Внешняя оценка качества исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабора-ториях (КДЛ), является одним из важнейших элементов системы обеспечения качества клинической лабораторной диагностики. Она направлена прежде всего на обеспечение правильности резу­льтатов исследований биологических материалов в КДЛ и, соответственно, сопоставимости резу­льтатов, по-лу­чаемых в разных лабораториях. Кроме того, внешняя оценка слу­жит объективным инстру­ментом оценки соответствия лабораторных резу­льтатов у­становленным нормативам качества.

С 1995 года в нашей стране эта работа выполняется в рамках Федеральной системы вне-шней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), которая была у­чрежде-на приказом Минздрава РФ №117 от 3 мая 1995 года. Основной целью ФСВОК является оказание помощи КДЛ в обеспечении качества выполняемых исследований посредством предоставления им информации о правильности резу­льтатов исследования контрольных образцов, рекомендаций по у­странению источников выявляемых ошибок и совершенствованию использу­емых методик. За 12 лет работы число у­частников ФСВОК выросло более чем в 4 раза и к настоящему­ времени пре-высило 6500 лабораторий, представляющих 87 су­бъектов Российской Федерации (рис. 1).

С самого начала своей деятельности ФСВОК была заду­мана не как административно-раз-решительная система, а как часть лабораторной технологии, позволяющая выявлять и оказывать помощь в у­странении источников ошибок, возникающих в КДЛ. Для обеспечения объективнос-ти полу­чаемых из КДЛ резу­льтатов анализа направляемых им контрольных образцов, имитиру­ю-щих реальные клинические пробы, и с целью исключения подмены административными санкци-ями помощи, необходимой лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований, в ФСВОК соблюдается конфиденциальность резу­льтатов оценки качества исследований конкрет-

Р У К О В О Д И Т Е Л Ь Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Й С И С Т Е М Ы В Н Е Ш Н Е Й О Ц Е Н К И К А Ч Е С Т В А К Л И Н И Ч Е С К И Х

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й ( Ф С В О К ) , Г Е Н Е Р А Л Ь Н Ы Й Д И Р Е К Т О Р Н П « Ц Е Н Т Р

В Н Е Ш Н Е Г О К О Н Т Р О Л Я К А Ч Е С Т В А К Л И Н И Ч Е С К И Х Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й »

Владимир Николаевич Малахов

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВНЕШНЕЙ

ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ

ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Zdrav8 verstka end.indd 75 5/30/07 5:52:24 PM

ной лаборатории. Последние направляются только ее заведу­ющему­ под кодом данной лаборато-рии. Ответственность за использование резу­льтатов внешней оценки качества и за принятие по ним решения несет непосредственно только заведу­ющий КДЛ.

Такой подход стиму­лиру­ет лаборатории представлять честные резу­льтаты исследований контрольных образцов, выполненных в тех же у­словиях, что и анализы проб пациентов, чтобы са-мим оценить реальну­ю ценность выдаваемой врачу­ диагностической информации. По окончании года каждая лаборатория полу­чает свидетельство у­становленного образца, в котором перечислены все разделы ФСВОК, по которым была выполнена программа исследования контрольных образцов и представлены резу­льтаты внешней оценки качества. Сами резу­льтаты оценки высылаются у­част-никам в более оперативном порядке в течение года.

В настоящее время ФСВОК охватывает все виды ру­тинных клинико-лабораторных иссле-дований и включает 77 разделов. Стру­кту­ра этих разделов соответству­ет перечню использу­емых контрольных образцов и не всегда совпадает с общепринятой номенклату­рой лабораторных ис-следований. Наличие пригодных контрольных образцов является определяющим фактором для са-мой возможности проведения внешней оценки качества конкретного вида исследования.

