14 de Mayo del 200914 de Mayo del 2009Facultad de Medicina Facultad de Medicina

UANL UANL

“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede

aceptar el dolor, profundo y devastador. El dolor

intratable es como el infierno, sin escapatoria, sin

esperanza. Cuando uno no ha experimentado el

dolor más intenso y profundo, es imposible imaginar

la agonía de un paciente, al igual que es imposible

comprender que un tiempo sin dolor, por corto que

sea, puede representar la felicidad más extrema.”

Lars Leksell, Brain Fragments 1992

Enfermedades más frecuentes Enfermedades más frecuentes en la terminalidad:en la terminalidad:

* Cáncer

* Enfermedades degenerativas del S.N.C. * Cirrosis hepática * E.P.O.C * I.C.C. * I.R.C. * Complicaciones de la Arteroesclerosis: HTA, Miocardiopatías,

Diabetes, Senectud. * Demencia * Sida

• 20 millones tienen Cáncer (30millones para el 2,020)

• 18 millones sufren de Dolor

• 11.3 millones de casos nuevos (15.5 millones para el 2,030)

• 7.5 millones de muertes por Cáncer (11.5 millones para el 2,030)

OMS 2007

INCIDENCIAINCIDENCIA MUNDIAL DEL MUNDIAL DEL CÁNCERCÁNCER::

• Cáncer más frecuente:

- Hombre: Pulmón, Estómago, Colón y recto, Prostata e Hígado

- Mujer: Mama, Colón y recto, CaCu, Estómago, Pulmón

OMS 2007

INCIDENCIAINCIDENCIA MUNDIAL DEL MUNDIAL DEL CÁNCERCÁNCER::

INCIDENCIA SEGÚN INCIDENCIA SEGÚN LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓNINCIDENCIA SEGÚN INCIDENCIA SEGÚN LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Localización tumoralLocalización tumoral IncidenciaIncidencia

PáncreasPáncreas 70-100%70-100%

HígadoHígado 65-100%65-100%

Tracto urinarioTracto urinario 60-100%60-100%

MamaMama 55-100%55-100%

PulmónPulmón 55-100%55-100%

PróstataPróstata 50-100%50-100%

Útero, cérvix, ovariosÚtero, cérvix, ovarios 40-100%40-100%

Sarcomas de partes blandas y tumores óseosSarcomas de partes blandas y tumores óseos 75-90%75-90%

ColorrectalColorrectal 45-95%45-95%

Vía digestiva superiorVía digestiva superior 55-80%55-80%

Linfomas y leucemiasLinfomas y leucemias 5-75%5-75%

Prevalencia, Prevalencia, tipos de dolortipos de dolor paciente oncológicopaciente oncológico

Caraceni A, Portenoy RK y grupo de trabajo IASP. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 200-213

Dolor VisceralDolor VisceralDolor SomáticoDolor Somático Dolor NeuropáticoDolor Neuropático

32,3% 7,7% 15,2%

23,3% 3,6%

5,2%

10,8%

INCIDENCIAINCIDENCIA DEL DEL DOLORDOLOR POR POR CÁNCERCÁNCER: : 11

• 30%, al momento del Diagnóstico

• Más del 60%, Cáncer avanzado

• Más del 50% mueren sin alivio a su dolor

• El control del dolor continúa siendo un Problema de Salud

• Son muy altos los costos del dolor por cáncer en términos de: sufrimiento,

invalides y calidad de vida

• ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio del Dolor por Cáncer, con medidas farmacológicas simples

INCIDENCIAINCIDENCIA DEL DEL DOLORDOLOR POR POR CÁNCERCÁNCER: : 22

DOLOR POR CÁNCER DOLOR POR CÁNCER 11

• No todos los cánceres

causan dolor.

• No es el dolor el único síntoma

ni el más frecuente, aunque

si el más temido.

• No existe una relación entre

la magnitud de la lesión y la

intensidad del dolor.

DOLOR POR CÁNCERDOLOR POR CÁNCER 2 2

• La mayoría tienen más

de un dolor.

• El dolor por cáncer es

multifactorial y dinámico en

su naturaleza, y por tanto,

necesita un tratamiento contínuo

y consistente.

