CAPITOLUL 2

FICATUL

Ficatul, cel mai mare organ parenchimatos abdominal, este în general, printre cele mai accesibile examinării ultrasonografice.

Se utilizează în mod obişnuit secţiuni transversale şi longitudinale, cele frontale fiind folosite în special pentru studiul spaţiului subhepatic. Secţiunile transcostale şi în inspir forţat permit o bună examinare a hilului şi a parenchimului hepatic (mai ales în caz de meteorism) şi sunt utile dacă ficatul este mai sus situat sub arcurile costale.

Utilizarea TGC şi a Gain-ului este esenţială pentru examinarea ultrasonografică a ficatului (ştiut fiind că în profunzime poate apare atenuarea US) acestea fiind setate pentru realizarea unei omogenităţi relative (“tweed-like” patern) a parenchimului hepatic şi a unei ecogenităţi moderate a acestuia. Ficatul este considerat din punct de vedere al ecostructurii şi al ecogenităţii, organ de referinţă pentru celelalte organe abdominale; ficatul normal prezintă o ecogenitate moderată, faţă de care restul organelor abdominale parenchimatoase sunt hipoecogene (splina, parenchimul renal) sau hiperecogene (pancreasul, sinusul renal).

Examinat cu transductoare de înaltă rezoluţie şi frecvenţă optimă de 3,5 MHz parenchimul hepatic normal este caracterizat printr-o ecostructură omogenă, fiind granulară, străbătută de structuri mici, liniare, tubulare, corespunzătoare micilor vene porte sau hepatice.

Parenchimul hepatic (lobulii) este hipoecogen iar ţesutul mezenchimal de susţinere este ecogen.

Ficatul este înconjurat de o capsulă fibroasă ecogenă care se asociază cu ecogenitatea diafragmatică posterior, lateral şi superior.

Ficatul are formă de piramidă cu vârf rotunjit în formă de dom, prezentând astfel o faţă externă, convexă şi o faţă viscerală inferioară, plană. Pe faţa externă, la unirea treimii mediale cu cele 2/3 laterale se inseră ligamentul falciform, în baza căruia se găseşte ligamentul rotund.

Ficatul este împărţit în patru lobi: lob drept; lob stâng; lob anterior (pătrat), situat medial de lobul stâng; lob posterior (caudat).Lobul pătrat şi lobul caudat sunt despărţiţi printr-un şant transversal, unde se

găseşte hilul hepatic: vena portă, artera hepatică şi canalul hepatic comun.Ligamentul rotund al ficatului, rest al venei ombilicale prezintă pe o secţiune

transversală aspectul unei formaţiuni intens ecogene de ~ 10 – 15 mm şi se continuă în interiorul parenchimului hepatic anterior, cu ligamentul falciform, care poate fi bine vizualizat (ataşat de peretele abdominal anterior, ca o imagine ecogenă liniară, aproape perpendiculară pe capsula hepatică) atunci când ficatul este înconjurat de ascită. Se vizualizează de asemenea ligamentul lui Arantius, o rămăşiţă a ductului venos, ca o linie ecogenă ce separă lobul stâng de lobul caudat. El marchează recesul superior al bursei omentale; prezenţa unei colecţii transonice la acest nivel poate simula o masă intrahepatică. Lobul caudat separă vena cavă inferioară (posterior) de vena portă (anterior).

Umbrirea creată de grăsime sau de ţesutul fibros periportal pot produce o hipoecogenitate relativă în interiorul parenchimului lobului caudat, mimând o formaţiune tumorală.

Patul veziculei biliare este situat în jumătatea anterioară a fisurii sagitale laterale, la dreapta de hilul hepatic, pe faţa viscerală a ficatului. În jumătatea posterioară a şanţului sagital lateral se află vena cavă inferioară.

În interiorul parenchimului hepatic se vizualizează cele trei vene hepatice principale, cu traiect oblic spre hiatusul diafragmatic al venei cave inferioare. (fig.2.1 şi fig. 2.2) Venele hepatice au, în general, diametrul mai mare (ce creşte progresiv spre confluenţa în vena cavă inferioară) şi mai puţin ţesut fibros ecogen în jur decât venele porte; din acest motiv pe imaginea ultrasonografică nu se vizualizează pereţii venelor hepatice, ce par a fi formaţi din parenchim hepatic; ele converg spre regiunea postero-cranială unde se varsă în vena cavă inferioară.

