10 fracturas intracapsulares de la cadera

8/16/2019 10 Fracturas Intracapsulares de La Cadera

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-Capítulo 10

Fracturas intracapsulares

de la cadera

Kevin J. Pugh, M. D.

INTRODUCCIÓN

Con el aumento de la edady la esperanza de vida de la población, también se ha incrementado la prevalencia de las fracturasintracapsulares de la cadera. El nmero absoluto de estas fracturas se ha duplicado desde mediados de los a!os "0, y el tratamiento delas fracturas pro#imales del fémur implica un coste superior a los $.000 millones de dólares al a!o. %-a mayoría de los datospublicados recientemente se ha centrado en los pacientes de ries&o, la clasificación de las fracturasy la predicción de losresultados desfavorables, los protocolos de tratamiento 'uirr&ico y los estudios de resultados.

(as fracturas intracapsulares de la cadera afectan con mayor frecuencia a las mu)eres Que a los varonesy son m*s comunes en la razablanca 'ue en la ne&ra+ asimismo, estas fracturas son m*s frecuentes Que las intertroncantéreas entre los )óvenes. (os pacientes confracturas intracapsulares tienen mayor movilidad, son menos propensos a emplear dispositivos 'ue les ayuden a caminar o a vivir ba)ovi&ilanciay permanecen menos tiempo en el hospital Que los enfermos con fracturas e#tracapsulares. or lo 'ue se refiere a lapoblación de edad avanzada, las fracturas intracapsulares casi siempre obedecen a un traumatismo de ba)a ener&ía, como una caída.Es m*s probable Que las personas 'ue se caen en un espacio cerrado sufran una fractura desplazada Que a'uellas 'ue se caen alaire libre. (os factores etioló&icos de este &rupo comprenden alteración neuroló&ica, falta de eQuilibrio, alteraciones visuales,malnutrición, defectos de alineacióny actividad física insuficiente. En el / de los casos obedece a fracturas espont*neas del

cuello del fémur, 'ue se caracterizan por'ue el dolor precede a la caída.

(a artrosis de la cadera se ha asociado a un menor ries&o de fractura intracapsular de la cadera, mientras Que la tasa de fracturase#tracapsulares no varía con este factor. arece 'ue esta diferencia &uarda relación con una puntuación m*s elevada del índice dein&h para los pacientes con co#artrosis, 'ue presentan, por consi&uiente, una tasa m*s ba)a de pérdida de trabéculas óseas en elcuello del fémur. (a obesidad se asocia con la artrosis, mientras Que el ba)o peso corporal lo hace con la osteoporosis.

o resulta sorprendente Que las mu)eres con una superficie corporal ba)a presenten un ries&o m*s elevado de fractura de cadera Quea'uellas con una enver&adura normal o &rande+ este ries&o puede atribuirse a una densidad mineral ósea 23456 m*s ba)a delcuello femoral. e ha comprobado Que la 345 predice la localización de las fracturas. 3e entre un &rupo de mu)eres ancianascon fractura intracapsular, las 'ue sufrían una fractura transcervical tenían valores de 345 similares a los del &rupo testi&o de edadparecida, mientras Que a'uellas con fractura subcapital presentaban valores m*s ba)os. e ha demostrado Que un descenso de la345 trocantéreay un aumento de la 345 del cuello femoral constituyen factores independientes Que predicen las fracturas

e#tracapsulares y trocantérea

y

. 7elly cols. han averi&uado Que en las fracturas óseas del cuello femoral predomina la pérdida dehueso corticaly no la de espon)oso. (as personas consideradas de mayor ries&o presentaban una pérdida de hueso de la carainferoanterior a la posterosuperior del cuello, la re&ión sometida a la m*#ima tensión durante una caída. El adel&azamiento específicode la cortical de esta superficie implica un mayor ries&o de fractura, en comparación con una pérdida e8uivalente de masa ósea&eneralizada.

