早 产(preterm labor)

南 京 大 学 医 学 院 附 属鼓 楼 医 院 妇 产 科

戴 毅 敏2006 年 04 月

早产 (preterm labor)

定义：妊娠满 28 周至不满 37 周间分娩者 占分娩总数的 5%~15%

RDS ，坏死性小肠炎、高胆、颅内出血、视网膜病变、硬肿、脑 瘫 出生体重越低预后越差

早产对新生儿的影响

一、病因1 、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占 30%~40%2 、下生殖道、泌尿道感染3 、妊娠合并症 / 并发症： PIH ， ICP ，心脏病4 、子宫过度膨胀 / 胎盘因素：多胎、羊水过多，前置5 、子宫畸形：纵隔，双角6 、宫颈内口松弛7 、吸烟 , 毒品 , 体重增长不足 , 高龄 etc.

医源性早产 : 28%

自发性早产 : 72%

二、临床表现

妊娠满 28 周至不满 37 周间出现产兆：规律宫缩，间隔 5~6min ，持续 30sec 以上伴宫颈管消失，宫口开大可有 : 阴道流血，流水

见红 , 阴道分泌物出现 , 阵痛 , 腰背部疼痛

既往史 : 晚期流产 , 早产 . 产伤史

三、诊断 & 预测 1

1 、早产的诊断标准 :

(1) 妊娠满 28 周 , 不满 37 周 (2) 有规律宫缩 :≥4次 /20min ≥或 8次 /60min

(3) ≥宫颈管缩短 75%

(4) 宫颈进行性扩张 2cm以上

Braxton Hicks

三、诊断 & 预测 2 、早产的预测方法 :(1) 阴道 B 超检查 :

宫颈长度 , 宫颈内口漏斗形成 功能性内口 <30mm

内口长度 >25% 总长

(2) 胎儿纤维连接蛋白 (fetal fibronectin, fFN): >50ng/ml

提示 : 胎膜 \ 蜕膜分离 , 有早产可能

三、诊断 & 预测

3 、病因诊断方法：(1) B 超检查 : 畸形 , 羊水量 , 胎盘位置 etc.

(2) 胎膜早破的诊断 : 阴道检查 , 涂片(3) 分泌物培养 : B 链(4) 羊膜穿刺 : 胎儿成熟度 , 绒毛膜羊膜炎

四、治 疗 原则：① 胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重

妊娠合并症 / 并发症，宫口 <2cm ，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产

② 早产不可避免时，设法提高早产儿存活率

早产儿存活率 : 24 周 20% 25 周 50% 平均每天增加 4%

四、治 疗 ----- 治疗方法 1

1 、卧床休息：左侧卧位2 、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟3 、早产分娩期的处理

四、治 疗 ----- 药物治疗 2

药物治疗：（一）宫缩抑制剂1 、 β2 受体激动剂： β 受体分类 : β1 受体 : 心脏 , 小肠 β2 受体 : 子宫肌 , 血管 , 支气管

子宫 β2 受体兴奋，激活腺苷酸环化酶， cAMP↑ ，胞内 [Ca2+]↓, 子宫平滑肌松弛

FDA认可的宫缩抑制剂 : 早产儿 RDS, 发病率下降 , 妊娠 >36 周者 BW>2500g

四、治 疗 ----- 药物治疗 2

1 、 β 受体激动剂：副作用：母儿心率快， Bp↑ ，血糖↑，水钠潴留，容量↑ 肺水肿 (24-48hrs 后 ), 心律失常 , 心肌缺血 , 低钾 慎用：心脏病、 PIH 、 DM常用药：利托君， 沙丁胺醇（舒喘灵） 2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测： HR 、 Bp 、宫缩

四、治 疗 ----- 药物治疗 2

药物治疗：（一）宫缩抑制剂 2 、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制 [Ca2+] 的作用 用药检测：①膝反射 + ② 呼吸 >16次 /min ③ 尿量 >25ml/h

拮抗剂： 10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙 10ml iv

四、治 疗 ----- 药物治疗 2

3 、钙拮抗剂： [Ca2+] 内流↓ , 抑制宫缩

常用药：硝苯地平（心痛定） 10mg q8h

禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4

四、治 疗 5 ----- 药物治疗 2

药物治疗：（一）宫缩抑制剂4 、 PG 合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： A 导管提前关闭 ------- 肺 A 高压 抑制胎尿形成 --------- 羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕 34 周前 （二）控制感染 （三）促熟：糖皮质激素促肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎

六、治 疗 6 ----- 分娩期处理

1 、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少 常规会阴侧切

2 、 CS ：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者 CS

术前评估胎儿存活可能性

七、预防

1 、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防 PROM

2 、治疗基础疾病，预防合并症 / 并发症加重3 、宫颈内口松弛者妊 14-16 周行环扎

胎膜早破（ Premature rupture of membrane,PROM)

