СК ); · 2015-04-27 · Ринологія №2, 2009 39 Материалы и методы...

ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Ринологія №2, 2009 38

УДК 616.216.1-002-07

Е.В. ГАВРИШ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОДОНТОГЕННОГО И РИНОГЕННОГО ВОСПАЛЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Каф. оториноларингологии (зав. – Засл. деятель науки и техники Украины, проф. С.К. Боенко) Донецк. нац. мед. ун-та им. М. Горького (ректор –

акад. В.Н.Казаков); Луган. обл. клинич. больница (гл. врач – Ф.Т. Соляник)

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОДОНТОГЕННОГО ТА РИНОГЕННОГО

ЗАПАЛЕННЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНИХ ПАЗУХ

Гавриш Е.В. (Луганськ, Донецьк)

Р е з ю м е

Обстежено 150 хворих на хронічний одон-тогенний гайморит і 73 – на риногенний. При одо-нтогенному гаймориті у 74,0% випадків виявлено пневматичну будову верхньощелепних пазух, а дно пазухи розташовувалося в середньому на 6,9±1,9 мм нижче дна порожнини носа в порівнян-ні з 4,2±2,5 мм при риногенному гаймориті. По-рушення функції максілярного співустя при одон-тогенному гаймориті виражені в 3 рази рідше, ніж при риногенному, і значно зменшуються при про-веденні консервативного лікування. Особливістю одонтогенного запалення верхньощелепних пазух є часте виявлення грамнегативної та сапрофітної флори, а також грибів роду Aspergillus. Стан ості-омеатального комплексу відіграє ключову роль у патогенезі риногенного гаймориту, а при лікуванні одонтогенного гаймориту більш важливою є сана-ція безпосередньо самої пазухи.

Ключові слова: хронічний гайморит.

COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF ODONTOGENOUS AND RHINOGENOUS

INFLAMMATION OF MAXILLARY SINUSES

Gavrish E.V. (Lugansk, Donetsk)

S u m m a r y

The author observed 150 patients with chronic odontogenous maxillary sinusitis and 73 – rhinoge-nous. The pneumatic structure of maxillary sinus is revealed in 74,0 % cases of odontogenous maxillary sinusitis, and the sinus bottom was settled down in average on 6,9±1,9 mm below the level of nose cavity bottom in comparison with 4,2±2,5 mm in rhinoge-nous sinusitis. The maxillary ostium dysfunction at odontogenous sinusitis expressed in 3 times less often, than at rhinogenous, and considerably decreases after conservative treatment. A frequent detection gram negative and saprophyte florae, and also Aspergillus fungi is a feature of odontogenous inflammation of maxillary sinus. The condition of osteomeatal com-plex plays a great role in pathogenesis of rhinogenous sinusitis, but in case of odontogenous sinusitis, di-rectly sinus sanation is more important.

Key words: chronic maxillary sinusitis.

Одонтогенные гаймориты (ОГ) явля-

ются особой формой воспаления верхнече-люстной пазухи (ВЧП), при которой инфек-ция распространяется в синус не со стороны полости носа и максиллярного соустья (МС), а со стороны альвеолярной дуги [1, 2]. Поэтому ряд проблем ОГ стоит на стыке двух специальностей – отоларингологии и стоматологии [3].

Частота ОГ варьирует от 3 [4] до 30% [5], а число таких больных неуклонно уве-

личивается. Вместе с тем, практические отоларингологи зачастую недооценивают связь гайморита с заболеванием зубов и рассматривают ОГ как риногенные [6-8] Это приводит к тому, что ОГ диагностиру-ется значительно реже, чем встречается [3, 4, 9].

Целью нашего исследования являлось изучение и сопоставление особенностей па-тогенеза и клиники риногенного и одонто-генного гайморитов.


Материалы и методы исследования Нами произведено обследование 150

лиц в возрасте от 16 до 76 лет с одонтоген-ным гайморитом и 36 – с риногенным гай-моритом (РГ).

Сравнение признаков ОГ и РГ мы проводили по следующим критериям: 1) жалобы; 2) анамнез; 3) особенности клини-ческого течения; 4) рентгенологические данные; 5) бактериологическое исследова-ние; 6) изменения функции МС; 7) эндори-носкопическая картина; 8) объем и направ-ленность хирургического лечения.

