1 capitulo 1 acr

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Capitulo 1

Anlisis de Causa Raz

1 Root Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino

objetivos

Conocer la informacin necesaria para poder realizar un ACR

Seleccionar y clasificar los modos de falla mas representativos segn el impacto que originan

Aplicar el procedimiento ACR y determinar las causas races de las fallas mas representativas

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1.1.- CLASIFICACIN DE LAS

FALLAS

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Problemas vs. Oportunidades

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Problema:

Desviacin negativa de una norma establecida

Oportunidad:

Ocasin para alcanzar un logro o un estado ideal

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Grafico de Oportunidad

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Status Quo

Oportunidades

Problemas

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FALLAS

Espordicas Crnicas

ACR Reactivo Proactivo

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Clasificacin de las Fallas (Eventos)

Produccin Diaria

10.000

5.000

Fallas (Eventos) Crnicas

(Oportunidades)Fallas (Eventos) Espordicas

(Problemas)

Status Quo

Tiempo7

Caractersticas de las Fallas

espordicas

Eventos que tienden a demandar bastante atencin. Todos en la organizacin se dan cuenta de que algo

est sucediendo.

Sucede solo una vez con usualmente un modo. Tienen un impacto dramtico cuando ocurren. Se asocia inmediatamente con modelos financieros. Son importantes y representan prdida de dinero. No suceden frecuentemente. Las prdidas pueden ser distribuidas entre varios

aos.

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Caractersticas de las Fallas

Crnicas

No son tan dramticos cuando ocurren. Forman parte del Status Quo. Aceptadas como parte de la rutina. Forman parte del presupuesto de mantenimiento. Demandan atencin pero no como un evento

espordico.

Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el monto de la prdida total.

9

Realmente.

Las fallas espordicas llaman mucho la atencin pero No son las mas costosas.

La mayora de las fallas en la organizacin son crnicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios.

Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el 80% de las prdidas de la planta.

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1.2.- PRESERVAR LOS DATOS

DEL EVENTO

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Niveles de Causas Raz

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ABF

Bsqueda de Culpables

ACR

Races Fsicas

Races Humanas

Races Latentes

La mayora de los programas terminan aqu

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Vas para eliminar fallas

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Pocos significantes 80 % de las prdidas

Muchos al azar 20 % de las prdidas

100 % Cobertura de fallas Eventos

de Fallas

Se requiere analista principal

Tiempo Parcial/Tiempo completo.

Involucra todos los niveles.

Anlisis de la causa raz de las fallas

Extremadamente disciplinado, alta atencin al detalle

Nivel de operadores y supervisores.

Tiempo parcial.

Habilidades para analizar fallas y solucionar problemas.

Menos atencin a detalles.

Mtodos

ACR

Mtodos Anlisis de Fallas y Solucin de problemas

Por qu existe una resistencia general

a la recoleccin de datos para el ACR?

1. La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un anlisis o un analista.

2. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias es han sido manejados para una caza de brujas.

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El Fenmeno Error - Cambio

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E E

E

E

E

E

E

E

E

E

E

E C C

C

C

C

C

C

C C

C

C C

Evento Aleatorio

E C = Error = Cambio

Ante el error cambio, se puede mostrar dos puntos:

1. Nosotros como humanos tenemos la habilidad a

travs de nuestros sentidos de ser mas

conscientes con nuestro medio ambiente.

2. Por la cacera de brujas de la ultima persona asociada con un evento, nosotros renunciamos al

derecho sobre informacin que la persona posee

sobre otros errores que llevaron hacia el evento.

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qu es necesario recolectar para

una investigacin o anlisis (5 Ps)?

1. Partes.

2. Posicin.

3. Personas.

4. Papel.

5. Paradigmas.

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1.- Partes

A. Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, qumica, etc.)

Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentacin, tanques, compresores, motores.

B. Industrias de Productos Discretos (automviles, reparto de paquetes, lneas de embotellado, etc.)

Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores, Instrumentacin, equipos de proceso.

C. Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)

Equipos de diagnstico mdico, herramientas quirrgicas, gasas, muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas.

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2.- Posicin

Posicin fsica de la parte en escena.

Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.

