Кафедра детских инфекционных Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПОболезней с курсом ПО

ТЕМА:ТЕМА:Принципы ведения тяжелых кишечных Принципы ведения тяжелых кишечных

инфекций в стационаре. инфекций в стационаре. Постинфекционные нарушения. Постинфекционные нарушения.

Возможности коррекции.Возможности коррекции.

д.м.н., профессор Мартынова Г.П.д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Красноярск, 2014 г. Красноярск, 2014 г.

Возрастная структура Возрастная структура тяжелых форм ОКИтяжелых форм ОКИ

25 %

34 %

41 %

0 - 1 год 1 - 2 года Старше 2-х лет

Особенности кишечных инфекций у Особенности кишечных инфекций у детей раннего возрастадетей раннего возраста

Высокая восприимчивость Полиэтиологичность Высокий удельный вес тяжелых форм Возможность генерализации процесса с развитием

кишечного сепсиса Развитие в процессе болезни вторичных функциональных Развитие в процессе болезни вторичных функциональных

нарушений нарушений (дисбактериоз, ферментопатия)(дисбактериоз, ферментопатия), отягощающих , отягощающих течение болезнитечение болезни

Частое присоединение сопутствующих заболеваний, Частое присоединение сопутствующих заболеваний, способствующих негладкому, затяжному течению, развитию способствующих негладкому, затяжному течению, развитию осложненийосложнений

Высокий процент летальный исходов.Высокий процент летальный исходов.

Принципы классификации Принципы классификации кишечных инфекций кишечных инфекций

(Колтыпина)(Колтыпина)

Т Я Ж Е С Т ЬТ Я Ж Е С Т Ь

СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯСРЕДНЕТЯЖЕЛАЯФОРМАФОРМА

ЛЕГКАЯ ЛЕГКАЯ ФОРМАФОРМА

ТЯЖЕЛАЯТЯЖЕЛАЯФОРМАФОРМА

СИНДРОМ СИНДРОМ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ

ТЯЖЕСТЬ ОКИТЯЖЕСТЬ ОКИ

Факторы, Факторы, способствующие способствующие

развитию тяжелых форм развитию тяжелых форм ОКИОКИ Наследственная или транзиторная Наследственная или транзиторная

недостаточность клеточного и недостаточность клеточного и гуморального иммунитета;гуморального иммунитета;

Врожденные ферментопатии;Врожденные ферментопатии; Патология внутриутробного Патология внутриутробного

развития;развития; Аномалии конституции;Аномалии конституции; Искусственное вскармливание;Искусственное вскармливание; Хронические расстройства питания;Хронические расстройства питания; Накануне перенесенные Накануне перенесенные

заболевания (ОРВИ и др.)заболевания (ОРВИ и др.)

Классификация Классификация неотложных состояний при неотложных состояний при

ОКИОКИНеотложное Неотложное

состояниесостояниеСтадии и формыСтадии и формы ОсложненияОсложнения

Кишечный Кишечный эксикоз (КЭ) эксикоз (КЭ)

Инфекционный Инфекционный токсикоз (ИТ) токсикоз (ИТ)

Инфекционно-Инфекционно-токсический шок токсический шок

(ИТШ)(ИТШ)Токсико-Токсико-

дистрофический дистрофический синдром (ТДС)синдром (ТДС)

IIII и и IIIIII стадия стадия эксикозаэксикоза

Энцефалическая Энцефалическая форма, синдром форма, синдром

КишшаКишшаКомпенсированная и Компенсированная и декомпенсированная декомпенсированная

стадиястадияГипотрофия Гипотрофия IIII--IIIIII

степенистепени

Гиповолемический Гиповолемический шокшок

Отек мозга, Отек мозга, кардиогенный шок, кардиогенный шок, ОПН, ДВС-синдромОПН, ДВС-синдромОтек легких, ОПН, Отек легких, ОПН,

ДВС - синдромДВС - синдром

Острая сердечная Острая сердечная недостаточностьнедостаточность

Комплексное лечение включает:

лечебное питаниелечебное питание патогенетическая терапия патогенетическая терапия (оральная, или (оральная, или

