การจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง (High-alert Medication Management)

บทนํา แนวทางการกําหนดรายการยาที่ตองระมัดระวังสงู

แนวทางการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสงู การจัดการเชิงระบบ

การวางระบบเพื่อลดโอกาสเกิด การวางระบบเพื่อสรางเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลื่อน

การจัดการเพื่อลดความรุนแรงที่เกิดขึ้นตามมา

บทสรุป ตัวอยาง

มาตรฐานการปฏิบัติงานระบบยาแนวทางการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง:โปแตสเซียม คลอไรด มาตรฐานการปฏิบัติงานระบบยาแนวทางการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง:โดปะมีน ไฮโดรคลอไรด

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 1

การจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง (High-alert Medication Management)

บทนํา

การจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูงเปนขอกําหนดหน่ึงของการพัฒนาคุณภาพระบบยาเพื่อความปลอดภัยผูปวย ครอบคลุมโรงพยาบาลทุกระดับและทุกประเภท แนวคิดของการจัดการดังกลาวอยูบนพ้ืนฐานของการวิเคราะหอุบัติการณทางยาที่มีความสําคัญที่เกิดขึ้นในแตละองคกร และวางระบบเพื่อปองกันการเกิดอุบัติการณดังกลาวซ้ํา

สถาบันเพ่ือการปฏิบัติที่ปลอดภัยดานการใชยา (Institute for Medication Safety Practice: ISMP) ใหคํานิยามวา ยาที่ตองระมัดระวังสูง หมายความวา ยาที่มีความเสี่ยงสูงท่ีจะกอใหเกิดอันตรายรุนแรงกับผูปวยอยางมีนัยสําคัญหรือทําใหเสียชีวิตหากมีการใชผิดพลาด ความคลาดเคลื่อนท่ีเกิดข้ึนกับผลิตภัณฑเหลาน้ีอาจเกิดข้ึนท้ังบอยหรือไมบอยนัก หากแตผลที่เกิดข้ึนตามมาจะกอใหเกิดความสูญเสียท่ีมากกวาอยางชัดเจน1 (www.ismp.org) สําหรับคํานิยามที่ สถาบันรับรองคุณภาพองคกรสุขภาพ สหรัฐอเมริกา (Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization: JCAHO) นําเสนอไวในมาตรฐานการทบทวนการจัดการระบบยาวา “ยาที่เกี่ยวของกับความคลาดเคลื่อนทางยาในรอยละที่สูง และ/หรือ เหตุการณตองทบทวน (sentinel events) และเปนรายการยาที่มีความเสี่ยงสูงในการที่จะใชในทางที่ผิด หรือกอความคลาดเคลื่อน หรือเกิดผลขางเคียงอื่นๆ”2

จากคํานิยามทั้งสองสถาบันดังกลาวการกําหนดยาที่ตองระมัดระวังสูงจึงมี 2 แนวทางคือ เปนยาที่มีความเสี่ยงสูงในตัวของมันเองที่จะกอใหเกิดอันตราย เชนยาท่ีมีชวงแคบในการรักษา (เชน digoxin) หรือกลุมยาเสพติดใหโทษ ยาเคมีบําบัด ยาตานการแข็งตัวของเลือด (เชน warfarin, heparin) เปนตน สําหรับแนวทางที่สองคือกําหนดโดยองคกรเองซึ่งกําหนดจากรายการยาหรือกลุมยาท่ีมีความถี่สูงในการกอใหเกิดอุบัติการณ หรือสงผลใหผูปวยเสียชีวิต ซึ่งอาจแตกตางกันไปในแตละโรงพยาบาล จากแนวทางดังกลาวสถาบันฯ ISMP จึงกําหนดกลุมยาและรายการยาขึ้นมาเพื่อการเฝาระวังรวมกันในสหรัฐอเมริกาตามที่ปรากฏในตารางที่ 1 และ 2

แนวทางการกําหนดรายการยาที่ตองระมัดระวังสูง สถาบันเพ่ือการปฏิบัติที่ปลอดภัยดานการใชยา (Institute for Safe Medication Practice: ISMP)

ประเทศสหรัฐอเมริกา ไดกําหนดยาที่ตองระมัดระวังสูง 19 กลุมซึ่งจะเนนการจัดการเชิงระบบในลักษณะเดียวกันในแตละกลุม และกําหนดเพิ่มเติมอีก 14 รายการ ซึ่งหลายรายการเปนยาที่อยูใน 19 กลุมดังกลาว แตเนื่องจากมีความจําเพาะอ่ืนๆ เชน โรคที่ใชแตกตาง อาการอันไมพึงประสงคที่เกี่ยวของกับความรู ความเขาใจ หรือการปฏิบัติที่เปนลักษณะเฉพาะของแตละรายการ หรือมีรายงานอุบัติการณ เหตุการณตองทบทวน ที่เกี่ยวของกับยารายการนั้นๆโดยตรง ตัวอยางเชน methotrexate ชนิดรับประทานที่ใชในการบําบัดโรคอื่นๆที่ไมใชมะเร็ง ยาวารฟารินที่มีรายงานอาการอันไมพึงประสงครุนแรงที่เกี่ยวของกับความคลาดเคลื่อนในการ

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

2

บริหารยา เปนตน การกําหนดยาที่ตองระมัดระวังสูงดังกลาวนี้อยูบนขอมูลอุบัติการณที่มีการรายงานเขาสูสถาบันฯ ภายใตโครงการ USP-ISMP Medication Errors Reporting Program และจากการสํารวจความคิดเห็นจากผูปฏิบัติงานวิชาชีพทางการแพทยจํานวน 350 ราย และความคิดเห็นทั้งจากทีมงานและกรรมการของสถาบันฯ รวมทั้งจากผูเชี่ยวชาญดานความปลอดภัยในประเทศสหรัฐอเมริกา1 (ตารางที่ 1 และ 2) ตารางท่ี 1 กลุมยาที่ถูกจัดเปนยาที่ตองระมัดระวังสูง

1. Adrenergic agonists, IV (e.g.,epinephrine) 2. Adrenergic antagonists, IV (e.g., propranolol) 3. Anesthetic agents, general, Inhaled and IV (e.g,.propofol) 4. Cardioplegic solutions 5. Chemotherapeutic agents, parenteral and oral 6. Dextrose, hypertonic, 20% or greater 7. Dialysis solutions, peritoneal and hemodialysis 8. Epidural or intrathecal medications 9. Glycoprotein llb/llla inhibitors (e.g., eptifibatide) 10. Hypoglycemics, oral 11. Inotropic medications, IV (e.g., digoxin, milrinone) 12. Liposomal forms of drugs (e.g., liposomal amphotericin B) 13. Moderate sedation agents, IV (e.g., midazolam) 14. Moderate sedation agents, oral, for children (e.g., chloral hydrate) 15. Narcotics/opiates, IV and oral (including liquid concentrates, immediate-and sustained-

release) 16. Neuromuscular blocking agents (e.g., succinylcholine) 17. Radiocontrast agents, IV 18. Thrombolytics/fibrinolytics, IV (e.g., tenecteplase) 19. Total parenteral nutrition solutions

สําหรับรายละเอียดและตัวอยางที่ยกมีการปรับเปล่ียนไปบาง เชนกลุม cardioplegic solutions ตัด

ขอความ “ที่ใชในการเหนี่ยวนําใหเกิด cardiac arrest ในศัลยกรรมหัวใจ” ตัดตัวอยาง glyburide ออกจากยาเบาหวานชนิดรับประทาน เนนการดําเนินการครอบคลุมทั้งกลุม1,3 ตารางท่ี 2 รายการยาที่ตองเฝาระมัดระวังสูง

1. Amiodarone, IV 2. Colchicine injection 3. Heparin, low molecular weight, injection 4. Heparin, unfractionated, IV 5. Insulin, subcutaneous and IV 6. Lidocaine, IV

