Інформаційний бюлетень "ГРИП та ГРВІ" за 7 тиждень...

ІНФОРМАЦІЙНИЙ БЮЛЕТЕНЬ ГРИП ТА ГРВІ В УКРАЇНІ

21 лютого

2017 Центр грипу та ГРВІ

ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань Міністерства охорони здоров’я України»

07 ТИЖДЕНЬ (13 –19.02.2017)

mailto:[email protected]

Телефон для отримання консультацій з питань профілактики грипу та ГРВІ:

+38(044) 425-08-83 [email protected]

2

ГРИП ТА ГРВІ В УКРАЇНІ: Інформаційний бюлетень/К., 2017.-16 с.

Авторський колектив ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань Міністерства охорони здоров’я України»: Родина Р.А., голова комісії з реорганізації Свита В.М., заступник головного лікаря Дихановська Т.А., завідувач Центру грипу та ГРВІ, відповідальна за випуск Демчишина І.В., завідувач вірусологічної лабораторії, к. мед. н. Артемчук О.О., лікар-епідеміолог Центру грипу та ГРВІ Куцева В.В., лікар-вірусолог вірусологічної лабораторії Приходько Є.Ф., лікар-вірусолог вірусологічної лабораторії Науковий консультант:

Задорожна В.І., д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України»

Подяки Авторський колектив Центру грипу та ГРВІ висловлює вдячність команді

регіонального бюро ВООЗ за цінний вклад в розробку бюлетеню «Грип та ГРВІ в Україні». Висловлюється подяка всім фахівцям із регіонів за надання своєчасної інформації для

аналізу. Особлива подяка науковому консультанту, д. мед. н., професору, директору ДУ

«Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» Задорожній В.І. за науковий супровід, а також колективу Управління громадського здоров’я МОЗ України за координацію роботи над випуском бюлетеню.

Аудиторія Щотижневий інформаційний бюлетень «Грип та ГРВІ в Україні» призначений для

інформування широких верств населення щодо епідемічної ситуації з грипу та ГРВІ в Україні та закладів охорони здоров’я з метою швидкого реагування та прийняття управлінських рішень керівниками центральних, регіональних, місцевих органів виконавчої влади.

Авторський колектив запрошує до співпраці заклади охорони здоров’я, наукові установи, міжнародні, громадські організації, засоби масової інформації та інших зацікавлених осіб. Зауваження та пропозиції просимо надсилати за електронною адресою [email protected]

N/B: при використанні матеріалів щотижневого інформаційного бюлетеню «ГРИП ТА ГРВІ В УКРАЇНІ» - посилання обов’язкове

http://www.amnu.gov.ua/manufacturer/1/8/nstitut-ep-dem-olog-ta-nfekts-inih-hvorob-m-romashevskogo-kra-ni/




+38(044) 425-08-83 [email protected]

3

Розділ

Зміст:

Назва

Аркуш

І

Резюме за звітний тиждень

4 – 5

ІІ

Епідемічна ситуація з грипу та ГРВІ в Україні за звітний тиждень

6 – 12

1

Аналіз захворюваності на грип та ГРВІ

6 – 8

2

Вірусологічний моніторинг захворюваності на грип та ГРВІ

9 – 10

3

Аналіз стану імунопрофілактики грипу

11 – 12

4

Інформація щодо проведення санітарно-освітньої роботи

12

5

Захворюваність на грип та ГРВІ в Європейському регіоні

13 – 14

ІІІ

Телефони регіональних лабораторних центрів України по отриманню консультацій із питань профілактики грипу та ГРВІ та додаткові посилання

15 – 16


+38(044) 425-08-83 [email protected]

4

Центр грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій Державного

закладу «Український центр з контролю та моніторингу захворювань Міністерства охорони здоров’я України» (далі – Центр грипу та ГРВІ) інформує щодо захворюваності на грип та ГРВІ в Україні за 07 тиждень (13 – 19.02.2017). І. Резюме

Захворюваність За звітний тиждень на грип та ГРВІ захворіло 195 737 осіб. Показник

захворюваності на грип та ГРВІ (сумарно) серед населення України складає 459,6 на 100 тисяч населення, що на рівні з попереднім тижнем.

