MCQ by MUPY RX’39

Thyroid Hormone

นศภ. ธญชนต ไทยพทกษวงศ 5003097

นศภ. พาณภค ภมวฒน 5003110

ปรบปรงโดย นศภ.อนสษฐา เลขวต

Outline Thyroid hormone

- Physiology

• กายวภาคของตอมไทรอยด

• การควบคมการทางานของตอมไทรอยด

• การสงเคราะห การเกบสะสม การขนสงฮอรโมนในกระแสเลอด และการทาลายฤทธ

• กลไกการออกฤทธ

• ผลทางสรรวทยา

- Pathophysiology: สาเหต อาการและอาการแสดง

• Hyperthyroidism

• Hypothyroidism

• Euthyroidism

- การวนจฉยและการรกษา

• Hyperthyroidism

• Hypothyroidism

Parathyroid hormone

- Physiology

• กายวภาคของตอมพาราไทรอยด

• การควบคมการทางานของตอมพาราไทรอยด

• การสงเคราะห การเกบสะสม การขนสงฮอรโมนในกระแสเลอด และการทาลายฤทธ

• กลไกการออกฤทธ

• ผลทางสรรวทยา

- Pathophysiology: สาเหต อาการและอาการแสดง

• Hyperparathyroidism

• Hypoparathyroidism

- การวนจฉยและการรกษา

• Hyperparathyroidism

• Hypoparathyroidism

204

MCQ by MUPY RX’39

Thyroid Hormone

Physiology

กายวภาคของตอมไทรอยด

มหกายวภาคตอมไทรอยด

ตอมไทรอยดเปนตอมไรทอทมขนาดใหญทสดมลกษณะเปนพ 2 พ เชอม

กนดวย isthmus ตงอยดานหนาหลอดลม ระดบวงแหวนกระดกออนหลอดลมท 2,

3 ใตกระดกออน cricoid ในผใหญตอมหนกประมาณ 15-25 g มเนอเยอประสาน

เปนเปลอกหมตอม 2 ชน

ตอมไทรอยดเจรญเปนตง ยนออกจากพนคอหอยบรเวณ pharyngeal

pouches ท 1 และ 2 ซงเจรญจาก endoderm แทรกตวจนมาอยดานหนาหลอดลม

มสวนของ pharyngeal pouches ท 4 และ ultimobranchial body จาก

pharyngeal pouch ท 5 แทรกมาเจรญรวมดวยกลายเปน parafollicular (C) cells

เลอดมาเลยงตอมไทรอยด 80–120 mL/min (ประมาณรอยละ 1 ของ

cardiac output) จากหลอดเลอดแดง superior และ inferior thyroid (Superior

and inferior thyroid arteries)

เสนประสาททมาเลยงตอมคอเสนประสาท Laryngeal และ pharyngeal ซงเปนแขนงของเสนประสาทวากสและจากปม

ประสาทซมพาเตตกระดบคอ ตามลาดบ

จลทศนกายวภาคตอมไทรอยด

ตอมไทรอยด ประกอบดวยเซลล ชนด

. Follicular cells เรยงตวกนเปนกลม (Follicles) มขนาดเสนผาศนยกลาง 0.02–0.9 ไมครอน เซลลเหลานม วลไล

(villi) จานวนมาก ทาหนาทสราง thyroid hormones หรอ Iodothyronines ทง ชนดคอ Thyroxine (T4) และ Triiodothyronine

(T3) ซงมบทบาทสาคญในการควบคม metabolism และการเจรญเตบโตของรางกาย ภายใน thyroid follicle บรรจ colloid ซง

สรางจาก follicular cells และเปนแหลงเกบสะสม thyroid hormones ทถกสรางขน

2. Parafollicular cells หรอ C cells เปนเซลลทอยระหวาง follicles ทาหนาทสราง Thyrocalcitonin หรอcalcitonin ซง

มผลในการลดระดบของ Ca++ ในเลอด

ฮอรโมนทสรางจากตอมไทรอยด

ตอมไทรอยดสรางฮอรโมน 2 ชนดหลก คอ

1. Thyroid hormones หรอ Iodothyronines เปนอนพนธของกรดอะมโน tyrosine และมไอโอดนเปนสวนประกอบ

205

MCQ by MUPY RX’39

ม ชนดคอ Thyroxine (T4) และ Triiodothyronine (T3) ทาหนาทเกยวกบ metabolism และการเจรญเตบโต ในภาวะปกตตอม

ไทรอยดจะสราง T4 มากกวา T3 แตเมอฮอรโมนถกขนสงไปยงเนอเยอเป าหมาย T4 จะถกเปลยนแปลงเปน T3 เนองจาก T3 ออก

ฤทธไดดกวา นอกจากนยงม thyroid hormone อกชนดหนงคอ reverseT3 (rT3) ซงถกสรางไดนอย และไมมฤทธ

2. Thyrocalcitonin หรอ calcitonin เปนฮอรโมนทมผลลดระดบของ Ca++ ในเลอด

Thyroid hormones หรอ Iodothyronines

การควบคมการทางานของตอมไทรอยด

เมอไฮโปทาลามสหลง TRH (Thyrotropin-releasing hormone)

จะมผลกระตนใหเกดการหลง TSH (Thyroid-stimulating hormone หรอ

thyrotropin) จากตอมใตสมองสวนหนา ซง TSH นจะมผลควบคมการทางาน

ของตอมไทรอยดคอ กระตนใหมการสรางและหลง thyroid hormones

เพมขน และการเจรญเตบโตของตอมไทรอยดโดยการเพมจานวน follicular

cells

Thyroid hormones (T4 และ T3) ทเพมขนจะมกลไกป อนกลบเชง

ลบ (Negative feedback) ไปยงตอมไฮโปทาลามสและตอมใตสมองสวนหนา

เพอควบคมการหลง TSH ดวย

นอกจากนตอมไทรอยดยงสามารถควบคมการสราง thyroid

hormones ไดเองดวยปรมาณไอโอไดดทมในรางกาย โดยหากมระดบไอไดด

สง จะเกดการยบยงการสงเคราะห thyroid hormones ขน

การสงเคราะห

การสงเคราะห thyroid hormones แบงเปน 4 ขนตอน ดงน

1. การสราง thyroglobulin thyroglobulin เปน glycoprotein ซงประกอบดวย tyrosine ทถกเตม polysaccharide

ถกสรางขนท Rough Endoplasmic Reticulum

2. การดกจบไอโอไดด (Iodide trapping) ตอมไทรอยดจะดกเอาไอโอไดด (I-) ในกระแสเลอดทไดรบจากอาหาร

เขาสเซลลผานกระบวนการ Active transport ไอโอดน กระบวนการนจะถกควบคมดวย autoregulation mechanism คอขนกบ

ปรมาณไอโอดนทสะสมภายในตอม โดยจะถกกระตนเพมขนหากมปรมาณไอโอดนสะสมนอย

3. ออกซเดชนของไอโอไดดและการเตมไอโอดนเขาใน tyrosine (Oxidation และ Organification) เมอเขาส

เซลลของตอมไทรอยดแลวไอโอไดดะถกออกซไดสดวยเอนไซม peroxidase และ H2O2 ไดเปนไอโอดน หลงจากนนจะเขา

รวมตวกบกรดอะมโน tyrosine ซงเปนสวนหนงของ thyroglobulin เกดเปน monoiodotyrosine (MIT) และ diiodotyrosine (DIT)

เรยกกระบวนการนวา organification

206

MCQ by MUPY RX’39

4. การจบค Iodotyrosine (Coupling) หลงจากได MIT และ DIT แลวจะเขาสขนตอนการสราง T4 ซงเกดจากการ

รวมของ DIT 2 โมเลกล และ T3 ซงเกดจากการรวมของ DIT และ MIT โดยอาศยเอนไซม peroxidase

การเกบและการหลงฮอรโมน (Storage และ Secretion)

T4 และ T3 ทสงเคราะหไดนนจะเกาะอยกบโมเลกลของ thyroglobulin ซงเกบสะสมไวภายในคอลลอยดของ thyroid

follicles เมอเกดการกระตนของ TSH ขน T4 และ T3 จะแยกออกจาก thyroglobulin ดวยกระบวนการ Proteolysis แลวหลงเขาส

ECF และกระแสโลหต (Secretion) ตามลาดบ

ในแตละวนฮอรโมนทถกสรางและหลงออกมาจากตอมไทรอยดจะม T4 มากกวา T3 ในอตราสวน 3 : 1 คอ T4

ประมาณ 70–90 ไมโครกรม และ T3 ประมาณ 15–30 ไมโครกรม

การขนสงของฮอรโมนภายในกระแสเลอด (Transportation)

T4 รอยละ 99.96 และ T3 รอยละ 99.5 ในกระแสเลอดจะจบกบโปรตนหลก 3 ชนด คอ thyroid-binding globulin

(TBG), thyroid-binding prealbumin (TBPA) และ albumin ดงตาราง ในขณะทฮอรโมนสวนนอยในรปอสระเทานนทจะออกฤทธ

ทอวยวะเป าหมายได

Thyroid binding protein รอยละของ thyroid hormone ทจบกบโปรตน

T4 T3

Thyroid binding globulin (TBG) 70 77

Thyroid-binding prealbumin (TBPA) 10 8

Albumin 20 15

การเปลยน T4 (thyroxine) เปน T3 (triiodothyronine) และ reverse T3

ฮอรโมน T3 และ reverse T3 (rT3) ในกระแสเลอดสวนนอยถกสรางจากตอมไทรอยด สวนใหญรอยละ 80 ถกเปลยนมา

จาก T4 ทเนอเยอนอกตอมไทรอยด โดยมการตดไอโอดนออกจาก T4 อะตอม (deiodination) โดย enzyme monodeiodinase

Thyroid Hormone Synthesis and Secretion Inhibitors

Mechanism of Action Compound

Inhibition of iodide transport into the

thyroid

thiocyanate (SCN–), perchlorate (ClO4-),

pertechnetate(TcO4–), Fluorine, Bromine, Lithium

Inhibition of organification and coupling Thioureylenes (thioamides)

Inhibition of hormone secretion Iodide, lithium (large doses)

Inhibition of deiodination of T4 to T3 Thioureylenes, β-Adrenergic receptor blockers,

Glucocorticoids

กลไกการออกฤทธ

เมอ T4 และ T3 ไปยงเซลลเป าหมาย T4 จะถกเปลยนเปน T3 แลวเขาจบกบ thyroid hormone receptors ภายใน

นวเคลยส (nuclear receptors) target gene ทถกกระตนจะสรางโปรตนหรอเอนไซม เพอทาหนาทตาง ๆตอไป

207

MCQ by MUPY RX’39

ผลทางสรรวทยา

ผลตอ metabolism ของสารอาหารตางๆ

- เพม carbohydrate metabolism โดยการเพม glycolysis และ gluconeogenesis ทตบ และกระตนการดดซมกลโคสท

ลาไสดวย

- เพม protein metabolism โดยควบคมใหมการสรางและการสลายโปรตน หากรางกายม thyroid Hormones สง จะ

เกดการสลายเดนกวาการสราง และมกพบทกลามเนอ

- เพม fat metabolism โดยเพม lipolysis และ lipogenesis ทเนอเยอไขมนและตบ

- เพมการสลายและการกาจด insulin

ผลตอการใชพลงงาน

- เพม basal metabolic rate ของเนอเยอ มผลทาใหเนอเยอตางๆ โดยเฉพาะ หวใจ ตบ ไตและกลามเนอ เพมการใช

O2 (เพม O2 consumption) และเรงกายหายใจ

ผลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการของวยเดก

- ควบคมการเจรญและพฒนาการของระบบประสาทสวนกลาง

- ฤทธเพมการสงเคราะหและเสรมฤทธ growth hormone

- ผลตอการตอบสนองตอ parathyroid hormone

ผลตอระบบไหลเวยนเลอด

- thyroid hormone ใหผลเหมอนการกระตนระบบประสาทซมพาเธตค ทาใหเลอดไหลเวยนไปยงอวยวะตางๆไดดขน

- เพม cardiac output

ผลตอการควบคมอณหภมรางกาย

- เพมการสรางความรอนใหกบรางกาย เนองจากเพมการใชพลงงาน

การทาลายฤทธ

T4 และ T3 ถก metabolised ทตบเปนอวยวะหลก จากนนจะถกกาจดออกจากรางกายทางนาดและปสสาวะ ทงในรป

free form และ conjugated form

โดย T4 มคาครงชวตในรางกายประมาณ 7 วน สวน T3 มคาครงชวตสนกวาคอประมาณ 1.5 วน

Pathophysiology

ความผดปกตของตอมไทรอยด (Thyroid disorder) แบงเปน 3 กลม ไดแก Hyperthyroidism Hypothyroidism และ

Euthyroid

1) Hyperthyroidism

Hyperthyroidism คอภาวะทเกดจากตอมไทรอยดทางานมากผดปกต จงสรางและหลงฮอรโมนออกมาในระดบสงกวา

ปกต สงผลกระตนอวยวะตางๆ ใหทางานมากขน โดยพบอบตการณของ hyperthyroidism เกดในเพศหญงมากกวาเพศชาย

Thyrotoxicosis (ตอมไทรอยดเปนพษ) คอภาวะทมระดบ thyroid hormone ในเลอดสงขน จนทาใหเกดอาการหรอ

อาการแสดงตางๆ เนองจาก metabolism ทเพมมากขน ซงภาวะนอาจเกดจากภาวะ hyperthyroidism หรอเกดจากเซลลในตอม

ไทรอยดถกทาลาย ทาใหมการปลอย thyroid hormone ออกมาจานวนมากกได

208

MCQ by MUPY RX’39

สาเหตของ Hyperthyroidism

1. Toxic diffuse goiter (Graves’ disease)

คอสาเหตของ hyperthyroidism ทพบบอยทสด เปน Autoimmune disease ทเกดจากรางกายสราง

immunoglobulin ทผดปกต เชน Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) ซง autoantibody ทถกสรางขนนจะเขาจบกบ

TSH receptor ทตอมไทรอยด มผลกระตนใหเกดการหลงฮอรโมนออกมา นอกจากน autoantibody จะเขาจบกบเนอเยอท

อวยวะอนๆได เกดอาการGraves’ ophthalmopathy

นอกจากนยงพบ immunoglobulin อกชนดหนงคอ Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) ในซรมของผปวยดวย

ซงระดบ LATS นมความสมพนธกบระดบความรนแรงของโรค เนองจาก LATS กระตนการทางานของตอมไทรอยดไดนานกวา

TSH ถง 12 เทา

2. Toxic multinodular goiter (Plummer’s disease หรอ Toxic adenomas)

หมายถงภาวะทมเนองอกชนดไมรายของตอมไทรอยดทเปนพษรวมดวย (Toxic adenoma) ซงเปนเนองอกชนดท

สามารถผลต thyroid hormone ไดเอง

3. Thyroditis

การทเซลลภายในตอมไทรอยดอกเสบจะทาให thyroid hormone ทสะสมไวภายใน leak ออกมาเรอยๆ จนทาให

ระดบฮอรโมนในเลอดสงขน

4. Iodine-induced hyperthyroidism

เนองจากปรมาณของไอโอดนในรางกายนนมผลตอการสราง thyroid hormone หากไดรบไอโอดนในปรมาณมาก

จะทาใหตอมไทรอยดดกจบไอโอดนแลวนาไปสรางฮอรโมนเพมขน

5. การไดรบ thyroid hormone จากภายนอกมากเกนไป

เชน ในกรณผปวยทมภาวะ Hypothyroidism ทจาเปนตองไดรบฮอรโมนเสรม

อาการและอาการแสดงของ Hyperthyroidism ไดแก

-กระวนกระวาย (nervousness) -วตกกงวล (anxiety)

-ใจสน (palpitations) -มอสน (hand tremor)

-กลามเนอออนแรง -อารมณแปรปรวน (emotion liability)

-ทนความรอนไมคอยได (heat intolerance) -ผวหนงอนและชน เนองจากเหงอออกมาก

-นอนไมหลบ (insomnia) -ประจาเดอนผดปกต

-นาหนกลดลงแมวาจะรบประทานอาหารไดด -ผมเสนเลกผดปกต

-ตอมไทรอยดมขนาดใหญขน (thyromegaly) -อจจาระรวง

-ระบบหมนเวยนโลหตทางานมากกวาปกต

เชนพบภาวะ tachycardia ขณะพก

-exophthalmos ซงพบเฉพาะ Graves’ disease

เทานน

พบวาความรนแรงของอาการและอาการแสดงจะขนกบระยะเวลาทเปนโรค ปรมาณของฮอรโมนทมากเกนไป และอาย

ของผปวยดวย

209

MCQ by MUPY RX’39

2) Hypothyroidism

Hypothyroidism คอภาวะทรางกายม thyroid hormone ในระดบตากวาปกต โดยมกพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย

และสมพนธกบอายทมากขน

สาเหตของ Hypothyroidism

1. Primary hypothyroidism เกดจากความผดปกตของตอมไทรอยด จงทาใหสราง thyroid hormone ไดลดลง

1.1 Chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s disease)

เปน Autoimmune disease ชนดหนงทมสาเหตมาจากรางกายสราง antibodies มาทาลาย enzyme thyroid

peroxidase, thyroglubolin และ thyroid cell นอกจากนยงกระตนการเจรญของตอมผาน TSH receptor ทาใหตอมไทรอยดม

ขนาดใหญขนรวมกบภาวะ hypothyroidism ดวย Hashimoto’s disease ถอเปนสาเหตทพบไดบอยทสด

1.2 Itraogenic hypothyroidism

ผปวยทไดรบรงสจาก radioiodine มากเกนไปหรอการผาตดเพอรกษาภาวะ hyperthyroidism เชน Graves’

disease มกเกดภาวะ hypothyroidism ไดภายใน 3-12 เดอนภายหลงรบการรกษา เนองจากการรกษาดงกลาวจะมผลทาใหตอม

ไทรอยดทางานไดนอยลงกวาปกต

. สาเหตอนๆ

ไดแก การขาดไอโอดน ตอมไทรอยดเจรญนอยกวาปกต (Thyroid hypoplasia) หรอการขาดเอนไซมบาง

ชนดทใชในการสงเคราะห thyroid hormone เปนตน

2. Secondary hypothyroidism มสาเหตจากความผดปกตทไฮโปทาลามสหรอตอมใตสมองสวนหนา แลวสงผลให

ตอมไทรอยดทางานไดนอยลง จงสราง thyroid hormone ไดลดลง

2.1 Pituitary disease

เนองจากพยาธสภาพทเกดขนกบตอมใตสมองสวนหนาจะทาใหมระดบ TSH นอยกวาปกต สาเหตอาจเกด

จาก Pituitary tumor, การผาตดหรอการฉายรงส, Postpartum pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome) หรอการตดเชอวณ

โรค เปนตน

2.2 Hypothalamic Hypothyroidism

ความผดปกตทเกดขนทไฮโปทาลามสจะทาใหรางกายขาด TRH จนเกดภาวะ hypothyroidism ไดเชนกน

อาการและอาการแสดงของ Hypothyroidism

Hypothyroidism มอาการและอาการแสดงทหลากหลายและความรนแรงหลายระดบ ตงแตไมแสดงอาการจนถงระบบ

ตางๆในรางกายทางานลมเหลว หรอสงผลทาใหการเจรญเตบโตในเดกชาลง

-ผวหนงแหง -อาการซมเศรา (Depression)

-ปวดเกรงกลามเนอ (Muscle cramps) -พดชา เสยงแหบ

-ปวดกลามเนอ(myalgia) -อาการบวมรอบตาและใบหนา

-กลามเนอออนแรง -ทองผก

-ทนหนาวไมคอยได (cold intolerance) -ประจาเดอนผดปกต

-นาหนกเพมขน -ผมเสนเลกบาง แตหยาบ

-Bradycardia -เลบเปราะงาย

210

MCQ by MUPY RX’39

211

MCQ by MUPY RX’39

ตารางเปรยบเทยบอาการและอาการแสดงของ Hyperthyroidism และ Hypothyroidism

เปรยบเทยบอาการและอาการแสดงของ Hyperthyroidism และ Hypothyroidism

From: Damjanof I. Pathophysiology for the health professions. 3rded., Elsevier,2006

3) Euthyroid

Euthyroid เปนภาวะทตอมไทรอยดทางานปกต แตตรวจพบระดบ thyroid hormone ผดปกต และระดบ TSH สงขน

จงมผลกระตนทาใหตอมไทรอยดมขนาดโตขน ซงอาจมอาการและอาการแสดงทผดปกตหรอไมกได

สาเหตของ Euthyroid

สวนใหญไมทราบสาเหต อาจเกดเพราะมการกระตนจาก TSH หรอความผดปกตของตอมไทรอยดในการสรางฮอรโมน

เชน ขาดไอโอดน ขาดเอนไซม หรออาจมสารบางอยางทขดขวางการสรางฮอรโมน เปนตน

นอกจากสาเหตอนๆททาใหเกดภาวะผดปกตตางๆของตอมไทรอยดแลว ยาบางชนดอาจเปนสาเหตไดดวยเชนกน

ดงนนจงตองพจารณาดวยวาผปวยใชยาใดเปนประจาหรอไม

Hyperthyroidism Hypothyroidism

Free T4 index, free T3 index เพมขน ลดลง

การเปลยนแปลงดานสรรวทยา

- เมตาบอลซมของเซลลและการสราง

โปรตน

- เสรมฤทธท β- adrenergic receptor

- ฤทธตาน insulin

เพมขน

เพมขน

เพมขน

ลดลง

ลดลง

ลดลง

อาการทางคลนก

- basal metabolic rate

- goiter

- นาหนกตว

- activity

- reflexes

- ระบบหวใจและหลอดเลอด

- ระบบทางเดนอาหาร

- ผม

- myxedema

- การทนทานตออณหภม

เพมขน

พบบอย

ลดลง

Hyperactive, insomnia

เรว

หวใจเตนเรว เตนผดปกต

อจจาระรวงเลกนอย

ละเอยด

ผวหนงหนา มกเปนตากวาเขาลง

มา

ทนรอนไมได

ลดลง

พบบาง

ไมเปลยนแปลง/ เพมขน

Lethargic ,somnolent

ชา

หวใจเตนชา

ทองผก

หยาบ

พบทวไปบรเวณแขน ขาและหนา

ทนหนาวไมได

อน ๆ Exophthalmos (Graves’ disease ) การพฒนาของรางกายและ

จตใจหยดชะงก, โลหตจาง

Hypercholesteroemia

212

MCQ by MUPY RX’39

Drug-Induced Thyroid Disease

Mechanism Drug

Drugs that decrease TSH secretion Dopamine, Glucocorticoids, Octreotide

Drugs that alter thyroid hormone secretion

-Decreased thyroid hormone secretion

-Increased thyroid hormone secretion

Lithium Iodide, Amiodarone, Aminoglutethimide

Amiodarone

Drugs that decrease T4 absorption Colestipol, Cholestyramine, Aluminum hydroxide, Sucralfate,

Ferrous sulfate

Drugs that alter T4 and T3 transport in serum

-Increased serum TBG concentration

-Decreased serum TBG concentration

-Displacement from protein-binding sites

Estrogens, Tamoxifen, Heroin, Methadone, Mitotane,

Fluorouracil

Androgens, Anabolic steroids (e.g. danazol),

Slow-release nicotinic acid, Glucocorticoids

Furosemide, Fenclofenac, Mefenamic acid, Salicylates

Drugs that alter T4 and T3 metabolism

-Increased hepatic metabolism

-Decreased T4 5_-deiodinase activity

Phenobarbital, Rifampin, Phenytoin, Carbamazepine

Propylthiouracil, Amiodarone, Glucocorticoids,

Beta-adrenergic–antagonist drugs

Cytokines Interferon alfa, Interleukin-2

การวนจฉยและการรกษา

สงทตองพจารณาในการประเมนผปวย Thyroid disorders มดงน

-อาการและอาการแสดงวาขาด thyroid hormone หรอม thyroid hormone มากเกนไป

-อาการทคอ (Thyroid symptoms) เชน ปวด บวม กดเจบ (tenderness) กลนหรอหายใจลาบาก

-ตรวจสอบลกษณะตอมไทรอยดวาพบกอนและมขนาดใหญขนหรอไม

-ประวต Thyroid disorders ของบคคลในครอบครว

-ประวตการฉายรงสทคอหรอหนาอกสวนบนในวยเดก

-การทดสอบการตอบสนองของ target system ตอ thyroid hormone

-ประวตการรกษาดวย Thyroid/Antithyroid drugs

-Thyroid function test

Thyroid Function Test

Thyroid Function Test คอการตรวจการทางานของตอมไทรอยด (Thyroid function) ทางหองปฏบตการ โดยทาการ

ตรวจวดระดบฮอรโมนในกระแสเลอดทเกยวของ เนองจากอาการและอาการแสดงของภาวะตอมไทรอยดทางานผดปกตนนเปน

อาการทไมเฉพาะเจาะจง ดงนนการตรวจทางหองปฏบตการจงมความจาเปนเพอทจะเปนการสนบสนนการวนจฉยภาวะผดปกต

ของตอมไทรอยด

. TSH

การตรวจวดระดบ TSH เปนสงทผปวยทมภาวะตอมไทรอยดทางานผดปกตทกรายตองตรวจเพอวนจฉยโรค

. T4

การตรวจวดระดบ T4 เปนสงทผปวยทมภาวะตอมไทรอยดทางานผดปกตทกรายตองตรวจเพอวนจฉยโรคเชนกน

213

MCQ by MUPY RX’39

2.1 Total T4 (TT4) เปนการตรวจระดบ thyroid hormone ทงสวนทจบกบโปรตนและสวนทเปนอสระ คานจะผน

แปรตามโปรตนในเลอด

2.2 Free T (FT4) เปนการตรวจวด thyroid hormone ชนด T4 ทเปนอสระ ไมไดจบกบโปรตน คานจะไมผนแปร

ตามปรมาณโปรตนในรางกาย ในบางกรณทไมสามารถอาจตรวจ FT4 ไดอาจใชการประมาณดวยคา TT4 และ

คา FTI4 (free thyroxine index) ซงคานวณมาจากคา TT4และ RT3U (resin T3 reuptake)