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 3

7. Magnesium sulfate injection 8. Methotrexate, oral, non-oncologic use 9. Nesiritide, IV 10. Nitroprusside, sodium, for injection 11. Potassium chloride for injection concentrate 12. Potassium phosphates injection 13. Sodium chloride injection, hypertonic (more than 0.9%concentration) 14. warfarin

ดังนั้นการที่โรงพยาบาลแตละแหงจะกําหนดยาที่ตองระมัดระวังสูง จึงสามารถอางอิงตามที่เอกสาร

ตางประเทศระบุ ทั้งนี้ตั้งอยูบนขอสมมติวาความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจะมีปจจัยสาเหตุที่ไมแตกตางกัน อยางไรก็ตามเนื่องจากรูปแบบยาหรือแบบแผนการรักษาที่แตกตางกันระหวางตางประเทศ หรือแมแตในประเทศไทยเองก็ตาม แตละโรงพยาบาลจึงควรกําหนดรายการยาที่ตองระมัดระวังสูงตามรายงานอุบัติการณหรือเหตุการณตองทบทวน (sentinel events) ของแตละแหง ยกตัวอยางเชน Cloxacillin injection สําหรับฉีดเขาหลอดเลือดดํา จะมีการใชยาดังกลาวมากในไทย แตไมไดเปนยาหลักที่ใชในตางประเทศ โดยเฉพาะสหรัฐอเมริกา สงผลใหขอมูลแนวทางการบริหารยาขนานนี้มีไมมากนัก แตจากประสบการณมักไดรับขอมูลจากการเยี่ยมสํารวจหรือในการประชุมเชิงปฏิบัติการที่เกี่ยวของดานยาวา ยานี้มีความเสี่ยงสูงที่กอใหเกิดหลอดเลือดดําอักเสบ รอนวูบวาบแพรไปตามหลอดเลือด และบอยครั้งที่มีความเกี่ยวของตรงกับการอุดตันหลอดเลือดหรือผลขางเคียงของการทําลายหลอดเลือดแดงเมื่อเกิดการบริหารยาทะลุหลอดเลือดดํา สงผลใหมีการเสียนิ้ว หรือการตัดแขนเน่ืองจากการบริหารยาฉีดขนานนี้ เร่ืองเหลานี้มักจะไดรับจากการสัมภาษณ หรือแลกเปล่ียนกับผูที่เกี่ยวของ4 แตไมมีการเขียนรายงานอุบัติการณ การกําหนดรายการยาดังกลาวเปนยาท่ีตองระมัดระวังสูง ก็เปนเรื่องที่สมควร เพ่ือปองกันเหตุการณไมพึงประสงคดานยา (Adverse Drug Events) หรือเสนอใหคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดพิจารณาเลือกใชยาขนานอื่นเชน cefazolin injection แทน หรือพิจารณาตัดออกจากบัญชีโรงพยาบาล เปนตน

แนวทางการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง

การดําเนินการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูงแตละกลุมหรือแตละขนานจึงไมมีความจําเปนที่จะตองดําเนินการเหมือนกัน สามารถตางกันตามความเหมาะสม และสอดคลองกับขอมูลอุบัติการณที่มีการรายงาน เชน ยาฉีดโปแตสเซียมคลอไรด มีการรายงานอุบัติการณเสียชีวิตจากการบริหารยาผิด เนื่องจากความคลาดเคล่ือนที่เกิดขึ้นในขั้นตอนการเตรียมโดยแพทยไมไดมีการสั่งใช สงผลใหมีการจํากัดการเขาถึงยาดังกลาวเชน การไมสํารองบนหอผูปวย หรือมีระบบเก็บแยกเฉพาะ รวมกับสรางระบบการตรวจสอบโดยอิสระทั้งในสวนของวิชาชีพเดียวกันกอนการบริหารยา และระหวางวิชาชีพในการกระจายยา ส่ิงท่ีสําคัญที่สุดประการหนึ่งในการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง ซึ่งไมแตกตางจากความเสี่ยงที่สําคัญอื่นๆทางคลินิก คือการจัดการความรู เร่ืองราวที่เกี่ยวของกับอาการหลอดเลือดอักเสบของ cloxacillin injection มีหลายหอผูปวยที่เรียนรูจากอาการขางเคียง จึงเจือจางยาใน minibags และหยดเขาหลอดเลือดนานกวาครึ่งชั่วโมง4 ซึ่งในระยะเวลาดังกลาวสามารถเลือกใชไดทั้ง D5W หรือ 0.9% NSS โดยไมมีปญหาเรื่องความไมเขากันของตัวยา จากการสอบถามพบวาอุบัติการณรอนแดง หรือหลอดเลือดอักเสบจากยานอยลงมาก และไมมีอุบัติการณรุนแรงที่ทําใหเกิด

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

4

ความพิการถาวร แมกระทั่งการเลือกตําแหนงการบริหารยาเพื่อลดความเสี่ยงเชนหลีกเล่ียงการฉีดเขาหลอดเลือดดําบริเวณทองแขน เพราะหากเกิดปญหาก็จะพบวารุนแรงหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดการสูญเสียมากกวาการบริหารยาเขาหลอดเลือดบริเวณมือหรือขอแขน5 การดําเนินการเรื่องยาที่ตองระมัดระวังสูง สวนหนึ่งจึงเปนเรื่องราวที่เรียนรูจากอุบัติการณ หรือการปฏิบัติงานภายในองคกร เปนการสรางองคความรูของหนวยงานบนพ้ืนฐานของการสงเสริมการปฏิบัติงานที่มุงความปลอดภัยผูปวยเปนสําคัญ

การจัดการเชิงระบบ ในการดําเนินการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง สามารถวางระบบที่เปรียบเสมือนเปนปราการปองกันมิใหการปฏิบัติที่ไมปลอดภัยหลุดลอดเปนอุบัติการณ หรือหากหลุดลอดจนถึงผูปวย ก็จะตองมีการจัดการเชิงระบบเพ่ือบรรเทาอาการรุนแรงของอุบัติการณดังกลาว ปราการปองกันดังกลาวประกอบดวย การวางระบบเพื่อลดโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน การวางระบบเพื่อสรางเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลื่อน และการจัดการเพื่อลดความรุนแรงที่เกิดขึ้นตามมาของอุบัติการณ (ดังแผนภูมิภาพที่ 1)

1. การวางระบบเพื่อลดโอกาสเกิด ในการจัดการความเสี่ยง การทบทวนอุบัติการณที่เกิดขึ้นเพ่ือวิเคราะหสาเหตุแทจริงเชิงระบบที่เปนเง่ือนไขของสถานการณที่สงผลใหเกิดการปฏิบัติที่ไมปลอดภัย และปจจัยแฝงที่สงผลตอเง่ือนไข สถานการณดังกลาว เปนส่ิงที่จําเปน ซึ่งจะนําไปสู การวิเคราะหโอกาสบกพรอง ผลกระทบและระดับความสําคัญ (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) เพ่ือวางระบบปองกันความคลาดเคลื่อนต้ังแตแรก6-8 ทั้งนี้ควรเริ่มต้ังแต

• การกําหนดนโยบายดานยาที่เกี่ยวของ เชนเนนความถูกตองในการระบุตัวผูปวย เพ่ิมประสิทธิภาพของการสื่อสารระหวางวิชาชีพ และนโยบายที่ชัดเจนในการสงเสริมความปลอดภัยของระบบยา ซึ่งสามารถพิจารณาจากนโยบายความปลอดภัยของผูปวย (2006 Hospitals’ National Patient Safety Goals)9 นโยบายดังกลาวมีการกําหนดใหมทุกป เชนเดียวกับปจจุบันสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลก็มีการดําเนินการเพื่อเปนแนวทางสําหรับโรงพยาบาลในประเทศไทย ตั้งแต มีนาคม 2549 เปนตนมา

