· 2017-12-13 · elinizde tuttu¤unuz 4. say› ile ilk y›l›m›z› tamamlam›ﬂ...

Elinizde tuttu¤unuz 4. say› ile ilk y›l›m›z› tamamlam›fl oluyo-ruz. Geldi¤imiz yer, yani 1. y›l› doldurmufl olmak, bizim içinönemli bir nokta. Bir kere, günümüzün bilgiye ulafl›m› çokkolay k›larken gerçekte bilginin çoklu¤u içerisinde erifliminzorlaflt›¤› ortam›nda dergi ile ilgili fikirlerin geri dönüfllerinialmak, hatta derginin fark edilmesi kolay olmuyor. Bu sü-reç, geçirdi¤imiz zaman› zorunlu k›l›yor. Bir y›ll›k süre, dü-flünce ile prati¤in iç içe oldu¤u konular› masaya yat›rmay›görev bilen bir yay›n organ› için az bile denebilir. Y›llar ön-ce bir yerde okudu¤um ama yazar›n› hat›rlayamad›¤›m bircümledeki gibi, ‘h›zl› gitmekten geç kalabiliyor insan’.

Yap›lmak istenilen fleyin, teorik düflüncenin uygulanmas›,yani sadece zihinde var olan bir fleyin cisimleflmesi, gere-ken yerlerinin gözden geçirilip düzeltilmesi de bir zamanal›yor. Ayr›ca bir kere bafllay›nca, dergi denilen yay›n orga-n›n›n kimli¤i ile ilgili kayg›lar› ve ön görülemeyen, planlan-mayan bir tür kendine ait hayat›, flahsiyeti de oluyor. Buyüzden öncelikle derginin mutfa¤›nda emek harcayan biz-ler de, karfl›s›na geçip ancak flimdi gerçekleflmifl, cisimlefl-mifl bir nesne olarak seyredebiliyoruz. Di¤er yandan bizeayna olacak olan okuyucumuzun verdi¤i tepkiler de ancakbize ulafl›yor. Bu bilgi bombard›man›nda fark edilmek vetepki almak gerçekten zamana ihtiyaç gösteriyor. Do¤rusuderginin cisimleflmifl haline ve gelen tepkilere bakt›¤›m›zdabafltaki zihinsel kurgumuz aç›s›ndan do¤ru yolda oldu¤u-muzu görmekten memnun kald›¤›m›z› söylemek isterim.

Beklentimiz, zaman içerisinde, okurumuzla, yazar›m›zla ül-kemiz için sa¤l›k düflüncesi alan›nda daha canl› ve sonucagötürücü tart›flmalar› tafl›yacak bir platformu infla edebil-mek. Bunun sade bir dergi kapsam›n› çok aflan bir u¤rafloldu¤unu itiraf etmek zorunday›m. Yazar, düflünür, e¤itim-ci, okuyucu ve icrac› hep birlikte bu platformun duvarlar›n›örebiliriz. SSaa¤¤ll››kk DDüüflflüünncceessii vvee TT››pp KKüüllttüürrüü DDeerrggiissii daha

EEYYLLÜÜLL -- EEKK‹‹MM -- KKAASSIIMM 22000077 SSOONNBBAAHHAARR SSAAYYII 44

IISSSSNN:: 11330077--22335588

MMEEDD‹‹PPOOLL‹‹TTAANN SSAA⁄⁄LLIIKK PPLLAATTFFOORRMMUU

AADDIINNAA SSAAHH‹‹BB‹‹FFaahhrreettttiinn KKooccaa

SSOORRUUMMLLUU YYAAZZII ‹‹fifiLLEERR‹‹ MMÜÜDDÜÜRRÜÜDDooçç.. DDrr.. NNaaccii KKaarraaccaaoo¤¤llaann

YYAAYYIINN KKUURRUULLUUDDrr.. LLüüttffüü HHaannoo¤¤lluu

DDooçç.. DDrr.. NNaaccii KKaarraaccaaoo¤¤llaann PPrrooff.. DDrr.. FFaahhrrii OOvvaall››

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. MMuussttaaffaa ÖÖzzttüürrkk

BBÖÖLLÜÜMM EEDD‹‹TTÖÖRRLLEERR‹‹DDooçç.. DDrr.. YYüükksseell AAllttuunnttaaflfl

PPrrooff.. DDrr.. MM.. YYüücceell AA¤¤aarrggüünnDDrr.. MMeehhmmeett DDeemmiirr

PPrrooff.. DDrr.. TTeeoommaann DDuurraall››PPrrooff.. DDrr.. HHaayyrreettttiinn KKaarraa

‹‹llkkeerr KKöösseePPrrooff.. DDrr.. HHaakkaann LLeebblleebbiicciioo¤¤lluu

UUzz.. DDrr.. BBüülleenntt ÖÖzzaallttaayyPPrrooff.. DDrr.. ‹‹zzzzeett ÖÖzzggeennççPPrrooff.. DDrr.. RReecceepp ÖÖzzttüürrkk

DDooçç.. DDrr.. GGüürrkkaann ÖÖzzttüürrkkPPrrooff.. DDrr.. HHaayyddaarr SSuurr

DDooçç.. DDrr.. AAkkiiff TTaannYYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. MMuussttaaffaa TTaaflflddeemmiirr

YYAAYYIINN KKOOOORRDD‹‹NNAATTÖÖRRÜÜYYaasseemmiinn KKaarraakkaaflfl fifiaahhiinnkkaayyaa

GGÖÖRRSSEELL YYÖÖNNEETTMMEENNAA.. SSeelliimm TTuunncceerr

GGRRAAFF‹‹KK UUYYGGUULLAAMMAAEErrooll AAllttuunn

YYAAPPIIMMMMaasstt MMPPII

BBAASSKKIIEEsseenn OOffsseett AA..fifi..

‹‹kkiitteellllii OOrrggaanniizzee SSaann.. BBööllggeessii AAttaattüürrkk BBuullvvaarr›› NNoo::110033

3344226600 ‹‹kkiitteellllii//‹‹ssttaannbbuullTTeell:: 00221122 554499 2255 6688

YYÖÖNNEETT‹‹MM AADDRREESS‹‹MMeecciiddiiyyee MMaahh.. LLaammbbaacc›› SSkk.. NNoo:: 11//AA

AAtteeflfloo¤¤lluu AApp.. KKooflfluuyyoolluu -- KKaadd››kkööyy TTeell:: 00 221166 554455 4455 2266

YYAAYYIINN TTÜÜRRÜÜUUlluussaall SSüürreellii YYaayy››nn

YYaazz››llaarr››nn iiççeerrii¤¤iinnddeenn yyaazzaarrllaarr›› ssoorruummlluudduurr.. TTaann››tt››mm iiççiinn yyaapp››llaaccaakk kk››ssaa aall››nntt››llaarr dd››flfl››nnddaa,,

yyaayy››mmcc››nn››nn yyaazz››ll›› iizznnii oollmmaakkss››zz››nnhhiiççbbiirr yyoollllaa ççoo¤¤aalltt››llaammaazz..

WWEEBBwwwwww..ssddppllaattffoorrmm..ccoomm

EE--PPOOSSTTAAbbiillggii@@ssddppllaattffoorrmm..ccoomm

Birinci y›l veAmerika’n›nyeniden keflfi

SSDD

flimdiden, birinci yafl›nda bu güç birli¤ini atefllemifl ve buideali zorlamaya bafllam›flt›r.

Sa¤l›k kavram› öylesine çok yönlü ki, birçok boyutta yay›l›-m›n› izlemek mümkün. Örne¤in tüm boyutlar›yla sa¤l›k dü-flüncesini zaman içerisinde flimdi, geçmifl ve gelecek pers-pektifleriyle düflünebiliriz. Bugünü bir yandan yaflarken an-lamaya ve infla etmeye çal›flmak ve ayn› zamanda bugü-nün güncel olan› üzerine geçmiflin etkilerini kavramaya ça-l›flmak gerekiyor. Tüm bunlar bir yönüyle gelecek ve onunarzulanan biçimde infla edilebilmesi içindir.

Günümüzde dünya, bilginin ve fikirlerin dolafl›m›n›n inan›l-maz biçimde h›zlanmas› yoluyla s›k kullan›lan deyiflle, birbak›ma küresel bir köye dönüflmüfl durumda. Ama bu kü-resel köy içerisinde tüm ülkelerin asl›nda ayn› zaman dili-minde yer ald›klar›n› söyleyebilmek pek mümkün görünmü-yor. Amerika Birleflik Devletleri ve AB ülkeleri, Çin, Afrikaülkeleri, bizim ülkemiz… Bu manzaray› düflündü¤ümüzdezihnimizde canlanan durum, üzerimizde zamansal bir etkib›rak›yor. Bu bak›fl aç›s› sa¤l›k kavramlar› bak›m›ndan bir‘geliflmifl zaman, yakalanmas› gereken gelecek’ ilüzyonuyarat›yor.

Her ülke ve kültürü tek tip görme temel hatas›yla ortaya ç›-kan bu ilüzyonun tezahürü, geliflmifl ülkelerin yine geliflmiflsa¤l›k teknolojilerinden, e¤itimlerinden, organizasyonlar›n-dan, finans yöntemlerinden bahsediyor. Bu ilüzyon, bunla-r› ö¤renmek, ülkemizde de uygulamak bize uydurmak, kul-lanmak üzere yo¤un bir çaba biçiminde karfl›m›za ç›k›yor.

Oysa çok kuvvetli olan bu ‘geliflme ve küreselleflme’ ilüzyo-nuna ra¤men, biraz düflünürsek, tüm ülkelerin sosyal yap›,sa¤l›kla ilgili öncelikler, teknolojiler, politikalar, finansman,sa¤l›¤a yönelik sosyal ilgi ve anlay›fl, vb. düflünülebilecekher alanda farkl› özelliklere sahip oldu¤unu aç›kça görmek-teyiz. Tabii teknoloji ve t›bbî geliflmelerin sa¤lad›¤› olanak-

lardan yararlanabilmenin önemi yads›namaz ama farkl›özellikler, farkl› çözümleri gerektirmektedir.

Bize düflen hiç durmadan, h›zla, zamanla yar›fl›rcas›na gi-diyor gibi görünen bu küreselleflme ve geliflme trenine akl›-m›z› ve toplumsal sa¤duyumuzu da kapt›rmamam›z, onunpeflinden sürüklenmesine izin vermememizdir. Bu asl›ndak›smen ülkemizin Bat›l›laflma serüveninin bir parças›n› olufl-turmaktad›r; yani bu sürecin nas›l olmas› gerekti¤i konusun-daki genel fikirler ve yaklafl›mlar, sa¤l›k alan›na da etki ederdurumdad›r. Bu nedenle ‘sa¤l›k’ bafltan beri savundu¤u-muz gibi t›p ve ba¤lant›l› alanlar› içerisine hapsedilebilir birkavram asla de¤ildir. Bizim görevimiz, sa¤l›kla iliflkili bizeait, bize uygun sosyal, kültürel, felsefî, düflünsel, ahlakî altyap›y›, sa¤l›¤›n finansman, yönetim e¤itim biçimlerini olufl-turmak, bunlar için fikir üretmektir. Yoksa sürekli peflindenkoflmakla ve sadece ona atlamaya çal›flmakla giden treniasla yakalamak mümkün olmayacakt›r. Bu nedenle baz› te-mel yaklafl›mlar bak›m›ndan Amerika’n›n yeniden keflfi ge-rekli gibi görünmektedir. Öyleyse haydi demir alal›m!

KKoorroonneerr aarrtteerrhhaassttaall››¤¤››nnddaa aa¤¤››rreeggzzeerrssiizz ggüüvveennllii mmii??European Heart Journal’dayay›mlanan bir makalede,stabil iskemik kalp hastal›-¤›nda a¤›r egzersizle oluflanmyokard iskemisinin san›ld›-¤› kadar riskli olmayabilece-¤i belirtiliyor. Mevcut tedavirehberlerinde egzersizinmyokard iskemisi yapmaya-cak düzeyde s›n›rl› tutulmas›önerilmektedir. Ancak buyaklafl›m, hastalar›n a¤›r eg-zersizden görebilece¤i fay-dalar›n önüne geçmektedir.

Qubec’deki Laval Üniversi-tesi’nden Dr. Peter Bogatyve arkadafllar› iskemik kalphastal›¤› bulunan 22 hasta-ya myokard iskemisine ne-den olacak düzeyde uzunve a¤›r egzersiz yapt›rm›fl-lar. ST segmentine ortala-ma 1 – 2.1 mm.’lik depres-yonla birlikte izole prematürventriküler kontraksiyonlarizlenmifl. Hastalar›n hiçbi-rinde kardiak troponin Tdüzeyinde yükselme izlen-mezken, 60 dakika süreyle3 kez yap›lan egzersizleritakip eden 24 saatteki Hol-ter izlemlerinde supravent-rküler ve ventriküler aritmi-lerin s›kl›¤›nda bir art›fl gö-rülmemifl. 6 hafta sonundaventrikül fonksiyonlar›ndabir iyileflme izlenmezken,egzersiz testlerinde mini-mal de¤ifliklik saptanm›fl.

Çal›flmada a¤›r egzersizink›sa dönemde belirgin birfaydas› saptanmamas›nakarfl›n, önemli bir riskinin degörülmemesi, bundan son-raki çal›flmalar› teflvik ediciolacakt›r.

BBaarriiaattrriikk cceerrrraahhiioobbeezzlleerrddeeyyaaflflaamm›› uuzzaatt››yyoorrNew England Journal of Me-dicine’da yay›mlanan birmakalede bariatrik cerrahi-nin obez hastalarda genelmortaliteyi azaltt›¤› bildirili-yor. Obez hastalarda genelmortalite oranlar› artm›flt›r.Kilo kayb›n›n kardiovaskülerrisk faktörlerde iyileflmeyeneden oldu¤u bilinmektedirancak tedavi modalitelerininmortaliteyi azalt›p azaltmad›-¤› gösterilmemifltir. Hattabaz› gözlemsel çal›flmalar-da, kilo kayb›n›n mortaliteyiart›rd›¤› bildirilmifltir.

Makalede ‹sveç Obez Birey-ler Çal›flmas›’n›n sonuçlar›rapor edilmifl. Çal›flmaya4047 obez hasta al›nm›fl.2010 hasta bariatrik cerrahi-ye giderken, 2037 hastamedikal tedavi alm›fl. Primerson nokta mortalite olarakkabul edilmifl ve hastalar›n% 99.9’u 10.9 y›l›n sonunakadar izlenebilmifl.

Baz› hastalar›n kilolar› 15 y›-la kadar izlenmifl. Kontrolgrubunda kilo de¤iflikli¤i %2’den az olmufl. Cerrahi gru-bunda en fazla kilo kayb›cerrahiyi takip eden 1-2 y›l-da görülmüfl, gastrik bypassile % 32, vertikal band gas-troplasti ile % 25, bantlamaile % 20 kilo kayb› sa¤lan-m›fl. 10 y›l sonra kilo kayb›bu cerrahi gruplar›nda s›-rasyla % 25, %16 ve %14oranlar›nda sabitleflmifl.Kontrol grubunda 129 ölümgörülürken, cerrahi grubun-da 101 ölüm olmufl. Tehlikeoran› 0.76 bulunurken, cinsi-yet, yafl ve di¤er risk faktör-leri ayarland›¤›nda bu ra-kam 0.71 olarak bulunmufl.

En s›k görülen ölüm neden-leri myokard infarktüsü (kon-trol gubunda 25, cerrahigrubunda 13 hastada) vekanser (kontrol gubunda 47,cerrahi grubunda 29 hasta-da) olmufl.

HHeelliiccoobbaacctteerrppyylloorrii tteeddaavviissiinnddeeyyeennii rreehhbbeerrAmerican College of Gas-troenterology (ACG) Heli-cobacter pylori enfeksiyo-nun tedavisi için yeni bir te-davi rehberi yay›mlad›.American Journal of Gas-troenterology’deki rehberinhaz›rlanmas›nda Medline,PubMed, Cochrane veri ta-banlar›ndan kan›tlar toplan-m›fl. Rehberdeki öneriler k›-saca flunlar:

Tan›da endoskopik ve en-doskopik olmayan metodlarkullan›labilir. H pylori enfek-siyon ihtimali düflük hasta-larda üre nefes testi ya dafekal antijen testlerinin pre-diktif de¤eri antikor testle-rinden daha güvenilirdir.Antikor testi enfeksiyonakarfl› immünolojik reaksiyo-nu gösterirken, üre nefestesti ve fekal antijen testi ak-tif H pylori varl›¤›n› gösterir.

H pylori eradikasyonu içinendikasyonlar peptik ülserhastal›¤›, MALT lenfoma vearaflt›r›lmam›fl dispepsidir.Fonksiyonel dispepsili baz›hasta gruplar› eradikasyon-dan fayda görmektedir. Se-bebi belirsiz demir eksikli¤ianemisi ile H pylori ile biriliflki bulundu¤u verilerledesteklenmektedir.

H pylori erdikasyonunda ilktercih edilecek rejim, 10-14gün süreyle proton pompainhibitörü (PPI), klaritromisinve amoksisilin (ya da metro-nidazol) veya PPI, bizmut,tetrasiklin ve metronidazol-dür. H pylori’nin klaritromisi-ne direnci artmaktad›r.

Dörtlü bizmut tedavisi per-sistan H pylori enfeksiyonla-r›nda tercih edilmektedir.Yeni bir çal›flmada bu hastagrubunda 10 günlük PPI, le-vofloksasin, amoksisilinkombinasyonunun dörtlübismut tedavisinden dahaetkili oldu¤u bildirilmifltir.

Ülserli, devam eden dis-peptik semptomlar› bulu-nan, MALT lenfomal› ya daerken mide kanseri cerrahi-si sonras› erdikasyon teda-visi verilen hastalarda, te-davinin baflar›s› tekrarlanantestlerle kontrol edilmelidir.

BBaaflfl aa¤¤rr››ss››nnddaavveerriilleenn vveerraappaammiillaarriittmmii yyaapp››yyoorrKüme bafl a¤r›lar›n›n tedavi-sinde verilen verapamilinaritmileri tetikleyebildi¤i gös-terildi. Neurology dergisininA¤ustos say›s›nda yay›mla-nan bir makalede aritmi s›k-l›¤›n›n % 19’a, bradikardis›kl›¤›n›n ise % 36’a yaklaflt›-¤› bildiriliyor.

Kalsiyum kanal blokeri gru-bundan bir antihipertansifolan Verapamil bir süredirepizodik ve kronik küme türübafl a¤r›lar›n›n profilaktik te-davisinde giderek artan s›k-l›kta kullan›lmaya bafllanm›fl-t›. Atriventriküler blok ve bra-dikardi verapamilin önce-den de bilinen yan etkileri-dir. Ancak bafl a¤r›s›ndaönerilen doz, kardiolojidekullan›lan dozlardan dahayüksektir ve bu dozlar›n etki-leri hakk›nda çok fazla bilgibulunmamaktad›r.

Çal›flmaya al›nan hastalar›nVerapamil bafllang›ç dozu240 mg. iken, semptomlarkontrol alt›na al›n›ncaya ka-dar doz 960 mg/gün’e kadariki haftada bir 80 mg. yük-seltilmifl. Hastalar EKG iletakip edilmifl. EKG’si hasta-nede çekilmifl olan 108 has-tan›n 21’inde (%19) aritmi,13’ünde (%12) birinci dere-ce blok, 1 hastada da kal›c›pacemaker tak›lmas› zorun-lulu¤u ortaya ç›km›fl. Tamkalp blo¤u ya da kavflak rit-mi 4 hastada, ikinci dereceblok bir hastada, sa¤ dalblo¤u 4 hastada görülmüfl.39 (% 36) hastada bradikar-di izlenmifl.

EKG bozukluklar› yüksekdozlarda oldu¤u gibi düflükdozlarda da görüldü¤ündenküme bafl a¤r›s› nedeniyleverapamil kullanan hastala-r›n EKG izleminin yap›lmas›gerekti¤i vurgulan›yor.

HABERLER

66||SSDD SSOONNBBAAHHAARR

KKaadd››nnllaarrddaa kk››rr››kkrriisskkiinnii ddaahhaa eettkkiilliiggöösstteerrmmeeArchieves of Internal Medi-cine’da A¤ustos ay›nda ya-y›mlanan bir makalede, ka-d›nlarda proksimal kemikdansitesinin tüm k›r›k riskle-ri için lomber vertebradandaha üstün oldu¤u bildi-riliyor. Araflt›rmac›lar Kana-da’n›n Manitoba bölgesin-de 50 yafl üzeri 16505 kad›-n›n kemik dansitometri bil-gilerini ald›ktan sonra orta-lama 3.5 y›ll›k bir dönemdesa¤l›k kay›tlar›ndaki k›r›kolaylar›n› toplad›lar.

Yafla göre ayarland›¤›ndakemik dansitesinde her birstandard deviasyon düflme-de ortaya ç›kan k›r›k riskinintehlike oranlar› (HR) lombervertebra için 1.61 iken totalkalçada 1.85 bulunmufl. Fe-mur boynunda ise bu oran1.76, trokanderde 1.77 ola-rak saptanm›fl.

KKaadd››nnllaarr ppeenniissiilliinnee kkaarrflfl››ddaahhaa aalleerrjjiikkAnnals of Allergy’de yay›m-lanan bir araflt›rmada kad›n-lar›n penisilin alerjisi için da-ha fazla risk tafl›d›klar› bildiri-liyor. Mayo Klinik doktorla-r›ndan Miguel A. Park ve ar-kadafllar› hastalar›n ifadesi-ne göre penisilin alerjisi insi-dans›n›n %1-10 aras›ndaiken, hayati tehdit oluflturananaflaksi riski % 0.01-0.05oldu¤unu belirtiyor. Park,penisilin alerjisi olan ve peni-silin cilt testi (PCT) yap›lanhastalar›n verilerini retros-pektif olarak incelemifller.Toplam 1921 hastan›n1759’una PCT yap›lm›fl. Test64 hastada (% 4) pozitif bu-lunmufl. Bu hastalar›n 53’ü(% 83) kad›n 11’i (%17) imifl.‹laç alerjisi öyküsü, penisili-ne reaksiyon ile PST aras›n-da geçen zamana göreayarland›¤›nda multivaryantlojistik regresyon analizindekad›n cinsiyeti 3.2 kat dahafazla risk oluflturuyordu.

MMeeddiiccaarree’’iinnööddeemmee ssttrraatteejjiilleerriinnddeeddee¤¤iiflfliikklliikkAmerikan sa¤l›k ve sigortasisteminde önemli bir yeresahip olan Medicare kuru-mu, bir dizi yeni karara imzaatt›. Bu kararlardan birisinegöre, 2009 y›l›ndan itibarenMedicare, önlenebilir kabuletti¤i sekiz hastal›k için has-tanelere ödeme yapmaya-cak. Bu hastal›klar flunlar:Katetere ba¤l› üriner enfek-siyonlar ile damar enfeksi-yonlar›, bas›nç ülserleri, cer-rahi s›ras›nda unutulan ci-simler, hava embolisi, kanuyuflmazl›¤›ndan kaynakla-nan durumlar, mediastinit vedüflmeler. Kurum ayr›ca,baflka hastal›klar› da bu lis-teye eklemeyi planl›yor. Buhastal›klar aras›nda da, Saureus bakterisine ba¤l›sepsisler, ventilatörle iliflkilipnömoniler ve C difficile’yeba¤l› hastal›klar say›l›yor.E¤er bu hastal›klar, hastahastaneye yatt›¤› zamanyoksa, bunlara ba¤l› tedavi-ler ve komplikasyonlar içinödeme yap›lmayacak. Bukarar paralelinde, özel sigor-talar da benzer bir karar al-may› planl›yorlar.

Medicare’in yürürlü¤e koy-du¤u yeni yönetmeliktekiönemli maddelerden biriside, doktorlar›n sahip oldu¤uhastanelerde, hastalara budurumun aç›klanmas›n›nmecburi hale getirilmesi. Di-¤er bir deyiflle, e¤er hasta-ne sahipleri aras›nda doktorvarsa ve/veya hastane sahi-bi olan doktor ayn› zamandahastanede görev yap›yorsa,hasta baflvurdu¤u anda budurumun hastalara aç›klan-mas› isteniyor. Baflka birmaddede ise, hastaneler 7gün 24 saat bulunmayanbranfl hekimlerini, acil du-rumlarda nas›l temin ede-ceklerini, nas›l ça¤›racaklar›-n› yaz›l› olarak ilan etmek zo-runda kal›yorlar. Bu madde-lere uyulmamas›, hastane-nin sözleflmesinin feshineneden olabilecek.

KKoozzmmeettiikk mmeemmeeiimmppllaanntt›› yyaapp››llaannkkaadd››nnllaarrddaa iinnttiihhaarrrriisskkii ddaahhaa yyüükksseekk‹sveç’de yap›lan bir çal›fl-mada kozmetik amaçl› me-me implant› yap›lan kad›n-larda operasyondan 10 y›lsonra intihar riskinin 3 katartt›¤›, ilaç ve alkol ba¤›ml›l›-¤›na ba¤l› ölümlerin de 3 katfazla görüldü¤ü saptand›.

1965-1993 aras›nda memeimplant› konan, ortalama ya-fl› 32 olan 3527 ‹sveçli kad›-n›n 18.7 y›ll›k izlemi yap›l-m›fl. ‹zlenen kad›nlardan175’i ölmüfl; oysa bu yaflgrubu normal ‹sveçli kad›n-larda beklenen ölüm say›s›ise 133.4 olarak saptanm›fl.‹mplant konan kad›nlar›n %24’ü intihara teflebbüs etmiflve 8’i bu nedenle ölmüfl. ‹n-tihar oranlar›ndaki yükselmecerrahiden 10 y›l sonra orta-ya ç›km›fl. 45 yafl›ndan geçopere olanlarda intihar riskidaha yüksek bulunmufl.

‹zlem s›ras›nda 14 kad›n›nda alkol ya da madde ba-¤›ml›l›¤› sonucu ortaya ç›-kan ak›l hastal›klar› ve kaza-lar sonucu öldü¤ü saptan-m›fl. ‹mplant konan kad›nlar-da sigara kullan›m›na ba¤l›olarak akci¤er kanseri vekronik akci¤er hastal›klar›n-dan da ölüm riski artm›fl.Meme kanseri riski ise de-¤iflmemifl.

SSeeffrriiaakkssoonnkkaallssiiyyuummllaa kkuullllaann››llmmaammaall››Serftiaksonun kalsiyumluçözeltiler ya da ürünlerlebirlikte kullan›lmas›n›n yeni-do¤anlarda ve prematürbebeklerde akci¤er veböbreklerde kalsiyum-sefri-akson çökeltileri oluflmas›sonucu ölüme neden ola-bildi¤i bildiriliyor. FDA, ilgilivaka raporlar› sonucu sefri-aksonun kalsiyumlu prepa-ratlarla ya da Ringer veyaHartmann solüsyonlar› ilebirlikte kullan›lmamas› içinbir uyar› yay›mlad›. Reaksi-yonun, ilaç ve kalsiyumlumayi farkl› damar yollar›n-dan verilse bile oluflabile-ce¤i ve arada en az 48 sa-at aral›k olmas› gerekti¤ibelirtiliyor. FDA, seftriakso-nun bilirubini albumindenay›rarak yedido¤anlardabilirubin ensefalopatisi ya-pabilece¤ini bu nedenle hi-perbilirubinemili bebekler-de kullan›m›n›n kontraendi-ke oldu¤unu da hat›rlat›yor.

DDookkttoorrllaarr››nnttaahhmmiinnii ttuuttmmuuyyoorrSinema filmlerinde doktorlarhastalar›na ne kadar ömrükald›¤›n› kendinden eminflekilde aç›klar. Journal ofOncology’de yay›mlanan birmakalede doktorlar›n sondönem kanser hastalar›n›nkalan ömrünü tahmin etme-de hiç de baflar›l› olmad›¤›bildiriyor. Almanya’n›n Dues-seldorf Üniversitesi Hastane-si’nde yürütülen çal›flmadapalyatif tedavi gören hastala-r›n yaflam sürelerine iliflkindoktorlar›n öngörüleri -1 ay-dan az, 1-6 ay aras›, 6 aydanfazla fleklinde kaydedilmifl.Tüm doktorlar›n % 61.3’ü,deneyimli radyasyon onko-loglar›n›n % 54.9’u, tümörkonseyi doktorlar›n›n %62.7’si do¤ru tahminde bu-lunmufllar. Tüm doktorlarabak›ld›¤›nda, prognozun faz-la olumlu tahmin edildi¤i gö-rülmüfl. 1 aydan k›sa zaman-da ölen hastalar›n % 48-78’inin 1-6 ay, %17-23’ününise 6 aydan fazla yaflayaca-¤› tahmin edilmifl. Araflt›rma-c›lar hastaya ya da yak›nlar›-na kalan ömürle ilgili kesinkonuflulmamas› gerekti¤inibelirtiyor.

HABERLER

SSOONNBBAAHHAARR SSDD||77

TIP B‹L‹fi‹M‹

Sa¤l›k bilifliminde terminoloji birli¤ine do¤ru Ulusal sa¤l›k veri sözlü¤ü

1977 Nevflehir do¤umlu. ‹stanbul Ünversitesi Elektronik Mühendisli¤i’nden mezunoldu. Yüksek lisans›n›, Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü Bilgisayar Mühendisli¤ibölümünde 2003 y›l›nda tamamlad›. Halen ayn› enstitüde doktora e¤itimi devametmektedir. Uzmanl›k alanlar› aras›nda, kullan›c› ara yüz tasar›m›, yaz›l›m metodolojileri ve yapay sinir a¤lar› say›labilir. 1999-2004 y›llar› aras›nda ‹stanbulBüyükflehir Belediyesi Ulafl›m A.fi.’de de¤iflik görevlerde Bulundu, son olarak Bilgi ‹fllem fiefli¤i yapt›. 2003 y›l›ndan itibaren Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n biliflimprojelerinde dan›flman ve koordinatör olarak çal›flmaktad›r. Üzerinde çal›flt›¤› bafll›ca projeler, Aile Hekimli¤i Bilgi Sistemi ve Ulusal Sa¤l›k Bilgi Sistemi’dir.

‹lker Köse

a¤l›k Bakanl›¤›, Sa¤-l›kta Dönüflüm Prog-ram› çerçevesindekibileflenleri hayatageçirmek için 2003y›l›nda pek çok para-lel çal›flma bafllatt›.Bunlar aras›nda “Ka-

rar Sürecinde Etkili Bilgiye Eriflim: Sa¤-l›k Bilgi Sistemi” bafll›¤› ile tarif edilenbileflen, di¤er bileflenlerin baflar›lar›nayard›mc› olacak önemli bir yere sahipti.Bu bileflenin yürütülmesinden sorumluolan Bilgi ‹fllem Daire Baflkanl›¤›, son 3y›ld›r takdire flâyân bir gayretle sa¤l›kbiliflimi alan›nda AB ülkeleri ile k›yasla-nabilecek önemli geliflmelere imza att›.Bunlardan belki de en önemlisi, di¤erad›mlar için ön gereklilik olan ve 15 Ha-ziran 2007’de tamamlanan “UlusalSa¤l›k Veri Sözlü¤ü”dür.

VVeerrii ssöözzllüü¤¤üü nneeddiirr vvee nneeddeenn ggeerreekklliiddiirr??

Veri sözlü¤ü, sa¤l›k kurumlar›n›n bilgisistemleri arac›l›¤›yla kay›t alt›na ald›¤›ve elektronik ortamda baflka yerlereilettikleri verilerin tan›mland›¤› bir söz-lüktür. Bu tür sözlükler sayesinde, tümtaraflar (veriyi üreten, kullanan, talepeden), hangi verinin ne anlama geldi¤i,

kim taraf›ndan ne zaman talep edilece-¤i…vb konularda ayn› bilgilye sahipolurlar. Kullan›lan bilgi sistemlerinde bustandard›n takip edilmesi ile bilgi sis-temleri aras›ndaki fark azal›r ve veri an-lam›nda birbirleri ile uyumlu hale gelebi-lirler. Nitekim, her bilgi sisteminde kulla-n›lan veriler ortak bir standarda sahiptir.

Hat›rlayacak olursak, Sa¤l›k Bakanl›¤›2003 y›l› bafllar›nda hastanelerin kendibilgi sistemlerini almalar›n›n önündekiengeli kald›rm›flt›. O zamandan bu ya-na, “Hastane Bilgi Sistemi Al›m› Çerçe-ve ‹lkeleri” adl› bir doküman› her y›lgüncelleyerek yay›nlasa da, bu sade-ce kullan›lan bilgi sistemlerinin “fonksi-yonel” anlamda benzer olmalar›n› sa¤-lamaktayd›. Veri standard› aç›s›ndanortaya bir standart koymuyordu. Bu du-rum, yetkilileri geliflmifl ülkelerdeki du-rumu analiz etmeye ve ulusal bir çö-züm bulmaya sevketti ve neticede ilkolarak bir veri sözlü¤ü haz›rland›.

Tüm çal›flmalardan önce Bakanl›¤›n birveri haritas› ç›kart›ld›. Bakanl›k, hangikurumdan hangi bilgileri ne zaman isti-yor ve bunlar› nas›l topluyor. Ayr›cahangi kuruma ne zaman hangi göster-geleri rapor ediyor? Bütün bunlar de-tayl› flekilde analiz edildi ve Haziran

2006’da Ulusal Sa¤l›k Veri Sözlü¤üAnaliz Raporu yay›nland› .

Ard›ndan Bilgi ‹fllem Daire Baflkanl›-¤›’n›n koordinasyonunda, Bakanl›¤›n il-gili merkez, taflra idari birimleri ile devletve üniversite hastanelerinden gelen ka-t›l›mc›larla biri Kas›m 2006 di¤eri May›s2007’de olmak üzere iki ayr› çal›fltay dü-zenlendi. Bu çal›fltaylarda oluflan ortakak›l ile Bakanl›¤›n hem kendi politikalar›-n› belirlemek hem de uluslararas› kuru-lufllara rapor edilmesi gereken göster-geleri elde edebilmek için hangi veri set-lerinin toplanmas› gerekti¤i konusundamutabakat sa¤land› ve bu veri setlerin-deki tüm veriler ISO/IEC 11179 standar-d›na göre tan›mland›. Nihayet yo¤un birçal›flman›n ard›ndan 15 Haziran2007’de Minimum Sa¤l›k Veri Setlerinide içerecek flekilde UUlluussaall SSaa¤¤ll››kk VVeerriiSSöözzllüü¤¤üü 11.. SSüürrüümmüü yay›nland›.

SSöözzllüükkttee nneelleerr vvaarr??

Veri sözlü¤ü, daha kolay anlafl›labilsindiye, öncelikle “Minimum Sa¤l›k VeriSetleri”nden bahsediyor. Veri setleri,Bakanl›¤›n ihtiyaç duydu¤u verilerinkonular›na ve fonksiyonlar›na göregrupland›r›lmas›yla oluflmufl veri küme-leridir. Bu veri setleri, tan›mlar›nda be-lirtildikleri flekilde aile hekimleri ve has-tanelerin kulland›klar› bilgi sistemleriüzerinden elektronik ortamda ve yinegönderim standartlar› Bakanl›¤›n ilanedece¤i flekilde do¤rudan Bakanl›¤abildirilecektir. Bunun d›fl›nda aile he-kimleri ve hastanelerin ekstra bir bildi-rim yapmalar›na ihtiyaç kalmayacakt›r.

Sözlükte yer alan veri setleri afla¤›dakiflekilde gösterilmektedir.

Veri sözlü¤ünde bu veri setlerinde yeralan her biri ayr› ayr› tan›mlanm›fl toplam254 tane farkl› veri eleman› mevcut. Söz-lü¤ün son k›sm›nda ise, veri setlerinin

S


fiekil 3. Veri – bilgi iliflkisinin sembolik gösterimi

hangilerinin birlikte bildirilmesi gerekti¤i-ni gösteren gönderim flemalar› mevcut.

VVeerrii ssöözzllüü¤¤üünnüünn ggeettiirreeccee¤¤iiddee¤¤iiflfliimm

Her fleyden önce flunu söylemek gere-kir ki, BBaakkaannll››kk bbuu vveerrii ssöözzllüü¤¤üünnüü ttüümmbbiillggii ssiisstteemmlleerriinnddee zzoorruunnlluu hhaallee ggeettiirr--mmeekkttee kkaarraarrll››.. Bunun neticelerini 2008y›l› bafl›ndan itibaren hastanelerimizdede görmeye bafllayaca¤›z. Sözlü¤ünher y›l düzenli olarak ihtiyaçlara göregüncellenmesi ve kullan›m›n›n yayg›n-laflmas› ile hastane bilgi yönetim sis-temleri aras›nda bir veri uyumu sa¤la-nacak. Böylelikle;

- Bilgi sistemini de¤ifltiren hastanelerin,eski verilerini yeni bilgi sisteminde dekullanmalar› daha kolay olacak.

- Bakanl›¤›n sahadan istedi¤i formlaryerini zamanla elektronik ortamda gön-derilen veri setlerine b›rakacak ve buifllem otomatik olarak yap›ld›¤› için, sa-han›n veri gönderme için ek çal›flmagereksinimi en aza inecek,

- Daha önce toplanan bilgilerin taraflar-ca ayn› flekilde anlafl›lamamas›ndankaynaklanan veri kalitesizli¤i, tutars›zl›¤›vb. sorunlar önemli derecede azalacak,

- DSÖ ve EUROSTAT gibi kurulufllara be-lirli periyotlarla verilmesi gereken göster-gelerin haz›rlanmas›, bu veriler kullan›la-rak kurulacak olan Karar-Destek Sistemi

ile çok daha kolay hale gelecek.

Bu faydalar› ço¤altmak mümkün ancaktemel bafll›klar bunlard›r. Biraz garipgelebilir; ancak bu s›n›rl› say›daki verisetleri ile Bakanl›¤›n flimdiye kadar çoksay›da form ile ka¤›t ya da elektronik or-tamda toplamaya gayret etti¤i bilgiler-den çok daha fazlas› elde edilebiliyor.

Bu kolayl›k, basit bir yaklafl›m de¤ifli-minden kaynaklan›yor. fiimdiye kadarBakanl›k veri de¤il bilgi toplamaya gay-ret ediyor ve bu bilgilerin sadece az birk›sm›n› ortak bir veritaban›nda saklaya-bildi¤i için, daha sonra ihtiyaç duyulandi¤er bilgileri yine sahadan istemekdurumunda kal›yordu. Yeni yaklafl›mdaise, bilgiyi de¤il, bilginin elde edildi¤iverileri topluyor ve bu verileri EElleekkttrroonniikkSSaa¤¤ll››kk KKaayydd›› (ESK) ad› verilen merkezibir veritaban›nda sakl›yor. Böylelikledaha sonra bu verilerden elde edilebi-lecek baflka bilgilere de ihtiyaç duyu-lursa, geçmiflten bu yana tüm bilgilerdahil olmak üzere bu veritaban›ndankolayl›kla elde edilebiliyor.

KKüüççüükk bbiirr nnoott:: Merak edip veri sözlü¤ü-ne bakarsan›z, veri setlerini incelerkenBakanl›¤›n daha önce toplad›¤› formlarüzerindeki bilgilerin bu veri setleri içindeolmad›¤›n› görünce flafl›rmay›n. Yukar›-da anlat›lan nedenlerden ötürü, art›k bubilgiler de¤il, bu bilgilerin elde edilebile-ce¤i veriler tale ediliyor. Çünkü bilindi¤iüzere meflhur bilgi piramidinde afla¤›-dan yukar›ya do¤ru veri (data), bilgi (in-

formation) ve anlam (knowledge) vard›r.fiayet en alt seviyedeki veriler elimizdey-se, her zaman ileriye mühendislik dedi-¤imiz ifllemle üst katmandakileri eldeedebiliriz; ancak üst katmandan afla¤›-ya inmek (geriye mühendislik) çok zorya da duruma göre imkâns›zd›r.

ÖÖddeeyyiiccii kkuurruummllaarr vvee vveerriissöözzllüü¤¤üü

Veri sözlü¤ünün sa¤l›k bilgi sistemlerin-de kullan›lmas› ve ortak bir standard›nyakalanmas›, hastane yöneticilerimizibelki de en çok ödeyici kurumlar›n iste-di¤i bilgilerin de derlenip toparlanmas›aç›s›nda sevindirecektir. Evet, bu verisözlü¤ü, sadece Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n il-gilendi¤i verileri de¤il, ödeyici kurumla-r›n da ilgilendi¤i verilerin tan›mland›¤›yegâne referans olacakt›r. Ancak flunuda ifade etmeliyiz ki, sözlü¤ün ilk sürü-münde ödeyici kurumlar›n istedikleri ve-rilerin pek az› tan›mlanm›fl durumda.Sa¤l›k Bakanl›¤› yetkilileri, ilk sürümünbir bafllang›ç oldu¤unu, her y›l yeni sü-rümlerin ç›kart›laca¤›n› ve ikinci sürüm-de bu verilerin de tan›mlanaca¤›n› ifadeediyorlar. Böylelikle MEDULA sistemibaflta olmak üzere, sa¤l›k bilgi sistem-lerinin adapte olmakta zorland›klar› pro-jeler daha kolay hale gelebilecek.

DDii¤¤eerr üüllkkeelleerrddee vveerrii ssöözzllüü¤¤üü

Bakanl›¤›n veri sözlü¤ü çal›flmas›n› ge-liflmifl ülkelerle k›yaslanacak durumdadiye nitelemifltik. Gerçekten de durumböyledir; ancak flunu da unutmamakgerekir ki, baz› ülkeler bu konudaki ça-l›flmalara bizden çok daha önce baflla-m›fl. Bunlar aras›nda en uzun süredirbu iflle u¤raflan ülke Avustralya’d›r. Ye-ni Zelanda, ABD, ‹ngiltere ve Kanadaise veri sözlü¤ü konusunda yine kalite-li çal›flmalar yapm›fl ülkeler aras›nda-d›r. Di¤er taraftan baz› flafl›rt›c› örneklerde vard›r. Örne¤in savafl alt›ndaki Filis-tin dahi, her ne kadar Avustralya sözlü-¤ünün bir kopyas› gibi görünse de,2002 y›l›nda Dünya Bankas› deste¤i ilebir veri sözlü¤ü oluflturmufl. ‹lgilenenleriçin afla¤›da baz› ülkelerin veri sözlük-leri ile ilgili Internet adresleri verilmifltir.

Umuyoruz, ülkemizde bafllat›lan bu ça-l›flma, ayn› titizlikle ve daha genifl kat›-l›ml› komisyonlarla devam eder ve k›sazamanda yayg›nlaflt›r›l›r.

Di¤er ülkelerdeki veri sözlükleri adresleri:

AABBDD:: http://www.ushik.org/registry/x/

AAvvuussttrraallyyaa:: http://meteor.aihw.gov.au/

YYeennii ZZeellaannddaa:: www.nzhis.govt.nz/

‹‹nnggiilltteerree:: http://www.datadictionary.nhs.uk/in-dex.asp

FFiilliissttiinn:: http://www.moh.gov.ps/


fiekil 1. Minimum sa¤l›k veri setleri

fiekil 2. Veri sözlü¤ününmant›ksal gösterimi

SA⁄LIK SOSYOLOJ‹S‹

Ruh hastas›na nas›l bak›ld›¤›n›söyle, medeniyetinin düzeyinisöyleyeyim...

1970 Elaz›¤ do¤umlu. T›p e¤itimini ‹stanbul T›p Fakültesi’nde yapt›. Psikiyatriuzmanl›¤›n› Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde tamamlad›. 2001-2005 y›llar›aras›nda Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›’nda görevyapt›. 2005 y›l›nda Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› alan›nda doçent unvan› ald›.2005 y›l›ndan beri Bak›rköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa¤l›¤› ve SinirHastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde klinik flefi ve baflhekim olarakgörev yapmaktad›r.

Doç. Dr. Medaim Yan›k

sikiyatri hastalar›na(ruh hastas›, deli, ak›lhastas› yerine kulla-n›yorum) kötü mu-amele ile hastalar›nyaflam flartlar›n›n dü-zeltilme çabas› çelifl-kisi tarihseldir. Orta-

ça¤ Avrupa’s›nda hastalar›n içine fley-tan girdi¤i düflüncesi kilisenin resmigörüflüydü. fieytan› ç›karmak için ifl-kencenin ince yöntemleri kullan›l›r hattahastalar yak›ld›. Ayn› dönemde ‹slamDünyas›’nda delilik yar› velilik olarak

kabul edilip, bimârhanelerde müzik te-davisi fleklinde insani yöntemler uygu-lan›yordu. Zaman de¤iflti Avrupa me-deniyeti büyük mücadelelerle delilik al-g›lamas›n› de¤ifltirdi, hastalar için insa-nî yaflama flartlar› oluflturdu. Bizim me-deniyetimiz geriledi, medeniyet havza-m›zda ortaça¤ Avrupa’s›na benzer gö-rüntüler olufltu. Afganistan’da flahit ol-du¤um manzara medeniyet havzam›-z›n dibe vurmufl haliydi: S›radan birpsikotik hasta, hastane içinde, el veayaklar› kelepçeli...

TTüürrkkiiyyee’’ddee rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› hhiizzmmeettlleerriinniinn ddüüzzeeyyii

Ülkemizde hastalar›n insanca yaflamakoflullar› için mücadele cumhuriyet dö-neminde Mazhar Osman öncülü¤ündebafllay›p bir ileri bir geri fleklinde sey-retti. 80 y›l›n sonunda bulundu¤umuzkonum hangi aç›dan bakarsak bakal›mmodern dünyan›n gerisinde. Üstelikruh sa¤l›¤› alan› genel t›bb›n ülkemiz-deki geliflim seyrinin de çok alt›nda.Genel sa¤l›k alan›ndaki olumlu gelifl-

P


meler ruh sa¤l›¤› alan›na daha az yan-s›m›fl durumda. Ruh sa¤l›¤› aç›s›ndaniçinde bulundu¤umuz koflullar› daha iyianlamak için di¤er ülkelerin verileri ilek›yaslamak yeterli. Tablo 1’deki verilerbu ülkelerin ruh sa¤l›¤› sistemlerini in-celemek amac›yla yapt›¤›m›z gezilersonucunda oluflturuldu.

RRuuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› aallaann››nnddaa rreeffoorrmm iihhttiiyyaacc››

Dünya Sa¤l›k Örgütü sa¤l›¤› bedensel,ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tan›m-lamaktad›r. Geliflmekte olan ülkeler be-densel sa¤l›k üzerine yo¤unlafl›rken,geliflmifllik düzeyi art›kça ruh sa¤l›¤›nayönelik vurgu artmaktad›r. Geliflmifl ül-keler ruh sa¤l›¤› alan›n› gelifltirmek içinözel politikalar gelifltirmektedir. NitekimDünya Sa¤l›k Örgütü bu ülkelere ruhsa¤l›¤› politikas›, eylem plan› ve progra-m› oluflturmalar›n› önermektedir. Avru-pa ülkeleri bu metinlere sahiptir ve ruhsa¤l›¤› alan› için büyük de¤iflim prog-ramlar› yürütmüfllerdir. ‹talya’da bu de-¤iflim 1961 y›l›nda “‹talyan ruh sa¤l›¤›reformu” ad›yla bafllam›flt›r. Efl zaman-larda ayn› de¤iflimler ‹ngiltere, Fransa,Almanya, Finlandiya gibi ülkelerde bafl-lam›fl ve tamamlanm›flt›r. En son Yuna-nistan Avrupa Birli¤i’ne girifl sürecinderuh sa¤l›¤› sistemini de¤ifltirmifltir. Bul-garistan ve Romanya gibi ülkelerde dede¤iflim programlar› yürütülmektedir.Ayn› de¤iflim süreci ‹ran’da da yürütül-mekte, Dünya Sa¤l›k Örgütü Afganis-tan’a da ayn› sistemi önermektedir. Tümbu ülkelerde yaflanan de¤iflim; hhaassttaanneetteemmeellllii rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› hhiizzmmeettlleerriinnddeenn ttoopp--lluumm tteemmeellllii rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› hhiizzmmeett mmooddeelliinneeggeeççiiflfl flfleekklliinnddeeddiirr.. Toplum temelli ruhsa¤l›¤› modeli modern bat› ülkelerininsa¤l›k hizmetlerindeki temel unsurlar-dan biridir.

Türkiye ruh sa¤l›¤› sisteminin tüm Avru-pa’da yap›ld›¤› gibi köklü de¤iflime ihti-yac› vard›r. Tüürrkkiiyyee rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› ssiissttee--mmiinnddee rreeffoorrmm yyaapp››llmmaall››dd››rr.. Sa¤l›k Ba-kanl›¤› taraf›ndan ruh sa¤l›¤› hizmet

modeli olarak toplum psikiyatrisi mode-line geçiflin resmi karar› al›nmal›d›r. Ai-le hekimli¤i modeline geçiflin ilan edil-mesi ve geçifl sürecinin planlanmas›gibi toplum psikiyatrisi modeline geçi-flin planlamas› yap›lmal›d›r. Bakanl›¤›nSa¤l›kta Dönüflüm Program›’n›n ruhsa¤l›¤› alan› ile ilgili direkt bir de¤iflimoluflturmas› beklenmemelidir. Ruh sa¤-l›¤› alan› tüm dünyada özel programlar-la ele al›nm›flt›r. Türkiye’de de Sa¤l›kBakan›, üst düzey bürokratlar› ile birlik-te bu alandaki de¤iflim için aktif emekiçinde olmal›d›r. Bakan, aile hekimli¤iiçin iflletti¤i süreci toplum temelli ruhsa¤l›¤› hizmetleri için de yapmal›d›r.

Var olan sistem çok say›da soruna sa-hiptir. Sa¤l›kta dönüflüm program› ileyafllanan büyük dönüflüm, ruh sa¤l›¤›alan›na yans›mam›fl veya k›smi olarakyans›m›flt›r. Türkiye ruh sa¤l›¤› sistemi-nin ana sorunlar› flunlard›r:

• Tüm Avrupa ülkelerinde toplum te-melli ruh sa¤l›¤› modeli uygulan›rken,ülkemizde halen hastane temelli ruhsa¤l›¤› hizmeti yürütülmektedir.

• Türkiye, tüm Avrupa ülkeleri aras›ndaen düflük psikiyatri yata¤› oran›na sa-hiptir.

• Psikiyatr, çocuk psikiyatr say›s› Avru-pa ülkeleri içinde en düflük orandad›r.

• Kronik psikotik hastalar›n % 10-15’ibak›m gerektirmektedir. Geliflmifl olanülkelerde bu kifliler için hastane d›fl›n-da bak›m sistemleri var iken ülkemiz buhastalar için bir bak›m sistemine sahipde¤ildir.

• Avrupa ülkelerinde suç ifllemifl psiki-yatri hastalar› için ruh sa¤l›¤› hastanele-ri d›fl›nda yüksek güvenlikli adli psikiyat-ri hastaneleri var iken, ülkemizde her-hangi bir adli psikiyatri hastanesi yok-tur. Ruh sa¤l›¤› hastaneleri içinde s›n›rl›say›da adli psikiyatri yata¤› olup, bu ya-taklar da modern konsepte uygun de-¤ildir. Ayr›ca hastanelerin esas görevi

olan akut dönem tedavisi hizmetleriniengelleyici etki oluflturmaktad›r.

• Ülkemizde özel sektörün ruh sa¤l›¤›sistemine katk›s› % 2 düzeyindedir.Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sistemin-de bu katk› % 40 düzeyindedir.

• Hastalar›n haklar›n› koruma amaçl›,özellikle istemsiz yat›fllar› düzenleyecek“Ruh Sa¤l›¤› Yasas›” yoktur. HâlbukiAvrupa’da bu alandaki yasal düzenle-meler 30 y›ldan beri uygulanmaktad›r.

DDSSÖÖ’’nnüünn rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› hhiizzmmeettmmooddeellii öönneerriissii

Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün ruh sa¤l›¤›hizmetlerinin verilmesi ile ilgili üç temelönerisi vard›r.

11-- Büyük psikiyatri hastanelerinden çoksay›da, ancak daha küçük hastaneleregeçifl (Deinstütizasyon),

22-- Ruh sa¤l›¤› hizmetlerinin toplum te-melli ruh sa¤l›¤› hizmetleri modelindeverilmesi,

33-- Psikiyatrik hizmetlerin genel sa¤l›ksistemine entegre edilmesi, genel has-tane içinde psikiyatri kliniklerinin hizmetvermesi.

Türkiye’de ruh sa¤l›¤› hizmetlerinin ve-rilme modeli bu üç ilkeyle de uyumsuz-dur. Ruh sa¤l›¤› hizmeti esas olarak300-1500 yatakl› ruh sa¤l›¤› hastanele-ri üzerinden verilmektedir. Bu hastane-ler büyüklükleri ve afl›r› ifl yükü nede-niyle sorunludurlar. ‹kinci olarak ruhsa¤l›¤› hizmet modeli hastane eksenlihizmet modeli olup tüm Avrupa’da uy-gulanan Toplum Temelli Ruh Sa¤l›¤›Modeli’nden farkl›d›r. Avrupa ülkelerin-de bu de¤iflim 40 ile 15 y›l öncesindenbafllan›p tamamlanm›flt›r. Son olarakruh sa¤l›¤› hizmetleri genel sa¤l›k siste-mine entegrasyonu zay›f olup, psikiyat-ri yataklar›n›n ancak % 10’u genel has-tane içindedir. Ayr›ca birinci basama-¤›n ruh sa¤l›¤› hizmetlerinde önemli biryeri yoktur. Aile hekimli¤i modelindeise ruh sa¤l›¤› hizmetlerinin nas›l olaca-¤› henüz netleflmemifltir.

TToopplluumm tteemmeellllii rruuhh ssaa¤¤ll››¤¤›› mmooddeellii

Toplum temelli ruh sa¤l›¤› sistemi üçunsur üzerine kuruludur:

11.. Co¤rafi temelli hizmet,

22.. Ruh sa¤l›¤› ekibi ile verilen hizmet,

33.. Tan›mlanm›fl bölgeye hizmet için ku-rulmufl 20 yatakl› psikiyatri servisi, Gün-düz Hastanesi ve Rehabilitasyon Mer-kezi ve bak›m kurumlar›.

Bu modelde ülke co¤rafi alanlara bölü-


fiema1

nür. Ruh sa¤l›¤› ekibinin 100.000 nüfus-luk bir alana hizmet vermesi planlan›r.Ekip; psikiyatr, psikolog, psikiyatri hem-fliresi, sosyal çal›flmac›dan oluflur. Ekiphareketlidir, hastan›n yaflad›¤› alanahizmet götürür. Ekibin hizmet verilenbölgede merkezi vard›r. Genellikle bumerkez ana hastanenin d›fl›ndad›r. Ekipgörev ve sorumluluk aç›s›ndan yap›lan-d›r›lm›fl, yap›lacak ifller ise planlanm›fl-t›r. Her hasta için kay›t vard›r ve o hastaiçin yap›lacaklar bireysel olarak yaz›l›planlanm›flt›r. Amaç kronik a¤›r ruhsalrahats›zl›¤› olan hastalar›n yaflad›klar›ortamda takip ve tedavilerinin yap›lma-s›d›r. Bu sayede hastalar toplumun d›fl›-na at›lmayacaklar, d›fllanmayacaklar vetoplumla birlikte yaflayacaklard›r.(Önerdi¤imiz toplum temelli ruh sa¤l›¤›sisteminin flematik gösterimi flema1’deki gibidir.)

RRuuhh ssaa¤¤ll››¤¤››nn››nn öönneemmii

H›fz›ss›hha Mektebi ve Baflkent Üniver-sitesi’nin yapt›¤› Ulusal Hastal›k Yükü

ve Maliyet Etkililik Çal›flmas› politika ya-p›c›lar için rasyonel hedefler göster-mektedir. Hastal›k Yükü Çal›flmalar› ileo ülkenin olumsuz sa¤l›k durumlar›n›nnedenlerinin, düzeylerinin, saptanmas›ve bu olumsuzluklar›n giderilmesi içinpolitikalar belirlenmesine yarayacakveriler elde edilir. Bu çal›flma verilerinebak›ld›¤›nda depresyon maliyet göster-gesi olan DALY’e (DALY; sa¤l›kl› olarakgeçirilen bir y›l›n kayb›) neden olanhastal›klar listesinde 4. s›rada oldu¤u,yine depresyonun kad›nda özürlü ola-rak yaflanan y›l oran›nda ilk s›ray› ald›-¤›, en fazla maliyete sebep olan hasta-l›k listesinde 3 ayr› psikiyatrik hastal›kbulundu¤u görülmektedir. Ulusal dü-zeyde DALY nedenlerinin temel hasta-l›k gruplar›na göre da¤›l›m› yap›ld›¤›n-da %19 ile ikinci s›rada nöropsikiyatrikhastal›k grubu vard›r. Ayr›ca 15–19 yaflaras›nda nöropsikiyatrik hastal›klar ka-d›nlarda ikinci, erkeklerde üçüncü s›ra-dad›r. Çal›flman›n sonunda yazarlar›nyorumu flöyledir: “Hem kentsel hem dek›rsal alanda ruh sa¤l›¤› hastal›klar› ül-kemizde önemli hastal›k yükü olufltur-maktad›r”.

‹‹llkk oonnllaarr uunnuuttuulluurr eenn ssoonn oonnllaarr hhaatt››rrllaann››rr

“Onlar” ifadesi a¤›r ruhsal hastal›¤› olaninsanlar›m›z› iflaret eder. Batmaktankurtulmas› için a¤›rl›¤›n at›lmas› gere-ken bir gemide en kolay feda edilecek-ler önce suya at›l›r. Bir toplumun mede-niyet anlay›fl›nda, ekonomisinde, kültü-rel birikiminde gerileme oldu¤unda ön-ce ruh sa¤l›¤› hastalar› zarar görür.Unutulurlar, kendi bafllar›na, yak›nlar›-n›n s›rt›na b›rak›l›rlar. Irak’ta savafl son-ras› ülkedeki tek psikiyatr flöyle demifl-ti: “Savafl›n aktif günleri geçip ruh sa¤-l›¤› hastanemize döndü¤ümde ne has-talar kalm›flt›, ne de hastane”. Ülkemiz-de birçok sa¤l›k parametresi düzeldi,düzelme yolunda. Asl›nda ruh sa¤l›¤›alan›nda da önemli ifller yap›ld›. Fakatihtiyac›m›z olan bir reform paketi düze-yinde bir de¤iflim. Sa¤l›k Bakan›m›zlaruh sa¤l›¤› reformunun planlamas›nabafllam›flt›k. Ülkenin içine girdi¤i seçimdönemi ruh sa¤l›¤› reformu sürecinibaltalad›. Umar›m yeniden bafllayabili-riz. “Onlar›” hat›rlaman›n zaman› geldi.


‹lk onlar unutulur en son

onlar hat›rlan›r. “Onlar”

ifadesi a¤›r ruhsal hastal›¤›

olan insanlar›m›z› iflaret

eder. Batmaktan kurtulmas›

için a¤›rl›¤›n at›lmas›

gereken bir gemide en

kolay feda edilecekler

önce suya at›l›r.

Tablo 1

SA⁄LIK VE YAfiAM

Sigaras›z bir dünya için…

1971’de ‹stanbul’da do¤du. 1989’da Kad›köy Anadolu Lisesi’den, 1995’te ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezun oldu. 1996 – 2001 tarihleriaras›nda ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› AnaBilim Dal›’nda çal›flt›. Halen ‹stanbul Medipol Hastanesi’nde Gö¤üsHastal›klar› Uzman› olarak çal›flmakta.

Dr. Cengiz fien

igara; tehlikeli salg›nbir hastal›k, eroin vekokain kadar ciddiba¤›ml›l›k yapan birmadde, hasta birey-ler, ba¤›ml› insanlarve sa¤l›ks›z bir top-lum!

Sigara, en önemli önlenebilen ölümve hastal›k nedenleri aras›nda yer al›-yor. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) veri-lerine göre günümüzde yaklafl›k birmilyar üç yüz milyon düzenli sigara

içicisi var ve bunlar›n yar›s› sigarayaba¤l› geliflen hastal›klardan dolay›hayat›n› kaybedecek. Her y›l dünya-da 5 milyon kifli aktif olarak sigara iç-ti¤i için ve yüz binlerce insan sigaraduman›na maruz kalmalar› nedeniyleölmekte.

Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre iseülkemizde 20 yafl üzeri erkeklerde si-gara içme oran› yaklafl›k % 60, ba-yanlarda %15; 17 milyon sigara tüke-ticisi var, günde 40 milyon, y›lda ise15 milyar dolar sigaraya verilmekte;

her y›l 100.000 insan›m›z sigarayaba¤l› hastal›klardan dolay› hayat›n›kaybetmekte. Bu hastal›klar›n tedavi-si için yap›lan sa¤l›k harcamas› y›lda3 milyar dolar civar›nda. Yani hem ki-flisel hem de ulusal bazda yoksullafl-ma söz konusu.

Peki sigara niçin bu kadar tehlikeli?Yayg›n olarak kullan›ld›¤› için mi,hastal›klara yol açt›¤› için mi, ba¤›m-l›l›k yapt›¤› için mi, toplumsal olarakkabul gördü¤ü ve hofl karfl›land›¤›için mi?

S


Sigaradan dolay› üretici firmalar d›-fl›nda kâr eden kurulufllar var m›? Ge-liflmifl ülkeler, niçin kendi ülkelerindeh›zla sigara içme yasaklar›n› art›r›r-ken, sigara endüstrilerini geliflmekteolan ve geri kalm›fl ülkelere kayd›r›-yorlar? Bu kadar kifliyi öldürebilen,yasal olarak kullan›labilen baflka birkitle imha silah› olabilir mi? Hangiuyuflturucu ya da ölümcül maddeyien yak›n bakkaldan sadece birkaçYTL ödeyerek alabiliriz? Çarfl› veyapazardan ald›¤›m›z hangi ürününüzerinde kullanma talimat›na uygunbir flekilde tüketti¤inizde sizi öldürüruyar›s› var? Bütün bu sorular›n ce-vaplar›n›, sigara ile ilgili bilimsel verive istatistikleri inceledi¤imizde ne ka-dar ciddi bir düflman›m›z oldu¤unuanlayabiliyoruz.

Anl›yoruz ama bu konu ile mücadeleediyor muyuz? Hangi yöntemleri kul-lan›rsak sigaray› yenebiliriz?

Sigaran›n sa¤l›k üzerine olan zararla-r› konusunda hiçbir flüphe yoktur. Tü-tün duman›nda 4000’den fazla kim-yasal madde bulundu¤unu art›k her-kes biliyor. Üstelik bunlar›n 50'denfazlas›n›n kanser yap›c› oldu¤u dapek çok kimse hatta sigara tiryakileritaraf›ndan bilinmekte. Bu maddeleraras›nda egzoz gaz›, araba aküsü,gaz odas› zehri, t›rnak cilas› ç›kar›c›-s›, naftalin gibi zehirli maddeler vepolisiklik hidrokarbon, aromatik amin-ler gibi kansorejenler bulundu¤unu,nikotinin ise fizyolojik ba¤›ml›l›¤›noluflmas›na yol açt›¤› da yine bilinengerçekler aras›nda.

2003 y›l›nda International Agency forResearch on Cancer (IARC) ve ben-zeri kurulufllar taraf›ndan yay›nlananraporlarda sigara duman› grup birkanserojen olarak s›n›flanm›flt›r. Siga-ra tüm kanser ölümlerinin üçte birin-den sorumludur. Akci¤er kanserin-den ölen her 10 kifliden dokuzununnedeni sigarad›r. Toplum da fazla ta-n›nmayan, bronfl olarak adland›rd›¤›-m›z hava yollar›n›n ve akci¤er doku-sunun hasara u¤ramas› ile ortaya ç›-kan KOAH (Kronik Obstrüktif Akci¤erHastal›¤›) günümüzde 4. s›radakiölüm nedenidir. Her on hastadan do-kuzunun nedeni sigarad›r. Koronerkalp hastal›¤› ölümlerinin % 25-30’un-dan sigara sorumludur.

DDookkttoorruumm ggüünnddee 55 ssiiggaarraaiiççmmeemmee iizziinn vveerriiyyoorr

Bu söz tiryakilerin genel bir kaç›fl› ol-sa da, pek çok kimse günde 5 siga-raya kadar içimin ciddi bir hastal›kriski tafl›mad›¤›n› söylese de, gerçekböyle de¤il. 2005 y›l›nda yay›nlananve yaklafl›k 43 bin kiflinin 30 y›l takipedildi¤i çal›flman›n sonuçlar›na göre

günde 1-4 aras› sigara içiminin kalpyetersizli¤i, akci¤er kanseri ve di¤errahats›zl›klara ba¤l› ölümleri anlaml›bir flekilde art›rd›¤› ortaya kondu. ‹ç-mek, az içmek, duman›na maruz kal-mak… Hepsi de son derece zararl›.Peki tüm bu bilgilere sahip olmak,acaba sigara içimini azaltmakta m›-d›r? Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda yap›-lan çal›flmalarda al›nan sonuçlar birhayli dikkat çekicidir. Zira bu kifliler-de sigara içme oranlar› Türkiye orta-lamas› üzerine ç›kabilmektedir. Bilgisahibi olmak, içenleri bilgilendirmekelbette önemlidir ama sigara ile mü-cadelede tek bafl›na yeterli de¤ildir.

BBiillee bbiillee nniiççiinn iiççiiyyoorruuzz??

Tütün, DSÖ taraf›ndan mental vedavran›flsal bozukluklara yol açanpsikoaktif bir madde olarak tan›mlan-m›flt›r. Eroin ve kokain kadar ciddiba¤›ml›l›k yapabilmektedir. Bu ba-¤›ml›l›¤›n sosyal, psikolojik ve farma-kolojik olmak üzere üç komponentivard›r. Sigaraya bafllanmas› ile bual›flkanl›¤›n devam ettirilmesini sa¤la-yan etkenler birbirinden farkl›d›r. Sos-yal ve ailesel faktörler sigaraya bafl-lanmas›nda en önemli etkenlerdir. Ai-le bireylerinin ve yak›n arkadafllar›nsigara içimi ile sigaraya bafllanmas›aras›nda kuvvetli bir iliflki saptanm›fl-t›r. Sigara içiminin devam ettirilmesin-de ise özellikle nikotin eksikli¤ineba¤l› geliflen fizyolojik ba¤›ml›l›k bafl-ta olmak üzere, psikososyal ve gene-tik faktörler önem kazanmaktad›r. Ni-kotin yüksek derecede ba¤›ml›l›k ya-pan bir maddedir ve beyin üzerindeeroin ve kokaine benzer etkilere yolaçmaktad›r. Üzüntü, stres, sevinç, öf-ke gibi psikolojik durumumuzu etkile-yen durumlar ve çay, kahve içmek,sohbet etmek gibi gündelik aktivitele-rimiz ile sigara içimini ba¤daflt›rmak,sigara içiminin sürdürülmesinde etki-li olmaktad›r. ‹kizler üzerinde yap›lançal›flmalar da genetik özelliklerin si-gara içimine % 35 - 68 oran›nda etki-si oldu¤unu göstermifltir. ‹çilen siga-ra miktar›, b›rakabilme oranlar›, siga-ra içiminden etkilenme derecesininbelirlenmesinde genetik özelliklerinetkisi de vard›r. Bütün bu özelliklerin-den dolay› sigara içmeyi deneyenle-rin büyük bir k›sm› ba¤›ml› olmakta-d›r. Günümüz tedavi yöntemleri ile si-

gara içenlerin ancak % 40’› sigaray›b›rakabilmektedir. B›rakma oran›n›ndüflük olmas›, bilimsel olarak kan›t-lanmam›fl yöntemlerle çal›flan mer-kezlerin artmas›na neden olmufltur.Unutulmamal›d›r ki her 100 kifliden 5ile 10’u sigaray› kendi iste¤iyle b›ra-kabilmektedir. Sigaray› b›rakt›rmapoliklinikleri gereklidir ama sigara ilemücadelede tek bafl›na yeterli de¤il-dir. Sigaraya hiç bafllanmamas›n›nsa¤lanmas› daha anlaml› bir önlemolarak gözükmektedir.

GGeelliiflflmmeekkttee oollaann üüllkkeelleerr bbaa¤¤››mmll›› oollssuunn!!

ABD, ‹ngiltere gibi geliflmifl ülkelerdesigara içme oranlar› h›zla düflmekte-dir. ABD’de 1965 y›l›nda eriflkinlerin% 42.6’s› sigara içerken bu oran gü-nümüzde % 23.5 düzeylerine gerile-mifltir. Avrupa ve Kuzey Amerika’dakisat›fl oranlar›ndaki düflüfller, artanyasaklar ve toplumun bilinçlenmesiile tütün endüstrisi yeni pazarlar ya-ratmak üzere, aktivite ve yat›r›mlar›n›geliflmekte olan ülkelere do¤ru kay-d›rm›flt›r. Düflük gelirli ülkelerin tüket-ti¤i dünya tütünü oran› 1976’da % 41iken, 2000’li y›llarda % 71’e yüksel-mifl; global pazar art›fl› % 5 iken As-ya, Latin Amerika ve Afrika k›tas›ndabu art›fl yaklafl›k ortalama % 30 ol-mufltur. 2030 y›l›nda geliflmekte olanülkelerde sigara içimi ile iliflkili 7 mil-yon can kayb›n›n olaca¤› tahmin edil-mektedir.

TTüüttüünn eennddüüssttrriissii kküürreesseell bbiirreennddüüssttrriiddiirr

Tütün endüstrisi pazarlama faaliyet-leri, uydu yay›nlar da kullan›larak,uluslararas› düzeyde h›zla devam et-mektedir. Bu nedenle ülke s›n›rlar›içerisinde al›nacak önlemler sigaraile mücadelede yeterli olmayacakt›r.

Tütün kullan›m›n›n giderek artmas›na,dünya çap›nda insan sa¤l›¤›n› tehditedebilecek boyutlara ulaflmas›na vetütün flirketleri taraf›ndan pazar olufl-turma stratejilerine karfl› gelifltirilenve bu konudaki ilk uluslararas› anlafl-ma özelli¤ini tafl›yan “Tütün KontrolÇerçeve Sözleflmesi”, 21 May›s 2003tarihinde Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün

,


fiekil 1

AARRZZIINN AAZZAALLTTIILLMMAASSII

- Yasad›fl› ticaretin engellenmesi

- Tütün ile geçimini sa¤layanlariçin alternatif çözümler üretmek

- 18 yafl›ndan küçüklere tütünsat›fl›n›n engellenmesi

TTAALLEEBB‹‹NN AAZZAALLTTIILLMMAASSII

- Sigara duman› maruziyetinin engellenmesi

- Ba¤›ml›l›¤›n tedavisi

- Fiyatlar ve vergilerin art›r›lmas›

- Paketleme ve uyar› yaz›lar›

- Reklam, promosyon ve spon-sorluk aktivitelerinin yasaklanmas›

- Tütün ürünlerinin regülasyonu

Cezai

ve

hukuki

sorumluluklar

56. Dünya Sa¤l›k Asamblesi’nde ka-bul edilmifltir. 27 fiubat 2005’te iseson halini alarak yürürlü¤e girmifltir.Günümüzde dünya nüfusunun %80’den fazlas›n› temsil eden 140’tanfazla ülke bu anlaflmaya taraf olmufl-tur. Birleflmifl Milletler tarihinde enfazla kabul gören belgelerden biridir.Dünya Bankas› da, geliflmekte olanülkelerin ekonomisinin önündeki enbüyük engellerden birini tütün olaraksaptam›fl ve bu ülkelere etkin bir tü-tün kontrol program›na sahip olmala-r› gereklili¤ini vurgulam›flt›r.

Dünya Bankas› 2003 y›l›nda birçokülkeden ald›¤› verileri de¤erlendire-rek sigara ile mücadelede etkili olanyöntemleri önem s›ras›na göre belir-lemifltir. 2004 y›l›nda ENSP (Europe-an Network For Smoking Prevention),28 Avrupa ülkesinin yapt›¤› sigarakarfl›t› çal›flmalar› da baz alarak, han-gi yöntemin ne kadar etkili oldu¤u ko-nusunda bir puanlamay› ortaya koy-mufltur.

Fiyat / vergilerin art›r›lmas›...... 3300 ppuuaann

Sigara içiminin. ifl yerleri ve halka aç›kyerlerde yasaklanmas› (dumans›zortamlar)...... 2222 ppuuaann2222 ppuuaann

Kontrol programlar› için (medya kam-panyalar›, e¤itim projeleri vb) bütçeayr›lmas›......1155 ppuuaann››

Reklamlar›n yasaklanmas›......1133 ppuuaann

Paketleme ve paketlerde uyar›c›etiketlerin kullan›lmas›......1100 ppuuaann

Sigara b›rakt›rma deste¤inin verilmesi......1100 ppuuaann

Dünya Sa¤l›k Örgütü Tütün KontrolÇerçeve Sözleflmesi, sigara ile mü-cadelede benzer yöntemleri öner-mektedir. Bu sözleflmeye göre al›na-

cak önlemler flekil 1’de özetlenmifltir.

Bu önlemler içerisinde tütün mamul-leri fiyat›n›n art›r›lmas› ve sigara içimi-nin ifl yerleri ve halka aç›k yerlerdeyasaklanmas› en etkili yöntemler ola-rak saptanm›flt›r.

FFiiyyaatt vvee vveerrggiilleerriinn aarrtt››rr››llmmaass››

Türkiye’de y›ll›k tütün mamulü tüketi-mi 5,5 milyar paket dolay›ndad›r. Nü-fusu Türkiye nüfusuna benzer ülke-lerden ‹ngiltere’de y›lda 3.7 milyar,Almanya’da 7.1 milyar, Fransa’da 4milyar paket dolay›nda sigara tüketil-mektedir. Türkiye’de sigara üzerinde-ki vergi yükü ortalamas› (ÖTV+KDV)% 73.25’tir. Tütün mamullerinin fiyat›-n›n art›r›lmas›, özellikle gençler vedüflük gelir guruplar› aras›nda etkiliolmakta; kamu gelirlerinde ise art›flsa¤lamaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütüverilerine göre sigara fiyatlar›ndaki %10’luk art›fl, geliflmifl ülkelerde tüke-timde % 4, geliflmekte olan ülkelerde% 8 oran›nda azalmaya yol açmakta-d›r. Gümrüksüz sat›fl ma¤azalar›ndagelen yolculara tütün ve tütün ma-mullerinin vergisiz sat›fl›, tüketimi art›-r›c› etki yapmaktad›r. Sigara ile mü-cadelede yasad›fl› tütün ticareti mut-laka önlenmelidir. Sigara kaçakç›l›¤›sigara fiyatlar›nda düflmeye, sat›fl vetüketiminde artmaya ve vergi gelirle-rinde azalmaya neden olmaktad›r.Dünya sigaralar›n›n % 10-35’i kaçak-ç›l›kla sat›lmaktad›r.

DDuummaannss››zz oorrttaammllaarr

Dünya Sa¤l›k Örgütüne üye devletlerher y›l 31 May›s’› “Sigaras›z Bir Dün-ya Günü” olarak kutlamaktad›r. Buy›lki etkinliklerin ana temas›, sigara ilemücadele en baflar›l› yöntemler için-de olan ‘tamamen sigaras›z ve du-

mans›z ortamlar’ olarak belirlenmifltir.Konuyla ilgili olarak Türk Toraks Der-ne¤i de, Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne pa-ralel bir bildiri yay›nlayarak konununönemine dikkat çekmifltir.

Mart 2004’te ‹rlanda, restoran, kafe-terya ve barlar dahil tüm kapal› or-tamlarda tamamen dumans›z ortam(TDO) uygulamas›n› gerçeklefltirenilk ülke olmufltur. Ard›ndan Norveç üçay içinde dumans›z iç ortam yasas›n›ç›karm›flt›r. O dönemden bu yana Ye-ni Zelanda, ‹talya, Uruguay gibi ülke-ler, baz› yerel yönetimler benzer ya-salar› yürürlü¤e koymufllard›r. ‹ngilte-re bu y›l içinde TDO uygulamas›nageçmifltir. Kanada’n›n % 80’i,ABD’nin % 50’si bar ve restoranlardahil halka aç›k tüm kapal› alanlardave ifl yerlerinde dumans›z çevre ko-flulunu sa¤lam›flt›r. Avustralya ve ‹s-panya 2007 sonuna kadar uygulad›k-lar› yasan›n s›n›rlar›n› geniflleterekTDO yaratacaklar›n› Dünya Sa¤l›kÖrgütü’ne (DSÖ) bildirmifllerdir. Ayr›-ca Singapur, Nijerya, Uganda, Mauri-tus, Gine, Malta dahil birçok ülkeTDO için ad›m atm›fl bulunmaktad›r(flekil 2).

Tüm dünyada artan bu uygulamalarkarfl›s›nda Uluslararas› Tütün Endüs-trisi, dumans›z tütün ürünlerini pazar-lamaya bafllam›flt›r. Sigara duman›olan iflyerlerinde çal›flanlar›n sa¤l›¤›da sigara içicisi olmasalar bile cidditehlike alt›ndad›r. Pasif sigara duma-n› öncelikle lokanta, kafeterya, bar gi-bi ikram sektöründe çal›flanlar› etkile-mektedir. Dumanl› lokanta, kahveha-ne, pastane, bar gibi yerlerde çal›-flanlar›n öksürük, h›r›lt›, göz yanmas›gibi bulgular› vard›r. Avustralya’da si-gara içmeyen ve g›rtlak kanseri olanbir barmene 466 bin dolar tazminatödenmifltir.


HHaavvaallaanndd››rrmmaa vvee mmaassaaaayy››rrmmaa iiflflee aarraamm››yyoorr!!

Bilimsel araflt›rmalar klima, havalan-d›rma veya sigara içilebilir ve içilemezgibi bölümlere ay›rman›n etkisiz yön-temler oldu¤unu göstermifltir. Çevre-sel tütün duman› için güvenli maruzi-yet dozu ya da di¤er bir deyiflle eflikdozu yoktur. Havaland›rma veya filtre-zizasyon sistemleri çevresel tütün du-man› (ÇTD) kokusunun ortamda azal-mas›n› sa¤layabilir. Ancak TDO d›fl›n-da, ÇTD’den koruyucu etkin yaklafl›myoktur. 2003 y›l› Türkiye KüreselGençlik Tütün Araflt›rmas› sonuçlar›nagöre; çal›flmaya kat›lanlar›n % 89’uevde, % 90’› halka aç›k alanlarda pa-sif maruziyete u¤ramaktad›r. O halde,baflta Avrupa ve ABD olmak üzere bir-çok ülkedeki gibi ülkemizde de lokan-ta, kafeterya, al›flverifl merkezleri gibihalka aç›k yerlerde sigara tamamenyasaklamal›d›r.

NNeeddeenn ttaammaammeenn dduummaannss››zz iiçç oorrttaammllaarr??

Çünkü:

11.. Ortamdaki tütün duman› ciddi has-tal›klara ve ölümlere yol açar.

22.. Tam dumans›z ortamlar, çal›flanla-r› ve toplumu tütün duman›n›n zararl›etkilerinden korumaktad›r.

33.. Tüm insanlar›n tütünsüz, temiz ha-va soluma haklar› bulunmaktad›r.

44.. ‹nsanlar›n ço¤u sigara içmemekte-dir; bu kiflilerin ayn› zamanda baflka-s›n›n tütün duman›ndan korunmak daen do¤al haklar›d›r.

55.. Sigara yasaklar› genellikle hem si-gara içen hem de içmeyen kiflilercedesteklenmektedir.

66.. Tam dumans›z ortamlar yaratmak-la özellikle gençlerin sigaraya baflla-mas› özendirilmemifl olur.

77.. Sigaray› b›rakma iste¤inde olaniçiciler için dumans›z iç ortam olufltu-rulmas› ciddi motivasyon sa¤lar.

88.. Tam dumans›z ortamlar çocukluaileler ve sigara içmeyen ço¤unluktaraf›ndan tercih edilece¤i için iflyer-leri için de kazançl›d›r.

99.. Tam dumans›z iç ortam yaratma-n›n maliyeti düflüktür ve çok etkilidir.

Dünya Sa¤l›k Örgütü, Tütün KontrolÇerçeve Sözleflmesi çerçevesindedumans›z ortamlar sa¤lanabilmesiiçin Temmuz 2007 tarihinde bir reh-ber haz›rlam›flt›r. Bu rehberde yasak-lar›n gönüllülük esas›na dayanmama-s›, % 100 sigaras›z ortamlar› destek-leyen kanunlar›n ç›kar›lmas› ve bu ka-

nunlar›n uygulanmas›n›n takibinin ge-rekli oldu¤u vurgulanm›fl ve ev içi si-gara içiminin engellenmesi için e¤i-timsel faaliyetlerin düzenlenmesiönerilmifltir.

DDaahhaa ffaazzllaa bbüüttççee aayyrr››llmmaall››

Sigara karfl›t› kampanyalar›n, tütünkontrol ve e¤itim programlar› gibi ak-tivitelerin düzenlenmesi, yeterli süreve s›kl›kta sigara içenler ile temas›nsa¤lanmas› aç›s›ndan daha fazlabütçe ayr›lmal›d›r. Peki bu bütçe nekadar olmal›d›r? CDC (centers for di-sease control and prevention-ABD)'ye göre en az 3 y›l süresincey›ll›k kifli bafl› 1-3 Dolar aras›ndad›r;2004 y›l›nda Avrupa Solunum Derne-¤i taraf›ndan haz›rlanan raporda Av-rupa Birli¤i ülkeleri için bu rakam›n ki-fli bafl› 1-3 Avro olmas› önerilmifltir.Avrupa Birli¤i’nde sadece ‹ngilterekifli bafl› 2 Pound’dan fazla bütçeay›rmaktad›r. Bununla birlikte sigaraile savafl›m için ayr›lan bütçeler, ülke-lerin ekonomik yap›lar›na göre defarkl›l›klar gösterebilecektir.

YYaassaakkllaarr eettkkiillii……

Yap›lan çal›flmalar, reklam, promos-yon ve sponsorluk yasaklar›n›n etkilioldu¤unu göstermifltir. Bu yasaklar›nbir k›sm›na uyulmad›¤› takdirde bafla-r› oranlar› ciddi bir flekilde azalmakta-d›r. Kapsaml› olmayan yasaklarda tü-ketim on y›l içinde % 1 oran›nda aza-l›rken, bu oran kapsaml› yasaklarda% 8’e kadar yükselmektedir.

Sigara paketleri üzerindeki yaz›l› vegörsel uyar›lar›n etkili olabilmesi içinbaz› özelliklere sahip olmas› gerekli-dir. Bu uyar›lar sigara paketinin her ikiyüzünde olmal›, yüzeyin % 50 ve üze-rindeki bir alan› kaplamal› (% 30’danaz olmamal›), görülebilir ve anlafl›l›rolmal›, mümkünse resim içermelidir.Sigara paketleri üzerinde, daha azzararl› olabilece¤ini düflündüren light,ultrlight, law tar gibi ifadeler kullan›l-mas›na izin verilmemelidir.