Posicin de los instrumentos de lecturas.

Posicin del personal en el momento de la ocurrencia.

Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad global.

Informacin medio ambiental relacionada a la posicin de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.

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3.- Personas

Observadores

Personal de mantenimiento.

Personal de gerencia.

Personal de administracin.

Mdicos.

Personal Tcnico.

Personal de compras.

Personal de almacn.

Representantes de vendedores.

Fabricantes de equipos.

Otros sitios similares con similares procesos.

Personal de inspeccin y control de calidad.

Personal de seguridad.

Personal de medio ambiente.

Personal de laboratorios.

Expertos externos.

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4.- Papel Reportes de lab. Qumico.

Reportes de lab. Metalrgico.

Especificaciones.

Procedimientos.

Polticas.

Reportes financieros.

Records de entrenamiento.

Requisiciones y autorizaciones de compras.

Resultados de ensayos no destructivos.

Reportes de control de calidad.

Informacin del file del empleado.

Historias de mantenimiento.

Historias de produccin.

Historias mdicas.

Records de informacin de seguridad.

Memos/e-mails internos.

Informacin de ventas.

Planos de Procesos & instrumentacin.

Cartas mdicas.

Etiquetas de productos/equipos.

Sistemas de control de distribucin.

Control estadstica de procesos y control estadstico de calidad.

21

5.- Paradigmas

1. Define lmites.

2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de

estos lmites.

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El xito se mide por los problemas que se resuelven usando ests reglas o regulaciones

Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que:

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Paradigmas comunes:

Nosotros no tenemos tiempo para ACR.

Nosotros decimos que la seguridad es el nmero uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el nmero uno.

Esto es imposible de resolver.

Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 aos.

Es un equipo viejo, es de suponer que falle.

Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por 25 aos.

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Paradigmas comunes:

Este es otro programa para el mes.

Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas.

Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)

Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas.

ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.

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Ranking de Fragilidad de los datos

Datos 5 Ps Ranking de Fragilidad

Partes 1

Posicin 2

Papel 3

Personas 1

Paradigmas 4

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Tipo de Dato:_________________ Responsable:_________________

Fecha Finalizacin:___ / ___ / ___

Persona entrevistada/item recolectado: ____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Estrategia de Recoleccin de datos: ________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

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Formato de recoleccin de datos

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1.3.- ESQUEMA GENERAL

DE APLICACIN DE UN

ACR

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Esquema General de Aplicacin de un

ACR

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Constituir el equipo De trabajo

Definir Recolectar y Preservar los datos

Empezar el rbol Lgico para

Determinar causas races

Desarrollar Recomendaciones y

Planes de accin

Escribir reportes y Hacer la presentacin

Final.

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1.- Constitucin del Equipo de Trabajo

El Analista Principal

El analista asociado.

Los expertos.

Vendedores.

Los crticos.

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Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

Caractersticas de Analista Principal

Imparcial.

Persistente.

Organizado.

Diplomtico.

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Los desafos del proceso ACR

Desviar la disciplina ACR para ir a la solucin directa.

Debates de los miembros del equipo.

Aceptar las opiniones como hechos.

Miembros dominantes en el equipo.

Miembros renuentes en el equipo.

Irse por la tangente.

Defendindose entre los miembros del equipo.

31

Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR:

Lista de tcnicas que pueden ayudar

cuando se organiza el equipo ACR:

Una sola persona habla a la vez.

No interrumpir.

Reaccionar a las ideas, no a la gente.

Separar los hechos de la sabidura convencional.

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Cdigos de conducta del equipo

Todos los miembros debern estar a tiempo para las reuniones programadas.

Todas las reuniones estarn en una agenda es para ser seguida.

Todas las ideas sern odas.

Regla de los tres golpes.

Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.

33

Declaracin de la misin

Define la misin del equipo de trabajo e indica porque se ha formado el equipo.

Sirve como punto de enfoque del equipo.