Слід зауважити, що інтенсивний показник на звітному тижні був меншим порівняно з аналогічними періодами протягом 5 сезонів спостереження.

Найбільше захворіло на грип та ГРВІ у Київській, а найменше – у Тернопільській областях; у жодній із областей України не спостерігається епідемічного підйому захворюваності.

Найчастіше хворіли діти шкільного віку (5 – 14 років), а медичної допомоги в умовах стаціонару більше всього потребували діти до 4 років.

Вірусологічний моніторинг

За звітний тиждень методом ПЛР виявлені віруси грипу А та В в 5 зразках матеріалу з недозорних джерел.

З початку сезону серед вірусів грипу типу А спостерігається домінування підтипу A(H3N2) (70,9 % ). Серед інших респіраторних збудників на звітному тижні домінували віруси парагрипу (42,1 % за результатами методу імунофлюоресцентної мікроскопії).

Вакцинація

З початку епідемічного сезону проти грипу вакциновано 105 642 особи.

Найбільшу увагу надано особам груп ризику (вагітні, особи із хронічними захворюваннями, особи старші 60 років та особи, які проживають у закладах довготривалого перебування).

Частка дітей, щеплених проти грипу, становила 19,0 %. Серед щеплених дітей переважали діти вікових груп 10 – 14 та 5 – 9

років. Аналіз інформації щодо джерел фінансування придбання вакцин проти

грипу в розрізі регіонів показує, що найбільше вакцин придбано за кошти місцевих бюджетів та власний кошт громадян.


+38(044) 425-08-83 [email protected]

5

Санітарно-освітня робота

Детальна інформація щодо профілактики грипу та ГРВІ, прес-релізи,рекомендації експертів знаходяться на нашій сторінці в соціальній мережі фейсбук (https://www.facebook.com/uckmz/?pnref=lhc).

Захворюваність на грип та ГРВІ в Європейському регіоні

Активність грипу залишається підвищеною в різних частинах

Європейського регіону; рівень інтенсивності становив від середнього до дуже високого.

Переважна більшість виявлених вірусів грипу із зразків матеріалу з недозорних джерел належали до типу А, з абсолютним переважанням серед субтипованих вірусів підтипу A(H3N2) (99 %).

Більшість лабораторно підтверджених випадків грипу серед госпіталізованих осіб, головним чином, у віковій групі старше 65 років, продовжувала знижуватися.

https://www.facebook.com/uckmz/?pnref=lhc


+38(044) 425-08-83 [email protected]

6

ІІ. Епідемічна ситуація з грипу та ГРВІ в Україні за звітний тиждень

1. Аналіз захворюваності на ГРВІ

За звітний тиждень на ГРВІ захворіло 195 737 осіб, із них 66,5 % – діти віком до 17 років. Показник захворюваності на грип та ГРВІ (сумарно) серед населення України складав 459,6 на 100 тисяч населення, що на рівні минулого тижня, та менше за всі 5 сезонів спостереження (малюнок 1).

Мал.1. Щотижнева динаміка захворюваності на ГРВІ

Найвищий показник захворюваності на ГРВІ зареєстровано в Київській (875,8), найменший – у Тернопільській (283,8 на 100 тис. населення) областях (малюнок 2).

Мал.2. Захворюваність на грип та ГРВІ в розрізі адміністративно-територіальних одиниць (7 тиждень 2017)

0,0

200,0

400,0

600,0

800,0

1000,0

1200,0

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

інтн

сивн

ий п

оказ

ник

на 1

00 0

00 н

асел

ення

тижні

2012-2013 сезон2013-2014 сезон2014-2015 сезон2015-2016 сезон2016-2017 сезон

283,8

459,6

875,8

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

800,0

900,0

1000,0

інте

нсив

ний

пока

зник


+38(044) 425-08-83 [email protected]

7

На 07 тижні 2017 року в жодній із областей України епідемічний поріг не був перевищений (малюнок 3).