Venele porte intrahepatice prezintă în schimb pereţi intens ecogeni, bine vizibili, deoarece conţin ţesut fibros. Punctele albe strălucitoare din interiorul ecostructurii hepatice sunt mici ramuri porte subsegmentare intrahepatice; ele au lumen prea mic şi din această cauză se vizualizează sub acest aspect. Venele porte sunt orientate spre faţa inferioară a ficatului, spre hil.

În hilul hepatic se evidenţiază vena portă dreaptă şi stângă cu ramurile lor – această imagine a divizării venei porte în hil este reperul principal pentru hilul hepatic şi se vizualizează optim pe o secţiune oblică realizată pe linia omblic-axila dreaptă.

Arterele hepatice sunt dispuse paralel cu venele porte.Căile biliare intrahepatice se văd numai când sunt dilatate, sub forma unor

imagini tubulare paralele cu venele porte realizând semnul “dublului canal”. La confluenţa căilor biliare intrahepatice se formează canalul hepatic drept şi stâng (anterior de bifurcaţia venei porte), care se unesc în hilul hepatic dând naştere canalului hepatic comun.

Pediculul hepatic este format din următoarele elemente: vena portă (fig.2.3) care se formează prin unirea venei splenice cu vena

mezenterică superioară la nivelul peretelui postero-superior al pancreasului; hepato-coledocul (fig.2.2), cu poziţie anterioară şi externă faţă de vena

portă; artera hepatică dreaptă (ramură din trunchiul celiac), dispusă anterior şi

intern de vena portă.Ramurile arteriale la nivelul lobului stâng hepatic pot fi proeminente, bine

vizibile, însoţind ramura venoasă portă respectivă, realizând falsa imagine de dilatare de căi biliare.

Dimensiunile ficatului sunt dificil de standardizat din punct de vedere ecografic, valorile obţinute prin măsurători ecografice nefiind criterii absolute de diagnostic:

măsurarea diametrului antero-posterior al lobului stâng hepatic se face de-a lungul unei linii tangente la marginea stângă a coloanei vertebrale pe o secţiune transversală; nu trebuie să depăşească 50 mm;

măsurarea lobului drept se face pe o secţiune sagitală realizată pe linia medioclaviculară – pe această secţiune, în aceeaşi imagine, apar ficatul şi parenchimul renal drept. Se măsoară:

- diametrul vertical al ficatului – în mod normal nu trebuie să depăşească 130 mm;

- diametrul antero-posterior al ficatului – nu trebuie să depăşească 110 mm. diametrul transvers al lobului drept hepatic se măsoară pe o secţiune

transversală realizată în epigastru: de la peretele lateral al venei porte se duce o linie orizontală până la diafragm. Raportul între diametrul transvers al lobului caudat şi diametrul transvers al lobului drept hepatic poate fi evocator pentru hepatomegalie. Normal, acest raport este 0,6.

Segmentaţia hepatică se face în scop chirurgical.Trebuie reţinut că venele porte sunt dispuse intrasegmentar, iar venele

hepatice, intersegmentar. Segmentul I corespunde lobului caudat. (fig.2.4) Segmentul IV corespunde lobului pătrat (fig.2.5).

Se vizualizează cele trei vene hepatice principale (dreaptă, mijlocie şi stângă) în funcţie de care:

segmentul II este situat posterior faţă de vena hepatică stângă (fig.2.6). segmentul III este situat anterior faţă de vena hepatică stângă; segmentul VII se află posterior de vena hepatică dreaptă (fig.2.7 şi fig. 2.8). segmentul VIII se află anterior de vena hepatică dreaptă; este situat sub

diafragmatic şi formează domul hepatic. Pe o secţiune longitudinală realizată transcostal, sau pe o secţiune oblică recurentă, subcostală şi în inspir profund se pune în evidenţă segmentul VIII, situat subdiafragmatic.

Raportate la venele porte: segmentul V este situat anterior de vena portă dreaptă (fig.2.9), iar segmentul VI este situat lateral drept faţă de vena portă dreaptă.

