7/29/2019 12. Ficatul

1/71

FICATUL

CapitoldL2

hansversal9i I5 cnr in scns antcro-poslcrior i avind ogreLrlalcmcdic dc circa 1500 g. l'orm.rsNpfczinli varirntcno nr le, $iduraccst nol iv, xplorrrcr r rcbuic nl(ndcrurapft lLcularzal il c lz.Ficr(Ll ene sirurLnr ct l iu l supctu)r l rbdonrenului ,ocrpir hr focon( lrul rcpr i rcSiunc.rpigls l r ic i . Arc olbrn) i dc con s!0t ionr lobl io D.rxLr lLrngi i prczintaror ilclc: Jrlri supcriorr:'',c lbrmi convcxii, dcnunit?i lirladi l r . rgnral ic| ri cca iDler iour i , 0u aspcot dc pl . rnncregulr l , Dl fucluos. cnumrl iLi r la v isccrala.Po4iuncdrDijlocica iclci iDlcrioarcprczintno serie de incrzufi crfercp()duc i i nr l i terci H ( i ig. l2. l ) .

Lcogr{l iLr onst iruie prclungirc r cxrmcnului-:rrr ic. r ic l ca i i nr.r l tc sl lLrut i i ,xplorarearcburer: j . rLnri rnediat upi a0amnezai cxanrcnLrliz ic .r lr .L! ic l tului , orr(r ibuinddcser in nr( decisi ! lx_:cciz{l !1lsLrbst| .Ltuluirrei cpl tome!! l i iN4ctod0ir rizc ztr inionllxlii in lcgiluri cu lbrrr,.olunNl. tructur i vrsculurizi ! f icrtuiLri ,rccLI lri n l:Jsi tu cu unclc art iculi t l l i . I | r .uorr icclc p().csckn:r locui locLcc spol iuir0ccst ivcl . .^cLrxtololrcogf.r l lc iJ i l r j bLtnc unl i . r |nolod.ru csrc r iai l lbi l i .Ast lc l ,' . r ic dc dalcobl inulc f in ccogrul leuntncspeci l icc.crccea. orel .reaLr rb loLr l l inic, u probclc iulc( iol l r l -biochiuricc cpatice. rcculr i i cu r lLc ncrodc dcJi l rgrlost ic,n p nciprl m.rgisr iceCT,RMN,scirt igfal ic),cstc.dcscacccsarir u rurcori,nanopcrclcntcrvclrlionalesub dirljarc ecogl.allcapnnctiirspirl1livc. xrmgcfcir enr.rtc l hisl() logic,rcn.r ic)uult imulcuvlnt.I'racticarc.r xaminarii ccogr.rficenecesirao bunicunoa$ere an.rroniei epalice onralc ii r rchlici cuorganclcrvccnulc. fcloda orrc ir innirczcnlornulii ,rlspozitivc au nlsncgfii!c, dc rcccaun ccografisrrebuie arfie familiarizal u llmiteleexplorariiSi sn $1ie a tu.licelnndLori idi i .ctrcbuict.rcuf i ipcl l ruprccizrrcarlcct iuni i .

,, 'Y-"qua tnlefloar9l ,

Anatomia icatuluiFicaLul cste ccl mai muc orgd pxfcnchrnrxtosal.or t r I i . r . ,t . . . I : J . 1J -J ' r rh ' ; i r r ( . l6.n.r .er . lit. /2. l. !_.lr hlcrioad a crrulL,i dup:iNerer,rodrlic!t)

fa c form

7/29/2019 12. Ficatul

2/71

106 . lratn dc hrusan.valic hr;lExisti o incizurd orizortali unde se aflt pedicululv lsculo !cr 'vos a] l lcaLului , a lcntLr i ld in vcna por l i ,af tefa hepat ic i . ductul hcpat io comun. structur i lel imfat ice i i e lemer lele de inerval ie. Exlsla, dcascmcnca.doui incizur l cu or icnurc longi ludiDr l i :incizurddfc.ptn caf . coDt inc n jumatatea x anter ioar i, : ru l e/r .u le \r l r . . re ) i , . / - rJ . ingi L. . re conlrnel igamentelehepat ice (ar ter io se gaseire l jgamcntulrotund, ar fostcr iorsc al la igrmcrtul vcnos).Iiaporturile ficatului cu peritonul. Ficarul cste. ncea mai mare parte, un organ inlrapefironeil. Seroasaper i loneald.are l i lveleEte n mod imperfecl , oboaradc la nivclul cupolei d iafragnrat jce r ' l rspre t i tasutcrioarasub formd { douai oilc ce alcdbiesc ignmen(Lrlfrlciform. Accsiaarc o oricnlarcdproximati!sagitaLi.Anlcr ior , l igrncntul f i lc i ibnn se cont inui cul ignmenLulolund cr fc conni tuc ur rcst a l l i ! rnrer tulujo bi l ical . pcrmcaLi l in v ia lr rnrr rutcr in i f i obtL! . r llnredi . t dupi not tefe ( f ig. l : .2 a) . Postcr ior . b i lc lccomtoncrtc dlc l igNnrenlului n lc i fonn se dcpir lcrzn

progrcsiv.uand onnn ilcrci T. Ele au o oientareoprs;ti o difcctic aproxunativ rizon1aln, onstitulnd oitelesupcrioarclc l igamcntuluioronar 11g.l .2 b). falainfcrioara ficatuluicnc irvcLila n lolalltare e seroasapcriLoncala.a cxLrcniutca osterioara Ucatulur.pcrironcul lbrmcaz:i doua s1ruc1urloizonlale cecorstituie lbllele inferioareale Ligament!1u1oronarIntre foilele superioare i cele inferjoare ale aceslulligarnenl existd o suprafali de parenchin hepaticr)exLop(. r rae per. r ..e ) . drre. r-p l icr . l pe pere .

Ligamerrul oronari cel alcilonnancoreaziicatuldedialiagm.Celedoui stmcllrri erilonealeelimiteazi atrurecesrri di fe care dori pfezintd o dispoziliesupr.rhepatici.ar douA unt ocalizateubhepatic.Cunoasrereacestof ecesuneste rporlant; pent'rLsitualii|J in care se acumuleazi ichidc in crvitatcrIerit(nrcaln.n d0este ondilii, acicnrula!irndo pozilicdccli!ir, ichidclc cdcplrsc.rzarsprccccsurilccrihcpaticei i scpolLlrrstbrmnr rbccselabel2 l ) .

I .i

Ligamentcoronalrs. i2.2. t-ig!Drcntclc icaiulLri r f.li unu trii b lilr poicrio! i (dufa NdLcr,nudriic[)

tlt(esu ile pe tna edlept hrpdtit! t!t).u!1:!rt ti l!li,iittuc)

Ligamentfa ciform

DeliDitrr. !i rrporturi

(recesulepxL'!sr\r..r

VeAnrlulmcdirlal lganrctrtului.hilbr!, di.li.8tri, bil. sup*io.ri d ligamentulL,i(mn!r, fioltVcrsanlulatcr.l al ig.d'.n10hi rlcilinn, firLL1ul,itriinsnul,ni!{ upeioxI. ! llgu,nenrulujooi!lFoild nlerjooria liglhcnruluiornrxr, ljc!rul kn,drcptl, i!liagm, injchjul rcptFoilrLfferjoar!a liganrcntuluiorord. lc.tul (lobsrirg),slohaculi epidoonul ic

l||

7/29/2019 12. Ficatul

3/71

. \ l i rur i dc rccesuri , seroasapcri toncalacareJ. . ' r i . lLd,J. redi /eJ, / o.cr , ,1. f r . lLr f r . f l 1.pre-J!nclc tubului digestiv. Astfcl. dc La nivelLrl felci-rclrc

x ficatuLuiporne$c ligancnrul hepato-gaslnc:::. l-ac0onc!]liea cu nica curbufi a slomacnlui Acest:rncnl constiruie o pofliunc din onentrl rnlc carc

r ' r ! : / i bJr . on. . |L, l ' Lrc.J. . r drc. 'prr;.xnertul lrepato'gastric sc colllirlui cu Iglnrcntul::]lo-duodenal.Accst llganent lirce legntua dnnrc hilul:rrri! ii prirnd porliu e a duodenului ri contrne. :irenrelepediculului hepatic. eprezentatc c vcna porta,

. : r r b i l iar i pr incipaldi anera epat ic inrportur i lc f icatului cu orgnnch inconjurntoarc,: .lnd un vohm rrrare, ficxlul vinc in conLrct cu-'reNase !isccrc. Suitrinlele accsbm tot si dctcrmire o-- ,l.gic hcp{rtlci de acornpan'rnrcnt. c nceea apoftunLc. r i r l rcbuic Lrnoscutee caLtrcrcdicLr lcxplolatronist .

l:.1.rsLrperioari. onvcxa', licatulLrivrne in contactcu: : rsmul Pr jn intennc. l iu l cesrLr ia.obul st lnS t l. !hr i rarspundcofdului , r r lobLr ldrept r l f icdtr lu i. r Lnicpl i t r r inuhr i rcptsi s inusului ostodidfrasn!t ic: . t i l . dnr scgmcnlclc ubdir f iagn t icc. prccLrm L- i11[ni lc lLrmoralc c la lccsl n i lc l rcal izeazi o' r :xrc r dir l i . lgmului , insol i ta iuncor i \ i i dc pare7.. . r . r ) rh. . . | l : . . ( c. , : \ i , . l r r r r . \ ' . r .J . :. . r l r r ' r J. - : r . dc t ip in lhnulof camctcf iTr t i r in rclrnrularcnc

. l h r l ivclLr li l rusrLluiosr( !d ir l |L lgmLr l iclep( .: . , l r n lcr ioarar Jicr tul sc l l l i in conlxc( t l i t r cu.J( j$c orgNne. Lobul r t iurg, pr in in lcr i rcdi tL l

- - : r r lu lu iLr tcml, incir ) c()nL t cu ov) fu8r1 lJdorrr in l l. . . rcgiuncrcso-cafdio- luborozi t r f l .cgtrcr l l r l h lcralf ' r ( . (c;r r rcrn. l r , (J i . . l - l I hr . l . r . . ns st, . : r iu i i cu Inicn cu Dr l i r stonrLrculuiobLr l i l lat, r r .hl ie di fcct i cu f f ima po4Nnea dnodcnulL[ . u

- . .1Jbi l i l l | i l $i cu prncrcrsul .LobLLl rcpt !nr0 nr,- : iD l !n cn r in ichiul drcpl i i cr Uexurudfcapl i a..(i SLLprrrul.rdrcdph sc nrvecineazi cu lioaLul..r:urra rclrocit!, sub lbi1r interlo0ri a IgamcDtulL: rr .xlc|n lall depilie l drcpt al diaffngmului.. inJ fclNl i i cof tplexe pot ar i fcnd inrcr lercnte c: r )i , dill pLrnct e vcdcrc ccogmlic. pol co duce a:r JL.rgnostic.stfcl, n anumiLcncidenle e abo|d.rrc.

I -.,rJurhiperlrofialpoatcsi llc conlLrndatu o tumoii. . . - : i . i O turnodL u accasla ocal izarc minrciza' ,: r r ) ral iuni ancrcat iccnnocui toaree spal iu.

L Dii ri scgmrntel licatul i. lmpi4ifca ficNrului nr. : r lmcnte cslc rczulrarr lmodulr i dc dczloharc. : : In in fcr ioada nt iauief i r i .,.:.f.d scgmcnlrlie' heprlrcc cstcncccsarn entru

. : i , r . . izr cu exacl i tate opograi ja brmat iunLlot

tumorale. dertificxer scgrnenlelor epaticese poatc ftceutilizand mNi muhc criterli: hcizuriLe de h suprafataorgr.ului, distrib!1i.1 ntrahepanci a vasclor sau ur.'le

a. seg]flentaliadrat.irftn $l1izeazi ca olclncntc dercfcfinti ilrcizurilc d la fi\elul fclci infcrioarc aiezaledupa bma l i lerei 'H ' ( f i r l : l ) . IccsLc ncrzun rnp.r forganul in alru obilobul drcft csrc cl n1ailnarei se tla h Llrcapk rilului:lobulsr i l lgcstemai rnic i scxfa k sl insahi lu lu i . nzrJna c ploiecl i epigastrului i

- lobul mediLr anteiof (lobul pit.at) se giscilc inmi j locul f icatului ,otcl ior de l in ia of izonlal i a hi lu lu i ,realizand paftc.tin narginca arterioari { ficrtului;

' lobul ncdiu poslerior (lobul caudat) sc alla, dc: . . r r ) re. ,e. ' . n rn. t lo.ul Jr . .LL. . in 'poiJ . r . , i / t r '. iL izonlale.r i lu lu i . in conlaclcu vera ca! i infcr iodrati i cu coloana crtcbr ! l i .

b. ' tqmcr ldl ia andktnLLvt. .n ldi t . . \ r / . r , / l t ri . ler t i j icarcr s l ruclur i lor varculo ubuL!rc (vc' re por le,r . lcru hcf . l l icc, c i i b i l iarc) cr tc tcal izcazi i f igat iaocelciai izonc dc parcnchinl cpal ic.Din accstlunct dcveder, icatul prczint i doi lobi , patN scgmcntc r oPl$bscgi icnlc (SSG). Scparat ia intrc cci doi lobi cstcrcr l i / rLn c caLrchnul venei cpal icc r i j locir .LobrLl drcpl conlrnc un scgnrcnl r | lcr rcr '$r unulpo\ lc ior ,scprur ler l rc c lc pt i r rl )hrrul cnei hepr l icc teI lc.I r iccor scgncnr lc h r rvclul ( )bu1ui ref t eslc, : i r i r rdrLls iu. subdl \ i7r l n calcun subscgnlcntupcr iori i n l i r ior .l -obulsl ing conl incun scgrncnt rcdral !1rulhleral ,scpLrfLr lcDLrc lc dc cl t rc pl . rnulvcnci hcpul icc t i r rgL.Scgmcntul]1cdir l stc r )conl ct cu hi lu l hcprLici cont l l lcdouii subscglncrucsupcrrcrii nrlcrl(f) Scgrnenr larcl1ildcl imlrczn unghLulsr iDg dl l icatLr lu i i conl inc, dcrscnrcnca.doui subsegrrcr l rc su|cr ior i i iD lcr i l ) r )RLrpodunlo cslor cgnente i rrii sunt d l crirc lrbcl I2.2).CorcspoDdcnlx nnre s.glncnt.rtir crlcml (rnrron'ci)t i ccr in lcrna (rnr tonro- ! : tscuhr i ) s lc nunni pa{ i . r j i .Astfel, lobul drcpt din scgmcDtrlr rnutolrro-vasculaficufrindc lobul dfcfr dil] sistcrurtrzrrc0anntunlcf', r carcsc rdaugi por l iunea reapt in Lobului audrt .Lobul srengdir sistematizarcn naorDo rsculara conllne lobul slingdiu clasificrfca arrt('nicii, h crre se adaugi lobul pairratifo{ iuncr sl inr i r lobului audar.c sexnentuli! chiturgicdlA a lui Ctuune Couiiau.lcslc ccl lnai liccvent utilizali dc cntrcclinicieni (llg. l2 3).

Deosebirile intrc acca,jtarisrcmalizarei cea anatomo-vascul.Lfar sunl mici. in sistemarizalea CouinNud.subscgmcnrclc cpdtce liind nuJnefotac (rxbcl 12.2) tipurl:inddenumirca e segnrenle.