Мал.3. Перевищення епідемічних порогів в розрізі адміністративно-територіальних одиниць (7 тиждень 2017)

На звітному тижні темп приросту захворюваності серед дорослих та дітей до 17 років залишився на рівні попереднього тижня (малюнок 4).

Мал. 4. Темпи приросту захворюваності на ГРВІ в розрізі адміністративно-територіальних одиниць (7 тиждень 2017)


+38(044) 425-08-83 [email protected]

8

На малюнку 5 показаний розподіл за віком захворілих на ГРВІ; найбільш уразливою категорією були діти шкільного віку (5 – 14 років).

Мал. 5. Вікова структура захворюваності на ГРВІ, потижнево

Серед госпіталізованих частка дітей віком до 17 років була більшою ніж дорослих. Найчастіше медичну допомогу в умовах стаціонару потребували діти віком до 4 років.

У порівнянні з минулим тижнем сумарна кількість госпіталізованих осіб збільшилася на 2,1 % (малюнок 6).

Мал. 6. Динаміка госпіталізації осіб, які захворіли на ГРВІ за віковими групами, потижнево

На 07 тижні летальних випадків внаслідок ускладнення грипу не зареєстровано.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7

кіль

кіст

ь за

хвор

ілих

осі

б

тижні

65 років та старше

30-64 роки

18-29 роки

15-17 роки

5-14 роки

0-4 роки

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7

кіль

кіст

ь го

спіт

аліз

ован

их о

сіб

тижні

65 років та старше30 - 64 роки

18 - 29 років

15 - 17 років

5 - 14 років

0 - 4 роки


+38(044) 425-08-83 [email protected]

9

2. Вірусологічний моніторинг захворюваності на грип та ГРВІ

Метод імунофлюоресцентної мікроскопії

За 07 тиждень 2017 року проведено 282 дослідження зразків матеріалу

від пацієнтів підозрою на грип та ГРВІ методом імунофлюоресцентної мікроскопії, з них у 35,9 % випадках отримані позитивні результати.

Серед виявлених респіраторних вірусів методом імунофлюоресцентної мікроскопії домінують віруси парагрипу (42,1 %), також визначені РС-віруси (39,5 %), аденовіруси (18,4 %) (таблиця 1). Таблиця 1. Результати визначення вірусів грипу та інших респіраторних

вірусів методом імунофлюоресцентної мікроскопії за звітний тиждень та з початку сезону

Показники Поточний тиждень Сезон 2016-2017

Кількість досліджених зразків матеріалу 282 7413

Відсоток позитивних зразків 29,1 % 31,7 %

Кількість вірусів грипу, із них: 6 454

А 4 440 A(H1N1)pdm09 0 5 A(H3N2) 3 125 A несубтиповані 3 294 B 0 14 Кількість респіраторних вірусів, із них: 76 1899

вірусів парагрипу 32 816 аденовірусів 14 467 РС-вірусів 30 616

Метод полімеразної ланцюгової реакції

З початку епідемічного сезону методом ПЛР досліджено 3 187 зразків матеріалів від пацієнтів із підозрою на грип та ГРВІ, серед яких у 41,1 % визначено РНК вірусу грипу.

В поточному сезоні серед позитивних знахідок домінує вірус грипу типу А(H3)сезонний, частка якого дорівнює 70,9 % (малюнок 7).


+38(044) 425-08-83 [email protected]

10

Мал.7. Динаміка визначення вірусів грипу у зразках матеріалу

за типами та субтипами (недозорні джерела, потижнево)

Протягом звітного тижня в 4 областях при лабораторних дослідженнях зразків матеріалу від пацієнтів із підозрою на грип визначено РНК вірусів грипу типу А (малюнок 8).