2.1. HEPATOPATII DIFUZE

Afectează difuz parenchimul hepatic. Pot fi de natură: inflamatorie (hepatită acută); distrofică (steatoză); degenerativă (ciroză).

2.1.1. Hepatita virală acută

Ficatul prezintă aspect ecografic normal într-un număr mare de cazuri.Atunci când apar modificări patologice acestea pot fi: hepatomegalie, reducerea ecogenităţii parenchimului hepatic; uneori se constată

ecogenitate crescută a acestuia, creşte ecogenitatea periportală; sistemul venos port poate prezenta calibru

crescut, uneori se vizualizează microadenopatii în hilul hepatic, căi biliare intra – şi extrahepatice de calibru normal, vezicula biliară poate fi:- de dimensiuni normale sau reduse;- cu pereţi mult îngroşaţi, câteodată dedublaţi cu aspect de “dublu contur”, splenomegalie.Diminuarea generalizată, difuză, a ecogenităţii hepatice se întâlneşte şi în

alte procese patologice cum sunt limfomul, leucemia, amiloidoza.

2.1.2. Ficatul de stază

Se caracterizează prin următoarele semne ecografice: hepatomegalie dureroasă, ecostructură omogenă, ecogenitate normală sau hipoecogenitate a parenchimului hepatic, vena cavă inferioară dilatată (la 2,5 cm), nu prezintă variaţii de calibru

odată cu respiraţia şi are pulsaţii diminuate. venele hepatice dilatate (pot ajunge la diametrul 1 cm); frecvent pot fi

vizualizate pe traiectoria lor până aproape de periferia capsulei hepatice, în plus, se poate constata prezenţa:- ascitei,- colecţiei pleurale bazale drepte (fig.2.10),- dilatarea atriului drept al corduluiCea mai comună modificare patologică hepatică este creşterea generalizată

a ecogenităţii parenchimului hepatic; ea poate fi însoţită de hipoecogenitate în

regiunea posterioară a lobului drept hepatic. Acest aspect este tipic pentru steatoză, fibroza hepatică sau ciroză.Etiologia cea mai comună pentru infiltrarea grăsoasă a hepatocitelor este abuzul de alcool, dar poate fi prezentă şi ca rezultat al abuzului de alte substanţe toxice, în diabet, obezitate, după chimioterapie sau după tratament îndelungat cu cortizon.

2.1.3. Steatoza hepatică

Aspect US(fig. 2.11): ecostructura hepatică poate fi:

- omogenă sau- neomogenă (steatoză parcelară), când apar mici arii hipoecogene care pot

crea fals aspect nodular (corespunzător parenchimului hepatic normal) sau când se poate realiza un aspect atipic, pseudotumoral (ex. vizualizarea unei plaje hipoecogene în imediata vecinătate a hilului hepatic, nu mai mare de ~ 40mm);

hepatomegalie, creşte ecogenitatea parenchimului hepatic, până la aspectul de ficat foarte

strălucitor; în cazul în care se evidenţiază şi atenuare posterioară a US fără o hepatomegalie importantă, se pune problema instalării fibrozei hepatice (fig.2.12)

2.1.4. Hepatita cronică

Nu reprezintă o indicaţie pentru examenul ecografic.Nu există stabilită o legătură între caracterul activ sau stabilizat al hepatitei

cronice şi aspectul ecografic şi nici între aspectul ecografic şi prognosticul bolii.Aspectul ecografic poate fi adesea normal. Când apar modificări acestea pot

fi: ecogenitate crescută a parenchimului hepatic; atenuare posterioară a US

prezentă, ecostructură granulară mare, grosolană, cu aspect de “sare şi piper”

(micronodulară), (fig.2.13) hepatomegalie, mai ales pe seama lobului stâng (fig.2.13) splenomegalie.