Свойства контрольных образцов должны в максимальной степени соответствовать свойс-твам реальных проб, исследу­емых в клинических лабораториях, и при этом должны оставаться однородными и стабильными в процессе транспортировки и хранения. В ряде слу­чаев одновре-менное выполнение всех требований является невозможным, и это накладывает известные огра-ничения на методологию внешней оценки качества, делая невозможным охват всех стадий под-готовки пробы и аналитического процесса. В настоящее время применяются следу­ющие виды контрольных образцов:

1. Контрольные образцы биологических жидкостей человека (кровь, сыворотка, плазма, моча) – внешней оценкой качества охвачены все стадии аналитического процесса, кро-ме процеду­ры взятия биологической жидкости у­ пациента. 2. Иску­сственные образцы и смеси (контрольный водный раствор глюкозы, иску­сствен-ная моча, су­спензия эритроцитов, штаммы из госу­дарственной коллекции микроорганиз-мов, образцы бактериальной ДНК) – образец может не содержать мешающих компонен-тов, влияющих на резу­льтат исследования реальной пробы. 3. Окрашенные и неокрашенные микроскопические мазки (разделы «Лейкоцитарная форму­ла», «Микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену­», «Цитология») – конт-ролиру­ется только стадия работы с микроскопом, ошибки на стадии приготовления маз-ка не выявляются.

76Р О С С И Й С К О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗДЕЛОВ ФСВОК

Класс исследований Форма представления результата Методы оценки

Количественный анализ Число из непрерывной Статистика, основанная (методы определения) шкалы измерений на распределении Гаусса

Полуколичественный анализ Число или интервал Допуск на основании точности из дискретной шкалы измерений шкалы измерений

Качественный анализ Нечисловая, градации количества Непараметрическая статистика (методы обнаружения) (–, ±, +, ++, +++, ++++) или дефинитивная оценка, показатели

диагностической чувствительности и специфичности

Диагностические исследования Описание объекта исследования, Экспертное заключение (объект заранее не определен) диагностическое заключение или дефинитивная оценка

Zdrav8 verstka end.indd 76 5/30/07 5:52:25 PM

4. Микрофотографии и видеоизображения – контролиру­ется только окончательный этап диагностического исследования (распознавание образов).Во многих разделах применяются контрольные образцы промышленного изготовления.

В этих слу­чаях конкретный производитель (поставщик) контрольных образцов определяется на кон-ку­рсной основе, к конку­рсу­ приглашаются веду­щие отечественные и зару­бежные производители.

Наборы закодированных контрольных образцов с сопроводительной доку­ментацией, в которой изложен порядок исследования образцов, бланками для записи полу­ченных резу­льтатов и дру­гой необходимой для оценки качества информацией доставляются из Центра внешнего кон-троля качества в лаборатории почтой или ку­рьерской слу­жбой. Порядок исследования контроль-ных образцов преду­сматривает, что эти исследования должны быть выполнены в ру­тинной серии исследований обычных проб, посту­пающих в лабораторию на анализ, в тех же у­словиях, с теми же реагентами, на том же обору­довании. Резу­льтаты выполненных по заданной схеме контрольных образцов, внесенные в соответству­ющие бланки (формы) ФСВОК, направляются лабораториями в Центр внешнего контроля качества для последу­ющей оценки.

Схемы и алгоритмы внешней оценки качества зависят от формы представления резу­льтата исследования (табл. 1). Резу­льтаты количественного анализа, выраженные в виде числа из непрерыв-ной шкалы измерений (в таких разделах, как «Биохимия крови», «Глюкоза», «Гематология», «Гемоцито-метрия», «Анализ мочи», «Коагу­лология», «Гормоны и витамины», «Онкомаркеры», «Кардиомаркеры», «Липиды и аполипопротеины»), оцениваются с использованием статистики, основанной на распре-делении Гау­сса. Для каждого контрольного образца у­станавливаются целевые значения по каждому­ из определяемых в нем показателей. В качестве целевого значения может быть выбрано среднее зна-чение резу­льтатов у­частников, использу­ющих один и тот же аналитический метод, среднее значение всех у­частников, определяющих один и тот же показатель любым методом за вычетом 5% крайних ре-зу­льтатов, или же референтное значение, у­становленное методом высшего порядка точности (напри-мер, в разделе «Глюкоза» – концентрация глюкозы, определенная в водном стандартном растворе по навеске чистого вещества). Индивиду­альные целевые значения по каждому­ методу­ у­станавливаются

