Военно-медицинская академияКафедра анестезиологии и реаниматологии

Лекция

«Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций»

К.м.н. А. Андреенко

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Типы лапароскопических операций

1Внутрибрюшные

2Забрюшинные

3Безгазовая лапароскопия – тракция передней брюшной стенки

4С открытой техникой введения троакара (метод Hassans)

История лапароскопии 1901 – впервые применен пневомоперитонеум

(George Kelling) – осмотр органов у собак, назвал «цистоскопия»

1910 – шведский врач Hans Christian Jacobaeus выполнил у людей – «лапароскопия»

1900 -1970 использование для

диагностических целей 1970s – первое применение в лечебных целях в

гинекологии 1987 – Mourett во Франции выполнил первую ЛХЭ 2000-ые – нефрэктомия, спленэктомия,

гениопластика и т.д…

Наиболее распространенные эндовидеохирургические операции, выполняемые в настоящее время

Клипирование маточных труб

Биопсия печени Гастрэктомия Колостомия Ваготомия Биопсия почек

Холецистэктомия Пластика грыж Спленэктомия Гистерэктомия Колэктомия Операция Ниссена

Идеальный газ

Не всасывается Нетоксичен Недорогой Доступный Инертный Минимальное влияние на физиологию Не поддерживает горение Быстро выводится при абсорбции Высоко растворим в крови

Газы для лапароскопии

Кислород – поддерживает горение Гелий – необходимо сложное оборудование, опасен при

эмболии газовой Азот – опасен при газовой эмболии СО2 – наиболее подходящий газ:1. Не воспламеняется и не поддерживает горение2. Высоко растворим в крови и риск воздушной эмболии низкий3. Быстро диффундирует через мембраны и быстро выводится

легкими4. CO2 уровень в крови и выдыхаемом воздухе легко

определяется и возможна коррекция его содержания с помощью ИВЛ

5. CO2 доступен и недорог

Что следует знать анестезиологу о лапароскопических операциях:

Преимущества малоинвазивной хирургии Патофизиологию влияния карбоксиперитонеума на

гемодинамику, газообмен, метаболизм Критерии отбора пациентов Требования к анестезии и выбор метода при различных

операциях Специфические интраоперационные осложнения и методы

их диагностики и коррекции Особенности течения послеоперационного периода

Преимущества и недостатки лапароскопических операций в сравнении с традиционными «открытыми» вмешательствами

Преимущества: меньшая травматичность меньший нейроэндокринный

ответ минимальная кровопотеря (в

большинстве случаев) косметический эффект меньшее число после-

операционных легочных осложнений

менее выраженный после-операционный болевой синдром и низкая потреб-ность в анальгетиках

короткий реабилитационный период

экономический эффект

Недостатки: дорогостоящее оборудование длительный срок обучения хирур-гов

(learning curve) двухмерное изображение риск ятрогенных повреждений

внутренних органов при слепом введении иглы Вериша

КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМ!!!

•Гипотермия •Аритмии•Коллапс •Гиперкапния•Пневмоторакс•Газовая эмболия•Экстраперитонеальная инсуффляция (пневмомедиастинум, подкожная эмфизема)

Агрессивные факторы эндовидеоскопических операций

Физиологические сдвиги

поло

жени

е СО2

пневмоперитонеум

ПовышенноеПовышенноевнутрибрюшное давлениевнутрибрюшное давление

Краниальное

смещение

диафрагмы

Краниальное

смещение

диафрагмы Сдавление сосудовбрюшной полости

Растяжение

брюшины

Краниальное смещение диафрагмыКраниальное смещение диафрагмы

Уменьшениелегочныхобъемов

Повышениедавления в

дыхательныхпутях

Уменьшениеподатливости

легких

Нарушения вентиляции и перфузии, рост альвеолярного мертвогоНарушения вентиляции и перфузии, рост альвеолярного мертвогопространства и шунтирования кровотока, гипоксемия, гиперкапния,пространства и шунтирования кровотока, гипоксемия, гиперкапния,

баротравма легкихбаротравма легких

СнижениеСнижениевенозноговенозноговозвратавозвратак сердцук сердцу

Сдавление сосудов брюшной полостиСдавление сосудов брюшной полости

Нижняяполая вена

Мезентериальныесосуды

Сосудыпочек

ВенозныйВенозныйзастойзастой

в нижнихв нижнихконечностяхконечностях

НарушениеНарушениемоторики ЖКТмоторики ЖКТ

СнижениеСнижениеклубочковойклубочковойфильтрациифильтрации

ВыбросВыбросренинаренина

УменьшениеУменьшениесердечногосердечного

выбросавыброса

Тромбо-Тромбо-эмболическиеэмболическиеосложненияосложнения

РискРискрегургитациирегургитации СПОТРСПОТР ОлигурияОлигурия АртериальнаяАртериальная