(as fracturas del cuello del fémur de los pacientes menores de 0 a!os suponen tan sólo el 9- / de las re&istradas en la poblacióntotal. Estos enfermos poseen una 345 normal, por lo Que el mecanismo de la lesión consiste casi siempre en un traumatismo de altaener&ía. En este &rupo de edad, el :0 / de las fracturas del cuello del fémur se asocian a una fractura de la di*fisis femoral. En un estudio,se pasó por alto la fractura del cuello femoral en el 90 / de los casos. or consi&uiente, ante una fractura de la di*fisis del fémur elmédico debe sospechar la presencia de una fractura asociada del cuello femoral. (os pacientes )óvenes Que sufren una fractura del cuellodel fémur evolucionan peor Que los de mayor edady la tasa de complicaciones es m*s elevada.


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ANATOMÍA

Cuando el es'ueleto alcanza su madurez, la epífisis del tercio pro#imal del fémur se fusiona y el *n&ulo de la di*fisis del

− cuel lo es de unos 1 90 ; de fracturas enclavadas con y

sin desplazamiento, la aspiración del hematoma fracturarlo disminuyó si&nificativamente la presión intraósea del cuello fernoral y

elevó la presión diferencial de la cabeza, lo Que indica una me)oría del flu)o san&uíneo en esta ltima.

Cuando la c*psula permanece intacta, la posición de la cade ra también puede aumentar la presión intracapsular. 3ado Que el

volumen de la c*psula es m*#imo con la fle#ión y la rotación e#terna, se mantendr* el miembro en esta posición ant*l&ica antes de

la ciru&ía. En un estudio prospectivo de lar&a duración?, se averi&uó 'ue la presión intracapsular es si&nificativamente m*s

elevada con la e#tensióny la rotación interna 2supera, a menudo, la presión de perfusión de la cabeza del fémur6 mientras Quedesciende cuando se aplica una li&era tracción con el miembro en posición ant*l&ica. o se apreció nin&una diferencia de presión

entre las fracturas con desplazamientoy sin desplazamiento. (a aspiración de la c*psula de la cadera no apor tó nin&una venta)a y

casi todos los pacientes Que terminaron sufriendo osteonecrosis presentaban una presión intracapsular m*s ba)a Que la diastólica. @sí

pues, an se i&nora la im portancia clínica del hematoma intracapsular. -

DIAGNÓSTICO

(os si&nosy síntomas clínicos de las fracturas del cuello del fémur varían en cada paciente. (as personas con fracturas in-

completas, enclavadas o no desplazadas refieren dolor de la cadera o la in&le cuando car&an peso o con la rotación interna del

miembro, mientras 'ue a'uellas con fracturas desplazadas del cuello femoral presentan acortamientoy rotación e#terna de la

e#tremidad con la abducción. El médico debe descartar las fracturas de la rama del pubis. (os pacientes con posible fractura delcuello femoral estar*n m*s cómodos si permanecen en reposoy colocan una almohada ba)o la rodil la, con la cadera y la rodil la

li&eramente fle#ionadas+ esta post ura permite el volumen capsular m*#imo,

(a evaluación de las fracturas del cuello femoral re'uiere las radio& rafías habituales de la cadera, anteroposterior y a#ial . @nteu n t raumat ismo pelv iano, se efectuar* una tomo&raf ía computar izada 2AC6 y se buscar* con detenimiento cual'uier si&no de

fractura. (as -AC también aportan información muy valiosa sobre la ma&nitud y la localización de la conminución fracturarla en los

traumatismos de alta ener&ía.

e dispone de varias opciones para confirmar el dia&nóstico de una posible fractura Que no se visualice en la radio&rafía simple. (a

resonancia ma&né tica 2B46 ponderad a en A% confirma o descarta la presencia de una fractura en el 100 / de los casos. Cuando no se

dispone de esta técnica, se ha demostrado Que la &amma&rafía ósea realizada tres días después del traumatismo o como se comprobó en un

estudioDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDa las : horas del traumatismo posee una elevada sensibilidad y especificiad?:. Cuando las

radio&rafías simples son normales, la presencia de lipohemartrosis en la AC indica con firmeza una fractura de la cadera.

