鬱血性心臟病患者出院前鬱血性心臟病患者出院前 (2 (2 週週 ))及返家一個月之呼吸照護及返家一個月之呼吸照護

余偉鵑余偉鵑 仁康醫院呼吸照護病房主任仁康醫院呼吸照護病房主任

11

前言前言• 中期呼吸照護在中期呼吸照護在慢性心肺病患於慢性心肺病患於急性期過後需積極介入急性期過後需積極介入，，此此

期期是指在病患是指在病患出院前二週準備與出院後一個月的居家協助，可避免病人惡化並延續與建立安全之照護模式照護模式。

• 此鬱血性心臟衰竭病患者於呼吸器使用一個月後作氣切，但此鬱血性心臟衰竭病患者於呼吸器使用一個月後作氣切，但仍維持夜間呼吸器通氣，白天氧氣使用。仍維持夜間呼吸器通氣，白天氧氣使用。

• 介紹出院前之呼吸復原計劃介入，以及返家後之指導及評估介紹出院前之呼吸復原計劃介入，以及返家後之指導及評估過程。過程。

22

入院診斷

1. 風濕性心臟病 (Rheumatoid heart disease) 、 術後合併分級 II 之鬱血性心臟衰竭

2. 疑似肝功能障礙及嚴重腹水和兩側下肢水腫

3. 嚴重肺高壓和嚴重三尖瓣閉鎖不全。

病例介紹

1/20 ( 上次入院 on 機 )

Heart echo ： LAE RAE RVE moderate AR Sever TR ， LEVF ＞55% RVEF:45% ， Ascites is present)

(before nocturnal ventilation)

4/13 AdmissionRML AtelectasisLt pleural effusion( C-P angle blunting) 、 infiltration Pul edema Pul trunk enlargement R/O Pul hypertension

44

1.1. 兩年內入院五次並兩年內入院五次並重複插管三次重複插管三次之患者（之患者（ 7979 年後重複入院年後重複入院 88 次）。次）。

2.782.78 年風濕性心臟病年風濕性心臟病曾作經皮僧帽瓣氣球擴張術曾作經皮僧帽瓣氣球擴張術

3.893.89 年年作主動脈瓣膜修補術及僧帽瓣置換作主動脈瓣膜修補術及僧帽瓣置換，移除左心房血栓。，移除左心房血栓。

4.4. 有嚴重的肺高壓症有嚴重的肺高壓症

5.5. 慢性腎臟機能不全慢性腎臟機能不全

6.6. 高膽紅素血症及食道潰瘍及胃潰瘍合併出血。高膽紅素血症及食道潰瘍及胃潰瘍合併出血。

過去病史

55

Pulmonary Function (90/2/9)Pulmonary Function (90/2/9)

measuremeasured d

predictepredictedd

FVCFVC 1.021.02 33%33%

FEVFEV11 0.750.75 30%30%

FEV1/FVCFEV1/FVC 74%74%

FEF 25-75%FEF 25-75% 0.670.67 2424

PEFPEF 1.161.16 1919

Restrictive Lung R/O small airway obstructive

66

身體評估 ( 首次 6/24)

視 Scoliosis 四肢膚色黝黑

觸 左側 chest wall 擴張不全， bil leg pitty edema

聽 Bil low lobe crackle

四肢肌力 5 分

意識狀態 清醒

巴式量表 65 分

柯式量表 2 分

認知量表 (MMSE) 26 分

77

個案問題呈現 個案問題呈現

•1 Nocturnal Hypoventilation1 Nocturnal Hypoventilation

•2 Sputum retention2 Sputum retention•3 Desaturation during 3 Desaturation during activityactivity

•4.speak training4.speak training

88

ABGABG PFTPFT Microsoft Office Word 97 - 2003 ¤å¥ó

99

個案呼吸問題分析及處置個案呼吸問題分析及處置呼吸問題呼吸問題 導 因導 因 計 劃計 劃 執 行執 行 評 值評 值

呼吸道清呼吸道清除障礙除障礙

1.1. 肺擴張不肺擴張不佳佳

2.2. 自咳功能自咳功能較不佳較不佳

3.3. 痰多且黏痰多且黏稠稠

1.1. 教導家屬教導家屬Ambu Ambu Bagging Bagging for lung for lung expansioexpansionn

2.Huffing2.Huffing

3.3. 教導家屬教導家屬抽 痰技術抽 痰技術

6/256/25 教導教導家屬清晨第家屬清晨第一口痰用一口痰用half half salinesaline 及及ambu ambu baggingbagging來清痰來清痰