гипертензиягипертензия

Растяжение брюшиныРастяжение брюшины

Рефлекторныереакции

Болевойсиндром

Нарушения ритма сердца,Нарушения ритма сердца,брадикардия, асистолиябрадикардия, асистолия

Патогенез изменений Патогенез изменений гемодинамикигемодинамики

Снижение СВСнижение СВ

Рост ОПССи ЛСС

Тахикардия

Артериальнаягипертензия

Повышениедавления вбрюшнойполости

Уменьшениевенозноговозврата

Повышениедавленияв груднойполости

Выбросвазопрессина

Диастолическаядисфункция

сердца

Гиперкапния

Неадекватнаяанестезия

Выброскатехоламинов

Патофизиологические сдвигиПатофизиологические сдвиги

6.Изменения температуры постоянный поток сухого газа через поверхность брюшины

под давлением и с высокой скоростью + лаваж холодными растоврами

7.Нейрогуморальный ответ на стресс - сопоставимы с открытыми вмешательствами (AКТГ,

кортизол, инсулин, глюкагон, глюкоза) - низкий уровень ЦРБ, ИЛ6 (маркеры тканевого

повреждения)

гипотермия

(0.3˚C/50л co2)

(эффект Джоуля-Томпсона)

Влияние интраоперационных факторов Влияние интраоперационных факторов (карбоксиперитонеум, положение Фовлера, системная (карбоксиперитонеум, положение Фовлера, системная

абсорбция СО2) на сердечно-сосудистую системуабсорбция СО2) на сердечно-сосудистую систему

• компрессия нижней полой вены, снижение венозного возврата, венозный стаз в нижних конечностях, снижение кровотока в бассейнах внутренних органов

• повышение внутригрудного давления и нарушение венозного оттока из грудной клетки

• рост внутричерепного давления• снижение сердечного индекса• рост уровня катехоламинов, вазопрессина,

альдостерона, ренина гемодинамические сдвиги• эффекты гиперкапнии - гипертензия, тахикардия,

аритмии, кардиодепрессия, рост ОПС• рост ЦВД, ДЗЛК

Гастроинтенстинальные эффекты Гастроинтенстинальные эффекты карбоксиперитонеумакарбоксиперитонеума

• Снижение перфузии печени по портально системе и печеночной артерии

• Повышение трансаминаз• Снижение мезентериального кровотока• Снижение перфузии желудка, снижение

рН желудочного сока

Ренальные эффекты Ренальные эффекты карбоксиперитонеумакарбоксиперитонеума

• Снижение перфузии почек• Снижение клубочковой фильтрации• Гиперкапния стимулирует РААС• Олигурия в течение нескольких часов• Нет длительных изменений КФ• Нет значимых изменений креатинина,

азота мочевины

Периферические сосудистые Периферические сосудистые эффектыэффекты::

• Частота ВТЭО ниже после лапароскопических операций

• Риск ВТЭО выше при длительных операциях, положении Фовлера

ГИПЕРКАПНИЯ ПРИЧИНЫ ЭФФЕКТЫ

НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЛЕГКИХ

НЕАДЕКВАТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ

СПОНТАННОМ ДЫХАНИИ ВО ВРЕМЯ СЕДАЦИИ

ВСАСЫВАНИЕ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА ЧЕРЕЗ БРЮШИНУ

ИНТЕНСИВНОЕ ВСАСЫВАНИЕ ПРИ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ПОСТУПЛЕНИИ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА (ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА, ЗАБРЮШИННОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ, ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ)

ПРЯМОЕ ДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЦЕ И СОСУДЫ

СТИМУЛЯЦИЯ СИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

РОСТ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

ФОВЛЕРА ТРЕНДЕЛЕНБУРГА

УМЕНЬШАЕТСЯ ВЕНОЗНЫЙ ВОЗВРАТ

СНИЖАЕТСЯ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

ВЕНТИЛЯЦИЯ НАРУШАЕТСЯ В МЕНЬШЕЙ СТЕПЕНИ

РИСК ВТЭО ВЫШЕ

ПОВЫШАЕТ ВНУТРИГРУДНОЕ ДАВЛЕНИЕ

РОСТ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

КРАНИАЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ДИАФРАГМЫ

НАРУШЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ,

РАЗВИТИЕ АТЕЛЕКТАЗОВ

Критерии отбора пациентов(хирургические противопоказания)

Перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости (перенесенная лапароскопия – открытая техника введения первого троакара)

