帕金森病

（ Parkinson’s disease ， PD ）

自我介绍 Introduction• 陈贵海• 安医大第一附属医院神经内科• 1986 本科毕业，博士• 主任医师、教授、博导主任医师、教授、博导• 中国睡眠研究会理事会常务理事中国睡眠研究会理事会常务理事• 安徽省睡眠研究会理事长安徽省睡眠研究会理事长• 安徽省身心疾病学会常务理事安徽省身心疾病学会常务理事• 《中华神经科杂志》等杂志编委《中华神经科杂志》等杂志编委

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概况 Overview

• 基底节病变的两大征候群：肌张力增高 - 运动减少综合征 帕金森

病 Increased muscle tension - campaign to re

duce syndrome Parkinson's disease 肌张力降低 - 运动过多综合征 小舞蹈

病 Reduce muscle tension - too much movem

ent syndrome chorea minor

概述

• PD 又名震颤麻痹 (agitans paralysis)

• 常见的中老年神经系统变性疾病• ** 主要临床特征：静止性震颤 (static tremor) 、

运动迟缓 (bradypraxia) 、肌强直 (myotonia) 、姿势步态异常 (posture gait irregularity)

【病因 Etiopathogenisis 】• 老化 ageing 是促发因素• 遗传 inherit

– 50 岁以前发病可能与遗传有关• 环境 surrounding

– 危险因素：杀虫剂和除草剂、井水、居住农村、工业化学品厂工作

– MPTP(1 甲 4 苯 1236 四氢吡啶 ) （抑制线粒体呼吸链、促进自由基生成、凋亡）

遗传易感性与环境因素、年龄老化共同作用hereditary susceptibility , environmental factor and

aging co-contribution

【病理 Pathology 】 **

黑质多巴胺能神经元变性、缺失

black substance dopaminergic neuron degeneration ,absence

路易小体 Louis bodies.