คนปกต

Hyperthyroidism

Hypothyroidism

Primary Secondary

ระดบ TSH ปกต ตา สง ตา

ระดบ T4 ปกต สง ตา ตา

3. T3

การตรวจวเคราะหหาระดบ T3 มประโยชนชวยในการวนจฉยโรค Hyperthyroidism หรอเพอหาระดบความรนแรง

ของ Hyperthyroidism โดยผทเปน Hyperthyroidism จะมระดบ T3 สงกวาปกต การตรวจหาระดบของ T3 ไมคอยมประโยชน

มากนกในผทเปน Hypothyroidism เนองจากวาคาของ T3 จะเปลยนแปลงไปสระดบผดปกตชามากกวา thyroid hormone ชนด

อน

4. RT3U (Resin T3 uptake)

คอการตรวจวดระดบโปรตนในกระแสเลอดทจบกบ thyroid hormone

การตรวจพบความผดปกตของระดบ Total T และ Total T โดยมากจะเกดจากความผดปกตในการจบกบโปรตน

มากกวาทจะแสดงใหเหนถงความผดปกตของ thyroid function ดงนนจงจาเปนตองแปลผลควบคกบ Free T (FT4) และ Free

T (FT3) ดวยเสมอ

อยางไรกตามอาจมปจจยอนๆทมผลรบกวนผลการตรวจทางหองปฏบตการได เชน การไดรบ estrogen Euthyroid

ภาวะตงครรภซงจะเพมระดบ thyroid binding protein จงทาให total T4 และ total T3 สงขน การเปน thyroid hormone

resistance state ทาให T4 เพมขน ตลอดจนการไดรบ corticosteroids ภาวะ severe illness และpituitary dysfunction จะมผล

ทาใหระดบ TSH มคาตากวาปกตได

วธการวนจฉยอนๆ

RAIU (131I radioactive iodine uptake) เพอทดสอบวาตอมไทรอยดสามารถจบกบ 131I radioactive iodine ไดด

เพยงใด เพอประเมนขนาด 131I ทตองใชในการรกษาผปวย hyperthyroidism

Thyroid antibodies ประกอบดวยคา ATgA (antibody to thyroglobulin) และ TPO (thyroperoxidase antibodies)

เพอประเมนภาวะ autoimmune ของผปวย และคา TrAb (thyroid receptor IgG antibody) เพอประเมนภาวะ autoimmune ของ

ผปวย Grave’s disease Thyroid antibodies ไมจาเปนตองตรวจในผปวยทกราย

Thyroid scan เพอทดสอบ thyroid gland function วาบรเวณใดทางานมากหรอนอยผดปกต

1. การวนจฉยและการรกษา Hyperthyroidism

. การวนจฉย

การวนจฉยจะตองพจารณา PE รวมกบการตรวจ thyroid function test

- Weight and blood pressure

- Pulse rate and cardiac rhythm

214

MCQ by MUPY RX’39

- Thyroid palpation and auscultation (thyroid size, nodularity, and vascularity)

- Neuromuscular examination

- Eye examination (exophthalmos or ophthalmopathy)

- Dermatologic examination

- Cardiovascular examination

- Lymphatic examination (nodes and spleen)

การตรวจทางหองปฏบตการพบวาคา T3 และ T4 serum concentration เพมขน ในขณะทคา TSH serum

concentration ตา และอาจตรวจคา RAIU (radioactive iodine uptake) เพอใชในการวนจฉยแยกโรค (differential diagnosis)

ดวย

- TT4 ( - mcg / dL), FT ( . – . ng / dL), TT3 ( - ng / dL) มคาสงขนกวาปกต

- TSH ( . - . mlU / L) มคาตากวาปกต

- RT3U (Resin T3 uptake) ( – %) มคาสงกวาปกต

นอกจากนอาจมผลทางหองปฏบตการอนๆดงน

- ตรวจพบ antibody : TRab, ATgA

- RAIU( radioactive iodine uptake ) เพมขน

- cholesterol ลดตาลง

- ระดบเอนไซมจากตบสงขน ทง AST และ ALT

- ระดบ Ca 2+ สงขน

. การรกษา

เปาหมายในการรกษา Hyperthyroidism

1. รกษาอาการและอาการแสดงของภาวะ hyperthyroidism และทาให thyroid hormone และ TSH อยในระดบทปกต

2. ป องกนการเกด thyroid storm

3. ลดขนาดของ goiter

4. ทาใหการทางานของหวใจดขน และป องกน systemic embolism

5. ป องกนภาวะกระดกพรน (osteoporosis)

6. เพมคณภาพชวตของผปวย

7. ทาใหเกดการเจรญเตบโตและพฒนาการดานรางกายและจตใจในวยเดกเปนปกต

8. ทาใหภาวะตงครรภดาเนนไปตามปกต

การรกษามทงการใชยา antithyroid, การผาตด, การให Radioactive iodine (RAI) การเลอกวธการรกษาตองพจารณา

ปจจยตางๆ ไดแก อายของผปวย ขนาดของตอมไทรอยด ความรนแรงของโรค ระยะเวลาการดาเนนโรค และโร คอนทเปนรวม

ดวย

Antithyroid Drugs

ไดแก ยากลม Thioamides ม ตว คอ propylthiouracil (PTU) และ methimazole นอกจากนยงม adjuncts ทใช

รวมกบ primary treatment ไดแก Iodide containing preparation, beta – blocker, CCB, steroid

215

MCQ by MUPY RX’39

Thioamides

Mechanism of action

ยาจะยบยงการสงเคราะหฮอรโมนจากตอมไทรอยด โดยยบยงระบบเอนไซม peroxidase ของตอมไทรอยด จงทา

ใหไมสามารถเกดการออกซเดชนของไอโอไดด สงผลใหไมเกดการรวมตวกนเปน ไอโอโดไทโรซน และไมเกดเปนไอโอ

โดไทโรนน และชวยยบยงการรวมตวกนของ MIT และ DIT เปน T4 และ T3 นอกจากน Propylthiouracil (PTU) ยงสามารถ

เปน action สาคญสาหรบการใชใน Thyroid storm ยบยงการเปลยนฮอรโมนจาก T4 เปน T3 ท peripheral อกดวย

Propylthiouracil (PTU) (URACIL® mg / tab )

- onset เรวกวา methimazole จงใชไดดกวาในภาวะทม thyroid hormone มากๆ (thyroid storm)

Dose

- ในเดกอาย 6-10 ป ในระยะแรกของโรค ควรรบประทานวนละ 50-150 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง ในระยะ

ควบคมอาการ ควรกนเพยง − ของยาทใหเดกกนในตอนแรก

- ในเดกอาย มากกวา 10 ป ในระยะแรกของโรค ควรรบประทานวนละ 150-300 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง

สวนในระยะควบคมอาการนนใหพจารณาตามการตอบสนองตอยา

- ในผใหญระยะแรกทมอาการไมรนแรง ควรรบประทานวนละ 300 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง แตถามอาการ

รนแรง ควรรบประทานวนละ 400 มลลกรม หรออาจมากถงวนละ 600 – 900 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง ในระยะ

ควบคมอาการ ควรรบประทานวนละ 100-150 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง

หมายเหต เราสามารถคานวณปรมาณทเดกควรไดรบไดอกวธหนง คอ ประมาณวนละ 5 ถง 7 มลลกรมคณดวย

นาหนกของเดก และรบประทานวนละ 3 ครง

Pregnancy Risk Factor D

Methimazole (MMI) (TAPAZOLE® ,10 mg / tab )

- มฤทธแรงกวา PTU 10 เทา, ม half life นานกวา PTU

Dose

- ในเดก ควรรบประทานวนละ 0.4 มลลกรม ตอนาหนกตว 1 กโลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง ในระยะควบคม

อาการ ควรรบประทาน 0.2 มลลกรม ตอนาหนกตว 1 กโลกรม จนถงระดบสงสดท วนละ 30 มลลกรม

- ในเดก ทเปน euthyroid ในระยะควบคมอาการ ควรรบประทาน − ของยาทใหเดกกนในตอนแรก

- ในผใหญระยะแรกทมอาการไมรนแรง ควรรบประทานวนละ 15 มลลกรม และรบประทานวนละ 3 ครง (ทก 8 ชวโมง)

แตถามอาการรนแรง ควรรบประทานวนละ 30-40 มลลกรม หรออาจมากถงวนละ 60 มลลกรม ในระยะควบคมอาการ ควร

รบประทานวนละ 5-15 มลลกรม โดยอาจรบประทานยาเพยงวนละครง

Pregnancy Risk Factor D

Antithyroid

Agent

Bioavailability

(%)

Protein

binding

(%)

Transplacental

passage

Breast milk

level (M:P)

Half-life

(hr)

Excreted

in urine

(%)

Propylthiouracil 80 – 95 75 - 80 Low Low (0.1) 1 – 2 < 35

Methimazole 80 – 95 0 High High (1) 6 – 13 <10

- ยาทง ชนดใชไดในคนทอง (Category D) แต PTU เปน drugs of choice ใน pregnancy และ breast feeding

เนองจากผานรกและขบออกทางนานมไดนอยกวา methimazole

216

MCQ by MUPY RX’39

Side effect

- ไมรนแรง ไดแก การเกดผนแดงคน(pruritic maculopapular rash) การเจบปวดตามขอ(arthralgia) เปนไข จานวน

เมดเลอดขาวลดลงชวขณะ(นอยกวา 4000เซลลตอลกบาศกมลลเมตร) หรอ benign transient leukopenia ในกรณนอาจมการ

เปลยนมาใช thioureas ชนดอน เชน MMI แตรอยละ 50 ของผปวยจะเกดผลขางเคยงเชนเดยวกน

- รนแรง เปน rare side effect ไดแก จานวนเมดเลอดขาวลดลงจนขนอนตราย(agranulocytosis) ซงมกเกดรวมกบ

การเปนไข(fever) การอกเสบบรเวณเหงอก(gingivitis) รสกไมสบายกาย(malaise) ตดเชอบรเวณสวนปลายของคอหอย

(oropharyngeal infection) และจานวนเมดเลอดขาวชนด granulocyte นอยกวา 500เซลลตอลกบาศกมลลเมตร, จานวนเมด

เลอดลดลง(aplastic anemia), อาการคลายโรคแพภมตวเอง(Lupus-like syndrome), โรคกลามเนออกเสบเรอรง(polymyositis),

อาการขางเคยงในระบบทางเดนอาหาร(GI intolerance), ตบถกทาลายจากสารเคม(hepatotoxicity), และภาวะเกลดเลอดในเลอด

ตา(hypoprothrombinemia) โดยถาเกดผลขางเคยงขน มกจะปรากฏใน 3 สปดาหแรกของการรกษา ผป วยสงอายจะมความ

เสยงสง เมอเกด agranulocytosis ใหหยดยาและสงเกตอาการรวมทงตรวจดการตดเชอ โดยถามการตดเชอให antibiotic ถา

granulocyte count ยงไมเพมขนอาจให G-CSF ซงผป วยไมควรเปลยนไปใชยา thiourea ประเภทอน เพราะมโอกาสไดรบ

ผลขางเคยงเชนเดยวกน

คาแนะนาสาหรบผป วย

ควรใหผปวยสงเกตอาการมไข เจบคอ ออนเพลย ถามอาการใหรบไปพบแพทยเพอตรวจ granulocyte count, CBC

Drugs Interaction

- Anticoagulant (ยาป องกนการแขงตวของเลอด) – อาจทาใหเกด hypoprothrombinemia แลวเกด bleeding

- β-Blocker – เพมประสทธภาพของยา β-Blocker

- Digitalis glycoside (ยากระตนการทางานของหวใจ) – เพมระดบของ digitalis ซงอาจทาใหเปนพษได

- Theophylline (ยารกษาโรคทางระบบทางเดนหายใจ) – เพมการขจด theophylline ในผปวย hyperthyroid (หรอ ลด

การขจด theophylline ในผปวย hypothyroid

C / I

- Hypersensitivity

Iodide-containing preparation (Inorganic iodine)

ยบยงการหลง thyroid hormone ทาใหเกด negative feedback ตอการสราง thyroid hormone และลดการสรางหลอด

เลอดเขาไปเลยงตอมไทรอยด ม ชนด คอ Lugol ‘s solution มไอโอไดดอย 6.3 มลลกรมตอหยด กบ SSKI (Saturated

solution of potassium iodide) มไอโอไดดอย 38 มลลกรมตอหยด จะใชในภาวะ thyroid storm โดยใชสาหรบการผาตดผปวย

7 – 14 วนกอนการผาตด

Mechanism of action

- ยบยงการเกด iodide organification

- ยบยงการหลงฮอรโมน

- ลดเลอดทมาเลยงตอมไทรอยด

Dose

ในระยะแรกจะรบทานยา SSKI ไป 3 – 10 หยดตอวน (ประมาณ 120-140 มลลกรม) ในนาหรอนาผลไม เมอจะ

นามาใชสาหรบการผาตดผป วย ใหนามาใช 7 – 14 วนกอนการผาตด

Pregnancy Risk Factor X

Side effect

จะทาใหเกด hypersensitivity reaction จงทาใหเกดผนคน(skin rashes) ไขจากยา(drug fever) โรคจมกอกเสบ

(rhinitis) และเยอบตาอกเสบ(conjunctivitis), ตอมนาลายบวม(salivary gland swelling), ภาวะเปนพษจากไอโอดนหรอไอโอไดด

217

MCQ by MUPY RX’39

(iodism) ซงทาใหสญเสยการรบรส ปากและคอไหม ปวดฟนและเหงอก เปนหวด และบางครงปวดทองและทองเสยได ,และโรค

เตานมโตในเพศชาย(gynecomastia)

Beta – blocker, CCB, Steroid

การใหยาในกลม Thioamide ในชวงแรกประมาณ – สปดาห จะยงมอาการ hyperthyroidism อยจงมการให beta –

blocker เพอลดอาการใจสน หวใจเตนเรว ลดความวตกกงวล โดยไมมผลโดยตรงตอภาวะไทรอยดฮอรโมนมากกวาปกต

(thyrotoxicosis) และ เมตาบอลซมของโปรตน และไมไดชวยลด TSAb เลย จนผปวยเขาสภาวะ euthyroid จงหยดยา ตวทนยม

ใชคอ propranolol เนองจากมขอดคอ สามารถ block การ converse T4 ไปเปน T3 แตถาใช beta – blockerไมได อาจใช CCB

หรอ Steroid โดย steroid สามารถ block การ converse T4 ไปเปน T3 ท peripheral ได จะใชในภาวะ thyroid storm และจะไม

ใชระยะยาวเนองจาก side effect

β-Blocker นยมใชรวมกบยารกษาโรคอนๆ เชน ไอโอไดด หรอการรกษาแบบใชไอโอดนกมมนตรงส (I131) เมอ

รกษาโรค Grave’s disease และโรคตอมไทรอยดโตเปนพษ (toxic nodule) ,ในการเตรยมตวสาหรบการผาตด และภาวะ

ไทรอยดฮอรโมนมากผดปกต ยา β-Blocker จะใชเปนยาหลกเมอรกษาโรคตอมไทรอยดอกเสบและภาวะตอมไทรอยด

ฮอรโมนสงกวาปกตจากการเหนยวนาของไอโอดนเทานน

Pregnancy Risk Factor C (manufacturer); D (2nd and 3rd trimesters - expert analysis)

Radioactive iodine

สารกมมนตรงสไอโอดนทอาจนามาใชไดคอ 131I, 125I แตทนยมใชกนมากคอ 131I อยในรปเกลอโซเดยม เตรยมอยในรป

สารละลายและแคปซลสาหรบรบประทาน ใหประสทธภาพเรวรองจากการผาตด เหมาะกบผป วยอายมาก มโรคทเปนปญหากบ

การผาตด เชนหวใจ รบประทานยาเมดหรอรกษาโดยการผาตดแลวไมไดผล มอาการปานกลางถงมาก ตอมไทรอยดโตปาน

กลาง

Side effect

- Hypothyroidism , คลนไส อาเจยน, เจบหนาอก หวใจเตนเรว, ผน คน ตอมนาลายอกเสบ

- high doseมผลตอการสรางเมดเลอด

C /I

หญงมครรภ และใหนมบตร, เดกเลก

ขอควรระวง

- ในหญงวยเจรญพนธ ควรไดรบ RAI ภายใน 10 วนหลงเรมมประจาเดอนรอบนน ควรทา pregnancy test กอน

- ผปวยอาการรนแรง มปญหาโรคหวใจรวมดวย ผปวยสงอายควรไดรบยา thioamide กอนการให RAI เพอใหเกด

post-RAI hyperthyroidism, thyroid storm นอยลง

- ตองหยด thioamide กอนการให RAI อยางนอย 3 วน และ 1-7 วน หลงให RAI เนองจากรบกวน uptake of 131I

- ไมควรให Iodide กอนให RAI

การผาตด

ใหประสทธภาพเรว เหมาะกบผปวยอายนอย มอาการปานกลางถงมาก ตอมไทรอยดโตมาก ตงครรภ ( second

trimester) ผปวยทปฏเสธหรอทนยา, RAI ไมได ผปวยตองอยในภาวะ euthyroid กอนผาตด

Side effect

hypothyroidism, เสยงแหบ

218

MCQ by MUPY RX’39

2. การวนจฉยและการรกษา Hypothyroidism

. การวนจฉย

การวนจฉยจะพจารณาจากอาการของผปวยและ PE รวมกบการตรวจ thyroid function test

- TT4 ( - mcg / dL), FT ( . – . ng / dL), TT3 ( - ng / dL) มคาตากวาปกต

- TSH ( . - . mlU / L) มคาสงกวาปกต

- RT3U ( – %) มคาตากวาปกต

นอกจากนยงมผลทางหองปฏบตการอนๆดงน

- ระดบ cholesterol ( total, LDL-C), CK, LDH, AST เพมขน

- Hct / Hb ลดลง

- ระดบ Na ลดลง

โรคแทรกซอนทอาจพบได

- อาการทางระบบประสาทสวนกลาง ไดแก ซมเศรา หลงลม psychosis ชก

- อาการทางกลามเนอ/ขอ ไดแก กลามเนอออนแรง เอนไซม creatine phosphokinase(CPK) สงขน ปวดขอ

- อาการทางระบบหวใจ ไดแก ความเสยงตอการเกด CHD

- ความผดปกตของการเมตาโบลซมตางๆ

. การรกษา

เปาหมายการรกษา Hypothyroidism

. รกษาอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypothyroidism และทาให thyroid hormone และ TSH อยในระดบทปกต

2. ป องกน long term consequences ทสาคญ คอ ภาวะไขมนในเลอดสง

Thyroid hormone replacement

- นยมนายามาใชทดแทนฮอรโมนไทรอยด มทงในรป T3 หรอ T4 ซง ดดซมไดถง %

- มทงจากธรรมชาต : thyroid extract ( มทง T3และ T4 ) และจากการสงเคราะหคอจะม T4 อยางเดยว ไดแก L-

thyroxine sodium (Eltroxin®) สวนแบบ T3 อยางเดยวไมมใชแลวในปจจบน

Levothyroxine (L-thyroxine, T4)

เปนยาทนยมเลอกมาใชรกษาภาวะฮอรโมนไทรอยดตา และเปนวธทไดผลดมาก เพราะเปนวธทมความเสถยรทางเคม

ของส ารในรางกาย มคาใชจายนอยกวาวธอนๆ ไมมการตอตานของภมคมกนรางกาย และออกฤทธไดคงทและสมาเสมอ

อยางไรกตามการจะใชยานนตองพจารณาชอทางการคาของ levothyroxine ตวทนามาใชดวย เพราะเมอเลอกยาตวหนงมาใช

แลว จะไมสามารถเปลยนไปใชยาตวอนไดอก เนองจากยาแตละบรษทมกมองคประกอบแตกตางกนMechanism of action

เนองจาก T3 ทเปนฮอรโมนทอยในสถานะททางานไดในรางกาย การรบประทาน levothyroxine หรอ T4 จงทาใหม

ไทรอยดฮอรโมน T4 จานวนมากท converse เปน T3

Dose

รบประทานกอนอาหารครง – หนงชวโมงวนละ . – . ไมโครกรม ตอนาหนกตว 1 กโลกรม (วนละ -

ไมโครกรม) โดยยาม half life 9-10 วน

Drugs Interaction

- Anticoagulant,oral (ยาป องกนการแขงตวทางเลอดแบบรบประทาน) – เพมประสทธภาพของยา anticoagulant

- Cholestyramine, colestipol (ยาลดการดดซมของนาดและลดคอเรสตอรอลในตบ) – อาจลดประสทธภาพของ

ฮอรโมนจากตอมไทรอยด

- Digitalis glycoside (ยากระตนการทางานของหวใจ) – อาจลดประสทธภาพของ glycoside

219

MCQ by MUPY RX’39

- Iron salt (เกลอทมธาตเหลกเปนสวนประกอบ) – อาจลดประสทธภาพของยา levothyroxine นาไปสโรค

hypothyroidism

- Theophylline (ยารกษาระบบทางเดนหายใจ) – ในผปวยโรค hypothyroidism อาจทาใหกาจด theophyline ได

นอยลง และอาจจะกลบเปนปกตเมอตอมไทรอยดกลบเขาสภาวะปกต

- Rifampin (ยาปฏชวนะ รกษาวณโรค), carbamazepine, phenytoin (ยารกษาโรคลมชก) – เพมประสทธภาพในการ

กาจด T4 ทยงไมเปลยนเปน T3

- Amiodarone (ยาลดอตราการเตนของหวใจ) – ยบยงการเปลยนจาก T4 เปน T3

นอกจากนยงมสารอนๆ ทอาจลดการดดซมของยา levothyroxine ทระบบทางเดนอาหารได เชน แคลเซยมคารบอเนต

ยา sucralfate(ยารกษาแผลบรเวณลาไสเลกสวนตน) อะลมเนยมไฮดรอกไซด เฟอรสซสเฟต ถวเหลอง และเสนใยของอาหารลด

นาหนก เปนตน

ขอควรระวง

- ในกรณคนไขสงอาย, คนทเปนโรคหวใจ ถาเราใหฮอรโมนเขาไปมากๆ อาจทาใหหวใจเตนแรง ตองให Dose ทตา

กวาท recommend เหลอ – mcg / day

- ถาใหมากเกนไปอาจทาใหเกด osteoporosis, หวใจเตนผดปกต ไมเปนจงหวะ

Parathyroid Hormone

Physiology

กายวภาคของตอมพาราไทรอยด

มหกายวภาคตอมพาราไทรอยด

ตอมพาราไทรอยดม 2 ค ขนาดเลก ตงอยดานหลงตอมไทรอยด ม

เนอเยอประสานบางๆ หมรอบตอม และถกหมอกชนดวยเปลอกหมตอม

ไทรอยด ตอมคลาง (inferior parathyroid gland) เจรญจาก pharyngeal

pouch ท 3 สวนตอมคบน(superior parathyroid gland) เจรญจาก

pharyngeal pouch ท 4 เลอดเลยงตอมมาจากหลอดเลอดแดง inferior

thyroid

จลทศนกายวภาคตอมพาราไทรอยด

ตอมพาราไทรอยดถกแยกจากตอมไทรอยดดวยเนอเยอประสานบางๆทหมรอบเฉพาะตอมพาราไทรอยด ซงเนอเยอ

ประสานนยนแทรกเปนแผน (trabeculae) เขาไปในตอม แบงตอมเปนพเลกๆ ไมเทากน เซลลทพบในตอมม 2 ชนด คอ

1. Chief cell เซลลขนาดเลก นวเคลยสกลมอยกลางเซลล ไซโตพลาสมยอมตดสกรดจางๆ เซลลมกอยรวมกนเปน

กลมมหลอดเลอดฝอยลอมรอบเปนจานวนมาก และพบเซลลไขมนซงมจานวนเพมขนตามอายแทรกอยทวไป chief cell ทา

หนาทสรางพาราไทรอยดฮอรโมน หรอ PTH มผลในการควบคมระดบของ Ca++ โดยการเพมระดบของ Ca++ ในเลอด ซงผลตรง

ขามกบ Calcitonin ทลดระดบของ Ca++ ในเลอด Chief cells แบงยอยตามการตดสได 2 ชนด คอ dark chief cell และ light

chief cell

2. Oxyphil cell ขนาดเซลลใหญกวา chief cell แตนวเคลยสเทากน ไซโตพลาสมยอมตดสกรดเขมกวา chief cell

เซลลกระจายทวไปในตอม แตอาจรวมกนเปนกลมจานวนเซลลเพมตามอาย ไมทราบหนาท อาจเปนเซลลทเปลยนแปลงจาก

chief cell นอกจากนพบ transitional cells มลกษณะกงกลางระหวาง chief และ oxyphil cells

220

MCQ by MUPY RX’39

การควบคมการทางานของตอมพาราไทรอยด

ปจจยทสาคญทควบคมการทางาน ไดแก ระดบแคลเซยมในเลอด ภายใน Chief cells มตวรบทไวตอการเปลยนแปลง

ของระดบแคลเซยม (Calcium sensing receptor) โดยเมอมระดบแคลเซยมในเลอดลดลง ตอมพารา-ไทรอยดจะหลง PTH

ออกมามากขน แตเมอระดบแคลเซยมสง PTH จะถกหลงนอยลง (Negative feedback)

การสงเคราะห การเกบสะสม และการหลง

chief cell ทาหนาทสรางพาราไทรอยดฮอรโมน โดยจะสราง preProPTH ขนทไรโบโซม (มกรดอะมโน ตว)

จากนนจะมการตดกรดอะมโนทางดาน N ออก ได ProPTH แลวเกบสะสมในเซลล เมอมสญญาณกระตนจะมการตด กรดอะม

โนออกอกทางปลายดาน N ได PTH หลงออกสกระแสเลอด

กลไกการออกฤทธ

PTH จะเขาจบกบตวรบทเซลลเมมเบรน เกดการกระตน adenylate cyclase และ phosphatidylinositol pathway แลว

กระตนการทางานของ protein kinase ใหเกด phosphorylation ของโปรตนทใชในการขนสงแคลเซยมตอไป

ผลทางสรรวทยา

หนาทหลกของ PTH คอการควบคมสมดลแคลเซยมในเลอด โดยมเป าหมายหลกทเนอเยอ 3 ชนด คอ

ผลตอกระดก

- ยบยงการทางานของ osteoblast และกระตนการทางานของ osteoclast

ผลตอไต

- เพมการดดกลบแคลเซยมทหลอดไตสวนปลาย

- ยบยงการดดกลบฟอสเฟตทหลอดไตสวนตน

ผลตอลาไส

- กระตนการดดซมแคลเซยมทางออม โดยกระตนการเปลยน 25(OH)D3 ใหกลายเปน 1,25(OH)2D3 ซงออกฤทธเพม

การดดซมแคลเซยมทลาไส

อยางไรกตามการรกษาสมดลของแคลเซยมในรางกายขนกบการทางานรวมกนของ Endocrine regulators 3 ชนด คอ

PTH thyrocalcitonin และวตามนด โดย PTH และวตามนดมผลเพมระดบแคลเซยมในเลอด สวน thyrocalcitonin ใหผลตรงขาม

กน

Pathophysiology

ความผดปกตทเกดขนกบตอมพาราไทรอยด แบงเปน 2 ชนด คอ Hyperparathyroidism และHypoparathyroidism

1) Hyperparathyroidism

Hyperparathyroidism เปนภาวะทมการหลง PTH มากเกนไป

สาเหตของ Hyperparathyroidism

1. Primary hyperparathyroidism เกดจากความผดปกตของตอมพาราไทรอยดเอง เชน เนองอก PTH ทเพมขน

จะกระตนการสรางวตามนดทไตจานวนมาก จงมการดดซมแคลเซยมเพมขนทาใหระดบแคลเซยมในเลอดสงมาก 2.