““La La ausencia de dolorausencia de dolor debe ser considerada comodebe ser considerada como

un un DerechoDerecho de todo enfermo con Cáncer, de todo enfermo con Cáncer, y el y el Acceso al tratamientoAcceso al tratamiento contra el dolor, contra el dolor,una manifestación de una manifestación de RespetoRespeto hacia ese hacia ese

derecho”derecho”

O.M.S.O.M.S.

PROGRAMA DEL CONTROLPROGRAMA DEL CONTROL POR CÁNCER POR CÁNCER

1. Prevención.1. Prevención. 2. Dx. temprano y Tx. curativo.2. Dx. temprano y Tx. curativo.

3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados 3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.Paliativos.

Cuidado activo y total de los pacientes

en el momento en que el Ca. no responde a las

medidas curativas.

Principal objetivo .- El control del dolor y

otros síntomas, con atención a los problemas

sociales, emocionales y espirituales.

Meta.- Máxima calidad de vida del paciente

y su familia.

O.M.S.

CCuidados uidados PPaliativos:aliativos:

CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

OBJETIVOSOBJETIVOS: : 11

• Reafirma la importancia de la vida,

considerando la Muerte como un

Proceso Natural

• No Acelera ni Prolonga la Muerte

• Alivia el Dolor y otros Síntomas

• Integra los aspectos Psicológicos

y Espirituales

CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS

OBJETIVOSOBJETIVOS: : 22

• Sistema de Apoyo para mantener

al paciente lo más activo posible

• Apoyo a la Familia para Afrontar

la enfermedad y sobrellevar

el período de Duelo

““Curar... a vecesCurar... a veces..

Mejorar... frecuentemente. Mejorar... frecuentemente.

Confortar... Confortar... siempresiempre.”.”W. OslerW. Osler

DOLOR POR CANCER en Niños:

• La mayoría sufren en silencio su dolor.

• El niño desarrolla un Comportamiento asociado al dolor crónico (apatía y depresión) antes de que el llanto u otros.

• El Ambiente donde percibe el dolor, lo que ve y oye a las personas que intervienen en su tratamiento.

Aspectos socialesAspectos sociales(Pérdida de la posición social; (Pérdida de la posición social;

pérdida de amigos, familia; pérdida de amigos, familia; problemas burocráticos)problemas burocráticos)

DOLOR DOLOR

TOTALTOTALAspectos económicosAspectos económicos

Aspectos físicosAspectos físicos(tipos de dolor, otros(tipos de dolor, otrosSíntomas)Síntomas) Aspectos emocionalesAspectos emocionales

(Abandono; irritabilidad; (Abandono; irritabilidad; insomnio; retraso en el insomnio; retraso en el diagnóstico; falla diagnóstico; falla terapéutica)terapéutica)

Aspectos espiritualesAspectos espirituales(miedo a la muerte, (miedo a la muerte, inquietud espiritual, futuro inquietud espiritual, futuro incierto, desesperanza.)incierto, desesperanza.)

C. SaundersC. Saunders 1984 1984

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSEtiología ( 1 )Etiología ( 1 )

• 1. Infiltración Tumoral Directa 75% Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos

y de membranas mucosas• 2. Relacionado con el Tratamiento 20%

- Síndromes Dolorosos Postoperatorios Postoracotomía Postmastectomía Posterior a disección radical de cuello

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSEtiologíaEtiología ( 2 ) ( 2 )

- Síndromes Dolorosos Postquimioterapia * Polineuropatía dolorosa * Necrosis aséptica ósea * Pseudoreumatismo por Corticoides * Mucositis

SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSSÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOSEtiologíaEtiología ( 3 ) ( 3 )

- Síndromes Dolorosos Postradiación

* Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro

* Mielopatía por radiación

* Tumores nerviosos inducidos por radiación

* Mucositis

* Necrosis ósea por radiación

3. No relacionado al Cáncer 5%

* Neuralgia postherpetica, O.A., etc.

M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la SaludLa Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991). Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2)Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son: •Por vía oral. •Por horario. •Con la escalera. •De manera individual •Con atención al detalle.

