíněnou ekvitu) nebo irelevantní (počet lůžek), nikoli to podstatné – nekvalitu, chyby, duplicity a zbytečnosti v poskytování zdravotní péče, péči škodlivou, případně špatnou.

Dobré řešení se podle M. Paláta neskryvá v čisté eko-nomizaci medicíny, ale v tom, co nazyvá osobním účtem života pacienta, resp. člověka. „V tomto účtu se zohlední v první řadě, zda péče přispěla k tomu, aby se člověk vrátil ke své běžné činnosti, a zda tato péče, byť sebelépe míněná, více prospívá, nebo škodí. Eko-nomické souvislosti by měly byt až sekundární.“Na otázku, zda máme nástroj, jak potřebné vysledky měřit, M. Palát odpověděl, že by se jím mohla stát Me-zinárodní klasifikace funkčních schopností, disability

a zdraví, využívaná dnes v posudkovém a rehabilitač-ním lékařství.

O čem vypovídají data OECD„Udělám nepochybně hluboky zářez do tradičního chápání benchmarkingu, když vyslovím přesvědčení, že pokud jde o zdravotnictví, nelze se ani jednoduše srovnávat se zahraničím, ani porovnávat jednotlivé ze-mě mezi sebou,“ uvedl M. Palát tu část své prezentace, kterou věnoval přehledu dat ze zemí Organizace pro

hospodářskou spolupráci a rozvoj OECD. Přinášíme vy-běr těch nejzajímavějších.

KDYŽ DVA DĚLAJÍ TOTÉŽ Japonsko i Austrálie vynakládají na zdravotnictví srov-natelné prostředky (pozn. red.: Japonsko 8,5 % HDP, Austrálie 8,7 % HDP, údaje z r. 2009). „S těmito pro-středky ovšem nakládají diametrálně odlišnym způ-sobem. Například průměrná doba strávená na akutním lůžku v Japonsku činí neuvěřitelné tři tydny, v Austrálii pouze zlomek této doby. Bez ohledu na to však dosa-hují velmi podobnych vysledků v podobě očekávané délky života – 83 let v Japonsku, 81,6 roku v Austrálii,“ konstatoval M. Palát.

KAM SE PODĚLY SLOVENSKÉ PENÍZE…„V letech 1998 až 2008 zaznamenalo Slovensko nejvyšší růst vydajů na zdravotnictví ze všech zemí OECD – bez-mála o 225 procent,“ demonstroval M. Palát. Přitom zde v tomtéž období klesl počet lékařů (na rozdíl od ČR, kde naopak vzrostl o více než 15 %), akutních lůžek (stejně jako v ČR) i zdravotních sester (v ČR stoupl).

… A KDE JSOU TY ČESKÉ? „Počet obyvatel ČR ve věku 75–79 let mezi roky 1995 až 2009 vzrostl 1,6násobně. Průměrné náklady na jednoho pojištěnce této věkové kategorie však v no-minálních hodnotách stouply až čtyřnásobně. To ho-voří proti opakovanému argumentu, že motorem ná-kladů ve zdravotnictví je stárnutí populace,“ připomněl M. Palát. S odkazem na nezávislého konzultanta RNDr. Ing. Ji-řího Němce, CSc., uvedl, že byť se to tak z mediálních aktivit lékařskych odborů nezdá, 69 % všech zvyšenych

vydajů zdravotního pojištění v letech 1995–2009 bylo užito na příjmy a zaměstnanost zdravotníků. Pouze z 15,5 % se na vyšších nákladech podílel nárůst spo-třeby léků a zvyšování jejich cen.

NEJVÍCE NENÍ NEJLÉPE ČR je mezi zeměmi OECD absolutním rekordmanem v počtu gynekologů – 47,8 na 100 000 žen (průměr zemí OECD činí 26,8/100 000). O tento primát se dělí s Řeckem, které vede žebříčky v řadě dalších parame-trů: je zde nejvíce lékařů (6/1000 obyvatel), nejvíce vyšetření magnetickou rezonancí (98,1/1000 obyvatel, průměr OECD 47,7/1000, v ČR 27,8/1000) i počítačo-vou tomografií (320,9/1000 obyvatel, průměr OECD 137,6/1000, v ČR 83,3/1000). Vzhledem k aktuálním potížím se splácením řeckého dluhu jsou to primáty hodné zamyšlení…

JAK SE PROJEVUJE RUŠENÍ AKUTNÍCH LŮŽEK? „Česká republika, Slovensko, Rakousko i Maďarsko tvo-ří skupinu zemí, kterym je historicky společně dán re-lativně vysoky počet akutních nemocničních lůžek – více než 5/1000 obyvatel. V posledních deseti letech ovšem ve všech těchto státech – i ve většině ostatních zemí OECD – došlo k poklesu jejich stavu. Jak se to v ČR projevilo na počtu hospitalizací? Prakticky nijak, stále jsou zde dva milióny hospitalizací ročně. Proč? Protože počet hospitalizací není ve skutečnosti

odrazem zdravotních potřeb obyvatelstva, ale důsled-kem sledování aktuálně platné úhradové vyhlášky a úhradovych mechanismů,“ konstatoval M. Palát. jak

Po dlouhou řadu let byl nizozemský zdravotní systém svazován dopodrobna roz-pracovaným systémem plá nování a dohledem centrálních úřadů, v důsledku če-hož bylo obtížné, ne-li nemožné prosadit žádoucí změny. Po několikaleté odborné i veřejné diskusi byla konečně v roce 2006 naplno odstartována strukturální re-

forma zdravotnictví v této zemi.i

Zdravotní péče není jen kurativní, udržovací a paliativní, ale také zbytná, byť neško-dící, nekvalitní, a proto drahá, nekoordinovaná, někdy konfliktní, a zcela škodlivá. Hnacími prvky komplexního systému zdravotnictví jsou lékařské elity, „nárok“ a „zdraví“ jako specifická kategorie. i

