11-01 oncologia e tumor renal

8/19/2019 11-01 Oncologia e Tumor Renal

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UROLOGIA PRÁTICA 193© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

C APÍTULO

11Oncologia

11.1 Tumor RenalFernandes Denardi

11.2 Tumor da Pelve RenalFernandes Denardi

11.3 Tumor do UreterFernandes Denardi

11.4 Tumores da BexigaCarlos Arturo Levi D’Ancona

Júlio Martins Filho

11.5 Câncer da Próstata

Ubirajara Ferreira,Aguinaldo Cesar Nardi

11.6 Tumor do TestículoFernandes Denardi

11.7 Tumor do PênisCarlos Arturo Levi D’Ancona,

Wallace Guedes Borges




C APÍTULO

11.1

Tumor Renal

Fernandes Denardi

Com o advento de novos métodos de diagnósti-co, as enfermidades de origem renal passaram a serestudadas de forma mais objetiva e segura. Estesmétodos têm permitido que lesões antes não detectá-veis possam ser observadas hoje na sua fase inicial etratadas logo no início. As lesões renais podem serbenignas ou malignas. Entre as benignas, destacam-se o leiomioma, o hemangioma, o lipoma e o tumorde células justaglomerulares. Os tumores com poten-cial maligno incluem o oncocitoma, o angiomiolipo-ma e o adenoma. Os tumores malignos incluem o tu-mor de Wilms e o tumor de células renais, ou adeno-carcinoma renal.

LEIOMIOMA

Os leiomiomas, os tumores benignos mais fre-qüentes, têm origem mesenquimal ou no córtex renal.São lesões tipicamente pequenas (alguns milímetrosde diâmetro) e, portanto, comumente diagnosticadasao acaso ou em necropsia.

HEMANGIOMAS

São pequenos tumores vasculares que ocorremno rim com freqüência menor que os casos detecta-

dos no fígado. As lesões múltiplas aparecem em 12%dos casos e raramente são bilaterais. O diagnóstico éfeito por angiografia ou por endoscopia. Não reque-rem tratamento cirúrgico (Fig. 11.1.1).

LIPOMA

Os lipomas são depósitos de células adiposasmaduras, sem mitose evidente, com origem na cáp-sula renal ou no tecido perirrenal. Incidem preferen-cialmente em mulheres de meia-idade e, em funçãodas características do tecido adiposo, são mais bemdetectados radiologicamente à tomografia computa-dorizada (TC).

TUMOR DE CÉLULASJUSTAGLOMERULARES

Esses tumores caracterizam-se por ser extrema-mente raros. Originam-se dos pericistos das arterío-las aferentes no aparelho justaglomerular, podendo-se demonstrar a presença de grânulos secretores derenina em seu interior. Caracterizam-se pelo forma-to tipicamente encapsulado e localizado na área cor-tical. Têm importância significativa, pois causamhipertensão, que pode ser curada mediante tratamen-




to cirúrgico. Em pacientes com hiperaldosteronismosecundário, deve-se suspeitar deste tumor, e o diag-nóstico é confirmado pela dosagem de renina no san-gue da veia renal. É passível de cura pela nefrecto-mia parcial.

Fig. 11.1.1 — Hemangioma renal: produto de nefrectomia em paciente com hematúria macroscópica unilateral. (Permissão deNetto Jr. NR.)

ANGIOMIOLIPOMA

O angiomiolipoma representa provavelmenteuma malformação. Usualmente, apresenta-se na for-ma de lesões solitárias; porém, lesões múltiplas e bi-laterais também são observadas e acometem commais freqüência mulheres de meia-idade. De tamanhovariável, apresenta aspecto circunscrito, mas nãoencapsulado, podendo envolver a gordura perirrenale os linfonodos periilares. A lesão típica é de colora-ção amarelo-clara, porém áreas cinza-claro podempredominar, dependendo da proporção dos diferentesconstituintes. Áreas hemorrágicas freqüentes carac-terizam a lesão, as quais podem ocorrer isoladamen-te, mas mais freqüentemente associadas à esclerosetuberosa. Nesses pacientes, são freqüentes lesõesmúltiplas e bilaterais e a tríade retardo mental, dis-túrbio convulsivo e lesões cutâneas, as quais incluem

os adenomas sebáceos. A nefrectomia parcial estáindicada nos casos de lesão única, e o tratamentoconservador, pela multiplicidade da lesão, nos casosde esclerose tuberosa (Figs. 11.1.2 a 11.1.6).

ONCOCITOMA

Os oncocitomas apresentam um comportamen-to que varia de benigno a maligno. Podem ocorrer nasglândulas supra-renal, salivar, tireóide e paratireói-

Fig. 11.1.2 — Ultra-som renal: imagem hiperdensa (aspecto de

“bola de sorvete”) característica de angiomiolipoma renal.(Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.3 — Tomografia computadorizada: angiomiolipoma,imagem radiolucente no pólo inferior do rim esquerdo (gordura).(Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.4 — Esclerose tuberosa: cistos sebáceos na face eangiomiolipoma renal. (Permissão de Netto Jr. NR.)

de, assim como no rim. Representam cerca de 3% a5% dos tumores renais. Geralmente são solitários eunilaterais, embora já tenham sido descritos casos delesões múltiplas e bilaterais.




Macroscopicamente, ocorrem no interior de umacápsula fibrosa bem definida, e o tecido tumoral ra-ramente penetra a cápsula renal, a pelve, o sistemacoletor ou o tecido adiposo perirrenal. A coloração ébronzeada ou marrom-clara, e freqüentemente obser-va-se uma cicatriz estrelada central, principalmentenos grandes tumores. Não se observa necrose em suaestrutura.