Secondary hyperparathyroidism เกดจากความผดปกตของระบบอน เชน ไตวาย ทาให PTH ทสงขนไมสามารถเพมระดบ

วตามนดทไตไดตามปกต ระดบแคลเซยมในเลอดยงคงตาอย

221

MCQ by MUPY RX’39

อาการและอาการแสดง

- หลงโกง ( Kyphosis ) และกระดกหกงาย เนองจากเกดการกระตนการทางานของ osteoclast

- ภาวะแคลเซยมในเลอดสง (hypercalcemia) ทาใหเกด hypercalciuria ตามมาอาจเกดนวทไตได

และมกเกดรวมกบ hypophosphatemia

- แคลเซยมในเลอดทสงขน ทาใหไตขบ HCO3- มากขน ปสสาวะจะเปนดางและอาจทาใหเลอดเปนกรด

(metabolic acidosis)

- อาการทระบบอนๆ ไดแก กลามเนอออนแรง ยบยงการคลายตวของหวใจ ทองผก เบออาหาร ปสสาวะมาก

กระหายนา

2) Hypoparathyroidism

Hypoparathyroidism เปนภาวะทมการหลง PTH นอย หรอเนอเยอตอบสนองตอ PTH นอยลง ทาใหเกดภาวะ

แคลเซยมในเลอดตา และฟอสเฟตในเลอดสง

สาเหตของ Hypoparathyroidism

สวนใหญเกดจากการผาตดตอมไทรอยดแลวตดเอาตอมพาราไทรอยดออกไปดวย การผาตดตอมพาราไทรอยดเอง

หรอจากภาวะ Hypomagnesemia ทเกดจากโรคพษสราเรอรง หรอการไดรบยาในกลม aminoglycosides และยาตานมะเรงเปน

เวลานาน

อาการและอาการแสดง

- การรบความรสกผดปกต

- ชาตามปลายนวมอ นวเทา แขนขา

- เกดตะครว

- เซลลประสาทและกลามเนอถกกระตนงาย

- มอเทาเกรง (carpopedal spasm )

- นวมอลเขาหากน ( Trouesseau’s sign)

- ถาระดบแคลเซยมลดตาลงมากอาจกระตนใหเกด laryngospasm ปดกนทางเดนหายใจถงแกความตายได

การวนจฉยและการรกษา

1.การวนจฉยและการรกษา Hyperparathyroidism

1. การวนจฉย

วธการวนจฉยทดวธหนงคอ parathyroid immunoassay ซงเมอเราตรวจพบวาฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยดเพมขน

เรากสามารถพจารณาจากระดบของ serum calciumไดวาเปน primary hyperparathyroidism หรอ secondary

hyperparathyroidism ดงแสดงในตารางดานลาง

ระดบ PTH ระดบ Serum Calcium ชนดของ hyperparathyroidism

สง สง Primary

สง ตาหรอปกต Secondary

สวน tertiary hyperthyroidism นนจะมระดบ PTH และระดบ serum calcium สงเชนเดยวกบ primary

hyperthyroidism แตสามารถแยกจากกนไดโดยพจารณาวาคนท เปน tertiary hyperthyroidism มกจะมประวตไตวายเรอรงรวม

ดวย

Trouesseau’s sign

222

MCQ by MUPY RX’39

นอกจากนการพจารณาวาเปนโรค hyperparathyroidism หรอไม อาจพจารณาไดจากระดบของแคลเซยม ความ

หนาแนนของกระดก ปรมาณวตามนด และฟอสฟอรส เชน การทดสอบภาวะแคลเซยมในเลอดตา ทาไดโดยใชนวเคาะ facial

nerve ทหนาห จะเกดการหดตวของใบหนาซกนน (Chvostek’s sign) หรอใชเครองวดความดนรดตนแขน โดยบบลมใหสงกวา

systolic นาท จะเกดมอกระตกงอ( Trouesseau’s sign)

1. การรกษา

การรกษาโดยทวไปเมอมอาการ คอ การผาตดเพอเอาเนองอกจากตอมพาราไทรอยด (parathyroid adenoma) หรอ

ตอมพาราไทรอยดออกไป ซงเปนการรกษาไดผลเมอสาเหตของ hyperparathyroidism มาจากเนองอก แตถาไมสามารถตดเนอ

งอกได ใหชะลออาการโดยการรบประทานอาหารทมแคลเซยมตาๆ และดมนามากๆ

อยางไรกตามในกรณของผป วยโรค secondary hyperparathyroidism อาจสามารถเยยวยาในเบองตนไดโดย ถา

สาเหตมาจากโรคไต ใหรบประทานแคลเซยมวนละประมาณ 1.5 กรม และจากดปรมาณฟอสเฟต หรอผปวยทมฟอสเฟตสง อาจ

ใช phosphate – binding gel หรอ ผปวย chronic alcoholism , malnutrition ,ไดรบ aminoglycoside หรอยามะเรง จะทาใหม

ระดบแมกนเซยมลดลง เมอไดรบการเสรมแมกนเซยมกจะคนสภาพปกตได ( การขาดแมกนเซยม ลดการหลง PTH ทาใหเกด

ภาวะแคลเซยมในเลอดตา ) แตถาสาเหตมาจากการดดซมแคลเซยมผดปกต ใหรกษาดวย calcitriol โดยมการให คอ

รบประทานแคลเซยมกลโคเนต หรอ แคลเซยมคารบอเนต วนละ - กรม ถาตองการผลเรงดวนใหใหทาง IV ในรปแคลเซยม

คลอไรด หรอแคลเซยมกลโคเนต แลวใหวตามน D เสรม หรอให calcitriol แตจะมราคาแพงกวา ถารกษาไมไดผลอาจ

จาเปนตองตดสนใจตดตอมพาราไทรอยดบางสวนทง

ในปจจบนมอปกรณทคดคนขนโดยบรษทของฝรงเศสเรยกวา TH-One โดยสามารถรกษาไดทง ตอมไทรอยดโตและ

พาราไทรอยด โดยอปกรณนจะใช คลนอลตราซาวนความหนาแนนสง (High Intensity Focused Ultrasound: HIFU) ซงสามารถ

สงคลนเสยงปรมาณมหาศาลไปยงบรเวณเลกๆ จดหนง ซงสามารถเปลยนเปนพลงงานความรอนในบรเวณนนของรางกาย จง

สามารถทาลายเซลลในบรเวณนนได โดยการรกษาวธนสามารถใชในการรกษา primary hyperparathyroidism ไดจากการ

ทาลายเนองอกของตอมพาราไทรอยด และยงสามารถควบคมระดบฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยดของ secondary

hyperparathyroidism ซงเปนบาดแผลเลกๆ และไมลกลามไปยงสวนอนๆ อกดวย

นอกจากนยงมยาชนดใหม ชอวา calcimimetics หรอ cinacalcet ซงสามารถใชรกษาผปวยบางรายทเปนโรค primary

hyperparathyroidism และ secondary hyperparathyroidism โดยผานกระบวนการกรองของเสยจากเลอดของคนไข โดยยาชนด

นจะมสารมเลยนแบบสมบตของแคลเซยมในเนอเยอ ซงทาใหรางกายคดวามแคลเซยมในเลอดมาก รางกายจงลดการหลง

ฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยด ทาใหระดบแคลเซยมและฟอสฟอรสในรางกายลดลง โดยไมเพมปรมาณแคลเซยมทแทจรงแต

อยางใด ซงมผลขางเคยงคอ อาจมการคลนไสและอาเจยนได

2.การวนจฉยและการรกษา Hypoparathyroidism

2. การวนจฉย

เราสามารถวนจฉยโรคนไดโดยการวดปรมาณแคลเซยม ฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยด และ serum albumin ในเลอด

โดยสงเขาหองปฏบตการแบบแชแขง หรอในบางครงอาจวด cAMP ในปสสาวะหลงจากฉดฮอรโมนจากตอมไทรอยดเขาเสน

เลอดดา ซงสามารถชวยแยกแยะระหวางโรค hypoparathyroidism กบโรคอนๆ ได ซงผลการวนจฉยทสามารถใชในการ

แยกแยะไดอาจเปนไดดงน

- เปน pseudohypoparathyodism (คอมระดบฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยดปกต ไดเนอเยอไมสามารถรบฮอรโมนได

ซงอาจมาจากความผดปกตของจตใจหรอกระดก) หรอเปน pseudopseudohypoparathyroidism (คอ ดเหมอนเปน

pseudohypoparathyroidism แตทจรงแลวปกต)

- ขาดวตามนด หรอ รางกายไมตอบสนองตอวตามนดซงอาจเปนโดยกรรมพนธทยนเดนบนโครโมโซม X

- การดดซมของรางกายผดปกต

- เปนโรคเกยวกบไต

223

MCQ by MUPY RX’39

หรออาจมการมการทดสอบอน เชน การดกราฟการเตนของหวใจ (Electrocardiography: ECG) โดยอาจมจงหวะการเตนท

ผดปกต หรอการวดระดบแมกนเซยมในเลอด เปนตน

หมายเหต การวดระดบแคลเซยมวาตาหรอไม อาจวดไดโดยใชนวเคาะ facial nerve ทหนาห จะเกดการหดตวของ

ใบหนาซกนน (Chvostek’s sign) หรอใชเครองวดความดนรดตนแขน โดยบบลมใหสงกวา systolic นาท จะเกดมอกระตกงอ(

Trouesseau’s sign)

. การรกษา

เมอผปวยมอาการรนแรงจากการขาดแคลเซยม หรอกลามเนอหดตวนานผดปกต จะรกษาโดยการฉดแคลเซยมแบบ

เดยวกบทมในหลอดเลอดด เชน calcium gluconate เขาทางหลอดเลอดดา โดยตองใช central venous catheter (สายทสอดเขา

ไปทางหลอดเลอดดาเพอเอาของเหลวในรางกายออกมา) เพราะแคลเซยมอาจจะระคายเคองผนงหลอดเลอดดาและทาใหหลอด

เลอดดาอกเสบได ตองระวงไมใหมการเปนลมชก หรอการกระตกของกลามเนอบรเวณกลองเสยง และจะคอยควบคมการเตน

ของหวใจจนกวาผปวยจะกลบสสภาวะปกต เมอสามารถควบคมอาการของโรคไดแลว ผปวยจะตองรบประทานยา ซงเปน

แคลเซยมและวตามนด 3 เสรมทกวนวนละ 4 เวลา สาหรบผป วยทขาดแมกนเซยม (ในผปวยทเปนโรคแอลกอฮอลเรอรง ขาด

สารอาหาร ไดรบยา aminoglycoside หรอยารกษาโรคมะเรง) อาจรบประทานแมกนเซยมเสรมดวย และในผปวยทมฟอสเฟตสง

อาจใหยา phosphate binding gel ตามแตกรณไป

ปจจบนกาลงมการศกษายาทชอวา Teriparatide ซงเปนฮอรโมนจากตอมพาราไทรอยดทไดมาจากการสงเคราะห ซง

ใชในการรกษาโรคกระดกพรน โดยยาชนดนอาจจะเปนทางเลอกในการรกษาโรค hypoparathyroidism ในอนาคต ซงยงคงตอง

รอผลการวจยตอไป

Reference

1. จงกล เทยงดาห, ผจดทา. Thyroid and antithyroid drugs Power point. กรงเทพฯ: ภาควชาเภสชวทยา คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยมหดล; 2550.

2. นงลกษณ สขวาณชยศลป . พาราไทรอยดฮอรโมน แคลซโทนนและวตามนด ใน: นงลกษณ สขวาณชยศลป , บรรณาธการ. เภสชวทยา.

เลม 3. กรงเทพฯ:นวไทยมตรการ พมพ, 2535:288 – 294

3. เพญโฉม พงวชา. กายวภาคของระบบตอมไรทอ. ใน : ระบบตอมไรทอ. กรงเทพฯ: ภาควชาสรรวทยา คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยมหดล, 2551: 1-21.

4. เพญโฉม พงวชา. พยาธสรรวทยาระบบตอมไรทอ. กรงเทพฯ: ภาควชาสรรวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 2550: 5-9.

5. วรวรรณ กจผาต. ตอมไทรอยด. ใน : ระบบตอมไรทอ. กรงเทพฯ: ภาควชาสรรวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 2551: 25-39.

6. วรวรรณ กจผาต. ตอมพาราไทรอยด. ใน : ระบบตอมไรทอ. กรงเทพฯ: ภาควชาสรรวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล, 2551:

40-52.

7. สวฒนา จฬาวฒนทล, ผจดทา. Thyroid diseases Power point. กรงเทพฯ: ภาควชาเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล;

2550.

8. อโนชา อทยพฒน. ไทรอยดฮอรโมนและยาตานไทรอยด. ใน: นงลกษณ สขวาณชยศลป , บรรณาธการ. เภสชวทยา. เลม 3. กรงเทพฯ:

นวไทยมตรการ พมพ, 2535: 187-206.

9. Joseph T., Robert L., Gary C. Yee, et al. Thyroid disorders. Pharmacotherapy 7th Ed. McGraw-Hill 2008; 78:1243-63

10. Laurence L., Keith L.Thyroid and anti thyroid drugs. Goodman&Gilman’s. Manual of pharmacology and therapeutics. McGraw-

Hill 2008; 981-94

224

MCQ by MUPY RX’39

DiabetesMellitus

นศภ.ปรยาบรพกศลศร 5003026

นศภ.ปวตราหฤทยพนธน 5003027

นศภ.ตรรตนวรเลศฤทธชย 5003092 ปรบปรงโดย อว5103003 หนเลก5103010 ตน5103075

Outline

Physiology

ประเภทของเบาหวาน

Pharmacology & Clinical

การวนจฉย

เป าหมายในการรกษา

ยาทใชในการรกษา

แนวทางการรกษาเบาหวานชนดท 2

การใหคาแนะนาสาหรบผป วย

Physiology

Islets of Langerhans เปนตบออนสวนไรทอ ประกอบดวยเซลลชนดตางๆ ดงน

1. α (A)cell หรอเซลลแอลฟา เรยงอยรอบนอกของ islets (พบ %) ทาหนาทสรางฮอรโมน glucagon

2. ß (B) cell หรอเซลลเบตา กระจายตวอยตรงกลาง islets (พบ %) ทาหนาทสรางฮอรโมน insulin และ amylin

3. D cell หรอเซลลเดลตา กระจายตวอยทวไปใน islets (พบ - %) ทาหนาทสรางฮอรโมน somatostatin

4. F cell พนกระจายอยทวไปใน islets ( %) ทาหนาทสรางฮอรโมน pancreatin polypeptide

5. G cell ( %) ทาหนาทในการหลงฮอรโมน gastrin

ฮอรโมนทงหมดทสรางจะเทลงส hepatic portal vein

225

MCQ by MUPY RX’39

ระดบนาตาลในกระแสเลอดของคนถกควบคมดวยฮอรโมนซงผลตจากเซลลของตบออน ฮอรโมนทสาคญในการควบคม

ระดบนาตาลในเลอด คอ

. Insulin ผลตจาก β – cell ของislet of Langerhans คอยควบคมไมใหระดบนาตาลภายในเลอดสงเกนไป

. Glucagon ผลตจาก α – cell ของIslet of Langerhansคอยควบคมไมใหระดบนาตาลภายในเลอดตาเกนไป

Struture metabolism

Insulin ไดจากการตดสาย peptide ของ pro-insulin โดย endopeptidase enzyme ซง pro-insulin ถกสรางจาก

Polyribosome ของ endoplasmic recticulum ของ ß-cell

Pro-insulin ประกอบดวยpeptides สายคอ A B และC ซงมจานวน amino acid , 30 และ (ในporcine)

ตามลาดบ peptide สาย A ม intra-disulfide bond ระหวางตาแหนง Cys6 และ Cys11 และม Inter-disulfide bond ระหวางสาย

A และ B ทตาแหนง Cys7 , Cys7 และ Cys20 , Cys19 ตามลาดบ Peptide สายC จะถกตดออกจาก pro-insulin โดย

endopeptidase ดงนนสวนประกอบของ insulin จงประกอบดวย peptides 2 สาย คอ A และ B ซงเชอมตอกนดวย disulfide

bond เชอมตอกบสาย A ดงรป

การสรางและการหลง

Insulin ถกสรางจากเซลลเบตาของตบออน ในรป Pre-proinsulin ซงจะถกตด peptide ทางปลาย N-terminal ออกได

เปน Pro-insulin ขณะเขาส endoplasmic recticulum เพอสงตอไปยง Golgi apparatus แลวรวบรวมเขาไปอยใน cytoplasm อย

ภายในถงเกบ (secretion granule) ภายในถงเกบมสงกะส (Zn) ปรมาณมากเกาะกบโมเลกลอนซลน Pro-insulin จะถกตดโดย

enzyme peptide ทาใหไดเปนอนซลนและ peptide C

การหลงอนซลนจากถงเกบเกดโดยกระบวนการ exocytosis โดยทอนซลนและ peptide C จะถกหลงออกมาพรอมๆ

กนและในปรมาณเทากนหรอในอตราสวน 1:1 แตเนองจาก peptide C มคา half life นานกวา จงนยมใชการวดปรมาณ peptide

C เปนดรรชนวดการทางานของ B cell แทนการวดปรมาณอนซลนซงมคา Half life สน นอกจากนอาจม proinsulin ออกมาดวย

อตราการหลงอนซลนสงกยงม proinsulin หลงออกมามาก

ปกตตบออนสรางอนซลนประมาณวนละ 300 unit เกบสะสมในตอม 250 unit หลงออก 50 unit คาปกตของ

อนซลนในพลาสมาประมาณ 0.3-2 นาโนกรม/มล. จะมการหลงอนซลนอยางนอยๆตลอดเวลา อตราการหลงฮอรโมนตาสดหลง

การตนนอนตอนเชาซงเปนชวงอดอาหารมาตลอดคน หลงการรบประทานอาหารแตละมอ การหลงอนซลนจะเพมมากขน 8-10

นาท หลงทานอาหารระดบอนซลนมคาสงสดประมาณ 30-40 นาท และกลบมาสปกตภายใน 90-120 นาท

นอกจากนยงพบโมเลกลอนทสามารถออกฤทธคลายอนซลนในพลสมา แตโมเลกลเหลานไมจบกบ Antibodies ของอนซลน

แสดงวามโครงสรางของโมเลกลตรงตาแหนงทอนซลนจบกบ antibodies ไมเหมอนอนซลน จงเรยกสารเหลานวา Non-

suppressive insulin like activity หรอ NSILA ซงไดแก IGF-1 , IGF-2 (insulin like growth)ซงสวนใหญออกฤทธตอการ

226

MCQ by MUPY RX’39

เจรญเตบโตของรางกายมากกวาการmetabolism อาหาร อนซลนอาจจบ receptor ของ IGF ได แตความสามารถในการจบกบ

สารนตากวาโมเลกลของ IGF เอง

การหลง Insulin โดยปกตในรางกายจะมการหลง 2 แบบ คอ

1. Basal insulin secretion เปนการหลง insulin ตลอดเวลาและคงทประมาณ 0.5-1 unit/hr (จะอยประมาณ 70-120

mg/dl) ซงเปนตวชวยควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในชวงปกตในขณะทไมไดรบประทานอาหาร (Preprandial glucose)

เพราะมบางอวยวะทตองการพลงงานตลอดเวลา เชน สมอง

2. First and second phase insulin secretion เปนการหลง insulin เปนชวงๆเพอชวยควบคมระดบนาตาลในเลอด

ใหอยในชวงปกตในขณะรบประทานอาหาร (Prandial glucose) และหลงรบประทานอาหาร (Postprandial glucose) โดยในชวง

first phase insulin secretion จะหลงในชวง 5-10 นาทแรกสวน second phase insulin secretion จะหลงออกมาตอเนองตาม

ระยะเวลาของสงกระตนนนคอ glucose จากอาหารทเรารบประทานดงภาพ

ฤทธและบทบาทหนาทของ Insulin

1. ผลตอเมแทบอลซมของกลโคส (glucose metabolism)

1) กระตนการขนสงกลโคสเขาเซลลกลามเนอทกชนด, เนอเยอไขมน, เมดเลอดขาว

2) ยบยงการสลายไกลโคเจนโดยยบยง glycogen phosphorylase

3) กระตนการสรางไกลโคเจนโดยกระตน glycogen synthase

4) ยบยงการสรางกลโคสจาก glycerol และกรดอะมโน (ยบยง gluconeogenesis)

2. ผลตอเมแทบอลซมของไขมน (lipid metabolism)

1) กระตนการขนสงกรดไขมนเขาสเนอเยอไขมน

2) กระตน lipoprotein lipaseใหสลาย triglycerides(TG)จาก lipoprotein ในเลอดทาใหระดบไขมนในเลอดลดลง

3) กระตนการสราง lipoprotein ในเซลลตบ

4) ยบยง lipase ภายในเซลลไขมนจงลดการสลาย TG ทาใหเนอเยอไขมนม TG สะสมมากขน

3. ผลตอเมแทบอลซมของโปรตน (protein metabolism)

1) กระตนการขนสงกรดอะมโนเขาเซลลกลามเนอและเซลลตบ เพอนนาไปสรางโปรตน

2) กระตนการสรางโปรตนจากกรดอะมโน

3) กระตนใหเซลลกลามเนอใช ketone body กรดไขมนและกรดอะมโนบางชนด

227

MCQ by MUPY RX’39

ฤทธและบทบาทหนาทของ Glucagon

คอกระตนการสลาย glycogen จากตบและ adipose tissue ใหเปลยนเปนกลโคสโดยระบบการสรางหรอสลายกลโคส

นนสมพนธกบระดบนาตาลในเลอดกลาวคอเมอระดบนาตาลในเลอดสงขนรางกายจะมการกระตนใหหลง insulin เพอ uptake

กลโคสเขาสเซลลและเปลยนเปนไกลโคเจนในตบ (glycogen synthasis) แตระดบนาตาลทสงจะยบยง glucagon receptor และ

เมอนาตาลในเลอดตาลงจะมการหลง glucagon เพอกระตนใหตบสลายไกลโคเจนใหเปลยนเปนกลโคส (gluconeogenesis)

เพอใหรางกายสามารถนาไปใชเปนพลงงานตอไป

Glucose Homeostasis

รางกายมการควบคมนาตาลใหอยในระดบทตองการคอ 50-100 mg% โดยควบคมการเขาออกของกลโคสในเลอดซงถาระดบ

นาตาลในเลอดสงเกนไปจะเกด Glucotoxicity (Glucotoxicity คอ ภาวะทรางกายมระดบนาตาลสงเปนเวลานาน กจะมการหลง

insulin มากอยตลอดเวลา เปนเหตทาให beta-cell ทางานหนก สงผลให beta-cell หลง insulin นอยลง ผปวยกจะสญเสย first

phase insulin และเมอนานไปเซลลตบออนกจะเสอมในทสด)

จากภาพ

- เมอนาตาลในกระแสเลอดลดตาลง ระดบนาตาลทตาลงกจะกระตนตบออนใหα-cell หลง glucagon โดย glucagon

จะกระตนตบใหตบสลาย glycogen ไปเปนนาตาล (โดยจะมการสราง glucose จากตบ 85% และจากไต 15%) ทาใหนาตาลใน

เลอดกจะกลบเขาสภาวะปกต

- และถาหากนาตาลในเลอดสงขน ระดบนาตาลทสงขนกจะกระตนตบออนให β-cell หลง Insulin ซง Insulin กจะไปกระตน

ใหมการนา glucose เขาไปเกบใน ตบ กลามเนอ และ cell ไขมนเพอเปลยนไปเปน glycogen -- >นาตาลในเลอดกจะกลบเขาส

ภาวะปกต

• Glucose entry ม 2 ทางคอ

1. exogenous glucose entry เปนการนากลโคสจากภายนอกเขาสรางกายโดยการรบประทาน exogenous glucose entry ม

ผลกบ post prandial glucoseในสภาวะปกตรางกายจะมกระบวนการควบคมการรบประทานอาหาร 2 อยาง คอ

1) external factor เชน อารมณ หนาตา อาหาร การดาเนนชวต บรรยากาศ

2) internal factor เปนกระบวนการสงสญญาณจากรางกาย ซงเปนฮอรโมนกระตนใหอยากอาหาร มผลตอ

ออรแกนสาคญตางๆ คอ GI tract, adipose tissue, adrenal gland ใหทางานเปนปกต)

2. endogenous glucose entry รางกายสรางกลโคสขนเองโดยสรางจากตบเปนสวนใหญไตเปนสวนนอย โดยเกดจาก 2

กระบวนการคอ gluconeogenesis และ gluconeolysis endogenous glucose entry มผลกบ fasting glucose

228

MCQ by MUPY RX’39

• Glucose utilization แบงเปน 2 สวนคอ

1. การนากลโคสไปใชโดยกลามเนอเปนอวยวะหลกในการเปลยนกลโคสเปนพลงงานสมองจะนากลโคสไปใชไดโดยไมตอง

ขนกบ insulin

2. การนากลโคสไปเกบในกรณทมมากเกนไปโดยไปเกบทไขมนตบ

อาการและอาการแสดงโดยรวมของผปวยเบาหวาน

ปสสาวะบอย (Polyuria) ,กระหายนามาก(Polydipsia) ,นาหนกลดโดยไมทราบสาเหต นอกจากนผปวยยงมอาการหว

บอย (Polyphagia) ,มองเหนภาพมว ,ตอกระจก ,มอาการชาตามปลายมอปลายเทา,เกดการตดเชองาย,เมอเกดแผลในรางกาย

จะรกษาใหหายยากกวาปกตและสมรรถภาพทางเพศลดลง

นอกจากนยงพบวาผปวยเบาหวานชนดท 1 จะมอาการคอนขางรนแรงกวาเบาหวานชนดท 2 มอาการสาคญคอผป วย

นาหนกลด มภาวะ severe hyperglycemia และจากการขาด insulin ทมผลตอการหลง Counter regulatory hormone เชน

catecholamines และ cortisol ทาใหรางกายเพมการสลาย TG จนเกด ketone body จานวนมากในกระแสเลอดทาใหผป วยเกด

อาการของ Ketoacidosis ไดแกอาการปสสาวะบอยกระหายนามากนาหนกลดนอกจากนนยงพบวาอาจมอาการปวดทองอาการ

ขาดนา(dehydration) ความดนโลหตตา (hypotension) หวใจเตนเรวผดปกต (tachycardia) หายใจเรว(hyperventilation)

อณหภมของรางกายสงขน (hyperthermia) คลนไสงวงซมและอาการรนแรงอาจถงขน coma ได(~10%)

ปจจยเสยงททาใหเกดโรคแทรกซอนจากเบาหวาน

ปจจยรวมเปนสวนทสงเสรมใหเกดอาการแทรกซอนจากโรคเบาหวานมากขนแตผป วยสามารถเปลยนแปลงปจจยรวม

เหลานใหลดลงและหายไป (Modifiable risk factors) เพอลดความเสยงและโอกาสของการเกดโรคแทรกซอนปจจยเหลานนไดแก

ภาวะนาตาลในเลอดสง (Hyperglycemia) ,ความดนโลหตสง (Hypertension BP>140/90) ,ความผดปกตของไขมนในเลอด

(Dyslipidemia) ,ภาวะProthrombotic state ,ภาวะมอลบมนในปสสาวะ (Albuminuria) จากความเสอมของไต ,การสบบหร

(Smoking) ,ไมออกกาลงกาย ,HDL <35, and/or TG>250 ,เคยมประวตวาเปนโรคเกยวกบหลอดเลอดในสมอง (vascular dz.)