парентеральная регидратация)парентеральная регидратация) этиотропная терапияэтиотропная терапия ферментотерапияферментотерапия иммунотерапияиммунотерапия коррекция дисбиотических нарушенийкоррекция дисбиотических нарушений симптоматическая терапиясимптоматическая терапия

Актуальность диетотерапии Актуальность диетотерапии при лечении инфекционных заболеваний при лечении инфекционных заболеваний

обусловлена:обусловлена: Ростом числа детей, находящихся на Ростом числа детей, находящихся на

искусственном вскармливании;искусственном вскармливании; Постоянным увеличением числа пациентов, Постоянным увеличением числа пациентов,

страдающих атопией (особенно аллергией на страдающих атопией (особенно аллергией на белок коровьего молока); белок коровьего молока);

Изменением этиологической структуры;Изменением этиологической структуры; Негладким течением инфекционных Негладким течением инфекционных

заболеваний, что обусловлено развитием: заболеваний, что обусловлено развитием: панкреатопатии, аллергоэнтеропатии, панкреатопатии, аллергоэнтеропатии, вторичной лактазной недостаточности.вторичной лактазной недостаточности.

Обновлением рынка лечебно-Обновлением рынка лечебно-профилактических и лечебных заменителей профилактических и лечебных заменителей женского молока;женского молока;

Реактанты острой фазы Реактанты острой фазы воспаления воспаления

и трофический статус при и трофический статус при инфекционном процессеинфекционном процессе

Острофазовые белки:СРБ, сывороточный амилоид А,

1- кислый гликопротеин,1-антитрипсин, церулоплазмин,

ЛПС-связывающий белок, факторы комплемента,

фибриноген, преальбумин, трансферрин, фибронектин

Ингибиция активности протеаз, нейтрализация

токсических молекул.Повышение концентрации

свободных лигандов, витаминов, гормонов,

микроэлементов

Провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ФНО- , ИЛ-6, хемокины, ИЛ-8,

ИЛ-12

Катаболическая направленность обмена веществКатаболическая направленность обмена веществ

инфект

Активация Активация Th1 Th1 или или ThTh2 иммунного 2 иммунного ответа на патогенответа на патоген

Нарушение белкового обмена при инфекционном Нарушение белкового обмена при инфекционном процессепроцессе

инфект

ФНО-⍺ реорганизует синтез транспортных белков (альбумин, трансферрин), что приводит к их потерям за счетувеличения сосудистой проницаемости, способствуя распаду мышечной ткани

Синтез 1 г Б острой фазы воспаления

требует распада 2 г Б мышечной ткани

Усиление катаболических процессов

Катаболизм белка при критических состоянияхможет достигать 260 г в день, что эквивалентно

дневной потере 1 кг мышечной ткани

Белковый катаболизм затрагивает и дыхательную мускулатуру – отсюда неэффективность

спонтанного дыхания у больных с тяжелыми формами инфекционных заболеваний;

Диетотерапия при ОКИ Диетотерапия при ОКИ направлена на:направлена на:

Уменьшение воспалительных процессов Уменьшение воспалительных процессов ЖКТЖКТ

Нормализация двигательной и Нормализация двигательной и всасывательной функции кишечника, всасывательной функции кишечника, секреторной деятельности секреторной деятельности пищеварительных желез всех уровней пищеварительных желез всех уровней путем максимального щажения слизистой путем максимального щажения слизистой оболочки ЖКТоболочки ЖКТ

Основное требованиеОсновное требование к диетотерапии при ОКИ:к диетотерапии при ОКИ: Соответствие особенностям Соответствие особенностям патогенеза диареи и характеру патогенеза диареи и характеру функциональных и фермента-функциональных и фермента-тивных нарушений ЖКТтивных нарушений ЖКТ

Принципы диетотерапии при Принципы диетотерапии при лечении кишечных инфекцийлечении кишечных инфекций