É composto de grandes células epiteliais comcitoplasma eosinofílico finamente granular (oncóci-

to). A origem celular desses oncócitos renais não foicompletamente esclarecida, embora evidências ini-ciais sugerissem que os oncócitos se assemelham àscélulas do túbulo proximal. Achados recentes suge-rem que sua origem pode ser uma célula-tronco pre-cursora ou as células intercaladas dos ductos coleto-res. Hematúria macroscópica e dor no flanco ocor-rem em menos de 20% dos pacientes.

O estudo com ultra-som (US), TC, urografiaexcretora (UGE) e ressonância magnética (RM) não

define aspectos patognomônicos. O diagnóstico éexclusivamente anatomopatológico.

Embora tenham sido descritos aspectos angio-gráficos para o oncocitoma, como o aspecto em rai-os de roda de carroça, o sinal da borda transparenteda cápsula e uma fase homogênea para o nefrogra-

ma capilar, estes achados não são freqüentes, tendosido observados também em casos de carcinoma decélulas renais.

O estadiamento histológico dos oncocitomas,embora subjetivo, tem importância clínica. As neo-plasias de grau I constituem-se de células regulares,semelhantes, com núcleos lisos redondos e abundan-te citoplasma granular eosinofílico. As neoplasias degrau II caracterizam-se por células com núcleosmaiores, irregulares, com maior variação no tamanhoe na configuração celular. Nos oncocitomas de grauI, não foram descritas evidências de metástases oumortes causadas pelo tumor. Os de maior grau fre-qüentemente são misturados a elementos de célulasfusiformes, que possuem potencial metastático e po-dem causar a morte do paciente.

Nos casos de suspeita de oncocitoma renal, aconduta é a nefrectomia parcial, quando possível, ouradical. Os pacientes devem seguir o acompanhamen-to a cada três meses, por meio de US, e a cada seismeses, utilizando a TC.

ADENOMAS

Os adenomas incluem as lesões sólidas mais co-muns do parênquima renal, de tamanho pequeno e denatureza histológica bem diferenciada. Cerca de 7%a 22% dos pacientes apresentam adenoma à necrop-sia; contudo, sua incidência ainda não está clara. Nãoapresentam sintomatologia, e sua identificação é fei-ta de forma incidental em necropsia ou por imagem,como US, TC ou RM, ou após nefrectomia. O pa-drão histológico típico é de proliferação dos túbulos

e papilas, delimitadas por uma simples camada decélulas. Embora bem circunscritas, estas lesões ten-dem a não ser encapsuladas e muitas vezes fundem-se com o parênquima renal adjacente. Histologica-mente, são compostos por uma população uniformede células em forma de faixa com pequeno núcleoregular e escasso citoplasma, que pode ser eosinofí-lico ou basofílico. Não se observam figuras de mito-se. Estudos imunoistoquímicos, usando anticorposcontra lecitina, sugerem origem do epitélio tubular. Apresença de células claras, atividade mitótica, pleo-

Fig. 11.1.5 — Angiomiolipoma: nefrectomia devido à necrosetumoral e hemorragia espoliante. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.6 — Histologia do angiomiolipoma: tecidos adiposo emuscular liso. (Permissão de Netto Jr. NR.)




morfismo nuclear, estratificação celular ou necroseexclui o diagnóstico de adenoma.

A existência de lesão benigna no epitélio do tú-bulo renal permanece controversa. A freqüência demetástases em pacientes com neoplasia de célulasrenais é muito baixa e praticamente não existe nos

tumores com menos de 3cm de diâmetro. Todavia,este critério não é absoluto para estabelecer o poten-cial de disseminação da doença. Assim, alguns au-tores sugerem que todos os tumores de células re-nais podem ser classificados como carcinoma, em-bora o risco de metástase seja baixo. Certas lesões,resguardado o tamanho, têm potencial de metásta-ses e podem ser consideradas pequenos carcinomasde células renais.

Apesar da classificação como tumor benigno, nãohá critério clínico, histológico ou imunoistoquímico

que diferencie o adenoma renal do adenocarcinomarenal. Portanto, os adenomas, de qualquer tamanho,devem ser tratados como um tumor renal inicial, sen-do a nefrectomia parcial o tratamento indicado.

OUTROS TUMORES RENAIS BENIGNOS

A maioria dos tumores benignos não representaum problema de diagnóstico ou de tratamento, poisraramente são encontrados durante a vida do pacien-te. À exceção dos tumores justaglomerulares, não há

aspectos que estabeleçam de forma inequívoca odiagnóstico antes da cirurgia; portanto, o diagnósti-co é freqüentemente feito após a nefrectomia total.

ADENOCARCINOMA RENAL

O tumor de células renais é um dos tumores quemais desafiam o clínico e o urologista. Tem sidochamado de “tumor clínico”, pois apresenta umcomportamento biológico imprevisível, e seu cursoclínico é geralmente obscuro e muito diverso. Suaincidência tem aumentado em função do aumento dalongevidade da população ou da maior exposiçãoaos agentes carcinogênicos. A resposta à maior par-te dos tratamentos utilizados em câncer são as me-nores possíveis. Na década de 1960 a sobrevida emcinco anos estava em torno de 37%; porém, recen-temente estes índices chegam a 50%. Com o tempo,conceitos básicos e bem definidos puderam ser es-tabelecidos, permitindo que um grande número depacientes pudesse ser tratado.

ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA

Os tumores de células renais correspondem a3% dos tumores malignos que acometem o homem.No Brasil, a incidência está em torno de 1:75.000,e nos Estados Unidos, em torno de 1:25.000. Pre-dominam no sexo masculino na proporção de 3:1,

ocorrem entre os 50 e os 70 anos e são raros antesdos 20 anos. Nesse período é detectado menos de1% do total de casos. Embora sua etiologia não te-nha sido definida, aspectos histopatológicos, ultra-estruturais e imunocitoquímicos sugerem que essestumores evoluem de células dos túbulos proximaise de adenomas renais.