,มภาวะทม cyst ในรงไขหลายๆกอน PCOS (polycystic ovarian syndrome) ,ม other conditions associated with insulin

resistance ,มญาตสายตรงเปนเบาหวาน,คลอดลกทมนาหนกมากกวา 4 kg ถอวาเปนเบาหวานขณะตงครรภ ,เชอชาต

American-African

ประเภทของเบาหวาน - Type 1 diabetes

- Type 1.5 diabetes

- Type 2 diabetes

- Gestational Diabetes

- Other specific type เชน จากยา, สารเคม, ตดเชอ

Type 1 diabetes

- เบาหวานชนดท 1 มกเกดจากกระบวนการ cellular-mediated autoimmunity ทาลาย β-cell ของตบออน เนองจาก T cell จา

β-cell ไมได จงนา lymphocyte มาทาลาย β-cell ทาให β-cell ในตบออนไมสามารถสราง insulinไดทาใหเกดการขาด insulin

โดยสนเชงจงตองทาการรกษาโดยการให insulin ทดแทนเพยงอยางเดยวไมสามารถใชยารบประทานทกระตนการหลงหรอยา

กระตนการจบกบตวรบรกษาได

- แตมกจะเกดภาวะ ketoacidosis(เพราะมการสลาย ketone มาใชเปนพลงงานแทน glucose) เปนครงคราวสลบกบภาวะการ

ขาดอนซลนในระดบทแตกตางกนพบวาอตราการทาลายเซลลเบตามไดแตกตางกน

- มกพบในเดก

229

MCQ by MUPY RX’39

- ในบางคนอาจเกดชา มกพบในผใหญดงนนแมวาจะพบโรคเบาหวานชนดท 1 ในเดกเปนสวนใหญ (ผปวยจะมอาการแสดง

ตงแตอายยงนอยกวา 40 ป) แตกสามารถพบไดในทกชวงอายและพบวา 5-10% ของผปวยเบาหวานเปนเบาหวานชนดท 1

ผปวยมกมรปรางผอม และผปวยสวนใหญมกจะไมอวน

- เกดจาก cellular-mediated autoimmune ทาลายเบตาเซลลของตบออน

- ตบออนไมทางาน ทาใหขาด insulin

- Onset age < 40 มกเกดตอนเดก

- อาการแสดงทวไป คอ polyphagia(กนจ), polyuria(ปสสาวะบอย), polydipsia(กระหายนา)

- ผปวยมรปรางผอมบาง

- ไมมประวตครอบครวเปนเบาหวาน

- จาเปนตองใช insulin

cellular-mediated autoimmune คอ การเกดการสรางภมคมกนขนตอตานทาลายตบออนของตวเองจนไมสามารถ

สรางอนซลนได ซงประกอบไปดวยปจจยหลก ประการคอ

1.ความผดปกตทางกรรมพนธสามารถถายทอดทางพนธกรรมและมความสมพนธกบ HLA (Human leukocyte antigen) ซงเปน

กลมของยนบนโครโมโซมคท

. สงแวดลอม

- การตดเชอไวรส คาดวาเกดจากความคลายคลงกนระหวางโครงสรางของไวรสกบแอนตเจนของเบตาเซลล แตการตดเชอไวรส

นนกเปนเพยงปจจยเบองตนทกระตนใหรางกายสราง autoreactive T cell ขนในผป วยทมความผดปกตทางพนธกรรมอยแลว

ซงจะนาไปสการเกด autoimmune และเกดการทาลายเบตาเซลลในทสด

- อาหาร เชน นมวว เนองจากในนมววนนกจะม อนซลนของววดวย หากรางกายเกดมการสรางแอนตบอดตออนซลนของวว ก

อาจจะมาจบกบอนซลนของคนปกตได เนองจากโครงสรางของอนซลนของววกบของคนนนมความคลายกนมาก

- อาหารตามปกตแลวเดกทมการดมนานมแมจะไดรบโปรตนตางๆรวมถงอนซลนซงจะกระตนใหรางกายสราง regular T cell

และสามารถจดจาอนซลนซงเปนโปรตนของตวเองไดแตในกรณทรางกายไดนานมววซงมโปรตนแปลกปลอม ในทนคออนซลน

ของววตงแตในระยะทระบบภมคมกนของเยอบลาไสยงไมพฒนาเตมท รางกายจะสรางแอนตบอดตออนซลนววและสามารถจบ

กบอนซลนของตวเองได

- สภาพแวดลอมในครรภมารดาการเกดโรคเบาหวานชนดท 1 ในเดกสมพนธกบอายของมารดาทมากขนเพราะอายของมารดา

มผลตอการพฒนาภมคมกนของลกซงอาจสงผลทาใหเดกมความเสยงตอ การเกดโรคเบาหวานเมอโตขน

Type 2 diabetes

เบาหวานชนดท 2 อาจเรยกวา Syndrome X หรอ Metabolic Syndrome คอมกจะเปนภาวะทเปนหลายๆโรครวมกน

เชนโรคเบาหวาน รวมกบความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง โรคหลอดเลอดหวใจ gout เปนตน

โดยเกดจากการทรางกายมภาวะดอตออนซลนและ อนซลนไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย ผป วยมกจะไมจาเปนตอง

ไดรบอนซลนเพอการอยรอดแตในระยะหลงของโรคอาจตองใชอนซลนเพอการควบคมระดบนาตาลปจจบนยงไมทราบสาเหตท

ชดเจน

ผปวยสวนใหญมกจะอวนโรคเบาหวานชนดนมกจะไมเกดภาวะ ketoacidosis และมกจะไมไดรบการวนจฉยตงแต

ระยะแรกเนองจากภาวะนาตาลในเลอดสงจะเกดขนชาๆและสวนใหญในระยะแรกจะไมพบวามอาการผดปกตอยางไรกตามผปวย

ทไมมอาการของโรคเบาหวานเหลานยงเสยงตอการเกดโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดทง ชนด macrovascular และ

microvascular ได ระดบพลาสมาอนซลนจะเปนตวทบอกวาตบออนไมสามารถเพมการสรางอนซลนใหมากเพยงพอเพอชดเชย

ตอภาวะดออนซลนทาใหระดบนาตาลในเลอดสงกวาปกต

ปจจยเสยงของโรคเบาหวานชนดนไดแกอายความอวนการขาดการออกกาลงกายและยงสามารถพบโรคนไดบอยในผท

มความดนโลหตสงหรอไขมนในเลอดผดปกต

230

MCQ by MUPY RX’39

- เกดจากการทรางกายมภาวะดอตออนซลน (insulin resistant) และรางกายมการหลงอนซลนไมเพยงพอตอความตองการ

(insulin deficiency)

- ตบออนทางานไมปกต คอ มการหลงอนซลนมากหรอนอยเกนไป

- Onset age > 40 (มกเปนอายประมาณ - ปขนไป)

- ไมมอาการแสดง

- ผปวยมรปรางผอมหรออวนกได

- มประวตครอบครวเปนโรคเบาหวาน

- ใชหรอไมใชอนซลนกได

Type 1.5 diabetes

- อาจเรยกวา Slow onset type 1 หรอ Latent Immune Diabetes in Adults(LADA)

- เกดจากการทาลายเบตาเซลลอยางชาๆ

- พบ islet cell antibodies

- พบมากในผปวยอายมากกวา ป

- ตอบสนองตอยารบประทานในชวง - ปแรก

- ไมพบความผดปกตของ lipid profile

- BMI นอยกวา หรอคอนขางผอม

- เบาหวานชนดนมกแยกจาก Type 2 diabetes ไมคอยได

- จาเปนตองใช insulin

Gestational Diabetes โรคเบาหวานขณะตงครรภ

- ภาวะความผดปกตของการทนตอกลโคสระหวางตงครรภ คนทองทกคนมภาวะน ซงเปนผลมาจากฮอรโมนทเปลยนแปลงใน

รางกาย แตจะมเพยง 4% ทจะเปนเบาหวานขณะตงครรภ

- พบมากในหญงตงครรภทมอายมาก อวน หรอมประวตครอบครวเปนเบาหวาน

- เพมความเสยงการตายของทารก เนองจากทารกไดรบระดบนาตาลในเลอดทสงผานรก แลวในขณะคลอดตองตดรกออก ระดบ

นาตาลในเลอดของทารกทสงอยจะลดอยางรวดเรว จงเกดภาวะชอคและทารกอาจเสยชวตได นอกจากนจะทาใหทารกตวใหญ

เพราะไดรบนาตาลสงจากแม ซงเหนยวนาใหตบออนของทารกสราง insulin สงขน และจากฤทธ anabolic ของอนซลนทาให

ทารกมการสะสมไขมน ทาใหตวใหญ(≥ 4 kg) คลอดยาก

- % จะกลบสปกต ภายหลงคลอด

- % - 63% พฒนาเปนเบาหวานชนดท ภายในเวลา - ป

- การรกษาดวยยารบประทานยงไมเปนทยอมรบเนองจากside effects เยอะ

Other specific type

- เชน โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมททราบชนดชดเจน โรคของตบออน ความผดปกตของฮอรโมน

ยาหรอสารเคมและอนๆ

- ยาบางชนดททาใหระดบนาตาลในเลอดสงขน : steroid ,thiazide ,nicotinic acid ,thyroid hormone ,dilantin ,β-adrenergic

agonist ,α-interferon

- โรคของตบออนททาใหเกดการทาลายของตบออน ไดแก การอกเสบ, การตดตบออน, มะเรงตบออน

231

MCQ by MUPY RX’39

Pharmacology and Clinical

วธสาหรบการวนจฉยโรค

1. Oral glucose tolerance test (OGTT) – รบประทานนาตาล g จากนนเจาะเลอดมาตรวจวดระดบนาตาลทก 2 ชวโมง

2. Random plasma glucose – เจาะเลอดมาตรวจระดบนาตาลทเวลาใดกไดกรณทมอาการแสดงของเบาหวานชดเจน

3. Fasting plasma glucose (FPG) – ตรวจระดบนาตาลในเลอด ภายหลงการอดอาหารทใหพลงงานมาอยางนอย ชวโมง

4. A1C ≥ 6.5% ยงไมเปนทนยมเพราะยงไมมการ standardize

เกณฑการวนจฉย

การวนจฉยวาเปนเบาหวานมเกณฑดงตอไปน

1. มอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไดแก ปสสาวะบอย กระหายนาบอย นาหนกลดโดยไมทราบสาเหต รวมกบมระดบนาตาลใน

เลอดแบบสม (random plasma glucose)มากกวาหรอเทากบ mg/dl(11.1 mmol/l) เมอเจาะวดณเวลาใดกได

2. มระดบนาตาลในเลอดภายหลงอดอาหาร (งดอาหารทใหพลงงานอยางนอย ชวโมง) มากกวาหรอเทากบ mg/dl

(fasting plasma glucose:FPG)

3. มระดบนาตาลในเลอดท ชวโมงภายหลงการใหนาตาล (2-hPG) ทางปาก (oral glucose tolerance test: OGTT) มากกวา

หรอเทากบ mg/dl (ควรทดลองซาเพอยนยนผลในวนอนกอนวนจฉย)

- คาจากการวด OGTT เปนคาทมจาเพาะสง (Specificity) มความไวสง (Sensitivity) ตอการวนจฉยเบาหวานแตม

ความยงยากในกระบวนการวดและไมสะดวกตอคนไข

- คา FPG มความจาเพาะและความไวดอยกวา OGTT แตสามารถดาเนนการตรวจวดไดงายผปวยยอมรบและ

คาใชจายนอยจงเปนทนยมมากกวา

plasma glucose

IFG = Impaired fasting glucose

IGT = Impaired glucose tolerance

FPG

Diabetes

Mellitus

IGT

(pre-DM)

Normal

Diabetes

Mellitus

Normal

IFG

0

0

0

2h- PPG

232

MCQ by MUPY RX’39

IFG = FPG 100-125 mg/dl

IGT = 2-h PG 140-199 mg/dl

ทง 3 วธจะตองไดรบการตรวจซาอกครงหนง เพอยนยนเสมอไมวาจะใชวธใดกตามยกเวนในรายทมอาการชดเจนรวมกบมความ

ผดปกตทางเมตะบอลสมชนดรนแรงทเกดจากระดบนาตาลทสงเชนภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA) หรอ Hyperosmolar

hypergkyceneic state (HHS) เนองจากภาวะดงกลาวจะตองไดรบการตรวจนาตาลหลายครงอยแลว

เกณฑในการวนจฉย Pre-Diabetes

เปนการวนจฉยผปวยทยงไมเปนโรคเบาหวานแตมแนวโนมทจะป วยเปนเบาหวานในอนาคตโดยผป วยจะมภาวะความผดปกต

ของระดบนาตาลในเลอดดงน

1. Impaired fasting glucose (IFG) คอความผดปกตของระดบนาตาลใน Plasma ขณะอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง

(FPG) ทมคาอยระหวางคาปกต (FPG < 100 mg/dl) และคาทถกวนจฉยวาเปนเบาหวาน(FPG ≥ 126 mg/dl)

2. Impaired Glucose Tolerance (IGT) คอระดบนาตาลใน Plasma ทเกดจากความบกพรองของความทนตอระดบ

กลโคสหลงรบประทานกลโคส 75 g. ไปแลว 2 ชวโมง (2-h Plasma glucose) โดยมคาอยระหวางคาปกต (2-h PG < 140

mg/dl) และคาทถกวนจฉยวาเปนเบาหวาน (2-h PG ≥ 200 mg/dl)

ตารางสรประดบนาตาลใน Plasma และการวนจฉยโรคเบาหวาน

ผทไดรบการวนจฉยวามความผดปกตในขน Pre-diabetes ควรมการป องกนและปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดโอกาสของการ

ปวยเปนโรคเบาหวาน และลดโอกาสการเกด artherosclerosis เนองจากคนไขบางคนม complication จากเบาหวานตงแตอยใน

ภาวะ pre-diabetis

เกณฑในการคดกรองผปวย

ผปวยทไมมอาการแสดงของโรคเบาหวานควรไดรบการตรวจวดระดบนาตาลในเลอดเมอมภาวะดงตอไปน

233

MCQ by MUPY RX’39

เปาหมายในการรกษา

.เพอใหผปวยมชวตยนยาวทสด

.ปราศจากอาการตางๆของเบาหวาน

.ปราศจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน หรอเกดขนนอยทสด

. มระดบกลโคส A1C และไขมนในเลอดอยในเกณฑปกต

คาพารามเตอรทใชในการกาหนดเป าหมายของผป วยเบาหวานตาม American Diabetes Association (ADA) และ American

Association of Clinic Endocrinologists (AACE)

paramitor คาปกต

คาเป าหมาย ตองพบแพทยเพอ

เปลยนแปลงการ

รกษา ADA AACE

Mean FPG (mg/dl) < 100 70 – 130 <110 <80 or >140

Mean postprandial PG (mg/dl) < 140 <180 <140 ไมมขอตกลง

Bedtime glucose (mg/dl) < 110 100 – 140 - <100 or >160

A1C (%) <6 <7** ≤ 6.5 >

**อาจลดลงถง < ในผปวยบางราย

Goal of therapy

การรกษาโรคเบาหวานตองควบคมการเปลยนแปลงทางชวเคมจากการขาดอนสลนหรอภาวะดอตออนสลนใหกลบสปกตและ

หลกเลยงหรอลดปจจยเสยงตางๆทเปนตวกระตนใหเกดโรคแทรกซอนเรวขนเพอใหผปวยมชวตท ยนยาวใกลเคยงกบคนปกต

มากทสดเนองจากมากกวาครงหนงของผปวยเบาหวานจะเสยชวตจากโรคแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด

(cardiovascular system) โดยเฉพาะอยางยงโรคหลอดเลอดหวใจ (coronary heartdisease; CHD) จงจาเปนตองเขาใจเกยวกบ

ปจจยเสยงตางๆของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดไดเรวกวาทควรจะเปนปจจยเสยงเหลานไดแกภาวะ ระดบนาตาลในเลอดสง

ภาวะไขมนในเลอดสงความดนโลหตสงและการสบบหร เปนตน

เปาหมายการควบคมโรคเบาหวานโดยอาศยผลการตรวจทางหองปฏบตการเปนเกณฑ

การตรวจหองปฏบตการ ด ยงตองปรบปรง

Fasting plasma glucose (FPG) 80-120 mg/dl >140 mg/dl

Postprandial glucose (PPG) 80-160 mg/dl >180 mg/dl

A1C <7% >8%

Total cholesterol <200 mg/dl >250 mg/dl

LDL-cholesterol <100 mg/dl >130 mg/dl

HDL-cholesterol >45 mg/dl <35 mg/dl

Triglycerides <150 mg/dl >400 mg/dl

male (BMI) 20-25 kg/m2 >27 kg/ m2

female 19-24 kg/m2 >26 kg/m2

Blood pressure (BP) ≤130/85 mmHg >160/95 mmHg

234

MCQ by MUPY RX’39

อยางไรกตามการควบคมระดบกลโคสเหมอนคนปกตตลอดเวลานนทาไดยากและทาไมสามารถกระทาไดในผป วยทก

รายหรอไมจาเปนในผปวยบางรายเชนผปวยสงอายดงนนในการรกษาโรคเบาหวานควรตงเป าหมายในการควบ คมเพอใหบรรล

วตถประสงคดงกลาว

สาหรบเป าหมายการรกษาโรคเบาหวานของสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย (The Endocrine Society of Thailand)

นนอยทผปวยมชวตยนยาวและมความสขปราศจากอาการตางๆของโรคเบาหวานนาหนกตวไมมากหรอนอยเก นไปปราศจาก

ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานหรอเกดนอยทสดและผลการตรวจทางหองปฏบตการเชนระดบนาตาลระดบไขมนดชนมวล

กายและความดนโลหตเปนตนอยในเกณฑปกต(ดงทแสดงดานบน)

Hemoglobin A1C

A1C มความสาคญในการควบคมระดบนาตาลในเลอด เนองจากมความสมพนธกบระดบนาตาลเฉลย(meanplasma

glucose; MPG) มากทสด นอกจากนระดบนาตาลทงกอนและหลงอาหาร (pre- and post-meal glucose) ตางกมความสาคญ

เหมอนกนเพราะมผลตอระดบ A1C โดยการลดระดบ A1C ทกๆ 1% จะชวยลดภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดขนาดเลก

(microvascular complications) ลง 35-40% เป าหมายของ A1C ควรอยในระดบทมระดบนาตาลปกตหรอใกลเคยงกบคาปกต

คอ<7% (คาปกต 6%) ซงเทยบไดกบระดบ PPG <180 mg/dl และการลดระดบ A1C ลงมากกวานกไมไดชวยลดโอกาสการเกด

ภาวะแทรกซอนลงมากกวาน

การรกษาโดยไมใชยา

การรกษาโดยไมใชยาสมารถทาไดโดยการปรบเปลยนพฤตกรรมการดาเนนชวต (Life-style modifications) ผป วย

ควรไดรบคาแนะนาใหปรบเปลยนพฤตกรรมการกนและการออกกาลงกายทกครงทเขามารบการตดตามการรกษา และถอวาเปน

การรกษาทางเลอกแรกในผปวยทเรมปวยเปนโรคเบาหวานและมระดบนาตาลไมสงมากนก หากผปวยไมสามารถควบคมระดบ

นาตาลใหอยในชวงทกาหนดจากการปรบเปลยนพฤตกรรม จงจะพจารณาเรมการรกษาดวยยาแตยงคงใหผป วยพยายามออก

กาลงกายและควบคมอาหารควบคกบการใชยาดวย

1. การควบคมอาหาร

ผปวยควรควบคมนาหนกใหอยในชวงทเหมาะสมผปว ยสามารถรบประทานอาหารไดตามปกตโดยไมจาเปนตองงดอาหาร

- ควรจากดอาหารประเภทคารโบไฮเดรตไขมน (ลดอาหารทมปรมาณไขมนหรอcholesterolสงเพอป องกนไขมนอดตนของเสน

เลอด) และเกลอ - - > CHO: protein: lipid = 50-55%: 15-20%: <30%

- แตสามารถรบประทานผกไดโดยไมจากดปรมาณ

- หลกเลยงอาหารหวานทมสวนประกอบของนาตาลสง เชนนาผงเคกเยลลผลไมหวานจดเชนองนขนนเปนตน หรอใชสารให

ความหวานทดแทนการใชนาตาลเชน saccharin, aspartame, cyclamate, acesulfame-K

- ผปวยควรงดเครองด มทมแอลกอฮอลหรอสามารถดมไดแตไมเกน 2 แกวตอวนในผชายและไมเกน 1 แกวในผหญง - - >360

ml of beer , 100 ml of wine , 30 ml of whisky

- ไมควรสบบหรเพราะทาใหหลอดเลอดตบลง

2. การออกกาลงกาย

ผปวยควรออกกาลงกายเพอควบคมนาหนกใหเหมาะสม เพอเพมความทนตอกลโคสและเพมการทางานของ insulin

นอกจากนนยงลดความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดหวใจอกดวย ในผป วยเบาหวานททาการออกกาลงกายอยางหนกเชน

วงเตนแอโรบก ควรรบประทานอาหารวาง เชน ขนมปงกรอบ 2 แทงขนมปง 1 แผน เปนตน เพอใหมพลงงานเพยงพอกอนออก

กาลงกายและลดความเสยงของการเกด hypoglycemia การออกกาลงกายควรมความหนกเพยงพอ (intensity) เพยงพอม

ความถ (frequency) ทสมาเสมอมระยะเวลา (duration) นานเพยงพอคออยางนอยครงละ 30 นาทสปดาหละ 3 ครงมการอบอน

รางกาย (warm up) กอนออกกาลงกายและมการผอนคลาย (cool down) ควรออกกาลงกายเชาหรอเยนเพอหลกเลยงอากาศ

รอนจด

ประโยชนของการออกกาลงกายคอ

1. ลดA1c ได 1-2%

235

MCQ by MUPY RX’39

2. การทางานของหวใจและระบบการไหลเวยนเลอดดขนป องกนการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

3. ลด cholesterol TG,LDL

4. ชวยควบคมนาหนก

5. ชวยใหระดบนาตาลในเลอดลดลงเนองจากอนซลนออกฤทธไดดขน และรางกายตองการใชอนซลนลดลง

6. มการนาไขมนออกมาใชเผาผลาญเปนพลงงาน

7. การทางานของหวใจและระบบการไหลเวยนเลอดดขน

8. รางกายแขงแรง คลองตว และ เปนการผอนคลาย

การรกษาโดยใชยา

ยาทใชในการรกษา

ยาทใชในการรกษาเบาหวานชนดรบประทานแบงออกตามกลไกการออกฤทธไดเปน กลม ไดแก

Drug class Mechanism of action Primary site of action Metabolis

m

Real excreate

of active

metabolite

.กระตนการหลง insulin

(Insulin secretagogues)

- Sulfonylurea (SU)

- Non-Sulfonylurea (NSU)

ยบยงการทางานของ DPP-4

- DPP-4 inhibitor

Insulin release Pancreas Hepatic NO/YES

.เพมความไวของเนอเยอตอ

insulin (Insulin sensitizers)

- Biguanides

- Thiazolidinedione(TZD)

Hepatic glucose product

Insulin sensitive

Liver,Peripheral tissue

Peripheral tissue,Liver

Hepatic

Yes

No

.ลดการดดซมของกลโคสท

ทางเดนอาหาร

α-glucosidase Inhibitor

Carbohydrate absorption Small intestines Intestinal Yes

First generation : Tolbutamide

Chlorpropamide

Second generation : Glibenclamide

Gliclazide

Glipizide

Glimepiride

Sulfonylurea: SU

Potency,Pharmacokinetics,

Safety ดกวา first gen.