Большое значение мы придавали изу-чению особенностей анатомо-топографи-ческих взаимоотношений дна ВЧП и альве-олярного отростка. Мы исходили из того, что чем ниже расположено дно ВЧП, тем больше оно внедряется в альвеолярную ду-гу и, следовательно, тем тоньше костная пластинка между корнями зубов и дном си-нуса. Бесспорно, что в таких случаях одон-тогенный путь распространения инфекции в ВЧП существенно облегчается. Судить о толщине костной пластинки между корнями зубов и дном пазухи можно, изучив рас-стояние между дном полости носа и дном ВЧП на рентгенограммах, выполненных в носо-подбородочной проекции. Чем больше это расстояние, тем тоньше костная стенка между корнями зубов и дном синуса.

Нами было создано «Устройство для определения степени пневматизации верх-нечелюстной пазухи» (удостоверение на рационализаторское предложение №02, вы-данное БРИЗ Луганского УЗО от 26.12.03г.). Устройство представляет собой две планки, соединенные между собой градуированны-ми в миллиметрах линейками. Одна из пла-нок имеет подвижное крепление и свободно перемещается по линейкам. Неподвижную планку накладывали на рентгенограмму, выполненную в носо-подбородочной про-екции, на уровень нижней границы полости носа, а подвижную подводили к нижней границе верхнечелюстной пазухи. Расстоя-ние между планками регистрировали в мил-лиметрах (рис. 1).

Вентиляционную функцию соустья ВЧП оценивали по методу Г.В. Вержбицко-го [10]. При свободной проходимости соус-тья, т.е. нормальной барофункции, капля

жидкости колеблется синхронно с носовым дыханием (втягивается в просвет иглы при вдохе и выходит, срывается при выдохе). Выделены 4 варианта проходимости МС: 1) барофункция не нарушена – отмечается синхронное с носовым дыханием движение капли жидкости на вдохе и выдохе; 2) на-рушение барофункции I степени – движение капли жидкости после обтурации другой половины носа; 3) нарушение барофункции II степени – движение капли жидкости от-мечается только после закрытия обеих по-ловин носа; 4) нарушение барофункции III степени – полное отсутствие «респиратор-ных» движений капли жидкости при закры-тии обеих половин носа.

Рис. 1. Измерение расстояния между дном

полости носа и дном верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме ОНП в носо-подбородочной про-екции с помощью оригинального устройства.

Исследование дренажной функции

МС проводили посредством измерения его «сопротивляемости» во время лаважа ВЧП (Drettner, 1965) [11, 12]. Автором предложе-но устройство, состоящее из вертикальной градуированной стойки, по которой с по-мощью подъемника перемещается флакон с ирригационной жидкостью (0,9% физиоло-гический раствор). После пункции и про-мывания ВЧП игла Куликовского соединя-ется трубкой с флаконом. Соединительная



трубка предварительно заполняется жидко-стью, как система для внутривенных инъек-ций. Флакон поднимается со скоростью 20 см/мин от нулевого уровня, соответствую-щего уровню МС (на 1 см ниже инфраглаз-ничной линии). Когда жидкость начинает капать из носа, отмечают расстояние между уровнем ирригационной жидкости и нуле-вой отметкой.

Средняя сопротивляемость соустья при остром катаральном гайморите равна 15 см водного столба, а при экссудативном – 42 см вод.ст. При хроническом гайморите проходимость МС существенно ухудшает-ся: при негнойных формах – 78 см вод.ст., а при гнойных – 85 см вод.ст. [11]. Этот ме-тод позволяет получить количественные характеристики состояния соустья.

Полученные результаты и их обсуждение Основными жалобами при одонтоген-

ном воспалении ВЧП были боли или тя-жесть в проекции пазухи (72,7%) и гнойные

выделения из носа (65,3%). Характерным отличительным признаком для ОГ можно назвать ощущение неприятного запаха в носу (92,0%). Гиперемия слизистой оболоч-ки полости носа при ОГ (75,3%) только в ⅓ случаев сочеталась с отеком и инфильтра-цией, при РГ оба признака были выражены во всех наблюдениях. Затруднение носового дыхания отмечали все больные РГ и только каждый второй пациент с ОГ. При ОГ отек мягких тканей в проекции ВЧП констатиро-ван в 2,5 раза чаще, чем при РГ.