Os adenocarcinomas respondem por cerca de85% dos tumores do parênquima renal. Vários fato-res têm sido relacionadas com a etiologia dos adeno-carcinomas renais, tais como a disfunção hormonal,os agentes químicos (nitrosamina, cádmio, bromato),a hereditariedade (doença de von Hippel-Lindau), osvírus (LTV), a dieta (colesterol, deficiência vitaminaA) e a irradiação. Embora não tenha sido demonstra-da relação direta entre estes fatores e o desenvolvi-mento de neoplasias renais, é possível que esses fa-tores aumentem os riscos do aparecimento do adeno-carcinoma renal.

Aproximadamente 9% dos pacientes com insu-ficiência renal crônica, tratados com hemodiálise outransplante, desenvolvem adenocarcinoma renalcerca de 2,5 mil vezes mais que os indivíduos nor-mais. Esta tendência está associada ao aparecimen-to concomitante de cistos renais múltiplos em 45%dos casos. Esses tumores parecem ter origem naslesões císticas, tendem a ser múltiplos e bilaterais epodem apresentar um comportamento agressivo,com aparecimento de metástases em cerca de 6%dos casos. São mais freqüentes em pacientes subme-tidos à hemodiálise, por um período entre três e oitoanos. Essas lesões parecem ter origem por estímulode substâncias não dialisáveis que se acumulam

após a insuficiência renal.

PATOLOGIA

O adenocarcinoma de células renais tem origemnas células do túbulo proximal, apresentando-se his-tologicamente nas formas de tumores de células cla-ras (25% dos casos), tumores de células granulosas(15%), tumores mistos (25%) e tumores sarcomato-sos (45%). A forma sarcomatóide parece ter um




prognóstico pior que as demais. Esta diferenciaçãocelular é dada pela forma e dimensão das células epelo pleomorfismo nuclear nas áreas de maior indi-ferenciação do tumor. Quando bem diferenciado, oadenocarcinoma apresenta citoplasma celular claro,núcleo pequeno e regular e poucas figuras de mitose.Quando pouco diferenciado, o citoplasma é granulo-so, o núcleo se apresenta com tamanhos variáveis ehá freqüentes figuras de mitose.

O prognóstico relaciona-se ao grau de diferenci-ação celular. Observações clínicas têm demonstradoque as neoplasias de grau I não apresentam metásta-ses; entretanto, nas de grau II, III e IV, as metástasesforam observadas em cerca de 30% dos casos.

HISTÓRIA NATURAL

Por ocasião do diagnóstico, 30% dos adenocar-cinoma renais apresentam-se com metástases a dis-tância, diretamente relacionadas com o tamanho dotumor. Para tumores com diâmetro igual ou menorque 5cm, foram encontradas metástases em 8% doscasos; porém, nos tumores maiores que 10cm, foramobservadas metástases em mais de 80% dos casos. Adisseminação ocorre por via linfática, hematogênicae direta. Acometem os pulmões em 40% a 60% doscasos, os linfonodos periaórticos em 20% a 35%, ofígado em 30% e os ossos em 20% a 30%. O envol-vimento das veias renais ocorre em 10% a 30%, e daveia cava inferior, em 5% a 10%, representando mauprognóstico, porém de pouco valor quando há remo-ção cirúrgica.

Esses tumores tendem a crescer lentamente emfunção do grande tempo de duplicação celular. A so-brevida destes pacientes em cinco anos depende ba-sicamente da extensão da doença quando do diagnós-tico, variando de 60% a 80% nos tumores localiza-dos e de 0% a 10% nos tumores metastáticos. Obser-vou-se que quanto maior o intervalo entre o diagnós-tico da doença primária e o aparecimento de metás-

tase, melhor é o seu prognóstico.

QUADRO CLÍNICO

Sinais e Sintomas

Os carcinomas de células renais, juntamentecom os melanomas malignos, são os grandes mime-tizadores entre as neoplasias mais comuns. O carci-noma de células renais está associado a uma ampla

variedade de sinais e sintomas de apresentação. Atríade classicamente descrita (hematúria macroscópi-ca, dor no flanco e massa palpável) ocorre em ape-nas 10% a 15% dos pacientes e freqüentemente é umamanifestação de doença avançada. Cerca de 60% dospacientes apresentam hematúria macroscópica ou mi-croscópica. Em aproximadamente 40% dos pacientes,observa-se dor, massa abdominal palpável ou ambas.Os sintomas decorrentes da doença metastática, taiscomo dispnéia e tosse ou dor óssea, podem ser conse-qüentes a metástases pulmonares e/ou ósseas, respec-tivamente. Como queixa inicial, podem levar ao diag-nóstico em até 30% dos pacientes (Tabela 11.1.1).

Tabela 11.1.1Manifestações clínicas dos adenocarcinomas renais

Clínica Freqüência

Hematúria 59%

Massa 45%

Dor 41%

Perda de peso 28%

Anemia 21%

Sintomas de metástases 10%

Tríade clássica 19%

Febre 17%

Incidental 17%

Eritrocitose 13%

Varicocele 12%

Como a TC tornou-se comum, cada vez mais ostumores estão sendo diagnosticados incidentalmente.Assim, dados estatísticos anteriores sobre as carac-terísticas de apresentação da doença podem não sermais precisos.

Síndrome Paraneoplásica

As manifestações paraneoplásicas encontradasem um terço dos casos de adenocarcinoma renal, re-sultam da secreção de polipeptídeos e fatores humo-rais pelo tumor. Incluem-se aqui as manifestaçõesdecorrentes da ação de produtos tóxicos, tais como aanemia, a febre e as alterações das provas de funçãohepática. Também devem ser mencionadas as mani-festações decorrentes da produção de hormônios pelotumor, como hipertensão arterial (renina), hipercal-cemia (paratormônio, prostaglandinas) e eritrocitose(eritropoetina) (Tabela 11.1.2).