236

MCQ by MUPY RX’39

Machanism Of Action

กระตนการหลง insulin เมอ SU จบกบ SUR(sulfonylurea receptor) ท cell ของตบออน ทาให ATP-dependent K+ channel

ปด ทาใหม K+ สะสมอยภายในเซลลมากขน เกด depolarize ทาให Ca + channel เปดออก Ca +จากภายนอกเซลลจะเคลอนท

เขาสเซลล ระดบ Ca + ทสงขนในเซลลทาให insulin ถกหลงเขาสกระแสเลอดมากขน

SAR

โครงสรางหลกของยากลม SU ประกอบดวย สวนคอ acidic functional group(sulfonylurea) ตออยกบ aromatic ring และหม

alkyl group

Nitrogen ทอยระหวางหม sulfonyl และหม carboyl จะม acidic proton มากกวา hydrogen บน nitrogen อกตวหนง เนองจาก

ทงหม sulfonyl และหม carboyl ตางกดงหมอกอเลกตรอนจากอะตอม nitrogen ทาใหพนธะระหวาง hydrogen กบ nitrogen ไม

แขงแรง และพรอมทจะเกดปฏกรยาตลอดเวลา

ตาแหนง R เกยวของกบระยะเวลาในการออกฤทธ เปนบรเวณทถกเมตาบอไลซในรางกาย หากถกเมตาบอไลซ

เรวระยะเวลาในการออกฤทธกจะสนโดยท ถา

R = alkyl gr. = Short duration

R = acetyl gr. = Intermediat duration

R = halogen gr. = Long duration

S

O

O

NH

O

NH

R2R1

Duration Activity

Toxicity

237

MCQ by MUPY RX’39

ยากลม first gen เปน Short-acting duration ถกเมตาบอไลซโดยปฏกรยาออกซเดชนบรเวณ methyl gr. บน aromatic ring

อยางรวดเรว ไดเปน inactive carboxylic acid metabolite ดงนนจงตองกนวนละ - ครง ยกเวน Chlopropamide ซงม Cl บน

aromatic ring ทาใหออกฤทธไดนานขน ทานเพยงวนละ ครง และเปนตนแบบในการพฒนายากลม second gen

ตาแหนง R เกยวของกบประสทธภาพในการออกฤทธลดระดบนาตาลในเลอดและความเปนพษ โดยทม alkyl gr. ม

ความยาว C3-C7 จะมฤทธดทสด และถาเปนวงจะตองเปน saturated ring

ยากลมนมฤทธเปนกรดออน (weak acid) และไมชอบนา (hydrophobic) ยกเวน Chlopropamide มความชอบนา

(hydrophilic) ถกกาจดออกทางไตโดยไมผานกระบวนการเปลยนแปลง

การแพยากลม sulfa หรอ sulfonamide

การแพกลม sulfa จะเกดขนเมอหม R4เปน H

ดงนนยากลม SU มโอกาสแพนอย เพราะ R4 ไมใช H แตก

ตองคอยตดตามผลการใชยาดวย

238

MCQ by MUPY RX’39

ขอบงใช 1. เลอกใชเปนยาตวแรกสาหรบผปวย Type 2 DM ทมนาหนกตวตามปกต . ผปวยทม response ดๆ คอ FBS < 240 mg/dl

3. เพงไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน

. เบตาเซลลยงทางาน

วธการใชยา

*ขบออกในรป active metabolite

** ยาในบญชยาหลกแหงชาต บญช ก

ยากลม ๐ gen มความเปน lipophilic gr.( Glibenclamide, Glipizide, Glimepiride) มากกวา ๐ gen และม entero-hepatic circulation ทาใหออกฤทธ

ไดนานขน

*ยาท NICE Guidline แนะนาใหใชม ตว

1. Gliclazide : half life สน เกด hypoglycemia นอยกวายาตวอน จงมความปลอดภยในการใชกบผป วยสงอายหรอผปวยโรคไต

2. Glybenclamide : มฤทธกระตนการหลงอนซลนไดด แตมโอกาสเกด hypoglycemia ไดมาก จงไมเหมาะกบผปวยสงอายหรอ

ผปวยโรคไต

3. Glimepiride : เปน second choice มโอกาสเกด hypoglycemia ตา และกระตนความอยากอาหารนอย ทาใหนาหนกเพมนอย

กวายาตวอน

- กนกอนอาหาร นาทเพอไปเตรยม phase 1 ของการหลงอนซลน

- เรมดวย dose ตา แลวคอยๆ เพมในชวง - สปดาห หากผลไมนาพอใจ ใหลองเปลยนไปใชยาตวอนในกลม เดยวกนกอน

และหากยงไมไดผลอาจตองเปลยนไปใชยากลมอน หรอเพมยากลมอนเขาไป

- ตองปรบ dose ในผปวยทมปญหาเรองไต เนองจากอาจทาใหเกดภาวะ hypoglycemia ไดงายโดย Glipizide = gliclazide <

glibenclamide

- ใช second generatio

ผลการใชยา

- ยา sulfonylurea สามารถลดระดบ FPG ไดประมาณ -70 mg/dl และ A1C ไดประมาณ . - %

- ประสทธภาพเทยบเทากบการใชอนซลนหรอ Metformin

- มประสทธภาพมากกวาการควบคมอาหาร

- ไมมนยสาคญทางคลนกในการลดระดบไขมน

ตารางแสดงยาลดนาตาล คณสมบต ขนาดและวธใช

ชอสามญ ชอการคา ขนาดเมด

(mg)

time to

peak (hr)

duration

(hr.)

ขนาดยาตอ

วน (mg.)

วธการใช

จานวน

ครง/วน

ทางขบยา

Tolbutamide Orinase , - 6-10 500-3000 2-3 ไต 100%

Chlorpropamide Diabinese , - 24-72 125-500 1 ไต 100%*

Glibenclamide** Daonil . , . , - 20-24 2.5-30 1-2 ไต 50%*

Glipizide** Minidiab , - 12-24 2.5-30 1-2 ไต 85%

Glicazide** Diamicron - 10-15 40-320 1-2 ไต 60-70%

Glimepiride Amaryl , , - 24 1-6 1 ไต 60%

239

MCQ by MUPY RX’39

- มฤทธลดระดบไตรกลเซอไรดเลกนอย

- เหนประสทธภาพของยาเรว ใชยาแค สปดาหกเหนผลสงสดแลว

Side effect

- Hypoglycemia มอาการมนศรษะ หนามด ชกอาการสามารถหายไดเมอหยดยา

- เมอรบประทานยาแลวไมไดรบประทานอาหารภายใน 30 นาทเนองจากยาไปเพมปรมาณอนซลนในเลอดทาใหมการนากลโคส

ไปเกบตามเนอเยอตางๆมากขน โดยจะมอาการเวยนศรษะหนามดชกแตอาการเหลานอาจถกบดบงไดหากมการรบประทานยา

กลมbeta-adrenergicantagonistซงจะเปนอนตรายไดจงไมควรรบประทานยากลม sulfonylureas รวมกบยากลม beta-

adrenergic antagonist และเมอมภาวะระดบนาตาลในเลอดตากสามารถรบประทานกลโคส 15 g หรอนาตาลชนดอนทดแทนได

- Weight gain

- อาการแพยา พบไดนอย ไดแก เมดเลอดขาวและเกลดเลอดตา hemolytic anemia ผนทผวหนง คลนไส อาเจยน และ

cholestasis

ขอหามใช

- มประวตการแพยากลม sulfonylurea หรอ sulfa

- ผทมโอกาสเกดภาวะนาตาลในเลอดตาไดงาย เชน ผปวย ทตบ/ไตบกพรอง(การขบยาชาลง), ผสงอาย

- ผปวยเบาหวานชนดท

- Pancreatic diabetes

- ระหวางทเกดภาวะ ketoacidosis,hyperosmolar hyperglycemic coma หรอ severe hyperglycemia

- ภาวะตงครรภเนองมาจากความวตกกงวลในเรองของการกอกายวรป (teratogenicity) และภาวะระดบนาตาลตาของทารกใน

ครรภ (neonatal hypoglycemia) แตจากการศกษาการใชยา glibenclamide ในผหญงทมภาวะเบาหวานขณะตงครรภพบวาม

ประสทธภาพทางคลนกเทากบการใชอนซลน

- ภาวะตดเชออยางเฉยบพลน หรอภาวะเครยดอนๆ เชน การผาตด บาดเจบ ไขสง เปนตน

Drug interactionทาใหเกด hypoglycemia

- ยาททาใหSU จบกบ albumin ในเลอดไดลดลง: aspirin, fibrates, trimethoprim

- ยาทรบกวน metabolism ของ SU: H -blockers, anticoagulants, alcohol

- ยาทรบกวนการขบถาย SU: probenecid,allopurinol

- sulfonylureas เกดปฏกรยากบยาอนไดหลายตวโดยมทงผลตงแตรบกวนกระบวนการดดซมกระบวนการกระจายยา

กระบวนการเปลยนแปลงยาและกระบวนการขจดยาซงแตกตางกนไปตามกลไกเชน calcium channel blockers, estrogen,

isoniazid, niacin, oral contraceptives และ phenytoin จะลดประสทธภาพของ sulfonylureasโดยลดการหลงอนสลนเพมการ

ขบยาออกทางไตและเพมขบวนการเปลยนแปลงยาทตบขณะทยากลม azole antifungals และ histamine-2 receptor จะเพม

ประสทธภาพของ sulfonylureas โดยลดขบวนการเปลยนแปลงยาทตบ ลดการขจดยาออกทางไตลดระดบนาตาลในเลอดและไป

แทนทยา sulfonylureas ในการจบกบโปรตนทาให sulfonylureas อยในรปอสระมากขนและยาแตละตวใน sulfonylureas กม

ปฎกรยากบยาอนๆแตกตางกน

240

MCQ by MUPY RX’39

ตาราง ปฏกรยาของยากลม sulfonylureas กบยาอนๆ

ขอแนะนาเพมเตม

- ผสงอายไมควรใชยา Chlorpropamide และ Glibenclamide เพราะมโอกาสทาใหนาตาลในเลอดตาไดงาย

- Chlorpropamide และ Glibenclamide ถกขจดออกผานทางไตในรป active metabolite จงไมควรใชในผป วยโรคไต

- ผปวยโรคไตควรใชยาทม half-life สน และขบออกทางไตในรป inactive หรอขบออกทางตบเปนหลก

- Chlorpropamide ยงอาจจะทาใหมโซเดยมในเลอดตา (hyponatremia) เนองจากไปกระตนการหลงและเพมฤทธของ ADH

(antidiuretic hormone) จงไมควรใชรวมกบยาขบปสสาวะและระวงทาใหเกดหวใจวาย นอกจากนยายงทาใหเกดอาการหนาแดง

หลงดมแอลกฮอลได(antabuse effect-คลาย disulfuram)

- ในแงของการออกฤทธ glipizide มฤทธสนกวาและออนกวา glibenclamide โอกาสทจะทาใหนาตาลตาอาจจะมนอยกวา

Repaglinide(Novonorm®), Nateglinide

Machanism of Action

- กลไกการออกฤทธกระตนการหลง insulin จาก beta cells ของตบออน เหมอน SU แตจบ SUR ทคนละตาแหนงกน

- ออกฤทธเรวและสนกวายากลม SU (ดกวา SU)

- ประสทธภาพในการกระตนการหลงอนซลนขนกบระดบกลโคสภายในเลอด ถาระดบกลโคสตาลงประสทธภาพในการ

กระตนการหลงอนซลนกลดลงดวย ซงตางจาก SU ทไมขนกบระดบกลโคส

- ลดภาวะระดบนาตาลในเลอดสงหลงจากรบประทานอาหาร (postprandial hyperglycemia)

Non-sulfonylurea

241

MCQ by MUPY RX’39

SAR

โครงสรางทางเคมของยากลมน เปนอนพนธของ carboxylic acid โดยทยาในกลมนมฤทธมากกวายากลม SU

ขอบงใช

- ผปวยทแพยาซลฟา

- ผททานอาหารไมคอยเปนเวลา เนองจากกระตนการหลง insulin ไดเรวภายใน นาทหลงใหยา ดงนนหากมการเลอน

มออาหารหรองดอาหารกสามารถงดยามอนนได

- ผปวยสงอายทมความเสยงตอการเกด hypoglycemia

- ผทมระดบนาตาลหลงอาหารสง

ตารางแสดงยาลดนาตาล คณสมบต ขนาดและวธใช

ชอสามญ ชอการคา Onset

(min)

Duration

(hr)

ขนาดเมด

(mg) ขนาดยาตอ

วน (มก.) วธการใชจานวนครง/วน

Repaglinide Novonorm 15-30 4-6 . , , 0.5-4 2-3

Nateglinide Starix 20 4 60-120 2-3

Pharmacokinetics

- อตราการดดซมของยากลม non-sulfonylurea secretagogues เรวกวายากลม sulfonylureas โดยสามารถเรยงลาดบ

อตราการดดซมจากเรวไปชาไดดงน nateglinide > repaglinide > glipizide, glimepiride, gliclazide >tolbutamide,

glibenclamide (micronized formulation) > chlorpropamide, glibenclamide (nonmicronizedformulation)

วธการใชยา

- ยาดดซมไดเรวจงรบประทานยากอนอาหาร นาทหรอพรอมอาหารคาแรกกได

- หากงดอาหารกงดยา หากเพมมออาหารกเพมมอยา

ผลการใชยา

- ประสทธภาพเทยบเทา SU แตมราคาแพง

Side effect

- เกด hypoglycemia และนาหนกเพมขนไดนอยกวา ,ผนแพตามผวหนง

242

MCQ by MUPY RX’39

ขอหามใช

- ผปวยทตบบกพรองเนองจากเมทาบอไลทผานตบ

- Type 1 diabetes mellitus

- diabetes ketoacidosis

- หญงตงครรภ (Cat :C ) และใหนมบตร

- เดกอายตากวา 12 ป

- มความผดปกตของตบและไตอยางรนแรง

- ใชรวมกบยาทมผลยบยงหรอกระตน CYP 3A4

Drug Interaction

- Repaglinide ถกเมตาบอไลทผาน CYP450 3A4

- Nateglinide ถกเมตาบอไลทผาน CYP450 2C9, 3A4( In Vitro )

- Gemfibrozil รวมกบ Repaglinide ทาใหเกด hypoglycemia

Metformin(Glucophage®)

Machanism of Action

- ลดการสรางนาตาลจากตบ(decrease glycogenolysis และ decrease gluconeogenesis)

- ทาใหนาตาลเขาเซลลดขน โดยการเพมจานวน GLUT- [insulin-stimulated glucose transport in muscle cell] ซง

ทาหนาทพากลโคสเขาเซลลกลามเนอลาย

- ลดการดดซม glucose ทลาไสเลกใหชาลง

SAR

- โครงสรางของยาในกลมนประกอบดวย

guanidine 2 กลม จงมคณสมบตเปนเบส

ขอบงใช

- ผปวยเบาหวานชนดท

- ผปวยอวน (BMI >25)

- ภาวะดอตออนซลน

Biguanides

243

MCQ by MUPY RX’39

Pharmacokinetics

- ยาม half-life สน แตสามารถใหยาไดวนละครง เนองจากรบประทานแลวเหมอนม reservoir ทกระเพาะหรอลาไส ทา

ใหคอยๆปลอยยาออกมา

- Bioavailability 50-60%

- ไมจบ plasma proteins

- ไมม hepatic metabolism ขบออกทางไตในรปเดม

วธการใชยา

ตารางแสดงยาลดนาตาล คณสมบต ขนาดและวธใช

ชอสามญ ชอการคา Time to peak

(hr)

ขนาดเมด

(mg)

ขนาดยาตอ

วน (มก.)

วธการใชจานวน

ครง/วน

Metformin Glucophage - 500,850,1000 500-2500 2-3

- เรมรบประทาน 500 mg วนละ - ครงพรอมอาหาร

- คอยๆปรบยาเพมทก - สปดาห เพราะยาจะใหประสทธภาพสงสดเมอใชยาไปแลว - สปดาห ( SU ใชเวลาเพยง

สปดาห)

- ขนาดยาสงสดคอ . กรมตอวน

ผลการใชยา

- สามารถลดระดบ FPG ไดประมาณ -70mg/dl

- สามารถลดระดบ A1C ได .5- %

- สามารถลด LDL และ triglyceride ได 10- %

- อาจเพม HDL ได

- สามารถลดการเกดอาการแทรกซอนของโรคทางหลอดเลอดได

- นาตาลเรมลดเมอรบยาไป - วน

- ทาใหนาหนกลดได เนองจากยาทาใหเกด anorexia เนองจากลนเลยน รบรสไมด

- ไมทาใหเกด hypoglycemia เมอใชเดยว

Side effect

- สญเสยการรบรสอาหาร(metalic taste)

- รบกวนการดดซมวตามน B12 และอาจลดระดบวตามนB12ในเลอด

- มอาการคลนไสอาเจยน ทองอด ทองเสยควรแนะนาใหรบประทานยาพรอมอาหารหรอหลงอาหาร

- ภาวะเปนกรดในเลอด(Lactic acidosis) พบไดนอย โดยมากพบในผทมปจจยเสยง เชน ตบหรอไตบกพรอง ม

ประวต Lactic acidosis หวใจวาย โรคปอดเรอรง ปวยหนก ตองการใชสารทบรงส(ควรงดยากอนใชสารทบรงส)

244

MCQ by MUPY RX’39

ขอหามใช

- ผปวยเบาหวานชนดท

- ภาวะเลอดมออกซเจนนอย

- ตดเชออยางรนแรง

- ไตบกพรองมากดจากคา serum creatinine

ผชาย Scr > 1.5 mg/dL, ผหญง Scr > 1.4 mg/dL

- ภาวะอนๆทมโอกาสเกด lactic acidosis เชน โรคตบโรคหวใจลมเหลว ภาวะขาดนา ตดแอลกอฮอล

- สตรมครรภ ( cat : B )

Drug Interaction

เพมฤทธการลดระดบนาตาลในเลอด

- การใชยารวมกบ cimetidine มผลใหระดบยาของ metformin เพมสงขน เนองจาก cimetidine ทาใหการขจดยา

metformin ทางไตลดลง

ลดฤทธการลดระดบนาตาลในเลอด

- estrogen , corticosteroid , INH , nicotinic acid ,phenytoin , thiazide , thyroid\

Thiazolidinedione (TZD)

Rosiglitazone(Avandia®),Pioglitazone(Actos®)

245

MCQ by MUPY RX’39

thiazolidine-2,4-dione

Machanism of Action

- ยาจบ PPARv-γ (peroxisome proliferators-activated receptor-γ) แลวกระตน insulin-responsive genes ทควบคม

carbohydrate และ lipid metabolism

- ลด insulin resistance ของกลามเนอ ไขมน

- ลดการปลอย free fatty acid จากไขมน

- เพมการหลง adinopectin จากไขมน

SAR

- โครงสรางหลกเปนthiazolidine-2,4-dione และมการเปลยนแปลงโครงสราง

ท side chain ทตางๆ กน

ยาทกตวในกลมนประกอบดวยโครงสรางทเหมอนกนคอ

1. Thiazolidinedione

2. Methyl

3. Phenyl

4. O

ขอบงใช

- ใชเปนยาเดยวหรอรวมกบยาชนดอน

- ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมภาวะดอตออนซลนรวมดวย

- ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไมสามารถทนตอ Metformin

- ใชรวมกบ metformin ในรายทมภาวะดอตออนซลนมาก

- รกษารวมกบ sulfonylurea ในกรณทไมสามารถใช metformin เปนยาตวท 2

Pharmacokinetics

- ดดซมอยางรวดเรว

- จบกบ plasma protein มากถง 99%

- ความเขมขนสงสดภายในเลอดจะพบภายใน 1-2 ชวโมงหลงการรบประทานยาและควรรบประทานขณะทองวาง

246

MCQ by MUPY RX’39

วธการใชยา

ตารางแสดงยาลดนาตาล คณสมบต ขนาดและวธใช

ชอสามญ ชอการคา Time to peak

(hr)

Duration

(wk)

ขนาดเมด

(mg)

ขนาดยาตอ

วน (มก.)

วธการใชจานวน

ครง/วน

Rosiglitazone Avandia 1-2 >3-4 2,4,8 4-8 1

Pioglitazone Actos 1-2 >3-4 15,30,45 15-45 1

- ไมจาเปนตองรบประทานยาพรอมอาหาร

- รบประทานยาวนละครง

- การปรบขนาดยาจะตองรอใหยาออกฤทธสงสดกอน คอประมาณ - สปดาห( เดอน)

- FPG จะเรมลดใน 5-7 วน

- กอนเรมใชยาควรตรวจการทางานของตบ(คา ALT) เนองจากยาทาใหระดบ ALT เพมขน

- Monitor คา ALT ทกๆ เดอนในปแรกของการใชยา และ หยดใชเมอระดบเอนไซมตบ (ALT)สงเกนกวา เทาของคาปกต

- ไมตองปรบขนาดยาในผปวย renal insufficiency

ผลการใชยา

- ยา Thiazolidinedione สามารถลดระดบ FPG ไดประมาณ -70 mg/dl

- สามารถลดระดบ A1C ไดประมาณ . - . %

- Pioglitazone สามารถลดระดบ triglyceride ในเลอดไดเพราะมผลตอ PPAR-α ในขณะท rosiglitazoneไมม

- เพม HDL เลกนอย, ลด TG

พจารณาใชยากลมนในผปวย

- การทางานของเบตาเซลลยงมอย

- ไมตองการลดระดบนาตาลอยางเรงดวน ถาตองการลดระดบนาตาลเรวใหใช SU หรอ metformin

- ใชรวมกบ SU และ/หรอ metformin

Side effect

. เนองจากยาทาใหหลอดเลอดขยายเพมขนทาใหมการหลง prostaglandin ซงนาไปส

- ภาวะคงนา บวมนา

- นาหนกตวเพม ประมาณ 2-4 kg.