V osobě Gelle Kleina Ikkinka navštívi­la seminář v moravské Kuřimi bytost téměř pohádková – úřad, ve kterém působí, se jmenuje ministerstvo zdra­ví, blahobytu a sportu. Foto: gbr

n Počet ambulantních ošetření na pracovní den lékaře

n Cena jedné denní definované dávky léku (po odečtení vlivu inflace)

n Vydaje na jedno ambulantní vyšetření (po odečtení vlivu inflace)

n Počet ambulantních lékařů

Produktivita a ceny v segmentu ambulantní péče (1995–2009)

Zdroj: prezentace M. Paláta

180 %

160 %

140 %

120 %

100 %

80 %

60 %

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

ročník 61 číslo 12

19. března 2012události, fakta, názory 14 ročník 61 číslo 12

19. března 2012události, fakta, názory 14

Mnoho debat o českém zdravotním systému staví na ekonomickych argumentech, přitom však často vyne-chávají podstatu ekonomické analyzy – tedy účelové jednání jednotlivců vycházející z racionální úvahy, a s tím spojené nastavení motivace ve zdravotnictví.Pokusím se proto názorně popsat motivace jednotlivych aktérů v českém zdravotnictví, které nám objasní příči-ny odporu k systémovym reformám. Zároveň na těchto příkladech uvidíme, že negativní jevy, které ve zdravot-nictví pozorujeme, přesně odpovídají tomu, co bychom jako vysledek špatně nastavené motivace očekávali.

Zákazníci = pacientiMíra spoluúčasti pacientů je v České republice velmi nízká. Za většinu péče platí pacienti paušální poplatek ve formě veřejného zdravotního pojištění. Jenže za 60 % účastníků toto pojištění platí sám stát – jedná se o důchodce, děti, školáky a studenty, státní zaměst-nance a další. Pojištěnci vidí v lepším případě svůj pří-spěvek jako částku na vyplatní pásce, na kterou si stej-ně nemůžou nikdy sáhnout, nebo v horším případě tyto peníze nevidí nikdy. To u nich vyvolává zcela před-vídatelné přizpůsobení.Pacienti jsou totiž racionálně motivováni ze svého pau-šálního příspěvku dostat co nejvyšší množství péče. A to bez ohledu na její efektivnost. I když přečerpají své „pojištění“, nijak nepociťují vyšší náklady na svoji léčbu, které se přenášejí do zadlužení systému. Jinak řečeno: všichni účastníci veřejného pojištění jsou pří-mo motivováni plytvat, tedy nekontrolovat vydaje na přijatou zdravotní péči.Zcela jedinečny je v tomto smyslu princip, podle kte-rého má pro každou kategorii léčiv existovat alespoň jeden přípravek plně hrazeny z veřejného pojištění. Je jasné, že tento mechanismus odstraňuje poslední zbytky zákaznické (tedy pacientské) kontroly nad vy-

daji, která jinak existuje alespoň v podobě doplatků za léky.Ještě hlubší dopady má motivační efekt na prevenci, protože veřejné pojištění nenutí pacienty starat se o své zdraví. V každém tržním pojištění (např. aut nebo jiného majetku) existuje spoluúčast pojištěného, která ho primárně motivuje předcházet škodám. Bez spolu-účasti nelze zajistit, aby se pojištěny choval odpovědně nebo aby dokonce škodu sám nezpůsoboval. Ve zdra-votnictví je však tato motivace minimalizovaná. Para-doxní přitom je, že toto podceňování prevence se pak snaží všichni dohánět prostřednictvím nejrůznějších preventivních programů, ať už ze strany státu, pojiš-ťoven nebo zaměstnavatelů. Vidíme tedy, že dnešní nastavení systému motivuje pacienty své zdraví nej-prve zanedbávat a potom si nárokovat co nejširší ošet-ření bez kontroly efektivnosti péče.

LékařiČeské zdravotnictví dává lékařům snad ještě méně vol-by než pacientům. Z jejich pohledu se jedná o tvrdy třídní socialismus se všemi hlavními znaky:1. Odměny lékařů jsou plně odděleny od rozhodnutí zákazníků (pacientů). Tím pádem je z motivačního hle-diska pro každého lékaře přání pacienta až druhořadé. (Což nepopírá existenci vyjimek, se kterymi se sám au-tor textu setkal!) Absence flexibilního odměňování zá-roveň nedává zákazníkům příležitost oddělit dobré a spolehlivé lékaře od těch nespolehlivych.2. Skoro až cechovní středověká struktura omezuje konkurenci nejen zvenčí, ale zejména zevnitř. Tato struktura je v podstatě obdobou politické nomenkla-tury a je vytvářená principem seniority (odslouženych let). Systém je tak řízen služebně staršími, pro které je však vyhodné na této nomenklatuře nic neměnit. To vysvětluje, proč požadavky na změny vycházející ze-

vnitř lékařské obce v sobě vždy obsahují jen další upev-ňování jejích vlastních hierarchickych struktur.3. Úplatky, vyskytující se v každém socialistickém sy-stému, je nyní snaha legalizovat v podobě nadstan-dardní péče, aniž by došlo k zásadnímu posunu smě-rem k tržnímu poskytování těchto nadstandardů. Vyběr těchto legalizovanych úplatků by se měl povo-lovat podle principu seniority (viz bod 2).4. Nejvyšší nomenklatura se zároveň stará o vhod- nou indoktrinaci budoucích kolegů už od rané fáze studia. Politická doktrína vštěpovaná medikům tvrdí: (1) Úhlavním nepřítelem každého lékaře jsou pojiš-ťovny, a (2) největší překážkou úspěšné léčby je sám nevzdělany a neznaly pacient. Zřejmou nesmyslností obou tvrzení se zde nezabyváme, jejich následky jsou zřejmé a denně viditelné.Jako jediny prvek, ktery motivuje lékaře poskytovat co nejlepší služby pacientům, tak zůstává jejich vlastní

svědomí, což však v mnoha případech bohužel nestačí. Ať už s tím většina lékařů vnitřně souhlasí nebo ne, trpí celá profese svym vnitřním uspořádáním, které má tendenci ji jen dál zakonzervovávat v ryze sociali-stickém uspořádání.