7/29/2019 12. Ficatul

4/71

108- - Tratatde"tt/u\on.P.rulier1":Tabel 2:Suhsesntehteleepdri.e. paierekisi rapartuti ratani.e Carcspan.terta.uegnentatio arjhau.t*

Subsegment Localizarca Sgnent Proiecliclacapsul!hepariciqi raporru.idr vecinitarc

Anrero superiof LD - SCuntcriorAmero irleror LD , SG nre ofPoslero n,perio LD SGposleiorPostcro nierior LD' SGposteriorMedio superior LS SC nedidlLS - SGmcdi.lLleft) - supcrior LS - 5c lalcralSSGxrerc-nfcdor LS - SC ltcmt

Fdladiatiagnalic, caruluifulr anl{ioalda ic.rului$ipcrclclcbdomiral nreridVena ava riiriolrd !ipererele bdomnul osreriorIaIa infrioard ficatului,olonul .ept i oja eno suprarcmliandfalaanterioada icatuluii palLrleziculci iliare

E56

23Vora cavi iiicrioarii r lobul cauddtFatasuperioali a ficatului.diafr.gDul, cordulFafanlirioari a ficarului, ionacnl*|eg]ne| lu] ld i i .asi | icaErcot] t iud.orerPundclobULU]ca!dl l , i [scenrcntL|.1(espundcscgnj!n1ulUime(l ' ! l i ]s iscD]1!Z1]t l lna!oj io

var.ulari. LD - lob drcpr.LS - lob sGns,SG -seCfrentAceash nseamnicd existaopt segmcntc,iasedintredf i . , .a : . \Jnd I r . . . \ |nroenr in ,r . tem.. t i l r r . . . lanatomo-vascularn.n plus. scgnrcnrul corcspundelotrului audat, r r seg|nentul cofelpunde egmentului

tig. .iz.J.S8denrrlir icarutuiCouinaud)Sttucturile vastuh-tubul.rre$i nen4i.t Jiuttului

Vena norr ! .c tor11elTdIr 'norr col r lJ i f rncrcJI |Ln, .1 Jr i rcr din re \en:r i , . /c| 'er(e .Jfc, ioJr j ) , \uni

splcnici (fig. 12.4). Vena porti (VP) arc un drametrudecirca12 l4 rnm i o lunginrca c ci rca5,5 8 cln ImcdiarduDa of ig inea sa, dc$upra conl lucr lu lui tp leno,In( /cnrer ic. r . r ) , ( r rL,b, ,n cr \cru Er. t r i , : t ingf l

AYlxrf

aiA, /2. .r .Sinemulvonos on erLrahcpalic(dupi Neuer,nodific.r).

c tyuo

7/29/2019 12. Ficatul

5/71

t09Vcna portd are o direclie oblic ascendcnrai iDsprcj:.apta, fiind cuprinsi in grcsimea liganentuLui hepato-:trodenal. n funclic dc organclecu care vine in contact,'. P prczinfi mai mu]te segmente: relropancreatic.':roduodcral. la nivclul hiluhi ti inlrahepalic.La nivclul hilului hcpatic, vasul are o dispozitie

r . rer ioarn aln dc calca bi l i l rd pr incipald care este, irala antcro-exlcm)$i IaLi dc artcra hcpatica care esle.:luaU anlero-intern). n parerchimul hepatic,vena portii3 lmparte in ramura dreapld $i in ramura strngd, care..1'efior e divid ir ramuri corespundloarcscgmcntclor9i.rbulilor.Aceste amuriponale, imprcunncu cclc ancriale!i cu celebiliare realizeaze ada bcparicn lui GIisson.l.a nivelul ligamentuluihepato-duodcnal, xistn o scrieJc af lucnl ia i veneiportecareau impl icat i i n s indromulJc hipedcnsmnc portal!: vna gastrice slenga (vcna. run. , ' jJ. \ .n. , g,r r r i \ t r , lc. . t rJ rr \cn1 |dnLrc.r r r . , .iuodcl l r l la utcr iooar, crclc pcr ionrbi l icale.CrcfLcrcaprcsiunii h nivclul sistcnului vcnos poft:.alizcazao "dcvicrc' a fluxului sanglin hepalic insprcnur.Ul vcn(r J: . r ( :Jn(r i "xrJ \ t rJ infcr ioJrctc L. j ., xsculrrepreexistentear, n mod no.mxl, nclunctronnlc.In accst mod apar dilatiri vascularc imponrnlc, cu.Lsncct aricos. 'rczcnlaacslora slc cxprcsir sindroniuluiJc hipc cnsiuncporlular.ar rupcrca or rcprczinlii. dcsc!.n co lp l ical io l lh l i in cvolut ia ol i i .Af lLrcnl i i cncipo(c sLrntcprezcntat idccnasplcnici.r lrnr nrcTcntcnci upcfloani.Vcnr splcnici VS) i i i r rc or ig inca a nivclul h i lu lu i.p lcnic. Arc Lrn r r icct obl ic, usor dcscondont,c hlaor)stcftFsupcnoari pancrcasului.lind localizrrfi |nrcnor

)i inlcrior dc rtcfti splcnici. AUucnlii principrli ,i i vcnci. eniccsuntvcnclcgastricc cude aducsing de a nivelul.urii curburi a slon!cului). vcna mczcItcricn irferioaraJ.cncaza i ingclc c ld nivclulcol( r rului t ing $i rcclulu0,.. t r l r odrr . ,er t i "ccdt , ,t i ! { r ( ( EJnr ' r ( f r fh ' r (e.Vcr)r mczentcricn upcrioari (VMS) aduccsrngc dc la:) \c lu l intcsl inului ubt i rc icolonuluidrcpl .prccunri i dc, , n ivelul apuluipancrcar ic.re un t raiccL !sccndcnt,nr, , lur ! i rudirJ i . Jr IcIor de ven., ,br i in l i I , 'Jr1 )i . .. . r ru \Lnr , r ' lc i r ic i nr foiJ colul i nrncr f j | | i .Arterr heprticir comuri (AHC) i$i are originca la,!01u1 runchiului celiac, a cnca 2 - 3 cn dc cnrcrscnfa. r . ,J i r d in : rorrdrbJor i rdla In ir i !1. Ha rrc o of ie lure. r ,J l i ' i in. tn.Ji : t r l . Jc-r lungtr m] l ! in i r s, rper ior f-rpului pancreatic.-a acestnivel, dh AHC sc dcsprindcr1 tsarro-dJodcnal i carL .1,h,drz in i |o ia prmei- 1iuni d doodcnului).prcounr Ei o serie de vase carcr ' l ioncaTi r(srulea duo, lendl ; r f : r4ral , r ,d( . r1. Inf)enNl penelrarii in groshca liganrcntului hepato-

duodcnal,AHC se transfomn in anera hepalicapropnc(AHP) care are o traicctorieascerdenld.Artera hepaticaproprieeslesituata n acelaiiplancu caleabiliardprincipala,cxlcm fali de acestaj anlcrbr vcnci pote Are un calibrude circa 5 - 6 nrn. Lr nivelul hiluluj hepatic, AIIP scdivide inlr-o ramuri dreapli, una smnga si un! rrorc,accastrdnr urmi realizend ri-qrtir kfiuluipitrat (fig. 12.5).

ri& 12.5. A ciOlcpatici' ranificalii ntruhepalicclin Truratdc Cusrn)cnlfobsic linici, d. l chnici,1 9?, u ptubru rur(rn'lui). l ' r. hcprticlcolruni:2- a hcpollciiturpl,i; r hcP.lricnslingiil 4 - r. scgnc.trli posrcriorrit5 r scgh$lrli anrcro-inlo!iorriii . - r. scgnrcnhli nrcro-supcriorrit r suhscsmcn-l|lri po{rc() rflanorril: 8 - n NbscgnrcDtaliostcGsup.rio!.i:9 - r \ognrcnlxlii)c{lirlit l0 - a.subscgurcntaliupcR!nrdi.laiiI | - r. subsogmcnr.laaoro-iiiaioarnr2. .subscgnrcnrrlilcru$rpclioMi: 3.- a. bbululSpicgcli 4. a.subscgmcrtularcnlii).(or l lgurdt i r rncrcr hcprnce.dcscr is l mrr \ui . cstcintAlnila la ccva mai Inuk de 50% din cazuri. Exisii un

'mrc nurnilr de varirnlc constlind din rrmilicatiisuplinrcnt:rre$i vascaccosorii auabcr1]nie.Vcnelc hcpat icc i$ i 3u or iginca a nivelul venclolccntrolobularc.Ccl mai adcscacle sunr in nuDr ir dclrc i . J i r , \ i , r i ur num.lr Int , i r l . , r r J( \ . r f l . , l r laDntdnicc.Vcncle hepal iceau o or icntarcconvergenlninsprcvenacrvi in lar iodr l . ntrc ele exisr ind un uDghit lc l0 - 60,1c d zJ! l ) i , f^ , ,1r . , sp. ,UJlr lu ' r r i ,n(Jr t io "unbrcLi!' a cirei margrne inla.ioari corcspundemargini i infer ioarea f icatului . Scgmcntal ia nalon1ovascular ise bazcnzntc idcnt i f icarea nelorhcpat icc.Astfil, vcna hcpatici mijlocie separn lobnl drcpt delobul sltng al ficalului; vena hcparica drcapri stribatelobul drept al ficaLului si scpari segmenrul anrcrior dcsegmentul o(cr ior ; vcna hepal ic i sdnga arc o dirccl icpostcrbarn, fiind siluatd intrc scgnrcntcle nedial )ilate|alale obuluistnng f ig. 12.6) .

7/29/2019 12. Ficatul

6/71

vshd

aig. 12.6.VcneLewa(ice schcniCiilc biliarc rsotesc $erclc cpxticcrivcncle orrrepAni a nivclul obulilofhep.rlici, ontrib',ind,r rcalizarcrnjadi l isso|. leseunesc rogrcsi ! enlr cr I ni lelulhi luluihcpal ic A brlneze uctul cpal ic rcpt i st ing.Unirca accstordoua ducte se rcalizcazl antc or debiflrcaliu vcnciporte i sc soldeazi u fonnarca ucrLrlurhcpatic ouiun(DHCl. Accslaare o dircct icobl icdescendcnh, r grosinlca igament!l!i hcpato-duodcnnl,antcriorc cna pofl l i cxtcrn c nlIcra cpi l ic lpropic.Aproxi al iv I .r mi j locul istNrlci intrchi l ! l hcpaticicapulpancrcatic, c pc vcrsanluldrcpt .rl c,ii biliafc

t r! i fJ lc rc J(sprinJJJJLr. lLLurar( i t rrJ. 'c l rr. ,cr.1colccistulSub accstDivcl.calcabiliarnprinciprh poartardctrunrifcr c colcdoc.Calca biliar2iprincipali'arc unc. ibrudecircr 6 - 7 Inm i, i| ] iLrnclieezoneleopograficepc cafc c sf i ibr ic, updndc n scgncnli nivclul ihluihepatic, respecLivsegrneutele uprucistic (hepaticulcomun),eiroduodcnal,ctropalrcreatici intrapancrcrnc.Vasle imtatice alc llcatuluidrencaztrimfa pc trcidirecf i i .Cea mri import tn crle de drcDulcstcrcprczcnlati e accca vasclor irniaticenterlobulrrcrtrcconcentreazdimfa a nivelLrlangl ioni lori lului .Dc I .racest nivel, se scur-reprir vase siruate ^ngtusnroal iga|nenluluirepato-duodenalanna nivelul rngl ioni lortrunchiuluiel iac i apoi a nivelul rupuri lor. tnrl ionarcnrezentcriceuperior i nferior Prin nlcrncdiLrl uctuluil i , r ,u. IneL.n:1.rmlJ {un.e l r c . , r r lL l orr .h . . , r fsnibatcofiiicrul aoftical diaiiagmului i face oncliLrncrcu gan-! l ioni i inrfat ic i din mediast inul osterior.Elacuarcainriei de l.r nivelul icatulujse maipoire iacep"in \)r. r . ' c i . \ !nclc hcpJuce r \rrr c:r\ i iinlerioari anar. nlvclul ncdinsl inuluiosterioraLrrin

(sr:insa)r InragrncD (drcapla)strucluri ! culft-e locrlizrtc $bhcprtic, comunicantecr.lgangl ioni i lmlal ic ipcr icavxl j .fcr igssl f ic i i de Ia nivclult runchirLluicel i i rc.

I0crlalia ficatului cslc simpaticatncl"r'ii ofttcici TrTr0) $r prrrs in lpat icapr in intcr cdiul t runchiului agal

Metodologie examinareLlxplofarcr cogrrficl a ficrtului sc poatecfectuaodcenronrenl lzilci.Nu cstcncccsari pregltirc rcalabilia p cicntuluiTotui i ,o periodl dc postdc 6 - 8 orcinimtc dc cx nrinarc cstc u1ili, a1ril pcntru cvitarca

Jonrrrcuc, olccrcruluicrrc dcvr'1c. ncori . raprrclrecografic)Al i pcntnlcvitdrca ccclcrlrilor c fluxport0lcc apar n astfel de situalii. Examinarca cograiictrnJnrdrl i i J5rnrrndislcoared ic ncccsJriumJrn.aTur lspeciale,umar l "lipsadc hx sangvin ortxf in6lnitl lapacicnl i i u cirozi hepaticn vans0ti xaminal i r inecograi le opplcr odi l ic i r laolor AtuDci ind distcnsiau l !" . ,1j Lsr( (rfn ni( j . * l ( rcLc\Jri ree\r 'r in3relprcienlului.u, venturl ,leclurrc.rnei l ismevdcuatonr.Alcgcrcr trrn\dl |c lorrelor . Ppr'-L ( .- | in.rrrficatului, a tcl ca $i pentru esrul avirilii abdominale,eutilizeazi iransductoareonvexesau |ncarc, Alcgcrca.,c(.r.ra f,J( 'n iurct( Jc c: l (a dc cxplonre cr nr- lacccsibili 9i cea mai usoari. Astfel, se utilizeazatransductoalu suprafxllmai nare (convcxsau ;icatxtunci cand ficatLrl c abordcazipc calc subcoslaliSiepigastricirau se urilizeazi mnsductoafeu suprafataInrcdLo.rrexad eiroral / n cdzdc abo,o 'rcrco, 'd.lloate situaliilc. frocvcnlclcoptimc pcntru explorarca

vshm

7/29/2019 12. Ficatul

7/71

srg:::lra sunrcelede 2,5 ,3,5 MI{z penruadullj i cear!; l:liz pentru dulllislabi ipentru copii.Frecvenlac:-' \::Jz eile utiln in cazul pacienlilo.excesjvdetl-:r::.j.ax. I)entru asrgrra penetflrlreultrasunetelorF- : .trelul diafrrgnului.Focalizareanscicututuie--ri-:ri3 ra li medie,cu sublilierer ca o focalizare:L . : :: cotatn drsponibilaaechipamenreleerformanre)..r. :: : -r bunipentru blinereanor maginide atiralc.?oziria pacientului.Pcntruexplorareacognfici dc-r:-. ::.icntul va fi a$czaln poziliede dccubirdorsal. : - " . rur le.Lh l r terJ l : r i rg, t .g. .2-b.-:::i. csre ocesarapacrentuln-si idicemembretc.::!-:;:: dcrsupraapului.Aceastlmanopcdelibereazii::i:: 3fla hepaticn9i crecazi condrlji penrru o' ' 3.r : : j3 complct ia t lcarului ,nclusiv sinusuri tor

t:.::bxrca pozilieipacienruluisteutih atuncicnnd:' !-: ::.ricrenlecu o{anele tubulo-cavirarccoton rcpr.!,,I- rrunciclnd ficarularedimensiunieduse ruesrc

ascensionat,rccumii in cazul nrcryozilielotonuluinrrelicat i pererclcoracicsindrom hilaidtli).\4ed(,1,e df . i la drc. f r r pJ.rentut . in r impr.exanrinariijacicntula rcspirainiirit qi,period,c,secercsa jnspireprotund.Aceasti ulrimi mancvri realizeazicoborireaicatului ub rebordul oslali, pril tudcpirlareacolonului, emiite buna xplorarc oryanutuin totatirate.In plus,seoblin nfonnaliin legnruri u coniptianlaaselorhcpatrcc.recumiir'n egitura umobilrratcaiafragmarici.Fcrcastmccograficl.Explorareacografici ficarulujcste osibiliiblosind a icalc deabord cgiuneapigastricd,hrpocondrulrcpr i spaliile nlercosratelabct 12.3).rapod de tircastraecograficiutilizati, sc vizualjzcazidifcrite tructurii zoncanatonricele icalului.Astfel. in abordepigastric.n funcjiede planul desecl iune,ransvc|Salau ongirudjnat,e vizuatrzeaznlobul stAng al ficatului, vna po a smngr, sromacul(rcSir.rneaso'cardio-tuberozjlard$i porliunca erticah) iponcreasulfis. 12.8 .b.cd)

rl& 12.Z Pozili!padicrruluiti tlrcstrclc ubord enNcrpLdrrcn coEmfictficatutuiCilledeaba le.oggli. tip..itiu pacientulti pehnt ri:tklli.ater tlilctiekt ntctutianttoDtueat! f.tntric t i st ructufr nl tomicil l I I l . V