EEttkkiinn mmüüccaaddeellee

Etkin bir mücadele için bütün bu yön-temlerin bir program dahilinde birlik-

te kullan›lmas› gereklidir. Yukar›daanlat›lan puanlama sistemine ba¤l›olarak belirlenen tütün kontrol dere-cesi skoru de¤erlendirildi¤inde Avru-pa ülkeleri içinde en baflar›l› ülke 74puanla ‹rlanda’d›r. Bu ülkeyi 73 puan-la ‹ngiltere, 71 puanla Norveç, 70 pu-anla ‹zlanda ve 62 puanla Malta takipetmektedir. Puanlama sisteminde sa-dece 30 Avrupa ülkesi de¤erlendiril-mifltir. Bu sistemin eksik yanlar› ol-makla birlikte farkl› ülkelerin tütünkontrol programlar›n› sistemik biryaklafl›mla de¤erlendirilebilmesi, kar-fl›laflt›rabilmesi, eksik yönlerin belirle-nebilmesi aç›s›ndan etkili oldu¤u dü-flünülmektedir. Tütün kontrol prog-ramlar›n›n baflar›s›nda birçok faktöretkili olabilmektedir. Dünyada tütünürünlerinin sat›fl›n›n yasak oldu¤u tekülke olan Butan’da, sigara karfl›t› ya-salar›n düzenlenmesinde Budizminanc› etkili olmufltur. Kendisi bir On-kolog olan Uruguay Baflbakan’› ülke-sinde sigara karfl›t› çal›flmalarda et-kin rol oynam›flt›r.

Tüm dünyada Tütün Kontrol ÇerçeveSözleflmesi kapsam›nda sigara karfl›-t› çal›flmalar devam etmekte ve bafla-r›l› olan ülkelerin çal›flmalar› DünyaSa¤l›k Örgütü’nün web sitesinde ya-y›nlanmaktad›r.Örne¤in Kostarika,Yeni Zelanda ve ‹ngilterde’ki sigarab›rakma tedavileri; ‹ran, Norveç veTayland’›n reklam yasaklar› uygula-malar›; Brezilya, Tayland ve Kana-da’daki sigara paketi üzerindeki uya-r›lar ile ilgili çal›flmalar gibi birçok ve-riye http://www.who.int/tobacco/trai-ning/success_stories/en/index.htmladresli web sitesinden ulafl›labilmek-tedir.

Dünya sigaraya karfl› ciddi bir savaflbafllatm›fl durumdayken acaba ülke-mizde durum nas›l? Ülkemizde siga-raya karfl› savafl, 1990 y›llarda kap-saml› hale gelmeye bafllam›flt›r. 1991y›l›nda Tütün Yasas›, ticaret özgürlü-¤üne ayk›r› oldu¤u gerekçesiyle vetoedilmifltir.1996 y›l›nda 4207 say›l› tü-tün ve mamullerinin zararlar›n›n ön-lenmesine dair kanun yürürlü¤e gir-mifltir.

Bu kanun, ne suretle olursa olsun(do¤rudan ve dolayl›) sigara reklam-


lar›n›, umumi yerlerde sigara içmeyi,18 yafl›ndan küçüklere sigara sat›fl›n›yasaklam›flt›r. DSÖ taraf›ndan olufltu-rulan tütün kontrol çerçeve sözlefl-mesi, 5261 say›l› kanun ile ülkemiztaraf›ndan da kabul edilmifl ve 30 Ka-s›m 2004 tarihinde yürürlü¤e girmifl-tir. 2006 y›l›nda bu sözleflme kapsa-m›nda yap›lacak çal›flmalar›n plan-lanmas› amac›yla Sa¤l›k Bakanl›-¤›’nca 2006 - 2010 y›llar›n› kapsaya-cak flekilde kapsaml› bir “Ulusal Tü-tün Kontrol Program›” haz›rlanm›flt›r.Program›n temel hedefi, 2010 y›l›nakadar ülkemizde 15 yafl üzerinde si-gara içmeyenlerin oran›n› % 80’inüzerine ç›karmak, 15 yafl alt›nda ise% 100’e yak›n olmas›n› sa¤lamakt›r.Bu programa göre al›nacak önlemlerüç ana grupta ele al›nm›flt›r. Her gru-bun alt bafll›klar›, hedefleri amaçlar›,stratejileri ve sorumlu kurulufllar› be-lirlenmifltir. Bu önlemler:

AA.. Tütün ürünlerine olan talebin azal-t›lmas›na yönelik önlemler

Bu önlemler, halk› bilgilendirme, bi-linçlendirme ve e¤itim, sigaray› b›rak-ma, fiyat ve vergilendirme, çevreseltütün duman› (pasif içicilik), reklâm,promosyon ve sponsorluk, ürün kon-trolü ve tüketicinin bilgilendirilmesibafll›klar› alt›nda toplan›yor.

BB.. Tütün arz›n›n ve tütün ürünlerininkullan›m›n›n azalt›lmas›na yönelik ön-lemler

Bu önlemler ise yasad›fl› ticaret,gençlerin ulaflabilirli¤i, tütün üretimive alternatif politikalar bafll›klar›ndanolufluyor.

CC.. Tütün kullan›m› ve ulusal tütünkontrol program›n›n izlenmesi, de-¤erlendirmesi ve raporlanmas›.Program›n›n hedefleri aras›nda:

� 2007 y›l›na kadar, sigara ve di¤ertütün mamullerinin marka ve firmareklam›na arac› olacak her türlü rek-lam, sponsorluk ve promosyon ihlal-lerini s›f›ra indirmek,

� 2007 y›l› sonuna kadar Türkiye’deyasad›fl› ticaretin boyutunu kan›ta da-

yal› yöntemlerle saptamak, 2008 y›l›-na kadar “pasif maruziyetin aktif içici-lik kadar sa¤l›¤a zararl›” oldu¤u bilgi-sini toplum geneline yaymak,

� 2008 y›l›na kadar hamilelik döne-minde sigaray› b›rakm›fl olma oran›-n›n % 90’n›n üzerine ç›karmak, 2010y›l›na kadar toplumun % 90’›nda si-gara karfl›t› bir tutum oluflturmak;

� Ö¤retmenler, din adamlar› ve yö-netici, görevle ba¤lant›l› meslek men-suplar›nda sigara b›rakma oranlar›n›n% 50’nin üzerine ç›karmak;

� Türkiye’de sigara üzerindeki vergiyükünü % 80’nin üzerine ç›karmak.(Sigara fiyatlar›n›n art›r›lmas›);

� Gebe ve çocuklar›n pasif maruzi-yete u¤ramalar›n› önlemek;

� Tütün üretiminden vazgeçen veyavazgeçirilen üreticiler ile sektördenuzaklaflmak durumunda kalan tütüniflçilerinin alternatif ürünlere ve eko-nomik faaliyetlere geçiflleri tamamla-mak, sürdürülebilir alternatif geçimyollar›n›n gelifltirilmesini sa¤lamakyer almaktad›r.

Bu programda Sa¤l›k Bakanl›¤› d›-fl›nda Milli E¤itim Bakanl›¤›, Sivil Top-lum Örgütleri, Tütün, Tütün Mamullerive Alkollü ‹çkiler Piyasas› DüzenlemeKurumu, Çal›flma ve Sosyal GüvenlikBakanl›¤›, Devlet Bakanl›¤›, Radyo veTelevizyon Üst Kurulu, ‹çiflleri Bakan-l›¤›, Milli E¤itim Bakanl›¤›, YüksekÖ¤retim Kurumu, Maliye Bakanl›¤›,Türkiye ‹statistik Kurumu, Sanayi veTicaret Bakanl›¤› – Reklam Kurulu,Gümrük Müsteflarl›¤›, TEKEL, Sanayive Ticaret Bakanl›¤›, Gençlik ve SporGenel Müdürlü¤ü, Tar›m ve KöyiflleriBakanl›¤› gibi birçok kurum ve kuru-luflun görev almas› program›n yürütü-lebilmesi aç›s›ndan ümit vericidir.

Sigara ile kapsaml› mücadele gerekdünyada gerekse ülkemizde son y›l-larda ivme kazanm›flt›r. 21. yüzy›l›nilk birkaç y›l›nda tüm dünyada al›nanönlemler ve uluslararas› anlaflmalarbir zamanlar imkâns›z gibi gözükensigaras›z bir dünya ad›na umut ›fl›¤›

olmufltur. Birçok ülkede sigara içimitoplumsal alanlarda tamamen yasak-lanm›flt›r. Sigara ile mücadelede bi-reyler, sivil toplum örgütleri, politika-c›lar, devletler, ulusal ve uluslararas›kurulufllar bir arada çal›flmal›d›rlar.

DSÖ öncülü¤ünde haz›rlanan ‘TütünKontrol Programlar›’ gibi projelerin k›-sa zamanda tüm dünyada hayatageçmesi ve sigara hastal›¤›n›n çiçekhastal›¤› gibi eredike edilmesi, gerektoplumsal gerekse ekonomik aç›danönemlidir.

Üzülerek belirtmek isterim ki, bu met-ni inceledi¤iniz dönemde (yaklafl›k10 dakika) 60 kifli sigaraya ba¤l› ge-liflen hastal›klardan dolay› hayat›n›kaybetmifltir.

KKaayynnaakkllaarr

ATS guidelines: Cigarette smoking and health-1996

WHO, Framework Convention on Tobacco Con-trol- 2005

Bjartveit K, Health consequences of smoking1–4 cigarettes per day Tobacco Control2005;14:315-320

The Tobacco Control Scale: a new scale to me-asure country activity Tob. Control/2006;15;247-253

Ulusal Tütün Kontrol Program›, Resmi Gazete,Genelge 2006/29; Say› 26312

Making Smoking History Worldwide, N Engl JMed 2007; 356;15

WHO, Protection from exposure to second-hand tobacco smoke.Policy recommendations.July,2007

WHO, Smoke free inside, World No TobaccoDay, 31-May,2007

Türk Toraks Derne¤i, Sigaras›z Bir Dünya Günü,Bas›n Bildirgesi, 31 May›s 2007

Sigara ve sigara b›rakma tedavileri, Doç. Dr.Tunçalp Demir, Turgut Yay›nc›l›k, 2005


Mor renk ile gösterilen yerlerde sigara içimi tamamen yasak; yeflil renkli yerlerde sigara içimi için özel odalar bulunuyor.

fiekil 2

HALK SA⁄LI⁄I

Antimikrobiklere karfl› direnç: Küresel bir sorun

1962 y›l›nda Rize ili, ‹kizdere ilçesinde do¤du. Tulump›nar köyü Mehmet Akif ‹lkokulu, ‹kizdere Ortaokulu ve Rize Lisesi’ni bitirdikten sonra 1977 y›l›nda ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi’ne girdi. 1984 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi CerrahpaflaT›p Fakültesi’nden mezun oldu. Mecburi hizmet için Van’da iki y›l görev yapt›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanl›¤›n› ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yapt› (1986-1991). Doçentlik unvan›n› 1994’te ald›; 2000 y›l›nda profesörlü¤e atand›. Halen ayn› fakültede ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i’nde çal›flmaktad›r. Öncelikli u¤rafl alanlar› hastane infeksiyonlar›, HIV infeksiyonu, infeksiyöz ishaller ve infeksiyon hastal›klar› laboratuvar tan›s›d›r. [email protected]

Prof. Dr. Recep Öztürk

ek çok alandakiolumlu geliflmelerera¤men, “denge”nin korunamamas›sonucu meydanagelen, her biri küre-sel boyutta olan “so-runlar” (küresel ›s›n-

ma vd.) ça¤›nda yafl›yoruz. Günü-müzde küresel ölçekte bir sorun hali-ne gelen antimikrobiklere karfl› di-renç geliflmesi halk sa¤l›¤›n› tehdit et-mektedir. Doksanl› y›llar›n bafllar›ndaolay›n dünya için bir kriz oldu¤u belir-tilmifl, direnç sorunu TIME vb. dergi-lerde “Antibiyotik ça¤›n›n sonu mu?”benzeri kapak konusu sorularla gün-

deme tafl›nm›flt›r.

Son 50-60 y›l içinde kullan›ma giren an-tibiyotikler insan yaflam›nda en önemlikatk›y› sunmufl, ölümcül pek çok enfek-siyon hastal›¤›n›n baflar›yla tedavisineimkan sa¤lam›flt›r. ‹nsanl›k tarihinin enönemli bulufllar›ndan olan antibiyotik-ler, baflta uygunsuz ve gereksiz kulla-n›mlar› sonucu geliflen direnç nedeniy-le etkilerini önemli oranda kaybetmek-tedir. Mikroorganizmalar kendileriniyok etmek için kullan›lan antimikrobikmaddelere karfl› er ya da geç karfl›koyma gücü yani direnç kazanmakta-d›r. Ölümlerin % 45’inin halen enfeksi-yon hastal›klar›na ba¤l› oldu¤u düflük

gelirli ülkelerde, direnç geliflmesineba¤l› olarak enfeksiyonlar ne yaz›k kidaha da öldürücü olabilecektir. Bu tipülkeler için önemli olan solunum yoluenfeksiyonlar›, akut ishaller, s›tma, tü-berküloz direnç nedeniyle sorun yafla-nan hastal›klar içinde baflta yer almak-tad›r. Antimikrobiklere karfl› direnç; top-lumda enfeksiyonlar›n etkili tedavi edi-lememesi, enfeksiyon hastal›klar›n›ndaha uzun sürmesi; ölüm riskinin art-mas›, salg›nlar›n s›klaflmas› ve uzama-s›, sa¤lam toplum kesimlerinde enfek-siyon riskinin artmas›n› ifade eder.

Baflta hastanelerde olmak üzere çokilaca karfl› dirençli kökenlerle geliflen

P


hastane enfeksiyonlar› hastanede ka-l›fl› ve ölüm oranlar›n› art›rmakta veciddi bir ek maliyet oluflmas›na ne-den olmaktad›r. Art›k günümüzde sa-dece hastane kökenleri de¤il toplum-dan kazan›lm›fl kökenlerde de dirençönemli oranlarda artmakta bu olay so-runu daha da büyütüp ciddi boyutla-ra tafl›maktad›r.

Yukar›da de¤inildi¤i gibi bir hastaneveya s›n›rl› bir bölgedeki dirençli pa-tojenler bütün bir ülkeye, s›n›rlar› afla-rak di¤er ülkelere yay›labilmektedir.‹nsan yaflam›nda özellikle toplu ya-flam ortamlar› direnç gelifliminde kat-k› sa¤lamaktad›r. Krefller, huzurevleri,hastaneler vb. dirençli kökenlerin ko-lay bulaflt›¤› alanlard›r.

Bir antibiyoti¤in kullan›m›ndaki art›flaparalel olarak zaman içinde dirençoranlar› artmaktad›r. Örne¤in Çin’de1994-2000 y›llar› aras›nda de¤iflikmikroorganizmalara karfl› dirençoranlar›nda % 3-40 oran›nda art›fl ol-mufltur.

Antibiyoitklerin afl›r› kullan›lmas› sonu-cu oluflan bölgesel seleksiyon yan›n-da, seyahatin çok yayg›nlaflmas› so-nucu kifliler aras› bulaflma direnç so-rununun küresel boyutta seyrine ne-den olmaktad›r. Bir enfeksiyon hasta-l›¤›n›n k›sa sürede dünya genelindeyay›lmas›n›n yak›n örneklerinden biri-ni 2003 y›l›ndaki SARS oluflturmakta-d›r. Günümüzde yeni direnç fenotiple-ri ortaya ç›kmakta, bu direnç fenotip-leri de insanlar aras›nda ve insanlarile bitkiler ve hayvanlara çevresel et-menler ile yay›lmaktad›r.

Gereksiz ve ak›lc› olmayan antibiyotikkullan›m›n›n esas sorumlu oldu¤u di-

renç sorunu art›k halk sa¤l›¤›n› tehditeder bir durum arz etmektedir. Tümdünyada bu konu üzerinde ciddi ça-l›flmalar yap›lmaktad›r. Dünya Sa¤l›kÖrgütü, Amerikan Hastal›k KontrolMerkezi (CDC) ve di¤er pek çok ülke-nin sa¤l›k kurulufllar› ve üniversitelerdirenç sorununu öncelikli gündemleri-ne alm›fl durumdad›r.

Bu yaz›da antibiyotik direnç geliflimmekanizmalar› ve nedenleri özetlenip,direncin önlenmesi veya azalt›lmas›için çözüm önerileri tart›fl›lacakt›r.

Mikroorganizmalar›n antimikrobiklerekarfl› gösterdi¤i direnç do¤al (intrinsik)ve kazan›lm›fl (genotipik, kal›tsal) di-renç diye iki ana bölümde ele al›nabilir.

DDoo¤¤aall ((iinnttrriinnssiikk)) ddiirreennçç;; kal›tsal özel-likte olmayan direnç tipidir. Bir mikro-organizman›n yap›s› nedeniyle di-rençli oluflu anlam›na gelir. Buradagenellikle antimikrobik maddeninba¤lanarak etkili oldu¤u hedef mole-külün olmamas› do¤al dirençten so-rumludur. Bir antimikrobik maddeyedo¤al dirençli olan türün hiçbir kökenio antibiyotikten etkilenmez. Birçokgram-negatif bakteri vankomisine vemetisiline, enterokoklar sefalosporin-lere duvar yap›lar› nedeniyle do¤al di-renç gösterirler. Anaeroplar üzerineaminoglikozitlerin etkisi yoktur.

KKaazzaann››llmm››flfl ((kkaall››ttssaall)) ddiirreennçç;; sonradankazan›lan bir direnç tipidir. Buradabakteri popülasyonu antimikrobikmadde ile ilk temasa geldi¤inde ilaçmikroorganizma üzerine etkilidir, an-cak temas süresinde veya tekrarla-nan tedaviler s›ras›nda mikroorganiz-ma popülasyonunda antimikrobikmaddeye karfl› direnç geliflir. Antimik-

robik maddeler do¤rudan dirence ne-den olmazlar. Sadece kullan›mlar› es-nas›nda popülasyonda aç›¤a ç›kandirençli mutantlar›n seçilmesine (se-leksiyon bask›s›) imkân verirler. Anti-mikrobiklere karfl› geliflen direnç esasolarak bu yolla olmakta ve genetik de-¤iflim sonunda seleksiyonla dirençlikökenler ortaya ç›k›p yay›lmaktad›r.Genetik direnç kromozom, plazmid,transpozon kontrolü alt›ndad›r. Mikro-organizmalar direnç mekanizmalar›n-dan birini, bazen birkaç›n› birlikte kul-lanarak antimikrobiklere direnç ka-zanmaktad›r (Tablo 1).

Direnç mekanizmalar› aylar y›llar için-de geliflir; zamanla toplumda yerleflikhal al›r. Kazan›lm›fl direnç di¤er has-sas bakterilere kolayca yay›l›p dünyaiçin k›sa sürede tehdit boyutuna ulafl-maktad›r. Ayn› mikroorganizmada bir-den fazla direnç genininin bulunabil-mesi birden fazla antibiyotik grubunadirenç kazand›r›r. Geliflmifl direncinortadan kalkmas› kolay de¤ildir ve se-çici bask› yapan antibiyotik kullan›l-masa bile y›llar al›r.

Bir antimikrobik maddeye karfl› di-rençli hale gelen bir mikroorganizmatüründe bu kemoterapötik maddeyeyap›ca veya etki tarz› bak›m›ndan ya-k›n di¤er antimikrobiklere karfl› da di-renç geliflebilir, bu duruma çapraz di-renç denir. Mikroorganizman›n yap›s›ve etkisi farkl› birçok antimikrobik ma-deye karfl› dirençli hale gelmesi duru-muna çok ilaca dirençlilik denir.

DDiirreennçç aarrtt››flfl nneeddeennlleerrii

Direnç art›fl›nda en önemli neden, an-tibiyotik tüketimindeki art›fl ve sonuç-ta oluflan seçici bask›lanmad›r. Ak›lc›olmayan antibiyotik kullan›m› (gerek-siz kullan›m: viral enfeksiyonlar, yanl›flantibiyotik, yanl›fl doz ve/veya yol, ge-reksiz kombinasyonlar) antibiyotik tü-ketimini çok büyük oranda art›rmakta-d›r. Örne¤in akut ishallerde %10-%20 oran›nda, akut farenjitte % 20-%30 oran›nda kullan›labilecek antibiyo-tikler, hemen her hastada kullan›lmak-tad›r. Dünya genelinde e¤itim hasta-nelerinde bile uygunsuz antibiyotikkullan›m oran› %12 - %100 aras›ndade¤iflmektedir. ABD ve Kanada gibiülkelerde bu oran›n % 42 olmas› soru-nun ciddiyetini göstermektedir. Cer-rahi profilakside genellikle tek doz ha-linde nispeten dar spektrumlu sefazo-lin vb. bir antibiyotik kullan›lmas› ge-


1. ‹lac›n hedefinde de¤ifliklik olmas›

Penisilin ba¤layan proteinlerin de¤iflimi (‚-laktamlara karfl› direnç)

Ribozomal hedefin de¤iflimi (aminoglikozit, makrolit, linkozamitlere karfl› direnç)

De¤iflmifl enzimatik hedef (sulfonamid, trimetoprim, rifampin, kinolon)

2. Sentezlenen enzimle ilac›n inaktive veya modifiye edilmesi‚ -laktamaz

Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz, adenilaz, fosforilaz)

Kloramfenikol asetil transferaz

3. Hücreye giren veya biriken ilaç miktar›n›n azalmas›

a. Geçirgenli¤in (permeabilite) azalmas›

b. Antibiyoti¤in al›m ve transport sisteminin zay›fl›¤› veya yoklu¤u

c. Aktif pompalama ile ilac›n d›flar› at›lmas› (efflux)

4. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlar›n› önlemek

‹laç hedefi veya yar›fl›c› substratlar›n afl›r› oluflumu (sulfonamid, trimetoprim)

5. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale

göre çok yüksek olmas›)

KKaazzaann››llmm››flfl ddiirreennçç mmeekkaanniizzmmaallaarr›› ((TTaabblloo11))

rekirken, ülkemizde genifl spektrumluantibiyotikler günlerce kullan›lmakta-d›r. Geliflmifl ülkelerde tüketim s›rala-mas›nda 3-4. s›rada olan antibiyotik-lerin ülkemizde birinci s›rada olmas›ak›lc› olmayan antibiyotik kan›t›d›r.

Hastanelerde yat›fllar›n ve invazif uy-gulamalar›n artmas›, ba¤›fl›kl›k siste-mi bozulmufl hastalar›n say›s›nda art-ma, yo¤un bak›m ünitelerinin say›s›n-da artma, antibiyotik kullan›lmas›naihtiyac› art›rmaktad›r.

Hayvanc›l›k alan›nda ve g›da endüs-trisinde antibiyotik kullan›lmas› dirençoluflumuna katk› sa¤layan di¤er birönemli nedendir.

GGüünnüümmüüzzddee ddiirreennçç dduurruummuu

Günümüzde hemen her bakteri ken-dilerine karfl› kullan›lan antimikrobikajanlara karfl› belli oranlarda dirençkazanm›fl durumdad›r. Direnç sorunuvirus, mantar ve parazitler için de sözkonusudur.

Direnç sorunu yaflanmayan baktericinsi/türü kalmam›fl gibidir. Dirençaç›s›ndan en önemli ayr›m hastane vetoplum kökenleri aras›nda olan farkt›r.Hastanelerde yo¤un antibiyotik kulla-n›m› nedeniyle seleksiyonla dirençlikökenlerin oran› önemli oranda artm›fldurumdad›r. Özellikle çoklu ilaç di-renci hastanede yatan hastalar içinciddi bir tehdit durumundad›r. Hattason y›llarda tüm antibiyotiklere di-rençli (panrezistan) kökenlerle pekçok hastanede karfl›lafl›lmaya bafllan-

mas› tehdidin büyüklü¤ünü göster-mektedir. Sadece hastanelerde de¤iltoplumda kazan›lan enfeksiyon etken-lerine karfl› da yüksek oranlarda di-renç geliflti¤i gözlenmektedir.

Günümüzde, metisiline dirençli stafi-lokoklar, vankomisine dirençli entero-kokoklar, penisiline dirençli pnömo-koklar, çoklu direnç gösteren enterikbasiller ve nonfermentatif bakteriler,çoklu dirençli M. tuberculosis ciddibir sorun oluflturmaktad›r. Yak›n gele-cekte panrezistan gram negatif ço-maklar, vankomisine dirençli S. aure-us ve antivirallere dirençli viruslerönemli halk sa¤l›¤›n› tehdit eder bo-yutlara ulaflabilecektir.

Direnç sorunu yaflanan mikroorganiz-malardan bir kaç›n› özetle ele alaca¤›z.

Stafilokoklar; 1944’de stafilokoklargenellikle penisiline duyarl›yd›, Yo¤unpenisilin kullan›m›n›n ard›ndan1948’de hastaneden izole edilen sta-filokok kökenlerinin % 65-85’inde‚ -laktamaz yap›m› saptand› ve bu kö-kenler penisiline direnç kazanm›fllar-d›. Metisilin gibi‚-laktamaza-dirençlipenisilinlerin bulunuflu geçici bir ra-hatl›k sa¤lad›. Ard›ndan metisiline di-reçli stafilokoklarla (MRSA) salg›nlarolufltu. Hastanelerde 1970’li y›llarda% 2 düzeylerinde görülen metisilinekarfl› direnç, 1990’larda % 40-60’leriaflm›fl durumda olup, baz› ülkelerde% 90 gibi oranlar bildirilmektedir. Me-tisiline karfl› direnç 1998’de Japonyave Kore’de % 70, ‹ngiltere’de % 30,ABD’de % 28 oranlar›nda idi. Ülkemizhastanelerinde metisiline direnç %20-80 aras›nda bildirilmektedir. Meti-siline dirençli kökenler makrolidler, ki-nolon, gentamisin gibi de¤iflik antibi-yotiklere karfl› çoklu direnç göster-mektedir. Daha tehlikeli bir durum;toplum kökenlerinde de metisilinekarfl› direnç geliflimidir. Stafilokoklar-da kinolon direncinde h›zl› bir art›flsöz konusudur. Lokal kullan›m sonra-s› mupirosine karfl› direnç yay›l›m› so-run olmufltur.

Son y›llarda glikopeptidlere duyarl›l›¤›azalm›fl S.aureus kökenleri d›fl›nda2002 y›l›nda ve sonras›nda vankomi-sine dirençli S.aureus kökenleri bildi-rilmifltir. Bu durum tek kelimeyle birfelakettir.

2000 y›llar› bafl›nda kullan›ma giren li-nezolide bile stailokoklarda k›sa süre-de dirençli kökenler geliflmifltir.

AA ggrruubbuu bbeettaa--hheemmoolliittiikk ssttrreeppttookkookk((SS..ppyyooggeenneess));; penisiline dirençli kö-ken hiçbir yerde bildirilmemifltir. Dün-yan›n de¤iflik yörelerinde daha yük-sek oranlar(>% 50) bildirilmekle birlik-te ülkemizde S. pyogenes’te makro-lidlere karfl› % 5-6 oran›nda direnç

geliflti¤i bildirilmektedir.

PPnnöömmookkookk;; 1963 y›l›na kadar penisili-ne direnç göstermeyen pnömokoklar-da o y›l Yeni Gine’den direçli kökenlerbildirilmeye baflland›. Daha sonra Gü-ney Afrika ve di¤er ülkelerden penisi-line karfl› direnfl geliflimi bildirildi.ABD’de % 24-34 düflük düzeyli, %9-14 yüksek düzeyli penisiline dirençsöz konusudur. Macaristan’da direnç% 50’den fazlad›r. Ülkemizde penisili-ne düflük seviyeli direnç %20-30,yüksek seviyeli direnç % 3-10 olarakbildirilmektedir. Penisiline dirençlipnömokoklarda çoklu ilaç direncinedaha s›k rastlanmaktad›r.

Pnömokoklarda kinolonlara karfl› dadirenç artmaktad›r.

EEnntteerrookkookkllaarr;; glikopeptitlere dirençgeliflmesi son ikide kad›n çok önemlidirenç sorunlar›ndan biridir. Ayr›ca‚ -laktamaz yapan kökenler de raporedilmektedir. Özellikle hastanelerdegentamisin ve streptomisine karfl›yüksek düzey direnç gösteren entero-kok kökenlerinin s›kl›¤› artmaktad›r.Ayr›ca penisiline ve kinolona karfl› daenterokoklarda direnç geliflmektedir.

Enterokoklarda vankomisine karfl› di-renç son y›llarda özellikle ABD ve Av-rupa ülkelerinde önemli bir sorun ola-rak ortaya ç›km›flt›r. Özellikle E. faeci-um (Van A) infeksiyonlar› tüm dünya-da artmaktad›r. Ülkemizde vankomisi-ne dirençli enterokoklar (VRE) son y›l-larda ilkin Antalya’da ve daha sonraAnkara, ‹stanbul, Bursa ve ‹zmir’deözellikle Yo¤un Bak›m Üniteleri veHematoloji-Onkoloji birimlerinde sap-tanm›flt›r. H›zl› önlemler al›nmad›¤›takdirde VRE, MRSA gibi çok ciddioranlara ulaflabilir.

GGoonnookkookkllaarr;; 1930’larda tedavide ilkkullan›ld›¤›nda sulfonamidlere duyarl›olan gonokoklarda k›sa sürede dirençgeliflmifltir. Uzun y›llar etkili olan peni-silin 1970’lerde Filipinler’de ve Bat›Afrika’da saptan›p yay›lan ‚-laktamazyapan kökenler nedeniyle tedavidebaflka seçenekler aranmas›na nedenolmufltur. Son y›llarda çoklu dirençli(penisilin, tetrasiklin ve kinolonlara di-renç) kökenler saptanmaktad›r. Ülke-mizde Do¤u Karadeniz bölgesinde %70.5 oran›nda penisilinaz yapan go-nokok kökenleri bildirilmifltir. Penisili-ne direnç geliflimi sonras›nda kullan›-lan spektinomisine de direnç geliflimiolmufltur. Kinolonlara karfl› Uzak Do-¤uda ve di¤er bölgelerde direnç h›z-la artmaktad›r(% 6-40).

HHaaeemmoopphhiilluuss iinnfflluueennzzaaee:: Solunumyollar› infeksiyonlar› ve çocuklardamenenjitin önemli etkenleri aras›ndayer alan bu bakteri beta-laktamaz in-hibitörlerine duyarl› beta-laktamaz

Antimikrobiklere karfl›

direnç; toplumda

etkili tedavi edilememesi,

enfeksiyon hastal›klar›n›n

daha uzun sürmesi; ölüm

riskinin artmas›, salg›nlar›n

s›klaflmas› ve uzamas›,

sa¤lam toplum

kesimlerinde enfeksiyon

riskinin artmas›n›

ifade eder.


yap›m› ve daha düflük oranda penisi-lin ba¤layan proteinlerin de¤iflimi so-nucu ampisiline direç kazanm›flt›r.Dünyada kökenlerin % 25-35 kadar›beta-laktamaz pozitif iken, ülkemizdebu oran % 8-25’dir. H.influenzae kö-kenleri kloramfenikol ve tetrasiklinekarfl› % 5 oran›nda dirençlidir; ayr›cakotrimaksazole karfl› yaklafl›k olarakkökenlerin %10 kadar› azalm›fl duyar-l›l›¤a sahiptir.

SSaallmmoonneellllaa:: Hayvan yemlerine bafltatetrasiklin olmak üzere kat›lan antibi-yotikler Salmonella bakterilerine karfl›tüm dünyada yag›n bir direnç gelifli-mine neden olmufltur. Özellikle S.typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde ço¤ul ilaçdirenci tüm dünyada oldu¤u gibi ül-kemizde de önemli bir sorundur. Ül-kemizde nontifoid-Salmonella köken-lerinin % 40’dan ço¤u ampisiline, tet-rasikline, kotrimaksazole ve kloram-fenikole dirençlidir ve çok ilaç direnç-li ve PER-1 adl› ESBL enzimi salg›la-yan S. typhimurium kökenleriyle karfl›-lafl›lmaktad›r.

Ülkemizdeki S.typhi kökenleri genel-likle duyarl›d›r.

SShhiiggeellllaa:: Dünyan›n her taraf›nda Shi-gella kökenlerinin yaklafl›k yar›s›ndaçoklu ilaç direnci bildirilmektedir. Am-pisiline % 40-70, sulbaktam ampisili-ne 30-50, kotrimaksazol, tetrasiklin vekloramfenikole % 30-60 oranlar›ndadirenç bildirilmektedir. Kinolonlar kar-fl› dirençli kökenlerde saptanma¤abafllanm›flt›r.

DDii¤¤eerr eenntteerriikk bbaakktteerriilleerr:: Toplumdanizole edilen E. coli kökenlerinde ampi-siline % 30-60, kotrimaksazole % 20-50 oranlar›nda direnç bildirilmekte,aminoglikozitler ve di¤er antimikro-biklere de de¤iflik direnç oranlar› ra-por edilmektedir. Son y›llarda ülke-mizde idrar yolu enfeksiyonu etkeniE.coli’lerde toplumda % 20 oran›ndakinolonlara karfl› direnç geliflti¤i sap-tanm›flt›r.

Özellikle hastane enfeksiyonlar›ndansoyutlanan Enterobacter, Serratia,Klebsiella, Proteus kökenlerinde deçok ilaç direnci tüm dünya için oldu-¤u gibi ülkemizde de önemli ve yay-g›n bir sorundur. Nozokomiyal Kleb-siella kökenlerinde genifllemifl spek-trumlu bete-laktamaz (GSBL) enzim-leri s›k olarak rastlanmakta (>% 50)ve yenido¤an servisleri ile yo¤un ba-k›m ünitelerinde salg›nlara neden ol-

maktad›r. Ülkemizde GSBL yapan kö-kenler son y›llarda toplum kökenli en-feksiyonlarda da saptanmaktad›r.GSBL üreten bakteriler genifl spek-trumlu penisilinler ile üçüncü dördün-cü kuflak sefalosporinlere dirençlidir;di¤er grup antibiyotiklere karfl› da di-renç oranlar› yüksektir.

PP..aaeerruuggiinnoossaa vvee AAcciinneettoobbaacctteerr sspp..::Her iki bakteride hastane enfeksiyon-lar›n s›k rastlan›lan, çok ilaca dirençsorunu olan patojenlerdir. Ülkemizhastanelerinde de, özellike yo¤un ba-k›m birimlerinde hemen her antibiyoti-¤e yüksek oranda direnç gösteren veçoklu ilaç direnç sorunu tafl›yan önem-li nozokomiyal patojenlerdir. Her ikibakteride karbapenemler dahil beta-laktamlar›n ço¤u, aminoglikozitler vekinolonlara karfl› direnç % 40’dan faz-lad›r. P.aeruginosa, piperasilin tazo-baktama bile % 35-% 40 oran›nda di-renç gösterebilmektedir. Bazen panre-zistan kökenlerle karfl›lafl›lmaktad›r.

MMyyccoobbaacctteerriiuumm ttuubbeerrccuulloossiiss:: Tedavi-ye uyum sorunu, HIV’l› hastalar›n art›-fl› gibi nedenlerle mikobakterilerdegerek primer gerek sekonder dirençoranlar› artmaktad›r. Üstelik çok ilaçdirençli (en az›ndan ‹NH ve rifampisi-ne dirençli olma durumu) kökenlerins›kl›¤› artmakta ve bunlarla oluflansalg›nlar rapor edilmektedir.

Ülkemizde primer direnç oranlar›:streptomisin % 7-21, rifampisin % 5-15, izoniazid % 5-12, etambutol % 1-5, pirazinamid % 3; sekonder dirençoranlar› streptomisin % 12-32, rifampi-sin % 15-58, izoniazid % 27-48, etam-butol % 2-27, pirazinamid %13 olarakverilmektedir. Ülkemizde yap›lan birçal›flmada yeni baflvuran olgulardaherhangi bir ilaca direnç %10.9, dahaönce tedavi alm›fl hastalarda ise ayn›oran % 23.9 olarak saptanm›flt›r. Yeniolgularda INH direnci %8.6, öncedenilaç kullananlarda %19.5, çoklu ilaçdirenci yeni olgularda % 2.3, öncedentedavi edilenlerde %10.8 olarak sap-tanm›flt›r. Ülkemizde primer çoklu ilaçdirenci %1-7, sekonder çoklu ilaç di-renci % 8-42 düzeyindedir.

DSÖ raporlar›na göre dünyada çokilaca primer dirençli tüberküloz oran›% 0 - %11 oranlar›nda verilmektedir.Sekonder çok ilaca direnç oranlar› %30 - 48 gibi yüksek olan bölgeler, ül-keler vard›r.

DDii¤¤eerr eettkkeennlleerrddee ddiirreennçç

Candida;; hastanelerde flukonazol vedi¤er antifungal ilaçlara karfl› dirençlikökenler sorun oluflturmaktad›r.

Virusler; HIV, Hepatit B, Herpes virus,sitomegalovirus içinde kullan›lan ilaçla-ra karfl› direnç geliflimi söz konusudur.

S›tma ilaçlar›na (klorokin, meflokin) di-renç geliflmesi de halk sa¤l›¤› aç›s›n-dan küresel öneme sahiptir. Dirençprofilaksi ve tedavide ciddi sorunlaroluflturmaktad›r. Örne¤in klorokin 92ülkenin 81’inde ne yaz›k ki art›k genel-de etkili de¤ildir.

Leishmania’da antimon bileflimlerinekarfl› direnç oranlar› % 50’yi aflm›flolan ülkeler vard›r.

AAnnttiibbiiyyoottiikk ddiirreenncciinniinn eettkkiissii

Direnç pek çok olumsuzlu¤un nede-nidir. Tedavi baflars›zl›¤›, morbiditeve mortalitede art›fl yan›nda tedavimasraflar› da artmaktad›r. Direnç ge-liflmesi tedavi masraflar›n› art›r›r. Birantibiyoti¤e % 20’den yüksek orandadirenç geliflmifl olmas› ampirik tedavi-de kullan›lmas›na engel olur. Böylecedaha pahal› seçenekler gündeme ge-lir. Zamanla bu seçeneklere çok kul-lan›lma sonucu direnç geliflir. Tüber-külozda bir bölgede primer INH di-renci %4’den fazla ise tedavide dört-lü kombinasyon gerekir. Bu durummasraflar ve toksisitenin artmas›naneden olur.

Mortalite art›fl›n› gösteren de¤iflik ça-l›flmalardan biri Salmonella’lar ile ilgili-dir. Dirençli kökenlerle oluflan Salmo-nella spp. salg›nlar›nda mortalite %3,4, duyarl›larla oluflanlarda % 0,2 ola-rak saptanm›flt›r. Dirençli kökenlerleoluflan enfeksiyonlar›n tedavisi 2-4 katdaha fazlad›r. ABD’de dirençli mikro-organizmalarla oluflan enfeksiyonlar›nmaliyeti 4-7 milyar dolar; ‹ngiltere’demetisiline dirençli S.aureus enfeksi-yonlar›n›n ek maliyeti 560.000 dolard›r.

Direnç nedeniyle raf ömrünün çok k›-salmas›, ruhsatland›rmadaki zor afla-malar ve 10 y›l› aflan üretim süreçlerisanayicileri yeni antibiyotik gelifltirmeaç›s›ndan cayd›r›c› etki göstermektedir.

Antibiyotik direncinin sonuçlar› tablo2’de özetlenmifltir.


Mortalite ve morbidite art›fl›

Tedavi maliyeti art›fl›

Tedavi baflar›s›zl›¤›

Hastanede daha uzun yatma

Tedavi seçeneklerinde azalma

Tedavi s›ras›nda direnç geliflmesi

Daha genifl spektrumlu antibiyotiklerin seçimi

Daha toksik ilaçlar›n kullan›m›

Antibiyotik bask›s›nda art›fl

AAnnttiimmiikkrroobbiikklleerree kkaarrflfl››ddiirreenncciinn eettkkiilleerrii ((TTaabblloo 22))

Antibiyotiklere karfl› direnç geliflmesi-ni önlemek mümkün de¤ildir; ama uy-gun önlemlerle azalt›l›p kontrol edile-bilir. Potansiyel olarak insanl›¤›n sa¤-l›¤›n›n gelece¤ini karartma tehlikesiarz eden direncin azalt›lmas› için he-nüz tek pratik bir çözüm yolu yoktur.Konuyla ilgili de¤iflik önerilerden k›save orta vadede önemli olanlar›n birk›sm› afla¤›da özetlenmifltir.

11.. T›p e¤itiminde “enfeksiyon hastal›k-lar› ve antibiyotik kullan›m›” konusunadaha fazla önem verilmelidir.

22.. Ak›lc› antibiyotik kullan›m politikala-r›n› belirleyip, belirlenen kurallara s›k›uyumu sa¤lamak gerekir. Hastalar›n›srarl› antibiyotik reçete ettirme istemi,tan› yetersizli¤in do¤urdu¤u korkularantibiyotiklerin reçete edilmesini art›r-maktad›r. Antibiyotiklerin profilaksi vetedavide yanl›fl ve afl›r› kullan›m›ndankaç›narak toplam antibiyotik tüketiminiazaltmak dirençli kökenlerin seçilme-sini önleyen en etkili metottur. Baflkabir ifadeyle antibiyotikler iyi belirlen-mifl endikasyonla, yeterli doz ve süre-de bilgece (ak›ll›) kullan›lmal›; hasta-n›n ilaç uyumu için e¤itim verilmelidir

33.. T›p Fakülteleri ve Sa¤l›k Bakanl›¤› ifl-birli¤i yaparak hastanelerde ve top-lumda ak›lc› antibiyotik kullan›m›n› art›-racak politikalar gelifltirmelidir. MaliyeBakanl›¤›’nca tasarruf amac›yla gün-deme gelen bütçe uygulama talimat›n-daki k›sm› k›s›tlamalar antibiyotik kulla-n›m yo¤unlu¤unu % 26,4 azaltm›flt›r.

44.. Sürekli direnç sürveyans› yap›l›pverilerin hekimlere düzenli iletilmesi,direnç verilerini dikkate alan antibiyo-tik kullan›m rehberlerinin haz›rlanmas›ve zamanla güncellefltirilmesi ak›lc›antibiyotik kullan›lmas›na imkan sa¤-lar. Bu konuda uluslararas› ifl birli¤ide gereklidir. Çünkü bir bölge veyaülkedeki direnç kolayca dü¤er ülkele-re yay›lmaktad›r.

55.. Enfeksiyonlar›n erken ve do¤ru ta-n›s› için laboratuvar imkanlar› art›r›l-mal›, viral infeksiyonlar için gereksizantibiyotik kullan›m›n› önlenmelidir.

66.. Tüberkülozda direnç geliflimini ön-lemek için hastan›n ilaçlar›n› düzenliolarak kullanmas›, bu amaçla do¤ru-dan gözetimle antitüberküloz ilaçlar›nverilmesi direnç geliflmesinin kontrolüaç›s›ndan çok önemlidir

77.. Toplumda ve hastanede enfeksi-yon kontrol önlemlerine s›k› uyumsa¤lanmal›, özellikle el y›kamaya bü-yük özen gösterilmelidir. Hastane en-feksiyon kontrol komiteleri antibiyotikdirenci kontrolü için daha yo¤un ça-l›flmal›d›r. Hastane enfeksiyonlar› kon-trolünde ülke genelinde artan özen,denetimlerle daha art›r›lmal›d›r.

88.. Afl›yla önlenebilir hastal›klar içinetkin afl›lama sürdürülmelidir.

99.. Hayvan yemlerine antibiyotik kat›l-mas›n› önlemek gereklidir. Ülkemizdebu konuda etkin bir denetimin varl›¤›kuflkuludur. Sa¤l›k ve Tar›m Bakanl›-¤›’n›n konuyla ilgili iflbirli¤i içinde ol-mas› laz›md›r.

1100.. Sanayinin antibiyotik tan›t›m›ndaetik ilkelere uyumunun s›k› denetlen-mesi önemlidir

1111.. Halk›n kitle iletiflim araçlar›yla bi-linçlendirilmesi, hekime antibiyotikyazma “bask›s›”n› önleyebilir.

1122.. Reçetesiz antibiyotik verilmesininmutlaka önlenmesi gereklidir.

Direnci önlemek için dünyada kullan›-lan “slogan›”, “CAUSE” (Careful Anti-biotic Use to Prevent Resistance), bizDAKDÖ veya AAKDÖ fleklinde (Dik-katli /Ak›lc› Antibiyotik Kullanarak Di-renci Önle) önerebiliriz veya DANK(Dikkatli ANtibiyotik Kullan) sözcü¤ü-nü ülke genelinde hekimlerin ve hal-k›n dikkatine sunabiliriz.

KKaayynnaakkllaarr

Coast J, Smith RD, Millar MR. An economicperspective on policy to reduce antimicrobial re-sistance. Soc Sci Med 1998;46:29–38.

Fidler DP. Legal issues associated with antimic-robial drug resistance. Emerg Infect Dis1998;4:169–77.

Gur D, Mulazimoglu L, Unal S; e-BASKETT-II Ca-lisma Grubu. In vitro susceptibility of respiratoryisolates of Streptococcus pneumoniae andStreptococcus pyogenes to telithromycin and 11other antimicrobial agents: Turkish results of e-BASKETT-II surveillance study Mikrobiyol Bul.2007 ;41:1-9.

Hosoglu S, Esen S, Ozturk R, Altindis M, ErtekM, Kaygusuz S, Caylan R, Demirdag K, SencanI, Ertem GT, Aslan S, Bosnak V, Aygun P, Erol S,Celen MK. The effect of a restriction policy onthe antimicrobial consumption in Turkey: a co-untry-wide study. Eur J Clin Pharmacol2005;61:727-31,

Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, GunaydinM. Physicians' antibiotic prescribing habits forupper respiratory tract infections in Turkey. JChemother. 2002;14:181-4.

Levy SB, Fitzgerald GB, Macone AB: Spread ofAntibiotic-Resistant Plasmids from Chicken toChicken and from Chicken to Man. Nature 1976,260:40-42.

Loeb MB et al. Risk Factors for Resistance toAntimicrobial Agents among Nursing Home Re-sidents Am J Epidemiol 2003;157:40–47.

Neu H. The crisis in antibiotic resistance. Scien-ce 1992;257:1064-73.

Nicolle LE. Infection control programmes tocontain antimicrobial resistance. World HealthOrganization 2001(http://www.who.int/emc ).

Öztürk R, Baflaran G, Engin A, Akbal H, Vural S,Palaz F, Ayd›n Ö, Mumcu S. Antimicrobial resis-tance patterns of the pathogenic bacteria isola-ted from stool cultures of patients with acute di-arrhea in Istanbul, Turkey, International Procee-dings Division, Monduzzi Editore Spa, Bolog-na(Italy)(eds. Berkarda B), 1996:341-4.

Öztürk R . Antimikrobik ‹laçlara Karfl› Direnç Me-kanizmalar› ve Günümüzde Direnç Durumu. Ta-bak F, Öztürk R, Aktu¤lu Y(eds). Ak›lc› Antibiyo-tik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan EdinilmiflEnfeksiyonlar, ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi Sü-

rekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No35, 2002:83-100.

Pazarli P, Karagoz T, Yazicioglu Mocin O, Du-man D, Akel G.Drug resistance in pulmonary tu-berculosis in Turkey. Eur J Clin Microbiol InfectDis. 2007 ;26:431-3.

Smith RD, Cost J. Antimicrobial resistance: aglobal response. Bulletin of the World Health Or-ganization 2002;80:126-33.

Vahaboglu H, Ozturk R , Aygün G, , CoflkunkanF, Yaman A, Kaygusuz A, Leblebicioglu H, Bal›k‹, Ayd›n K, Otkun M. Widespread detection of anextended-spectrum ‚-lactamase (PER-1) amongnosocomial Acinetobacter and Pseudomonasaeruginosa isolates in Turkey; a nation-widemulticenter study, Antimicrob Agents Chemot-her, 1997;41:2265-9.

World Health Organization: WHO Global Stra-tegy for Containment of Antimicrobial Resistan-ce. Geneva 2001.

Williams R. Antimicrobial resistance: a globalthreat. Essential Drugs Monitor 2000;28-29:7-11(World Health Organization).

Zhang R, Eggleston K, Rotimi V, ZeckhauserRJ. Antibiotic resistance as a global threat: Evi-dence from China, Kuwait and the United States.Globalization and Health 2006, 2:6(http://www.globalizationandhealth.com/con-tent/2/1/6)

Direnç art›fl›nda en önemli

neden, antibiyotik

tüketimindeki art›fl ve

sonuçta oluflan seçici

bask›lanmad›r.

Geliflmifl ülkelerde tüketim

s›ralamas›nda 3-4. s›rada

olan antibiyotiklerin

ülkemizde birinci s›rada

olmas› ak›lc› olmayan

antibiyotik kan›t›d›r.


SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Sa¤l›k politikalar›n›npolitik gücü

Dr. Sebahattin Ifl›k

emmuz 22 seçimleri-nin sonuçlar›, bir an-lamda bu sonuçlar›nmüsebbibi olan yay-g›n halk y›¤›nlar›ncasessiz karfl›lanmakveya ola¤an görül-mekle birlikte birçok

ayd›n, gazeteci yazar-çizer taraf›ndanflafl›rt›c› olarak karfl›lanm›flt›r. Asl›ndaseçim sonuçlar›n› sürpriz olarak alg›la-mak, halk›n nabz›n› tutamamak, mev-cut gidiflat› anlayamamak m›d›r? Yanibir anlamda kendilerini gazeteci, ay-d›n, akademisyen, politikac› olarak ta-n›mlayan insanlar›n kendi fildifli kulele-rinde hapsolmufllu¤unun bir tezahürümüdür, bilemem. Öyle ise böyle bir ko-

numlanma ne derece ayd›n kimli¤i ileba¤daflabilir? Bu ayr›ca üzerinde dü-flünülmesi gereken bir konu…

Seçim arifesinde ç›kan ulusal gazetele-rin ön sayfalar›nda “son sözü milletsöyledi”, “sonuçlar tokat gibi”, “halk›nmuht›ras›” gibi manfletler göze çarp-maktad›r. Yani seçim sonuçlar›na nere-deyse bütün ülke iktidar partisinin ba-flar›s› gözüyle bakm›flt›r. Hatta GüneriCivao¤lu, Milliyet gazetesinde yer alan“7 fliddetinde deprem” bafll›¤›n› koydu-¤u yaz›s›nda “Aç›kças›... Baflar› rutubetgibidir. Önüne duvar da örülse, demirparmakl›k da konulsa engellenemez.AKP'nin ald›¤› sonucu -içe sinse desinmese de- böyle görmek gerek.” ifa-

delerini kullanmay› tercih etmifltir.

‹ktidar partisinin oyunu bu derece yük-seltmesi çok da ola¤an de¤ildir; bunukabul etmek laz›m. Ancak son dört bu-çuk y›l›n tecrübesini yaflay›p da, bunahalk›n tepkisini göstermemesini bekle-mek, olsa olsa halka haks›zl›k etmekolurdu, diye düflünüyorum.

Asl›nda günlük politikadan uzak dur-maya çabalayan biri olarak bu tür poli-tik konular› ele almak gibi bir düflün-cem yok. Halk›n siyasal iktidara tevec-cühünde sa¤l›k politikalar›n›n etkisidirbenim ilgimi çeken. Sa¤l›k politikalar›n-da yap›lan de¤iflikliklerin halka ne de-recede yans›d›¤› ve halk›m›z›n politik

T


tercihinde bu yans›man›n ne derecedeetkili oldu¤unu tam olarak kestirebil-mek kolay de¤il. Ancak sa¤l›k sistemin-deki de¤iflikliklerin vatandafllar› do¤ru-dan ilgilendirdi¤i ve günlük yaflant›lar›-na da çok etkili bir flekilde yans›d›¤› birgerçek.

E¤er seçmen, oyunu feodal gereklilik-lere ba¤l› olarak, afliret kültürü içinde,aile gelene¤i çerçevesinde ya da s›k›ideolojik tercihleri do¤rultusunda kulla-n›yorsa yap›lan icraat›n seçmen tercihi-ne yans›mayaca¤›n› ileri sürebiliriz.Parlamenter demokrasi deneyimimizboyunca ve özellikle yak›n zamanlardaseçmen tavr›n›n böyle olmad›¤› görül-mektedir. Yani k›sacas› Türk seçmenin-de sürü davran›fl›n› beklememek zo-runday›z. Bilhassa afl›r› devletçi, hattamilitarist politikalarla ve adeta bir do¤alatanm›fll›k içgüdüsü ile iktidara gelme-yi hayal edip sonra halk›n basiretli dav-ran›fl› karfl›s›nda flaflk›nl›¤›n› gizleye-meyerek halk› cahillikle itham eden vehalk›n davran›fl›n› mant›k d›fl› olarak ni-teleyen politikac›lar›m›z›n bunu fark et-meye daha fazla ihtiyac› vard›r.

Görülüyor ki, Türk seçmeni kimin hangiyönde durdu¤una de¤il, ne vaat etti¤i-ne, vaadinin ne kadar gerçekçi oldu-¤una ve deneme imkân›n› bulmuflsanelerin hayata geçirildi¤ine bakmakta,bunlar› de¤erlendirmekte ve seçmenlikrolünü buna göre oynamaktad›r. De-zenformasyon, tehdit, korkutma, vatan-millet, irtica/laiklik nutuklar›ndan ve ba-s›n›n yönlendirme gayretlerinden herzaman istendi¤i ölçüde etkilenmemek-tedir. Bu konuda toplum mühendisleri-mizin biraz daha kafa yormas› gereki-yor anlafl›lan.

Asl›nda bir iktidar›n icraat›n›n seçmendavran›fl›na yans›yaca¤›n› kestirmekiçin kâhin olmak gerekmiyor. Bu he-men hemen herkesin kabul edece¤i birdurumdur. Öyle ise sorun her halde buicraatlar› alg›lay›fl biçimimizde gizli. Ya-ni sade vatandaflla siyasetçi-ayd›n““sseeççkkiinnlleerriinniinn”” alg›lama biçimi aras›ndaoldukça önemli bir farkl›l›k oldu¤u anla-fl›l›yor. Bu farkl› alg›lay›fl, sözünü etti-¤im seçkinlerin senaryo gere¤i ezber-ledikleri bir rol gere¤i ise fazla sorun et-memek laz›md›r. Yok, e¤er gerçektenrollerini inanarak benimsemifller ve burollerini adeta gerçek hayatta yafl›yor-larsa, durumun vahim oldu¤unu kabuletmek zorunday›z. Bir say›n vekilimizin,iktidar partisinin elde etti¤i sonucunaakk››llllaa iizzaahh eeddiilleemmeeyyeeccee¤¤iinnii söylemesi,bu aç›dan de¤erlendirmeye ve izah

edilmeye muhtaçt›r diye düflünüyorum.

Bu konuda örnekleri ço¤altabiliriz. Birtabip odam›z›n bir bas›n duyurusunda(Say›: 07-036 25. 05. 2007) uygulanansa¤l›k politikalar› elefltirilirken flu ifade-ler yer al›yor: “.. ne yaz›k ki tüm uyar›la-r›m›za karfl›n, bu sa¤duyuyu, bu bilim-sel bak›fl› ve bu vicdan› göremedik.Her fleyin ne kadar üstünkörü yap›ld›¤›-n› ve ne kadar haz›rl›ks›z olundu¤unuhep birlikte yafl›yoruz. Bilime ve aklakarfl› bu kadar savaflanlar›n baflar›s›z-l›klar›n› itiraf etmelerini ve istifa etmele-rini istemek hakk›m›zd›r. Sa¤l›k Bakan›Dr. Recep Akda¤ sözde Aile Hekimli¤iProjesi ile ilgili olarak bütün iddialar›çöktü¤ü için istifa etmelidir. Sorumluluksahibi her insan için bu da bir erdem-dir. Sorumlulu¤u kabul etmeyenlerhem hukuk önünde hem de seçim san-d›klar›nda karfl›l›¤›n› göreceklerdir.”

Yukar›da sözünü etti¤im siyasetçi-ay-d›n seçkin tavr›n›n bu sat›rlara yans›d›-¤› görülmektedir. Bu seçkinlere göreuygulanan sa¤l›k politikas› kabul edile-mez, bilime ve akla karfl›d›r. Hatta yap›-lanlar bilime ve akla karfl› yürütülen birsavaflt›r. Ortada bir baflar›s›zl›k ve suçvard›r. Bu baflar›s›zl›k ve suçun cezas›-n› hukuk verece¤i gibi seçim sand›¤›da verecektir. Görülüyor ki bu seçkinlerbile icraat›n sonuçlar›n›n seçmen dav-ran›fl›na yans›yaca¤›n› kabul ediyorlar,yani halk›n seçimlerde sürü davran›fl›göstermeyece¤ini umuyorlar. E¤er buumut isabetli ise, sorunun alg› biçimin-de oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Hem buumudu tafl›r hem de beyaz› siyah ola-rak alg›larsan›z, seçim sonras›nda so-nucun ak›lla izah edilemeyece¤ini söy-lemede mazur görülebilirsiniz.

Seçim sonucuna iktidar›n icraatlar›n›netkili olaca¤› ya da oldu¤u konusundahemfikir oldu¤umuza göre, bu etkili ic-raatlar›n içinde sa¤l›k politika de¤iflik-liklerinin yerini sorgulayabiliriz.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n 22 Temmuz seçim-leri öncesinde yay›mlad›¤› ‘NeredenNereye Türkiye Sa¤l›kta DönüflümProgram› 2007’ adl› kitapta bu de¤iflik-likler ve sonuçlar› verilere dayanarakanlat›lm›flt›r. Buradan al›nt› yaparak k›-sa bir hat›rlatma yapal›m.

“2003 - 2007 y›llar› sa¤l›kta birçok tafl›nyerinden oynad›¤› önemli bir dönem ol-mufltur. 2003 y›lbafl›nda haz›rlanarakkamuoyuna duyurulan program, sos-yalizasyon baflta olmak özere geçmiflbirikimlerimiz ve tecrübelerimizden,son dönemde yürütülen sa¤l›k reformuçal›flmalar›ndan ve dünyadaki baflar›l›örneklerinden ilham al›narak haz›rlan-m›flt›r.

Cumhuriyetimizin kuruluflundan bugü-ne kadar sa¤l›kta at›lan bütün ad›mlarde¤erlendirilmifl, daha önce Bakanl›k

bünyesinde yürütülen proje çal›flmalar›gözden geçirilmifl ve geçmiflin olumlumiras›na sahip ç›k›lm›flt›r.

Sa¤l›kta Dönüflüm Program›’n›n uygu-lamaya kondu¤u son birkaç y›lda ülke-miz, sa¤l›k politikalar›ndaki de¤ifliklikle-rin kamuoyunda s›kça tart›fl›ld›¤›, orta-ya konan icraatlar›n hizmet sunanlarkadar hizmet alanlar taraf›ndan belirginbir flekilde hissedildi¤i bir sürece tan›k-l›k etmifltir.

Sa¤l›k hizmetlerinde dün yak›nma ko-nusu olan hususlar de¤iflmifl, art›k kuy-ruklardan çok hasta memnuniyeti, sa¤-l›k hizmetlerine eriflimden çok hastagüvenli¤i tart›fl›l›r olmufltur. ‹laç kuyru-¤unda bekleyen hastalar›n ›st›rab› yeri-ne ilaç harcamalar›n›n miktar› medyagündemine girmifltir.

Paras›zl›ktan rehin kalan hastalar yeri-ne, sosyal güvenli¤in kapsam› ve ge-nel sa¤l›k sigortas› ana konular olmufl-tur. Acil hasta nakli sorunu yerine yo-¤un bak›m yata¤› talepleri dile getirilirhale gelmifltir.

Afl›lama oran›ndaki düflüklükler yerineafl› takvimine yeni afl›lar›n eklenmesitart›fl›lm›fl, hatta hayata geçirilmifltir.

Sa¤l›k personelimiz dün gelirlerinin az-l›¤›n›n sanc›s›n› çekerken, bugün gelir-lerinin süreklili¤inin takipçisi olmufltur.

Sa¤l›k alan›nda at›lan kararl› ad›mlar, ka-mu sektöründen özel sektörüne, en yok-sulundan en zenginine kadar vatandafl-lar›m›z›n hayat›nda yer bulmufltur.”

Bu iddial› sa¤l›k politikalar›n›n seçim so-nucunu belirleyen icraatlar›n içinde nederecede yer buldu¤unu bilimsel, ob-jektif ölçütlerle tespit edebilmek müm-kün de¤il. Ancak kendi önyarg›lar›m›z›bir yana b›rak›p farkl› kesimlerin gözlem-leri ile bir ç›kar›m yapabiliriz herhalde.

Seçimden 2 gün sonraki Milliyet Gaze-tesi’nde yer alan bir yorumda “Milliyet'ingözlemlerine göre, AKP'nin iktidarday-ken oy art›rma rekoru k›rd›¤› 22 Temmuzseçimlerinde ald›¤› sonuçta etki yaratanbafll›ca faktörler” say›lmakta ve ‘Sa¤l›ktaRadikal Ad›mlar’ belirlenen 10 faktörünbafl›nda say›lmaktad›r. Milliyet’e göre,“sa¤l›k AKP'nin 4,5 y›ll›k iktidar› döne-minde sistematik olarak en somut ad›matt›¤› alan oldu. Önce Sa¤l›k Bakanl›-¤›'na ba¤l› devlet hastaneleri ile SosyalSigortalar Kurumu'na ait SSK hastanele-ri birlefltirilerek, ikinciler aleyhine olanyo¤unluk hafifletildi. SSK’l›lar›n do¤ru-dan devlet hastanelerine gitmeleri sa¤-land›. ‹kinci radikal ad›m, sadece devletmemurlar›n›n do¤rudan baflvurusunaizin verilen üniversite hastanelerinin ka-p›s› SSK’l›lar ile Ba¤-Kur’lulara da "sevk-siz" olarak aç›ld›. Böylece, aile üyeleri dedikkate al›nd›¤›nda yaklafl›k 50 milyon


kifliyi ilgilendiren bir ad›m at›ld›. Kurumeczanelerinde saatler süren ilaç kuyruk-lar› da AKP iktidar› döneminde at›lan birad›mla kald›r›ld›.”

Akflam Gazetesi’ndeki köfle yaz›s›nda‹smail Küçükkaya, “Seçmen, 4,5 y›ll›k AkParti iktidar›n›n performans›ndan mem-nun kald›¤›n› kulland›¤› oyla gösterdi. Buaç›dan sa¤l›ktan e¤itime yap›lan hizmet-lerin, ekonomide sa¤lanan iyileflme veenflasyonun düflüflünün sand›¤a yans›-d›¤› kabul edilmeli.” diyor.

‹brahim Sar›tafl seçimlerden bir haftaönce Zaman Gazetesi’ndeki yaz›s›ndaasl›nda beklenen sonucu önceden ifla-ret ediyor gibi: “AK Parti'nin icraatlar›incelendi¤inde, partinin kendi içindesosyal demokrat bir kimli¤i de "muhafa-za" edebilece¤i görülebilmektedir. Ör-ne¤in Ak Parti, baflta SSK hastaneleriolmak üzere di¤er kamu hastaneleriniSa¤l›k Bakanl›¤›'na devretmifltir. Dargelirli kesimlere yönelik olarak yeflilkartl› vatandafllar›n haklar› geniflletil-mifltir. Yap›lan düzenleme ile yeflil kartsahiplerinin ayakta tedavi kapsam›ndagörecekleri sa¤l›k hizmetleri ile ilaç gi-derleri de devlet taraf›ndan karfl›lan-m›flt›r. Sa¤l›k kurum ve kurulufllar›ndasunulan sa¤l›k hizmetlerinden al›nanKDV oran› yüzde 18'den yüzde 8'e dü-flürülmüfltür. 2002 y›l›ndan itibaren hery›l fakirlere kömür ve odun yard›m›ndabulunulmufltur. Son yap›lan düzenle-melerle ise sa¤l›k ocaklar› herkese üc-retsiz hale getirilmifltir. 2002 y›l›nda 47milyar YTL. olan sosyal harcamalar, ikikat›n üzerinde bir art›flla, 2006 y›l›nda108 milyar YTL'ye yükselmifltir. Sosyalpolitikalar Ak Parti'nin faaliyetleri içeri-sinde büyük bir yekûn tutmaktad›r. Bueksende tutars›zl›¤›n Ak Parti'ye ge-çenlerden ziyade sosyal demokrat ilke-lerin sahipli¤ine soyunan partilerde ol-du¤u aç›kça görülmektedir. “

Ankara Üniversitesi ö¤retim üyesi Va-hap Coflkun, “Ak parti neden kazan-d›?” sorusuna cevap ararken, üçönemli faktörün üzerinde durmaktad›r.Ekonomide olumlu bir performans orta-ya koyuldu¤u, enflasyon ve bütçe aç›k-lar›n›n düflürüldü¤ü, ülkeye yabanc›sermaye giriflinin artt›¤› ve ekonomikbüyümeden do¤an kaynaklar›n bir k›s-m›n›n sosyal politikalar›n finansman›n-da kulland›¤›ndan söz etmektedir. Son

olarak, “..ve belki de hepsinden önem-lisi sa¤l›k alan›ndaki de¤iflikliklerle sa¤-l›k hizmetlerine ulafl›m kolaylaflt›r›ld›.”diyerek sa¤l›k politikalar›n›n önemineiflaret etmektedir.

Seçimden tam 10 gün önce Hadi Öz›-fl›k, yaz›s›nda Demokrat partili MehmetAli Bayar’›n görüfllerine yer vermifl.“Prostat ameliyat› için ‹stanbul’a gitme-ye haz›rlanan bir hasta ile karfl›laflm›flMehmet Ali Bayar; hastan›n anlatt›klar›-n› bize aktar›yor: “Hasta mutlu, ‘Sevkeihtiyaç duymadan Çapa T›p Fakülte-si’ne gidiyorum’ diyor. Hâl böyle oluncaoylar AK Parti’ye ak›yor... ‹lanlarda gö-rüyorum, ‘4,5 y›l elektri¤e zam yapma-d›k’ diyorlar. Bu ilanlar çok etkili olmufl.Vatandafl bu ifli çözmüfl Hadi Bey, hiz-met edene ‘Allah raz› olsun’ diyorlar.‘Bu bir devrimdir’ diyen Bayar, AK Par-ti’ye oy vermeyece¤inin alt›n› özellikleçiziyor: “Ben oy vermeyece¤im amagerçe¤i inkâr edemem ki.” Bak›n buvatandafl reçetesi için 250 kilometreöteye gitmiyor art›k. Kendi sa¤l›k oca-¤›nda reçetesini onaylatabilen vatan-dafla, hiç kimse ‘AK Parti’ye oy verme’diyemez! Türkiye’nin sa¤l›k sistemiPKK kadar bölücüydü bugüne kadar.Ayn› devlet, ayn› vatandafla kast siste-mi uyguluyordu 2002’ye kadar. fiimdiher fley çok daha farkl›...” Görüldü¤ügibi Say›n Bayar bu tespitleri seçimleredaha 10 gün varken yapm›fl. Görünenköy k›lavuz istemiyor.

“AK Parti bunu nas›l baflard› ?” diye so-ran Ahmet Taflgetiren, cevab› kendisiveriyor. “AK Parti iktidar›n›n, genifl halkkitlelerine nefes ald›ran bir uygulamas›,sa¤l›k alan›nda gerçekleflti. Sa¤l›k, Tür-kiye için büyük sorundu. Henüz prob-lemleri tam bitmese bile, bu alanda dev-rim niteli¤inde ifller yap›ld›¤›n›, bugünekadar bu alanda ma¤duriyetler yafla-yanlar, - ki onlar halk›n büyük ço¤unlu-¤unu oluflturuyor- ifade ediyorlar.”

Seçim sonuçlar›n› sorgulayan Nuri Eli-bol, hükümetin özellikle sa¤l›k ve e¤i-tim alan›nda baflar›l› bir performanssergiledi¤ine vurgu yapmaktad›r.

Ahmet Hakan sadece seçim sonucunutayindeki etkisine de¤il, sa¤l›k politika-lar›n›n kabinenin oluflumundaki etkisinede gönderme yap›yor. Hakan “Kabinetoto” bafll›kl› yaz›s›nda, “Bütün kabine

de¤iflse bile Recep Akda¤ de¤iflme-meli. Çünkü AKP’nin baflar›s›nda roloynayan üç önemli icraat›n biri sa¤l›ktayaflanan devrimdir ve bu devrime Re-cep Akda¤ imza atm›flt›r.” diyor.

Bu yöndeki sadece ilk gözüme çarpande¤erlendirmeler bunlar. Biraz araflt›r-sak daha onlarca benzer gözlem örne-¤ine rastlayabiliriz. Sizi bilmem ama neyalan söyleyeyim, bu gözlemlerdensonra sa¤l›k politikalar›n›n halk›n terci-hine yön verdi¤ine ben inanmaya bafl-lad›m. Seçmenin tavr›n› mant›k d›fl› bul-ma cesareti ve hatta gafleti gösterensay›n politikac›lar›m›z›n da bu konuüzerinde biraz düflünmelerini öneririm.

Sa¤l›k politikalar›n›n politik gücünü gözard› etmeyiniz.

KKaayynnaakkllaarr

23 Temmuz, gazeteler

Güneri Civao¤lu, Mlliyet 23. 07. 2007

http://ailehekimleri.net/ 31. 07. 2007,

http://www.izmirtabip.org.tr/

Akda¤ R. (Editör): Nereden nereye, Türkiye Sa¤l›ktaDönüflüm Program›, Sa¤l›k Bakanl›¤›, 2007 Ankara

AKP'ye zaferi getiren 10 neden, Milliyet 24. 07. 2007

‹smail Küçükkaya, Akflam 23. 07. 2007

‹brahim Sar›tafl, Zaman 17. 07. 2007

Vahap Coflkun, Yeni fiafak, 26. 07. 2007

Hadi Öz›fl›k, Star 12.07.2007

Ahmet Taflgetiren, Aksiyon, 24. 07. 2007

Nuri Elibol, Türkiye, 26. 07. 2007

Ahmet Hakan, Hürriyet, 30. 07. 2007

22 Temmuz 2007

seçimlerinden sonra sa¤l›k

politikalar› halk›n tercihine

yön vermeye bafllad›¤›

sonucu ortaya ç›km›flt›r ki

pek çok veri de bu tezi

kan›tlar yöndedir. Sa¤l›k

politikas›n›n genel politik

kavram içindeki yeri ve

önemi de böylece belli

olmufltur.



Yenido¤an hizmetleri nas›l örgütlenmeli?

‹stanbul’da do¤du. 1979 y›l›nda Darüflflafaka Lisesi’ni, 1985 y›l›nda ‹stanbul T›pFakültesi’ni bitirdi. 1991 y›l›nda ‹stanbul T›p Fakültesi’nde çocuk sa¤l›¤› ve hasta-l›klar› uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. 1993-2003 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde çal›flt›. 1996 y›l›nda doçent, 2003y›l›nda profesör oldu. 2003-2005 y›llar› aras›nda Afyon Kocatepe Üniversitesi T›pFakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Baflkanl›¤› ve Dahili T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› görevlerinde bulundu. 2005 y›l›ndan itibaren ZeynepKamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi Klinik fiefli¤i görevini yürütmektedir. Editörlü¤ünü yapt›¤› 6 kitab› yurtiçi ve yurtd›fl›nda yay›nlanm›fl 150’den fazla makalesi bulunmaktad›r.

Prof. Dr. Fahri Oval›

nne ve bebek sa¤l›-¤›n›n, toplumsal ge-liflmifllik düzeyinigösteren en önemliparametreler aras›n-da oldu¤u kabuledilir. Gebeli¤in sondönemi, do¤um ey-

lemi ve do¤umdan sonraki ilk bir haf-tal›k dönemi içine alan döneme peri-natal dönem ad› verilir. Yenido¤andönemi ise, do¤umdan sonraki ilk birayl›k dönemi kapsar. Bu dönemlerikapsayan mortalite (ölümlülük) ve

morbidite (sakat/hasta kalma) istatis-tikleri, verilecek hizmetlerin planlan-mas›nda önemli rol oynarlar.

DDüünnyyaaddaa dduurruumm

Yenido¤an dönemdeki ölümler, dünya-da, 5 yafl alt›nda ölen 11 milyon çocu-¤un % 40’›n› oluflturur. Dünyada y›ldayaklafl›k 4 milyon bebek, yenido¤an dö-neminde ölmektedir. Bu ölümlerin yal-n›zca % 1’i geliflmifl ülkelerde meydanagelirken, % 99’u geliflmekte olan ülke-

lerde görülmektedir. Ayr›ca, her y›l enaz 3 - 4 milyon çocuk da, anne karn›n-da ölmekte, yani ölü do¤maktad›r. Ge-liflmifl ülkelerdeki yenido¤an ölümleri,her 1000 bebek bafl›na 3-4 civar›ndaiken, geliflmekte olan ülkelerde ise, her1000 bebek bafl›na 30-35’ler civar›nda-d›r. Di¤er yandan, yenido¤an ölümleri-nin yaklafl›k % 75’i ilk bir hafta içinde, %50’si ise ilk 3 gün içinde meydana gel-mektedir. Ülkemizde 1999 y›l›nda yap›-lan ve k›s›tl› say›daki olguyu (yaklafl›k 90000) kapsayan perinatal mortalite çal›fl-mas›nda perinatal mortalite h›z› % 0

A


34.9; ölü do¤um h›z› % 0 18; erken ne-onatal mortalite h›z› (ilk bir hafta içinde-ki ölümler) ise % 0 17.2 olarak bulun-mufltur. Bu h›zlar, bölgeler aras›nda dabüyük farkl›l›klar göstermektedir. Peri-natal mortalite aç›s›ndan Karadeniz böl-gesi ile Do¤u ve Güneydo¤u Anadolubölgeleri en yüksek de¤erlere ulafl›r-ken, Ege ve ‹ç Anadolu bölgeleri en dü-flük de¤erlere sahipti. Yenido¤an ölüm-lerine yol açan etmenler, ayn› zamandayaflayan bebeklerde de de¤iflik sekel-lerin ortaya ç›kmas›na neden olabilmek-tedir. Tahminlere göre, her y›l perinatalasfiksiden kurtulan yaklafl›k bir milyonbebekte, serebral palsi, ö¤renme bo-zukluklar› ve di¤er sakatl›klar ortaya ç›k-maktad›r. Bu durum da, perinatal dö-nem ve yenido¤an döneminin ne kadarönemli oldu¤unu göstermektedir.

Yenido¤an ölüm nedenleri aras›ndaenfeksiyonlar en önde gelen nedenler-dir ve tüm dünyadaki ölümlerin %36’s›ndan sorumludur.

Prematürite ve ba¤l› komplikasyonlar %27; asfiksi ise % 23 oran›nda sorumludur.

Konjenital malformasyonlar ise, ölümle-rin ancak % 7’sinden sorumludur.

‹lk 3 gündeki ölümlerin büyük bir k›sm›,prematürite ve asfiksiye ba¤l›yken, en-feksiyonlar daha sonraki günlerdemeydana gelen ölümlere yol açar.

Yenido¤an sa¤l›¤›n› kötü etkileyen enönemli faktörlerden birisi de yenido¤a-n›n vücut tart›s›d›r. Yenido¤an ölümleri-nin % 60-80’i düflük do¤um a¤›rl›kl›, ya-ni tart›s› 2500 gr. alt›nda olan bebekler-de görülür. Her y›l dünyada do¤an 20milyon düflük do¤um tart›l› bebe¤in %95’i geliflmekte olan ülkelerde görül-mektedir.

Yenido¤an sa¤l›¤›n› kötü etkileyen fak-törler Tablo 1’de özetlenmifltir.

2000 y›l›nda toplanan Birleflmifl Millet-ler Milenyum Zirvesi’nde, MilenyumGeliflme Hedefleri’nin bir parças› ola-rak anne, yenido¤an ve çocuk mortali-tesinin azalt›lmas› hedeflenmifltir. Buhedeflerin 4.’sü, 5 yafl alt› çocuk ölüm-lerinin 2015 y›l›na kadar % 66 azalt›l-mas›n› öngörmektedir. 5 yafl alt› çocukölümlerinde, o günden bugüne azal-malar gözlense de, bu durum genellik-le 1 ayl›ktan büyük çocuklarda ortayaç›kmakta, yenido¤an dönemi ölümleriile, eski h›z›n› korumaktad›r. Ülkemizdede, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n deste¤iyle yü-rütülen anne sütü kampanyalar›, afl›la-ma kampanyalar› ile pnömoni ve ishallihastal›klar› önleme ve tedaviye yönelikkampanyalar sayesinde, 1 ayl›ktan bü-yük çocuklardaki ölüm oranlar› anlaml›flekilde azalt›labilmifltir. Buna karfl›l›k,yenido¤an dönemi ölümlerin oran›, gö-receli olarak yüksek kalm›flt›r. Bu ne-

denle, yenido¤an dönemi sorunlar›nadaha ciddiyetle e¤ilmek ihtiyac› ortayaç›km›flt›r.

Asl›nda, yenido¤an ölümlerini azaltabil-mek için mutlaka yüksek teknolojiyedayanan, pahal›, uzmanlara dayal›,hastane bak›m› gerekmez, çünkü birgörüfle göre, normal do¤um, “t›bbî” birdurum de¤ildir. Temel yenido¤an ba-k›m hizmetlerinin tüm dünyada uygu-lanmas› halinde, yenido¤an ölüm h›zla-r›n›n % 41-72 aras›nda azalabilece¤ihesaplanm›flt›r. Bu hizmetler Tablo2’de özetlenmifltir.

Temel gebelik, do¤um ve yenido¤anhizmetlerinin y›ll›k maliyeti kifli bafl›na 3dolar civar›ndad›r. Bu tip hizmetler, an-cak yenido¤an ölüm oranlar› 1000’de15’ler civar›na düfltükten sonra günde-me gelir. Bu dönemde de perinatal hiz-metlerin bölgesellefltirilmesi ile yenido-¤an hizmetlerinin organizasyonu müm-kündür.

Yenido¤anlar›n yaflat›labilmesi, yeni-do¤an sa¤l›¤›n›n do¤um öncesi dö-nemden bafllayarak, do¤um ve son-ras› dönemi de kapsayan birbirini ta-kip eden hizmetler bütünü içinde de-¤erlendirilmesi ile mümkündür. Dola-y›s›yla gebe takiplerinin iyi yap›lmas›,yaln›zca gebelerin ve annelerin sa¤l›-¤›n› de¤il, yenido¤anlar›n sa¤l›¤›n› dado¤rudan etkileyecektir. Avrupa’da20. yüzy›l›n son çeyre¤inde gelifltiri-len modelde, gebelik takipleri, gebeli-¤in mümkün oldu¤unca erken döne-minde bafllar, ayl›k olarak devam

eder, son 2 - 3 aya gelindi¤inde butakip aral›klar› s›klafl›r, s›k kan ve idrartahlilleri yap›l›r, ultrasonografik incele-meler birçok kez tekrarlan›r, do¤umlarsa¤l›k personeli eflli¤inde gerçeklefltiri-lir ve herhangi bir komplikasyon ortayaç›kt›¤›nda da acil giriflim olanaklar› ha-z›r bekletilir. Amerika Birleflik Devletle-ri’nde ise kad›n do¤um hekimleri, ge-belik takibi ve do¤umlarda daha bas-k›n bir rol oynamaktad›r. Koruyucu yak-lafl›m olarak da adland›r›labilecek bumodel ile geliflmifl ülkelerdeki anne veyenido¤an mortaliteleri önemli oranlar-da azalt›lm›flt›r.

Gerek hastanede gerekse sahada ol-sun, anne ve bebek bak›m› için DünyaSa¤l›k Örgütü’nün önerdi¤i en etkilimodel, ebelik modelidir.

DSÖ, 2005 y›l›nda yay›nlad›¤› bir rapor-da, “birinci düzey anne ve yenido¤anbak›m›n›n, profesyonel bak›m ile kültü-rel ortam›n birlefltirilerek, ebeler taraf›n-dan yürütülen do¤um merkezlerindeverilmesinin uygun oldu¤u”nu belirt-mifltir. Bu model, ‹ngiltere gibi baz› Av-rupa Birli¤i üyesi ülkelerinde uygulan-maktad›r.

Ancak bu modelde, görev alacak olanpersonelin gerekli bilgi ve becerileresahip olmas› çok önemlidir. Buna karfl›-l›k, eski Sovyet Cumhuriyetleri’ndekianne-bebek bak›m› tamamen doktor


� Sosyo-ekonomik faktörler

� Fakirlik

� Okuma yazma oran›n›n düflükolmas›

� Evde do¤um

� Do¤umda sa¤l›k personeli bulunmamas›

� Sa¤l›k kurumlar›n›n yetersizveya uzak olmas›

� Yenido¤an bak›m› için yeterliistek bulunmamas›

� Zararl› geleneksel uygulama-lar

� Anneyi etkileyen faktörler

� Beslenme yetersizli¤i

� Genç yaflta gebelik

� Do¤umlar aras›n›n az olmas›

� Hastal›klar

� Gebeli¤e ba¤l› hipertansiyon,eklampsi, anemi

YYeenniiddoo¤¤aann ssaa¤¤ll››¤¤››nn›› kkööttüü eettkkiilleeyyeenn ffaakkttöörrlleerr ((11))

Tablo 2: Temel yenido¤an ba-k›m hizmetleri

1) Do¤umun temiz flartlarda yap›lmas›

2) Yenido¤an hipotermisinin önlenmesi

3) Erken ve yaln›zca anne sütü verilmesinin teflvik edilmesi

4) Gerekti¤inde neonatal resüsitasyon yap›labilmesi

5) Koruyucu uygulamalar›n (göz bak›m›, K vitamini) ve afl›lamalar›n yap›lmas›

6) S›k görülen yenido¤an sorunlar›n›n de¤erlendirilmesi (er-ken do¤um, düflük do¤um tart›s›,asfiksi, enfeksiyon, sar›l›k, travma)

7) Bir üst düzeye sevkin yap›labil-mesi

YYeenniiddoo¤¤aannaa yyaapp››llmmaass›› ggeerreekkeenn hhiizzmmeettlleerr ((22))

kaynakl›d›r ve ebe bak›m› hemen he-men hiç yoktur. Bu ülkelerde ise anne-yenido¤an bak›m›nda afl›r› ilaç kullan›-m›, uygunsuz teknoloji kullan›m›, gerek-siz hastane yat›fllar› ile anne ve bebek-ler için gereksiz veya zararl› giriflimlerinyap›lmas› gibi bir dizi sorun yaflanmak-tad›r. Ülkemizde ise, karmafl›k bir mo-del vard›r. Baz› gebeleri kad›n do¤umhekimleri, baz›lar›n› ebeler ve hemflire-ler takip etmekte ve do¤umlar›n› ger-çeklefltirmekte, baz› gebeler ise hiçbirt›bbî bak›m almaks›z›n, takipsiz bir fle-kilde gebeli¤ini tamamlamaktad›rlar.Bazen de, takip say›lar› ve kalitesi ye-tersiz kalmaktad›r.