Zdravotní pojišťovnyPojišťovny fungují jako zdravotnické centrální pláno-vací úřady. Z kusych informací se snaží dlouho dopředu nastavit parametry tak, aby vyšla nulová agregátní bilance systému – tedy aby příjmy odpovídaly vyda-jům. V době realizace plánu pak dohlížejí na jeho do-držování. Jsou však při tom v situaci, kdy jako jeden rozhodčí zároveň musí uhlídat 20 hokejovych zápasů najednou. Tento stav logicky všichni hráči zneužívají jak k faulům mezi sebou, tak k faulům na samotného rozhodčího.Vzhledem k tomu, že se pojišťovny starají o rozpočet, mají jako jediní hráči alespoň částečnou motivaci ome-zovat plytvání. Na druhou stranu hluboké deficity na-konec vyrovnává ministerstvo zdravotnictví dotacemi, a tím se role pojišťovny obrací. Ať už si je vědoma ja-kéhokoliv plytvání, musí je před ministerstvem obhá-jit, aby mohla čerpat prostředky na krytí ztráty.Lékaři pochopitelně chtějí po pojišťovnách nastavit co nejvyšší jednotlivé platby, pojišťovny je naopak chtějí co nejnižší. Vznikají tak situace, kdy se nastaví rigidní ceny, vyčerpá se rozpočet a poskytování některych úkonů je zastaveno, aniž by se kdo zamyslel nad sku-tečnou tržní cenou daného úkonu. Přitom pacienti na-prosto absurdně stojí na straně požadavků na zvyšení objemů péče, protože jak jsme uvedli vyše, tyto vyšší náklady nenesou přímo adresně, ale doufají, že se uhradí z kapsy jinych občanů než jejich samotnych. (Na normálním trhu by pacienti logicky požadovali ce-ny co nejnižší.)

Silnou zbraní pojišťoven je jejich velmi omezená kon-kurence. Ačkoliv se z hlediska financí nacházejí mezi dvěma mlynskymi kameny, z hlediska procesů mohou vytvářet silny nátlak. Nemůžeme se proto divit, že jimi nastavené vyhlášky nejsou uživatelsky přátelské. Po-jišťovny jsou systémem přímo motivovány vytvářet přísnou byrokratickou kontrolu, nikoliv flexibilitu a jednoduchost.

ZávěrJak jsme viděli, motivačně je české zdravotnictví na-staveno jako socialisticky systém, kde se každy snaží získat na úkor všech ostatních a nikdo nemá snahu k odpovědnosti. Pacienti požadují neomezeny objem péče bez vazby na svoje paušální příspěvky (které jsou navíc u většiny hrazené státem). Lékaři požadují co nejvyšší platy bez vazby na svoje vykony a poptávku po nich, ale dané senioritou a tabulkami. Pojišťovny se tento chaos snaží uřídit požadavky na tvrdou byro-kratickou kontrolu, která ze své podstaty brání zdra-votnictví v efektivním rozvoji.Zároveň z toho vyplyvá, že diskuse nad tím, zda a kolik se má připlácet za ten ktery úkon, jsou podružné. Le-galizace úplatků za přidělování lepší péče může systé-mu krátkodobě finančně ulevit, nijak však nezmění zásadní motivační prvky a neodvrátí tak riziko kolapsu zdravotnictví. Pro skutečné vyřešení deficitů by byly potřeba mnohem radikálnější změny základních pra-videl, které by motivaci všech obrátily k odpovědnosti a šetrnosti. Jan Průša,

analytik Raiffeisen Investment pro fúze a akvizice, doktorand na Institutu ekonomických studií FSV UK

Článek vyšel v 1. letošním čísle ekonomického časopisu Terra Libera, periodiku Liberálního institutu

Zvrácené motivace v českém zdravotnictví

Inzerce

sestřička2012

Chcete vyhrát zájezd do Spoj. arabských emirátůa další atraktivní ceny? Pak právě pro Vás je tu soutěž o Nej sestřičku roku 2012!

Jste sympatická, veselá, odvážná,máte smysl pro humor,jste prostě ta nej?

Jste sympatická, veselá, odvážná,máte smysl pro humor,jste prostě ta nej?

BATIST Nej sestřička je soutěž, jejím cílem je vybrat nejlepší zdravotní sestru České republiky z hlediska profesního i lidského, vyjádřit tím také poděkování sestrám za jejich náročnou práci a zviditelnit jejich poslání. Finálový večer za účasti mnoha známých osobností se již tradičně uskuteční v Městském divadle Dr. J. Čížka v Náchodě 13. října 2012.

Bližší informace a přihlášku najdete na www.nejsestricka.cz K účasti Vás srdečně zve

BATIST Medical a.s. – organizátor soutěže

Generální mediální partner

Mediální partnerGenerální partner Generální partner

n NÁZOR

Odborné stanovisko Vědecké rady ČLK k porodům v domácnostiPlánovaný porod mimo zdravotnické zařízení je postupem v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy postupem „non lege artis“. Tento závěr zveřejnila Vědecká rada České lékařské komory (VR ČLK) 8. března.