Желтуха Расширение холедоха, утолщение стенки пузыря и наличие

перивезикулярной жидкости (перихолецистит) по данным УЗИ

Перенесенный острый панкреатит или ЭРХПГ менее 2-6 недель назад

Морбидное ожирение с ИМТ более 35-40 кг/м2

Общие противопоказания к Общие противопоказания к наложению карбоксиперитонеуманаложению карбоксиперитонеума

• Объемные процессы головного мозга • Внутричерепная гипертензия• Миопия высокой степени, отслойка

сетчатки• Выраженная гиповолемия• Артериальная гипотензия• Пневмоторакс• Буллезная эмфизема легких• Застойная сердечная недостаточность• Закрытоугольная глаукома• Наличие вентрикулоперитонеальных шунтов• Длительность операции более 6 часов

Существующие взгляды на безопасность Существующие взгляды на безопасность выполнения ЛХЭ у пациентов высокого рискавыполнения ЛХЭ у пациентов высокого риска

ЛХЭ безопасна и более пред-почтительна, чем традици-онная ХЭ для пациентов старше 65 лет, 3-4 классов по ASA. Гемодинамические сдвиги во время ЛХЭ не являются клинически значимыми, носят преходящий кратковременный характер и не требуют проведения инвазивного гемодина-мического мониторинга и фармакологической коррекции (Massie M.T., 1993; Behrman S.W., 1996; Firilas A., 1996; Popken F., 1998)

Во время ЛХЭ имеют место выраженные гемодинамические сдвиги (рост АДср., ОПС, ЦВД, ДЗЛК, падение СИ, снижение DO2), требующие в ряде случаев фармакологической коррекции. Безопасность пациентов можно обеспечить при проведении тщательной предоперационной оценки состояния пациентов, осуществлении интрао-перационного инвазивного гемо-динамического мониторинга и своевременной коррекции возникающих нарушений (Safran A., 1993; Feig B.W., 1994; Stuttmann R., 1995; Hein H.A., 1997; Zollinger A., 1997)

Кого считать пациентами «высокого Кого считать пациентами «высокого риска» при ЛХЭ? риска» при ЛХЭ?

• III-IV классы по ASA (Wolters U., 1996, Leardy S., 1998)

• Фракция выброса < 35% (Pasternack P., 1985)

• Возраст старше 60 лет, ОНМК или ОИМ в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция (Caprini J.A., 1994)

• ОФВ за 1-ю сек. <900 мл, РаО2<10,4 кПа (Volpino P., 1998)

• ФВ<50%, ишемия миокарда на ЭКГ, ЖЕЛ<70% от нормы (Малярчук В.И., 1999)

• РаСО2>60 мм рт. ст., гипотензия, высокое ЦВД, проба Штанге менее 10 сек, хрипы в легких (Федоров В.Э., 1996)

• Гипертоническая болезнь 3 стадии с инфарктом миокарда или ОНМК в анамнезе, НК 3 степени (Бычков С.А., 2002)

Критерии включения пациентов в группу Критерии включения пациентов в группу высокого риска развития сердечно-высокого риска развития сердечно-

сосудистых осложнений во время ЛХЭ:сосудистых осложнений во время ЛХЭ:

Гиподинамический режим кровообращения в условиях покоя при предоперационном обследовании

Высокая степень риска по классификации ASA (III-IV класс)

Высокий класс сердечного риска по индексам Goldman (III-IV класс) и Detsky (II-III класс)

Выбор метода анестезии при операциях на верхнем этаже

брюшной полости

• Общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ

• Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная)

Общая анестезия с ИВЛПреимущества: Надежная аналгезия Контроль верхних

дыхательных путей (интубация, ларингеальная маска?)

ИВЛ – контроль гиперкапнии и гипоксемии

Миорелаксация – профилактика избыточного внутрибрюшного давления

Нет дискомфорта из-за положения тела, растяжения передней брюшной полости

Недостатки: Кардиодепрессивное

действие ИВЛ и анестетиков потенцирует негативное влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику

Риск трудной интубации Риск анафилаксии

Общая анестезия при ЛХЭ

Преднагрузка - 5-10 мл/кг для профилактики гипотензии Индукция - пропофол, тиопентал Na, propofol+fentanyl Релаксация – дитилин (БПИ), рокуроний Поддержание – O2 +? N2O + сево/изо Катетер Фолея, зонд в желудок Вентиляция – поддержание нормокапнии (ETco2 34-38 mm Hg) -

увеличение ЧДД (не ДО). Позиционирование пациента – постепенно, наклон < 15-20˚,

контроль положения ЭТТ, профилактика сдавления нервов Инсуффляция газа – медленно (1-1.5 →1-2.5 л/мин)

ВБД<15 мм рт ст (10-12)