南 京 大 学 医 学 院 附 属鼓 楼 医 院 妇 产 科

戴 毅 敏2006 年 04 月

胎膜早破（ PROM ）

定义：胎膜早破发生在临产前

足月胎膜早破（ PROM of term): 占分娩总数的 10%

足月前胎膜早破（ preterm PROM ,PPROM):2.0~3.5%

胎膜早破的妊娠结局与孕周相关：孕周越小预后越差

一、病因

（ 1 ）生殖道病原微生物上行感染：（ 2 ）羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多（ 3 ）胎儿先露高浮、胎位不正（ 4 ）营养因素： VitC, Cu 缺乏（ 5 ）宫颈内口松弛

二、对母儿的影响 ---- 对母体

1 、感染： 上行性 破膜时间越长 感染几率越高 eg. 产前感染 产褥感染 产后盆腔感染

二、对母儿的影响 ---- 对母体

2 、胎盘早剥 PROM 引起早剥的原因不明

MVP< 1mm, 早剥发生率 12.3% ； MVP> 2mm, 早剥发生率 3.5%

二、对母儿的影响 ---- 对胎儿

1 、早产儿： 30%-40% 的早产与 PROM 有关2 、感染：肺炎、败血症、颅内感染3 、脐带并发症：脱垂、受压4 、胎儿肺发育不良：肺 / 体重↓，肺泡数↓5 、胎儿受压综合征：铲形手、弓形腿、扁平鼻

三、临床表现1 、症状：突感较多液体从阴道流出，无阵痛2 、体检： 肛指检查：上推胎头见羊水流出 羊水性状： 正常：清，可混有胎脂 污染：黄绿色，胎窘？ 感染：臭味， 母体感染体征（ T ， WBC ， HR ， etc.) 隐匿性感染：胎心快 3 、结局： 80% 在 24-48hrs 内临产，一般不超过 7 天

四、诊断 ---- PROM

1 、窥器检查：直接证据

2 、阴道液 PH 测定： 准确率 90%

假阳性：精液尿液 BV 感染

四、诊断 ---- PROM

3 、宫颈分泌物检测 :

单抗检测 : IGFBP-1

阳性结果可靠

四、诊断 ---- PROM

4 、阴道液涂片检查： ① 直接涂片：羊齿状结晶 ②0.5%硫酸尼罗蓝：橘黄色胎儿上皮细胞 ③苏丹 III 染色：黄色脂肪小粒

四、诊断 ---- PROM

羊膜镜检查：见胎先露

四、诊断 ---- 羊膜腔感染

1 、经腹羊膜腔穿刺检查： ① 细菌培养 ② 涂片 G 染色 ③ 涂片 WBC计数：≥ 30/ml ④ LI-6 ：≥ 7.9ng/ml ⑤葡萄糖定量 : <10mmol/l

四、诊断 ---- 羊膜腔感染

2 、动态 BPS 评分： 原理： BPS<7 分： NST 无反应 胎儿呼吸运动消失

应用： BPS 评估≥ 7 分 ------ 期待 <7 分 ------ 羊膜腔穿刺

五、治疗 1 ----- 足月 PROM

12-24hrs 内， 80% 自然临产

观察：①产兆：见红、宫缩 ② 胎儿窘迫：羊水性状、 VD/LD ③ 感染：羊水气味、 T 、 WBC处理常规： ① >12hrs, 抗生素 ② >24hrs 不临产，引产

五、治疗 2 ----- PPROM

1 、期待治疗 指征：胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘 观察目标 --- 感染征象： WBC 、 CRP 、 T 、 HR

① 糖皮质激素： <35W ，地塞米松 10mg iv qd×2d 倍它米松 ② 抗生素应用： FDA-B 类， β- 内酰胺类 ③ 宫缩抑制剂： MgSO4, β2 受体激动剂 ④ 羊膜腔灌注术补充羊水

五、治疗 2 ----- PPROM

2 、终止妊娠：

指征：胎肺成熟 出现感染

根据胎儿存活可能性决定分娩方式

六、预防1 、尽早治疗下生殖道感染2 、营养均衡： Cu,Vit C

3 、避免腹压增加4 、治疗宫颈内口松弛

过期妊娠(post-term pregnancy)

南 京 大 学 医 学 院 附 属鼓 楼 医 院 妇 产 科

戴 毅 敏2006 年 04 月

过期妊娠 (post-term pregnancy)

定义 : 平时月经规律 , 妊娠达到或超过 42 周者 发生率 :3%-15%

相关概念相关概念

孕 37周

孕 40周预产期

孕 42周

早 产 足 月 足 月 过期

由于大多数人不明确受精时间临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法：末次月经月份 -3 ，日期 +7可提前 3 周或推后 2 周。（月经周期不准，则相应变化）