Díky dlouhodobě vypracované a průběžně aktualizované organizační struktuře pe-rinatální péče se české porodnictví svymi vysledky řadí mezi nejvyspělejší země světa. Mnohaleté snahy o propagaci vedení porodů v domácnosti vedené některymi soukromymi porodními asistentkami a laickymi společnostmi jsou negativním je-vem, ktery by mohl vést ke zvyšení komplikací, k nárůstu mateřské i novorozenecké nemocnosti i úmrtnosti.Argumentace zahraničními zkušenostmi je lichá – všechny země tolerující domácí porody vykazují horší vysledky perinatální péče než Česká republika, navzdory to-mu, že doma probíhají pouze porody, kde je očekáván fyziologicky průběh.

Historický vývojSkvělym vysledkům našeho porodnictví však předcházel dlouhy vyvoj. Pohled do historie ukazuje, že v 18. století byly prakticky všechny porody u nás vedeny v do-mácnostech. Pouze malé procento žen bylo převezeno do tehdejších tzv. „špitálů“, kde péče byla minimální a při závažnych komplikacích většina rodiček nepřežila.Již v polovině 19. století začaly vznikat první porodnické kliniky. V této době byly položeny začátky kvalifikované péče o komplikované porody a rodičky, i když pře-važovaly domácí porody.Ve dvacátém století, ještě do konce 2. světové války, především ve venkovskych ob-lastech, byla velká část porodů vedena doma. Teprve po válce, kdy byla zrušena profese porodních asistentek a znárodněno zdravotnictví, byly prakticky všechny porody převedeny do lůžkovych zdravotnickych zařízení.Počátkem 50. let minulého století se v tehdejším Československu do porodnic pře-sunulo 65 % veškerych porodů a v 60. letech probíhalo již 98 % porodů v porodni-cích. Zatímco před 60 lety byla mateřská úmrtnost 70 žen na 100 000 živě naroze-nych dětí, nyní umírá v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím jen 10 žen na 100 000 živě narozenych dětí. Perinatální úmrtnost dále klesla z 10 pro-mile v 90. letech na současné 3,3 promile.

Rizika nelze predikovatPočet porodů mimo zdravotnické zařízení se v současnosti pohybuje okolo 0,2 % všech porodů. Přibližně jen ve třetině případů jde o plánovany porod doma. Z toho vyplyvá, že počet porodů plánovaně vedenych v domácnosti je mizivy a byvá značně nadsazen.Rozpoznat, zda těhotenství skončí fyziologickym porodem, či nutností porodnické operace, je dopředu nemožné, neboť porod je dynamicky proces, ktery se může zkomplikovat v kterékoliv fázi svého průběhu. Kdykoliv může dojít k akutním kom-plikacím, bezprostředně ohrožujícím život plodu (jako vyhřez pupečníku, akutní hypoxie) nebo matky (např. poporodní krvácení z jakékoli příčiny – porodním po-raněním počínaje a hypotonií dělohy konče), nebo k ohrožení obou současně (např.

abrupce placenty). Žádné tyto komplikace nelze v domácnosti řešit, jak se ostatně v případech porodů s trvalymi následky i potvrdilo.Porody v domácnosti zkrátka přinášejí jak pro matku, tak pro její dítě zbytečná rizi-ka, která nemohou byt vyvážena pochybnymi vyhodami domácího prostředí. VR ČLK se ztotožňuje s názorem České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, která označila plánovany porod mimo zdravotnické zařízení za postup v rozporu se současnymi dostupnymi poznatky lékařské vědy, tj. „non lege artis“.

Porušování Úmluvy o lidských právech a biomedicíněVR ČLK zásadně nesouhlasí s mylnym informováním těhotnych žen některymi sou-kromymi porodními asistentkami propagujícími porody v domácnosti bez objasnění jejich možnych rizik oproti porodům vedenym ve zdravotnickém zařízení. Podle článku 5 Úmluvy o lidskych právech a biomedicíně lze jakykoli zákrok v oblasti péče o zdraví, tedy i předem plánovany porod doma, provést jen za podmínky, že k němu dotčená osoba dala svůj svobodny a informovany souhlas. Tato osoba musí byt pře-dem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizi-cích. Neupozornění na rizika porodu doma ze strany zdravotníka, ktery jej má vést, je tedy velmi hrubym porušením uvedeného článku Úmluvy, která má právní sílu zákona.VR ČLK rovněž zdůrazňuje nezbytnost ochrany práv dětí, jejichž šance na život a zdra-ví je v případě porodu vedeného mimo řádně vybavené zdravotnické zařízení zby-tečně snížena. V souladu s Úmluvou o právech dítěte je přitom stát povinen garan-tovat dětem nejvyšší dosažitelnou úroveň zdravotní péče. Tuto kvalitu v žádném případě nelze zajistit v domácích podmínkách.Jedinou zárukou řádného a bezpečného vedení porodu „lege artis“ způsobem je v současnosti porodní sál, ktery je vybaven pro stanovení diagnózy a řešení náhle vzniklych komplikací před porodem, během porodu i v poporodním období a je zde zajištěno splnění požadavků na věcné, personální a organizační zabezpečení činnosti zdravotnického zařízení, odpovídající postupům „lege artis“ poskytované péče.

Ztratili bychom kreditZ vyše uvedenych důvodů jsou porody v domácnosti v pojetí současné medicíny nedoporučitelné, jejich rozšíření by s největší pravděpodobností způsobilo zhoršení vysledků perinatální péče v ČR na úroveň méně rozvinutych zemí. Česká republika by tak ztratila kredit státu s vynikajícími vysledky v perinatologii, které jsou plně srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi světa.VR ČLK považuje plánovany porod mimo zdravotnické zařízení za postup „non lege artis“, a to z důvodu nemožnosti stoprocentní předvídatelnosti zvyšenych bezpeč-nostních rizik pro matku i její dítě. Rada zároveň plně podporuje přirozené porody v řádně personálně i technicky vybavenych porodnicích, které rodičkám zajišťují příjemné prostředí.České porodnictví se v současnosti svymi vysledky řadí mezi nejvyspělejší země světa a ČLK odmítá organizační změny v porodní péči, jejichž realizace by mohla tyto vysledky ohrozit. člk

Podle mluvčího MZ Vlastimila Sršně se na stávajícím znění návrhu shodly jak odborné společnosti, tak zdra-votní pojišťovny a zástupci nemocnic. Vyhláška podle jeho slov stanoví parametry srovnatelné s vyspělymi západními státy.Norma již byla předána legislativní radě vlády.

