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TRASTORNOS COMPORTAMENTALES EN CONTEXTO WKk
RESIDENCIAL Y SU MODIFICACIÓN wká
Los trastornos comportamentales más frecuentes en el contexto residencial
son el vagabundeo o deambulación, la agitación, las reacciones catastróficas, el
descuido en el autocuidado, las conductas agresivas y disruptivas, los gritos y los
trastornos paranoides.
Aunque en apariencia estos trastornos se dan de manera independiente a las
condiciones ambientales, en realidad existe una fuerte relación con la estimulación
externa. Desde esta perspectiva el control de estímulos es uno de las técnicas más
efectivas para reducir estos comportamientos, como la desorientación o vagabun
deo, la incontinencia, la actividad sexual inapropiada, etc., que pueden ser con
templadas como respuestas a un control de estímulos insuficiente. El objetivo será
controlar ciertas conductas mediante la asociación de estímulos con una respuesta
adecuada y un refuerzo positivo.
El vagabundeo, que es una conducta de ambulación que ocurre aparente
mente de manera independiente a la estimulación ambiental y sin finalidad, está
influenciado en cierto grado por control ambiental, por la estimulación discrimi-
nativa y los potenciales refuerzos.
Está estrechamente relacionado con el deterioro orgánico y puede tener con
secuencias negativas como lesiones, caídas, etc., que exigen constante vigilancia de
los cuidadores.
Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 1 9 5
HUSSIAN y DAVIES (1985) diferencian cuatro tipos de vagabundeo, que son la
akatesia, como incapacidad motora de estar quieto, y se observa consecuente a tra
tamientos con altas dosis de neurolépticos; la búsqueda de salida, los que tienden
a andar por imitación a otros, y los que buscan autoestimulación.
En el primer caso es importante una buena valoración del tratamiento neu-
roleptico establecido, y en el resto un análisis de la estimulación discriminativa, y
de las consecuencias que se encuentra tras la realización de la conducta.
Algunas técnicas aplicadas son: registro y monitorizacióm de conductas de
deambulación, para detectar los factores precipitadores de la misma, evaluación
ambiental de espacios adecuados y seguros para la deambulación así como de
mecanismos de seguridad, etc.
La confusión y la agitación, las verbalizaciones disruptivas, gritos, llamadas
repetitivas, las conductas de autoestimulación o estereotipias son síntomas de los
trastornos cognitivos como la demencia que son difíciles de manejar en los centros
residenciales para mayores y resultan de los más problemáticos para el personal
cuidador.
La valoración principal se realizará a través de la monitorización y registro
de los comportamientos, de la ansiedad, de la estimulación,y de las consecuencias
y algo fundamental de las reacciones del personal. En cualquiera de estas situacio
nes se debe manejar el análisis funcional de la conducta.
Los trastornos paranoides e interpretaciones delirantes pueden venir deter
minados además de por la demencia o delirium así como por trastornos sensoria
les como la sordera, y otros estresores como la hospitalización, realojamiento etc.
Es importante analizar los déficits sensoriales, la ambigüedad de la estimulación y
la comunicación con el paciente, reduciendo la sensación de amenaza que pueden
percibir en el medio y dándoles sensación de seguridad en sus relaciones.
Señalar que en ocasiones el personal de cuidado y los propios profesionales
prestan más atención a la conducta perturbadora que a la conducta perturbada
como señalan Carstensen y Fisher (1991) así como la necesidad de tener en cuen
ta aquellos factores propios de un contexto residencial y de cuidados que pueden
provocar estos problemas como los mensajes por megafonía, la monitorización
nocturna del sueño o constantes, o la disminución del control personal en un con
texto de estas características, etc.
La necesidad de poner en marcha mecanismos para atender estas situacio
nes ha llevado a crear unidades específicas de atención para personas con este
1 9 6 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
tipo de trastornos, lo que plantea la posibilidad de un personal especialmente
entrenado, un diseño ambiental acorde a sus necesidades, un tratamiento apro
piado para reducir los trastornos comportamentales, a partir de una adecuada
valoración integral.