• การประกันดานผลิตภัณฑ เนนคุณลักษณะ และความพรอมในการบริการ ลดความซ้ําซอนของขนาน และรูปแบบ ผานคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด เชน ยาฉีดโปแตส เซียมคลอไรด ควรมีเพียงความแรงเดียวและขนาดบรรจุเดียว หรือในรูปแบบของ IV admixture ที่สําเร็จรูป ซึ่งความเสี่ยงก็อาจแตกตางไปจากเดิม เชนอาจมองคลาย IV solution ทั่วไป แนวทางการจัดการจึงแตกตางไปจากเดิมเชนกัน

• แนวทางการปฏิบัติงานและการสื่อสาร ที่เนนความเปนมาตรฐานเดียวกันทั้งในการปฏิบัติงานตางหนวยและตางเวลา ประเมินความยาก-งายของแนวทางปฏิบัติ รวมท้ังเนนใหเกิดระบบการตรวจสอบซ้ําในบุคคล สําหรับการสื่อสารหลีกเล่ียงการสื่อสารที่เอ้ือตอการเกิดความเสี่ยง เชน การสั่งใชยาโดยวาจา หรือการสื่อสารที่ไมใชสองทาง เน่ืองจาก ผลการวิเคราะหสาเหตุแทจริงของความคลาดเคลื่อนทางยาที่เปนอุบัติการณตองทบทวน (sentinel events) ของ JCAHO ระบุวา การสื่อสารเปนปจจัยสูงสุดมากกวารอยละ 6010

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 5

การสื่อสารโดยวาจาสําหรับยากลุมนี้จึงควรเพิ่มชองทางการยืนยันที่เพ่ิมขึ้น เชน การสะกดทีละอักษร การสั่งผานแพทยเวรใน หรือการรับฟงเพ่ือยืนยันมากกวาหนึ่ง กลวิธีตางๆเหลานี้ โรงพยาบาลอาจกําหนดขึ้นเอง และติดตามผานวงลอคุณภาพ การเขียนใบส่ังยาที่ไมชัดเจน ทั้งในสวนลายมือ การละเขียนความแรง รูปแบบ และการเขียนตัวยอ ลวนแตมีรายงานวาเปนสาเหตุอุบัติการณ ซึ่งในสวนของยากลุมนี้เปนสาเหตุของการเสียชีวิตหลายราย เชน methotrexate, chloral hydrate11

• การมีและความสามารถในการเขาถึงแหลงขอมูลทั้งในสวนที่เปนวิชาการ และขอมูลผูปวย สําหรับยาที่ตองระมัดระวังสูง อาจดําเนินการในลักษณะที่เปน drug tips หรือ บางรายการอาจจําเปนตองจัดทําตาราง หรือเสกลปรับขนาดยา การเปล่ียนแปลงระหวางยารับประทานและยาฉีด

• การออกแบบระบบเพื่อลดการถายทอดคําส่ังหลายขั้นตอน โดยเฉพาะยาที่ตองระมัดระวังสูง หลายโรงพยาบาลยังมีความคิดเห็นที่คลาดเคลื่อน แมวาเภสัชกร หรือฝายเภสัชกรรมสามารถเขาถึงคําส่ังใชยาของแพทย แตยังใหพยาบาลหอผูปวยคัดลอกประวัติการจายยา (Drug Profile) เนื่องจากตองการจะใชเปนการตรวจสอบขามของกลุมงานเภสัชกรรมวาพยาบาลถายทอดคําส่ังผิดหรือไม ซึ่งไมมีเหตุผลความจําเปนใดที่ตองทําเชนนั้นเพราะยังยึดติดวาตองมีการเก็บคาความคลาดเคลื่อนจากการคัดลอก การออกแบบระบบเพื่อลดการถายทอดคําสั่งนี้ครอบคลุมการดําเนินการดานการบริหารยาของหอผูปวยที่มีการถายทอดคําส่ังแพทยลงในเอกสารตางๆทางการพยาบาลตั้งแตบันทึกทางการพยาบาล บันทึกการบริหารยา บัตรฉีดยา ฯลฯ เภสัชกรจึงควรเชื่อมโยงแนวทางดังกลาวกับหอผูปวยดวยเปนสําคัญ

• จํากัดการเขาถึงยากลุมเส่ียง โดยเฉพาะอิเล็คโทรไลทความเขมขนสูงประเภทตางๆ เภสัชกรควรประสานกับทีมดูแลผูปวยในที่เกี่ยวของ องคกรแพทย ในการพิจารณาความจําเปนของการสํารองยากลุมนี้ หลายโรงพยาบาลมีความเห็นสอดคลองกันวาไมควรสํารองยา โปแตสเซียม คลอไรด ชนิดฉีดบนหอผูปวย บางโรงพยาบาล บางหอผูปวยอาจมีความจําเปนดวยเง่ือนไขของระบบกระจายยา อัตรากําลัง สถานที่ ก็ควรมีแนวทางที่ชัดเจนในการปองกันการเขาถึงโดยอิสระ

• การสรางความตระหนัก เปนเรื่องที่ยากในการจัดการ องคกรวิชาชีพแตละสาขาควรเขามามีสวนรวมในการดําเนินการ กลวิธีที่ใชเชน การปอนกลับขอมูลอุบัติการณในลักษณะเชิงสรางสรรค โดยอาจมีการวิเคราะหและใหขอคิดเห็นเชิงบวกรวมดวย เพ่ือเปนการกระตุนใหเกิดโอกาสพัฒนา มีการนําผลไมพึงประสงคที่เกิดขึ้นตามมา แลกเปล่ียนในการประชุมของแตละวิชาชีพ ผูบริหารเปนบุคคลสําคัญในการสรางบรรยากาศของการทํางานที่มุงเนนความปลอดภัย ปจจัยที่เปนสาเหตุความคลาดเคลื่อนทางยาที่สําคัญประการหนึ่งรองลงมาจากการสื่อสารคือ การปฐมนิเทศ ที่พบวาโรงพยาบาลมักไมใหความสําคัญตอการดําเนินการ ขาดการเรียนรูระหวางองคกรวิชาชีพ และแนวคิดเรื่องความปลอดภัยผูปวย

• ทบทวนอุบัติการณ แกปจจัยสาเหตุ ประเด็นนี้เปนเสมือนวงจรการพัฒนา เปนการวิเคราะหทบทวนอุบัติการณที่เกิดขึ้นเพ่ือระบุปจจัยสาเหตุ แลวนําลงสูการวางระบบเพื่อปองกันโอกาสเกิด

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

6

2. การวางระบบเพื่อสรางเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลื่อน

ปราการที่สองในการปองกันความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น เพ่ือมิใหหลุดลอดถึงผูปวยคือการวางระบบเพ่ือตรวจ คัดกรองความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น และสงผานมายังผูรับผลงาน หรือขั้นตอนสุดทายกอนที่จะสงผานไปยังผูรับบริการ

• สามารถเขาถึงขอมูลผูปวยทั้งขอมูลทั่วไป และการวินิจฉัยโรค อุบัติการณที่เกี่ยวของกับ methotrexate ชนิดรับประทานที่พบบอยเกี่ยวของกับการสั่งใชในผูปวย โรคขออักเสบรูมาตอยด เนื่องจากขนาดยาที่ใชจะตํ่ามากเมื่อเทียบกับการใชในการบําบัดมะเร็ง การมีขอมูลวินิจฉัยโรคระบุในผูปวยที่มีการสั่งใช methotrexate จึงสามารถเปนเง่ือนไขในการมีซึ่งขอมูลเพ่ือลดโอกาสเกิด รวมกับมีโอกาสที่จะตรวจพบความคลาดเคลื่อน บุคลากรการแพทยที่ตองดําเนินการที่เกี่ยวของกับ methotrexate จึงควรพิจารณาอีกครั้งวาเปนการดําเนินการที่เกี่ยวของกับโรคใด12