Необходимость во врачебной помощи у 71,6% больных ОГ возникла более, чем через месяц после появления выраженных клинических проявлений, а количество па-циентов с таким длительным анамнезом почти в 2 раза превысило число таких же больных с риногенной формой заболева-ния.

Анализ взаимоотношение дна ВЧП и полости носа на рентгенограммах ОНП при риногенной и одонтогенной формах хрони-ческого воспаления приведен в табл. 1.

Таблица 1

Взаимоотношение дна ВЧП и полости носа у больных с одонтогенным и риногенным гайморитом

Форма гайморита Расстояние в миллиметрах

Одонтогенный Риногенный

-1-3 - 1/2,8 0 - 3/8,3

1-3 - 6/16,7 4-5 39/26,0 17/47,2 6-8 83/55,3 7/19,4

9-10 21/14,0 2/5,6 Более 10 7/4,7 - ВСЕГО 150/100,0 36/100,0

Примечание: показатель 0 соответствует уровню дна полости носа, отрицательные величины – вы-

ше, а положительные – ниже этой отметки.

Пневматический тип строения ВЧП

отмечался у 74,0% больных основной груп-пы и только у 25,0% – при риногенном си-нусите. При этом дно ВЧП у лиц основной группы располагалось в среднем на 6,9±1,9 мм ниже дна полости носа, а у больных РГ – только на 4,2±2,5 мм. Это различие между

группами статистически достоверно (Р<0,001).

Таким образом, пневматический тип строения верхнечелюстного синуса является предрасполагающим фактором для распро-странения одонтогенной инфекции в пазу-ху.


При хронических риногенных гаймо-ритах почти с равной частотой встречались следующие рентгенологические находки: диффузные гиперпластические изменения, тотальное гомогенное затемнение, а также наличие уровня жидкости (36,1; 27,8 и 30,6% соответственно). При ОГ превалиро-вали тотальное гомогенное затемнение, а также ограниченные пристеночно-гиперпластические изменения ВЧП, обна-руженные у 56 (37,3%) и 49 (32,7%) боль-ных соответственно.

На рисунках приведены рентгено-граммы пациентов с одонтогенным (рис. 2) и риногенным (рис. 3) гнойным воспалени-ем ВЧП.

Одностороннее гомогенное затемне-ние по типу среднеинтенсивной «вуали» – характерная рентгенологическая картина при ОГ.

Микробиологическое исследование экссудата из ВЧП было проведено у 62 бо-льных хроническим ОГ и у 24 – хроничес-ким РГ. У 22 (35,5%) лиц с ОГ и 4 (16,7%) с РГ посев роста не дал. У 22 (52,4%) пациен-тов с ОГ и 10 (50,0%) – с РГ высевалась мо-нофлора, у остальных обнаружены микроб-ные или грибково-микробные ассоциации.

Рис. 2

Рис. 3

Если при риногенном гайморите ве-дущими возбудителями была грамположи-тельная флора (золотистый стафилококк) и грибы рода Candida, то при одонтогенном воспалении часто встречалась грамотрица-тельная и сапрофитная флора (энтерококки, энтеробактер, ксантомона, синегнойная па-лочка) и грибы рода Aspergillus. При обна-ружении в пазухе грибкового тела во время микрогайморотомии у 12 больных был взят мазок-отпечаток для идентификации гри-бов. Во всех случаях обнаружены споры и мицелий гриба рода Aspergillus.

Результаты исследования дренажной и вентиляционной функции максиллярного соустья до и после 3 дней лечения приведе-ны в табл. 2.

Изменения функционального состоя-ния максиллярного соустья до лечения от-мечались у 72,7% пациентов с одонтоген-ным гайморитом и практически у всех – с риногенным (97,2%). Выраженные наруше-ния барофункции ІІ-ІІІ степени имели место у 80,6% лиц с риногенной формой воспале-ния и только у 26,7% – с ОГ.