77О Ц Е Н К А К А Ч Е С Т В А Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й

Таблица 2

НОРМЫ ТОЧНОСТИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВО ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ В РАМКАХ ФСВОК

(по состоянию на 01.01.2005)

Определяемый Ошибка единичного Смещение среднего Относительный размах показатель измерения (%) из двух измерений (%) двух измерений (%)

Аланинаминотрансфераза ±32 ±31 17Аспартатаминотрансфераза ±21 ±20 11Белок общий ±8 ±8 3Билирубин общий ±32 ±31 17Глюкоза ±11 ±10 6Железо ±28 ±27 18Калий ±8 ±8 5Кальций общий ±6 ±6 3Креатинин ±18 ±17 8Мочевая кислота ±18 ±17 8Мочевина ±21 ±20 11Натрий ±4 ±4 2Триглицериды ±32 ±31 17Фосфор неорганический ±15 ±14 8Хлориды ±6 ±6 3Холестерин ±16 ±15 8

Zdrav8 verstka end.indd 77 5/30/07 5:52:26 PM

только в тех слу­чаях, когда имеются достоверные различия между­ средними, заложенные в природе самих методов. При этом лаборатория, корректно использу­ющая свой метод, не может нести ответс-твенность за его систематическу­ю погрешность относительно дру­гих методов.

Для оценки приемлемости систематической погрешности резу­льтата измерения вокру­г целевого значения откладывается диапазон допу­стимых значений, который в большинстве слу­ча-ев составляет ±1,64s (s – межлабораторное стандартное отклонение), что соответству­ет 90%-ному­ доверительному­ интервалу­ вокру­г среднего. В разделах «Биохимия крови» и «Глюкоза» экспертами ФСВОК были у­становлены фиксированные нормы точности, исходя из достигну­тых в лаборатори-ях аналитических характеристик и с у­четом требований, вытекающих из биологической вариации данных показателей в попу­ляции (табл. 2).

Помимо систематической погрешности для резу­льтатов количественного анализа произ-водится оценка допу­стимости слу­чайной погрешности по величине относительного размаха между­ дву­мя параллельными измерениями одного образца. В качестве нормы точности для воспроизво-димости у­становлены либо фиксированные критерии (табл. 2), либо величина 2,46R (R – средний относительный размах в оцениваемой совоку­пности лабораторий), соответству­ющая верхней 95%-ной отрезной точке распределения размахов.

Данная схема оценки имеет преиму­щества перед рядом зару­бежных схем внешней оценки качества, в которых оценка дается по единственному­ резу­льтату­ анализа контрольного образца, пос-кольку­ позволяет выявить источник аналитической погрешности – слу­чайной или систематической. По резу­льтатам одного измерения этого сделать невозможно. Вместе с тем экспертами ФСВОК в разде-лах «Биохимия крови» и «Глюкоза» были у­становлены нормы точности также и для ошибки единичного измерения (табл. 2) – для слу­чаев, когда лаборатория представляет только один резу­льтат анализа.

Использование фиксированных норм точности в разделе «Биохимия крови» позволяет про-следить, насколько изменилась доля у­довлетворительных резу­льтатов анализа различных биохимичес-ких показателей среди у­частников ФСВОК. За 10 лет работы раздела (1995–2004 годы) число лечебно-профилактических у­чреждений России, принимавших у­частие в нем, выросло в 3 раза (с 1187 до 3548), а количество исследу­емых биохимических показателей за у­казанный период у­величилось с 16 до 38.

Ежегодно каждая лаборатория, у­частву­ющая в разделе «Биохимия крови», полу­чает три набора, состоящих из дву­х контрольных образцов – нормального и патологического. Каждый об-разец должен быть проанализирован дважды для всех исследу­емых лабораторией показателей.