34

Identificar la causa raz de las fallas recurrentes de la Bomba hidrulica del sistema de implementos del Scoop

ST-0023, incluir deficiencias o prdidas en el sistema Organizacional. Dar recomendaciones apropiadas a la

Gerencia para una rpida solucin

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Factores de xito del equipo de trabajo

1. Se usar un enfoque disciplinado.

2. Un equipo multifuncional de personal de planta y expertos participarn en el anlisis.

3. Todas las hiptesis planteadas sern verificadas o refutadas con datos.

4. La gerencia se compromete bastante a avaluar el anlisis realizado por el equipo y las recomendaciones para completar el ACR.

5. Nadie ser castigado por errores honestos.

6. Un proceso de medida se emplear para registrar el progreso de las recomendaciones implementadas.

35

Diagrama de flujo de proceso acr

36

Desarrollar declaracin de misin, factores de xito,

establecer fechas de inicio y fin.

Desarrollar 5Ps y tareas de recopilacin de datos

Empezar el rbol lgico y asignar tareas de verificacin a los miembros del equipo.

Desarrollar recomendaciones y planes de accin

Escribir reporte y hacer una presentacin final

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La Estructura del rbol Lgico

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Describe Evento Falla (definicin del problema)

Describe los Modos Falla (evidencias fsicas)

Hiptesis

Verifica hiptesis

Determina races fsicas y verifica.

Determina races humanas y verifica.

Determina races latentes y verifica.

2.-Definicin del Problema

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Caja Superior

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El Evento de Falla

Breve descripcin de un resultado indeseable que est siendo analizado.

Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la

prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso.

Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene cuidado acerca de los resultados indeseables.

El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.

39

Falla de la Bomba repetitiva

Ej..:

Modo de Falla

Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo el evento ha ocurrido en el pasado.

Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los modos son mas fciles de delinear, analizando los

eventos crnicos.

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Rodamiento falla

Motor falla

Eje falla

Sello falla

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Modo de Falla

Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso.

La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos.

Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.

41

Homicidio

Nota de suicidio

Cuchillo con sangre

Posicin del cuerpo sobre

el suelo

Fibras encontradas en la escena

Definicin del Problema

Qu? Qu ocurri?

Cundo? Cundo ocurri?

Dnde? Dnde ocurri?

Frecuencia N falla/ao.

Impacto Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)

42

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22

Este proceso no debe incluir las

siguientes preguntas:

Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable.

Por qu? No aplica en la definicin sino en el anlisis.

Cmo? No aplica en la definicin sino en el anlisis.

43

Ejemplo: Falla una bomba en la lnea de

embotellado de bebidas gaseosas.

Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de alimentacin de agua.

Cuando: A las 3:20 p.m., despus del cambio de turno (la bomba estuvo en reparacin).

Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:- Seguridad: Sin accidentes. - Ambiente: Sin problemas ambientales.

- Produccin: 4 horas de parada no programada a

60 $/min. total de $14.400

- Mantenimiento: Costo reparacin $1.000

- Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.

44

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Ejemplo: Falla la Bomba B31

45

Paros en la bomba por fugas de agua

Jerarquizacin de problemas:

Modelo de Criticidad de factores ponderados basado

en la teora del Riesgo - Cualitativo

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

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Frecuencia = N de Fallas en un tiempo determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)

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Criterio para la determinacin de Criticidad

Recurrencia de Eventos:

- Psimo mayor 4 fallas/mes 4

- Malo 1 4 fallas/mes 3

- Regular 0,5 1 fallas/mes 2

- Promedio 0,25 0,5 fallas/mes 1

Costo de mantenimiento:

- Mayor o igual a 20.000 $ 2

- Inferior a 20.000 $ 1

Impacto Operacional:

- Parada inmediata de toda la produccin 10

- Parada parcial e influye en otros equipos 8

- Impacta en niveles de produccin o calidad 6

- Repercute en costos operacionales adicionales

asociados a disponibilidad 4

- No genera ningn efecto significativo sobre

operaciones y produccin 1

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Afecta la seguridad humana/ambiente alto

impacto 8

- Afecta las instalaciones causando daos

severos 6

- Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/

impacto ambiental bajo que viola normas

ambientales 4

- Provoca molestias mnimas a instalaciones o

al ambiente limpieza. 2 Flexibilidad Operacional:

- No existe opcin de produccin y no existe

opcin de repuesto 4

- Hay funcin de repuesto compartido 2

- Funcin de repuesto disponible 1

47

Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias

Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)