Мал.8.Визначення вірусів грипу у зразках матеріалу за типами та субтипами в адміністративних регіонах України (недозорні джерела, поточний тиждень 2017)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0

50

100

150

200

250

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7

% п

озит

ивни

х

кіль

кіст

ь по

зити

вних

зра

зків

тижні

B

А(Н3) сезон

А(Н1)pdm09

А не субтиповані% позитивних

0

1

2

3

Вінн

иця

Воли

нськ

аД

ніпр

оД

онец

ька

Жит

омир

ська

Зака

рпат

ська

Запо

різь

ка Ів.-…

Киї

вськ

аК

иров

огра

д…Л

уган

ська

Льв

івсь

каМ

икол

аївс

ька

Оде

ська

Пол

тавс

ька

Рівн

енсь

каС

умсь

каТе

рноп

ільс

ька

Хар

ківс

ька

Хер

сонс

ька

Хме

льни

цька

Черк

аськ

аЧе

рнів

ецьк

аЧе

рніг

івсь

кам.

Киї

в

кіль

кіст

ь по

зити

вних

зра

зків

області

В

А(Н3) сезон


+38(044) 425-08-83 [email protected]

11

3. Аналіз стану імунопрофілактики грипу

З початку епідемічного сезону проти грипу вакциновано 105 642 особи, що становить 0,3 % від загальної кількості населення країни (малюнок 9). Серед всіх щеплених частка дітей становила лише 19,0 %.

Охоплення вакцинацією варіюється по регіонах від 0,05 % до 0,6 % (медіана 0,2 %). Найвищий рівень охоплення спостерігається в Дніпропетровській області, а найнижчий – в Чернігівській.

Мал.9. Кількість вакцинованих осіб проти грипу (Україна, епідсезон 2016 - 2017)

Із загальної кількості осіб із груп епідеміологічного та медичного ризику (8,6 млн.) було вакциновано лише 0,9 % (малюнок 10).

Мал.10. Обсяг щепленнями проти грипу осіб груп ризику (Україна, епідсезон 2016 – 2017)

105642

0

40 000

80 000

120 000

44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7

щеп

лені

осо

би

тижні

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

0,2%

0,1%

5,9% 10,2%1,8%

0,2%Кіл

ькіс

ть о

сіб

Групи ризику

кількість осіб, які вакциновані проти грипу

Фактична кількість осіб групи ризику


+38(044) 425-08-83 [email protected]

12

Інформація щодо джерел фінансування придбання вакцин проти грипу в

розрізі регіонів представлена на малюнку 11. Найвищій відсоток щеплених за власні кошти спостерігається в місті Києві та Чернігівській області. Напроти, у Донецькій та Сумській областях для проведення специфічної профілактики грипу виділили кошти органи місцевого самоврядування, у Луганській та Рівненській областях – керівники підприємств та організацій.

Мал.11. Джерела фінансування придбання вакцин проти грипу (Україна, епідсезон 2016 - 2017)

4. Інформація щодо проведення санітарно-освітньої роботи

З метою популяризації ефективності вакцинації проти грипу, підвищення рівня культури та обізнаності населення з профілактики грипу та ГРВІ проводиться санітарно-освітня робота із застосуванням різних форм та методів, у тому числі телерадіокомунікаційних зв’язків тощо.

З початку сезонного епідемічного підйому захворюваності на грип та ГРВІ проведено: виступів по радіо – 6 310, телебаченню – 660, опубліковано матеріалів у ЗМІ – 1 950, випущено листівок, пам’яток, інформаційних бюлетенів –108 504.

0%

25%

50%

75%

100%Інші джерела фінансування

Вакцини придбані за кошти місцевого бюджету

Вакцини придбані за кошти підприємств

Вакцини придбані за власні кошти


+38(044) 425-08-83 [email protected]

13

5. Інформація щодо захворюваності на грип та ГРВІ у Європейському регіоні, 06 тиждень 2017 року (дані базуються на відомостях, отриманих за тиждень 06/2017, Інтернет посилання: http://www.flunewseurope.org/Archives).

Активність грипу у Європейському регіоні, 06 тиждень

На звітному тижні серед країн регіону, активність грипу перебувала на різних рівнях, дещо знизилася порівняно з попереднім тижнем: 24 з 43 країн повідомили про високу або середню інтенсивність, 22 країни повідомили про широко поширену активність.