Se recomienda citar este documento así:Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

Analgésicos OpioidesAnalgésicos OpioidesVías de Administración:Vías de Administración:

Oral. ****** Subcutánea. *** Intravenosa. Intramuscular. NoSublingual.

Transdérmica.Espinal.Otras vías:

Rectal e intranasal.

ANALGÉSICOS OPIOIDESANALGÉSICOS OPIOIDES

• Dolor moderado (opioides débiles) menor posibilidad de adicción. (EVA 4 a 7)

• Dolor severo (opioides potentes) mayor posibilidad de adicción y dependencia física. (EVA 7 a 10)

• MORFINA NO TIENE EFECTO TECHO.

• Necesario Receta Médica. (Tramadol no requiere receta)

• Analgesia por unión a receptores específicos.

(Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera parte respondió y correspondió al 50% de la población mundial;

el 40% de países desarrollados)

• 72% Preocupación por la Adicción• 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales

de la Atención de la Salud• 59% Leyes o reglamentos que restringen la

fabricación, distribución, prescripción o despacho de opioides

• 47% Retención a prescribir o almacenar opiáceos por

temor a sanciones legales

OBSTACULOSOBSTACULOS PARA LA PARA LA DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD DE DE OPIOIDESOPIOIDES CON FINES MÉDICOS CON FINES MÉDICOS

(JIFE1996)(JIFE1996)

Los estudios muestran que los opioides, usados apropiadamente para el tratamiento del dolor, son

eficaces, seguros y su potencial de producir adicción es bajo.

Cáncer Pain Release Vol.9, No 3 - 1996 www.medsch.wisc.edu/WHOcancerpain

Adicción: Estudio de 11,882 pacientes que recibieron opioides durante su hospitalización, solo 4 resultaron con problemas de adicción.

New England Jornal of Medicine 1979

PrototipoPrototipo AlternativaAlternativa

CodeínaCodeína

““Tylex CD”Tylex CD”((cap. 30mg c/Paracetamol500mg)cap. 30mg c/Paracetamol500mg) – – Dextropropoxifeno Dextropropoxifeno “Darvon”“Darvon” Lertus CDLertus CD (comp. Codeina 50mg/Diclofenaco 50mg)(comp. Codeina 50mg/Diclofenaco 50mg) NoNo

--TramadolTramadol::

““Tradol”Tradol” (cap. 50mg(cap. 50mg, , gotas, gotas, amp. 50amp. 50 y 100 mg) y 100 mg)

“Nobligan”“Nobligan” (cap. y gotas)(cap. y gotas)

““Zaldiar”,Zaldiar”, “Tramacet”“Tramacet” (tab. (tab.

Tramadol Tramadol 37.5 mg c/ paracetamol 325 mg) 37.5 mg c/ paracetamol 325 mg)

““Sinergix”Sinergix”(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco (tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco

10 10 mg¨/ mg¨/ “Gammadol” “Gammadol” capcap..

““Tradol RetardTradol Retard ((tab. 50tab. 50, 100, 150 y 200 , 100, 150 y 200

mg mg

&¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas; fco.30ml (100mg/1ml) / &¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas; fco.30ml (100mg/1ml) / && ·Nidesef cap· (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg)&& ·Nidesef cap· (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg)

Analgésicos Opioides Analgésicos Opioides DébilesDébiles: Agonistas Puros: Agonistas Puros

ANALGÉSICOS OPIOIDESANALGÉSICOS OPIOIDESP O T E N T E SP O T E N T E S

Agonistas Antagonistas:

- Nalbufina “Nubain”

- Butorfanol “Stadol”

Agonista Parcial: - Buprenorfina

“Temgesic”(s/L 0.2mgs, amp.0.3mgs)

“Transtec” parche transdérmico 20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr) c/96hrs.

Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997; Artículos 241 y 242.

CAMBIOSCAMBIOS EN LA LEY MEXICANA PARA LA EN LA LEY MEXICANA PARA LA OBTENCION Y PRESCRIPCION DE OBTENCION Y PRESCRIPCION DE

OPIACEOS POTENTESOPIACEOS POTENTES

Ley General de salud. Diario Oficial de la Federación 7 Mayo 1997; Artículos 241 y 242.