ara planificar el tratamiento hay Que saber si la cabeza fe-moral carece de perfusión. e&n un estudio> en el 'ue se co-

rrelacionaron las im*&enes A% de eco-spin in vitrocon las muestras histoló&icas tomadas antes de realizar una hemiartroplastia, la B4

no sirve para predecir la osteonecrosis postraum*tica en las dos semanas si&uientes a la fractura. Con todo, se ha comprobado Que

la B4 realzada constituye una prueba muy sensible para identificar la osteonecrosis de la cabeza femoral. En un es tudio? s e compro bó

Que la &amma&rafía ósea con tecnecio Ae FFm 2FFm Ac6 realizada de forma precoz 2en las


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(a clasificación de Garden> de las fracturas de l cuello del fé mur constituye el sistema m*s aceptado 2fi&. 10-16. e basa en el &rado

de desplazamiento apreciado en la radio&rafía anteroposterior de la cadera. e ha puesto en duda Que las fracturas intracapsulares de

la cadera puedan diferenciarse en sub&rupos, lo Que ha motivado 'ue muchos e#pertos las clasifi'uen como no desplazadas 2tipos % y %% de

Garden6 o desplazadas 2tipos 4y %H de Garden6.

(a 5rthopaedic Arauma @ssociation est* elaborando una base de datos Que incorpora una serie de modificaciones en los sist emas de

clasificación e#istentes, como el de la @5 2fi&. 10-:6, a fin de eliminar la variación interobservadores y facil i tar la clasif ic ación

normalizada de los tipos de fractura. (os códi&os de las fracturas del cuello femoral del sistema de la @5 van desde el 91.19.1.1hasta el 91.7.9.9. En este sistema,-el nmero 91 desi&na


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Ii& l10.1Clasificación de Gardende las fracturas de la di*fisis femoral. 2Beproducido con autorización de Jyle BIK Iractures of the hip. En Gustito B7, Jyle BI, Aempleman 3C 2eds.6KFractures and Dislocations. t. (ouis, 45, 4osbyLear 7ooM, 1FF9, vol. :, p*&.


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el tercio pro#imal del fémur, el sub&rupo 7 localiza la fractura en el cuello femoral y las si&uientes cifras subclasifican el tipo de

fracturay su localización. Este sistema también ha sido criticadoK los autores de un estudio> demostraron 'ue la fiabil idad media

intraobservadores e s sólo de 0, 0y la interobserv adores, de 0,90.

TRATAMIENTO

@un'ue en nin&una publicación médica actual se defiende el tratamiento no 'uirr&ico de las fracturas del cuello del fémur, las

medidas terapéuticas depender*n de la edad fisioló&ica del pacientey del &rado de desplazamiento de la fractura 2fi&. 10-96. o

obsta nte, es preci so evaluar cuida dosam ente a todos los pacientes )óvenes o mayoresy proceder a su-estabilización

médica antes de l levarlos al 'uirófano. (a incidencia de osteonecrosis se ha correlacionado con el retraso de la reducción

'uirr&icay la estabilización de las fracturas del cuello femoral,

ralen especial en las personas )óvenes. ese a 'ue los datos 'ue correlacionan el intervalo transcurrido entre el traumatismoy la

estabilización son al&o polémicos, se tratar*n con ur&encia las fracturas 'ue precisen fi )aciónK asimismo, las fracturas del cue llo

femoral de una persona )oven se considerar*n una ur&encia ortopédica . Como suce de con tod as las fractur as, el ob)etivo principal

del tratamie nto consis te en recup erar el nivel de fun ción previo al traumatismo.