A anemia parece ser decorrente da perda de san-gue pela urina ou pela supressão da medula por fa-tor mielotóxico. A elevação dos níveis de renina, cau-sando hipertensão em cerca de 40% dos casos, ocor-re por secreção pelo tumor ou por tecido renal nãoneoplásico. O rápido crescimento tumoral, associa-do à proliferação vascular insuficiente, leva à hipó-xia e à morte celular. Estes produtos resultantes denecrose induzem um mecanismo de resposta biológi-ca, levando ao aparecimento da febre.

A síndrome reversível de disfunção hepática as-sociada ao carcinoma de células renais, incluindo aelevação da fosfatase alcalina e da bilirrubina, hipo-albuminemia, polongamento do tempo de protrombi-na e hipergamaglobulinemia, tende a ocorrer em as-sociação com febre, fadiga e emagrecimento, resol-vendo após a nefrectomia. A etiologia é desconheci-da, mas parece ser causada por um produto hepato-

tóxico do tumor. Várias substâncias humorais seme-lhantes ao hormônio paratireóideo foram identifica-das, podendo produzir a hipercalcemia humoral. Emalguns pacientes com metástases ósseas osteolíticas,a hipercalcemia pode ser decorrente da ativação di-reta dos osteoclastos por lesões metastáticas que le-vam a uma liberação de cálcio acima da capacidadede excreção renal (Tabela 11.1.2).

resultar do aumento da produção de eritropoetina pelotumor ou ser decorrente de hipóxia renal regional. Es-tas alterações revertem-se com a remoção do tumor, demodo que a persistência ou o aparecimento das altera-ções após a nefrectomia indicam a presença de depó-sitos tumorais metastáticos ou recidiva.

DIAGNÓSTICO

A presença de neoplasia renal deve ser sempreinvestigada quando um paciente se apresenta com asmanifestações previamente descritas e quando, emqualquer método de imagem, revelam-se sinais deprocesso expansivo renal.

Aspectos Laboratoriais

Freqüentemente, observam-se anemia, hematú-ria e elevação da taxa de hemossedimentação. A he-matúria pode ser macroscópica ou microscópica ematé 60% dos casos. A anemia, presente em até 30%dos pacientes, não está associada à perda de sangueou hemólise. A remoção cirúrgica de tumores em es-tádio inicial geralmente reverte o quadro de anemia.

Ultra-sonografia

A evolução tecnológica e o decrescente valor dosaparelhos permitiu que o ultra-som se tornasse ummétodo complementar de diagnóstico de fácil acesso.Assim, a capacidade de diagnóstico aumentou emmuito, permitindo que muitos tumores renais inci-pientes pudessem ser observados em um exame derotina. Além de ser um exame simples, barato e não-invasivo, a ultra-sonografia consegue definir massasrenais como os cistos simples, com precisão de 98%(Figs. 11.1.7 e 11.1.8).

Aspectos RadiológicosA UGE ainda é um exame muito usado. Isola-

damente, é precisa em 75% dos casos, porém neces-sita de outros exames para confirmação. A calcifica-ção sobre a imagem renal é um importante aspectodiagnóstico, pois sua presença aumenta consideravel-mente a probabilidade de câncer. Observou-se que80% das massas renais com calcificação central e20% das periféricas eram malignas. Menos de 1%dos cistos renais simples contêm cálcio.

Tabela 11.1.2

Síndromes paraneoplásicas associadas aoadenocarcinoma renal

Síndrome Freqüência Causa

Anemia 41% Fator mielotóxico

Hipertensão 38% Renina, prostaglandinas

Febre 17% Fator pirogênico

Disfunção hepática 15% Fator hepatotóxico

Hipercalcemia 16% Paratormônio,prostaglandinas

Policitemia 14% Eritropoetina

O carcinoma de células renais produz váriosoutros produtos biologicamente ativos que resultamem síndromes clinicamente significativas. Estão in-cluídos os hormônio adrenocorticotrópico (síndromede Cushing), o enteroglucagon (enteropatia por pro-teínas), a prolactina (galactorréia), a insulina (hipo-glicemia) e as gonadotrofinas (ginecomastia e redu-ção da libido, ou hirsutismo, amenorréia e calvície depadrão masculino). A eritrocitose tem como causamais comum o carcinoma de células renais, podendo




eleição para definir o carcinoma renal, o envolvimen-to da veia renal, da veia cava inferior, do hilo renal, doespaço perirrenal, da supra-renal, dos vasos linfáticosregionais e dos órgãos adjacentes (Figs. 11.1.13 a11.1.18). É o melhor método para evidenciar a presen-ça de metástases pulmonares e cerebrais.

A RM parece ser equivalente à TC no diagnós-tico do carcinoma de células renais; entretanto, é maisprecisa no estadiamento, principalmente em relaçãoà extensão perirrenal e ao grau de envolvimento daveia renal e da veia cava. Como vantagem sobre aTC, inclui o fato de não usar radiação ionizante. Arelação custo/benefício deve pesar na seleção de es-tudos apropriados para uma avaliação eficiente.

Fig. 11.1.7 — Urografia excretora: suspeita de cisto renalesquerdo. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.8 — Ultra-som demonstra tratar-se de tumor renalnecrosado. (Permissão de Netto Jr. NR.)

As imagens sólidas evidenciadas à UGE ou ao USdevem ser avaliadas por meio de TC para melhor de-finição (Figs. 11.1.9 a 11.1.12). A tomografia apre-senta alta sensibilidade e especificidade. É o exame de

Fig. 11.1.9 — Ultra-som demonstra tumor sólido mesorrenal

direito. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.10 — Tomografia computadorizada confirma tumorcortical menor que 3cm. (Permissão de Netto Jr. NR.)