При проведении консервативного ле-чения оба показателя (дренажная и венти-ляционная функции максиллярного соустья)



значительно улучшались в группе пациен-тов с одонтогенным гайморитом. Улучше-ние показателей дренажной функции (менее 40 см вод.ст. по Б. Дреттнеру) констатиро-вано в 80,5% при одонтогенном гайморите и только в 33,3% при риногенном гайморите. Восстановление вентиляционной функции (по Г.В. Вержбицкому) отмечено у 48,3% пациентов с одонтогенным гайморитом и только у 5,6% – с риногенным.

При эндориноскопии, проведенной у всех 186 больных, изменения внутриносо-вых структур при хроническом риногенном процессе отмечены почти в 6 раз чаще, чем при одонтогенном. Только пятая часть больных ОГ нуждались в их хирургической коррекции.

Данные об объеме выполненных хи-рургических вмешательств приведены в табл. 3.

Таблица 2

Проходимость МС для воздуха и жидкости у больных гайморитом до и через 3 дня лечения

Одонтогенный гайморит Риногенный гайморит Характер процессаНарушение функции максиллярного соустья до

лечения после 3 дней лечения

до лечения

после 3 дней лечения

Барофункция не нарушена 39 (26,0%) 57 (48,3%) - 2

(5,6%)

Ι степени 71 (47,3%) 45 (38,1%) 7 (19,3%) 11 (30,5%)

ΙΙ степени 29 (19,3%) 15 (10,2%) 16 (44,5%) 15 (41,7%)

Нарушение барофункции (метод Г.В. Вержбицкого)

ΙΙΙ степени 11 (7,4%)

4 (3,4%)

13 (36,1%)

8 (22,2%)

до 20 см вод. ст. 41 (27,3%) 57 (48,3%) 1 (2,8%)

3 8,3%)

21-40 см вод. ст. 63 (42,0%) 38 (32,2%)

3 (8,4%)

9 (25,0%)

41-60 см вод. ст. 33 (22,0%) 13 (11,0%) 1 (30,5%) 14 (38,9%)

61-80 см вод. ст. 10 (6,7%)

8 (6,8%)

16 (44,4%)

7 (17,5%)

Проходимость максиллярного соустья (метод Б. Дреттнера)

свыше 80 см вод. ст. 3 (2,0%)

2 (1,7%)

5(13,9%)

3 (8,3%)

Таблица 3

Виды операций, выполненных больным с одонтогенным и риногенным гайморитом

Характер процесса Наименование операции

Одонтогенный Риногенный Р

Микрогайморотомия 85 (51,8%) 12 (17,1%) 0,019

Максиллярная остиопластика 22 (13,5%) 13 (18,6%) 0,013 Коррекция структур остиомеатального ком-плекса и полости носа 14 (8,5%) 36 (51,4%)

<0,001 Пластика ороантральной фистулы 27 (16,5%) - <0,001

Операции на других околоносовых пазухах 12 (7,3%) 9 (25,0%) 0,022

Операции на орбите 4 (2,4%) - 0,704

ВСЕГО 164 (100,0%) 70 (100,0%)


Направленность хирургического ле-чения при одонтогенном гайморите ориен-тирована непосредственно на верхнечелю-стную пазуху (51,8%), тогда как при рино-генном – на зону остиомеатального ком-плекса и коррекцию внутриносовых струк-тур (51,4%).

Выводы 1. В патогенезе одонтогенных гаймо-

ритов существенную роль играет толщина костной стенки между корнями зубов и дном верхнечелюстной пазухи. Низкое рас-положение дна синуса по отношению к дну полости носа (в среднем на 6,9±1,9 мм) и пневматический тип строения пазухи выяв-лены у 74,0% больных одонтогенным гай-моритом. При риногенном гайморите пнев-матический тип строения синуса отмечен в 25,0% случаев, а дно пазухи в среднем на-ходилось на 4,2±2,5 мм ниже дна полости носа.

2. Изменения функционального со-стояния максиллярного соустья при одон-тогенном гайморите встречались значи-тельно реже, чем при риногенном. Вос-становление вентиляционной функции (по Г.В. Вержбицкому) наступает позже, чем дренажной (по Б. Дреттнеру) при любой

форме воспаления верхнечелюстной пазу-хи.