- Anemia เนองจากปรมาตรนาเพมมากขน ทาใหดเหมอนมเลอดนอยลง

2. อาจทาใหตบอกเสบ ควรเจาะเลอดตรวจการทางานของตบทก 2 เดอนเปนเวลา 1 ป

3. ไมทาใหเกด hypoglycemia เมอใชเดยว

4. Troglitazone เปนยาตนแบบม metabolite คอ quinine ซงมพษตอตบ ยาจงถกถอนออกไปแลว และทาใหยาในกลมนตองม

การ monitor คาการทางานของตบเนองจากกลวพษตอตบเชนเดยวกบ troglitazone

247

MCQ by MUPY RX’39

ขอหามใช

. NYHA (New York Heart Association) หามใชในผป วย congestive HF class III และ IV (ถา Europe หามใชทก class)

. ตงครรภและใหนมบตร

. โรคตบระยะเฉยบพลน

. คาเอนไซมตบสงกวา . - เทาของคนปกต

. Congestive HF เกดไดบอย US FDA จงกาหนด “black box” warning วายานไมควรใหในผปวย HF

6. Type 1 diabetes mellitus

7. diabetis ketoacidosis

คาแนะนาเพมเตม

- ใหผปวยทราบวาตอง ใชเวลาอยางนอย 4 สปดาห กวายาจะเหนผลสงสด

- ใหสงเกตอาการบวมโดยเฉพาะทอวยวะสวนปลาย

- ชงนาหนกอยางสมาเสมอ โดยเฉพาะผทรบยาและมภาวะ HF เพอป องกน volume overload ซงอาจนาไปสacute

exacerbation of heart failure

- แนะนาอาการแสดงหากเกดภาวะตบบกพรอง

- อธบายถงความสาคญของการตรวจการทางานของตบ

Drug Interaction

- การศกษาปฏกรยากบยาตวอนของ rosiglitazone และ pioglitazone ไมพบวามนยสาคญทางคลนกแตอาจมปฏกรยาไดบาง

จากการเหนยวนาเอนไซม CYP450 2C8 และ 2C9 ทาใหฤทธของ gemfibrozil ลดลง

α-glucosidase Inhibitor (AGI)

Acarbose(Glucobay®), Voglibose(basen®)

Machanism of Action

ออกฤทธยบยงเอนไซมα-glucosidase ซง α-glucosidase เปนเอนไซมทใชยอย oligosaccharide เปน

monosaccharide ทาใหการดดซมกลโคสชาและลดลง ลดระดบนาตาลหลงอาหาร (postprandial glucose) เปนสวนใหญ

acarbose สามารถยบยง α-amylase ทใชยอย polysaccharide เปน oligosaccharide ไดดวย

SAR

โครงสรางของ acarbose เปน carbohydrate – like polymer สวน miglitol voglibose มโครงสรางหลกเปนอนพนธของ

polyhydroxylated cyclohexane

248

MCQ by MUPY RX’39

ขอบงใช

. ผปวยเบาหวานชนดทสองทมระดบนาตาลสงไมมาก หรอเพงเรมเปน

. ผปวยเบาหวานชนดทสองทมระดบนาตาลหลงอาหารสงโดยใชรวมกบ SU หรอ metformin

. ใชรวมกบยาเมดลดนาตาลชนดอน

. ใชรวมกบอนซลนในการรกษาเบาหวานชนดท1 และชนดท

5. ผปวยทชอบทานอาหารประเภทแป ง

Pharmacokinetics

- ออกฤทธทบรเวณลาไสเลกโดยไมถกดดซมเขาสเลอดแตอาจมประมาณ 2% ทถกดดซมเขาสเลอดได

- ระดบยาในเลอดจะสงสดภายใน 1 ชวโมงหลงจากรบประทานยา

- ยาสวนใหญประมาณ 51% จะถกขบออกทางอจจาระภายใน 96 ชวโมงโดยจะถกเมตาบอไลซโดยเอนไซมของ

แบคทเรยทอาศยอยภายในลาไสสวนยาทถกดดซมนนจะถกขบออกทางไต

-

วธการใชยา

ตารางแสดงยาลดนาตาล คณสมบต ขนาดและวธใช

ชอสามญ ชอการคา ขนาดเมด(mg) ขนาดยาตอวน (มก.) วธการใชจานวนครง/วน

Acarbose Glucobay 25,50,100 25-100 3

Voglibose Basen 0.2,0.3 15-45 3

ทานยาพรอมอาหารคาแรกโดยเรมดวยยาขนาดตาและคอยๆ เพมชาๆเพอลด GI side effect

ผลการใชยา

ลดระดบ FPG ไดประมาณ -20 mg/dl และ ลดA1Cไดประมาณ . - %

พจารณาใชยากลมนในผปวย

1. ผปวยทม postprandial hyperglycemia

2. ผปวยทไดรบ SU หรอ metformin และตองการลดระดบนาตาลประมาณ 25-30 mg/dL

3. ผปวยทรบประทานอาหารจาพวกแป งมาก

Side effect

. ทองอด ทองเดน ปวดทอง อาหารไมยอย ควรเรมยาแตนอยเคยวพรอมอาหารลดลงเมอใชยาอยางตอเนอง

. ภาวะนาตาลในเลอดตา

3. ทาใหตบอกเสบได

ขอหามใช

. โรคทางเดนอาหาร เชน แผลในกระเพาะ ลาไสอกเสบ, bowel obstruction

. มปญหาดานการดดซมสารอาหาร

3. ผปวยโรคตบแขง

4. ตงครรภ และใหนมบตร

ขอดและขอเสย

249

MCQ by MUPY RX’39

ขอด ขอเสบ

ไมถกดดซม Potency ตา

ไมทาใหนาหนกเพม GI side effect

สามารถใหตามมออาหาร ราคาแพง

Drug Interaction

α- glucosidase ทาใหการดดซมและระดบ digoxin ในเลอดลดลงได

antacid, bile acid resin, activated charcoal, digestive enzyme ลดefficacyของα- glucosidase

corticosteroid ทาใหระดบยาในเลอดลดลง

เปรยบเทยบคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรของยาเมดลดนาตาล

*Second generation

ตารางเปรยบเทยบประสทธภาพของยาเมดลดนาตาล

กลมยา time to peak(hr) half life(hr) duration

SU* 2-6 5-10 12-24

NSU 1 4-6 4-6 hr

Metformin 2-3 1-5 >3-4 wk

TZD 1-2 3-7 >3-4 wk

AGI 1-2 2 4 hr

ตารางเปรยบเทยบทางคลนกของยาเมดลดนาตาล

ชนดของ

ยา ผลตอนาตาล

FPG ทลด

(มก.%)

HbA 1cทลด

(%) LDL HDL Triglyceride

SU ลดนาตาลตอนเชา

และนาตาลทงวน 60-70 1.5-2 - - ลดลง

NSU นาตาลหลงอาหาร 60-70 1.5-2 - - ลดลง

Metformin ลดนาตาลตอนเชา

และนาตาลทงวน 60-70 1.5-2

ลดลง

- % เพมขน

ลดลง

- %

250

MCQ by MUPY RX’39

อนซลนหลงออกมาจากเบตาเซลล (β-cells) ของตบออน เพอตอบสนองตอระดบของกลโคสในเลอดทสงขน โมเลกล

ของอนซลนประกอบดวยเปปไทด สายคอ สาย A มกรดอะมโน ตว และ B มกรดอะมโน ตวเชอมตอกนดวย disulfide

bridge (S-S)

ในภาวะปกตในแตละวนรางกายจะหลงอนซลนประมาณ - ยนตตอวน โดยลกษณะการหลงของอนซลน จะม 2

ระยะ โดยในระยะแรกจะเกดขนเรว และหมดฤทธเรวภายในไมกนาท เปนอนซลนทมการสรางไวกอนแลว ตามดวยระยะหลงซง

เปนอนซลนทสรางขนมาใหม จะหลงอยหลายชวโมง

ผปวยทควรไดรบอนซลน

. เบาหวานชนดทหนงทกราย

. เบาหวานขณะตงครรภ

. เบาหวานทมโรคไต หรอตบ

. เบาหวานชนดทสองทใชยาเมดลดนาตาลไมไดผล

. เบาหวานทมภาวะเครยด เชน การตดเชอ ผาตดเปนตน

ชนดของ Insulin

TZD

ลดนาตาลตอนเชา

และนาตาลหลง

อาหาร

60-70 0.9-1.6 เพมขน เพมขน ลดลง

AGI นาตาลหลงอาหาร 16-20 0.5-1 - - -

Insulin

Insulin preparation trade names onset of

action

peak of

action effect duration

Rapid acting

- Lispro

- aspart

Humalog

Novorapid

15-30min

15-30 min

1-2 hr

1-2 hr

3-4 hr

Short acting

- Regular

ActrapidHM,HumulinR

30-60 min

2-3 hr

3-6 hr

Intermediate acting

- NPH (isophane)

- Lente ( zinc )

HumalinN,InsulatardHM

Monotard HM

2-4 hr

3-4 hr

4-6 hr

6-12 hr

8-12 hr

12-18 hr

1st phase

2nd phase

20

40

80

60

0 45 30 15 60 75

Plasma Insulin mg/dl

Time (min)

251

MCQ by MUPY RX’39

Rapid acting

- Lispro (Humalog) มการสลบตาแหนง amino acid ท carboxy terminal ของ B chain ตาแหนงท และ 29 ระหวาง

proline กบ lysine โดยทอนซลนจะอยในรปของ hexamer แตสามารถแตกตวเปน monomer ไดทนททถกฉดเขาใตผวหนง ทา

ใหดดซมไดเรว

- Aspart (Novolog) สรางโดยขบวนการ recombinant DNA โดยนา aspart มาแทนท proline ทตาแหนง คณสมบต

ใกลเคยงกบ Lispro

Short acting

- Regular (Humarin R,Actrapid HM)

ออกฤทธภายในครงถง ชวโมง ฉดเขาไดทงทาง

ผวหนง เสนเลอดดาหรอกลามเนอกได ยาม

ลกษณะเปนนาใส

Intermediate acting

- NPH [neutral protamine hagedorn insulin](Humalin N,Monotard) หรออาจเรยก isophane insulin ใชสาร

protamine ทาใหอนซลนออกฤทธยาวขน ออกฤทธ - ชวโมงหลงฉดเขาใตผวหนง ยามลกษณะขน ฉด เขาใตผวหนงเทานน

- Lente insulin ใช zinc ทาใหยาออกฤทธนานขน

Slow acting

- Glargine เพม arginine 2 โมเลกลท carboxy terminal บน B chain ทาใหมการเปลยน Isoelectric point จาก pH 5.4

เปน . และแทนท asparagines ดวย glycine บน A chain ซงทาให analog มเสถยรภาพมากขน เปนผลใหตกตะกอนเมอฉด

เขาใตผวหนง และมการแตกตวทชาจะคอยๆ ละลายเขาสกระแสเลอด ทาใหระดบอนซลนในเลอดคลายกบทรางกายผลตออกมา

คอ หลงนอยๆ แตตลอดเวลา เรยกวา basal insulin มลกษณะเปนนาใสหามฉดผสมกบอนซลนตวอน

- Detemir เปนอนซลนทมการเอา treoninemทตาแนง B 30 ออกและแทนทดวย myristic acid อนซลนชนดนจะใสเมอฉดเขา

รางกายจะไปจบกบ albumin เพอไปสอวยวะเป าหมาย

Combinations

- ประกอบดวยอนซลนชนดออกฤทธสนและออกฤทธยาวปานกลางผสมกนคอ ออกฤทธไดเรวและอยไดนาน มลกษณะขน ใช

เฉพาะฉดเขาใตผวหนง

Long acting

- Ultralente

- Glargine

- Detemir

Ultratard HM

Lantus

6-10 hr

4-5 hr

2 hr

10-16 hr

No peak

6-9 hr

18-24 hr

22-24 hr

14-24 hr

Combinations

-NPH/Regular Mixtard

Humulin80/20,70/30, 30-60 min - 10-16 hr

252

MCQ by MUPY RX’39

ขนาดอนซลนทตองการตอวน

Type 1 (หนวย : ยนต / กโลกรมของนาหนกตว ) Type 2 (หนวย : ยนต / กโลกรมของนาหนกตว )

- เรมตน 0.5-0.6

- Honeymoon phase(ชวงเวลาทความตองการอนซลน

ตากวาปกตในผปวยเบาหวานชนดท 1 หลงไดรบการวนจฉย

ใหม) 0.1-1.4

- Split-dose therapy 0.5-1.2

- With ketosis or during acute illness 0.5-1.0

- เรมตน 0.2-0.6

- Split-dose therapy 0.5-1.2

- With insulin resistance 0.7-2.5

วธการใชยา

1. การฉดยาออกฤทธระยะปานกลาง [intermediate-acting insulin] วนละครงการฉดวธนไมเพยงพอในผป วยเบาหวานทวไป

กลาวคอ ระดบยาจะสงสดตอนเยนอาจเกดภาวะนาตาลตาไดขณะทตอนกลางคนระดบอนซลนลดตาลงอาจเกดภาวะนาตาลสง

ไดอาจจะฉดในตอนเชาหรอกอนนอนกไดขนกบวานาตาลสงตอนกลางวนหรอสงตอนเชา

2. การฉดยาอนซลนแบบ insulin mixture โดยฉดตอนเชาซงทาใหคมระดบนาตาลตอนเชาและกลางวนไดด

3. การฉดอนซลน 2 ครงโดยใชชนดออกฤทธปานกลาง [intermediate-acting insulin] โดยแบงฉดเชาและเยน ขนาดยาในตอน

เชาประมาณ 2/3 ของขนาดยาทงวนและขนาดยาตอนเยนประมาณ 1/3

4. การฉดยาวนละสองครงโดยใช insulin mixture โดยฉดตอนเชาและเยนหางกน hr

5. การฉดยาวนละ 3-4 ครง [multiple injection] โดยการฉด Regular insulin กอนอาหาร 3 มอ และฉด Long-Acting Insulin

กอนนอนวธนเรยนแบบธรรมชาตทาใหคมนาตาลไดด

6. การใช continuous subcutaneous infusion pump โดยการให regular insulin ขนาดตาตลอดเวลา และฉดเพมขนกอน

อาหาร

กรณทอาจเกดอนตรายจากการใหอนซลนขนาดสง เชน คนแกหรอรปรางผอมควรเรมในขนาดนอยกอนคอ 10-20 ยนต/วน

โดยทวไปเรม 0.6 ยนต/ก.ก./วน

ควรปรบขนาดของยาฉดหลงจากฉดไปแลว 3-7 วน ควรแนะนาใหฉดวนละ 2 ครงผปวยควรไดรบการตรวจนาตาลในเลอดหรอ

ปสสาวะกอนและหลงอาหารแตละมอเพอเปนการชวยพจารณาในการปรบยา

การใหอนซลน

1. บรเวณทสามารถฉดอนซลนได ไดแก หนาทอง ตนขาดานนอก กน สะโพก ตนแขน โดยตองเปลยนบรเวณทฉดไปเรอยๆ

2. อนซลนทกชนดฉด Sc ยกเวน ทสามารถฉดเขาเสนได

3. Pumpฝงตดไวทหนาทอง (ใหอนซลนในระดบ basal line ตลอดทงวน โดยสามารถปรบระดบของอนซลนไดเอง ขนอยกบ

กจวตรประจาวน)

4. Inhalation: Exubera® เปนinhaled insulin ทมรปแบบผลตภณฑเปนผงแหง(dry powder inhalers; DPI) ชนดแรกและชนด

เดยวทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยาประเทศสหรฐอเมรกา

ขอดของการนาสงยาผานทางปอดคอ

. มพนผวกวางสาหรบดดซมยาสระบบไหลเวยนเลอด

. มผนงบาง

. มเลอดไหลเวยนผานสง ทาใหยาออกฤทธไดเรวรวมถงคณสมบตของผนงถงลมทยอมใหสารทมขนาดโมเลกลใหญสามารถถก

ดดซมผานเขาสระบบไหลเวยนเลอดได

. บรเวณปอดยงไมพบเอนไซมททาลายยา

253

MCQ by MUPY RX’39

Side effect:

. ภาวะนาตาลในเลอดตา

2. Lipodystrophy เกดจากการฉดอนซลอนซาตาแหนงเดมเปนประจา

. ภาวะแพยา

. ในระยะแรกๆทฉดยาผปวยอาจมอาการบวมเนองจากมการเกบกกโซเดยมเพมขนอาจมอาการตามวมากขนเน องจากการ

เปลยนแปลงความเขมขนของกลโคสใน aqueous humor ภายในตา

. นาหนกตวเพมขนอยางรวดเรว

เพมเตม

ความเขมขนของอนซลนปจจบนนยมใช U100 อยางเดยวหมายถงอนซลน 1 cc.มปรมาณยาอนซลน 100 ยนต

อนซลนหนงขวด 10 cc.ม 1000 ยนต

การเกบอนซลนเกบไวทอณหภม 2-8 ◌C อยได 30 เดอน สามารถเกบทอณหภมหองไดเปนเวลานาน 1 เดอน ดงนน

ไมจาเปนตองแชนาแขงระหวางเดนทางระวงมใหถกแสงหรออณหภมทรอนเกนไป ผปวยควรทจะมส ารองอนซลนไวอยางนอย

หนงขวด

ควรเกบยาไวในตเยน หามแชในชองแชแขง เพราะทาใหอนซลนเสอมสภาพ

กรณทไมมตเยนใหเกบไวในกระป องทมฝาปดมดชดแลวแชในหมอดนทมนาหลออยตากวากระป องเลกนอย

กรณเดนทางควรเกบไวในกระเป าถอตดตว หลกเลยงการตากแดดถาไมแนใจใหแชในกระตกนาแขง

ควรระบวนหมดอาย

Incretin Mediated Therapy

Incretin hormone เปนฮอรโมนทสรางในทางเดนอาหารสวนตน ตอบสนองการตออาหารทเขาสทางเดนอาหาร มผลกระตนการ

หลงอนซลนหลงจากการรบประทานอาหาร ในผป วยเบาหวานชนดท 2 วามการหลงอนครตนลดลง

อนครตนประกอบดวยpeptideทสาคญ 2 ชนดคอ

glucose-dependent insulinotropic polypeptide หรอ gastric inhibitory polypeptide (GIP)

glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 30-amino acid peptide มสวนเหมอนglucagon 50%สรางและหลงจาก L cell ในไอ

เลยมและลาไสใหญและจะถกทาลายโดยเอนไซม dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV)จงมคาครงชวตสนมาก

หนาทของ GLP-1

ออกฤทธตอตบออน

1. กระตนการหลงอนซลนเฉพาะเมอมระดบกลโคสสง

2. เพมการสงเคราะหอนซลน

3. ยบยงการหลงกลคากอนในภาวะทมระดบนาตาลในเลอดปกตหรอมากกวาปกต

4. กระตนการเจรญของเซลลเบตา สงเสรมใหเซลลเบตามอายยาวนานขน

ออกฤทธตอทอน

1. ทาใหอาหารออกจากกระเพาะอาหารเขาสลาไสเลกชาลงลดระดบนาตาลหลงการรบประทานอาหาร

2. ลดปรมาณการกน (ออกฤทธตอสมอง)

254

MCQ by MUPY RX’39

Dipeptidyl peptidase IV Inhibitor (DPP-IV Inhibitor)

Glucagon-like peptide- Receptor agonist (GLP-1)

Exendin-4; potent GLP-1 agonists

- พบในนาลายของตว Gila monster ไมถกยอยดวย DPP-4

Exenatide(Byetta®); synthetic exendin-4

- สงเคราะหจากสารทพบในนาลายของ Gila monster

- มโครงสรางเปนเปปไทดทประกอบดวยกรดอะมโน ตว ซงมความคลายคลงกบ GLP-1สามารถจบกบ GLP-1 Receptor

ไดดกวา GLP-1 และไมถกทาลายโดย DPP-IVเนองจากกรดอะมโนตาแหนงท เปน glycine

- ใชฉดเขาใตผวหนง มจาหนายในรปสารละลายปราศจากเชอขนาด mcg/ml ขนาดใชเรมตนคอ mcg วนละ ครง ให

กอนอาหารเชาและเยน สามารถปรบขนาดยาไดสงสด mcg วนละ ครงหลงจากใชไปแลว เดอน

- ใชเปนยาเสรมการควบคมนาตาลในผป วยเบาหวานชนดท ทไดรบ metformin, sulfonylurea, TZDs หรอ combination

ของยาเหลานแลวยงไมสามารถควบคมระดบนาตาลได

- อาการขางเคยง คอ คลนไส อาเจยน

Exenatide-LAR ; sustained-release Exenatide

- คอยๆปลดปลอยยา จงใชฉดสปดาหละครง

Liraglutide ( Victoza); fatty acylated human GLP-1

- ทนตอ DPP-IV และจบกบ Albumin ในพลาสมา

- มคาครงชวต 11-15 h จงใชฉดวนละครง

Sitagliptin (Januvia®) ,Vildagliptin (Galvus®), Saxgliptin (Onglyza®)

ยบยงเอนไซม DPP-IV ทาให Incretin hormone มฤทธนานขน (เพมประสทธภาพของ GLP- แตไมไดเพมปรมาณ)

ใชกบผปวยเบาหวานชนดท 2

ขอด คอ ยาไมมผลตอนาหนก และไมม GI side effects, มอาการคลนไสอาเจยนนอยกวา GLP-1agonist

Sitagliptin (Januvia ®)

255

MCQ by MUPY RX’39

- Dose = 100 mg orally once daily กนตอนเชา

- ใชเปนยาเดยวหรอ combine กบยาอนกได

- ในผปวยโรคไตตองทาการปรบขนาดยาโดย

o Dose = 50 mg (creatinineclearance 30–50 mL/min)

o Dose = 25 mg (creatinine clearance <30 mL/min).

Vildagliptin (Galvus®)

- ใชเปนยาเดยวหรอ combine กบยาอนกไดโดยไดรบVildagliptin 100 mg/d

o Dose = 50 mg orally twice daily เมอใหรวมกบ metformin หรอ thiazolidinedione

o Dose = 50 mg orally once daily เมอใหรวมกบ sulfonylurea

- ผลขางเคยง คอ dizziness, headache, peripheral oedema, constipation, nasopharyngitis, upper respiratorytract

infection, and arthralgia.

- ไมควรใชกบผปวย hepatic impairment

- กอนใชยาตองตรวจตบ และ ทาการตรวจตบตอเนองทก 3 เดอนในปแรกทใชยา

- หยดใชยา หากผปวยม ALT, AST เพมขน ≥ 3 ครงทมการใชยา หรอมอาการดซาน

ขอด ของยา GLP-1agonistและDPP-IV Inhibitor คอ การจบกบreceptor ตองใช ATP ถาglucoseตา จะไมมพลงงานใชในการ

จบกบreceptor จงไมทาใหเกด hypoglycemia

Pramlintide(Symlin®)

เปนอนพนธสงเคราะหของ human amylin ซงเปนฮอรโมนทหลงมาจาก β-cell ของตบออน ชวยชะลอการเคลอนทของอาหาร

ในทางเดนอาหาร ป องกนการเพมระดบของกลคากอนในพลาสมาโดยลดการสรางกลโคสจากตบ ขอดคอ ออกฤทธตอระดบ

HbA1c โดยไมทาใหนาหนกเพมขน

ยาอยในรปสารละลายปราศจากเชอขนาด ml ฉดเขาใตผวหนงทนททรบประทานอาหารมอหลก ใชกบผปวยเบาหวานชนดท 1

และ 2 ทใช insulin therapy ไมไดผล

ผปวยเบาหวานชนดท 1; ใหยาขนาดเรมตน mcg และปรบขนาดยาครงละ mcg จนไดถง -60 mcg

ผป วย เบาหวานชนดท ; ใหยาขนาดเรมตน mcg และคอยๆปรบขนาดยาจนได max dose 120 mcg

อาการขางเคยง :nausea and vomiting, anorexia, headache.

ขอควรระวง

- หากใชรวมกบ insulin จะเกด hypoglycemia ขนภายใน 3 hrs หลงจากฉด pramlintide

- ในผปวยเบาหวานชนดท 1 บางรายทมอาการ hypoglycemia รนแรงตองรบทาการรกษาโดยการให short-acting or rapid-

acting insulin และตองลด initial dose ของ pramlintide ลง 50%

SGLT2 Inhibitors

Phlorizin, Dapaglizin, Sergliflozin, Remogliflozin

SGLT2 Inhibitors เปนยากลมใหมทใชในการรกษา Type 2 diabetes ซงอยในขนการทดลอง ยงไมมออกวางจาหนาย

SGLT2 transporter

- เปน transporter ทพบทไตบรเวณ early proximal tubule

- ม reabsorption ตอกลโคสสงถง %

256

MCQ by MUPY RX’39

- ม affinityตอกลโคสตา

- เมอเกด gene mutation บรเวณ transporter นพบวาทาใหมการขบกลโคสออกทางปสสาวะ (renal glucosuria) แตไมมผล

ตอสขภาพในระยะยาว มการดารงชวตตามปกตและไตยงสามารถทางานไดตามปกต

Mechanism of Action

- ยงยงการทางานของ SGLT2 transporter

- ลด reabsorp ของกลโคสทไต

- เพมการขบกลโคสออกทางปสสาวะ

ผลการใชยา

- ระดบกลโคสในเลอดลดลง จงเปนการลดพษของกลโคส

- มการสญเสยพลงงาน (กลโคส)ออกทางปสสาวะ ทาใหนาหนกลดลง

Dose-dependent effect

- เพมการขบกลโคสออกทางปสสาวะ

- ลดระดบกลโคสในเลอด

- ลดระดบอนซลนในเลอด

- ลดนาหนก

Side effects

1. ตดเชอบรเวณทางเดนปสสาวะ

2. ตดเชอบรเวณชองคลอด

3. ความดนโลหตตา

4. Hypoglycemia (พบนอย)

5. ทองเสย

6. ระดบแมกนเซยมและฟอสฟอรสในเลอดสงขน

7. Hematocrit เพม

8. นาหนกลด

*side effect บางอยางมผลดตอผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนอนๆ เชน HTN, obesity คอความดนโลหตตาและ

นาหนกลด

ขอดของ SGLT2 inhibitors

- กลไกการออกฤทธไมไดกระตนการหลง insulin หรอเกยวของกบ glucose metabolism จงทาใหเกดhypoglycemia ไดนอย

- ลดระดบกลโคสในเลอดทงกอนและหลงอาหาร

- ไมรบกวนการทางานของไต

- Side effects นอย

- Mild osmotic diuretic จงเปนผลดในผปวยเปน CHF ดวย

257

MCQ by MUPY RX’39

แนวทางการรกษาเบาหวาน (แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวน 2554)

Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes

258

MCQ by MUPY RX’39

Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes; Reinforce lifestyle interventions at every visit and check

A1C every 3 months until A1C is <7% and then at least every 6 months. The interventions should be changed if A1C

is ≥7%. aSulfonylureas other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. Insufficient clinical use to be

confident regarding safety.

Complications

แบงออกเปน

Acute complicationไดแก

1. Hypoglycemia ภาวะนาตาลในเลอดตา

2. Hyperosmolar coma ภาวะshock จากนาตาลในเลอดสง

3. Diabetic ketoacidosis ภาวะเลอดเปนกรด

ทงหมดดงกลาวเปนภาวะทผป วยและญาตตองทราบสาเหตอาการและการแกไขเบองตนเนองจากหากไมไดรบการแกไขให

ทนเวลาอาจจะทาใหผปวยเสยชวตกอนเวลาอนควร

Chronic complication

นอกจากระดบนาตาลทจะตองควบคม ผป วยทเปนโรคเบาหวานเปนระยะเวลาหลายปยงมความเสยงในการเสยชวตจากโรค

แทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพาะโรคหลอดเลอดหวใจ (coronary heart disease: CHD) ซงมกจะพบใน

ผปวยทมระดบไขมนและความดนโลหตสงและสบบหรรวมดวย ดงนนจงตองม การควบคมระดบไขมนและความดนโลหตดวย

259

MCQ by MUPY RX’39

*ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยของโรคหวใจหลายอยางรวมดวยให LDL-cholesterol ตากวา 70(มก./ดล.)