Моніторинг смертності

Протягом 06 тижня, в 19 країнах та регіонах, що беруть участь у проекті EuroMOMO, як і раніше, відзначається істотне підвищення надлишкової смертності від всіх причин серед літніх людей (віком 65 років і старше), значне зростання помітно у віковій групі 15 – 64 років. Ймовірною причиною цього є переважання в циркуляції вірусів грипу A(H3N2).

Тяжкість

На звітному тижні зареєстровано 1374 випадки тяжкої гострої респіраторної вірусної інфекції. На віруси грипу обстежені 218 пацієнтів. У 52 випадках отримано позитивні результати, зокрема в 31 випадках – віруси типу A(H3N2), 3 – віруси A(H1N1)pdm09, 2 – віруси А несубтиповані та 16 випадках – віруси типу В.

Серед країн, де проводиться епіднагляд на основі лабораторно підтверджених випадків грипу, у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (далі – ВРІТ) або в інших стаціонарних відділеннях, Іспанія, Румунія, Сполучене Королівство, Франція, Чехія та Швеція повідомили про 221 пацієнта з грипом: 141 – у ВРІТ, 80 – в інших стаціонарних відділеннях. При цьому в 99 випадках грипу у ВРІТ виявлено віруси грипу типу А несубтиповані, 40 – A(H3N2), і в 2 випадках – вірус грипу типу В. Серед 80 випадків грипу в інших стаціонарних відділеннях – 46 тип А несубтиповані та 34 – A(H3N2).

Кількість нових лабораторно підтверджених випадків грипу, які потребували госпіталізації, головним чином в осіб віком 65 років і старше, продовжувало знижуватися.

Інформація про вік пацієнтів і типи вірусів грипу надана стосовно 2 096 пацієнтів, які перебували у ВРІТ. Більшість з них була старше 65 років (65 %), 30 % пацієнтів належали до вікової групи 15 – 64 роки та 5 % – були віком до 15 років.

З початку сезону зареєстровано 635 летальних випадків. У 289 випадках було визначено віруси грипу типу A(H3N2), у 338 – віруси грипу А несубтиповані, у 3 – тип А(H1N1)pdm09, у 5 інших випадках – віруси типу В; 81 % померлих пацієнтів були у віці 65 років і старше.

http://www.euroflu.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi


+38(044) 425-08-83 [email protected]

14

Віруси, визначені в зразках матеріалів із недозорних джерел

Протягом 06 тижня віруси грипу виявлені в 6 327 зразках матеріалу із

недозорних джерел. Частка вірусів типу А становила 88 %, типу В – 12 %. Серед субтипованих вірусів грипу типу А 99 % належали до підтипу

A(H3N2). Аналогічний розподіл вірусів грипу за типами і підтипами спостерігався

з початку сезону, при цьому домінуюче становище в різних країнах Європи протягом всього періоду займали віруси типу A(H3N2) (таблиця 2).

Таблиця 2. Визначення вірусів грипу в зразках матеріалу із недозорних джерел (тиждень 06/2017)

Тип і підтип вірусу грипу

Кількість випадків виявлення Поточний тиждень Сезон 2016 - 2017

тип А 5 586 82333 A(H1N1)pdm09 23 259 A(H3N2) 1 875 31 804 А несубтипований 3688 50 270 тип В 741 3 842 Лінія В/Victoria 13 175 Лінія В/Yamagata 19 315 Неідентифікована лінія 709 3 352 Всього визначено 6 327 (25 030) 86 175 (384 110)

Генетична характеризація

Дві третини від числа генетично охарактеризованих вірусів A(H3N2)

належать до нещодавно виниклої генетичної підгілки (3C.2a1). Тим не менш ті віруси, які були охарактеризовані за антигенними ознаками, ідентичні вірусам гілки 3С.2a.

Рекомендований склад тривалентних вакцин проти грипу на сезон 2016-2017 для Північної півкулі: вірус A/California/7/2009(H1N1)pdm09; вірус A/Hong Kong/4801/2014(H3N2); вірус B/Brisbane/60/2008(лінія B/Victoria).

