клиническая психотерапия
TRANSCRIPT
Клиническая психотерапия: миф или реальность?
Демьяненко А.М., Третьяк Л.Л.
ЦСК «Искусство Перемен»СПб РПА
Общественный запрос на психотерапию
Широкое распространение методов психотерапии; Продолжающийся спрос на получение услуги; Стремление к краткосрочности; Кризис современной семьи и патриархальных ценностей; Постепеннная «дестигматизация» психотерапии; Более высокие требования к комфорту клиента; «Атомизация» общества и потребность в кооперации и
идентификации; Изменение гендерных тенденций; Большее принятие долгосрочной терапии как условия
устойчивых изменений;
Новые тенденции в практике
Распространение «парапсихотерапевтических» практик: коучинг, консультирование по имиджу, организационное консультирование, личностное консультирование, семейное консультирование, тренинги личностного роста;
Возросшая информационная доступность телепсихотерапии (скайп ,вебинары);
Широкое распространение конфессиональной супервизии; Спонтанная самоорганизация психотерапевтических
сообществ; Использование психотерапевтами разных методов; Становление самостоятельных школ;
Проблемы организационного характера в психотерапии
Слабая правовая защищенность специалиста, низкая ответственность пациента;
Репрессивный, а не дидактический характер профессионального контроля;
Редкая практика профессиональной дискриминации в случае этических нарушений;
Недостаточное развитие конфессиональной супервизии;
Административно-командный принцип управления в медицине;
Диффузия профессиональной идентичности, ролевые конфликты, отсутствие профилирования;
Подчиненное положение психотерапии как субспециальности;
Лицензирование помещений, а не специалистов;
Ограниченность патентной системы налогообложения;
Приказы Минздрава скорее создают проблемы, чем решают и рассчитаны на социалистическую экономику;
Ролевой конфликт психотерапевта: врач или тренер?
Врач:•Является экспертом по опыту(ставит диагноз);• несет ответственность;•активно и директивно лечит •Имеет дело с расстройствами•Руководствуется объективными критериями;Консультант или тренер:•Информирует;•Обучает;•Развивает новые навыки;•Отражает;•Является экспертом по процессу;•Исследует интерсубъективный опыт;
Полипрофессиональная бригада или индивидуальная практика?
«Бригадная» форма организации труда?
«Нарциссическая» психотерапия?
З. Фрейд: «О начале лечения»
«Быть может, верно широко распространенное утверждение, что тот, кого тяготы жизни вынудили к тяжелой работе, не так легко впадает в невроз. Но совершенно бесспорен другой факт, что бедному человеку, у которого однажды возник невроз, очень трудно с ним расстаться.»
«Невроз оказывает ему слишком хорошую службу в борьбе за само- утверждение; вторичная выгода от болезни, которую он приносит ему, слишком значительна. Сострадания, в котором люди отказали ему в материальной нужде, он теперь домогается под титулом своего невроза и может сам избавить себя от требования бороться со своей бедностью посредством работы».
Факторы сопротивления Растущий информационный
поток и количество предложения при снижении требований качества;
Слабое культуральное давление;
Низкая кооперация с врачами соматических клиник;
Незрелость стандартов и регулирующей базы;
«Антипсихотерапевтическое» лобби;
Разобщенность сообщества;
«Психология-это лженаука в законе» А.Невзоров
Патоморфоз расстройств
Большая распространенность пограничного расстройства личности;
Изменение общественной структуры порождает кризисы идентичности( новые государства, профессиональные и семейные роли);
Рост нарциссической нагрузки и связанных расстройств(ипохондрия, нарциссизм, неврозы избегания, депрессии);
Растущее имущественное расслоение и расстройств опосредованные стимуляцией зависти( расстройства настроения, зависимости);
Преимущества частной практики
Большая клиент-ориентированность; Гибкость в организации процесса; Минимизация бюрократических издержек; Финансовая ответственность клиента как условие
изменений; Минимизация рентного поведения; Большая легкость построения сотрудничающего
альянса; Конкуренция как двигатель качества услуг;
Эволюция психотерапии: по мотивам Скотта Миллера
- В основном психотерапия работает. Клиент, проходящий терапию, чувствует себя на 80% лучше по сравнению с выборкой из людей, не проходящих терапию.
- Эффективность терапии, корректирующей поведение (behavioral health services) превышает эффективность медикаментозного лечения.
Плохие новости состоят в том, что никакого прогресса в результатах лечения за этот период не наблюдалось. Ноль, зеро за 30 лет (!!!).
Эволюция психотерапии: по мотивам Скотта Миллера
- Лонгитюдное исследование Майкла Роннестада и Дэвида Орлински изучало 11 тыс терапевтов и их профессиональное развитие на протяжении 20 лет. Оказалось, все без исключения терапевты видят себя как развивающихся в карьере профессионалов. Но доказательств реального развития не было.
- Психотерапевты регулярно переоценивают свою эффективность, и каждый думает, что он эффективнее, чем 80% коллег.
- Но есть люди, которые больше всего переоценивают себя в двух областях: компетентность и отношения с коллегами. Угадаете, кто эти люди? Это профессора колледжей. Они верят, что они лучше и умнее 90% своих коллег
Эволюция психотерапии: по мотивам Скотта
Миллера(2013)
С поправкой на инфляцию, терапевты зарабатывают одну треть от того, что они получали 10-15 лет назад (США). Все больше непосредственных прямых консультаций оказывается получившими минимальную подготовку, вспомогательными сотрудниками;
- Объем использования услуг психотерапевтов резко сократился - на 35% за последние 10 лет. Одновременно объем используемых медикаментозных средств увеличился на 75%. Клиенты выбирают более легкие и более быстрые варианты улучшить свою жизнь.
Выводы Скотта Миллера: Все это время, чтобы выжить, мы заигрываем с медициной. Создаем методы,
содержащие «лечебные» ингредиенты и обращенные к конкретному диагнозу, за которым скрыта некая патология. Многие из нас убеждены, что именно этот метод применим именно к этой скрытой патологии, и если мы не применим именно его, мы не вылечим клиента.
- Мы пожертвовали собственной профессиональной идентичностью и объединили нашу область с медициной - разумная адаптация ради выживания.
- Пора признать, что эта адаптация не пошла нам впрок. Нет сомнения: психотерапия работает. Но как выжить в условиях изменяющейся среды, продолжая в том же духе? Мы должны задуматься: черт, что нам надо делать по-другому? Иначе с нами будет то же, что и с Додо.
- Эволюция, как мы знаем, происходит на индивидуальном уровне, следите за моей мыслью: Эволюция психотерапии - это бессмысленно. Наша область не эволюционирует из-за моделей. Она эволюционирует из-за вас.
Выводы Скотта Миллера:
- Что мы еще знаем? Исследования говорят: модели не занимаются психотерапией. Это делают терапевты. И некоторые терапевты последовательно достигают лучших результатов, чем другие. Разница между психотерапевтами в том, что результаты их работы отличаются на 5-9%.
- Разница в этих результатах не зависит от модели психотерапии, возраста, пола, рабочей нагрузки, научных предпочтений, социальных навыков, уровня эмпатии, наличия ученой степени, опыта, практики или количества часов, проведенных в работе с клиентами. Искать нужно не здесь. Дело не в модели, а в чем-то другом - уникальном качестве определенного терапевта.