**ผปวยทมความเสยงสงตอโรคหวใจและหลอดเลอดความดนควรตากวา 140-110/70

Ref : แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พศ.2554

ยาทใชในการลดความดนโลหตสงในผป วยเบาหวานกลมแรกทแนะนา คอ ACEI (angiotensin-converting enzyme

inhibitors) หรอ ARBs ซงนอกจากจะชวยลดความดนโลหตสงแลว ยงชวยชะลอการเสอมของไตไดดวย

ยาทใชในการลดไขมนทแนะนา คอ Statin และสาหรบผปวยท มประวตเคยเปน CHD หรอมความเสยงในการเกด CHD สง ควร

ไดรบยาตานการเกาะกลมของเกลดเลอดรวมดวย โดยยาทแนะนาคอ aspirin 75-162 mg/d พบวาการลดระดบ A1C ทกๆ %

จะชวยลดภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดขนาดเลกลง - %

โรคแทรกซอนจากเบาหวานเกดจากการทระดบนาตาลในเลอดทสงเปนระยะเวลานาน จะเปนพษตอรางกายโดยเฉพาะ

อยางยงตอระบบหลอดเลอดผปวยเบาหวานทควบคมไมด จะมความผดปกตของระดบไขมนในเลอดดวยโดยจะม ไขมนในเลอด

สงกวาปกต และมความดนเลอดสงกวาปกตทงระดบนาตาลทสง ไขมนในเลอดทสงและความดนโลหตทสงจะมผลตอผนงหลอด

เลอด เกดการเสอมสภาพ มการอกเสบและมการสะสมของไขมนทผนงหลอดเลอดทาใหตบ แคบลง หรออาจตนไปในทสดเลอด

ผานไปยงอวยวะตางๆ ไมได เกดภาวะขาดเลอด ขาดสารอาหาร ขาดออกซเจนทาใหอวยวะนนๆ เสยหาย โดยสามารถแบงออก

ไดเปน กลม

1. Microvascular: retinopathy (glaucoma,cataract), nephropathy,neuropathy พบเฉพาะในผป วยทไดรบการวนจฉยวาเปน

โรคเบาหวานแลวคา FPG ทกอใหเกดโรคแทรกซอนจะเปนตวกาหนดระดบการตดสนวาเปนเบาหวาน

2. Macrovascular; cerebrovascular disease, CHD, peripheral vascular diseaseสามารถกอใหเกดโรคไดโดยทยงไมไดรบ

การวนจฉยวาเปนเบาหวาน (เกดไดตงแต FPG>100)

Microvascular

Retinopathy

เมอนาตาลในเลอดสงมากเปนเวลานาน จะทาใหเสนเลอดในตาผดปกตนาเหลองออกมานอกเสนเลอด สงผลใหจอประสาทตา

บวมในระยะแรกอาจจะไมมอาการถาเปนมากขน จอประสาทตาตรงกลางบวมจะทาใหการมองเหนลดลงไป ในรายทเปนมากขน

จะมเสนเลอดใหมงอกบนผวจอประสาทตาเสนเลอดใหมเหลานเปราะและแตกงายอาจแตกและทาใหเลอดกระจายเขาไปในวนนา

เป าหมาย ด

Total cholesterol (มก./ดล.) <170

LDL-cholesterol (มก./ดล.) <100

HDL-cholesterol (มก./ดล.) >40

>50(หญง)

Fasting triglycerides (มก./ดล.) <150

Body mass index (กก./ม ) 18.5-22.9

รอบเอว ชาย

หญง

<90 ซม หรอใกลเคยง

<80 ซม หรอใกลเคยง

ความดนโลหต <130/80

260

MCQ by MUPY RX’39

ของตา สงผลใหมองไมเหน ทาใหเกดแผลเปนและดงจอประสาทตาฉกขาดและประสาทตาลอกถาไมรกษาอาจทาใหตาบอดได

ในขณะเดยวกนเสนเลอดอาจงอกไปบนมานตาทาใหเกดตอหนชนดรนแรงได

Treatment

1. ยงเลเซอรบรเวณเสนเลอดทสรางใหม ไมไดชวยใหเหนชดขน แตชวยใหการมองเหนไมแยลง

2. ลดระดบนาตาล A1C ใหมคา < %

3. ลดระดบความดนโลหตใหอยในระดบปกต

- ควรตรวจตาภายใน ป หลงไดรบวนจฉยวาเปนเบาหวานชนดท จากนนตองตรวจทกป

- ควรตรวจตาทนทหลงวนจฉยวาเปนเบาหวานชนดท จากนนตองตรวจทกป

Nephropathy

ผนงเสนเลอดถกทาลายโดยนาตาลในเลอดทสงอยเปนเวลานานการทาหนาทในการกรองของไตจะเรมเสอมลงทาใหโปรตนรว

ออกมาในปสสาวะและมกมความดนโลหตสงและการทางานของไตลดลงรวมดวย โดยทในระยะแรกจะตรวจพบ

Microalbuminuria และหากเปนมากจะตรวจพบ Macroalbuminuria

Treatment

1. ลดความดนโลหต โดยใช ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitors) หรอ ARBs ซงจะชวยชะลอการเสอมของไตได

ดวย โดยใช ACEI ในผปวยทเกดโรคไตในระยะ Microalbuminuria และใช ARBs ในผปวยทเกดโรคไตในระยะ

Macroalbuminuria

2. ลดระดบนาตาล A1C ใหมคา < %

3. ลดการทานโปรตน ให albumin

4. ทดแทนหากสญเสย albumin ในปสสาวะมาก

- ตรวจไตภายใน - ป หลงไดรบวนจฉยวาเปนเบาหวานชนดท จากนนตองตรวจทกป

- ตรวจไตทนทหลงวนจฉยวาเปนเบาหวานชนดท จากนนตองตรวจทกป

Neuropathy

เกดจากเสนเลอดฝอยทมาเลยงเสนประสาทถกทาลายไมสามารถสงออกซเจนมาตามกระแสเลอดเพอไปเลยงเสนประสาทได

รวมถงการมนาตาลสะสมรวมตวกนอยบรเวณเสนประสาทเองดวยจงทาใหการทางานของเสนประสาทเสอมลงการรบรความรสก

ตางๆลดลงแบงออกเปน กลม

1. Peripheral neuropathy: บรเวณปลายมอปลายเทา จะเกดอาการชาเมอกระทบถกความรอนหรอเจบปวดจะไมคอยรสก เมอ

ผปวยมแผล ผปวยกจะไมรตว และไมดแลแผลดงกลาว ประกอบกบเลอดผปวยมนาตาลสง จงเปนอาห ารอยางดใหกบเหลาเชอ

โรค และแลวแผลกจะเนา และนาไปส Amputation ในทสด

Treatment: hyperglycemia, hypertension, dyslipidemia

: ใหยาลดอาการปวด เชน tricyclic antidepressants,Anti-convulsant

: ดแลรกษาเทาอยาใหเกดแผล

2. Autonomic neuropathy

- Cardiovascular: หวใจเตนเรว (> bpm), Orthostasis hypotension

- GIAutonomic neuropathy: มอาการอดอด แนนทอง หรอทองเสยบอยๆ

- Genitourinary: กระเพาะปสสาวะจะไมบบตว ทาใหมปสสาวะคางอยทาใหเกดการตดเชอ เกด UTI

- Sexual: Erectile dysfunction and/or Retrograde ejaculation

261

MCQ by MUPY RX’39

Macrovascular

Cardiovascular diseaseนาไปสการเกด Stroke

Cardiac disease: AMI,Ischaemia

การใหคาแนะนาการปฏบตตวกบผปวย

1. เบาหวานเปนโรคเรอรงทตองรกษาตดตอกน เปนเวลานานหรอตลอดชวตถารกษาไมจรงจงกอาจมอนตรายจากโรคแทรก

ซอนไดมาก

2. ควบคมระดบนาตาลในเลอด ความดนโลหต ไขมน นาหนกตวใหอยในเกณฑทกาหนด โดยควรจะตองเขารบการตรวจอยาง

สมาเสมอ

3. การควบคมอาหาร การลดนาหนก (ถาอวน) และการออกกาลงกายมความสาคญตอการรกษาเบาหวานเปนอยางมาก

- ลดการกนนาตาล และของหวานทกชนด ใหเหลอนอยทสด ควรเลกกนนาหวาน นาอดลม ขนมหวาน เหลาเบยรควรลดการ

กนอาหารพวกแป ง ลดอาการพวกไขมน

- ควรหนไปกนอาหารพวกโปรตน ผกและผลไมทไมหวานจดใหมากขน

- การออกกาลงกายควรทาอยางสมาเสมอ และไมควรหกโหมจนเกนไป

4. เลกสบบหรโดยเดดขาด มเชนนนอาจทาใหผนงหลอดเลอดแดงแขงเรวขน เปนตนเหตของโรคแทรกซอนตาง ๆ

5. หมนดแลรกษาเทาเปนพเศษ โดยเฉพาะอยางยงในผปวยเบาหวานทมอาการชาเทา , รปรางสของเทาผดไป , มแผลทเทาซง

หายยาก ,ปวดเทาเวลาเดน ,เคยเปนแผลทเทา โดยตองระวงอยาใหเกดบาดแผลหรอการอกเสบซงอาจลกลามจนกลายเปนแผล

เนาจนตองตดนวหรอขาทง

การดแลรกษาเทา ควรมการตรวจและดแลทกวนเวลาทดคอเวลาเยนโดยปฏบตดงน

ควรลางเทาใหสะอาดดวยสบ เชดใหแหง โดยเฉพาะตรงซอกเทา อยาถแรงๆหรอใชแปรงทมขนแขงขดเทา

ใชแป งโรยบรเวณทอบชนเชน ซอกเทา

หากผวแหงใหทาครมหรอโลชนเชน บรเวณหลงเทา, ฝ าเทาหามทาบรเวณซอกเทา

ดสภาพผวหนงทเทาวามแผลอาการอกเสบรอยแดงหรอไมหากแผลไมหายในสองวนควรปรกษาแพทย

ควรสวมรองเทาทงในและนอกบาน ระวงเหยยบถกของมคมหนาม หรอของรอน จนเปนแผลเนาได

ควรตรวจดสงแปลกปลอมกอนใสทกครง

ไมใสสนสงเพราะจะทาใหเกดโรคขอและเกดแผลกดทบ

รองเทาควรมขนาดไมเลกเกนไปและระบายอากาศไดด การเลอกรองเทาทเหมาะสมมเบาะรองเทาทนมนมไมควรทาจาก

พลาสตกจะสามารถป องกนโรคแทรกซอนได

ใสถงเทาทกครง ไมรดแนนเกน ถงเทาควรทาดวย cotton or wool เพอใหผวแหงไมควรใชไนลอน

ตดเลบใหสนโดยการตดออกตรงๆไมตองเลมจมกเลบใชตะไบลบรอยคมของเลบระวงตดถกเนอไมควรใชวสดแขงแคะ

ซอกเลบ

สาหรบผทมปจจยเสยงควรตรวจเทาทก 3-6 เดอน

ถาเปนหดหรอตาปลาทเทาควรใหแพทยรกษา อยาแกะหรอตดออกกนเอง

ถามตมพอง มบาดแผล หรอการอกเสบทเทาควรรบไปใหแพทยรกษาอยาใชเขมบง (ตมพอง) เอง หรอใชทงเจอร

ไอโอดนหรอไฮโดรเจนเพอรออกไซดชะแผล ควรลางแผลดวยนาสะอาดกบสบและปดแผลดวยผากอซทฆาเชอโรคแลว และ

ตดดวยพลาสเตอรอยานม (เชนไมโครพอร) อยาปดดวยพลาสเตอรธรรมดา

หมนสงเกตความผดปกตของขาและเทาดวามกระดกงอกผดปกตหรอไมขอมรปรางผดปกตหรอไมสภาพการเดนการ

แกวงเทาผดปกตหรอไม

หากมอาการปวดขาเมอเดนเปนเวลานานอาการดขนเมอพกคลาชพจรบรเวณหลงเทาไดเบาหรอไมไดผวหนงจะเยนและ

สคลากวาผวสวนอนแสดงวาหลอดเลอดตบตนทขา ควรแจงอาการใหแพทยทราบ

262

MCQ by MUPY RX’39

6. ผปวยทกนยาหรอฉดยารกษาเบาหวานอยบางครงอาจเก ดภาวะนาตาลในเลอดตา คอ มอาการใจหวว ใจสน หนามด ตาลาย

เหงอออก ตวเยนเหมอนเวลาหวขาว ถาเปนมากๆ อาจเปนลม หมดสต หรอชกไดควรพกนาตาลหรอของหวานตดตวประจาถา

เรมรสกมอาการดงกลาวใหผป วยรบกนนาตาลหรอของหวาน

7. ผปวยควรหมนตรวจป สสาวะเอง และตรวจเลอดทโรงพยาบาลเปนประจาเพราะเปนวธทบอกผลการรกษาไดแนนอนกวาการ

สงเกตจากอาการเพยงอยางเดยวบางครงถงแมวาจะรสกสบายด แตระดบนาตาลในเลอดอาจสงได

8. อยาซอยาชดกนเอง เพราะยาบางอยางอาจเพมนาตาลในเลอดได เชนสเตยรอยด, ยาขบปสสาวะ เปนตนและยาบางอยาง

อาจเสรมฤทธของยารกษาเบาหวาน ทาใหนาตาลในเลอดตาได เชนแอสไพรนเฟนลบวตาโซน ซลฟา เปนตน

9. โดยเฉพาะอยางยงผทมญาตพนองเปนเบาหวาน ควรตองระมดระวงเปนพเศษและควรตรวจเชคปสสาวะหรอเลอดเปนครง

คราว หากพบเปนเบาหวานในระยะเรมแรกจะไดใหการรกษาแตเนน ๆ

Reference

1. Nature publishing group. Pharmacotherapy for the Treatment of Patients with

Type 2 Diabetes Mellitus: Rationale and Specific Agents. CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS 2007;

81(5):636-649.

2. สาธตนรตศย.ความกาวหนาในการคนหายารกษาโรคเบาหวานชนดท 2.ไทยไภษชยนพนธ ; : - .

3. นลนพลทรพย, เนตสขสมบรณ,สาวตรเกตเอม.Inhaled Insulin: Exuberaâ.Thai Pharm Health Sci J

2006;1(2):170-179

4. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย.ความรทวไปเรองโรคเบาหวาน

5. Kumar A,Nair R,Jagadish V,Oral hypoglycemic agents for treatment of type II Diabetes Mellitus

: A Review.

6. ADA recommended algorithm. Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29:1963–1972 [19].

7. Matindale

8. Goodmangrillman

9. P’co tx handbook

10. ระบบตอมไรทอ ภาควชาสรระวทยา คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล

11. เอกสารประกอบการเรยน การดแลผปวยเบาหวาน : รองศาสตราจารย ดร.เนต สขสมบรณ คณะเภสชศาสตร ม.มหดล

12. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน 2554 ,สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

13 .Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes : the American Diabetes Association and the

European

Association for the Study of Diabetes ; Diabetes Care. 2009 January; 32(1): 193–203.

263

MCQ by MUPY RX’39

Hormone Replacement Therapy นศภ. ธนตา ทมสงห 5003096

นศภ. วราภรณ ฉนทรมตรกล 5003045

ปรบปรงโดย นศภ. นรณทพย เกอกล 5103029

ตรงทม ** ตวหนา ตวเอยง ขดเสนใต คอขอสอบเกาทเคยออกมาแลวนะ!!

รปท 1 ระยะตางๆ ในชวงชวตตอนปลายของสตร

คาจากดความของ Menopause (วยหมดประจาเดอนหรอวยทอง)

องคการอนามยโลก (WHO) ไดใหความหมายของคาตางๆทเกยวของกบระยะเวลาของการเปลยนแปลงในการเขาสวย

หมดประจาเดอน (Menopause) ไวดงน

1. Natural menopause คอ สภาวะหมดประจาเดอนตดตอกนนาน 12 เดอน (คอ ชวงชวต 1 ปหลงจากการมประจาเดอนครง

สดทาย) และถอวาการมประจาเดอนครงสดทายเปนเวลาทเขาสวยหมดประจาเดอน โดยอายเฉลยของสตรไทยทเขาสวยหมด

ประจาเดอนอยระหวาง 49-51 ป ทงนมการศกษาพบวาสตรทสบบหรมกเขาสวยหมดประจาเดอนเรวกวาสตรทไมสบบหร

ประมาณ 1.5 ป

2. Surgical menopause คอ สภาวะหมดประจาเดอนจากการผาตดมดลกและรงไขทงสองขาง

3. Premenopause คอ สภาวะกอนการหมดประจาเดอนซงยงคงมประจาเดอนอยางสมาเสมอ บางครงอาจพบวามประจาเดอน

ขาดหายไปบางแตไมเกน 3 เดอน โดยทวไปถอวาภาวะนจะเรมตนเมออายประมาณ 40 ป

4. Perimenopause (วยใกลหมดประจาเดอน) คอ ชวงชวตตงแตกอนการหมดประจาเดอนประมาณ 4-5 ป ไปจนถงหลงหมด

ประจาเดอนไปแลวประมาณ 1 ป

5. Postmenopause คอ สภาวะหมดประจาเดอนอยางถาวรอนเนองมาจาก Natural หรอ Surgical menopause

6. Climacteric period คอ ชวง Premenopause, Perimenopause ไปจนถง Postmenopause

341

MCQ by MUPY RX’39

(คาเหลานอาจจะใชในความหมายทซาซอนและคาบเกยวกนอย เนองจากการเปลยนแปลงตางๆของชวตในชวงนเกดขนอยาง

ตอเนองและมความคาบเกยวกน)

สาเหตของการเกดอาการวยทอง (Pathology of Menopausal symptom)

ระบบ Hypothalamic-pituitary-ovarian axis (HPO axis)

Hypothalamus จะหลง GnRH มากระตนให pituitary สรางและหลง FSH และ LH ซง

FSH : จะกระตนให follicles ของรงไขมการเจรญเตบโต ทาให granulosa และ theca cell ของ follicle สงเคราะห estradiol

(E2) ในชวงแรก (follicular phase) และ progesterone ในชวงหลง (luteal phase) ได

LH : จะกระตนใหมการตกไข

ในชวง Menopause การตอบสนองของ follicles ตอการกระตนของ FSH จะลดลงจนไมตอบสนองในทสด ทาใหการ

สงเคราะห estradiol ลดลง จงเกด feed back ไปกระตนให pituitary สรางและหลง FSH และ LH มากขน แตถงยงไง follicle มน

กตอบสนองตอการกระตนของ FSH ทเพมมากขนนตาอยด จงยงทาใหการสงเคราะห estradiol ตา ทาใหระดบฮอรโมน FSH

และ LH ในกระแสเลอดสง แต estradiol (E2) ตา ทาใหเกด “อาการวยทอง (Menopausal symptom)” ขน และเมอ follicles

ของรงไขไมตอบสนองตอ FSH จะทาใหการสราง estradiol หยดลง แตสตรวยหมดประจาเดอนกยงคงม estrogen ในรปของ

estrone (E1)ในระดบตาๆ จากการเปลยน androgen ไปเปน estrone ทเนอเยอไขมน ทงนระดบ androgen โดยรวมในวยนจะ

ลดลงเชนกน

สตรทเขาสวยหมดประจาเดอนจะมระดบ estrogen แตกตางกนไป เชน สตรอวนจะมระดบ estrogen สงกวาสตรผอม สตร

ทสบบหรจะมระดบ estrogen ตากวาสตรโดยทวไป เนองจากผทสบบหรมกมเนอเยอไขมนนอย จงทาใหการเปลยน androgen

ไปเปน estrogen ลดลง นอกจากนการสบบหรจะเรงการเปลยน estrogen ไปเปนสารอนพนธทมฤทธตากวา และสงผลใหสตร

เขาสวยหมดระดเรวกวาปกต

Estradiol (estradiol-17 หรอ E2) และ estrone (E1) เปนรปแบบของ estrogen โดย

- สตรวยเจรญพนธ (Reproductive age) รปแบบของ estrogen ทสาคญทสดคอ estradiol (estradiol-17 หรอ E2)

- สตรวยหมดประจาเดอน (Menopause) รปแบบของ estrogen ทสาคญคอ estrone (E1)

อราม โรจนสกล, เอกสารประกอบการสอนเรอง Management of Common Menstrual

342

MCQ by MUPY RX’39

อาการวยทอง (Menopausal symptom หรอ Climacteric syndrome)

เปนกลมอาการทเกดขนในสตรวยหมดประจาเดอน (Menopause) อนเนองมาจากความผดปกตของระบบhypothalamic-

pituitary-ovarian axis แลวเปนผลทาใหระดบฮอรโมน FSH และLH ในกระแสเลอดสง แต estrogen ตา การท estrogen มระดบ

ตานน จะสงผลกระทบตอระบบตางๆของรางกายและแสดงออกดวยอาการตางๆมากมายดงน

อาการทเกดในระยะแรก (Short term)

1. Neuroendocrine system

1.1 Vasomotor symptoms อาการรอนวบวาบตามรางกาย เหงอออกตอนกลางคน (2 อาการนพบบอยสดใน menopausal

symptoms) ปวดศรษะ นอนไมหลบ ใจสน มกเรยกกลมอาการเหลาน วา hot flushes หรอ hot flashes

1.2 Psychosexual symptom อาการซมเศรา หงดหงด กงวลใจ ความจาเสอม ไมมสมาธ ออนเพลย ความตองการทาง

เพศลดลง อารมณแปรปรวนงาย

2. Urogenital system

เนอเยอของอวยวะในระบบสบพนธและทางเดนปสสาวะม receptor ของ estrogen อยมาก ดงนนเมอเขาสภาวะขาด

estrogen ใน menopause จงทาใหเกดการฝ อ (atrophy) ของชองคลอด ปากชองคลอด ทอปสสาวะ และกระเพาะปสสาวะ ทาให

เกดอาการตางๆ ตามมา เชน

ชองคลอดบางและแหง รสกแสบรอนและคนบรเวณปากชองคลอด มการรดเกรงของชองคลอด (vaginismus) และ

เสยความยดหยน เจบปวดขณะรวมเพศ (dyspareunia) อาจมการหยอนยานของมดลกและชองคลอด (utero-

vaginal prolapse)

มการหยอนยานของกระเพาะปสสาวะ (cystocele) ทาใหกลนปสสาวะไมอยขณะไอ จาม หรอยกของหนก

นอกจากนยงพบวาทอปสสาวะมการอกเสบ (urethral infections) ทาใหปวดแสบขณะถายปสสาวะ (dysuria) กลน

ปสสาวะไมอย

3. Skin and mucous membrane symptoms

ผวหนงแหง เหยวยน คน เปนแผลงาย เจบหรอชาตามผวหนง ผมแหง ผมรวง

4. musculo-skeletal system

ปวดกลามเนอ ปวดหลง ปวดตามขอ (climacteric arthralgia)

5. Cup of the breast

มขนาดเลกลง หยอน นมกวาเดม

343

MCQ by MUPY RX’39

อาการทเกดในระยะหลง (Long term)

Osteoporosis & bone fracture

ในภาวะปกต estrogen จะชวยกระตนกระบวนการ bone formation ของ osteoblast (ตวสรางกระดก) และตาน

กระบวนการ bone resorption ของ osteoclast (ตวทาลายกระดก) เพราะฉะนนภาวะการหมดประจาเดอนจงทาใหเนอกระดก

(bone mass) ซงวดไดดวย bone mineral density (BMD) ลดลง โดยถาคา BMD ตากวาคาปกต . SD รวมกบการม

กระดกหกดวยแลวถอวาเปน osteoporosis

การวนจฉยสภาวะหมดประจาเดอนดวย Hormone

นอกจากการขาดหายไปของประจาเดอนเกน 12 เดอน พรอมทงมอาการ menopausal syndrome แลว การวนจฉยอาจทา

ไดหลายวธแตทแนนอนทสดคอ การตรวจฮอรโมน และรองลงมากคอ การตรวจการเปลยนแปลงของอวยวะสบพนธบางอยางอน

เปนผลมาจากการขาด estrogen

การวนจฉยดวยฮอรโมนนมความจาเปนอยางยงในกรณทผปวยไดรบการผาตดมดลกออกไปแลวกอนวยห มดประจาเดอน

เพราะในกรณเชนนแพทยจะไมทราบวารงไขของสตรดงกลาวจะฝ อเมอใด เนองจากไมมประจาเดอนมาตงแตผาตดมดลก ดงนน

จงจาเปนตองตรวจฮอรโมนในสตรกลมน โดยเฉพาะอยางยงเมออายเขาสวย perimenopause หรอเมอรสกมอาการ

menopausal symptoms เพอทจะใหการรกษาโดย Hormone replacement therapy (HRT) ไดทน

1.ตรวจหาระดบฮอรโมนในกระแสเลอด (Serum hormone levels)

ผลตรวจทแสดงถงภาวะหมดประจาเดอน

FSH < 40 mIU/ml

LH > 25mIU/ml

LH: FSH ratio < 0.7

E2 10-20 pg/ml

ในทางปฏบต การตรวจหาระดบ FSH และ E2 กเพยงพอทจะวนจฉยสภาวะหมดประจาเดอนไดเพอเปนการลดคาใชจาย

ทงนเพราะ FSH จะมระดบสงขนมากและชดเจนกวาการสงขนของ LH ดงเหตผลทไดอธบายไวในตอนตนแลว

2. Vaginal hormonal cytology

โดยการ Smear จากผนงชองคลอดดานขาง (lateral vaginal wall) เพราะสวนนของชองคลอดจะปราศจาก mucus

หลงจาก smear แหงแลว กหยดนายา 1% pinacyanol (สมวง) ลงไป 1-2 หยด รอสกหนงนาทแลวลางนายาสวนเกนออกดวยนา

ธรรมดา หลงจาก slide แหงแลวนาไปตรวจหา cell ดวยกลองจลทรรศน

- สตรทมฮอรโมน estrogen ปกต จะพบวาม superficial cell 15-30% ทเหลอเปน intermediate cells

- สตรทขาด estrogen อยางมาก (hypoestrogenic state) จะพบวาม parabasal cell มากกวา 50%

3. Fern pattern

โดยนามกปากมดลก (cervical mucus) มา smear บน slide หลงจากรอใหแหงแลว กนามาตรวจดวยกลองจลทรรศน ถา

พบวามการตกผลกเปนรปใบเฟรนกแสดงวามระดบ estrogen อยในเกณฑปกต วธ Vaginal hormonal cytology และ Fern

pattern สามารถนามาใชไดดพอสมควร เปนวธทไมยงยาก ใชอปกรณและวสดทหาไดไมยากนกและราคาไมแพงเหมาะกบ

โรงพยาบาลในตางจงหวดทไมมหองปฏบตการ

Treatment

1. การรกษาโดยไมใชฮอรโมน

ในกรณทมขอหามใชหรอมอาการขางเคยงจากการรกษาดวยฮอรโมน อาจใชการรกษาทางเลอกเพอบาบดบรรเทาปญหา