Obl ic\ .v lI-ongnudio!l

\tdele hepaticc edie ipost$lotun Obl ic nr uigul

7/29/2019 12. Ficatul

8/71

liatdt tlL tltutunazrulit dn .

r i:iii'

ri 'l.!& /2. 1i. -xpknurculc Ului ri i rbord piSa*rio:. ri b \cqiuDcrutrsvcrsalrr.$jd scqiuic oDsjrudiD!ti

(CV coblnl vcncbulai S bb srittrgio- .0.6iSl sroruoiP pancrcN)l-aexplorxreain hipocondrulrEpr,n abo subcostal, vcnosporl (vcnaponi, vcna splcnicr,vcnamczcDrcricisc vi^rlizcaztr dul drcpt,vcDclc rcparicci vcnaportn supcrioari).Splina, antrenata c rcgutl in sufcrinfetcdrcrplai.prlul vczlculei bilidro. raporturilccu llcxuru hcpalicc, stc vizurlizaldDrin abofdarcsubcostald audrcapl ia colonuluiSi r icbiul drcpt Ug.12.9 .b.c,d) .in abord intercosral so vizualizeaza lobur orcprscgDrcntclcsubdiaii gnatice, vcna cavl intc.iorri

inrerco(aln tanga. xplofarca plineicuprirdcnraisururc$i . | lului bipolar,aprecicre. ll rcturi i parcnchrmuluijr i cvdluarcaascularizal ic icnoascanivclul i lului .Dc ascmenea,sre ncccsa misurarea icarului aMetodohgia de examinare a ficatului Dc0csrra diitrite ni!ler lt' nivelul lobului drepr(in sensantero-prrcL'rgercrrror hpeprccisei postcrnr i cranio-caudal,e linia medioclavicuta.i).aa. dumnurea h scura Lti. ]n cursulacesrei trpesc nivclul obuluisliig (in scns ntcro-posterior)i la nivclulrpfccrazdbana, dimcnsiunilc, tructura i ccogcnitatca lobuluicrudalfig. l2 22).S slenulvcnos ortsc misoarilie.rtLrlLr.rccunrsi raicctul aselor nrmal sau deviat'). la nivclul hilului hcpatic (pcntru vena porld). subLixrnnnxrcr rcbuicetectualn tit nr timp ce pLrcicntul joncriuna plcno{czcntcrici (pcntruvcna nczcntcricircspni. cart i i'r condilii dc apnee 1n accasriultimd superioarn)i inapoia ancreasuui penh.uena p enci).situnlic c urlDire$rcu alcntiecomplianla arcnchimului h exptorarcawsLutatA sc cfcctueazi n caz dchcparjcn raportcu pulsaliile irectc ar transnise e la hipcrtensiuneoflald.n cazul noranomalii auobshrcliicofd. ccir.c crnLre laluarcdal i tat iv i 'consjstcnl0i ' alevenelorauarrcrctorepatice,recumi arunci andllcrtului. Esre cccsrra izuNlizarea tajxti a sistemului rrcbuic rudiati ascularizatianci umofihepa!ice

7/29/2019 12. Ficatul

9/71

\

aJ,

/ is. . / ,1. / l / . \ l i l . r rr l . .d ! r ' r l l . r r l l t r l r [ i ] .n ! ! ( jLLtrrnr( t ( \ l l r . fx t l ! ) r l iu i i \ Ct \ . j j r rx\ i i i l l r . r . r r

7/29/2019 12. Ficatul

10/71

Pertm jdentiiicrreav!!ului, rpreciereavitezelornrcdiidc llux $i precizarcasersrlui dc dcphsrre a sangelui sclolo.( . l . .augt i , | l . t t t , l .1 color . I 'enlru r l , i ' , r rar . : rvnezelof dc llux ii a debitck)r sangaine se utiliTcaznrchnicrDopt ler ulsal .Pcnlruobl inercr unui semnalDopplcr corccl , vaslr1studir t r rcbuie abord. t sub Lrnunghl c i t mai dsculr1.Asrtel. pcntru ej(plorareavcnci porle. rransductorulcslcplasal i r lungul spal iu iu i intcrcoslxl sau la nivelulter .strc i subcoslalc. c idcnl i f ic i vasul in condi l i i c i1nrai confortabile penlro pacjcnt. Aceast.r fresutnnc orespiral ie in i i r i l i , in condi l i i dc in1obi l i tate omplctn.[ i rnt ionul dc volum sc monteazi n nr i j loculvasL' Iu1,Ao distaD!r de l ' 2 mln de perl i . l ) inrcDsiuni lcefantionului vor fi ajustalc io limclie de 'ntcrcsulcrror inatorului , unoscandaptul ca, d{cn ciant ionuldcvolu cste de dimcnsiuni mici , se rccol tcxzi inLlnalvi tczclc maxan din ccntrul v. rsului , u t imf cc drcadinrensiuni lcc\ n l i ru lui dc volum sunt rnarr . scrccol tc:rz i o.rc vi tczclcdir i luxul s^ngvi .l'cntru cvilafen Nftclrclclor pa tale sc utilizcrzti trol l l t ru Doppler c 50 - 100Hz. Unghiuldc xbord Ll luxulujsangvin rcbuic si fic sub 60 dc sradc.Explorarea )opplcrsc Doilc cttctu! rlil in conditii trc- ci t ti poslprandiale.Fxxmifrcr ' i / {1t , ' cstc cxrn) l r rafc0dc rctcrrnl i .I j r ( r rnr inf l rcaoslUrndir l i sc tr rct ic i i i ' r s i lur l l i lc nr ct t ic1l0xul or l . r lcnc xl lgcr , t ldccnl l nuponnitc bl inercr tulsclnrtl Dopplersul-icicnlle pulemic|renrLrr l irrlclxcluliir clvul cxploriirii Lrnci li)nnIlitmi turnor!lc scurilizclzn Lrr c\finli(m dlJculorrc h dinlcnsruni czon'rbLlc,!u subbricrcl cir dinrcnsruncnnrrci itcoslurl pcflnrlcol) l incrc. |c iDl inLnr l i i)ofplor " i r r i r r rp caL Sc rcglctr : , . iNprrrrul l )cr l IU ! i lczc lenlc i i so "car l i i i tor l r ' t r r i i rlonu( iu0l i tu1|onlc. crcsci i r rd rJgrosiv scnsibi l i t r tcrr f r f l tu lu i p.nt tu vi lc/c rDr i nut i , dc l iP r r ler i r l l rcrcrsrr rdc cx|kn fc color trebuic si llc clt Dui rnicn pcntru .rcrc$c h nraxinrumsensibi l i tatca f r r l t lu lu i . Pfaclrc,rcghiclc rprmhnui sc vor c lcclur de aia natud nrci l lrprrotul ii lirnrizeze ilnrginc nr scrfi gr i "cnt ai slabi',nr firvoafea nr ginii color c re ncbuic sl llc dc cnl i1. . | , i f . , l I . , rc. qJ/ . r r : , rJ. i l Lon'r . lL|L , l , i r ' . , ( . , unJicx.rnririri Doppler color cNrc rlbrMtia reitritoarc hlhxLrl srngvin lstc rproQe concornitcnli cu nnnncnlul Incxrc ccsl,r se dephscazii rin lurncnulvascLrlar.

! 'actori c roare ntalniti n cxplor!rea co-grafici a ficatuluiDxurnruca c.'guilci a ficrluluicsLcbffLcpedbnnantar

ii u intirnpiniLnrt.dnrcnredeosebite.blu,\i.unco pol. : . , r . r \ r : . ' . , r . . i ' i . : . . t lJ r . ' rc . I re.c

reevaluarcru chiar4elarcr la alle metodc e diagnosrL.nmgistlc. in accasd calegoric ra facto lcgall d:performanF paratului. xperienlamcdiculuiexannDalc,:sau tareracicnlului sufc D!ar.oopemre)trbcl 124)! dctui .1. .todre nndlniti ii lploro.a .rasllita n lt.dlLtu

AparAt rcchr, depirrt Lehnlci- Lnnsduclorcldccur (dillensiutc, ilcrctlii)

ExaniMtor lipsr de cxljercnlati- regl.rca incorccti a aPamtuhl

tccunontlere.arrciacr.k)rl- necorclirca imrgi'ril cu txbknn chni. il c!

! l lc. ie lode i,naFlsl icc.ftrcastil de rbord rcdu\i satr ebscnt,(rroDrlii krlcLcc. c'crtfl cc. poi\rDcnrtliobcrit!tc ertrgerali, cnrtrzcnr $tlcrlanai,c.leiDp!ri.trl. nrctLrri $slrlciaromllI dc or8.t. rn!r i,',.A,r. delpozLlrccolonl. i i s.Ch' lndi lL):p0lo losia ,srncl{ ! tcr ihcP lcc.colqi i sun! nrnliuniLrlnom c v.l!nlnr).scilitsr dc coorcrn,e stuc cotrrror\i. rsiltrlre).paNTn lhlirgrn.iicai. onri/cil tLtLnron!,

I 'entrLr xt lof t rcr !asculr rn I lunror i lor hcI tLrcc.r lcgcf0r lcrcsLrci c auccs rcbuicsi 1i1raont dc l i rpLLLlci i tuunr i rc mi$ci i r i r lc txcienluluj lc-nir lclc rcsplr r r l i tsr ! indi lcrcnldc aceIsrd str 'Lrclur i lenobi lcnl !ccinLr lc.j r ( lcoscbi cordul 5i ro r ) pnxiuc l ctrctc. Accsllcnorrrcn slo | l l l | i pfcgr l rnt r r c l rLr l lurr r ( , or srrur l rsLrhdir l ragnuLl i !ru n) Lobul laLtg l l icr rului . I$(c (1.dor i l c i l imNtincd urnor i i i sc l lc ld l ipr l i ) c i lnr l )Lr l l .cxplofarc. i f r i cx i rccls l l s i l cerr i i un cjof t dcoscbrt(cx. apDcc prelungir i i )d iD Prr ler f i lcrcn(ulu ' . Accsllucru sc porre fcLr l i r pr in exPLofareLi e culeir lcroostr la. Exarr in;r roa c cl l lc subcoslr l i ' rcccsr taclccrLrrrcr r l c i inspir r ( i i prolundc din pNrreuprcic l tu l t ! i , or i cslc ci lnoscut fa]r tuLcI nr . r jor i ta letrbolnrvi lorcu neoplnsmc epar icc oopcrcazi reu

Anatomie cogralici ormalilonrr l icr tu lui esic acccadc cor secl ionatn . lxul

lung. Pe secllLnrcacograllcl cliciroli irr ctigaslr'r. llcatLrlf te ibrn, t r iunghiulxr i , u unghiul obuluisdng teal izatin l rc Ic lc le acesluia) v lnd valoaleasub, l5 dc g|adcLobul dfept este de circr 2 - 3 oti nrni volurnnrosdecitlobul slang. Pe secliunc sagiLali, lobul dfept xparcloLummos, r fonni fc lat iv roLunj i td, t imp cc lobr lsdng afe o 1-onnaLriunghiuhri.

7/29/2019 12. Ficatul

11/71

t,rnrensilnrilecltulni pot sii Ilc aprcciale artitativ.prin' r )r crhlari!. prin conrpararcai..tului cu organele:ro!rc l ) idmcrrcle )or '1DaleLrnt :fansvcral :20': rill1.eex!r.rnitnli1.k)f'uhri drcpr ii snng); aniero'I l0 2l cm (la nivelul of 'u lu i drcpo, venrcal :' - r rr\ul cranio caudnlal lobLrlui reptrprc.rrt $:rJro-clavicuh.i) in condi(iinommlc. r abordsagitll: r\ilara oredie.nrarginc! irrfc )!rir r llcatului ou.:.:. folLrl iDlcrior al rinich lui drept. RNporluldinhc..!l rflero-postcri(nal bbului drcpl ii nl cehri stnng.ir frrc.r li3, ceea cc confcrn o lbrmai trnnlghrulrri.:r rr ccsL lande secliune. rportuldintrc obulcruda{. n:in! cstc.dc xscolcnca. c crrca /1.\upr ! lnta hct) r l ic icstc lc l inr i ld lair cr t$lu Cl(son

circ cnc sugcraladc care o liiie ecosenl finn. cc scprrnficatul dc orglnclc incoDiuri(oarc.SupraftF lrepatici cstclinead pe versirrrul ti'lcic (undc prcrirlra clm loc in locdmprcn[ri rcdhzllc dc coasre) i cufbi; cu convcxihtcror i .ntal i in nb, tc \ . rsunlul pulnrontuPlaminul ,s i tuati r . \eci . 'nre. , t .xr , . | . . r i Lr . , . . .1 ! ( r : L."ecoalcrzi pNrcl lchnlrulc| i rLc ( i lg l2. l l c) Sufrdl . l rv isccral i f icdtelui nc .cr .g!Ll i . bosclalaAceast i r la iv ine n conl lc l cLr i nrul lc, ) r l r r r I l \ ( . rn. i r conhct cul icarulsc al l i fo lu l supcf lor l ' l f ichinhr dr . f t f i ghnd.suf farcnl l i i ( f ig 12.11 d) ac!r ! i l r . ( l l i l sc l t l icolonul, care apare ca o slNcturi cu conl'Dul ccogerrdalor i l i iacrLr lu i e la xcestnivel ( f ig. lz. l l b) . tJrnrcrziprtul colecisric ii prirnapo(iure r duodcnuluifi g. | 2 I I c)

l : /1 l t r fonuri l . l i . i ruLui: i .scctrurcs!ghl i rr ih i i r inedi. .b:0r( irn.r{ i lu i . t tcroa|rc sccl iun. srg i lrL i fc l id i i. .L . rLrr l i , rL s.cl iurcfr ioslg la(RD r in icbi. f tp l .SCl ' - \ inr:co:rof lcur. l iVl l !cTcuLih ihnrn;( -eoL{nr i \ ' ( lv.n i c. r l l I r l . r rorr l i l .