• ARTICULO 241: La prescripción de estupefacientes se hará en Recetarios Especiales, que contendrá para su control un CÓDIGO DE BARRAS asignado por la SS o por las autoridades sanitarias estatales.

I. Las recetas especiales serán formuladas por los profesionales autorizados en los términos del artículo 240 de esta ley, para tratamientos NO MAYORES DE 30 DÍAS.

Prototipo AlternativasMORFINA: - Oxicodona:Acción Rápida: “Plexicodim”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100) “Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab, 40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp

-“Analfin”10 mg c/20tab. y 15 y 30mg c/20 y 100tab Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml) - Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid”amp. 10ml. c/ 50mcg x ml.

Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml) “Durogesic D-Trans” parche trasdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y

50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5)

-“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml 10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml)

“Graten LI* tab.30 mg c/100 tab

**Graten sol. 6mg/ml/50ml

- Hidromorfona: “Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100) “Jurnista Lib. prolongada 8 y 16mg

-

Metadona: “Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100) “Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100

- Levorfanol: No disponible.

No Gloria Alcorta

Analgésicos Opioides Analgésicos Opioides P o t e n t e s:P o t e n t e s:

Agonistas Puros Agonistas Puros

Analgésicos OpioidesAnalgésicos Opioides

Nombre Dosis (mg) Vida Media Duración

Equianalgésica (Hr) (Hr) Morfina 10 IM/20 - 60VO 2 - 3 3 - 6

20 - 60vo --- 8 - 12 Meperidina 75 IM/300VO 2 - 3 3 - 4 Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO 2 - 3 3 - 4 Levorfanol 2 IM/4 VO 12 - 15 3 - 6 Metadona 10 IM/20 VO 12 - 57 4 - 6 Codeína 130 IM/200 VO 2 - 3 3 - 6 Propoxifen --- 12 3 - 6

Consumo analgésicoConsumo analgésico

Factores de Riesgo para toxicidad por opioidesFactores de Riesgo para toxicidad por opioides

• Factores que dependen del paciente:

- Edad avanzada

- Deterioro del estado general

- Disfunción orgánica

- Interacciones farmacológicas• Factores dependientes del fármaco:

- Tipo de opioide

- Dosis de opioide

- Rapidez de aumento de dosis

- Administración previa de opioides

- Vía de administración

• Miedo al abuso y a la adicción.

• Miedo a los efectos secundarios (especialmente la depresión respiratoria).

• Desconocimiento de la farmacología.

• Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los medicamentos y del perfil de cada opioide.

• Se usan sólo para dolor severo.

• Problemas relacionados con su prescripción, abasto y legislaciones coercitivas.

Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos, Colombia, 2006

Uso inadecuado de opioides

EfectosEfectos Adversos de los OpioidesAdversos de los Opioides

GENERALESINICIALES Y TRANSITORIOS: NEUROLOGICOS- Somnolencia - Alteraciones cognitivas- Náuseas y vómito - Delirium- Inestabilidad - Mioclonias

CONTINUOS: OTROS:

- Estreñimiento - Depresión Respiratoria - Xerostomía

OCASIONALES: - Prurito - Sudoración - Íleo paralítico - Retención urinaria

Tratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (1)(1)

Consideraciones Generales:Consideraciones Generales: • Use la vía oral siempre que sea posible. • Administrar el analgésico en forma regular. • Individualizar dosis.

• Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor.

• Comenzar siempre con la medicación más segura y la mínima dosis requerida.

• Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis. • Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.

Tratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (2)(2)

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

• Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables.

• Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor.

• El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y debe anticiparse y tratarse profilácticamente.

• Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y manejo de su dolor.

• El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en cuenta como posibles factores agravantes.

Manejo multimodal del dolor

No todos los dolores son aliviados con analgésicos.

• Raramente se requieren procedimientos invasivos.

• Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y Terapia Física.)

Tratamiento Farmacológico Tratamiento Farmacológico (3)(3)

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

“Mis mejores maestros fueron mis pacientes moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a sentirte cómodo ayudándoles, sino también a aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es quizás su regalo de despedida para ti.”

Elizabeth Kubler Ross

!Buenos Días!

!Buenos Días!

!MUCHAS GRACIAS! !MUCHAS GRACIAS! DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.

CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOSCLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER

HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L. HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.