.(as personas 'ue presentan una fractura con desplazamiento escaso o nulo corren un menor ries&o de osteonecrosisy seudo-

artrosis si se fi)a la fractura, siempre 'ue no se produzca un desplazamien to posterior K po r est e moti vo, deber*n recibir trata miento

con fi )ación interna estable. in embar&o, las fracturas desplazadas del cuello femoral implican un elevado ries&o de osteonecrosisy seudoartrosisK en varios estudios a &ran esca la? se ha confirmado una tasa media del : / después del tra tamiento 2intervalo, del

10 al /6. El ries&o de osteonecrosis aumenta con el &rado inicial de desplazamiento, el intervalo en tre la fracturay el tratamiento

definitivoy la calidad de la reducción.

or lo &eneral, se tratar* a los pacientes m*s )óvenes median te re ducción abierta o cerrada y f i )ación interna estable para

conservar la cabeza del fémur. En cuanto a los pacientes de mayor edad, el tratamiento depender* de la edad fisioló&icay del &rado

de actividad del paciente. @un'ue en nin&una publicación se hace referencia a la edad m*s adecuada a la 'ue sustituir el tercio

pro#imal del fémur, la colocación de una prótesis est* indicada para los pacientes m*s debil itados 2como los 'ue pre sentan una

edad fisioló&ica avanzada o una enfermedad crónica asociada6,ya 'ue de esta forma se evitar* una se&unda interven ción si frac asa la

f i )ación inicial . En muchos art ículos recien tes. . . . . . se diferencia entre los enfermos 'ue deben someterse a fi)ación internay a'uellos

en los 'ue est* indicada la hemiartroplastia primaria.

e han llevado a cabo dos estudios para comparar los resultados de la fi )ación internay los lo&rados tras la colocación de una

prótesis en los pacientes ancianos. En una serie de pacientes mayores de $0 a!os con fractura enclavada o mínimamente des-plazada, la fi )ación interna motivó un mayor nmero de intervenciones secundarias 'ue en otro &rupo de enfermos m*s )óvenes

tratados con artroplastia primaria. En otro estudio> se recomenD- daba la osteosíntesis de las fracturas desplazadas del cuello fe-moral

para los pacientes ancianos con una salud adecuaday en buenas condiciones mentales. (os autores observaron una morbil idad

perioperatoria m*s ba)a en los pacientes tratados con un tornillo din*mico para caderay no apreciaron nin&una diferencia en la

mortalidad, las complica ciones ni la nece sidad de ciru&ía secundaria en comparación con los pacientes a los 'ue se había implantado

una prótesis. En una serie de 1"" pacientes>, se trataron las fracturas de acuerdo con un protocolo predefinido se&n el cual los

menores de " a!os se sometieron a fi)ación interna+ los mayores de $0 a!os recibieron una prótesisy los de edades


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B1. Fractura de cuello, subcapital B2. Fractura de cuello, transcer- B3. Fractura de cuello, subcapital,

no

con ligero desplazamiento vical enclavada, desplazada1. Enclavada en valgo >15° 1. Basicervical 1. esplazamiento moderado2. Enclavada en valgo !15° 2. "ediocervical en varo # rotaci$n e%terna3. &o enclavada 3. "ediocervical por cita- 2. esplazamiento moderado con

'lamiento traslaci$n vertical # rotaci$n e%-terna

3. esplazamiento notable

Clasificación de la @5 de las fracturas del cuello femoral. 2Beproducido con autorización de 4Nller 4E, azarian , Joch , et al 2dirs.6K Classification AO


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des Fractures. 7erlín, Germany, prin&er-Herla&, 1F$


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@l&oritmo para el tratamiento de las fracturas del cuello femoral

comprendidas entre los "y los $0 a!os fueron evaluados con un sistema de puntuación fisioló&ica 2tabla 10-16. Entre estos ltimos,los 'ue presentaban una función elevada fueron tratados mediante reduccióny fi)acióny se obtuvieron resultados e#celen tes, lo Que llevóa los autores a cole&ir 'ue su sistema de puntua-

ción constituye una herramienta preoperatoria eficaz. @n no se han elaborado directrices definitivas en las Que se especifi8ue 'uiénesprecisan fi)ación interna.