Fig. 11.1.11 — Arteriografia seletiva renal direita demonstraneovascularização, sugestiva de malignidade. (Permissão deNetto Jr. NR.)

Fig. 11.1.12 — Ressonância magnética demonstra tumor corticalmenor que 3cm. A nefrectomia parcial confirmou adenocarcinomarenal. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.13 — Os três níveis de comprometimento da veia cava por trombo tumoral. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.14 — Esquema de tumor do pólo superior do rim comtrombo invadindo a veia renal esquerda e a veia cava inferior.(Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.15 — Cavografia demonstrando trombo no interior daveia cava. (Permissão de Netto Jr. NR.)




uso cada vez maior da TC. A angiografia permitedemonstrar neovascularização, fístulas arterioveno-sas e envolvimento tumoral da veia renal e da veiacava inferior, porém está limitada em cerca de 10%nos casos de tumores pouco vascularizados. É umexame invasivo, não isento de complicações, comohemorragia, formação de pseudo-aneurisma no localda punção, embolia arterial e nefrotoxicidade relati-va ao contraste. Apresenta um custo elevado e exigehospitalização. Sua utilização se restringe à orienta-ção da conduta cirúrgica em pacientes com carcino-

ma de células renais em rim único, quando se indicaa nefrectomia parcial.

Biópsia por Agulha e Punção Aspirativa

Toda lesão cística que apresenta dúvida diagnós-tica, mesmo após tomografia, deve ser puncionada eo líquido coletado para avaliação. A citologia é, se-guramente, o método mais preciso para o diagnósti-co. Aspirados hemorrágicos estão associados a ma-lignidade em aproximadamente 25% dos casos. A

biópsia e a aspiração por agulha em paciente commassa renal sólida somente tem validade quando opaciente apresenta outra doença maligna que pode-ria ter-se metastatizado para o rim.

Avaliação Endoscópica

O exame endoscópico é fundamental para loca-lizar e definir a causa do sangramento em pacientecom hematúria. Embora os tumores renais possam

Fig. 11.1.16 — Tomografia computadorizada demonstrando tumorrenal com trombo preenchendo a veia renal direita. (Permissão deNetto Jr. NR.)

Fig. 11.1.17 — Tomografia: tumor renal invadindo a veia cava.(Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.18 — Ressonância magnética mostra trombo tumoral preenchendo a luz da veia cava até o nível hepático. (Permissãode Netto Jr. NR.)

Radioisótopos

A utilização do estudo com radioisótopos (I131)

é de fundamental importância para o rastreamento demetástases ósseas, que devem ser confirmadas comradiografia ou RM da área. As lesões podem ser líti-cas ou blásticas. A ausência de dor óssea ou fosfata-se alcalina normal não afasta a possibilidade de me-tástases ósseas.

Arteriografia Renal

Atualmente a amplitude de utilização da arte-riografia diminuiu muito, principalmente em razão do




ser diferenciados radiologicamente dos tumores dapelve renal, em alguns casos a endoscopia é funda-mental para o diagnóstico. Além da visualização di-reta, permite a coleta do lavado da pelve renal, au-mentando em muito a probabilidade de diagnóstico detumor da pelve renal.

Marcadores Tumorais

Ainda não existe uma substância biologicamen-te ativa que possa ser usada como marcador tumoralespecífico e sensível para auxiliar na triagem, nodiagnóstico e na avaliação da resposta ao tratamen-to, bem como no prognóstico do paciente com tumorrenal. Os marcadores inespecíficos, como a eritro-poetina, a renina, as prostaglandinas ou o antígenocarcinoembrionário (CEA), encontram-se elevados

em 37% a 63% dos pacientes e podem ser usados nocontrole de cura em alguns casos. Foram identifica-dos alguns antígenos tumorais específicos para oadenocarcinoma renal, como o S-23, que se encon-tra elevado em 45% dos pacientes. Todavia, a impor-tância destes achados somente poderá ser definidaapós a utilização em um maior número de pacientes.

SISTEMATIZAÇÃO PARA PESQUISA DEMASSA RENAL

Para o perfeito diagnóstico de uma massa re-nal, devem-se considerar a praticidade, a eficiên-cia, os custos e a morbidade dos diferentes méto-dos (Tabela 11.1.3).

ESTADIAMENTO

O objetivo final do estadiamento é definir, omais preciso possível, a situação clínica do pacien-te, a fim de obter informações sobre o prognóstico

da doença e escolher o tratamento mais apropriado.Os estudos apropriados para um estadiamento clí-nico completo incluem anamnese, exame físico, exa-mes bioquímicos, US, exames radiológicos e cinti-lografia (Fig. 11.1.19).

Tabela 11.1.3Índice de precisão dos diferentes métodos

para diagnóstico de massa renal

Métodos Precisão

Angiografia 86-95%

Ultra-som 93%

Punção do cisto 94%

Cirurgia 97%

Tomografia computadorizada 98%

Hematúria,massa renal

Ultra-sonografia

Tomografia computadorizada

Cística Complexa Sólida

Nada Angiografia Cirurgia

Hipovascular Hipervascular

Punção lombar Cirurgia

Análise Contrastebioquímica

Radiografia

Fig. 11.1.19 — Sistematização para avaliação de massa renal.