При необходимости - парентеральное питание;При необходимости - парентеральное питание;При невозможности самостоятельного сосания или При невозможности самостоятельного сосания или нарушениях глотания - зондовое питание;нарушениях глотания - зондовое питание;Уменьшение суточного объемаУменьшение суточного объема при тяжелой форме – на 30-50% с при тяжелой форме – на 30-50% с восстановлением восстановлением объема питания на 6-8 день;объема питания на 6-8 день;Увеличение кратности кормлений;Увеличение кратности кормлений;Пища с механическим щажением (стол 4-а, 4-б Пища с механическим щажением (стол 4-а, 4-б протертый);протертый);Исключение продуктов, усиливающих перистальтику Исключение продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и увеличивающих газообразование;кишечника и увеличивающих газообразование;Коррекция нарушений внешнесекреторной функции Коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы – диета с уменьшенным поджелудочной железы – диета с уменьшенным содержанием жира;содержанием жира;Коррекция лактазной недостаточности – ограничение Коррекция лактазной недостаточности – ограничение цельного молока, использование низколактозных и цельного молока, использование низколактозных и безлактозных смесей;безлактозных смесей;Пища, обогащенная пре- и пробиотиками.Пища, обогащенная пре- и пробиотиками.

Регидратационная терапия.Регидратационная терапия.Показания для проведения пероральной Показания для проведения пероральной

регидратациирегидратации –умеренное (1-2 степени) –умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной Показания для проведения парентеральной регидратациирегидратации::

тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени); признаки тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени); признаки гиповолемического шока;гиповолемического шока;

инфекционно-токсический шок;инфекционно-токсический шок; сочетание эксикоза (любой степени) с сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой тяжелой

интоксикациейинтоксикацией;; олигурия или анурияолигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого , не исчезающая в ходе первого

этапа регидратации;этапа регидратации; неукротимая рвота;неукротимая рвота; нарастание объема стуланарастание объема стула во время проведения во время проведения

оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).всасывания глюкозы (встречается редко).

неэффективность пероральной регидратациинеэффективность пероральной регидратации в в течение суток.течение суток.

Этиотропная терапияЭтиотропная терапия является основой лечения кишечных является основой лечения кишечных

инфекций у детей.инфекций у детей. Оптимальным является Оптимальным является дифференцированный подход к дифференцированный подход к

назначению назначению этиотропной терапии с этиотропной терапии с

учетом:учетом: Этиологии заболевания;Этиологии заболевания; Типа диарей;Типа диарей; Вида и свойств возбудителя;Вида и свойств возбудителя; Тяжести и фазы болезни;Тяжести и фазы болезни; Особенностей иммунной Особенностей иммунной

реактивности детского организма.реактивности детского организма.

Этиотропные препаратыЭтиотропные препараты

килингкилинг связываниесвязывание выведениевыведение

антибактериальныеантибактериальные

противовирусныепротивовирусные

противопаразитарныепротивопаразитарные

противогрибковыепротивогрибковые

бактериофагибактериофаги

специфическиеспецифические

Антитела Антитела и сывороткии сыворотки

Эфферентные Эфферентные методы методы (энтеросорбция)(энтеросорбция)

Тяжёлая форма ОКИТяжёлая форма ОКИ ДиетотерапияДиетотерапия Инфузионная регидратационня и Инфузионная регидратационня и

дезинтоксикационная терапиядезинтоксикационная терапия Ферментотерапия Ферментотерапия (Креон, Мезим-форте) – 10-14 дней(Креон, Мезим-форте) – 10-14 дней Энтеросорбенты Энтеросорбенты (Фильтрум СТИ, Энтеросгель, Смекта, (Фильтрум СТИ, Энтеросгель, Смекта,

Неосмектин) – 7-10 днейНеосмектин) – 7-10 дней Пробиотики Пробиотики (Бифиформ, Линекс, Бифилиз) на фоне АБТ (Бифиформ, Линекс, Бифилиз) на фоне АБТ

или после её окончания – 10-14 днейили после её окончания – 10-14 днейЭтиотропные препараты:Этиотропные препараты:

Антибактериальная терапияАнтибактериальная терапия парентерально парентерально в сочетании в сочетании с пероральным введением. Курс от 5 до 10-14 днейс пероральным введением. Курс от 5 до 10-14 дней