1.7/11.7/1 家屬已家屬已學會抽痰及學會抽痰及ambu ambu baggingbagging 的的技巧技巧

2.2. 痰液量明顯痰液量明顯減少減少 (( 清晨第清晨第一口痰較黃稠一口痰較黃稠之後漸成白色之後漸成白色微稠微稠 ))

1010

Healthy adults inflation lung to 40cmH2O, maintain more than 7-8s may reexpand all previous collapsed lung tissueRothen HU,et al. 1999

1111

轉出 ICU 長照接案 Lt low lobe atelectasis, start Ambu hyperinflation

Post Ambu 3 天後 improve

1212

呼吸問題呼吸問題 導因導因 計劃計劃 執行執行 評值評值

DesaturatiDesaturation on during during

activityactivity

Heart Heart

Function Function

Poor(roomPoor(room

Air ABG: Air ABG: PaOPaO22: 57: 57

OO22sat:92sat:92

提高提高saturationsaturation

1.1. 日常生活日常生活時給予時給予 OO22 N/C N/C 33ll/min/min

2.2. 監測監測 SPOSPO22

PaOPaO22:91:91

OO22Sat:98Sat:98

speak speak abilityability

脫離困難脫離困難 重建說話功能重建說話功能 更換更換 shileyshiley雙管雙管 (7/10)(7/10)

已恢復說話已恢復說話功能功能

1313

Walking wiith o2

and wheelchairassist

1414

•復健運動計畫復健運動計畫

住院中住院中 軀體伸展軀體伸展 55 次次 bidbid

上肢舉手上肢舉手 55 次次 bidbid

橫膈運動橫膈運動 1010 分鐘分鐘 560560 克米袋加壓克米袋加壓 bidbid

原地踏步原地踏步 11 分鐘分鐘

出院 出院 home home workwork

身體旋轉動作身體旋轉動作 1010 次次 bidbid

身體彎曲動作吐氣向下身體彎曲動作吐氣向下 ,, 吸氣起身一次吸氣起身一次 55 下下原地踏步一次原地踏步一次 33 分鐘分鐘 qidqid

走路使用氧氣走路使用氧氣 2.5lpm2.5lpm 一次一次 55 分鐘分鐘 bidbid

1515

出院前之復原計畫表出院前之復原計畫表 (6/25-7/8)-home(6/25-7/8)-home

日期日期項目項目

6/256/25 6/266/26 6/276/27 6/286/28 6/296/29 6/306/30 7/17/1

AA VV VV VV VV VV VV VV

BB VV VV VV VV VV VV VV

CC VV VV VV VV VV VV VV

DD VV VV VV VV VV VV VV

EE VV VV VV VV VV VV VV

FF VV VV VV

運動前運動前HR/SPO2HR/SPO2

75/99%75/99% 77/98%77/98% 75/98%75/98% 78/98%78/98% 73/98%73/98% 72/98%72/98% 75/98%75/98%

運動後運動後HR/SPO2HR/SPO2

79/98%79/98% 75/97%75/97% 83/98%83/98% 75/98%75/98% 78/98%78/98% 78/98%78/98% 82/97%82/97%

A.A. 壓球 壓球 Ambu baggingAmbu bagging D.D. 下床坐 下床坐 Sitting Sitting

B.B. 抽痰 抽痰 suctionsuction E.E. 站立站立 (( 原地踏步原地踏步 ) Stand) Stand

C.C. 運動 運動 ExerciseExercise F.F. 走路 走路 WalkingWalking1616

Caregiver education

項 目項 目 6/256/25 7/27/2 7/77/7 7/207/20

氣切口清潔氣切口清潔 // 換紗換紗 ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

氣囊操作氣囊操作 (( 吃飯吃飯 // 講話講話 )) ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

引導自咳引導自咳 / / 甦醒袋甦醒袋 // 抽抽痰痰

ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

氧氣裝置氧氣裝置 (( 靜態靜態 // 活動活動 )) ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

噴霧治療噴霧治療 ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

管路更換管路更換 ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

警報及故障排除警報及故障排除 ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

下床下床 ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌ ˇ̌

1717

7/10 shiley speaking training

1818

Have a thin wall high volume

Low pressure cuff in the Tr.