Besultaría m*s sencillo ele&ir el tratamiento adecuado 2fi) ación interna o colocación de una prótesis6 si los ciru)anos dis-,

istema de puntuación fisioló&ica en las fracturas intracapsulares de la cadera

Evalu ación de la m ovilid ad 2m*#i mo, p unto s6 4ovilidad plena sin ayudas para la marchaK 4óvil con un dispositivo deayuda para caminarK 4 4óvil con dos dispositivos de ayuda para caminarK 9 4óvil con andador de OimmerK :%nmóvil, confinado a una silla de ruedasK 1

Evaluación del alo)amiento 2m*#imo, puntos6

Hive en su domicilio con total independenciaK


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Hive en su domicilio, depende parcialmente de los familiares o los servicios socialesK Hive en una residencia vi&iladaK 9Hive en una residencia para ancianos sin cuidados de enfermer* permanentesK :Hive en una residencia para ancianos y precisa cuidados de enfer mer* permanentesK 1

Evaluación de la osteoporosis 2m*#imo, " puntos6Aodos los &rupos trabeculares normales visibles en la radio&raf* de caderaK "Arabéculas de tensiónPcompresión atenuadas, tri*n&ulo de Qard perfectamente visibleK

Arabéculas de tensión reducidas pero visibles desde la cortica6 lateral hasta el cuello femoralK %nterrupción lateral de la continuidad de las trabéculas de ten siónK 9ólo destacan las trabéculas compresivas principalesK : Beducción notable de todas las trabéculasK 1

Evaluación, de la co&nición 2m*#imo, puntos+ se asi&na un punto a cada respuesta correcta y se divide el total entre :6Edad 2R a!o6Sora 21 hora63irección, 8ue se pre&untar* deDnuevo al final de la prueba @!o actualombre del hospitalBeconocer a : personasIecha de nacimiento@b de la rimera Guerra 4undialombre del presidente actualContar hacia atr*s de :0 a 1

Evaluación médica 2m*#imo, puntos6aciente sanoK Enfermedad &eneral leveK Enfermedad &eneral &rave, pero no incapacitanteK 9Enfermedad &eneral incapacitante 8ue no pone en peli&ro la vidaK : 4oribundo, no se espera 8ue sobreviva : horas, con o sin ciru&*K 1

:0 o m*s puntosK Beducción y fi)ación inter!a 4enos de :0 puntosK @rtroplastia sustitutiva

2@daptado con autorización de Bobinson CM, aran D, @nnan IH: %ntracapsular hip fracturesK Besults of mana&ement adoptin& a treatment protocol. Clin Orthop1994;!":#$91%.

pusieran de directrices 'ue les ayudaran a discernir cu*les son las fracturas 'ue pueden presentar inestabilidad mec*nicay fracasara,

por lo tanto, re'uerir una se&unda intervención. @ este respecto, resultan de utilidad tres &randes estudios retrospecti vos recientes:0-11 .

El desplazamiento preoperatorio de la fractu-

ra, la edad avanzada del paciente, la presencia de un defecto de reducción en varoy la sensación del ciru)ano de 'ue resultó difícilreducir la fractura son factores 'ue predi)eron el fracaso de la fi)ación.

e comercial izan numerosos disposi t ivos para la f i )ac ión de las f racturas del cuel lo femoral . (os ideales son los 'ue

mantienen la al ineación de los : fra&mentos y aportan la esta bi l idad necesaria para 'ue la fractura pueda consol idarse. e han

publ icado resul tados cl ínicos e#celentes de varias series en las 'ue se emplearon un torni l lo din*mico para cadera con un

a&u)ero> , una placa acodada de *n&ulo f i ) o : y torni llos canulados?. En un metaan*l is is> de : ser ies c l ín icas con un total de