Yenido¤an sa¤l›¤›, flimdiye kadar bir-çok hükümetin ve uluslararas› kurulu-flun öncelikli alanlar› içinde yer almad›-¤› için bu alana yeteri kadar yat›r›m ya-p›lmam›flt›r. Asl›nda bu durumun ne-denlerinden birisi de, ölü do¤umlar›nve yenido¤an ölümlerinin nüfus istatis-tiklerine yeteri kadar yans›t›lamam›fl ol-mas›d›r. Bir di¤er neden ise, yenido-¤an sa¤l›¤›n› iyilefltirmeye yönelik yap›-lacak giriflimlerin afl›r› pahal› ve yüksekteknolojiye ba¤›ml› oldu¤unun san›lma-s›d›r. Halk›n, kaderci bir yaklafl›mla, bir-çok yenido¤an ölümünün önlenemeye-ce¤ine inanmas› veya bebek ölse bile,henüz yeterince ba¤lanma olmad›¤›için büyük bir psikolojik travma geçir-meden süreci atlatmas›, dolay›s›yla bukonuyla ilgili iyilefltirme taleplerinin s›-n›rl› kalmas› da yenido¤an hizmetleri-nin örgütlenmesini geciktirmifltir.

YYeenniiddoo¤¤aann ddöönneemmiinnee nniiççiinnyyaatt››rr››mm yyaappaall››mm??

Yenido¤an bebeklerin hayatlar›n› kur-tar›rken, ölümlerin ve sakatl›klar›n aile-ler, toplum ve uluslar üzerindeki etkile-rini öncelikle göz önüne almak gerekir.

Daha fazla yenido¤an yaflat›lmas› ile,do¤um h›zlar› düflmekte, anne ile dahasonra do¤acak olan bebekler dahasa¤l›kl› olmaktad›r. Annenin toplumsalüretim gücünün daha düzelmesi ile bir-likte, ailenin ve toplumun sosyoekono-mik gücü de artmaktad›r. Sakatl›klar›nönlenmesi ile de, ailenin ve toplumunuzun süreli maddi ve manevi kay›plar›azalt›lmaktad›r. Çünkü, bu çocuklar,zaten k›s›tl› olan toplumsal kaynaklar›nönemli bir k›sm›n› tüketebilmektedir. Ai-lelerin bu çocuklar›n sa¤l›k sorunlar›ylau¤rafl›rken ortaya ç›kan iflgücü kay›pla-r› ile maddi kay›plar› da önemli sorunla-ra neden olabilmektedir.

Özellikle fakir ailelerde do¤an ve sekel-li yaflayan çocuklar›n sa¤l›k sorunlar›daha fazla olmakta ve fakirlik girdab›n-dan kurtulamamaktad›rlar. Dolay›s›yla,bu ailelerde fakirlik, bir sonraki nesildede devam etmektedir. Sa¤l›kl› yenido-¤anlar ise, tam tersine hem sa¤l›k aç›-s›ndan hem de akademik baflar› aç›-s›ndan daha üretken bireyler olaraktoplum hayat›na at›ld›klar›ndan, toplu-mun gelece¤ine olumlu katk›lar yap-maktad›rlar.

Yenido¤an ölümlerini ve sakatl›klar›n›azaltabilmek amac›yla yap›lacak en te-mel ifllerden birincisi, gebelik öncesi,gebelik, do¤um, yenido¤an ve çocuk-luk dönemlerini birbirinin devam› olanbir hizmetler bütünlü¤ü içinde ele al-mak ve bu amaçla ulusal bir strateji ge-lifltirmektir.

Bu stratejinin gelifltirilmesi s›ras›ndaSa¤l›k Bakanl›¤› yetkilileri, bilim adam-lar›, maliye yetkilileri, özel sektör ve siviltoplum kurulufllar› yetkilileri bir arayagelmelidir. Ülkemizde mevcut Ana-Ço-cuk sa¤l›¤› merkezleri, zaten bu iflleviyerine getirmek üzere kurulmufllard›r.

Kad›nlar, anneler ve aileler, yenido¤anhizmetlerinden yararlanan kifliler olarakde¤il, bu hizmetlerin planlanmas› veuygulanmas›nda aktif yer alan aktörlerolarak ele al›nmal›d›r. Hizmetlerin de-vaml›l›¤› kavram›, her ne kadar birçokkifli taraf›ndan bilinse de, uygulamadabirçok aksakl›klar olmaktad›r.

Gebelik öncesi anne sa¤l›¤›na dikkatedilmemesi, gebelikte düzenli kontrol-lerin yap›lmamas› veya bir kez yap›lankontrolün yeterli kabul edilmesi, baz›do¤umlar›n, “her fleyin normal oldu¤u”varsay›larak sa¤l›k eleman› yard›m› ol-maks›z›n yap›lmaya çal›fl›lmas›, acil du-rumlarda baflvurulacak yerlerin önce-den belirlenmemesi, do¤um yapt›ranbaz› sa¤l›k personelinin yaln›zca do-¤um olay›na odaklan›p, yenido¤an be-be¤in olas› veya mevcut ihtiyaçlar›n›tam olarak de¤erlendirememesi veyabu ihtiyaçlarla ilgilenmemesi, dolay›s›y-la ailelerin çaresizlik içinde nereye bafl-vuraca¤›n›, ne yapaca¤›n› bilememesigibi durumlarla ülkemizde s›kl›kla karfl›-lafl›lmaktad›r.

TTüürrkkiiyyee’’ddeekkii dduurruumm vvee öönneerriilleerr

2003 y›l› Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Arafl-t›rmas› verilerine göre, ülkemizdeki y›ll›kdo¤um say›s› yaklafl›k 1.378.000 iken

5 yafl alt› ölen bebek say›s› 49.440,

1-5 yafl aras› ölen bebek say›s› 11.270,

0 -1 yafl bebek ölümü 38.170,

0 - 30 gün aras›nda ölen yenido¤an sa-y›s› ise 22.930’dir.

Di¤er bir deyiflle, ülkemizde her 10-15dakikada bir bebek yaflam›n› kaybet-mektedir!

Yenido¤an dönemdeki

ölümler, dünyada 5 yafl

alt›nda ölen 11 milyon

çocu¤un % 40’›n›

oluflturur. Dünyada y›lda

4 milyon bebek,

yenido¤an döneminde

ölmektedir. Bu ölümlerin

% 1’i geliflmifl ülkelerde

meydana gelirken,

% 99’u geliflmekte

olan ülkelerde

görülmektedir.


Yine ayn› araflt›rmaya göre,

0 -1 yafl aras› bebek ölüm h›z› %0 29,

0 -1 ay aras› bebek ölüm h›z› ise %0 17civar›ndad›r.

Di¤er ülkelerdeki ilk bir yaflta bebekölümlerine bak›lacak olursa,

Japonya’da % 0 3,

‹talya’da % 0 5,5,

Yunanistan’da % 0 6,

Portekiz’de % 0 8,4,

Kore’de % 0 5,

Bulgaristan’da % 0 14,

‹ran’da % 0 35,

Pakistan’da % 0 83 rakamlar› görül-mektedir.

Türkiye’deki bebek ölüm h›z›n›n azalt›-labilmesi ve geliflmifl ülkeler düzeyinedüflürülebilmesi için, perinatal ve yeni-do¤an hizmetlerinin ak›lc› bir flekildeörgütlenmesi gerekmektedir. Bu örgüt-lenmenin temelini, perinatal hizmetle-rin basamakland›r›lmas› oluflturur. Tümdünyada oldu¤u, ülkemizde de peri-natal ve yenido¤an hizmetleri, temel-den karmafl›¤a do¤ru, 3 basamak flek-linde planlanmal›d›r.

Bu planlaman›n yap›lmas›yla, hizmetlerhasta ve aileleri için tan›mlay›c› oldu¤ugibi, geri ödeme kurumlar› ve sigortaflirketleri için de yol gösterici olacakt›r.Ayr›ca, merkezler aras›nda kaynaklar›nadil ve ak›lc› da¤›l›m› ve kullan›m›, eko-nomik karfl›laflt›rmalar›n yap›labilmesive merkezler aras›nda performans kar-fl›laflt›rmas›n›n yap›lmas› aç›s›ndan dafaydal›d›r. Di¤er yandan, standartlar›nsa¤lanmas›, her yerde ayn› kalitedehizmet verilebilmesi ve bu amaçla mer-kezlerin kendilerini gelifltirebilmeleriaç›s›ndan da basamakland›rma sonderecede yararl›d›r.

Perinatal hizmetlerden, en basit ve entemel bak›m olan 1. basamak perinatalmerkezler, tüm do¤um ve yenido¤anhizmetlerinin % 90’›n› kapsar. Burada,gebe ilk baflvurusunu yapar; ilk de¤er-lendirme burada yap›l›r, komplike olma-yan gebeler ve yenido¤anlar burada iz-lenir. Riskli gebeler ise bir üst merkezesevk edilir. Burada deneyimli bir hekim,ebe veya hemflire hizmet verebilir.

Orta düzey bak›m olarak adland›r›labi-lecek olan 2. basamak, tüm do¤um veyenido¤an hizmetlerinin % 7’sini kap-sar. Bu merkez, bölgesel veya 3. basa-mak perinatal merkeze ba¤l› olarak ça-l›fl›r. Yüksek riskli gebeler ve yenido-¤anlar belirlenir, uygun olanlar tedaviedilir, uygun olmayanlar ise 3. basama-

¤a sevk edilir. Kendisine ba¤l› 1. basa-mak merkezlerin e¤itimi, koordinasyo-nu ve planlamas›ndan 2.basamak so-rumludur. Bu merkezlerde gerekti¤in-de 15 - 30 dakika içinde acil sezeryanyap›labilmeli, 24 saat obstetrik anaste-zi ve radyoloji hizmeti verilebilmeli, 24saat kan bankas› aç›k olmal›, fetal mo-nitorizasyon yap›labilmeli, özellikli hem-flire bak›m› gerçeklefltirilebilmelidir.

‹leri düzey bak›m olarak adland›r›lan 3.basamak perinatal merkez, bir e¤itimhastanesi veya üniversite hastanesineba¤l› olarak veya afiliye halde çal›flma-l›d›r. Burada, birinci ve ikinci basamakhizmetleri de yerine getirilir. Anne ve ye-nido¤andaki tüm sorunlar›n çözümle-nebildi¤i ve takibinin yap›labildi¤i mer-kezlerdir. Bölgesel e¤itim ve koordinas-yondan sorumlu oldu¤u gibi, araflt›rmave takip çal›flmalar›n›n planlanmas› veyürütülmesinden de sorumludur.

Yenido¤an üniteleri de benzer flekildebasamakland›r›l›r. Temel yenido¤anbak›m›n›n sa¤land›¤› 1. düzeyde, sa¤-l›kl› yenido¤anlar bak›l›r. Ancak her do-¤umda, neonatal resüsitasyon sa¤la-nabilmelidir. Burada, miad›nda do¤anyenido¤anlarla birlikte, do¤umda stabilolan, 35 - 37 haftal›k yenido¤anlar dabak›labilir. 35 haftan›n alt›nda do¤anyenido¤anlar›, sevk edilinceye kadarstabilize etme görevi de birinci düzeyingörevleri aras›ndad›r. Böyle bir servisteher bir hemflire 8 - 10 bebe¤e hizmetverebilir.

Özel bak›m servisi olarak da adland›-r›labilen 2. düzey, iki alt düzey fleklin-de ele al›nabilir. II a düzeyinde, 32hafta veya 1500 gr. üzerinde do¤anprematüre bebeklerin sorunlar› çö-zümlenir, h›zla düzelmesi beklenenve daha üst merkeze transfer edilme-si düflünülmeyen bebekler de bak›la-bilir. Di¤er yandan, bir üst merkezetransfer edilmesi gereken bebeklerde, bu transfer gerçekleflinceye ka-dar bu ünitelerde bak›l›rken, üçüncüdüzeyde bak›lan ve üçüncü düzey ih-tiyac› art›k kalmayan bebekler de ge-ri transfer edilerek bu ünitelere kabuledilebilir. II b düzeyinde ise, II a dü-zeyine ilaveten, 48 saatten daha k›sasüreli mekanik ventilasyon veyaCPAP uygulamas› yap›l›r. Bu düzey-de, her bir hemflire 4 - 6 bebe¤e hiz-met verebilir.

En az bir pediatri asistan› veya e¤itimlidoktor bu ünitede nöbete kalmal›, ayr›-ca deneyimli bir uzman doktor veya ne-onatolog da icapç› olarak bulunmal›d›r.Bu üniteler, e¤itim hastaneleri, il devlethastaneleri veya büyük ilçe devlet has-tanelerinde kurulabilir.

Üçüncü düzey yenido¤an bak›m› daüç alt grupta ele al›nabilir. III a düze-yinde, 28 hafta ve 1000 gr. üzerindeki

bebeklere bak›m sa¤lan›r. ‹htiyac› olantüm bebeklere konvansiyonel mekanikventilasyon sa¤lan›rken, minor cerrahigiriflimler de ünite içinde yap›labilmeli-dir. III b düzeyinde ise, 28 hafta ve1000 gr. alt›ndaki bebeklere bak›msa¤land›¤› gibi, yüksek frekansl› venti-lasyon ve nitrik oksit uygulamas› gibiileri ventilasyon flekilleri de kullan›labil-meli, ileri görüntüleme tetkiklerine ko-lay ulafl›labilmeli, gerekti¤inde pediat-rik yan dallardan konsültasyon hizmetial›nabilmeli, pediatrik cerrahi ve pedi-atrik anestezi olanaklar› bulunmal›,PDA ligasyonu, meningomyelosel, ab-dominal duvar defekti, trakeoözofagielfistül, nekrotizan enterokolit cerrahisigerekti¤inde üniteye yak›n bir yerdeyap›labilmelidir.

III c düzeyinde ise, yukar›da belirtilentüm olanaklar›n yan› s›ra, ECMO ve kar-diyopulmoner cerrahi olanaklar› da bu-lunmal›d›r. Bu kapsamda bak›ld›¤›nda,yurdumuzda halen III c düzey ünite bu-lunmamaktad›r. Bu ünitelerde, her birhemflire 1 - 3 bebe¤e hizmet verebilir.

Ünitede en az 2 pediatri asistan› veyae¤itimli doktor nöbete kalmal›, en az birneonatolog bulunmal› ve konsültan ne-onatolog da 24 saat ulafl›labilir olmal›-d›r. (Ancak ülkemiz koflullar›nda, yeter-li neonatolog henüz bulunmad›¤› için,bu görevi geçici bir süreli¤ine, yenido-¤an konusunda tecrübeli çocuk hekim-lerinin üstlenmesi yerinde olacakt›r.)

Bu üniteler, baflta e¤itim hastaneleriolmak üzere büyük do¤umevleri, dev-

Yenido¤an ölüm nedenleri

aras›nda enfeksiyonlar en

önde gelen nedenlerdir ve

tüm dünyadaki ölümlerin

% 36’s›ndan sorumludur.

‹lk 3 gündeki ölümlerin

büyük bir k›sm›, prematürite

ve asfiksiye ba¤l›yken,

enfeksiyonlar daha sonraki

günlerde meydana gelen

ölümlere yol açar.


let hastaneleri veya üniversite hasta-neleri bünyesinde kurulabilir.

Yukar›da da belirtildi¤i gibi, yenido¤anyo¤un bak›m ünitelerinin kurulmas›, an-cak yenido¤an mortalite h›z› % 0 20’le-rin alt›na düfltü¤ü zaman gündeme gel-mesi gereken bir konudur ve ülkemizbu aflamaya gelmifl bulunmaktad›r.

Dolay›s›yla, temel yenido¤an sa¤l›¤› ih-mal edilmeden, yenido¤an yo¤un ba-k›m ünitelerinin kurulmas›na da özel birönem verilmelidir.

Üniteler bu flekilde planland›ktan son-ra, üniteler aras› transportlar›n da plan-lanmas› gerekir. Aksi takdirde basa-makland›rman›n bir anlam› kalmaya-cakt›r. Bunun için öncelikle perinato-loglar›n ve neonatologlar›n (çocuk he-kimlerinin) iflbirli¤i yapmalar› gerekir.Herhangi bir bebek transfer edilecek-se, hangi üniteye hangi flartlarda trans-fer edilece¤ine karar verecek bir direk-törün bulunmas› gerekir.

Bu direktör, transport hizmetini hangidüzeyin yapaca¤›n› belirler, transportflekline karar verir, hangi arac›n kullan›-laca¤›n› belirler, hastaya kimin efllikedece¤ini belirler. Transportun ertele-nip ertelenmeyece¤ine karar verir, ön-celikli ihtiyaçlar› belirler ve transport ön-cesi hasta stabilizasyonu için optimaldestek bak›m önerilerinde bulunur.Transportu gerçeklefltirecek olan ekip,yenido¤an resüsitasyonu (NRP e¤itimi)alm›fl olmal›, yenido¤an stabilizasyonu-nu (solunum, dolafl›m, metabolik, s›v›-elektrolit, termoregülasyon, vb.) ger-çeklefltirebilmeli ve transport süresince‘Yenido¤an Yo¤un Bak›m’ idamesi ko-nular›nda e¤itimli olmal›d›r.

En iyi transport fleklinin anne karn› ol-du¤u, yani bebeklerin daha do¤madanönce en uygun bak›lacaklar› merkezeannenin transport edilmesi gerekti¤isöylense bile, pratikte her zaman bunugerçeklefltirmek kolay olmamakta, bunedenle yenido¤an bebeklerin trans-

portuna s›kl›kla gereksinim duyulmak-tad›r. Bu durumun en önemli nedeni,perinatal merkezlerin yeterince gelifl-memifl olmas› ve daha önce belirtildi¤igibi, do¤umu yapt›ran ekiple, bebe¤ebakacak ekip aras›ndaki koordinasyo-nun kurulamam›fl olmas›d›r.

Yenido¤an hizmetleri için alt yap›y› be-lirlerken, ilk yap›lmas› gereken, yatakihtiyac›n›n belirlenmesidir.

Bölgedeki her 1000 do¤um için, 10-12 adet birinci düzey, 3-5 adet ikincidüzey ve 1 adet 3. düzey yatak ihtiya-c› vard›r. Neonatolog ihtiyac› ise her2600 do¤um için bir kifli olarak belir-lenmelidir.

Türkiye’de y›ll›k 1,5 milyona yak›n do-¤um oldu¤u varsay›l›rsa, 6000 -10000aras›nda ikinci düzey, 1500 tane deüçüncü düzey yata¤a ihtiyaç oldu¤uortaya ç›kar.

Yine ayn› hesaba göre, ülkemizin hali-haz›r neonatolog ihtiyac› da 600 kiflicivar›ndad›r.

‹stanbul’da ise y›ll›k do¤um say›s›2004 rakamlar›na göre 130 000 civa-r›nda oldu¤una göre, bu ihtiyaçlar›nyaklafl›k % 10’unun ‹stanbul’da gerek-ti¤i ortaya ç›kar. Özellikle ‹stanbul gözönüne al›nacak olursa, ikinci ve üçün-cü düzey için toplam en az 750 küvözve 150 ventilatörün bulunmas› gerekti-¤i hesap edilebilir.

Bu rakam, ildeki bütün Sa¤l›k Bakanl›-¤›, üniversite ve özel hastanelerde bu-lunmas› gereken ihtiyac› ifade eder.Yap›lan de¤iflik çal›flmalarda, birçok il-de ve devlet hastanesinde yeterli say›-da, hatta bazen ihtiyaçtan da fazla t›b-bî donan›m bulundu¤u ortaya ç›km›flt›r.Bu donan›mlar›n uygun bir flekilde da-¤›t›lmas› mutlaka yap›lmal›d›r.

Bunun için de, basamakland›rma siste-minin bütün idareciler taraf›ndan bilin-mesi ve özümsenmesi önemlidir.

Di¤er yandan, ülkemizdeki neonatalogsay›s›, son resmi rakamlara göre, 110civar›ndad›r. Bunlardan 67 kifli üniver-site hastanelerinde görev yapan aka-demik personeldir. Ülke çap›nda, Sa¤-l›k Bakanl›¤› hastanelerinde görev ya-pan neonatolog say›s› 15, özel sektör-de görev yapan neonatolog say›s› ise11 kiflidir. Ayr›ca, halen e¤itimde olankifliler de bulunmaktad›r.

Ancak, Yan Dal s›nav yönetmeli¤ininiptal edilmifl olmas› nedeniyle, 2004 y›-l›ndan itibaren neonatoloji yan dal e¤iti-mine kimse bafllayamad›¤› için, önü-müzdeki en az›ndan 3 y›l içinde, ne-onatolog say›s›nda anlaml› bir art›flbeklenmemelidir.

Zaten, e¤er neonatoloji yan dal e¤itimi,flimdiye kadar oldu¤u h›zda devamederse, ülkemizin ihtiyac› olan yaklafl›k600 kiflinin yetifltirilmesi yaklafl›k 60 y›l-l›k bir süre alacakt›r.

Bu nedenle, h›zla kurulmakta olan ikin-ci ve üçüncü düzey yenido¤an yo¤unbak›m ünitelerinin doktor ve hemflire ih-tiyaçlar›n›n karfl›lanabilmesi için özele¤itim ve sertifikasyon programlar›n›ngelifltirilmesine acilen ihtiyaç vard›r.

Aksi takdirde, her 15 dakikada bir ölenbebeklerin sorumlulu¤u hepimizin üze-rine a¤›r bir yük olarak çökmeye de-vam edecektir.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n, Türkiye’nin sa¤l›ksorunlar›n› çözmek için gelifltirdi¤i böl-gesel planlamada, ülkemiz 22 bölgeyeayr›lm›flt›r. Ayr›ca ‹stanbul da, Avrupave Anadolu yakas› olmak üzere 2 bölgeolarak planlanm›flt›r.

Asl›nda, yenido¤an

ölümlerini azaltabilmek için

mutlaka yüksek teknolojiye

dayanan, pahal›, uzmanlara

dayal›, hastane bak›m›

gerekmez, çünkü bir

görüfle göre, normal

do¤um, “t›bbî” bir durum

de¤ildir. Temel yenido¤an

bak›m hizmetlerinin tüm

dünyada uygulanmas›

halinde, yenido¤an ölüm

h›zlar›n›n % 41-72 aras›nda

azalabilece¤i

hesaplanm›flt›r.


Öncelikle, her bölgenin planlamas› ken-di içinde yap›lmal›, bölgede mevcut en-vanter ortaya ç›kar›lmal›, ihtiyaçlar belir-lenmeli ve bu ihtiyaçlar›n hangi kaynak-lardan, hangi yöntemle temin edilece¤iplanlanmal›d›r.

Baz› bölgelerde, devletin kaynaklar›n›kullanmak daha do¤ru iken, baz› bölge-lerde, yerel veya özel kaynaklar›n kulla-n›lmas› daha do¤ru olabilir. Bu bölge-lerden her birinde en az bir üçüncü dü-zey perinatal merkez ve yenido¤an yo-¤un bak›m merkezi kurulmas› faydal›olacakt›r.

‹stanbul’da ise, Avrupa ve Anadoluyakas›nda en az ikifler üçüncü düzeyyenido¤an yo¤un bak›m ünitesi (üni-versite hastanelerinin d›fl›nda) plan-lanmas› gerekir.

Burada dikkat edilmesi en önemli nok-talardan birisi, yukar›da da belirtildi¤igibi, üçüncü düzey bak›m verecek üni-telerde, çocuk cerrahisi, beyin cerrahi-si, çocuk nörolojisi, çocuk kardiyolojisi,çocuk nefrolojisi gibi di¤er yan dal hiz-metlerinin de verilmesi gerekti¤idir. Ak-si taktirde, yaln›zca yenido¤an ünitesi-nin kurulmas›, sorunlar›n çözümüne kat-k› sa¤lamayacakt›r.

Bu nedenle, bu merkezlerin geliflmiflmerkezlerle yak›n iletiflim ve eflgüdümiçinde olmas›, afiliasyon sisteminin des-teklenmesi, e-konsültasyon olanaklar›-n›n gelifltirilmesi düflünülmelidir.

Ayr›ca, bölgenin ihtiyac›na göre, uygunsay›da ikinci düzey merkezler de kurul-mal›d›r.

Üçüncü düzey merkezlerin yaln›zca bü-yük flehirlerde kurulmas›, sorunlar› tamolarak çözemeyecektir. Çünkü ülkemizkoflullar›nda, bu merkezlere transportve geri transport her zaman sorunlu ol-mufltur.

Kendi oturduklar› bölgeden çok uzak-larda üçüncü düzey bak›m›n› almak zo-runda kalan ailelerin birçok ekonomik,sosyal ve idari sorunlar› bulunmaktad›r.

Bu sorunlar›n en aza indirgenmesi için,üçüncü düzey ünitelerin rantabl bir fle-kilde da¤›t›lmas›na ihtiyaç vard›r.

Ancak, daha önce de belirtildi¤i gibi,yenido¤an hizmetlerinin % 90’› birincidüzeyde çözülebilir ve bu nedenle, tek-noloji yo¤un üçüncü düzey üniteler biryandan gelifltirilmeye çal›fl›l›rken, dahada önemli olarak birinci düzey ve k›s-men de olsa ikinci düzey bak›m hizmet-lerinin gelifltirilmesine ihtiyaç vard›r.

Bu amaçla, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yayg›n-laflt›rmaya çal›flt›¤› aile hekimli¤i projesikapsam›nda mutlaka perinatal hizmet-lere de gereken önem verilmelidir.

Bu hizmetler yerine getirildi¤inde bek-lenen sonuçlar flunlard›r:

11.. Neonatal mortalite ve morbiditesininazalt›lmas› ve yaflam kalitesinin artmas›

22.. I., II., III. Düzey Sa¤l›k Hizmetleri’ndestandardizasyonunun sa¤lanmas›

33.. I. Düzey’in kalitesinin art›r›larak II. veIII. Düzey gereksiniminin azalt›lmas›

44.. Öncelikle anne karn›nda transportungerçeklefltirilmesi

55.. E¤itimli transport ekibinin oluflturula-rak optimal koflullarda transport yap›l-mas›

66.. Ülkemizin geliflmifllik düzeyine pozi-tif katk› sa¤lanmas›

77.. Ülke genelinde sa¤l›k kalitesinin yük-seltilmesi

88.. Uluslararas› sa¤l›k standard›n›n ya-kalanmas›

Bu hedeflerin gerçeklefltirilebilmesi içinyap›lmas› gerekenler ise flöylece s›ra-lanabilir:

11.. Kay›t sisteminin kurulmas›

22.. Yenido¤an sa¤l›¤› ile çekirdek konu-larda e¤itilmifl her düzeyden sa¤l›kpersonelinin say›s›n›n art›r›lmas›

33.. Bölgesel merkezlerin kurulmas› veburalardaki personelin e¤itiminin sa¤-lanmas›

44.. In utero transportun öneminin kad›ndo¤um hekimlerine anlat›lmas›

55.. Uygun sa¤l›k personelinin evlerde te-mel yenido¤an bak›m› e¤itimi vermesi

66.. Neonatal transport sisteminin kurul-mas›, transport ekiplerinin e¤itimi

Bu ifllemler gerçeklefltirildi¤inde, öyleumulur ki, ülkemizdeki yenido¤an veanne ölümleri ve morbiditesinde an-laml› azalmalar meydana gelecek,böylece, hem ülke insan›n›n yaflam ka-litesi artacak hem de ülkemiz hak et-medi¤i yetersiz sa¤l›k göstergelerin-den kurtulmufl olacakt›r.

Bu ifl, bizim için bir görev de¤il, gele-cek nesillere karfl› bir borcumuzdur.

KKaayynnaakkllaarr

Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 2003. Hacet-tepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü 2003.

Türk Neonatoloji Derne¤i Çok Merkezli Çal›flmaGrubu. Türkiye’de perinatal mortalite: 1999. ÇocukSa¤l›¤› Hast Derg 2000; 43: 315-320

United Nations. The millennium development go-als report. New York: United Nations 2005

Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Four million neona-tal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005; 365:891-900

Darmastadt GI; Bhutta ZA, Cousens S, Atam T,Walker N, de Bernis L. Evidence based, cost ef-fective interventions: how many newborn babiescan we save? Neonatal Survival 2. Lancet 2005;365: 977-88

Mangiaterra V, Mattero M, Dunkelberg E. Why andhow to invest in neonatal health Sem Fetal Neona-tal Med 2006; 11: 37-47

Yenido¤an yo¤un bak›m

ünitelerinin kurulmas›,

ancak yenido¤an mortalite

h›z› %0 20’lerin alt›na

düfltü¤ü zaman gündeme

gelmesi gereken bir

konudur ve ülkemiz

bu aflamaya gelmifl

bulunmaktad›r. Temel

yenido¤an sa¤l›¤› ihmal

edilmeden, yenido¤an

yo¤un bak›m ünitelerinin

kurulmas›na da özel bir

önem verilmelidir



Özel muayenehaneler olmal› m›, olmamal› m›?

1985’te ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu.1991 y›l›nda iç hastal›klar› ihtisas›, 1995 y›l›nda da Endokrinoloji ve Metabolizma yandal ihtisas›n› tamamlad›. 1996 y›l›nda doçent oldu. 1997-1999 y›llar›nda HasekiE¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde Endokrinoloji ve Metabolizma Uzman› olarakçal›flt›ktan sonra 1999’da fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹çhastal›klar›Klinik fiefli¤i’ne atand›. 2003 –2005 aras›nda ayn› hastanede baflhekimlik göreviniyürüttü. 2005’te Endokrinoloji ve Metabolizma Klini¤i’ne flef olarak atand›. Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ve Haliç Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu’nda misafir ö¤retim görevlisi olarak Endokrinoloji ve Metabolizma dersleriverdi. Metabolik Sendrom Derne¤i kurucusu ve ikinci baflkan›d›r.

Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

›p mesle¤i, bilim ya-n›nda sanat ve tiyat-ral yan› da olan ve buüç özelli¤in iç içegeçti¤i nadir meslek-lerden biridir. Ayr›cakendi do¤as›ndankaynaklanan neden-

ler ile hekimlik memur kal›plar› içerisin-de de¤erlendirilmemelidir. T›p mesle¤i-ni di¤er mesleklerden ayr› k›lan bir di-¤er özellik de meslektafllar ve hastalar-la iliflkileri düzenleyen bir bilim dal› olandeontoloji dersinin hiçbir meslek ö¤reti-minde okutulmamas›d›r. Sa¤l›kta Dönü-flüm Program› çerçevesinde son y›llar-da yap›lan baz› düzenlemeler ile kamu-da çal›flan ve de özel muayenehanesiolan hekimlere getirilmek istenen k›s›tla-malar üzerine yap›lan tart›flmalar sonbulmayacak gibi gözüküyor. 2002 y›l›n-

da muayenehanesiz çal›flan hekim sa-y›s› % 11 iken bu oran›n Aral›k 2006 ta-rihi itibar› ile % 56’ ya ç›km›fl oldu¤ununileri sürülmesi her boyutu ile düflündü-rücüdür. Muayenehanelerin kapat›lma-s› baflar› m› yoksa baflar›s›zl›k m› getire-cek sorusuna verilecek cevab› çok yön-lü olarak etik, deontolojik de¤erleri gözard› etmeden ayr›nt›l› olarak de¤erlen-dirmek yerinde olacakt›r.

HHeekkiimm aaçç››¤¤›› aaçç››ss››nnddaann

Ülkemizde bir yandan hekim aç›¤›n›noldu¤unun ileri sürülmesi buna karfl›nkamuda çal›flan tecrübeli hekimleremesai saatleri d›fl›nda çal›flma yasa¤›getirilmesi çabalar› çeliflki gibi gözük-mektedir. Hekim aç›¤›n›n deneyimli vede istekli hekimlerce belirlenmifl bir me-

sai çerçevesinde özel çal›flma ile kapa-t›lmas› daha verimlidir. Bu durum özelhastaneler için de geçerlidir. Zira ülke-mizde giderek artan özel hastanelerinhekim bulmas› da zorlaflacakt›r. Hekimaç›¤› ancak birden fazla hastane veyamuayenehane d›fl›nda hastanede çal›-flacak hekimler ile kurumsal olarak ka-panabilir.

EE¤¤iittiimm vvee aarraaflfltt››rrmmaa hhaassttaanneelleerrii bbooyyuuttuu

Özellikle e¤itim ve araflt›rma hastanele-rinde belirli bir deneyime ulaflm›fl, ala-n›nda söz sahibi ve e¤itici potansiyeliyüksek akademik anlay›fll› hekimlerinbir e¤itim ortam›nda bulunmak isteme-leri ve bu flekilde kendilerini gelifltirme-leri bu durumu sürdürürken ayn› za-

T


manda da isterlerse özel olarak da mu-ayenehanede çal›flmalar› ülke gerçek-leri, verimlilik, insan kaynaklar›, rekabetaç›s›ndan olumlu de¤erlendirilmelidir.Böyle bir ortamda bulunma e¤itimi destimüle edecektir. ‹ngiltere’de konsültanhekimler çok say›da hastanede çal›fla-bilmektedirler. Yine Almanya’da hemüniversite hastanesinde ö¤retim üyesiolarak hem de kamu hastanesinde flefolarak çal›flmak mümkündür.

ÖÖzzeell ggiirriiflfliimmcciilliikk

Her insanda olabilecek özel giriflim hür-riyetini belirli bir meslek grubuna yasak-lamak özellikle hekim-hasta iliflkisi gibikarfl›l›kl› güven ve iletiflime dayanançok nazik bir alan üzerinde olumsuz et-kilere yol açabilecektir. Kendisine gü-venen baflar›l› bir hekimin mesai saatle-ri d›fl›nda gerekirse gece geç saatlerekadar özel çal›flma istek ve çabas›n›nönündeki tüm k›s›tlay›c› engellemelerasl›nda yetiflmifl insan gücünün bir türisraf› demektir.

KKiiflfliisseell ppeerrffoorrmmaannss

Tercih edilen bir hekim olmak her hekimiçin arzu edilen bir durumdur. Tercihnoktas›ndan bak›ld›¤›nda bu durumukamu hastanelerinde bir yere kadarsa¤lamak mümkündür. Bakanl›¤›n 4 y›l-dan beri yeni bir aç›l›mla etkin hale ge-tirmeye çal›flt›¤› mevcut performans yö-nergesi e¤itim ve araflt›rma hastanele-rinde kifliflel performansa uygun olma-d›¤›ndan bir tercih edilebilirlik sa¤lama-m›flt›r. Buna karfl›n 2. basamak sa¤l›kkurumu olan hastanelerde performansyönergesi olumlu sonuçlar vermifltir.

KKiiflfliisseell ggeelliiflfliimm

Muayenesi olan hekim çal›flt›¤› kamuhastanesinde kendisini daha dikkatli ol-mak zorunda hisseder ve hastanedekihastalara daha hassas, daha insan mer-kezli, daha müflfik, daha sahiplenir po-zisyonda ve hastane personeline karfl›daha iletiflime aç›k ve fedakâr bir davra-n›fl sergiler. Çünkü bu davran›fllar heki-me hastane içinde ve d›fl›nda bir tercihedilirlik ve prestij sa¤layacakt›r. ‹ster is-temez hekimin bu pozisyonu onun kifli-sel geliflimine olumlu katk›da bulunur.

HHeekkiimmee sseeççmmee öözzggüürrllüü¤¤üü

Ülkemizde 22 milyon kronik hastan›n ol-du¤u hesaplanmaktad›r. Özellikle kro-nik hastalar hastanelere her gittiklerindefarkl› bir hekime muayene olmak duru-mundad›rlar. Kendilerine sürekli baka-cak bir hekimi daha fazla tercih ederdurumdad›rlar. Bu da ancak hekim ilehasta aras›nda arac› bir kurumun olma-d›¤› sistemlerde geçerli olabilecektir.Bu arac› kurumlar› kamu hastaneleri ve-

ya özel hastaneler olarak sayabiliriz.

MMeesslleekkîî ttaattmmiinn

Arac›s›z hekim-hasta iliflkisi sistemleri-nin (özel muayene) hekimlerde her ba-k›mdan (zaman ay›rma, kendini ispatla-ma, hekimli¤in sanat yönü vs.) meslekitatmin sa¤lad›¤› aflikârd›r. Hastay› tat-min edebilecek flekilde ayr›lan zamanflüphesiz hekimi de tatmin edecektir.

HHaassttaa mmeemmnnuunniiyyeettii

Kamuda çal›flan hekimlere muayene ol-ma konusunda hastalar ve yak›nlar› aç›-s›ndan tarihi bir güvensizlik veya tatminolmama söz konusudur. Ço¤u kez mu-ayene olacak hastalar veya yak›nlar›hekimi tan›yan bir yak›n›n› veya siyaset-çi veya bürokrat› araya koyarak daha iyibir bak›m görmesi konusunda yard›mistemektedir. Bu güvensizlik al›nan tümiyi niyetli önlemlere ra¤men azalmam›fl-t›r. Bu durumun sosyal, psikolojik boyut-lar› her yönüyle kültürümüzün bir parça-s› olmufltur.

BBiirreeyysseell hhaassttaa yyöönntteemmii

Hastaya ve hastal›klar›na tam anlam›ylasahiplenilmifl, bütüncül bir muayeneanlay›fl› sonuçta hasta lehine olan birdurumdur. Bu durum da ancak özel he-kimlik ile mümkün gözükmektedir. Ailehekimli¤i sistemi de bu durumu ancakbir dereceye kadar telafi edebilecektir.

EEkkoonnoommiikk öözzggüürrllüükk

Hekimlerin ailelerine ay›racaklar› za-manlardan veya kendi özel zamanlar›n-dan fedakârl›k yaparak oluflturduklar›çaba ile gösterdikleri performans eko-nomik bir özgürlük sa¤lamaktad›r. Budurumun hekime kazand›rd›¤› sosyo-ekonomik statü çok görülmemelidir.Hekimli¤in maafll› bir statüye indirilmesi(kamuda çal›fl›p da muayenesi olan he-kimlere muayene yasa¤› getirilmesi dü-flüncesi) hekimli¤in tercih edilmesini vemotivasyonu azaltacakt›r.

MMeesslleekk oollaarraakk sseeççiimmii eennggeelllleerr

T›p mesle¤inin özelli¤inden kaynakla-nan sorunlar, mecburi hizmet uygula-mas› ve de getirilmek istenen muayene-hane yasa¤› ileride bu mesle¤i seçecekinsanlar üzerinde engelleyici etki yapa-cakt›r. Dolay›s› ile meslekten elde edilengeliri belli limitlere indirmek ve de he-kimli¤i memurlukla s›n›rlamak meslektercihini olumsuz etkileyecektir.

TTeerrcciihh eeddiilliirrlliikk

Kamu hastanelerinde ve k›smen deözel hastanelerde hasta hekimden zi-yade hastaneyi tercih etmektedir. Has-

ta istemedi¤i tercih etmedi¤i bir hekimemuayene olmak zorunda kalmaktad›r.Bireysel anlamda hekimin do¤rudantercih edildi¤i tek sistem muayeneha-nelerdir.

KKaammuu kkuurruulluuflflllaarr››nnddaa ttaammggüünn ççaall››flflmmaa flflaarrtt››

Kamu kurulufllar›nda “tam gün çal›flmaflart›” ile “muayenehane yasa¤›” ayn›fley de¤ildir. Kamu kuruluflu, tam günçal›flan kadrolu hekiminin mesai saatid›fl›nda nerede vakit geçirdi¤i ile ilgilen-medi¤ine göre, bir muayenehane veyaözel hastaneye gitmesi ile de ilgilenme-melidir. Muayenehane ile yolsuzluk ara-s›nda ba¤lant› kurmak, dürüst çal›flanbinlerce hekimi töhmet alt›na al›p kara-lamak anlam›na gelir ki siyasal aç›danbüyük bedel ödenmesi ile sonuçlanabi-lir. Ayr›ca muayenehane “dürüst” heki-me laz›md›r, yolsuzluk yapmak isteye-nin ise muayenehaneye asla ihtiyac›yoktur. Kamu kurulufllar›n›n, tam günçal›flmay› tak›nt› haline getirmemesi ge-rekir. Özel çal›flan yetenekli hekimler-den ve bilim adamlar›ndan T›p Fakülte-leri’nin ve E¤itim Hastaneleri’nin sözlefl-meli/anlaflmal› olarak yararlanmas›n›nönü aç›k tutulmal›d›r.

SSoonnuuçç

Kamuda çal›fl›p muayenehanesi olanhekimlerin bugünkü durumu ideal birdurum de¤ildir. Etik de¤erler aç›s›ndanbaz› yanl›fllar›n oldu¤u flüphesizdir. Fa-kat özel hastanelere tüm SGK hastala-r›n baflvurmas›n›n yolunun aç›lmas› be-lirli bir süre için kamuda çal›fl›p da mu-ayenesi olan hekimlerine olan talebi za-ten azaltacakt›r. Dolay›s› ile yanl›fl ya-pan, muayenehane-hastane iliflkisini is-tismar eden kamudaki hekim muayene-si dolay›s› ile tercih edilmeyecektir. Böy-lelikle ile bu tür muayenehaneler zatenkendili¤inden kapanacakt›r. Sistemkendisini zaman içersinde bir flekildedengeleyecektir. Bu yüzden özelliklee¤itim ve araflt›rma hastanelerinde be-lirli bir deneyime ulaflm›fl, alan›nda sözsahibi ve de e¤itici potansiyeli yüksekakademik anlay›fll› hekimlerin bir e¤i-tim/akademik ortamda bulunmak iste-meleri ve bu flekilde kendilerini gelifltir-meleri bu durumu sürdürürken ayn› za-manda da isterlerse özel olarak da me-sai saatleri d›fl›nda muayenehanedeçal›flmalar› k›s›tlanmamal›d›r. Kamu ku-rulufllar›n›n, tam gün çal›flmay› tak›nt›haline getirmemesi gerekir.

Hekimin aleyhine olan hastan›n da aley-hinedir.



Hemflirelerin özeldendevlete giden yolu

1957 ‹stanbul do¤umlu. 1975 Tevfik Sa¤lam Özel Sosyal Hemflire Koleji’nden,1993 Eskiflehir ASMYO’dan mezun oldu. 1975-1980 aras› SSK SüreyyapaflaGö¤üs Hastal›klar› Hastanesi’nde, 1980-1982 SSK Kartal Meslek Hastal›klar›Hastanesi’nde, 1980-1999 y›llar›nda SSK Göztepe Hastanesi’nde görev yapt›.1993 - 1999 y›llar›nda SSK Göztepe Hastanesi’nde Baflhemflire Yrd. olarak çal›flt›. 1999-2001 y›llar›nda Özel Kad›köy Hastanesi’nde Baflhemflirelik yapt›.Halen Medipol Hastanesi’nde Baflhemflire olarak çal›fl›yor.

Emel Çoker

a¤l›k Bakanl›¤›'n›nkamu hastanelerin-deki aç›¤› kapatmakiçin açt›¤› 10 binhemflire kadrosu,özel sa¤l›k kuruluflla-r›n›n son derece zordurumda kalmas›na

neden oldu. Hatta öyle ki baz› hastane-ler uzman hemflire gerektiren servisleribile kapatt›lar. Yak›n zamana kadarözel hastaneleri tercih eden hemflire-ler, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n neredeyse herhemflireyi istedi¤i yere tayin etmesi ne-deniyle özel sa¤l›k sektöründen ayr›l-ma yolunu seçti. Bu durum, baz› özelt›p fakülteleri ve vak›f hastanelerini deetkiledi. Hemfliresiz kalan baz› hasta-neler, yo¤un bak›m ünitesi gibi uzman

hemflire gerektiren servisleri kapatmakzorunda kald›. Ameliyat say›lar›n› dü-flürdü.

Hemflireler kamuyu tercih etmelerinde-ki en büyük neden olarak, ifl güvence-sini gösteriyorlar. Mali yönden güçlüolan A s›n›f› hastane yönetimleri, soru-nu gidermek için hemflire transferi yap-may› tercih ediyor. Bu arada sorun, ye-ni mezun hemflireleri alma yar›fl›yla çö-zülmeye çal›fl›l›yor.

Bu arada Bakanl›k, sözleflmeli olarakald›¤› hemflirelerin tayinlerini birinci ter-cihlerine göre yapt›¤› için ‘geri döner-ler’ varsay›m› da tahminin alt›nda ger-çekleflti. Yaflanan kriz en fazla, dünekadar asgari ücretle ifle bafllayan yeni

mezun hemflirelere yaram›fl durumda.‹fle bafllama ücreti 1000 YTL civar›nayükseldi bile. Uzman hemflireler ise 4-5 bin YTL ile transfer olmaya bafllad›.

Hemflirelerin kamuyu tercih etmeleriiçin ifl güvencesinin yan› s›ra pek çokneden var. Bu nedenleri ise flöyle s›ra-layabiliriz:

11)) ÇÇaall››flflmmaa ssaaaattlleerrii

Devlet hastanelerinde çal›flma saati ay-l›k ortalama 180 saat civar›nda, özellik-le bu y›l, a¤›rl›kl› olarak al›nan Acil T›pTeknisyenleri (ATT) Acil Komuta Mer-kezleri’nde ayda sadece 6 gün 24 saatçal›fl›yor. Yani 144 saat. Özel hastane-lerde ise en az çal›flma saati ayl›k 200

S


saat bu 240 hatta 260 saate kadar ç›k›-yor. Kamuda çal›flman›n resmi bay-ramlar, y›lbafl› tatili ve dini bayramlardaverilen idari izinler ile 4 - 5 günlük dinibayram tatilinin 9 güne ç›kar›lmas› du-rumda kullan›lan izinler gibi avantajlar›var. 2007 y›l›na ait bir hesaplama ya-parsak özel bir hastanede çal›flan (or-talama haftal›k 50 saat baz al›nm›flt›r)eleman 2.555 saat, devlet hastanesin-de çal›flan eleman ise 2240 saat çal›fl-m›flt›r ki aradaki fark 35 günlük çal›flmasaatine eflittir. Y›ll›k izinlerin 14 ifl gü-nünden bafllad›¤›n› göz önüne al›rsak35 günlük fazla çal›flman›n ne kadarönemli oldu¤u daha iyi anlafl›l›r san›r›m.Devlet hastanelerinde nöbetler hariçcumartesi ve pazar gününün tatil olma-s›, buna karfl›n özel hastanelerin cu-martesi günü tam gün çal›flmas› da et-kenlerden biridir diye düflünüyorum.

Bunun yan› s›ra çal›flma saatleri devlethastanelerinde daha esnektir. Mesela7:30 – 16:30 vardiyas› uygulamada7:45 – 16:15 olabilir. Oysa ki özelde08:00 – 18:00 vardiyas› uygulamada7:30 – 18:30’dur.

22)) ÜÜccrreettlleerr

Devlet hastanelerinde lise mezunu birhemflire 1140, ön lisans mezunu birhemflire1320 lisans mezunu bir hemfli-re 1440 dolaylar›nda maafl al›rken (dö-ner sermaye dahildir) özel hastaneler-de bu oldukça düflüktü.

33)) ‹‹flfl yyüükküü vvee ssoorruummlluulluukk

Devlet hastanelerinde, özellikle sa¤l›kocaklar›nda ifl yükünün ve sorumluluk-lar›n daha az olmas› da hemflirelerinkamuya geçmelerindeki en önemli et-kenlerden.

Devlet hastanelerinde nöbetçi hekimhastalar›n tüm sorumlulu¤unu al›r, özel-likle e¤itim hastanelerinde her servisinve her branfl›n doktoru nöbetçidir. Ser-viste yatan hastay› tan›r ve her türlü mü-dahaleyi yapabilir. Yani hasta servisinhastas›d›r, oysa ki özel hastanelerde ge-nellikle hasta, hekimin hastas›d›r. Her-hangi bir sorunda mutlaka hastan›n he-kimine ulaflmak gerekir, özellikle gece-leri bu pek de kolay olmamaktad›r. Busüreci hemflirenin çok iyi idare etmesigerekir. Bu da hemflireye çok fazla, yet-kilerinin üzerinde bir sorumluluk yükler.

Bu y›l yap›lan atamalar ço¤unlukla sa¤-l›k ocaklar› ve acil komuta merkezlerineoldu. Üniversite bitirmifl bir hemfliresa¤l›k oca¤›nda sadece hasta kay›tediyor, dolay›s›yla hiçbir sorumlulu¤uolmad›¤›ndan yukar›da bahsedilengerçekten çok stresli olaylar› da yafla-mam›fl oluyor. Böyle çal›flmak, ‘üniver-site ö¤renimi görmüfl birini mesleki aç›-dan ne kadar tatmin eder?’ sorusunuberaberinde getiriyor. Tabii böyle bir

durumda mesleki bilgilerin körelmesi,hemflirelerin potansiyellerinden tamanlam›yla yararlan›lmamas› gibi sorun-lar› da cabas›...

44)) MMaaaaflfl ööddeemmeelleerriinnddeekkii ssoorruunnllaarr

Devlet hastanelerinde maafllar, herkesbilir ki ay›n 15 de peflin olarak yat›r›l›r.Oysa ki baz› özel sektörde, çal›fl›lm›fl,yani hak edilmifl maafl›n ödenmesi bilegününde yap›lm›yor veya bir keredeödenmiyor. Hatta zaman zaman bir-ikiay gecikmeli ödeyen kurumlar dahioluyor ki bu durum maddi s›k›nt›lar› ar-t›r›yor.

55)) ‹‹flfl ggaarraannttiissii

Bir kez devlette çal›flmaya bafllayan ki-fli, her flartta oradan emekli olaca¤›nagaranti gözüyle bakar. Oysa ki özelhastanelerde tüm özel sektörde oldu¤ugibi verimli çal›flmayan, kurum kurallar›-na uymayan eleman›n garantisi yoktur.

66)) SSoossyyaall hhaakkllaarr

aa.. Devlet hastanelerinde krefllerin ol-mas›

bb.. Sosyal tesislerden faydalanma(kamplar, misafirhaneler gibi)

cc.. Devlet kurumlar›nda mesleki gelifl-meleri daha yak›ndan takip edebilme(kurslara kat›lma, kongrelere kat›lmadaha rahatt›r)

dd.. Sigorta.

Baz› özel hastanelerin sigorta yapma-mas›, eksik gün ödemesi, sürekli giriflç›k›fl yapmas› veya asgari ücretten si-gortalar› ödemesi, dolay›s›yla uzun y›l-lar ayn› yerde çal›flm›fl olsa da emekliikramiyesi alamama veya çok az almagibi sorunlar devlete geçmede önemlibir rol oynuyor.

77)) UUllaaflfl››mm pprroobblleemmii

Baz› özel hastanelerin servisleri olma-d›¤›ndan, çal›flan kendi olanaklar› ilebunu çözmek zorunda. Oysa ki bu y›lyap›lan atamalar ço¤unlukla bireylerinyürüyerek ulaflabilecekleri mesafedekisa¤l›k ocaklar›na yap›ld›. Bu da özellik-le hem maddi hem de manevi anlamdakifliyi s›k›nt›ya sokan ulafl›m probleminiortadan kald›rm›fl oldu.

Tüm bu nedenleri s›ralad›ktan sonraasl›nda bu kadar hemflirenin özel sek-törü b›rakmas›ndaki en önemli nedeni,ülkemizin de genel problemi olan dahaaz zaman ve emek harcayarak, daharahat koflullarda çal›fl›p daha fazla pa-ra kazanmak olarak özetleyebiliriz.

Hemflirelerin özel hastanelerden devle-te geçmelerini, devleti tercih etmeleriniÖzel Hastaneler ve Sa¤l›k Kurulufllar›Derne¤i (OHSAD) Genel Sekreteri Ya-

flar Y›ld›r›m flöyle de¤erlendiriyor: “20bin civar›nda hemflire aç›¤› var. Sa¤l›kBakanl›¤› 10 bin hemflirenin her birinimahallinde görevlendirdi. Dolay›s›ylaüniversiteden, vak›f hastanelerinden veözel sa¤l›k sektöründen birçok hemflireayr›l›p Sa¤l›k Bakanl›¤› kadrosuna geç-ti. Özel sektörden 10 bin kiflilik kadro-nun boflalm›fl olmas› s›k›nt› yaratt›. Buarada, 500 civar›nda hemflire okulu ka-pat›ld›. Yeni hemflirenin yetiflmemesi debu aç›kta etkin oldu.”

Devletin rekabeti kendi lehinde kullan-d›¤›n› savunan Y›ld›r›m, “Sa¤l›k Bakanl›-¤›’n›n bunu yapmamas› laz›md›. Üveyevlat de¤iliz. Baz› hastanelerimizin yo-¤un bak›m ünitelerini hemflire kadrosunedeniyle kapatmak zorunda kald›¤›n›ö¤rendik. Paramedikal kadrolar zatenTürkiye’de yetersiz. Yenisini açmadanokulu kapatt›¤›n›zda bu s›k›nt›n›ndo¤aca¤› belliydi” diyor.


• Memorial Hastanesi’nden 270hemflireden 60'› kamuya geçti.

• Florance Nightingale’den 60'›kamuya, 20’si özel hastanelereolmak üzere 80 hemflire gitti.

• Alman Hastanesi’nden 250hemflirenin 30'u ayr›ld›.

• ‹sviçre Hastanesi’nden 130hemflirenin 40'› kamuya gitti.

• Özel Medicana HospitalsÇaml›ca’dan 45, Özel MedicanaBahçelievler’den 45, ÖzelMedicana Avc›lar’dan 16 (ayr›lansa¤l›k memurlar› dahil) hemflireayr›ld›.

• Özel GaziosmanpaflaHastanesi’ndeki 180 hemflirenin30'u kamuyu tercih etti.

• ‹stanbul Medipol Hastanesi’nde130 sa¤l›k personelinden 34’ününtayini ç›kt›. 31’i devlete geçmeyi tercih etti.

• Nisa Hastanesi’nde ise 110sa¤l›k personelinden 31’inin tayiniç›kt›, 29’u devlete geçmeyi tercih etti.

BBaazz›› öözzeell hhaassttaanneelleerrddeekkii hheemmflfliirree kkaayy››ppllaarr››


Sa¤l›¤› nas›l de¤erlendirmeli?

1962 do¤umlu, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji uzman›d›r.Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesinde Ö¤retimÜyesi’dir. ‹stanbul Büyükflehir Belediyesinde Sa¤l›k DaireBaflkanl›¤› yapm›flt›r. Selçuk Üniversitesi ve Celal BayarÜniversitesinde Ö¤retim Üyeli¤i, Yönetim Kurulu, FakülteKurulu ve Senato Üyeli¤i, Enstitü Müdürlü¤ü ve DekanYard›mc›l›¤› görevlerinde bulunmufltur.

Prof. Dr. Ahmet Zeki fiengil

nsan Haklar› Evrensel Bildiri-si’nde ve Dünya Sa¤l›k ÖrgütüAnayasas›’nda sa¤l›k; “yaln›zhastal›k ya da sakatl›¤›n bulun-may›fl› de¤il, bedensel, ruhsal vesosyal yönden tam iyilik hali” ola-rak, sa¤l›k hakk› ise; “Irk, din, po-litika, inanç ve ekonomik güç ay-

r›cal›¤› olmaks›z›n, herkesin olabilen enyüksek düzeyde sa¤l›k hizmetinden ya-rarlanma hakk›” olarak tan›mlanm›flt›r.

Her fley insan içindir, yani her fley in-san sa¤l›¤› içindir. ‹nsan›n beden, ruh,çevre ve sosyal sa¤l›¤› içindir. Herkesisa¤l›kl› yaflama ulaflt›rmak amac›, sa¤-l›¤› politikalar›n merkezine yerlefltirmeyigerektirir. Sa¤l›¤›n sadece ekonomiye

yükledi¤i yükler de¤il, ayn› zamandakatk›lar› aç›s›ndan da bak›lmal› ve sa¤-l›k hizmeti ve yat›r›mlar› ekonominin iticigücü k›l›nmal›d›r. Sa¤l›k, kaliteli yafla-m›n, verimlili¤in ve ekonomik büyüme-nin merkezidir. Halk› sa¤l›kl› olmayanbir ülkenin “bilgiye dayal›, dinamik verekabet edebilir ekonomik” düzeyeulaflmas› da imkâns›z hale gelecektir.

Sa¤l›k politikas› somut temeller üzerinekurulmal›d›r. Bunlar ülke sa¤l›¤› ile ilgilimevcut veriler ve güncel bilimsel kan›t-lard›r.

SSaa¤¤ll››kk ppoolliittiikkaallaarr››nn›› eettkkiilleeyyeenn ffaakkttöörrlleerr::

aa.. TToopplluummssaall ffaarrkkll››ll››kkllaarr:: Ülkelerin co¤-

rafi, sosyal ve kültürel özellikleri, birey-sel bilinç ve de¤iflen flartlara ve zama-na adapte olma yetene¤idir.

bb.. EEkkoonnoommiikk ffaarrkkll››ll››kkllaarr:: Kalk›nm›fl vekalk›nmakta olma özelli¤i, d›fla ba¤›ml›-l›k, maliyet ve benzeri faktörlerdir.

cc.. SSiiyyaassaall ffaarrkkll››ll››kkllaarr:: Liberal ve sosyalyaklafl›mlar, yönetimde istikrar, sosyalgüvenlik sisteminin yayg›nl›¤›d›r.

Sa¤l›k hizmetlerinin ulafl›labilir ve ölçü-lebilir hedefleri, detayl›, duyarl› ve pozi-tif bir yaklafl›m› ve de¤iflime h›zl› adap-tasyon yetene¤i olmal›d›r. Dünya Sa¤-l›k Örgütü (DSÖ), sa¤l›k hizmetlerininsunumu s›ras›nda dikkat edilmesi gere-

‹


ken baz› önemli kriterler belirlemifltir.Bu kriterlerin bafll›calar› flunlard›r.

11.. Sa¤l›k hizmetinin sunumunda hiçbirayr›m yap›lmaks›z›n herkese eflit ve ay-n› düzeyde sa¤l›k hizmeti verilmelidir.

22.. Sa¤l›kta seviye olarak, hizmet anla-y›fllar› sürekli gelifltirilmelidir.

33.. Bireylerin gelir düzeylerine göre ma-li katk›lar›n›n adil olmas›na dikkat edil-melidir.

44.. Sa¤l›k hizmeti sunulurken kifliye ge-rekli sayg› gösterilmelidir.

55.. Bireyin gereksinimlerine odakl› birsa¤l›k hizmeti sunulmal›d›r.

Sa¤l›k hizmetlerinin tan›m›, bireyin fizik-sel ve ruhsal alan› d›fl›nda çevresel vesosyal alanlar›n› da kapsamaktad›r. Bunedenle sa¤l›kta sorumluluk alanlar› das›n›rl› de¤ildir. Toplumsal genifllikte sa¤-l›kl› bir yaflam›n sürdürülmesi için so-rumluluk alanlar› flöyle grupland›r›labilir:

11.. Bireysel sorumluluk,

22.. Toplum ve kurumsal anlamda siviltoplumsal kurulufllar›n›n sorumlulu¤u,

33.. Devlet veya kamu kurumlar›n›n so-rumlulu¤u,

44.. Özel sektör kurulufllar›n›n sorumlu-luklar›.

11.. BBiirreeyysseell ssoorruummlluulluukk

Vatandafllar›n sa¤l›¤›; insanlar›n yeme-içme, sigara ve alkol kullanma gibi al›fl-

kanl›klar› ve hareketliliklerine iliflkin bi-reysel seçimleri ile yak›ndan ilgilidir.Günümüzde, enfeksiyon hastal›klar›n›ngeleneksel etkilerinin yerini genellikle,kronik, bulafl›c› olmayan, kalp-damarhastal›klar› ve kanser türleri gibi hasta-l›klar alm›flt›r. Bunun gerekçesi ise ge-nellikle bireysel tercihlerdir. Bu neden-le hastal›klar›n % 80’i önlenebilirdir.

Temel bireysel sorumluluk alanlar› ise;

aa.. Yaflam tarz›,

bb.. Beslenme al›flkanl›¤›,

cc.. Egzersiz performans›n›n do¤ru dü-zenlenmesidir.

22.. TToopplluummssaall ssoorruummlluulluukk

Vatandafllar›n karar verme sürecine ka-t›l›m›n› sa¤lamak, sa¤l›klar› hakk›ndabilinçli tercihler yapabilmelerine yar-d›mc› olmak, “Sa¤l›k Portal›” ve “HastaÖrgüt A¤lar›” gibi oluflumlarla, toplum-sal sorumluluk organize olmal›d›r.

Toplumsal temelli hastal›klar› önlemesistemlerinin kullan›lmas›, halk sa¤l›¤›-n›n gelifltirilmesi yolunda maliyeti ol-dukça düflük ve etkin bir yöntemdir.

Temel ilkeler; aç›kl›k, kat›l›mc›l›k, güve-nilirlik, etkinlik ve uyum olmal›d›r.

33.. KKaammuussaall ssoorruummlluulluukk

Dünya Sa¤l›k Örgütüne göre devletinhalk›na karfl› 3 temel görevi vard›r:

aa.. Temel Sa¤l›k hizmetlerinin sunumu,

bb.. Temel E¤itim hizmetlerinin sunumu,

cc.. Standart bir beslenme imkân›n›nsa¤lanmas›.

Kamu kurumlar›n›n sa¤l›¤› direkt ilgilen-diren konularda flu görevleri vard›r:

aa.. Bireylerin hastalanmadan önce sa¤-l›kl› yaflam sürdürebilmelerini sa¤la-mak için gerekli altyap› hizmetlerinin or-ganizasyonu,

bb.. Hastal›k nedenlerini ortadan kald›r-mak için koruyucu sa¤l›k hizmetlerininorganizasyonu,

cc.. Hasta bireylerin sa¤l›¤›na tekrar ka-vuflmalar›n› sa¤lamak için tedavi hiz-metlerinin organizasyonu,

dd.. Kronik hastal›klarla birlikte sürdürül-mesi gereken yaflam›n daha kaliteliolabilmesi için rehabilitasyon hizmetle-rinin organizasyonu.

Bu amaçlar için öncelikle;

aa.. Halk sa¤l›¤› programlar› haz›rlanmal›,

bb.. Sa¤l›k Dan›flma Sistemi gelifltirilmeli,

cc.. Tütün, alkol kullan›m› ve yanl›fl bes-lenme al›flkanl›klar› düzeltilmesi ve,

dd.. Düzenli egzersiz al›flkanl›klar›n›noluflturulmas› gibi konularda etkin poli-tikalar gelifltirilmelidir.

44.. ÖÖzzeell sseekkttöörr ssoorruummlluulluu¤¤uu

Özel sektörün rekabetçi yap›s›; denet-lenmek ve hizmet alanlar›n tercihleriniba¤›ms›z yapabilmeleri kayd› ile sa¤l›khizmetlerinin, daha h›zl›, daha etkin,ekonomik ve sürdürülebilir k›l›nmas›nayard›mc› olacakt›r.

SSaa¤¤ll››kk hhiizzmmeettlleerriinniinnddee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii

Ülkelerin sa¤l›k hizmetlerini ulusal veuluslararas› düzeyde ölçmek ve de¤er-lendirme yapmak için belli kriterler gözönüne al›nmaktad›r. Kifli bafl›na düflenmilli gelir da¤›l›m›, sanayileflme, iflsizlikoran›, altyap›, beslenme ve e¤itim dü-zeyi gibi birçok ekonomik, sosyal vekültürel göstergelerle aç›klanan, klasikanlamda kalk›nma, yeni yaklafl›mda,e¤itim ve sa¤l›k göstergeleriyle özdefl-lefltirilmifltir. Di¤er göstergelerle birlik-te, toplam sa¤l›k harcamalar›n›n toplu-ma yans›mas›, kifli bafl›na hekim say›s›,yatak say›s›, ilaç tüketimi, sa¤l›k hiz-metleri kalitesi ile buna ulaflabilirlik vebunlar›n do¤al uzant›s› olan bebekölüm oran›, genel ölüm oran› ve ortala-ma ömür gibi temel sa¤l›k göstergeleri,toplumun kalk›nm›fll›k düzeyini belirle-yen faktörlerdir.

Dünyan›n hemen bütün ülkelerinde sa¤-l›k sistemlerinde az ya da çok sorunlaryaflanmaktad›r. Bu nedenle ülkelerdesa¤l›k hizmetleri ile ilgili “yeniden düzen-lemeler” veya “reform” çal›flmalar› yap›l-maktad›r. Sa¤l›k hizmetlerinde karfl›lafl›-lan temel sorun alanlar› flunlard›r:

aa.. Organizasyon sorunlar›,

bb.. Finansman sorunlar› ve

cc.. Performans sorunlar›.

Sa¤l›k hem sorunlar›, hem çözümleri,hem de sonuçlar› aç›s›ndan günümüz-de global bir boyut kazanm›flt›r. Bu ne-denle, Türkiye’nin sa¤l›k alan›ndakiuluslar aras› rolü de güçlendirilmelidir.

TTüürrkk ssaa¤¤ll››kk ssiisstteemmiinniinn ddee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii

GGeenneell dduurruumm aannaalliizzii

Ülkemiz dünyan›n en yüksek nüfusunasahip 20 ülkesinden biridir. Nüfus art›flh›z›m›z %1,8-1,5’e düflmüfl olmas›nara¤men Avrupa Birli¤i nüfus art›fl h›z›-n›n üstündedir. Yap›lan tahminlere gö-re Türkiye nüfusunun 2010 y›l›na kadar76 milyon, 2025 y›l›nda da 88 milyon ol-mas› beklenmektedir. Nüfusumuzun %

Dünya Sa¤l›k Örgütü ,

sa¤l›k hizmetlerinin sunumu

s›ras›nda dikkat edilmesi

gereken önemli kriterlerin

bafl›nda “sa¤l›k hizmetinin

sunumunda hiçbir

ayr›m yap›lmaks›z›n

herkese eflit ve ayn›

düzeyde sa¤l›k hizmeti

verilmelidir” maddesi

gelmektedir.


30’u 15 yafl alt›nda, % 11’i 5 yafl›n alt›n-dad›r. Kad›n nüfusunun % 17,8’i 15-49yafl aras›nda do¤urganl›k s›n›rlar› için-dedir. Ortalama ömür, kad›nlarda 71y›l, erkeklerde 67 y›ld›r. Bu rakamlar ka-d›nlarda 80,5 y›l, erkeklerde 74,4 y›lolan AB ortalamalar›n›n alt›ndad›r.

Türkiye ayn› gelir düzeyine sahip ülke-lerle k›yasland›¤›nda; 2000’li y›llarda,bebek ölüm oran›, Türkiye’de 1000canl› do¤umda 42-44 iken, Polonya’da9.6, Lituanya’da 14.7, Macaristan’da9.2 ve Çek Cumhuriyetlerinde 5.6 civa-r›nda olmufltur.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’na 2006 y›l› itibar› ileba¤l› olan yaklafl›k 650 hastane, 6.000sa¤l›k oca¤›, 6.000 faal sa¤l›k evi ve di-¤er kurulufllar, Bakanl›k merkezi tara-f›ndan yönetilmektedir. Bunlar›n yap›-m›, onar›m›, iflletilmesi, personel ihtiya-c›, hizmetin plânlanmas› ve denetimigibi iflleri ya do¤rudan merkezden yada taflra teflkilât› arac›l›¤›yla yürütül-mektedir. Ancak, il örgütlerine devredi-len baz› yetkiler de olsa bu yetkiler he-nüz s›n›rl›d›r. Bu hantal yap› içinde hiz-metlerin yürütülmesi ve gelifltirilmesigüçleflmektedir.

Ayn› sa¤l›k hizmetleri, ayn› ailelere, çokçeflitli kurum ve kurulufla ba¤l› birimlertaraf›ndan verilmektedir. Örne¤in, afl›-lama hizmetleri ayn› kiflilere sa¤l›k oca-¤›, ana ve çocuk sa¤l›¤› merkezi, kamuhastaneleri, kurum hekimlikleri, özel he-kimler, özel poliklinik ve hastaneler ta-raf›ndan verilmektedir. Bu da hizmet-lerde çift uygulamalara veya iflin sahip-siz kalmas›na, lojistik plânlamalardagüçlüklere ve istatistiksel de¤erlendir-melerde sorunlara neden olmaktad›r.

Türkiye’de sa¤l›k uygulamalar›ndakisorunlu alanlar:

11.. Örgütlenme ile ilgili sorunlar

22.. Yönetim / ‹flletme ile ilgili sorunlar

33.. ‹nsan kaynaklar› ile ilgili sorunlar

44.. Finansman ile ilgili sorunlar

55.. Enformasyon ve de¤erlendirme ile il-gili sorunlar

66.. Sa¤l›k düzeyi ile ilgili sorunlar

77.. Hizmet sunumu ile ilgili sorunlar

ÇÇöözzüümm öönneerriilleerrii vvee ssoonnuuçç

Son 10 y›lda ülkemizdeki sa¤l›k sorun-lar›n›n tümü bütün yönleri ile dile getiril-mifltir. Türkiye’de sa¤l›k sektöründe ne-redeyse, üzerinde düflünülmemifl hiç-bir konu ve alan yoktur. Fakat gerçek-lefltirilen faaliyetler eksik kalmaktad›r.Bunun temel sebebi ise, merkezi yöne-timin sahi oldu¤u yetkiyi elinden b›rak-mak istememesidir. Dünyan›n baflar›ya

ulaflma ve sürdürebilme amac›yla yay-g›nlaflt›rd›¤› “yerindelik” ve “kat›l›mc›l›k”ilkelerinin göz önüne al›nmamas›d›r. Ül-kemizde sa¤l›k hizmetlerinin yerinde,kat›l›mc› ve sürdürülebilirlik ilkelerinedayanan bir yaklafl›mla planlamas› vekoordinasyon hizmetlerinin ortaya kon-mas› gerekmektedir.

Bütün bu çal›flmalar› Sa¤l›k Bakanl›¤›bir Araflt›rma Planlama ve Koordinas-yon (APK) mant›¤› içerisinde yapmal›-d›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› uygulay›c› olmak-tan çok araflt›rmac›, planlay›c›, koordi-ne edici ve denetleyici olmal›d›r.

Bu aç›dan Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n olmas› ge-reken görev tan›mlar› flöyle önerilebilir:

aa.. Araflt›rmalarla, k›sa, orta ve uzun va-deli stratejiler-politikalar oluflturmak,

bb.. Stratejilere paralel dönemsel çal›fl-ma programlar› haz›rlamak ve uygula-y›c› birimlere sunmak,

cc.. Performans ve kalite kriterleri olufltur-mak ve verimlili¤i art›rmak,

dd.. Sa¤l›k hizmetlerinin bütçesini haz›r-lamak

ee.. Mevzuat ile ilgili çal›flmalar yapmak.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n flu anda içinde bu-lundu¤u özellikle, yasal, örgütsel, fonk-siyonel ve insan kaynaklar›na ait sorun-lar› devam etti¤i sürece, verimli ve sür-dürülebilir hizmetler üretmesi mümküngörünmemektedir.

Sa¤l›k Bakanl›¤› öncelikle hizmet kap-sam›n› aç›k ve do¤ru bir flekilde tan›m-lamal›d›r. Buna uygun flekilde örgütlen-me sistemini kurmal›, görev tan›mlar›nauygun uzman personel çal›flt›rmal›d›r.Böylece ülkenin ve dünyan›n güncelsa¤l›k sorunlar›n› araflt›ran, takip edenve çözüm önerilerini zaman›nda ortayakoyup baflar›l› sonuçlar al›nmas›n› sa¤-layan bir kurum haline gelebilir.

Sa¤l›k sistemlerine iliflkin dünyada çe-flitli uygulama örnekleri söz konusudur.Türkiye koflullar› göz önüne al›narakyap›lacak sa¤l›¤›n yeniden yap›land›r›l-mas› çal›flmalar›nda temel ilkeler flunlarolmal›d›r:

11.. Sa¤l›k politikalar›n›n oluflturulmas› vedenetlenmesi devletin sorumlulu¤undaolmal›d›r.

22.. Sa¤l›k hizmetlerinin sunumu reka-betçi ve hizmet alan›n tercihine izinvermelidir.

33.. Temel Sa¤l›k Hizmetlerinin sunumu-nu Devlet organize etmelidir. Devlethizmet sunmamal›d›r.

44.. Sa¤l›k politikalar›n›n oluflturulmas›n-da “Toplum Temelli Sa¤l›k” ilkesi ko-runmal›d›r.

55.. Sa¤l›¤›n korunmas› ve finansman›n-da “Bireysel Sorumluluk” ilkesi korun-mal›d›r.

66.. Sa¤l›¤›n korunmas› ve kontrolü için“Sürveyans (Takip) Sistemi” aktif flekil-de kurulmal›d›r. Kasko sistemi ve peri-yodik bak›m sistemi oluflturulmal›d›r.

77.. “Evde Sa¤l›k Sistemi” gelifltirilerekyerinde, kolay ulafl›labilir, denetlenebi-lir ve düflük maliyetli sa¤l›k hizmeti üre-tebilmek gerçeklefltirilmelidir. Bu servisyerinde, yerel yönetimler arac›l›¤› yeri-ne getirilmelidir.

KKaayynnaakkllaarr

Dünya sa¤l›k örgütü bildirge ve deklarasyonlar›.http://www.t-hasak.org/ bildirgeler.html

Dünya Sa¤l›k Örgütü. Alma ata bildirisi (1978): Te-mel Sa¤l›k hizmetleri Uluslararas› Konferans›http://www.t-hasak.org/docs/almaata.html

Dünya Sa¤l›k Örgütü. Sa¤l›¤› gelifltirme Ottawaflart› (1986): Yeni bir Halk Sa¤l›¤›na Do¤ru Hare-ket. http://www.t-hasak.org/docs/otta-wa_chart.pdf

Dünya Sa¤l›k Örgütü. Sa¤l›k reformlar›na dairLjubljana bildirgesi (1996). http://www.t-ha-sak.org/docs/ljubljana.html

Hacettepe Üniversitesi, Türkiye Nüfus ve Sa¤l›kAraflt›rmas› 2003, Ankara, 2004

Türkiye Cumhuriyeti Sa¤l›k Bakanl›¤›, Sa¤l›k ‹sta-tistikleri, www.saglik.go.tr

Türkiye Cumhuriyeti sa¤l›k Bakanl›¤›. Aile Hekimli-¤i ve Türkiye Modeli. Ed: Ayd›n S. Seçil Ofset. An-kara 2006

European Parliament, Programme of Communityaction in the field of public health (2003-2008),www.europa.eu

Son 10 y›lda ülkemizdeki

sa¤l›k sorunlar›n›n tümü

bütün yönleri ile dile

getirilmifltir. Türkiye’de

sa¤l›k sektöründe üzerinde

düflünülmemifl hiçbir konu

ve alan yoktur. Fakat

gerçeklefltirilen faaliyetler

eksik kalmaktad›r. Bunun

temel sebebi ise, merkezi

yönetimin sahip oldu¤u

yetkiyi elinden b›rakmak

istememesidir.


SA⁄LIK YÖNET‹M‹

Vekilharçl›k (stewardship)ve yönetiflim

1959 y›l› Bolu do¤umlu. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi’nden 1985 y›l›nda mezun oldu. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’nda uzmanl›k e¤itimini tamamlayarak 1992 y›l›nda üroloji uzman› oldu. 1994 y›l›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›na Yard›mc› Doçentolarak atand›. 1996 y›l›nda doçent, 2003 y›l›nda profesör oldu. Baflhekim Yard›mc›l›¤›, Ana Bilim Dal› Baflkanl›¤›, Cerrahi T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› veDekan Yard›mc›l›¤› görevlerinde bulundu. 2001-2002 y›llar›nda ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi Sa¤l›k ‹flleri Müdürlü¤ü görevini yürüttü. Ayr›ca 1998 y›l›ndabafllad›¤› doktora çal›flmalar›n› tamamlayarak 2003 y›l›nda Klinik Mikrobiyolojidal›nda bilim doktoru unvan› ald›. 2003 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflar Yard›mc›l›¤› görevine atand›. 2006’da Dünya Sa¤l›k Örgütü ‹cra Kurulu üyesi oldu.

Prof. Dr. Sabahattin Ayd›n

abip odas›n›n ç›kard›¤›dergide yer alan bir ya-z›da, uygulanmaktaolan sa¤l›k politikalar›naözetle, “devletin sa¤l›khizmeti verme gibi birsorumlulu¤u yok, sa¤l›khizmeti almak istiyorsan

pirim ödemek zorundas›n” gibi bir iddi-a ile aç›klama getirilmeye çal›fl›lmakta-d›r. Sa¤l›k Düflüncesi ve T›p KültürüDergisi’nin ilk say›s›nda yer alan JulioFrenk’in “Sa¤l›k sisteminde bakanl›¤›nmisyonu ve vekiharçl›k “ bafll›kl› yaz›s›-na atfen, bu “özgün” iddian›n basit birçeviri oldu¤unun “stewardship” (devle-tin kürek çekmekten vazgeçerek, dü-men tutmas›) kelimesi ile özetlendi¤i ile-ri sürülmektedir. Tam Türkçe anlam›n›bulmakta zorland›¤›m “stewardship”kavram›, sözlüklerde kâhyal›k, vekilharçl›k gibi kelimelerle karfl›l›k bulmak-tad›r. Her ne kadar bu kelimelerin bu-günkü ça¤r›fl›mlar› stewardship ile bire-bir örtüflmese de, “vekilharçl›k” yönetim

bilimi çerçevesinde ele al›n›rsa benzerbir ça¤r›fl›m yapabilir.

‹zninizle, ezber bozmaya yard›mc› olurdüflüncesi ve temennisiyle bu kavram›ele almak istiyorum.

Bu kavram›n son zamanlarda DünyaSa¤l›k Örgütü’nün kaynaklar›nda sa¤l›kbakanl›klar›n› ülke politikalar›nda etkilik›lmak amac›yla öne ç›kar›ld›¤› görül-mektedir. Sa¤l›kta Dönüflüm Progra-m›’nda da Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n rolünebu aç›dan bak›lmaktad›r. Nitekim geçti-¤imiz günlerde sa¤l›kta dönüflüm seri-sinin alt›nc›s› olarak yay›mlanan “Genelsa¤l›k sigortas› ve Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›nde¤iflen rolü” adl› kitapç›k da bu konu-yu ele almaktad›r. Editörlü¤ü taraf›m-dan yap›lan kitapç›k, asl›nda daha ön-ce ulusal ve uluslararas› uzmanlar›n ka-t›ld›¤› ve genel sa¤l›k sigortas› sürecin-de Bakanl›¤›n ifllevlerinin enine boyunatart›fl›ld›¤› bir çal›fltay›n çözümündenibaret. Ancak bir kavram›n etraf›nda de-

rinli¤ine yap›lm›fl tart›flmalar› aktarmas›bak›m›ndan oldukça ilginç.

Sa¤l›k sistemlerinin güçlendirilmesi ko-nusu son y›llarda Dünya Sa¤l›k Örgü-tü’nün (DSÖ) ana gündem maddelerin-den biri olmufltur. Zira Dünya Sa¤l›k Ör-gütü kaynaklar›ndaki ifadesiyle güçlen-mifl sa¤l›k sistemleri daha fazla hayatkurtaracakt›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü sa¤-l›k sistemi performans› için bir çerçeveöngörmektedir. Buna göre bir sisteminfonksiyonlar›n› oluflturan girdiler ve bugirdiler sonucunda sistemin hedefindeyer alan bir tak›m ç›kt›lar mevcuttur.

Sa¤l›k sisteminin girdilerini oluflturanana fonksiyonlardan birincisi denetle-me, planlama, politika üretme gibi an-lamlar verebilece¤imiz stewardship veyönetiflim görevi, ikincisi altyap› ve in-san kaynaklar›n› esas alan kaynak ge-lifltirilmesi, üçüncüsü bireysel ve top-lumsal alandaki bütün hizmetleri kapsa-yacak flekilde sa¤l›k hizmetinin sunumu

T


ve dördüncüsü de sa¤l›k sisteminin fi-nansman›d›r. Finansman bütün maddikaynaklar›n toplanmas›, havuz olufltu-rulmas› ve bu havuzdan hizmetin karfl›-l›¤›n›n ödenmesi fleklinde genifl kap-saml› olarak ifade edilmektedir.

Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre, aralar›n-daki farkl›l›klar ne olursa olsun, bütünsa¤l›k sistemleri bu dört fonksiyonu icraedecek olan kurum ve kurulufllar› tasar-lamak, hayata geçirmek, de¤erlendiripkontrol etmek ve yeniden flekillendiril-mekle mükelleftir.

Sa¤l›k sisteminin hedefledi¤i ç›kt›lar veyasistemin sonuçlar› diye yorumlayabilece-¤imiz ana fonksiyonlar ise hakkaniyetli,herkese eflit ve kaliteli bir sa¤l›k hizmeti-nin verilmesi, toplumun t›bbi-teknik des-tek almas›ndan ziyade, do¤rudan insanîiliflkileri kapsayan t›p d›fl› beklentinin kar-fl›lanmas› ve vatandafllar›n sigorta gü-vencesi alt›na al›nmas› ile sigorta havu-zunu olufltururken mali yükün adaletli birflekilde paylaflt›r›lmas›, bir di¤er deyifllefinansal koruyuculuktur.

Vekilharçl›k (stewardship) fonksiyonuyönetim bilim alan›nda y›llard›r bilinenbir kavram olmakla birlikte son y›llardaDünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan sa¤l›kyönetimi alan›na tafl›nm›flt›r. DünyaSa¤l›k Örgütü’nün belgelerinde afla¤›-daki flekilde tan›mlanmaktad›r.

“Vekilharçl›k düzenleyicilikten daha ge-nifl bir anlay›fl› ifade eder. Sa¤l›k bak›m›ile iliflkili olan her fleyin dikkatli ve so-rumlu bir yönetimi olarak tan›mlanabilir.Toplumun sa¤l›¤›n› etkileyebilecek bü-tün sektörlerdeki politikalar› ve icraatlar›yönlendirmeyi kapsar. Do¤ru planlama-lar ve bu planlar›n uygulanmas›n› sa¤la-yacak araçlar›n gelifltirilmesine yönelikstratejik politikalar› gelifltirme yetene¤iniifade eder. Sürdürülebilirli¤i ve say-daml›¤› garanti alt›na alan bir sa¤l›k sis-temi performans›n› sa¤layacak entel-lektüel birikimin temini anlam›na gelir.Her ülkede bu fonksiyonun uygun yeriSa¤l›k Bakanl›¤›’d›r.