Tabela 11.1.4Estadiamento do tumor renal segundo Robson

Estádio I: O tumor está restrito ao parênquima renal(não há envolvimento do tecido adiposoperinefrético, da veia renal ou dos linfonodosregionais)

Estádio II: O tumor envolve o tecido adiposoperinefrético, mas está restrito à fáscia deGerota (incluindo supra-renal)

Estádio IIIa: O tumor envolve a veia renal principal ou aveia cava inferior

Estádio IIIb: O tumor envolve linfonodos regionais

Estádio IVa: O tumor envolve outros órgãos adjacentes

além da supra-renal (cólon, pâncreas, etc.)Estádio IVb: Metástases a distância

Os pacientes com envolvimento da veia renal(ou veia cava proximal) (estádio IIIa), mas semextensão da doença para o tecido adiposo perine-frético e linfonodos, apresentam sobrevida com-parável à de pacientes com doença restrita aosrins (estádios I e II). A avaliação dos pacientes ao

Os primeiros sistemas de estadiamento foramajustados levando-se em consideração os achadosoperatórios associado ao grau de envolvimento vas-cular (Tabela 11.1.4).




longo do tempo, principalmente no estádio III, de-monstrou não haver relação direta com o prog-nóstico. O sistema TNM (tumor—nodo—metás-tase) classifica com maior precisão a magnitudedo comprometimento tumoral (Tabela 11.1.5).

Tabela 11.1.5Classificação dos tumores renais conforme o sistema TNM

(tumor—nodo—metástase)

Tumor primário (T)(Todos os tamanhos medidos em sua maior dimensão)

TX: O tumor primário não pode ser avaliado

T0: Não há evidência de tumor primário

T1: Tumor de 2,5cm ou menos limitado ao rim

T2: Tumor com mais de 2,5cm limitado ao rim

T3: O tumor estende-se para as grandes veias ou invade asupra-renal ou os tecidos perinefréticos, mas não alémda fáscia de Gerota

T3a: O tumor invade a supra-renal ou os tecidosperinefréticos, mas não além da fáscia de Gerota

T3b: O tumor estende-se macroscopicamente para a veia(s)renal(is) ou veia cava

T4: O tumor invade tecidos além da fáscia de Gerota

Linfonodos regionais (N)

NX: Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0: Não há metástases para linfonodos regionais

N1: Metástase em um único linfonodo de 2cm ou menos

N2: Metástase em um único linfonodo, maior que 2cm, masnão maior que 5cm, ou múltiplos nodos, nenhum maiorque 5cm

N3: Metástase em um linfonodo maior que 5cm

Metástases a distância (M)

MX: A presença de metástases a distância não pode seravaliada

M0: Ausência de metástases a distância

M1: Metástases a distância

aparente entre o prognóstico do tumor de célulasclaras e o de células granulares.

TRATAMENTO

O tratamento adequado depende particularmentedo estádio do tumor, o que exige completa avaliação.Cerca de 70% dos casos de tumor renal apresentam-se nos estádios I, II e III, e 30%, no estágio IV. A reti-rada completa da lesão em estádio ainda inicial é oúnico tratamento potencialmente curativo existente.

DOENÇA LOCALIZADA

A nefrectomia radical é o tratamento básico para

o tumor renal localizado. A nefrectomia simples (reti-rada somente do rim) propicia uma sobrevida de 17%a 27% em 10 anos. A nefrectomia radical (retirada embloco do rim, da adrenal, da gordura perirrenal e dafáscia de Gerota e a retirada completa dos linfonodosretroperitoneais do hilo renal até a bifurcação da ilía-ca) aumenta os índices para 38% a 70% em 10 anos.Seu objetivo é retirar toda a lesão com uma amplamargem de segurança. A remoção da gordura perirre-nal deve exercer importante papel na cura dos pacien-tes, reduzindo a possibilidade de recidiva local.

Em trabalhos retrospectivos, observaram-se índi-

ces de sobrevida em 10 anos variando de 18% a 33%em pacientes com metástases ganglionares submetidosà linfadenectomia extensa. Provavelmente, a ocorrên-cia freqüente de metástases hematogênicas e a distri-buição imprevisível das metástases nodais (linfonodossupraclaviculares ou ilíacos podem estar comprome-tidos na ausência de lesões em linfonodos hilares) po-dem justificar a baixa resposta terapêutica da linfade-nectomia retroperitoneal extensa nos tumores renais,uma vez que as metástases se encontram fora do sítiode exploração cirúrgica. Qual seria a sobrevida dos

Embora o sistema de Robson ainda seja mui-to usado nos Estados Unidos, a recente modifica-ção do sistema TNM, simplificado-o, permitiu a

comparação dos estudos europeus e americanos(Tabela 11.1.6).

GRADUAÇÃO DO TUMOR

A existência de múltiplos esquemas de gradu-ação enfatiza a controvérsia acerca da graduação dotumor como um fator de prognóstico. Quando tumo-res predominantemente granulares e de alto grau sãocorrigidos para o grau e o estádio, não há diferença

Tabela 11.1.6 Agrupamento do estádio

Estádio I : T1 N0 M0

Estádio II: T2 N0 M0

Estádio III: T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N0, N1 M0T3b N0, N1 M0

Estádio IV: T4 Qualquer N M0

Qualquer T N2, N3 M0

Qualquer T Qualquer N M1




pacientes se também houvesse remoção desses sítios?Estima-se que 10% destes pacientes apresentam mi-crometástases envolvendo os linfonodos regionais, tor-nando-os passíveis de cura com uma cirurgia ampla.A despeito destas observações, ainda existem diver-gências quanto à eficiência terapêutica da linfadenec-tomia regional no tumor renal. A orientação tem sido

promover uma remoção dos linfonodos peri-hilares,bem como da cadeia periaórtica homolateral, do hiloaté a bifurcação da ilíaca.