7/29/2019 12. Ficatul

12/71

116 ' liatatde rltr^onasn ethn(.:Aceasta rn urmi sepreznlta a o structuricircularn

'pe Jecr.Jnrrdnr!cr. i l ( . (L fJrct i ecogenr cort.rurvariabil, hnssonic. lichidian,sau ecogen,acric. l'alainlerioal.d lobuluistring enrvecineaziu s(omacul,arearc dc lscmcncauD continutvariabil,ccl m0i adeseal ichidianau ericf ig.12.11 ).Ecogenitateap.trnchimuiuihepatic esrc medie.RJt r ' , r h orgJnel

7/29/2019 12. Ficatul

13/71

l l r\ rnt le hpr l icc se !rezir t i ca srruclur i nnssonLce.r i l t f iunghiular i ,nul la lLrngrtc,f i ldtc l ig. 12.14 ) .: rcnclor hefat icc sunl fodr tc subl i ; i ru apari r , . : . rJ , , \ e ( le . . r i . .. : . i rar prnr sccf iur i obl ice eleclur tc $rboostr l . u. r r.Idul angLrlatsnpefior ri uio. c\lcm. l-le au o. r conlcrgcr l l n lst fc todcrLorundesc clcschid..1.1. 'cr ind.pcrdcnr. ! f i !e lu l \enei c! \ . infcr iorre.r . r .N codi l lc i t i colorc\ '1( lcnl i rz i i. f lnx dc culorrc.::r. .Lr sc|(e inlcnnilcDlc .lc culoare roilc.. r rnzl lnd nromcnlcluclc fcf lur \ lngvin intr ' rhcprt ic. I l .+ ) . \spccLullot f ler esle ceh do spccr tu c t i f. .u v i tcTx elat iv cnla.Datorr larct iv i tn l i i cr rdixcc.r .u lc l l r ic i p inl l r n i lc luL cofr l r l i cr rs l r o

co.rponcr) l r i rn{ \ i .a importanladc rcf lux. Din acesrmor iy, \ t re deoiebrfc le ycncle po| tale. ia ni \e lulrenclor hepr l ce .p.ct | ! l . lc ! i re7e rfe cafacref i f lz icsru.hixr I f l l r r ic f ig l : l l . l .Cni lc bi l inre: ! L i t l ipoTite prralela cu ranruf l .pof ia le i l i i dc.r r . se 1la Jfr f . . r . l lc t fczint i acehi i. rodcl d. imagi |e (1!bu[ ] i . . . . r fn. . \ i r l i c i rculr r cr. . | | r r r . , . . . . r . ' i l|ercl i lorcs(c c\r f l ( . i /L,r r i ar l r r r l c i l i . r b i l i . rc csrc( leci tcr 1/ : d in ie l r l \ t f . lor f r !1.1. i r , . . f Ic. t )e or t .t l . , , r . ' . . . . , r i . . . . .1. lv i / rbr le nrr) i h ni !c lu l h i lLr lur . ub t ( f r ) ( ,1! .1.ohe|ai icc dlef l t i s l ing ( f ig 12.13N). Di .colo dc rcc\rni \ . le l . nu sunr iz ib i lc lcci l (r rs i lur t i i t r tobgrc.

/ is. ./-1./.t. '.ncl. ponr c irli.h.|tLlrf0 .r \..t 0 r0r cro if r l ic DoPtL.rpuLrrrix iLr(r : ,grL ir . \ccl iunc rerr!cNil i { \ i ig . tLt i i l

7/29/2019 12. Ficatul

14/71

rd, ft rtat de ulhasrhr!, rti", hn1.d

ri& 12.14 Vencleepaticr.aspccinsosrr ri ; .sspcciodificatolor; .aspect opplerpulsat.Sistmulimfallc al ficatuluinu este izibil ecografic. hepatica. ceasutdispozilicanatomice stc intodcaunaUneori, a copii, Ia nivclul hihlui poat i identificatio aceeagi, onstiiuind un "standard"de idcntificarc astructurl imfoganglionar6elativ volurltinoasd. ceasta elementelor ilului hepatic. n plan transversal, cesleapare a o formaliune odubre inedelimitat incapsulat!, slructuri ealizeaztrspectul e "MickeyMouse" onstituilovalard,u diamctrul c circa8 - l0 mm.Aspectul cscris din trei structuri irculare intrecareuna,mai mare, stecstc nconstanti trebuientoldeaunanvcstigati prin alte localizatn ostcrior venaporti), iar celelalte oui, maimrjloaceimagisiice,unclional-biochimicc,xamen linic mici, sunt dispuse anterior (extern - calea biliartrdetalia0,nainle ea fi considera!naspect ormal.

b. structurile asculo.tubularextrahepatice.Vcnaportd (VP),areo lungime circa 0 - 14cn qipoaEsA ic idcntificatea nivelulhilului hcpatic,napoia

duodcnului, tropancreatic i in zona confluentuluispleno-mezenteric.a accstnivel, venaportdprimcstc aafluentvenacoronarigastricicare este vizibild numaiatunci and stcdilatati.La nivelul hihrlui hepatic, vena port5, aflali ingrosinca igamcntului epato-duodenal,re o dispozifieposterioarnaln de calcabiliarnprincipali9i fal; dc artcra

principaltrii intcm- artcrahcpatici) fig. 12.15a). ln axsagital,aspcclulestc acelB e "canaldublu" sau"lavnd pugci de vanatoare" onsdnd din doutr structuritubularc, na mai mare,situafiposterior venaporti) tial ta, mai n icn, si tuatd anterior (calea bi l iardprincipald)f lg.12. l5b).Diametr^ulenei ote la nivelulhiluluieste e circa 2- 14 mm. In timpul respiraliei, recumSi in funcliedesLareaxjcun" saupostprandialr,cest alibru emodificdcu celpulin2 - 3 nm. Varia{ia alibrului eniport steexpresiea complian!i isiemuluiport $i conslituicomodalitatcoaprccicrc cxistcnlci ipcrtensiuniiortale.

!|

7/29/2019 12. Ficatul

15/71

. - . , ' / j vcnrpair Lrniv- . .Jnr iu l ' revi idepuicidcvini toafc) . (CRP=cnlenbiLh| i i t rn l . ipr l i ]A l |=rnerahepat ic i iV l- lcnapor ldivCI=vchd:: . l .Lsl .cr s ingelui la ni !e lul venei po{o sc i rcc l i r r iccnodcralc cgaic e respirat ie. spect l r lspectrul l r ic! r : j f , -Lunidir rc l iomrl ,u vi lczi joasi ci rca 6-27cm/scc) . ! i tezeestesinl j larcuccldclani lc lu lveneipor le.:. , .- l Llc itezcsugcrcrzlun llux hmin r, lineafsau u veDr mezentericn uperioari, caredrcncazr Angclc- :- r : r lc r r ic i anrpl i tudir rc,cTul t r t Lr l t ransnr is ic i dc h nivclul intcst inLr l r iublr rc i . par l ia l ,de la nivelul. r : :JJc d f lur .uluisangvind la nivelul venei orvc colonului , fe o dispozi l ic af t t lc l icu ar tcn nrczcntcr 'c i' r : - rrc pr invenelecertrololrarc 1i9.2. l3c) . sLrpcr iorr i i .c idcnl i l lc i i r r sec{ juni .g ih lc cfcctLr tc f. : r / r l luxuhr i iangviD af iazi l . a fc l cr i i cr l ibrr l f lxnul vcnci cdvc jr fcr lor fc (Jig. 1: .16 b) . Cr l ibrul-- in til,rclic dc rcspiralic (in inspir prolund vitcza no lrl rl !c1r0imczcDrcric0lrpc'iorrc nu dcpiltciilc9 mm.

- r i : , : r iDgeluisc.1dc), fod f iz ic, tozi l i r i col . |nr lu i , lLux0l slngvin oslc conl inuU.cu Inic i !ar ia l i i fnzicc- : , i t i h l imcl icde lnrsu (h copi i v l lczr s i rngr lur resf i rn l l ) r i i: - : : f r r i cstc r iccclcrar i iinr i i h l0 cnr /scc) . t l for lu l Ar tcra hepat lc i comuni cslc viz ib i l l lA nivclul. - - : . . : dc sccl junc vl | . \U[Li\ i v i lo4rn xir l ra ir ]uxului l r i lu lu ihcprr icpc sccl iur i ransversalesemnului Mickcy. - , : : !nr i f i rd icedccongcsl ic ' \ i i rc v i l lo. r rcr mxirnn N4ouse):ru agi talc. $czarcs r lcrcihcp l ioc cstc ip ictr i. . . - !1r .13onr lscc.PcsLcaceaslavaloafscpoatcinrr . l nn(cr iorhl t rde vcnopor i i $ i l& s&inga cpalocolcdocului .. : r I robabi l i ratc xistcDla noi hipcncnsiur l ior lx lc. In ccogrr l i r nr scrr ! gr i , r r tcr l r hcpnt ic l este di l lc i l' - - . . . r )svi l . r n ivelul !oroi pof lc, rprecir t Df i cvidcnl iatr i c ( )1r l i lungimcr LrJr .c lului Ju s!ruos. In: - : ic l jo|pler ,estedeci fcr0,T- l .2 l ln in. accstccondit l i .cxt lor ' r rcaso clcctuoazi i lociDd dc la\ .n! splonicl i i . r rcor igmcNa ni !c lu l h i lLrhisplcnic ol ig iner v lsului n) zonr rLlrchiulLr i e l i rc (1ig. 12.17 ' ) ,. - ' - I .L unuiplcx r rscul ! r . Vcna splcnici so dcnl i l i . i urnr inrdotr . r icck)r icobl icrsccndcnt l l iNplehihlhcpanc.. : , : : . ! r i r ransvcrsr lcclccluarc la uivehr l rcgiuni i Cr l ibrul . r r terei hepr ice c\rc corrprrrbiL cu c. l a1: . :1.e. Este i ' Io ldc.ruDr k)cal izNl i pc vcrsrnxr l colcdocului .l ind dc circa5,1 - 1,3 rn Arrcmhcpanca' : , l fcr ior r l prncfea\ului . xnlcr ior dc rrrcrr po.r tc i idcDt i i icr tatr i . c i iu l rc cu cianl ionr lde volum'. : - : r :Lr isufcr iodr l i i i l r t t f ior t i t l i de rncr .r st lcnic i sru pr in vizu.r l izar l j l fcel . i t i r losiDd nodulul codi l icar

..:- \e ircruclicazi. VcDa splcDicii rfe u crlltrru color. Fluiul arl.rti heprriceesre arucrerizatft rczistcnli- Jr .ircr 6 - 7 nnn ti o lir nir alungiti, clil:rli, joxsi,r(!itczc dirnolicc pozitivc) ii deplasrre artegradi. . : : : : t l i rc uncivi rgulc l ig. l2. l6,r ) . Perel i iverei unt conl i ua r scnshcpuropetf i9. 12.17 ) . Vi tczasistol ic l"- . - .pr ib i l i din pLrnctde vedcrc ccog l ic. Fhrxul mdxnndl i r . i lc lu l AI I estede circa20 +l 0,9 cm/min.. . : :csrchcfdtofcl ,ct rv i tczajoasi ,prezentr lndvar ial i i i r fdebirLr ls$r !v i r )esiedeoirca0,3l+/,?1 nl /min.

7/29/2019 12. Ficatul

16/71

l'i& 12,16.a.vena PLenrcA=Eia .l21Z Arirsm ePrLiclr cxaminlrc! scadgi i b cxdDinrrcDopplcr ul '

Ven! crv! inferioardsc cvideniiazdMpois ficaiului. sa ic apreciat rinecogratieOoppfa' nina ac crrcaZ'ao Iin sccriun,rr iule i l ransvcrsalclecLuir lce nrdaxtlari l !086 Inl 'nrrnJ ni\( lul s 'rgmentuLLrupranepatrcl oe I;" ; ; ; ; , ; . P;-". i ' ; " . ""srrala.a!a nfcrioariprrccao cir!1 Ias t 074 mlhin lu n'telul celJi sLbhepuri Istructud ubulara u per"lii foan" subliri ii cu lumcnul Mlsurarca comparaiivi a dcbirulur ca\ .tlilt' :] |l rrnssonlcf ic, 12.18 ) Pe'ccl iunercnr\ersrl l pJre r subhcpclrc octe (or : I ul un cl(n)enrEulalor In Io sructurd ; lar6,di .pusaindpo,aicalulurf iC l2 l8 br ' diagno"Lr(ulrfcrcnlrall hiPcncnrruni loto(Jlepre- r IVasul reo lormi var iabi l i ,ihd pai ia lcolabate c i t re po$inusoidale . . - . . . . . . . . . , . IDJren(himutepcrn.n insnirfrotund..Jl ibftr lenci Jvc cah,abi l iar lprincipaltesrc\ i /rbrl i lxrrvclLl, lulLrIinferioar..s..rdejaror.rasp alrci c d ni \c lulcordutur. heprricn gro, i rnexigJmenrutuicpdrodLod(nal.re o Iin t impccinl impul expirului , resre. a nivelul enci poziJicntero-cxtemnala ". '*^ p"l1i , l tpl : ' i1 t l : i l : Icavenferioartluiul csre ardiopct,arcu nEmitcnlede rcalizeazi, e secliuni agitale, cn)nul canaLL'luruDlul iD cardiofJA,ccd e ii rr '1pnmAn camcl(t bi- ' ' ru 'au dl lcvi i de pJrcedc v;niroi i rc \rc un-culr0ru

" i iazic atenrlnlrorcJ cJl de la n\el .r l venclor '1orrrr" eo - 7 nln )i poJle u. ]ge Jnl a c - lu Inm nhepatice.cbitul angvinn vcnacavi inierioarl oate condi l i ipostcolecisleclomicf ig 1215b) '

7/29/2019 12. Ficatul

17/71

-

l2 l

l ig , /2. /E, Vci. cdaL rlcr lodi i I s.cln . Ldrgit rd inr l i :h sucLruncrMsrcisr r

!'.. i.rct cugrilici d segne ta ot .lictttt ui- r .N! ! ccogmlic i r DrLr l t id i tccl ionnl i : l icr lu lLr i '- . r i i l t cat ide trofLl .er lnr te 0Prccrefelcslul c: f r ,gral lc i Lneieziuni .' - , r r . t| r . ror) r ic iu l ic l lu lu i h lobi i selnrcrr tei l re

.r. LLtr . l f ructr i d i r r r lcr r ! !1r l i t l luLui eunr r l. l i lc i lb rr i i l ig0nrcnlulcrros. i l i i de fel ic l l l

- . . !e. v iscerrr lc,ices(ui fgxn f ig 12 19)

l.igr rent!l roturd rpirre ca o sllucturil nodulari'ecoqcni,binc delinrilati,eviden(irlipc secliuni ransvef*lcn, .1. ic. . . r . cni . . r . r r r . t rc.rn. i ' r . i r ! i , - l ic. i ' I ' r r inrrci i . , ' r e ' , r ' ' r r , r ' " r . ) i . r l ' ' r " l (p i r iL i r e i ' lcr r r i f iLrlil]rrrrentulhlcilirlr), sub ii)mr trnci baldeletc ecogcne'lincare. rrc unelLc elc loLri lrLrcl!trirl|rn)nricefi9 l2' 12 ll-igL|llreflulorrir ti llgnrDenlLrlirlcili'nnsepa|li l'r1ulh ceidoi obiunal(nnicidrcpl i s l i l r rgl . r r i ivclul lc le l i r r lcr ( ruc I l lcaluluL, lcnrcnLuler . j . r i r i l i i i l eorNl i lLLielr l hef . l ic l r l sc plczinul ca otrui i t lc c dc l . l i0 l c l r r rctef izula r in incrarn Intcnsec(,aurelspLLscr nrna l iLerci l ( l ig ' 1220 b)

l : r r r loratcr i lu l r r i cp.r l iernpurcdbord' i r i ^nsversLi lcsru obLicrs|bcosrale l ig 1220 a). Rccu|oat lcrersl)cDnile idcnlilicnrer .rljlt clcn]errtclof tnlto|nrcc dc lr! rcesl ivcl . c l l l i i o nr i i ! re i l i rcctnor i lcre I rehl i ' lofl ier l ! i lu i cu slructur i lcn!ccinl t tc Ast le l . i t lurr st ing' i lh i lu lLLie dl l i t rn l ! r iof r r fd lLr l ic Lr igar l ]enlLr lutrd rnl imD ce, poncf i . r , scpr!a lobul crrudr ldc lobuLhcpatrcel ins ( f ! . . 12. :0b) l . iL lur Ll . rprr i ' !pt ind' o prcl t g ire", , " i ioo'L *t" cotesfuDdc rrului \ezicr lc i b i l i r re ) i

oDrchLr{ i rcpo\ lcr ioaf l . nrai Sreude pus l ] evidcnld Pei ' , " , " i ,orr la l r a irc iTtr f i lord. pe f r (a nr lcr ioar l ser- l i r . l i .1( r , ._. .1 ,* ' I r r ' " r r ' ' I r r : t rTr ' iL