2.1.5. Ciroza hepatică

Ecografic se pun în evidenţă: hepatomegalie (fig.2.14, (ciroză etanolică) sau hipotrofie sau atrofie

hepatică (ciroza postvirală), (fig.2.15) contur neregulat, boselat, datorită structurii nodulare şi accentuării marcate

a fisurilor; modificări de formă ale ficatului, prin atrofie electivă (a lobului drept şi a

porţiunii laterale a lobului stâng), asociată cu hipertrofia lobului caudat, sau globală;

ecostructura hepatică poate fi:- omogenă, fără atenuare acustică a US;- omogenă, cu atenuare acustică a US (datorită fibrozei interstiţiale);- heterogenă, micronodulară (fig.2.14) au macronodulară (nodulii de

regenerare se văd ecografic la peste 10 mm).Ficatul poate ajunge a fi mic, heterogen cu margini neregulate, ascuns adânc sun grilajul intercostal. semne de hipertensiune portală:

- calibrul venei porte crescut la 14 mm (fig.2.16) cu lipsa oscilaţiilor respiratorii de calibru; când hipertensiunea portală este severă şi există şunturi porto-cave importante calibrul venei porte poate fi normal;

- vena splenică şi vena mezenterică au calibru crescut peste normal;- splenomegalie (fig.2.17);- se evidenţiază prezenţa colateralelor porto-cave prin:

repermeabilizarea ligamentului rotund (fig.2.18), cu apariţia unei imagini vasculare tubulare, transsonice cu calibrul 3 mm, care poate fi evidentă pe o secţiune longitudinală, până la ombilic.

- se pun în evidenţă colateralele: gastro-esofagiene (varicele esofagiene) vizibile pe secţiuni sagitale

în epigastru, paramedian stâng între lobul stâng hepatic şi aorta abdominală – unde normal nu se vizualizează structuri vasculare sub forma unor imagini tubulare, sinuoase; dacă un astfel de vas are calibrul 6 mm, este foarte posibil pericol de sângerare a varicelor esofagiene;

spleno-renale. vezicula biliară prezintă:

- pereţi îngroşaţi, chiar cu aspect de “dublu contur” care poate fi datorat:

ascitei şi iritaţiei peritoneale hipoproteinemiei varicelor din pereţii veziculei biliare (imagini transonice, sinuoase)

evidenţiate prin examenul Doppler-duplex care arată prezenţa unui flux venos;- calculi, deseori prezenţi în ciroză. Lipsa colicii biliare şi a sensibilităţii

dureroase în punctul colecistic în momentul examinării ecografice, poate exclude o colecistită acută.

îngroşarea pereţilor tubului digestiv (stomac, intestin) până la aspect pseudotumoral; examenul Doppler-duplex poate pune în evidenţă prezenţa varicelor gastrice în regiunea antrală.

ascită(fig.2.19).

2.2. LEZIUNI FOCALE

2.2.1. Calceficările intrahepatice

Se pot localiza: în parenchimul hepatic sau în căile biliareCalceficările intraparenchimatoase sunt răspândite la întâmplare în ficat; din

punct de vedere etiologic pot fi de natură parazitară, tumorală, ex. neuroblastom, hemangiom, teratom, hepatoblastomul la copii), metastaze mucinoase la adult, de natură vasculară (ex. trombotică, fenomene embolice).

Calceficările biliare, spre deosebire de cele intraparenchimatoase, sunt localizate în canalele biliare; ele pot fi deosebite de aerul din căile biliare prin conul de umbră posterior clar, întunecat, în timp ce, în pneumobilie se vizualizează imagini ecogene mobile cu con de umbră şi reverberaţie (“dirty” shadowing) ce apar în prezenţa unei fistule biliare spontane (ex. litiaza veziculei biliare, ulcer duodenal) sau după intervenţii chirurgicale (ex. papilotomie, anastomoze bilio-digestive).

2.2.2. Leziuni chistice

2.2.2.1. Chist hepatic simplu

Aspectul ultrasonografic clasic (fig.2.20) corespunde cu: chist unic transsonic omogen, fără ecouri în interior bine delimitat printr-un perete fin şi subţire amplificare acustică posterioară prezentăChistele congenitale au fost raportate într-o proporţie de 2 % până la 5%, ce

creşte odată cu vârsta.Accidental chistele pot produce: efect de masă durere hemoragie intrachistică suprainfecţie icter obstructivChistele hepatice se pot produce şi: posttraumatic, când se poate dezvolta un bilom, serom sau hematom; de

obicei nu sunt omogene, conţinând ecouri în interior sau sediment decliv; după procese infecţioase (abces).