контроль положения ЭТТ Профилактика гипотермии

Причины интраоперационных респираторных нарушений

• эндобронхиальная интубация• обструкция ЭТТ• пневмоторакс • аспирация • бронхоспазм • ателектаз • скопление мокроты в ТБД • чрезмерное ВБД• снижение ФОЕ на фоне высокого ВБД или положение пациента • газовая эмболия• снижение сердечного выброса• гиперкапния вследствие абсорбции CO2• неисправность наркозного аппарата

Мониторинг во время лапароскопических операций

1. У пациентов ASA I-II классовЭКГНеивазивное АДИнвазивное АД у пациентов высокого рискаПульсоксиметрия ЕтСО2 (любое падение EtCO2 подозрение на эмболию, гипотензию; форма кривой капнограммы позволяет выявить бронхоспазм ; во время однолегочной вентиляции EtCO2 значимо не меняетсяУ пациентов с дыхательной патологией – катетеризация лучевой артерии, оценка РаСО2 артМониторинг механики дыханияBIS, AEPКонтроль нервно-мышечной проводимостиКонтроль температуры тела (выявление гипотермии, злокачественной гипертермии)

2. У пациентов ASA III-IV классовСтандартный мониторинг (см. выше)Не существует консенсуса по содержанию мониторинга у пациентов высокого рискаПрямое измерение АД – у пациентов с кардиальной патологией, у лиц с ожирением, во время торакоскопии, у лиц с респираторной патологией (забор проб артериальной крови)Мониторинг ЦВД при лапароскопии противоречивЧреспищеводное ХЭО-КГ – детекция функции левого желудочка и ишемии миокарда

Регионарная анестезия в лапароскопической хирургии

Преимущества:Низкий риск ПОТРБыстрое восстановлениеДешевлеКороче пребывание в стационареМеньше послеоперационная больМеньшие гемодинамические измененияВозможность быстро распознать интраоперационные осложненияНет риска трудной интубации и ее осложнений

Условия:Низкое внутрибрюшное давлениеСогласие пациентаНебольшой угол наклона столаМинимум манипуляций с органамиНедлительные операции

Опасности:Дискомфорт пациентаНеобходимость седации Опасность гиповентиляции и аспирации

Варианты регионарной аналгезии – интра – и послеоперационное обезболивание

1. Блокады периферических нервов Блокада влагалища прямой мышцы живота

– анестезия передней брюшной стенки Блокада пахово-подвздошных нервов –

герниопластика Катетеризация Дугласова кармана – п/о

аналгезия в гинекологии Паравертебральная блокада Тн5-6 –

аналгезия при ЛХЭ

Варианты регионарной аналгезии – интра – и послеоперационное

обезболивание2. Нейроаксиальная анестезия – спинальная, эпидуральная, КСЭАЭффективное обезболиваниеХорошая мышечная релаксацияНизкая потребность в дополнительной седацииЭффективное самостоятельное дыхание

Риски – неэффективность, высокий блок

Регионарная анестезия при ЛХЭ

Условия применения: Уровень анестезии до THIV

Настрой пациента Опытный хирург, отсутствие

технических трудностей Низкое внутрибрюшное

давление Длительность до 40 минут Меньший угол наклона Соматически

компенсированные пациенты низкого риска

Опасности: Высокий уровень блокады -

риск нарушений гемодинамики и дыхания

В случае недостаточной анестезии необходимость потенцирования в/в препаратами - угнетение дыхания, риск аспирации

Дискомфорт из-за положения на столе

Спинальная анестезия во время ЛХЭ

Пункция на уровне L 3 -L 4 и введение 2.5-3. мл гипербарического раствора 0.5% бупивакаина и 25-50 мкг фентанила (0.5-1.0 мл)

Далее пациент на спине, наклон осуществляется через 10 мин. После достижения анестезии до уровня T4 начинается операция

Интраоперационные осложнения – дискомфорт в животе, плечелопаточные боли, гипотензия, тошнота, тревога

Грудная ЭДА при ЛХЭ

Катетеризация на уровне T10-T11, заведение катетера краниально на 4 см Тесто-доза 2% лидокаина 3 мл Болюсное введение 15 мл 0.75% ропивакаина и 50 мкг фентанила в течение

5 минут дробно Необходимый уровень анестезии T4-5 При необходимости дополнительное введение болюса в 3 мл 0.75%

ропивакаина Самостоятельное дыхание с О2 через носовые катетеры 5 л/мин Назогастральный зонд ВБД не выше 10 мм рт ст со скоростью 1 л/мин Орошение поддиафрагмального и перипузырного пространства 12 мл 0.25%

бупивакаина Поворот стола вверх и влево Осложнения – гипотензия, брадикардия, тревога (2 мг мидазолама),