Vekilharçl›k kavram› kapsam›nda gö-revlendirilmifl bir Sa¤l›k Bakanl›¤›, bukavram çerçevesinde birçok sorumlulu-¤u yerine getirme durumundad›r. Busorumluluklar flunlard›r:

11-- Taleplerin ve bunlar› karfl›layacak re-kabetçi unsurlar›n dengelenmesi yoluy-la, sa¤l›k sisteminin esas hedeflerinigerçeklefltirecek olan ortak akl›n ve or-tak icraatlar›n oluflturulmas›,

22-- Toplumsal talepleri göz önüne alarakpolitika önceliklerinin belirlenmesi,

33-- Sa¤l›k hizmetlerinin fiyatland›r›lmas›,hizmetin kapsam› ve hasta katk› payla-r›n›n belirlenmesi, sa¤l›k personelinine¤itimi ile ruhsat, akreditasyon vs. ko-

nular›nda gerekli düzenlemelerin yap›l-mas› yoluyla profesyonel sa¤l›k hizmeti-nin verilmesinin sa¤lanmas›.

Performans›n ölçümü ve entellektüel bi-rikimin sa¤lanmas› gibi araçlar› kullana-rak saydam ve sürdürülebilir bir ortam-da, görev alan bütün aktörlerin davra-n›fllar›n›n yönlendirilmesi.”

Görüldü¤ü gibi Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n sa¤-l›k hizmet sunumu, yani icra sorumlulu-¤undan uzaklaflmas› onu etkisiz vefonksiyonsuz hale getirmemektedir. Enaz›ndan böyle bir amaç yoktur. AksineBakanl›¤›n denetlemekle görevli oldu¤uhizmetlerin icra sorumlulu¤undan uzak-laflm›fl olmas›, bu görevlerine daha faz-la sahip ç›kabilme yetene¤i kazanmas›-na f›rsat tan›yacakt›r. Di¤er aç›dan ba-karsak, Bakanl›k, vekilharçl›k sorumlulu-¤unu hakk› ile yerine getirebilmek içinhizmet sunumundan uzaklaflmak zorun-da kalmaktad›r. Bu bak›fl aç›s› Cumhuri-yet’in kuruluflunda sa¤l›k politikalar›n›noluflumunda çok önemli yer tutan Dr.Refik Saydam’›n örgütlenme anlay›fl›ndada kendini göstermektedir. Sa¤l›k Ba-kanl›¤›’n›n koruyucu hekimli¤e yönelme-si, tedavi hizmetlerinin ise Bakanl›¤›nönderli¤i do¤rultusunda yerel yönetim-lerce yürütülmesi hedeflenmifltir. Bununiçin de Numune (örnek) hastaneleri aç›l-m›flt›r. Geçti¤imiz dönemlerde haz›rla-nan 8. ve 9. Kalk›nma Planlar›’nda da buanlay›fl yer almaktad›r. Sa¤l›kta Dönü-flüm Program›’nda yer alan Bakanl›¤›nyeniden yap›land›r›lmas› ilkesi de bunuhedeflemektedir. Programda planlay›c›ve denetleyici bir Sa¤l›k Bakanl›¤› hede-finden söz edilmektedir.

E¤er bu hassas noktay› iyi belirleyemezve sa¤l›k sisteminin girdilerini oluflturanana fonksiyonlar› ve bu fonksiyonlar›nsorumlular›n› netlefltiremezsek sa¤l›kreformu yolunda atmakta oldu¤umuzolumlu ad›mlar, hedefe ulaflmada ye-tersiz kal›r. Sistemin performans› için budört ana fonksiyonun ve bu fonksiyonla-r› üstlenecek kurumsal yap›larla bunla-r›n birbiri ile olan etkileflimlerinin iyi ta-n›mlanm›fl olmas› gerekir. BunlardanSa¤l›k Bakanl›¤›’n›n ana görevi olan ve-kilharçl›k, bu aç›dan sadece Bakanl›kyöneticilerince de¤il, sa¤l›k yönetimininher kademesinde rol alan bütün aktör-lerce iyi anlafl›lmal›d›r. Bu kavray›fltanuzak tart›flmalar ezbere okunan slogan-lar olmaktan öte gidemeyecektir.

Güçlü bir vekilharçl›k fonksiyonu olmak-s›z›n, kaynak gelifltirilmesi, hizmet sunu-mu ve finansman gibi sa¤l›k sisteminindi¤er girdileri aras›nda uyumlu bir dü-zen kurulmas› zor görünmektedir. Gö-revlerin birbiri ile örtüflmesi, bafllang›çtafark edilmese de, zamanla güçlü ku-rumsal yap›lar›n hâkimiyetine yol aça-cakt›r. Bu da, insan odakl›, performans›yüksek bir sa¤l›k sisteminden çok, per-formans› yüksek bir hâkim kurum ortaya

ç›kar›r. Kurum odakl› yaklafl›mlar›n sis-tem ç›kt›lar›n› ve insan›n mutlulu¤unugöz ard› etme gibi bir riski her zamanvard›r. Bu yüzden sa¤l›k sisteminin he-deflerine ulaflmak ve performans› yük-sek bir sa¤l›k sistemine sahip olmak is-tiyorsak, sistemin girdileri olan anafonksiyonlar› canl› tutmak, yerli yerineoturtmak ve aralar›nda uyumlu bir bü-tünlük sa¤lamak zorunday›z.

Konunun üzerinde ›srarla duruyor ol-mam, y›llar›n hayali olan ve birçok yeni-likler getiren Genel Sa¤l›k Sigortas› ya-sas›n›n uygulanmas›nda ve bu yasay›yürütecek olan kurumun düzenlemeleriyap›l›rken ortaya ç›kabilecek anlay›fl za-fiyetinin, sorunlar do¤urma potansiyelitafl›mas›ndand›r. Maliye Bakanl›¤›, Sos-yal Güvenlik Kurumu, üniversitelerimiz,Sa¤l›k Bakanl›¤› ve hizmet sunucular›-n›n bu konuda bilinçli bir sorumluluküstlenememesi hakl› kayg›lar›n ortayaç›kmas›na yol açacakt›r.

Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre vekilharç-l›k görevinin bütün ülkelerde Sa¤l›k Ba-kanl›¤›’nca yürütülmesi gerekti¤i konu-sunu bir kez daha hat›rlatt›ktan sonra,bu konuda Meksika Sa¤l›k Bakan› JulioFrenk’in ‹stanbul toplant›s›ndaki sözleri-ne yer vermek istiyorum: “Stewardshipfonksiyonlar›n fonksiyonudur, yani birmeta fonksiyondur. Halk›n sa¤l›¤›n› ko-rumak için dizginleri elinde tutmakt›r.Stewardship, senin yap›lmas›n› istedi-¤in fleyleri yapt›rmand›r. Finansmanüzerinde söz sahibi olmadan steward-ship olmaz”

KKaayynnaakkllaarr

Kapakl› E: Sa¤l›kta y›k›m: Aile hekimli¤i: Hekim Fo-rumu, Haziran- Temmuz: 14-17, 2007

Frenk J: Sa¤l›k sisteminde bakanl›¤›n misyonu vevekiharçl›k, SD Sa¤l›k Düflüncesi ve T›p KültürüDergisi, 1: 48-51, 2007

Ayd›n S. (editör): Genel Sa¤l›k Sigortas› ve Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n De¤iflen Rolü. Sa¤l›k Bakanl›¤›, Anka-ra, 2007

Strengthened health systems save more lives/ Thekey to improving health system functions.

EUR/RC55/9 Rev.1, +EUR/RC55/Conf.Doc./5, 8August 2005, Next phase of the WHO Regional Of-fice for Europe’s Country Strategy: Strengtheninghealth systems

5498 say›l› Sosyal Sigortalar ve Genel Sa¤l›k Sigor-tas› Kanunu.

Frenk J: Türkiye’de Sa¤l›k Hizmetlerinin Finansma-n›nda Genel Sa¤l›k Sigortas› ve Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›nYeniden Yap›land›r›lmas› Çal›fltay›, 31 Mart - 1 Ni-san 2006, ‹stanbul


SA⁄LIK E⁄‹T‹M‹

Ergonomi ve ergonomi e¤itimi

1990 y›l›nda ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanl›k e¤itimini, ‹ÜKardiyoloji Enstitüsü Kalp- Damar Cerrahisi Anabilim Dal›n’da, 1 ay -1 yafl aras›yenido¤an-infant dönemindeki Do¤umsal Kalp Hastal›klar› üzerine yapt›. MaltepeÜniversitesi, Baflkent Üniversitesi T›p Fakülteleri’nde Çocuk Kalp-Damar Cerrahisiçal›flmalar›n› sürdürdükten sonra Nisan 2005’ten bu yana Marmara ÜniversitesiSa¤l›k E¤itim Fakültesi Sa¤l›k Yönetim Bölümü’nde yard›mc› doçent olarak görevyapmaktad›r. “Sa¤l›k yönetiminde klinisyen gözü ile ameliyathane, yo¤un ve arayo¤un bak›m iflleyiflinin yönetimi ve mimarisi.. “, “Sa¤l›¤› yönetip, bu yönetimigelifltirirken ergonominin yeri...” gibi konular üzerine çal›flmalar›n› sürdürmektedir.

Yrd. Doç. Dr. Tanju Y›ldön

abah kalkt›¤›n›zda elve kollar›n›zda uyufl-ma, gözlerinizde ku-ruluk-batma hissi,omuzlar›n›zda sert-lik-tutulma, el-par-maklar›n›zda kas›l-ma; akflam eve dön-

dü¤ünüzde fliddetli bafl a¤r›lar›, dö-nem dönem ifl veriminizde ve konsan-trasyonunuzda düflüfller ya da neden-siz uyku bozuklu¤u yafl›yor musunuz?

E¤er bu sayd›¤›m sorunlar›n birkaç›n›bile yafl›yorsan›z ergonomi ile tan›fl-

ma zaman›n›z gelmifl demektir.

‹flle iflçi aras›nda iliflki kurarak, arala-r›nda bir uyum sa¤layan ve böylecede çal›flan›n fizyolojik ve psikolojikolarak desteklenmesini, ifle karfl› ilgi-sinin artmas›n› ve ifl verimini olumluyönde etkilemeye yönelik çal›flan birbilim olan ergonomi, günümüzün h›z-la de¤iflen ve geliflen dünyas›nda yö-neticilere k›t kaynaklardan en iyi veri-mi alabilme yolunu açmakta bir yolgöstericidir.

Ergonomi çal›flma ortam› koflullar›n›n

(ifl dizayn›, ses, gürültü, titreflim, ›s›vs.) ve ifl ortam›nda kullan›lan ci-haz/alet ve malzemelerin insanlaflt›r›l-mas›d›r.

Ergonomi çal›flmalar›n›n en yayg›ngerçeklefltirildi¤i çal›flma alanlar› üre-tim yapan fabrikalar ve ofis ortamlar›-d›r. Fabrikalarda ve ofislerde ifl yerle-rinin insan›n antropometrik ölçümleri-ne, fizyolojik ve psikolojik özelliklerinegöre dizayn›, çal›flanlar›n ifl sa¤l›¤› vegüvenli¤inin sa¤lanmas›, ifl kazalar›n-dan korunmalar›, potansiyel çal›flan-lar›n ifle al›mlar›nda yap›lan psikotek-

S


nik çal›flmalar ve mevcut çal›flanlar›nda motivasyonlar›n› yükseltmek gibikonular ergonominin u¤rafl alanlar›içindedir.

MMuullttiiddiissiipplliinneerr yyaakkllaaflfl››mm oollaarraakk eerrggoonnoommii

Çal›flma alan› bu kadar genifl bir bilimolan ergonomi, yapm›fl oldu¤u arafl-t›rmalarda da veri oluflturmak için tümbu bilgilerden yararlanmak zorunda-d›r. Fakat bunlar›n içinden s›yr›laraköne ç›kan, olmazsa olmaz baz› verikaynaklar› vard›r ki onlar› flöyle s›rala-yabiliriz:

•• FFiizzyyoolloojjii vveeyyaa iiflfl ffiizzyyoolloojjiissii:: Ofis orta-m›ndaki ergonomik mouse padler,laptop kald›raçlar›, ayarlanabilir çal›fl-ma sandalyeleri, ofis çal›flma ›s›s›n›nnem oran› kat›lmaks›z›n en düflük de-¤erinin +20 derece, rölatif nem oran›-n›n maximum %70 olmas› gerekti¤ininlaboratuvar ergonomisi ile saptanma-s› ve bu veriye göre çal›flma ortam›n›nayarlanmas› bu çal›flmalar›n sonuçla-r›ndan birkaç›d›r.

•• ‹‹flfl ssaa¤¤ll››¤¤››:: ‹flyerlerinde yap›lan por-tör muayeneleri d›fl›nda genel sa¤l›kve Hepatit-B taramalar›, afl› kampan-yalar› ya da dönemsel salg›n hastal›k-lara karfl› (kufl gribi) çal›flanlar› bilgi-lendirme ve e¤itme bu konunun için-de yer al›r.

•• ‹‹flfl ggüüvveennllii¤¤ii:: ‹fl kazalar›n› ve aksa-malar›n› önleyici önlemleri hukuki aç›-dan almay› zorunlu hale getirir. Bununda ergonominin amaçlar›n› gerçek-lefltirme de en büyük etken oldu¤ukesindir. Mesela; holdinglerde camla-

r› silecek kiflilerin triforlara binmedenönce çelik halatlarla ba¤lanmas›n› vegene plazalarda çok önemli olan ha-valand›rmalar›n filtrelerinin temizlen-mesinde çal›flan›n koruyucu ekip-manlar›n› kullanmas›n› sa¤lamak, bukonuda onlar› e¤itmek ve kiflileri takipetmek ergonomi e¤itiminin bir parça-s›d›r.

•• ‹‹flfliinn bbiilliimmsseell öörrggüüttlleennmmeessii vveeyyaa ddüü--zzeennlleennmmeessii:: Çal›flan kiflilerin birer in-san yani sosyal bir varl›k oldu¤u unu-tulmadan çal›flma koflullar›n›n ona gö-re düzenlenmesi ve özellikle de sü-rekli oturarak bilgisayar bafl›nda çal›-flanlar›n belli zaman aral›klar›nda mo-la vererek dinlendirilmesi gerekmek-tedir. Bu konuda yap›lan araflt›rmala-ra göre en az 3 dakikal›k dinlenmelerbile kaslar›n yorgunlu¤unu atmas›n›sa¤layabilmektedir. Dinlenme süresi-nin çal›flman›n %10’nu kadar olmas›gerekti¤i ve bu sürenin verimlili¤i dü-flürmeyece¤i de yap›lan araflt›rmalar›fl›¤›nda kan›tlanm›flt›r.

•• PPssiikkoossoossyyoolloojjii vvee ssoossyyoolloojjii:: Toplu-mu, toplumsal gruplar› yak›ndan ilgi-lendiren baz› sorunlar›n çözümündeergonomi, sosyolojik çal›flmalardanyararlanmas› ve iflçilerin yanl›fl bes-lenmesi gibi sorunlar› düzeltmek vesa¤l›kl› ifl koflullar›n› sa¤lamak bununen belirgin örne¤idir.

Ergonomide de¤iflmez unsur olarakinsan esas al›nsa da, son model tek-noloji ile donat›lm›fl cihazlar› çal›flan›nen kolay, rahat, etkin ve verimli flekil-de kullanabilece¤i biçimde de¤ifltir-mek ve insan›n antopometrik özellik-lerininde toplumdan topluma farkl›l›k

göstermesi söz konusu oldu¤undanötürü insan› bilmek, onun de¤iflken vesabit özelliklerini ö¤renmek çokönemlidir. Bu nedenden ötürüdür kiergonominin en çok birlikte çal›flt›¤›bilim davran›fl bilimleridir.

EErrggoonnoommiinniinn ttaarriihhççeessii

Ana ç›k›fl noktas› insan olmas›ndanötürü ergonominin de varoluflu insa-n›n yarat›l›fl› kadar eskidir. Örne¤in,tarihi dönemlerde a¤aç, tafl, demir-den yararlan›larak yap›lan çeflitli eflyave aletlerin (m›zrak, balta vb.), o alet-leri kullanacak kiflilerin fiziki (el-kolbüyüklü¤ü ve kuvveti) karakteristikle-rine uygun olmas›na çal›fl›lm›flt›r.1940’lara kadar yap›lan ergonomikçal›flmalar›n da¤›n›k oluflu çeflitli an-lam ve bilgi karmafl›kl›¤›na neden ol-du¤undan 1949 y›l›nda Oxford Üni-versitesi’nde ‹ngiliz Murrel baflkanl›-¤›nda bir toplant› ile ergonomi özerkbir bilim ve disiplin olarak kabul edil-mifltir. Yetmiflli y›llara kadar ergono-mide tek amaç ekonomiklilik olarakgörülse de, yetmiflli y›llardan sonraBat› Avrupa’da özellikle Federal Al-manya’da, insan›n üretimdeki gerçekyerinin belirlenmesine ait çal›flmalar,yeni ve genifl kapsaml› amaçlar do¤-rultusunda yo¤unlaflm›flt›r. Böylecede ekonomiklili¤inin yan›nda iflte hu-zuru ve doyumu teflvik edici insanc›lamaçlar da önem kazanm›flt›r.

DDüünnyyaaddaa eerrggoonnoommii

Ergonomik konulardaki e¤itim vearaflt›rmalar bafllang›çta çeflitli ülke-lerde de¤iflik kurumlarda yap›lm›flt›r.

‹flle iflçi aras›nda iliflki

kurarak, aralar›nda uyum

sa¤layan ve böylece

çal›flan›n fizyolojik ve

psikolojik olarak

desteklenmesini, ifle karfl›

ilgisinin artmas›n› ve ifl

verimini olumlu yönde

etkilemeye yönelik çal›flan

bilim olan ergonomi,

yöneticilere k›t

kaynaklardan en iyi verimi

alabilme yolunu açmakta

bir yol göstericidir.


Kimileri ifl sa¤l›¤› ve güvenli¤i çat›s›alt›nda, kimileri ise daha çok askerisavunma alan›nda ergonomiyi uygu-lamaya koymufltur. Örne¤in, Ameri-ka’da mühendislik psikologlar›, pilothatas› olarak atfedilen ço¤u askeriuçak kazalar›n›n niçin oldu¤unu dahaiyi anlamaya çal›flmak için bu kazala-r› araflt›rmaya bafllam›fllard›r. Araflt›r-malar›n sonucunda ortay ç›kan temelbulgu ise gerçekte pilot hatas› olarakan›lan durumun, mühendisliksel tasa-r›m hatas› oldu¤unun anlafl›lmas› ol-mufltur. Bu tasar›m hatas›n›n da ne-deni, kontrol araçlar›n›n, göstergele-rin, çal›flma alan› düzenlemelerinin in-san›n yetenek, s›n›r ve di¤er karakte-ristik özellikleri ile uyumlu olmamas›-d›r. Amerika’da bu bulgular, insan-makine ara kesiti tasar›m›yla ilgili in-san faktörlerinin daha iyi anlamayayarayacak araflt›rmalara yöneltmifltirve böylece insan faktörleri tan›mlana-bilir bir araflt›rma ve uygulama alan›olarak geliflmifltir.

TTüürrkkiiyyee’’ddee eerrggoonnoommii

Ülkemizde de ergonomi, ilk kez1971’de ODTÜ Endüstri Mühendisli¤iders e¤itim program›na al›nm›flt›r veilk iki y›l dersler ‹SGÜM’ün (‹flçi Sa¤l›-¤› ve ‹fl Güveli¤i Merkezi) ILO Dan›fl-man› Dr. Korinek taraf›ndan yürütül-müfltür. Ergonomi görüflünün ifl dün-yas›nda tan›t›lmas› ise Milli Prodüktivi-te Merkezi’nin önemli katk›lar› olmufl-tur. Kurumca düzenlenen “Ergono-mi”, “‹flyerlerinde Fiziksel Ortam›n ‹yi-lefltirilmesi” ve “Endüstri Mühendisli-¤inin ‹flletmelere Katk›s›” gibi semi-nerlerin düzenlenmesinin yan› s›ra1987 y›l›n›n Kas›m ay›nda ‹TÜ ile yar-

d›mlaflarak yap›lan ilk uluslararas› er-gonomi kongresinin toplanmas›ndada katk›lar› bulunmufltur. Bu tarihtenberi her iki y›lda bir Ergonomi Kongre-leri düzenlenmektedir. En sonu olan12. Ulusal Ergonomi Kongresi 16 -18Kas›m 2006 tarihleri aras›nda Gaziüniversitesi’nde yap›lm›flt›r. Ayr›ca,birçok büyük kurulufl da çal›flanlar›naofis ergonomisi bafll›¤› alt›nda, kiflile-rin ofislerini kendilerine göre nas›l di-zayn etmeleri, eldeki ekipmanlar› na-s›l do¤ru kullanmas›, nas›l oturup-kalkmas›, yük tafl›mas› gerekti¤i gibikonularda e¤itim almas›n› zorunlu k›l-m›flt›r. Bu köklü kurulufllardan biri deEczac›bafl› Holding A.fi’dir. Pilot e¤i-tim olarak bafllat›lan “Ofis Ergonomi-si” e¤itiminin 2000 çal›flan›na da veril-mesini zorunlu tutmufltur. Eczac›bafl›Holding A.fi’nin yan› s›ra Arkas Hol-ding A.fi. de 2005 y›l›ndan beri; içle-rinde ofis ergonomisi e¤itiminin debulundu¤u ifl sa¤l›¤› ve güvenli¤i e¤i-timlerini hem ofis hem de saha orta-m›nda vermektedir.

EErrggoonnoommiinniinn ffaayyddaallaarr››

Ergonominin u¤rafl alanlar›ndan olanofis ergonomisi günümüzde h›zla olu-flan holdingleflmelerle önemini bir katdaha art›rmaktad›r. Dört duvar aras›n-da bütün gün bilgisayarda sürekli tek-rarlay›c› hareketler yapmak zorundakalan çal›flanlar, bir süre sonra ergo-nomi bilincine sahip olmad›¤› yani na-s›l oturmas›n›, kalkmas›n›, uzanmas›-n›, bilgisayar›n›n ve di¤er s›k kulland›-¤› aletleri nas›l dizayn edece¤ini bil-medi¤i için devaml› olarak yapt›¤›yanl›fl ve/veya vücut yap›s›n› zorlay›c›hareketler sonucunda bir süre sonra

önceleri hafif a¤r›larla bafllayan fakatdaha sonralar› gittikçe a¤›rlaflan veiflgücü kayb›na neden olabilecek kar-pal tünel sendromu, bel-boyun f›t›¤›,kireçlenme, el-ayak kramplar›, mig-ren, hemoroid, ani tansiyon oynama-lar› gibi kronik ve kronik olmayan bir-çok sa¤l›k sorunu yaflamaya bafllaya-bilmektedir. Tüm bu flikayetler nede-niyle personel hem iflyerinde huzurluve güvende olmad›¤›n› hissetti¤indenhem de çekti¤i a¤r›lar nedeniyle ifledevams›zl›klara bafllayacak ve iflegeldi¤i zamanlarda ise huzursuz ol-du¤undan konsantresi sürekli da¤›n›kolup kendini ifline veremeyecektir. Buda kiflinin performans›nda ve verimlili-¤inde kayda de¤er bir düflüfle nedenolacakt›r. Özel bir kuruluflta01.01.2006 - 31.12.2006 aras›nda ya-p›lan retrospektif bir araflt›rmaya göreergonomik sorunlara dayal› olarak gö-rülme olas›l›¤› yüksek olan hastal›klarve görüldü¤ü kifli say›s› flöyledir:

TTaabblloo 11:: Ergonomik sorunlara dayal›olarak görülme olas›l›¤› yüksek olanhastal›klar ve görüldü¤ü kifli say›s›

Ayr›ca olay›n baflka bir boyutu da flu-dur ki; çal›flan personel yukar›da de-¤inilen nedenlerden ötürü de mesaisaatlerinde ba¤l› oldu¤u kuruluflun ifl-yeri sa¤l›k birimine gidip iflyeri heki-mine muayene olma iste¤i duyacakt›r.E¤er 1000 kifli çal›flan› olan, çal›flma

Ergonomik ortamda

çal›flmayan personel

iflyerinde huzurlu ve

güvende olmad›¤›n›

hissetti¤inden ve çekti¤i

a¤r›lar nedeniyle

devams›zl›klara

bafllayacak; iflte oldu¤unda

ise konsantresi da¤›n›k olup

kendini ifle veremeyecektir.

Bu da kiflinin

performans›nda ve

verimlili¤inde düflüfle

neden olacakt›r.


ortam›n›n ergonomik olarak düzenlen-memifl ve çal›flanlar›n da ergonomibilincini oluflturamam›fl bir iflyerinikendimize örnek olarak al›rsak, iflyerihekiminin bütün gün poliklinik hizmetivermesi gerekti¤i aflikâr olacakt›r. Buda as›l görevinin ba¤l› oldu¤u kurulu-flun çal›flanlar›n›n ifl sa¤l›¤›n› ve gü-venli¤ini sa¤lamak olan iflyeri hekimi-nin asli görevinden uzaklafl›p, her-hangi bir sa¤l›k kuruluflunda poliklinikhizmeti veren bir hekime dönüflmesi-ne neden olacakt›r. Arkas HoldingA.fi. taraf›ndan 2005 y›l›ndan bu yanabünyesindeki ofis ve saha çal›flanlar›-na vermifl oldu¤u ergonomi e¤itimlerisonucunda ofis ortam›nda çal›flanpersonelin ‹flyeri Sa¤l›k Birimi’ne git-me oran›nda % 19’luk bir azalma ol-du¤u ortaya ç›kmas› kurulufllardakiergonomi e¤itiminin önemini somutolarak da göstermektedir.

Olay›n di¤er bir boyutu da, asl›ndaoluflmas›n› ve kronikleflmesini önle-menin tedavi etmekten çok daha azmaliyetli olan ergonomik olmayan ko-flullara ba¤l› rahats›zl›klar›n bafltantedbirinin al›nmamas› sonucu ilaç kul-lan›m›n yayg›nlaflmas› ve ilaç israf›naneden olmas›d›r. Çünkü ergonomikolmayan koflullardan ötürü do¤an burahats›zl›klar tedbiri al›nmad›¤› süre-ce yok olmas› imkâns›zd›r ve kronikle-flerek kifliyi ömür boyu ilaç kullan›m›-na ba¤›ml› hale getirmektedir.

Ergonomik olmayan faktörlere ba¤l›geçici veya ömür boyu ilaç kullan›m›-n›n, Türkiye genelinde kullan›lan ilaçmiktar› ile aras›nda istatistiksel olarakanlaml› bir iliflki olup olmad›¤›n›n tes-pit edilmesi, ergonominin genifl kap-saml› bir bilim olmas›ndan dolay› he-nüz pek mümkün de¤ildir. Fakat Tür-kiye’deki ilaç kullan›m›n›n 2005 y›l›n-da, bir önceki y›la göre yüzde 42 art-mas›, tüketilen ilaç miktar›n›n 855 mil-yon kutudan 1.2 milyar kutuya ç›kma-s›, ilaca ödenen faturan›n da yüzde50 artarak 6 milyar YTL’den (4.5 mil-yar dolar) 9 milyar YTL’ye (6.7 milyar

dolar) ulaflmas›nda (9) ergonominindolayl› yoldan etkili oldu¤u tahminedilebilmektedir. Bu da hem halksa¤l›¤› aç›s›ndan hem de ülkemizdekiyanl›fl ve/veya gereksiz ilaç kullan›m›-na ba¤l› ciddi bir maddi ve manevikay›pt›r.

SSoonnuuçç

Çal›flanlar›n ergonomi hakk›nda birazbile bilinçli olmas› ve iflverenler için iseergonomi e¤itiminin öneminin fark›n-dal›¤›na var›lm›fl olunmas›, ilk bafltasayd›¤›m›z tüm kronik ve kronik olma-yan rahats›zl›klar›n anlaml› flekildeönüne geçilmesinde büyük bir ilkad›md›r. Ancak yeterli de¤ildir. Ergo-nomik yaflam›n hayat standard›m›z›yükseltti¤ini kabul etmemiz ve bunutüm hayat›m›za uygulamam›z gerek-mektedir. Bunu yaparken de sadeceofis ortam›n› kendimize hedef almama-l›y›z. Ofis ortam›ndaki alet/cihaz vemalzemelerin düzenlenmesi d›fl›ndadüzenli olarak spor ve egzersiz yap-mal›y›z. Her 40 dakikal›k klavye kullan›-m› sonras› en az 5 dakikal›k el-parmakve boynumuza egzersiz yapt›rabilece-¤imiz dinlenme molalar› vermeliyiz.Görüldü¤ü üzere ergonomi, her bilimgibi hem teorik hem de pratik k›s›mdanoluflmaktad›r. Teorik k›sm›n› bilmedenuygulayamayaca¤›m›z gibi, hayat›m›-za adapte etmedi¤imiz sürece de sa-dece bilmemizin pek bir anlam› yoktur.

Bilgili ve uygulamal› günler dilerim...

KKaayynnaakkllaarr

Eczac›bafl› Holding Sa¤l›k E¤itici Havuzu, Ofis Er-gonomisi E¤itim Notlar›, 2007

http://www.baskent.edu.tr/~eraslan/ergonomi.htm(çevrimiçi: 08.03.2007)

‹TÜ Ergonomi Kulubü, 2007

Cakir, A., Hart,D., Stewart, T., Visual Display Ter-minals, 251, (New York: John Wiley & Sons), 1979.

Ifl›l Bedri, Ergonomi, Damla Ajans Matbaas›, ‹z-mit,1991.

Erkan Necmettin, Verimlilik Sa¤l›k ve Güvenlik ‹çin‹nsan Faktörleri Mühendisli¤i, Milli ProdüktiviteMerkezi Yay›nlar›, Ankara,1997.

http://www.sistems.org/ergonomiteknolojisi.htm(çevrimiçi: 06.03.2007)

Babacan, Taner, Arkas Holding Sa¤l›k EmniyetÇevre Departman›

http://medimagazin.com.tr/ilac-kullanimi-2005-yi-linda-bir-onceki-yila-gore-42-artti-h-36107.html(çevrimiçi: 15.03.2007)

Çal›flanlar›n ergonomi

hakk›nda biraz bile bilinçli

olmas› ve iflverenler için ise

ergonomi e¤itiminin

öneminin fark›ndal›¤›na

var›lm›fl olunmas›, tüm

kronik ve kronik olmayan

rahats›zl›klar›n anlaml›

flekilde önüne

geçilmesinde büyük bir ilk

ad›md›r. Ancak yeterli

de¤ildir. Ergonomik

yaflam›n hayat

standard›m›z› yükseltti¤ini

kabul etmemiz ve bunu tüm

hayat›m›za uygulamam›z

gerekmektedir.


KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Sa¤l›k hizmetlerinde kaliteuygulamalar› nas›l olmal›?

Baflkent Üniversitesi ve Ba¤l› Sa¤l›k Kurulufllar›Kalite Yönetim Temsilcisi, Baflkent Üniversitesi T›pFakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal› Baflkan›

Prof. Dr. Seval Akgün

üzy›l›m›z, tüm dün-yada her alanda ol-du¤u gibi, bilim, tek-nik ve sa¤l›kta dabafl döndürücü birgeliflme ve de¤ifli-min yafland›¤› biryüzy›ld›r. Ülkelerde

bu h›zla geliflen ve de¤iflen dünyadadaha iyi bir yer edinebilmek için büyükbir yar›fl içindedir

Özellikle 1990 y›llar›nda sa¤l›kta top-lam kalite yönetimine dönük uygula-malar, sa¤l›kta yüksek teknolojininyayg›n kullan›m›na paralel olarak, ulu-sal gelir art›fl›n›n çok üzerindeki oran-larda artan sa¤l›k harcamalar› ile ilgili

maliyeti kontrol etmeyi amaçlayan birtak›m organizasyonlar›n öncelikleAmerika Birleflik Devletleri’nde ortayaç›kmas›n› daha sonra bunun di¤er ül-kelerde yay›l›m› gerçekleflmifltir. Bilim-sel t›bb›n geliflmesi, mesleki örgütlen-melerin ve meslek standartlar›n›n ge-lifltirilmesi, toplumun bilinçlenmesi,sa¤l›k hizmetlerinin artmas› ve yasaldüzenlemeler, sa¤l›k kurumlar›n›n ver-dikleri kalite boyutu ile daha yak›ndanilgilenmeye yöneltmifltir.

SSKK‹‹’’nniinn ssaa¤¤ll››kk kkuurruummllaarr››nnddaa uuyygguullaannaabbiilliirrllii¤¤ii

Sürekli Kalite ‹yilefltirme (SK‹), maliyet/

fayda/ etkinlik baz›nda hareket ederekönceden belirlenmifl amaç ve hedeflerdo¤rultusunda yürütülmekte olan sa¤-l›k hizmetlerinde, sorunlar› bulup çöz-meyi içeren bir sistem, daha do¤rusubir felsefedir.

SK‹, uzun y›llar Japon kültürünün birürünü ve sanayi iflletmelerinin mekanikorganizasyon tasar›mlar›ndan kaynak-lanan sorunlar›n› çözen bir araç olarakalg›lanm›flt›r.

SK‹’nin temel amac›, müflterinin kaliteihtiyac›n› belirleyip, buna göre hatas›züretim yaparak müflteriyi memnun et-mek; kaliteyi gelifltirmek için organizas-yonda görevli herkesin sürekli olarak

Y


çaba göstermesini sa¤lamakt›r. Bu tipbir ekip çal›flmas›, sorunlar›n nedeninindaha kayna¤›nda belirlenip ortadankald›r›lmas›n› sa¤layaca¤› için, ekono-mik anlamda verimli ve h›zl› çözümlerbulma flans› artacakt›r. Böylece hemsistemin elemanlar› hem de sistemdenyararlananlar tatmin olabilecektir.

Sanayi iflletmeleri için gelifltirilen SK‹,sa¤l›k kurumlar› bir sistem olarak alg›-lan›p tan›mlanabildi¤i takdirde uygula-ma olana¤› bulunabilecektir. Sa¤l›k ku-rumlar›n›n, hem bir hizmet kurumuhem de ço¤unlu¤unun kamu kurulufluolmas›, yaklafl›m›n bir felsefe olarakuygulanmas›n› sa¤layacak bilgi biriki-mi ve yöneliflin gerçeklefltirilememesi,pratik ölçüm ve bilgi transferindekigüçlükler gibi nedenler SK‹’ye geçifltegecikmeler ortaya ç›karm›flt›r. SK‹’ninsa¤l›k kurumlar›nda uygulanmas›nageçiflin en önemli aflamas› iyilefltirme-nin bir ihtiyaç olarak hissedilmesi vebaflka alanlardaki bilgi birikimini sa¤l›kkonusuna transfer etmeyi sa¤layacakgiriflimi bafllatmakt›r. Örne¤in, sa¤l›kkurumlar›n›n yönetim süreçlerinde is-tisnalarla yönetim veya önemli noktala-r›n denetimi, ça¤dafl bir yönetim ilkesiolarak uygulanabilir. Ancak, SK‹ ilkele-rinin sa¤l›k kurumlar›n›n as›l süreçleriolan t›bbî bak›m faaliyetinde de uygu-lanmas› gerekir.

Bir di¤er örnek, verilerle karar vermeve istatiksel araçlardan yönetim süre-cinde yararlanmad›r. Bu ilkenin asl›n-da sa¤l›k hizmeti sunumu sürecindetan› ve tedavi sürecinin de¤erlendiril-mesinde ve baflar›s›n›n ölçülmesindeve geri besleme bilgisi sa¤layacak fle-kilde iyilefltirici önlemlerin al›nmas›ndamutlaka kullan›lmas› gerekmektedir.Ölçümlerin do¤ru yap›lmad›¤› ve stan-dartlar›n ortaya konmad›¤› ortamlardaSK‹’den söz etmek mümkün de¤ildir.SK‹’nin sadece mal üreten kurulufllar-da kullan›labilece¤i, hizmet kurumla-r›nda hizmetin somut olmamas› nede-niyle ölçüm sorunlar› yaflanaca¤› ilerisürülmektedir. Özellikle de sa¤l›k ku-rumlar›n›n sundu¤u hizmetlerin tamolarak ölçülemeyece¤i konusundayanl›fl bir inan›fl söz konusudur. An-cak, bu düflünce makro de¤erlendir-meler için geçerli olurken, iyilefltirmeyapma ve gelifltirme süreçlerinin dü-zenlenmesi mikro düzeyde söz konu-sudur. Bu nedenle, sa¤l›k hizmetlerin-de SK‹’nin en önemli katk›lar›ndan biri,sadece ç›kt›y› de¤erlendirmeyen, aksi-ne sürecin her aflamas›n› gözden ge-çiren bir anlay›fl olacakt›r.

Grup odakl› faaliyetler, sa¤l›k hizmetle-rinde özellikle yayg›n olarak uygula-mada olan komiteler ve tak›mlarSK‹’nin fikir gelifltirme ve kararlar› be-nimsetme aç›s›ndan en önemli iyilefltir-me araçlar›d›r. Bu nedenle yönetici,

doktor, destek sa¤l›k hizmeti sunantüm personel bir araya getirilerek kali-te çemberlerinin kurulmas›, taraflar›ndi¤erinin bak›fl aç›s›n› ve sorunlar›n›daha iyi anlamas›n› sa¤layacak duyar-l›k e¤itimleri sa¤l›k kurumlar›nda sürek-li iyilefltirme için yap›labilecek baz› uy-gulamalard›r. Böylece çal›flanlar›ngüçlendirilmesini sa¤layacak yetkidevri ve tak›m ö¤renmesi gibi yap›saldüzenlemeler mümkün olacakt›r. Yu-kar›daki aç›klamalar ›fl›¤›nda SK‹ sa¤-l›k kurumlar›nda uygulanabilir bir felse-fe olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.

SK‹’ye, Dr. W.E. Deming taraf›ndan ta-n›m› yap›lm›fl olan yeni bir yönetim an-lay›fl›n›n kuruluflta yerleflmeye baflla-mas› ile ad›m at›labilir: “‹nsanlar bir sis-tem içinde çal›fl›rlar, bu sistem içindeyöneticinin görevi, tüm çal›flanlar›n ka-t›l›m ve yard›m› ile sistemi sürekli iyilefl-tirmektir.”

TTooppllaamm KKaalliittee YYöönneettiimmii’’nniinn((TTKKYY)) aannaa uunnssuurrllaarr›› vvee ddaayyaanndd››¤¤›› tteemmeell iillkkeelleerr

SK‹’nin ana unsurlar› her endüstri, sek-tör, kurulufl ya da uyguland›¤› ortam›nözelliklerine ba¤l› olarak farkl›l›klargöstermekle beraber, bütün uygula-malarda ortak bir tak›m unsurlar›n bu-lundu¤u söylenebilir. SK‹ uygulamala-r›n›n temel bileflenleri ise;

• Hedef ve stratejilerin aç›k ve somutolarak ortaya konmas›,

• Bireysel ve kurumsal performansstandartlar›n›n tan›mlanmas›,

• Sürekli performans ölçümü ve geribesleme mekanizmalar›n›n kurulmas›d›r.

Bu unsurlar Baflkent Üniversitesi örne-¤i üzerinden flöyle özetlenebilir:

Baflkent Üniversitesi’nde SK‹’ye dönükçal›flmalar kuruluflun üniversite olarakhizmete bafllad›¤› 1993 y›llar›na dekuzanmaktad›r. Çal›flmalar e¤itim, özel-likle de personelin o y›llar için çok da-ha yeni bir kavram olan TKY’nin tan›m›ve felsefesi üzerine bilgilendirilmeleri-ne yo¤unlaflm›fl, bu konu ile ilgili e¤i-tim ve dan›flmanl›k hizmetleri veren birToplam Kalite Yönetimi Merkezi üni-versite bünyesinde aç›lm›flt›r. E¤itimlers›ras›nda öncelikle TKY’nin temelinioluflturan ölçme ve de¤erlendirmeyigerçeklefltirebilmek için istatistikî kalitekontrol a¤›rl›kl›, personele veri topla-man›n önemi vurgulanarak, hastane-nin temel fonksiyonlar› yan› s›ra, kendibirimlerinde sunduklar› hizmete yöne-lik veri toplamalar› ve bunlar› kullan›l›rhale getirmeleri konusunda yo¤un e¤i-timler uygulanm›flt›r. Bu e¤itimler sü-reklidir ve her bir personelin hizmet içie¤itimlerinin Baflkent Üniversitesi Has-

tanesi’nde göreve bafllad›klar› tarihtenitibaren izlenen kurumumuzda gerekti-¤inde birim amirlerinin personeldekie¤itim ihtiyac›n› belirlemesi, gerekti-¤inde ise personelden gelen talepüzerine tazeleme e¤itimleri sürekli ola-rak uygulanmaya devam etmektedir.Her bir e¤itim ayr›nt›l› de¤erlendirilir,e¤itim etkinlikleri ölçülür gerekti¤indee¤itimler tekrarlan›r.

Baflkent Üniversitesi Hastanesi’ndekat›l›mc› ve paylafl›mc› yönetici-liderlergerektiren bir uygulamal› felsefe, biryönetim flekli daha da ötesi bir yaflambiçimi olan Sürekli Kalite ‹yilefltirme ça-l›flmalar› bafllang›c›nda üst yönetimindeste¤i do¤rultusunda bir vizyon belir-lenmifl, her ay gerçeklefltirilen toplant›-larda bilimsel yöntemlerle gerçekleflti-rilen mevcut durum analizleri do¤rultu-sunda stratejik planlamamalar kurumve departmanlar baz›nda yap›lmakta,belirlenen hedeflere ulafl›m durumlar›tart›fl›lmaktad›r. Ayn› zamanda detayl›bir flekilde analiz edilen veriler ›fl›¤›ndayeni hedefler belirlenerek bu do¤rultu-da hizmetlerin sürekli iyilefltirilmesisa¤lanmaktad›r. Baflkent ÜniversiteHastanesi ve ba¤l› sa¤l›k kurulufllar›-n›n uzun y›llara dayanan kalite yolculu-¤unda öncelikle Baflkent Üniversite-si’nde çal›flanlar›n ortak kat›l›m›n› sa¤-lamak amac›yla yap›lan e¤itim çal›fl-malar›nda kat›l›mc›lara kalite ile ilgiliterminoloji ve SK‹ modellerini baflar›ylave tam anlam›yla uygulayabilmek içingerekli olan ana unsurlar tart›fl›lmaktave bu do¤rultuda uygulamalar gerçek-lefltirilmektedir. Bu anahtar görevi gö-ren unsurlar özetlendi¤inde;

SK‹’nin sa¤l›k hizmeti

sunumu sürecinde tan› ve

tedavi sürecinin

de¤erlendirilmesinde ve

baflar›s›n›n ölçülmesinde

ve geri besleme bilgisi

sa¤layacak flekilde

iyilefltirici önlemlerin

al›nmas›nda mutlaka

kullan›lmas› gerekmektedir.


HHaassttaa ooddaakkll›› kkuurruummssaall kküüllttüürr:: Süreçteilk ve en önemli aflama olarak de¤er-lendirilmektedir. Müflteri gereksinimle-rinin veri olarak toplan›p analiz edilme-si, hizmetin iyilefltirilmesinde kullan›l-mas›, sürekli iyilefltirmeyi çal›flan boyu-tunda, insan› temel kaynak olarak daele alarak, e¤itim, hizmet içinde yetifl-tirme, uygulamalar, ekip çal›flmalar› vesadece çal›flanlar›n performanslar›ylaortaya koyduklar› sonuçlar nedeniylede¤il, geliflme sürecinde katk›lar› ne-deniyle de ödüllendiren bir sistem ola-rak görülmelidir. Çal›flanlar›n ödüllen-dirilmesi ve onore edilmesi yani içmüflteri memnuniyeti d›fl müflteri mem-nuniyetiyle ba¤lant›l› hale getirilmelidir.Ayn› zamanda sa¤l›k kurulufllar›n›n bi-re bir iliflki içerisinde bulunduklar› ku-rulufllarda müflteri olarak kabul edil-melidir.

Baflkent Üniversitesinde bu bafll›k al-t›nda baz› uygulamalar örneklendirile-cek olursa;

Randevu sistemi ile çal›flan sa¤l›k ku-rulufllar›m›zda randevular elektronikortamda verilmekte ve izlenmekte,hasta ve yak›nlar›n›n her türlü talep veistekleri zaman›nda karfl›lanmaktad›r.

Türkiye’nin de¤iflik bölgelerinde bulu-nan sa¤l›k kurulufllar›m›z aras›nda bilgipaylafl›m›n› ve etkin izleme ve de¤er-

lendirmeyi sa¤lamak amac›yla kurulangüçlü otomasyon sistemimiz ile kuru-lufllar›m›zda tan› ve tedavisi gerçekle-flen hastalar›n tüm kay›tlar› muhafazaedilmekte, hastalar ile ilgili her türlü ve-riye nerede olursa olsun kolayl›kla vezaman›nda ulafl›lmaktad›r.

Sa¤l›k kurumlar›nda üstün bir hizmetortam›n›n sa¤lanmas› ve devam ettiril-mesinde, hastalar›n faydaland›klar›hizmete iliflkin de¤erlendirmelerininbelirlenmesi ve tatmin düzeylerinin öl-çülmesi de alg›lanan kalitenin de¤er-lendirilmesi aç›s›ndan kurumsal per-formans de¤erlendirme çal›flmalar›içerisinde önemli bir araç olarak kabuledilmektedir. Kurulufllar›n kendi yap›-lar›na iliflkin kurumsal de¤erleri ile ku-ruma d›flar›dan bakanlar›n düflüncele-rinin ço¤u kere farkl› oldu¤u bilinen birgerçektir. Dolay›s›yla hasta memnuni-yet araflt›rmalar› sonuçlar› kurumlarabir ayna görevi yaparak, kendileriniher konuda de¤erlendirme olana¤›sa¤lamaktad›r.

Baflkent Üniversitesi Hastanesi de¤i-flik birimlerine baflvuran hastalar›n su-nulan tüm hizmetlerden % 100 mem-nun olmalar› ilkesi ile Sürekli Kalite ‹yi-lefltirme çal›flmalar› çerçevesinde, hiz-met kalitesinin önemli bir göstergesikabul edilen hasta memnuniyetini ölç-mek, hasta beklenti, öneri ve geri bildi-rimlerini ortaya ç›karmak amac›yla sis-tematik, periyodik araflt›rmalar gerçek-lefltirmektedir. Bu çal›flmalar›n amac›hastalar›n hastane hizmetleriyle ilgiligörüfl ve de¤erlendirmelerinin belir-lenmesi yolu ile hastane hizmetlerininkalitesini olumsuz etkileyen yönlerintespit edilmesi, bu sayede sa¤l›k yö-neticilerine kalitenin sürekli iyilefltiril-mesinde yol gösterilmesidir. Bu ilkelerdo¤rultusunda Baflkent ÜniversitesiHastanesinde gelifltirilen ‘Performans‹yilefltirme Program›’ çerçevesinde de-¤iflik profesyonellerden oluflan ‘Müflte-ri Memnuniyet Araflt›rma’ grubu önder-li¤inde yatan hasta ve de¤iflik polikli-nik birimlerinde ayr› ayr› olmak üzereperiyodik olarak hasta ve çal›flanmemnuniyeti araflt›rmalar› gerçekleflti-rilmekte ve sonuçlar de¤iflik toplant›-larda üst yönetim, bölüm ve birim so-rumlular›ndan oluflan yöneticiler ilepaylafl›lmaktad›r.

Baflkent Üniversitesi Hastaneleri’ndeayaktan ve yatarak tedavi hizmeti al-m›fl veya almakta olan hasta gruplar›üzerinde uygulanan bu çal›flmalar›nveri toplanma aflamas›nda verilerinhastane ile direkt ba¤lant›s› olmayanbir grup taraf›ndan toplanmas›na özengösterilmektedir. De¤erlendirmeler5’lik Likert skalas› üzerinden yap›lmak-tad›r. Skalal› sorular›n yan› s›ra, aç›kuçlu sorular da anketlerin sonunda kul-lan›lmaktad›r. Baflkent Üniversitesi

Hastanesi ve ba¤l› sa¤l›k kurulufllar›n-da tespit edilen kriterler do¤rultusunda4 grupta haz›rlanan anketler hastalar›-m›za direkt olarak uygulanmaktad›r.Bu gruplar:

• Ayaktan hasta (poliklinik) anketleri

• Yatan hasta anketleri

• Taburcu olduktan sonra on befl güniçinde gerçeklefltirilen anketler

• Niteliksel veri toplama yöntemiyle ger-çeklefltirilen memnuniyet çal›flmalar›

D›fl müflteri memnuniyet araflt›rmala-r›nda yukar›da baz› örnekleri sunulanniceliksel veri toplama yöntemiyle ya-p›lan müflteri memnuniyeti çal›flmalar›-na ek olarak, hizmeti alanlar›n dahadetayl› olarak memnuniyet düzeylerinide¤erlendirmeye yönelik olarak focusgrup görüflmeleri yap›lmaktad›r.

• Hasta flikâyetleri

• Çal›flan memnuniyeti, genel baflar›ve tükenmifllik sendromu anketleri

Toplam Kalite Yönetimi çerçevesindemüflteri kavram› iç ve d›fl müflteri ola-rak ele al›nmaktad›r. D›fl müflterileresunulan hizmetin kalitesi iç müflterileresunulan hizmet kalitesi ile do¤ru oran-t›l›d›r. Bu zincirin halkalar› ile birbirinitamamlar. Zincirin halkalar›ndan birin-de kopukluk oldu¤unda d›fl müflteriyeverilen hizmetin kalitesinde de aksamaolur. Dolay›s›yla d›fl müflteri memnuni-yetinin yan› s›ra iç müflteri memnuniye-tini de ölçmek gereklidir. Bu yolla, d›flmüflteri anketleriyle tespit edilen so-runlar›n gerçek nedenlerinin tespiti demümkün olur. ‹flte bu noktadan hare-ketle d›fl müflteri memnuniyet araflt›r-malar›n›n yan› s›ra Baflkent Üniversite-si sa¤l›k Kurulufllar›nda iç müflterimemnuniyet çal›flmalar› da gerçeklefl-tirilerek in direkt yöntemlerle hastayasunulan hizmetin kalitesi ve hastamemnuniyetini etkileyen faktörlerin de-¤erlendirilmesi söz konusudur.

SSüürreekkllii iiyyiilleeflflttiirrmmee:: Sürekli iyilefltirmebir kuruluflun varl›¤›n› ve rekabet üs-tünlü¤ünü sürdürebilmesinin temel ko-flullar›ndan biridir.

SK‹ sürecinde daima daha iyiyi hedef-leyen bir düflünce tarz› oluflturulmal›-d›r. Süreç boyutunda, sürekli iyilefltir-me, sistemin korunmas›n›, düzeltici fa-aliyetlerle hizmetin iyilefltirilmesini, ön-leyici faaliyetlerle, beklenenin ötesindeçal›flmalar› ifade etmektedir.

Zaman boyutunda sürekli iyilefltirme,rekabet ortam›nda de¤iflim ve gelifl-meleri yakalayabilme, yeniliklere h›zlaadapte olabilme, hizmetlerde çeflitlilik,maliyetleri de düflürerek geliflmenin

Kurulufllar›n kendi

yap›lar›na iliflkin kurumsal

de¤erleri ile kuruma

d›flar›dan bakanlar›n

düflüncelerinin ço¤u kere

farkl› oldu¤u bilinen bir

gerçektir. Dolay›s›yla

hasta memnuniyet

araflt›rmalar› sonuçlar›

kurumlara bir

ayna görevi yaparak,

kendilerini her konuda

de¤erlendirme olana¤›

sa¤lamaktad›r.


artmas› ve faaliyetlerin daha k›sa süre-de yap›lmas›n› hedeflemektedir.

Teknoloji boyutunda sürekli iyilefltirme-den anlafl›lmas› gereken sadece enileri teknolojiye yat›r›m yapmaktan çok,maliyetleri düflürme, varolan teknoloji-leri birbirine dönüfltürebilme, daha ya-l›n ve basit uygulamalarla iyilefltirmeyigerçeklefltirmek olmal›d›r. Tüm bukompenentler Baflkent Üniversitesisistemlerinde dikkatlice izlenip de¤er-lendirilmektedir.

SSüürreeçç ooddaakkll››ll››kk vvee ssüürreeççlleerriinn iiyyiilleeflflttiirriillmmeessii

SSüürreeçç YYaakkllaaflfl››mm››

Süreçlerin sistematik bir flekilde tan›m-lanmas› ve yönetimi ile süreçlerin bir-birleri ile etkileflimlerinin belirlenmesi‘Süreç Yaklafl›m›’ olarak isimlendirilir.

Süreç yaklafl›m›ndan kast edilen; sa-dece bir dizi faaliyet ile sonuca ulafl-mak de¤il, faaliyetlerle kaynaklar› bir-lefltirmek için müflteri zihniyetini olufl-turmak süreçlerin birbirleri ile etkile-flimlerini görmektir.

SSüürreeçç YYaakkllaaflfl››mm››nn››nn FFaayyddaallaarr››

• Müflteri flartlar›, yasal flartlar ve kuru-luflun kendisinin ortaya koydu¤u flart-lar›n ulafl›lmas›n› ve yerine getirilmesinisa¤lamak,

• Süreçlerin katma de¤er aç›s›ndande¤erlendirilmesi ve öncelikli olanlar›nbelirlenmesini sa¤lamak,

• Süreçlerin izlenmesi ve ölçülmesineait verilerin de¤erlendirilerek, perfor-mans ve etkinli¤e ait sonuçlar›n eldeedilmesini sa¤lamak,

• Objektif ölçümlere dayand›r›larak sü-reçlerin sürekli iyilefltirilmesini sa¤la-mak,

• Karar almada kolayl›k. Karar meka-nizmalar› hizmet iyilefltirmede, pazarpay› ve geliflimini art›rmada, faydasa¤layacak yat›r›mlarla ilgili karar ver-mede daha rahat hareket eder.

• ‹letiflim kolayl›¤› (müflteri ve kurulufliçin). Süreçler aras› iletiflim kopuklukla-r›n›n nedenlerinin -bürokrasi, veri, bilgiak›fl›ndaki yetersizlik, üst yönetiminyaklafl›m›, v.b.- belirlenmesi ve orta-dan kald›r›lmas›n› sa¤lar.

Sa¤l›k sektöründe süreç yaklafl›m› ida-ri ve destek süreçlerde uygulanaca¤›gibi t›bbi süreçlerin tan›mlanmas›ndave yayg›n olarak kullan›lmas›nda olas›-d›r. T›bbi süreçlerde önerilen bir di¤eryaklafl›m bak›m haritalar›d›r (clinicalpathways).

Bak›m haritalar› klinik süreçlerin kalite-

sini gelifltirmek ve sa¤alt›m amac›ylayap›lan giriflimlerin etkinli¤ini denetle-mek amac›yla uygulanan araçlard›r.Bak›m haritalar›, belli bir tan› konmuflolan veya belli bir semptomla gelenher hasta için gereken minimal bak›mstandartlar›n›n bir grup multidisiplinerklinik eksper taraf›ndan ortaklafla ola-rak tarif edilmesidir. Bir bak›m haritas›kan›ta-dayal› t›p uygulamas› temelinegöre ve multidisipliner tak›m anlay›fl›içinde haz›rlan›r ve sonuçlara (ç›kt›ya)dayal› bak›m ve tedavi yönetimi (Out-comes Management) yapmaya olanaksa¤lar. Bir hastaya eme¤i geçecekolan tüm t›bbî personel sa¤l›k hizmeti-nin her aflamas›nda elde edilmesi iste-nen ç›kt›lar› veya sonuçlar› belirler vebu ç›kt›lar› elde etmek için hangi araönlemlerin al›nmas›, hangi tetkiklerinyap›lmas›, hangi tedavinin uygulanma-s›, nelerin monitorize edilmesi gerekti-¤ini önceden planlar. Örne¤in, aç›kkalp ameliyat› yap›lmas› planlananhastalara ameliyattan önce hangi la-boratuar tetkiklerinin yap›laca¤›, hangitan› yöntemlerinin uygulanaca¤› bu ta-k›m taraf›ndan belirlenir. Bunlar yap›l›r-ken en yararl›, en etkin ve en hesapl›istem, plan ve davran›fllar seçilir. Elde-ki kaynaklar›n neler oldu¤u, söz konu-su hastal›¤›n tan› ve tedavisinde hangikaynaklar›n kullan›laca¤›, tan› ve teda-viye yönelik giriflimlerin zamanlamas›ve bütün bu hizmetin sonunda hasta-n›n hangi sonuçla hastaneden taburcuedilece¤i konusunda, tak›m› oluflturanüyelerin aras›nda tam bir mutabakatsa¤lanm›fl olmal›d›r. Hastaya yap›lma-s› planlanan ifllemler, ka¤›t üzerindebir tabloda, hastan›n hizmet alaca¤›her mekan ve bu mekanda geçirece¤isürenin belirtildi¤i bir zaman çizgisiüzerinde grafi¤e dökülür. Bak›m hari-talar› hastalar›n gereksinimlerine görede¤ifliklik yapmaya da olanak sa¤lar.Belli bir hastal›¤›n sonunda sonuçlar›n,ç›kt›lar›n ne olmas› gerekti¤ini ve busonuçlar› elde etmek için neler yap›l-mas› gerekti¤ini flematize eder. ‹zle-nen t›bbî süreçler belli aral›klarla eldengeçirilir, planlanan süreçlere uymayanolgularda ve olaylarda görülen de¤ifl-kenliks (varyans) kaydedilir. Bu sistemkendi bafl›na di¤er kalite gelifltirmeyöntemlerinden ayr› olarak düflünüle-mez. Bak›m haritalar› her hastaneninvizyon ve misyonuna, fiziki koflullar›nave insan gücü kaynaklar›na uygun ola-

rak gelifltirilmelidir. K›saca bak›m hari-talar›n›n faydalar›n› flu flekilde s›ralaya-biliriz.

11.. Maliyetlerin düflürülmesi

22.. Servisler aras› kopuklu¤un azalt›l-mas›

33.. Hasta ve yak›nlar›n›n memnuniyeti-nin art›r›lmas›

44.. Hasta bak›m›nda devaml› kalite ge-lifltirilmesi

55.. Disiplinler aras› iflbirli¤inin art›r›lmas›

66.. Hastane çal›flanlar›n›n bilgi düzeyi-nin art›r›lmas›

77.. E¤itim hastanelerinde ö¤renci e¤iti-mi için bir araç olmas›

88.. Baz› durumlarda hastanede kal›flsüresinin k›salt›lmas›

Toplam Kalite Yönetimi

çerçevesinde müflteri

kavram› iç ve d›fl müflteri

olarak ele al›nmaktad›r.

D›fl müflterilere sunulan

hizmetin kalitesi iç

müflterilere sunulan hizmet

kalitesi ile do¤ru orant›l›d›r.

Bu zincirin halkalar› ile

birbirini tamamlar. Zincirin

halkalar›ndan birinde

kopukluk oldu¤unda d›fl

müflteriye verilen hizmetin

kalitesinde de aksama olur.

Dolay›s›yla d›fl müflteri

memnuniyetinin yan› s›ra iç

müflteri memnuniyetini de

ölçmek gereklidir


99.. Hasta ve yak›nlar›n›n hastal›kla ilgilibilgilerinin artmas›

1100.. Her kademede yap›lan ifllerden ki-min sorumlu olaca¤›n›n belirlenmesi

1111.. Haritada belirlendi¤i flekilde ilerle-me kaydetmeyen hastan›n zaman›ndafark edilip müdahale edilmesi

1122.. T›bbî dokümantasyonun otomas-yonunun sa¤lanmas›

‹‹nnssaann ggüüccüü ppllaannllaammaass›› yyaapp››llmmaass››

Sa¤l›kta süreç odakl›l›kta kullan›lanönemli araçlardan bir di¤eri de klinikrehberlerin kullan›m›d›r. Klinik rehber-ler, hekimlerin hasta tan› ve tedavisiyleilgili uygulamalar›nda karar vermeyi ko-laylaflt›racak stratejilerdir. Belli bir klinikproblemin çözülmesi ve tan›ya var›lma-s› amac›yla sistematik olarak gelifltiril-mifl tavsiye kararlar›d›r. Algoritma for-mat›nda haz›rlanm›fl medikal karar ver-me destek sistemleridir. Bak›m harita-lar› kalite ve maliyet-etkinlik üzerinde,klinik rehberler ise sa¤l›k bak›m›n›n uy-gunlu¤u üzerinde odaklan›r. Bak›m ha-ritalar› multidisiplinerdir, klinik rehberlermedikal esaslard›r. Bak›m haritalar› ku-rulufla özgün, klinik k›lavuzlar ulusal,hatta uluslararas› standartlard›r. Bak›mharitalar› dokümantasyon amac›yla kul-lan›labilir, klinik rehberler bu konuda biretkinli¤i yoktur.

Bak›m haritalar› ve klinik rehberler etki-leflim içinde kullan›ld›¤›nda, yani biridi¤erinden yararlanabildi¤inde, sa¤l›kbak›m›n›n "en mükemmel algoritmalar›"yarat›lm›fl olur. Bunlar kat›, de¤iflmezkurallar olarak alg›lanmamal›d›r. Buaraçlar›n kullan›lmas›yla klinik uygula-malar standardize edilerek sa¤l›k bak›-m›n›n kalitesi art›r›l›r. Klinik uygulama-lardaki de¤iflkenlik ve "kalitesizlik"azalt›larak maliyetler afla¤›ya çekilir.En "iyi klinik uygulama" ve bak›m stan-dartlar› tan›mlanarak risk azalt›l›r veyakontrol alt›nda tutulur.

Baflkent Üniversitesi Hastanesi veba¤l› sa¤l›k kurulufllar› tüm t›bbî süreç-leri, hemodiyaliz, yo¤un bak›mlar, kanbankalar›, laboratuvar ve görüntülemebirimleri dahil olmak üzere di¤er idarive destek süreçlerde dahil sürekli iz-lenmekte ve gerekti¤inde iyilefltirmelergerçeklefltirilmektedir. Sadece Bafl-kent Üniversitesi Ankara Hastanesi’n-de tüm süreçler ana dört süreç ve300’ye yak›n alt süreçlerle izlenip de-netlenmektedir. Süreçler aras› etkile-flimler tan›mlanm›fl, belirli periyotlarlaklinik ve destek süreçleri iyilefltirmeyeyönelik kalite çemberleri yap›lmakta,gerekti¤inde hasta baz›nda ifllemlergerçeklefltirilmektedir. Ayr›ca pek çokanabilim dal› uygulamalar›nda ulusla-raras› alanda gelifltirilmifl olan klinikrehberleri ve özellikle hasta yat›fl süre-cinin uzun oldu¤u temel hastal›k grup-lar›na yönelik bak›m haritalar›n› etkinbir flekilde kullanmaktad›r.

Sa¤l›k hizmetlerinde kurumsal perfor-mans de¤erlendirme: Kalite konusun-da hangi yaklafl›m kullan›l›rsa kullan›l-s›n, mutlaka somut ve objektif ölçümve de¤erlendirme yöntemleri kullan›l-mak zorundad›r. Performans de¤er-lendirilmesi noktas›nda, sa¤l›k sektö-ründe en önemli güçlük, personelinperformans standartlar›n›n objektif ola-rak belirlenebilmesidir. Bu konuda bü-tün dünya ülkelerinde yo¤un çal›flma-lar yap›lmas›na karfl›n s›k›nt› devam et-mektedir. Çok güvenilir ve objektif biryöntemin varl›¤›ndan söz etmek olas›de¤ildir. Performans› de¤erlendirme-nin en uygun yolu olarak kullan›c›memnuniyetini saptamak olarak göste-rilmektedir. Burada en kritik tart›flmanoktas› kullan›c›n›n süreç memnuniye-tinin mi yoksa sonuç memnuniyetininmi baz al›naca¤›d›r. Ancak son za-manlarda üzerinde çok durulan, "Alg›-lanan Sa¤l›k" kavram› ile birlikte geliflti-rilen parametre ve formüller yanl›l›¤› enaza indirirken, hemen her toplumda veyafl grubunda hizmetin kalitesini ölç-mek için kullan›labilecek bilgiler sa¤la-yabilmektedir.

Performans de¤erlendirilmesinde özel-likle baz› ifllem basamaklar›n›n yerinegetirilmesi etkin, planl› bir sistemin

oluflturulmas›nda önemli bir rol oynar.Bu basamaklar s›raland›¤›nda;

11.. Tak›m oluflturulmas›

22.. Fonksiyon ve süreçlerin belirlenmesi

33.. Öncelikli süreçlerin saptanmas›

44.. Müflteri beklenti ve ihtiyaçlar›n›n ta-n›mlanmas›

55.. Veri kaynaklar›n›n belirlenmesi

66.. ‹ndikatörlerin saptanmas›

77.. Verilerin ölçülmesi ve de¤erlendiril-mesi

88.. Beklenen sonuçlar›n ortaya konul-mas›

99.. Sonuçlar›n gözden geçirilmesi vesüreç iyilefltirme çal›flmalar›n›n baflla-t›lmas›

1100.. Yeni amaç ve hedeflerin oluflturul-mas› vb. gibi bir s›ralama yapmak ola-s›d›r.

Bu basamaklar aras›nda kuflkusuz enönemlilerinden birisi performans de-¤erlendirme alanlar› ve yöntemlerintespiti ile performans alanlar›na göreayr›nt›l› veri toplanmas›d›r. Ayr›ca top-lanan veriler do¤rultusunda gelifltirilenindikatörler en önemli de¤erlendirmeyöntemlerinden birisidir. Bu amaçla“Baflkent Üniversitesi Performans De-¤erlendirme” program›n›n planlamaaflamas›nda, kalite indikatörü ve süreçyönetimi kavramlar›n›n tüm birim so-rumlular› taraf›ndan tart›fl›larak özüm-senmesini sa¤lamak amac›yla pek çoktoplant›lar gerçeklefltirilmifl, e¤itimprogramlar› ile ekip üyelerinin progra-ma katk› ve kat›l›mlar› sa¤lanm›flt›r.Hastanelerin mevcut otomasyon a¤› ileelde edilecek bilgilerin yan› s›ra birimsorumlular›n›n kendi birimlerinde su-nulan hizmetlerin kalitesini ortaya ç›-karmaya yönelik olarak izlemek iste-dikleri indikatörler, her birim sorumlusuile yo¤un çal›flmalar sonras› ortaya ç›-kart›lm›flt›r. Tüm sorumlular›n kat›ld›kla-r› periyodik toplant› ve sunumlar ile uy-gulaman›n tan›t›lmas› ve desteklenme-si sa¤lanm›flt›r. Programda yer alan in-dikatör ile ilgili veri toplama ve analizçal›flmalar›na yönelik olarak ayl›k form-lar gelifltirilmifl, bu çal›flmalar› içerenprosedür ve talimatlar yaz›lm›flt›r.

Baflkent Üniversitesi Hastaneleri veba¤l› sa¤l›k kurulufllar›nda yukar›da k›-saca özetlenen ISO 9001; 2000 KaliteYönetim Sistemi çerçevesinde süreçodakl›l›k yaklafl›m› ile tüm t›bbî ve des-tek süreçler tan›mlanm›fl olup her birsürecin performans› belirlenmifl per-formans kriterleri ile ölçülmektedir. Ay-r›ca JCI uygulamalar› kapsam›ndaperformans iyilefltirme çal›flmalar› çer-

Sa¤l›k sektöründe

süreç yaklafl›m› idari ve

destek süreçlerde

uygulanaca¤› gibi t›bbî

süreçlerin tan›mlanmas›nda

ve yayg›n olarak

kullan›lmas›nda olas›d›r.

T›bbi süreçlerde

önerilen bir di¤er yaklafl›m

bak›m haritalar›d›r (clinical

pathways).


çevesinde seçilmifl kurumsal t›bbî veidari ve departmental indikatörlerle bir-likte 500 den fazla ölçülebilir elementve gösterge yard›m›yla kurumsal bo-yutta performans de¤erlendirmeleriher bir kuruluflunda ayr› ayr› ayr›nt›l› birflekilde yap›lmaktad›r.

Bilindi¤i üzere Amerika Birleflik Devlet-leri’nde sa¤l›k kurulufllar›n›n akreditas-yonunu yapan ba¤›ms›z kurulufl “Sa¤-lik Hizmetleri Organizasyonlar› Akredi-tasyonu Birleflik Komisyonu (JCI)”sa¤l›kta standartlar›n ve akreditasyo-nun önemli bir parças› olarak sa¤l›kkurulufllar›n›n performanslar›n› ölçme-ye ve iyilefltirmeye yard›mc› olmakamac›yla ulusal bazda bir sistem uy-gulamaya koymufltur. Sistemde kliniksüreçlere ve sonuçlara odakl› 1200’eyak›n ölçülebilir element bulunmakta-d›r Bu göstergelerin yan› s›ra sa¤l›k ku-rulufllar›n›n kendi performans ve kalite-lerini ölçmek için gelifltirdikleri göster-ge sistemleri önemli yararlar sa¤la-maktad›r. JCI’›n her t›bbi alan için be-lirledi¤i Alfa ve Beta ‹ndikatörleri; örne-¤in, Kardiyovasküler, Onkoloji, Travmave Obstetrik Beta Testi ‹ndikatörleri ileEnfeksiyon Kontrol Alfa Testi ‹ndikatör-leri olarak s›ralamak mümkündür. Sü-reç Performans Ölçüm Sistemi’nin eniyi örneklerinden birisi olan JCI’›n belir-ledi¤i performans alan› içinde t›bbî ko-nulara verdi¤i a¤›rl›kla birçok t›bbî di-siplin için ayr› ayr› performans göster-geleri ve gösterge setleri yer almakta-d›r. JCI yapt›¤› denetimlerde, bu gös-tergelerin ve iyilefltirme faaliyetlerininsonuçlar›n› incelemektedir. JCI’›n sü-rekli kalite iyilefltirmeye olan bak›fl aç›-s› 3 temel veri grubuna dayanmaktad›r

• SSaayy››ssaall ggöösstteerrggeelleerr:: Anahtar süreçlerve bak›m›n önemli yönleri ile ilgilenir.Bir bölümün geçmifl dönemdeki per-formans trendini veya de¤iflimleri ta-n›mlayarak iyilefltirme faaliyetlerineodaklanmas›na olanak tan›r. ‹fllem tür-leri, say›lar› ve kal›fl süreleri gibi.

•• KKlliinniikk ggöösstteerrggeelleerr:: Klinik performanshakk›nda bilgi verirler. Anahtar süreçya da olay üzerine odaklanabilir, ku-rum geneli, çapraz fonksiyonlu, bölü-me ya da tek bir birime yönelik olabilir-ler. ‹laç hatalar›, ölüm ve enfeksiyonoranlar› gibi.

•• OOddaakkllaannmm››flfl ggöözzddeenn ggeeççiirrmmee ffaaaallii--yyeettlleerriinnee aaiitt ggöösstteerrggeelleerr:: Kalite iyilefltir-meye odakl› vaka inceleme faaliyetleri-nin ötesindedir. Bu aflamada tavsiyeedilen yöntem, klinik yollar (clinicalpathways) yöntemidir.

BBiirr hhaassttaall››¤¤››nn tteeddaavviissiinnddeeiizzlleennmmeessii ggeerreekkeenn ssüürreeçç

JCI’da yer alan süreç performans› ileilgili göstergeler; hastalar›n de¤erlen-

dirilmesi, hasta bak›m›, bak›m›n sürek-lili¤i, organizasyon performans›n›n iyi-lefltirilmesi, bak›m çevresinin yönetimi,enfeksiyon kontrolü ve hemflirelik ola-rak s›ralanabilir.

Ayr›ca hasta güvenli¤ini ölçmeye yara-yan göstergelerde di¤er performansgöstergelerinde oldu¤u gibi bak›m ileilgili sonuç veya süreç de¤erlendirme-si için kullan›labilir. Bir sonuç göster-gesi, yerine getirilen bir süreç sonun-da ne oldu¤unu veya olmad›¤›n› örne-¤in bir kifliye verilen bak›m sürecininsonunda kiflinin durumunda beklenensonucun ortaya ç›k›p ç›kmamas› de-¤erlendirir. Bir süreç göstergesi ise, birkiflinin bak›m› ile do¤rudan ilgili örne-¤in, hastan›n/hizmet alan›n de¤erlen-dirilmesi gibi say›labilir. Bu gibi göster-gelerin en önemli yarar›, hasta bak›msonuçlar› ile yak›ndan iliflkili olan yaniuygun olarak yerine getirildi¤i zamanspesifik bir bak›m sonucunda iyilefl-meye yol açacak süreçleri de¤erlen-dirmesidir. Örne¤in akut miyokard en-farktüsü ile acil servise gelen bir hasta-ya ilk 24 saatte aspirin uygulanma dü-zeyi gibi...

Kaliforniya, San Fransisko ve StanfordÜniversitesi’ndeki Kan›ta Dayal› Uygu-lama Merkezi, Kaliforniya Davis Üni-versitesi iflbirli¤i ile, Sa¤l›k Bak›m›Araflt›rmalar› ve Kalite Ajans›’n›n(AHRQ) onay›yla, yönetim verilerindenoluflturulan kan›ta dayal› sistemle iliflki-li ve potansiyel hasta güvenli¤i göster-geleri gelifltirilmifl ve gözden geçiril-mifltir. “Hasta Güvenli¤i Göstergeleri”kavram›, sa¤l›k bak›m› sistemine ma-ruz kalmaktan dolay› hastalar›n yafla-d›klar› veya yaflayacaklar› potansiyelproblemleri görüntüleyen ölçümleri ta-n›mlamaktad›r ve sistemin düzeylerin-de de¤iflikler yapmak yoluyla önleme-yi sa¤lamaktad›r. Bundan dolay› HG‹,sistem veya süreç de¤iflikliklerindenkaynaklanan “potansiyel korunabilirhatalar”› azaltmaya yönelik ileri analiz-ler için “görüntüleme arac›” veya “bafl-lang›ç noktas›”d›.

Baflkent Üniversitesi’ne ba¤l› tüm has-tanelerde yukar›da k›saca özetlenentüm politika, prosedür, form ve perfor-mans de¤erlendirme sistemleri ve ad›geçen indikatörlere yönelik ayr›nt›l› ve-riler toplanmakta, gerekli analizler uy-gulanmakta ve sonuçlar her kurum içinayr› olmak üzere intranet ortam›ndatüm çal›flanlarla paylafl›lmakta ve ku-rumlar aras› benchmarking gerçeklefl-tirilmektedir.

EE¤¤iittiimm:: SK‹’nin en çok vurgulad›¤› uy-gulama ilkelerinden biri, insan kaynak-lar›n›n sürekli olarak gelifltirilmesidir.Kuruluflun kaliteye yönelik vizyonununen aç›k biçimde anlafl›lmas›n›, tak›mçal›flmas›n›n gerektirdi¤i bilgi ve yete-neklerin kazand›r›lmas›n› ve müflteriler-

le etkin bir biçimde iliflki kurulmas›n›gerektiren bilgi, tutum ve davran›fllar›nkazand›r›lmas› amac›yla çal›flanlar›nsürekli olarak e¤itilmeleri ve gelifltiril-meleri gerekmektedir. ‹çice geçmifl veefl zamanl› sürekli kalite iyilefltirme bo-yutlar›n› daha detayl› olarak ele ald›¤›-m›zda; çal›flan boyutunda SK‹ çal›fl-malar›nda; en etkin yöntem hiç kuflku-suz e¤itim faaliyetleri olarak karfl›m›zaç›kmaktad›r. Bilgi düzeyinde ele ald›¤›-m›zda sa¤l›k sektörü çal›flanlar› uzunbir e¤itim dönemi sonras›nda uzmanl›kkazanm›fl kiflilerden oluflmaktad›r. ‹da-ri anlamda ise t›bbî personele, destekhizmetler sa¤layan personelin verilenhizmet konusunda da yapt›¤› iflin etki-sini ve önemini biliyor olmas› gerek-mektedir. Mezuniyet öncesi ve sonras›e¤itim veren bir kurum olan BaflkentÜniversitesi T›p Fakültesi’nin müfredat-lar›nda kalite ve hasta güvenli¤i kav-ramlar› ve programlar› önemli bir yeroluflturmaktad›r. Hasta aç›s›ndan ba-k›ld›¤›nda ise, hastan›n e¤itimi JCIstandartlar› içerisinde de önemli birbafll›k olup kurulufllar›m›zda bu amaç-la yo¤un programlar sürdürülmektedir.

LLiiddeerrlliikk:: Bu, SK‹ uygulamalar›nda üstdüzey yöneticiler için vazgeçilmez birunsurdur. Bir kurum içinde, toplam ka-lite felsefesinin oturmas›, üst yönetimdeste¤i, çal›flanlar›n tümünün etkin ka-t›l›m› ve toplam kalite prensiplerinin uy-gulanmas›yla olas›d›r. Kurum kültürü-nün olufltururken yaflanan güçlükler,bu güçlüklerin afl›lmas› için yap›lan ça-l›flmalar, uygulanan strateji gerçektenuzun ve yorucu bir çal›flmay› gerektirir.Hangi sektörde olursa olsun SK‹ ile il-gili uygulamalar, gerek kurumlar›n içyap›s›nda, gerekse d›flar›dan alg›la-nan kalitesinde farkl› görüflleri de be-raberinde getirdi¤inden, gerçek an-lamda de¤iflim yaflanmas› için bir ta-

Hastaneler ve di¤er hizmet

iflletmeleri, rekabette

ayakta kalabilmek için

rakiplerle aras›nda fark

yaratacak flekilde kurumsal

performanslar›n› iyilefltirme

yönünde çaba sarf

etmelidirler.


k›m flartlar›n yerine getirilmesi beklen-melidir. Bu ba¤lamda üst yönetim des-te¤i; hiçbir çal›flma, kurumsal anlamdade¤iflim, üst yönetim kat›l›m ve deste-¤i olmadan gerçeklefltirilemez. Üst yö-netimin inanmad›¤› ve desteklemedi¤ibir yönetim anlay›fl›n›n gerçeklefltiril-mesi bofla bir çabadan öteye gide-mez. Unutmamak gerekir ki sisteminbaflar›s›zl›¤›nda en önemli hususu ilerigörüfllü lider kadrosunun olmay›fl›d›r.Bunun anlam› fludur:

• Liderler ileri görüfllü yaklafl›mlarla,SK‹ felsefesini yerlefltirmeye çal›flmak-tad›rlar.

• SK‹ uygulamas›na geçebilmek içintüm çal›flanlar yetkili ve sorumlu tutul-mal›d›r.

• Liderler SK‹ uygulamas›ndaki ilerle-meleri görebilmeli ve belirleyebilmelidir.

Liderler, SK‹ felsefesine uygun davra-narak çal›flanlara örnek olmal›d›r.SK‹’de liderlerin vizyon sahibi olmalar›ve baflkalar›na bu vizyonu afl›layabil-meleri, iyi dinleyici olmalar›, tak›mlarlauyum içinde çal›flabilmeleri ve onlar›yönlendirebilmeleri, kalitenin ve müfl-teri iliflkilerinin önemini bilen ve sürekliiyilefltirme çabalar›n› gere¤i gibi yön-lendirebilen bir kiflili¤e sahip olmalar›ön görülmektedir. Deming, kalitenin 14temel ilkesinin ilki olan; “Ürün ve hiz-metin geliflimi için amaçlarda süreklilikyaratma” maddesini, yönetimin enönemli konusu olarak belirlemifltir. Ay-r›ca, Deming, kalite konusunun baflka-lar›na havale edilmeyip yönetici tara-f›ndan yürütülmesi konusunda da ›s-rarl›d›r.

TTaakk››mm ççaall››flflmmaass››:: Kat›l›mc›l›¤›n amac›

bireysel çal›flmalar de¤il; tak›m çal›fl-malar› için uygun ortam› sa¤layarakyüksek düzeyde baflar› elde etmektir.Tak›m çal›flmalar›yla sorunlara farkl›aç›lardan bakma ve daha etkili çözüm-ler gelifltirme olana¤› yarat›l›r. Sa¤l›khizmeti tam bir ekip çal›flmas›n› gerek-tiren bir hizmettir. Tak›mlar›n amaçlar›hizmet kalitesini art›rmak, bilgi ve de-neyimlerini paylaflmak ve üretken birortam oluflturmakt›r. Bir sa¤l›k kuru-munda, amaçlara iliflkin bir görüfl birli-¤i yoksa, uyumlu yönetsel politikalarbulunmuyorsa, iletiflimsizlik söz konu-suysa, çal›flanlar›n yönetime kat›lmala-r› özendirilmiyorsa, hizmetler hastamerkezli olarak tasarlanm›yorsa, mes-lekî gelifltirme programlar›, e¤itim-ö¤-retimin sa¤lanmas› oldukça güçtür

SSiisstteemm iillee bbüüttüünnlleeflflmmee:: Bir yönetimstratejisi olarak SK‹’nin baflar›ya ulafla-bilmesi için, kurumun kültürüne flekilveren yönetim sisteminin SK‹ felsefesiile ayn› çizgide olmas› sa¤lanmal›d›r.Kurumun alt yap›s›n› oluflturan konu-larda SK‹ için ayr› bir sistem kurmakyerine SK‹ mevcut sisteme entegreedilmelidir. SK‹ stratejisi, kurulufllar›ntoplam kaliteye iliflkin amaçlar›na ba¤-l› olarak gelifltirilebilir. Sa¤l›kta SK‹’yibaflar›yla ve tam anlam›yla uygulaya-bilmek için anahtar görevi gören un-surlar özetlendi¤inde; doktorlar›n SK‹çal›flmalar›na olan dirençlerin afl›labil-mesi için, bu direncin nedenlerinin iyianaliz edilmesi gerekmektedir. Her ye-nilikte oldu¤u gibi SK‹ uygulamas›n›nda baz› dirençlerle karfl›lafl›lmas› do-¤ald›r. Bu engelleri aflabilmek için ön-cülük misyonunu yapabilecek doktor-lara gereksinim vard›r.

Yukar›da sözü edilen ad›mlar, birbirinin

içinde geliflen ve süreklili¤i olan basa-maklar olarak de¤erlendirilmelidir. Sa-dece temel olarak bu flartlar›n yerinegetirilmesi ve sürdürülmesi yan›nda,pek çok faktörde uygulamalar s›ras›n-da ortaya ç›kar. Sürekli kalite iyilefltir-meden söz ederken, çal›flan süreç, za-man ve teknolojide, yavafl fakat ayn›zamanda h›zl› bir geliflme sa¤lamay›ve maliyetlerde de düflmeyi ifade edenbir kavramdan söz etmekteyiz. Bu du-rumda, müflteri memnuniyetinin artt›r›l-mas› hedef al›narak rekabetin eklen-mesi kendili¤inden ortaya ç›kmaktad›r.