En general la pauta a seguir en cualquiera de estos comportamientos será la
descripción operacional de la conducta problema, la observación, registro y moni-
torización de la conducta problema y de las conductas adaptativas, análisis de las
situaciones en que se da y estimulación presente en dichas situaciones, consecuen
cias de la conducta y posibles conductas alternativas a reforzar e implementación
de las medidas expuestas.
1 Análisis funcional de la conducta
El análisis funcional de la conducta es una metodología de valoración de
carácter científico de los comportamientos humanos desde un modelo conductual,
a partir de la relación de dichos comportamientos con los estímulos ambientales
del medio.
Los conceptos principales a utilizar y definir operativamente son:
1.1. La conducta: comportamiento o acto que realiza una persona y que
puede ser observada, medido, muchas veces cuantificable y en princi
pio modificable. Las conductas pueden ser motoras, verbales y cogni-
tivas, y pueden ser simples o muy complejas como por ejemplo con
ducir un automóvil o prepararse para asistir a un acto social que
suponen cadenas conductuales muy complejas.
1.2. Los estímulos, sucesos, hechos, sensaciones, etc., que percibimos,
sentimos, etc., y llegan al pensamiento previamente a la conducta.
Por ejemplo, un semáforo parpadeante en ámbar significa para
nosotros que va a cambiar, se va a poner rojo y por tanto debemos
pararnos.
Pueden ser físicos, como el ruido, emocionales como un estado
de ánimo, alegría, tristeza, irascibilidad, etc., cognitivos o de conoci
miento, como los pensamientos, imágenes recuerdos, expectativas,
atribuciones etc. como por ejemplo esconderse por que se tiene el
convencimiento de sentirse y ser perseguido.
Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 1 9 7
Los estímulos pueden ser incondicionales, esto es, aquellos que
pueden provocar una reacción o una respuesta en el organismo natu
ral, por ejemplo cuando nos presentan la comida salivamos, o condi
cionales, esto es, aquellos estímulos que en sí mismos no tienen la
capacidad de provocar una respuesta determinada, pero que acabaría
provocándola de ser repetidamente asociada al estímulo incondicio
nal, por ejemplo, la música que se pone siempre a la hora de comer
en un centro residencial.
1.3. La respuesta es aquel comportamiento o conducta que se supone se
da tras un estímulo concreto. Puede ser cualquier actividad, verbal,
cognitiva o motora que desarrolla el sujeto.
1.4. Refuerzos son las consecuencias que se obtienen al responder o actuar
de determinada manera. Puede ser positivo, cuando se añade algo
bueno, agradable tras la conducta, por ejemplo en la reunión del
grupo de apoyo social cuando un residente hace una aportación inte
resante el monitor se le acerca y le dirige unas palabras, o le sirve un
zumo de naranja o le ofrece una pasta. Puede ser negativo, cuando
tiene un efecto bueno-reforzante por que tras la conducta se evita un
mal, un daño, algo costoso ya presente de no realizar dicha conduc
ta, por ejemplo la ingestión de una aspirina puede tener este efecto
porque reduce el dolor, o las conductas de evitación de afrontar un
problema por que uno se va a poner muy nervioso en esa situación.
Como ya se apunta al hablar de las actividades de la vida dia
ria y de la capacidad funcional, diferentes estudios conductuales reve
lan que en contextos institucionales la dependencia provoca en el per
sonal cuidador inicialmente unos comportamientos de apoyo social
inmediato y consistente como refuerzo social positivo en forma de
cuidado, apoyo, verbalización, contacto, etc., y un refuerzo negativo
en forma de ayuda para la realización de las AVD, factores ambos que
provocan y mantienen la dependencia, mientras que los comporta
mientos autónomos de dichas personas no son observados por el per
sonal cuidador, por lo cual no existe refuerzo alguno externo. Única
mente se mantienen estos comportamientos autónomos por autore-
fuerzo o refuerzo de otros iguales.
Señalar además que las conductas que se mantienen por refor
zamiento negativo son difíciles de cambiar sin tratamiento, y entre
198 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
estas encontraríamos todas aquellas relacionadas con la evitación,
por ejemplo en la agorafobia, y aquellas relacionadas con la toxico
manía, por cuanto tras la habituación y dependencia, se necesita la
ingesta d ella dosis oportuna no sólo para sentirse bien, sino y espe
cialmente para no sentirse mal debido a los efectos de la falta de esa
sustancia.