Примітка: Більш докладні відомост про бюлетень Flu News Europe є на сайтах Європейського Регіонального бюро ВООЗ, штаб-квартири ВООЗ та Європейського центру профілактики і контролю захворювань.


+38(044) 425-08-83 [email protected]

15

ІІІ. Телефони регіональних лабораторних центрів МОЗ України

по отриманню консультацій із питань профілактики грипу та ГРВІ

№ з/п Регіон № телефону Години

роботи

1 2 3 4

1 Центр грипу та ГРВІ ДЗ «УЦКМЗ МОЗ» (044) 425-08-83 09⁰⁰ - 17⁰⁰

2 Вінницька (0432) 67-19-45 09⁰⁰ - 19⁰⁰ 3 Волинська (0332) 23-39-60 09⁰⁰ - 16⁰⁰ 4 Дніпропетровська (056) 731-96-19 09⁰⁰ - 18⁰⁰ 5 Донецька (062) 641-72-12 08⁰⁰ - 16⁰⁰

6 Житомирська (0412) 43-05-33 08³⁰ - 13⁰⁰ 14⁰⁰ - 18³⁰

7 Закарпатська (03122) 64-28-78 09⁰⁰ - 17⁰⁰ 8 Запорізька (061) 283-17-29 09⁰⁰ - 19⁰⁰ 9 Ів.-Франківська (0342) 53-26-17 08³⁰ - 16³⁰

10 Київська (044) 483-17-15 08³⁰ - 17⁰⁰ 11 Кіровоградська (0522) 33-12-97 08⁰⁰ - 18⁰⁰ 12 Луганська (06425) 24-02-81 08⁰⁰ - 16⁰⁰

13 Львівська (032) 276-86-90

(032) 275-60-71

09⁰⁰ - 16⁰⁰

14 Миколаївська (0512) 41-75-58 08⁰⁰ - 16⁰⁰

15 Одеська (048) 54-08-13 09⁰⁰ - 17⁰⁰ 16 Полтавська (05322) 7-48-80 08⁰⁰ - 18⁰⁰ 17 Рівненська (0362) 23-01-68 09⁰⁰ - 17⁰⁰ 18 Сумська (0542) 65-73-98 08⁰⁰ - 16³⁰ 19 Тернопільська (0352) 25-19-93 08⁰⁰ - 17⁰⁰ 20 Харківська (057) 315-02-63 08³⁰ - 16⁰⁰


+38(044) 425-08-83 [email protected]

16

№ з/п Регіон № телефону Години

роботи

21 Херсонська (0552 ) 22-41-85 08⁰⁰ - 17³⁰ 22 Хмельницька (0382) 71-95-16 08⁰⁰ - 18⁰⁰

23 Черкаська (0472) 45-02-22 08⁰⁰ - 16⁰⁰

24 Чернівецька (0372) 52-50-29 08³⁰ - 17⁰⁰ 25 Чернігівська (0462) 67-63-24 09⁰⁰ - 17⁰⁰ 26 м. Київ (044) 400-81-47 09⁰⁰ - 17⁰⁰

27

ДУ «Лабораторний центр МОЗ України на водному транспорті»

(048) 686-15-64 08⁰⁰ - 16¹²

28

ДУ «Лабораторний центр МОЗ України на залізничному транспорті»

(044) 465-42-97 09⁰⁰ - 17⁰⁰

29

ДУ «Лабораторний центр МОЗ України на повітряному транспорті»

(044) 339-24-93 09⁰⁰ - 17⁰⁰

Додаткові посилання:

Європейський центр профілактики і контролю захворювань/ Європейське регіональне бюро ВООЗ. Останні новини про грип в Європі Flu News Europe, щотижневий електронний бюлетень ECDC–ВООЗ, тиждень4/2017 (http://flunewseurope.org/Archives).

КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ: Центр грипу та ГРВІ ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України» Адреса: 04071, м. Київ, вул. Ярославська, 41 Телефон: +38 044 425 08 83

Інформаційний бюлетень "ГРИП та ГРВІ" за 7 тиждень...

Health & Medicine