.F: pacientes, se averi&uó 'ue la f i )ación con torni l los es superior a los métodos basados en a&u)as l isasy 'ue los implantes

con una placa lateral no aportan nin&una venta)a. e han publicado varias series con los resul tados de la f i )ación con torni l los.

e han lo&rado resul tados c l ín icos e#celentes con el uso de torni llos paralelos de espon)osaK los au tores de un estud io :F

comunicaron una tasa de consol idaciones del F" %y una prevalencia de osteonecrosis del :: / tras un se&uimiento medio de $

a!os. @sí pues, parece 'ue la f i )ación con varios torni l los representa el método preferido para la estabi lización de las fracturas

intracapsulares del cuello fe-moral.

(a colocación de m*s de 9 tornil los no aporta nin&una venta)a mec*nica al tratamiento de las fracturas sin conminución. En cuanto

a las 'ue presentan conminución posterior, un cuarto torni llo proporciona m*s estabil idad>. (a fractura basicervical es una

transición entre la fractura intracapsular del cuello femoraly la fractura intertrocantérea e#tracapsular. e&n un estudio de

laboratorio, el tornil lo deslizante de cadera con un tornil lo antirrotatorio resulta mec*nicamente superior a 9 tornil los paralelos de

espon)osa como tratamiento de las fracturas basicerv icales del cuello femoral.

Como se mencionó anteriormente, el implante de una prótesis est* indicado para los pacientes ancianos y debil i tados. e ha

defendid o el uso de la hemiartro plastia bipolar por'ue se asocia a una tasa de lu#aciones m*s ba)a y a una reducción teórica de la

protrusión del acet*buloy el dolor. En un ensayo prospectivoy aleatorizado 9: con pacientes mayores de $0 a!os tratados mediante

prótesis unipolares o bipolares, las compl icaciones no di f i r ieron de forma estadíst icamente si&ni f icat iva entre los : &rupos,

mientras 'ue la recuperación de la función anterior al t raumatismo fue m*s elevada en el &rupo con prótesis unipolar. Como

consecuencia, los autores pusieron en duda la prótesis bipolar por el coste adicional 'ue impl ica. En un estu dio prospect ivo y

aleatorizado> con pacientes de entre " y 79 a!os 'ue presentaban fracturas intracapsulares con desplazamiento, se de mostró la

ut i lidad de un cuest ionario de salud 2ott in&ham Sealth rof i le6 para la medición de los resul tados sub)et ivos. (os autores

demostraron 'ue, en comparación con la prótesis unipolary la fi )ación interna, la puntuación tiende a me)orar tras la colocación de


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una prótesis bipolar, en especial la correspondiente a los apartados del dolor, función social y mo vil idad.

(a hemiartroplastia cementada proporciona fi)ación inmediata y un a)uste Ta medidaU al conducto femoral. En un etVdio9 enel 'ue se compararon las radio&rafías postoperatorias de varias artroplastias cementadasy no cementadas, se observó menorhundimiento, un descenso del dolor del musloy una puntuación m*s alta de Sarris en el &rupo tratado con artroplastia cementada.En estos pacientes también se midió una intervención m*s lar&ay una mayor pérdida de san&re, mientras 'ue ue la mortalidad precozno difirió entre los &rupos. e considerar* la sustitución total de la cadera para los pacientes con una enfermedad &rave previa de

esta articulación.