1.5. Denominamos variables a cualquier hecho que podemos describir
interviniente en la relación entre los estímulos, conductas, y refuer
zos, pudiendo ser cualquiera de estas categorías. Una variable es
dependiente cuando depende de otros hechos, por ejemplo la con
ducta problema deambulación puede ser dependiente del ambiente
(una puerta frente al lugar donde está sentado) y de los reforzado
res (cada vez que intenta abrir la puerta recibe atención del perso
nal cuidador o del familiar, mientras que si permanece sentado fren
te al televisor no). Los resultados de una prueba de valoración pue
den ser la variable dependiente en un proceso de valoración y trata
miento, administrando esos instrumentos de valoración pre y post
tratamiento.
Variables independientes son aquellos estímulos presentes en la
situación, refuerzos, etc., que mantienen la conducta. En los ejemplos
anteriores el estímulo discriminativo puerta elicita la respuesta depen
diente deambulación. En la valoración las técnicas y el programa d
tratamiento constituiría la variable independiente.
1.6. La hipótesis es una explicación de porqué y como ocurre una con
ducta, que consecuencias la mantienen, etc., pero para establecerla es
necesaria una definición operativa de las conductas explicando deta
lladamente, de forma simple y exacta que ocurre, debiendo ser obser
vable y explicativa de la situación estimular.
Tabla 65. Registro de análisis funcional de la conducta
ANTECEDENTES CONSECUENTES
Estímulos Variables organísmicas Respuestas Refuerzos
Estímulos Variables organísmicas Respuestas Consecuencias
Capítulo 10. Trastornos comportamerítales en contexto residencial y su modificación 1 9 9
2. Proceso del análisis
El proceso de análisis se compone de diferentes fases y pasos:
2.1. Análisis descriptivo o topográfico
Consiste en concretar las variables intervinientes, los estímulos, las variables
organísmicas, la historia de aprendizaje, las respuestas problema y las consecuencias-
refuerzos.
2.1.1. Descripción de la conducta problema
Consiste en especificar donde cuando con qué intensidad y frecuencia se
da la conducta problema, así como en analizar si existen oscilaciones que pue
dan hacernos sospechar de una influencia del ambiente. Se debe determinar el
tipo de problema, si la conducta es problemática cualitativamente (comporta
miento sexual inadecuado y o público por desinhibición) o cuantitativamente,
y en este caso si el problema es la alta frecuencia (muchas demandas de una
señora discapacitada o en silla de ruedas para que se le lleve al servicio a ori
nar), la baja frecuencia (falta de apetito o baja tasa de actividad de una perso
na deprimida que prefiere quedarse en la cama, no salir, no interactuar, etc.) o
la nula frecuencia por que no la realiza nunca (la señora mayor que ha desa
rrollado una agorafobia y que deja de salir de casa alegando los dolores en las
articulaciones, etc.).
Es importante considerar siempre si estas conductas son fisiológicas (falta de
apetito, somatizaciones), cognitivas (errores lógicos, creencias y atribuciones pro
pias de la depresión) o motoras (deambulación, agresión).
2.1.2. Descripción de las condiciones estimulares
Consiste en describir operativamente los estímulos antecedentes presentes
cuando el sujeto presenta la respuesta problema. Pueden ser cognitivos (interpre
tación delirante de que su madre está fuera esperándole en una señora con tras
torno confusional; creencia de que uno despide mal olor en una persona que cuan
do va a cruzarse con otro se desvía y aleja para que siempre haya un metro de dis
tancia como mínimo con el resto de personas), fisiológicos (hambre, ansiedad) o
externos (una instrucción del familiar para que vayamos a sentarnos a la mesa para
2 0 0 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir
comer; una puerta abierta con un indicador de que es el servicio de caballeros
cuando un señor necesita orinar).