（胞浆中，嗜酸性， α-synuclein ）

生化 Biochemistry

黑质、纹状体多巴胺含量显著降低( 帕金森病纹状体 18F-DOPA PET 显像）

生化 Dopamine - neurotransmitter acetylcholine system imbalance

ACh

GABA

⊕⊙-

∧

＜

纹状体 ACh

GABA

∧⊕

ө﹤

纹状体

正常帕金森病

Dopamine

Dopamine

PD 基底节 (Basal nuclei) 环路活动变化

• 直接通路活动减弱

• 间接通路活动增强

• 基底节抑制性输出增加

• 丘脑 - 皮层反馈活动减弱

【临床表现 Clinical manifestation 】 **•中老年发病•慢性进行性病程•静止性震颤•肌强直•动作迟缓•姿势步态异常•其他

静止性震颤 Static tremor • 常为首发症状• 多由一侧上肢远端 ( 手指 ) 开始，逐渐扩展

到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。

• 典型表现呈“搓丸样 pill-rolling” 动作，节律为 4~6Hz 。

• 安静或休息时明显，随意运动时减轻，紧张时加剧，入睡后消失。

肌强直 Myotonia

• 铅管样强直 被动运动肢体时均匀一致的阻力升高。

• 齿轮样强直 在铅管样强直的基础上合并有震颤

运动迟缓 Bradykinesia

• 随意动作减少，动作缓慢、笨拙• 早期精细动作障碍，晚期各种动作

均迟缓• “ 面具脸” mask-like face

• 语音低沉单调• 写字过小征• 快速重复性动作时运动速度和幅度

进行性降低。

姿势步态异常 Pose gait irregularity

• 平衡功能减退、翻正反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤

• 屈曲体姿• 步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍特别明显

• “冻僵”现象• 慌张步态

其它症状 Other symptoms

• 自主神经症状 (Autonomic nerve symptoms )如便秘、出汗异常、性功能减退及油脂面常见

• 口水过多、流涎（因吞咽减少）• 常伴抑郁• 睡眠紊乱常见• 晚期可有痴呆（ 15-30%患者）

【诊断 Diagnosis 】

临床诊断：依据中老年发病，缓慢进行性病程，至少具备静止性震颤、肌强直、运动迟缓中的两项，结合对左旋多巴治疗敏感

【鉴别 Identification 】 • 下列情况下应考虑• 帕金森综合征 Parkinson's syndrome ：

长期毒物接触或用某些药物（抗精神病药、利血平、西比灵等）

脑部感染、中风、外伤等病史起病突然、进展快发病小于 50 岁无静止性震颤，或有突出的姿势性、动作性震

颤。

【鉴别】 • 下列情况下须考虑• 帕金森叠加综合征 : Pakinson’s superposition syndrome:

早期有突出的痴呆早期有姿势不稳，易跌跤有小脑症状、早而突出的延髓症状早期或突出的体位性低血压眼球下视或上视障碍以躯干为主的肌强直对左旋多巴反应不佳

【鉴别 Identification 】

•需与帕金森病鉴别的疾病：伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：路易体

病、肝豆状核变性、多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。

抑郁症 Depressive disorder 特发性震颤 Essential tremor, ET

治疗概况 Treatment overview

• 药物 Drugs ：主要方法• 手术 Operations ：丘脑腹外侧核或苍白球损毁、基底节核团刺激

• 细胞移植 Cellular transplant ：神经干细胞、胚胎中脑细胞、自体肾上腺髓质细胞、交感神经细胞、混合细胞

• 基因治疗 Gene therapy

药物治疗 Drugs treatment**

• 两条原则：小量开始，缓慢递增，以较小剂量

取得较满意疗效方案个体化：根据年龄、症状类型、程度、职业、经济能力等择药

药物治疗 **• 抑制胆碱能活性 Inhibit cholinergic activit

y

• 加强多巴胺能活性 Enhance the activity of dopamine

促进释放增加合成减少分解激活受体

ACh

GABA

＋

-

纹状体

Dopamine

药物治疗 **• 抑制胆碱能活性－抗胆碱能药

对震颤和强直有效，但对运动迟缓疗效差，用于震颤突出而较年轻者

常用药：安坦 (antan) ， 1~2mg ，每日3次口服

主要副作用：口干 ( 唾液分泌减少 ) 、视物模糊 (瞳孔扩大 ) 、便秘和排尿困难、记忆力减退

禁忌：青光眼、前列腺肥大慎用：老年

• 加强多巴胺能活性－• 促进释放 Encourage release

金刚烷胺 (Adamantanamine)

轻度改善少动、强直、震颤，早期患者可单独或与安坦合用

剂量 50mg- 100mg ， 2~3次 /日。副作用少见：不宁、神志模糊、下肢网

状青斑、踝部水肿等

药物治疗 **

• 加强多巴胺能活性－• 增加合成 Increase synthesize

左旋多巴及其复方被多巴胺能神经元摄取后变成多巴胺最基本药，对三主征均有效年轻人迟用，高龄者早用多种剂型：标准片、控释片、水溶片；美多巴（苄丝肼）、心宁美（卡比多巴）

小剂量开始 (62.5-125mg ， bid-tid)远期并发症：症状波动和异动症最常见

副反应 Side effect

症状波动 Symptoms fluctuation

①剂末恶化：药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生波动。对策：增加服药次数、改用缓释剂、加其它辅助药物

②“ 开 - 关”现象：症状在突然缓解 (“ 开” )

与加重 (“ 关” )之间波动，“开”期常伴多动。多见于病情严重者，与服药时间、药物血浆浓度无关。对策：处理困难，试用多巴胺受体激动剂

副反应异动症（运动障碍）舞蹈样动作（头面部、四肢、躯干），三种形式：① 剂峰运动障碍：血药浓度高峰期的多动现象

（药过量或受体超敏）。减单次剂量，晚期加受体激动剂②双相运动障碍：剂峰和剂末均出现。加单次药

量和次数；加受体激动剂；无效者手术③肌张力障碍：足或小腿痛性肌痉挛，多发于晨服药前。睡前用复方控释剂或长效受体激动剂；起床前用标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可增减复方的用量