ตางๆ ไดบางพอสมควร ดงตอไปน

344

MCQ by MUPY RX’39

การปรบเปลยนการดารงชวตประจาวน เพอบรรเทา hot flushes เชน

- หลกเลยงอาหารรสจด หรอรสเผดรอน แอลกอฮอล การสบบหร และเครองดมทมคาเฟอน

- ลดอณหภมในหองทางานหรอหองนอน สวมใสเสอผาบางๆ

- ออกกาลงกาย ผอนคลายความเครยด

รบประทาน estrogen จากธรรมชาต (phytoestrogen) เชน **ถวเหลอง กวาวเครอขาว** ขาวโพด ขาวบารเลย

ขาวไรท ขาวโอต ขาวสาล ชวยบรรเทาอาการ hot flushesได

Common ADR ของ phytoestrogen

- Constipation

- Bloating

- Nausea

Vitamin E มการรายงานวา การให vitamin E วนละ 900 IU สามารถลด hot flushes ไดบางเลกนอย

Antidepressants เชน Venlafaxine , Paroxetine , Fluoxetine แตแนะนาใหใชการออกกาลงกายดกวาการใชยาในกลมน

เพราะสมองจะหลง endorphine ทาใหอารมณแจมใส คลายเครยดและนอนหลบไดงายขน

รบประทานอาหารใหครบ 5 หม หลกเลยงอาหารทมไขมนสง โดยเฉพาะไขมนสตว ลดอาหารเคมและหวานจดตางๆ

2. การรกษาโดยใชฮอรโมน

2.1 การให Estrogens ทดแทนอยางเดยว (Estrogen replacement therapy หรอ ERT)

สาคญอยางยงในสตรวยหมดประจาเดอน เพราะนอกจากจะบรรเทา menopausal symptoms แลว

ยงแกไขปญหาทางเพศ ป องกนและรกษา osteoporosis วธนเหมาะสาหรบสตรวยทองทตดมดลกแลวเนองจากการให estrogen เดยวๆจะกระตนกระบวนการ proliferation ของ

เยอบโพรงมดลก (endometrial) ซงอาจทาใหเกด endometrial cancerได ( **สตรทตดมดลกแลวควรใชแค estrogen

เดยวๆ เชน Conjugated estrogen(Premarin) ® 0.625-1.25 mg/day** (นยมใชมากสด ) โดยจะใหแบบ cyclic หรอ

ใหแบบ continuous

กได เพราะมผลงานวจยใหมๆ บอกวา การให combined HRT โดยให progestogens เขาไปดวยนนจะเพมความเสยงตอการเกด

breast cancer)

พบวาการให conjugated estrogens (Premarin®) ขนาดตาๆเพยง วนละ 0.3 mg กบ 17 -estradiol (Estrofem®)

ขนาดตา วนละ 0.5 mg กสามารถใชป องกนการเกดโรคกระดกพรน และ ชวยลดอาการของวยหมดประจาเดอนได อก

ทงเปนการลดผลเสยจากการใช estrogen อกดวย

** การใหยาแบบ Transdermal patch ไมม first pass metabolism ทตบ**

side effect ทสาคญของ estrogens (*Conjugated estrogen(Premarin) ® 0.625-1.25 mg/day*) คอ

** Venous Thromboembolism ** สามารถเกดไดทตาแหนงตางๆ เชน ทปอด : ทาใหเจบหนาอก

สงผลตอการหายใจ ทหลอดเลอดเลยงสมอง : แขนขาออนแรง พดไมได เหมอนเปนอมพฤกษ

ตารางแสดง : ปรมาณ Estrogens/วน เพอใชรกษาภาวะผดปกตในสตรวยหมดประจาเดอน

รปแบบของ estrogens ปองกน

osteoporosis

รกษา Vasomotor Symptoms รกษา

ชองคลอดแหง Mild Moderate & Severe

1.รบประทาน

- conjugated estrogens (Premarin®)

-17 -estradiol (Estrofem®)

0.625 mg

1-2 mg

0.625 mg

1.25 mg

2-4 mg

345

MCQ by MUPY RX’39

- estradiol valerate (Progynova®)

- ethinyl estradiol (Progynon C®)

- estriol (Ovestin®)

2-4 mg

5-20 μg

2-8 mg

1-2 mg 1 mg

2.ผานทางผวหนง

2.1Transdermal patch

**ไมม first pass metabolism ทตบ**

-17beta-estradiol patch (Estraderm®)

2.2Percutaneous

-17beta-estradiol gel

(Estrogel®0.05% cream)

50 μg

1.5 mg

50 μg

100 μg

25 μg

3.ฝงใตผวหนง( implantหรอ subcutaneous )

- 17beta-estradiol pellet(Estrapel®)

25-50 mg

25-50 mg

50-100 mg

25 mg

4.ชองคลอด

4.1 Vaginal ring : 17beta-estradiol

4.2 Vaginal tablet : 17beta-estradiol

(Vagifem®)

5-10 mg

25 μg

2.2 การให Estrogens + Progestogens

(ตวทออกฤทธคอ estrogens สวน progestogens ชวยลดผลขางเคยงตอมดลก)

เหมาะสาหรบสตรวยทองทยงมมดลกอย โดย progestogens จะตอตานกระบวนการ proliferation ของเยอบโพรงมดลก

(endometrial) ไมใหเจรญมากเกนไป **progestogens ชวยลดความเสยงของการเกด endometrial cancerได** โดยทวไป

จะตองให progestogens อยางนอย 10 วน ถาใหเปนระยะเวลาทนอยกวานอาจไมเพยงพอในการป องกนความผดปกตของเยอบ

โพรงมดลก อยางไรกตามการเสรม progestogens เขาไปนนจะไมรบกวนการออกฤทธของ estrogens

Types of Cyclic HRT ตวอยางยา หมายเหต

1. Cyclic sequential combined

E&P

(ในชด 21 เมด 11 เมดแรก มE

อยางเดยว และ 10 เมดทาย ม E&P

กนวนละเมดตดตอกนจนหมดแลว

พก 7 วนแลวจงเรมใหยารอบใหม)

- Prempak®

(conjugated estrogen 0.625 mg 21 เมด

+ medrogestone 5 mg 10 เมดทาย)

- Cyclo-Progynova®

(estradiol valerate 2mg 21 เมด +

norgestrel 0.5 mg10เมดทาย)

- Climen®

(estradiol valerate 2mg 21 เมด +

cyproterone cetate1 mg10เมดทาย)

- ชวงทหยดพกยาใน 7 วน

นนจะมเลอดออกคลายม

ประจาเดอน

346

MCQ by MUPY RX’39

รปแบบของการให Estrogens + Progestogens แบงเปน 2 รปแบบคอ

2.2.1. แบบ Cyclic hormone replacement therapy สาหรบ Perimenopause ซงในชวงทหยดพกยายงคงม

ประจาเดอนทกเดอน แบงเปน 3 รปแบบ (E คอ Estrogen, P คอ Progestogen, A คอ Androgen และ dose ยา คอ mg / เมด

ดรปท 2.2.1 ประกอบไปดวยนะ)

2.2.2 แบบ Continuous hormone replacement therapy สาหรบ Postmenopause แบงเปน 6 รปแบบ

2. Cyclic sequential combined E,

A&P (ให E&A ตดตอกน 25 วนและ

ให P ตดตอกนตงแตว นท 13-25

แลวพก 3 วน แลวจงเรมใหยารอบ

ใหม)

- เพอชวยแกไขปญหาทาง

เพศ

- ชวงหยดพกยานนมเลอด

ออกคลายมประจาเดอน

3. Cyclic unopposed E

(ให E ตดตอกน 21 วนแลวพก 7 วน

แลวจงเรมให E ใหม)

- ERT

- ชวงทหยดพกยาใน 7 วน

นนจะมเลอดออกคลายม

ประจาเดอน

- ใชกบสตรทตดมดลกแลว

- เ พ อ ไ ม ใ ห ผ ป ว ย ไ ด

ฮอรโมนมากเกนไป

347

MCQ by MUPY RX’39

รปท 2.2.1.แบบ cyclic hormone replacement therapy

348

MCQ by MUPY RX’39

2.2.2 แบบ Continuous hormone replacement therapy สาหรบ Postmenopause แบงเปน 6 รปแบบ

รปท 2.2.2 แบบ Continuous hormone replacement therapy

349

MCQ by MUPY RX’39

ขอบงใชในการให HRT: สามารถให HRT กบบคคลตอไปน

1. สตรวยหมดประจาเดอน

2. วยรนหรอวยสาวทรงไขเสอมหนาท, มประจาเดอนลดลง หรอมอาการขาดประจาเดอนเปนระยะยาวนาน

(severeoligo-amenorrhea) เชนกรณดงน

- Turner’s syndrome

- Anorexia nervosa (โรคกลวอวน) อดอาหารจนผอม กลวนาหนกเพม แตตวของผป วยยงคงรสกหวอย การอด

อาหารมผลตอสมองซงจะไปกดการหลงของฮอรโมนเพศ ทาใหการพฒนาทางเพศลาชา ความตองการทางเพศลดลง

ประจาเดอนลดลง

3. สตรทเขาสภาวะหมดประจาเดอนกอนเวลา (premature menopause)

4. สตรทมมวลกระดก (bone mass) ตากวา 1 SD ของคาเฉลยของ peak bone mass ในสตรวยสาวปกต

5. สตรทเคยมประวตกระดกหกซงมสาเหตมาจาก osteoporosis

Types of Continuous HRT ตวอยางยา หมายเหต

1.Continuous unopposed E

(ใหEอยางเดยวตดตอกนทกวน

ตลอดไป)

- ERT

- ใชกบสตรทตดมดลกแลวซงม

menopausal symptoms มากจนไม

สามารถหยดพกการใหยาได

2.Continuous combined E&P

( ในชด 28 เมดยาม E&P อยใน

เมด เดย วกนรบปร ะทา นวน

ละเมดตดตอกนทกวนตลอดไป)

-Kliogest®

(1เมดประกอบดวย17ß-estradiol

2mg+norethisterone acetate 1

mg)

3.Continuous sequential

combined E&P

(คลาย 2.2 ตางทให P ในชวง

10-14 วนแรกเทานน)

4.Continuous triphasic

sequential combined E&P

(ในชด 28 เมด 12เมดแรก มE

อยางเดยว 10 เมดตอมา ม E&P

และ 6 เมดทาย ม E อยางเดยว

รบประทานวนละเมดตดตอกน

ทกวนตลอดไป )

-Trisequens®

(estradiol 2 mg 12 เมดสฟ า,

Estradiol 2 mg+norethisterone

acetate 1 mg 10 เมดสขาว,และ

Estradiol 1 mg 6 เมดสแดง)

5.Continuous estrogen with

intermittent progestogens

(ให E ทกวนตลอดไป แตให P

เปนชวงสนๆแลวพก เชน ให 3

วน พก 3 วน ไปเรอยๆ)

- เพอเปนการลดปรมาณ P ลงไป

ไดบาง

6.Continuous combined E,

A,P ในชด 28 เมด ยาม E, A,P

อยในเมดเดยวกนรบประทานวน

ละเมดตดตอกนทกวนตลอดไป

-Livial®

(1เมดประกอบดวย tibolone 2.5

mg ซง tibolone เปนสารสงเคราะห

ออกฤทธเปน E,P,A)

350

MCQ by MUPY RX’39

ผลดของการให HRT ในวยหมดประจาเดอน

1. บรรเทาอาการรอนวบวาบ (hot flushes)

การใหฮอรโมน estrogen ในการรกษา เปนการรกษาทมประสทธภาพมากทสดสามารถลดอาการรอนวบวาบลงได

ประมาณรอยละ 80 เมอใหการรกษาไมนอยกวา 3 เดอน

2. บรรเทา urogenital symptoms

การรกษาดวยการรบประทาน estrogen เพยงอยางเดยว สามารถทเลาอาการกลนปสสาวะไมอยได ขณะทการรกษา

อาการชองคลอดอกเสบ (atrophic vaginitis) อาจจะตองใหการรกษาดวย estrogen เฉพาะท เชน ชนดครมป าย, เมดเหนบชอง

คลอด เสรมเขาไปดวย

3. ปองกนและรกษา Osteoporosis & bone fracture

กลไกการออกฤทธของ estrogen

- ลดการทาลายกระดก โดย osteoclast activity และ cytokines & other bone affecting agent

- ลดการขบ calcium โดย Ca2+absorption, renalCa2+excretion,PTH(parathyroid hormone) secretion,

calcitonin secretion

ผลคอ เพมคา BMD และลดการเกด bone fracture

(ในอดต HRT เปน treatment of choice ของ osteoporosis แตปจจบนนยมยากลม bisphosphonate เนองจากการใช estrogen

นานๆจะเพมความเสยงตอการเปนมะเรงเตานม และมะเรงเยอบโพรงมดลก)

4. ลดความเสยงในการเกด colorectal cancer

กลไกของ estrogen ในการป องกนโรคนยงไมทราบแนชด พบวาสตรทไดรบฮอรโมน estrogen หรอสตรขณะตงครรภ จะม

อบตการณของมะเรงลาไสใหญลดลง เพราะมการหลง bile acid ออกมานอย ซงเชอวา bile acid นจะไปสงเสรมการเกดมะเรงลาไส

ใหญ นอกจากนน estrogen ยงจบกบ estrogen receptor ทมอยในเยอบของลาไสใหญ โดยจะไปหาม proliferation ของ colorectal cancer

cell และอาจทาใหเกด apoptosis ของ cancer cell

5. ลดความเสยงในการเกด endometrial cancer

**การให progestogen รวมกบ estrogen สามารถลดการเกด endometrial cancer ได**

PTH Calcitonin

351

MCQ by MUPY RX’39

ผลเสยของการให HRT ในวยหมดประจาเดอน : เพมความเสยงตอการเกดโรค

1. Coronary heart disease

หลงจากการให conjugated equine estrogen (CEE) อยางเดยววนละ 0.625 มก. หรอให CEE วนละ 0.625 มก. +

Medroxyprogesterone acetate (MPA) วนละ 2.5 มก. พบวาไมสามารถชวยชะลอความรนแรงของสภาวะ atherosclerosis

ของเสนเลอดแดง coronary (coronary heart disease) ทเปนอยกอนแลวได แตยงเพมความเสยงและเพมความรนแรงของโรค

อกดวย

2. Stroke

จากการศกษาของ WHI (2002) (Women’s Health Initiative study) และ WHI (2004) พบวาการให estrogen +

progesterone หรอ estrogen อยางเดยวแกสตรหลงหมดประจาเดอนแลว ทาใหเพมความเสยงตอการเกด stroke

3. * *Venous thromboembolism (VTE) **

การให estrogen อยางเดยว หรอการให estrogen+progesterone ในสตรวยหมดประจาเดอนสามารถเพมความเสยงตอ

การเกด venous thromboembolism

แตอยางไรกตามความเสยงตอ venous thromboembolism จะคอยๆลดลงตามปทใช และยงขนอยกบวธการให เชน การ

ใหโดยการรบประทาน จะมโอกาสเกดการอดตนในเสนเลอดมากกวาการใหทางผวหนงหรอทางชองคลอด

4. Breast cancer

estrogen กระตนการเตบโตและการเปลยนแปลงของ ductal epithelium ของเตานม เหนยวนา meiotic activity ของ

cells ใน ducts และกระตนการเจรญเตบโตของ connective tissue ในเตานมดวย

นอกจากนน ยงพบวา sex hormone ยงมบทบาทตอการเกด breast cancer กลาวคอ อบตการณของมะเรงจะเพมมากขน

ในสตรทมประจาเดอนครงแรกเรว หมดประจาเดอนชา และสตรอวน 5. Ovarian cancer

การใช estrogen อยางเดยว จะมความเสยงเปนมะเรงรงไขเพมขน 1.6 เทาตว หรอรอยละ16 แตถาใช estrogen +

progestogen จะมความเสยงเพมขน 1.1 เทาตว หรอรอยละ 11

อยางไรกตาม การใชฮอรโมนเปนระยะเวลาไมเกน 9 ปจะไมเพมความเสยง แตจากรายงานการวจยของ Charla M.

Blacker, MD, FACOG เรอง Prevention and Treatment of Osteoporosis ไดกาหนดใหมการใช estrogen ไมเกน ป เพอลด

ความเสยงในการเกดมะเรงเตานม(www.glowm.com) นอกจากนยงพบวาอตราตายของกลมทใช estrogen อยางเดยว จะม

มากกวากลมทใช estrogen+progestogen

6. Cognition & dementia

การรกษาดวย estrogen รวมกบ progestorone เพมปจจยตอการเกด dementia ในหญงวยหมดประจาเดอนอาย 65 ปขน

ไป

7. Gallstone disease

estrogen super saturated with cholesterol cholesterol stone

cholecystectomy gallbladder stone

% การเกดโรค Oral CEE พบ 2% สวน Transdermal พบ 1.3%

352

MCQ by MUPY RX’39

สรปผลดและผลเสยจากการให HRT ในสตรวยหมดประจาเดอน

ผลด ผลเสย : เพมความเสยงตอการเกดโรค

1. บรรเทาอาการรอนวบวาบ (hot flushes)

2. บรรเทา Urogenital symptoms

3. ป องกนและรกษา Osteoporosis

& fracture

4. ลดความเสยงในการเกด

Colorectal cancer

5. ลดความเสยงในการเกด

Endometrial cancer

1.Coronary heart disease

2. Stroke

3. **Venous thromboembolism**

4. Breast cancer

5. Ovarian cancer

6. Cognition & dementia

7. Gallstone disease

Contraindication of Estrogens

1. มประวตมะเรงเตานม (breast cancer)

เพราะ estrogens กระตนใหเกด proliferation ของเนอเยอเตานมปกต และทเปนมะเรง ในกรณเชนนอาจใช Tamoxifen

ทดแทน (เพราะยานเปน anti-estrogen ทเนอเยอเตานมแตมฤทธเปน estrogen ท tissue อน )

2. มประวตมะเรงเยอบโพรงมดลก (endometrial cancer)

เนองจาก estrogens จะกระตนกระบวนการ proliferation ของเยอบโพรงมดลก (endometrial) ซงอาจทาใหเกด

endometrial cancer ได และแมวาผปวยจะไดรบการรกษามาแลวกตามแต อาจยงคงมเซลลมะเรงสวนนอยมากทยงหลบซอนอย

ซงอาจลกลามขนมาใหมไดจากการกระตนของ estrogens

3. Severe liver dysfunction

โดยหลกการทวไปแลวถาตบอยในสภาวะเชนนกไมควรใหยาใดๆทงสนทจะตองถก metabolize ทตบดงนน estrogens

และ progestogens ซงจะตองถกตบ metabolize อยางแนนอนจงหามใชฮอรโมนทง 2 ชนดน

4. โรค Porphyria (ผดดเลอด) โรคทขาด enzyme ชนดหนงในการสงเคราะห hemoglobin เพราะ estrogen ใน HRT จะไปทา

ใหภาวะขาด enzyme ดงกลาวรนแรงขน

5. Abnormal vaginal bleeding (เลอดออกผดปกตทางชองคลอด) ทยงหาสาเหตไมได

6. ตงครรภ

Contraindication of Progestogens

Meningioma : เพราะพบวาม progesterone receptors อยทกอนเนองอกนเปนจานวนมาก การให progestogens เขาไปอาจ

กระตนใหเนองอกเจรญขน พบวาการให antiprogestogen สามารถยบยงการเจรญของเนองอกชนดนได

สรปการใหฮอรโมนในการรกษาสตรวยหมดประจาเดอน

การใหฮอรโมนในการรกษาสตรวยหมดประจาเดอนควรมตอไป เพราะไมมวธใดทจะรกษา menopausal syndromes

โดยเฉพาะอยางยง hot flushes ไดผลดเทากบการรกษาดวย Estrogen

เมอพจารณาเรอง dose จะเหนวาการใหทางผวหนง (Transdermal patch) ใช dose ทตากวา และทาใหเกดอาการ

ขางเคยงไดนอยกวา (เชน การเจบคดเตานม)

353

MCQ by MUPY RX’39

ควรใชฮอรโมนในชวงใกลหมดประจาเดอน (perimenopause) และในระยะแรกของการหมดประจาเดอน (early

postmenopause) เพราะอวยวะหรอเนอเยอซงอยภายใตอทธพลของ estrogen ยงเสอมไมมากนก หรอเสอมไมนานเกนไป ทา

ใหการตอบสนองตอการรกษาดวย estrogen เปนไปดวยด แตถารกษาหลงจากเนอเยอไดเสอมไปแลวนานๆ จะไมตอบสนองตอ

การรกษาแลว และอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายอกดวย

ยากลมอนทมการเลอกใช

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) ออกฤทธเปน estrogen agonist ในการกระตนอวยวะบางสวน โดยจบท estrogen receptor และออกฤทธเปน

estrogen antagonist ทอวยวะบางสวน ตวอยางยา เชน Tamoxifen, Raloxifen

ปจจบนมยาตวใหม ๆ ทไมมในไทย ไดแก lasofoxifene, bezedoxifene และ arzoxifene

Tamoxifen®

(Nolvadex® 10mg/tab, Nolvadex-D® 20mg/tab

Dose: 20-40 mg/day)

Raloxifene®

(Celvista®, Evista® 6omg/tab Dose: 60 mg/day)

Preg. Cat.: D

SERMs 1’gen

โครงสรางอยในกลม Benzothiophene derivative

Preg. Cat.: X

SERMs 2’gen

Indication

เปน Estrogen antagonist ทเตานม จงนามาใช

ป องกนการกลบเปนซาของมะเรงเตานม

ในรายทไดรบการผาตดไปแลว และ

เปน Estrogen agonist ทมดลก กระดก ,

Lipid profile และ cholesterol metabolism

เมอใชเปนเวลานานสามารถป องกนการกรอน

ของกระดก

ลดระดบคา total cholesterol (TC) และ LDL-

cholesterol

Indication

เปน Estrogen agonist ทกระดก, Lipid profile และ

cholesterol metabolism จงมกใชในกระดกพรน

เปน estrogen antagonist ท hypothalamus เตา

นม และมดลก จงลดความเสยงในการเปนมะเรง

เตานม และทาใหไมเกด hyperplasia

ลดระดบ total cholesterol และLDL-cholesterol

เพมเตม

เดมพฒนายานเพอรกษามะเรงเตานม เหมอนกบ

Tamoxifen

354

MCQ by MUPY RX’39

S/E: - Fluid retention - Depression

- Skin changes - Hot flashes

- Vaginal bleeding -ประจาเดอนมาไมปกต

- กระตนใหเกดการหนาตวของเยอบมดลก ทาใหม

แนวโนมทจะเกดมะเรงเยอบโพรงมดลกในระยะยาว

S/E: - venous thromboembolic event

- hot flushes - pulmonary embolism

- leg cramps - peripheral edema

- deep vein thrombosis

- retinal vein thrombosis

- ไมมผลเสยตอ cognitive function

- มปญหาเรองการเกดมะเรงเยอบโพรงมดลกนอยกวา

Tamoxifen

Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator (STEAR)

Tibolone (Livial® Dose: 2.5 mg/day)

- -nortestosterone derivative

- Weak estrogenic, progestagenic และ androgenic properties

Indication

- ป องกน osteoporosis เพมมวลกระดกในหญงหมดประจาเดอน

- ใชในการรกษาอาการ hot flushes มประโยชนใน vasomotor, psychological, and libido problems การหมด

ประจาเดอน

- S/E: weight gain, dizziness, vaginal symtom, GI upset และอาจเพมความเสยงในการเกดมะเรงเตานมได

เพมเตม

- ใชในผหญงทหมดประจาเดอนแลวอยางนอย 1 ป (การใชในสตรทหมดประจาเดอนในชวงแรกๆ อาจทาใหเกด

bleedingได)

- ความเสยงตอมะเรงเตานมสงกวา estrogen-only HRT แตตากวา combined HRT

- ความเสยงตอมะเรงเยอบมดลกยงไมมขอมล

- muscle strength, lean body mass , total body fat content

Comparison of selected actions and side effects of estrogen, SERMs and STEAR

Side Effects Estrogen Tamoxifen Raloxifene Tibolone

Hot flushes Uterine bleeding

Risk of endometrial cancer

Prevention of postmenopausal bone

loss

Risk of breast cancer

Favorable pattern of serum lipids

Venous thrombosis

355

MCQ by MUPY RX’39

Reference

1. ศาสตราจารย กตตคณ นายแพทยหะทย เทพพสย, ศาสตราจารยแพทยหญง อรษา เทพพสย, บรรณาธการ.

สตรวยหมดประจาเดอน . กรงเทพมหานคร: บรษท ไวเอท-เอเยรสท (ประเทศไทย) จากด, 2539

2. ศาสตราจารยแพทยหญง มณ รตนไชยานนท, บรรณาธการ. Menopause สตรวยทอง ภาควชาสตศาสตร-นรเวช

ศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล กทม. 10700, ประเทศไทย

http://www.sirirajmedj.com/content.php?content_id=

3. นมตร เตชไกรชนะ, บรรณาธการ. ฮอรโมนทดแทนในวยหมดระด. กรงเทพมหานคร: บยอนด เอนเทอรไพรซ, 2543.

4. อรษา เทพพสย, อภชาต จตตเจรญ, จตตมา มโนนย, บรรณาธการ. แผนบาบดแนวใหมในวยทอง. กรงเทพมหานคร:

บรษทสานกพมพขาวฟ าง จากด, 2548

5. ผศ.พ.ญ.ชนดา กาญจนลาภ, บรรณาธการ. วยทอง. กรงเทพมหานคร: บรษทสานกพมพหนาตางสโลกกวาง จากด,

2545 เอกสารประกอบการเรยนการสอนโดย รศ. สภาภรณ พงศกร เรอง Hormone Replacement Therapy ภาควชาเภสช

วทยา มหาวทยาลยมหดล

6. ภก.สมเฮง นรเศรษฐกล, บรรณาธการ. คมอประกอบการฝกปฏบตงานเภสชกรชมชน. กรงเทพมหานคร: บรษท เมด

อนโฟ จ.ด.จากด, 2551

356