Sop.rra! i t i a( !no- \nscuLrrra f icnrLr lu i 1 lobi esteror l izar l de cr t le \ t r r i hepat ic l imedie. carc se poaleiderr l l icr I r \ccl iuni l rLtr rs!efsalelcctuatc sLrbc' ' l la l{1 is 1l . l l . l . b) Atrcciefcr seg enielor epxlrce c racer ln;ndcouid. clxsi t lcafeahi lu lgicala lui Couinaud

\ r l'\ r,r'u l : l .t

VEOEREPOSTERIOARi

: r , \ . t f , ! i rcLehcpxt i .c_lnoicqiu l icrDULrlL ' i ( ; l iss 'n

7/29/2019 12. Ficatul

18/71

Tt'LttIe 'Ithtr"" afi' |Iliti':

Sqntrrtaliu hcPutnli - Ltinrii aQgnlra

f i&L?.2ALxplor t rLc.ccogfunciahi lu l t ihc l ) i r ic rr rpozr l rs lsdulccogr l l icnrrc ldrn(s isc l i ),^ceast ic lasi f ica|cut i l izcazdvasclehepat icccal -dst i llgavcnci lc l rat iceln l j loc jiscal ] i lobulstangaLelencntc ercfcrinli.Vcnahefrrici dreapranpanc lobul licatr'lluiarcconlinc, c rscDrcnca attuscgrncnrcnrcdrept n scgmenlcntenorrcarposrcrroare.* pt"*tt *t " vcnahepalici ting' $i ce' mcdie calli scsmcntul cdialh.ccoprin vcna porli drcprd n portc rooui arcpt nr din ch;ificarcr anatomo lascularar.I sisrcmatizurcrr.g'r""t" *,p*i""i" $i infttuarc Lobul drept conlirre Couinrrd aceshcoresptrndegmenlllhri IV Lr stingt!\egmcnLclc, Vl l l (scs cntc *t,p"noot"; ' i Vt. Vtt lcnci hcprLiccmcdi i 5c al l iL scgmentLrlatoralLt ltrJg,n*t" nt"r.*"t (f ig. 12.21) scgn,enrLi t; t l c.re cl ts i l ic i l i i natomo-lasculrfcarc Lrp dcscg entclc. i i '*t in "untn"tcL t l iar iag'r lur,a, ,egnrenn,t este u ( lobLr l aud! t ) , l ; i I I I din sistcnul izafenouinr{dnrrrurnca nJcnoaraL lrcaru r, u (!flr{cL cu itcxuu Asllel, plrnul \rcnci portc stiingi seprll scgmcntulll

" r . r i , ' f . . " r " " . ' l " l s"5 i r . r rLt tv t tJs(Jo(r ' r7. r rJsrurr" r ' ' r t r i r r rJr" r ' L( ! r r 'J r) rJ l' ' t ! r r f \L(rror ' ' r 'F

( l" r igro,rut VIl l $ i 1;conhctcu di.r l iagrnulegncntLrl l22l ( ) Al;1(uril ( r((5rc. ' lcmcntc c rcpcr ' stcdcvr "r- r"ro"nri^t nl .cr ior c scgncntut $ i vinc n) rcl inur irprut i scgnlcntult Aprrl inc nghiullobulLu

conrLLcLupolLrlsuperiorLrinichiuluidrept1g l22lb) st i ingl l icatului( l ig22ld)( ' tbcl 12 5) 'lal)el12Slruciuru un!t0di icI dc rdlt r in l lVcnr crla i lrioira - !.M forla h fil

vcnd ovI i f lcr joar[ , inaPou hi l lu lL-nrhiul ii)D.t 11c LliLrcrlrr cne' polt$

Lobul sLing, atlcror i' trrcd0lLobul drcpt. nLeriordc hilLrlhcpiLrc. nLcrn Pe,dclcubdonl inrL,o ldtrr l , u.d.nul, DLrc rLnuri le ' h i lu lu ihcp!Lio

de D.tu lveziculci i l i !LeLobul drcpt, cgmcDlcmlcaoarc ScgNcrLulVll c\rc ilirpoia segincnulri Vlll ti exlcnr flrliide accsI!, 'n

S..r . ' . , r \ l r r ' t ,1,o". , " ' . r rc _r l r "r ' i r 'J t . f l

L0bul drcpt, egdcnrc tuPeriorfc ScSricntul vlll \rne ir1 conlacl cu dillirgmuL,cr\ . in lcr io.r i i ind siMr rntcnsegtrtn$L V cstc Nnrior ti supcriitrdc sclDenntl VI, fometdn[r! rcr iniftio!rii li.ilLi]uL, ir co.tact c! colorul

7/29/2019 12. Ficatul

19/71

I;il! 12 21Patologic

.. htpetica di|itzc

AfrQLcrer c!, i ! r j j .a r se!Dcl1cl .r t t .LL! l ! i .

- l rc| . r l iccdi l i r rc r lc J icurului c crrNc(cr izcrya. lL l ica. idc lbnna t i d irncrrstrDilc org )ul ! i ,1. , r . 'c ' r ' r r . i , r , ,: l i ! ra. rntcrprclarclc.str i rnrodr l l ( r l f oNlc. l !c l

. . rcr sLrbicct iv.O prf lc dintrc nrodi l ic i r i lcr .. ( l r r r l iL xlc l i r rnrci , nrodi i icar idc LrUccl: L|nf lhcpalrc r. ) , fot sa ap,rLari nr sinrat i i. Drrgnosl icul dc slr fcr intn hcfal icar di tuzi .11 . , / . . t ( . r r l ' i , . . . j . t . . . r r 'h, . t , . r l- : r ) l inprnc, xdescN.cf iUcarcN r in r l tc incrodc- . : l r i rx i pcci f ice

Scnriologiacogralici sulcrin(ctorhep ticc ditirzel \ lodi l ic i i f i le dc volum. dinrrDsiu ' r i f il l ( . r t rh i . I lcf r tof l l i i lc , l i l iL7c c\oh.rr i i !usci idcrLlc !olunnr l ! ihr f i l l ic( )c$crcr nr !o r) r l r j ic i l ! lu i sc l iorre cst inu prrn!pfecier . r r r to(rLlui , l i ILr . lohi l ic l lu lu i ( r ! t tof tLr lob

drept/ loh t i .r i r r | ( ! l | , d int fe obul sr ln! / tobulcrudI l )r \ ru,rc i inr l l lcr rLr l ne c| |\cur in lohm. !xl'apourtcin( lc alrc 2 sru l / l Hipcr l ro l la obuluicrudNrrcprc7'.tri un \cnrr sugesliv pcnrr e.{rsrcnlr uncihcp hl)rlii. Ljr.ori, xceasu hipcrlrcfie po c sii fic .rtit de.rcccnlual i .n l i t sa "nr i )nczc'Lrnproccs nlocLl tordcspr l iu rcr l r ]pcr i loncdl .orna 1lcr lu luisc nodr l icar .ccsl |

7/29/2019 12. Ficatul

20/71

lro1dl de ultrusanotralie 'titntn114de\rmnd rur{("cenr', u margnrle otunj ' l ( r 'u fu!drnLefloardonicxa. nsnrurr lec la nrvelulobului rdnE'dpisesc5dg.ade'Raoorrunrericorulrr c! in mrr numeror 'e n Lazulhmaromcqaliei.rllcl. in \eclrune an'verralaobrl 'dntsdeoa>csreinia nerl iana:toatc.r iid in conlacl spl inain r rnocc. n .c(l iunc dgirdlac l .nidmediola! icJldridreopri, ficatul depnseitepolul inferior al rinichiuluihom;lateral.oateacesle lementeunt elativsubiective'darpot sA ie cu usurinFverificateprin cxamen linicMdsurareaimensiuniloricalului n sens ranio'caudalianiero-posteriora nivclul ieclrui obconstiiuiemodalitateorccisA eapreciere hcpatomegalicifi8 12 22 a'b'c)'Scddcreaolumuluihcpaticse aprcciazisuticicntdeexact rin nasurarcairncnsiunilorobilor'voa;nceriate volumului i formei icalului ot s;aDardn numcroaseuferinleHcpatomcgaliac ntalnc9tein heoatire cute i cronicedc diferilc etiologii,cirozeheDaticc,nf i trajia epaticeinsindroamieloprolifcrativcsa; n boli neopllzice.Modilicanrobmei hepaticf,hiperoofialobuluisting ii a lobului caudat, recumsi diminuarcalobuluidrcpt,apar rccventn cirozahepatictr icaluL slcvoluminosn alecliuniardiacearcevolucazeu nsuflcienlide oonrpd.n accstcaz, forma9i raportudlcdinlfc lobi,,uni"on*"tu"t" Reducerean dimcnsiunia ficaluluiscindlnestcn fazaavansat, cirozei epatiofig 1223a'b)Ecostructurapsrenchimuluihcpatic poatc sA fieol'nogcn,tu ueomogen!Eiostructuraneomogend parc aflrnci cand cxislimodificlri htologiceonstituib,:rtr a putca reciza aturaacestorafegcncrativl.histica,nlocuitoarcc spaliu lc)Ecostrucluf; comogenl re a baz[ prczenlo nornodulicare c deosebesce rcstulparenchimuluitin ccogenrlate(crcscutlsil0scirzutl)Nodulii sunl,cel m8i adcscn. cdimcnsiunimici. Sc poatcvorbi dcspfco ecostructurineDrtrcimrcrorroduldranodL,liu Jirnen.rLrnerlc 4'5 'nm)'rnicronodulurrn.J!. l r u drrncrrsiun: l( 8-10-15mrn)saudco ccostructurl ixla combinaliaintrc ccstca)'Pc maginimult mirite sepoate onstataxislen{anor'amprntdri" c cilrc aciti noduli a vasclofhcpatrcc'indeoscbicclotvenodsefig. 12.24)Fornularcadiagnosticuluieccostruclurd eomogcnaesle subictivAi depinde oarle mull de cxpericnla

examinatorului i de calilatc! aprrarului folosit O'obicctivirire a itcesluielenrentsennoloSrc oatc r1realizad prir corelarccu alle modilicdri iniiLnitc iani!elul llcatului,culn ar fi ccledc formi $i ecogcnitatci'r accst onlctr,prcbabilitatcaxistcnlei Dciheprlopatl'dituze stemainure.Nu trcbuie mis -aptul ' ecoslructulnneonrogeniste n clenrcDtelniologiccspecilicli?.12. 22 Misur.rcaicatuluien1rulrecicfc!uneihcluLontceaiiirr.mdsurlreaobuluidrcprib'nisudrealobuluisdngi inasrmeak'bult! cludr(

7/29/2019 12. Ficatul

21/71

125

j :. /-1. 1.t. rfiatii rlc volunuluihcfrtic ! hcp!knncS.lic ri:.i,ri croniciib. trollc rl ciroza epflicl A - ascira).1-'!: \c inrilneste nrdcoscbi n hcpatopatii diftzc, cl_ .- - ..1 ic ider)lilicrt fi in Drcta\taziri )epariccnrilirrc.T::,:r fr irr Nlccliunicum ar fi bolile grdnulotrraloasele. : . . . JnLI In. i r . le progerc in s ' r r i icpf icernrcel- ,: ,:r irufllc din bonldchisrici hcparo-renali.f.ogetritatea ffcatului portc fi crcscuti sau sc6zuln,. .J r . | | { . r r f i .urr .c crrJcle /

7/29/2019 12. Ficatul

22/71

1i4!!14 !!!!!:!!!ELtlit:l! a

rig. 12. 5. llperecoS.nitatcaa|tljdlifrului cpnticModif icnri l e capsul i l ._ mod noDal, crpsulahepaticaste inearl, cgulati. n alccliuni unrar tj cirozahep.uicl pare defornrarecapsuleiaredevine oselali,neregulata.apsulaosehtlsc poatdenlificar prezenlaodcarui odulhepatic,ndifelnte natura cest0ialunrorabenignl.nralignli, odll de regenemrelc.) Deibnnareacr.rpsuleistemei utor de evidcnliatatunci candexistilichid ascitic aredcptraeazalcstuldc pcreteleoracic fig.12.26).

ft& .r2.26.Dctbm.rcac.psulejhcpalicexageuti)n ctrozahcpar ica.

r" . leaLozd:aspcclipict aspcctparcelarastcrisoModi l ic l r ivasculare

Hifrtersiureu pa dld teprezinllun sindrom plNt inunna instaldrii nui barajpe circuitulsaDgvin e drenaldinspreena ort l nspre enele paticen funcl ie escdiulobstacolului ,iperlensiuneaortal Ipol te s, i ]ep bepatica,ntrahepalictriposthepaticetabel2.6)ln cadrul ccstui indrom e deschid hunlurinlrereri toriul enosporl 9i ccl cav superior au nfer ior(abel 12.7) i ig. 1227). n cudrul ipeftensiuni ionalapardilatllii vascularerr dilerite eritorii,mai impofiantci i ind celede 1anivelulesofagul0infet iorcare,pr i r rruperc,declanleazihenroragii iolent,adeseamortaleAlte complicalii arepots, apartrn cadrul lcestuiindrcmsunt scila isplenomegalir.Explorareacograficdrebuie e apreciezerezenla icruzahipertensiuniiorl0le.Semnelecogral-iceugesLivepentruexistenta neihipertensiuniortalesuntidilatareasisteftului enosporl, reducereaauabolirea omplianleLrespiralorii, ciderea cbitului i vitezci de flux portal,cvidenlierea iunturilor porto-sistemjce, detectareasple[onregalicii a ascilei"Anerializarco i1lt!Lui' rcptezinrao nlodificareanatomoiemodinalnici caracterizati prin cfe$iefeadebituiui sangvin aderial. Acest ienomen poale rrconsecutivclderi i luxuluiporial ca[easigurS i fca2/3 din af luxul sangvinhepal icnormal).Ctesiereadebi luluiartorialhepaticsc lnsolel tede lngrotareapef l i lor ascul. i i ecundariperrof ieint imalc.Ecografic, spectul ste oarteasem:nAloru cel dinsemnul caraluluidublu ' d in colestazaxlnhepatrciDiferenlierea e iace numai prin ecoglafievascularacodificatacolor sau pulsat,cand se poate denlonsfta

7/29/2019 12. Ficatul

23/71

t27.. : - ::i:rirl rl fluxului.Fenonrenule ffrcri{lizare

- -. : - :* portal i prcsinusoidal i .rehcpaticacum. i .i- rremonrului poftaL)tl-s.12.28).Mcrrsuzarea' . .- i i iLrzisduhepatocarcinomulot sd nducaL.e. -. . crciicri.tlcdcbitului rterial eparic.. :.riti lle vnelor heptti.e. Mai pulin alectrte 11; . :':irjledituze, enelc cfatice'otpfezenta odificnri

rcalc sau apafelrlc. n slcatozN epatici. t.aiectelevenoascnt I'oane cyidc.tc. secundarecogerira!ii cxrccrhnte !parenchimuluidir yecirararc. D ciroTa hepatjcli. raieciulvenosesleadescrde!iat. iaf lumenul esle cohbrt secundaltranslbnnafii fibroase I prrcnchnnului. i" acesr corrcxr,pot sn apar i pcr lurbi i f i dc f lLrx lenos Si, impl ic i t .modif ic i f i a lc stcctrulLr i dc \ i (czc, c! tcndinla 1aaplatizarc lcrcctrbile rin ecogrrli. Dottlcr pulsor.