2.2.2.2. Boala polichistică hepatică

Semnele US sunt: (fig.2.21) multiple formaţiuni chistice de diferite dimensiuni repartizate difuz, în ambii lobi hepatici nu comunică cu căile biliare; astfel se deosebesc de dilataţia chistică a

căilor biliare (boala Caroli).

2.2.2.3. Chistul hidatic

Se estimează că sediul hepatic reprezintă 70% din cazurile cu localizare abdominală.

Aspectul US variază de la acela al unui chist pur transsonic până la stadiul final de degenerare-calceficare.

Semnele US caracteristice sunt: formaţiune transsonică (fig.2.22) de formă rotundă, ovalară bine delimitată prin pereţi proprii fără, sau cu dublu contur (semn distinctiv, realizat de capsula proprie a

chistului, situată sub perichist) amplificare posterioară prezentă prezenţa calceficărilor parietale reprezintă de asemenea un semn tipic

chistului hidatic (ex. calceficările nu se întâlnesc în mod obişnuit în cazul abcesului instalat acut)

decolarea membranei proligere poate apare ca un fald ecogen care pluteşte în interiorul chistului

veziculele fiice realizează imagine de “rozetă” şi de multiseptare a chistului hidatic; chistele fiice sunt rotunde şi plutesc în lichid (fig.2.23).

sedimentul (nisip hidatic) realizează un depozit ecogen situat decliv.Un aspect neomogen, fals parenchimatos (fig.2.24) se evidenţiază când în

interiorul chistului există sediment, vezicule fiice şi s-a produs hemoragie. Alt aspect ecografic al chistului hidatic este acela de chist pur transsonic,

omogen, necaracteristic, greu de deosebit în această situaţie de un chist simplu sau de o metastază chistică.

Chistul hidatic hepatic calceficat în întregime (stadiu neevolutiv) prezintă un larg con de umbră posterior.

Stadializarea chistului hidatic hepatic (după Garby): chist simplu prezenţa endochistului (membrană detaşată) chist cu vezicule fiice masă heterogenă intrachistică (nisip hidatic, membrane detaşate, hemoragii) chist mort şi calceficatComplicaţiile chistului hidatic: supuraţia ruptura chistului hidatic în căile biliare, determinând:- dilatarea căilor biliare intrahepatice şi/extrahepatice putând duce la icter mecanic;- vizualizarea nisipului hidatic sub formă de sediment şi a micilor chiste în căile biliare (hepatocoledoc, colecist);- poate fi pusă în evidenţă prezenţa comunicaţiei între chist şi căile biliare;- angiocolită (se poate evidenţia dedublarea conturului peretelui intern al hepatocoledocului). ruptura chistului hidatic în pleură; ruptura chistului hidatic în peritoneu (poate fi asimptomatică) cu

însămânţare secundară a cavităţii peritoneale; dislocuirea organelor vecine (rinichi, pancreas etc.).Aspectul postoperator poate fi: recent (persistent câteva săptămâni) sub forma unei imagini transsonice

neregulate, bine delimitate; tardiv, cicatrice ecogenă, posibil cu calcefieri.

2.2.3. Tumori hepatice benigne

Pun probleme serioase de diagnostic dacă nu prezintă semne US distincte care să le deosebească de tumorile maligne.

2.2.3.1. Adenomul

Este mai frecvent întâlnit la femeile tinere, ca o consecinţă a folosirii pe o perioadă mai lungă de timp a anticoncepţionalelor. Semne US:

nodul parenchimatos unic sau chiar mai mulţi noduli (angiomatoză) ecogen, dar poate fi şi hipoecogen poate prezenta o zonă centrală hipoecogenă (datorită conţinutului grăsos) bine delimitat

2.2.3.2. Angiomul

Angiomul capilar este cea mai hiperecogenă tumoră hepatică (datorită interfeţelor multiple realizate de numărul mare de capilare) care se prezintă cu aspectul US al unui (fig.2.25):

nodul unic (cu cea mai mare frecvenţă) bine delimitat dimensiuni variind de la câţiva mm la câţiva cm, dar 50 mm în general situat în imediata vecinătate a unei vene hepatice poate prezenta amplificare posterioară progresează lent în dimensiuni nu se detectează semnal Doppler în interiorul tumorii este asimptomatic

Rareori aspectul este necaracteristic, hipoecogen. Angiomul are tendinţă spre hemoragie şi ruptură.