一、病因1 、雌 / 孕 H比例失调：雌 H 水平不能升高2 、盆腔空虚：先露浮3 、胎儿畸形：无脑儿，无垂体4 、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症，伴性遗传

二、病 理 1----- 胎盘

① 胎盘功能正常，继续生长② 胎盘功能减退（合成、代谢、运输）： 大体：片状，多灶性梗死钙化 LM ：合体细胞结节增多，绒毛间隙变窄， 滋养层基地膜增厚 EM ：合体细胞表面微绒毛减少，内织网 空泡变

二、病理 2----- 羊水

羊水过少、粪染率增加占 30%~70%

二、病理 3 ----- 胎儿

1 、正常生长： BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4%

二、病理 3 ----- 胎儿2 、成熟障碍 syn ： 胎儿缺氧、营养耗竭 . 占 10%~20%

临床分期： I 期：小老人，胎脂消失，皮下脂肪，皮肤 干燥松弛，指（趾）甲长，身体瘦长 II 期：缺氧致肛门括约肌松弛，羊水、胎膜 脐带粪染绿色，死亡率高III 期：进一步粪染为黄色，预后较 II 期好

三、对母儿的影响1 、对围生儿：胎儿成熟障碍 syn. 胎窘、窒息、 MAS

同正常足月妊娠相比 :

新生儿死亡率高 35 倍 死产率高 13 倍 死胎率高 4 倍

2 、对母体：手术产增加（巨大儿、胎窘）

MRS胸部平片

四、诊断 ----- 核实孕周 1

1 、根据 LMP 计算：平时月经规律（ 28 天）者，停经≥42 周（≥ 294 天）

2 、根据排卵日计算：排卵后≥ 280 天 ① 基础体温测试 ② 月经周期 28 者月经来的第 14 天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF种植日

四、诊断 ----- 核实孕周 2

3 、 B 超 : 妊 20 周前的检查对孕周有重要意义 5-12 周 :胚囊大小、 CRL 12-20 周 :BPD/FL

四、诊断 ----- 核实孕周 3

4 、其他： ① 血、尿 HCG升高的时间 ② 早孕出现的时间 ③ 胎动出现的时间 ④ 早孕期妇科检查的子宫大小

四、诊断 ----- 胎盘功能判断 1

1 、胎动计数：一种自我监护方法 正常值：≥ 10次 /12hrs 异常：＜ 10次 /12hrs 减少 > 50%/d

2 、胎儿电子监护： NST 1-2 次 / 周 OCT 无 LD B 超

四、诊断 ----- 胎盘功能判断 2

3 、 B 超： 1-2 次 /w 羊水量 胎动、呼吸、张力、 +NST BPS 评分≤ 3 分提示：明显缺氧

4 、尿 E3 、 E/C 测定： qod 异常： E/C<10 尿 E3<10mg

四、诊断 ----- 胎盘功能判断 2

羊膜镜检查： 羊水性状（粪染、粘稠度） 羊膜镜下破膜后引产

五、处理 2 ----- 引产 1

总体要求：避免过期妊娠的发生 引产 / 产程中需要密切监护

1 、引产前宫颈促熟（ preinduction cervical ripening):

(1) 宫颈成熟度评分： Bishop 评分 <4 分 4-7 分 > 7 分

五、处理 ----- 引产 2

1 、引产前宫颈促熟： (2) 药物促熟： 普拉睾酮： 5%GS+200mg iv qd ×3d 缩宫素： 5%GS+oxytocin 2.5u iv PGE2:

五、处理 ----- 引产 3

2 、引产： 指征： Bishop 评分 >7 分 方法：破膜后催产素引产 催产素引产 米索前列醇

五、处理 ----- 引产 4

3 、引产 / 产程中的监护要求： （ 1 ）左侧卧位、吸氧

（ 2 ）严密监护胎心、 宫缩—胎心电子监护

（ 3 ）羊水性状

五、处理 ----- 引产 5

3 、引产 / 产程中的监护要求：

（ 4 ）综合措施评估胎儿宫内状况： 羊水、头皮 PH 、胎儿电子监护

（ 5 ）胎头娩出后及时清除口咽部黏液， 喉镜下清除呼吸道，防止 MAS

五、处理 ----- 剖宫产

剖宫产指征： ① 胎盘功能不良，胎儿不能耐受宫缩 ②巨大儿：≥ 4000g,>4500g ③ 胎位异常：臀位 ④同时有其他合并症 / 并发症： GDM 、 ICP 、 PIH ⑤ 产时胎窘，不能短期阴道分娩 ⑥引产失败

谢 谢 !

Thanks!

思考题1 、名词解释：早产、早产的临产 胎膜早破、过期妊娠 成熟障碍 syn

2 、早产的预防和治疗方法3 、 PROM 的病因、临床表现和诊断方法4 、过期妊娠对胎儿的影响5 、过期妊娠的孕周核对方法和处理原则