บาดแผลทางใจ Psychotrauma

ธี ระร�ตน์� บร�พั�น์ธีกุ�ลน์�กุจ�ตวิ�ทยา ภาควิ�ชาจ�ตเวิชศาสตร�

คณะแพัทยศาสตร� มหาวิ�ทยาล�ยเช ยงใหม#

ควิามหมายของบาดแผลทางใจ

ควิามหมาย “บาดแผลทางใจเป็'น์ควิามเคร ยดหร(อควิามบอบช)*าทางใจท +เกุ�ดหล�งจากุป็ระสบกุารณ�ร,ายแรงท +กุระทบกุระเท(อน์ต#อควิามม�+น์คง ป็ลอดภ�ยส#งผลให,เกุ�ดควิามฝั.งใจใน์ทางลบเสม(อน์บาดแผลใน์ใจ”

บาดแผลทางใจชน์�ดร�น์แรงและเร(*อร�งท)าให,เกุ�ดโรคทางจ�ตเวิช เช#น์โรควิ�ตกุกุ�งวิลใจ ซึ1มเศร,า จ�ตสร พัาธี กุารใช,สารเสพัต�ด ควิามผ�ดป็กุต�ของบ�คล�กุภาพั

Impact of Traumatic EventAdverse event

Self

time

Self

trauma

“invisible wound”

สาเหต�ของบาดแผลทางใจ• ภ�ยพั�บ�ต�จากุธีรรมชาต�• อ�บ�ต�เหต�• ภาวิะสงคราม• กุารถู3กุทาร�ณกุรรม• กุารพับเห4น์เหต�กุารณ�ร,าย

ป็ฎิ�กุ�ร�ยาต#อเหต�กุารณ�ร�น์แรง• กุารตอบสน์องท +มากุกุวิ#าป็กุต�• เฉยเมย เย4น์ชา• กุารตอบสน์องท +น์,อยกุวิ#าป็กุต�

The Comorbidity-Problem

Anxiety Depression

Dissociation PTSD

Somatoform

Addiction

ควิามผ�ดป็กุต�ท +เกุ +ยวิข,องกุ�บบาดแผลทางใจ (Trauma-related disorders)

-Post traumatic stress disorder (PTSD)ระยะเวิลาท +ม อากุาร>1เด(อน์• กุล�#มอากุารหล�กุของPTSD• Complex PTSD

-Acute stress reaction

ความผิ�ดปกติ�ที่� เก� ยวข้�องก�บบาดแผิลที่างใจ (Trauma-related disorder)

1.Acute Stress Reaction:เกุ�ดอากุารหล�งเหต�กุารณ�ไม#กุ +น์าท จน์ถู1งไม#กุ +ช� +วิโมงหร(อ2-3วิ�น์อากุาร : หง�ดหง�ด , กุระส�บกุระส#าย , กุ�งวิล , ต(+น์กุล�วิ , ซึ1มเศร,า ,แยกุต�วิ , เฉยเมย , ส�บสน์ , ป็วิดร#างกุาย , ท,องไส,ป็.+ น์ป็8วิน์ , กุ,าวิร,าวิ ,แยกุต�วิออกุจากุป็.จจ�บ�น์

2.Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)ระยะเวิลาท +เกุ�ดอากุารหล�ง1เด(อน์ แบ#งเป็'น์2กุล�#ม

2.1 กล��มอาการหล�ก (Core PTSD )

• กุารแทรกุเข,ามารบกุวิน์ใจ (Intrusion ) เช#น์ ฝั.น์ร,าย,ภาพัหลอน์ จากุอด ต (Flashback ) ท)าให,กุล�บไป็ส3#เหต�กุารณ�เด�มซึ)*าๆ (Persistent re-experience)

• กุารต(+น์ตกุใจง#าย (Hyper arousal ) ร#วิมกุ�บกุารต(+น์ต�วิตลอดเวิลา (Persistent symptoms of increase arousal ) เช#น์ น์อน์ไม#หล�บ สะด�,งตกุใจง#าย,ทน์ทาน์ต#ออารมณ�ต#างๆไม#ค#อยได, (decrease of window of tolerance ) เช#น์โกุรธีง#าย,ร,องไห,ง#าย

• หล กุเล +ยง (Avoidance ) ส�+งกุระต�,น์ (trigger ) ท +ท)าให,ค�ดถู1งเหต�กุารณ�

• ควิามร3 ,ส1กุด,าน์ชา (Numbing)ด,าน์ชาทางอารมณ� หร(อร#างกุาย

2.2 Complex Trauma Disorder ม�กล��มอาการด�งนี้�

• ความผิ�ดปกติ�ที่างอารมณ์" เช่�นี้• อารมณ�เป็ล +ยน์แป็ลงไป็มาอย#างร�น์แรง• ไม#สามารถูป็ลอบให,ตน์เองคลายท�กุข�ได,• ม พัฤต�กุรรมเส +ยง หร(อท)าร,ายต�วิเอง