плечелопаточная боль (25 мг кетамина), конверсия к общей анестезии

Операции на нижнем этаже брюшной полости (герниопластики, гинекология)

Общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ

Местная инфильтрационная

Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная)

Местная инфильтрационная анестезия в лапароскопической хирургии (микролапароскопия,

инструменты 1,2 мм)

Условия применения: Настрой пациента Опытный хирург, отсутствие

технических трудностей Низкое внутрибрюшное

давление Длительность до 30 минут Меньший угол наклона Соматически

компенсированные пациенты низкого риска

Малое количество отверстий в брюшной стенке

Не предполагаются манипуляции на органах брюшной полости

Возможные показания: Короткие лапароскопические

операции (диагностическая лапароскопия, амбулаторные гинекологические операции)

Классификация осложнений Классификация осложнений эндовидеоскопических операцийэндовидеоскопических операций

Потенциально Потенциально летальные осложнениялетальные осложнения

«Большие» «Большие» нелетальные нелетальные

осложненияосложнения

«Малые» осложнения«Малые» осложнения

а) анестезиологические а) анестезиологические осложнения;осложнения;

б) газовая эмболия;б) газовая эмболия;в) ранение магистральных в) ранение магистральных

сосудов;сосудов;г) перитонит, возникший в г) перитонит, возникший в

результате нераспоз-результате нераспоз-нанных повреждений нанных повреждений кишечника или органов кишечника или органов мочевого тракта;мочевого тракта;

д) неадекватное лечение д) неадекватное лечение рака, ставшее основной рака, ставшее основной причиной смерти причиной смерти пациента в пациента в последующемпоследующем

а) эмфизема а) эмфизема средостения;средостения;

б) сердечные б) сердечные аритмии;аритмии;

в) повреждения в) повреждения органов органов желудочно-желудочно-кишечного тракта и кишечного тракта и мочевой системымочевой системы

г) травмы любых г) травмы любых сосудов, сосудов, вызывающие вызывающие значи-тельное значи-тельное кровотечениекровотечение

д) пневмотораксд) пневмоторакс

а) перфорация органов а) перфорация органов брюшной полости иглой брюшной полости иглой Вереша;Вереша;

б) эмфизема сальника, б) эмфизема сальника, подкожной и ретропе-подкожной и ретропе-ритонеальной клет-ритонеальной клет-чатки;чатки;

в) незначительное в) незначительное кровотечение;кровотечение;

г) головная боль, боли в г) головная боль, боли в области плеча, раневая области плеча, раневая инфекция, грыжи и др. в инфекция, грыжи и др. в послеоперационном послеоперационном периодепериоде

д) повреждения нервовд) повреждения нервов

Интраоперационные осложнения

Травма нервовИнтубация бронха

Термические травмы

п/к эмфиземаПневмоторакс

Пневмомедиастинум

Гиперкапния Газовая эмболия

Аритмии Гипер/гипотензия

СО2

Экстраперитонеальное распространение газа

Интраоперационное положение пациента

Виды сердечно-сосудистых осложнений Виды сердечно-сосудистых осложнений периоперационного периодапериоперационного периода

«Малые кардиальные осложнения»:

• тахикардия свыше 120 в мин

• брадикардия с ЧСС< 50 в мин

• артериальная гипер- и гипотензия с отклонением более 30% от «рабочего» уровня АД

• наджелудочковые, желудочковые нарушения ритма без снижения сердечного выброса

• эпизоды ишемических изменений на ЭКГ

«Большие кардиальные осложнения»:

• инфаркт миокарда

• отек легких

• желудочковая тахикардия

• фибрилляция желудочков

• гипосистолия

• асистолия

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ЭТАП СОЗДАНИЯКАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА ПОДДЕРЖАНИЕ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА

ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ (ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ИГЛЫ Вериша)

БРАДИКАРДИЯ (РАСТЯЖЕНИЕ БРЮШИНЫ)

ГИПОТОНИЯ СМЕЩЕНИЕ ТРУБКИ В

ПРАВЫЙ БРОНХ

ПНЕВМОТОРАКС ГИПЕРКАПНИЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПОТОНИЯ АРИТМИИ СМЕЩЕНИЕ ТРУБКИ В

ПРАВЫЙ БРОНХ

Газовая эмболия - диагноз

Резкий кратковременный подъем и быстрое снижение EtCO2

«Шум мельницы» Снижение SpO2 Падение АД, тахикардия Рост Δa ETco2 Пенистая кровь при аспирации

из центр веныПоследствия: блокада кровотока в

v. cava, ПЖ → ↓ венозного возврата→коллапс → при открытом f. ovale → парадоксальна газовая эмболия