Matriz de Criticidad

SC SC C C C

SC SC SC C C

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C

48

FRECUENCIA 1

4

3

50

2

40 30 20 10

CONSECUENCIAS

Leyenda:

C

NC

SC

Crtico

Semi - Crtico

No Crtico

Valor

Mximo: 200

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Definicin y Jerarquizacin de los problemas

Problemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking

1 Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin 4 8 2 1 8 25 100 C

6 Fugas en sistemas tubera vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC

3 Paros Compresor (Gas Hmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC

4 Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno 4 6 2 1 2 15 60 SC

5 Falla Sistema Soplado. Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC

9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC

7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC

10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC

2 Alta Temperatura - Moto reductor 12 3 8 2 2 8 26 78 SC

8 Paros por vibracin. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NC

49

FE = Recurrencia de Evento

IO = Impacto operacional

FO = Flexibilidad Operacional

CM = Costo de Mantenimiento

ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

Total = FExConsec.

Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

Resultados de Criticidad

3 1

1

1 1 1

1 1

50

FRECUENCIA 1

4

3

50

2

40 30 20 10

CONSECUENCIAS

Leyenda:

C

NC

SC

Crtico

Semi - Crtico

No Crtico

Valor

Mximo: 200

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Paros de la Bomba B31

Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificacin del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparacin 16 horas

6 Impacto en la produccin 950 $/hora

7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalizacin anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $

51

Evidencias Fsicas

52



Caja Superior

Evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento

de paro imprevisto

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53


Rodamiento falla

Problema

Evidencia Fsica

Fatiga Sobrecarga

Cmo puede ocurrir?

Evidencias Fsicas:

Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre

el incidente o evento de paro imprevisto

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Rodamiento trabado

Motor falla

Fuga en Sello Evidencias Fsicas Analizar Sntomas

Problema

Evidencia Fsicas

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Observacin directa

Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema

Recolectar informacin de una fuente de datos

55

Problemas crnicos de rodillos de las fajas

transportadoras

Corrosin Cojinete trabado

Acumulacin de materiales

Fuga en sellos

Objetos pesados caen sobre

rodillos

Se debe aclarar con precisin cuales son las evidencias fsicas reales

90 % 5 %

Resumen de la informacin inicial a ser recolectada

para definir las evidencias fsicas reales:

La ubicacin fsica de los problemas

La ubicacin fsica de las partes

La hora del problema

Los operadores de turno durante el problema

Los mecnicos que repararon el equipo por ltima ves.

Lecturas de los instrumentos

Condiciones del ambiente y de la atmsfera

El tamao del derrame

La ubicacin del personal en el momento del problema

Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas

La distribucin fsica de la planta.

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29

3. Empezar el rbol lgico para

determinar causas races

Analizar las evidencias fsicas.

Identificar las causas probables.

Verificar las causas races (primaria)

Presentar los hallazgos encontrados.

57

Una vez definida la caja superior y las evidencias fsicas, que realmente es el inicio del rbol lgico, recin empieza el anlisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso:

Estructura del rbol Lgico

58



Caja Superior

Hiptesis

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La Hiptesis

Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla.

Responde a la pregunta: Cmo puede?

Como el evento de falla ha podido ocurrir.

Lgicamente, la hiptesis debe de ser verificada despus de lo cual normalmente se

convierte en una causa raz fsica.

59

Validacin de la Hiptesis

60

Problemas de Secador

Desgaste de engranajes

Se apaga La llama

Fallas de La cadena

Fuga en Los sellos

Ruptura del rotor De descarga

20 % 80 %

Desgaste de La corona

Cmo puede

ocurrir?

Cadena suelta

Cadena rota

Cmo puede

ocurrir?

Hiptesis

Vlida

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Informacin tcnica para validar la hiptesis:

Capturar las variables de operacin (informacin del sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)

Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no

destructivos, etc.)

Especificaciones de vibracin. Informacin de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseo. Registros de entrenamiento del personal.

61

Personas a entrevistar:

Observadores.

Trabajadores calificados de mantenimiento.

Operadores.

Tcnicos de electricidad e instrumentacin.