When inflated the cuff conforms to the natural shapeOf the Tr. Providing a seal at low intracuff pressure

The cuff inflation line has a luer valve with an integral pilot ballon to indicate cuff inflation

1919

日 期日 期 6/246/24 7/157/15 7/277/27輔助肌使用輔助肌使用 -- -- --呼吸速度呼吸速度 淺快淺快 淺快淺快 淺快淺快杵狀指杵狀指 -- -- --皮膚顏色皮膚顏色 黑黑 黑黑 偏棕色偏棕色胸部擴張胸部擴張 左側擴張左側擴張 左側擴張左側擴張 左側擴張左側擴張語聲震顫語聲震顫 四肢溫度四肢溫度 coldcold coldcold warmwarm下肢水腫下肢水腫 ++ - -

--

敲 診敲 診 左側左側dullnessdullness

左側左側dullnessdullness

左側左側dullnessdullness

呼吸音呼吸音 cracklecrackle CrackleCrackle cracklecrackle

再評再評 -- 身體評估

2020

身體評估身體評估 (home nocturnal 3 (home nocturnal 3 weeks)weeks)

7/27

下肢水腫已消，顏色轉較白色2121

手顏色轉較白色且四肢回溫

身體評估身體評估 (home nocturnal 3 (home nocturnal 3 weeks) 7/27weeks) 7/27

2222

7/27 Speaking with red buttom, O2NC 2.5lpm

2323

Weaning PFTWeaning PFT

6/246/24 7/77/7 8/128/12

Pim Pim cmHcmH22OO 2424 3030 2424

Pem Pem cmHcmH22OO 4040 2020 6060

VT VT mlml 244244 394394 332332

RR RR b/minb/min 3131 2626 2323

VE VE l/pml/pm 7.587.58 10.2610.26 7.647.64

RSIRSI 127127 165165 6969

ambu Nocturnal >1m

2424

2min walking test in room air

datdatee

OO22Sat(%Sat(%))

HR HR (beat/min)(beat/min)

Borg Borg ScaleScale

Distance Distance (m)(m)

7/57/5 93 93 8888 74 74 8080 2 2 55(( 輕鬆輕鬆吃力吃力 ))

53.253.2

7/27/277

94 94 8989 73 73 8585 2 2 44(( 輕鬆輕鬆有點吃力有點吃力 ))

8282

7/7 start home nocturnal support

3 週

2525

生活功能及生活品質改善頗多

6/256/25初評初評 7/277/27 複評複評

巴氏量表總分巴氏量表總分 6565 7070

進步最大項目為移位功能

2626

出院前 居家二週後

健康生活品質評估

2727

結論結論• 心臟衰竭合併呼吸衰竭之個案，已連續插管三次，心臟衰竭合併呼吸衰竭之個案，已連續插管三次，應維持應維持

夜間呼吸器的支持性療法夜間呼吸器的支持性療法，以延緩心臟功能惡化。，以延緩心臟功能惡化。• 出院前確定出院前確定1.1. 左下葉塌陷已改善，且痰量已減少左下葉塌陷已改善，且痰量已減少，，具具有效清咳痰有效清咳痰功能功能2.2. 夜間呼吸器支持夜間呼吸器支持，，睡眠品質好睡眠品質好3.3. 積極訓練四肢肌力積極訓練四肢肌力及走路及走路4.4. 指導指導活動及外出之正確氧氣使用活動及外出之正確氧氣使用

• 有效清痰，及講話吞嚥之訓練可有效清痰，及講話吞嚥之訓練可 : : 1.1. 通氣效果佳 通氣效果佳 2.2. 增加食慾增加食慾 3.3. 促進封管之可能性。促進封管之可能性。

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