Терапия газовой эмболии

Прекратить инсуффляцию Эвакуировать газ из брюшной полости Гипервентиляция 100% кислородом Перевести в положение Тренделенбурга с поворотом на левый

бок Установить центральный венозный катетер справа с заведением

в правое предсердие и попытаться аспирировать газ Коррекция гемодинамических нарушений при их развитии

вплоть до реанимации Начать массаж сердца – может разбить крупный эмбол и

способствовать его всасыванию

Пневмоторакс/пневмомедиастинум

Причины 1. Плевроперитонеальные коммуникации (R>L)2. Дефекты диафрагмы (аорта, пищевод)3. Разрыв булл4. Перфорация lig. falciform

Диагноз Ослабление дыхания на одной стороне Повышение давления на вдохе Подкожная эмфизема Повышение EtCO2 Снижение SpO2 Коллапс Аномальные движения диафрагмы, видимые хирургу

Лечение пневмоторакса

Эвакуировать углекислый газ из брюшной полости Гипервентиляция 100% кислородом Применение ПДКВ Торакоцентез при отсутствии регресса

пневмоторакса после десуффляции газа из брюшной полости

Капноторакс ETCO2 (может снизиться позднее) V CO2, PaCO2,

Пневмоторакс ↓ETCO2 (из-за ↓СВ)

Выключить N2O 100 % O2Снять ВБДПДКВТоракоцентез не нуженИнформировать хирурга

-//--//--//-

Не применять ПДКВТоракоцентез обязателен!!!!!

Пневмоторакс

Подкожная CO2 эмфиземаПричины1) Случайное нагнетание газа экстраперитонеально (неверное

положение иглы Вериша) 2) deliberate экстраперитонеальная инсуффляция –

ретроперитонеальные операции, фундопликация, тазовая лимфаденэктомия

Диагноз1) ETCO2 – не может быть скорректировано подбором вентиляции даже после достижения плато2) Газовый состав крови, пальпацияЛечение 1) стоп инсуффляция, остановить операцию 2) ИВЛ проводить до устранения гиперкапнии 3) вернуться к операции на низком ВБД

Эндобронхиальная интубация

Вследствие краниального смещения диафрагмы во время наклона головного конца стола вниз и ВБД

Диагноз – Sp O2 ↓, рост давления в дыхательных путях

Устранение – коррекция положения ЭТТ

Послеоперационный период – особенности и специфические осложнения

Послеоперационная тошнота и рвота Болевой синдром «Плечелопаточный синдром»

Послеоперационная тошнота и рвотаПослеоперационная тошнота и рвота

Факторы рискаФакторы риска::Манипуляции на Манипуляции на желчных путяхжелчных путяхОпиоиды во время Опиоиды во время анестезии, анестезии, NN22OO??ЖенщиныЖенщиныНекурящиеНекурящиеНаличие Наличие послеоперационной послеоперационной тошноты в анамнезетошноты в анамнезе

ПрофилактикаПрофилактика::Отказ от Отказ от NN22OO??Применение диприванаПрименение диприванаАдекватная гидратацияАдекватная гидратацияВведение зонда в Введение зонда в желудок на время желудок на время операцииоперацииАнтиэметики Антиэметики (ондансетрон (ондансетрон «Зофран», «Зофран», дексаметазон, дексаметазон, метоклопрамид, лучше метоклопрамид, лучше –комбинация –комбинация препаратов разного препаратов разного действия)действия)

Послеоперационный болевой синдром

Боль:1.Висцеральная

2.Соматическая

3.Плече-лопаточный синдром

Обезболивание:Мультимодальная аналгезия наиболее эффективна (НСПВС+местная анестезия+опиоиды)Местная анестезия – инфильтрация мест введения портов длительнодействующими местными анестетиками (маркаин 0,5% не более 20 мл), орошение поддиафрагмального пространства НСПВС – ибупрофен, диклофенак (внутрь за час до операции, далее внутрь, внутримышечно или свечи через регулярные интервалы)Целесообразна максимально возможная аспирация газа из брюшной полости

Основные пути снижения негативного влияния карбоксиперитонеума:

Медленное нагнетание газа (не более 1 литра в мин) Медленное изменение наклона операционного стола после

создания карбоксиперитонеума и на минимально возможную величину (15-20 градусов)

Использование периодической перемежающейся пневматической периодической перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностейкомпрессии нижних конечностей для улучшения венозного возврата (Christen Y., 1995, Alishahi S., 2001)

Применение альтернативных газовальтернативных газов: - N2ON2O – поддерживает горение, опасен для персонала, HeHe - низкая растворимость и высокий риск газовой эмболии, высокая стоимость, необходимость использования специальных инсуффляторов (Wolf J.S.Jr., 1994)