Embora várias incisões possibilitem um acessoideal para a nefrectomia radical, tem-se optado pelalombotomia clássica para os tumores menores do póloinferior do rim e em pacientes com alto risco cirúrgi-co. A incisão de Chevron está reservada para os tumo-res maiores, com invasão da adrenal, da veia renal eda veia cava inferior até acima da hepática, permitin-do a retirada completa do tumor. A extensão para o

tórax é feita somente quando o trombo atinge o átrio.A veia renal está comprometida em cerca de

10% a 20% dos casos e a cava inferior, em 10% a

Fig. 11.1.21 — Esquema demonstrando aspecto final da nefrecto-mia parcial. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.20 — Esquema representando tumor no pólo superior dorim. Nefrectomia parcial. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.22 — Enucleação de tumor renal. (Permissão de Netto Jr. NR.)

30%. O estudo pré-operatório com US com Dop-pler colorido, TC e RM permite avaliar a extensãoe a infiltração do trombo junto à veia renal e à veiacava inferior.

A embolização da artéria renal atualmente sótem espaço nos casos de grandes tumores que dificul-

tam o acesso à artéria renal e à veia renal, tumoresirressecáveis com hemorragia importante, dor inten-sa ou sintomas paraneoplásicos.

Nos pacientes com tumor renal bilateral (3%dos casos) ou em rim único, o procedimento de es-colha é a nefrectomia parcial (Figs. 11.1.20 a11.1.23) in vivo ou ex vivo em bancada, seguida deautotransplante. No estadiamento para definir aabordagem cirúrgica, é fundamental realizar a ar-teriografia renal para avaliação da extensão do tu-mor e da anatomia da artéria renal. A nefrectomia

parcial com boa margem de segurança tem sido atécnica preferida, uma vez que não existe trata-mento adjuvante eficaz.




de que a cirurgia, ou seja, a remoção do tumorprimário induziria de alguma forma a regressãode metástases. Entretanto, estudos recentes de-monstraram não haver diferença significativa nasobrevida dos pacientes com doença disseminadatratados cirurgicamente daqueles em que se utili-zou alguma outra forma de tratamento. As regres-sões de metástases possivelmente são casos es-pontâneos, pois o mesmo ocorre em casos nãotratados. A nefrectomia radical é uma medidapaliativa eficaz em pacientes com hematúria, dorou síndrome paraneoplásica.

Nos casos de metástases solitárias acessíveisà remoção cirúrgica, os pacientes são candidatos

à nefrectomia radical e à remoção da metástase.Em algumas séries bem selecionadas, os pacientesapresentaram sobrevida de até 30%; porém, quan-do comparados com pacientes submetidos à remo-ção de metástase solitária que se desenvolveu apósa remoção do tumor primário, apresentam menorsobrevida. Seguramente, os pacientes que apresen-tam metástase solitária desenvolvem também mi-crometástases em outros locais; por essa razão, oprognóstico é sombrio.

Quimioterapia

O carcinoma de células renais é um dos tumo-res sólidos mais resistentes à quimioterapia. Os es-tudos têm mostrado respostas objetivas parciaisem menos de 10% dos pacientes tratados com di-ferentes agentes, isoladamente ou em associação.Acredita-se que a vimblastina é o mais ativo agenteisolado, com respostas parciais e de curto prazo nafaixa de 15%. Não foi demonstrado que a associa-ção de agentes quimioterápicos seja superior a umagente isolado.

Fig. 11.1.23 — Arteriografia após nefrectomia parcial de tumordo pólo superior do rim direito. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.24 — Esquema representativo de tumor renalmetastático, em linfonodos, gordura perirrenal, fígado, pulmão eossos. (Permissão de Netto Jr. NR.)

Fig. 11.1.25 — Radiografia do tórax com presença de inúmerasmetástases pulmonares bilaterais. (Permissão de Netto Jr. NR.)

DOENÇA DISSEMINADA

Cerca de 30% dos pacientes apresentam-se comdoença disseminada na ocasião do diagnóstico de tu-mor renal, levando a um prognóstico reservado, poisnão existem até o momento medidas sistêmicas efici-entes contra esse tumor (Figs. 11.1.24 e 11.1.25).

Nefrectomia Radical em Doença Disseminada

A observação de regressão de metástases emdoença disseminada fez que se propagasse a idéia




Tratamento Hormonal

Estudos com animais de laboratório (cricetos)demonstraram que tumores experimentais, semelhan-tes ao adenocarcinoma renal, podiam ser inibidospela administração concomitante de antiestrogêniose progesterona. Estas observações levaram a admitir

que o crescimento do tumor renal estaria relaciona-do com a ação destas substâncias, explicando talveza maior incidência em homens, nos quais o papel pro-tetor da progesterona não se faz presente. Diferentestrabalhos controlados utilizando agentes progestogê-nicos, androgênicos e antiestrogênios obtiveram res-postas variando de 0% a 33%. Estudos mais recen-tes mostram respostas de 5% a 10%.

Modificadores da Resposta Biológica

A ocorrência da regressão espontânea de metás-tases em tumor renal é um fato extremamente raro, emuitos acreditam que este fenômeno seja mediadoimunologicamente. Como explicar, então, o apareci-mento do tumor primário, uma vez que o paciente temcompetência imunológica? Será que esta competên-cia foi adquirida com o tempo, por indução do pró-prio tumor?

Várias abordagens clínicas para a imunoterapiado câncer renal foram utilizadas, incluindo emboli-zação renal, nefrectomia, bacilos de Calmet-Guerin

(BCG), células tumorais autólogas, RNA imune,antígenos polimerizados, interferons alfa, beta egama, tratamento celular adotivo com LAK cells

(lymphokine-activated killer cells), linfócitos infil-trantes tumorais (LIT) e interleucina.

A embolização tumoral com ou sem nefrectomiafoi sugerida com o objetivo de produzir necrose tu-moral e liberação sistêmica de antígenos tumoraispara estimulação de resposta imunológica específicacontra os depósitos metastáticos. Não houve nenhumbenefício aparente, e sua utilização não é indicada.