• 加强多巴胺能活性 多巴胺受体激动剂 Dopamine receptor agonist

疗效不如复方左旋多巴，两者常合用年轻的早期患者可单用常用药：溴隐亭、培高利特小量开始，渐增剂量至获满意疗效而不出现副

作用副作用与左旋多巴相似，但症状波动和运动障

碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高

药物治疗 **

• 加强多巴胺能活性－ 减少降解 Reduce the degradation 单胺氧化酶 B 抑制剂丙炔苯丙胺（司来吉兰、司吉宁）

阻止 DA 降解成 HVA而增加 DA含量 2.5~5mg ，每日 2次 与左旋多巴有协同作用，减少症状波动潜在的神经保护作用，延缓疾病进展

药物治疗 **

• 加强多巴胺能活性 儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（ Catecholamine

methyltransferase inhibitors ,COMT ）答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋）单用无效，抑制左旋多巴在外周的代谢起效而需与左旋多巴制剂合用

100~200mg ，每日 3次副作用：头痛、多汗、口干、腹痛腹泻、肝功

能损害

药物治疗 **

手术治疗

深部脑刺激术丘脑腹外侧核或苍白球损毁术

预后 Prognosis

• 目前治疗只能改善症状，无法治愈。• 经过治疗，病程可达 10-20 年• 多数在疾病的前几年可继续工作，数年后

逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床。

• 死因为肺炎、骨折等各种并发症。

小舞蹈病（ Sydenham

chorea ）

• 乙型溶血性链球菌 (beta-hemolytic streptococcal infection )感染引起的自身免疫反应所致。

病因及发病机制 Etiopathogenisis

多发生在 5-15 岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等 A组 β溶血性链球菌感染史。

急性或亚急性起病，自限性病程。主要临床特点包括舞蹈样不自主运动、肌张力低

和肌无力。 多伴有较明显的精神症状，如抑郁、焦虑、情绪不稳、易激惹、注意力下降、偏执 - 强迫行为等。有时精神症状出现在舞蹈征之前。

临床表现 Clinical manifestation

可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。

辅助检查：喉拭培养检出链球菌、血白细胞增加，血沉加快，血清抗 “ O”滴度增加。由于小舞蹈病的发生多在链球菌感染后 2-3 个月，甚至可长达 6-8个月，不少病人在发生舞蹈动作时，不再能用血清学显示链球菌感染。

不自主舞蹈动作常在发病 2-4周内加重，多在 3-6月内自发缓解。约 20% 的病人复发，通常在 2年内。少数在初此发病十年后再次出现轻微的舞蹈样症状。

儿童 Children 或青少年 Adolescent 有风湿热 (Rheumatic fever) 或链球菌感染史急性或亚急性起病的舞蹈征伴肌无力 (amyasthenia) 、 肌 张 力 低 (muscular

hyp-tension) 和精神症状 (psychiatric symptom) 合并其他风湿热表现 自限性病程。

诊断 Diagnosis

对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须和其他原因引起的舞蹈症鉴别：

少年亨亭顿舞蹈病 Juvenil Hontinden’s chorea 神经棘红细胞增多症 Neuroacanthocytosis肝豆状核变性 Kinnier-Wilson syndrome 症状性舞蹈病 Symptoms chorea （药物、感染、脑缺氧、核黄疸）

鉴别诊断 Differential diagnosis

• 一般治疗 General treatment ：轻者卧床休息。环境安静，降低室光，避免刺激，防止外伤，适当镇静药

• 对症 Symptomatic treatment ：对舞蹈样运动明显可用丙戊酸钠、卡马西平、氯丙嗪、氟哌啶醇等

• 对因：无论病症轻重，均给抗链球菌治疗，目的在于最大限度地防止或减少小舞蹈病复发与控制心肌炎、心瓣膜病的发生。

治疗 Treatment

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