ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 联合发布联合发布

冠状动脉血运重建的适宜标准冠状动脉血运重建的适宜标准Appropriateness Creteria for CoronarAppropriateness Creteria for Coronar

y Revascularizationy Revascularization

北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心胡大一胡大一

八大学会联合发布八大学会联合发布 American College of Cardiology Foundation ApAmerican College of Cardiology Foundation Ap

propriateness Creteria Task Forcepropriateness Creteria Task Force Society for Cardiovascular Angiography and InSociety for Cardiovascular Angiography and In

ternation ternation Society of Thoracic SurgeonsSociety of Thoracic Surgeons American Association for Thracic SurgeryAmerican Association for Thracic Surgery American Heart AssociationAmerican Heart Association American Society of EchocardiolograghyAmerican Society of Echocardiolograghy Heart Failure Society of AmericaHeart Failure Society of America Society of Cardiovascular Computed TomograSociety of Cardiovascular Computed Tomogra

phyphy

17-member technical panel17-member technical panel

4 Interventional Cardiologists4 Interventional Cardiologists4 Cardiovascular Surgeons4 Cardiovascular Surgeons8 members representing Cardiologyists8 members representing Cardiologyists Other physicians who treat patients with Other physicians who treat patients with

physicians who treat patients with CVdisphysicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcherease,Health outcome researcher

1 medical officer from a health plan1 medical officer from a health plan

冠状动脉血运重建治疗现状冠状动脉血运重建治疗现状

OVER-USEOVER-USEUNDER-USEUNDER-USE

CABGCABGPCI unbalancedPCI unbalanced

《适宜标准》的特点《适宜标准》的特点

由由 180180 个模拟临床情况组成个模拟临床情况组成是是 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 冠脉血运重建指南冠脉血运重建指南

的补充文件 的补充文件

《适宜标准》来源《适宜标准》来源循证证据循证证据ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 指南指南临床经验临床经验

相关定义相关定义

模拟临床情况构成模拟临床情况构成临床特征临床特征 (ACS,(ACS, 稳定心绞痛稳定心绞痛 ,, 等等 ))心绞痛程度心绞痛程度 (( 无症状或无症状或 CCSCCS 分级分级 I,II,III,IVI,II,III,IV

级级 ))无创检查心肌缺血程度无创检查心肌缺血程度 ,, 其他预后因素其他预后因素 ,, 如如

充血性心衰充血性心衰 ,, 左室功能不全或糖尿病左室功能不全或糖尿病药物治疗程度药物治疗程度冠脉病变程度冠脉病变程度 (1-,2-,3-(1-,2-,3- 支血管病变支血管病变 ,, 伴或伴或

不伴左主干或左前降支病变不伴左主干或左前降支病变 ))

UA/NSTEMIUA/NSTEMI 近期有死亡或非致死近期有死亡或非致死MIMI 危险的高危特征危险的高危特征

下列至少下列至少 11 项项

4848 小时内心肌缺血症状逐渐加重小时内心肌缺血症状逐渐加重 静息胸痛时间静息胸痛时间 >20>20 分钟分钟 体征体征 肺水肿肺水肿 新发或加重的二间瓣返流新发或加重的二间瓣返流 S3S3 或新发或新发 // 加重罗音加重罗音 低血压低血压 .. 心动过缓心动过缓 ,, 心动过速心动过速 年龄年龄 >75>75 岁岁 心电图心电图 静息心绞痛伴短暂静息心绞痛伴短暂 STST 段改变段改变 >0.5mm>0.5mm 新发或推测为新发的束支传导阻滞新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续性室性心动过速持续性室性心动过速

CCSCCS 心绞痛分级心绞痛分级 II 级级 日常体力活动不受限日常体力活动不受限 ,, 强体力活动诱发胸痛强体力活动诱发胸痛 IIII 级级 日常体力活动轻度受限日常体力活动轻度受限 .. 大于大于 22 个街区或爬个街区或爬 22 层层