SSoonnuuçç vvee öönneerriilleerr

De¤iflen müflteri beklentileri ile hizmetkalitesinin iyilefltirilmesi ve perfor-mans ölçümleri her zaman birbirini te-tikleyen, do¤ru ölçümlerle, do¤ru iflle-rin yap›lmas› yolunda sürekli kalite iyi-lefltirme çal›flmalar› içinde önemli biryer tutmaktad›r. Hastaneler ve di¤erhizmet iflletmeleri, rekabette ayaktakalabilmek için rakiplerle aras›ndafark yaratacak flekilde kurumsal per-formanslar›n› iyilefltirme yönünde ça-ba sarf etmelidirler.

Kurumsal performans yönetim yakla-fl›mlar›n›n üzerinde önemle durdu¤unokta, do¤ru, güvenilir ve yeterli per-formans göstergelerinin belirlenmesi-dir. Bu aflamadan sonra sistem, öl-çüm süreci ile devam etmekte ve öl-çüm sonuçlar›, sürekli iyilefltirme sü-recinin temel girdisini sa¤lamaktad›r.Ülkemizde faaliyet gösteren hastane-ler, özel veya kamu ayr›m› yapmaks›-z›n, kurumsal performans ölçüm sis-temlerini kurmal›, “gösterge” baz›ndaperformans trend’lerini izlemelidir.

Sa¤l›k hizmeti,

tam bir ekip çal›flmas›n›

gerektirir. Tak›mlar›n

amaçlar› hizmet kalitesini

art›rmak, bilgi ve

deneyimlerini paylaflmak

ve üretken bir ortam

oluflturmakt›r. Bir sa¤l›k

kurumunda, amaçlara iliflkin

görüfl birli¤i, iletiflimsizlik

varsa, hizmetler hasta

merkezli tasarlanm›yorsa,

meslekî gelifltirme

programlar›, e¤itim- ö¤retim

sa¤lanmas› güçtür.


Baflkent Üniversitesi Hastanesi’ndekat›l›mc› ve paylafl›mc› yönetici-lider-ler gerektiren bir uygulamal› felsefe,bir yönetim flekli daha da ötesi bir ya-flam biçimi olan ‘Sürekli Kalite ‹yilefl-tirme ‘çal›flmalar› bafllang›c›nda üstyönetimin deste¤i do¤rultusunda birvizyon belirlenmifl ve hastane üst yö-netim ve birim sorumlular›n›n yer ald›-¤› toplant›larda bilimsel yöntemlerlegerçeklefltirilen mevcut durum analiz-leri do¤rultusunda stratejik planlama-malar kurum ve departmanlar baz›n-da yap›lmakta, belirlenen hedeflereulafl›m durumlar› tart›fl›lmaktad›r. Ayn›zamanda detayl› bir flekilde analizedilen veriler ›fl›¤›nda yeni hedeflerbelirlenerek bu do¤rultuda hizmetle-rin sürekli iyilefltirilmesi sa¤lanmakta-d›r. Baflkent Üniversitesi Hastane-si’nde izleme ve de¤erlendirmeler so-nucu uygunsuzluklar an›nda saptana-bilmekte, düzeltici ve önleyici faaliyet-ler gerçeklefltirilerek, müflterilerine(iç ve d›fl müflteri) s›f›r hata ile bir hiz-met sunulmaya çal›fl›lmaktad›r.

KKaayynnaakkllaarr

A.F.Al-Assaf, Seval Akgün, Sa¤l›k HizmetlerindeSertifikasyon, Ruhsatland›rma ve Akreditasyon,Hospital Life, Hastane forumu, Mart-Nisan 2006

Berwick MD, Godfrey BA., Roessner J., “CuringHealth Care”, Applying Quality Management toHealth Care, pp; 18-29, Jossey-Bass Inc., Publis-hers San Francisco, California 94104,1990

Berwick MD, Godfrey BA. Roessner J.,“CuringHealth Care”, Symptoms of Stress in the Healthcare System, pp; 1-7, Jossey-Bass Inc., Publis-hers San Francisco, California 94104,1990

Berwick MD, Godfrey BA., Roessner J, “CuringHealth Care”, The Diagnostic Journey, pp 75-89,Jossey-Bass Inc., Publishers San Francisco, Ca-lifornia 94104, 1990

Donobedian, A. The Quality of care, How can itbe assesses? JAMA, Sep 23/30, Vol 260, No:12,1988; 1743-1748

Juran JM, Juran on Planning For Quality, FreePress, New York, 1988

Akgün Seval., Güray S, Erdal R.Total Quality Ma-nagement in Practice at Baskent University Anka-ra Hospital Quality for Business Transformation-Challenges of Sustainable Exellence in the 21stCentury Editör-in-Chief J.S.Ahluwalia, Institute ofDirectors, India, pp;394-400, January 1999

Akgün Seval., Haksever A., Akyel S., Güray fi., Er-dal R. Applying Quality Management to Healthca-re Quality for Business Transformation-Challen-ges of Sustainable Excellence in the 21st Cen-tury, Editor-in-Chief J.S.Ahluwalia, Institute of Di-rectors, India, pp; 550-558, January 1999

Akgün Seval., Turan M., Erdal R., Preparing Bafl-kent University Ankara Hospital for the 21st Cen-tury. Quality for Business Transformation-Challen-ges of Sustainable Excellence in the 21st Cen-

tury, Editor-in-Chief J.S.Ahluwalia, Institute of Di-rectors, India, pp 561-565, January 1999

Akgün Seval., Müderriso¤lu H., Özdemir N., ErdalR.Challenges of Sustainable Excellence in 21stCentury in Health Care: CLINICAL PATHWAYS,Quality for Business Transformation-Challengesof Sustainable Excellence in the 21st Century,Editor-in-Chief J.S.Ahluwalia, Institute of Direc-tors, India, pp558-561, January 1999

Blumenthal, D., Applying Industrial Quality Mana-gement Science to Physicians’ Clinical Decisions,Improving Clinical Practice, Total Quality mana-gement and the Physician, Jossey-Bass Inc.,New York, (1995).

Akgün S., K›sa A., K›l›ç A., Günsoy G.” BaflkentÜniversitesi Hastanesinde Yatakl› Tedavi HizmetiAlm›fl Hastalar›n Memnuniyet Durumlar›n›n Belir-lenmesi”.Toplam Kalite Yönetimi PrensiplerininSa¤l›k Hizmetlerinde Uygulamalar›, Editör; ÇoruhM., syf: 43-47, 1999, Ankara

Akgün S., Haksever A. Haberal C .Tokalak ‹. Er-dal R. Haberal M.,.” Strategies and Obstacles inQuality Management: The Experience of a Hospi-tal Network in Turkey”, Global Engagement inCreating Financially Viable Healthcare SystemsProceedings, pp: 195-203

Haksever H., Akgün S., Akyel S.,Düzçeker Ö.,Ha-beral M.“The Voice of the patients: The StartingPoint “.Eliminating Health Disparities, 128th APHAAnnual Meeting and Exposition November 12-16,2000, Boston ;Massachusetts

Donobedian, A., Explorations in Quality Assess-ment and Monitoring, The Definition of Qualityand Approaches to its Assessment, Mick: HealthAdministration Press, Ann Arbor, (1980).

Tezcaner, T., Özer, I., Erdo¤an, ‹., Zorlutuna, Y.,Kiymir, B., “Kurumsal kalite indikatör sistemi olufl-turulmas›nda süreç yönetimi yaklafl›m›” Sa¤l›kHizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi ve Perfor-mans Ölçümü, Editör Mithat Çoruh, Haberal Vak-f›, Ankara, (1996).

TS-EN-ISO 9000 Kalite Yönetimi E¤itim Kitab›, Dö-küman No: KTE/0198, Basl› No: 3, syf:4

JCAHO (2003). http://www.jcaho.org

Evolution of Performance Measurement at the Jo-int Commission 1986-2010, http://www.jca-ho.org/pms/reference+materials/visioning+docu-ment.htm (29.12.2005)

Pakdil, F., Hizmet iflletmelerinde performans iyi-lefltirme ve hastaneler için bir model önerisi, Dok-tora Tezi, Uluda¤ Üniversitesi, Sosyal BilimlerEnstitüsü, 2002, Bursa

Kueng, P., “Process performance measurementsystem: a tool to support process-based organi-zations” Total Quality Management, Jan 2000, 68(2000).

Inpatient Quality Indicators, AHRQ Quality Indica-tors, U.S. Department of Health and Human Ser-vices Agency for Healthcare Research and Qua-lity ,2001

Joint Commission 2006 National Patient SafetyGoals, ›mplementation Expectations

WORLD HEALTH ORGANIZATION, FIFTY-FIFTHWORLD HEALTH ASSEMBLY A55/13,Provisionalagenda item 13.9 23 March 2002, Quality of care:patient safety

SK‹’nin sa¤l›k kurumlar›nda

uygulanmas›na geçiflin en

önemli aflamas›

iyilefltirmenin bir ihtiyaç

olarak hissedilmesi ve

baflka alanlardaki

bilgi birikimini sa¤l›k

konusuna transfer

etmeyi sa¤layacak giriflimi

bafllatmakt›r.


TIP TEKNOLOJ‹S‹

Stereotaktik radyocerrahideyeni geliflme: CyberKnife

1957 y›l›nda ‹stanbul'da do¤du. 1980 y›l›nda Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi'ni bitirdi.1988 y›l›nda Ankara Ünievrsitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji ihtisas›n› tamamlayaraknöroflirürji uzman› oldu. 1991-1992 aras›nda Zürih Üniversitesi T›p Fakültesi'ndemikroflirürji e¤itimi ald›. Swedish Medical Center-Seaatle, USA ve UniversitatklinikumBonn, Almanya bölümleriyle birlikte epilepsi cerrahisinde çal›flt›. Halen Anadolu Sa¤l›k Merkezi Nörolojik Bilimler Bölümü Direktörlü¤ü'ni yapmaktad›r. Epilepsi cerrahisi, nöroonkolojik cerrahi ve radyocerrahi ana u¤rafl alanlar›d›r.

Dr. Hikmet Ulu¤

afa içindeki patolojiksüreçlere (tümör, ka-nama, yabanc› cisimvb.) kafatas›n› açma-dan müdahale etmedüflüncesi çok eskiy›llara uzanmaktad›r.Deneysel çal›flmalar

d›fl›nda hastalara ilk giriflim 1897 y›l›ndaParis’te gerçeklefltirilmifl ve bir yerel Pa-ris gazetesinde yay›mlanm›flt›r. Kafaiçinde mermi olan bir hastada, kafayametal bir çerçeve tak›lm›fl, birbirine dikplanda çekilen iki röntgen filmi arac›l›-¤›yla merminin koordinatlar› saptanm›flve kafatas›na aç›lan delikten mermi ç›-kart›lm›flt›r.

Stereotaksi terimini ilk olarak 1908 y›l›n-da Sir Victor Horsley kullanm›flt›r. Latin-

ce stereo = 3 boyutlu ve taxic = düzen-leme (arrangement) sözcüklerindenoluflan bu terim daha sonraki beyin cer-rahlar›nca Latince tactic = dokunmakkelimesi esas al›narak “stereotactic cer-rahi” ye dönüfltürülmüfltür.

Yöntem, kafatas›n› bir küre olarak kabuledip, küre içinde yer alan herhangi birhedefin 3 boyutlu uzayda koordinatlar›-n›n belirlenmesi esas›na dayanmakta-d›r. Bu amaçla kafatas›na önce özelolarak haz›rlanm›fl metal bir çerçeve ta-k›lmakta, hastan›n kafas› metal çerçe-veyle birlikte görüntülenmekte ve metalçerçevenin akslar› nirengi noktalar› ola-rak kullan›l›p kafatas› içindeki hedefin X,Y ve Z akslar›nda koordinatlar› belirlen-mektedir. Ard›ndan bir fantom modelüzerinde kafaya aç›lacak delik alan› ve

bu delikten hedefe gidecek elektrotunyörüngesi belirlenip, model kafatas›natak›lan çerçeveye tafl›nmakta ve hedefeulafl›lmaktad›r. Bu amaçla 20. yüzy›liçinde yaklafl›k 40 civar›nda çok de¤iflikmetal çerçeveler gelifltirilmifltir.

‹lk uygulamalarda henüz BBT ve MRGgibi kafa içi yumuflak dokular›n görün-tülenebildi¤i yöntemler var olmad›¤› içinhareket bozukluklar›n›n tedavisine yö-nelinmifltir. Bu amaçla kafas›na çerçevetak›lan hastalarda direkt röntgen filmleriçekilmifl ve kafa içindeki s›v› dolu bofl-luklara (ventriküller) hava verilerek buyap›lar görüntülenmifltir. Ard›ndan is-tem d›fl› hareketlerin ortaya ç›kt›¤› Par-kinson gibi hastal›klarda, hedef alan›nkoordinatlar› içi hava dolu boflluklar ni-rengi noktas› al›narak belirlenmifl, kafa-

K


tas›na aç›lan bir delikten bu alana soku-lan elektrotlar›n ucunda ›s› oluflturularakhedef alan tahrip edilmifl, böylece istemd›fl› hareketlere neden olan sinir hücredeflarjlar› yok edilerek istem d›fl› hare-ketlerin durdurulmas› sa¤lanm›flt›r.

Stereotaktik çerçevelerin bu amaçlakullan›ld›¤› dönemde, 1951 y›l›nda LarsLeksell stereotaktik çerçeveyi kullana-rak kafa içinde belirlenen bir hedeferadyasyon ›fl›nlar›n› göndermeyi düflün-müfl ve ilk uygulamay› baflarm›flt›r. Bafl-lang›çta ›fl›n kayna¤› olarak ortovoltaj X›fl›n›n› kullanan Leksell 1967 y›l›ndaLarsson ile birlikte Co60 kayna¤›ndanelde etti¤i Gamma ›fl›nlar›n› kullanm›flt›r.Klasik radyoterapide verilen toplam ›fl›ndozunun tek seferde hedefe yönlendiri-lebilmesi nedeniyle de yöntemi cerrahive radyoterapinin birlefltirilmesindenesinlenerek “radyocerrahi” ve kulland›-¤› sistemi de ›fl›n kayna¤›ndan esinle-nerek “Gammaknife (gama b›ça¤›)”olarak adland›rm›flt›r. Gammaknife’›nklinik kullan›mda yayg›nlaflmas›yla bir-likte stereotaktik radyocerrahi amac›ylalineer akseleratörler de sisteme uyar-lanm›fl ve Xknife ad› verilmifltir.

Tüm bu sistemlerin ortak özelli¤i sade-ce intrakranyal hedefler için kullan›labil-meleri ve hepsinde de referans noktaolarak, kafa çevresine stereotaktik me-tal çerçevenin implante edilmesinin zo-runlu olmas›d›r. Kafatas›na metal çerçe-ve tak›lan hasta ›fl›n kayna¤› içine soku-lur ve kullan›lan görüntüleme yönteminegöre (MRG, BBT, DSA vb.) al›nan dijitalveriler sistem içindeki yaz›l›m›n ara yüzüarac›l›¤›yla de¤erlendirilip hedef alan›nkoordinatlar› belirlenerek tedavi uygula-mas›na geçilir.

Klinikte çok yayg›n kullan›m alan› alanbu stereotaktik radyocerrahi yöntemiuzun y›llar boyunca kullan›lm›fl ve halende kullan›lmaktad›r. Yöntemde sadecekafa içi patolojilere müdahale edilebil-mektedir. A¤›rl›kl› olarak belli boyuttakiarterovenöz malformasyonlar, menengi-om ve nörinom gibi iyi huylu patolojiler,tekli ya da çoklu beyin metastazlar› veuygun endikasyon oldu¤unda glial tü-mörler baflar›yla tedavi edilmifltir. Ayr›catrigeminal nevralji ve epilepsi gibi fonksi-yonel sorunlarda da uygulamalar geliflti-rilmifltir. Tüm bu uygulamalardan eldeedilen verilerle radyocerrahi yöntemininklasik radyoterapiden farkl› uygulanma-s›na temel olacak, patolojiye göre farkl›-l›k gösteren hedef alan dozlar› ve nor-mal beyin dokusunun tolerans dozlar›nailiflkin daha fazla bilgi edinilmifl ve rad-yocerrahi standartlar› oluflturulmufltur.

Stanford Üniversitesi’nden J. Adler1994 y›l›nda radyocerrahide yeni birufuk açm›flt›r. Varolan yöntemlerdeki gi-bi hastay› ›fl›n kayna¤› içine sokma yeri-ne, ›fl›n kayna¤›n›n hasta etraf›nda ha-

reketli olmas› gerekti¤ini temel alarakgelifltirdi¤i yeni tekni¤i t›p dünyas›nasunmufltur. CyberKnife (uzay b›ça¤›)ad›n› verdi¤i yöntemin en önemli özel-likleri; kafa içi uygulamalar için stere-otaktik metal çerçeve tak›lmas›n› gerek-tirmemesi ve sadece kafa içi de¤ilomurga ve medulla spinalis de dahil ol-mak üzere pankreas, akci¤er gibi tümvücut dokular›na uygulanabilmesidir.Bunu gerçeklefltirebilmek için yap›lanen büyük yenilik 6 - 8 tonluk ›fl›n kayna-¤›n› 130 kg’a indirilmesi ve bu hafif ›fl›nkayna¤›n›n bir robotik kola tak›larakhasta etraf›nda dönmesinin sa¤lanm›flolmas›d›r.

CyberKnife’›n ana bölümleri flöyle özet-lenebilir:

11.. DDoo¤¤rruussaall hh››zzllaanndd››rr››cc›› ((LLiinneeaarr AAcccceellee--rraattoorr)):: Kullan›lan do¤rusal h›zland›r›c› 6MeV gücünde ve 130 kg. a¤›rl›¤›ndad›r.Bir robotik kola ba¤lanm›flt›r. Do¤rusalh›zland›r›c›n›n ›fl›n yönlendiricileri (colli-mator) 5-60 mm aras›nda de¤iflen 12de¤iflik çaptad›r.

22.. RRoobboottiikk kkooll:: Robotik kol (KUKA,Augsburgi Germany) 6 aksta, 0-45 de-recelik s›n›r içinde ve 0,2 mm. tekrarla-nabilirlik yetene¤iyle hareket edebil-mektedir. Robot kendine ba¤l› do¤rusalh›zland›r›c›y›, hedef alan›n üzerinde sa-nal olarak çizilmifl bir kürede var olan100 ayr› dü¤üme (node) hareket ettire-bilir. Robot, herbir dü¤ümde do¤rusalh›zland›r›c›ya, sonuç olarak da gönderi-lecek ›fl›na 12 farkl› aç› verme yetene¤i-ne sahiptir. Böylece hedefe 1200 farkl›aç›dan ›fl›n gönderilebilmektedir. Buhareket yetene¤inin, hedefe çok say›da›fl›n gönderilmesini sa¤layarak konfor-maliteyi yükseltmesinin yan› s›ra bir di-¤er avantaj› da gönderilen ›fl›nlar›n he-defin merkezine odakl› olmamas›d›r.Böylece eflmerkez (isocenter) kavram›ortadan kald›r›larak eflmerkezli olmayan(non-isocentric) ›fl›nlama sa¤lanabil-mektedir. Eflmerkezli olmayan ve çoksay›da ›fl›n say›s›na ulaflabilen bu yön-tem, radyocerrahide en önemli amaçolan hedef alan içine en yüksek dozda›fl›n›n gönderilebilmesini, buna karfl›nçevredeki hassas dokular›n korunabil-mesini en ileri seviyede sa¤lamaktad›r.

33.. GGöörrüünnttüü iizzlleemmee ssiisstteemmii == GG‹‹SS ((IImmaaggeettrraacckkiinngg ssyysstteemm)):: Görüntü izleme siste-mi, X-›fl›n› tüpleri ve amorf silikon alg›la-y›c›lar› olmak üzere iki ana bölümdenoluflmaktad›r. X-›fl›n› tüpleri hasta yata-¤›n›n üzerinde tavana karfl›l›kl› olarakyerlefltirilmifllerdir. Hastan›n ortogonalplanda çekilen görüntüleri, amorf silikongörüntü alg›lay›c›lar› taraf›nda tedavikonsoluna gönderilir. Tedavi konsolun-da, hastan›n daha önceden elde edil-mifl görüntüleriyle karfl›laflt›r›l›r ve varsahasta pozisyonundaki sapma robotikkola gönderilerek kolun yeniden ko-

numlanmas› sa¤lan›r. Hedef alan›n dü-flük yo¤unluklu x-›fl›n› ile taranmas›,amorf silikon alg›lay›c›larla alg›lanmas›,görüntülerin önceden oluflturulmufl gra-filerle karfl›laflt›r›larak hasta pozisyonu-nun belirlenmesi, robotik kolun varsade¤iflikli¤i alg›layarak yeni pozisyonunayönelmesi biçiminde özetlenebilecekifllemler dizisi 4 – 10 sn. aras›nda, orta-lama 7 sn. içinde tamamlanmaktad›r.

44.. HHaassttaa yyaattaa¤¤››:: Görüntü alg›lay›c›lar›,robotik kol ve hasta tedavi konsolunda-ki bilgisayar sistemiyle koordinasyoniçinde çal›fl›r. Bilgisayar kontrollü olarakher yönde sub-milimetrik hassasiyetlehareket etme ve ayr›ca elle kontrol edi-lebilme özelliklerine sahiptir .

55.. SSyynncchhrroonnyy SSoolluunnuumm ‹‹zzlleemmee SSiisstteemmii ==SS‹‹SS ((RReessppiirraattoorryy TTrraacckkiinngg SSyysstteemm))::Özellikle kafa d›fl›ndaki, solunumla bir-likte hareket eden tümörlerin tedavisin-de kullan›l›r. Sistemin esas›, solunumlabirlikte hareket eden tümörün pozisyo-nunu alg›layarak, robotik kolun ve onaba¤l› do¤rusal h›zland›r›c›n›n eflzaman-l› hareketini sa¤lamas›d›r. S‹S sayesin-de, tümör hareketlerini kompanse et-mek amac›yla tümör s›n›rlar›ndan dahagenifl bir alanda sa¤l›kl› dokular›n da›fl›nlanmas› önlenmekte, tedavi zaman›azalt›lmakta, tedavi s›ras›nda hastan›nsoluk tutmas›na gerek kalmamakta ve›fl›n›n do¤ru alana verilmesi sa¤lanmak-tad›r. Tüm akci¤er, karaci¤er, pankre-as, böbrek tümörlerinde ve di¤er kar›niçi ve gö¤üs içi tümörlerde kullan›labil-mektedir. Hastaya ifllem s›ras›nda elas-tik bir ceket giydirilir. Elastik ceket üze-rinde tak›l› küçük lambalar fiberoptik al-g›lay›c› kamera taraf›ndan alg›lan›r. Tü-mör çevresine önceden yerlefltirilmifl ni-rengi noktalar› (fiducials) da amorf sili-kon görüntü alg›lay›c›lar›nca saptan›r.Kamera saniyede yaklafl›k 32 kez lam-ba hareketlerini denetleyerek bilgisaya-ra verileri yollar. Bu veriler ayn› biçimdesikon alg›lay›c›lardan gelen verilerle bir-lefltirilip bilgisayarda ifllenerek robotikkola iletilir. Böylece tedavi s›ras›nda ro-botik kolun, solunum ve solunuma ba¤-l› tümörün hareketiyle eflzamanl› hare-ket etmesi sa¤lanm›fl olur.

66.. CCyyRRIISS ççaall››flflmmaa iissttaassyyoonnuu:: Klinisyeninkulland›¤› yüksek h›zl› bir bilgisayardanoluflmufltur. Hastan›n MRG, CT, PET-CT, 3-D DSA gibi görüntüleri DICOMarac›l›¤›yla bu sisteme aktar›l›r. Klinis-yen hastan›n klini¤ine göre arzulad›¤›

Ifl›n kayna¤›n›n hareket etme yöntemi


görüntüleri 3 boyutlu hale getirip üstüs-te birlefltirmek (fusion) olana¤›na sahip-tir (CT-MRG, V3D-DSA, CT-PET-CT vb).Görüntüler rutin olarak 1 mm. kesitlerleal›n›r. Klinisyen görüntüler üzerinde he-def alan s›n›rlar›n› belirler. Ayr›ca ›fl›nla-nacak bölgeye göre beyin sap›, kiaz-ma, medulla spinalis vb. ›fl›n almas› is-tenmeyen hassas alanlar›n s›n›rlar›n› çi-zer. Klinisyenin çal›flma ofisindeki busistemde gerçeklefltirilen konturlamasonras›nda görüntüler ‘Tedavi PlanlamaSistemi’ne gönderilir.

77.. TTeeddaavvii PPllaannllaammaa SSiisstteemmii ((TTPPSS)):: Çokh›zl› bir bilgisayar ve özel yaz›l›ma sahipbu sistemde klinisyen ve radyasyon on-kologu birlikte tedavi plan›n› oluflturur-lar. Planlama sistemi de¤iflik ›fl›n geo-metrileri oluflturarak de¤iflik doz da¤›-l›mlar› oluflturma kapasitesine sahiptir.Kullan›c› verilecek ›fl›nlar›n hedef nokta-s›n› 3 ayr› biçimde seçebilir.

aa)) TTeekk eeflflmmeerrkkeezzllii ((iissoocceenntteerr)) ppllaannllaammaa::Tüm ›fl›nlar için tek hedef noktas› seçilir.Bu seçim küresel bir doz da¤›l›m›n›n el-de edilmesini sa¤lar.

bb)) ÇÇookklluu eeflflmmeerrkkeezz ((mmuullttiippllee iisseecceenntteerr))ppllaannllaammaa:: Hedef alan içinde 2 - 10 ara-s›nda hedef nokta seçilerek planlamayap›l›r. Bu yöntem ya birden fazla say›-da küresel lezyonun tedavi planlama-s›nda ya da tek düzensiz biçimli lezyo-nun çoklu küresel da¤›l›mla tedavi plan-lamas›nda kullan›l›r.

cc)) KKoonnffoorrmmaall ppllaannllaammaa:: Lezyonun geo-metrisine göre hedef alan içinde çoksay›da birbirinden ba¤›ms›z odak nok-talar› seçilerek planlama yap›l›r. Bu ifl-lemle yüksek oranda konformal doz da-¤›l›m› sa¤lanm›fl olur.

Ifl›n da¤›l›m› için tek veya daha çok sa-y›da ›fl›n yönlendirici (collimator) seçile-bilir. CyberKnife’›n 5 - 60 mm. aras›ndade¤iflen boyutlar›yla 12 ayr› ›fl›n yönlen-diricisi bu alanda genifl bir seçenek yel-pazesi sunmaktad›r. ‹leri planlama (for-ward planning) yap›lmak istendi¤indekullan›c› her bir ›fl›n için ›fl›n a¤›rl›¤›n› se-çer ve bilgisayar algoritmas› ›fl›n da¤›l›-m›n› hesaplar. Ters planlama (inverseplanning) yap›lmak istendi¤inde iki afla-ma sözkonusudur. ‹lk aflamada sistemrobotun herbir dü¤ümde (node) alaca-¤› aç›y› ayarlayarak tüm ›fl›nlar›n merke-zi akslar›n› hedef alan içinde kesiflecekbiçimde ayarlar. ‹kinci aflamada bilgi-sayar›n ›fl›n algoritmas› herbir ›fl›n›n

a¤›rl›¤›n› hesaplayarak doz da¤›l›m›n›nklinisyen taraf›ndan daha önceden be-lirlenmifl s›n›rlamalara (hedef alana veri-lecek en düflük ve kritik yap›lara verile-bilecek en yüksek dozlar) uygun halegetirir. Elde edilen doz da¤›l›m› monitör-de görülürek gerekirse daha ince ayar-lamalar yap›labilir.

CyberKnife tedavi planlamas›nda tersplanlama yöntemiyle eflmerkezli olma-yan tedavi planlamas›n›n yap›lmas›, kritikdokulara en az doz verilerek hedef alanaen yüksek dozun verilmesini olanakl› k›l-maktad›r. Konformalite oranlar› düzgünflekilli hedeflerde % 95 efl doz e¤risine,düzensiz flekilli lezyonlarda % 80 efl doze¤rilerine rahatl›kla ulaflmaktad›r.

88.. EEkkiippmmaann ooddaass››:: Ekipman odas›ndaso¤utucu, arayüz kontrol flasesi, güçda¤›l›m ünitesi, robot kontrol sistemi veHF jeneratör gibi ekipmanlar bulunmak-tad›r.

CCyybbeerrKKnniiffee’’llaa hhaassttaa tteeddaavviissiinniinn aaflflaammaallaarr››::

• CK uygulanmas›na karar verilen hasta-da önce hasta haz›rl›¤› yap›l›r. Kafa içiuygulamaya al›nacak olan hastalar içintermoplastik maske haz›rlan›rken, kafa-d›fl› uygulamalara al›nacak hastalar içinözel vakumlu yata¤›n vücut biçimlerinialmas› sa¤lan›r. Her iki haz›rl›¤›n ortala-ma süresi 3 dk.’d›r. Kafa d›fl› uygulama-larda; spinal kanal için herhangi bir iflle-me gerek duyulmazken, kar›n içi ya dagö¤üs içi tümörlerde klinisyenler veyaradyologlar taraf›ndan nirengi noktalar›(fiducial) olarak alt›n parçac›klar› (goldseeding) tümör çevresine implante edilir.

• ‹kinci ad›m görüntüleme çal›flmalar›-d›r. Kesit kal›nl›¤› 1 mm. olacak biçim-de, patolojinin durumuna göre CT,MRG, fMRG, PET, PET-CT, 3D-DSA ça-l›flmalar› yap›l›r. Görüntüleme çal›flma-lar› da yap›lan hasta tedavi için randevuverilerek evine gönderilir.

• Üçüncü ad›m hedef alan ve kritik ya-p›lar›n s›n›rlar›n›n belirlenmesidir. ‹lgilicerrah kendi ofisinde kurulu CyRIS ça-l›flma istasyonunda çok geliflkin yaz›l›-m›n yard›m›yla herbir kesit üzerinde he-def alan›n s›n›rlar›n› çizer. Klinisyen ay-r›ca hedef alan çevresinde ›fl›n alma-mas› gereken dokular›n s›n›rlar›n› da çi-zerek belirler. Burada elde edilen verilersay›sal ortamda tedavi planlama siste-mine gönderilir. Tedavi planlama yaz›l›-m›nda klinisyen ve radyasyon onkologu

hedef alan›n almas› gerekleri en az vekritik dokular›n alabilece¤i en yüksekdozlar› bilgisayara girerek dilerlerse ile-ri (forward), dilerlerse ters planlamayöntemini kullanarak tedavi plan›n› olufl-tururlar. Tedavi plan› oluflma aflamas›n-da tüm olanaklar olmakla birlikte en ile-ri yöntem olan konformal planlama kul-lan›l›r. Yaz›l›m›n algoritmas› ›fl›n da¤›l›-m›n› belirleyerek tedavi plan›n› monitor-de gösterir. Doz ayarlar› de¤ifltirilerekde¤iflik tedavi planlamalar› oluflturulurve içlerinden en elveriflli olan› seçilir.Hedef alan s›n›rlar›n›n belirlenmesi vetedavi plan›n›n oluflturulmas› hasta yok-ken yap›lan ifllemlerdir.

• Dördüncü aflama tedavi aflamas›d›r.Hasta tedavi için belirlenen saatte gelir,hasta yata¤›nda kafa içi, olgularda yüzmaskesi tak›larak, spinal olgularda va-kumlu yata¤›na yat›r›l›r. Tedavi süresiortalama 100-300 aras›nda ›fl›n miktar›için 30 dk. ile 90 dakika aras›nda de¤ifl-mektedir.

Sonuç olarak CyberKnife SRC yönte-mindeki farkl› yanlar flöyle özetlenebilir:

11.. Kafa içi uygulamalarda stereotaktikmetal çerçeve tak›lmas›n› gerektirme-yen tek sistemdir. Hasta kafas›n›n sabit-lenmesi için basit bir esnek yüz maske-sinin kullan›lmas› yeterlidir.

22.. Kafa içi lezyonlar d›fl›nda omurga,medulla spinalis, kar›n içi ve gö¤üs içitümörler ve iskelet sistemine radyocer-rahi uygulayabilmektedir.

33.. Kafa kaidesinde ve kemi¤e yaklafl›kyüzeyel yerleflimli tümörlerde klasikradyocerrahi yöntemlere oranla daha iyisonuç al›nabilmektedir.

44.. Ters planlama ve eflmerkezli olma-yan ›fl›n gönderebilme yetene¤i saye-sinde yüksek konformalite oranlar›na vekritik yap›lar› daha hassas koruma yete-ne¤ine sahiptir.

55.. Tedavi s›ras›nda gerçek zamanl› gö-rüntü ile hedef alan pozisyonunu belir-lemektedir.

66.. Hareketli organlardaki tümör hareke-tini eflzamanl› izleyebilen tek sistemdir.

77.. Aflamal› radyocerrahi uygulama ola-na¤› vard›r.

88.. Ayn› seansta birden fazla tümör, ayn››fl›n verme noktas›ndan ›fl›nlanabilmek-tedir.

99.. Kalite güvence uygulamalar› basittirve zaman almaz.

1100.. Hasta tedavi zamanlamalar› iyi yap›l-d›¤›nda rahatl›kla günde sekiz hasta te-davisi yap›labilecek kapasiteye sahiptir.

1111.. Sistemin sürüdürülme maliyeti çok

Maksiller adenoin kistik Ca Lokal yay›l›m CyberKnife sonras› 8. ay


GIDA GÜVENL‹⁄‹

G›dalar›n halk sa¤l›¤› ve ekonomik aç›dan önemi - II

G›da kaynakl› hastal›klar›nekonomi üzerine etkileri

1971 y›l›nda Ankara’da do¤du. 1993 y›l›nda F›rat Üniversitesi VeterinerFakültesi’nden mezun oldu. 2000 y›l›nda ‹nönü Üniversitesi Sa¤l›k BilimleriEnstitüsü’nden Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyolojisi Anabilim Dal›’ndadoktoras›n› tamamlad›. 2001 y›l›ndan bu yana TÜB‹TAK MarmaraAraflt›rma Merkezi G›da Enstitüsü’nde çal›flmaktad›r.

Dr. Esra A¤el

›da zehirlenmeleritoplum sa¤l›¤›n› veülke ekonomisiniolumsuz yönde etki-lemektedir. Sa¤l›kta-ki olumsuz etkilerinedeniyle verimsizçal›flma gibi iflgücü

kay›plar› ve sa¤l›k harcamalar› ekono-mik kay›plar› olufltururken, g›da zehir-lenmeleri ölümlere de neden olabil-mektedir.

Türkiye'de sa¤l›kl› rakamlar bulunma-maktad›r. Ancak g›da güvenli¤i sistemi-ni kurmufl, sürekli denetimlerini yapan,e¤itim ve gelir düzeyi Türkiye ortalama-s›n›n oldukça üzerinde olan ‹ngiltere'de,y›lda 4.5 milyon insan g›da zehirlenme-lerine maruz kalmaktad›r. Ancak bunlar-dan sadece 750.000 kiflinin hekimebaflvurdu¤u belirtilmektedir. Salmonella

ve Campylobacter kaynakl› hastal›klar(y›lda yaklafl›k 500.000 vaka; FDA verisi– 2001) en s›k karfl›lafl›lan zehirlenme ol-du¤unu saptanm›flt›r. Y›lda yaklafl›k 50 –60 kiflinin de g›da zehirlenmeleri sonu-cunda öldü¤ü belirtilmektedir. Ayr›casadece Amerika’da senede yaklafl›k 76milyon insan yedi¤i g›dalardan zehirlen-mekte ve bunlar›n 325.000’i hastanedetedavi görmektedir. Her y›l bu hastal›kla-r›n tedavisi, önlenmesi ve tespit edilme-si için yaklafl›k 6,9 bilyon avro harcan-maktad›r (CDC verisi).

‹ngiliz G›da Standartlar› Kuruluflu, g›dazehirlenmeleri kaynakl› sa¤l›k harca-malar›nda y›lda yaklafl›k 700 milyon $tasarruf sa¤lamak üzere;

• Yüksek riskli g›dalarla u¤raflan küçükiflletmelerdeki riskin azalt›lmas›na,

• G›dayla u¤raflanlar›n uygun e¤itim al-malar›na,

• Evdeki g›da hijyeni uygulamalar›n›niyilefltirilmesine,

• Endüstriyel g›da üretim uygulamala-r›n iyilefltirilmesine yönelik çal›flmalarbafllatm›flt›r.

GG››ddaa ggüüvveennllii¤¤ii iillee iillggiillii ddiikkkkaatt eeddiillmmeessiiggeerreekkeenn kkuurraallllaarr

DDüünnyyaa SSaa¤¤ll››kk ÖÖrrggüüttüü’’nnüünn AAlltt››nn KKuurraallllaarr››

11)) GG››ddaa iiflfllleemmii iiççiinn ggüüvveennllii gg››ddaa sseeççiinn

Sebze, meyve gibi g›dalar tabî hallerin-de en iyi iken, di¤erleri ancak, ifllendi-¤inde güvenli olurlar. Örne¤in; daimaifllenmemifl süt yerine, pastörize edil-mifl süt sat›n al›n ve e¤er seçim duru-munda iseniz, taze veya flok dondurma

G


ifllemine tabii tutularak dondurulmufltavu¤u seçin. Al›flverifl yaparken akl›-n›zda tutman›z gereken, g›dalar›n iflle-me tâbî tutulmas› güvenli¤ini art›rma-n›n yan› s›ra raf ömrünü uzatmak ama-c›yla gelifltirilmifltir.

22)) GG››ddaallaarr››nn››zz ttaamm oollaarraakk ppiiflfliirriinn

Birçok g›da, en önemlileri olarak tavuketleri, s›¤›r etleri ve pastörize edilmemiflsütler, patojen kaynakl› hastal›klarlakontamine olmaktad›r. Mükemmel ya-p›lan bir piflirme ile patojenler öldürü-lür. Ancak, g›dan›n bütün k›s›mlar›n›nen az 70°C dereceye ulaflmas› gerekti-¤i unutulmamal›d›r. Tavu¤un piflirildi-¤inde bile kemik yan›nda halen piflme-mifl k›s›m kalabilmektedir. Tamamenpiflinceye kadar tekrar f›r›na konulur.Donmufl s›¤›r eti, bal›k ve tavuk eti pifli-rilmeden önce tamamen çözünmelidir.

33)) PPiiflflmmiiflfl gg››ddaallaarr›› vvaakkiitt ggeeççiirrmmeekkssiizziinnhheemmeenn yyiiyyiinn

Piflmifl g›dalar oda s›cakl›¤›na geldi¤izaman, mikroorganizmalar ço¤almayabafllar. Daha uzun süre beklemede riskdaha da büyümektedir. Güvenli tüke-tim için piflmifl besinler ›s›lar›n› kaybet-meye bafllamadan hemen yenmelidir.

44)) PPiiflfliirriillmmiiflfl gg››ddaallaarr›› ddiikkkkaattlliiccee ddeeppoollaayy››nn

G›dalar› güvenli bir flekilde saklamakveya kal›nt›lar› de¤erlendirecekseniz;"60 °C üzerinde s›cak ve de 10 °C alt›n-da so¤uk ortamlarda depolay›n." fiayet,bu g›dalar› 4 veya 5 saatten fazla depo-lamay› planl›yorsan›z, bu kural hayatiönem tafl›maktad›r. Bebekler için depoedilmemifl g›dalar tercih edilir.

55)) PPiiflfliirriillmmiiflfl gg››ddaallaarr bbüüttüünnüü iillee tteekkrraarr››ss››ttmmaa iiflfllleemmiinnee ttââbbîî ttuuttuulluurr

Depolama s›ras›nda oluflabilecek mik-roorganizmalara karfl› en iyi korumafleklidir. Uygun depolama mikrobiyelbüyümeyi yavafllat›r. Ancak organiz-malar› öldürmez. Bir kez daha yeniden›s›tma g›dalar›n bütün k›s›mlar›n›n en az70 °C ulaflmas› gerekti¤i anlam›na gel-mektedir.

66)) PPiiflfliirriillmmiiflfl gg››ddaallaarr vvee ççii¤¤ gg››ddaallaarr aarraa--ss››nnddaakkii tteemmaass›› öönnlleeyyiinn

Güvenle piflirilmifl g›dalar, çi¤ g›dalarlaçok az bile olsa temas etti¤inde konta-mine olabilir. Bu çapraz kontaminas-yon; çi¤ tavuk etinin piflmifl g›dalar iletemas etti¤i zamanki¸ durum gibi direktolabilir. Ayn› zamanda çokta çabuk ola-bilir. Örne¤in; çi¤ tavuk haz›rlarken kul-lan›lan b›çak ve kesme tahtas› aynen,y›kanmaks›z›n piflmifl tavu¤un parça-lanmas›nda kullan›lmaz: Böyle yapmak-la, mikrop üremesi ve piflirme öncesimevcut olan hastal›klar için tüm potan-siyel riskleri tekrardan oluflturabilir.

77)) EElllleerr tteekkrraarr tteekkrraarr yy››kkaannmmaall››

G›dalar›n haz›rlan›fl› ifllemine bafllanma-dan önce ve her bir ara verme (kesinti)sonras› özellikle e¤er bebek bezi de¤ifl-tirmek durumundaysan›z veya tuvaletegirmiflseniz, eller (tam, mükemmel ) çokiyi bir flekilde y›kanmal›d›r. Bal›k, et veyatavuk gibi çi¤ g›dalar›n haz›rlanmas›n-dan sonra di¤er g›dalar›n ifllemine bafl-lamadan önce eller tekrar y›kanmal›d›r.Ve e¤er elleriniz üzerinde herhangi birenfeksiyon varsa g›day› haz›rlamadanönce (bu enfeksiyonlar›) ellerinizi ban-dajlayarak veya sararak, kontrol alt›naald›¤›n›zdan emin olun. Köpekler, kufllarve özellikle kaplumba¤alar gibi evcilhayvanlar›n ellerinizden g›daya geçebi-lecek tehlikeli (zararl›) patojenleri bar›n-d›rabilece¤ini de hat›rlay›n.

88)) TTüümm mmuuttffaakk yyüüzzeeyylleerriinnii öözzeennllii bbiirr flflee--kkiillddee tteemmiizz ttuuttuunn

G›dalar çok kolayl›kla kontamine oldu-¤undan, g›da haz›rlanmas› için kullan›-lan her yüzey çok temiz tutulmal›d›r.Her bir g›da k›r›nt›s›, kal›nt›s› veya nok-tas›n› mikroplar›n potansiyel bir kayna-¤› olarak düflünün. Bulafl›klarla ve kapkacaklarla temas eden k›yafetler hergün de¤ifltirilmeli ve tekrar kullan›m ön-cesi kaynat›lmal›d›r. Yerlerin temizlen-mesi için ayr› k›yafetlerde s›k y›kanma-y› gerektirir.

99)) GG››ddaallaarr››,, bbööcceekklleerr,, kkeemmiirrggeenn vvee ddii--¤¤eerr hhaayyvvaannllaarrddaann kkoorruuyyuunn

Hayvanlar, g›da kaynakl› hastal›klaraneden olan potajenle mikroorganizma-lar› tafl›rlar. G›dalar›, s›k›ca kapat›lm›flkaplar içerisinde depolayarak sakla-mak sizin için en iyi korumad›r.

1100)) TTeemmiizz ssuu kkuullllaann››nn

Saf ve temiz su g›da haz›rlanmas› içinönemli oldu¤u gibi içme amac› için deçok önemlidir. E¤er su stoklar› hakk›n-da herhangi bir flüpheniz varsa, g›day›ilave etmeden önce veya içmek içinbuz yapmadan önce, sular› kaynat›n.Özellikle bebek mamalar›n›n haz›rlan-mas›nda kullan›lan sular konusundaçok dikkatli olunmal›d›r.

KKaayynnaakkllaarr

Mikrobiyoloji ABC’si, Ege Üniversitesi Yay›nlar›.

Bakteriyolojiye Girifl, Ege Üniversitesi Yay›nlar›.

Mikrobiyolojiye Girifl, Ege Üniversitesi Yay›nlar›.

Beslenme Kültürümüz, ‹stanbul Bas›mevi, ‹stanbul -1990

Besin Kimyas›, 4. Bask›, Fatih Kitabevi, ‹stanbul -1981

G›da Kimyas›, 3. Bask›, fiirket-‹ Mürettibiye Bas›mevi,‹stanbu l-1975

Beslenme Esaslar›, Anadolu Bas›mevi, ‹zmir -1993

Besinleri So¤ukta Saklama Teknolojisi, 1. Bask›, Ça¤-layan Bas›mevi, ‹stanbul -1982

Et Mikrobiyolojisi Hijyen Ve Kimyas›, Fatih Bas›mevi,‹stanbul -1987

G›da Sanayinde Mikrobiyoloji Ve Uygulamalar›, TÜB‹-TAK Marmara Araflt›rma Merkezi Matbaas›, GebzeKocaeli,1995.

The bad bug book :http://www.cfsan.fda.gov/~mow/intro.html

http://www.ggd.org.tr/sss.asp

http://www.food-info.net/tr/index.htm


GIDA GÜVENL‹⁄‹

Nutrigenetik uygulamalar

1963 Samsun do¤umlu. Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Teknolojisi Yüksekokulu,Beslenme ve Diyatetik Bölümü’nden 1986 y›l›nda mezun oldu. 1986 – 1988 y›llar›aras›nda ‹stanbul Üniversitesi Çapa T›p Fakültesi Çocuk Klini¤i’nde çal›flt›. 1988 y›l›ndan beri Marmara Üniversitesi Hastanesi’nde çal›flmaktad›r.

Diyetisyen Sabiha Keskin

utrigenetik; bireyinbelirli bir diyete, ge-netik yap›s›nda bu-lunan varyasyonlarya da polimorfizmlernedeni ile verdi¤iyan›t› inceleyen ça-l›flma alan›d›r. Ge-

netik varyasyonun hastal›k-diyet etki-leflimi üzerindeki etkisini irdeler. Nut-rigeneti¤in amac›; spesifik diyet veyadiyet bileflenlerinin bireye yarar›n› ve-ya riskini göz önüne alarak önerilerdebulunmakt›r. Kifliye özel veya kifliselbeslenme olarak da tan›mlan›r.

Beslenme genomi¤i veya nutrigeno-mik çal›flmalar› ise besin bileflenleri-nin genlerin üzerindeki etkisini incele-yen çal›flma alan›d›r. Biyoaktif besinbileflenlerinin gen-ekspresyon örün-tüsü (transkriptom), kromatin organi-zasyonu (epigenom), post translas-yonel modifikasyon dahil proten-eks-presyon örüntüsü (proteom: Genomveya doku, hücre taraf›ndan ifadeedilen proteinlerin tümünü kapsar),metabolit profili (metabolom) dahilçeflitli doku ve organlar üzerindekispesifik etkisi oldu¤u belirtilmektedir.Beslenme genomi¤i veya nutrigeno-

mik çal›fl›mlar; besin bileflenleri ilegenomun moleküler sellüler ve siste-mik düzeyde etkileflimi ile ilintilidir vebesin bileflenlerinin genom proteomve metabolom üzerinde etkisini irde-ler. Her iki disiplinin yaklafl›mlar› fark-l› olsa da sa¤l›k durumunun gelifltiril-mesi ve hastal›klar›n önlenmesi gibiulaflmak istedikleri hedefler ayn›d›r.

Genetik biliminin 21. yy birinci çeyre-¤inde;

• Birçok hastal›k için hastal›k/gen etkile-flimini ve genlerin ifllevlerini tan›mlama

N


• Nutrigenomik ve farmakogenetik’ingeliflmesi (tedavi ve önleme)

• Müdahalelere yan›t› (besin bilefleni,ilaç) önceden bilebilme (çünkü yan›t-taki farkl›l›klar kifliye özgü genetikprofille ilintilidir.)

• Önerilen diyet ve yaflam tarz› de¤i-flikliklerini veya ilaç tedavisini kifliyeözgü yapma

• Koroner kalp hastal›klar›, hipertansi-yon, diyabet, artrit, ast›m ve zihinselgeliflim için genetik bilgilere dayal› di-yet gelifltirme çerçevesinde h›zla ge-liflece¤i beklenmektedir.

Kardiyovasküler hastal›klar, kanser,hipertansiyon, tip 2 diyabet ve oste-oporoz gibi kronik hastal›klar hem ge-netik, hem yaflam tarz› hem de yafla-d›¤›m›z çevre ile ilgili faktörlerin biraraya gelmesi ile oluflmaktad›r.

Özellikle son 10 y›lda büyük ivme ka-zanan bilimsel araflt›rma sonuçlar› ki-flilerin hastal›klara yatk›nl›klar›n›n ge-netik özellikleri ile belirlenebilece¤iniortaya koymufltur. Ayr›ca besinlere veyaflam tarz› de¤iflikliklerine vücudunverdi¤i yan›t›n da genetik yap›ya gö-re farkl›l›k gösterdi¤i anlafl›lm›flt›r. Be-lirli bir miktar al›m baz› bireyler içinrisk olufltururken di¤er bireyler içinoluflturmamakta; veya baz›lar› için ya-rar sa¤larken baz›lar› için yararl› ol-mayabilmektedir.

Genetik özellikler, hastal›klara yatk›n-l›k ve besinlere verilen yan›t farkl›y-ken, optimal sa¤l›¤› gelifltirmek vekronik hastal›k riskini azaltmak veyaönlemek için izlenmesi gereken bes-lenme ve yaflam tarz› da hepimiz içinfarkl›d›r. Böylece genetik özellikleregöre beslenme plan› ortaya ç›kmak-tad›r ki bu diyetisyenler taraf›ndan sü-rekli savunulan “kiflisel beslenme” sa-v›n› güçlendirmektedir.

Nutrigenetik /nutrigenomik çal›flmaalan› 21. yy ikinci çeyre¤inde beslen-me biliminde anahtar rol oynayacak-t›r. Gen-diyet etkileflimi kompleks birkonudur ve henüz çok anlafl›lmam›fl-t›r. Ancak hiç flüphesiz bireylerin sa¤-l›¤›n› gelifltirmek ve yaflam kalitesiniart›rmak amac› ile sa¤l›k çal›flanlar›nayeni olanaklar sunacakt›r.

Büyüme ve geliflme ve yaflam boyutüm bireylerin sa¤l›¤›n›n korunmas›,gelifltirilmesi, yaflam kalitesinin yük-seltilmesi için beslenme biliminin ilke-leri do¤rultusunda bireysel ve toplubeslenmenin plan ve programlar›n›düzenleyen; besin ö¤esi besin vebeslenmeden kaynaklanan sa¤l›k so-runlar›n› araflt›ran, de¤erlendiren, çö-züm yollar›n› bulan, var olan besinkaynaklar›n›n ekonomi ve sa¤l›k ku-

rallar›na uygun olarak kullan›lmas›n›sa¤layan, bu konularda fizyolojik, psi-kolojik ve sosyolojik olarak sa¤l›kl› ya-flam biçimlerinin benimsenmesi ama-c›yla bireyi ve toplumu bilgilendiren,bilinçlendiren, do¤ufltan ve sonradanoluflan hastal›klar ve di¤er özel du-rumlara da t›bbî ve cerrahî tedavilereuygun, do¤al ve tedavi edici besinle-rin bileflimlerine göre diyet program›planlayan, e¤itim veren, uygulatan veizleyen diyetisyen; sa¤l›k ekibinin birüyesi olarak hiç flüphesiz yap›lan/ya-p›lacak olan genomik araflt›rmalar dayerini almal›d›r. Ancak öncelikle “ge-netik diyetetik” alan›nda yetiflmelidir.

Hiç flüphesiz genomik ve popst-geno-mik teknolojiler besin bileflenlerininhücresel ve moleküler düzeyde rolünüve besin bileflenleri –genom etkilefli-mini anlamam›za yard›mc› olabilir. Budurum beslenme biliminin daha dagüçlenmesini sa¤layabilir. Ayr›ca ge-lecekte besin bilefleni –gen iliflkisi çer-çevesinde diyet bileflenlerinin veyaspesifik bileflenlerin kiflisel gereksi-nimleri yarar-risk de¤erlendirilmesi ya-p›larak ileri sürülebilir. Ancak günü-müzde baz› önemli s›n›rlamalar vard›r.

• Optimal sa¤l›k nedir veya en iyi er-ken risk göstergesi hangisidir tan›m-lamak zordur.

• Büyük ölçekli genetik araflt›rmalar-da kritik fenotipi tan›mlama güçlü¤üvard›r.

• Gen-gen etkilefliminin yan› s›ra bes-lenme – genom aras›ndaki ilintiyi ir-deleyen, di¤er yaflam stili ve fenotipikbilgilerin de sa¤lanmas› önemlidir.Ancak bu amaçla yeni teknolojilerle,çok büyük ölçekli kohort çal›flmalar›nyap›lmas› gereklidir ve gerçeklefltir-mek zordur.

• Çok yönlü SNP-SNP, SNP- besin bi-lefleni, besin bilefleni- besin bileflenietkileflimlerine yönelik yarar- zararde¤erlendirmesi yapmak çok güçtür.

• Konu ile ilintili araflt›rma sahalar›için araflt›rma laboratuvarlar›n›n kalitegüvencesi ve standartlara gereksinimvard›r.

SSoonnuuçç

Genetik son y›llarda en h›zla geliflenbilim dal›d›r. Kaydedilen geliflmelerbirçok hastal›¤›n tan› yöntemleri, teda-vileri, mekanizmalar› konusundaki bil-gilerimizi köklü bir flekilde gelifltirmifl-tir. Nutrigenetik ve nutrigenomik; sa¤-l›k, diyet ve genom aras›ndaki etkilefli-mi irdeleyen yeni bir aland›r ve 21.yüzy›l›n ikinci çeyre¤inde beslenmebiliminde anahtar rol oynayacakt›r.

Moleküler mekanizma iyi anlafl›l›rsa,

diyetle ilgili kronik hastal›klar da dahaiyi sonuçlar elde edilmesi ve tedavigiderlerinin azalmas› da olas› halegelebilir. Ayr›ca bu alanda yap›lançal›flmalar besin ve içecek sanayininde geliflmesine katk›da bulunacakt›r.Bu geliflimde tip 2 diyabet, kardiyo-vasküler hastal›klar kemik hastal›klar›ve baz› kanser türleri gibi kronik has-tal›klar›n önlenmesine ve/veya riskininazalmas›na yard›mc› olabilir.

Genetik özellikler,

hastal›klara yatk›nl›k ve

besinlere verilen yan›t

farkl›yken, optimal sa¤l›¤›

gelifltirmek ve kronik

hastal›k riskini azaltmak

veya önlemek için

izlenmesi gereken

beslenme ve yaflam tarz›

da hepimiz için farkl›d›r.

Böylece genetik özelliklere

göre beslenme plan› ortaya

ç›kmaktad›r ki bu

diyetisyenler taraf›ndan

sürekli savunulan “kiflisel

beslenme” sav›n›

güçlendirmektedir.


SA⁄LIK VE ‹LET‹fi‹M

Bilinçli hasta, do¤ru sa¤l›khaberleriyle olur!

Yasemin K. fiahinkaya

a¤l›k habercili¤i birülke için olmazsa ol-mazlardan. Hasta vepotansiyel hastalaraç›s›ndan bilinçlen-me, kendilerini vehastal›klar›n› tan›ya-bilme, doktorla geçi-

rilen zaman› en verimli hale getirebilme,haklar›n› bilebilme gibi faydalar›n›n yan›s›ra yeniliklerden, geliflmelerden haber-dar olma anlam›nda da çok etkilidir. An-cak baflta doktorlar olmak üzere ço-¤unluk sa¤l›k çal›flan› ve halk, yap›lansa¤l›k haberlerine inanmad›klar›n›, do¤-ru olmad›¤›n› düflündüklerini söylemek-tedirler. Burada flöyle bir ayr›ma gidil-mesinde fayda var: ‹nsanlar sa¤l›k ha-

bercileri taraf›ndan yap›lan sa¤l›k ha-berlerine mi, gazetelerde ya da televiz-yonlarda yer alan çeviri, adapte olma-m›fl sa¤l›k haberlerine mi tepkililer? Ta-bii okuyucu/izleyici olarak bunlar›n ayr›-m›n› yapmak pek kolay de¤il. Genelolarak insanlar› yanl›fl yönlendiren ya-banc› yay›nlardan al›nan, ancak adapteedilmeden, Türkiye’de olup olmad›¤›araflt›r›lmayan, ço¤u zaman da dünya-da uygulanabilirli¤i için bile en az on y›lgibi bir süre gerektiren, sadece hay-vanlar üzerinde yap›lm›fl çal›flmalar›nsanki yar›n uygulanacakm›fl, umulma-d›k dertlere derman olacakm›fl gibi ve-rilmesidir sorun.

Bunun yan› s›ra özellikle baz› hekimler

baflta olmak üzere sa¤l›k sektörü içindebulunan bir k›s›m insan, sa¤l›k haberle-rinin de t›p menfleîli kifliler taraf›ndanyap›lmas›n›n daha do¤ru haberler ç›k-mas› aç›s›ndan iyi olaca¤› gibi bir kan›-ya sahipler. Bu bak›fl aç›s› siyasetçininsiyaset, ekonomistin ekonomi, sosyetik-lerin magazin haberi yapmas› gibi ga-zetecilik mesle¤ini hiçe sayan ve kesin-likle etik olmayan bir bak›fl aç›s›n›n do¤-mas›na sebebiyet vermektedir.

SSaa¤¤ll››kk hhaabbeerrcciillii¤¤ii vvaarrdd››rr!!

Türkiye’de sürekli zikredilenin aksinesa¤l›k habercili¤i vard›r. Son derece deehil kifliler taraf›ndan yap›lmaktad›r. An-

S


cak Türkiye’de sa¤l›k editörlü¤ü kavra-m› henüz her bas›n ve yay›n kuruluflun-da oturmam›flt›r. Yani medyada hersa¤l›k haberinin belli bir süzgeçtengeçti¤i bir sa¤l›k servisi yoktur. Bu dayer alan bir tak›m haberlerin yanl›fl ol-mas›n›n yan›nda, yanl›fl yönlendirici ol-mas› gibi olumsuz bir sonucu da bera-berinde getirmektedir.

Kifliye birebir etkilemesi aç›s›ndan ençok okunan, en çok izlenen haberlerolma özelli¤ine sahip sa¤l›k haberleriile ilgili olarak konunun uzmanlar›ylakonufltuk. E¤itim ve Sa¤l›k Muhabirle-ri Derne¤i (ESAM) Baflkan› ve NTVSa¤l›k Editörü Sibel Günefl, SabahGazetesi Sa¤l›k Editörü Esra Tüzün,Milliyet Gazetesi Sa¤l›k Editörü Ayfle-gül Aydo¤an Aktan ile Türkiye’de sa¤-l›k habercili¤i nas›l, nas›l olmal›; mev-cut yanl›fl anlama ve do¤ru olmayanhaberlerin nas›l önüne geçilebilece¤igibi konular› konufltuk.

HHeekkiimmlleerrii zzoorr dduurruummaa ddüüflflüürreecceekk hhaabbeerrlleerr

“Hekimler özellikle t›bbîi hata kavramla-r›yla ilgili konular ön plana ç›kt›¤› zamanbunu genellikle hekim düflmanl›¤› ola-rak alg›l›yorlar. T›bbî hatalar Amerika’da5. ölüm nedeni, t›pta en fazla para har-canan konulardan biri… Türkiye’de isebu yüzden ölenlerin rakam› belli de¤il.Ama her doktorun ‘size anlatamam’ de-di¤i, ‘ah neler oluyor bir bilseniz’ dedi¤ibir hikâyesi var. Sektör içinde tam anla-m›yla bir denetim olmad›¤›, yap›lan birhatan›n Türkiye’de bir karfl›l›¤›n›n olma-mas›, vatandafl hukuksal süreçle deu¤raflarak hak arama talebini zaman›n-da yerine getiremedi¤i için gazetelereyans›yor. Bu tür haberlerin medyadayer almas› ‘gazeteciler hekimleri zor du-ruma düflürecek haberler yapmay› se-verler’ gibi bir yan›lg›ya neden oluyor.Hiç ilgisi yok. Tabii ki gazetecinin bu ko-nuda sorumlulu¤u her iki taraf›n da gö-

rüflünü alarak olay› tarafs›z bir flekildeyans›tmas›d›r, bu noktada hekimlerinzarar görmemesi için, meslek örgütle-riyle iflbirli¤i yap›p, aç›klamay› oradayapmalar›n› öneriyorum. Çünkü memuroldu¤u için birço¤u konuflam›yor. Ko-nuflamad›¤› için biz de görüfl alam›yo-ruz. Haber bir taraf› eksik olarak med-yaya yans›yabiliyor. Bu tip olaylardamutlaka meslek örgütlerine baflvurarako konuyla ilgili bir de¤erlendirmenin or-taya konmas› gerekiyor.”

ÇÇeevviirrii hhaabbeerrlleerr iiççiinn……

“Sa¤l›kta yeniliklere gelirsek, ben bumesle¤e bafllad›¤›mdan beri kansereçare bulunuyor, AIDS’in afl›s› bulunuyorvb. Bu haberler nereden kaynaklan›-yor? Bu bilgiyi Türkiye’de kimse üretmi-yor. Bu bilgi yurtd›fl›ndan geliyor. Yurt-d›fl›ndan geldi¤i için oradan gelen herfleye çok güvenilir anlay›fl› da hakimTürkiye’de. Oradan gelen bilgi birebiraktar›larak medyada yer alabiliyor. D›flhaberlerden gelen bu tip haberler med-yada s›k s›k yer alabiliyor. Ama bu ha-berleri üretenler de yurtd›fl›ndaki hekim-ler ve araflt›rmac›lar…

Yurtd›fl›ndan gelen bilgilerin alg›lanma-s›nda ve medyaya yans›t›lmas›nda iyibir editöryal ay›klama süreci bazen ola-mayabiliyor. Çünkü bu haberler sa¤l›kmuhabirlerinin ya da editörlerin elindengeçmeden televizyon ya da gazeteler-de yer bulabiliyor. Buradaki anahtarmekanizma, mesela antibiyotik tedavisikanser hastalar›nda saç dökülmesineengel oluyor gibi bir bilgiyi yazarkenbafllang›ca laboratuvarda hayvanlarüzerinde yap›lm›fl bir çal›flmalar›n so-nucu oldu¤unu vurgulamam›z gereki-yor. Her haberin sonuna e¤er bunu birhekim gazeteciyle paylafl›yorsa da be-lirlenen tedavinin uygulanabilir olmas›için ne kadar bir sürenin geçmesi ge-rekti¤i de eklenmesi gerekiyor.

Aksi halde bu editöryal süreç iyi iflle-memiflse, hekim de bu bilgiyi gazete-ciyle paylafl›rken ‘en az flu kadar bir sü-reç gerekiyor’ demediyse telefonlar ifl-lemeye bafll›yor ve bu bilgiye ya da te-daviye nas›l ulaflabilirim diye bir çababafll›yor. ‹nsanlar› ciddi bir s›k›nt›ya el-birli¤i ile sokmufl oluyoruz. “

SSaa¤¤ll››kkttaa ggüüvveenniilliirrlliikk++kkâârr

“Televizyonlar, ajanslar, gazeteler elle-rinde sa¤l›k muhbirlerinin de¤erini iyibilmeli, editöryal süreci onlara teslimetmeliler. Çünkü güvenilirlik + kâr. Gü-venilirlik için de o konuda yetiflmifl in-sandan yararlanmak gerekiyor.

Özel hastanelerde var ama kamu ku-rumlar›nda ‘Halkla ‹liflkiler’ birimlerindeçal›flan insanlar yok. Bu kadrolarda dagazetecilik yapm›fl insanlar›n istihdam

edilmeleri gerekiyor ki bilginin paylafl›-m› anlam›nda sa¤l›kl› bir iletiflim olsun.Gazeteci bir konuda problem oldu¤uzaman resmi bir kurumu ar›yor ve bu-nun yan›t›n› alam›yor. ‹zin sürecineba¤l›, de¤iflik kayg›lar devrede ve buyan›t size gelmiyor. Ya da bir olay›n su-nulmas› çok isteniyorsa, kurumun, dok-torun ya da sa¤l›k personelinin reklam›yap›lacaksa medyan›n gözüne sokula-rak getiriliyor. O zaman flöyle bir yan›l-g› ortaya ç›k›yor: Sa¤l›k sektörü yaln›z-ca reklam ve para getirecek bir uygula-ma varsa gazeteciye bir fley sunulur gi-bi bir ön yarg›ya sahip, doktorlar dasa¤l›k personeli de gazeteciden yaln›z-ca bir konu ancak abart›ysa, reklamdönüflü varsa gazeteciler ilgi gösterirgibi anlams›z bir ön yarg› ile karfl› kar-fl›ya geliyor.

Ben 20 y›l› aflk›n süredir bu iflle u¤rafl›-yorum. Bu alg›da biraz düzelme oldu-¤unu söyleyebilirim. Örne¤in bu ameli-yat› ben yapt›m, bu tedaviyi ilk kez benyapt›m, bunu ben gelifltirdim gibi birsürü aç›klama yap›l›yor ve bunu da ga-zetecileri çok elefltiren hekimlerin mes-lektafllar› yap›yor. Bu haberler televiz-yona ya da gazeteye yans›yor. Gazete-de, ‘bunu ben söylemedim gazeteciyapm›fl’ gibi bir klasik savunmaya girili-yor. Televizyonda bunun kaç›fl› yok

Sa¤l›k meslek mensuplar› gazeteciyle

“Yurtd›fl›ndan gelen

bilgilerin

alg›lanmas›nda ve

medyaya yans›t›lmas›nda

iyi bir editöryal

ay›klama süreci bazen

olamayabiliyor.

Çünkü bu

haberler sa¤l›k

muhabirlerinin ya da

editörlerin elinden

geçmeden televizyon

ya da gazetelerde

yer bulabiliyor.”


SSiibbeell GGüünneeflfl,, EESSAAMM BBaaflflkkaann››,, NNTTVV SSaa¤¤ll››kk EEddiittöörrüü::

bilgiyi paylafl›rken ne söylemek istedi¤i-ni önceden iyi haz›rlamalar›, gazeteci-nin arkadafl› olmad›¤›n›, sohbet etmeyegelmedi¤ini bilmeleri gerekiyor. Gaze-teci kamu yarar› ad›na bir bilgi almak vekamuyla paylaflmak ad›na geliyor. He-kimlerin neyi söyleyip neyi söylememe-leri gerekti¤i konusunda kafalar›nda birkarmafla hakim. Bu konuda iyi bir önhaz›rl›k yapmalar› gerekiyor. Ve hekim-lerin sansasyonel aç›klamalar yapanmeslektafllar›yla ilgili çok fazla yapt›r›mflanslar›n›n çok olmad›¤›n› görüyorum.Bir tepki mekanizmas› ifller diye… “

HHaabbeerr kkööttüü,, hhaabbeerrccii kkööttüü

“Genel anlamda her fley flöyle iflliyor:Haber kötü; haberci kötü yapm›flt›r.Medyay› düzeltelim elbirli¤i ile temizle-niriz, düzeliriz gibi bir yan›lg› var. Aslaböyle de¤il. Herkes medyada kendinigörüyor. Medyada gördü¤ünüz kendiyüzünüz… Orada daha abart›l› görebi-lirsiniz ama özünde siz vars›n›z!

‹stanbul Tabip Odas›’n›n yapt›¤› bir ça-l›flma var: Bafll›k, içerik ve bilimsel bilgiuyumu aç›s›ndan on bin haber üzerindeyap›lm›fl çal›flmada yüzde 70’e yak›n›n›ndo¤ru haberler oldu¤un yönelik bilimselveriler var. Burada haberi hatas›zlaflt›r-mak için ne yap›lmas› gerekiyor?

Tart›flmal› bir konu gündeme geldi¤i

zaman Türkiye’de yanl›fl hat›rlam›yor-sam 70’e yak›n uzmanl›k derne¤i var.Türkiye’de seçilmifl bilimsel anlamdakanaat önderi diyebilece¤imiz insan-lardan olufluyor. Bu dernekler medya-ya bilgi vermek ad›na kendi bilimseldan›flma kurullar›n› aç›klamal›. Tart›fl-mal› bir konu gündeme geldi¤inde deo konuyu so¤utmadan bilimsel gerçekne ise o aç›klanmal›. Bizde sistem flöy-le iflliyor: Tart›flmal› bir konu var, telefonaç›yorsunuz, ‘biz bu konu üzerinde ça-l›flal›m, size haber verelim’ diyorlar oarada binlerce kez gündem de¤ifliyor,haber unutuluyor, hayat ak›p gidiyor.Gazeteye ya da televizyona ç›kan fleybilimsel bir yay›n de¤ildir. Kendi dina-mi¤ini yakalayamazsa, o bilginin med-yada düzeltilme flans›n da maalesefmümkün olmuyor.”

MMeeddyyaann››nn nnööbbeettççii ddookkttoorrllaarr››

“Medyada nöbetçi doktorlar var. Herdurumda konufluyorlar. Niye konuflu-yorlar? Di¤er insanlar telefon aç›ld›¤›n-da; ‘flu an sizinle konuflamam, hastamvar. Üzerinde çal›flmadan bir fley söyle-yemem,’ diyor. Bu kap› kapand›¤› za-man gazeteci görüfl almak için konuflanbirini seçmesi ve günü kurtaracak ka-dar da bir bilgi vermesi halinde gazete-cinin o doktoru zamanla tercih ediyorolmas› kaç›n›lmaz hale geliyor. Bir bafl-ka yay›n kuruluflu da bu iyi konufluyor-mufl diye o insana yöneliyor. Hatal› birsüreç. Kabul edilebilir bir taraf› yok.

Gazeteci herkese eflit mesafede olmal›,sürekli de¤iflik ve alan›nda nitelikle in-sanlar› televizyona ya da gazeteye ç›-karma konusunda bir sorumluluk duy-mal›. Burada da yine uzmanl›k dernek-leri kendi dan›flma kurullar›n› oluflturur-larsa bu sanc› epeyce bir oranda azal›r.‘Bu adamlar› yay›na ya da gazeteye sü-rekli ç›kartarak bunlar›n çok hasta bak-mas›na neden olunuyor’ deniliyor. Da-n›flma kurullar› olursa ‘ticari hareketlilikyarat›yor’ iddias› da kendili¤inden orta-dan kalkacakt›r. Medyatik kifliler kendimeslek örgütleri taraf›ndan da elefltirili-yor, ama onlara karfl› bir yapt›r›m olma-d›¤› gibi, kimse de ç›k›p do¤ru yaklafl›mbudur demiyor.

Medyay› nöbetçi doktorlara muhtaç et-memesi gerekenler o flikâyet edengrup. E¤er baflka birinin sürekli ç›k›pkonuflmas›ndan rahats›z oluyorsa, sek-törü ba¤layaca¤›n› düflündü¤ü konular-da ya da (yasal anlamda bir boyutu ola-bilir) ona konuflmamas› konusunda birgörüflmesi olabilir ya da dernek hemenaç›klamas›n› yapar. Kendi meslektafl›nakarfl› da yapabilir.

‘Vatandafl yanl›fl yönlendiriliyor, bu ko-nuda bilimsel do¤ru budur, bu ifllem,bu tedavi flu flekilde uygulanmal›d›r’fleklinde bir aç›klama yapacak refleks

gelifltirmek zorunda. Medyay› kamuoyuyarar›na iyi kullanmay› doktorlar›n ö¤-renmesi gerekiyor.”

TT››pp ee¤¤iittiimmllii ggaazzeetteecciilleerr....

“Bir de özellikle hekimler sa¤l›k muha-birlerinin t›p e¤itimi almalar› gerekir gi-bi bir yan›lg› içerisindeler. T›p e¤itimial›rlarsa bu ifli çok düzgün yaparlar gi-bi bir yan›lg› var. Hay›r hiç de öyle de-¤il… Bu e¤itimi alm›fl insanlar çok iyiyazabilseler, çok iyi halkla paylaflabil-selerdi bu baflka bir fley olurdu. Gaze-tecilik bir bilginin halkla en iyi paylaflmabiçimini gelifltiren bir meslektir. Bendoktor bak›fl aç›s›n›n herhangi bir bilgi-yi sa¤l›kl› bir flekilde vatandafla yans›-tamayaca¤›n› düflünüyorum. Çünkü engüçlü hastan›n en zay›f doktor karfl›s›n-da bile zay›f oldu¤u kanaati hakim.Çünkü hasta hekim iliflkisinde dengedaima doktorun lehinedir. Bu iliflki içe-risinde hâlâ Türkiye’de Tanr›-kul iliflkisioldu¤una dair yayg›n bir kanaat var.Bunu belli bir eflitlik seviyesine tafl›makiçin de çal›flmalar var. Bu konu yurtd›-fl›nda da tart›fl›lan, üzerinde çal›flmalaryap›lan bir konu. Doktorlar›n hastalar›n›ilk dinleme sürelerinin bir dakikay› afl-mad›¤› gibi bir rakam var. Onun için buifli sa¤l›k habercisinin yapmas› en do¤-rusu… Sa¤l›k habercileri de kendilerinbu alanda sürekli güncelleyecek, yeni-leyecekler. Haber kaynaklar›n› de¤iflikkesimlerden ve her kuruma eflit mesa-fede davranarak bulacaklar.

Ama doktorlar, uzmanl›k dernekleri vemeslek örgütleri de bu konuda istekliolacaklar. Doktorlar›n iletiflime olan ilgi-si hastas›n› iyi bilgilendirmeyle ilgili ol-mal›. ‹nsan sa¤l›¤› ile ilgileniyorlar veçok önemli bir ifl yap›yorlar. Belli bir sü-re sonra flöyle bir kanaat gelifliyor. Ba-z› hekimler her ifli en iyi yapt›klar›n› dü-flünmeye bafll›yorlar. En iyi gazetecili¤i,en iyi televizyon program›n› kendilerininyapt›¤›n› düflünüyorlar. Olay bu kadarbasit de¤il! Gazeteci t›bb›n tek branfl›ile de¤il onlarca alan›yla ilgili. Doktorla-r›n takip edemedi¤i onlarca uzmanl›kalan›ndaki geliflmeyi takip edip ve sü-rekli haber yap›yor. Onlar hasta bakar-ken gazetecinin ne kadar toplant›ya ka-t›ld›¤›n›, ne kadar insanla görüfltü¤ünü,ne kadar okudu¤unu göz ard› ediyor-lar. Birçok bilgiyi sa¤l›k habercisindenduyduklar› da oluyor. Sa¤l›k habercile-rini iyi alg›lay›p, bilgiyi iyi paylaflan der-nekler ya hekimler bunun sonuçlar›n›al›yorlar zaten. Kendi problemlerini iyianlaflt›klar› zaman kamuoyunda birplatform olufluyor ve çözüme giden sü-reç h›zlan›yor.”

DDoo¤¤rruu ssaa¤¤ll››kk hhaabbeerrii iiççiinn nneeyyaapp››llmmaall››??

“Kamu kurumlar›nda mutlaka ‘Halkla‹liflkiler’ birimlerinde gazetecilik köktenli

“Genel olarak sa¤l›k

haberleri yanl›flt›r deyip

kestirip atmak do¤ru de¤il.

‹stanbul Tabip Odas›’n›n

yapt›¤› bir çal›flma var:

Bafll›k, içerik ve bilimsel

bilgi uyumu

aç›s›ndan on bin haber

üzerinde yap›lm›fl

çal›flmada yüzde 70’e

yak›n›n›n do¤ru

haberler

oldu¤un yönelik bilimsel

veriler var.”


insanlar›n istihdam edilmesi gerekiyor.

• Gazeteciyle bilginin talep edildi¤igün paylafl›lmas› gerekiyor.

• Bilgiyi paylafl›rken t›bbî terimlerinTürkçe karfl›l›klar›n›n önceden düflünü-lerek paylafl›lmas›n› öneriyoruz.

• Haberleri paylafl›rken sa¤l›k haberci-lerinin tercih edilmesini öneriyoruz.

• Bilimsel tart›flma konusu olan nokta-larla da ilgili hem hekimler aç›s›ndanhem de medya aç›s›ndan güvenilirlikçizgisinin afla¤›ya çekilmemesi için ko-nu s›cakken o konuyla ilgili görüflün k›-sa sürede paylafl›lmas› gerekiyor. Tar-t›flmal› konularda gerçek bilimsel aç›k-lamalar üç ay sonra falan yap›l›yor.

• ‹letiflim Fakültesi’nden mezun olan in-sanlar›n istihdam edilmesi ve gazete-lerde özellikle bu konuda servisleroluflmas› gerekiyor. Çünkü e¤itimle ilgi-li servisler var, sa¤l›k da e¤itim kadardinamik bir alan ve gerçekten insanla-r›n birebir ilgilendikleri bir alan. Vatan-dafl bunu hak ediyor.

Bu konuda hem gazete yönetimlerinihem de sa¤l›k meslek örgütlerinin yap-mas› gerekenler var.”

KKüünnyyeessiinnddee ssaa¤¤ll››kk eeddiittöörrüübbuulluunnaann tteekk ggaazzeettee

“Sa¤l›k servisi, ekonomi, istihbarat,magazin gibi di¤er servislerde oldu¤uflekilde ilerliyor. Bu sa¤l›k haberlerinindaha kaliteli ve daha do¤ru flekildehalka ulaflmas› demek. Amaç bu. Bu-nun için iflleyifl ise flu flekilde: Sabahtoplant›lar›nda haber ak›fl› belirleniyor.Her servisten sa¤l›k haberi gelebilir.Ekonomiden de gelebilir, magazindende gelebilir ve en çok kaynak da d›flhaberler. Çünkü dünyan›n her yerin-den bir sürü sa¤l›k haberi gün içindegeliyor. Böyle bir ak›fl var. Bunlar›nsentezini yapabilecek, bize adapteedebilecek imkân tan›yorlar burada.

Gelen bütün haberler, sa¤l›k servisininsüzgecinden geçip halka ulafl›yor. Di-¤er gazetelerde bu flekilde de¤il. Me-sela geçenlerde bir gazetede, ‘PGT ile‹ngiltere’de seçilmifl bebek’ bafll›kl› biryaz› ç›kt›. Bu neredeyse Türkiye’de ony›ld›r yap›l›yor. fiimdi bu ilk defa yap›l-d›, ‹ngiltere’de yap›ld› diye verirseniz,haberi tamamen yanl›fl sunmakt›r. Bu-nu anlamak ve elekten geçirmek bura-da sa¤l›k servisinin ifli. Dan›flt›¤›m›zdoktorlar›m›z da var, d›fl haberlerdenbir sa¤l›k haberi geldi¤i zaman mutla-ka biz bir elekten geçirip veriyoruz.

Ben 20 y›ld›r gazetecilik yap›yorum.Ekonomi habercili¤inden geliyorum.Sa¤l›k ayn› zamanda bir sektör ve çokgenifl bir sektör. Bu sektöre gereknönem verilmeli diye düflünüyorum.

KKoonnuuflflmmaayyaann ddookkttoorrllaarraaaakk››llll›› hhaassttaallaarr

“Türkiye’de doktorlar o kadar az konu-fluyorlar ki; ben yapt›m oldu, bitti man-t›¤›... Bu mant›ktan hem hastay› hemde doktoru kurtarmak gerekiyor. Ve bizde bunu yapmaya çal›fl›yoruz. Hastadoktora gitmeden bilinçlenirse hastal›-¤›na, sormak istediklerine karfl›, o za-man hem doktorla olan zaman› dahatasarruflu kullan›r hem de doktordan is-tedi¤ini alma anlam›nda daha tatminolmufl olur. Ben yapt›¤›m dizilerde has-tayla doktora karfl›l›kl› konuflma forma-t›n› yarat›yorum. Bir doktor bir hastayao kadar zaman ay›r›yor ki ayn› derttenmuzdarip pek çok insan o hastal›¤›ndetaylar›n› ö¤reniyor.

Bunu normalde bir doktorun yapmas›zaman anlam›nda, özel hastaneler dedahil çok zor. Ama bana bu vakti ay›r›-yorlar, ben de kendimi hastalar›n yeri-ne koyuyorum. Tek yapt›¤›m bu… Böy-lece benim dizimi okuyan o hastal›ktanmuzdarip kifli doktora gitmeden zatengerçekten donan›ml› hale geliyor.

Ama yine de aç›k noktalar olacakt›r.Kendi flikayetleri, sorunlar› olabilir, ge-nel o hastal›¤›n sorunlar› d›fl›nda bun-lar› doktora sorabiliyor. Benim yapt›-¤›m bir dizi de kafas›na tak›lan nokta-lar› kontrol edebiliyor. Ama bilinçleni-yor. Biz sa¤l›k habercileri ak›ll› hastayarat›yoruz.”

HHaabbeerrlleerr ddookkttoorrllaarraa ddee¤¤iillhhaassttaallaarraa yyaapp››ll››yyoorr

“Biz sa¤l›k haberlerini doktorlara yaz-m›yoruz hastalara yaz›yoruz. Onlar›negosunu tatmin etmek için yap›lm›flsayfalar, haberler de¤il sa¤l›k haberle-ri, sa¤l›k sayfalar›. Reklamlar›n› yapmakgibi bir niyetimiz kesinlikle yok. E¤er buyola kayarsak, yanl›fl yapm›fl oluruz kibu zaman zaman istemesek de olabili-yor. Onun için doktorlar›n bu konuda

çok da tatmin olmalar› gerekmiyor.

Haberleri be¤enmemeleri ço¤u zamananlat›m dilinin basit gelmesinden kay-naklan›yor.”

DDookkttoorrddaann ggaazzeetteeccii oolluurr mmuu??

Haberi bir doktorun anlatmas› çok zor.Anlatmak ifli, uzmanl›k gerektiriyor kibu konunun da uzmanlar› bizleriz. Dün-yada da sa¤l›k haberlerini doktorlaryapm›yorlar. Keflke yapabilseler. Ben-ce Mehmet Öz bu ifli çok iyi yap›yor.Ama business okumufl, bildi¤i bir ko-nuyu anlatman›n yolunu okumufl, ö¤-renmifl. Türkiye’de çok iyi doktorlar,çok iyi akademisyenler var. Ama kendi-lerini anlatam›yorlar. Anlatmak üzerinekiflisel e¤itim almalar› laz›m. Bir ifli çokiyi bilmek çok iyi anlatmak anlam›nagelmiyor. Bizlerin yapt›¤›m›z bilgiyi, t›pdilini halk diline çevirmek. Ben sayfala-r›mda halk›n anlayaca¤› dili kullan›yo-rum. Ve okuyan insanlar da her geçengün bilinçleniyor.