Prof. P. Pafko: Jak postavím služby?Náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojiš-tění Ing. Petr Nosek charakterizoval dominantní cíl vy-hlášky jako snahu o zpružnění pracovního trhu ve zdra-votnictví, což je v ČR zcela nové. „Lékaři chtěli vytvořit pocit, že jich je nedostatek, a tím zvyšit svou cenu,“ řekl P. Nosek. Návrh vyhlášky vyvolal značnou mediální diskusi. Pod-porující strana argumentuje tím, že snižování nároků na personální zabezpečení zdravotní péče je legitimní i vzhledem k vyvoji medicíny. Podle vyroku prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Jaromíra Gajdáčka, Ph.D., MBA, pro list Medi-cal Tribune (MT) nelze právě proto trvat na personál-ních schématech, která byla oprávněná před dvaceti lety.

Definování minimálních požadavků na personální za-bezpečení zdravotních služeb považuje za pozitivní např. vedení brněnské Fakultní nemocnice u sv. Anny (FNUSA). Tisková mluvčí FNUSA Mgr. Šárka Urbánková MT mimo jiné řekla: „Dopady snižování počtu zejmé-na lékařů se mohou odrážet pouze v pohotovostních službách, nikoli v běžném provozu nemocnice, ostat-ně i po tom lékaři volali, když chtěli méně přes-časovych hodin a více volna.“ Šéf pražské FN Motol JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, zastává podob- né stanovisko: „Ve službách nebude tolik lidí, tím klesnou přesčasové hodiny a ušetříme. To je pro mě zásadní.“Z Motola ale zazněl i protestní argument „Byl jsem za panem ministrem, protože z toho, co navrhli, žádné služby na oddělení nemůžu postavit,“ řekl deníku Mf Dnes prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., primář tamní chi-rurgické kliniky.„Už teď se během služby nezastavíme. Vůbec si nedo-kážu představit, co by se dělo, kdyby se měl počet ještě zredukovat,“ doplnil na serveru Aktualne.cz svého vě-hlasného kolegu chirurg pražské FN Královské Vino-hrady MUDr. Miloš Voleman, místopředseda Lékařské-ho odborového klubu – Svazu českych lékařů.

MUDr. M. Kubek: Telefonické rady si neumím představitVedle personální limitace je terčem kritiky i ustanovení návrhu vyhlášky o dostupnosti konzultace sloužícího lékaře s fyzicky nepřítomnym odborníkem. Tato do-stupnost je v návrhu specifikována – např. v ustano-vení Společné požadavky na personální vybavení pra-covišť radiologie a zobrazovacích metod zní: „Dostupností zdravotnického pracovníka se pro účely této přílohy rozumí dostupnost rady a pomoci pro-střednictvím telefonu či elektronicky, v případě nut-nosti fyzická přítomnost odborníka do 1 hodiny od vy-žádání, pokud není dále uvedeno jinak.“„Podle mě je to hodně bolestná věc. Nedokážu si vůbec představit, že doktor bude radit po telefonu jinému lékaři, co má v případě komplikací dělat,“ říká prezi-dent České lékařské komory MUDr. Milan Kubek. Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., v MfD oponuje: „Každá nemocnice je jiná a má jiné potřeby. Vyhláška dává volnou ruku ředitelům, jak lépe uzpůsobit pravidla pro svou nemocnici. Takže třeba bez ohledu na to, čemu se dříve říkalo atestace, mohou nechat sloužit zkušené lékaře, kteří to umějí, a ‚Cvachy‘, byť s atestacemi, nechat dělat něco jiného.“ red

ročník 61 číslo 1219. března 2012 události, fakta, názory 15

V systému německého povinného zdravotního pojištění zůstalo z loňska 19,5 miliardy eur (zhruba 483 miliard Kč) a tamní politici a zdravotní pojišťovny se nyní přou, jak s těmito prostředky naložit. Zatímco pojišťovny je chtějí nechat jako rezervu, některé strany i občané by jimi nejraději nahradili poplatky u lékaře. Spolkové ministerstvo zdravotnictví údajně možnost zrušení regulačních poplatků už prověřuje.Německy ministr zdravotnictví Daniel Bahr nejprve pojišťovnám navrhl, aby zvážily vyplacení prémií svym klientům, ty to však obratem odmítly a přebytek chtějí ucho-vat jako finanční polštář. „Teď, když je finanční situace stabilní, musíme si vytvořit a zajistit zálohu pro horší časy,“ prohlásil místopředseda svazu zdravotních pojišťo-ven Johann-Magnus von Stackelberg.Postkomunistická levicová strana Die Linke spolu s částí vládních svobodnych de-mokratů (FDP) místo toho požadují zrušit poplatek u lékaře, ktery v SRN činí deset eur na čtvrtletí. „Poplatek zavedeny v roce 2004 nikdy neplnil zamyšlenou funkci regulace návštěv u lékaře. V Německu k němu lidé podle statistik chodí osmnáctkrát za rok, ve skandinávskych zemích pětkrát až sedmkrát,“ zdůvodnil údajnou zbytnost