• การมีและเขาถึงแหลงขอมูล มีความจําเปนสําหรับยาที่ตองเฝาระมัดระวังสูงทุกกลุม อยางไรก็ตามขอมูลที่มีตองเปนปจจุบัน และงายตอการนําไปใช เนื่องจากมีขอมูลมาก เภสัชกรจึงควรรับผิดชอบในการดําเนินการเผยแพรขอมูลที่ส้ันกระชับ และงายตอการนําไปใช ยากลุมนี้เชน amiodarone intravenous มีขนาดยาที่คอนขางยุงยากการจัดทําตารางขนาดยาหรือสามารถเขาถึงแหลงขอมูลไดงายจึงเปนส่ิงที่ควรดําเนินการ หรือการปรับขนาดการบริหารยาฉีดโปแตสเซียม คลอไรด

• การตรวจสอบอิสระ เปนส่ิงที่ควรดําเนินการสําหรับยากลุมนี้ เชน การตรวจสอบอิสระเมื่อจะบริหารยาฉีด มีรายงานวาการตรวจสอบซ้ําที่ดําเนินการดวยตนเองกอใหเกิดความคลาดเคลื่อนมากกวาที่คาด มีการศึกษาการเพิ่มขั้นตอนการตรวจสอบอิสระพบวาสามารถตรวจพบความคลาดเคลื่อนจากการตรวจสอบซ้ําดวยตนเองเปนจํานวน 240 ครั้งใน 5,700 ใบส่ังยาคิดเปนรอยละ 4.2 และรอยละ 2.1 ของความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นมีศักยภาพที่จะทําใหเกิดการบาดเจ็บรุนแรง13

• การสรางจุดเดนขอสังเกต มีหลายโรงพยาบาลที่ประสบความสําเร็จโดยการใชปากกาสะทอนแสงขีดใตชื่อยาที่ตองระมัดระวังสูง อุบัติการณที่เกี่ยวของกับความคลาดเคลื่อนจากยากลุมนี้ลดลง การดําเนินการนี้ครอบคลุมทั้งระบบการจัดเก็บ การสํารอง แตส่ิงที่ควรทําควบคูไปดวยคือ การดําเนินการเพื่อใหเกิดแรงจูงใจตอเนื่อง เนื่องจากพบวาเมื่อมีการดําเนินการไประยะหนึ่งจะเกิดความเคยชินจนไมใหความสําคัญตอจุดเดนดังกลาว การทบทวนและประสานกับงานอื่นๆที่เกี่ยวของเชนงานจัดซื้อ เปนส่ิงที่ควรแลกเปลี่ยนเพ่ือเสริมซึ่งกันและกัน

• เภสัชกรสงมอบยาดวยตนเอง พรอมแนวทางการปฏิบัติที่เปนมาตรฐานเดียวกัน และหากเปนไปไดควรดําเนินการจัดตั้งงานบริบาลเภสัชกรรมผูปวยนอกที่ใชยากลุมที่มีความเสี่ยงสูงกลุมนี้ เชน คลินิกวารฟาริน บทบาทและภาระหนาที่นี้เปนส่ิงสําคัญ การศึกษาชิ้นหนึ่งรายงานวาจากการทบทวนประวัติผูปวยประกันตนในสหรัฐฯพบวาผูปวยจากโรงพยาบาลที่ไมมีเภสัชกรใหบริการคลินิกวารฟารินพบวาอัตราตาย ระยะเวลาที่นอนในโรงพยาบาล การเรียกเก็บเงิน อาการแทรกซอนเชนเลือดออก และอัตราการใหเลือดสูงกวาโรงพยาบาล

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 7

ที่เภสัชกรใหบริการคลินิกวารฟาริน อยางมีนัยสําคัญ (6.20%, 5.86%, 2.16%, 8.09%, 22.49%)14

• การนิเทศ กํากับ ควบคุม เนนการดําเนินการในลักษณะการใหคําปรึกษา ขอคิดเห็นมากกวาที่จะเปนการดําเนินการในลักษณะการบังคับบัญชา การดําเนินการในลักษณะ safety round เปนกิจกรรมที่กอประโยชน เพ่ือคนหาการปฏิบัติงาน หรือเง่ือนไขที่จะนําไปสูการปฏิบัติที่ไมปลอดภัย

• ผูปวยชวยทวนสอบ จะเปนประโยชนมากในผูปวยเรื้อรัง เนื่องจากผูปวยรับรู และเคยใช หรือบริหารยาอยูแลว การสงมอบยาบางายการเชน warfarin, methotrexate ที่มีวิธีบริหารเฉพาะเชนสัปดาหละครั้ง หรือวันเวนวัน การสงมอบยาดังกลาวควรเนนที่ความเขาใจของผูปวย และที่สําคัญคือการยืนยันชนิด รายการยา และขนาดที่ใช เพราะอาจหลุดลอดจากขั้นตอนการสั่งใชมาจนถึงหองยา

3. การจัดการเพื่อลดความรุนแรงท่ีเกิดข้ึนตามมา

ในการดําเนินการวางระบบที่เปนเสมือนเง่ือนไขหรือสถานการณเพ่ือปองกันความคลาดเลื่อน แตก็อาจเกิดความคลาดเคลื่อนที่หลุดลอดถึงผูปวยได เพราะมีการปฏิบัติที่ไมปลอดภัยเกิดขึ้นไดตลอดเวลาไมวาจะเปนความคลาดเคลื่อนจากการขาดสมาธิ ความโนมเอียงในการตัดสินใจ ความไมพรอมในการปฏิบัติงาน และการละเมิดไมปฏิบัติตามแนวทางที่กําหนด ไมวาจะเปนเพราะการขาดการรับรู ขาดการทําความเขาใจ ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นและถึงผูปวยแลว ควรมีการวางระบบเพ่ือบรรเทาความรุนแรงจากอุบัติการณดังกลาว

• ISMP จัด 2% lidocaine injection 50 มิลลิลิตรเปนยาที่ตองระมัดระวังสูงดวยเหตุผลที่มีการรายงานวามีการใชผิดระหวางยานี้กับ mannitol injection 50 มิลลิลิตร ที่มีหนาตาคลายกัน สงผลใหมีการดําเนินการปรับขนาดยา 2% lidocaine injection ที่สํารองตามหอผูปวยและรถฉุกเฉินเปนขนาดบรรจุ 10 มิลลิลิตร หากเกิดความลาดเคลื่อนการบริหารยานี้ในขนาด 10 มิลลิลิตร จะไมกอใหเกิดอันตรายถึงชีวิต15

• ความพรอม หรือการมียาตานพิษที่สําคัญ เภสัชกร ควรประสานกับทีมดูแลผูปวยแตละสาขาในการกําหนดการสํารองยาที่จําเปน ฉุกเฉิน และการมีซึ่งยาตานพิษที่สําคัญ เชน naloxone injection ในทุกจุดที่มีการบริหารยาฉีดกลุมอนุพันธุของฝน

• ระบบที่เอ้ือตอการเขาถึงแหลงขอมูลฉุกเฉินที่สําคัญต้ังแต หนวยงานที่ตองประสานเพื่อขอความชวยเหลือ หรือการสงตอ แหลงขอมูลพิษวิทยา การแกไขภาวะฉุกเฉินจากยาที่ตองระมัดระวังสูงทุกกลุม ทุกรายการ

• ความสามารถของทีมรับสถานการณ การประเมินความรู ทักษะ และการพัฒนาความรูอยางตอเนื่องเปนส่ิงสําคัญ การประสานกับคณะกรรมการพัฒนาทรัพยากรบุคคล เพ่ือกําหนดกิจกรรมการฝกอบรมตามความตองการที่จําเปน ในกลุมบุคคลหลัก เชน หนวยอุบัติเหตุ หอผูปวยวิกฤติ เปนส่ิงที่ตองคํานึงถึง

• ระบบรับสถานการณที่มีความพรอม การทดสอบระบบ เพ่ือหาจุดบกพรอง และเพ่ือซักซอมความเขาใจเปนส่ิงที่ตองวางแผนไวอยางตอเนื่อง

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

8

การวางระบบเพื่อปองกันอุบัติการณ หรือบรรเทาความรุนแรงของอุบัติการณ จากยากลุมนี้เปนเรื่องที่ผูบริหารตองใหความสําคัญ และสนับสนุนใหมีการดําเนินการอยางเปนรูปธรรม เภสัชกรในบทบาทที่เปนเลขาคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด และความเปนวิชาชีพ มีภาระหนาที่ในการประสาน เชื่อมโยง และสงเสริมใหมีการดําเนินการจัดการเชิงระบบของยาที่ตองเฝาระมัดระวังสูง เพ่ือความปลอดภัยของผูปวยเปนเปาประสงคที่สําคัญ

แผนภูมิภาพที่ 1 แบบจําลองการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง (High-alert drug management model)

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 9

เอกสารอางอิง

1. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. Available: http://www.ismp.org/MSAarticles/HighAlertPrint.htm [2/03/2005].