Tabcl12.6Tiputi ti.a rct de h )ertertirac lotuI A

: . . ro idal i i in t rahcpat icihcprtit! acu(:ri alcoolici

' inu. ! idJl i - In lrch!prt ic; obnruclii rle vcndof hcpaticcs BuddChiuipolicileDir etut sfciirii nxunrotr$retc iboala enooc['z]vi {rllcil' : _ n!L.usoidali-cxtraheprlici - .feotiuni c!nliacc (p.ricordLlrcor(rictlvi)r

- ob\hcolc h nilclul letrci crve lnlc )!rc (tunrori.on'Icsiunt. r(nnhoTc_ rimanr)

-_s rr{rid.li-cxlnhWrliciixdcropnl i in lu )r l lLoi . f : L i . teotrr t !c! ! f i snuLdrxl i i L rrnr lc l i n ivcl! ls ist0n 'uLurDrl iobsrxq) le r i \o lu l \st l sfLci ccii is lu lc. r ler io-!eror\c r lr ' !hcp{Licc

' -rnrusoidnlii-ltrrnlrctrtici - tfoDrboza l hepdticil \cn.i ponc 0rildnnnboz!:p!ncrcalrtacutrii boli nd)plnzicclhipcrcoreulmer. )i, s.hisLosoiniozd., snrcotdoTll

llbroz! lrctnricacorgcn(rtrii- crc$tcr i lc dcbiru\ irsrr tv I l )oarL j l*u lc 0rcr io- lcnorseiNdn|Lx/ ic h cl onh: qrcont0D)iobjd i i onici i dc.) i- |iDcrrcosiLrtrcor(rla di.Drr .:1.

hcpatoc.rcinon, rnetrslnzchcparic. i

(:ire\ite wyntut. irrrlittt it h|cntD\ntnc. ptldln^' .nrplic.t Circuit uscuhr dc dcvicrc Conscintn Toitoriu rr\ruhr li'rl

i-rici stingi Plcx!1 veio\ e{)liLgiln $Lhnntros Vricec!)thgicncVcr. r2ygos ln nivelu l lucdul)

: : i:.rn,bilicalc l.igumcnr olund rcc.rializrr vercreabdomlDllc supcriicialc b pereLcleabdomitr!l)

('irouhliccol.renli .rbdonrifli il]cdonrbilicalitip dcmcduii')

Vcr i cr \ i suf{ i .xr i Onr vcn!nxil.'(i i \dr $,bchvic)vcnr cNi infcrio.il0ni,r Yenulcnur!lii si vcna liaci)n.zoncricd Vcndc recrle supc.niar. Plcxul

::.-' venos eclil $rbrnu.os vcfclc rcclrlcmJlo. , r : , ie, . . , . - \ ( J . | | . . . . 'interni

Vdrn calii ifltroara (prin !cn.

7/29/2019 12. Ficatul

24/71

Modificnriccograncenlilnite a nivelulaltor organeCole.isLut u pereli dubli Este uD semnccografi'caracterjzatrin ngrclarea este n n (ajungand neonpana a l0 - l2 mm!) a perel i lor eziculei i l ia 'cSructuu perelilordcvineneomogeni,ar caraclerulorstralificatl perelilor oate i dispardfig l2 29)

r i8. ,2. 2Z' ler i lo i dc dcschidcrcluntur i lm ortd-$ste$r0e(l - vcDa on42 - vcrr0 plenicii3 - vcnanczctilcrici ntciorrlir4 - von0 zrtcricn uprioadi - vcrra avdnfcrioaldi ' venacavl supcrbarl 7 - lcna hNiAzygosi_vcnclessprtrhcput'ccr1)- on$ili!ul). Anastomorclcofto-cnvc _ n{so'nozu asu!esoiagj$aiB - nnrslomo/llc nriclo'Irelitoncalbi ombilicalc);C - anrstomozpleorlo-slPruhepnlicccunalul eDos fltiuti

Fi8, 2.2r 'Colccistu pcrct idubl i"l-Lrmen colecistulLrioate ] dcniff. cu scdinrenl,audimporiva,poate fl colabal Adesa,nu se idcntillclimagini de calculi. dnr prczcnF acestoracomplicaconsiderabiliagnosticul iltrenlial ou colecistitd cLrti.Prnotulcolecistic stcnedurefos,sensibil pl pafeA uAspcclLrlescris oate ahpiri ln hepatihacuta irali.

in ciroza hepalicA au ln ascilc dc diversc etiologiiextrahepatice,ubstratul natomical accsteimodifictrriccografice oatesd fie inflamaia (ln colecislita cuta).edemul ecundarDor ulburtrri asculoiimlhticein bolineoplazice),ipoalbuminemia,ctaziilevasculureotule(in h pcrtensiuneaortalSushunturin Patulcolecistic)Madfictiripetitanetle. scilacsleelemcntul efibncrlcelnrai recventntalnit 'nhcpalopatiiAscitapoate [ f]ecxpresia nei hiperlensiuIti orl.ilecons!iluile ln crrozuhepalicl) aua uneihiPerlensiunievcrsibilein LrombozapofialA erign,sauunele epalopaliicule aucrodce). eprezinltrao structurdranssonica,ipic ichidiani, izibildnzonede elccie spaliulecto-vezical,nlerileal,n flancu ,interhcpalo-reDal,erispleniciperihcpalic)Custrc-cotopatiaangestiva sio afctare ascularlaplruu la nivelLrlubului digestiv, ezuhatal ccmziilorvenoase in terxoliul submucosApare mai liecveDtanivclLrl tomacului,ar (mai rar) ii la nivelulcolonului.liind caracrcrizatiriD ngrofarea erelilor iBestivi' are

D - rstonrz!leplcxuluihcno$idt

li& 12.28. Ancriali^re." ilcal'lluj si8cti)

7/29/2019 12. Ficatul

25/71

! - :\jai caractcrcle nornrale Gtructura, perisLallicd.- ::irrl.i seroasei).Aspectul hipoecogen xl pcrctrlorLrneod,procese Dcofhzice inf i l r rat ive: . r ' l6 r ,b i f ig. 15.78 ).

! r fer in!elc hcpat ice di fuze\terlora hoprtici este o afecliunc crrxctcrizatnprin. ::- de glisiLili la nivelul hcprlocitclor. Apare nair-i la pacierti consunatori dc alcool, dar ii in alte. . . - i r : d is l ip idcmi i dc diverse et io logi i . obczi txtc,':::: :r toxici. alimentaliep:rcntcrala prchrngild.b)p./.ir: . . . i l . g l icogenoze, lecte ale chimiotempieierc.. -: :n.a pol tc sn f ie asjrnplomat ica au si inducndispeptice sau dLrcrhsc centmte pej i i rrirul drept. La cxancnul fizic se constatd xistenla.i , - r . . rormgal i i zolr te u mrrgineanler ioar i otunj i t i .

Bxplorarea cogfufi.ncste oartesensibih n detccrffcastealozeihcprticc. insi specificitatersa cste rclrtiv joasi.Ivletodr nu toate aprecia eliologia fn)ccslrllri, nu poate-urnrJl . ,o.u:r r r r r ' . .1r J :r dJ.Ji de . c i r .Jrr gr . r , i , .poale difcrcntia componenragriso.rsi dc cea fibroasi lanivclul parenchimului hcfrtlc. \Iodificirile ecograficestgcstLve enlrL'slcdtozi sunr feprezeltatede crcttcrcd nrvolum. in grndcvariaLriLe.ficalulLI. ecogcnitatca rcscutia parenchimuluif ig. 12.30a). arenurrcr l r rasuneteLornstr.rturilc bcxpsulirre. rccumii afarcrtNdil.tafe a laselor.in pfnrcipal celofdir ter i tof iu l eros suprrheprr ic1ig.l2.J, , o JJ. ' . eor i s. d celur or r . , rJ t ; ! l ' iU c, i . ldislipidemiile severe,s(catoa hcpatici poate imbrica unJ.pecr pdrJclr r " . i ru: l ( i .J n.r ! rn. lc ur r I r . / .tbflnaliuni tumorxle fig. 12.30 d). Diagnosticuldiferenlialpoxlcncccsit.efectuarca ocipLrnclii irijaroecogmfic.

fis.12. Ja SLeltozaepatic!:a. ipcrecogeniraleadendrinulu $iatenua.er dilararca, enelor epllilc;c. dilatarcaciilor bilidreid.nodclulparcelaL.

7/29/2019 12. Ficatul

26/71

TtuLat .le rhttoaalrolie clinkaAspeciul ecografic d sieatozi poate sa fic uncoriintalnit in cirozn cu ctiologicalcoolica. n acest caz,diagnosticul iferenlialse face p baza sennelor dehipertensiune ponali constituili. Corelarea cu datelcclinice stentotdeaunamporlante.O situatic articularnc "stcatozihepatici"esteaceea

in'r lniradpacientiJ neoplasmeu ocal iTaridi \erseareurmeazi un tratamen! himioterapic.n acestccazuri.ecogenitaicarcscuti parcnchimuluioatcsi "mascheze"dezvoltareaunor netastazede dinensiuni nici cu aspeclizoecogen.n tuntie de tabloul clinic, sun! necesarcreevalunri cograficeeriodice recum i cfcctuarealtorinvcsligalii magisticc,n principalprincomputer-tomografie.Dupe indpinarea factorului toxic, se conslatd ormisiune modificirilor ecograficentr-un intcrvaldetimpdc ordinul unilor.Hepatita cuti st albcliune liologic iral6, arcrrc poaleavcaSi cauzc oxicc, mctabolice, asculare,nrcdicrmentoasetc. Simptomeleot sA ie foarte ariate,incepand e la LipsaotaE a acuzelor i mergand ann adlrcre locah dc tipul colicii biliarc, rison, ebra,stare

gcncrala ltcrata i cter.La cxancnul izic se consLatihepalo-splenomegalieoderdra. egumen'e i mJco&rctence-in hepaiila cutn e ctiologie irah aspectul cografical ficatuluiestenecaracterislic.xaminareasteutili, inpdncipal,pentrudiagnosticul iferenlialal sin&oameloricte.ice prelungite, end rebuie exclus caracterulo.obstsuctiv. acanu se constata ilatAride cai biliare ntra- iextrahepatice, e poatevorbi cu mareprobabilitatedesprecolestaza inhahepadce posibil prin pfoces hcpatitic.Caractcrul cutal afiecliuniiestesugcratdc evolujia clinica.precumSide cdlie bilanlul uncjionalbiochjmic i imunologicalpacientului.Atuncicnndaparmodificari cograficJ, le 'e rezJm,lao hepalomegalieoderatd,imetrice,upAstraieaormeificatului. Parenchimulare ecoslrucrurd mogend)rccogenitatcormalisauu$ofscezuti.Sopoatedentificadilataremoderata, ar reversibila sistemului ascularporl.Splenomegaliaste ntahi|a recvenr. olecistul sledestinsi prezinld ingrosarc cccntualtrpcrclilorcarcrealizeaz6spectule"connudublu" tig. I 2.3 a,b).

latg.12. l. Hepatnu cudviroh:a. ib. colecistcu erelingro${i - ' conrur ublu Glgeatidubli)i c.9id. edenopaliinflamaroriianilclulhiluluihcpaticGigeli) VCI - vena avn rrferioardiVPvcnapor6)

7/29/2019 12. Ficatul

27/71

l l t! ;. :r- ccocralic poate si simulczc o coleclsliti acuti.-::i::. in lumcnul colecistic exisli scdimcnl.dar nu se::-:::r: imagini dc calculi. n explorarea odifica16 olor.. r,::rJ. hipcririgalia parictaln il1t6liiti h colecistila, - : I. plus, nu cxisd sensibilltate ureroasl a palprrea"- - ,:ir colecistic sennml ui Murphy negaliv) r nu sunt

i-:.:. hcnralologicede inflamalic. Scndereavalorilor:--!-:n'clor scrice se insoteite dc rcmisiunaaspectului,- a,::J in fonnclc cu ctiologievirala B ti C. in fazclcde:- ::': virald, la nivelul hilulul hepadc se identificn!L-, .:rii d tif' rnflanmtor.Acestea par ca lbrmalixni' ,: - jJ. binedeLinxtate,cvx mai ecogene, flale n conuct- :. : tona f ig.12.31 , d) .- i.prtilclc acule toxice, ficatul cslc, de asemenea,i . ! in voluln r i in lens ecogen. Spl ina t i s is lcmul.. , .i to|'t al raspcct cogralicnormal.

Hcpatita cronicn estc o afccliune cuaclerizatdpnninlillratie cehnara de tip inflamalor la nivclul spaliilorpotc, gfadc variabilc dc librozi fi cilolizi, firn cldncntede hipenensiuneponali lltiologia alicliunii esle dive$aiiv i rx la, oxicA.nctabol lc i erc Aspectul l in ic cstc acelade hepdlorncgalic 1inni. uneori sensibili, insoltn dcsplenomegalie.Pacientul.a\ini-l rnlcccdc1)lede hepatitdaculasauconsurn e toxice.cstc dcscr lncnic fi subicteric.[xplorucr ccogral]ci en pulli scniibila nr cvaluareahepat i te i ror i !c 1nnunrcroascl lual l i . spel lLr l cogrNf icxl l icarului cslc nornnl Modif ic i ln lc sug.srr \e cntruexistenla unci hcpali(c cronice sunl: hepctom0gtliasnnetrici (fig. 12.32a), structura nli mult sau nrol pulinneo ogeni a parenchimuhi (fi9. 12.32 b,c), drscreladilatarc sistemuluivascularpod. lplenomcgrliadc gradevarabi lef ig. 12.32 ) .

fi& 12. J2. llepalila cronici vin]a!: a. cprrinnegxlie.b. ii c llruclud ncoDoscndid. splcnomegrlie.