Diagnosticul diferenţial se face cu: metastază solitară, tumoră malignă, hiperplazie focală nodală.

Angiomul cavernos are dimensiuni ceva mai mari şi este neomogen, cu zone transsonice în interior.

Angiomatoza hepatică cuprinde o arie mai întinsă din ficat şi prezintă aspect hiperecogen, neomogen (cu lacuri vasculare). Diagnosticul pozitiv este stabilit Computer Tomografic: prin administrarea substanţei de contrast iodate tumora devine hiperdensă.

2.2.3.3. Lipomul, angiolipomul

Se dezvoltă în caz de: diabet, alcoolism, hiperalimentaţie, obezitate, secundar corticoterapiei sau

chimioterapiei.Semne US: tumoră ecogenă/hiperecogenă bine delimitată, cu contur geografic sau digitiform sau cu aspect nodular nu dă efect de masă asupra structurilor vasculare adiacente localizare obişnuită lângă ligamentul falciform.Diagnosticul diferenţial se realizează prin CT cu contrast care evidenţiază

lipsa de încărcare cu contrast a formaţiunii.

2.2.3.4. Hiperplazia nodală focală

Semne US: leziune tumorală solidă, cu ecogenitate variabilă ecostructură omogenă, dar poate prezenta o arie centrală hiperecogenă diagnosticul diferenţial faţă de adenom este scintigrafic, deoarece celulele

Kupffer concentrează techneţiu 99 (raportat în 50% din cazuri) poate prezenta localizare multicentrică, caz în care se diferenţiază cu

dificultate de metastazele hepatice.

2.2.4. Tumori hepatice maligne

Nu există corelaţii clare între tipul tumoral şi caracteristicile ultrasonografice (fig.2.26 şi 2.27)

Uneori, leziunile discrete, pot să nu se vizualizeze ultrasonografic. Complicaţii: hemoragia infecţia necroza tromboza de venă portă, fără semne de invazie tumorală, în cazul tumorilor

primare de stomac, colon, colecist, sân, ovar invazie tumorală a venei porte în cazul hepatocarcinomului

2.2.4.1. Hepatocarcinomul (HCC)

Apare pe fondul unei ciroze hepatice (2.28) sau hepatite cronice de tip B. În stadiul incipient poate prezenta semne US distinctive, tipice: formaţiune tumorală unică, solidă hipoecogenă sau ecogenă cu halou hipoecogen în jur ultrasonografic este surprinsă la dimensiuni de ordinul cm (sub 30 mm).

Dacă HCC are dimensiuni mari (este în stadiu avansat) nu prezintă semne US de diferenţiere faţă de alte tumori maligne. În această fază tumora este:

unică sau multiplă (dezvoltare multicentrică sau metastazare hepatică) rău delimitată hiperecogenă sau cu ecostructură mixtă.HCC dezvoltat pe fondul unei ciroze hepatice poate fi greu deosebit de nodulii

de regenerare.HCC provoacă invazie tumorală a sistemului venos port şi a venelor hepatice

cu tromboză consecutivă, caracterizată prin: dilatarea venei porte respective material ecogen în lumenul vascular, cu aspect parenchimatos niciodată nu se produce recanalizarea sau formarea unui cavernom portal HCC este singura tumoră malignă care provoacă invazie portală poate produce tromboză în mai multe vase porte deodată (în HCC

multicentric) primul semn US pentru tromboza vasculară este lipsa vizualizării vasului

respectiv la examinarea bidimensională diagnosticul pozitiv se stabileşte prin examen Doppler-duplex şi Doppler

color dacă invadează venele hepatice se poate provoca sindrom Budd-Chiari cu

devierea circulaţiei.