2. JCAHO. Proposed medication management review standards. Available: http://www.jcaho.org/accredited+organizations/health+care+network/standards/draft+standards/net_new_05_requirements.pdf [17/05/2005].

3. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. Available: http://www.ismp.org/MSAarticles/HighAlert.htm [2/12/2004].

4. มังกร ประพันธวัฒนะ ขอมูลจากการเยี่ยมสํารวจองคกรวิชาชีพเภสัชกรรม สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) มกราคม 2548.

5. Pietrusko RG, Wein PJ. Cloxacillin. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 125 expires 9/2005.

6. Institute for Safe Medication Practice. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). Available: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools. [2/03/2005]

7. Institute for Safe Medication Practice. Sample FMEA: Comparison of Five Medication Dispensing Scenarios. Available: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/ MedicationSystems/Tools. [2/03/2005]

8. Crow K. Failure Modes and Effects Analysis. Available: http://www.npd-solutions.com/ fmea.html. [2-03/2005]

9. JCAHO. 2006 Hospitals’ National Patient Safety Goals. Available: http://www.jcaho.org/accredited+organizations/patient+safety/05+npsg/05_npsg_hap.htm. [2/09/2006]

10. JCAHO. Root Causes of Medication Errors (1995-2004). Available: http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/rc+of+medication+errors.htm [2/03/2005]

11. ISMP Medication Safety Alert. Nurse Advice-ERR. June 2004, Vol 2 Issue 6. 12. Moore TJ, Walsh CS, and Cohen MR. Reported medication errors associated with

Methotrexate. Am J Health-Syst Pharm 61(13): 1380-4. 13. ISMP Medication Safety Alert. Nurse Advice-ERR. November 2004, Vol 2 Issue 11. 14. Bond CA, and Raehl CL. Pharmacist-provided anticoagulant management in United States

Hospitals: death rates, length of stay, medicare charges, bleeding complications and transfusions. Pharmacotherapy 24(8): 953-63.

15. ISMP Medication Safety Alert. Nurse Advice-ERR. December 2004, Vol 2 Issue 12.

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

10

ตัวอยาง 1

มาตรฐานการปฏิบติังานระบบยา แนวทางการจัดการยาที่ตองระมัดระวังสูง

โรงพยาบาล………………………. ยาฉีดโปแตสเซียม คลอไรด

เปาประสงค 1. เพ่ือปองกันความคลาดเคลื่อนและเหตุการณไมพึงประสงคจากยา 2. เพ่ือใหเกิดประโยชนสูงสุดจากการใชยาโปแตสเซียม คลอไรด

มาตรฐานการปฏิบัติงานระบบยา หรือแนวทางการจัดการนี้มุงเนนการดําเนินการครอบคลุมสหสาขา

วิชาชีพ ใหเกิดความเชื่อมโยงและการสื่อสารที่ดีเพ่ือการรักษาพยาบาล แนวทางดังกลาวนี้ครอบคลุมระบบการจัดการดานยา ประกอบดวย การคัดเลือกและการจัดหา การควบคุมเก็บรักษา การสั่งใชยา การรับคําสั่งและการกระจายยา การบริหารยา และการติดตาม

หมายเหตุ: แนวทางนี้เปนเพียงตัวอยาง โรงพยาบาลสามารถที่จะปรับเปล่ียนเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจเกิดขึ้น โดยมุงใหเกิดความปลอดภัยเพ่ิมมากขึ้นจากแนวทางดังกลาว ตารางที่ 1 แนวทางการปฏิบัติสําหรับระบบการจัดการยาโปแตสเซียม คลอไรด ชนิดฉีด วัตถุประสงค แนวทางการจัดการ

การคัดเลือก/การจัดหา

1. ยาฉีดโปแตสเซียม คลอไรด มี 1 ความแรงและขนาดบรรจุ คือ 20 mEq2/10 mL 2. ยาฉีดดังกลาวบรรจุอยูในหลอดแกวใส ตัวอักษรสีเหลือง ระบุชื่อยา…………… หองยาจะติดฉลากชวยสีแดงใตคอคอดวา หาม IV push

เพ่ือลดความเส่ียงจากยาฉีดที่มีมากกวา 1 ความแรงและรูปแบบที่คลายคลึงกับยาฉีดอื่นๆ

3. ยาฉีดโปแตสเซียมคลอไรดรูปแบบที่สองเปน IV admixture ความแรง 40 mEq/ใน D5W 1 ลิตร (รูปแบบนี้ ยังไมมีการนําเขาในประเทศ)

การเก็บรักษา

1. หอผูปวยสามัญทุกหอไมมีการสํารองยาฉีดโปแตสเซียม คลอไรด 2. หนวยอุบัติเหตุฉุกเฉินและหอผูปวยวิกฤตมีการสํารองหนวยละ 5 หลอด โดยเก็บแยกจากยาฉีดทั่วไป มีการระบุชื่อยา และความแรงชัดเจน การเขาถึงยาจะตองมีการรับรูมากกวา 1 คน

เพ่ือลดโอกาสเขาถึงยาโดยไมมีการสั่งใช หรือความคลาดเคลื่อนดานประเภทของยา

3. ยาฉีดรูปแบบที่เปน IV admixture มีการจัดเก็บและการติดฉลากชัดเจน ตางจากสารละลายปริมาณมากปราศจากเชื้อท่ัวไป

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 11

วัตถุประสงค แนวทางการจัดการ

การสั่งใชยาและการคัดลอกยา

1. ยืนยันความถูกตองของผูปวย ผานการบงชี้อยางนอย 2 ตัวบงชี้ และอาการแสดงสอดคลองกับที่ระบุไว 2. หลีกเล่ียงการสั่งยาโดยวาจา แพทยควรเขียนคําสั่งใชดวยตนเอง เพ่ือลดการคัดลอกคําสั่งโดยบุคลากรการแพทย 3. การสั่งใชตองระบุ

• หามส่ัง IV push ตองเจือจางกอนบริหารเสมอ

• ปริมาณยาที่ตองการในหนวย mEq เสมอ

• เจือจางในสารละลายอะไร ปริมาณเทาไร ความตองการรวม

• วิถีทางการบริหาร ความเร็วที่ตองการ

• การตรวจติดตาม คาพารามิเตอร และการดําเนินการอื่นๆเชน การแจงแพทยหากระดับยาไมเปนไปตามความมุงหมาย

เพ่ือความชัดเจนในการส่ือสาร และความปลอดภัยผูปวย

4. การสั่งรวมกับ glucose injection ตองมีการสั่งใหติดตามคาพารามิเตอรที่ชัดเจน

การเตรียมและการกระจายยา

1. เภสัชกรตองเปนผูรับคําสั่งใชยา (และควรกําหนดเปนนโยบายวายาที่ตองระมัดระวังสูง เภสัชกรจะตองรับทราบคําส่ังใชยากอนการบริหารยาทุกครั้ง)

เพ่ือชวยทวนสอบความถูกตองของการสั่งใช ที่เปนไปตามขอกําหนดรวมกัน และเปนหลักประกันดานผลิตภัณฑ

2. พิจารณาความเขมขนของยา และวิถีการบริหาร หากไมเปนไปตามขอกําหนดรวมกันใหปรึกษาแพทยทันที

• หากใหทาง peripheral ความเขมขนตองไมมากกวา 60 mEq/L (สูงสุดไมเกิน 80 mEq/L ขึ้นกับ PTC/PCT ที่เกี่ยวของของแตละโรงพยาบาลเปนผูกําหนด)

