LAPORAN JAGARABU, 02 DESEMBER 2015

Identitas Pasien

Nama : An. K Usia : 2 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Biting - Arjasa Tanggal MRS : 02 Desember 2015 Tanggal pemeriksaan : 02 Desember 2015 No. RM : 10.27.51

Anamnesis

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dikeluhkan mengalami demam tinggi sejak 10 hari yang lalu.

Demam muncul secara mendadak, cenderung meningkat pada malam hari sedangkan pada siang hari tidak demam. Keluhan demam disertai dengan mual dan muntah. Kemudian pasien dibawa berobat ke bidan dan mendapatkan obat untuk mual dan muntah, serta puyer antibiotik dan sirup untuk penurun panas. Keluhan dirasa berkurang beberapa jam setelah minum obat tersebut. Namun, esok harinya pasien berobat kembali ke bidan karena demam lagi, disarankan untuk cek darah, dilakukan cek darah dan didapatkan hasil susp. Typhoid.

Tidak ada batuk pilek, minum berkurang, nafsu makan normal, dan tidak ada diare.

Pada hari selasa kemarin, pasien dibawa ke bidan lagi karena keluhan masih ada, disarankan periksa ke dr. Ramzi, Sp.A. Lalu dilakukan cek darah didapatkan hasil trombosit yang rendah. Oleh dr. Ramzi disarankan opname karena pasien masih demam tinggi dan kondisinya makin lemas.

H-3 SMRS

Pasien sudah tidak dikeluhkan batuk dan pilek, namun masih demam. Pasien juga

dikeluhkan nyeri perut, merasa mual dan muntah. Muntah sebanyak 5x berupa cairan.

Nafsu makan pasien menurun dan pasien menjadi lemas. BAB (+) normal, BAK (+)

normal.

H-1 SMRS

Pasien dibawa ke PKM karena demam yang tidak turun dan nyeri perut yang dirasakan.

Saat di PKM, pasien dikeluhkan kejang. Pasien mengalami kejang 1x selama ±1 menit.

Kejang terjadi seluruh tubuh, kedua tangan pasien menekuk dan kaku, dan mata tertutup.

Setelah kejang, pasien tertidur. Ibu pasien mengatakan, kejang yang dialami pasien baru

pertama kali. Dikarenakan kejang, pasien dirujuk ke RSSD.

H-1 MRS

Pasien sudah tidak kejang, tetapi pasien masih demam. Pasien juga masih dikeluhkan

nyeri perut. Ibu pasien mengatakan kencing pasien berwarna coklat pekat seperti teh.

Wajah pasien juga dikatakan bengkak. Pasien masih lemas dan nafsu makan pasien masih

turun.

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (+), nyeri kepala (+),

kesadaran baik

Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (+), pilek (+), nyeri

tenggorokan (+)

Sistem Gastrointestinal : BAB (+) warna kuning kecoklatan, konsistensi

padat lunak, nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri tulang dan sendi (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) berwarna coklat pekat

seperti teh, nyeri saat BAK (+)

Sistem Integumentum : tidak kuning, tidak mimisan, dan tidak ada

bintik-bintik merah

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : cukup2. Kesadaran : compos mentis3. TTV: TD : 160/120 mmHg N : 90x/menit, kuat angkat,

reguler RR : 24x/menit, reguler Tax : 37,00C, CRT < 2 detik4. Status Gizi: BB : 26 kg BB ideal : 32,5 kg SG : 80% (Gizi baik)

4. Kepala/leher: Anemis (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspnea (-) Faring/Tonsil hiperemi -/-4. Thorax: Simetris, Retraksi -/-, Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/- S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

21/04/23 6

6. Abdomen: Cembung BU (+) normal Timpani Soepel, nyeri tekan di regio suprapubik Hepatomegali (-) Splenomegali (-)7. Ekstremitas: Atas: Akral hangat: -/-, oedema: -/-,

pucat -/- Bawah: Akral hangat: -/-, oedema: -/-, pucat

-/-8. Kulit : petekiae (-) purpura (-)

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA:

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptococcus (GNAPS)

ASSESSMENT

21/04/23 10

Kebutuhan Cairan:1820 cc/hari Kebutuhan kalori: 1820 kkal/hari Kebutuhan protein: 26 g/hari Diet : Nasi porsi dewasa rendah garam 3x1

porsi

21/04/23 11

Kebutuhan

Rencana Diagnosis : Darah lengkap, Urin Lengkap, Faal Ginjal, Kolesterol, ASLO

Rencana Monitoring : Keadaan umum, Tanda-tanda vital

21/04/23 12

Rencana Tatalaksana

21/04/23 13

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan terapi yang diberikan

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien jika pasien membutuhkan tirah baring dan observasi dari perjalanan penyakit untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien jika pasien dianjurkan untuk diet rendah garam selama tekanan darah masih tetap tinggi

21/04/23 14

Edukasi

21/04/23 15

TERIMA KASIH