3. При одонтогенном гайморите в па-зухе чаще всего обнаруживаются грамотри-цательная и сапрофитная флора в сочетании с грибами рода Aspergillus, при риногенном – различные виды стафилококка и дрожже-вые грибы. При одонтогенном гайморите в два раза чаще, чем при риногенном, бакте-риологическое исследование не дает роста флоры.

4. Изменения внутриносовых струк-тур, требующие хирургической коррекции, у пациентов с одонтогенным гайморитом встречались в 6 раз реже, чем при хрониче-ском риногенном воспалении. Направлен-ность хирургического лечения при одонто-генном гайморите ориентирована непосред-ственно на верхнечелюстную пазуху, тогда как при риногенном гайморите – на зону остиомеатального комплекса и коррекцию внутриносовых структур.

5. Одонтогенный гайморит значитель-но отличается от риногенного по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и, следовательно, требует особого подхода и тактики лечения, в том числе и хирургиче-ской, отличающейся от традиционно приня-той при риногенном хроническом синусите.

1. Ван Гуан-хэ. Сравнительная оценка одонтоген-ных и риногенных гайморитов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1958. – 28 с.

2. Пепсляев В.Г. Некоторые особенности рино-генных и одонтогенных гайморитов // Казан. мед. журн. – 1981. – Т.12, № 1. – С. 54.

3. Бернадский Ю.И., Заславский Н.И. Одонто-генные гаймориты. Патогенез, клиника, диаг-ностика и лечение. – М.: Медицина, 1968. – 136 с.

4. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. – М.: Медицина, 1982. – 152 с., ил.

5. Шевченко О.М., Гольдфарб Г.Л., Шевченко С.О. Деякі аспекти гайморитів одонтогенного генезу // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 2000. – №2. – С. 64-65.

6. Быканова Т.Г. Особенности проявлений одон-тогенного гайморита // Рос. ринология.– 2002. – №2. – С. 86-87.

7. Робустова Т.Г. Одонтогенное воспаление вер-хнечелюстной пазухи // Одонтогенные воспа-

лительные заболевания / Под ред. Т.Г. Робус-товой. – М.: Медицина, 2006. – С. 474-495.

8. Пискунов С.З., Лазарев А.И., Быканова Т.Г. Консервативное и хирургическое лечение одо-нтогенного верхнечелюстного синуита. – Курск, 2004. – 124 с.

9. Боенко С.К., Гавриш Е.В., Боенко Д.С. Одон-тогенный гайморит: компетенция отоларинго-лога или стоматолога? // Ринология. – 2003. – №3. – С. 37-40.

10. Вержбицкий Г.В. Методика оценки проходи-мости соустья верхнечелюстной пазухи // Ма-териалы ХVI съезда оториноларингологов Рос-сийской Федерации. – Сочи: Б.и., 2001.– С. 531-532.

11. Drettner B. Measurement of the resistans of the maxillary ostium // Acta Otolaryngol. – 1965. – Vol.60. – P.499-505.

12. Боєнко Д.С. Прохідність максилярного співус-тя та вибір оптимального методу лікування гаймориту // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.– 2001.– №3 (додаток). – С. 20-21.



13. Олейникова Т.О., Рабухина Н.А., Голубева Г.А., Расторгуев Э.А. Одонтогенные изменения придаточных пазух носа по данным увеличен-ной панорамной рентгенографии и ортопанто-мографии // Стоматология. – 1983. – Т.62, № 4. – С. 49-51.

14. Мельник В.А. Методи діагностики синуїтів // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2002. – №1. – С. 46-51.

15. Мартынюк Б.Н., Ходоровская С.Д. Микрофло-ра пораженных верхнечелюстных пазух, полос-

ти рта и носа у больных одонтогенным хрони-ческим гайморитом // Микробиол. журн. – 1970. – № 2. – С. 223-237.

16. Заболотный Д.И., Зарицкая И.С. Эндоскопия полости носа у больных с хроническим гной-ным синуситом // Укр. журн. малоінвазівної та ендоскопічної хірургії. – 1999. – №3. – С. 78.

17. Khongkhunthian P. Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication of overfilling root canel material into the sinus: report of the two cases // J. Endod. – 2001. – Vol. 27. – P.7-8.

Поступила в редакцию 17.06.09.

© Е.В. Гавриш, 2009

СК ); · 2015-04-27 · Ринологія №2, 2009 39 Материалы и методы...

Documents