• ความเร็วที่ใหไมควรเร็วกวา 20-40 mEq/ชั่วโมง

• อัตราเร็ว/ปริมาณ ตอวัน ใหเปนไปตามระดับโปแตสเซียมที่มีการกําหนดโดยทีมที่รับผิดชอบ (เชนผูปวยที่คา K+ <2 mEq/L ไมมากกวา 400 mEq/day, คา K+ ระหวาง 2.5-3.0 mEq/L ไมมากกวา 200 mEq/L)

3. เภสัชกรตรวจสอบเรื่องความเขากันได หากมีการสั่งใชยา โปแตสเซียมเจือจางรวมกับยาอ่ืนๆในสารละลายปริมาณมากปราศจากเชื้อเดียวกัน โดยยาเขาไมไดกับ Amphotericin B, Ergotamine, Phenytoin และ Sodium nitroprusside

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

12

วัตถุประสงค แนวทางการจัดการ

[Incompatible

• Amphotericin B 200 mg/L with potassium chloride 4 g/L develops a haze over 3 hours in Dextrose 5% in water (Riley, 1970)

• Amphotericin B 100 mg/L with potassium chloride 100 mEq/L physically incompatible (Trissel, 1988)

• Ergotamine 500 mg/L with potassium chloride 40 mEq/L, formation of crystals and brown color reported in 4 hours at 25 degrees C in the following solutions (Allen & Stiles, 1981v)

• Phenytoin (50 mg/mL with potassium chloride 40 mEq/L, immediate haze formation reported in Dextrose 5% in water; 50 mg/mL with potassium chloride 40 mEq/L, haze formation reported within 4 hours at 25 degrees C in Lactated Ringer's injection or Sodium chloride 0.9%) (Allen et al, 1977a)

• Potassium chloride 2 mEq/mL with sodium nitroprusside 10 mg/mL, a 2.9% change in absorbance values was reported within 30 minutes when the admixture was tested spectrophotometrically (Matthew & Groutas, 1984)] 4. การติดฉลากใหเปนไปตามขอกําหนด อยางนอยประกอบดวย ชื่อผูปวย ชื่อยา ความแรง และขนาดยาที่ให

การบริหารยา

1. จะไมบริหารยาโปแตสเซียม คลอไรด โดยเภสัชกรไมไดชวยในการสอบทวนความถูกตองกอน 2. พิจารณาความเขมขนของยา และวิถีการบริหาร หากไมเปนไปตามขอกําหนดรวมกันใหปรึกษาแพทยทันที

• หากใหทาง peripheral ความเขมขนตองไมมากกวา 60 mEq/L (สูงสุดไมเกิน 80 mEq/L ขึ้นกับ PTC/PCT ที่เกี่ยวของของแตละโรงพยาบาลเปนผูกําหนด)

• ความเร็วที่ใหไมควรเร็วกวา 20-40 mEq/ชั่วโมง อัตราเร็ว/ปริมาณ ตอวัน ใหเปนไปตามระดับโปแตสเซียมที่มีการกําหนดโดยทีมที่รับผิดชอบ (เชนผูปวยที่คา K+ <2 mEq/L ไมมากกวา 400 mEq/day, คา K+ ระหวาง 2.5-3.0 mEq/L ไมมากกวา 200 mEq/L)

เพ่ือชวยทวนสอบความถูกตองของการสั่งใช ที่เปนไปตามขอกําหนดรวมกัน และเปนหลักประกันดานความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา

3. การเตรียมยา และการบริหารยาในหอผูปวยจะตองสรางระบบ independent double check และควรพลิกกลับไปมาเพื่อมั่นใจวายาเจือจางสม่ําเสมอ

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 13

วัตถุประสงค แนวทางการจัดการ

การติดตามผล

1. ในการเฝาระวังผูปวยกลุมเส่ียงตอภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ํา ประสานกับหองปฏิบัติการ (เทคนิคการแพทย) หากคา K+ ต่ํากวาที่กําหนด (เชน 2mEq/L) โดยตองรายงานแพทยผูรับผิดชอบ 2. พยาบาลติดตามประสิทธิผลของการให โดยคา Serum K+ ควรอยูระหวาง 3.5-5 mEq/L หากอยูนอกชวงที่กําหนด ใหรายงานแพทยผูรับผิดชอบ 3. ผูปวยนอกที่เปนภาวะขาดโปแตสเซียมไมรุนแรง ควรติดตามคา K+ ทุก 2 สัปดาห-1 เดือน

เพ่ือติดตามผลการตอบสนอง มุงความปลอดภัยของผูปวยเปนสําคัญ โดยติดตามผลขางเคียงที่เกิดขึ้นตามมา

4. ผูปวยที่ขาดโปแตสเซียมควรไดรับการประเมินคาความเปนกรด-ดางของซีรัม ผลกระทบจากคา pH ที่ลดลงเพียง 0.1 สงผลใหระดับ serum K+ เพ่ิมขึ้น 0.6 mEq/L

อางอิง 1974 - 2006 Thomson MICROMEDEX. All rights reserved. MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 129 expires 9/2006

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

14

ตัวอยาง 2

แนวทางการจัดการเชิงระบบของยาที่ตองระมัดระวังสูง Dopamine injection

ปญหาที่พบบอย

1. ยา dopamine injection มีความเขมขน ขนาดบรรจุและรูปแบบยาหลากหลาย เชน vial 250 มิลลิกรัม/20 มิลลิลิตร ampoule 500 มิลลิกรัม/10 มิลลิลิตร และ ampoule 250 มิลลิกรัม/10 มิลลิลิตร เปนตน ทําใหมีความเขมขน 10, 12.5, 20, 25, 40 และ 50 มลิลิกรัม/มิลลิลิตร และมีขนาดบรรจุ 5, 10 และ 20 มิลลิลิตร ทําใหเกิดความสับสนทั้งผูส่ังใชยา ผูจายยา และผูเตรียมยา จนอาจทําใหเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาเกิดขึ้น ซึ่งอาจเปนอันตรายถึงแกชีวิตของผูปวยได

2. ยา dopamine injection มีชื่อคลายคลึงกับ dobutamine injection ซึ่งมีขอบงใชแตกตางกัน กลาวคือ dopamine ใชเพ่ือเพ่ิมปริมาณเลือดไปที่ไต เพ่ิมปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ หรือเพ่ิมความดันโลหิตในผูปวย shock ขึ้นกับขนาดยา จึงนิยมใชเปนยาชนิดแรกในผูปวย septic shock ในขณะที่ dobutamine จะใชเพ่ือเพ่ิมปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจในผูปวยหัวใจวาย จึงนิยมใชใน cardiogenic shock การใหยาสลับกันอาจกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยได

3. การสั่งใชยา dopamine injection ในลักษณะของสัดสวนยาตอสารน้ําที่ใชเจือจาง เชน dopamine (1:1) เพราะไมมีความหมายที่เปนสากล โดยอาจหมายถึงการผสม dopamine 1 หลอดในสารน้ํา 1 ถุง หรือการผสม dopamine 1 มิลลิลิตรในสารน้ํา 1 มิลลิลิตรก็ได นอกจากนั้น ยังไมสามารถระบุวา dopamine 1 หลอดมีความเขมขนและปริมาตรเทาใด และสารน้ํา 1 ถุง มีปริมาตรเทาใด หากโรงพยาบาลเปลี่ยนความเขมขนของ dopamine โดยไมไดแจงบุคลากรที่เกี่ยวของ อาจทําใหผูปวยไดรับยาในขนาดสูงจนเกิดอันตรายแกชีวิตได

4. เภสัชกรและพยาบาลขาดโอกาสในการชวยทบทวนขนาดยาเพื่อความปลอดภัยของผูปวย

5. มีรายงานภาวะ gangrene และเนื้อเยื่อถูกทําลายรุนแรงจากการที่ dopamine รั่วออกจากเสนเลือดในขณะหยดยา (extravasation) แมใชในขนาดยาที่ต่ําคือ 1-1.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที

แนวทางในการจัดการเชิงระบบ 1. การจัดซื้อ/จัดหา

1.1 จัดทํานโยบายในโรงพยาบาลวาจะใช dopamine injection เพียงรูปแบบ ขนาดบรรจุ ความแรง และบริษัทผูผลิต/จําหนายเพียงแหงเดียวในโรงพยาบาล ยกเวน หากจําเปน อาจมยีาในความเขมขนต่ําเพ่ิมเติมเฉพาะผูปวยเด็กเล็ก แตตองมีระบบการจัดการยาที่แยกจากระบบปกติ และใชเฉพาะหอผูปวยเด็กเล็กเทานั้น

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 15

1.2 จัดทํานโยบายในโรงพยาบาลวาจะใช dobutamine injection ในรูปแบบที่แตกตางจาก dopamine injection เชน dobutamine injection ใชในรูป vial เทานั้น ในขณะที่ dopamine injection ใชในรูปแบบ ampoule เทานั้น

1.3 หากตองการเปลี่ยนรูปแบบ ขนาดบรรจุ ความแรง และบริษัทผูผลิต/จําหนายจากที่เคยใชประจํา ควรมีระบบการแจงการเปลี่ยนแปลงใหแกบุคลากรที่เกี่ยวของทราบโดยไมชักชา

2. การเก็บรักษา 2.1 ระบุสถานที่จัดเก็บยาทั้งในหองยาและหอผูปวยใหชัดเจน เนื่องจากยา dopamine injection ตองเก็บ

ไวใหพนแสง หากพบวายาเปลี่ยนจากสีเหลืองออนเปนสีเขมขึ้น หามนํายานั้นมาใช และใหแจงฝายที่เกี่ยวของเพื่อแกไขตอไป

3. การกระจายยา 3.1 ควรสํารอง dopamine injection เฉพาะในหอผูปวยหรือหนวยฉุกเฉินเทานั้น โดยระบุหอผูปวยที่

สามารถสํารองยาไดใหชัดเจน 3.2 ไมควรสํารอง dopamine injection ในรูปแบบ ความเขมขน ขนาดบรรจุ หรือบริษัทผูผลิต/จําหนาย

มากกวา 1 ชนดิในหอผูปวยเดียวกัน 3.3 ไมควรสํารอง dobutamine injection ในหอผูปวย โดยเฉพาะหอผูปวยที่มีการสํารอง dopamine

injection เน่ืองจากไมมีขอบงใช dobutamine injection ในภาวะฉุกเฉิน ยกเวนในหอผูปวยวิกฤตโรคหัวใจ ซึ่งอาจมีผูปวยภาวะ cardiogenic shock

4. การสั่งใชยา 4.1 แนวทางการส่ังใช การสื่อสาร ใหเปนไปตามแนวทางการสั่งใชยาที่ตองระมัดระวังสูงที่โรงพยาบาล

กําหนด 4.2 ผูส่ังใชยาคือ แพทย เทานั้น 4.3 การเขียนชื่อยาในคําสั่งใชยา หรือการเลือกชื่อยาที่ปรากฏในโปรแกรมคอมพิวเตอร ตองแสดงชื่อยา

ใหเห็นความแตกตางที่ชัดเจน โดยใช อักษรสูง-ต่ํา ดังนี้ doPAmine หรือ doBUTAmine injection

4.4 ควรหลีกเล่ียงการสั่งในลักษณะสัดสวน เชน “dopamine (1:1)” หรือ “dopamine (2:1)” เปนตน รวมถึงการเขียนผสมกันระหวางความเขมขนกับขนาดยาเปน “dopamine (1:1) 5 mcg/kg/min drip 15 microdrop/minute” เพราะอาจทําใหสับสน

4.5 การสั่งใชควรระบุขอมูลตอไปนี้ใหชัดเจน

• ขนาดยาที่ตองการเปน “ไมโครกรมั/กิโลกรัม/นาที” (mcg/kg/min) เทานั้น ไมส่ังในหนวยอื่น

• ปริมาณของยาที่จะเจือจางในปริมาตรของสารน้ําที่เหมาะสมกับภาวะผูปวย (ไมพบปฏิกิริยาระหวางยากับสารน้ําที่ประกอบดวย dextrose และ/หรือ sodium chloride) โรงพยาบาลอาจกําหนดความเขมขนมาตรฐานของยาเพียงความเขมขนเดียว เชน 400 มิลลิกรัมใน D5W 250 มิลลิลิตร (1.6 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร) และปริมาณเดียวเพ่ือปองกันไมใหเกิดความสับสนในการสั่งใชยา แตหากผูปวยมีภาวะน้ําเกินที่ตองการใหเพ่ิมความเขมขนก็สามารถทําไดในภายหลัง แตตองไมเกิน 3.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร

• ในกรณีที่ใช infusion pump ใหส่ังอัตราเร็วในการใหยาเปน “มิลลิลิตร/ชั่วโมง” เทานั้น ไมส่ังในหนวยอื่น แตในกรณีที่ใชสายน้ําเกลือแบบ micro drip (60 หยด/มิลลิลิตร) หยดยาโดยไมมี infusion pump ไมจําเปนตองระบุอัตราเร็วในการหยดยา

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

16

• วิถีทางที่ใหยา ใหเฉพาะใน central line เทานั้น

• น้ําหนักของผูปวยเปนกิโลกรัม

• ระบุชนิดสายน้ําเกลือท่ีใชหยดยา โดยทั่วไปใหใช micro drip (60 หยด/มิลลิลิตร) ยกเวนในกรณีที่โรงพยาบาลมี infusion pump ซึ่งสามารถกําหนดจํานวนมิลลิลิตร/ชั่วโมงได

ตัวอยางคําสั่งใชยาที่ถูกตองมี 2 แบบ คือ

• แบบกําหนดความเขมขน: “Dopamine 5 mcg/kg/min โดยผสมยา 400 mg ใน D5W 250 mL ทาง central line ใหแกผูปวยน้าํหนัก 10 กิโลกรัม หยดทางสายน้ําเกลือชนิด micro drip” ในกรณีนี้กําหนดความเขมขนตายตัวคือ 400 มิลลิกรัม/250 มิลลิลิตร (1.6 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ซึ่งไมเกิน 3.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ซึ่งเปนความเขมขนสูงสุดเมื่อหยดยาผาน central line) ดังนั้น ตองหยดยา 1.875 หยด (ประมาณ 2 หยด) ใน 1 นาที ผานทางสายใหน้ําเกลือชนิด micro drip (60 หยด/มลิลิลิตร) คําส่ังใชยาแบบนี้จะมีประสิทธิภาพในการปองกันความคลาดเคลื่อนทางยาไดสูงสุด หากมีนโยบายของโรงพยาบาลใหกําหนดความเขมขนของยาเพียงความเขมขนเดียวกัน เชน 1.6 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร

วิธีการคํานวณ: ขนาดยา/นาที = 5 mcg/kg/min * 10 kg = 0.05 mg/min 1000 mcg/mg ความเขมขนยา/นาที = 0.05 mg/min * 250 mL = 0.03125 mL/min 400 mg อัตราการหยดยาผานสายน้ําเกลือชนิด micro drip (60 หยด/มลิลิลิตร) = 0.03125 mL/min * 60 หยด/mL = 1.875 หยด/min

≈ 2 หยด/min

• แบบกําหนดอัตราเร็วในการหยดยา: “Dopamine 5 mcg/kg/min ผสมกับ D5W ใหหยดเริ่มตน 1 mL/hr ทาง central line ใหแกผูปวยน้ําหนัก 10 กิโลกรัม” ในกรณีนี้หมายถึง ใหเตรียม dopamine 72 มิลลิกรัมละลายในสารน้ํา 24 มิลลิลิตร ไดความเขมขนของยา 3 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร (ความเขมขนสูงสุดของยาใน central line คือ 3.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร) หยด 1 มิลลิลิตร/ชั่วโมง โดยใช infusion pump