tohoto opatření zemsky ministr zdravotnictví Šlesvicka-Holštynska Heiner Garg z FDP. Z desetieurové položky jde podle něj na péči o pacienta navíc maximálně jen polovina, zbytek tvoří správní vydaje.Tento nápad podporuje i sdružení na ochranu spotřebitelů VZBZ. „Tyto peníze musejí posloužit pacientům. Zrušení poplatku u lékaře by jim bezprostředně pomohlo,“ uvedl předseda VZBZ Gerd Billen. Pro zrušení poplatku se v anketách německych zpravodajskych televizí vyslovila i drtivá většina respondentů oslovenych na ulici. Němci ročně na regulačních poplatcích zaplatí okolo dvou miliard eur.Ministerstvo financí naopak podle tisku zvažuje, že vzhledem k finančním rezervám omezí státní příspěvky do zdravotního systému. Do fondu na povinné pojištění nyní přispívá 14 miliardami eur, příští rok by tuto částku údajně mohlo omezit až o čtyři miliardy. To však odmítají koaliční křesťanští socialisté (CSU). Podle bavorského mi-nistra zdravotnictví za tuto stranu Marcela Hubera hrozí, že se příští rok finanční situace v německém zdravotnictví zhorší, v roce 2014 budou podle jeho slov všechny rezervy vyčerpány. čtk

Inge G. ThulinS účinností od 24. února byl jmenován novým prezidentem a generálním ředitelem globální multitechnologické společ- nosti 3M, vyrábějící mj. zdravotnické prostředky. Ve funkci nahrazuje sira George W. Buckleyho, který odchází 1. června do důchodu, ale zůstane předsedou správní rady až do valné hromady akcionářů 8. května, která by měla zvolit Inge Thu-

lina novým předsedou. I. Thulin vystudoval marketing a ekonomii na Gothen-burg University, ve společnosti 3M pracuje již 32 let, od května minulého roku v pozici Chief operating officer.

Ing. Jiří Lang, Ph.D., MBANový generální ředitel ruské pobočky americké chemicko-technologické společnosti E. I. du Pont de Nemours & Com-pany, která mj. vyvíjí pomůcky pro kontrolovaná lékařská a farmaceutická prostředí. J. Lang vystudoval strojní fakultu na ČVUT a získal titul MBA na univerzitě v americkém Chi-cagu. Pro společnost pracuje v různých pozicích téměř dvacet let, v roce 2011 byl generálním ředitelem pro Česko, Slovensko a Maďarsko.

Ing. Josef DiesslRadou Pardubického kraje byl 1. března 2012 jmenován ředitelem Vysokomýtské nemocnice, p. o., funkce se ujal 12. března. J. Diessl v minulosti působil ve vrcholných manažerských funkcích, posledních osm let pracoval jako ředitel regionální pobočky Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky. hh

Největší úspory přinese transformace fakultních nemocnicVláda rozpočtové kázně, neboli současny kabinet RNDr. Petra Nečase, přistoupila k dalšímu úspornému opatření – ministři mají do konce března přijít s návrhy agend svych resortů, které mohou byt zrušeny či restrukturalizovány. O řešení tohoto úkolu v resortu zdravotnictví informo-vali na tiskové konferenci 14. března náměstci ministra PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., a Mgr. Martin Plíšek. Podle M. Ženíška se ministerstvo snažilo především o odborné opodstatnění navrhovanych opatření. „Nejde o pouhé škrty nebo hledání úspor za cenu re-dukce poskytovanych odbornych služeb. Cílem je zjed-nodušení administrativy a snaha o zefektivnění od-borného fungování institucí,“ prohlásil. Náměstci oznámili tato opatření:n  Sloučení Ústavu zdravotnickych informací a statis-

tiky a Koordinačního střediska pro resortní zdra-votnické informační systémy;

n  Zrušení Zdravotnického zásobování krizovych stavů;

n  Integrace Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie CKTCH a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně;

n  Převod činnosti Referenční laboratoře přírodních léčivych zdrojů do zdravotních ústavů;

n  Integrace Endokrinologického ústavu do Institutu klinické a experimentální medicíny;

n  Sloučení Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR a Vojenské zdravotní pojišťovny;

n  Redukce čtrnácti zdravotních ústavů na dva;n  Odstranění duplicitních činností zdravotních ústavů

a Státního zdravotního ústavu;n  Zrušení oznamovací povinnosti při zavádění kos-

metickych prostředků na trh;n  Transformace fakultních nemocnic na univerzitní

nemocnice.Podle odhadů by uvedená opatření měla ušetřit 100 pracovních míst a úspora finančních prostředků by mě-la činit 107,5 miliónu korun. Další úspory v řádu stovek miliónů by měly vzniknout z efektivnějšího fungování univerzitních nemocnic.„Je mimořádně pozitivní, že po mnoha letech jednání o transformaci fakultních nemocnic na novou právní formu se podařilo najít shodu ministerstva zdravot-nictví a vysokych škol, reprezentovanych lékařskymi fakultami, na znění věcného záměru zákona upravu-jícího tuto klíčovou oblast,“ řekl Martin Plíšek, náměs-tek ministra zdravotnictví pro legislativu.Základem pro fungování univerzitní nemocnice (UN) bude smlouva s příslušnou lékařskou fakultou. Správní

rada UN bude tvořena zástupci státu, vysoké školy a kraje, ředitel nemocnice bude jmenován správní ra-dou. Ze zákona bude stanovena smluvní povinnost zdravotních pojišťoven vůči UN. Pojistkou proti priva-tizaci UN bude možnost jejich zrušení pouze na zákla-dě zákona. red

L. Heger: Vyhláška umožní nechat „Cvachy“ dělat něco jiného

Zdravotnímu systému SRN přebývají miliardy, možná nahradí poplatky

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) zpracovalo paragrafové znění návrhu vyhlášky o požadavcích na personální vybavení zdravotnických zařízení. Norma je koncipována jako definice nepod-kročitelného personálního minima (vyjádřeného požadovanou odborností, resp. rozsahem úvazku na lůžko) jednotlivých pracovišť. Z toho vyplývá, že konkrétní zdravotnická zařízení mohou v případě nutnosti svůj provoz zajistit vyššími počty pracovníků.

n ZAZNAMENALI JSME

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

n LIDÉ

7. březenn Byla rozeslána vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, jejíž vy-dání stanovil § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdra-votních službách. Vyhláška nabude účinnosti 1. dub-na a zrušuje dosavadní vyhlášku č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek.