Os estudos com interferon alfa demonstraram res-postas em torno de 15% a 20%. A maior atividadeantineoplásica se deve a três mecanismos: 1) estímuloda produção de linfócitos citotóxicos (natural killers)no organismo; 2) aumento da antigenicidade das célu-las tumorais, tornando-as mais sensíveis à ação dosdiferentes elementos de defesa imunológica; e 3) au-mento da capacidade citotóxica dos linfócitos efetores.

Pode-se concluir que os pacientes que respon-deram ao interferon apresentavam as seguintes ca-

racterísticas: 1) carga tumoral mínima (tumor renalprimário removido); 2) apenas metástases pulmona-res de crescimento lento, que surgiram pelo menosum ano após a nefrectomia primária, e excelenteestado clínico; 3) as respostas, quando ocorrem, sãoaparentes cerca de três meses após o início do tra-tamento; 4) as respostas duram em geral de seis asete meses, podendo prolongar-se por até mais dedois anos; 5) a dose e o esquema terapêutico não sãobem definidos, entendendo-se que doses muito bai-xas ou muito altas são menos eficientes que dosesintermediárias.

As respostas com interferon beta e gama forammenos evidentes. Os relatos do uso da IL-2 com e sem

LAK cells demonstram respostas gerais de 16% a35%. A diferença nos resultados pode estar relacio-nada à seleção dos pacientes.

Radioterapia

Embora o tumor renal seja relativamente radior-resistente, a radioterapia tem-se mostrado efetiva notratamento de metástases sintomáticas. Doses de3.000rads a 5.000rads, fracionadas em 200rads, de-terminam controle da dor em cerca de 75% dos pa-cientes com metástases ósseas localizadas e diminu-em o efeito local devido à compressão pela massatumoral em 65% dos casos.

CONTROLE DE CURA

Não existe até o momento, nenhum marcadortumoral específico para o acompanhamento dos pa-cientes com tumor renal tratados com nefrectomiaradical. Os locais de recorrência tumoral mais fre-qüentes são o pulmão, a loja renal, os ossos, os lin-fonodos mediastinais e o fígado. Não existe uma pa-dronização mundial para o acompanhamento dospacientes com carcinoma renal submetidos à nefrec-

tomia radical. Estes pacientes devem ser submetidosà avaliação trimestral no primeiro ano após a nefrec-tomia, com exame clínico, radiografia de tórax, USde abdome e exames bioquímicos para função hepá-tica e renal. Nos casos em que houver indicação,deve-se dispor de TC e cintilografia óssea. Anual-mente, deve-se realizar a TC e a cintilografia óssea.Isso tudo se justifica porque, em casos de recorrên-cia tumoral única, a remoção cirúrgica da lesão ou aradioterapia local favorecem de forma significativa aevolução do paciente.




PROGNÓSTICO

A evolução dos pacientes com carcinoma renalestá diretamente relacionada com o estadiamento dadoença na ocasião do diagnóstico e durante o trata-mento. A sobrevida em cinco anos para os pacientesno estádio I gira em torno de 88% a 100%; nos estádi-

os II e IIIa, 60%; no estádio IIIb, de 15% a 20%; e nospacientes com metástases, estágio IV, de 0% a 20%.

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210 TUMOR RENAL

RECORDANDO

Respostas:

1) b; 2) c; 3) a; 4) d; 5) a; 6) d; 7) e; 8) e; 9) b; 10) a.

1. Qual o tumor renal mais freqüente no adulto?a) Angiomiolipomab) Adenocarcinomac) Oncocitomad) Sarcomae) Lipoma

2. Qual dos tumores renais abaixo está associado à escle-rose tuberosa?a) Carcinoma de células clarasb) Nefroblastomac) Angiomiolipomad) Hemangiopericitomae) Oncocitoma

3. Em que estrutura renal tem origem o adenocarcinomarenal?a) Epitélio do túbulo contorneado proximalb) Inclusões de tecido supra-renal no rimc) Células justaglomerulares

d) Epitélio da cápsula de Bowmane) Células epiteliais da mácula densa

4. Qual a síndrome paraneoplásica mais freqüente no ade-nocarcinoma renal?a) Poliglobuliab) Hipercalcemiac) Neuromiopatiad) Disfunção hepáticae) Amiloidose

5. Qual o sítio mais freqüente de metástase sangüínea nocarcinoma renal?a) Pulmãob) Tireóide

c) Sistema nervoso centrald) Ossose) Testículo

6. Nefrectomia radical significa a retirada de:a) Rim e sua cápsula própriab) Rim, ureter e segmento vesicalc) Rim, gordura perirrenal, respeitando a supra-renald) Fáscia de Gerota com rim, supra-renal, gordura

perirrenal e segmento de uretere) Fáscia de Gerota com rim, supra-renal, gordura

perirrenal, ureter e segmento vesical

7. Que caracteriza oncocitoma renal?a) Freqüência de metástase precoceb) Abundantes mitocôndrias das células tumoraisc) Imagem tomográfica típica em “roda de carroça”d) Todas as respostas estão corretase) As letras b e c estão corretas

8. Qual o critério de indicação de nefrectomia radicalem tumor renal metastático?a) Possibilidade de regressão das metástasesb) Hemorragia gravec) Dor incontroláveld) Síndrome compressivae) Todas as anteriores

9. Carcinoma renal, estádio II segundo Robson, indicao seguinte quadro:a) Está limitado ao rim, porém é múltiplob) Infiltra a gordura perirrenal e está limitado à

fáscia de Gerotac) Invade a veia renal, sem invasão da veia cavad) Invade órgãos adjacentese) Invade gânglios regionais

10. Qual é o sintoma mais comum no adenocarcinomarenal?a) Hematúriab) Disúriac) Varicoceled) Edema de membros inferiorese) Massa palpável no flanco

11-01 oncologia e tumor renal

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