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 17

วิธีการคํานวณ: ขนาดยา/ชั่วโมง = 5 mcg/kg/min * 10 kg * 60 min/hr * 24 hr/day 1000 mcg/mg = 72 mg/day ความเขมขน/วัน = 72 mg/day = 3 mg/mL 1 mL/hr * 24 hr พิจารณาแลวพบวาความเขมขนของยาไมเกินความเขมขนสูงสุดที่ใหไดใน central line คือ 3.2 mg/mL ดังนั้น จึงคําสั่งใชยานี้จึงถูกตอง

4.6 การสั่งใชยานี้ จะตองมีขอมูลการวินิจฉัยโรค (เพ่ือสงตอระหวางวิชาชีพในการทบทวนเพื่อความปลอดภัยผูปวย) และน้ําหนักผูปวยทุกครั้ง

5. การรับคําสั่งใชยา 5.1 ผูรับคําสั่งใชยาควรเปนเภสัชกร หรือพยาบาลเทานั้น 5.2 ตรวจสอบซ้ําอีกครั้งวาเปน doPAmine ไมใช doBUTAmine 5.3 ตรวจสอบองคประกอบของคําส่ังใชยาใหครบถวนและคํานวณซ้ําตามขอ 4.5 5.4 ความเขมขนสูงสุดเมื่อหยดทาง central line ตองไมเกิน 3.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ความ

เขมขนของยาหลังผสมในตางประเทศจะนิยมผสมที่ความเขมขนเดียว เชน 0.8 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร (ผสมยา 800 มิลลิกรัม ในสารน้ํา 1000 มิลลิลิตร) แตอาจผสมใหไดความเขมขน 1.6 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร หรือ 3.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร (ผสมยา 800 มิลลิกรัมในสารน้ํา 500 หรือ 250 มิลลิลิตร ตามลําดับ) ในประเทศไทยนิยมผสมใหไดความเขมขนที่ 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร หรือ 2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร

5.5 ขนาดยาโดยทั่วไปจะใหไมเกิน 20 mcg/kg/min อยางไรก็ตาม ขนาดยาสูงสุดที่สามารถใหไดในผูปวยตองไมเกิน 30-50 mcg/kg/min

5.6 จัดทําตารางสําเร็จ สําหรับการคํานวณความเร็วในการใหยา ใหสอดคลองกับความเขมขนและขนาดยาที่แพทยตองการ หรือกําหนดเปนมาตรฐานในโรงพยาบาลแตละแหง (ตารางที่ 1)

6. การคนหาปญหาอ่ืนๆที่เกี่ยวกับยา 6.1 เภสัชกรประสานกับองคกรแพทยเร่ืองการเฝาระวังปฏิกิริยาระหวางยา โดยเฉพาะการใช

รวมกับ MAO inhibitors เชน phenelzine, tranylcypromine, furazolidone, hydantoins, isocarboxycid และ pargyline เปนตน

7. การใหยาแกผูปวย 7.1 ตรวจสอบซ้ําอีกครั้งวาเปน doPAmine ไมใช doBUTAmine 7.2 คํานวณขนาดยาซ้ําอีกครั้งตามขอ 4.5

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

18

7.3 หามใหยาแกผูปวยโดยไมมีการเจือจางยากอน 7.4 หามผสมรวมกับสารละลายหรือยาฉีดอื่นๆที่มีฤทธิ์เปนดาง หรือมีคา pH มากกวา 6.4 เชน

sodium bicarbonate injection 7.5 หลีกเล่ียงการใหยารวมกันในสายน้ําเกลือเดียวกันกับ acyclovir, aminoglycosides,

amphotericin B, furosemide, indomethacin, insulin, sodium bicarbonate หากไมมั่นใจใหสอบถามเภสัชกร

7.6 พยาบาลผูใหยาจะตองเปนผูที่มีประสบการณ และมีการเฝาระวังอาการไมพึงประสงค 7.7 โดยทั่วไป ควรหยดเขา central line หากจําเปนตองหยดยาเขาหลอดเลอืดสวนปลาย ควรหยด

ผาน IV catheter ที่ยาวพอควร และหยดเขาสูหลอดเลือดดําที่มีขนาดใหญ เชนใช angiocatheter ขนาด 5 เซนติเมตร และเข็มเบอร 20 G ขึ้นไป

8 การติดตามการใชยา 8.2 พยาบาลควรเฝาระวัง ความดันเลือด ปริมาณปสสาวะ และอัตราการเตนของหัวใจ 8.3 ควรเฝาระวังอาการไมพึงประสงค โดยเฉพาะในรายที่บริหารยาเร็วกวา 20 mcg/kg/min พบวาเพ่ิม

ความเสี่ยงตอการเกิด gangrene รวมทั้งผูปวยมีภาวะเสี่ยงที่เกี่ยวของกับหลอดเลือดสวนปลาย เชน Raynaud’s phenomenon เบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง หรือใชยาที่มีผลทําใหหลอดเลือดหดตัวรวมดวย

9 การรักษาการรั่วของยาออกนอกเสนเลือด (extravasation) 9.2 Phentolamine 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ใน NSS 15 มิลลิลิตร ฉีดรอบๆ บริเวณที่เกิดการรั่วของยาออก

นอกหลอดเลือดโดยใชเข็มขนาดเล็ก หรือ 9.3 ทา nitroglycerin ointment บริเวณที่เกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด

(หมายเหตุ: แนวทางการจัดการเชิงระบบของยา Dopamine HCl ไดรับความเอื้อเฟอจาก ผศ. ดร. ปรีชา มนทกานติกุล และ ดร. ศิรดา มาผันตะ)

คณะเภสชัศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร 19

ตารางที่ 1 ตารางการคํานวณอัตราเร็วในการใหยา dopamine injection สําหรับผูปวยแตละกลุมน้ํา หนัก และความแรงที่ตองการ

doPAmine Flow Chart

วิธีการใช:

1. เจือจาง doPAmine injection ในอัตราสวน 1 มิลลิกรัม หรือ 2 มิลลิกรัม ในสารละลาย 1 มิลลิลิตร และเลือกความเขมขนที่ตองการจากตาราง

2. จากตาราง เลือกขนาดยาที่ตองการ เชน 5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที

3. จากตาราง เลือกน้ําหนักตัวของผูปวย เชน 30 กิโลกรัม ดังนั้น อัตราเร็วในการใหยา คือ 9 หยด/นาที ผานสายน้ําเกลือชนิด micro drip (60 หยด/มิลลิลิตร)

4. จํานวนหยดที่เปนจุดใหปดขึ้นหรือลงตามที่โรงพยาบาลกําหนดรวมกันหรือใชจับเวลานับหยดเปนจํานวนนาทีที่เปนเลขคู

5. * ในตาราง หมายความวา เลขหนาวงเล็บเปนหนวยมิลลิลิตร เลขในวงเล็บเปนหนวยหยด เชน 2(6) หมายความวา 2 มิลลิลิตร กับอีก 6 หยด

นํ้าหนัก ความเขมขน 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ความเขมขน 2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร

ขนาดยา (ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที) ขนาดยา (ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที) (กิโลกรัม)

5 10 15 20 5 10 15 20

จํานวนหยด/นาที จํานวนหยด/นาที

30 9 18 27 36 4.5 9 13.5 18 40 12 24 36 48 6 12 18 24 50 15 30 45 60 7.5 15 22.5 30 60 18 36 54 72 9 18 27 36 70 21 42 63 84 10.5 21 31.5 42 80 24 48 72 96 12 24 36 48 90 27 54 81 108 13.5 27 40.5 54 100 30 60 90 2(0) * 15 30 45 60 110 33 66 99 2(12) * 16.5 33 49.5 66 120 36 72 108 2(24) * 18 36 54 72 130 39 78 117 2(36) * 19.5 39 58.5 78 140 42 84 2(6) * 2(48) * 21 42 63 84 150 45 90 2(15)* 3(0) * 22.5 45 67.5 90

ผศ. ดร. มังกร ประพันธวฒันะ

20