2.1.3. Descripción de los refuerzos o estímulos consecuentes
Consiste en la descripción operativa de las consecuencias que se dan, apare
cen o se obtienen tras la respuesta. Este refuerzo puede ser externo, cuando emiti
mos un halago, una sonrisa o un gesto de aprobación tras la realización de una
conducta esperada por parte del señor al que estamos atendiendo, o interno, la
satisfacción que uno obtiene cuando ha realizado algo gratificante, por ejemplo la
señora mayor en un centro de atención a mayores que hace punto y ganchillo en
su habitación y al finalizar la tarea sin que nadie le haya visto ni reforzado exter
namente está ya pensando en hacer otro trabajo.
2.1.4. Las variables organísmicas
Consiste en analizar las variables propias del organismo, la condición física,
la capacidad funcional, etc., del sujeto. Como ya se ha apuntado la variable salud
cobra gran importancia con la edad y por tanto debe considerarse en el análisis,
así como los posibles tratamientos que este siguiendo el sujeto.
La historia de aprendizaje o la forma en que el sujeto ha actuado en otras
ocasiones en situaciones similares, la capacidad de autocontrol y la manera de
afrontar estas situaciones previamente va a influir en la situación actual.
Como se ha señalado anteriormente desde el análisis funcional podemos
acercarnos a los déficits conductuales en AVD debiendo determinar si se dan por
una falta de habilidades o capacidades para implementar las conductas objeto de
estudio o, si más bien, existiendo estas habilidades o respuestas en el repertorio
conductual del sujeto, no se implementan por falta de Estímulos discriminativos
que pongan en marcha dichos comportamientos y estímulos reforzantes que man
tengan esa respuesta, problemas habituales por ejemplo en algunos contextos resi
denciales.
2.1.5. La relación de contingencia
Consiste en el análisis de la frecuencia e inmediatez con que se dan los
refuerzos tras la conducta. Por ejemplo, una situación problemática frecuente se da
Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 2 0 1
en el tratamiento con aquellas personas dependientes de algún fármaco, del alco
hol, etc. Estas personas obtienen con estas sustancias refuerzo positivo, porque tras
tomarlas se sienten mejor, refuerzo negativo porque evitan el posible malestar debi
do a la habituación y dependencia, y lo hacen de manera casi inmediata, mientras
que los programas de tratamiento que nosotros les proponemos para lograr la des
habituación plantea un gran esfuerzo, con resultados aversivos (negativos, males
tar, etc.) a corto plazo frente a los resultados positivos que se les propone pero a
conseguir a largo plazo.
En un programa de refuerzo primeramente reforzaremos las conductas de
aproximación, luego todas las conductas adecuadas, una vez aprendida la con
ducta sólo intermitentemente para que se mantenga la respuesta.
2.1.6. El análisis funcional
Consistiría, por tanto, tras el establecimiento del análisis topográfico, de
definir operativamente todas las variables, en lograr establecer una hipótesis de
cómo, cuando y porqué se originó y se da la conducta problema y cómo se man
tiene, a partir de la relación de toda la información obtenida.
Entre los instrumentos de valoración comportamental se recomiendan el
NeuroPsycbiatric Inventory, de CUMMINGS et al. (1994) (anexo 8), el Cohén Mans-
field Agitation Inventory (1989) (anexo 9), o el test de valoración de conductas
indeseables (Cobra) (DRACHMAN, D. A., et al., 1992). (Ver Anexo 10.)
Autoevaluación
1. ¿Siempre que un señor se levanta y comienza a vagabundear es por la misma razón? Analiza las posibles causas y reflexiona sobre las causas de algún caso que conozcas, así como sobre las consecuencias de su comportamiento, la reacción de su entorno, etc.
2. Escoge un comportamiento problemático de alguna persona mayor que conozcas y realiza el análisis topográfico y funcional como se recoge en el capítulo.
3. Reflexiona con tu equipo de trabajo sobre cómo influye el ambiente, el contexto en los comportamientos de las personas mayores en los centros y cómo se puede organizar mejor este ambiente, el espacio, la distribución horaria, etc., así como el centro en general para obtener un efecto beneficioso y más adaptativo en los residentes con demencia así como en aquellos que presentan trastornos com-portamentales.
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