•อาการแยกติ�วออกจากป$จจ�บ�นี้ (Dissociative symptoms)

• ส3ญเส ยควิามทรงจ)า• แยกุต�วิออกุจากุป็.จจ�บ�น์ ร3 ,ส1กุเหม(อน์ไม#ใช#ต�วิเอง (dissociation and depersonalization ) หร(อม หลายบ�คล�กุภาพั

•ม�อาการที่างกาย (Somatization)• อากุารไม#สบายกุายแบบต#างๆ(somatoform symptoms)• กุ�งวิลและเช(+อวิ#าตน์เองเป็'น์โรคต#างๆ (hypochondriacal fears)

•ม�ความผิ�ดปกติ�ในี้การม�ความสั�มพั�นี้ธ์"ก�บตินี้เองและผิ)�อ* นี้• ขาดกุารด3แลตน์เอง ช#วิยต�วิเองไม#ได, ไร,ป็ระส�ทธี�ภาพั• ร3 ,ส1กุตน์เองด#างพัร,อย หร(อ เส ยหายอย#างช�ดเจน์• ร3 ,ส1กุผ�ด ม ควิามระอาย• ร3 ,ส1กุถู3กุแยกุหร(อต�ดออกุไป็จากุคน์อ(+น์ • ขาดควิามไวิ,วิางใจคน์อ(+น์ ม ป็.ญหาควิามส�มพั�น์ธี�กุ�บคน์อ(+น์ ม กุารสร,างควิามผ3กุพั�น์จากุบาดแผลทางใจ เช#น์ เล ยน์แบบผ3,กุระท)า หร(อน์)าตน์เองเข,าส3#เหต�กุารณ�ร,ายน์�*น์อ กุเพั(+อเอาชน์ะม�น์

ม�ที่�ศนี้คติ�ในี้ที่างลบติ�อช่�ว�ติ•ไม#สามารถูคาดคะเน์อน์าคตได,•ส3ญเส ยกุารมองเห4น์ค�ณค#าใน์ส�+งต#างๆ

ความช่�กข้องอาการPTSD•50% สาเหต�จากุกุารถู3กุข#มข(น์•25% ถู3กุท)าร,ายร#างกุายอย#างร�น์แรง•20% เหย(+อสงคราม•5% อ�บ�ต�เหต�จราจร

ป$จจ�ยเพั� มความเสั� ยงให�เก�ดPTSD•อาย� เด4กุ , วิ�ยร� #น์และผ3,ส3งวิ�ย ม ควิามเส +ยงมากุกุวิ#าวิ�ยอ(+น์ๆ•ม ป็ระวิ�ต�ทาร�ณกุรรมใน์วิ�ยเด4กุ•กุารป็8วิยทางจ�ตเวิชใน์อด ต•ฐาน์ะทางเศรษฐกุ�จและส�งคมท +ต)+า•ระด�บเชาวิน์�ป็.ญญาท +ต)+า

กุารท)างาน์ของสมองกุ�บบาดแผลทางใจ

1. Frontal cortex ส#วิน์ของกุารค�ด ป็ระเม�น์ควิามเส +ยง ต�ดส�น์ใจ2. Broca’s area ควิบค�มกุล,ามเน์(*อใน์กุารพั3ด3. Thalamus ศ3น์ย�ป็ระสาน์งาน์และถู#ายทอดข,อม3ล4. Hippocampus ศ3ยน์�ควิามจ)า5. Amygdala ศ3น์ย�อารมณ� :กุารต(+น์ต�วิและกุารตอบสน์อง

กุารร�กุษาเป็'น์กุารกุระต�,น์Hippocampus (น์)าควิามทรงจ)าออกุมา) และ Frontal cortex (ป็ร�บเป็ล +ยน์ควิามหมายและป็ระมวิลข,อม3ลใหม# หร(อ Information Reprocessing)

ป็ระเภทของบาดแผลทางใจ

1. Type I Trauma บาดแผลทางใจท +เกุ�ดคร�*งเด ยวิใน์ช วิ�ต2. Type II Trauma บาดแผลทางใจท +เกุ�ดมากุกุวิ#า 1 คร�*ง

Trauma, Affect and Cognition

• Trauma affects emotions• Trauma reduces ability in planning • Trauma disrupts daily living

Van der Kolk et al. 1996

The Effect of Trauma

on 3 levels:

• Sensation

• Emotion

• Cognition

บาดแผลทางใจของเด4กุส�ทธี�เด4กุ•อย3#รอด•ได,ร�บกุารป็กุป็>อง•กุารม ส#วิน์ร#วิม•ได,ร�บกุารพั�ฒน์า

กุารทาร�ณกุรรมเด4กุ•กุารทาร�ณกุรรมด,าน์ร#างกุาย•กุารทาร�ณกุรรมด,าน์จ�ตใจ•กุารทาร�ณกุรรมทางเพัศ•กุารทอดท�*งเด4กุ

ผลกุระทบด,าน์จ�ตใจต#อเด4กุหญ�งท +ม บาดแผลทางใจใน์ขณะต�*งครรภ�จะม กุารหล�+งcortisol

hormone กุระทบต#อพั�ฒน์ากุารของสมอง•เด4กุท +อาย�น์,อยกุวิ#า 5 ขวิบ เกุาะต�ดแม# กุร ดร,อง ต(+น์ตระหน์กุ พัฤต�กุรรมถูดถูอย ต,องกุารควิามช#วิยเหล(อ ม ควิามค�ดแบบรวิม 2 เหต�กุารณ�เข,าด,วิยกุ�น์•อาย� 6-11 ป็@ แยกุต�วิ ขาดสมาธี� กุ#อกุวิน์ ถูดถูอย กุล�วิ หง�ดหง�ด ซึ1มเศร,า เฉยเมย ม อากุารทางกุายท +ไม#ช�ดเจน์•อาย� 12-17 ป็@ กุล�วิเหต�กุารณ�จะหวิน์กุล�บมาอ กุ ฝั.น์ร,าย กุ�งวิล ส�บสน์ ซึ1มเศร,า ท)าร,ายตน์เอง ใช,สารเสพัต�ด ม อากุารทางกุาย

บาดแผลทางใจกุระทบต#อพั�ฒน์ากุารใน์วิ�ยเด4กุ

ด,าน์ร#างกุาย

ด,าน์สต�ป็.ญญา

ด,าน์อารมณ�

ด,าน์ส�งคม

ด,าน์จร�ยธีรรม

อากุารท�+วิๆไป็ท +พับได,ใน์ท�กุๆวิ�ย

• กุล�วิ ร3 ,ส1กุไม#ป็ลอดภ�ย• ร3 ,ส1กุส3ญเส ยกุารควิบค�ม• โกุรธี• ส3ญเส ยควิามม�+น์คง• ร3 ,ส1กุโดดเด +ยวิ• ส�บสน์

แน์วิทางกุารช#วิยเหล(อ

กุารช#วิยเหล(อต,องท)าส�+งท +ตรงข,ามกุ�บสถูาน์กุารณ�ท +กุระต�,น์ให,เกุ�ดบาดแผลทางใจ

อ�น์ตราย – ป็ลอดภ�ยร3 ,ส1กุควิบค�มไม#ได, – ควิบค�มได,ร3 ,ส1กุไร,ค#า – ม ค�ณค#า

Negative Experience

Positive Experience

When confronted with daily negative experiences

When confronted with repeated traumatic events

1. Not adding more negative experiences

2. Increasing positive experiences

Goals of Treatment

After receiving positive experiences

1 .ควิามม�+น์คงภายน์อกุ • ด,าน์กุายภาพั:ท +อย3#อาศ�ย,กุาร�กุษาทางกุาร

แพัทย�,กุารด3แลส�ขภาพั (หล�กุ3อ.)• ด,าน์ส�งคม:ควิามช#วิยเหล(อจากุ

ครอบคร�วิ,กุ�จกุรรมควิามส�ขใน์ช วิ�ตป็ระจ)าวิ�น์• ผ3,ร �กุษา:ให,ควิามร3 ,เกุ +ยวิกุ�บอากุาร,สร,างควิาม

เช(+อม�+น์และส#งเสร�มแรงจ3งใจใน์กุารร�กุษารวิมถู1งช#วิยพั�ฒน์าควิามม�+น์คงภายใน์ของผ3,ร �บบร�กุาร

กุารสร,างควิามม�+น์คง(Stabilization)

ควิามม�+น์คง

2.ควิามม�+น์คงทางใจ เพั(+อพั�ฒน์าควิามสามารถูใน์กุารจ�ดกุารอารมณ�และมองเห4น์ค�ณค#าแห#งตน์โดยกุาร•ระล1กุถู1งควิามทรงจ)าท +ด กุ�บเหต�กุารณ�ใน์ช วิ�ตเช#น์ควิามควิามภ3ม�ใจ,ส�+งท +เคยม ควิามส�ข,ควิามส�มพั�น์ธี�กุ�บคน์อ(+น์•จ�น์ตน์ากุารถู1งส�+งท +ท)าให,ม ควิามส�ข/ม พัล�ง•กุ�จกุรรมท +ท)าให,ม ควิามส�ข