7/29/2019 12. Ficatul

28/71

ll l r)d.r.L , ,r t,!!r]]!\ ic i Lrnul r i . : r . xc. \1c scme nu or ier teazi asupr!el io logrcin. . . ' ! lur h. f . r11l icUneoIL.] lunc' i lnd x'staoeco!.r l l r l | . r . \J! l i i ] pxrenchinrului . cburc lur l rn.ofsid(r .Lr . l icnrrLi toxic cxogen (alcool , drcgur i ,

c l r i j f r , : , r . r r t ) r . .crc) , J i ra a exchrde t icton' l vLra.Lr1. , rnrr r .n l \1c10da nteftLonc!7i i ra i nml l asutrr. \ r i1Jr1Jr I ru i roccs ctat i t ic, \ rLrn. i r ind cxisLa n tablor c l in icsugest i ! . cogr! f i rst )L r i rccsldirgnonicl) .ca l rodi l lcar i le srr l dcscof. r i tcccograilj. sc inrtunc clccru.vcr Lrnor probc lirnc(iolrrl-b iochmicchc|rLicc a] ! ' l mi rdeser.n e!rhr rer t epl t e icrcr icc.ccogrr l in srcul j lapennlra cxclud. ( i l accastr ucrruclcfdc probabi l j tatc l ) hip.r t . fs iunc ortal i . Trcbuicr\ul in ledcfe fiLptLrl ri mctodr nu torLc crcludc llblozr

St lc omc-qr l i r sre1) ipoccog.ni i .u di l i t r l r !cnor\cdiscrerer ni !e lLL] jh lo i . Nu rprr ectui i |onr lc i r ) r l lcrcr i lor i i .n cl io logir i r r l i r hcfnl i lc icror icc. r i iz, r1! lcrcI l icr rc. l lc l cr in hcprt i t r .cLr la i , n ivclLr l i lu lu i s.i lcnt i i lc i l adcIoprt i i i f cr ( ) logix toxic i , a lcooLrc sx!rnr(Li . rn.nloasi .donr i r i i hcpr lo]ncgr l i r i ccogcnl l i l lc( r r \ fu l r l ! l i f i , ru l0 i rLgr i (1c . f i .b i lc d. r lcrurrc. Nu r t ) r lsf i ) .e (lc rsi i l r sr ! r .cxi lx por l . s i i J lc f crnlr l rLc r c i t L

in hcpr l i lc lc rmrLl( rnr l ( ) r :c.osl r . lur i p i rc r . l ) r iu lu il i . t ) r1 ic s l t l i )xr lcnronro!crr rr j )or1c r corrL!r r (hlr uNr din ei fozl l sru clrLrrcrL o nrcnsr 'zrr ! nr lL,r r i l . nsrr( . r ( io/ i i . prccLLr lri in l rLL)cf .u lo/a,I r r r l rx l i l icr i r iNrrco.r i lcnlcLc l t r rc lur i ir ] r ivclul pL|)ci i l l n i !x{ lu l Ir \ . lu l stx l iu lLLielroIcr i l ( ! r ! r l i nrcTcrr lc ' lcl rosl l lLclul| IcnchrLrrr luLrcprr lceslc l i ) rdc nc(nnofcni i . u rspNLL!\ luh, (Ll ! L l l . l r ) .^ .c lcr tL ul i l i . i i r r | .1 si i | f l i l r r r trtJo:LIr i lson( l i i r . 2 : l l b)r i nr crx0r ls|n(r / , i .. \sfc. tu l ecogr iLl icr r l i i l r )11ir r hcf t | { ru ' r )nLei ucbr, !cor fhl cLLr l ) lo0L l i r i !o '1) loL{)gi . - , .ucir l igrr l hcprLLer ii r cu ILrDcl i r1) ! r ts i . hcpr l ic i . Lr plrcr ica,dir rgnosrrcLLl( l i icrcnt i r l u c o^ nr l i rz. rdc dcburcstc i ) r . gfcu d.l i r i i i i t . In rccstc condi l i i , eslc ucccsi t r i o cvr lurrc. .ogrr l jc i i tcr iodrci i .h i r r lcf ! l l ! dc 6 - l2 lunr ! ' . nr. , r .ht ic cu cclchlre nvcsl ig.r ( i i .c tot idcnt i l l . r pnnrclc\.nr.e dc rlpcrlc siulrc ort.rlii.

C iror . rhcprt ic i cslco r lecl i rncdo|) l r )a l ideproceselede r l)ni/u inrcrlobuldri i rcsrnrclunfe rroduhfil

n$111crlcr f r r l r r sD' l rodr0l0i c hipctcnsiuncpof la l I Alccl iLrncd' , . . . t . I .n: rJ.ror i . . o.c l fc. dc N'Lr . .LL lnncrzi i .Cl in ic, icnr ! l porrcsa ic n]ul t nr i f i t in voluDl. s inrclric.dur , cNrt i loginosi r . r lpr f . s i rLr jLrpot f iv. .poarcsi i f icr ) r rc. ctr l I rb i l , \ l . i t r ! r . r r !o lucrzi ndesca |L scr la

/ . i r . /2. 1.1.1. r l )e ' .LLLo/rr | rLr . l i ;r l lof l r Wi lnnr(crci lcrcr r !o l nr r l )donrcnului . r t ih lc decl iv i i ,rcr l iLror f i i l icr l i i ) i scnDc c crculx( ic ohlcr t la (pcf ionrbi l icrLrcr l )o l dc nrr luzn' i i nr lhr .uf i ) . Slr .c i l g! tcnl i lc icDlr lor s lc vr f i r r l )l l lL. r r la nr l i rnclrcdc rL)Dlonerhipcr lcnsiul l i ior l r lc r dc,crc^r lunc(urala c cr tc o r r !prr .n.himul ct) r r ic.i r r l r for te l l conrt lc l s inrplomNlic isru. nr tuzcl .Nlrnsr lc lc r lccl iunl i . o.r t01i crucrcuzr( lt { I . l r r ( . r | . ' r . rc , r . r i . . , . ' .h. Ler ' r r j i Jr r .l - fcclcnt .Nlcc(nLnc.e corrpl ic i cLr cgcrcrrrcNr l igni i rpurcnchinruluii nfar l ( i rcrrc inonulur cpi l tucelLr l r r .I lcogrxl este destul dc scnsibih nr idcnr i icarerLscnnciordc cirozi hcpal ic i .Accstca ur l rcprczcnlaletr ) rodl f icaLr ia ni !cLul l lcdrulLr i 1 lnodi l lc. i f i tLt i ! ih ipcnensiuni ior ' l l l le.

d. ,ialiliLntil? lc la nirlLtl li.drrlli .onsrru dirr l rcrrJcn cosl fuclur i i .r r i r l i i dc ib.r ) ra, ohrm. L conturIr icr rulpoarc a t ie nraf i t rdcscr n er io logrr oxlc i ) sru.

7/29/2019 12. Ficatul

29/71

7/29/2019 12. Ficatul

30/71

aspecricolor, ugcrandxislenlae luxuri bidncclionale,susceptibilee a induce pailia rombozei ortale. ldturlde modificerilehemodinamjceortalese mal constatecrestereaitczelor e flux Sia debitului angvina nivclulUn lemenl imponanl atat pentu diagnoslicul

bipertensiuniiportalat$ipenlruaprecicrcaveritdlii ia prognosticuluiafecliunii, il constituic derectareacolateralelororto-sstemrce.Cel mai recvent unt ortosistemic.rezefl a circa acirca80-90%dintrebolnaviicx cirozdhcpaticn, stecelcoronaro-gastro-esofagian.huntulcoronaro-gastrc_csofagianestesugerat cografic luncicandvcnacoronarigastnc4

areun diametrumai mare e5 mm.Acest aseste reudevizualizatn condiliinormale i mult mai u$orde pus ovidenld ia pacienlii cu ciroz.n, folosind secliu.tsagitalen fala venei cave nferioare$i in prelungreavenei mezenterice uperioare,nsprc mica curburi aExplorarea odificatncolor la acesti. acieniiestedificila din cauzapristalticiigastrice. n condilii dehipotonie astricd poateaprecia ireclia e deplasarcfluxului'ans\in. ln cazde variccde gradmarcplecum iin cazul iminenlei upturii variccloresofagiene,luxrlsangvin a nivelul veneigastrice dngi are o deplasarebepatofugd,nspreesofag.

tcig.12. ti. Cno2a cparici:d. islocuireacnclor epaticei. disclocuircaenelorponale:. dilatarcanelorponalea nivelulhiluluihepdricid.ccclcnrea ilezelorde ux 'narlcrc irpmlia dc ufbulenle;. lux monofazica Divelulvenelorlrepatice.

7/29/2019 12. Ficatul

31/71

l l5

.: J6. Modiucdriponnlcxlmhef0lioc oirczrl: .dilrtoicr vctei pofc; b. dihrrrco cneisplenicci . dild$cr vcnci nezenrcircsufcriorrci . rPl..onrcgrli!.: - . r f1 - .Sruni i c* !JJrJio-rubero, ' i r. , re c-r I,jjs: in hipcrtcnsiunea porirld scvcrl, cvidcnlicrcl

-- : . \enoaseperiesollgicDc.Accslea apar sub lbrlu' | - :1r . r ! r r i !ubul3fe. a lungi te, cu r raiecl s inuos.! ! : : : i ht re esol l lg,obul s l ing r l stomtrculuii p i l ier i l. r ' : : : r r lu i ( l ig. 12.37 r) .Lrsminxrea DopplerpulsrL, : : - : . t r2 i ur 1l ! rx dc t ip portal la nivclul accstor- ! : - : . \ssculare.Aturci c i jnd circulal ia colateral ir r ' : . : : (c rbundcDtn aparc gastropat iacongcsl iv i::r:!li se expriml prin ingro$rca acceniuard aru un aspcct hipoecogen.Lunenul gastric, r ,- :r;r. eUlar.dar perishhica cs|c nonnalii. Strucbra. J. r i , . . i r ; , . . i - .rr^ rx erre .nJr : l l

{itualii pr icularc, curn ar li existcnld unci ascilchemoragicc a un pacientcirotic cu slarc gcncralaalterara.un astibl de aspect ecogrrfic poate mlnlr un neopl.rsnrgasrric.Modilicifi similarc por sa aparaSi n rllc scctoarc.rle tubului digestiv, crflr ir colonrl sau rectul. ln acesrecazuri, apor problomc dc diagnostic diferenlial carcrecesi l i rvcst igt | feIdoscopica.Allc locallziri rlc shunurilor pono-sisiemicc,.letectabile rin mctod,rccograficn,sunl cele dc la rivclull igamenruluimtund, parulLr i eziculei bi l iare, h i lu lu isplcnrc, fccumii lx nivclLrlcirculalieisplenorenale.I . gr l .e1rr r ' ru1J nornrJl aTJre .ub t{1r : r ure.strucrrtriccogene,care separd obul drcpt de cel sriigRcc!nxl zarer l igamcDtului ot lnrd, nt i l i r i in hipcf

7/29/2019 12. Ficatul

32/71

tensiuneaortali, secaracieizeaziprin apariiaunela" tnanssonicen cenrulaccstui lcment natomicPeseclrun'sasitalceDrmeabilizareaeprczintA a un lunen vizibilu;ori pin; la ni!elulperetclui bdominalau hiarpana anilelulombiliculuifig. 1237 b)Se poate vorbi despre confirmareaecografic[ a\,xnohide nreduzA'care.nori, 'n azdc edemccentuatal ncreteluiabdominal, oale si fi inaparent linicL.oiralla Dopplcr confrmd rccdnrlTalea gamcntulJi'"rr-"-t r .n .monur.reacmnJlJlu,a'(ul .r :r ce 'r i 'e lVarrcc'e c h ni\elJl parulur olecrst iccalrzerrdingro$arca erelilor.vezicularicare prezintaun contuld;]u (fis. i2.37c). n struclum cestorae deniificamicir ruqinr hrp"crocene. ' runde.c0re in e\p lor ! rLa. . ,J i l ,cJu olor ler in l i .emndldeif venJsf ig l2 l - d)Di,drarcrenclor.plcnrcea ni \elur i l . r l ' . precrm raDafitia dc traiccle vascularc inicr-splcno-renllle'turgescente.olurninoase,u semnalcolor intens h

r\ 6 Ttoldt de t'ranaosdl)e ctintt:

examinareaoppler, ugefeazixistenlaeshuntufl ono'sisrcmicuaceastdocalizarcfig 1238a,b)La nivclul rccrului,ecografia videnliazd'ngro$arclDeretelui arc are ca 9i sJbstra!dezvoltarca rcelorbxplorarea cografich opplerdelecteazt emnal e uFve;osportal$i permileun diagnostic iferenlial u boal:hemoroidali.Ascha conslituie un element sugesliv pentrLhiDeriensiunaortaladcompensatiLrpsa ascrternu"*"tua" "*ist"niu unei hiperiensiuni ortale ln ciroz:heoatica scitaeste ranssonici' lari Prezenlae ecoLriRntantesau cu caracterde sedimentapare n asc(rvecbe,evacuatdrccventprin paracentczd cesta$pecrmai Doat s[ apard in hemoragiile ntrapcrrtoncrlc'sLrDrainfccliaacteriand au ascitabacilard Sediiledcele.r.c alc ascircr unt: pcrihepartrf ig l2 19 3ubhcnar icf rg 2 l9 bi. per i rp l rnrcr:g 21a c ' ) r l rnivelJL paliului ecto-vezicalfis 12.39 )

Ii& I2..12shunru.porlosisremicc dihtatiilaricoasecricsofagieneu flui dc iPporialidircclioral b I aJmcnlorundrcornatizat: \.ricc nrpcrctr.olecLsrutulaspecr cog!.rficn so,i eri)id.vaice i pcreliicolc.niului(xspeclodiiical olor)

7/29/2019 12. Ficatul

33/71

t3l

/4 j . /2. . lJ.Cr.rLnr l .cola lcr i i f . r l :n l0frci i r j ) i ! . t r lh ihr luL(sag{r l i l . h sl t rcr lr{r t rr si i !c i l l i )

l i r i . / :1 , 9, / \ rcLfu to i |cp.r ic; b nL rqur c (slgctr) ic t . r is ur je (xn. . i j r ) id j j j s lrr l i !L j .cro \czicdt{rner js. l( l_F I ! rn\ . i ( l r l . jL i)rml

7/29/2019 12. Ficatul

34/71

l ]8 fratut Ae ltatun.Pnfie Ltii -:Bolile hepatic c r cams s eSemiologia cograficia tumorilor hepatice

Diagnosticulcografic e umord uprindcmodjficariale parenchimuluihepatic (dinensiunj, contur .ecostructurd tc.), precum 9i modificdri proprii alefonnaliunii lumorale. sensibilitatea ecogrxtici indiagnosticul umodlor hcpoticc variaza nre 72-95%,pe brmanla metodei iind dependenta e examinator.aparat, imensiuneaiconslstenlaumorii.}{odificiri la nivelulparenchimului patic

Madiicnri de.fomi Si .li ensiuni.Ficalul tumorrleste. desea,rescutn dilnensiuni. cpatomegaliaoate Afie globald9i simetrica au pa4iala,asnnetrici.Fomlcficalului cmodificn.UnghiLrdlccpaticcc olunjcsc,af capsulaepaticieste deforDlata. nereguhta. Cre$tereagiobald indimensilnipoate a ie fezultatul nei hepatopatii ifuzcprcexistcntcciroza,hepalitacronice)saupostcsl ficcxprcsia unci infik|iri a parcnchimullrihcpatic prjiprocesulneoplazic. 'icatul mic li asimetricpoatesiapara in ciroza hepatica atrolicd complica|i cu