Geçen gün LDH ve HDL oranlar›n› ka-r›flt›rm›fl›m, onlarca mail ald›m. Nas›lböyle bir hata yapars›n›z diye? Demekki insanlar ö¤renmifl ki yap›lan hatay›fark edebiliyorlar. Benim çok hoflumagitti. Bilinçli bir hasta yaratm›fl›m ve be-

Genel olarak gazete ve

televizyonlar›n bünyesinde

bir sa¤l›k servisi olmal› ve

gelen tüm sa¤l›k haberleri

bu servisin ele¤inden

geçtikten sonra

haz›rlanmal›d›r. Ancak flu

anda Türkiye’de

bünyesinde ve künyesinde

‘sa¤l›k servisi’ olan tek

gazete var. Sa¤l›k

haberlerinin do¤rulu¤u

aç›s›ndan bu sistemin tüm

medya kurulufllar›nda

oturtulmas› gerekiyor.


EEssrraa TTüüzzüünn,, SSaabbaahh GGaazzeetteessii SSaa¤¤ll››kk EEddiittöörrüü

nim böyle bir hata yapabilece¤imi ka-bullenemiyorlar diye… Bu asl›ndaönemli bir detay.

HHeerr ddookkttoorraa uullaaflflmmaakk mmüümmkküünn oollmmuuyyoorr....

“Her doktora, her istedi¤inizde, ihtiyaçduydu¤unuzda ulaflmak mümkün ol-muyor. Ancak benim en büyük kazanç-lar›mdan biri art›k istedi¤im zaman iste-¤im doktora ulaflabiliyor olmam. Ulafla-mama olas›l›¤›m hemen hemen yok gi-bi. Bakanl›k bile o kap›y› aç›yor. O dü-zeye getirdim. Bu da zamanla oluyor.Kaynak ne ise oraya da bir flekildeulaflmak laz›m.

Ancak benzer isimlerin tekrar› oluyorbazen… Ancak anlatabilen doktor çokaz. O anlatabilen doktorlar›n baz›lar›da gerçekten ansiklopedi gibi. O an-siklopediden bir tek fley bak›p yerinekoyamazs›n›z. Münci hoca bir idol. Or-gan nakli ile ne zaman bir haber yap-sam tabii ki Münci Hoca’ya soraca¤›m.

Kalple ilgili bir fley yapt›¤›m zaman ke-sinlikle Mehmet Öz’e dan›flaca¤›m.Mehmet Öz benim editörlü¤ümde çokönemli isimlerden biridir ayn› zaman-da. Anlat›m dilinin hakimiyeti ondamüthifl. Çok basit anlatabiliyor.

Göz de ise Halil Bahçecio¤lu, çok iyianlatabilen bir doktor. Gözle ilgili bir-çok doktor ve bu alanda ciddi bir re-kabet var ama ben ona sormay› tercihediyorum. Mesela Onur Hoca, OnurErol. Onur Hoca benimle röportaj yap-madan bir gece önce oturup çal›fl›r bi-liyorum. Böyle bir disiplini vard›r. Ony›l içinde do¤ru bilgi al›p almad›¤›n›zkontrol etme olas›l›¤›n›z çok oluyor. Birsüre sonra inan›yorsunuz bu isimlerindo¤ru bilgi verece¤ine.”

DDookkttoorrllaarraa iilleettiiflfliimm ee¤¤iittiimmii

“Doktorlar›n iletiflim e¤itimi almalar›flart. Anlatam›yorlar. Biliyorlar ama an-latam›yorlar. Anlatamad›klar›n› kabuletmiyorlar yaz›da karfl›lar›na ç›kt›¤› za-man flok yafl›yorlar.

Çocuklarda boy uzatma ile igili bir ha-ber yapt›m. Oya Ercan ile röportaj yap-t›m. Müthifl bilgiler verdi. Röportaj ç›k›n-ca nas›l böyle bir röportaj yapars›n, re-zil oldum diye. O kadar üzüldüm ki.Bunlar› söylediniz diyorum. Benim ha-yal gücüm, bilgim yok bu konuda…De¤ifltirme olas›l›¤›m yok, birebir yaz›-yorum. Ama flöyle bir fley oldu. Bir aysonra beni arad› dedi ki ‘Esra, yapt›¤›nröportajda anlat›lanlar› hastalar›n hepsianlam›fl’ dedi.

Doktorlar yap›lan haberlere ilk tepkiyiakademisyen arkadafllar›ndan al›yor.Tabii ki burada basic bilgiler oldu¤uiçin onlara bunu mu anlatt›n gibi birelefltiri oluyor. Ancak bir doktorun has-talara anlatamad›¤› fleyi bir haber an-latabiliyor. Ancak akademisyenler bukonuda daha iyiler. Onlar ders verdik-leri için daha iyi anlat›yorlar. Daha iyiifade ediyorlar.

‹letiflim e¤itimi almalar›n› flu aç›dansöylüyorum hasta ile çok iyi iletiflim ku-ran zaten bas›nla çok iyi diyalog kurar.‹yi doktor, tekni¤i iyi doktor de¤ildir.Hastas›yla iletiflim kurabilen doktordur.Dünyan›n en karmafl›k tedavisini bilehastaya uygulayacak olsa hasta ne ya-p›ld›¤›n› ad›m ad›m bilmek zorunda.Son söz hastada olmal›. Türkiye’dedoktorlar bunu aç›klam›yor , ‘sen banagüven’ diyor.

Tabii ki doktoruna güveneceksin amaonu seçmemesine, onun tedavisini ter-cih etmemesine aç›k kap› b›rakmal›lar-d›r. Bu bir doktor aç›s›ndan zordur amayapabilmelidir. Tüm ayr›nt›lar› hastas›-na anlatmal›d›r.

Stent tak›lacak diyorlar. Stent kelimesinihayat›nda ilk defa o anda duyan birçokinsan var. Ve o an karar vermek zorun-da kal›yor. Hayatta hiç bilmediniz bir ko-nuda, hayat›n›zla ilgili bir konuda birdenkarar vermek zorunda kalabiliyorsunuz.Tabii ki burada bas›na çok görev düflü-yor. Tabii ki bilinçli hasta böyle yarat›l›-

yor. O an doktorla hasta karfl› karfl›yageliyor. O andan önce biz var›z.”

EEddiittöörrllüükk aannllaayy››flfl›› flflaarrtt!!

“En do¤ru sa¤l›k haberinin ç›kmas›için gerek yaz›l› gerekse görsel med-yada editörlük anlay›fl›na geçilmesilaz›m. Çok iyi sa¤l›k habercileri var,ama tüm sa¤l›k haberleri onlar›n süz-gecinden geçmedi¤i sürece bir dü-zelme olmayacakt›r. Çok iyi haber ya-p›labilir ama baflka bir sayfada ç›kanbir sa¤l›k haberi, o gazeteye olaninanc› siler. Ayr›ca bir tek doktora yö-nelik köflelerin olmas› çok üzücü. Ye-terli de¤il bu. Bir doktorun sa¤l›¤› an-latmas›n›n böyle bir handikap› var.Sadece kendi bilgilerini insanlara an-lat›yor. Oysa biz, bir bilgiyi kontrol et-mek için on doktora soruyoruz.

Bilim tez ve anti tezlerden oluflur. Bizsa¤l›k sayfalar›nda bunu yapmaya ça-l›fl›yoruz. Halk›n kafas›n› kar›flt›rmadan,iki görüflü de bilip ona göre karar ver-mesini sa¤lamaya çal›fl›yoruz. Farkl›bak›fl aç›lar›na sahip olmas›n› sa¤la-maya çal›fl›yoruz. Bunu bir doktor ya-pamaz.”

“Öncelikle doktorlar›n, sa¤l›k haber-lerin tümünün yanl›fl oldu¤u konusun-da a¤›z birli¤i etti¤ini düflünmüyo-rum. Çünkü 12 y›ld›r sadece sa¤l›khaberi yapan bir sa¤l›k muhabiri vesa¤l›k sayfalar›n›n, sa¤l›k eklerinineditörlü¤ünü yapan biri olarak y›llariçinde yapt›¤›m›z çal›flmalar›n ço¤u-nun olumlu elefltiri ald›¤›n› söylememgerekir. Tabii burada anlatmak istedi-¤im, haberin hekimlerin be¤enisinesunulmas›yla ilgili de¤il...

“Gazetecilik bir bilginin

halkla en iyi paylaflma

biçimini gelifltiren bir

meslektir. Ben doktor bak›fl

aç›s›n›n herhangi bir bilgiyi

sa¤l›kl› bir flekilde

vatandafla

yans›tamayaca¤›n›

düflünüyorum. Çünkü en

güçlü hastan›n en zay›f

doktor karfl›s›nda bile zay›f

oldu¤u kanaati hakim.

Çünkü hasta hekim

iliflkisinde denge daima

doktorun lehinedir.”


AAyyflfleeggüüll AAyyddoo¤¤aann AAkkttaannMMiilllliiyyeett GGaazzeetteessii SSaa¤¤ll››kk EEddiittöörrüü

Bizim için as›l önemli olan, halk›n anla-yaca¤›, istedi¤i ve beklentisini karfl›la-yacak türde sa¤l›k haberlerini yapabil-mektir. Tabii ki yap›lan baz› sa¤l›k ha-berlerini ‘yanl›fl’ veya baflka tabirlerleniteleyen hekimlerin oldu¤u da bir ger-çek. Ama bunlar› az›nl›kta görüyorum.

Sa¤l›k muhabirinin öncelikli görevi,kamuoyunu yapt›¤› haberlerle bilgi-lendirmektir. Tabii bilgilendirmek de-nildi¤inde bunun ne flekilde ve nas›lyap›ld›¤› önemli. Belki de önce bunoktada, sa¤l›k muhabiri ve hekimle-rin anlay›fl olarak birbirine z›tl›klar› or-taya ç›k›yor. fiunu vurgulamak gere-kir ki sa¤l›k haberi, kamuoyuna “ha-ber verme”, “güncel olan› aktarmak”amac›n› tafl›r.

Bu nedenle kimi hekimlerin burun k›-v›rd›¤› konular, bizim için haber de-¤eri tafl›yabildi¤i gibi vatandafl içinde alt›n de¤erinde bir bilgi içerebilir.

Sa¤l›k haberinin dili çok önemlidir.T›bb›n spesifik bir terminolojiye sahipolmas›nda sa¤l›k muhabiri, röportaj

yapt›¤› haber kayna¤› doktorla vatan-dafl aras›nda bir süzgeç görevi görüradeta. O dili anlay›p, ne anlat›lmak is-tenildi¤ini kavray›p, özümseyen,özetleyen ve do¤ru bir flekilde akta-ran kiflidir sa¤l›k habercisi.”

SSaa¤¤ll››kk ggaazzeetteecciillii¤¤ii kkuurruummssaall

“Geçti¤imiz say›n›zda Sn. Etyen Mah-çupyan'›n, ‘Türkiye'de sa¤l›k gazetecili-¤i olmal›’ fleklinde bir demecine rastla-d›m. ‹yi sa¤l›k gazetecili¤inin ülkedeyerleflik bir kurum olmas› gerekti¤indenbahsetmifl ki bence hiçbir dönemdesa¤l›k gazetecili¤i bu dönemde oldu¤ukadar kurumsallaflmam›flt›r. Muhabirlikmesle¤inin önemli ihtisaslaflma alanla-r›ndan biri olan sa¤l›k muhabirli¤inin,bir ihtisas alan› olarak birçok bas›n ku-ruluflunda hak etti¤i yeri ald›¤›na, önü-müzdeki y›llarda daha da yerleflik birhale gelece¤ine inan›yorum.”

DDookkttoorrddaann ggaazzeetteeccii oollmmaazz

“Sa¤l›k muhabirli¤i, ekonomi, politikave spor muhabirli¤inde oldu¤u gibi

özel uzmanl›k gerektiren bir alan. An-cak bu alanda çal›flan kiflilerin bir he-kim kadar bilgi sahibi olmas› beklene-mez. Elbette ki temel medikal konular-da yeterli bilgi seviyesine sahip olmakve terminolojiye hakim olmak gerekir kibu, hem daha kaliteli haber yap›lmas›-na hem de haber kaynaklar›yla dahas›cak iliflkiler kurulmas›na katk› sa¤lar.Bunun Türk bas›n›nda büyük ölçüdebaflar›ld›¤›na inan›yorum. Özellikle E¤i-tim ve Sa¤l›k Muhabirleri Derne¤i(ESAM) üyesi olan sa¤l›k muhabirleri,gerekli bilgi ve donan›ma sahip gaze-tecilerdir. Bugün birçok gazete ve tele-vizyonda görev yapan ESAM üyesisa¤l›k habercileri aras›nda, bu alandadeneyimi 10 ila 20 y›l aras›nda de¤iflenmeslektafllar›m›z bulunur. Yapt›¤›m›z ifl‘sa¤l›k’ öznesinin alt›nda gerçekleflsede bizim mesle¤imiz ve iflimiz gazete-ciliktir ve her bir meslektafl›m›z iletiflimfakültelerinden mezun olan gazeteci-lerdir. Gazeteciyi, kamu yarar› ilgilendi-rir, o do¤rultuda da haber yapar. Bumant›kla yola ç›k›ld›¤›nda adliye muha-birlerinin hukuk, ekonomi muhabirleri-nin üniversitelerin ekonomi ve iflletmefakültelerinden mezun olan kifliler ol-mas› gerekir ki o zaman iletiflim fakülte-lerinin kap›s›na kilit mi vurulmal›d›r?Kald› ki alt› y›ll›k t›p e¤itiminin ard›ndanmezun olan bir doktorun, gazetecilikyapmas› hiçbir yerde beklenmiyor. K›-sacas› doktorlar da as›l mesleklerinesad›k kalarak gazetecili¤e soyunma-mal›d›r. Kimi doktorlar baz› gazetelerdesa¤l›k sayfalar›nda ya da köflelerindeyer bulsalar da ‘sa¤l›k habercili¤ini’ ya-pan kifli ‘sa¤l›k muhabiri’dir. Söz konu-su doktorlar, ancak köfle yazar› statü-sünde de¤erlendirilmelidir. Benim he-kimlerden beklentim, sa¤l›k haberlerinive sa¤l›k habercilerini daha dikkatli iz-leyip daha hakkaniyetli de¤erlendirme-ler yapmalar›d›r.”


Türkiye’de sa¤l›k habercili¤i 1980’den sonra t›rmanan bir ivme gösterdi. Budönemde daha çok meslekteki alayl› gazetecilerin yapt›¤› sa¤l›k haberlerivard›. Daha sonra ‹letiflim Fakülteleri’nden gazeteciler mezun olmaya bafllad›.

Sa¤l›k muhabirlerinin yüzde 90’› kad›n.

fiu an yafl ortalamas› 30 - 35 aral›¤›nda..

En az deneyimi olan sa¤l›k muhabirinin deneyimi ortalama 7-8 y›l. Bu 25 y›laral›¤›na kadar ç›kabiliyor.

Türkiye’deki bütün t›p kongrelerini, toplant›lar›, bilimsel çal›flmalar› takip ediy-orlar. Çok genifl bir aral›kta ve çok genifl bir perspektifte sa¤l›k olaylar› ileilgileniyorlar. Böyle bir aral›kta zaten gazetecinin konuya hakim olabilmesi içingündemi çok iyi takip edebilmesi ve toplant›lar› çok iyi izlemesi gerekiyor.Sa¤l›k habercileri de bunu yap›yorlar.

TTüürrkkiiyyee’’ddee ssaa¤¤ll››kk mmuuhhaabbiirriinniinn pprrooffiillii

TIP ET‹⁄‹

Uluslararas› bir sempozyumun ard›ndan: Cinsel yolla bulaflanhastal›klar, HIV/AIDS ve Biyoetik

‹stanbul T›p Fakültesi’nden mezun oldu. Üroloji uzmanl›k e¤itimini ayn› fakültedetamamlad›. 1996 y›l›nda Doçent oldu. 2001 y›l›ndan beri Haydarpafla NumuneHastanesi Üroloji Klinik fiefi olarak çal›flmaktad›r. Prostat kanseri konusunda birbilimsel kitap editörlü¤ü, 200’den fazla ulusal ve uluslararas› alanda yay›mlanm›flveya sunulmufl bilimsel çal›flmas› ve 40’› aflk›n uluslararas› sitasyonu var. Türk Çocuk Ürolojisi Derne¤i’nin kurucular›ndand›r. Ayn› zamanda bu derne¤in bilimsel komisyon üyesidir.

Doç. Dr. M. ‹hsan Karaman

eçti¤imiz günlerde‹stanbul çok ilginç vebir o kadar da önem-li bir toplant›ya ev sa-hipli¤i yapt›. Medyaaraçlar›na görkemiy-le yans›mayan, an-cak bilim adamlar›n›n

ve konuyla ilgili hassasiyet tafl›yan t›pprofesyonellerin yo¤un ilgisi alt›nda yü-rütülen sempozyum 2 gün sürdü. “Inter-national Scientific Convention on Sexu-ally Transmitted Diseases, HIV/AIDSand Bioethics” adl› bu uluslarars› sem-pozyumun konusunu cinsel yolla bula-flan hastal›klar, AIDS ve biyoetik olufltu-ruyordu. Dünyan›n 32 ülkesinden yakla-fl›k 50.000 doktoru temsil eden bir küre-sel sivil toplum örgütü olan Federation

of Islamic Medical Associations (FIMA)ile Hayat Sa¤l›k ve Sosyal HizmetlerVakf›’n›n ortaklafla düzenledi¤i toplant›-n›n sponsorlu¤unu ‹stanbul BüyükflehirBelediyesi üstlendi.

Topkap› Eresin Barcelo Otel’de 13Temmuz 2007 akflam› yap›lan ve yak-lafl›k 350 davetlinin kat›ld›¤› aç›l›fl töre-ni ve kokteyli ile bafllayan sempozyum,ayn› yerde 14 ve 15 Temmuz tarihlerin-de iki tam gün devam etti. Her biri alan-lar›nda uzman olan 15 yabanc›, 6 Türkkonuflmac›n›n görev ald›¤› sempoz-yumda, cinsel yolla bulaflan hastal›klar,HIV enfeksiyonu ve AIDS hastal›¤›, cin-sel e¤itim, genetik teknolojiler gibi ko-nularla bunlar›n etik ve sosyal yönleriayr›nt›l› biçimde ele al›nd› ve uzman

panelleri ile tart›fl›ld›. SempozyumuABD, Malezya, Güney Afrika, Ürdün,Pakistan, Endonezya, M›s›r, Cezayir,Somali, Sudan, Irak, Suudi Arabistan,‹sveç, Filistin, Yemen, Bosna ve Türki-ye gibi birçok FIMA üyesi ülkeden dok-torlar ve sa¤l›k çal›flanlar› izledi. Özel-likle biyoetik ve hukuk alan›nda heye-canl› tart›flmalara da sahne olan sem-pozyum, kat›lanlar›n büyük be¤enisinitoplad›.

Sempozyumla ilgili notlardan önce,AIDS ve di¤er cinsel yolla bulaflan has-tal›klar hakk›nda özet bilgiler vermekfaydal› olacakt›r.

HIV/AIDS ve di¤er cinsel yolla bulaflanhastal›klar, baflta geliflmekte olan ülkeler

G


olmak üzere tüm dünyada çok önemli birhalk sa¤l›¤› sorunudur. Küresel bir halksa¤l›¤› sorunu olan cinsel yolla bulaflanenfeksiyonlar, en s›k görülen hastal›klararas›nda yer almaktad›r. HIV/AIDS vecinsel yolla bulaflan hastal›klar›n sosyalve ekonomik sonuçlar› da önemlidir. Buhastal›klar sadece ABD’de 16 milyar do-larl›k bir mali yüke neden olmaktad›r. Gü-nümüzde yoksul ülkelerin, tedavisi çokpahal› olan HIV enfeksiyonu ve AIDS gi-bi hastal›klar›n tedavi giderlerini karfl›la-mas› imkâns›zd›r.

HIV enfeksiyonunun ana bulaflma yolucinsel iliflkidir. Damar içi enjeksiyon yo-luyla, anneden bebe¤e bulaflma, sa¤-l›k çal›flanlar›n›n kazayla yaralanmas›,kan ve kan ürünleri verilmesi di¤er bu-laflma yollar›d›r. 26 y›l önce tan›mlananilk olgulardan sonra HIV enfeksiyonubugün dünya genelinde salg›n düzeyi-ne ulaflm›fl durumda olup, 40 milyon-dan fazla kifli bugün bu hastal›ktan et-kilenmifl durumdad›r. Türkiye’de 612AIDS hastas›, 1800 HIV enfeksiyonu ol-mak üzere toplam 2412 kifli tafl›y›c› ve-ya hasta durumundad›r.

HIV enfeksiyonu ve AIDS dünya gene-linde bir salg›n hastal›k olarak devametmektedir. Yeni AIDS olgular› ve ölüm-lerin ço¤u geliflmekte olan ülkelerdeyaflamaktad›r. 1995 y›l›ndan sonra Ku-zey Amerika ve Avrupa’da yeni olgusay›s›nda art›fl durmufl iken; Hindistan,Afrika, Tayland, Eski Do¤u Bloku ülke-lerinde (Moldovya, Rusya, Ukrayna)h›zl› bir art›fl vard›r. Y›lda 4 milyonuaflan yeni olgu say›s› ve 3 milyonu aflanölüm say›s› halk sa¤l›¤› tehdidinin öne-mini göstermektedir. AIDS, bugüne ka-dar yirmi milyondan fazla kiflinin ölümü-ne neden olmufltur. Di¤er bir ifadeylegünde 14.000 kifliye HIV mikrobu bu-laflmakta (dakikada 10 kifli) ve her gün7 - 8 bin kifli bu hastal›ktan ölmektedir.

AIDS tedavisi pahal›d›r ve y›lda kifli ba-fl›na 10.000 dolar civar›nda tedavimasraf› gerektirmektedir. ‹laçlar›n yanetkilerini izlemek ve oluflan yan etkilerintedavisi de ek masraflara neden ol-maktad›r. Pahal› tedaviye ulaflmaközellikle baflta sahra alt› Afrika ülkeleriolmak üzere di¤er geliflmekte olan ül-kelerde ciddi bir sorundur. Tüm dünya-da tedavi gereksinimi olan 7 milyon ka-dar kifliden yaln›zca %15 kadar› tedaviimkân›na kavuflmaktad›r.

Yoksul ülkelerde HIV enfeksiyonlu an-nelerin g›da yetmezli¤i/yoklu¤u nede-niyle çocuklar›n› emzirmek zorunda ol-mas› çocuklar›n hastal›¤a yakalanma-s›n› art›rmaktad›r. Yoksul ülkelere ilaçve g›da yard›m› zengin ülkelerin ve siviltoplum kurulufllar›n›n a¤›rl›k vermesigereken önemli bir konudur.

Cinsel yolla bulaflan di¤er hastal›klarda dünya genelinde halk sa¤l›¤›n› teh-

dit etmektedir. Bunlar aras›nda klamid-ya üretriti, bel so¤uklu¤u (gonore), sifi-liz (frengi), genital herpes, genital si¤il-ler, trikomoniyaz (paraziter hastal›k),hepatit B s›k rastlan›lan hastal›klard›r.Dünya Sa¤l›k Örgütü y›lda tedavi edile-bilir 340 milyon cinsel yolla bulaflan ye-ni olgu oldu¤unu bildirmektedir (91 mil-yon klamidya, 62 milyon bel so¤uklu-¤u, 23 milyon frengi (sifiliz)). Bu hasta-lar›n 151 milyonu Güneydo¤u Asya, 62milyonu sahra alt› Afrika ülkelerinde gö-rülmektedir.

Cinsel yolla bulaflan hastal›klar, sade-ce akut dönemlerindeki etkileriyle de-¤il, neden olduklar› komplikasyonlarlada ciddi önem tafl›maktad›r. Cinsel yol-la bulaflan hastal›klar kanserlere (ser-viks, vaginal, karaci¤er), üreme sa¤l›¤›sorunlar›na (pelvisin iltihab› hastal›¤›,k›s›rl›k, d›fl gebelik, düflük, prostat veepididim iltihab›), gebelikle ilgili sorun-lara (erken do¤um, ölü do¤um, düflükdo¤um a¤›rl›¤›, anomaliler, lohusal›ksepsisi, bebekte do¤um sonras› enfek-siyonlar: zatürre, sepsis, göz iltihab›,zeka gerili¤i, kronik karaci¤er iltihab›,siroz) neden olur.

HIV enfeksiyonu salg›n› ve cinsel yollabulaflan hastal›klar›n yay›lma h›z›n›azaltmak, öncelikle etkin korunma vetedavi hizmetlerine eriflimin sa¤lanma-s›na ba¤l›d›r. Hastalar›n tespit edilip te-davi edilmesi, evlilik d›fl› cinsel temas-lardan sak›nmak, aile ve evlilik düzeni-ne uyum, erkeklerin sünnet olmas›, ge-rekli durumlarda ilaçlarla korunmaönemlidir. Korunma ve kontrolde cinseltemasla bulaflan hastal›klarla ilgili bilgisahibi olmak amac›yla halk›n e¤itimibafllang›ç noktas›n› oluflturur. Ne yaz›kki dünya genelinde konuyla ilgili bilgi-lendirme e¤itimleri yetersizdir.

‹flte, böylesine önemli küresel bir so-runla ilgili olarak, medeniyetlerin bulufl-ma yeri olan ‹stanbul’da düzenlenensöz konusu uluslararas› bilimsel toplan-t› gerek zamanlamas›, gerekse yüksekbilimsel düzeydeki kat›l›m›yla son dere-ce önemli bir fonksiyonu yerine getir-mifltir. Sempozyumda, HIV/AIDS vecinsel yolla bulaflan hastal›klar›n dün-yadaki mevcut durumu ele al›nm›fl, ko-nuyla ilgili geliflmeler tart›fl›lm›fl, tan›, te-davi, korunma ve etik alandaki sorunlarve çözüm önerileri de¤iflik ülkelerdentoplant›ya kat›lan alan›nda uzman he-kimler taraf›ndan irdelenerek birtak›msonuçlara var›lmaya çal›fl›lm›flt›r.

Sempozyumun ilk gününde; pediatrikHIV enfeksiyonu ve AIDS yetimleri, HIVbiyolojisi, AIDS tedavisi, ‹slami pers-pektiften AIDS’in önlenmesi, afl›lar,AIDS’li erkek ve kad›nda cinsel yollabulaflan hastal›klar, gençlerin AIDS vecinsel yolla bulaflan hastal›klardan ko-runmas›, ölüm hakk› ve küresel AIDSkrizi gibi konu bafll›klar› ele al›nd›. Daha

çok biyoetik tart›flmalar›n a¤›rl›kta oldu-¤u ikinci günde ise; bulafl›c› hastal›klar-la savafl ve ‹slam dini, AIDS’in etik vesosyal yönleri, AIDS’li bir anneden do-¤acak çocu¤un haklar›, ahlaki de¤erle-rimize uygun bir cinsel e¤itim, AIDSçevresindeki biyoetik konular ve geli-flen genetik teknolojilerin biyoetik yön-leri gibi konular irdelendi.

Ortak çabalar›m›z sayesinde, önümüz-deki birçok engel ve sorunlara ra¤men,daha mutlu ve sa¤l›kl› bir dünya hede-fine ulaflma ümidinin yinelendi¤i sem-pozyum, bilimsel ve sosyal yönden ol-dukça doyurucu hat›ralarla son buldu.Sempozyumun CD’si ve konuflmalar›ntam metinlerinden oluflacak FIMA Ye-ar-Book ile ilgili geliflmeler, www.fima-web.net ve www.hayatvakfi.org adresliweb sitelerinden takip edilebilir.


� HIV/AIDS ve di¤er cinsel yollabulaflan hastal›klar sadeceABD’de 16 milyar dolarl›k bir maliyüke neden olmaktad›r.

� Dünya genelinde 40 milyondanfazla kifli bugün bu hastal›ktan etkilenmifl durumdad›r.

� Türkiye’de 612 AIDS hastas›,1800 HIV enfeksiyonu olmaküzere toplam 2412 kifli tafl›y›c›veya hasta durumundad›r.

� Hindistan, Afrika, Tayland, EskiDo¤u Bloku ülkelerinde(Moldovya, Rusya, Ukrayna) h›zl›bir art›fl vard›r. Y›lda 4 milyonuaflan yeni olgu say›s› ve 3 milyonuaflan ölüm say›s› halk sa¤l›¤›tehdidinin önemini göstermektedir.

� AIDS, bugüne kadar yirmimilyondan fazla kiflinin ölümüneneden olmufltur. Di¤er bir ifadeylegünde 14.000 kifliye HIV mikrobubulaflmakta (dakikada 10 kifli) veher gün 7 - 8 bin kifli buhastal›ktan ölmektedir.

� Tedavi ortalama 10.000 dolarcivar›dad›r.

� Tüm dünyada tedavi gereksini-mi olan 7 milyon kadar kiflidenyaln›zca %15 kadar› tedaviimkân›na kavuflmaktad›r

RRaakkaammllaarrllaa AAIIDDSS

TIP ET‹⁄‹

T›p eti¤i e¤itimi, ‘zurnan›n son deli¤i’ (mi?)

1990’da Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezun oldu. 1993’de HarranÜniversitesi T›p Fakültesi Deontoloji ve T›p Tarihi Anabilim Dal›na araflt›rmagörevlisi olarak atan›p lisansüstü çal›flmalar yapmak üzere yurtd›fl›na gönderildi.1993-1999 y›llar› aras›nda T›p Eti¤i alan›nda doktora çal›flmalar› için ‹ngiltere’deManchester Üniversitesi’nde bulundu. 1999 y›l›nda doktora çal›flmalar›n› tamamlay›p Türkiye’ye döndü. 2003 Nisan ay›nda doçenlik s›nav›n› kazand›.Halen, Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Deontoloji ve T›p Tarihi Anabilim Dal›Baflkanl›¤› görevini yürütmektedir.

Doç. Dr. fiahin Aksoy

›p eti¤ine olan ilgi sony›llarda giderek art-makta. Buna paralelolarak da bu disiplinint›p e¤itimi içindeki yeriüzerinde düflünen veyazanlar da fazlalafl-makta. Bu noktada

cevaplanmas› gereken önemli sorular-dan bir tanesi, ‘T›p Eti¤i’ e¤itiminin t›ptahsilinin son ürün olan hekim üzerindeetkisi ve yarar› olup olmad›¤›d›r.

T›p e¤itimi t›p ö¤rencisi için yaln›zca birmeslek kazanma süreci de¤il, ayn› za-manda da bir sosyalleflme sürecidir. Busosyalleflme süreci birkaç bak›mdanönem arz eder. Hekim aday›, bu dö-nemde di¤er sa¤l›k çal›flanlar› ile nas›letkileflece¤ini, hastane ile kliniklerdekihiyerarflik yap›y› ö¤renmekle kalmaz,ayn› zamanda çok farkl› sosyal s›n›flar-dan gelen ve de¤iflik de¤er sistemlerinesahip hastalarla yüzleflmeyi de ö¤renir.Ancak, baz› durumlarda bu sosyallefl-me sürecinin olumsuz sonuçlar› da orta-ya ç›kar. Farkl› ülkelerde yap›lan araflt›r-

malar göstermifltir ki, t›p ö¤rencilerininempati yetenekleriyle flefkat duygular›n-da t›p fakültesine girdikten sonra belir-gin bir azalma olmaktad›r.

T›p fakültelerini kazanan ö¤rencilerin,t›bbiyeyi tercih nedenleri aras›nda, “fa-kirlere yard›mc› olmak”, “insanlar›n ac›-lar›n› dindirmek”, “yafll› ve çocuklar›nhastal›klar›n› tedavi etmek” önemli biryer tutmaktad›r. Ancak t›p fakültesini bi-tirene kadar bu idealizm, dramatik ola-rak körelmektedir. Acaba bafllang›çtavar olan empati ve flefkat hasletleri nas›lgeri kazand›r›labilir veya korunabilir?

Pek çok t›p e¤itimi uzman›na göre busorunun cevab›, t›p e¤itimi müfredat›n-da T›p Eti¤i ve benzeri derslere yer ve-rilmesidir. Esas›nda T›p Eti¤i dersleri yal-n›zca bir hekim için meslek uygulama-s›nda gerekli olan söz konusu hasletlerigelifltirmekle kalmaz, ayn› zamanda ö¤-rencilerin klini¤e ve teflhise yönelik anla-y›fllar›n› da gelifltirir.

Baz›lar› T›p Eti¤i e¤itimine t›p fakülteleri-

nin müfredat›nda yer verilmesinin yarar-lar› konusunda somut verilere ihtiyaçduyuldu¤unu söylemektedir. Oysa, bu-rada söz konusu olan niceliksel bir veri-den çok, niteliksel bir deneyimdir. Hiçkimse Anatomi dersi okuyanlar›n daha‘iyi’ hekim oldu¤unu niceliksel olarakgösteremez. Ancak, hakl› olarak, hiçkimse buna dayanarak Anatomi dersinimüfredattan ç›kartmay› öneren bir kim-seyi ciddiye almaz.

Hekimlik çok boyutlu bir meslektir. Buyüzden ‘malzemesi’ insan olan hekiminde çok yönlü olmas› gerekmektedir. T›pfakültesine giren ö¤renciler üzerine ça-l›flmalar yapan e¤itim uzmanlar› ‘hayatdeneyimi’ fazla olan, lise ça¤lar›nda yal-n›zca fizik, kimya, biyoloji okumakla ye-tinmemifl ö¤rencilerin t›bbiyede dahabaflar›l› olduklar›n› ifade etmektedirler.Sosyal alanlarda da kendini gelifltirmiflolan ö¤renciler hem hastayla iletiflimdehem de klinik uygulamalarda daha ba-flar›l› olduklar› bilinmektedir.

T›p fakültesi müfredat›nda, T›p Eti¤i’ne

T


yer verilmesinin bir baflka gerekçesi de,t›bb›n özü itibar› ile ahlaki bir etkinlik ol-mas›d›r. Asl›nda hasta ile olan her bir et-kileflim derin ahlaki içeri¤i olan bir ey-lemdir. E¤er bir s›ralama yapmak gere-kirse, t›p etkinli¤inin bilimsel ve teknikboyutu etik boyutundan daha önemli veöncelikli de¤ildir.

Zira t›pta bugün kullan›lan her on tedaviyöntemin dokuzunun kullan›m›n› destek-leyen rasgele çift kör plasebo çal›flmas›yap›lmam›flt›r. E¤er bu do¤ruysa, t›p birbilim olmaktan çok bir sanatt›r. Bu ‘sa-nat’ yaln›zca sezgi ile teflhis ve tedaviedilmesi de¤il, hasta ile nas›l etkileflimkurulaca¤›n›n ve belli t›bbi durumlar kar-fl›s›nda ‘do¤ru’ davran›fl›n ne oldu¤ununbilinmesidir. Bu tür sezgiler temel bilim-ler ile saptanamaz, ancak yaflam dene-yimleri, e¤itim ve aç›k tart›flma ile ö¤reti-lebilir. Çünkü bunlar eti¤in alan›na gir-mektedir. Kabul edilmelidir ki, sa¤l›k ça-l›flanlar› olarak bizlerin t›bba yaklafl›m›,bilimsel de¤il sosyal, siyasal, dinsel vekiflisel olan de¤erlerimize göre farkl›l›kgösterir. Bu de¤erlerin bizlerin hasta ileolan etkileflimine, tedavi önerilerimizenas›l yans›d›¤›n›n ortaya konulmas› vetart›fl›lmas› gerekir. T›p ö¤rencilerininolabildi¤ince ehil ve yetenekli bir hekimolma zorunlulu¤u vard›r. Hekimli¤i dahado¤ru ifade eden kelime ‘meslek’ ol-maktan çok ‘u¤rafl’t›r. Hekim her zamanhastas›na yararl› olmaya u¤rafl›r. Bu ya-rarl›l›k kelimenin bütün anlam boyutlar›n›içine al›r. Dolay›s› ile hekimli¤in etik bo-yutunu göz ard› etmek imkans›zd›r. Zirabu ‘u¤rafl’›n bilimsel yönü de bilimsel ol-mayan yönü kadar kritiktir.

Yukar›da ifade ettiklerimizin ›fl›¤›nda T›pEti¤i e¤itiminin t›p fakültelerinde ö¤ren-cilerin bu sosyalleflme süreci tamamlan-madan önce verilmesi gerekti¤i inanc›n-day›z. Bu e¤itimin amac›, ö¤rencilere t›puygulamas›na iliflkin yasal ve etik konu-lar› anlama ve analiz etme yetisini ka-zand›rmak ve etik sorunlar› anlay›p ana-liz edebilecek duruma gelmelerini sa¤-lamak, hastalar›n, ailelerinin, toplumunve sa¤l›k çal›flanlar›n›n benzer durum-larda en uygun karara varabilmeleri ko-nusunda e¤itmek olmal›d›r. Bu hedefeyönelik olarak da ö¤rencilere;

11)) ‹yi t›p uygulamas›n›n temelini teflkileden etik ilkeler ve de¤erler ö¤retilmeli,

22)) T›p uygulamas›ndaki etik sorunlar›elefltirel olarak düflünebilme, kendi etikinançlar›n› yeniden sorgulama, kendile-rinden farkl› düflünceleri anlama, hattatakdir edebilme ve bu düflüncelere kar-fl› görüfl üreterek tart›flabilme yetene¤ikazand›r›lmal›,

33)) Ülkede mevcut olan sa¤l›kla ilgili ya-salar ve yönetmelikler ö¤retilmeli,

44)) U¤rafllar›n› yetkin olarak, en az riskleyürütebilmeleri için hekimlerin yasal yü-

kümlülükleri ile yasal süreçler hakk›ndayeterli bilgi verilmeli,

55)) Deontoloji ve T›p Eti¤i’nin yaln›zcaderslerde zevkli ve entelektüel aç›dantatminkâr tart›flmalar›n yap›ld›¤› bir alanolmad›¤›, temelde etik düflünme ve mu-hakeme etmenin, klinik uygulama ve ka-rar verme süreçlerinin ayr›lmaz bir par-ças› oldu¤u anlat›lmal›,

66)) Ve ö¤rencilere t›p uygulamas›nda etikve yasal sorunlar›n istisna-i durumlar de¤il her gün yaflanabilecekolgular oldu¤u ö¤retilmelidir.

1993 y›l›nda düzenlenen ‘Dünya T›pE¤itimi Federasyonu’ toplant›s›nda Dün-ya Sa¤l›k Örgütü, t›p fakültelerinde, T›pEti¤i e¤itimine özel bir önem verilmesikonusunda ça¤r›da bulunmufltur. 1995y›l›na gelindi¤inde biyomedikal etik e¤i-timinin gereklili¤i bütün Bat› ülkelerincekabul edilmifl ve ayr› bir branfl olarak ör-gütlenmifltir.

Gelelim en kritik soruya. Bu söylenenlerit›p ö¤rencilerine kim ö¤retecek? Yani,T›p Eti¤i ve Deontoloji derslerini kim ve-recek? Asl›nda bu sorunun cevab› Pato-loji, Anatomi, Kardiyoloji, Psikiyatri ders-lerini kim verecek sorusunun cevab› ka-dar basittir. Bu dersleri tabi-i ki lisans e¤itimi sonras› söz konusualanda lisansüstü e¤itim yapm›fl bir ö¤-retim eleman› verecektir. Yani, Patolojidersini Patoloji uzman›, Kardiyoloji dersi-ni Kardiyoloji uzman› verecektir. Nas›l kiliseler de bile, Matematik dersine Fizikö¤retmenin girmesi veya Ahlak Bilgisidersini Beden E¤itimi ö¤retmeninin ver-mesi uygun görülmüyorsa, e¤itim faali-yetinin en üst kademesini oluflturan üni-versitelerde, hele ki t›p fakültelerinde,Anatomi dersini mikrobiyolog, Psikiyatridersini de ürolog vermemelidir. Zamanzaman, kurumlar›n bafllang›ç y›llar›ndazorunluluklar bunu gerektirebilir. HattaPatoloji dersini en az bir patolog kadariyi anlatan bir kardiyolog, Anatomi dersi-ni de bir anatomist kadar iyi anlatan birürolog ile karfl›laflabilirsiniz. Ancak bun-lar istisnad›r ve istisnalar kaideleri kuv-vetlendirir.

Bugün ülkemizdeki resmi ve özel top-lam 50 civar›ndaki t›p fakültesinden yal-n›zca yar›s›na yak›n›nda T›p Eti¤i dersle-ri fakültenin kadrolu Deontoloji uzmanla-r› taraf›ndan verilmektedir. Bu fakültele-rin % 90’› da Türkiye haritas›n›n ortas›n-dan çekilecek olan bir çizginin sol tara-f›nda yer almaktad›r. Biraz düflünüldü-¤ünde durumun ne kadar hazin oldu¤uaç›kt›r. Muhtelif Anabilim Dallar›’ndakadrolar›n t›ka basa dolu oldu¤u pekçok köklü t›p fakültesinin bir Deontolo-ji/T›p Eti¤i uzman› istihdam etmemesi bukurumlar›n idarecilerinin bu alan› rah-metli hocam›z Prof. Dr. Fuat Aziz Gök-sel’in ifadesi ile ‘zurnan›n son deli¤i’ ola-rak görmelerindendir. Ancak bundan

sonra t›p fakültesi idarecilerinin bu disip-lini bu flekilde görme lüksleri bulunma-maktad›r. Her fakültede olan ve modernsa¤l›k hizmetleri anlay›fl› ve Avrupa Birli-¤i normlar›n›n gere¤i olarak her sa¤l›kkurumunda olmas› gereken etik komite-ler ile t›p fakülteleri için haz›rlanan çekir-dek e¤itim program›ndaki ‘Tutum veDavran›fl Listesi’nin önemli bir k›sm›n›nT›p Eti¤i ders müfredat› içine girmesi ‘Fi-zik derslerini Matematik ö¤retmenine’,‘Ahlak Bilgisi dersini Beden E¤itimi ö¤-retmenine’ verdirmeye devam etmek is-temeyen t›p fakültelerini T›p Eti¤i e¤itimi-ni ciddiye almaya zorlamaktad›r.

Çünkü, Temel ve Klinik Bilimler, t›bb›nbedeni, Deontoloji, T›p Tarihi ve T›p Eti-¤i ruhudur. Temel ve Klinik Bilimler e¤iti-mi t›p ö¤rencisini teknisyen ve zanaat-kâr yapar, Deontoloji, T›p Tarihi ve T›pEti¤i uygulamaya sanat ve estetik ka-zand›r›r.

Deontoloji, T›p Tarihi ve T›p Eti¤i, t›p fa-kültelerinde al›nmas› gereken zorunluderslerden biri olup, Temel T›p Bilimleri-ne ba¤l› ayr› bir bilim dal›d›r ve doçent-lik s›navlar›nda münferit bir doçentlikalan›d›r. 70 y›l önce kurulan bu disiplinülkede 50 y›ld›r uzmanl›k e¤itimi ver-mektedir ve ülkenin her t›p fakültesindeDeontoloji, T›p Tarihi ve T›p Eti¤i e¤itimiverecek profesyonellere sahiptir.

Bu ülkede insanlar hekimlerin teknik bil-gi eksikli¤inden de¤il, iletiflim noksanl›-¤›ndan, etik duyars›zl›klar›ndan, temelhak ihlallerinden ve empati yoksunlu-¤undan flikayet etmektedir. Yeni nesilT›p Eti¤i/Deontoloji uzmanlar› t›p fakülte-si ö¤rencilerini bu konularda e¤itmeyehaz›r ve isteklidir. Yani, esas›nda, T›pEti¤i e¤itimi her ne kadar idareci vemeslektafllar›ndan ‘zurnan›n son deli¤i’muamelesi görüyor olsa da, t›p ba¤la-mas›n›n ‘bam’ telidir.

Son sözümüz T›p Eti¤i e¤itimini hâlâ‘zurnan›n son deli¤i’ olarak görmeyedevam edenlere: Elinizde öyle bir tür-kü var ki bu türküyü ‘zurnan›n son de-li¤i’ni kullanmadan çalma imkân›n›zbulunmamakta.

KKaayynnaakkllaarr::

Walton, H.J. (ed). "World Federation for MedicalEducation: Proceedings of the World Summit onMedical Education", Medical Education, 1993;28 (S1): 140- 49

Steinberg, A. “The Foundations and the Deve-lopment of Modern Medical Ethics”, Journal ofAssisted Reproduction and Genetics, 1995; 12(8): 473-76


‹LAÇ VE ECZACILIK

Farmakovijilans›n önemi veTürkiye’de farmakovijilansuygulamalar›

Hacettepe Üniversitesi Eczac›l›k fakültesinden 1985 y›l›nda mezun oldu.Ayn› fakültenin Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dal›nda uzmanl›k e¤itiminitamamlad›. Halen Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹laç ve Eczac›l›k Genel Müdürlü¤ü,Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM) müdürü olarak çal›flmalar›nadevam etmektedir.

Uzm. Ecz. Demet Ayd›nkarahalilo¤lu

armakovijilans, ad-vers etkilerin ve be-fleri t›bbî ürünlereba¤l› di¤er muhtemelsorunlar›n saptanma-s›, de¤erlendirilmesi,tan›mlanmas› ve ön-lenmesi ile ilgili bilim-

sel çal›flmalar› ifade etmektedir. Yunan-ca ilaç anlam›na gelen “pharmakon”kelimesi ile Latince tetikte olmak, uyan›kolmak anlam›na gelen “vigilans” kelime-lerinin birlefltirilmesiyle oluflturulmufl birkelimedir.

‹laçlar›n ruhsatland›r›ld›ktan sonra gü-venliliklerinin takip edilmesi son dereceönemlidir. Birçok ilaç ruhsatland›r›l›p pi-

yasaya verildikten sonra ciddi adversetkiler oluflturmalar› nedeni ile piyasa-dan kald›r›lm›fl veya ruhsat sahipleri ila-c› piyasadan geri çekmek zorunda kal-m›fllard›r. Bunun nedenleri;

� Hayvan deneylerinin ilac›n insanda-ki güvenlili¤ini tespit etmek için yeter-siz kalmas›,

� Klinik araflt›rmalarda seçilmifl ve s›-n›rl› say›da hasta ile çal›fl›lmas›, araflt›r-ma süresinin ve kullan›m koflullar›n›ngünlük hayattan farkl›l›k göstermesi,

� 1/10 000 insidans›nda görülen ad-vers etkiler için en az 30 000 kiflinin ila-ca maruz kalmas›n›n gerekli olmas›,

ancak; ruhsat al›nan sürece kadar5000’den az insan›n ilac› kullanm›fl ol-mas› nedeniyle klinik araflt›rmalar s›ra-s›nda ancak s›kl›kla görülen advers et-kilerin tespit edilebilmesi,

� Seyrek olarak görülen ciddi adversetkiler, kronik toksisite, özel hastagruplar› (çocuklar, yafll›lar, gebeler gi-bi,…) ve ilaç etkileflmeleri konular›ndaelde edilen bilginin genellikle yetersizolmas›d›r.

Dünyada hastaneye yap›lan baflvurula-r›n % 3-6’s›n›n advers etkilere ba¤l› ol-du¤u bildirilmektedir. Yap›lan bir metaanaliz çal›flmas›nda ABD’de advers et-kilere ba¤l› mortalitelerin 4.- 6. s›ralarda

F


oldu¤u gösterilmifltir. Advers etkilereba¤l› olarak hastaneye yap›lan müraca-atlar ve hastanede yat›fl s›ras›nda ad-vers etkilerin oluflmas›na ba¤l› olarakhastanede yat›fl›n uzamas›, bütçeye ekmali yük getirmektedir. Ayr›ca, üretimkayb›na da sebep olmaktad›r.

Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ), her ülke-nin kendi ulusal farmakovijilans sistemi-ni kurmas› gerekti¤ini önermektedir.Bunun nedenleri aras›nda:

� Ülkeler aras›nda hastal›klar ve reçe-teleme al›flkanl›klar›nda farkl›l›klar gö-rülmesi,

� Genetik farkl›l›klar, diyet, kültür farkl›-l›klar›, gelenekler,

� Farmasötik kalite ve kompozisyonuetkileyen ilaç üretim yöntemlerindekifarkl›l›klar,

� ‹lac›n da¤›t›m› ve kullan›m›ndaki (en-dikasyon, doz, …) farkl›l›klar,

� Tek bafl›na veya di¤er ilaçlarla bir-likte kullan›ld›¤›nda çeflitli toksikolojiksorunlara yol açabilen bitkisel ilaçlar›nkullan›m›n›n ülkeler aras›nda farkl›l›kgöstermesi say›labilir.

Türkiye’de ilaç güvenlili¤inin takibi ama-c›yla, Türk ‹laç Advers Etkilerini ‹zlemeve De¤erlendirme Merkezi (TADMER)1985 y›l›nda ‹laç ve Eczac›l›k Genel Mü-dürlü¤ü, Kalite Kontrol Daire Baflkanl›¤›bünyesinde kurulmufl ve 1987 y›l›ndaDSÖ ‹laç ‹zleme ‹flbirli¤i Merkezine 27.üye olarak kabul edilmifltir. 2007 y›l› iti-bariyle bu merkezle 83 devletin farma-kovijilans sistemleri tam üye olarak, 18devlet ise gözlemci üye olarak iflbirli¤iyapmaktad›r. 1968 y›l›nda kurulan busistemde 2007 y›l› itibariyle veri taban›n-da toplanan advers etki bildirim say›s›3,7 milyon vaka raporuna ulaflm›fl du-rumdad›r. DSÖ bu vaka raporlar›n› in-celeyerek sinyal oluflturmakta ve olufl-turdu¤u sinyalleri üye ülkelere duyur-maktad›r.

‹laç Güvenli¤i ‹zleme, De¤erlendirmefiube Müdürlü¤ü’nün 24 Kas›m 2004tarihinde kurulmas› ile birlikte ilaç gü-venlili¤in izlenmesi ile ilgili konular h›zkazanm›flt›r. 22 Mart 2005 tarihinde“Befleri T›bbi Ürünlerin Güvenli¤inin ‹z-lenmesi ve De¤erlendirilmesi Hakk›ndaYönetmelik” yay›mlanm›fl, 30 Haziran2005 tarihinde “Befleri T›bbi Ürün Ruh-sat› Sahipleri için Farmakovijilans K›la-vuzu” ile birlikte yürürlü¤e girmifltir. Yö-netmelikle birlikte merkezin sorumluluk-

lar› art›r›larak daha kapsaml› hale getiril-mifl ve ad› Türkiye Farmakovijilans Mer-kezi (TÜFAM) olarak de¤ifltirilmifltir.

Yönetmelik, ruhsat/izin sahibine, sa¤l›kmesle¤i mensuplar›na, sa¤l›k kurum vekurulufllar›na ve Bakanl›¤a birtak›m so-rumluluklar yüklemektedir.

Yönetmelik gere¤ince; sa¤l›k mesle¤imensuplar›, hastalar›nda ilaçlar›n kulla-n›m›na ba¤l› olarak meydana gelen cid-di ve beklenmeyen advers etkileri do¤-rudan veya görev yapt›klar› sa¤l›k kuru-lufllar›ndaki farmakovijilans irtibat nokta-s› arac›l›¤› ile on befl gün içinde TÜ-FAM’a bildirmekle yükümlüdürler. Bu-nun d›fl›nda baz› özel durumlarda da onbefl gün içinde raporlama yap›lmas›gerekmektedir. Bunlar:

11-- Piyasaya yeni ç›kan ilaçlarla görülentüm flüpheli advers etkiler,

22-- S›kl›¤›nda art›fl meydana gelen ad-vers etkiler,

33-- ‹laç-ilaç, ilaç-g›da veya ilaç-g›da kat-k› maddeleri ile olan etkileflmeler sonu-cu meydana gelen advers etkiler,

44-- Gebelik s›ras›nda ilaç kullan›m›,

55-- Türkiye'de ruhsatl›/izinli olmayan, an-cak flahsi tedavi için Bakanl›kça ithaledilmesine izin verilen befleri t›bbi ürün-ler ile, Türkiye'de ruhsatl› ürünlerinonaylanmam›fl endikasyonda flahsi te-davi amaçl› ve reçete onaylanmas› su-reti ile kullan›m› esnas›nda ortaya ç›kanadvers etkiler,

66-- Hayati tehlike tafl›yan hastal›klar›n te-davisinde kullan›lan ilaçlar, afl›lar vekontraseptiflerle meydana gelen etki-sizlik olaylar›,

77-- ‹lac›n intihar e¤ilimine ve bunun de-vam›nda flüpheli ilac›n veya baflka ilaç-lar›n doz afl›m›na neden oldu¤una ifla-ret eden durumlar›,

88-- Ciddi ve beklenmeyen advers etkile-re yol açan yanl›fl kullan›m ve suiistimalolaylar›d›r.

Advers etki bildirimlerinin yap›lmas›ndaTÜFAM taraf›ndan haz›rlanm›fl olan Ad-vers Etki Bildirim Formu kullan›lmal›d›r.Formun bulunmamas› halinde yaz› ileyap›lan bildirimler de kabul edilmektedir.

Advers Etki Bildirim Formu’nda yer alanbilgilerin mümkün oldu¤unca tam ola-rak doldurulmufl olmas› gereklidir. Ge-rek görülürse, forma ek bilgi verebil-mek amac›yla sayfa ilavesi yap›labilir,ya da form içeri¤inde yer bulamayanancak belirtilmesi önemli görülen hu-suslar ek bilgi olarak sunulabilir.

Afl›lar için T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› TemelSa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü ta-

raf›ndan 03.11.2003 tarih ve 2003/127-16513 say› ile yay›mlanarak yürürlü¤egiren Afl› Sonras› ‹stenmeyen Etki ‹zlemSistemi daimi genelgesinin ekinde yeralan ve gerek görüldükçe güncellenen“Afl› Sonras› ‹stenmeyen Etki Bildirim ve‹nceleme Formu” kullan›lmal›d›r.

Advers Etki Bildirim Formunda esasolarak dört ana bölüm bulunmaktad›r:

AA-- HHaassttaayyaa aaiitt bbiillggiilleerr::

Ad› ve soyad›, do¤um tarihi, do¤um ta-rihi bilinmiyorsa yafl›, cinsiyeti, boyu,a¤›rl›¤›.

BB-- AAddvveerrss eettkkiiyyee aaiitt bbiillggiilleerr::

11-- Advers etkinin tan›m› ve fliddeti (Butan›m yap›l›rken, mümkün oldu¤uncat›bbî terminoloji kullan›lmal›d›r. Pruritus,apne, ürtiker gibi,...), advers etkininbafllang›ç tarihi, advers etkinin bitifl tari-hi, advers etkinin sonucu (hastal›¤›n te-davisinin sonucu de¤il, oluflan adversetkinin sonucu yaz›lmal›d›r.)

22-- Ciddiyet kriterleri (ölüm meydanageldiyse, ölüm nedeninin ICD-10’a gö-re s›n›fland›r›lmas› beklenir. Otopsi ya-p›ld›ysa, otopsi bulgular› veya otopsi ra-poru da eklenmelidir. Ölümün bir ad-vers etki olmad›¤›, bir sonuç oldu¤uunutulmamal›d›r.)

33-- Laboratuvar bulgular› (tarihleriyle bir-likte)

44-- ‹lgili t›bbi öykü / eflzamanl› hastal›klar(Olgunun de¤erlendirilmesinde yard›m-c› olacak her türlü iliflkili bilgi -alerji, ge-belik, afl›r› sigara ve alkol kullan›m›, he-patik/renal yetmezlik, diyabet, hipertan-siyon, ...- eklenmelidir. Konjenital ano-maliler için gebelikte annenin ald›¤› tümilaçlar ve maruz kald›¤› hastal›klar ilebirlikte son menstrüasyon tarihi de belir-tilmelidir.)

CC.. KKuullllaann››llaann tt››bbbbîî üürrüünnllee iillggiillii bbiillggiilleerr::

11-- fiüpheli ilac›n ismi,

22-- Verilifl yolu,

33-- Günlük dozu (mg/kg hesab› ile veri-len ilaçlarda veya mÇ hesab› ile verilenilaçlarda gerekli hesaplamalar yap›lma-l›d›r. Kür olarak kullan›lan ilaçlarda ilac›nkaç›nc› küründe advers etki görüldü¤ümutlaka bildirilmelidir. ),

44-- ‹laca bafllama tarihi,

55-- ‹lac›n kesildi¤i tarih (‹lac›n kullan›m›kesilmemiflse, “DEVAM” yaz›lmal›d›r.Kesin olarak ilac›n hangi tarihlerde kul-lan›ld›¤› bilinmiyor, ancak belli bir za-man süresi verilebiliyorsa -3 hafta, 2gün gibi- bu süre yaz›lmal›d›r.),

66-- ‹lac›n hangi endikasyon için kulla-n›ld›¤› (ilac›n kullan›ld›¤› endikasyon


k›saltma yap›lmadan yaz›lmal› vemümkünse ICD-10’a göre s›n›fland›r›l-mal›d›r.),

77-- Advers etki ortaya ç›k›nca ilac›n kul-lan›m›n›n b›rak›l›p b›rak›lmad›¤›na dairbilgi,

88-- ‹lac›n kullan›m› b›rak›ld›ysa veya dozazalt›ld›ysa advers etkinin azal›p azal-mad›¤›na dair bilgi,

99-- Advers etki olufltuktan sonra ilac›nkesilmesini takiben advers etki düzel-dikten sonra yeniden ilaca bafllan›l›pbafllan›lmad›¤› hakk›nda bilgi,

1100-- ‹laca yeniden bafllan›l›nca adversetkinin tekrarlay›p tekrarlamad›¤›nadair bilgi,

1111-- Eflzamanl› olarak kullan›lan ilaç /ilaçlar,

Advers etki oluflmas›ndan bir önceki ayboyunca hastan›n kullanm›fl oldu¤utüm ilaçlar da bildirilmelidir. Aplastikanemi, fibrozis ve kanser gibi baz› ad-vers etkilerde daha uzun süreler dahiiliflkili olabilmektedir. Reçeteye tabi ol-mayan ürünler, majistral olarak haz›rlan-m›fl ürünler, bitkisel ürünler ve diyetekatk› amac› ile kullan›lan ürünler de -ilgi-li olduklar› ölçüde- dahil edilmelidir.

‹laç-besin etkileflmesi aç›s›ndan da etki-leflmesi muhtemel olan besinlerden debahsedilmelidir. Eflzamanl› olarak kulla-n›lan ilac›n ad›, verilifl yolu, günlük dozu,ilaca bafllama ve ilac› kesme tarihleri,endikasyonu (ICD-10) yaz›lmal›d›r.

Advers etkinin tedavisi için kullan›lanilaçlar, eflzamanl› kullan›m olarak de-¤erlendirilmez, bu nedenle bu tip ilaçlarbu bölüme yaz›lmamal›d›r.

1122-- Di¤er gözlemler ve yorum:

Üretim ya da saklama koflullar›ndankaynaklanan kalite sorunlar›ndan flüpheediliyorsa, sorun ile birlikte ilac›n serinumaras› ve son kullanma tarihi de bil-dirilmelidir.

1133-- Advers etkinin tedavisi için kullan›-lan yöntemler ve ilaçlar kullan›lan tarih-lerle birlikte yaz›lmal›d›r.

DD-- BBiillddiirriimm yyaappaann kkiiflfliiyyee aaiitt bbiillggiilleerr::

Ad› soyad›, mesle¤i, telefon numaras›,adresi, faks numaras›, e-posta adresi,imza, raporun firmaya da bildirilip bildi-rilmedi¤i bilgisi, rapor tarihi, rapor tipi (ilktakip) (takip raporlar›nda ilk raporun TÜ-FAM’a gönderilme tarihi yaz›lmal›d›r.)

Sa¤l›k Bakanl›¤›’na yap›lan bildirimler-de, hastan›n ve bildirimde bulunan sa¤-l›k mesle¤i mensubunun kimli¤i, adresiBakanl›k’ça gizli tutulur. Bu kiflilerin r›za-s› olmaks›z›n bu bilgiler hiçbir amaçlaTÜFAM personeli d›fl›ndaki kiflilere

aç›klanamaz.

EE-- RRuuhhssaatt// iizziinn ssaahhiibbiinnee aaiitt bbiillggiilleerr::

Yaln›zca ruhsat/izin sahibi taraf›ndanyap›lan bildirimlerde doldurulmas› ge-rekmektedir.

Geliflmifl ülkelerde ilaç kullan›m›na ba¤-l› olarak meydana gelen advers etkilerveri tabanlar›nda biriktirilerek, sinyalaranmakta ve bunun sonucunda ilaçla-r›n prospektüslerinin kontrendikasyon,uyar›lar/önlemler, advers etkiler gibi gü-venlilikle ilgili bölümlerinde de¤ifliklikyap›lmakta, endikasyonlar k›s›tlanmak-ta veya ilaç piyasadan çekilebilmekte-dir. TÜFAM geliflmifl ülkelerde ilaç gü-venlili¤i ile ilgili meydana gelen gelifl-meleri izleyerek, Türkiye’de bunlarla il-gili gerekli tedbirleri almaktad›r. Sa¤l›kmesle¤i mensuplar›n›n hastalar›nda ilaçkullan›m› sonucu gördükleri advers etki-leri bildirmeleri ülke olarak kendi verile-rimizi elde etme ve sinyal oluflturma im-kân› sa¤layacakt›r.

Unutulmamal›d›r ki, farmakovijilans birhalk sa¤l›¤› hizmetidir ve tüm sa¤l›kmesle¤i mensuplar›n›n sorumlulu¤un-dad›r. TÜFAM’›n baflar›s› sa¤l›k mesle¤imensuplar›n›n farmakovijilans sistemi-ne kat›l›m›na ba¤l›d›r.

Advers etki bildirim formlar›http://www.iegm.gov.tr adresinden te-min edilerek 0 312 309 71 18’e faks çe-kilebilir veya posta ile TÜFAM’a ulaflt›r›-labilir. Ayr›ca sorulmak istenen konulariçin TÜFAM 0 312 309 11 41/1192 nu-maral› telefondan aranabilir.

KKaayynnaakkllaarr

Safety Monitoring of Medicinal Products. Guideli-nes for setting up and running a Pharmacovigilan-ce Centre. Uppsala monitoring Centre-WHO Colla-borating Centre for International Drug Monitoring.EQUUS, London, 2000.

Safety of Medicines. A guide to detecting and re-porting adverse drug reactions. Why health profes-sionals need to take action. WHO, Geneva, 2002.

Moore N. ve ark. (1998) Frequency and cost of se-rious adverse drug reactions in a department ofgeneral medicine. Br. J. Clin. Pharmacol., 45:301-308.

Lazarou J. ve ark.(1998) Incidence of adversedrug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, 279 (15),1000-5.

Pirmohamed M. ve ark. (2004) Adverse drug reac-tions as cause of admission to hospital:prospecti-ve analysis of 18 820 patients. BMJ, 329:15-19.

Muehlberger ve ark. (1997). Adverse drug reactionmonitoring-cost and benefit considerations part 1:frequency of adverse drug reactions causing hos-pital admissions. Pharmacoepidemiol. Drug Sa-fety, 6 Suppl. 3: S71-S77.


AAddvveerrss eettkkii:: Bir befleri t›bbiürünün hastal›ktan korunma, birhastal›¤›n teflhis veya tedavisiveya bir fizyolojik fonksiyonuniyilefltirilmesi, düzeltilmesi veyade¤ifltirilmesi amac›yla kabuledilen normal doz ile ortaya ç›kanölüme, hayati tehlikeye, hastan-eye yatmaya veya hastanedekalma süresinin uzamas›na, kal›c›veya belirgin sakatl›¤a veya ifl göremezli¤e, konjenital anomaliyeveya do¤umsal bir kusura nedenolan etki.

BBeekklleennmmeeyyeenn aaddvveerrss eettkkii:: Beflerit›bbi ürüne ait k›sa ürün bilgileri ileniteli¤i, fliddeti veya sonlan›m›aç›s›ndan uyumlu olmayanadvers etki.

SSppoonnttaann bbiillddiirriimm:: Befleri t›bbi ürünlerin rutin kullan›m› esnas›ndabir hastada bir veya daha fazlabefleri t›bbi ürünün kullan›m› ileortaya ç›kan flüpheli adversetkinin sa¤l›k mesle¤i mensubutaraf›ndan, firmaya ve TÜFAM’aAdvers Etki Bildirim Formu doldu-rularak veya Formun bulunma-mas› halinde yaz›l› olarakbildirilmesi.

AAddvveerrss eettkkii bbiillddiirriimm ffoorrmmuu:: Birkiflide befleri t›bbî ürünkullan›m›na ba¤l› olarak ortayaç›kan ürün advers etkisi ile ilgilibilgilerin yer ald›¤› form.

FFaarrmmaakkoovviijjiillaannss iirrttiibbaatt nnookkttaass››::Sa¤l›k kuruluflunda advers etkilerinbildirilmesini teflvik etmekten, far-makovijilans verilerini toplamaktanve TÜFAM’a iletmekten, erekti¤indee¤itim ve bilgilendirme çal›flmalar›yapmaktan sorumlu flah›s veyakonu ile ilgili birim.

SSaa¤¤ll››kk mmeessllee¤¤ii mmeennssuubbuu:: Hekim,eczac›, difl hekimi veyahemflireler. Raporlar, hekim ve diflhekimleri d›fl›ndaki sa¤l›k mesle¤imensuplar›nca haz›rlanm›flsa,mümkünse t›bben ehliyetli birkifliden konuya iliflkin detayl› dahafazla bilgi edinilmelidir.

SSiinnyyaall:: Bir advers olay ile beflerit›bbi ürün aras›ndaki, bilinmeyen yada daha önce yeterince dökü-mante edilmemifl, muhtemel birnedensellik iliflkisi ile ilgili rapor-lanm›fl bilgi. (Bir sinyal üretmek için,olay›n ciddiyeti ve bildirim kalitesinegöre de¤iflmekle birlikte, genelliklebirden fazla rapor gerekir.)

TTaann››mmllaarr

‹LAÇ VE ECZACILIK

‹laçlar›n ruhsatland›r›lmas›:FDA nereye?

Dr. Hüsnü Da¤l›

ürokrasinin birçokkesiminde, karar ve-rici organlar, devle-tin veya vatandaflla-r›n ç›karlar›yla, malveya hizmet satmakisteyen kifli ve ku-rumlar›n bask›lar›n›

omuzlar›nda hissederler. Savunmasanayinde olsun, bay›nd›rl›k veyaenerji alanlar›nda olsun, çeflitli ç›kargruplar›, kendileri aç›s›ndan hakl› ol-duklar› konularda lobicilik faaliyetleri-ni yürütürler. Bu faaliyetler ço¤u keznormal kabul edilse de, yasa d›fl› ha-line geldi¤i zaman yolsuzluklar kate-

gorisine girer ve yapan kifliler ciddiyapt›r›mlar ile karfl› karfl›ya kal›rlar.

‹laç sektörü de, benzer piyasa kural-lar›na göre ifllese de, karar verici me-kanizmalar›n birçok yerinde bilimselkurullar önemli görevler görürler vebu yönüyle de di¤er sektörlerden ay-r›l›rlar. Birçok ülkede, ilaçlar›n ruhsat-land›r›lmas›n› ve güvenlik takipleriniyapan kurumlar bulunmaktad›r. Ame-rika’da ilaçlar›n ruhsatlar›n› düzenle-yen ve denetleyen en üst kurum olanG›da ve ‹laç Dairesi (Food and DrugAdministration –FDA-), dünya çap›n-da sayg›nl›¤› olan bir kurulufltur. FDA

ise, kurum d›fl›ndan oluflturdu¤u çe-flitli bilimsel komisyonlardan görüflleralarak kararlar›n› verir çünkü kendiiçinde bu kadar genifl spektrumdakibilim adamlar›n› çal›flt›rmas› olanak-s›zd›r. Teorik olarak, bu kiflilerin her-hangi bir etki alt›nda kalmaks›z›n, ta-mamen bilimsel kriterlere göre, ba-¤›ms›z karar verdikleri kabul edilir.

Ancak son y›llarda FDA, komitelerdeyer alacak bilim adamlar›n›n ticarî ç›-kar iliflkilerini çok fazla sorgulama-maktad›r. Bu durum da, bilim-ticaret-politika üçgenindeki iliflkilerin güveni-lirli¤ini tart›flmaya açmaktad›r. Çünkü

B


ayn› ilaçlar hakk›nda zaman içindeyap›lan farkl› yorumlar ve farkl› karar-lar bazen kafalar›n kar›flmas›na ne-den olmaktad›r.

Örne¤in; 1999 y›l›nda incelenen rofe-coxib (Vioxx, Merck) ilac› için,FDA’n›n kurum içi komitesi, olas› kar-diyovasküler riskler hakk›nda uyar›dabulunmufltu. Ancak bilimsel komite,bu riski de¤erlendirmek yerine, ilac›ndaha az gastrointestinal yan etkiyesahip oldu¤u konusunu ön plana ç›-karmay› ye¤lemiflti. Rofecoxib ilenaproksenin karfl›laflt›r›ld›¤› bir klinikaraflt›rman›n birinci y›l›nda myokardinfarktüsü riskinin 4 kat fazla oldu¤ugösterilmiflti ancak firma bu durumu,naproksenin kardiyoprotektif etkisineba¤lam›flt›. Daha sonra, 2007 y›l›ndaayn› firma, ayn› grupta yer alan etori-coxib (Arcoxia) için ruhsat istemifl veetoricoxib ile diklofenak› karfl›laflt›rançal›flmalar göz önüne al›narak, ruhsatverilmiflti. Y›llar boyu milyonlarca do-lar harcayan firma, etoricoxibin, diklo-fenak ile ayn› say›da kardiak kompli-kasyonlara yol açt›¤›n› ortaya koyarakruhsat› alm›flt›. Ancak, FDA içindenbilimsel kurula sunulan bir raporda,baflka bir ilaç, yani naproksen ile ayn›çal›flman›n yap›lmas› halinde, kardi-yovasküler riskin 3 kat daha artm›flbulunaca¤› gösterilmiflti. Komite,e¤er diklofenak da ayn› kardiyak riskitafl›yorsa, o zaman bir üstünlü¤ü ol-mayan yeni ilac›n FDA taraf›ndanonaylanmamas› gerekti¤ini söylüyor-du. Halbuki FDA’n›n geleneksel tavr›,ayn› kategorideki bir ilac›n di¤erlerin-den daha güvenli veya etkili olmas›-n›n beklenmemesi gerekti¤i fleklin-deydi. Ancak FDA, daha önce rofeco-xibin 5 y›l kullan›lmas›ndan sonra kar-diak riskinin ortaya ç›km›fl olmas›n›nverdi¤i rahats›zl›¤› da göz önüne ala-rak, komite karar›na uymak zorundakald›.

Bir baflka ikircikli durum, 1995’te, birdiyet ilac› olan dexfenfluramin’de (Re-

dux) yafland›. Ana molekül olan fenf-luramin, ihmal edilebilir bir kilo kayb›-na neden olmakla beraber ölümcülpulmoner hipertansiyona yol açabili-yordu ve bu yeni izomerinin daha iyiolaca¤›na dair bir kan›t da yoktu. Üre-tici firman›n yapt›¤› tek bir klinik çal›fl-mada, ilac› alan hastalar›n, plasebokullananlara k›yasla 3 kilo daha fazlaverdi¤i ortaya konmufltu. Firma, bu ki-lo kayb›n›n, hipertansiyon, diyabet vekalp hastal›¤› gibi birçok hastal›¤›n in-sidans›nda azalmaya yol açaca¤›n›iddia ediyordu ancak bu konuda birçal›flma yoktu. Bu nedenle, bilimselkomite, ilaca onay vermedi. Ancak 2ay sonra FDA, komiteyi tekrar toplan-t›ya ça¤›rd›. Yeni bir veri sunulmad›,ancak komitenin birçok üyesi, toplan-t›ya kat›lmam›flt› ve ilaç bu kez komi-teden onay ald›. ‹laç, piyasada yeterikadar ilgi görmedi, buna karfl›l›k, bek-lenen pulmoner hipertansiyon olgula-r› gerçekten görüldü; ayr›ca beklen-medik flekilde kalp kapak bozuklukla-r› da ortaya ç›kt› ve ilaç 1 y›l sonra pi-yasadan çekildi. Üretici firma, o gün-den bugüne, ilaçtan zarar görenlereve avukatlar›na 20 milyar dolardanfazla tazminat ödedi.

Antidiyabetik ilaçlar›n yeni bir grubuolan glitazon grubundan troglitazon(Rezulin, Parke Davis), 1997’de piya-saya girmesinden k›sa bir süre sonra,bazen ölümcül olabilen fulminan ka-raci¤er nekrozuna yol açt›¤›na dairraporlar yay›nlanmaya baflland›. Bu-nun üzerine, birçok ülkedeki idareci-ler, bu ilac› yasaklama karar› ald›lar.Ancak FDA ve bilimsel komitesi, üreti-ci firman›n da gayretleri ile, ilaç tümdünyada piyasadan çekildikten sonra2 y›l daha herhangi bir ifllem yapma-d›lar. Bu olaydan yaklafl›k 10 y›l son-ra, ayn› gruptan bir baflka ilaç olan ro-siglitazon’un (Avandia, GlaxoSmith-KLine) konjestif kalp yetersizli¤i vemyokard infarktüsü riskini art›rd›¤›nadair çal›flmalar ortaya ç›kt›. 30 Tem-muz 2007’de toplanan bilimsel kurul,

20’ye karfl› 3 oyla, rosiglitazonun tip 2diyabetli hastalarda kalp iskemisi ris-kini art›rd›¤›n› kabul etti, ancak yineayn› kurul, ilac›n piyasada kalmas›n›da 22’ye karfl› 1 oyla onaylad›. Builaç, 1999 y›l›ndan beri piyasada ol-mas›na ra¤men, birçok bilim adam›,ne üretici firman›n ne de FDA’n›n ye-terli kadar güvenlik çal›flmas› yapma-d›¤›n›n alt›n› çizdi.

Bir ilac›n ruhsatland›r›lmas›, yaz›lmas›ve güvenlik incelemesi süreçleri, bi-limsel, idari, hukuki, klinik, ticari vepolitik olaylardan etkilenmektedir. Bukarmafl›kl›k içinde, yaln›zca bilimin önplana ç›kmas›n› ve yol gösterici olma-s›n› sa¤lamak her zaman mümküngözükmemektedir. Ancak, olaylar›nfleffaf bir flekilde ele al›nmas› herhal-de daha do¤rudur. Bilimin de, tüm busüreçlerde ba¤›ms›z kalmas›, ciddiaraflt›rmalar yapmas› ve verilerini ka-n›ta dayand›rmas›, herhalde sayg›nl›-¤›n› art›racak ve sesinin daha gür ç›k-mas›n› sa¤layacakt›r.

KKaayynnaakk

Avorn J. Keeping science on top in drug evalu-ation. N Engl J Med 2007; 357: 633-635


SÖYLEfi‹

Emin Olgun: “Türkiye’de eczac›l›k, dermokozmetik vebesin takviyelerine kayd›!”Doç. Dr. Akif Tan


ir önceki say›m›zdaSUT hakk›nda der-nekler ne diyor diyearaflt›r›rken, özellikleÖZGÖRDER’in yap-t›¤› “SUT ile görün-tüleme ve ilaçta rantözel hastanelere

kayd›” aç›klamas›, bizim ilaç sektö-ründe de bir rant olup olmad›¤›, varsabu rant›n nereye kayd›¤› ya da kay-mad›¤›, SUT’un ilaç sektörüne etkileri-nin nas›l oldu¤u, sa¤l›k sektörününsaç ayaklar›ndan eczac›lar›n durum-dan nas›l etkilendikleri gibi sorunlar›n

yan›tlar›n› araflt›rmam›za sebep oldu.Tabii sadece bunlar da de¤il; son y›l-larda eczanelerin ve dolay›s›yla ecza-c›l›¤›n konsept de¤ifltirdi¤i sizin degözünüzden kaçmam›flt›r. Eczaneler,ilaçtan ziyade kozmetik ürünler, vita-minler, besin takviyeleri ile bambaflkabir siluet kazand›. Özellikle alt› çizile-rek verilen ‘ilaç de¤il, besin takviyesi-dir’ denilen ürünlere eczac›lar›n haki-miyeti var m›d›r? Eczac›l›k nereye gi-diyor? sorular›n›n cevaplar›n› ö¤ren-mek üzere ‹laç ve Eczac›l›k KurumuDerne¤i (‹VEK) Baflkan› Emin Ol-gun’la görüfltük. Olgun, ilaç ve ecza-

c›l›k sektörü ile ilgili tüm sorular›m›z›büyük bir titizlikle cevaplad›.

Ö¤rendik ki, ilaçta da birçok sorunvarm›fl. Bu y›la kadar aç›lan eczanesay›s› kapanan eczane say›s›ndanhep fazlayken bu oran tam tersinedönmüfl. Yak›n zamana kadar sürekliyükselen ilaç fiyatlar›, art›k hep dü-flüflteymifl. Bütçe Uygulama Talimat-lar› eczac›lar›n önündeki en önemliengelmifl…

AAkkiiff TTaann:: SSoohhbbeettiimmiizzee ssiizzii vvee ddeerrnnee¤¤ii--nniizzii ttaann››yyaarraakk bbaaflflllaammaakk iiççiinn öönncceelliikkllee

B


flfluunnllaarr›› ssoorrmmaakk iissttiiyyoorruumm:: ‹‹VVEEKK nneeddiirr??NNee zzaammaannddaann bbeerrii ttaann››nn››yyoorr?? NNeerreeyyeeddoo¤¤rruu ggiiddiiyyoorr??

Sa¤l›k sisteminde en az›ndan bilimselliteratür ve di¤er genel literatürde sa-¤›l›¤› ele alan sizin gibi bir yay›n yok.Ayn› flekilde sa¤l›k mesleklerine dok-tor olabilir, eczac› olabilir bunlara bi-limsel ve teknik yaklafl›m sergileyenbir kurum veya kurulufl yok. Meslekörgütlerimiz var ama meslek örgütleri-mizin olmas›yla her zaman her fleyeçözüm getiremiyorsunuz. Bunun üze-rine biz befl y›l önce, bilimsel ve tek-nik alt yap›s› olan bir dernek olufltura-l›m dedik. Yani bu 5 y›ll›k bir süreç. ‹kiy›ld›r da, resmi faaliyete bafllam›fl du-rumday›z. Dernek tam olarak faaliyetegeçmeden önce dernek fikrini olufltu-ran arkadafllar olarak toplant›lar, diya-loglar (hem resmi hem de özel kurum-larla) kurma fleklinde faaliyetlerimizoldu.

Üyelerimizin yüzde 60’› ‹stanbul’da.Ancak Türkiye’nin her taraf›nda üyele-rimiz var. Mesle¤e katk›s› olan insan-lar› üye yap›yoruz yani her üye olmakisteyene aç›k bir dernek statüsü olufl-turmad›k. Üyelerimizin bir teknik do-nan›m› olsun istedik.

Mesle¤inizin ufkunu açacak, gelece-¤ine yönelik projeler üretebilecek kifli-leri bulmak zordur. Biz hangi kanattanolursa olsun bu arkadafllar›m›za ulafl-mak istiyoruz. Alt yap›s› olan, teknikdonan›m› olan insanlarla çal›flmak,onlar› kendi üyemiz yapmak gibi birçal›flmam›z var. Bu konuda da bafla-r›l› oldu¤umuza inan›yoruz.

YYaasseemmiinn KK.. fifiaahhiinnkkaayyaa:: SSaa¤¤ll››kk sseekkttöö--rrüünnddee ssoonn zzaammaannllaarrddaa yyaaflflaannaann ddee¤¤ii--flfliimmlleerrddeenn eecczzaacc››llaarr nnaass››ll eettkkiilleennddii??SSiizz ddeerrnneekk oollaarraakk ddee¤¤iiflfliimm aadd››nnaa nneelleerryyaappmmaayy›› ppllaannll››yyoorrssuunnuuzz??

Kabul etmek laz›m ki sa¤l›k, son 3-4y›l içinde en h›zl› dönüflen, en h›zl› de-¤iflime u¤rayan alanlar›n bafl›nda ge-liyor. De¤iflen teknoloji var, mevzuatvar. Bir baflka alan yok bu kadar h›z›de¤iflime u¤rayan. Bundan 10 y›l ön-ce insanlar›n hayal edemeyece¤i de-¤iflimler gerçekleflti. Ama her de¤i-flimde sanc›lar, s›k›nt›lar vard›r. Olufl-mufl alt yap›lar vard›r. Oluflmufl alt ya-p›lar›n tamamen de¤iflmesinden kay-naklanan problemler vard›r. Dolay›-s›yla bu s›k›nt›lar› biz içinde olanlarolarak yafl›yoruz. Sadece eczac›larolarak da de¤il üstelik, sa¤l›k sektö-ründeki herkes bunu yafl›yor. Sa¤l›klailgili hangi meslek grubunu ele al›rsa-n›z al›n o de¤iflimin yafland›¤›n›, baz›de¤iflim sanc›lar›n görüldü¤ünü göz-lemliyoruz. Ama en çok etkilenenalanlardan biri eczac›l›k.

“Sa¤l›kta dönüflüm” denilen sistemde

ilk önce ne yap›ld›? Hastanelerdekieczaneler kapat›ld›, oradan hizmetalan hastalar serbest eczanelerdenhizmet al›r oldu. Bunun getirdi¤i çeflit-li s›k›nt›lar oldu. ‹laçlarla ilgili düzenle-meler gibi çok s›k de¤ifliklikler oldu.Tabii bunlar›n hepsi de¤iflimin sanc›-lar›n› da beraberinde getirdi.

((AA..TT..)) BBuunnllaarr eesskkiiddeenn bbeerrii bbiirriikkeennpprroobblleemmlleerriinn ççöözzüümmüü iiççiinn aatt››llmm››flfl bbiirraadd››mmdd››,, yyaapp››llmmaass›› ggeerreekkeennlleerrddii aassll››nn--ddaa…… YYaannii bbuu hhaassttaannee iiççiinnddeekkii eecczzaa--nneelleerriinn kkaappaatt››llmmaass›› vvee hhaassttaallaarr››nn öözzeelleecczzaanneelleerrii yyöönnlleennddiirriillmmeessii ddoo¤¤rruu bbiirraadd››mm mm››?? OOllmmaass›› ggeerreekkeenn mmii?? ‹‹lleerriiddeemmeesseelleelleerrii ççöözzüümmee uullaaflfltt››rrmmaass›› iiççiinnkkaarrflfl››llaayyaaccaakk aadd››mmllaarrddaann bbiirrii mmii ddee--mmeekk llaazz››mm??

((YY.. KK.. fifi)) ÖÖZZGGÖÖRRDDEERR’’iinn SSUUTT iiççiinn yyaapp--tt››¤¤››,, ““SSUUTT iillee rraanntt hhaassttaanneelleerree kkaayydd››rr››ll--dd››.. BBuu öözzeelllliikkllee ggöörrüünnttüülleemmee vvee iillaaçç--ttaa……”” aaçç››kkllaammaass›› hhaakkkk››nnddaa nnee ddiiyyoorrssuu--nnuuzz?? GGeerrççeekktteenn dduurruumm bbööyyllee mmiiddiirr??