(os pacientes muy debilitados, incapaces de cooperar con el tratamiento como los internados en residencias para ancianos 'ue nopueden caminar o los 'ue sufren al&una enfermedad co&nitiva, por e)emplo, la enfermedad de @lzheimer, suponen un problemaespecial. @ veces, no se trata la fractura sino sólo se dan anal&ésicos hasta 'ue se encuentren cómodos o bien se aplica fi)ación contornillos percut*neos in sita para aliviar el dolor. En muchos casos, este tipo de tratamiento sirve para controlar el doloryrecuperar el nivel de funcionamiento previo al traumatismoy no se acompa!a de la morbilidad aso ciada a la hemiartroplastia.Besulta esencial implicar a la familia y los cuidadores del paciente en estas decisiones.

En los pacientes )óvenes, las fracturas del cuello del fémur obedecen a menudo a un traumatismo de alta ener&ía y muchos deellos presentan lesiones en otros ór&anos. @ la hora de tratar las lesiones musculoes8u eléticas, las fracturas del cuello femoralse considerar*n una ur&encia ortopédica, superada tan sólo por los traumatismos inestables de la pelvis de los pacienteshemodin*micamente inestables o por el desbridamiento de fracturas abiertas. (a fractura puede reducirse con métodos cerrados,aun'ue se precisa la reducción abierta mediante aborda)e de Qatson-Wones cuando la manipulación sola no permita la reducción

anatómica. En &eneral, las fracturas del cuello femoral se tratan con tres tornillos canulados paralelos. (os dispositivos 'ueincorporan placasy tornillos, como el tornillo din*mico de cadera, son m*s rí&idos, aun'ue en realidad no aportan nin&unaventa)a. or otra parte, el tornillo de compresión no controla bien la rotación y debe acompa!arse de un tornillo antirrotatoriocolocado en la parte superior del cuello.

COMPLICACIONES

(a osteonecrosis, la seudoartrosisy el fracaso de la fi)ación constituyen las complicaciones m*s comunes de la fractura del cuellofemoraly su tratamiento.

Osteonecrosis(a incidencia de osteonecrosis oscila entre el 10y el /. Como se afirmó anteriormente, el factor m*s importante para prevenir esta

complicación consiste en lo&rar una reducción adecuada. 5tros factores 'ue contribuyen a la aparición de osteone

crosis son la ma&nitud del desplazamiento inicial de ta fractura, la conminución de la parte posterior del cuello, la lu#ación asociada dela caderay el intervalo transcurrido entre la fracturay la reducción definitiva. El fracaso radio&r*fico no siempre coincide con el funcional,por lo 'ue no todos los enfermos con esta complicación precisar*n una nueva intervención. los m*s activos tienden a sufrir m*ssíntomas y, por consi&uiente, es m*s probable 'ue deban someterse a un procedimiento de reconstrucción en el futuro. En cuanto a lospacientes )óvenes con menos de la mitad de la cabeza femoral afectada, se puede recurrir a una os teotomía val&uizanteintertrocantérica+ en los dem*s casos, est* indicada la art roplastia . (a artrodesis de cadera si&ue siendo una buena alternativa paralos pacientes )óvenes 'ue someten la cadera a &randes esfuerzos, como los obreros, aun'ue resulta complicado lo&rar la consolidaciónsi el hueso no est* vascularizado. (a hemiartroplastia o la sustitución total de la cadera suponen el tratamiento de elección para lospacientes de mayor edad. (a inyección de cemento de metilmetacrilato en la cabeza femoral puede tener un papel destacado en el

tratamiento. (a descompresión de la cabezay el in)erto peroneo vascularizado parecen hala&Ne!os, aun'ue no se han confirmado susresultados a lar&o plazo.

Seudoartrosis

Casi todos los médicos coinciden en se!alar 'ue la consolidación de la cabeza femoral ha de ser evidente a los "-1: meses de lafractura. or consi&uiente, la seudoartrosis de este hueso puede definirse como una fractura 'ue no haya consolidado un a!o despuésdel traumatismo. e ha comunicado una incidencia de seudoartrosis 'ue flucta entre el 10 y el 90 /. or lo 'ue se refiere a lasfracturas con seudoartrosis, est* indicada la B4 para evaluar la viabilidad de la cabeza femoral. e recomienda practicar unaosteotomía a los pacientes )óvenes con cabeza fe-moral viable+ cuando la cabeza no sea viable, se puede recurrir a la artroplastia totalde la cadera. (a colocación de una prótesis es una opción para los pacientes ancianos.