= บาดแผลทางใจ

= กุารค(น์สภาพัเด�ม

กุารป็ร�บสมด�ล/ควิามม�+น์คง (Stabilization)วิ�ตถู�ป็ระสงค�ของกุารป็ร�บสมด�ล•เกุ�ดควิามร3 ,ควิามเข,าใจอากุารบาดแผลทางใจ•เร ยน์ร3 ,ท�กุษะท +จ)าเป็'น์ใน์กุารจ�ดกุารกุ�บอารมณ�ท +เกุ�ดจากุบาดแผลทางใจ•ท�กุษะใน์กุารจ�ดกุารควิามเคร ยดใน์ช วิ�ตป็ระจ)าวิ�น์

จะเกุ�ดอะไรข1*น์หากุไม#ป็ร�บสมด�ล•เกุ�ดอากุาร Re-experience หร(อ Intrusion•ผ3,ป็8วิยไม#สามารถูร�บม(อกุ�บอากุารต#างๆใน์ระหวิ#างกุารบ)าบ�ดได,

กุารบ)าบ�ดบาดแผลทางใจด,วิยวิ�ธี EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)ม 8ข�*น์ตอน์1.ส)ารวิจป็ระวิ�ต� :ค,น์หาป็ระสบกุารณ�ท +เป็'น์บาดแผลทางใจท +จ)าเป็'น์ต,องจ�ดกุาร,วิางแผน์จ�ดล)าด�บเป็>าหมายเพั(+อจ�ดกุารกุ�บควิามทรงจ)าใหม#2.เตร ยมกุาร:สร,างควิามไวิ,ใจ,ให,ควิามร3 ,,พั�ฒน์าท�กุษะใน์กุารจ�ดกุารกุ�บอารมณ�(เทคน์�คกุารสร,างควิามม�+น์คง)3.กุารป็ระเม�น์:ป็ระเม�น์ควิามทรงจ)าท +เป็'น์เป็>าหมาย,กุระต�,น์ควิามทรงจ)าท +เป็'น์เป็>าหมาย4.ลดควิามอ#อน์ไหวิต#อเหต�กุารณ� (Desensitization)5.ต�ดต�*งควิามทรงจ)าท +ท)าให,จ�ตใจม�+น์คงใหม# (Installation)6.ส)ารวิจร#างกุาย (Body scan)7.กุารย�ต�:ป็ร�บควิามสน์ใจให,มาอย3#ใน์ป็.จจ�บ�น์,กุารด3แลตน์เอง8.ป็ระเม�น์ซึ)*า:ป็ระเม�น์ผลกุารร�กุษา,ย�งม เป็>าหมายอ(+น์ๆท +ต,องจ�ดกุารอ กุหร(อไม#

ข�*น์ตอน์กุารบ)าบ�ดผ3,ม บาดแผลทางใจ

1 .กุารป็ร�บสมด�ล (Stabilization): ช#วิงกุารเตร ยมควิามพัร,อมให,เกุ�ดควิามสมด�ล

กุารป็ร�บสมด�ลแบ#งออกุเป็'น์ 2 ชน์�ด• กุารป็ร�บสมด�ลจากุภายน์อกุ เช#น์กุารจ�ดหาท +พั�กุ ยาทางจ�ตเวิช• กุารป็ร�บสมด�ลจากุภายใน์ ค(อกุารท)าจ�ตบ)าบ�ดเพั(+อพั�ฒน์าควิาม

สามารถูใน์กุารกุ)ากุ�บอารมณ�

2 .กุารเผช�ญสถูาน์กุารณ� (Exposition)

3. ช#วิงกุารยอมร�บป็ระสบกุารณ� (Reintegration/Reprocessing):

ช#วิยให,จ�ดกุารควิามทรงจ)าท +เจ4บป็วิดโดยบ3รณากุารเข,าเป็'น์ส#วิน์หน์1+งของช วิ�ต

ข�*น์ตอน์กุารบ)าบ�ดผ3,ม บาดแผลทางใจ

กุารกุระต�,น์ควิามม�+น์คง (activate stabilization)

กุ�จกุรรมท +สร,างควิามป็ลอดภ�ยและผ#อน์คลาย•Safe place /Inner Tree /Light Stream

กุ�จกุรรมควิบค�มควิามค�ดและอารมณ�(ท�*งห#างอารมณ�)•Container / Framing /Remote Control / Inner Helper

กุ�จกุรรมท +เพั�+มควิามม�+น์คงเช�งบวิกุ•Absorption technique