Dönüflüm öncelikle hastanelerdebafllad›. Arkas›ndan eczaneler yans›-d›. fiöyle görmek laz›m: Türkiye nüfu-sunu oransal olarak yüzde 40’› SSK’l›,belki yüzde 35’i.

Türkiye’de klasik bir SSK Hastanesianlay›fl› vard›. Sadece o hastaneleregidebilir, sadece o hastanelerde mu-ayene ve tedavi olabilirdiniz. Onun d›-fl›nda tedavi ve muayene olman›z,ilaçlar›n›z› alman›z mümkün de¤ildi.SSK Hastaneleri’nin say›s›na bakt›¤›-n›z zaman bir Devlet Hastanesi say›s›kadar olmad›¤›n› görüyoruz. Belki bü-yük kentlerde büyük hastaneleri vard›SSK’n›n ama büyük kentlerde deSSK’l› oran› nüfusa k›yasla çok yük-sekti. ‹stanbul’un yüzde 55-60’› SSK’l›.Belki bir Güneydo¤u’da, Karade-niz’de, Do¤u Anadolu’da bu kadarde¤ildir. Memur oran›, Ba¤-Kur’lu ora-n› yüksektir. Ama büyük kentlere gel-di¤iniz zaman çal›flan oran› art›yor,dolay›s›yla SSK’l› oran› art›yor. Hizmetalacak halk kitlesi daha fazla. Hepi-miz biliyoruz SSK hastanelerinde ya-flanan zorluklar›, s›k›nt›lar›. ‹nsanlar›nbu nedenle sürekli özel hastaneleregitmek zorunda kald›klar›n› ve her tür-lü giderini kendisi karfl›lamak zorundakald›¤›n›.

Bir dönüflüm yafland›. Önce devlethastanelerine aç›ld›. Devlet hastane-leri de yetmedi, sonra özel sektöreaç›ld›. Bu bir süreç bence, onu gör-mek laz›m…

((YY.. KK.. fifi..)) BBuu aarraaddaa flfliimmddii ÜÜnniivveerrssiitteeHHaassttaanneelleerrii ddee aaçç››lldd››……

Evet. Tüm hastanelere vatandafl›m›zhiçbir ayr›m olmadan gidebilir halegeldi. Böyle bir dönüflüm yafland›. Ni-ye buna gerek duyuldu. Ben flöyle

bak›yorum: fiu an ‹stanbul’da 12 mil-yonluk kent, ancak kamu yaklafl›k 20y›ld›r tek bir hastane yat›r›m› yapma-m›fl. Sadece Ümraniye Devlet Hasta-nesi’ni açm›fl. Onu da tam açamam›fl.Sadece poliklinik hizmeti verir bir po-zisyonda açm›fl. Yirmi y›l önce insan-lar yine hastanelerde kuyruktayken,yirmi y›l sonra artan nüfusla birliktehastanelerin yetersiz kalmas›n› anla-mak çok zor de¤il. Çok ciddi bir has-ta sto¤u oluflmufl. Bunu bir flekildeeritmeniz laz›m.

Ayr›ca Türkiye’de belli bir hekim ka-pasiteniz var. Biz görüyoruz ki hâlâbir hekim günde 80-100 poliklinik ya-p›l›yor. Bir hekim bir hastaya 5 dakikaay›rsa, 500 dakika bir hekimin hiç aravermeden 8 saat çal›flsa 480 dakikayapar. Yani bu mant›kla bir hekim birhastas›na 5 dakika ay›ram›yor. Hekimçay m› içmeyecek, di¤er ihtiyaçlar›n›m› gidermeyecek, elini yüzünü mü y›-kamayacak? Hasta geldi, neyin var,reçete yaz fleklinde sa¤l›k sistemininbu flekilde sa¤l›kl› döndü¤ünü söyle-yemeyiz. O zaman mant›ken bu hastasto¤unu da¤›tmak gerekir. Ben özelsektöre aç›lmas›n› çok mant›kl› bulu-yorum.

((AA.. TT..)) RReevviizzee eeddiillmmeessii ggeerreekkeenn yyeerrlleerrvvaarr ttaabbiiii kkii.. PPeekkii ggeerrççeekktteenn rraanntt vvaarr mm››??‹‹llaaççttaa yyaaflflaannaann pprroobblleemmlleerr aaflfl››lldd›› mm››??

Baz› fleyler vard›r ki insan alt yap›n›z-la da alâkal›d›r. Mutlaka aç›k noktalarolacakt›r. ‹nsanlar suiistimal etmeyekalkacaklard›r. Ama burada devletinaslî vazifesi kontroldür. Gerekli cayd›-r›c› cezalar› vermek gibi bir e¤ilimininde olmas› laz›m. Bence devletin bunu

“Son fiyat kararnamesine

kadar ilaç fiyatlar› hep

enflasyon üzerinde zam

alm›fl. Hep! Enflasyon

yüzde 50 ise ilaca yüzde

60 zam gelmifl. Asl›nda

eczac› için de bu bir rant

kap›s› olmufl.”


sa¤lamas› laz›m…

Çok iyi bir kontrol mekanizmas› olufl-turmas› laz›m ki ona da alt yap› olarakgitti¤ine inan›yorum ben.

Eczanelerde bu k›smen oldu, flimdihastaneler de ‘medula’ sistemi ilekontrol edilebilir oluyor. Yani siz 80poliklinik yapm›fls›n›z, o 80 poliklini¤inhepsinden akci¤er grafisi istemiflsi-niz. Bunu sistem kontrol edebildi¤i,hesab›n› sorabildi¤i zaman kara de-likler kapanacakt›r. Bu noktaya gidil-mesi laz›m.

‹laçta da benzeri fleyler var. Belki birhekim o gün oturdu 50 tane poliklinikyapt› 50’sine birden ayn› ilac› yazd›y-sa, o zaman sistem o hekimi sorgula-yabilir olmal› ve sorgulayabilir oldu¤uzaman baz› fleyler kontrol edilebilirhale geliyor.

Bunlar tamamen teknolojik alt yap›ylaalâkal›. Daha dün belki ka¤›t kalemleyap›lan her fley provizyon sisteminegeçmifl durumda. ‹laç al›yorsunuzprovizyon veriyorsunuz. Siz t›p mer-kezinde, hastanede hastay› kabulediyorsunuz provizyon al›yorsunuzsistemden ve hastay› ondan sonramuayene ediyorsunuz. ‘fiunlar› yap-t›m, bunlar› yapt›m’ diye fatura ekindegönderiyorsunuz. Yani bunlar netice-de bir gün gelecek kontrol edilecek.Belki kontrol mekanizmas› flu an ya-vafl yürüyor, baz› s›k›nt›lar› var amayürüyor.

Son düzenleme ile görüntüleme mer-kezinin yönetmeli¤inde de¤ifliklik ya-p›ld›. Görüntüleme merkezleri SGK ilede¤il de hastanelerle anlaflma yapa-bilir statüye döndü. Bizim insan›m›zmaalesef aç›k kap›lar› sonuna kadarkullanmay› çok sever. Sistemde vurdedi¤i zaman öldürmeyi sever. Böylebir ikilem vard›r.

Tabii doktorla görüntüleme merkezle-rinin hiç hofl olmamas›na ra¤men, hiçistenmeyen, gayr-i nizami ve gayr-iyasal ticari iliflkiler içine girmesi siste-min bunu nas›l önlerim mant›¤›na do¤-

ru kay›lmas›na sebep oldu. Tam önle-yebilir mi bunu zaman gösterecek.

((YY.. KK.. fifi..)) PPeekkii,, iillaaççttaa dduurruumm……

‹laçta da durum pek farkl› de¤il. So-runlar var ama ben kesinlikle afl›lacakdiye düflünüyorum.

Öncelikle flunun ayr›m›n› yapmak la-z›m: Bir yatan hasta ilac› var, bir deayakta tedavi için kullan›lan ilaçlar var.Yatan hastan›n her fleyinin hastane-den verilmesi gerekmektedir. Amaayaktan hastan›n da hiçbir fleyininhastaneden verilmemesi laz›m. Genelmant›k bu olmas› laz›m. Bu hasta kon-foru için bence gerekli. Mevzuat vard›fakat hastaneler ihale yapamad›klar›,ilaçlar› alamad›klar› için d›flar›ya gön-deriyordu. fiimdi yeni bir yönetmelikyay›nland›. Bununla birlikte yatan has-ta reçeteleri hastane eczanelerindegeçifl süreci sonucunda baflar›labili-nirse al›nacak diye bir fley var. Amaben bunun tam 120 gün sonra hayatageçebilece¤ine inanm›yorum. Çünküihale kanununa ba¤l› gerekli yönetme-lik düzenlemeleri yap›lmad›. Dolay›s›y-la hastanelerin flu an o bahsedilenihalelere fiilen ç›kmas› mümkün de¤ilve o ilaçlar› almalar› mümkün de¤il.

((YY.. KK.. fifi..)) NNee oollaaccaakk ssiizzee ggöörree??

fiöyle bir fley var: Hastan›z gidiyor, birameliyata giriyor, ameliyathanenin ka-p›s›nda bekliyorsunuz. Bir kifli kap›y›aç›yor, tutuflturuyor elinize bir reçete.‘Gidin bunu al›n. Hastan›za laz›m,acil’ diyorlar. Siz gidip al›p geliyorsu-nuz. Belki o s›rada hastan›z ameliyat-tan ç›kt›, belki o reçete doktor taraf›n-dan bile istenmedi, belki al›nan ilaçlarhastan›za hiç kullan›lmad›. Ne oldu¤ubelli de¤il. Ne oldu¤unu anlamak damümkün de¤il. Veya yatan hastan›nyak›n› yok. Reçetesi ç›kt›. Nas›l ola-cak? Ya hasta bak›c› gidip alacak, yad›flar›dan birileri gelecek o reçeteyialacak, götürecek ilac› getirecek. Ek-sik getirecek, tam getirecek, getirme-yecek, neyse… Yani tamamen giriftbir ifl. Hasta konforu aç›s›ndan hasta-nede yatan hastan›n her ilac›n›n has-

taneden verilmesi gerekir. Hastanedeyatt›¤› sürece kullan›lan t›bbî malze-menin de ilac›n da hastane taraf›ndankarfl›lan›yor olmas› laz›m.

fiu an gelen durum bu, fakat buradas›k›nt› var. Yani bu yönetmelik bir fleydaha getirdi. Ayaktan tedavide kulla-n›lan paranteral ilaçlar›n›n tedavisi vekemoterapi ilaçlar›n›n tedavisi gibibaz› olmamas› gereken ilaç grubunuda tekrar hastane eczanelerine dahiletmek gibi bir eylem içine girdiler. Busektör için s›k›nt›l›. O zaman çeflitli s›-k›nt›lardan dolay› kapatt›¤›n›z SSKHastaneleri’nin eczanelerini tekrarayaktan tedaviye aç›yormuflsunuz gi-bi bir hava olufluyor. fiu anda talimat-taki s›k›nt›, eczac›lar›n, meslektafllar›-m›z›n karfl› durdu¤u nokta bu. Ayak-tan tedavideki bir grup ilaçlar›n ecza-nelerden al›n›p hastane eczanelerineverilmesi operasyonudur. Ama yatanhastalar›n ilaçlar›n›n verilmesinde ay-n› fleyi söyleyemem.

((AA.. TT..)) RReeççeettee yyaazz››llmmaass››,, rreeççeetteelleerriinnkkaarrflfl››llaannmmaass››nnddaa ddaa ss››kk››nntt››llaarr vvaarr.. EEcc--zzaacc››llaarraa bbaakktt››¤¤››nn››zz zzaammaann bbuu kkoonnuuddaaddookkttoorrllaarr››nn yyeetteerrii kkaaddaarr iittiinnaall››,, mmeevv--zzuuaattaa uuyygguunn rreeççeettee yyaazzmmaammaass››,, ddookk--ttoorrllaarraa bbaakktt››¤¤››nn››zz zzaammaann ddaa eecczzaanneellee--rriinn bbuu iihhttiiyyaaççllaarr›› kkaarrflfl››llaammaammaass›› ggiibbiiaassll››nnddaa ssuuççllaammaakk ddee¤¤iill aammaa kkeennddiinniiddaahhaa hhaakkll›› ggöörrmmeekk ggiibbii bbiirr aannllaayy››flfl vvaarr..SS››kk››nntt›› nneerreeddee vvee nnaass››ll ççöözzüülleebbiilliirr??

Asl›nda Bütçe Uygulama Talimatlar›hem hekimin hem eczac›n›n karfl›s›n-da en büyük problemlerden birisidir.Çok s›k de¤iflmesinden, yaz›m dilin-deki aç›k olmayan ifadelerden kay-naklanan sorunlar kümesi… Bir bütçeuygulama talimat› yay›nlan›yor, öylebir cümle yaz›lm›fl ki, o cümleyi siz ve-rilebilir de anlayabilirsiniz, verebilir deanlayabilirsiniz… ‹nceleyen kifliler degenellikle verilmemesi gözüyle yo-rumlad›klar› için, o cümleler hep kar-fl›m›za engel olarak ç›k›yor. Hekim re-çetesini, raporunu düzenlerken pozitifbak›yor. Ama Kurum tersten anlad›¤›için problem yaflan›yor, hastalar dama¤dur oluyor.

((YY.. KK.. fifi)) YYaannii BBüüttççee UUyygguullaammaa TTaallii--mmaattllaarr›› ssoorruunn…… PPeekkii bbuu ssoorruunn nnaass››llaaflfl››ll››rr??

Bütçe Uygulama Talimatlar› yay›nlan›-yor ve yay›nlan›r yay›nlanmaz hemenyürürlü¤e giriyor. Belki yay›nland›¤›anda okunsa, incelense, bir geçifl sü-reci konsa problem olmayacak. He-kim ö¤renecek, eczac› ö¤renecek,hasta bir sonraki aflamada ilac›n› na-s›l alaca¤›n› ö¤renecek. Hatta onagöre düzenlemeler bile yap›labilir bel-ki. Son bütçe uygulama talimat›ndabir geçifl süreci oldu ama bundan ön-cekiler yay›nland›¤› gün yürürlü¤e gi-rerdi. Veya bir de¤ifliklik olurdu, de¤i-


fliklik oldu¤u gün yürürlü¤e girerdi.Bunu hekim bilmiyor, hasta bilmiyor,eczac› belki iki üç gün sonra ö¤reni-yor. Hasta reçetesiyle geliyor eczane-ye eczac›yla, eczanenin personeliylenegatif iletiflime giriyor, belki ba¤r›fl-malar ça¤r›flmalar oluyor. Belki hastak›z›yor a¤za al›nmayacak laflar sarfedebiliyor. Bunlar olabiliyor. Hastay›gönderiyorsunuz hekime, mevzuat›takip etmeyen pek çok hekim ‘bu ve-riliyor, gidip baflka bir eczaneden ala-bilirsiniz’ diyor. Hekim ‘neden mev-zuat› takip etmiyor’ diye sorgulayam›-yorum. Doktor belki süreç içinde ken-di mesle¤indeki, ilaçlar›n nas›l yaz›la-bilece¤ini, hangi ilaçlar› yazamayaca-¤›n› ya da hangi flartlarda yazabilece-¤ini ö¤renecek. Ama flu anki uygula-mada bu tür bir e¤itim çal›flmas› dayok, bilgilendirme de yok.

((AA.. TT..)) EEvveett hheekkiimmlleerr ggeerrii ddöönnüüflfllleerrddeessoorruunnuu ffaarrkk eeddiiyyoorr.. ‹‹llaacc››nn›› aallaammaayyaannhhaassttaa yyaa ddaa eecczzaanneenniinn ddookkttoorruu uuyyaarr--mmaass››yyllaa ddookkttoorr dduurruummuu öö¤¤rreenniiyyoorr..HHiiççbbiirr hhaassttaanneeddee ddookkttoorrllaarr››nn bbuu kkoonnuu--ddaa bbiillggiilleennddiirriillmmeessii ggiibbii uuyygguullaammaayyookk.. PPeekkii nnaass››ll oollaaccaakk bbuu dduurruumm?? BBiirrggeelliiflflmmee oollaaccaakk mm››??

Biz ümit ediyoruz. Yani Türk milletiçok ümitkârd›r. Çok cefakârd›r. Bu s›-k›nt›lar› her 5 y›lda bir gelen ekonomikkrizlere ra¤men, bu kadar moralleri-nin düzgün olmas› millet olarak umutdolu olmas›ndan kaynaklan›yor. Dola-y›s›yla umutluyuz. Sosyal GüvenlikKurumu art›k tek çat›ya do¤ru gidiyor.Sa¤l›k sektöründe hizmeti sat›n alantek kurum haline dönüyor. Belki bu y›lsonunda cumhurbaflkan›m›z›n vetoetti¤i düzenlemeler de tekrar geçe-cek. Dolay›s›yla Türkiye’de herkessa¤l›kla ilgili olarak bir sosyal güven-ce alt›nda eflit olacaklar. SKK, Ba¤-Kur, Emekli Sand›¤›, Yeflil Kartl›, çal›-flan ya da emekli… Nüfusun yüzde98’i diyelim, belki 1-2 herhangi birsosyal güvencesi olmayan vard›r.

((YY.. KK.. fifi..)) ÖÖzzeell ssiiggoorrttaall››llaarr......

Onlar muhakkak bir sosyal güvenlikkurumunun mensubu zaten

((AA.. TT..)) TTaammaammllaayy››cc›› ssaa¤¤ll››kk ssiiggoorrttaass››kkuullllaann››ll››yyoorr aarrtt››kk……

Evet, olabilir. Yurtd›fl›nda uygulamalarfarkl› biliyorsunuz. ‹nflallah biz o nok-taya gelmeyiz. Bir Amerika’da kifli ba-fl›na devletin harcad›¤› para çok yu-kar›da (4-5 bin dolarlar seviyesinde)ama belki nüfusun yüzde 30’u sa¤l›ksistemine ulaflam›yor. Bizde tam bil-memekle birlikte kifli bafl›na harcananparan›n 400 - 500 dolar civar›nda ol-du¤unu san›yorum ama herkes, hertürlü tedaviye ulaflabiliyor. Asl›ndabizde sa¤l›k sisteminde tam bir sos-yalist bir yap› var. Yani bütün vatan-dafllar ister pirim ödesin, ister ödeme-sin, her türlü sa¤l›k ve tedavi sistemi-ne ulaflabiliyor.

SGK s›k›nt›lar› asl›nda yavafl yavaflgörüp, e¤er bir de¤ifliklik yapacaksa,bir ilac› kontrol alt›na alacaksa ya daherhangi bir fley yapacaksa orada birgeçifl süreci koymal›. Bu sürece bilgi-lenme süreci de diyebiliriz. Bu süreçiçerinde reçetesini yazan hekim, ilac›-n› veren eczane ve hasta bilgilenmiflolacak ki sorunlar bu sayede azala-cakt›r. Hasta eczaneye geldi¤i zamandiyecek ki eczac› “bak iki ay sonra buraporun de¤iflecek, flöyle bir fley ge-rekecek, bir ay sonra flunu flöyle al-man gerekecek ona göre haz›rl›¤›n›yap.” Bu hekimi de bilgilendirecektir.

Biz flunu yap›yoruz; civardaki sa¤l›kkurulufllar›na hekimlere bütçe uygula-ma talimat›nda kendi alanlar›yla ilgilide¤ifliklikleri gönderiyoruz. ‘fiöyle ola-cak, siz de biz de ma¤dur olmaya-l›m,” diyoruz. Hasta çünkü doktorubilmemekle suçluyor. Belki hekim bil-mek zorunda de¤il ama bilmemesihalinde hastan›n gözünde hekimin iti-bar› zedeleniyor. Hekim de bir yerdeö¤renmeye do¤ru itiliyor, ö¤renmekzorunda kal›yor.

Bir geçifl süreci ile yani daha erkenkontrol ile bu sorunlar›n ortadan kal-kaca¤›n› düflünüyorum.

Mesela kolestrol ilaçlar›nda bir y›liçinde 3-4 defa de¤ifliklik yap›ld›.fiimdi tekrar de¤ifliklik yap›ld›. Bunla-r›n amaçlar› belki sistemi kontrol et-mek belki ama bundan sonra dahatepeden bir perspektifle bak›p, ‘Benflunun gidiflini flöyle görüyorum, flutarihe geldi¤i zaman kontrol alt›naal›p, flöyle yapmal›y›m’ deyip, ona gö-re projesini üretip ona göre de duyu-rusunu yapmas› laz›m. O zaman sek-törde s›k›nt› da biter. Ya da en az›n-dan azal›r.

‹lk SSK’lar halka aç›ld›¤› zaman bizimilaç kararnamesi dedi¤imiz bir karar-namemiz var. Onda da bir de¤ifliklikyap›ld›. Eczanelerdeki ilaçlar›n al›mkoflullar› da yeniden düzenlendi.

Kârl›l›klar yeniden ayarland›. Kade-meli kârl›l›k diye bir fley yap›ld›. Yanipahal› ilaçta daha düflük bir meslekhakk›, ucuz ilaçta daha yüksek birmeslek hakk› tan›nd›. fiöyle bir prob-lem getirdi bu, pahal› ilaçlar Bütçe Uy-gulama Talimat›’yla zaten verilmesiçok zor hale geldi. Noktas›nda, virgü-lünde, flu flöyle mi oldu, bu böyle mioldu gibi ibareler kondu. Bunun yan›s›ra pahal› ilaçlarda ortalama brüt ec-zac› kârl›l›¤› yüzde 10’lara indi. Bun-dan tutuyor eczac› yüzde 4,5 civar›n-da kuruma indirim yap›yor. 30 gündeal›nan pahal› ilaçlar›n kuruma faturaedilip, geri dönüflü 75-100 günü bulu-yor. Dolay›s›yla en az iki ayl›k vade far-k› olufluyor. O vade fark› da minimalayl›k yüzde 2 flu anda. O da yüzde 4yap›yor. Oradan sizin yapaca¤›n›zkârl›l›k yüzde 4 zaten, onu da s›f›rl›yor.Pahal› ilaçlarda eczac› bir fley kazan-m›yor. Ayr›ca b›rak›n kazanc› reçeteyanl›fll›kla geri dönse, bir noktas›, birvirgülü kaç›r›lm›fl olsa, düzeltilebilirsesadece vadeden kaynaklanan kayb›-n›z oluyor, düzeltemedikleriniz, düzel-temeyecekleriniz var. Tabii ma¤dur

“Eczanelerde bir konsept

de¤iflimi yafland›. Eczac›lar

mecburiyetten bu alana

kayd›. Dermokozmetik ve

besin takviyleri ile eczac› da

yeni bir alana girdi.

Türkiye’ye o kadar çok ürün

geldi ki bunlar›n her birini

bilmek eczac› için imkâns›z.”


oluyor eczac›.

Veya bütçe uygulama talimat›ndaonunla ilgili hüküm düzenlenmemifl.Bu durumda tahakkukta bunun nas›lyorumlanaca¤› önem kazan›yor.

Mesela interferonlar, bir önceki tali-matta kronik hepatit B tedavisindeödenece¤i ile ilgili düzenleme yap›l-mam›fl ama interferonlar daha sonrakronik hepatit B tedavisinde kullan›-m›yla ilgili Sa¤l›k Bakanl›¤›’ndan endi-kasyon onay› alm›fl. fiimdi eczac›larbu ilac›n endikasyon onay› var diyeilac› vermifller. Sosyal Güvenlik Kuru-mu diyor ki bizim bütçe uygulama ta-limat›n› ç›kard›¤›m›z dönemde hepatitB endikasyonu yoktu. Dolay›s›yla He-patit B ile ilgili kay›t konulmad›. Hepa-tit B’de biz bunu ödemiyoruz. ‹lac›nendikasyonu var. Talimatta yeterli hü-küm yok. Sa¤l›k Bakanl›¤›’ndan endi-kasyon onay› almaya kalksan›z, Sa¤-l›k Bakanl›¤› diyor ki ilaç genel olarakendikasyon onay›n› zaten alm›fl. Has-taya özel izin veremem diyor. Bu du-rumda da ciddi bir karmafla yaflan›-yor. Çözüm bulam›yorsunuz. Bir depahal› ilaçlar bunlar. Her biri çok pa-

hal›… Dolay›s›yla eczac› bu tür ilaçla-r› vermek istemiyor. Hem getirisi yok,kayb› çok. Piyasa güveni yok! Onaba¤l› s›k›nt›lar yaflan›yor.

Eczac›n›n flu anda önündeki en bü-yük engellerden birisi fiyat kararna-mesinde 5. kademe dedi¤imiz kade-medeki ilaçlar eczac›n›n önünde en-gel olarak duruyor.

fiimdi hastalar ma¤duriyet yaflamas›ndiye her eczac› e¤er kendi hastas› iseo ilac› veriyor ama kendi hastas› de-¤ilse o ilaçlar› veremiyor. Bu durumdevletin çözüm getirmesi gereken enönemli noktalardan biridir.

((AA.. TT.. )) ‹‹llaaçç ffiiyyaattllaarr›› nneeddeenn bbuu kkaaddaarrddee¤¤iiflflkkeenn?? YYaa ddaa flflööyyllee ssööyylleeyyeeyyiimm,, ffii--yyaattllaarrddaakkii iinnddiirriimmlleerr nneerreeddeenn kkaayynnaakk--llaann››yyoorr??

Son fiyat kararnamesine kadar ilaç fi-yatlar› hep enflasyon üzerinde zamalm›fl. Hep. Enflasyon yüzde 50 iseilaca yüzde 60 zam gelmifl. Asl›ndaeczac› için de bu bir rant kap›s› ol-mufl. 2004 y›l›nda fiyat kararnamesiyay›nland›. ‹laç fiyatlar›nda befl Avru-pa ülkesi referans al›nda. Bu 5 Avru-pa ülkesinde o ilaç hangi ülkede enucuzsa, o fiyat üzerinden Türkiye’desat›l›r diye bir kural getirildi. Bununakabinde baz› ilaçlarda yüzde 80’evaran fiyat indirimleri oldu.

‹‹llaaççttaa ffiiyyaatt nniiyyee iinneerr??

Bir ilac› siz üretiyorsunuz, 6 y›l boyun-ca patent korumas›n› al›yorsunuz. BirAR-Ge maliyeti var. Bunu maliyet ola-rak ilac›n fiyat› üzerine ilave ediyorsu-nuz. 6 y›l da (Tüm Avrupa’da ve Ame-rika’da) devlet sizi koruma alt›na al›-yor. Bu süreç içinde o firma tek üreti-ci ve fiyat Ar-Ge maliyetini karfl›las›ndiye yukar›da oluyor. 6 y›ldan sonrabaflka firmalar da o ürünü üretebilirhale geliyorlar. ‹zin ç›k›yor. O firmalarart›k Ar-Ge maliyetleri olmad›¤› içinçok ucuz bir fiyattan üretip piyasa sü-rüyor. Orijinal ürün de kendi ürününüsatabilmek için fiyat›n› afla¤›ya çeki-yor. Tüm dünyada ilaç rakamlar› ç›karbelli bir rakamda seyreder afla¤›yado¤ru iner.

Biz fiyat kararnamesine kadar bununhep tersini yaflad›k. ‹laç 10 Lira’danç›kt› piyasaya diyelim, enflasyon +5-10 puan hep yukar› ç›kan bir ivmedeoldu fiyatlar.

Asl›nda ilaç fiyatlar›n› dünyada kontroledilmesi çok zordur. Devletler aç›s›n-dan. Sadece bizim ülkemizde de¤il.Di¤er devletlerde de bu durum vard›r.Ar-Ge maliyeti konusunda bir ölçekle-me yok. Dolay›s›yla ilaç firmas› bu be-nim maliyetim dedi¤i zaman yapacakbir fley kalm›yor.

Bunu bir rekabet ortam› haline getiripafla¤›ya çekmek gibi bir e¤ilim içinegirildi. ‹laç kararnamesi ilaç fiyatlar›n›çok ciddi mânâda afla¤›ya çekti. Buuygulamadan dolay› ilaç fiyatlar› sü-rekli afla¤›ya iner pozisyona geldi.

Biz art›k ilac›n fiyat›n›n ç›kt›¤›n› hiçgörmüyoruz. Bu devlet için, al›c› içinavantaj. ‹laç kararnamesinde ilk y›lSKK’n›n halka aç›lmas›na ra¤menenflasyon üzerinde sadece yüzde 5oran›nda ilaç gideri artm›fl. Tamam›serbest eczanelerden ilaçlar›n al›r ha-le geldi. Fakat enflasyon üzerindeyüzde 5’lik bir ilaç fiyat harcaman›zoldu. Normalde belki iki kat üç kat ol-mas› gerekirdi, dolay›s›yla devlet içinçok anlaml› oldu¤u aç›k.

((YY.. KK.. fifi..)) EEcczzaacc››llaarr aaçç››ss››nnddaann??

Eczac›lar aç›s›ndan flu s›k›nt›lar var.Siz ilac› al›yorsunuz, bugün 100 lira-dan. Ertesi gün veya iki saat sonrabak›yorsunuz yüzde 10 düflmüfl fiyat.Eczac› o ilac› firmaya iade edemiyor.Oradaki kay›plar tamamen eczac›yayans›yor. Bu sektörde ciddi bir s›k›nt›oluflturuyor. Eczac›larda ciddi mânâ-da kay›plara neden oluyor. Bu görün-mez, hesaplanamaz gider olarak sü-rekli yans›yor eczac›ya.

Yeni bir fiyat kararnamesi ç›kt›, onda45 günlük geçifl süreci ön gördüler.Bu biraz rahatlatt›. Ama bu fiyat karar-namesine kadar oradaki zararlar› ec-zac›n›n telafi edilmiyordu. Asl›nda oürün üreticinindir. Eczanenin raf›ndadurdu¤u sürece üreticinindir. Hattaen son noktaya kadar üreticinin so-rumlulu¤unda olmas› gerekir.

fiimdi yeni fiyat kararnamesi ile bu ko-nuda birazc›k düzenleme yap›ld›. Bu-nun eczanelere getirdi¤i bir durumvar. Oransal olarak bakarsak: Bengünde 100 reçete yap›p 10 lira ciroyap›yorsam, bu fiyat düflüfllerindendolay› 200 reçetede 10 lira ciro yap-maya bafllad›m. ‹laç fiyatlar› sürekliafla¤›ya düfltü¤ü için benim de ecza-nede kârl›l›¤›m o oranda sürekli afla-¤›ya düflüyor. Kiram, personel gider-lerim enflasyon oran›nda art›yor, tek-nik donan›m› art›r›yorum, teknoloji ya-t›r›m› yapmak zorunda kal›yorum, yanigiderlerim art›yor ama gelirim azal›-yor. Bunun getirmifl oldu¤u bir s›k›nt›var. Eczanelerde ciddi bir kaos yafla-n›yor. Önceden aç›lan eczane say›s›,kapanandan her zaman fazla iken busene bu tersine döndü. Kapanan ec-zane say›s› daha fazla hale geldi.

Bugün bankalar kredi vermek için ec-zac›lar›n peflinde kofluyor. Öncedeneczac›n›n kredi kullanmaya ihtiyac›yoktu. fiimdi ise bu ilave maliyettendolay› en çok kredi talep eden meslekgruplar›ndan biri oldu eczac›l›k. Ön-

“Eczanelerde ciddi bir

kaos yaflan›yor. Önceden

aç›lan eczane say›s›,

kapanandan her zaman

fazla iken bu sene bu

tersine döndü. Kapanan

eczane say›s› daha fazla

hale geldi. Bugün bankalar

kredi vermek için

eczac›lar›n peflinde

kofluyor. Önceden

eczac›n›n kredi kullanmaya

ihtiyac› yoktu. Çünkü

kazan›rlard›.”


ceden hesab›n› kitab›n› yapm›yordueczac›. Al›yordu sat›yordu, bir flekildekâr ediyordu. fiimdi eczac› yüzde1kayb›n› bile hesaplamak zorunda vehesapl›yor. Yoksa iflletme ayakta ka-lamaz.

((YY.. KK.. fifi..)) EEcczzaanneelleerrddee yyaaflflaannaann kkoonn--sseepptt ddee¤¤iiflfliimmii bbuu yyüüzzddeenn mmii?? YYaannii rree--ççeetteessiizz ssaatt››llaann ddeerrmmookkoozzmmeettiikklleerriinn,,vviittaammiinnlleerriinn vvee bbeessiinn ttaakkvviiyyeelleerriinn nnee--ddeennii bbuu mmuu??

Evet, eczanelerde Bat›’da oldu¤u birkonsept de¤iflimi yafland›. Bat›da daöyledir, girersiniz bir eczaneye, ecza-nede ilac› görmezsiniz. Hasta reçete-sini al›r gelir. Onu eczac› hizmet ola-rak sunar. ‹lac›n› verir gönderir. Dahaziyade dermokozmetik, vitamin takvi-yesi, beslenme destekleyici ürünlerolarak yayg›n bir pazara hitap edereczac›lar orada.

fiu an Türkiye’de de eczac›n›n geldi¤inokta budur maalesef. fiu anda ilac›nyüzde 88 al›c›s› devlet, yüzde 10 özelsigortalar. Geri kalan yüzde ikilik ke-simde de vatandafl kendi cebindenal›yor. Geriye eczac›n›n rahat hareketedebilece¤i, hizmetini sunup karfl›l›¤›-n› alabilece¤i tek bir alan kald›.Bunlar beslenme takviyeleridir, sa¤l›kdestek ürünleridir, vitaminlerdir, der-mokozmetiktir... Eczac›lar mecburi-yetten bu alana kaymaya bafllad›.

((YY.. KK.. fifi..)) BBuu üürrüünnlleerrii aall››pp ssaattmmaann››nnöötteessiinnddee eecczzaacc››nn››nn bbeellllii flfleeyylleerrii ddeemmeesseellaa iizziinnlleerriinnii,, yyaann eettkkiilleerriinnii ttaakkiippeettmmeessii yyaa ddaa bbuu kkoonnuuddaa mmüüflfltteerriissiinniiuuyyaarrmmaass›› ggeerreekkmmiiyyoorr mmuu?? NNiihhaayyeettiinn--ddee bbuu üürrüünnlleerr rreeççeettee iillee ssaatt››llmm››yyoorr.. SSii--zziinn ddeerrnneekk oollaarraakk bbuu kkoonnuuddaa bbiirr yyaapp--tt››rr››mm ggüüccüünnüüzz vvaarr mm››dd››rr??

Türkiye’de dermokozmetiklerle ilgilibir yasa ç›kt›. Dermokozmetik ruhsat›flu flekilde al›n›yor: Siz firma olarakgetiriyorsunuz ürünü, ‘bu ürünün tümsorumlulu¤u bendedir, herhangi birs›k›t› olursa sorumlusu benim’ diyor-sunuz. Herhangi bir talep oldu¤u za-man dosyay› Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ver-mek üzere haz›r tutuyorsunuz. Ruhsataflamas›nda onu bile vermiyorsunuz.Türkiye’de sistem çok yavafl çal›flt›¤›için ve bürokrasi çok fazla oldu¤u içinonlar› denetleme mekanizmas› da çokyavafl. Bu sayede birçok ürün geliyor,gelen ürünler kontrol edilemiyor.

Bu ürünlerle eczac› da yeni bir alanagirdi. Türkiye’ye o kadar çok ürün gel-di ki bunlar›n her birini bilmek de ec-zac› için imkâns›z hale geldi.

((YY.. KK.. fifi..)) SSoonn zzaammaannllaarr LLiiddaa iillee iillggiilliiyyaaflflaannaannllaarr›› ttaakkiipp eeddiiyyoorrssuunnuuzzdduurr..BBuurraaddaa oolldduu¤¤uu ggiibbii iizziinnlleerrii iippttaall eeddii--lleenn,, aassll››nnddaa bbeessiinn ttaakkvviiyyeessii oollmmaayy››ppddaa oo kkaatteeggoorriiddee ssaatt››llaann iillaaççllaarrllaa iillggiillii

eecczzaacc››llaarr››nn bbiirr ssoorruummlluulluu¤¤uu yyookk mmuu??EEnn aazz››nnddaann ssaattmmaammaakk yyaa ddaa mmüüflfltteerrii--lleerriinn uuyyaarrmmaakk ggiibbii……

Dermokozmetiklerde, beslenme tak-viyelerinde vs. bir eczane a¤› üzerin-den geçen ürünler var bir de saadetzinciri tarz›nda sat›lan ürünler var. Li-da normal flartlarda eczane kanal›ndasat›lan bir ürün de¤il. Birkaç eczac›internet üzerinden topluca sat›n alm›flve satm›fl. Ama normal flartlarda yainternet üzerinden ya da saadet zinci-rinden alabilece¤iniz bir ürün. Onuniçindeki etken madde, ilaç ruhsat› ilesat›lmas› gereken bir ilaçtaki etkenmaddedir. Onun iki kat› oran›nda et-ken madde var Lida’n›n içinde.

Normalde Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n bunaithal izni vermemesi gerekir. Sa¤l›kBakanl›¤› önce buna ithal izni verdi.Sonra etken maddeyi karfl›laflt›ktansonra ithal iznini geri çekti. Eczanelertam da¤›lacakken geri toplat›ld› ürün.O aflamaya da gelmiflti. Besin takvi-yesi olarak ruhsatland›r›lm›flken iptaledildi. Normal flartlarda o bir ilaçt›r.‹laç gibi ruhsat almas› gerekir. Birürünün ilaç gibi ruhsat alabilmesi içinminimal iki y›ll›k bir süreç var. Siz bu-gün müracaat ettiniz. Bütün evraklar›-n›z tamam. Normal süreç ifllerse, hiç-bir eksik hata olmazsa iki y›l sonra ila-c›n›za ruhsat alabiliyorsunuz.

Ama beslenme takviyesi olarak müra-caat edip al›rsan›z, o zaman iki üç ayiçinde ürüne ruhsat al›p, Türkiye’yegetirebiliyorsunuz. S›k›nt› burada.Bahsetti¤imiz ürün ve pek ço¤u ilaçolarak müracaat edecek, ilaç olarakruhsat al›p getirilebilecek. Hekimlerreçete edebilecek, belli dolafl›m gru-bu hastal›¤› olanlar›n d›fl›ndaki hasta-lar kullanabilecek, belki! Ama normalilaç prosüdürüne tabii olacak. Firmailaç olarak almam›fl kolay olsun diyebeslenme takviye olarak ç›karm›fl. Li-da tehlikeli midir, de¤il midir? Netice-de o gruptaki ilaçlar›n hepsinin bir sü-rü yan etkisi var. Hekim kontrolündekullan›lmas› gereken bir üründür. Bel-ki Lida ilaç olarak ruhsat alacak vesat›lacak eczanelerde.

((YY.. KK.. fifi..)) HHââllââ ssaatt››ll››yyoorr ggeerrççii…… PPeekkii,,ssiizzccee TTüürrkkiiyyee iillaaçç üürreettmmiiyyoorr mmuu??

Bir ilac›n ilaç olarak ticari piyasaya ç›-kabilmesi için en az 10-15 y›ll›k emekgerekiyor, bunun için bir Ar-Ge büt-çesi ay›rman›z gerekiyor. Bazen 10milyon dolarlardan 55 milyon dolarla-ra ç›kan rakamlar olabiliyor. Türki-ye’de Ar-Ge’ye yeterince bütçe ayr›l-m›yor ya da ekonominin yap›s›ndandolay› belki ayr›lam›yor. ‹nsan Ar/Geyat›r›m›n› 10-15 y›ll›k bir yat›r›m olarakyap›yor. Bu da bir ülkede 10-15 y›lsonras›n görebilmeniz anlam›na geli-yor. Biz de böyle bir öngörü mümkün

olmad›¤› için insanlar Ar-Ge’ye yat›r›myapm›yorlar.

Türkiye’de yerli ilaç sanayi güçlüdür.Birçok ülkeden güçlüdür. MustafaNevzat bugün Amerika’ya ilaç ihraçediyor. Ama dönüp bakarsan›z, ilgilifirma hammaddeyi üretmiyor. Ham-maddeyi bir ülkeden al›yor, tablet,kapsül ya da flurup haline getirip sat›-yor. fiu an Türkiye’de üretilen az mik-tarda madde vard›r. Gerçekten ilkaflamadan bafllay›p son aflamaya ka-dar sentezlenen az miktarda maddevard›r ama çok az. Yerli firmalar› dayabanc› firmalar sat›n alm›fl durumda.

“SGK s›k›nt›lar› asl›nda

yavafl yavafl görüp, e¤er

bir de¤ifliklik yapacaksa,

bir ilac› kontrol alt›na

alacaksa ya da herhangi

bir fley yapacaksa orada

bir geçifl süreci koymal›.

Bu sürece bilgilenme

süreci de diyebiliriz. Bu

süreç içerinde reçetesini

yazan hekim, ilac›n› veren

eczane ve hasta bilgilenmifl

olacak ki sorunlar bu

sayede azalacakt›r.”


SÖYLEfi‹

Gülay Göktürk: “Sosyaldevlet bir noktada olacaksa, sa¤l›kta olmal›!”Doç. Dr. Akif Tan


ülay Göktürk ile ko-nuflmaya giderken,genel konseptimizeuygun olarak sa¤l›ksektörüne d›flar›danentelektüel bir bak›flalaca¤›m›z› düflünü-yorduk ki, sektöre

entelektüel olman›n yan› s›ra son de-rece hakim, profesyonel bir bak›fl aç›-s›yla karfl›laflt›k. Hatta o kadar ki özel-likle organ ba¤›fl› konusunda bir yasateklifi oluflturacak kadar bu konu üze-rine düflünmüfl, çal›flm›fl genifl pers-pektifte bir bak›fl aç›s›… Özelliklesa¤l›k sektörü ile ilgili gündemi, mev-zuat› yak›ndan takip eden, bu konudadüflünen entelektüel bir göz… Biz ko-

nuflurken son derece keyif ald›k,umar›z sizler de okurken ayn› keyfi vebizim gibi ‘evet, olabilir, gerçektende öyle’ diyebilece¤iniz fikirlerin do-yumsuz tad›n› alabilirsiniz.

AAkkiiff TTaann:: BBuuggüünn TTüürrkkiiyyee’’ddeekkii ssaa¤¤ll››kksseekkttöörrüünnddee hheerrhhaannggii bbiirr vvaattaannddaaflfl››nneenn ss››kk kkaarrflfl››llaaflfltt››¤¤›› ssoorruunn ssiizzccee nneeddiirr??HHaassttaanneelleerr mmii,, ddookkttoorrllaarr mm››,, tt››bbbbîîeekkiippmmaann mm››,, sseekkttöörrüünn kkeennddiissii mmii,, bbiirraannllaayy››flfl mm››?? EEnn ççaarrpp››cc›› hhaannddiikkaapp››mm››zznneerreeddee?? VVeeyyaa hheerr flfleeyy ççookk yyoolluunn ddaamm›› ggiiddiiyyoorr??

Ben dünyada sa¤l›k sistemini halle-debilen bir ülke görmedim. Özellikle‹ngiltere’ninkini ve Amerika’n›nkini ol-

dukça iyi biliyorum, tan›yorum. Benbir kez ‹ngiltere’de hastaland›m, acilserviste bir doktoru görebilmek içintam 4 saat beklemek zorunda kald›m.Refah devletinin bir ürünü olan, tama-men sosyalize olmufl sa¤l›k sistemibirçok yerinden çökmüfl ‹ngiltere’de,çal›flm›yor. Öte yandan Amerika’daorta s›n›ftan çal›flan insanlar›n diflsizolduklar›n gördüm. Çünkü difl yapt›r-mak, e¤er sigortan›z yoksa, yeni iflegirmiflseniz, bir servet oldu¤u içindifllerini yapt›ram›yorlar. En basit biroperasyonda bile 1.000 dolar verme-niz gerekiyor. Çok çok pahal›. Türki-ye’de, bir liberal olmama ra¤men,sa¤l›k sisteminin sosyal devletin sonkalaca¤› yer olmas› gerekti¤ini vicda-

G


nen kabul ediyorum. Yani sosyal dev-let bir noktada olacaksa, sa¤l›k ala-n›nda olmal›. D›flar›dan bakt›¤›n›zdane görüyorsunuz derseniz söyleyece-¤im fludur: Biz öyle bir sistem kurma-l›y›z ki ihtiyac› olan herkesin, her türlüsa¤l›k hizmetinden, sonuna kadar,hiçbir ödeme yapmadan yararlanabil-sin. Bunun yan› s›ra paras› olanlar dabelli bir bedel ödeyerek sistemisübvanse etsin. fiu an biraz öyle. Bizolmayanlar›nkini temin ederek amaolanlarda katk› pay› diye ald›¤›m›z fle-yi de bugünkünden biraz daha fazlaalarak böyle bir sistem kurabiliriz diyedüflünüyorum. Tümüyle herkese be-dava diye bir fley zaten olamaz, dün-yan›n hiçbir yerinde olam›yor. Fakatbizim flu andaki mevcut sistemde,paras› olanlardan katk› pay› diye ald›-¤›m›z miktar bana biraz az geliyor.Daha art›r›labilir.

Çünkü genel olarak bizim halk›m›zdasa¤l›¤› para harcama e¤ilimi çok kuv-vetli de¤il. Yani dar gelirli olsa da in-sanlar dü¤ün yapmay›, çeyiz yapmay›,alt›n takmay›, bilezik takmay› ihmal et-miyor ama s›ra kendisinin bir tedavisi-

ne geldi¤i zaman e¤er hastane o ilac›vermiyorsa, pahal›ysa almayabiliyor.

((AA.. TT..)) TTaarraammaa pprrooggrraammllaarr››nnaa ffaallaann ddaahhiiçç iittiibbaarr yyookkttuurr……

Evet, hiç itibar yoktur. Devlet banabakmak zorunda, gibi bir anlay›fl var.Kendi sa¤l›¤› için, tatiline harcar gibi,dü¤ününe harcar gibi para harcam›-yor. Bunu bir lüks gibi görüyor. Sankidevletin yapmas› gereken bir fleyikendi yapm›fl da kaz›k yemifl gibidavran›yor. Bunun k›r›lmas› laz›m.Ödeme gücü olanlar›n daha çok öde-mesi laz›m, ödeme gücü olanlar›n dahakikaten en ileri sa¤l›k hizmetlerin-den çok rahat yararlanmas› laz›m.

((AA.. TT..)) DDeevvlleett ssaa¤¤ll››kk sseekkttöörrüünnddeenn oollaa--bbiillddii¤¤iinnccee ççeekkiillmmee ee¤¤iilliimmii iiççiinnddee.. HHiizz--mmeett ssaatt››nn aallmmaakk ppoolliittiikkaass››yyllaa cciiddddii ddee--¤¤iiflfliikklliikklleerr yyaapptt››.. BBuunnuunn ddaa iiyyii ssoonnuuççllaa--rr›› ddaa,, aakkssaayyaann yyöönnlleerrii ddee vvaarr.. BBeekkllee--nneennddeenn ddaahhaa iiyyii bbiirr aaddaappttaassyyoonn ssüürree--ccii vvaarr.. GGeenneellddee bbuu ttrreennddii nnaass››ll bbuulluu--yyoorrssuunnuuzz??

Ben esas olarak hizmet sat›n alma fik-rine taraftar›m. Yani ayn› fleyi devlete¤itimde de yapmal›. Madem bu ka-dar özel okulumuz var, bunlardan hiz-met sat›n almal›. Hizmet sat›n almafikri güzel. Nitekim bu sistem ekono-mik anlamda daha ucuz. Ama buradaistismara kapal› bir sistem kurmak ge-rekiyor. Çünkü bu konu istismara çokaç›k. Özel hastanelerle ilgili en basits›k›nt›yla gelen hastalara bile paras›n›nas›lsa devletten alacak diye bütüntetkikleri birden yapt›¤› gibi pek çokolay duyuyoruz. Bunun faturas› çoka¤›r olur devlete. Bu yap›lmal› amabunun çok ciddi bir denetim sistemiy-le birlikte yap›lmas› laz›m.

((YYaasseemmiinn KK.. fifiaahhiinnkkaayyaa)) ÖÖzzeell sseekkttöörrbbuunnuunn aalltt››nnddaann kkaallkkaabbiilliirr mmii?? ÖÖzzeell sseekk--ttöörr ssaa¤¤ll››kk sseekkttöörrüünnddee yyeettkkiinn oollaabbiilliirr mmii??

fiu an son teknolojiyi hemen getiren,bu konuda dünyay› çok yak›ndan ta-kip eden, t›p teknolojisini çok yak›n-dan takip eden geliflmifl bir özel sek-tör var. Elbette ki devletin elindeki oköklü hastaneler yok olacak de¤il. On-lar varl›klar›n› zaten devam ettirecek-ler. Ama bunun yan› s›ra geliflen özelsektörün, ben çok daha h›zl› geliflece-¤ini, ayn› zamanda bir bölgeye hizmetverece¤ini düflünüyorum. Biliyorsunuzbir sa¤l›k turizmi yaflan›yor. Bunun ile-ride daha da geliflece¤ini düflünüyo-rum. Çünkü fiyatlar çok ucuz. Hem Av-rupa’dan hem de Ortado¤u ülkelerin-den ciddi bir flekilde ucuz.

H›zla geliflen özel sektör kendi içindeçok ciddi bir rekabet yafl›yor. Bu re-kabet de onu gelifltiriyor. Bu sektöriçinde çürükler de, sa¤lamlar da ola-cakt›r. Ama zamanla çürükler elene-

cek, tutunamayacakt›r. Sa¤l›kl› bir ge-liflim mutlaka olacakt›r. O konuda be-nim bir kuflkum yok. Fakat geçifl dö-neminde devlet kanal›yla paralar gel-di¤i için o konuda bir istismara dikkatetmek laz›m. Yoksa potansiyeli var.

((YY.. KK.. fifi..)) PPeekkii yyaa ddookkttoorrllaarr››mm››zz??

Türkiye’de flafl›lacak biçimde dünyaçap›nda yar›flabilecek düzeyde dok-torlar›m›z var. Bunun en temelinde neyat›yor bilmiyorum. Bafllang›çta çokköklü, çok iyi t›p fakülteleri mi kurmu-fluz, nedir? Herhalde oradan gelenbir fley… Ancak genel olarak teflhis-ten sonra özellikle yatan hastalarda,tedavide aksamalar var. Ama özelsektörün bu alanda da çözüm bula-ca¤›na inan›yorum.

((AA.. TT..)) SSiizzccee TTüürrkkiiyyee’’ddeekkii ddookkttoorr ssaayy››--ss›› yyeetteerrllii mmii,, ddee¤¤iill mmii?? DD››flflaarr››ddaann ddookk--ttoorr ggeettiirrmmeeyyee ggeerreekk vvaarr mm››?? DDookkttoorrkkaalliitteessii ççookk ssaayy››ddaakkii üünniivveerrssiitteeddeennddoollaayy›› ddüüflflüüyyoorr mmuu?? YYookkssaa bbööyyllee mmiioollmmaass›› ggeerreekkiirr??

Ben doktor kalitesi düflüyor mu düfl-müyor mu bilemem. Ama genel ola-rak bundan üç-befl sene önceye ka-dar üniversite say›s›n›n h›zla art›r›lma-s›n› pek anlaml› bulmuyordum. Yeteriö¤retim üyesi, ekipman yoksa, pekbir faydas› olmaz diye düflünüyor-dum. Fakat bir tak›m örnekler gördük-ten sonra art›k böyle düflünmemeyebafllad›m. Anadolu’dan çeflitli sem-pozyumlara gelmifl ö¤retim üyeleri ilekarfl›laflt›m. Ve oralarda, kurulan üni-versitelerle birlikte vahalar yarat›ld›¤›-n› dinledim. Anadolu’nun ücra kentle-rindeki üniversitelerde bir tak›m YÖKburslar›yla yurtd›fl›na gitmifl parlak in-san dönmüfl, bir araya gelmifl ve cid-di bir akademik çal›flma bafllatm›fl.Hem de çevresi için bir ›fl›k olmufl, va-ha olmufl. O Anadolu kentinin toplum-sal ve kültürel hayat›na çok ciddi kat-k›larda bulunmufl. T›p alan› için de ay-n› fleyi söylemek zannederim do¤ru.Yani, bu insanlar e¤er bir tak›m eksik-lerle mezun oluyorlarsa, daha sonrabunlar›n ilerlemesi, yetiflmesi, belkie¤itimlerinin devam ettirilmesi, mes-lek içi e¤itimlerinin sürdürülmesi ko-nusuna kafa yormak gerekmektedir.Ve de tabii hayat›n içinde yaparak ö¤-reneceklerine güvenmek laz›m. Amak›s›tl› tutarak bir yere varamay›z. So-nuçta belli flehirlerde yo¤unlaflmavar. Bunu metazori de¤ifltiremezsiniz.Hiç kimseyi zorla baflka bir yerlereyollayamazs›n›z. Bu birçok defa de-nendi. Say›ca di¤er yerlere de yolla-yaca¤›n›z doktorlara ihtiyac›n›z vardemektir. ‹flte bu yeni üniversiteler-den mezun olanlar›n gidebileceklerialanlar var, orada kendilerini yetifltire-cekleri ortamlar yaratmak laz›m. Art›kdünyada hiçbir meslekte e¤itim me-zun oldu¤unuz zaman bitmiyor. Zaten

“Türkiye’de, bir liberal

olmama ra¤men, sa¤l›k

sisteminin sosyal devletin

son kalaca¤› yer olmas›

gerekti¤ini vicdanen kabul

ediyorum. Yani sosyal

devlet bir noktada

olacaksa, sa¤l›k alan›nda

olmal›. Biz öyle bir sistem

kurmal›y›z ki ihtiyac› olan

herkesin, her türlü sa¤l›k

hizmetinden, sonuna kadar,

hiçbir ödeme yapmadan

yararlanabilsin. Bunun yan›

s›ra paras› olanlar da belli

bir bedel ödeyerek sistemi

sübvanse etsin.”


o doktor çok iyi bir üniversiteden demezun olmufl olsa, üç sene updateetmezse bilgilerini zaten kötü bir dok-tor olacak. Ama nispeten zay›f bir üni-versiteden mezun olmufl ama sürekliolarak kendini gelifltiren, meslek içie¤itimini devam ettiren bir doktor daiyi bir doktor alabilir.

Yeni okullar açmaktan korkmamak la-z›m; bu yeni okullardan mezun olanla-r›n da yetiflmesi için bir tak›m ortamlaryaratmaya çal›flmak laz›m.

((AA.. TT..)) YYaabbaanncc›› ddookkttoorrllaarr kkoonnuussuu……TTaabbiipplleerr ooddaass›› yyaabbaanncc›› ddookkttoorraa llüüzzuummyyookk,, ççüünnkküü TTüürrkkiiyyee’’yyee kkaalliitteellii yyaabbaanncc››ddookkttoorr ggeellmmeeyyeecceekk.. ‹‹kkiinnccii vvee üüççüünnccüüddüünnyyaa üüllkkeelleerriinnddeenn uuccuuzz üüccrreettllee ççaall››--flflaaccaakk ddookkttoorr ggeelleecceekk,, bbuu ddaa bbiizziimmddookkttoorrllaarr››mm››zz››nn iiflflssiizz kkaallmmaass››nnaa nneeddeennoollaaccaakk ddiiyyoorr.. AAmmaa SSaa¤¤ll››kk BBaakkaannll››¤¤››öözzeelllliikkllee DDoo¤¤uu’’ddaa ççaall››flflaaccaakk ddookkttoorrbbuullaamm››yyoorruumm,, bbuurraallaarr›› ccaazziipp bbuullaann yyaa--bbaanncc›› ddookkttoorrllaarr ggeelliipp bbuurraallaarrddaa ggöörreevvyyaappss››nn ddiiyyoorr.. AAyyrr››ccaa bbiizz kkaalliitteellii yyaabbaann--cc›› ddookkttoorruu 11.. ss››nn››ff bbüüyyüükk kkeennttlleerrddeekkiihhaassttaanneelleerrddee ddüünnyyaa mmaarrkkaass›› oollaarraakkggeettiirrmmeekk iissttiiyyoorruuzz.. EE¤¤eerr bbööyyllee bbiirr flfleeyyggeerrççeekklleeflfliirrssee ‘‘ssaa¤¤ll››kk ttuurriizzmmii’’nniinn oollaabbii--lliirrllii¤¤iinniinn öönnüü aaçç››llaaccaakktt››rr ddiiyyoorr.. SSiizziinnggöörrüüflflüünnüüzz nneeddiirr??

Bir kere belli mesleklerde ister yaban-c› ister yerli olsun okuldan mezun ol-mak yeterli de¤il. O ifli yapabilirlik ser-tifikas› türü bir fley oluflturulmas› la-z›m. Hukukta yaparlar bunu. Meselahukuk fakültesinden mezun olduktansonra avukatl›k yapabilmek için baro-nun oluflturdu¤u bir s›nava girmek zo-runlulu¤u vard›r. Ayn› flekilde t›pta dadünyan›n birçok ülkesinde var. Bu ne-reden kaynaklan›yor? Bu kadar oynakbir dünyada, mezun oldu¤unuz oku-lun, ister Türkiye’de ister baflka biryerde, hangi düzeyde oldu¤u bellide¤ildir. Üniversitelerin vas›flar› farkl›.E¤itimde farkl›laflma yaflan›yor. Ge-cekondu üniversite var, köklü üniver-siteler de var. Üniversiteler kendi ara-lar›nda bir akreditasyon sa¤lamayaçal›fl›yorlar fakat buna da güvenmi-yorlar. Özellikle halk sa¤l›¤›n›, halk›ndo¤rudan güvenli¤ini ilgilendirenmesleklerde okul bitirmifl olmak yet-miyor, mesle¤ini icra edebilmek içinbir baflka s›navdan daha geçiriyorlar.

Bir deprem ülkesinde yafl›yoruz. Evle-rimizi yapan mühendisler, mimarlaryeterli mi diye düflünebilirsiniz. O za-man o konuda e¤itim çeflitlendi¤ineve farkl› niteliklerde ö¤renciler ç›kt›¤›-na göre siz onlar› bir noktada elektengeçireceksiniz. Kendini kan›tlayan omesle¤i yapma hakk› kazanacak.Böyle bir fley koyarsan›z, s›rf ucuz di-ye vas›fs›z yabanc› doktorlarla halk›karfl› karfl›ya getirmeyi önlemifl olur-sunuz. Ama bunun d›fl›nda bir yasakdo¤ru de¤ildir. Hem serbest rekabete

karfl›d›r hem globalleflmenin genelmant›¤›na karfl›d›r ve böyle bir millikoruma alt›na alamazs›n›z. Bu t›pk› bi-zim Anadol’lar› üretip yabanc› arabaithalini yasaklamam›zla ayn› mant›kt›r.

E¤er yabanc› doktor getirilecekse kigelmelerinin önü aç›lmal›, bir bariyerkonup bu bariyerin üstünde ç›kanlar›çal›flt›rmak; ikincisi de söz konusudoktor olaca¤› için ve hastayla temasedece¤i için dil probleminin bir biçim-de çözmek gerekiyor. Çünkü hastakendini ifade edebilmek ve doktorunuanlamak zorundad›r. Yani verirsinizevinizin projesini yabanc› bir mimaraçizdirirsiniz. Konuflmasan›z da olurbelki ama hasta doktoruyla, doktorhastas›yla konuflmak durumundad›r.‹letiflim kurmak zorundad›r. Bunu na-s›l halledecekler onu bilmiyorum.

((YY.. KK.. fifi..)) AAmmaa ssiizzee ggöörree bbuu aaddaappttaass--yyoonn oollmmaakk zzoorruunnddaa…… ZZaatteenn ddookkttoorrllaa--rr››mm››zz››nn ddaa bbööyyllee bbiirr rreekkaabbeettee aaçç››kk ooll--mmaallaarr››,, hhaattttaa bbööyyllee bbiirr rreekkaabbeettee yyaa--bbaanncc›› ddookkttoorrllaarr›› ççaa¤¤››rr››yyoorr oollmmaass›› ggee--rreekkmmeezz mmii?? AAss››ll bbööyyllee bbiirr rreekkaabbeetttteennssoonnrraa mm›› ddookkttoorrllaarr kkeennddiilleerriinniinn nneerreeddeeoolldduukkllaarr››nn›› ggöörreebbiilliirrlleerr??

Kesinlikle bu adaptasyon olmak zo-runda. Bu alanda da rekabet s›ras›n-da zararlar› önlemek için de mutlakabir yeterlilik s›nav›, bir bariyer olmas›laz›m. Bu da özellikle bu alan›n özelli-¤inden dolay›. Mesela gelmifl son de-rece yetersiz bir doktor. Alt› ay sonrarekabetten elenecek ama o s›rada al-t› tane hastay› öldürmemesi laz›m.Onun için de gereken tedbirlerin al›n-mas› laz›m.

((AA.. TT..)) BBööyyllee bbiirr ss››nnaavv ddaa vvaarr zzaatteenn……YYaabbaanncc›› ddookkttoorr bbuu ss››nnaavvaa ggiirriiyyoorr.. HHaatt--ttaa kkuurraallllaarr›› ddaa ssoonn ddeerreeccee kkaatt›› üüsstteelliikk..BBiirr ddeeffaa bbuu ss››nnaavv›› kkaayybbeeddeenn bbiirr ddaahhaaggiirreemmiiyyoorr.. DDaahhaa ssoonnrraa 55 sseenneeddee bbiirruuzzmmaannll››kk ss››nnaavvllaarr›› vvaarr.. BBööyyllee bbiirr ssüürreeççvvaarr yyaannii……

Zaten bunun önünü de kapatamazs›-n›z. Nas›l sizin bir sürü meslek sahibiinsan›n›z gidip, Amerika’da, Avru-pa’da hatta dünyan›n istedikleri heryerinde çal›fl›yorsa, oradan da burayagelip çal›flacak tabii insanlar. Bizimçocuklar›m›z gidip oralarda ifl tuttuk-lar› zaman son derece memnun olu-yoruz, onlar buraya geldikleri zamanproblem. Bizimkiler gidiyorlar Alman-ya’da ev al›yor, az de¤il iki milyonTürk, sorun yok. Ama onlar gelip bu-radan ev almaya katl›¤› zaman ‘birdakika, ne oluyor?’ deniliyor. Vatantopra¤› gidiyor diye feryada bafllan›-yor. Y›llard›r Avrupa’ya giden iflçileri-mizin ço¤u ev ald› oralarda. Bunungibi… Türkiye’den doktorlar gidip ça-l›fl›yor, dünyan›n her yerinde, elbetteonlar da gelecek. Hiçbir mesle¤i milliduvarlarla koruyamazs›n›z. Hiçbir

sektörü böyle gümrük duvarlar› arka-s›na hapsedemezsiniz.

Bu o sektörün sadece kavrulmas›na,güdük kalmas›na ve geliflememesinesebep olur. Ama kurallar›n› da iyi koy-mak laz›m. Kurall› olmas› laz›m. Ad›mbafl› bir klinik açm›fl adam. Oraya dane idü¤i belirsiz birtak›m doktorlar ge-tirmifl çal›flt›r›yor. Böyle bir fley olamaz.

((AA.. TT..)) TTeekkrraarr ddeemmiinnkkii kkoonnuuyyaa ddöönnee--cceekk oolluurrssaakk;; hhaassttaayyaa yyaakkllaaflfl››mmddaa ddaa,,hhaassttaann››nn kkeennddiissiinniinn vvee hhaassttaall››¤¤››nn›› mmee--ttaallaaflflmmaass››,, ddee¤¤eerr yyaarrgg››llaarr››nn››nn cciiddddiieerroozzyyoonnaa uu¤¤rraammaass›› kkoonnuussuu…… KKaavv--rraammssaall oollaarraakk bbaakktt››¤¤››nn››zzddaa,, öözzeell sseekk--ttöörree ddoo¤¤rruu ggiiddiiyyoorr oollmmaakk,, bbiirr aannllaamm--ddaa,, vvaahhflflii kkaappiittaalliizzmm oollmmaassaa ddaa bbuunnuunnkkuurruullllaarr››yyllaa yyaarr››flfl››yyoorr oollmmaakk uuzzuunn vvaa--ddeeddee bbuunnuu ggeettiirreecceekk mmiiddiirr ssiizzccee?? SSiiss--tteemm iiççiinnddee ddeevvlleett vvee öözzeell sseekkttöörrüünnddeennggeelleerriinniinn ddee¤¤iiflflmmeessii,, iinnssaannll››kk aaçç››--ss››nnddaann cciiddddii bbiirr eerroozzyyoonnaa sseebbeepp oolluurrmmuu??

Ayn› fley e¤itim için de söyleniyor.E¤itimin sat›lan bir hizmet haline gel-mesi hususunda da. Öyle ya da böy-le ben bunu kaç›n›lmaz görüyorum.Mutlaka yeni durum kendi eti¤ini ya-ratacakt›r. Bugün ilaç ve t›p endüstri-si petrolden sonra ikinci s›rada. Böylebüyük bir pazardan, böyle büyük birsektörden bahsediyoruz. Belki hiçbirzaman emin olamayaca¤›z ama kan-serle ilgili birtak›m alternatif tedavile-rin bast›r›ld›¤› fleklinde iddialar var.Bunu bilemeyece¤iz belki ama flunu

“Kiflinin aksini beyan

etmedikçe iradesini organ

ba¤›flç›s› olma yolunda

kulland›¤› bir yasa

ç›kart›rs›n›z ve bol bol

duyurursunuz, istemeyen

gitsin, ba¤›fl yapmak

istemiyorum diye kart›n›

als›n diye… Ba¤›fl yapmak

istiyorum diye de¤il,

yapmak istemiyorum diyen

u¤raflmal›.”


biliyoruz: Bir k›sm› Harward Üniversi-tesi’nde bulunan Çinli doktor, yapt›k-lar› birtak›m alternatif çal›flmalar›nAmerika’da kanser sektörü taraf›ndanbast›r›lmas›, s›n›rland›r›lmas›, yasak-lanmas› üzerine, gittiler Çin’de bu te-daviyi uyguluyorlar. Böyle fleyler ola-biliyor, olabilir. Ama bu geri dönüflüolmayan bir süreç ayn› zamanda. Bukadar büyük sermaye, bu kadar bü-yük bir sektörü devletler yapamazlar.Devletlerin tek bafllar›na alt›ndan kal-kabilece¤i bir hizmet de¤il. Çok ulus-lu sermayeler laz›m. O ilaç firmalar›-n›n bir yeni molekül bulmak için onsene çal›flt›klar›n› ve bilmem kaç mil-yon dolar para harcad›klar›n› biliyo-ruz. Ve sonu belki fiyasko oluyor. So-nunda hiçbir fley ç›kmayan milyar do-larlar gidiyor. Bunun için çok dinamikbir sektöre ihtiyaç var. Ve bu nitekimolufltu ve geri dönüflü mümkün de¤il.Ne olmas› gerekiyor? Böyle meselele-rinin tart›fl›lmas›yla birlikte bu konudatoplum denetimi olacak. Ve kendi eti-¤ini oluflturacak. Yani o zaman diye-lim ki o özel hastane de hastay› ge-reksiz yere pahal› bir tedaviye yönlen-dirdi¤i ortaya ç›kt›¤› zaman kapana-cak duruma gelecek. Rezil olacaktoplumda. Böyle bir eti¤in kendi için-de oluflmas›, böyle bir toplumsal de-netimde bunlar›n halledilmesi laz›m.

Ona bakarsan›z biz devlet elinde bir-tak›m SSK Hastaneleri’nde nas›l yol-suzluklar oldu¤unu, ilaç al›mlar›ndane yolsuzluklar oldu¤unu biliyoruz.Yani oras›, tertemiz de¤il ki, orada day›llard›r doktorlar›n kendi muayenele-rine hasta kanalize ettiklerini de bili-yoruz. Dolay›s›yla bu konudaki yoz-laflma, devlet elindeyken de olabili-yor, özel sektör olunca da baflka bir-tak›m sorunlar ç›kacakt›r.

((YY.. KK.. fifi)) BBeellkkii bbööyyllee bbiirr dduurruummddaa ddeevv--lleett ddaahhaa iiyyii ddeenneettiimm vvee kkoonnttrrooll mmeekkaa--nniizzmmaass›› kkuurraaccaakktt››rr……

Belki de… Devlette torpilin oldu¤unuda biliyoruz. Oradaki doktorlar›n ken-di muayenehanelerine gelen hastala-ra farkl›, gelmeyenlere farkl› davran-d›klar›n› biliyoruz. Aç›ktan paralaral›nd›¤›n› biliyoruz ve en önemlisi dealet al›m›nda ve ilaç al›m›nda çok bü-yük yolsuzluklar oldu¤unu biliyoruz.fiimdi burada böyle olabilir derken,eskiden pek mi mataht› diye sormaklaz›m. Kendi eti¤ini, kendi toplumsaldenetimini yaratacakt›r. Zaten baflkabir çare yok. Bugün bilimler aras›ndaen h›zl› ilerleyen bilim biyogenetik vet›p. Bunun gürbüzleflmesi ve önününt›kanmamas› laz›m.

((AA.. TT..)) TT››pp ddüünnyyaass››,, aakkaaddeemmiikk ççeevvrree--lleerr,, dd››flflaarr››ddaann kkeennddiilleerriinnee mmüüddaahhaalleeeeddiillmmeessiinnee,, ddüüflflüünnccee bbaazz››nnddaa,, ssiiyyaassiibbaakk››mmddaann,, uuyyaarr››,, iikkaazz vvee eelleeflflttiirrii bbaa--zz››nnddaa bbiirraazz ffaazzllaa mm›› kkaappaall›› vveeyyaa ççookkrraahhaatt tt››pp ddüünnyyaass››nnddaakkii hheerr flfleeyy ttaarrtt››flfl››--llaabbiilliiyyoorr mmuu?? YYaannii kkuurruummllaarr››nn››nn kkeennddiiiiççiinnddeekkii oommuurrggaass››,, dd››flflaarr››ddaann ssööyylleennee--bbiilleecceekk ddoo¤¤rruu vveeyyaa yyaannll››flfl hheerrhhaannggiibbiirr flfleeyyii ttaann››mmaaddaann hheemmeenn yyaarrgg››llaayy››pptteeppkkii mmii ggöösstteerriiyyoorr yyookkssaa bbuunnllaarr››öözzüümmsseeyyiipp ttaarrtt››flflaabbiilliiyyoorr mmuu??

T›p camias›nda biraz Ortodoks bit tu-tum var. Zaman zaman insana flunuhissettiriyor: Bir bilgi tekelini ellerindetutuyorlar ve bu bilgi tekelinin iktidar›-n› kuruyorlar. Her uzman bir bilgi te-keli kurar ama doktorlar›n kurduklar›bilgi tekeli s›radan insanlar›n kolaykolay nüfuz edebilecekleri, kolay ko-lay vak›f olabilecekleri dolay›s›yla tar-t›flabilecekleri bir fley de¤il. Ve o alan-daki bilgi tekelinin k›r›lmas› e¤ilimleri-ne de tepkililer. Bu alternatif t›p içinde geçerli…

((YY.. KK.. fifi)) PPeekkii kkeennddiilleerrii iiççiinn mmii,, hhaallkk››nnlleehhiinnee oollmmaass›› aaçç››ss››nnddaann mm›› ööyylleelleerr??

‹ki yönüde var gibi geliyor bana. Me-sela birçok doktorun hasta gelip dekarfl›s›na internette okudum, flöyley-mifl, böyleymifl dedi¤inde bir sinirlen-di¤ini görüyoruz. ‘B›rak›n interneti, öy-le fley olur mu?’ tarz›nda bir yaklafl›msergiliyorlar.

((AA.. TT..)) BBeenn ööyylleeyyiimm bbiirraazz…… BBiilliinnççllii

hhaassttaayy›› ççookk sseevveerriimm aammaa iinntteerrnneetttteennookkuudduumm ddiiyyeerreekk ggeelleenn hhaassttaayyaa bbiirrtteeppkkiimm oolluuyyoorr……

Do¤rudur. Doktorlar›n yapt›klar› ifl,hiçbir macerac›l›¤a imkân vermedi¤iiçin belli bir tutuculuk içindeler. Öyle‘hadi flunu deneyelim, hadi bunu de-neyelim’ diyemezler. Kurallara uygun-luk ve tutuculuk içindeler. Ama bununzaman zaman yenilikleri engellemenoktas›nda zararlar› da oluyor.

Genel olarak t›p camias›nda ö¤reni-len, bilinen, var olan ve uygulanankonvansiyonel bilgiler d›fl›nda bir tutu-culuk hissediyorum. Özellikle yeni de-nemeler konusunda. Ama bu hastayayönelik. Öte taraftan araflt›rmalar sonderece özgürce, son derece uçuknoktalarda yap›l›yor.

((AA.. TT..)) ÇÇiinn’’ddeekkii kkaannsseerr tteeddaavviissii TTüürrkkii--yyee’’ddee ddee ççookk ppooppüülleerr.. FFaakkaatt nnee oolldduu--¤¤uu kkaarr››flfl››kk.. BBiizziimm flfluu aannddaa uuyygguullaadd››¤¤››--mm››zz tteeddaavviinniinn ççookk dd››flfl››nnddaa kkaall››yyoorr..AAmmaa oollaabbiilliirr mmii?? OOllaabbiilliirr bbeellkkii…… EE¤¤eerryyooll bbiittttiiyyssee bbiirrttaakk››mm flfleeyylleerr ddeenneenneebbiilliirryyaannii bbuu kkaaddaarr ddaa kkaatt›› oollmmaammaakk ggeerree--kkiiyyoorr.. SSiizz nnee ddüüflflüünnüüyyoorrssuunnuuzz??

Bunlar hassas noktalar. Genel olarakdoktorlar daha rahat olsunlar, esnekolsunlar demek de çok do¤ru de¤il.Sonuçta bizim güvenli¤imiz söz konu-su. Aksi takdirde ‘bizi deneme tahtas›yapt›lar, bizi kobay gibi kulland›lar’ di-ye bafllar›z. Yani do¤rusunu isterse-niz öyle bir güvenceye, belli bir tutu-culu¤a da ihtiyac›m›z var. Tabii bir detersi oluyor: T›ptaki çeflitli araflt›rmalarda birtak›m baflka çevreler taraf›ndanetik ad›na çok k›s›tlan›yor. Özelliklegenetik çal›flmalarda t›p biliminin üs-tünde çok ciddi bir toplumsal bask›var. Ve bir korku var: ‹nsan›n do¤as›y-la oynuyorlar, insan›n do¤as›n› de¤ifl-tirecekler diye. O da bilim üzerindebir bask›. Mesela Amerika’da çal›fl-mas› k›s›tlanan birtak›m insanlar Rus-ya’ya gidip orada çal›fl›yorlar. Beyinleilgili çal›flmalar Amerika’da yasaklan-d›. Yani bir de tersten bakmak laz›m.Genleriyle oynanm›fl bitkiler ve hay-van deneyleri için çevreciler son de-rece tutucu bir rol oynuyorlar mese-la…

((YY.. KK.. fifi..)) SSiizzee ggöörree ddookkttoorr--hhaassttaa iilliiflflkkii--ssii nnaass››ll oollmmaall››?? SSiizz nnaass››ll bbiirr ddookkttoorraarraarrss››nn››zz??

Bir kere doktor, hasta olarak benimiçimde ne olup bitti¤ini bana benimanlayaca¤›m gibi anlatmal›. Ve uygu-layaca¤› tedaviyi de anlatmal›. Dahafazla vakit ay›rarak o hastal›¤› içindenç›kararak önüne koymal› ve anlatmal›.‘Bana ne oluyor ve bana ne yap›l›yor?’konusunda hastay› meçhulde b›rak-mamal›. Bütün sorular›n› cevaplamal›.Doktorlar›n bir k›sm› bunu yap›yor

“T›p camias›nda biraz

Ortodoks bir tutum var.

Zaman zaman insana flunu

hissettiriyor: Bir bilgi

tekelini ellerinde tutuyorlar

ve bu bilgi tekelinin ikti-

dar›n› kuruyorlar. Her

uzman bir bilgi tekeli kurar

ama doktorlar›n kurduklar›

bilgi tekeli s›radan

insanlar›n kolay kolay nüfuz

edebilecekleri, kolay kolay

vak›f olabilecekleri

dolay›s›yla tart›flabilecekleri

bir fley de¤il.”


ama önemli bir k›sm› ‘bu benim iflim,ben bunu biliyorum ve yapaca¤›m,sana ne oluyor?’ havas›na giriyorlar.‘Sen sadece flu ilaçlar› al, flunlar› yap,flunlar› yapma ama ötesi benim iflim.Ne olup bitti¤ini anlaman gerekmiyor’tutumuna giriyor ki son derece rahat-s›z edici bir tutum. Bunu en had saf-has› yine ‹ngiltere’de var. Hasta dok-tora gidiyor. Doktor ona bir külah için-de birtak›m haplar veriyor. Hasta,hastal›¤›n› bilmiyor, içti¤i o haplar›nad›n› bile bilmiyor. Gözlük numaras›n›bilmiyor insanlar doktor verdi herhal-de do¤rudur diyorlar. Hastan›n hasta-l›¤›na yabanc›laflmas› süreci yaflan›-yor. Bizde o kadar de¤il.

Bir fleyi önünüze koyup bakt›¤›n›z za-man onunla daha rahat bafl edersiniz.O yüzden ben bafl›ma ne geldiyse,ne gelecekse bilmek isterim. Hastal›-¤›m› tan›mak isterim.

((AA.. TT..)) PPeekkii ööllüümmccüüll hhaassttaall››kkllaarr hhaassttaa--yyaa ssööyylleennmmeellii mmiiddiirr??

O bambaflka bir konu. Ölümcül has-tal›klarda mutlaka hastan›n yak›nlar›n-dan söylenip söylenmemesi konusun-da fikir al›nmas› laz›m. Öyle pat diyeinsanlara söylenmemesi laz›m diyedüflünüyorum. Onun bizi aflan incebir psikolojik süreçten geçmesi laz›m.

((YY.. KK.. fifi..)) ‹‹nnssaannllaarr››nn ssaa¤¤ll››kkllaa iillggiillii ppeekkççookk flfleeyyii öö¤¤rreennddii¤¤ii mmeeccrraa ggeenneelllliikklleetteelleevviizzyyoonn vvee ggaazzeetteelleerr.. TTüürrkkiiyyee’’ddeekkiissaa¤¤ll››kk hhaabbeerrcciillii¤¤ii bbuu kkoonnuuddaa ssiizzee ggöö--rree oollmmaass›› ggeerreekkeenn ggiibbii mmii??

Dünyan›n her yerinde bas›n›n en po-püler konular›ndan biridir sa¤l›k.Amerika’da dünya kadar sa¤l›k dergi-si ç›kar. Onlar›n içinde de yalan yan-l›fl bir sürü fley yazar. Bizde de özel-likle bas›nda uzman muhabir mesele-si çok fazla olmad›¤› için, birtak›m ak-samalar oluyor. Yalan yanl›fl birtak›mfleyler yaz›ld›¤› gibi iyi birtak›m haber-ler diziler de yap›l›yor. Meslek kuru-lufllar›n›n sa¤l›k muhabirleriyle yak›ntemas içinde belki birtak›m kurslarla,brifinglerle ve do¤ru bilgi alma kanal-lar›n› sürekli aç›k tutarak iflbirli¤i için-de olmalar› gerekmektedir.

Ama popüler bas›n sa¤l›k haberlerineher zaman ilgi gösterecektir ve her za-man bunu oldukça kaba saba bir bi-çimde, afl›r› vurguyla verdi¤i için yan-l›fllar› içerecektir. Bu da kaç›n›lmaz birsüreç. Dünya kadar sa¤l›k haberi ya-p›l›yor, sa¤l›k program› yap›l›yor, bir okadar doktor kendi sitesini aç›yor, si-tesinden görüfl belirtiyor, ilaç tavsiyeediyor hastay› görmeden, internetüzerinden tedavi flemalar› vermeyeçal›fl›yor. Bütün bu bilgi ak›fl›na ve bil-gi dolafl›m›n› temizlemek, rafine etmekve hepsini do¤ru hale getirmek ne ya-z›k ki mümkün de¤il. Hastaya verilme-

si gereken “bütün bunlar› oku dinleama yine senin bir derdin oldu¤u za-man doktora git” mesaj› olmal›d›r.

Bu arada ben sa¤l›k haberlerine gü-vensizlik oluflmas› güven oluflmas›n-dan daha iyi oldu¤unu düflünüyorum.Yani her okudu¤una inanan bir okurdaha kötü. Merak›na yenilip okusunama, her okudu¤una güvenmek sa¤-l›k alan›nda tehlikeli.

((AA.. TT..)) GGeerrççii TTüürrkkiiyyee’’ddee bbuu kkoonnuuddaahheerrhhaannggii bbiirr kkoonnuu vveeyyaa ttaarrtt››flflmmaa yyookkaammaa ddüünnyyaaddaa zzaammaann zzaammaann ggüünnddee--mmee ggeelleenn,, ttaarrtt››flfl››llaann bbiirr kkoonnuudduurr ööttee--nnaazzii…… BBiizzddee ddee yyeetteerriinnccee ttaarrtt››flfl››llmmaa--dd››¤¤››nn›› ddüüflflüünnddüü¤¤üümmüüzz kkaavvrraammllaarrddaannbbiirriiddiirr.. SSiizz öötteennaazzii kkoonnuussuunnddaa nnee ddüü--flflüünnüüyyoorrssuunnuuzz??

Olacaksa bile asla yo¤un bak›m süre-lerinin uzun ve masrafl› oluflundan yada organ transplantasyonu ihtiyac›n-dan dolay› olmamal›. Yak›nlar›n›n çek-ti¤i s›k›nt› gibi, uzun süreli tedavininmaddi yükümlülü¤ü gibi sebeplerdenolmamal›. Hastan›n çekti¤i ac›lara sonverme hakk› olabilir. Tamamen hastaolan biri aç›s›ndan düflünmek laz›mbu karar›. Bireysel bir hak. ‹nsan›nkendi iradesiyle hayat›na son verebil-me hakk› olmal› gibi geliyor. Kesin ko-nuflmak istemiyorum bu konuda.

((YY.. KK.. fifi..)) SSiizziinn öözzeelllliikkllee üüzzeerriinnddee dduu--rruullmmaass››nn›› iisstteeddii¤¤iinniizz bbiirr kkoonnuu vvaarr mm››dd››rrtt››pp aallaann››nnddaa,, ssaa¤¤ll››kk sseekkttöörrüünnddee??