перорально:перорально: нитрофураны:нитрофураны: Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые 8-12 ч. (до 2,5 лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет), или8-12 ч. (до 2,5 лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет), или Нифурател (Макмирор) – 10-20 мг/кг/сут, илиНифурател (Макмирор) – 10-20 мг/кг/сут, или

рифаксиминрифаксимин цефалоспорины цефалоспорины IIII--III III поколенияпоколения:: Цефуроксим-аксетил Цефуроксим-аксетил

(Зиннат) – 30 мг/кг/сут, Цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут, (Зиннат) – 30 мг/кг/сут, Цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут, или или

налидиксовая кислотаналидиксовая кислота– 55 мг/кг/сут, или – 55 мг/кг/сут, или фторхинолоны:фторхинолоны: Ципрофлоксацин – 10 мг/кг/сут, до 0,5 Ципрофлоксацин – 10 мг/кг/сут, до 0,5

г/сут г/сут

Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия парентеральнопарентерально::

цефалоспорины цефалоспорины IIII--IVIV поколения: поколения: Цефуроксим (Зинацеф) – 50-100 мг/кг/сут, илиЦефуроксим (Зинацеф) – 50-100 мг/кг/сут, или

Цефотаксим (Клафоран) – 50-100 мг/кг/сут, илиЦефотаксим (Клафоран) – 50-100 мг/кг/сут, или Цефтазидим (Фортум) – 50-100 мг/кг/сут, илиЦефтазидим (Фортум) – 50-100 мг/кг/сут, или Цефтриаксон (Роцефин) – 50-75 мг/кг/сут, илиЦефтриаксон (Роцефин) – 50-75 мг/кг/сут, или Цефипим (Максипим) – 50 мг/кг/сут, илиЦефипим (Максипим) – 50 мг/кг/сут, или карбапенемы:карбапенемы: Имипенем-циластатин (Тиенам) Имипенем-циластатин (Тиенам)

– 15-25 мг/кг каждые 6 ч., но не более 2,0 г/сут, – 15-25 мг/кг каждые 6 ч., но не более 2,0 г/сут, илиили

Меропенем (Меронем) – 10-20 мг/кг каждые 8 Меропенем (Меронем) – 10-20 мг/кг каждые 8 ч.,илич.,или

фторхинолоны:фторхинолоны: Ципрофлоксацин – Ципрофлоксацин – 10мг/кг/сут, (по витальным показаниям)10мг/кг/сут, (по витальным показаниям)

Иммунотерапия: Иммунотерапия: КИП – 5-10 дней, ВВИГ – по КИП – 5-10 дней, ВВИГ – по показаниямпоказаниям

Частота и степень Частота и степень микроэкологических нарушений при микроэкологических нарушений при

ОКИ у детейОКИ у детей

38,1%

22,4%25,7%

13,8%

I степень II степень III степень Норма

Состояние микробиоценоза у детей Состояние микробиоценоза у детей с тяжелыми формами ОКИс тяжелыми формами ОКИ

15,3%

75,2%

65,7%

91,3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

появлениегемолитических и

лактозонегативных форм

появление УПМ

снижение количестваполноценной E.coli

угнетение уровняанаэробной м/ф

Гастроинтестинальная пищевая аллергия – вторая по частоте причина длительных диарей

Аллергоэнтероптия – непереносимость

белка коровьего молока

яичного белка

белка злаковых культур

21

Аллергический Аллергический энтерит/энтероколитэнтерит/энтероколит

Боли, вздутие живота после Боли, вздутие живота после кормления;кормления;

Срыгивания;Срыгивания; Жидкий стул с мутной слизью или Жидкий стул с мутной слизью или

кровью;кровью; Остановка прибавки массы тела;Остановка прибавки массы тела; Появление эозинофилов в Появление эозинофилов в

копрограмме;копрограмме; Появление в крови антител к Появление в крови антител к

пищевым аллергенам;пищевым аллергенам; Отсутствие инфекционного синдромаОтсутствие инфекционного синдрома