Работа в условиях низкого внутрибрюшного давлениянизкого внутрибрюшного давления 4-6 мм рт.ст. (Davides D., 1999, Dexter S.P., 1999)

ЛАПАРОЛИФТИНГ

E.A.E.S. Clinical Practice Guidelines on Pneumoperitoneum for Laparoscopic Surgery

E.A.E.S. Clinical Practice Guidelines on Pneumoperitoneum for Laparoscopic Surgery

• Дыхательная система: – CO2-перитонеум вызывает гиперкапнию и респираторный ацидоз– ETCO2 мониторинг и МОД следует увеличить для обеспечения нормокапнии (класс A)Дыхательная система :– у пациентов с нормальными легкими эффект незначим (класс A) – у пациентов с низкими дыхательными резервами:• лапароскопическая хирургия обеспечивает снижение послеоперационных легочных осложнений (класс A) НО:• следует контролировать во время и после операции газовый состав крови (класс A) • ↓ ВБД и контролируемая гипервентиляция снижает выраженность респираторного ацидоза (класс A) • альтернативой могут быть безгазовая или с малым ВБД лапароскопия (класс B)

E.A.E.S. Clinical Practice Guidelines on Pneumoperitoneum for Laparoscopic Surgery

ЖКТ: –ASA I-II:• изменения в перфузии печени (класс A) и спланхнической перфузии (класс D) при

ВБД=12-14 мм рт ст не оказывает значимого влияния на функцию органов–Пациенты с печеночной недостаточностью:• ВБД следует снижать для профилактики нарушений микроциркуляции (класс B) Почки: –ASA I-II:• изменения почечной перфузии при ВБД=12-14 мм рт ст не оказывает значимого

влияния на функцию почек–Пациенты с почечной недостаточностью:• показана адекватная волемическая нагрузка до и вовремя ВБД (класс A)• ВБД следует снижать для обеспечения микроциркуляции (класс B) Периферические сосуды:– положение Фовлера и высокое ВБД снижает венозный возврат из нижних

конечностей (класс A)– обязательна тромбопрофилактика– периодическая пневматическая компрессия нижних конечностей снижает

венозный стаз и рекомендована при длительных лапароскопических операциях (класс A/B)

Схема устройства для проведения малогазовой Схема устройства для проведения малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом лапароскопии с локальным лифтингом

Изменения показателей центральной гемодинамики на Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах ЛХЭ, выполненной с применением различных этапах ЛХЭ, выполненной с применением различных

методов создания рабочего пространстваметодов создания рабочего пространства

м а л о г а з о в а я- +л п и я л и ф т и н г

л а п а р о л и ф т и н г.к а р б о к с и п е р и т

э т а п ы о п е р а ц и и

, /

2УИ

млм

1 4

1 8

2 2

2 6

3 0

3 4

3 8

4 2

4 6

исхо

дно

прем

едик

ация

на

чало

ИВЛ

2-.

СОпе

рит

Фов

лер

15

. 2.

мин

СО

десу

фляц

ия

экст

убац

ия

м а л о г а з о в а я- +л п и я л и ф т и н г

л а п а р о л и ф т и н г.к а р б о к с и п е р и т

э т а п ы о п е р а ц и и

, /

2

СИл

мин

м

1 ,0

1 ,4

1 ,8

2 ,2

2 ,6

3 ,0

на

стол

е

-пр

емци

я

ИВЛ

2-.

СОпе

рит

Фов

лер

15

. 2

мин

СО

.де

суфл

экст

убац

ия

м а л о г а з о в а я- +л п и я л и ф т и н г

л а п а р о л и ф т и н г.к а р б о к с и п е р и т

э т а п ы о п е р а ц и и

, /

/5

ОП

Сди

нсе

ксм

1 4 0 0

1 6 0 0

1 8 0 0

2 0 0 0

2 2 0 0

2 4 0 0

2 6 0 0

2 8 0 0

3 0 0 0

3 2 0 0

на

стол

е

-пр

емци

я ИВЛ

2-.

СОпе

рит

Фов

лер

15

. 2

мин

СО

.де

суфл

экст

убац

ия

. -м а л о г а з л п и я+ л и ф т и н гл а п а р о л и ф т и н г

.к а р б о к с и п е р и т

э т а п ы о п е р а ц и и

,

. .

САД

ммрт

ст

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 1 0

1 2 0

на

стол

е

-пр

емци

я ИВЛ

2-.