Ingenieros/tcnicos.

Vendedores/proveedores.

Fabricantes (de partes y del equipo original)

Departamentos con procesos similares.

Personal de deposito y de recepcin.

Agentes de compras

Personal de seguridad.

Personal de calidad.

Expertos externos.

62

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63

Para validar la hiptesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmas

Ejemplo de la Bomba

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Rodamiento trabado

Motor falla

Fuga en Sello Evidencias Fsicas Analizar Sntomas

Problema

Evidencia Fsicas

Cmo puede ocurrir?

Sellos desgastados

Cmo puede ocurrir?

Hiptesis

vlida

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Hiptesis

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Alarma de baja temperatura En SC / salida del horno

Problema del Sensor de

temperatura

Problemas en vlvula De entrada de

Combustible al horno

Paros imprevistos en El horno de destilacin

Problema de cables

Falla del sensor

Cmo puede ocurrir?

Cmo puede ocurrir?

Hiptesis

vlida

Hiptesis

Evidencias Fsicas

Analizar los sntomas

La Estructura del rbol Lgico

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Hiptesis

Verifica hiptesis

Determina races fsicas y verifica.

Determina races humanas y verifica.

Determina races latentes y verifica.

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Tipos de Causas:

Causa Raz Fsica:

Envuelve materiales y cosas tangibles.

Causa Raz Humana:

Responde a la pregunta: Porqu?.

Fallas generadas debido a una intervencin inadecuada.

Causa Raz Latente:

Est relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones.

67

4. Desarrollar Recomendaciones y

Planes de accin

Eliminar o reducir el impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversin. No entrar en conflictos con proyectos de

capital ya programados.

Dar una lista que justifique los recursos y costos.

Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema o proceso entero.

68

Todas las recomendaciones deben:

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Identificacin e Implementacin de

Soluciones

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Generar Soluciones Alternas

Jerarquizacin de la solucin

Manejar resistencia al cambio

Validar con el equipo natural

Disear plan de implementacin

Aplicacin de la solucin

Relacin costo riesgo beneficio

Tipo de Solucin

CRF: Torque de apriete inadecuado

Solucin: aplicar torque adecuado.

CRH: Incumplimiento del procedimiento.

CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin

Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el

procedimiento, charlas.

CR = Causa Raz

70

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Tipo de solucin

Cuando existen varias alternativas de solucin se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organizacin.

Cuantificar la solucin actual y compararla con la situacin futura.

Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.

71

72


Fuga en sellos

Sellos desgastados

Seleccin inadecuada

Diseo original errneo/ Capacidad por debajo del Estndar de operacin real

Solucin: modificar el Diseo por un sello de

Mayor capacidad 2 posibles fabricantes

Cmo puede ocurrir?

Cmo puede ocurrir?

Hiptesis/ Raz Fsica

Raz humana

Raz latente

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Evento: Fallas por fugas de agua






(2 + 3) x (1) 132600 $





(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $

73


Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 1






(2 + 3) x (1) $





(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $

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Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 2






(2 + 3) x (1) $





(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $

75

5.- Preparacin del Reporte

El resumen ejecutivo.

Resumen del evento.

El mecanismo del evento.

La descripcin de la recoleccin de datos (Partes, Posicin, Gente, Papel y Paradigmas).

Las recomendaciones para la eliminacin de la causa raz.

76

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39

La Seccin Tcnica

Las causas raz identificadas.

El tipo de causa raz.

El responsable para ejecutar las recomendaciones.

El tiempo estimado para su terminacin.

El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.

77

Apndices

Reconocimiento a todos los participantes

Las estrategias para la recoleccin de la informacin.

Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo (especie de organigrama)

Factores crticos de xito del equipo.

El rbol lgico.

Los medios de verificacin.

Criterios de aceptacin de las recomendaciones.

78

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40

Evaluacin de la efectividad de las

soluciones

79

Evaluar el funcionamiento del

equipo/sistema

Solucin efectiva?

Estandarizacin de la mejora

Definicin del plan futuro

Generacin de un informe y presentacin

al equipo gua

Proceso de auditoria

Desarrollar nuevas teoras

No

Si

1 capitulo 1 acr

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