9. březenn Národní rada osob se zdravotním postižením ozná-mila, že ve spolupráci se zdravotnickymi odbory a Svazem pacientů ČR uskuteční 27. března ve 12:05 hodin před budovou ministerstva zdravotnictví demonstraci proti čekacím dobám na operace či do-jezdovym vzdálenostem k lékaři, stanovenym re-formními předpisy. Protest údajně podporuje i Česká lékařská komora.n Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., dopisem nabídl nemocnicím provedení analyz, jejichž vysledek má ukázat, zda daná nemocnice bude mít prostředky na zvyšení platů. Tyto analyzy slíbil lékař-skym a zdravotnickym odborům premiér RNDr. Petr Nečas. Od nemocnic žádá L. Heger souhlas s poskyt-nutím dat a zveřejněním vysledků a také potvrzení plné součinnosti.n ČTK zveřejnila informaci, že lékaři, kteří nechtějí byt uvedeni na serveru, na němž pacienti hodnotí jejich kvality, mají podle Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) požádat o vymazání svych privátních dat. Žádost musejí směrovat na pronajímatele serveru www.znamylekar.cz. O vymazání mohou žádat v případě, že údaje byly zveřejněny bez jejich sou-hlasu. Pokud pronajímatel žadateli nevyhoví, měl by lékař kontaktovat ÚOOÚ. Úřad proti serveru nemůže uplatnit svou pravomoc přímo, neboť provozovatelem je polská společnost. Sdělil ale, že tuto situaci již zřejmě také řeší polsky úřad pro ochranu osobních údajů (GIODO). Hodnocení lékařů nabízejí také server www.ulekare.cz nebo loni spuštěny web www.toplekar.cz, ktery kvality doktorů umožňuje otevřeně komentovat jejich kolegům.

10. březenn Předseda ČSSD Bohuslav Sobotka po jednání ústředního vykonného vyboru strany oznámil, že strana zřejmě ustoupí od paušálního odmítání všech poplatků ve zdravotnictví – ve svém programu připustí příspěvek na stravu v nemocnici, ale ve vyši 60 Kč/den oproti nynějším 100 korunám. Pacienti by jej navíc měli platit maximálně 30 dnů.

12. březenn Náměstek hejtmana Olomouckého kraje MUDr. Michael Fischer oznámil, že kraj zmodernizuje Odbor-ny léčebny ústav neurologicko-geriatricky v Morav-ském Berouně. Stavební úpravy v hodnotě 13 mil. Kč proběhnou od května do listopadu, do zrekonstruo-vanych prostor bude přesunuto oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče.

n Zastupitelstvo Plzeňského kraje zrušilo krajsky na-dační fond Zdravotník, určeny ke stipendijní podpoře studentů medicíny. Kraj v r. 2010 vložil do fondu 500 tisíc korun, další peníze měli dát sponzoři a firmy (jediny příspěvek – 100 000 korun – poskytly Lesy ČR). Iniciátorka fondu, byvalá hejtmanka doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc., považuje za důvod krachu fondu hospodářskou recesi, vinu ale připisuje i loňské akci Děkujeme, odcházíme. Kvůli ní pry u firem klesla ochota do fondu investovat. Nyní navrhla zrušit Zdra-votníka, aniž by se stipendia dočkal jediny student.n Vedení Středočeského kraje rozhodlo o uvolnění 61 miliónů korun na řešení kritického stavu porod-nicko-gynekologického pavilonu Klaudiánovy ne-mocnice v Mladé Boleslavi. „Rádi bychom ještě letos zahájili stavební práce. V ideálním případě by rekon-strukce byla dokončena v roce 2013 nebo v prvních měsících roku 2014,“ uvedl náměstek hejtmana Robin Povšík. Celkové investice kraje do novych budov a zdravotnickych technologií Klaudiánovy nemocnice dosáhnou za čtyřleté volební období téměř jedné mi-liardy korun.

13. březenn Nemocnice Prostějov, která je členem skupiny AGEL, zveřejnila nabídku bezplatného mamografic-kého vyšetření bez žádanky pro ženy ve věku 40 až 45 let. Těmto ženám vyšetření nehradí zdravotní po-jišťovny, jako samoplátkyně za ně běžně dají 500 ko-run. Nabídka platí do konce dubna.

14. březenn Správní rada Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance (ZPMA) schválila záměr sloučení s Českou průmyslo-vou zdravotní pojišťovnou (ČPZP). Ještě před jedná-ním rady oznámil ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., na tiskové konferenci, že zástupci státu ve správních radách obou pojišťoven budou hla-sovat proti fúzi. Podle L. Hegera by pro konkurenční prostředí bylo lepší, aby ZPMA zůstala samostatná nebo se spojila s Oborovou zdravotní pojišťovnou (OZP), se kterou by se dobře doplnily. L. Heger naopak podporuje sloučení Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovny, které je zakot-veno i v programovém prohlášení vlády. n Zástupci Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče (OSZSP), ministerstva zdravotnictví a nemocnic jednali o možnostech navyšení platů v nestátních zdravotnickych zařízeních. „Vrátili jsme se do bodu nula. Dohodli jsme se, že v nejbližších dnech vznikne odborná pracovní skupi-na, která bude zjišťovat, zda nemocnice mají na na-vyšení platů, či ne. Úkolem skupiny, složené ze zá-stupců odborů, krajů, zaměstnavatelů, zdravotních pojišťoven a ministerstva, bude zejména nadefinovat, co by se mělo v nemocnicích zkontrolovat a jaké údaje by měly předložit, aby se prokázaly jejich skutečné finanční možnosti,“ sdělila Zdravotnickym novinám předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková. red, čtk, new, ita

PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. Foto: archiv MZ ČR

n PERSONÁLNÍ INZERCEVÝBĚROVÁ ŘÍZENÍn Vedoucí laborantNáměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Prazevypisuje výběrové řízení na pozici vedoucí laborant (vedoucí asistent nebo vrchní sestra) Ústavu nukleární medicíny VFN a 1. LF UK v Praze.Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), PSS v oboru.Další požadavky: zkušenosti v řídící pozici výhodou, zkušenosti s prací na nukleární medicíně výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost.Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení nelékařských zdravotnických pracovníku ÚNM, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení.Písemné přihlášky zasílejte do 30. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

n Více pozicSpolečnost Česká genetická bankavyhlašuje výběrové řízení na pozici:• genetik, imunolog, hematolog, biolog

(kmenové buňky, regenerativní medicína, reprodukční medicína, populační genetika) pro naše pracoviště na Praze 4.

CV zasílejte na e-mail: fialova@genetickabanka.cz, kontaktní tel.: 602 439 705.

n Primář/primářkaOblastní nemocnice Kolín, a. s.vypisuje výběrové řízení na funkci primáře chirurgického oddělení pobočky v Kutné Hoře.Požadujeme: 10 let praxe v příslušném oboru, atestaci II. stupně nebo euroatestaci v oboru, licenci ČLK pro výkon pozice primáře, organizační a řídící schopnosti, morální a občanskou bezúhonnost (ve smyslu zákona č. 451/1991 sb., v platném znění). V případě zájmu o pozici zašlete nejpozději do 13. 4. 2012: průvodní dopis, strukturovaný životopis, ověřené kopie dokladů o dosažené kvalifikaci, výpis z rejstříku trestu na adresu: Oblastní nemocnice Kolín, a. s., sekretariát ředitele, Žižkova 146, 280 00 Kolín 3.Obálku označte heslem „Výběrové řízení“Více informací na www.nemocnicekolin.cz/volna-mista

n Přednosta/přednostkaDěkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a ředitel Thomayerovy nemocnice vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místo přednosty/přednostky Onkologické kliniky 1. LF UK a TN

současně pro uchazeče o tuto funkcii na místo profesora/profesorky nebo docenta/docentky nebo

odborného/odbornou asistenta/asistentku se zaměřením na klinickou a radiační onkologii.

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 7. 2012.Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědecko-pedagogický titul profesor/profesorka nebo docent/docentka (případně již bylo u uchazeče habilitační řízení zahájeno – nutno doložit zahájení řízení), praxe v oboru min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, specializovaná způsobilost v oboru klinická onkologie a radiační onkologie, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost.

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, licencí vedoucího lékaře od ČLK, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měs.), osvědčením podle zákona č. 451/91 Sb. spolu s čestným prohlášením, souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK v Praze, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2. Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska).

VOLNÁ MÍSTA

n Lékař/lékařka více pozicMedicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz)přijme lékaře/lékařku na částečný nebo plný úvazek pro odbornosti:

• alergolog/imunolog, praktický lékař, gynekolog, endokrinolog, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORLV případě zájmu o spolupráci se obracejte na tel.: 270 003 566 nebo na e-mail: info@mc-praha.cz

n Více pozicNestátní zdravotnické zařízení v centru Prahy přijme• všeobecného lékaře internistu • registrovanou zdravotní sestru s vynikající znalostí AJ.Kontakt: e-mail: hcp@volny.cz, tel. 739 158 444.

n PrávníkMedicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz)přijme právníka se znalostí medicínského prostředí na částečný/plný úvazek.V případě zájmu zasílejte svá CV na e-mail: fialova@mc-praha.cz, kontaktní tel.: 602 439 705.

vyhlašuje výběrové řízení na pozici primáře/primářky:

Požadavky:• atestace/specializovaná způsobilost v oboru• praxe v oboru minimálně 8 let• licence České lékařské komory k výkonu

funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka• organizační a řídící schopnosti • morální a občanská bezúhonnost

Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz.

Přihlášky zašlete do 16. 4. 2012 na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., personální oddělení, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: pavel.mica@bnzlin.cz

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN

✓ kožního oddělení✓ neurochirurgického oddělení✓ ortopedického oddělení

CHYBÍ VÁM LIDI?

radkova.inzerce@ambitmedia.czradkova.inzerce@ambitmedia.cz

CHYBÍ VÁM CHYBÍ VÁM

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

ročník 61 číslo 12

19. března 2012servis16

146 artplus.cz

Ročenka únor 2012 | cena 119 Kč, 5,30 € | www.artplus.cz

ROČENKA trh s uměním v roce 2011

Ročenka ART+ shrnuje vývoj na trhu s uměním doma i v zahraničí za uplynulý rok. Její součástí budou případové studie o cenách děl Emila Filly či Zdeňka Sýkory, rozhovor se sběratelem Janem Vykoukalem o jeho sbírce Skupiny 42 a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2011.

V PRODEJI OD 15. ÚNORA 2012*

Více informací na www.artcasopis.cz nebo na www.artplus.cz

* K dostání v prodejnách Relay a InMedio.

Vydává Ambit Media, a. s.

Fra

ntiš

ek K

upka

: Poh

yb /

cena

: 43

892

987

Kč

/ Sot

heby

's 1

3. 6

. 201

1

rocenka_autoinzerce_275x195_ZN.indd 1 29.2.2012 16:01:35

Inzerce