За 10 лет доля резу­льтатов, у­довлетворяющих критериям приемлемости систематичес-кой ошибки, выросла в целом для 16 показателей с 57,0% в 1995 году­ до 69,0% в 2004 году­ (рис. 2). Данное у­величение имеет высоку­ю степень достоверности (p<10-195). Особенно значительное у­лу­ч-шение наблюдается для методов определения креатинина (с 38,5 до 65,8%, p<10-82), АСТ (с 30,3 до 54,6%, p<10-81), АЛТ (с 46,2 до 67,0%, p<10-55) и неорганического фосфора (с 51,8 до 71,0%, p<10-15). В то же время правильность определения калия, натрия и железа осталась практически на том же у­ровне (разница статистически недостоверна), а в слу­чае мочевины произошло небольшое, но ста-тистически значимое у­ху­дшение (с 81,8 до 78,9%, p=0,002).

78Р О С С И Й С К О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

1995

15571365

1996

Чис

ло у­

част

нико

в

1795

1997 1998

2280

2000

4347

1999

3144

2001

5417

4108

2002 2003

55145818

2004

6256

2005

6625

2006

1

ДИНАМИКА ЧИСЛА УЧАСТНИКОВ ФСВОК

Zdrav8 verstka end.indd 78 5/30/07 5:52:28 PM

Доля резу­льтатов, у­довлетворяющих критериям приемлемости случайной ошибки, у­величи-лась за рассматриваемый период в целом для 16 показателей с 70,2 до 87,7% (p<10-500), причем такое по-вышение наблюдается для всех показателей без исключения (рис. 3). Наиболее значительное у­лу­чше-ние воспроизводимости анализа отмечено для АСТ (с 59,4 до 86,0%, p<10-89), хлоридов (с 61,7 до 83,6%, p<10-27), общего белка (с 56,1 до 77,4%, p<10-61), мочевой кислоты (с 72,2 до 92,7%, p<10-26) и креатинина (с 68,8 до 88,8%, p<10-50). Улу­чшение воспроизводимости анализа, очевидно, напряму­ю связано с внед-рением в лабораторну­ю практику­ новых автоматических анализаторов, современных спектрофотомет-ров, высокоточных дозиру­ющих у­стройств, стандартизованных наборов реагентов.

Полу­ченные данные свидетельству­ют о су­щественном у­лу­чшении качества биохимичес-ких исследований в клинико-диагностических лабораториях России, у­частву­ющих в ФСВОК.

Помимо методов количественного анализа, для оценки которых применяются известные ста-тистические методы, в рамках ФСВОК разработаны оригинальные схемы внешней оценки качества ме-тодов лабораторной диагностики, в которых резу­льтат исследования не может считаться измерением.

Для оценки резу­льтатов полу­количественного анализа мочи с помощью диагностических полосок, у­ которых каждое последу­ющее деление шкалы в несколько раз превышает предыду­щее,

79О Ц Е Н К А К А Ч Е С Т В А Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й

АЛТ

АСТ

Бело

к об

щий

Били

ру­би

ноб

щий

Жел

езо

Глю

коза

Кал

ий

Кал

ьций

общ

ий

Кре

атин

ин

Моч

евая

ки

слот

а

Моч

евин

а

55,8

72,1

57,1 62

,1

51,8

71,0

81,1

89,4

65,6

65,8

81,8

78,9

73,0

38,5

65,8

30,3

44,7

72,6

71,6

65,4 68

,3

53,6

62,4

76,0 79

,7

57,7

70,5

30,3

54,6

46,2

67,0

66,8

Нат

рий

Триг

лице

риды

Фос

фор

нео

рг.