СОпе

рит

Фов

лер

15

. 2

мин

СО

.де

суфл

экст

убац

ия

0

5

10

1520

25

30

35

40

% от числа больных в

группе

карбоксиперитонеум безгазовая лапароскопия

малогазовая лапароскопия

Сравниваемыйпризнак

Карбокси-перитонеум

Лапаро-лифтинг

Малогазовая лапароскопия с

локальным лифтингом

Тошнота, не требовавшая лекарственной терапии, (%)

37,0 8,0 9,0

Рвота, требовавшая медикаментозной коррекции, (%)

29,6 0 3,0

Послеоперационный озноб, (%) 48,0 0 6,0

«Плечелопаточный синдром, (%) 29,6 4,0 3,0

Выраженность болевого синдрома (в баллах по ВАШ):

•сразу •через 2 ч•через 6 ч•через 12 ч•через 24 ч

5,1±0,46,3±0,74,3±0,62,4±0,41,9±0,5

5,8±0,77,1±0,54,8±0,32,2±0,31,7±0,6

4,8±0,55,1±0,44,1±0,31,9±0,51,3±0,7

Системы лапаролифтинга

1 2

3 4

??Приемлемые условия работы хирурговОтсутствие негативных эффектов карбоксиперитонеума

3. Малогазовая лапароскопия (4-6 мм рт.ст.) с локаль-ным лифтингом

Ухудшение визуализации операционного поляНеудобные условия для работы хирурговУвеличение длительности операцииТравматизация предбрюшинно расположенных структур

Отсутствие негативных эффектов карбоксиперитонеума

2. Лапаролифтинг

ГиперкапнияНарушения гемодинамики, газообмена Риск развития эмболии, пневмоторакса, пневмомедиасти-нума, подкожной эмфиземы

Хороший обзор операционного поляУдобные условия для манипуляции инструментами

1. Карбоксипери-тонеум (14 мм рт.ст.)

НедостаткиПреимуществаМетод

2

4

1

3

Преимущества лифтинговой методики с использованием усовершенствованных Преимущества лифтинговой методики с использованием усовершенствованных инструментов для традиционной хирургии в сравнении с карбоксиперитонеумоминструментов для традиционной хирургии в сравнении с карбоксиперитонеумом::

- - для анестезиологадля анестезиолога - - отсутствие КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА - возможность проведения регионарной анестезии

- - для хирургадля хирурга - - более эргономичное положение рук - возможность использования традиционных хирургических приемов препаровки тканей, наложения швов, сохранение тактильных ощуще- ний и повышение точности оперирования - нет проблемы утечки газа и падения давления при смене инструментов - не запотевают линзы камеры - короче срок обучения методу (learning curve)

- - для стационарадля стационара - - долгий срок службы инструментов, проще стерилизация - отказ от применения дорогих расходных материалов (титановых клипс и т.д.)

Ограничения лапароскопической хирургии

• 4o степени свободы против 6o степеней свободы движения руки

• 2-D вид

• Создает точку опоры (передняя брюшная стенка)

• Руки двигаются неинтуитивно

• Инструменты усиливают тремор и не передают тактильные ощущения и обратную связь

Хирургия роботов

• Хирург у консоли

• 3-D изображение

• 3 или 4 «руки»

• 6o свободы

• Вопросы пространства, цены

Новые технологии-применение роботовНовые технологии-применение роботов

Стандартные инструменты- 4 степени свободы движений

Инструменты EndoWrist (Эндокисть)- 6 степеней свободы движений из-за 2-х дополнительных «суставов» внутри тела

Человек и роботЧеловек и робот: : характеристикихарактеристики

Сравнение степеней свободы

Робот

Лапароскопия

Открытая хирургия

23

1

45

6

23

4

1

23

4

5

1

6

Intuitive Surgical® - ©[2005] Intuitive Surgical, Inc.

Суть применения роботов

“хирургические роботы скорее могут рассматриваться как устройства,

расширяющие и повышающие возможности человека, а не заменяющие руки человека”

Howe, MD Anna Rev Biomed Eng 1999;1:211-40

Преимущества хирургии роботов

Плюсы для пациентов:Уменьшение травмыМеньшая кровопотеряМеньше послеоперационная больНиже риск инфекцииКороткий койко-деньБыстрая реабилитацияКосметический эффект

Плюсы для хирургов:da Vinci System дает 3-D визуализациюУлучшение хирургического мастерстваТочность оперированияУлучшена эргономикаВыше свобода движенийУпрощает многие операцииДелает сложные операции рутиннымиПозволяет выполнять новые операцииУдобное кресло для долгих операций

Робот системы «Da Vinci»

Робот системы «Zeus»

Современное применение роботов

• Радикальная простатэктомия

• Кардиохирургия (клапаны)

• Антирефлюксные операции

• Бариатрическая хирургия

• Резекция пищевода

• Анастомозы кишечные

• Эзофагэктомия

• Эндоскопические процедуры

• Гепатобиллиарная хирургия

• Хирургия поджелудочной железы

• Операции на прямой кишке