楼以上出现胸痛楼以上出现胸痛 IIIIII 级级 日常体力活动明显受限日常体力活动明显受限 ,1-2,1-2 个街区或爬个街区或爬 11 层楼出层楼出

现胸痛现胸痛 IVIV 级级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛

无创检查危险分层无创检查危险分层高危高危 :: 心血管死亡危险心血管死亡危险 3%/3%/ 年年中危中危 :: 心血管死亡危险心血管死亡危险 1%-3%/1%-3%/

年年低危低危 :: 心血管死亡危险心血管死亡危险 1%/1%/ 年年

高危高危 静息静息 LVEF<35%LVEF<35% 或运动时或运动时 LVEF<35%LVEF<35% 平板运动评分提示高危平板运动评分提示高危 (≤-11(≤-11 分分 )) SPECTSPECT 显示显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损负荷诱发左室壁大的灌注缺损 (( 尤其前壁尤其前壁 )) 或或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收 TI-201TI-201

增加增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物 (≤10m(≤10m

g/kg/min)g/kg/min) 或心率或心率 <120<120 次次 // 分时出现大于两个心分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常肌节段的室壁运动异常

负荷超声心动图提示心肌缺血延展负荷超声心动图提示心肌缺血延展

中危中危静息静息 LVEF 35%-49%LVEF 35%-49%运动平板评分提示中危运动平板评分提示中危 (-11-5)(-11-5)SPECTSPECT 提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左

室扩张或肺吸收室扩张或肺吸收 TI201TI201 增加增加负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱

发≤发≤ 22 个心肌节段的室壁运动异常和有限个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血的心肌缺血

低危低危运动平板评分低危运动平板评分低危 (≥5)(≥5)SPECTSPECT 静息或负荷时正常或小的心肌灌注静息或负荷时正常或小的心肌灌注

缺损缺损负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常负荷中轻微室壁运动异常

定义定义最佳抗缺血治疗最佳抗缺血治疗 :: 至少至少 22种抗缺血药物种抗缺血药物冠脉病变定义冠脉病变定义 :: 临界狭窄临界狭窄 :: 血管狭窄血管狭窄 50%-60%50%-60% 有临床意义的狭窄有临床意义的狭窄 :: 左主干左主干 :: 血管狭窄≥血管狭窄≥ 50%50% 非左主干非左主干 :: 血管狭窄≥血管狭窄≥ 70%70%患者已经接受最佳的二级预防药物治疗患者已经接受最佳的二级预防药物治疗本文血运重建涵义包括本文血运重建涵义包括 PCIPCI 和和 CABGCABG

冠状动脉血运重建适宜标准冠状动脉血运重建适宜标准的具体内容的具体内容

Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

ACS 冠状动脉血运重建（ PCI/CABG） 适应证

STEMISTEMI 冠状动脉血运重建非适应证冠状动脉血运重建非适应证

STEMISTEMI 超过超过 1212 小时小时 ,, 且临床情况稳定、无且临床情况稳定、无心肌缺血症状心肌缺血症状 ,, 不宜行急诊再灌注治疗不宜行急诊再灌注治疗

罪犯血管罪犯血管 PCIPCI 或溶栓后或溶栓后 ,, 住院期间没有再发住院期间没有再发或诱发心肌缺血或诱发心肌缺血 ,, 且临床情况稳定、且临床情况稳定、 LVEFLVEF正常正常 ,, 不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗

Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

低危、无症状患者血运重建（ PCI/CABG）适应证

A 适合 U 不确定 I 不适合

Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

无创检查中危且 CCSI-II 级患者 血运重建（ PCI/CABG）适应证

A 适合 U 不确定 I 不适合

Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

无创检查高危且 CCSIII-IV 级患者 血运重建（ PCI/CABG）适应证

A 适合 U 不确定 I 不适合

稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议建议

在未接受最佳抗缺血治疗的基础上：在未接受最佳抗缺血治疗的基础上： 冠状动脉冠状动脉 22 支病变（未累及支病变（未累及 LADLAD近端近端 )) 或或 11 支支 CC

