contractilidad cardiaca alterada que produce hipoperfusión periférica pueden mejorar los...
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INOTROPICOS
Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y reanimación
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIÓN
Contractilidad cardiaca alterada que produce hipoperfusión periférica
Pueden mejorar los parámetros hemodinámicos.
Aumentan el consumo miocárdico de O2 (Isquemia), arritmogénicos.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
AGENTES INOTRÓPICOS
Inotrópico ideal:› Mejorar el VS (Sin incrementar consumo O2)› T ½ corta – fácilmente titulable –› No inducir arritmias› No inducir taquifilaxia
NO EXISTE
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
Clase I Agentes que incrementan AMPc intracelular (agonistas b, inhibidores de FD)
Clase II Agentes que afectan los iones, bombas y canales del sarcolema (digoxina)
Clase III Agentes que modulan los mecanismos del calcio intracelular: liberación o ↑ de sensibilización
Clase IV Agentes que tienen múltiples mecanismos de acción (Pimobendan, Vesnarinone)
CLASIFICACIÓN DE FELDMAN PARA LOS AGENTES INOTRÓPICOS
CATECOLAMINAS
European Heart Journal 2011
Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto
EpinefrinaAlfa ½Beta1Beta2
++++++++
Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular
VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación
NorepinefrinaAlfa1Alfa2Beta1
+++++++
Músculo liso vascularMúsculo liso vascularCorazón
VasoconstricciónVasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidad
DopaminaAlfa ½Beta1Beta2
++++++++
Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular
VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación
DobutaminaAlfa ½Beta1Beta2
++++++
Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular
VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación
Dopexamina Beta1Beta2
++++
CorazónMúsculo liso vascular
Taquicardia/↑contractilidadVasodilatación
Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353
DOBUTAMINA
Potente agonista β1. β2 : Vasodilatación, RVS.
Efectos sobre G.C: V.S – F.C ( consumo O2 miocárdico).
Presiones de llenado.
Dosis: 2 – 20 ug/kg/min sin dosis de carga.
T ½: 2 mins.
DOPAMINA
Efecto directo e indirecto (Liberación de N.E)
Efecto dosis dependiente:› < 3 mcg/Kg/min: D1 Vasodilatador renal,
esplácnico.› 3 – 10 mcg/Kg/min: β1 V.S – F.C
› > 10 mcg/Kg/min: predominio α1
INHIBIDORES PD III
European Heart Journal 2011
MILRINONE
Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.
Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.
T ½: 4-6 hr.
Depuración renal.
Mayor efectos sobre R.V.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
DOBUTAMINA VS MILRINONE
DOBUTAMINA MILRINONE
I.C + +
F.C ++ +
P.F.D.V.I + ++
P.A.M.A.P + ++
R.V.P + ++
P.A.S +/- +
R.V.S + ++
F.S.C + -
C.O.M + -
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
LEVOSIMENDAN
European Heart Journal 2011
LEVOSIMENDAN
Propiedad inotrópica sin alterar relajación ventricular o inducir sobrecarga Ca+2
Efecto vasodilatador periférico: Canales K+
dependientes de ATP.
Altas dosis: Inhibe PD III.
Puede proteger el miocardio en falla (Apoptosis cardiomiocito).
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
AGENTE INOTROPICO
DOBUTAMINA
MILRINONE
DOPAMINA LEVOSIMENDAN
Dosis inicial(mg/kg)
- 25 – 75 - 12 - 24
Infusión(ug/kg/min)
2 – 20 0.375 – 0.75
< 33 – 10> 10
0.05 – 0.2
Recomendación II a II b II b II a
Nivel de evidencia
B C C B
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
SHOCK CARDIOGÉNICO
Estado clínico de hipoperfusión debido a fallo cardiaco.
Parámetro hemodinámicos: PAS < 90 (PAM 30), IC < 1.8 L/min/m2 y presiones de llenado normales o elevadas.
Cuando se requieren inotrópicos para mantener parámetros.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441Journal of Intensive Care Medicine 2011
SHOCK CARDIOGÉNICO
IM es la causa mas común de SC.
Incidencia 7 % ( 5 % en STEMI – 2.5 % NSTEMI).
Disfunción VI es la ppal causa.
Otras causas: Malfuncionamiento de la válvula mitral, ruptura septal, disfunción VD, ruptura cardiaca y taponamiento.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441Journal of Intensive Care Medicine 2011
SHOCK CARDIOGÉNICO
Tasa mortalidad: 50 %.
Soporte farmacológico: Mejorar perfil como puente a medidas mas definitivas o el shock se resuelva.
ACC/AHA: Dobutamina es el agente de primera línea si PAS 70 – 100.Dopa/Dobuta.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
SHOCK CARDIOGÉNICO
En caso de respuesta inadecuada se sugiere Norepinefrina.
Levosimendan: vs Dobutamina, mejoro función VI, especialmente en SC posterior a PCI (Estudios a largo plazo).
Milrinone: Incrementa IC en SC pero no hay datos que demuestren superioridad respecto a catecolaminas.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
PERIOPERATORIO
Disfunción miocárdica contráctil es una complicación común.
Protección de isquemia (Cardioplejia): Miocardio sufre isquemia y reperfusión.
La necesidad de usar inotrópicos: Alta morbi – mortalidad.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
PERIOPERATORIO
Bajas a moderadas dosis de inotrópicos: Dobutamina, epinefrina, milrinone o levosimendan.
El uso optimo de inotrópicos en el perioperatorio de cx cardiaca es todavía controversial y se requieren grandes ensayos.
La mayoría de los estudios se enfocan en los efectos hemodinámicos y circulatorios regionales.
Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201
PERIOPERATORIO
Pocos estudios comparativos que evalúen diferencias entre los inotrópicos.
EL inotrópico óptimo en cx cardiaca es controversial, se requieren grandes ensayos.
Ninguno ha mostrado en estudios, un impacto en resultados clínicos mayores o sobrevida en cx cardiaca.
Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201
PERIOPERATORIO
LEVOSIMENDAN:› Estudios que reportan su uso exitoso en
cirugía cardiaca
› Menor tiempo de extubación vs Milrinone
› Menos IM – estancia UCI vs Dobutamina
J Cardiothorac Vasc Anesth 2005, 19:345-349.
Anesth Analg 2007, 104:766-773.
Rev Esp Cardiol 2008, 61:471-479.
CONCLUSIONES
No existe el inotrópico ideal.
Elección depende del escenario clínico:› Falla cardiaca aguda.› Shock cardiogénico.› Perioperatorio
Incremento de PAP: Milrinone.
CONCLUSIONES
Uso de betabloquedores: Milrinone.
Hipotensión: Dobutamina.
Insuficiencia renal: Dobutamina.
Solos o combinados a la menor dosis efectiva.
Costo - efectividad del medicamento.
GRACIAS