2.2.4.2. Carcinomul fibrolamelar

Apare mai ales la persoane de vârstă tânără, pe fondul unui ficat sănătos, fără context obligatoriu de ciroză. Semne US:

tumoră unică bine delimitată izoecogenă, cu arie centrală ecogenă sau hiperecogenă prezintă calcefieri intratumorale

2.2.4.3. Hepatoblastomul

Se dezvoltă mai ales la vârsta copilăriei (1-4 ani) cu aspectul unei formaţiuni tumorale unice, de dimensiuni mari, cu calcefieri centrale

2.2.4.4. Colangiocarcinomul

Ia naştere din epiteliul căilor biliare intrahepatice, iar dacă este localizat la nivelul hilului hepatic poartă denumirea de tumoră Klatskin. Se prezintă ca o formaţiune tumorală hipoecogenă, unică. Produce icter mecanic. Semne US pentru tumora Klatskin:

tumoră solidă, hipoecogenă, în hilul hepatic; nu totdeauna se vizualizează formaţiunea tumorală

lipsa vizualizării unirii canalului hepatic drept şi stâng în hilul hepatic căile biliare intrahepatice, inclusiv canalul hepatic drept şi stâng dilatate

simetric vezicula biliară de dimensiuni normale hepatocoledocul cu dimensiuni normale, nu prezintă calibru crescut peste

limitele normale.

2.2.5. Metastazele hepatice

Sunt cele mai obişnuite leziuni focale solide întâlnite la examenul US hepatic; ultrasonografia are o acurateţe de ~ 85 – 90% în detectarea metastazelor hepatice. În general sunt puse în evidenţă la dimensiuni mai mari de 10 mm. (fig.2.29)

Pot prezenta aspect nodular sau difuz, determinând modificarea întregii arhitecturi a parenchimului hepatic, care devine neomogen.

Nu există un aspect tipic US pentru metastazele hepatice, acesta fiind variabil: focare izoecogene, hipoecogene, hiperecogene sau cu aspect “în ţintă” (centru ecogen înconjurat de un halou hipoecogen), fiind mai frecvent întâlnit acest ultim aspect în cancerele de tub digestiv. Cancerul de colon adeseori produce metastaze hepatice hiperecogene.

Metastazele pot prezenta calcefieri în interior sau zone transonice de necroză.

Limfoamele maligne pot determina hepatomegalie omogenă sau neomogenă, vizualizându-se noduli multipli adesea hipoecogeni, dar pot fi hiperecogeni sau chiar “în ţintă”. Sunt însoţite de splenomegalie şi de adenopatii în retroperitoneu.

Sunt cunoscute două grupe de pacienţi care au risc crescut de dezvoltare a unui limfom, de obicei varietatea non-Hodgkin:

pacienţii cu sindrom de imunodeficienţă (AIDS) şi pacienţii care au suferit un transplant şi au fost trataţi cu ciclosporine; în

aceste cazuri limfomul este diagnosticat de obicei în stadiu avansat şi interesează ficatul şi splina.

Pacienţii cu AIDS prezintă un risc crescut de infectare cu micobacterii (aspect de mase focale hipoecogene) şi de dezvoltare a unui sarcom Kapoşi (noduli mici, de 5-12 mm hiperecogeni şi benzi dense periportale).

2.2.6. Abcesul hepatic

Se va avea în vedere contextul clinic (stare generală alterată, febră); poate apare postoperator sau după puncţie hepatică, posttraumatic, amoebian, în cazul unui chist hidatic supurat sau extins de la un focar de vecinătate (colecistită gangrenoasă). Semne US (fig.2.30, fig.2.31 şi fig 2.32)

imagine hipoecogenă la început, apoi transonică bine delimitată prin perete hiperecogen (membrana piogenă);

în ansamblu este neomogen şi conţine sediment, ecouri (sfacelări), care dacă sunt situate antidecliv şi mobile corespund aerului din interior;

trebuie căutat să se evidenţieze traiectul fistulos dacă există; prezintă amplificare posterioară; este însoţit frecvent de colecţie bazală pleurală omolaterală.Trebuie făcut diagnostic diferenţial cu: abces subfrenic abces subhepatic tumoră de colon invadantă în parenchimul hepatic metastază unică tumoră hepatică necrozată, suprainfectată chist hidatic hepatic supurat hematom hepatic vechi vezicula biliară plină cu sludge.Abcesul amoebian este neomogen, rău delimitat.