TOTO ，无创检查低危或中危，无心绞痛，不适合进，无创检查低危或中危，无心绞痛，不适合进行血管重建，心绞痛行血管重建，心绞痛 1-21-2 级，血管重建未证明远级，血管重建未证明远期获益，心绞痛期获益，心绞痛 33 级以上需要进行冠状动脉血管级以上需要进行冠状动脉血管重建。重建。

累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，心主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，心绞痛绞痛 22 级以下，血管重建未证明远期获益，心绞级以下，血管重建未证明远期获益，心绞痛痛 33 级以上需要进行血管重建。级以上需要进行血管重建。

稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议建议

冠状动脉冠状动脉 22 支病变（未累及支病变（未累及 LADLAD 近端近端 )) 或或11 支支 CTOCTO ，或累及前降支近段的单支或双，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，需要进行治疗的基础上，仍发生心绞痛，需要进行冠状动脉血管重建。冠状动脉血管重建。

稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议建议

单支或双支累及前降支近段病变，未累及单支或双支累及前降支近段病变，未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛，都需进行冠状动脉血管无论有无心绞痛，都需进行冠状动脉血管重建重建

左主干病变无论有无心绞痛都需要进行冠左主干病变无论有无心绞痛都需要进行冠状动脉血管重建状动脉血管重建

稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议建议

临界狭窄病变（临界狭窄病变（ 50%-60%50%-60% ），）， FFR>0.75FFR>0.75或或 IVUSIVUS 未发现有意义狭窄，不适合血管重未发现有意义狭窄，不适合血管重建建

FFR<0.75FFR<0.75 和和 // 或或 IVUSIVUS 发现有意义狭窄，发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建，心绞痛无心绞痛不适合血管重建，心绞痛 1-21-2 级级进行血管重建未证明获益，心绞痛进行血管重建未证明获益，心绞痛 33 级以级以上适合血管重建。上适合血管重建。

Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

冠心病高危患者 PCI VS CABG 选择

A 适合 U 不确定 I 不适合

接受接受 CABGCABG治疗适宜标准治疗适宜标准

无论有无糖尿病或有无无论有无糖尿病或有无 LVEFLVEF 下降合并下下降合并下列情况之一：列情况之一：

二支冠脉病变，累及前降支近段二支冠脉病变，累及前降支近段三支冠脉病变（三支冠脉病变（ PCIPCI 治疗未证明远期获治疗未证明远期获益）益）

左主干狭窄合并其他冠脉病变左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变孤立左主干病变

接受接受 PCIPCI 治疗适宜标准治疗适宜标准

无论有无糖尿病或无论有无糖尿病或 LVEFLVEF 下降合并下列情况：下降合并下列情况：

二支冠脉病变，累及前降支近段二支冠脉病变，累及前降支近段

无论有无糖尿病或无论有无糖尿病或 LVEFLVEF 下降合并下列情况：下降合并下列情况：左主干狭窄合并其他冠脉病变左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变孤立左主干病变

PCIPCI 治疗非适应证治疗非适应证

如何应用“适宜标准”如何应用“适宜标准”做为临床医生决定治疗方案的依据做为临床医生决定治疗方案的依据作为临床医生的教育工具作为临床医生的教育工具作为医生和患者讨论治疗方案的依据作为医生和患者讨论治疗方案的依据

Stent use in CHINAStent use in CHINA

6213

16345

70000

100, 000

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000

1

2

3

42007

2002-20051997-20011996

DES use 90% ,partially 100%

我国我国 20062006年年 PCIPCI和和 CABGCABG 数量数量比较比较

112580

7000

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

接受

血管

重建

人数

PCI CABG

美国美国 20062006年年 PCIPCI和和 CABGCABG 数量数量比较比较

322000

261000

020

0000

4000

00

接受

血管

重建

人数

PCI CABG

加强加强 CABGCABG 推广力度推广力度

规范规范 PCIPCI 应用领域应用领域

谢谢！谢谢！