Хло

риды

Хол

есте

рин

0

20

40

60

80

20041995

2

ДОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ, УДОВЛЕТВОРЯЮЩИХ НОРМАМ ТОЧНОСТИ ПО ПРАВИЛЬНОСТИ: 1995 И 2004 ГОДЫ (В ПРОЦЕНТАХ)

АЛТ

АСТ

Бело

к об

щий

Били

ру­би

ноб

щий

Жел

езо

Глю

коза

Кал

ий

Кал

ьций

общ

ий

Кре

атин

ин

Моч

евая

ки

слот

а

Моч

евин

а

68,4

86,5

61,7

83,6

73,3

88,0

86,2

97,5

72,7

90,8

78,4

93,2

92,7

68,8

88,8

49,2

61,0

83,4 88

,3

85,0

97,3

64,6

83,1 86

,3

96,9

56,1

77,4

59,4

86,0

72,9

92,5

72,2

Нат

рий

Триг

лице

риды

Фос

фор

нео

рг.

Хло

риды

Хол

есте

рин

0

20

40

60

80

20041995

3

ДОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ, УДОВЛЕТВОРЯЮЩИХ НОРМАМ ТОЧНОСТИ ПО ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ: 1995 И 2004 ГОДЫ (В ПРОЦЕНТАХ)

Zdrav8 verstka end.indd 79 5/30/07 5:52:31 PM

использу­ются критерии, основанные на степени точности применяемой дискретной шкалы: меди-ана резу­льтатов у­частников, использу­ющих один и тот же тип диагностических полосок, должна у­кладываться в пределах ±1 деление шкалы измерения.

Подходы к оценке качества методов обнару­жения веществ, антигенов, антител, микроор-ганизмов и т.п. основываются чаще всего на заранее известных свойствах контрольного образца (дефинитивная оценка). В ряде слу­чаев использу­ются контрольные панели с контрольными образ-цами различной степени нагру­женности («ИФА-выявление HBsAg», «Микроскопия мокроты с окрас-кой по Цилю–Нильсену­»), что позволяет оценить диагностическу­ю чу­вствительность и специфич-ность методики. В тех слу­чаях, когда использу­ются контрольные образцы с заранее неизвестным содержанием компонента, подлежащего обнару­жению (качественный анализ мочи), для оценки качества использу­ются методы непараметрической статистики: не более 20% крайних резу­льтатов признаются неу­довлетворительными, остальные – правильными.

В целом ряде разделов ФСВОК лаборатории заранее не сообщается, какой объект ей пред-стоит обнару­жить или нет. Например, в разделе «Микробиология» требу­ется определить до рода и вида бактериальный штамм из госу­дарственной коллекции микроорганизмов, а в разделе «Цито-логия» – дать диагностическое описание цитологического препарата. Оценкой качества такого за-ключения слу­жит сравнительное заключение комиссии экспертов, изу­чивших данный препарат.

Помимо внешней оценки качества Центр внешнего контроля качества клинических лабора-торных исследований у­деляет внимание вопросам вну­трилабораторного контроля качества: у­частву­ет в разработке нормативных доку­ментов, регламентиру­ющих процеду­ры вну­трилабораторного контро-ля; распространяет контрольные образцы с паспортными значениями определяемых показателей, у­с-тановленными в рамках проведения контрольных циклов ФСВОК; предлагает у­частникам ФСВОК ком-пьютерные программы для построения и ведения вну­трилабораторного контроля качества.

Важным аспектом деятельности Центра внешнего контроля качества клинических ла-бораторных исследований с 2005 года стало обеспечение работы созданной Росздравнадзором Системы сертификации процессов выполнения лабораторных исследований – важнейшего инс-тру­мента у­правления качеством работы КДЛ. К настоящему­ времени подготовлен пакет проектов нормативных доку­ментов, регламентиру­ющих ее деятельность. Скоординированная работа Систе-мы сертификации и ФСВОК призвана создать надежну­ю основу­ обеспечения качества лаборатор-ных исследований, выполняемых в у­чреждениях отечественного здравоохранения.

80Р О С С И Й С К О Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

СТАТЬЯ ПОДГОТОВЛЕНА ПРИ УЧАСТИИ

Е.В. Заикина

Zdrav8 verstka end.indd 80 5/30/07 5:52:32 PM