2.2.7. Hematomul hepatic

Se poate produce: posttraumatic sau postoperatorSemne US:

contuzia hepatică se caracterizează prin apariţia unei arii hipoecogene, neomogene;

hematomul propriu-zis este transsonic şi conţine ecouri liniare; nu se pune în evidenţă un perete propriu al hematomului; are contur neregulat şi este bine delimitat.

2.2.8. Transplantul hepatic

Se pot produce complicaţii posttransplant de tip chirurgical şi pot apare probleme medicale. Cele chirurgicale pot fi:

ocluzie vasculară (tromboză) venoasă sau arterială; ocluzie sau fistulă biliară; colecţii fluide.Complicaţiile medicale pot fi: rejet hepatic infecţioase malignizareRolul ultrasonografiei este de a evalua aceste complicaţii şi frecvent este utilă

în terapie prin manoperele de aspiraţie percutanată şi drenaj al colecţiilor.Tromboza vasculară se produce de obicei în primele 6 săptămâni

posttransplant, ocluzia arterială fiind mai frecventă.Ischemia parenchimului hepatic (infarctul) are aspectul unei leziuni

hipoecogene, localizată subcapsular, frecvent evoluând spre necroză şi suprainfecţie.

Fig. 2.1

Fig.1 şi Fig. 2.2 Convergenţa venelor hepatice în VCI; hepatocoledocul la nivelul pediculului hepatic

Fig.2.3 Vena portă şi artera hepatică dreaptă la nivelul pediculului hepatic

Fig 2.4 Segmentul I – lobul caudat

Fig. 2.5 Segmentul IV – lobul pătrat

Fig. 2.6 Segmentaţia hepatică în funcţie de vena hepatică stângă

Fig.2.9 Relaţia segmentelor IV, V şi VI cu vena portă dreaptă

Fig. 2.10 Colecţie pleurală bazală dreaptă

Fig. 2.7

Fig. 2.8

Fig. 2.7 şi 2.8 poziţia segmentelor VII şi VIII faţă de vena hepatică dreaptă

Fig. 2.11 Steatoză hepatică: hepatomegalie, ecogenitate crescută a parenchimului hepatic, atenuare posterioară

Fig. 2.12 Fibroză hepatică

Fig. 2.13 Hepatită cronică: hepatomegalie, ecostructură micronodulară, ecogenitate crescută a parenchimului hepatic

Fig. 2.14 Ciroză hepatică decompensată vascular şi parenchimatos: hepatomegalie, ecostructură micronodulară; ascită

Fig 2.15 Ciroză hepatică: atrofie hepatică, ficat ecogen, micronodular; ascită perihepatic şi subhepatic

Fig. 2.16 Ciroză hepatică: Vena portă de calibru = 15 mm

Fig. 2.17 Splenomegalie. Ciroză hepatică

Fig. 2.18 Secţiune longitudinală prin ligamentul rotund: recanalizarea ligamentului rotund cu prezenţa fluxului venos endoluminal la examinarea Doppler

Fig 2.19 Ciroză hepatică; Ascită

Fig. 2.20 Chist hepatic simplu

Fig. 2.21 Boală polichistică hepatică

Fig. 2.22 Chist hidatic hepatic lob stâng

Fig.2.23 Chist hidatic hepatic cu vezicule fiice

Fig. 2.24 Chist hidatic hepatic neomogen, cu membrane şi sediment

Fig. 2.25 Hemangiom hepatic lob drept situat în vecinătatea VCI: nodul unic, hiperecogen, bine delimitat

Fig. 2.26

Fig. 2.27

Figura 2.26 şi 2.27: Tumori hepatice lob drept: unice, solide, cu necroză centrală

Fig. 2.28 Ciroză hepatică. Hepatocarcinom: ficat neomogen, macronodular; nodul unic lob drept, hipoecogen, cu dimensiuni de 16 mm

Fig.2.29 Tu. Gastric. Metastaze hepatice: noduli multipli rotund-ovalari, cu aspect “în ţintă”

Fig. 2.30 Abces hepatic lob drept posttraumatic: neomogen, hipoecogen, bine delimitat, cu amplificare posterioară

Fig. 2.31 Colecistectomie. Abces hepatic lob drept fuzat în spaţiul pararenal posterior cu dislocuirea anterioară a rinichiului drept

Fig. 2.32 Abces subfrenic drept şi intrahepatic