Ben, organ nakli meselesinin çok iyibir çözümü olabilece¤ini düflünüyo-rum. fiöyle ki, insanlar›n sa¤l›klar›ndagidip de ‘ben herhangi bir flekildeölürsem organlar›m› veririm’ demeleriso¤uk bir fley. ‹nsanlar›n kolay kolayyapamad›klar› bir fley. Ölümü düflün-meyi, ölüm sonras›nda vücudununparçalanaca¤›n› düflünmeyi filan ge-rektiriyor ve insanlar bu fikirle iç içeyaflamaktan hofllanmad›klar› için böy-le bir belge vermek, toplumun çok azbir kesiminde gerçeklefliyor. Ama bukonuda hiçbir fley yapmama tutumukolay bir tutum. fiöyle bir yasa düflü-nün: Aksini belirtenlerin organlar› al›n-mayacak. ‹steyen dini nedenler ya dabaflka nedenlerden dolay› ‘ben organ-lar›ma dokunulmas›n› istemiyorum’ di-ye belge tafl›yacak yan›nda. Aksi be-lirtilmedikçe de ba¤›fllam›fl kabul edi-lecek dedi¤inizi düflünün. Ben o za-man gidip de aksi bir beyan vermem.Hiçbir fley yapmama tutumunu benim-serim. Düflünmem, hiçbir fley yap-mam, do¤al olarak ba¤›flç› durumunadüflerim. Vermemek isteyene aktif tu-tum al›n derseniz siz, pasif tutum alançok genifl bir kesim organ ba¤›flç›s›olacakt›r. Böyle bir küçük yasa de¤i-flikli¤i ile bu konuya önem veren, iste-meyen, gidip bununla u¤rafl›r, öyle birbelge al›r ama milyonlarca insan do-

¤al bir biçimde, pasif kalarak ba¤›flç›konumuna düfler. Çok da mahsuruyok ki gidip de o kart› alm›yor gibi dü-flünülmelidir.

Böyle bir durumda kimseye dan›fl›l-maz. Kendisi o belgeyi almam›flsa‘ba¤›flç›y›m’ iradesini beyan etmifl ola-cak. Bunun anlat›lmas› yaz›l›p çizilme-si gerekiyor tabii.

Bu t›pk› evlilik sözleflmesi gibi. Sizinboflanma halinde mal paylafl›m› nas›lyapaca¤›n›z konusunda bir yasal söz-leflme vard›r. Siz aksini ye de farkl› birsözleflme istiyorsan›z. Eflinizle birliktenotere giderseniz, bir sözleflme ya-pars›n›z ve o genel kural›n d›fl›nda ka-l›rs›n›z. Kimse bunu yapmaz, normalyasan›n öngördü¤ü flekilde davran-may› seçer. Oysa aksi sözleflme yap-ma hakk›n›z var. Bafl›na geldi¤inde de“aa böylemiymifl” der. Bunun gibi

Hem çok say›da organ bulunmufl hemde irade ile bulunmufl olacak. Her kifliyaflarken, tabii 18 yafl›ndan büyükleriçin konufluyoruz, 18 yafl›ndan küçük-ler için elbette ki yak›nlar›na dan›flmaklaz›m. Aksini beyan etmedikçe iradesi-ni ba¤›flç› olma yolunda kulland›¤› biryasa ç›kart›rs›n›z ve bol bol duyurursu-nuz, istemeyen gitsin, ba¤›fl yapmakistemiyorum diye kart›n› als›n diye…

Bunun d›fl›nda Türkiye’de tüp bebekkonusu, sperm bankas› konusu, kökhücre bankas› konusu gelip dayatm›flmeseleler. Bu konularda hem mev-zuat›n uydurulmas› hem de etik tart›fl-malar› sonland›r›c› aç›klama ve çal›fl-malar›n yap›lmas› gerekmektedir.


“Doktorlar›n yapt›klar› ifl,

hiçbir macerac›l›¤a imkân

vermedi¤i için belli bir tutu-

culuk içindeler. Öyle ‘hadi

flunu deneyelim, hadi bunu

deneyelim’ diyemezler.

Kurallara uygunluk ve tutu-

culuk içindeler. Ama bunun

zaman zaman yenilikleri

engelleme noktas›nda

zararlar› da oluyor.”

ÇEVRE VE SA⁄LIK

Sürdürülebilirlik kavram›

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›ö¤retim üyesi olan Güler, Halk Sa¤l›¤›’n›n özellikle Çevre Sa¤l›¤›alan›nda çal›flmalar›n› yo¤unlaflt›rm›flt›r. T›p alan›nda kitap vemakaleleri, çok say›da fliir ve mizahla ilgili kitaplar› yay›nlahm›flt›r.

Prof. Dr. Ça¤atay Güler

Didem Söylemez Sur

achel Carson’un“Sessiz ‹lkbahar” yada gerçek anlam›yla“Sesini Yitiren Bahar”kitab›n›n 1962 y›l›ndayay›nlanmas›ndanbafllayarak geçeny›llarda çevreye yak-

lafl›m büyük oranda de¤iflmifl, sonun-da günümüzün “sürdürülebilirlik” kav-ram›na ulafl›lm›flt›r. Günümüzde iklimleilgili önemli ve tehlikeli de¤iflim süreci-nin bafllad›¤›n›n fark edilmesi duyarl›l›-¤› daha da art›rm›flt›r.

Sürekli ekonomik büyüme ve geliflme

hedefi, do¤al kaynaklar›n tükenmesineve çevresel bozulmaya yol açmaktad›r.Bu durumda birey ya da ülke düzeyin-de de¤il, global olarak ilkesel kararlar›nverilmesi ve uygulamaya sokulmas› ge-rekmektedir. Ancak gerçek çözüm içingeliflmifl ve geliflmemifl bütün ülkelerinbirbirinin “olmazsa olmaz›n› kabul et-mesi” (negotiation) flartt›r. Çünkü gelifl-mekte olan ülkeleri sürekli ham maddeihrac› ve ifllenmifl madde al›m›na mah-kum edecek bir yaklafl›m›n, etkili olabil-mesi mümkün de¤ildir. Nitekim habitattoplant›lar›nda da sürdürülebilirlikle ilgiliolarak yap›lm›fl olan tart›flmalar›n teme-linde bu endifle yatmaktad›r.

Enerji, temel ekonomik itici güç veenerji ba¤›ms›zl›¤› toplumlar›n en zo-runlu gereksinimlerinden biridir. Çevremüdahalelerinin temelinde enerji ge-reksinimi yatmaktad›r. Enerji savurgan-l›¤› bir yana enerji elde edilmesi ve kul-lan›m›yla ilgili her türlü uygulaman›nçevre maliyeti çok yüksektir.

‹ngilizce’deki “sustainability” terimi dili-mize sürdürülebilirlik olarak çevrilmifltir.Bu terim sonsuz olarak sürdürülebilenbir süreç ya da durumun niteli¤ini ta-n›mlamak için kullan›lmaktad›r. Kavramolarak toplumun söz konusu terimi na-s›l alg›lad›¤›na, nas›l de¤erlendirdi¤ine

R

1999 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi Florence Nighitngale HemflirelikYüksek Okulunu bitirdi. Çal›flma hayat›na Marmara ÜniversitesiSa¤l›k E¤itim Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’nde araflt›rmagörevlisi olarak bafllad›. 2002 y›l›nda Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤iYüksek Lisans›’n› bitirerek Bilim Uzman› unvan›n› ald›. 4 kitap 50’yiaflk›n makale ve bildiri sahibi olan Didem Söylemez Sur, 2004y›l›nda özel sektöre geçti. Halen MedicalPark Sa¤l›k Grubu’ndaçal›flmaktad›r.


yönelik bir çal›flma bulunmamaktad›r.

Toplumumuzda sürdürülebilirlik kavra-m›n› savurganl›¤›n önlenmesi anlam›n›daha büyük oranda içermektedir. Söz-cü¤ün kavram olarak toplum bilincineyerlefltirilmesinde hemen her disiplininsistemli çabas› gerekmektedir.

“Do¤an›n kontrol alt›na al›nmas›” sav›;“var olan kaynaklar›n tümünün insaniçin oldu¤u ve istendi¤i biçimde kulla-n›labilece¤i” fleklindeki yaklafl›mlar,sürdürülebilirlik kavram›n›n tam alg›lan-mas›n› engelleyici özelliktedir. Eskidenberi insanlar do¤al kaynaklar› bu bi-çimde kullanmaya al›flm›fllard›r. Ancakmeyve a¤açlar›n›n dikilmesi gelecekkuflaklara yönelik bir “sürdürülebilirlik”uygulamas› olarak düflünülebilir. Onund›fl›nda birçok uygulama sadece gün-cel sorunlar›n çözümüne yönelik olarakkalm›flt›r. Örne¤in: Tükenen meralar,verimlili¤i düflen tarlalar terk edilmifl;savaflta düflman›n saklanmas›n› engel-lemek için ormanlar yak›lm›fl; büyük sukitleleri la¤›m at›klar›n›n tafl›nmas› ama-c›yla kullan›lm›flt›r. Daha otuzlu y›llarakadar tüm dünyada denizin kirlenebilir-li¤i “olabilir” bir durum olarak dahi dü-flünülmemifltir. O y›llarda çevre sa¤l›¤›ile ilgili yasal düzenlemeler de, hiçbirülke taraf›ndan göz önüne al›nmam›flt›r.Birçok dilde “deniz (derya)” terimininçok büyük miktarlar› - sonsuzu, anlata-bilmek için kullan›lmas› da bunun birgöstergesidir.

Kuflkusuz sürdürülebilirlik, birçok top-lum ve kültür taraf›ndan bilinen ve uy-gulanan bir süreçtir. K›z›lderililer ve Af-rika yerlilerinin kültürleri de bu kavramasahiptir. Ancak yap›lan kültürel müda-haleler ilk olarak bu kültürel ö¤enin za-y›flamas› sonucunu verebilmektedir.

Sürdürülebilirlikte canl› kürenin, günü-müz kuflaklar› için kullan›l›rken, gelecekkuflaklar›n gereksinimlerini karfl›lamayada yetecek flekilde, özelliklerinin korun-mas› temel amaçt›r.

Sürdürülebilirlik teriminin bir di¤er anla-m› da, olumlu durumun destek ortadankalkt›ktan sonra da sürüp gitmesi yaniolumlu bir program ya da projenin tek-nik destek ortadan kalkt›ktan sonra dasürebilmesidir. Bu da personel, dona-n›m, olanak ve sarf malzemelerinin, uy-gulamalar› belirtilen sürede tamamla-yabilir yeterlikte olmas› anlam›na gel-mektedir.

Bu anlamda sürdürülebilirlik statik vedinamik olmak üzere iki de¤iflik biçim-de aç›klanabilir.

Statik sürdürülebilirlik tamamlanan birprogram ya da projenin öngördü¤übafllang›ç yarar›n›n, ayn› hedef grubayarar sa¤layacak biçimde sürdürülme-si anlam›na gelir.

Dinamik sürdürülebilirlik ise tamamlan-m›fl olan proje ya da program sonuçla-r›n›n, farkl› bir kapsamda ya da farkl› birhedefe yarar sa¤layacak biçimde,bafllang›ç hedef ve/veya kapsam›ndankayd›r›larak yeni gruplara yönelik sür-dürülmesidir.

Sürdürülebilirlik sözcü¤üne yüklene-cek bir di¤er anlam, bir organizasyo-nun yüksek kalitede hizmeti ve bileflen-lerinin, organizasyonun tüm gereksi-nimlerini sa¤layacak biçimde, geçerlibir misyon tan›m›n›n, zarars›z ve etkiliyönetim sistemlerinin ve seçenekli girdikaynaklar›n›n oluflturulmas› ya da sa¤-lanmas›d›r. Geliflmekte olan toplumlar-da birçok etkinli¤in baflar›lmas›, siste-min zorlamas›ndan çok bireysel inisiya-tifle olmakta ve kiflilerin etkinli¤ini yitir-mesi, kimi zaman baflar›l› uygulamala-r›n etkinli¤ini yitirmesine, hizmetin geri-lemesine, hatta sonlanmas›na yol aça-bilmektedir.

ÇÇeevvrree vvee iinnssaann aaçç››ss››nnddaannssüürrddüürrüülleebbiilliirrlliikk

Çevrenin korunmas› toplumun sosyalve ekonomik sa¤l›¤› ile iliflkilidir. Günü-müz gereksinimlerini karfl›layacak uy-gulamalar›n, toplum ve çevrenin uzunsüreli sa¤l›¤›n› ve canl›l›¤›n› sürdürecekbir flekilde yürütülmesi gerekir. Çevre-sel de¤iflim ve etkilenimlerin anlaml›çevresel göstergelerle ölçülmesi ve iz-lenmesi sa¤lanmal›d›r. Toplum bireyle-

rinin uygulamalar› sahiplenebilmesiiçin, kaynaklar› yönlendirerek ve iflbir-li¤ini sa¤layarak, taraflar›n çözüme ka-t›lmas› sa¤lanmal›d›r; destekleyici birçevrenin süreklili¤ini sa¤layacakönemli dayanaklar› tahrip etmeksizinbir grup, toplum ya da ekonomininsa¤l›¤›n›n ve verimlili¤inin sürdürülmesiesast›r.

Sürdürülebilirlik günümüzün gereksi-nimlerini karfl›layan ve gelecek kuflak-lar›n kendi gereksinimlerini karfl›layabil-me olanaklar›n› da tehlikeye düflürme-yen geliflme ve ilerlemeler olarak da ta-n›mlanmaktad›r (Our Common Future,Brundtland Commission of the UN Ge-neral Assembly Raporu, 1987). Baflkabir deyiflle sürdürülebilirlik gelecek ku-flaklar›n gereksinimlerini sa¤layabilme-lerini sa¤layacak ve onlar›n varl›klar›n›tehlikeye düflürmeyecek biçimde ge-zegenimizin kaynaklar›ndan yararlan-mak ve yaflamakt›r. Bu kavram, belirlibir alan›n belirtilen uygulama süresincebelirli bir bölgenin çevresine ilerleyiciherhangi bir fiziksel, biyolojik, ekono-mik ve sosyal zarar vermeksizin, ger-çekçi girdilerle kabul edilebilir hizmetve verimlilik sa¤layacak biçimde kulla-n›l›p kullan›lmad›¤›n›n bir ölçütüdür.

Bir di¤er tan›ma göre “uzun süreli eko-nomik, sosyal ve çevresel sa¤l›k ve ha-yatiyettir” (New Jersey Future). Sürdü-rülebilir bir toplum sa¤l›kl›, canl›, huzur-lu ve uzun süreçte de¤iflen koflullarayarat›c› bir biçimde uyum sa¤layabilenbir toplumdur. Bahsi geçen kavramkültürel, ekonomik, çevresel ve toplum-sal sistemlerin uzun süreli sa¤l›¤› vehayatiyetidir.

Çevre, toplum ve ekonominin uyumlubiçimde varl›¤› esast›r. Global ekono-mi ve enformasyon a¤›, söz konusuyaklafl›m›n önemini daha da art›rm›fldurumdad›r. Do¤al kaynak kullan›m›n›,kendisini yenileme kapasitesini aflma-yacak düzeyde tutarak, bütün toplum-lar›n yaflam kalitesini art›rmay› hedefler.

‹nsan nüfusu artmay› sürdürdükçe yiye-cek su ve di¤er gereksinimlere olan ih-tiyaç da artar ve çevrenin oluflan at›kla-r› ifllemesi, yeniden döngüye sokmas›y-la ilgili olarak zorlanmas›na neden olur.Talebin böylesine artmas› ve kaynak s›-n›rl›l›¤›, temel baz› toplumsal de¤ifliklik-leri de beraberinde getirir. Sonuçta bi-reysel, ailesel, toplumsal ve uluslararas›eylemleri ve buna yönelik bir stratejininbelirlenmesini gerekli k›lar.

Çevresel bozulman›n insan sa¤l›¤› vevarl›¤›yla ba¤lant›s›n›n anlafl›lmas›, tümtoplum bireyleri için kolay bir süreç de-¤ildir. Bu nedenle çevresel bozulma veetkilenimin yerel ba¤lant›lar›n›n kurul-mas›, toplum bireyleri taraf›ndan bilinçliolarak alg›lanmas› sa¤lanmal›d›r. Ço¤uuluslararas› anlaflmalar›n etkisiz kalma-

Sürdürülebilirlik sözcü¤üne

yüklenecek bir di¤er

anlam, bir organizasyonun

yüksek kalitede hizmeti ve

bileflenlerinin,

organizasyonun tüm

gereksinimlerini sa¤layacak

biçimde, geçerli bir misyon

tan›m›n›n, zarars›z ve etkili

yönetim sistemlerinin ve

seçenekli girdi

kaynaklar›n›n oluflturulmas›

ya da sa¤lanmas›d›r.


s›, uygulanabilir olmaktan ç›kmas›n›n te-mel nedeni bireysel etkinli¤in olmama-s›d›r. Sözgelimi kurflunsuz benzinle ilgi-li olarak hangi karar al›n›rsa al›ns›n, top-lum bireyleri kurflunsuz benzini seçme-dikçe, al›nan karar›n hiçbir anlam› olma-yacakt›r. Kurflunsuz benzinle ilgili özen-dirmeler kalkt›¤›nda sat›fl›n›n büyükoranda düflmesinin nedeni budur.

Dünyada global olarak al›nan kararlararas›nda 1987 y›l›nda ozon tabakas›n›zay›flatan maddelerle ilgili MontrealProtokolü, biyolojik çeflitlilikle ilgili 1992Konvansiyonu, 1992 ‹klim De¤iflikli¤iKonvansiyonu, Kuzey Atlantik DenizÇevresinin Korunmas›na Yönelik Kon-vansiyon (1992) ve 1992 Helsinki Kon-vansiyonu örnek olarak verilebilir. An-cak al›nan kararlar kimi geliflmekte olanülkelerce seçeneksizlikten, kimi de ge-liflmifl ülkelerce ekonomik ç›karlar›naayk›r› oldu¤u için tam uygulanama-maktad›r. 1997 Kyoto Protokolü, ABDtaraf›ndan iklim de¤iflikli¤i ile ilgili veri-lerin yetersizli¤i ileri sürülerek, adetageçifltirilmektedir. Politik karar olmaks›-z›n istenilen etkinli¤in sa¤lanabilmesimümkün olamamaktad›r.

Sürdürülebilirlik terimi ço¤u kez “sürdü-rülebilir kalk›nma” ya da “sürdürülebiliryaflama” anlam›nda da kullan›lmakta-d›r. Birleflmifl Milletlerin destekledi¤iBrutland Komisyonu’nun raporunda(1987) “gelecek kuflaklar›n kendi ge-reksinimlerini tehlikeye düflürmeksizin,günümüzün gereksinimlerini karfl›laya-cak bir kalk›nma” olarak tan›mlanansürdürülebilirlik tam olarak yerine getiri-lebilmesi mümkün olmayan kuramsalbir tan›m olarak kalmaktad›r.

Sürdürülebilirlik günümüzde birçok di-siplin taraf›ndan eklentilerle kullan›lmak-tad›r. Kullan›ld›¤› alan ve uygulamalararas›nda ekonomik geliflme, çevre,sosyoloji, sa¤l›k, e¤itim, g›da üretimi,enerji, ulafl›m, yaflama biçimi, toplumgüvenli¤i say›labilir. Rosenbaum’un ge-tirdi¤i tan›ma göre sürdürülebilirlik; kay-naklar› tüketmeyen ya da do¤al döngü-lere herhangi bir zarar vermeyen yön-tem, sistem ve materyallerin kullan›lma-s›na yönelik uygulamalard›r”.

Bütün bu tan›mlar sürdürülebilirli¤inesas olarak dünyan›n, biyosferin son-suza kadar varl›¤›n› sürdürmesine yö-nelik tüm yaklafl›mlar› kapsamaktad›r.Bu durum ekonomik, sosyal ve ekolojikkatma de¤erlerin birlikte yarat›lmas›n›gerektirir. Sosyal ve ekonomik ölçütlerher zaman göz önüne al›namamakta-d›r. Bunun temel nedenlerinden birisisöz konusu kriterlerin ölçüm amac›ylakullan›lmas›ndaki güçlüklerdir. Ekono-mik hesaplarda ço¤u kez sosyal veekolojik kay›plar “zarar” olarak hesabakat›lmamaktad›r. Di¤er bir neden eko-nomik gerçeklerin ço¤u kez di¤er tümgerçeklerin önüne geçmesidir.

Bir kurulufl ya da flirket için sosyal kat-ma de¤er çal›flanlara bir anlamda sos-yal güvence vermektedir ve çal›flanlariçin doyumlu bir ifl hayat› doyumlu biryaflamla ba¤lant›l› bir ö¤edir. Buna ör-nek olarak kad›nlar›n annelik ve ifl uy-gulamalar›n› bir arada sürdürme e¤ili-mini, flirketlerin desteklemesi gösterile-bilir. Ayr›ca günümüzde flirketler top-lumda büyük oranda sorumluluk almae¤ilimi ve bask›s›ndad›r. Üstelik iflyerin-de bir “flirket hemflehrili¤i” yaratma ge-reksinimleri vard›r ve çevre aç›s›ndanyasalar›n gerektirdi¤inin çok üzerindeçevresel bir yaklafl›m içerisinde bulun-mak zorunlulu¤u do¤maktad›r. Bir an-lamda kritik do¤al sermayenin korun-mas› sorumlulu¤u flirketlerin sorumlu-luk alanlar›na denk düflmektedir.

Sürdürülebilirlik asl›nda çevresel birhareket de¤il, bir topluluk hareketidirve toplumlarda bu anlay›fl›n oluflmas›uzun bir süreç gerektirmektedir (mini-mum 25 – 50 y›l). Toplumun tafl›nabilirkapasiteyi göz önünde tutmas›; ekono-mi, çevre ve sosyal görüfller aras›ndakiba¤lant›lar› kabul etmesi ve bunlar›n öl-çülebilmesi, toplumun tüm üyelerininbak›fl›n›n de¤iflmesi ile mümkündür.Toplum bireyleri do¤al kaynaklar›n sür-dürülebilir tüketimi konusunda bilinç-lendikçe söz konusu yaklafl›mlar dahada güçlenecektir. Bu kavram toplumkültürünün bir parças› oldu¤unda, vaz-geçilemez bir etik kural haline gelecekve bask› unsuru olacak etkinlikte, birtoplum talebi yarat›labilecektir.

KKaayynnaakkllaarr

Carson, Rachel (1962). Silent Spring. Boston, MA,Houghton Mifflin, 1962

Carbon Dioxide Information Analysis Center, OakRidge National Laboratory, U.S. Department ofEnergy, February 26, 1999

Intergovernmental Panel on Climate Change, Cli-mate Change 1995: The Science of Climate Chan-ge, Cambridge University Press: New York, 1996

Miller, G. Tyler, Jr., Living in the Environment, AnIntroduction to Environment Science, sixth edition,1990

U.S. Environmental Protection Agency, Inventoryof U.S. Greenhouse Gas Emissions and Sinks:1990 - 1998, EPA 236-R-00-001, April 2000

Davis, Stacy, Transportation Energy Data Book,Oak Ridge National Laboratory, U.S. Departmentof Energy, Edition 17, 1997

Energy Information Administration, Annual EnergyReview 1997, DOE/EIA-0387(97), U.S. Depart-ment of Energy, Washington, DC., July 1998

Energy Information Administration, Emissions ofGreenhouse Gases in the United States 1997, DO-E/EIA-0573 (97), U.S. Department of Energy, Was-hington, DC. October 1998

Elliott, Lorraine. (1998). The Global Politics of TheEnvironment, New York, NY, New York UniversityPress, 1998

Rosenbaum, Walter (1998). Environmental Politicsand Policy. Washington, DC, CQ Press, 1998

Hays, Samuel P. (1959). Conservation and theGospel of Efficiency: The Progressive Conservati-on Movement, 1890-1920. Cambridge, MA, Har-vard University Press, 1959

Cooper's Comprehensive Environmental Desk Re-ference, Arthur R. Cooper, Sr., Van Nostrand Re-inhold: New York, 1996

Toplum bireyleri do¤al

kaynaklar›n sürdürülebilir

tüketimi konusunda

bilinçlendikçe söz konusu

yaklafl›mlar daha da

güçlenecektir. Bu kavram

toplum kültürünün bir

parças› oldu¤unda,

vazgeçilemez bir etik

kural haline gelecek ve

bask› unsuru olacak

etkinlikte, bir

toplum talebi

yarat›labilecektir.


TIP HUKUKU

Sa¤l›k hizmeti ba¤lam›ndas›r saklama yükümlülü¤üve kapsam›

1960 y›l›nda do¤du. ‹stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi'ni bitirdikten sonra Ord.Prof. Dr. Sulhi Dönmezer'in asistanl›¤›n› yapm›flt›r. Daha sonra Dicle ve Selçuküniversitelerinde görev yapm›flt›r. 2001 y›l›nda göreve bafllad›¤› Gazi ÜniversitesiHukuk Fakültesi'nde 2006 y›l›nda profesör unvan›n› alm›flt›r. YÖK üyesi olanÖzgenç, Türk Ceza Hukuku’na iliflkin yeni kanunlar›n haz›rlanmas›nda etkin rolalm›flt›r. Halen Gazi Üniversitesi Hukuk Fakültesi'nde Ceza Hukuku Ö¤retim Üyesi olarak görev yapmaktad›r.

Prof. Dr. ‹zzet Özgenç

akanlar Kurulu’nun13.1.1960 tarih ve4/12578 say›l› Kar›r›ile kabul edilen ““TT››bb--bbii DDeeoonnttoolloojjii NNiizzaamm--nnaammeessii””nin (yay›m-land›¤› Resmi Gaze-te: 19 fiubat 1960

/10436) 4. maddesine göre;

“Tabip ve difl tabibi, mmeesslleekk vvee ssaannaatt››--nn››nn iiccrraass›› vveessiilleessiiyyllee mmuuttttaallii oolldduu¤¤uu ss››rr--llaarr››, kanuni mecburiyet olmad›kça, ifflaedemez.

T›bbi toplant›larda takdim edilen veyayay›nlarda bahis konusu olan vakalar-da, hastan›n hüviyeti aç›klanamaz.”.

Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yay›nlanan““HHaassttaa HHaakkllaarr›› YYöönneettmmeellii¤¤ii””nin (yay›m-land›¤› Resmi Gazete: 01 A¤ustos1998/23420) “Mahremiyete Sayg› Gös-terilmesi” bafll›kl› 12. maddesine göre;

“Hastan›n, mahremiyetine sayg› göste-rilmesi esast›r. Hasta mmaahhrreemmiiyyeettiininkorunmas›n› aç›kça talep de edebilir.

Her türlü t›bbî müdahale, hhaassttaann››nnmmaahhrreemmiiyyeettiine sayg› gösterilmek sure-tiyle icra edilir.

Mahremiyete sayg› gösterilmesi ve bu-nu istemek hakk›;

a) HHaassttaann››nn,, ssaa¤¤ll››kk dduurruummuu iillee iillggiillii tt››bbbbîîddee¤¤eerrlleennddiirrmmeelleerriinn ggiizzlliilliikk iiççeerriissiinnddeeyyüürrüüttüüllmmeessiini,,

b) Muayenenin, teflhisin, tedavinin vehasta ile do¤rudan temas› gerektirendi¤er ifllemlerin makül bir ggiizzlliilliikk oorrttaa--mm››nnddaa gerçeklefltirilmesini,

c) T›bben sak›nca olmayan hallerdeyan›nda bir yak›n›n›n bulunmas›na izinverilmesini,

d) Tedavisi ile do¤rudan ilgili olmayankimselerin, t›bbî müdahale s›ras›ndabulunmamas›n›,

e) Hastal›¤›n mahiyeti gerektirmedikçehastan›n flahsi ve ailevi hayat›na müda-hale edilmemesini,

f) Sa¤l›k harcamalar›n›n kayna¤›n›ngizli tutulmas›n›, kapsar.

Ölüm olay›, mahremiyetin bozulmas›hakk›n› vermez

E¤itim verilen sa¤l›k kurum ve kurulufl-lar›nda, hastan›n tedavisi ile do¤rudanilgili olmayanlar›n t›bbî müdahale s›ra-s›nda bulunmas› gerekli ise; öncedenveya tedavi s›ras›nda bunun için hasta-n›n ayr›ca r›zas› al›n›r.”

Türk Tabipler Birli¤i’nin 47. Genel Kuru-lunda 10/11 Ekim 1998 tarihinde kabuledilen ““HHeekkiimmlliikk MMeesslleekk EEttii¤¤ii KKuurraallllaarr››””bafll›kl› karar metninin 9. maddesi de“hekimin s›r saklama yükümlülü¤ünüifade etmektedir:

“S›r saklama yükümlülü¤ü:

Madde 9- Hekim, hastas›ndan mesle-¤ini uygularken ö¤rendi¤i s›rlar› aç›kla-yamaz. Hastan›n ölmesi ya da o hekim-le iliflkisinin sona ermesi, hekimin buyükümlülü¤ünü ortadan kald›rmaz.

B


Hastan›n onam vermesi ya da s›rr›nsaklanmas›n›n hasta ya da öteki insan-lar›n yaflam›n› tehlikeye sokmas› duru-munda, hastan›n kiflilik haklar›n›n zede-lenmemesi kofluluyla, hekim bu s›rr›saklamakla yükümlü de¤ildir.

Yasal zorunluluk durumlar›nda hekiminrapor düzenlemesi de, meslek s›rr›n›naç›klanmas› anlam›na gelmez.

Hekim, tan›k ya da bilirkifli olarak mah-kemeye ça¤r›ld›¤›nda olay›n meslek s›r-r› oldu¤unu ileri sürerek bu görevlerin-den çekilebilir.”

‹flaret etmek gerekir ki, Türk TabiplerBirli¤i’nin 47. “Hekimlik Meslek Eti¤i Ku-rallar›” bafll›kl› karar metninin, hak veyayasak oluflturma bak›m›ndan bir gücübulunmamakla birlikte; bunlara, yukar›-da iktibas etmifl bulundu¤umuz mevzu-at hükümlerinin uygulanmas›nda bir yyoo--rruumm aarraacc›› olarak baflvurulabilir.

Bu metinlerden baflta tabip olmak üze-re, sa¤l›k mesle¤i mensubu kifliler bak›-m›ndan ss››rr ssaakkllaammaa yyüükküümmllüüllüü¤¤üü mev-cuttur. Sa¤l›k mesle¤i mensubu olaraktabibe teflhis ve tedavi amac›yla baflvu-ran kiflinin, hakk›nda do¤ru teflhiste bu-lunulabilmesi ve etkin bir tedavi yönte-minin belirlenebilmesi için, kendisiyleve hatta gerekti¤inde yak›nlar› ile ilgilibilgileri tabibe bildirirken, bunlar›n gizlitutulaca¤› ve yetkisiz kiflilerin eline geç-meyece¤i hususunda güvenle hareketetmesi gerekir. Bu güven tesis edildi¤itakdirde hasta kifli, kendisiyle ve hattagerekti¤inde yak›nlar› ile ilgili bilgileri ta-bibe aç›klamakta ve bu suretle, hakk›n-da do¤ru teflhiste bulunulmas› ve etkinbir tedavi yönteminin belirlenmesimümkün olabilmektedir.

S›r saklama yükümlülü¤ü kapsam›ndagizli tutulmas› gereken bilgiler, kiflininhasta olup olmad›¤›, hastal›¤›n›n mahi-yeti, biyolojik, fiziki ve ruhsal özellikleri,aile iliflkileri gibi kiflisel verileri kapsa-maktad›r. Dikkat edilmelidir ki, teflhisve tedavi amac›yla tabibe baflvuran ki-fliye iliflkin veriler, Türk Ceza Kanunu-nun 135 vd. maddelerinde tan›mlanansuçlar ba¤lam›nda kkiiflfliisseell vveerrii niteli¤itafl›maktad›r.

Burada birinci sorun, baflta tabip olmaküzere sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflilerin,tan›k olarak dinlenilmesi istendi¤indehasta ile ilgili bilgileri aç›klayabilip aç›k-layamayaca¤› hususuna iliflkindir.

Klasik anlay›fl, bu durumda “tan›kl›ktançekinme hakk›”n›n varl›¤›ndan söz et-mektedir. Bu anlay›fl, s›rra sahip olan ki-fliden hareketle bu sonuca varmaktad›r.Halbuki, do¤ru olan, bilginin iliflkin oldu-¤u kifliden hareketle soruna çözüm ge-tirmektir. Bu itibarla, hasta bak›m›ndan,kendisiyle ve yak›nlar›yla ilgili bilgileriyetkisiz kiflilere aç›klamamalar›n› tabip

ve di¤er sa¤l›k mensubu kiflilerden iste-me hakk› mevcuttur. Bu hakk›n do¤alsonucu olarak, hasta ve yak›nlar›na ilifl-kin bilgileri, izinleri olmad›¤› sürece,herhangi bir kifliye aç›klamamak, tabipve di¤er sa¤l›k mensubu kifliler bak›-m›ndan bir yyüükküümmllüüllüükk oluflturmaktad›r.Bunun sonucu olarak, baflta tabip ol-mak üzere sa¤l›k mesle¤i mensubu ki-fliler bak›m›ndan hhaassttaa vvee yyaakk››nnllaarr›› aalleeyy--hhiinnee ttaann››kkll››kk yyaappmmaammaa yyüükküümmllüüllüü¤¤üüsöz konusudur. Baflka bir ifadeyle, isterözel hukuk uyuflmazl›¤› olsun, ister birsuça iliflkin soruflturma veya kovufltur-ma olsun, sa¤l›k mesle¤i mensubu kifli-ler, mesleklerinin icras›yla ba¤lant›l› ola-rak vâk›f olduklar› hasta veya yak›nlar›-n›n biyolojik, fizyolojik veya ruhsal özel-liklerine iliflkin bilgileri aleyhlerine sonuçdo¤uracak flekilde aç›klamak üzere ta-n›k s›fat›yla dinlenemezler (18.6.1927tarihli ve 1086 say›l› Hukuk Usulü Muha-kemeleri Kanunu [HUMK], m. 245;4.12.2004 tarihli ve 5271 say›l› CezaMuhakemesi Kanunu [CMK], m. 46).Bu itibarla, sa¤l›k mesle¤i mensubu ki-flilerin hasta ve yak›nlar› aleyhine sonuçdo¤uracak flekilde tan›kl›k yapmamala-r› yönünde bir yükümlülük alt›nda olduk-lar›n›n hakim veya Cumhuriyet savc›s›taraf›ndan kendilerine hat›rlat›lmas› ge-rekmektedir.

Ancak, sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflininkendisinden aç›klanmas› istenilen hu-susun hasta veya yak›n› aleyhine sonuçdo¤uracak mahiyette olup olmad›¤›n›ntayin edilmesi, bir sorun olarak ortayaç›kacakt›r. Bu de¤erlendirmenin sa¤l›kl›bir flekilde ancak hakim veya Cumhuri-yet savc›s› taraf›ndan yap›labilece¤i or-tadad›r. Bu nedenle, ssaa¤¤ll››kk mmeessllee¤¤iimmeennssuubbuu kkiiflfliilleerriinn hhaassttaa vveeyyaa yyaakk››nnllaarr››iillee iillggiillii oollaarraakk hhaakkiimm vveeyyaa CCuummhhuurriiyyeettssaavvcc››ss›› dd››flfl››nnddaa öörrnnee¤¤iinn kkoolllluukkttaa ((ppoolliissvveeyyaa jjaannddaarrmmaaddaa)) ttaann››kk oollaarraakk aaçç››kkllaa--mmaaddaa bbuulluunnmmaammaass›› ggeerreekkmmeekktteeddiirr..

S›r saklama yükümlülü¤ü kapsam›nagiren bilgilerin, hhaassttaann››nn vveeyyaa yyaakk››nn››nn››nnbbiiyyoolloojjiikk,, ffiizzyyoolloojjiikk vveeyyaa rruuhhssaall öözzeelllliikkllee--rriinnee iilliiflflkkiinn bbiillggiilleerrden ibaret olmas› ge-rekmektedir. Kiflinin hhaassttaall››¤¤››nnaa iilliiflflkkiinnbbiillggiilleerrin bu kapsama girdi¤i izahtanvarestedir. Kiflinin do¤rudan hastal›¤›-na iliflkin olmamakla birlikte, örne¤inkulland›¤› ilaçlarla ilgili bilgi de, hasta-n›n biyolojik, fizyolojik veya ruhsal özel-likleri bak›m›ndan sonuç ç›karmaya el-veriflli oldu¤u için, s›r saklama yükümlü-lü¤ü kapsam›nda de¤erlendirilmelidir.Keza, kiflinin örne¤in psikiyatri hastala-r›n›n tedavi gördü¤ü bir sa¤l›k kuruluflu-na baflvurup baflvurmad›¤›, belirli tarih-ler aras›nda bu sa¤l›k kuruluflunda ya-t›p yatmad›¤› hususlar›na iliflkin bilgilerde s›r saklama yükümlülü¤ü kapsam›n-da de¤erlendirilmelidir. Bu bak›mdanönemli olan, bir bilginin, aç›klanmas›halinde bundan kkiiflfliinniinn bbiiyyoolloojjiikk,, ffiizzyyoolloo--jjiikk vveeyyaa rruuhhssaall öözzeelllliikklleerriinnee vvee ddoollaayy››ss››yy--

llaa hhaassttaall››¤¤››nnaa iilliiflflkkiinn ssoonnuuçç çç››kkaarr››llaabbiillee--cceekk nniitteelliikkttee bbiillggii olmas›d›r.

Ceza Muhakemesi Kanununun tan›kl›k-tan çekinebilmek için bilginin hhaassttaayaveya yyaakk››nn›na iliflkin olmas› gerekmek-tedir. Buradaki “yak›n” ibaresinden ne-yin anlafl›lmak gerekti¤i hususundamadde metininde ve gerekçesinde biraç›kl›k bulunmamaktad›r. S›r saklamayükümlülü¤ü ba¤lam›nda önemli olan,hasta veya bir baflkas›na ait bilgininteflhis ve tedavi amac›na yönelik t›bbimüdahale kapsam›nda ö¤renilmesidir.Bu nedenle, Ceza Muhakemesi Kanu-nunun burada “yak›n” ibaresine s›n›rla-ma getirmemesi, bir eksiklik olarak te-lakki edilmemelidir.

Bu arada iflaret etmek gerekir ki, hastan›nveya yak›n›n›n rr››zzaas›n›n varl›¤› halinde,sa¤l›k mesle¤i mensubu olan kifliler “…bu s›fatlar› dolay›s›yla hastalar› ve bunlar›nyak›nlar› hakk›nda ö¤rendikleri bilgiler”leilgili olarak, lehe veya aleyhe sonuç do¤u-rabilece¤ine bak›lmaks›z›n, tan›kl›ktan çe-kinemezler (CMK, m. 46, f. 2).

Baflta tabip olmak üzere, sa¤l›k mesle-¤i mensubu bütün kifliler, s›r saklamayükümlülü¤ü ile yükümlüdürler. ““SSaa¤¤ll››kkmmeessllee¤¤ii mmeennssuubbuu kkiiflflii”” ibaresine deaç›kl›k getirmek gerekir. Türk Ceza Ka-nununda, bu kavramdan, “tabip, difl ta-bibi, eczac›, ebe, hemflire ve sa¤l›k hiz-meti veren di¤er kifliler”in anlafl›lmas›gerekti¤i vurgulanm›flt›r (m. 280, f. 2).Bu tan›mda, belirleyici olan, ssaa¤¤ll››kk hhiizz--mmeettiidir. Görülen hizmet sa¤l›k hizmetiolduktan sonra, bu hizmetin görülme-sinde görev alan kiflinin s›fat› önemli de-¤ildir. Türk Ceza Kanununda sa¤l›k hiz-meti görenler, sadece örnek olarakgösterilmifltir. Bu nedenle, sa¤l›k hizme-ti veren kifliler, sadece “tabip, difl tabi-bi, eczac›, ebe, hemflire”den ibaret de-¤ildir. Sa¤l›k bilimleri alan›nda e¤itim veö¤renim görmemifl olmakla birlikte, birsa¤l›k veya sosyal güvenlik kuruluflun-da görev yapan ve bu görevi dolay›s›y-la kiflilerin hastal›¤› ile ilgili bilgilere vak›folan kifli bak›m›ndan da s›r saklama yü-kümlülü¤ünün oldu¤unu gözden uzaktutmamak gerekir.

Dikkat edilmelidir ki, yapt›¤›m›z bütün bude¤erlendirmelerde göz önünde bulun-durulan bilgi, bir suç olgusuna iliflkin de-¤ildir. Sa¤l›k mesle¤i mensubu kifliningörev ile ba¤lant›l› olarak bir suçun ifl-lendi¤ine dair bilgiye ulaflmas› halinde,ihbar ve tan›kl›k yükümlülü¤ü ba¤lam›n-da nas›l bir yol izlemesi gerekti¤i husu-su, bir sonraki say›da yay›mlanmas›n›planlad›¤›m yaz›ma konu olacakt›r.

NNoott:: YYaazzaarr››mm››zz››nn,, ddeerrggiimmiizziinn bbiirr öönncceekkii ssaayy››ss››nnddaayyeerr aallaann ““TT››bbbbîî mmüüddaahhaalleenniinn hhuukkuukkaa uuyygguunnlluu¤¤uunnaaiilliiflflkkiinn kkrriitteerrlleerr”” bbaaflflll››kkll›› yyaazz››ss›› tteekknniikk bbiirr hhaattaaddaannddoollaayy›› ddiipp nnoottllaarr›› vvee kkaayynnaakkllaarr›› aaçç››ss››nnddaann eekkssiikkyyaayy››nnllaannmm››flfltt››rr.. YYaazzaarr››mm››zzddaann vvee ookkuuyyuuccuullaarr››mm››zzddaannöözzüürr ddiilliiyyoorruuzz.. YYoo¤¤uunn iillggii aallaann bbuu yyaazz››yy›› iillggiilliilleerriinnyyeetteerriinnccee yyaarraarrllaannmmaass›› aaçç››ss››nnddaann öönnüümmüüzzddeekkiissaayy››llaarr››mm››zzddaa tteekkrraarr yyaayy››nnllaayyaaccaa¤¤››zz..


TIP TAR‹H‹

‹bni Sina ile dündenbugüne...

1961’de Ankara’da do¤du. 1978 y›l›nda Kuleli Askeri Lisesi’ni, 1985 y›l›ndaGülhane Askeri T›p Fakültesi’ni bitirdi ve Tbp. T¤m. olarak Silahl› Kuvvetler'degöreve bafllad›. 1990’da GATA Genel Cerrahi AB Dal›’nda uzmanl›k e¤itiminebafllad›. 1994 y›l›nda genel cerrahi uzman› olarak, fi›rnak Askeri Hastanesi'ninBafltabipli¤i’ne atand›. 1996 y›l›nda GATA Genel Cerrahi AB Dal›’nda Yrd. Doç.olarak göreve bafllad›. 2000 y›l›nda ‹stanbul Gümüflsuyu Askeri Hastanesi’neatand›. 2002 y›l›nda doçent oldu ve 2004 y›l›nda K›demli Albay olarak emekliyeayr›ld›. Halen Özel Medipol Hastanesi’nde çal›flan Tan, evli ve 2 çocuk sahibidir.

Doç. Dr. Akif Tan

ir t›p kültürü ve t›pfelsefesi dergisindekendisinden s›kçabahsedilecek he-kim, ayn› zamandaalim ve filozof her-halde ‹bni Sina’d›r.

‹bni Sina, 980 y›l›nda bugün Özbekis-tan olarak an›lan Türkistan’›n Buharaflehri yak›n›nda Afflan kasabas›ndado¤mufltur. Küçük yafllarda dinî ilim-leri ö¤renen ve genç yaflta geometri,fizik ve t›p ilimlerinde bilgi ve beceri-

siyle öne ç›kmaya bafllayan ‹bni Sina16 – 17 yafllar›ndayken devrin Sama-ni hükümdar› Nuh ‹bni Mansur’unhastal›¤›n›, saraya davet edilmesiüzerine tedavi ederek, devrinde hakl›bir ün kazanm›flt›r. 21 yafl›nda baba-s›n› kaybetmesi ve sosyal iç kar›fl›kl›k-lar nedeni ile Buhara’dan ayr›lm›flözellikle Isfahan olmak üzere ‹ran’›nçeflitli yerlerinde bulunmufltur.

Mükemmeliyetçi bir kiflilik yap›s›ndaolmas›, bütün hayat› boyunca kendisi-ni birçok alanda yetifltirmesi ve bu

alanlar›n hepsinde en üst seviyelerdeolmas›na da sebep olmufltur. DahaBuhara’da iken Emir’in huzurunda,gençli¤inde geçen bir konuflma s›ra-s›nda, yine orada bulunanlar taraf›n-dan Arapça's›n›n yeterince iyi olmad›-¤› elefltirisi üzerine, yaklafl›k 3 y›ll›kyo¤un bir Arapça dilbilgisi ve edebi-yat› çal›flmas›na giriflmifl, bu konudakendisini gelifltirdikten sonra, Arapçafliirler ve risaleler kaleme alm›flt›r.

‹bni Sina ilgi duydu¤u alanlarda dik-katli bir gözlemci, düflünür ve uygula-

B


y›c› oldu¤u kadar verimli bir yazard›.Yazmaya çok genç yafllarda baflla-m›fl, 50 yafllar›nda eserlerinin say›s›200 ü aflm›flt›. Birçok hükümdar ken-disinden, dan›flman ve vezir olaraksaraylar›nda bulundurmak suretiyleO’nun arkadafll›¤›ndan ve önerilerin-den faydalanm›fllard›r. En büyük ese-ri muhakkak ki “El – fiifa”d›r. T›p konu-sunda bilinen en önemli yap›t› ise mil-yondan fazla kelimeden oluflan “El –kanun fi’t – t›bb” adl› eseridir, ki bu ki-tap kendi klinik gözlem ve deneyleri-ne dayanarak haz›rlad›¤›, ‹slam dün-yas›nda ve Avrupa’da 600 y›la yak›nbir süre t›p e¤itiminde kullan›lm›flt›r.Bu kitab›, 15. yüzy›la kadar on befldefa çevirisi yap›larak bas›lm›fl ve1650 y›l›nda Montpellier ve LouvainÜniversiteleri’nde hâlâ okutulan bireserdi ve 1593'te Arapça's› yenidenbas›ld›¤›nda o güne kadar Arapçaolarak bas›lan ikinci kitap olma özelli-¤ini gösteriyordu.

BBiirr ssiimmyyaacc›› mm››??

Bütün bu h›zl› ve verimli çal›flmalar›10. yüzy›lda hem Do¤u hem de Ba-t›’da çeflitli alanlarda tan›nmas› nede-ni ile bir ‹bni Sina efsanesi ortaya ç›-karm›flt›r. Henry Corbin’in dedi¤i gibi,“Ortaça¤›n bat›s›n› ve günümüze de-¤inde do¤uyu etkileyen ‹bni Sina’n›neseri, felsefenin ve zaman›n›n ilimleri-nin tümünün alan›n› kapsamaktad›r vebu haliyle O, ortaça¤›n evrensel insantipini gerçeklefltirmifltir ”. Kimi kültürçevrelerinde O bir masal kahraman›,prens, kimi kültür çevrelerinde metalialt›na çeviren büyülü bir simyac› ola-rak tan›t›lm›flt›r. Hatta Biythinie Kral›,Sevilla Prensi olarak tan›t›ld›¤› eserlerdahi olmufltur. Kendisinden 600 y›lkadar önce yaflam›fl, ünlü H›ristiyanteolog ve düflünür Saint Augustine ilemektuplaflt›ranlar oldu¤u gibi, ‘Lok-man Hekim’ oldu¤unu söyleyenler deolmufltur.

Bekir Karl›¤a’n›n kitab›nda oldukçadetayl› olarak anlatt›¤› gibi; Padoal› veVenedikli hekimlerin haz›rlad›klar› El –Kanun’un 1476 bask›s›n›n sonunda“Sevilla Prensi ‹bni Sina’n›n eseri bu-rada son bulur” denilmektedir. Ayn›ifadeler 1490 Venedik bask›s›nda dayinelenir. Ayn› kitab›n Champier tara-f›ndan 1522’de Lugduni’de yap›lanbask›s›nda “Kurtubal› Prens’in bukentte bir hastane kurdu¤u, berabe-rinde El – Gazzali ve El – Farabi gibiiki dostunun da çal›flt›¤›” belirtilmekte-dir. Latin dünyas›nda Kurtubal›, Sevil-lal› prens tan›mlamalar›n›n ‹brani lite-ratüründe de yayg›n oldu¤u, oryanta-list baz› yazarlarca ‹bni Sina’n›n haya-t›, ‹spanyol mu, Arap m›, Türk mü ol-du¤u konusundan bahseden eserle-

rin yaz›lm›fl oldu¤u görülür. Bu efsa-nevi kiflili¤i nedeni ile hem ‹ran edebi-yat›nda hem Türk edebiyat›nda ma-sallar ve destanlarla da s›kça karfl›la-fl›lmaktad›r.

Yayg›n tan›nm›fll›¤›n getirdi¤i efsanevianlat›mlar› aralayarak hekimli¤i ile ‹b-ni Sina’y› tan›d›¤›m›zda, ortaça¤ t›bb›-n› etkilemifl oldu¤u kadar günümüzdede anne sütünün önemini bin y›l ön-cesinden vurgulayan bir hekim oldu-¤unu görebiliriz. ‹bni Sina anne sütüiçin “bebe¤in do¤um öncesi beslen-mek için anneden ald›¤› kana en ya-k›n maddedir ” derken, günümüz im-münolojisi ile bizlerin art›k kesin ola-rak bildi¤i bir gerçe¤i, sa¤ duyulu birgözlem sonucu bin y›l önce ifade etti-¤ini fark ediyoruz. ‹bni Sina sadecebununla kalmay›p “ anne sütü ile bes-lenen bebekler daha sakin olmakta-d›r” diyerek beslenmenin psikolojik vepsikosomatik detaylar›n› da göster-mektedir.

HHââllââ kkuullllaann››llaann tteeddaavviilleerr......

Yine ünlü El – Kanun kitab›nda ‹bni Si-na tetanos, plörezi ve tüberküloz gibibirçok hastal›¤› do¤ru olarak tan›mla-m›fl, tüberkülozun bulafl›c› oldu¤unadikkat çekmifl, fleker hastal›¤›n›, flar-bonu ve baz› paraziter hastal›klar› ta-n›mlam›flt›r. Hekimli¤in icras› ile ilgiliyasa, t›bbi tan›mlamalar, nab›z ve ko-likler üzerine eserler yazm›fl olan ‹bniSina trigeminal nevraljiyi ilk kez tan›m-lam›fl ve yüzde meydana gelen para-liziyi merkezi ve periferik olarak ilk de-fa ikiye ay›rm›fl, gözbebe¤inin ›fl›k ref-leksini tan›mlam›fl, menenjitin kliniktablosunu en ince ayr›nt›s›na kadartarif etmifltir. ‹bni Sina’n›n ishal tedavi-si için peynir suyunun içilmesini tavsi-ye etmesi de hayli dikkat çekicidir.

‹bni Sina’n›n büyük bir külliyat halindeelimize ulaflan 250 civar›nda eseri bu-lunmaktad›r. Bunlar›n 130 unun ken-disine ait oldu¤u kabul edilmektey-

ken, yüzden fazla eseri; kitap isimleri-nin de¤iflik flekillerde kaydedilmifl ol-mas› veya bölümlerinin ayr› ayr› eser-ler olarak yay›nlanmas› nedeni ilekendisine ait oldu¤u tart›flmal›d›r

‹bni Sina tetanos, plörezi ve

tüberküloz gibi birçok

hastal›¤› do¤ru olarak

tan›mlam›fl, tüberkülozun

bulafl›c› oldu¤una dikkat

çekmifl, fleker hastal›¤›n›,

flarbonu ve baz› paraziter

hastal›klar› tan›mlam›flt›r.

Hekimli¤in icras› ile ilgili

yasa, t›bbi tan›mlamalar,

nab›z ve kolikler üzerine

eserler yazm›fl olan ‹bni

Sina, trigeminal nevraljiyi ilk

kez tan›mlam›fl ve yüzde

meydana gelen paraliziyi

merkezi ve periferik olarak

ilk defa ikiye ay›rm›fl,

gözbebe¤inin ›fl›k refleksini

tan›mlam›fl, menenjitin klinik

tablosunu en ince ayr›nt›s›na

kadar tarif etmifltir.


PORTRE

Sa¤l›k hizmetlerinin sosyallefltirilmesi kanununun mimar›

T›p bilimleri felsefe doktoru Nusret Hasan Fiflek

Derleyen: Yasemin K. fiahinkaya

rof. Dr. Nusret H. Fi-flek, 1914 y›l›nda ‹s-tanbul’da do¤du.1932’de, KabataflErkek Lisesi’ndenmezun oldu. 1938 y›-l›nda birincilikle bitir-di¤i ‹stanbul Üniver-

sitesi T›p Fakültesi’ndeki son befl y›l›,1933 Üniversite Reformu ayd›nlanma-s›na denk düfler.

1941 y›l›nda ayn› Üniversite’de Bakteri-yoloji ‹htisas›’n› tamamlayan Prof. Dr.Nusret H. Fiflek, 1946’da Hayati T›bbive G›daî Kimya Mütehass›s› (Biyokim-ya Uzman›) oldu, 1952’de ise Harvard

Üniversitesi’nden T›p Bilimlerinde dok-tora derecesi ald›. Kendisi; t›p bilimlerifelsefe doktoru olan ilk Türk’tür. 1955y›l›nda Biyokimya doçenti, 1966 y›l›ndaise Halk Sa¤l›¤› profesörü oldu. Teta-noz toksoidi konusunda yapt›¤› özgünçal›flma ile uluslararas› baflar› kazand›.Biyokimya dal›nda ise laboratuvarlarkurdu ve gelifltirdi.

SSaa¤¤ll››kkll›› yyaaflflaamm hhaakkkk››

Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, sa¤l›kl› yafla-man›n bir insan hakk› oldu¤unu savun-mufl; tüm bilimsel çal›flmalar›n› ve ey-lemlerini herkese nitelikli sa¤l›k hizmetiulaflmas› hedefine yöneltmifltir. Savafl

döneminin sona ererek insan gücü ihti-yac›n›n aza indi¤ini ve t›ptaki geliflme-ler sonucu ortaya ç›kan h›zl› nüfus art›-fl› sorununu ülkemizde ilk fark eden vebu konuda harekete geçen bilim insan›yine Dr. Nusret Fiflek olmufltur. Bu ko-nuya yönelmesindeki en önemli ivme,afl›r› do¤urganl›¤›n ve ça¤d›fl› yöntem-lerle hamileli¤e son vermek isteyen ka-d›nlar›n sa¤l›¤›n›n dramatik bir biçimdebozulmas›d›r. H›zl› nüfus art›fl›yla sa¤-l›k, sosyal ve ekonomik sorunlar›n ba¤-lant›s›n› kurarak bir dizi araflt›rmaya ön-derlik etmifltir. 1958 -1960 y›llar›nda ye-rel düzeyde yap›lan bu çal›flmalar›nbulgular›, ülkemizde daha önce ege-men olan nüfus art›r›c› politikalar›n de-

P


¤ifltirilmesine kaynakl›k etmifltir.

Demografi ve Halk Sa¤l›¤› disiplinleri-nin ortak sorun alanlar›n› saptayanProf. Dr. Nusret H. Fiflek, do¤umlarlaölümler hakk›nda sa¤l›kl› veri toplan-mas›n›n önemine dikkat çekmifltir. Da-ha 1960’l› y›llarda nüfus ve aile planla-mas› programlar›n›n kad›n sa¤l›¤› vekad›n haklar› çerçevesinde ele al›nma-s› gerekti¤ini ortaya koymufltur. Dr. Fi-flek; bunu gerçeklefltirmek üzere plan-lamac›lar›n da içinde oldu¤u bir çal›fl-ma grubu oluflturarak kapsaml› birkampanya bafllatm›fl, gazetelere onlar-ca yaz› yazm›fl ve konuyla ilgili din yet-kililerinin deste¤ini alm›flt›r.

NNüüffuussbbiilliimm ssöözzllüü¤¤üü

Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, 1967 y›l›ndaHacettepe Üniversitesi’nde ‘NüfusEtüdleri Enstitüsü’nde befl y›l boyuncamüdürlük yapm›flt›r. Bu süre içinde biryandan insan yetifltirmifl, bir yandanfarkl› bilim dallar›nda faaliyet gösterenuzmanlar ve kurulufllar aras› iliflkilersa¤lam›fl, araflt›rmalar yürüterek sa¤l›k-l› bir veritaban› oluflturmufl, bir yandanda ‘Nüfusbilim Sözlü¤ü’nün oluflturul-mas›na önayak olarak demografidekikavramlara Türkçe karfl›l›klar bulunma-s› için katk›larda bulunmufltur. Ayr›cagebeli¤i önleyici yöntemlerle ilgili halke¤itimi çal›flmalar›n›n hem kad›nlarahem de erkeklere yönelik olarak yap›l-mas›n› sa¤lam›flt›r. Nüfus sorunu vebuna ba¤l› olarak sa¤l›k hizmetlerinin

örgütlenmesi konusunda 1960 y›l›ndaBirinci Befl Y›ll›k Kalk›nma Plan›’n›n‘sa¤l›k sektörü’ k›sm›n› haz›rlayarakplanc›lardan uygulay›c›lara kadar bir-çok insan› e¤itmifltir.

Do¤ru kararlar alabilmek için güvenilirbilgi toplaman›n gereklili¤ini iyi bilen birkifli olarak Prof. Dr. Nusret H.Fiflek, ilkolarak 1963 y›l›nda yap›lmaya baflla-nan ülke çap›ndaki nüfus ve nüfus-sa¤l›k iliflkilerini ortaya koyan araflt›r-malar›n›n (Türkiye Nüfus Araflt›rmas›)yönlendiricisi ve uygulay›c›s› olarak ko-nunun öneminin ülkemizde kavranma-s›nda en büyük rolü oynayan kiflilerdenbiridir. Demografi e¤itiminin sa¤l›kl› vekaliteli olmas› için yurtd›fl›ndan konu-sunda uzman olan kiflilerin Enstitü’yegetirilmesi için gayret göstermifltir. E¤i-tim ve araflt›rmalarda kalitenin yükseltil-mesini sa¤layan bu tutumun yan›nda,Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, ö¤rencilerinpek ço¤una da yurtd›fl›nda e¤itim yap-ma olana¤› yaratm›flt›r. H.Ü.NüfusEtüdleri Enstitüsü’ndeki ‘Dokümantas-yon Merkezi’nin kurulmas› onun çabave destekleri ile sa¤lanm›fl olup, bumerkez halen ülkemizde konusundatek ve en büyük bilgi kayna¤› olma du-rumunu korumaktad›r.

HHeerrkkeessee yyaayygg››nn vvee nniitteelliikklliissaa¤¤ll››kk hhiizzmmeettii

Prof. Dr. Nusret H. Fiflek “herkese yay-g›n ve nitelikli sa¤l›k hizmeti’ anlay›fl›n›nyans›mas› olan Sa¤l›k HizmetlerininSosyallefltirilmesi Hakk›nda Kanun’unmimar› olmufltur. 1961 y›l›nda kabuledilen 224 say›l› bu yasa, sa¤l›k yöneti-mi ve toplum kat›l›m› aç›s›ndan son de-rece ileri bir konumdad›r. Sa¤l›k hiz-metlerinin sosyallefltirilmesi, bir ‘düfl’tü.Yasan›n gerekçe metninde bu düflügerçeklefltiren ülkeler olarak SovyetRusya ve ‹ngiltere örnek olarak gösteri-liyordu. Nusret Fiflek’in bu düfl ve eyle-mi, koruyucu hekimli¤i ve çevre sa¤l›-¤›n› ön plana ç›karm›flt›r. Böylece, ülke-nin en ücra köflelerine kadar sa¤l›k hiz-metinin yay›lmas›n› sa¤lamaya çal›fl-m›flt›r. Alma-ata bildirgesinden 15 y›lönce ortaya konan bu proje gerçektengünün flartlar›nda de¤erlendirildi¤inde,ileri görüfllü bir projeydi. Bu uygulama1980 y›l›na kadar pilot uygulamalarlayayg›nlaflt›r›lm›fl, son olarak aralar›nda‹stanbul’un da bulundu¤u 20 ilde80’lerden sonra uygulamaya konmufl-tur. Sosyalizasyonun beklenen sonucuvermede yetersiz kalmas› konusundatart›flmalar, suçlamalar bugüne de¤insüregelmifltir.

1960 y›l›nda Refik Saydam H›fz›ss›hhaOkulu Müdürlü¤ü görevinin yan›nda,Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflarl›¤›’n› da yü-rütmesi istenmifltir. 1965 y›l›na de¤inçeflitli bakanlar ile çal›flt›ktan sonra, Fa-ruk Sükan’›n Sa¤l›k Bakanl›¤› dönemin-

de müsteflarl›ktan al›nm›fl; Dan›fltay ka-rar› ile görevine geri dönmüfltür. Yeni-den müsteflarl›k görevinden al›nmas›n›nard›ndan yeniden Dan›fltay karar›ylamüsteflarl›¤a dönmüfl; ancak kendi is-te¤iyle bu görevini b›rakm›flt›r. 1963 y›-l›nda Hacettepe Üniversitesi’nde kurul-mufl olan Toplum Hekimli¤i Enstitü-sü’nün Müdürlü¤ü’ne geçmifltir. 1965y›l›nda Etimesgut Sa¤l›k E¤itim ve Arafl-t›rma Bölgesi’nin, 1975 y›l›nda ise Çu-buk Sa¤l›k E¤itim ve Araflt›rma Bölge-si’nin kurulmas›n› sa¤lam›flt›r. DünyaSa¤l›k Örgütü (WHO) ile birlikte gerçek-lefltirilen bir projeyle, Enstitü’nün içinde‘Hacettepe Üniversitesi - Dünya Sa¤l›kÖrgütü Hizmet Araflt›rma ve Araflt›r›c›Yetifltirme Merkezi’ oluflturulmufltur. BuEnstitü 1982 y›l›nda Yüksek Ö¤retimKurumu’nun karar›yla kapat›lm›flt›r.

HHeekkiimm hhaakkllaarr››

Hacettepe T›p Fakültesi’nin kurulmas›n-da ve geliflmesinde büyük katk›lar› olanProf. Dr. Nusret H. Fiflek, t›p e¤itimininniteli¤i üzerinde önemle durmufltur. Ni-telikli teorik bilgiyi gerekli görmekle bir-likte uygulamal› e¤itim olmaks›z›n yeter-siz kalaca¤›n› düflünmektedir. Ayr›catüm sa¤l›k personelinin, hizmet verile-cek bölgeye ve sa¤l›k hizmetinin niteli-¤ine göre ayr› bir uyum e¤itimi progra-m›ndan geçirilmesi gerekti¤ini de ön-görmüfltür. Hekimlerin; yaflam boyue¤itim programlar›yla bilgilerini tazele-meleri, teknolojiye ve bilimsel geliflme-lere uyum sa¤lamalar› ve halk›n sa¤l›ksorunlar›ndan haberdar olup çözümüretmeleri gerekti¤ini düflünmektedir.Sa¤l›k planlamas›n›n halk›n hekim kul-lanma al›flkanl›¤›na, ülkenin istihdamgücüne ve ihtiyac›na göre planlanmas›gerekti¤ini düflünmektedir. Hekimlerin,yeterli altyap›s›, ö¤retim üyesi, araç vegereci bulunmayan fakültelerde e¤itimgörmesinin yanl›fl oldu¤una defalarcadikkat çekmifltir. Hekimler, meslekleriniekonomik bir araç olarak görmemeli,topluma karfl› hizmeti birincil ödev ola-rak benimsemeli ve çal›flma saatleriniçok iyi de¤erlendirmelidirler. Böyle biryaklafl›mla sa¤l›k hizmetleri sosyalleflti-rilebilecek ve hekimlik düzeyinin yüksel-mesine katk›da bulunulabilecektir. Prof.Dr. Nusret H. Fiflek, sa¤l›k hizmetlerin-de hekimin yaln›z bafl›na görev yapanbiri olmad›¤›n› ve çal›flma grubuyla bir-likte de¤erlendirilmesi gerekti¤ini orta-ya koymufl, ekip çal›flmas›n›n, ça¤daflsa¤l›k anlay›fl›n›n bir parças› oldu¤unadikkat çekmifltir.

ÖÖllüümm cceezzaallaarr››nnaa kkaarrflfl››......

Sa¤l›¤› bir insan hakk› sayan Prof. Dr.Nusret H. Fiflek, 1983 y›l›nda Türk Ta-bipleri Birli¤i baflkanl›¤› görevini kabulederek bu meslek örgütünü, baflkanl›-¤›n› yapt›¤› alt› y›l içinde demokrasi mü-cadelesi veren seçkin bir toplum örgü-

Sa¤l›¤› bir insan hakk›

sayan Prof. Dr. Nusret H.

Fiflek, 1983 y›l›nda

Türk Tabipleri Birli¤i

baflkanl›¤› görevini kabul

ederek bu meslek

örgütünü, baflkanl›¤›n›

yapt›¤› alt› y›l içinde

demokrasi mücadelesi

veren seçkin bir

toplum örgütü

haline getirmifltir.


tü haline getirmifltir. Örgütü’nün bafl›n-da, 1980’li y›llar›n bask›c› günlerindeidam cezalar›na ve ölüm cezalar›n›nyerine getirilmesinde doktorlara görevverilmesine karfl› ç›km›fl; TBMM’deonay bekleyen kesinleflmifl ölüm ceza-s› kararlar›n›n yerine getirilmesini en-gellemekte önemli bir rol oynam›flt›r(1984 y›l›ndan beri Türkiye’de ölüm ce-zas› uygulanmamaktad›r). AnkaraCumhuriyet Savc›l›¤›’n›n açt›¤› davayakarfl› bilimi, t›p meslek ahlak›n›, bar›fl›,demokrasiyi ve insan haklar›n› savunanProf. Dr. Nusret H. Fiflek, iflkencelerekarfl› ç›karak cezaevlerinde yaflanansorunlarla yak›ndan ilgilenmifl, NükleerTehlikeye Karfl› Bar›fl ve Çevre için He-kimler Derne¤i’nin, Atatürkçü DüflünceDerne¤i’nin ve ‹nsan Haklar› Derne-¤i’nin kurucu üyesi olmufltur.

Türk Tabipleri Birli¤i, onun baflkanl›¤›döneminde birçok giriflime imza atm›fl-t›r. Kamu kuruluflu niteli¤inde, hükü-metten ba¤›ms›z bir kurulufl olan TürkTabipleri Birli¤i’nin yasas›ndan gelenyetkilerinden yararlanarak, bir yandan

üyelerinin hak ve ç›karlar›n› korurken,öte yandan halk sa¤l›¤›na katk›s›n› sa¤-lamak için yürürlü¤e konulan bu prog-ramlar ‘üretici etkinlikler’ olarak nitelen-mifltir. Merkez Konseyi’ne ba¤l› olarakkurulan kollar (‹flçi Sa¤l›¤› Kolu, Pratis-yen Hekimlik Kolu, Sendikalaflma Kolu,‹nsan Haklar› Kolu, Özlük Haklar› Koluvb), bir yandan programlar uygulama-ya koymufl ve kongreler gerçeklefltirir-ken; öte yandan yerel tabip odalar› dü-zeyinde de efl-kollar›n oluflmas›n› sa¤-lam›flt›r.

MMeesslleekk aahhllaakk››

Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, yaflam›n›nson diliminde ‘insan haklar› sorunlar› vet›p meslek ahlak›’ konular› ile çok yak›n-dan ilgilenmifltir. Ulusal ve uluslararas›platformlarda sundu¤u bildiriler,TTB’nin özellikle ‘herkese sa¤l›k’ ve ‘ce-zaevi koflullar›n›n gelifltirilmesi’ çabala-r›na ek olarak yeni bir ‘T›bbi DeontolojiTüzü¤ü’ (T›p Meslek Ahlak Kurallar› Tü-zü¤ü) haz›rlam›fl ve kendisinin de üye-si oldu¤u Yüksek Sa¤l›k fiuras›’n›n

(Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l›) gündeminesokmufltur. Ne yaz›k ki, ilerlemifl hasta-l›¤›n›n etkinli¤ini k›s›tlamas› ve döneminyetkililerinin tutumu bu tasla¤›n tüzükhaline getirilmesini sa¤layamam›flt›r.Nusret Fiflek’in ard›ndan TTB’nin önce-liklerini halk sa¤l›¤› ve hekim sorunlar›-n›n d›fl›na kayd›rmas› da sürece olumluetki yapmam›flt›r.

Türkçe ve yabanc› dilde çok say›da bi-limsel çal›flmas› bulunmaktad›r. Prof.Dr. Nusret H. Fiflek 3 Kas›m 1990’davefat etmifltir.KKaayynnaakkllaarr

www.fisek.org.tr

www.sansursuz.com


• Türk siyaset ve bürokrasi tarihinde en popüler ve yap-t›r›m gücü en fazla müsteflard›r.

• 1933 Üniversite Reformu’nun mezun etti¤i ilk kuflaktanolan Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, bu ilerici yaklafl›m›, bütünyaflam› boyunca korumufltur. Tüm insanlar›n sa¤l›k hak-k› için savafl›m vermifltir.

• Tüm yaflam›n›, gücünü, bilgisini ve olanaklar›n› paylafl-maya; herkese sa¤l›k hizmetinin ulaflt›r›lmas› için savafl-maya adam›flt›r.

• Her dönem, sa¤l›kl› yaflam için nerede bir hizmet ge-reksinmesi varsa oraya koflmufltur. Onun için de, RefikSaydam H›fz›ss›hha Enstitüsü Afl› ve Kontrol Laboratuva-r› fiefli¤i’nden Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflarl›¤›’na, Üniversi-te Ö¤retim Üyeli¤i’nden Türk Tabipleri Birli¤i Baflkanl›-¤›’na kadar birçok yerde çal›flm›flt›r.

• Savafl›m›ndaki önemli köfletafllar›ndan ikisi ‘Sa¤l›k Hiz-metlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk›nda Kanun’ ile ‘NüfusPlanlamas› Kanunu’nun ç›kar›lmas›d›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›Müsteflarl›¤› dönemindeki bu kal›c› yap›tlar›n›, Üniversi-te’de de Toplum Hekimli¤i ve Nüfus Etüdleri Enstitüleri’nikurarak bütünlemifltir.

• Refik Saydam Merkez H›fz›ss›hha Enstitüsü Afl› KontrolLabaratuvar› flefli¤i, Avrupa Biyolojik StandardizasyonBirli¤i Eksper Komitesi Üyeli¤i, Dünya Sa¤l›k Örgütü Da-n›flmanl›¤› ve Yönetim Kurulu Üyeli¤i, Ankara Üniversite-si T›p Fakültesi Biyokimya Ö¤retim Üyeli¤i, Refik SaydamH›fz›ss›hha Okulu Müdürlü¤ü, Sa¤l›k ve Sosyal Yard›mBakanl›¤› Müsteflarl›¤›, Hacettepe Üniversitesi MezuniyetSonras› E¤itimi Fakültesi Dekanl›¤›, Hacettepe Üniversi-tesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü Kurucu Müdürlü¤ü, Hacet-tepe Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Da-l› Baflkanl›¤›, International Editorial Advisory Committeeof the Population Information Program of the George

Washington University Medical Center Üyeli¤i, DünyaNüfus Araflt›rmas›n›n de¤erlendirilmesi, WHO/HRP Hiz-met Araflt›rmalar› Steering Komitesi Üyeli¤i, Dünya Sa¤-l›k Örgütü ‹cra Komitesi Üyeli¤i görevlerinde bulunanProf. Dr. Nusret H. Fiflek 1983-1990 y›llar› aras›nda TürkTabipleri Birli¤i Baflkanl›¤› da yapm›flt›r.

• Nüfusbilim (demografi) alan›ndaki çal›flmalar› nedeniy-le Michigan Üniversitesi 150. y›l ödülünü, sa¤l›¤›n sosyal-lefltirilmesi alan›ndaki çal›flmalar› nedeniyle ise ‹ngilizKraliyet Akademisi üyeli¤ini (FRCP) alan Prof. Dr. NusretH. Fiflek, Cüzzam Savafl ve Araflt›rma Derne¤i fieref Dip-lomas›, Hacettepe Üniversitesi Akademik Hizmet Belge-si, Türk Tabipleri Birli¤i Hizmet ve Onur Belgesi ve Türki-ye Ulusal Verem Savafl Derne¤i fieref Rozeti sahibidir.

• Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk›ndaki Ka-nun ile Türk Nüfus Planlamas› Kanunu’nun haz›rlanmas›,sa¤l›k hizmetlerinin daha sonra Dünya Sa¤l›k Örgütü ta-raf›ndan da benimsenen ça¤dafl ilkelere göre düzenlen-mesindeki önemli hizmetleri, t›p e¤itiminin topluma dö-nük e¤itim biçimine dönüfltürülmesindeki hizmetleri, Mik-robiyoloji, Halk Sa¤l›¤› ve Nüfus Sorunlar› alanlar›ndakiderin bilgisiyle say›s›z uzman yetifltirmesi ve çok say›dabilimsel eser vermesi nedeniyle ‘Türkiye Bilimsel ve Tek-nik Araflt›rma Kurumu (TÜB‹TAK) 1993 H‹ZMET ÖDÜLÜverilmifltir.

• Prof. Dr. Nusret H. Fiflek, ‘The Faculty of CommunityMedicine of the Royal College of Physicians’ (FRCP),‘American Medical Association’, ‘Harvard Chapter of theSociety of Sigma ‘, ‘The New York Academy of Scien-ces’, ‘The National Geographic Society’, ‘The Incorpora-ted Liverpool School of Tropical Medicine’, ‘The Ameri-can Public Health Association’, ‹nsan Haklar› Derne¤i,Atatürkçü Düflünce Derne¤i, Nükleer Tehlikeye Karfl› Ba-r›fl ve Çevre ‹çin Hekimler Derne¤i (NÜSED) ve AnkaraJinekoloji Cemiyeti üyeli¤i yapm›flt›r.

PPrrooff.. DDrr.. NNuussrreett HHaassaann FFiiflfleekk ((2211 KKaass››mm 11991144 -- 33 KKaass››mm 11999900))

Herkesin hayatta iflgal etti¤ibir yer var: Hacim içinde birhacim... Biz onlar›, bu yerleride referans alarak tan›r/ ta-n›mlar›z. Bu basit, sade vedolay›s›yla kullan›fll› bir kate-gorizasyondur. Ama oyunubozan, hayat›n ve insan›nböyle bir hacimden, üç bo-yuttan ibaret olmay›fl›d›r. ‹çi-çe geçmifl sistemleri, hattaço¤u zaman kaotik bir yap›-s› olan hayat›n içinde, tam›-tam›na onun kadar karmafl›kbir baflka varl›¤›n, insan›n veinsana ait olan›n tan›mlan-mas›, kategorize edilmesi,yerlefltirilmesi ve hiç durma-dan akan zaman›n da için-de, tan›mlanm›fl olan özellik-lerini sürdürmesi neredeyseimkâns›z.

Ama anlamak için de bir sis-tem gerekti¤ine hiç flüpheyok. E¤er bir sisteminiz yok-sa, anlayamaz, ama anla-mad›¤›n›z› da bilemezsiniz.Zaman içinde sanat, bilim,felsefe kendilerine mahsussonsuz çeflitlilikte anlama bi-çimleri gelifltirdiler. Biz deyirmi küsur y›ll›k tababet pra-ti¤inden sonra art›k kendimi-zi s›n›rlar› afla¤› yukar› belliolan, ak›l yürütme, araflt›rmaflekilleri netleflmifl, ne dedi-¤ini, ne istedi¤ini bilen bir di-siplin içinde, deneyim ka-zanm›fl ve kendi bilgisinihazmetmifl olarak bulmak is-terdik.

BBööyyllee oollmmaadd››

Ö¤renci olarak, ö¤retmenolarak; pratisyen olarak, uz-man olarak; kamu hastane-lerinde, özel muayenehane-de, devlet memuru ya databip odas› üyesi olarak,sa¤l›k oca¤›nda ya da e¤i-tim hastanesinde; afl› kam-panyas›nda, araflt›rma pro-jesinde, biribirinden farkl›ama asl›nda ayn› iflin parça-lar› olan tüm alanlarda bulu-nurken kendimizi yeniden veyeniden tan›mlad›k, esas›kaybetmemeye çal›flarak.Her durum kendi gerçe¤inive kendi hayalini gösterdibize. Ama hep hekim olduk,bunun d›fl›na ç›kmad›k. Bu-nun iyi taraflar› vard› flüphe-siz çünkü zaten en çok iste-di¤imizi, “bizden bekleneniverme” flans›n› yarat›yordu.

Ama bir fleyler de hep eksikkald›.

Eksik kalan›n ne oldu¤unu,bazen bir hastan›n sizin akl›-n›za hiç gelmeyen bir ihti-mali öyle kendili¤inden so-ruveriflinde, bazen bir ro-man karakteri ya da bir filmhikayesinde, asl›nda belkide en derin flekilde bir hastayak›n› olarak s›ra beklerkenkoridorda gördü¤ünüz birayr›nt›da, ya da kendinizimeslekdafl›n›za sorarkenbuldu¤unuz bir soruda ya-kalayabilirsiniz

Bu fark edifl, kavray›fl sizihem efendisi hem de kölesioldu¤unuz, tan›d›k bilginiz-den uzaklaflt›rmaz, hattayaklaflt›r›r. Ama baflka birgörme biçimi kulland›¤›n›ziçin flafl›rt›r. Bir gözden ge-çirmeye ya da bilginin asl›n-da nas›l bir fley oldu¤una aitsorular sormaya teflvik eder.

Bir kimyager ya da makinamühendisi için de böyle mi-dir? T›p bilimi, özellikle denöropsikiyatri, içerdi¤i yo-¤un belirsizlik ve tekrar edi-lemezlik, bir örnekli¤in im-kans›zl›¤› gibi pek çok ka-rakter özelli¤i dolay›s›ylafarkl› bir yere oturuyor. Dola-y›s›yla bu fark edifllerin gün-lük prati¤imizde de k›ymetiçok büyük.

Baflta da söyledi¤imiz gibisistemi olayan bir bilme/an-lama olamayaca¤› aç›k.Ama sistemi bozan her fleyiistisna kabul etmek ve ihmaletmek bir zaman sonra kul-lan›m de¤eri olmayan, ad›var kendi yok içi bofl s›n›fla-malar içinde yolumuzu kay-betmemize yol açabilir.

Bu fark ediflleri, al›flt›¤›m›z

sistemde denemek, ya dasistemi buna yaklaflt›rmakiçin biraz e¤ip bükmek, ken-di alanlar›nda bu denemele-ri yapan di¤er disiplinlerlede al›flveriflte bulunmak, ka-tegorize etmeyi sonraya b›-rakarak derinlemesine anla-maya çal›flmak hayat›m›z›zenginlefltirebilir, eksi¤imizitamamlayabilir.

Bunun çeflitli yollar› buluna-bilir tabii ki. Biz de bunlar-dan birini denemek, bazençarp›flma, düflme, oyundanat›lma ihtimallerini de gözealarak, baflka s›n›flarla ortakteneffüs alanlar›nda bulufl-may› denemek istedik.

Bilimsel bir t›bbî makale içinasla kabul edilemez olan, hi-kaye, roman veya film içinvazgeçilmezdir. Ana malze-me do¤al olarak yine insanve onun hayat›d›r. Ama sa-nat özellikle ayk›r›l›klar› izler.Kavramlar, s›n›flamalar içeri-sinde kalanlarla de¤il, ceva-b› olmayan sorularla, ayk›r›olanla, baflka bak›fl aç›lar›ylailgilenir. Yani bilim toplar, ku-rallar› belirler, s›n›fland›r›r,standardize eder ve anlama-m›z› sa¤larken; sanat da¤›t›r,deforme eder, kar›flt›r›r, kurald›fl›l›¤›, ayk›r›y›, yeniyi göste-rir ve anlay›fl›m›z› baflka birseviyeye ve zaviyeye tafl›r.

Biz de bu iki alan›n kesiflenyüzlerinde, bizi flafl›rtan, dü-flündüren, sistem d›fl›na ç›-karan, görüflümüzü buland›-r›p, netlefltiren, akl›m›z› ka-r›flt›r›p, zihnimizi ›fl›tan kitap-lar ve filmler hakk›nda sizler-le konuflmay› umuyoruz.Amac›m›z, bir yandan, gele-neksel mesleki yaklafl›m›ns›n›rlar›n› çizdi¤i alana ba-zen içerden bazen d›flardan

bakmay› denemek, di¤eryandan da bu alan›, ona de-¤ip dokunduklar› ve hattaiçinden geçtikleri ölçüde hi-kayeleri, romanlar›, filmlerikapsayacak kadar geniflle-terek farkl› flekilde tarif et-mek. Yani bu sayfada, lipiddüflürücülerin kullan›mlar›naflüphe ile yaklaflan kitaplar-dan da Çehov’dan ya daFellini’den de, bahsedildi¤i-ni görebilirsiniz.

Bir ana fikirden yoksun veda¤›n›k görünümlü bu yaz›-y›; John Berger’in resimsizbir sayfadaki yaz›s›n› aktara-rak bitirelim.

“Geçenlerde bir s›rt ameliya-t›n›n (hepsini s›rt›m›zda tafl›-y›p, kameralar, mercekler vefilmleri içine s›¤d›rd›¤›m›z olanet olas› olmuz çantas› yü-zünden) peflinden iki haftaboyunca bir hastanede yat-t›m. Hareketsiz, k›l›m› k›p›r-datmama izin verilmeden s›r-tüstü yat›yordum. Foto¤raf›çekilebilecek fleyleri düflün-meye koyuldum ben de: ko-¤uflun boyutlar›n›, talihsizhasta arkadafllar›m› (kafatas›ve omurga hastal›klar›na ba-k›lan nöroflirurji bölümündey-dim), bal dök yala temizli¤in-deki koridorlar›, lekesiz tava-n›, her taraf›n beyazl›¤›n›, le-kesiz ›zd›rab›. Foto¤raflarbunlar gösterebilir. Sonra da,ayn› anda çitin iki taraf›ndabirden bulunabilece¤inizinfark›na vard›m. Dünya Sa¤l›kÖrgütü ad›na çal›flt›¤›m y›llarboyunca hep hasta, ameli-yattan ç›km›fl, yaral› insanla-r›n foto¤raflar›n› çekmifltim.Bu defa onlar›n taraf›nda bu-lunmak daha iyi gelmiflti; budeneyimi silinmeyecek flekil-de kaydetmifltim, ama filmüzerine de¤il, haf›zama.”

AAmmaa hheepp bbiirr flfleeyylleerr eekkssiikk kkaallmm››flfltt››!!

KÜLTÜR SANAT


KAR‹KATÜR


Dr. Kadir Do¤ruer

· 2017-12-13 · elinizde tuttu¤unuz 4. say› ile ilk y›l›m›z› tamamlam›ﬂ...

Documents