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Fracaso de la fiaci!n

El fracaso de la fi)ación se manifiesta habitualmente por dolor de la in&ley las nal&as. @ veces se observa radiolucidez alrededor de laprótesis en la radio&rafía simple, desplazamiento del implante y, con frecuencia, an&ulación en varo de la di*lisis del cuello. uedeproducirse artrosis traum*tica si el dispositivo penetra en la articulación. En los pacientes )óvenes, se puede sustituir el implante, con osin osteotomía. En los dem*s casos est* indicada la colocación de una prótesis. Aambién se recomiendan las prótesis cuando fracasa lafi)ación en las personas mayores.

Infecci!n " transfusi!n

El tratamiento 'uirr&ico de las fracturas del cuello femoral no est* e#ento de ries&o. El estudio sistem*tico Xlevado a cabo

en un centro puso de manifiesto Que el : / de los pacientes con fractura pro#imal del fémur sufrió una infección urinaria durante

su estancia en el hospitalK el : / de ellos presentaba fractura de l cuello d el fémur. e demostró Que los pacientes mayoresy a'uellos

cuya operac ión se retr asó m*s de $ horas corrie ron mayor ries&o de infección?.

(a demanda de transfusiones no es nada despreciable. En un estu dio> de pa cientes con fr actura del cu ello femoral, el :F /

de ellos precisó una transfusión postoperatoria. (a necesidad de san&re se correlacionó con el tipo de procedimientoK el / de las

personas sometidas a una artroplastia total de la cadera, el : / de las tratadas mediante hemiartroplastia cementada, el :F / de

las Que recibieron una artroplastia no cementada necesitaron una transfusión postoperatoria. Aambién fue preciso transfundir al 1F /

de los enfermos cuya fractura se fi )ó mediante un tornil lo din*mico para cadera, mientras Que nin&uno de los pacientes tratadoscon tornillos anulados re8uirió una transfusión después de la ciru&ía.

e ha comprobado 'ue la transfusión postoperatoria de eritrocitos implica un mayor ries&o de infección. (evi y andber&9


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parte, las tasas de ciru&ía de revisión no difirieron entre la hemiatroplastia y la fi )ación interna como tratamiento de las fracturas

desplazadas de un &rupo de pacien tes de entre "y $0 a!os. En este & rupo de enfermos la morta lidad aso ciada a la fi)ación interna fue m*s

elevada 'ue la apreciada tras la hemiartroplastia. ( as complicaciones, el nmero de ciru&ías de revisión y los resultados no difirieron

entre los pacientes mayores de " a!os Que portaban una prótesis bipolar o unipolar, implan tada por vía anterior o posterior.

Jovaly cols.> averi&uaron Que el estado de los pacientes antes de sufrir la fractura predice su función posterior. Con ante rioridad

a la fractura, el 1" / de los participant es en su estudio dependían de una tercera persona para desempe!ar las activida des b*sicas de

la vida diar ia 2@H36, como asearse, comer e i r al ba!o, mientras Que el " / precisaba ayuda para real izar las act ividadesinstrumen tales, c omo pre parar la comida, hacer la compray las tareas domésticasy lavar la ropa. Vn a!o después de la fractura, el


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&. van Hu&t @7, 5oster\i )M Q4, Goris BWK red ict ive va lue of early scint imetry in intracapsular hip fracturesK @ prospect ivestudy \ith re&a rd to femoral h ead necros is, delay ed u nion and n onunion. @rch 5rthop Arauma ur& 1FF9+119K99-9$.

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10 fracturas intracapsulares de la cadera

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