Modircdtiledc ,ttuctutAhepaticd. tructura epatici|rornml6 steomogenai izoecogenae toalcplarrurilc csccliune.n condiliilc cxistcnlciunci hcpatopatii ifuzercgcncrativoafccliunecarc se complicA adescacudezvoltareahepatocarcinornLrlui),arenchinul hep0ticdcvineneomogen,u uspectr!!icul$' sau micronodulaf.Ilxislenla cesfuimodelde imagine e toateplaDurilc csecliune le icatuluipledcazecfltruo hcprtopatieifuzi,drr nu poatcsl cxcludl cu ccftitudineexistenlauncinooplazi in fonna ifuzl sau hiar uneimehslazlr i ctip milLar.Dilibcatea Si it1\)ddurca tr durilot dnatomicenarmaLe, xisteqa unei formirliuoi intrahepalicc uccla apari i iaaia zis-ulur indronr dc nrasi Lrmoral i 'carc sc dcf incl tc prin impingerea strucluri lorinvccinotc. Astfcl, capsula hpaticneste delbnnati,prczentandbosltui ce corespund formal iuni loftumofaleu o dispozi l ieupcrf ic ial i . spectul stemaicvidcnl atunci cand existl ascita care decolcazisuprafala lcalului de perc(clcabdomiDal nrerior ipernite o mai buni vizualizarea suprafeliorganuluiVaselehepatice rezinG,n conditii normale,un traiectl inear i continuu.n cazulcxislcDlci nci umori ,seDroduce d ' lo.^n_c,rL, i . .rr ur ! :r .culare ..uneon.colabare lor ln acesl e ondit i i , denl i f icarcaluxului

vascular in explorareDopplereste oartedificila, cc..ce poale conducc la dingoosticul thls d ocluzr:lascuLart. Exista o tendinla iaracteristici a hepatocarcinomului e a "sparge"perelii vaselorhepatice .care e invadeazd,ealizand "trombozi"dc tip tumorali cazul compresiuniipe caile bjliare apar dilala!,:r /olarrdlc dcc.rora. u dr spo/i l ieegmenrdr;.eea rconducea apari l ia emnuluidublului anal". c izxri lehepaticei hilul hepaticpot fi, de asemenea,islocar.iicend foarte dificih rccunoasterea objlor i:segmenrelorichiardenti f icarcaatului olecist ic.Modiliciriproprii parenchimuluiumorsl,

Ecografia e bazeazipe identificarea ifefenlelor .sLruclurli dc "impcdanlacustica'dinre umori i restu.parenchimuluiepatic. u cat sun!nai importante cestcdiltfcnfc, cu atel bmaliunca umorali aparemai distircrpeecranul cognfulLri.Tumorileheparice ot aveao consistenlaolidd slLlichidn.Tumorilc ichidicnc, histice, u aspctranssonrccaracteristic,nsolit de efectul de rmpliflcare rcrstic:no. l . :r io3ri . ajoriLaLcaJmonlorhrsriceunr enigne.r.accastacalegoric ntrl chisturilc simplc, prccum rrchisturile arazitarc. xisttr, nstr,9i tumori maligne ar.pot rcalizr aspcct anssonic.rr accasttr alcgoric ntr!r ietastazele e Ia chistadenocarcinoam e,rmori lenecrozate1c. umorile ep.uicolidc un! l mai adsc!mcllgne,Toturji, unclc tumori bcnignc cum sunt angiomulhepatic, adenomul 9i hiperylazia nodular6 benignircalizcazi n aspcctumoral c tip parenchimatosccaccridicd, desea,roblemeificiledediagnos!icii!renJial.EcostrucruraNmoraln poatc fi omogend rrLneomogeo!, Neomogenitdlile ntralumorale pol iir(rul tr tJ lLnurneJr\reheuhinJ un.r specr ipoecogersou transsonic)fig. 12.40a), a unor sangelariaspectccogcn n hcmoragiacccnll sau ranssonicn hemoragi!veche), uoorcondensrri eparenchim dn flbroza auaunor nl icroci t lc i f icr ircal izand maginea ipicn dcstructurdcogendu"condeumbri') (fig. 12.40 ),Tumorile hepalicepot sd imbrace aspecte oartevariatc ndifercnt e natura i punclulde plecare primarsaumetastaric)i ig.12.41 .b,c,d).Accste modele de imagin sunt nespecific i nudparl .rr .1ei rumire rrucru_i isrolog'ce.enigne"umaligne. Penlru apreciereanaturii un elemen! dediagnostic ajut6tof, ii constiluie tipul de delimilarelumorali. Tumorile hcpaticcpot si fic incapsulate au

7/29/2019 12. Ficatul

35/71

Fis. r. ./r. EcoslruclLrriunfalir a. nconrogcnaune*ozc mtratumoralernedsri b. nconoscni u calciiledGigeatd)

r 's.12. .1/ .Nlodele.Lei ,nxgi , r iecog.xi i .enrr i l r i re l rLunu, l rhcf ! r iccrn.du]rurnomltuhalourbimrgiN' in l i,n i ' ic. xgiie iir ochideb.u I d. rodulpcrcnchimrtosnrogcn.

7/29/2019 12. Ficatul

36/71

in prima catcgorie nlrd chisiurile hidniice' carcprczinti o delimitarcecogenn orespunzandhistului i;er.chr'rr. l lurfrg.12.42 ' Dcl imrrareaera ineara.drl ;r i cap'ula 'opr.e. \remai iccventnr; lnirdn caTultumorilor parenclrimatoasebenigne AngioamelenenarrceLnr foanc brne delrmi l . lc ald de reslLlpJ;enchim.rluieparicf rg1242b) Del imrrdreaslrbaimprecisi, reprczinti un elemcnt sugcstiv pentruexistenJanui pfoccscare ncepesa invadezecsuturrleinvecinate (fig. 12.42 c). Delimitarea cu "halouperitunoral" csle mai frecvent intalniti in cazulmelastazclor,avand ca substrat modificarca de

irnpcdanla acusticd a parcnchimului hepaiic dinvecinilateaornaliunii (fis 1242 d)Modificiril de vascularizstie de ta nivelultumorilor hepaticesunt eprezenldede citre fluxuri de ippxrticular vitezesistoiiccSi diaslolicenalte,scedcreairnpedanleiasculare),ancteristicedrelor eneorormalicDin punct de vedereanatomic, aseleneoplaziceecaractcrizeaziPrin existenla dc shunturi artcrro'vcnoase. AtAt vascularizalia ntratumorala' cat itraDorlul dintr tumori 9i vasele hepatice (portale,arterialcqi venoase epatice) e studiazipin ecografiacoditicatn olor iprin xaminareapclraH

lii& 12..,/2. clinrn.Na unorilorhcpltioei .delimitarc rh cipsula chisthidaricsigcli)r . dclnnitdrecta_ ngion hcpatic:c. dclimirarelabi hcpaionGiScti);ddehnitale cu hlloupe'i1u6oral"detdtui Gigeatd)

7/29/2019 12. Ficatul

37/71

ltelin talili.dfi.,/r/. Prir .ceasti rchDicnsc:- : :l.r vaselcmtrrtLmoralc.O lLrnrodhepaticn ste' -_::i lascularizarl daci se dcrccteazi un scmn,rl. - I)oppler pLrlsrt n irrerioml ncesteir.Extlorarer:. .olor (Dop|lcr sau /,,rr./) pernrjrcrlneocrcr- , de visculrrizatie. slabilirca parricutanritilor dc

'.:ie rle vrsetor inL'.lrumorale. evaluareu- rr t r i vnsckrr cf . r ice i i d i r i iarea recotrr r i i " c.: n r.hnicaDopPlcrpulsar.]!il hcpatici portc prezenta nai rlrultc modctcdc- r l rc: vas unic i r r ccn1rul i ) rnal iuni i ,d isr inct i: \ r \c nmlt ip lc n fer i ter i . r unxni j' l r i i scnral : v scuhr iTr l iemixrn fcprczcnhra c- . , r r l l cntr r lc, i l l9 ipcr i t i f icc' .\r,'inorcu \tc*nln cst o crpto|rrc cirntirrli!i' : ' rLre n.rbi l i re! ipului dc vt ls (ar lcr i . r t lu venos).- -r scl ]suluidc dcphsf ic a I luxr lu i sangvin i' r .L !r tc^ ld dc 1lLl ' prccrnr $i I inrpcd: in lc i. . . : . ' rof l lc vi tcrckrr sc vor l icc inlr r ( , , , ( r ! l. . \c crul i j i cu c nl ior)ul c volur l r nr i r i t ru cuc.o!r r l ic i codi l icarc colorJ, pcr i runr(n:r l dc voftln cstc Dx,rtal h limirlr dc sc|.m1icrLtr iNraii p.r rcnchinnr l udcnnr) . t t ' n ivchl. : rLdrcrci hcpl t icc tr i ) ln i i , nr hihr l hcpl l ic r i tN. : : r . rc hclulrcccornunc.. x { . , i ! r , l l { i . r v,^{1, ," nr r r^f . . f t . | ; r L. - r t reercrcrnxlur i innni f foccs lun] ln t . l_dut i .d:- nx i l icr i r i rscuhrc )opf lcf porsi lof icrnr^ sln.. : :uL 'rur l i8trsau bcni !n l l tUnu. i i . Ast t l l , i I' : n l l rg c! v{sclc ru o ( l ispoz' l ic lczord(nI t i i .

. . , r '1.4r . r. t r t . 1.2 ' , l , ) \ tLJlr r t ( tL !r tu/ f. |"n nrckJdrDopplcr pulsxl cslc de lip N crirt, cu- .r toxsar.Vilczclc s;rk)ticc $rDr rctxriv iIitlrc, iIj f r crrbol is rLr lcfcscurrccsr ,n ol l rn l iuni t jg.- : , Accht i l ip dc vlscr lxr i4 l ic tol lc sn l lc-.,r n vcnr porti i' r c.l7 dc lronrboz:i n)!tigni.r.rir, sc constlrri $cslcrcr scnrniucalivi r\ ik/ f i i r ' ! r1cr , , f t . , r ' ( j . f , . I r r l . . L( t , . r l r , .: .n ' o vdsctr lar iza{ iexr i . rb i la.Asr l t l . i l l urod. ' , i r |g ior) l f icpal ic )n t fczint i scDnutDopptcr .. Jr hifcrplazir lbcrlr'i rodulrri se crricrcnrcarri : . . r1 Nscularenrrul e r ip r rcr iat .. ::.rljr l)opplcr csrc utila pcorru dixgnosricul. .rl .Ll urrlorilorhcp.rlicen)alignc jrli dc nddutii dc. , : . . , j ln cirozr hctal ic i . acc$ir dh urmn f i ind n)- . .L l r |sr l idc sc| lnral ascul .u. l i l izr rc.r f i rer i i lor. , i f .eo{rr l ica enurnetutci corelr rca u a: Icrc. i : , t ! , \ ' r ( r r : . L,r ' r i i tur) . r i l , t r l ,et , : I i .1

/,i*. 1?. t, Vrs.!hrTrtrr tLinrrilo tr|nti.c nr!1Lgfc: !r\.rburdcnlc u r l is | l r l r l rc rr rhicr ' rcog l ic codi l t r . , , ro,or .b. vn./r srsldli.o lir:loli.ccrrsculec..! lt. t)ot)DlcrNt\dExfknlrcr vNscul . r r i r . l ic ;ur i rorr lc src ul i | i iut rcdDtcxt cl in ic drr . ' l icburc rvut insir i I vcdcrecr facicrul radci ic lor :crr"r l er f l { ) r i r i i . iD i tcoscbi cclc icodi l lcr tc col(n. l , r rccsl r i f ( le cxNnr inr fc cxjninrul l i t lesursc c erorr . .Asrfcl. ccografir codir'iclrricolof fLrrnizenzi nfonnatij

r . I I . r i ln L.r . | | . f , r UrJ.Ll . r .J i r r tc r l r r r r r tu i . rngrr IVxsclcde lu nivclIl rcrocircul.]liei n cNrcviteza dc fluxcstc fornc Ic|tri. mb 2 cntscc,prccnnr$icetedir inreriotultunor l ( )1 r I ' ic i . nu pol l i dctecrnle cogrr l ic.Monl rclc$antronulurc volunrnr nr i j locul l lsului rurnor l t cslclbrr lc di l icr l i i . 1) i i iculral i dc recol lNrca scnrn! t t r tu ivnsculartol snnuiapar i in tuDror i lct rof t rndsi turrc.

t i

7/29/2019 12. Ficatul

38/71

tu2 Ttulat de tli$'naxaliz clintj

Existd,de asemenea.itualiicareconduc.a apartltade semnalDoppler false, care nu aparlin fluxuluiranc\ n Drooriu-71s.n aceastaategorrenlrt semnalulreai izat e c, i r t( 5Lructuri ulsarr le rn \ecindraleatumorilor onarile vase sau cordr'rl) sau de c'trerespilatia imiscerile acientului.beocamdatd, toate aceste elemente fac caperformanjele xplorArii asculare tumorilors' nu fiin"ne inaite.o modalimtede optimizarea ecografieivasculare constituiecreglereantensiteliisemnaluluireflectat ecdtre luxul sangvin u ajutorulunu agentdecontrastadninistlal intravenos fig 1244 a) La circa10 30desecundcupE dminislrarcantravenoasi unui

astfel eprepara!avand, el mai frecvent,n compozrlresa microparticuleolizaharidicei m;crobule e gazcudimensiu;imici carepot traversa irculaliapulmonaralsc oblin o acccnluarea vascularizalieiarterialehpaticei din interiorul tumorii Ia circa 4-5 mrnutduii injecrare,se obline o crellere a ecogen't'{ubepaticc rin captarea ubstanlei e contrasta nivelulsislemuluieticolu'histiocitar'Aceastaaccentuare rjreazapana la 7'10 mrnute'Prin rchnicacu contfas! olosind echipamenteleor 'dotate cu sistemul armonicilor superioar, e oblrnimagini d foarte buna calitat ale vascularizalie'

Tab.l12,EOitelii de diaghottic {erenlial .osrcJic l tunatilothepatic'

caraderecosralice Tumorlnallsne I II'-u-'-'-"':.'lE5----transonice. hislurilcmcdie crescut6' ngioamele$cdic sizuta - adcnomul

sbba ulate chisturilc idariceRelatiau voscle cPatice nrvane 0sculurdodald au .noosA fArA rlensie ascularl

VascularizalicoPPler

frR, 12. r4.Ecosran

7/29/2019 12. Ficatul

39/71

Tlmorile hepatice maligneil.ratu&rciion l (HCC) esleo tunorl mallgnacu': . : :- i : :J largn.mai reclenlnt i lni td a birbal idecata,-: :r toft circa, l /1 E/l) . Apa.. n conrextulnor

.. - - :3 rlsccumar fi cirozahcpnticide etiologielrald-. ::. ccr clanolici),pfecuur i cirozadisnctabolicar- :rnalozr). Alli factori de risc pcnt.udezvoharea. ,::x reprezenlalic hctrtita cronici virali B ii C..-:-,- )r cxpuncrcundelungati a agenli carcnrcgcni, : .otf ipsina tc.).La copi i . I ICC este mal f :rr- - : Cl lorc, HCC cvolucazaiu hepatomegal lc,. . . . ;n l r ipocondrul r.pt. sl ibire in grcutarc i. i . i i Hrt, ,r '{ ,e!. . l iJ. e rnrpo.l l rr t i .. , f rL r, g.\ i \ : . .: -- : sau asr etrici, re,rlizlnd uncori detornrarea- -:-Lui coslal ANcultxl i r 0giuri ihepatice crmilc

- : ' ' . . rcr unui freamif vascular arcsc drtucazi-. de neofonnatic din irtcrrcrul tumofii. Alte-- : r ]ccc apaf n cvolul iaHCC sunt ctcrulprin.. . .1 intrr- i i /sau cxtrohepatici ,rccum i unclc' - -r . pr 'runeoplazicehipogl icclnic.i l )crcnlcemie,' - i ,z i elc . In cl lca 0-80% din cazufi e nl i lnci tc.,{ r : rJ l^( l , l J rr r i rc ( . .-J.[ .1. | i . \ . . / r . l

-_ ..lur enos orldc cilrc lumora jxista ofinecli,)icc-.- --. ic de lCC c rc sc nl , i lncs cdesean explornrcl.- : .:1.11 sindrcnnrlui cp0tonregalicunlofttl Asti'el,; .r .urn,apdrut i e Ibndcirol ic, rdul l i