Основные клинические проявления

Основные принципы лечения

Диетотерапия – смеси на основе Диетотерапия – смеси на основе глубокого гидролиза белка, глубокого гидролиза белка, содержащие триглицериды средней содержащие триглицериды средней цепи – цепи – («(«AlfaréAlfaré», «Пепти-ТСЦ»)», «Пепти-ТСЦ»)

Коррекция метаболических Коррекция метаболических расстройстврасстройств

Ферментные препаратыФерментные препараты Средства, нормализующие кишечную Средства, нормализующие кишечную

флоруфлору Симптоматические средстваСимптоматические средства

АНТИБИОТИКИАНТИБИОТИКИ

Микрофлора кишечникаМикрофлора кишечника

Иммуносупрессивное Иммуносупрессивное действиедействие

Снижение Снижение КолонизационнойКолонизационной

резистентностирезистентности

Потеря Потеря иммуномодулирующей иммуномодулирующей

функциифункции

Восстановление здоровья ребенка через Восстановление здоровья ребенка через коррекцию коррекцию микробной экологии его организмамикробной экологии его организма

Профилактика эндогенных и дисметаболических Профилактика эндогенных и дисметаболических заболеванийзаболеваний

Основные направления Основные направления коррекции дисбактериоза коррекции дисбактериоза

кишечникакишечника

ДеконтаминацияДеконтаминация

снижение снижение избыточного избыточного микробного микробного обсеменения обсеменения

тонкой и толстой тонкой и толстой кишкикишки

ВосстановлениеВосстановление

индигенной флорыиндигенной флоры

замещениезамещение

стимуляция ростастимуляция роста

Стабилизация Стабилизация среды обитания среды обитания

эуфлорыэуфлоры

моторная функциямоторная функция

биохимические и биохимические и метаболические метаболические

процессыпроцессы

ЗаключениеЗаключение1.1. Кишечные инфекции у детей раннего возраста Кишечные инфекции у детей раннего возраста

часто проявляются симптомокомплексом тяжелых часто проявляются симптомокомплексом тяжелых патологических синдромов, что обусловлено не патологических синдромов, что обусловлено не только высокой частотой тяжелых форм только высокой частотой тяжелых форм заболеваний, но и анатомо-физиологическими заболеваний, но и анатомо-физиологическими особенностями детского организма.особенностями детского организма.

2.2. Развитие инфекционного токсикоза является Развитие инфекционного токсикоза является наиболее частым показателем особой тяжести наиболее частым показателем особой тяжести заболевания, требующих проведения экстренных заболевания, требующих проведения экстренных терапевтических мероприятий, от объема которых терапевтических мероприятий, от объема которых зависит исход заболевания.зависит исход заболевания.

3.3. Знание патогенетических механизмов лежащих в Знание патогенетических механизмов лежащих в основе развития токсических синдромов является основе развития токсических синдромов является базой для проведения рациональной интенсивной базой для проведения рациональной интенсивной терапиии и предупреждение развития терапиии и предупреждение развития постинфекционных нарушений.постинфекционных нарушений.

ЛитератураЛитература Основная:Основная:

1. 1. . Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. . Инфекционные болезни у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И.Нисевич, О.В. Шамшева // Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.Шамшева // Учебник. – М.: ГЭОТАР, 2011. – 688 с.

2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – 2. Инфекционные болезни у детей / Тимченко В.Н. // Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.СПб.: СпецЛит, 2011. – 624 с.

Дополнительная:Дополнительная:

1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. 1. Острые кишечные инфекции у детей: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ Учебное пособие для врачей инфекционистов, педиатров, интернов ЛПУ города и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.города и края. – Красноярск: Изд-во КрасГМУ, 2009 - 144 с.

  Электронные ресурсы:Электронные ресурсы:

1. ИБС КрасГМУ1. ИБС КрасГМУ

2. БД Ме2. БД МеdArtdArt

3. БД Медицина3. БД Медицина

4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, 4. Емельянова Г.А. Детские инфекции: пути распространения, клинические проявления, меры профилактики [Электронное клинические проявления, меры профилактики [Электронное издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-издание] / Г.А.Емельянова, Т.С.Макенькая. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – (Медиа, 2009. – (CDCD--ROMROM))

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!