Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС

Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений

ЦНС

Е.М. Блатун

Городская клиническая инфекционная больница

Клинический случай 1

• Больной М. 24 лет

• ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), рецидивирующая пневмония, кандидозный эзофагит, орофарингеальный кандидоз, онихомикоз кистей и стоп, полиневропатия


• Общий анализ крови (Hb 89 г/л, L 5,3×109/л, тр. 163 ×106/л, СОЭ 50 мм/ч)

• Маркеры ВГ – отр.

• Биохимия (билир. 14,1 мкмоль/л, АЛАТ 0,55 ммоль/ч/л, амилаза 14,0)

• Рентгенография легких (картина двусторонней интерстициальной пневмонии)


• Мокрота на КУБ трехкратно – отр.• Консультация фтизиатра проведена• УЗИ ОБП – гепатомегалия• ФГДС – кандидоз пищевода, язвенный

эзофагит• КТ ОБП, ОГК, МРТ головного мозга –

выполнены • Конс. невролога – полиневропатия• ИФА tox Ig G - выявлены


• Начата АРТ: комбивир + эфавир

• Переносимость препаратов хорошая, через 12 после начала АРТ выписан из отделения

• Пациент госпитализирован по эстренным показаниям через 6 дней


• При поступлении: лихорадка до 390С, головная боль, тошнота, рвота, через 2 суток - слабость в левой руке и ноге

• Осмотр невролога – парез взора вверх, левый глаз при конвергенции отходит кнаружи, левосторонний пирамидный гемипарез: сила в кисти 1 балл, руку не поднимает, вноге 2 балла, не ходит

• LP, ЦСЖ – цитоз 46 кл/мкл, н – 27, л – 19, белок 0,99 г/л


МРТ головного мозга – выявлены зоны, гиперинтенсивные на Т2-изображениях без четких контуров в проекциях базальных ядер, в белом веществе паравентрикулярно, в теменной области с обеих сторон, преимущественно справа, срединные структуры не смещены


• Менингоэнцефалит вирусной природы?

• Лимфома?

• Токсоплазмозный менингознцефалит?


На фоне АРТ начата терапия :

• Пириметамин 25 мг 3 раза в день + дапсон 100 мг 1 раз в день внутрь

• Медовир 750 мг 3 раза в день в вену

• Дексаметазон • Флуконазол• Диакарб• Фолиевая кислота


• Осмотр невролога через 7 суток от начала терапии: положительная динамика, появились активные движения в левых конечностях, но ограничены, сила 2-2,5 балла, ЧН – асимметрия оскала

• МРТ ГМ через 2 недели от начала терапии – количество и размеры гиперинтенсивных на Т2 участков уменьшились, срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды умеренно расширены


• Выписан через месяц от начала противотоксоплазмозной терапии

• Диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), токсоплазмозный менингоэнцефалит с левосторонним гемипарезом

• Рекомекндации: АРТ по схеме 1, пириметамин 25 мг в сутки, дапсон 25 мг 1 раз в сутки внутрь


Через 11 месяцев • Невролог: легкая ассиметрия

носогубной складки, язык отклонятся влево, мышечный тонус повышен в левых конечностях, сила в левой руке снижена до 3 баллов, при ходьбе подтягивает левую ногу

• СD4 189 кл/мкл, вирусная нагрузка меньше 500 коп/мл


• МРТ ГМ. В задне-лобно-височно-теменной облястях, в проекции базальных ядер справа определяется большая зона кистозно-атрофических изменений, срединные структуры не смещены, желудочки расширены, боковые асимметричны D > S


• Больной К., 31 года• ВИЧ-инфекция с марта 2008 года (ИКБ,

диагностическое отделение, ЛНЭ)• Июнь 2008 года экстренная госпитализация в

отделение неврологии 9 ГКБ – приступ судорожный парциальный, затем генерализованный

• Невролог: в сознании, адекватен, ориентирован, несколько заторможен, зрачки D = S, лицо симметричное, язык по средней линии, пальцо-носовую пробу выполняет неуверенно левой рукой, в позе Ромберга пошатывается, расстройств чувствительности нет


КТ ГМ

• В правой височной доле в проекции хвостатого ядра зона пониженной плотности 40 на 40 мм, компримирующая правый боковой желудочек. Срединные структуры мозга не смещены, субарахноидальные пространства конвекса диффузно расширены и углублены. Объемный процесс? Опухоль? Воспаление?


• Переведен в ИКБ • ОАК – Л 9,4 ×109 /л, ГБ 114 г/л, эр 3,69×1012 /л,

б -1%, э -2%, п -24%, с -59%, л -9%, м -5%, СОЭ 39 мм/ч

• БХ – бил 13,3 мкмоль/л, АЛАТ 0,91 ммоль/ч/л, амилаза 48,0, СРБ 12,0, ЩФ 82,9,

• ИФА tox Ig G выявлены• ЦСЖ – цитоз 31 кл/мкл, н – 26, л – 3, м – 2,

белок – 0,5 г/л, Панди ++, глюкоза 5,6 ммоль/л• ПЦР ликвора – ДНК T. gondii выявлена


• Невролог – непостоянно горизонтальный нистагм при взгляде вправо, здесь же двоение, снижение конвергенции, СПР S > D, симптом Бабинского справа

МРТ 1 – в правой теменной области, в области базальных ядер справа, в правой затылочной области, определяются неправильной формы гиперинтенсивные участки различной величины, правый боковой желудочек умеренно компримирован; после введения в/в усиления определяется небольшие участки накопления контраста в пораженных участках головного мозга, в базальных ядрах справа циркулярного характера размером 11 на 8 мм.Картина воспалительных изменений в ГМ

Клинический случай 2• Лимфома?• Вирусный энцефалит?• Токсоплазмозный энцефалит?

• Бисептол 10 мг на кг массы по триметоприму (10 табл) • Ацикловир • Дексаметазон• Цефепим• Карбамазепин• Флуконазол• Диакарб

• Через 2 недели АРТ - видекс+ламивир+невимун (СД4 88 кл/мкл)


• МРТ 2 через месяц. Положительная динамика, отек уменьшился, но очаги сохраняются. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны , желудочки мозга, кортикальные борозды нормальных размеров.


• На фоне лечения положительная клиническая динамика – снижение температуры, улучшение самочувствия

• ВИЧ-инфекция, стадия С3 (СД4 88 кл/мкл). СПИД - ассоциированное поражение ЦНС (токсоплазмозный менингоэнцефалит). Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Волосатая лейкоплпкия языка. Лейкопения. ХВГ С.

• Но! Через 35 дней от начала противотоксоплазмозной терапии повышение темп до 38°С ежедневно


• Рецидив токсоплазмоза?• Синдром восстановления иммунитета?

(tbc?)

Действия: 1. Осмотр невролога – патологии со стороны

ЦНС не выявлено2. Реакция Манту - отрицательная3. Рентгенография ОГК в динамике4. КТ ОГК5. Консультация фтизиатра – данных за tbc нет


• Через месяц от начала АРТ – зудящая пятнисто-папулезная экзантема

• С учетом повторной лихорадки и экзантемы пациент переведен на альтернативную схему АРТ : зиаген+видекс+калетра

• Через 1 неделю нормализация температуры


МРТ 3 перед выпиской через 2 месяца.

• Очаги в теменной области и в базальных ядрах справа 6-9 мм, в височной области слева 5 мм без признаков перифокального отека. Срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды обычных размеров.


• Иммунитет через 8 месяцев от начала АРТ СД4 401кл/мкл

• МРТ ГМ. Поствоспалительные изменения в ГМ

Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС

Documents