LDL-apheresis in Familial Hypercholesterolemia

The sooner the better to avoid cardiovascular complications

Dr. Rodrigo Alonso Unidad de Lípidos, Medicina Interna

Fundacion Jiménez Díaz, Madrid Fundación Hipercolesterolemia Familiar, Madrid

No hay conflictos de interés.

Los adultos y representantes legales de los niños que aparecen en la(s) foto8s) han dado su autorización para ser utilizadas en presenta´ciones científicas.

Hipercolesterolemias Familiares

a.  Hipercolesterolemias monogénicas: - Hipercolesterolemia Familiar (HF) - Apo B-100 Defectuosa Familiar. - Mutaciones en el gen PCSK9 - Hipercolesterolemia autosómica recesiva (ARH). - Mutaciones en el gen de la Apo E - Sitosterolemia

b.  Hipercolesterolemia Poligénica

Hipercolesterolemia Familiar

•  10-12 millones de personas en el mundo padecen de HF

•  200.000 morirán prematuramente de enfermedad coronaria

•  80 % aun no diagnosticados

•  10 % alcanzan niveles de colesterol óptimos

OMS. MEDPED Internacional

En España, se calcula en 80.000 - 100.000 personas

•  85% varones y 50% de mujeres presentarán ECV < 65 años

•  Disminución de la esperanza de vida en 20 a 30 años

Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota •  Trastorno monogénico frecuente (1/400-500)

•  La HF homocigota tiene una frecuencia de 1/1.000.000

•  Producida por mutaciones en el gen r-LDL (cr 19)

•  Penetrancia 100%

•  Afecta por igual a varones y mujeres

•  Expresión clínica: Aumento colesterol LDL Enfermedad cardiovascular prematura Xantomas tendinosos Expresión fenotípica variable

Hipercolesterolemia Familiar Trastorno genético con HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE Producida por mutaciones en el gen receptor-LDL (cromosoma 19) Afecta por igual a varones y mujeres con expresión fenotípica variable Expresión clínica: Aumento LDL-colesterol con depósitos vasculares y en tejidos

Heterocigota Homocigota

1/400-500 1/1.000.000

Colesterol > 290 mg/dL Colesterol > 500 mg/dL

Xantomas tendinosos Arco corneal

Xantomas tendinosos y tuberosos en tobillos, rodillas, muñecas. Estenosis aórtica

Presencia de enfermedad coronaria 80 % en varones > 60 años (media 45 años) 50 % en mujeres > 60 años (media 55 años)

Estenosis aórtica antes de los 10 años Enfermedad coronaria prematura. Muerte por enfermedad coronaria antes de los 30 años.

72 a

CT 240 con ATV 80

41 a 39a 37 a

35 a 27 a

+ 36 a Muerte súbita

6 a 4 a 4 a 3 a

9 a

5 a.

71 a 69 a 67 a

40 a

39 a

14 a 9 a 6 a 3 a

♦+ IM 41 a

38 a

CN

Árbol familiar en la HF

Xantomas tendinosos

Arco corneal

10

20

30

40

10 20 30 40 50 60 70

10

20

30

40

Progresión de la enfermedad coronaria según edad y sexo

Mabuchi et al. Circulation 1989;79:225

Varones: 17 años

Mujeres 25 años

I.E.C

Enfermedad cardiovascular en HF Registro Español

EDAD

% ECVP

P < 0.001

Med Clin 2002;118:487

N = 819

Predictores de ECV

Tabaco Edad Sexo HTA LDL IMC

Enfermedad coronaria en la HF (345 pacientes seguidos durante 8 años)

Los datos refuerzan la necesidad del tratamiento precoz, pues sufrir un episodio multiplica el riesgo

Atherosclerosis 2004;172:329

R absoluto 1000 personas/año

Enfermedad CV prematura 14.3% 30.8%*

edad 1er episodio (años) 51.7±11 42.6±8*

Recurrencia 52 %

ACTP/bypass 65.0% 71.4%

Enfermedad cardiovascular en la HF en España (n= 819)

mujer varón

(*) p < 0.05

Med Clin 2002;118:487

CV: cardiovascular; ACTP: angioplastia

Alonso R, et al. Atherosclerosis 2008 (on line)

Curvas de Kaplan-Meier: Supervivencia libre de episodios CV según tipo de mutación.

Alelo Nulo

Alelo defectuoso

Características de los pacientes con HF de acuerdo al tipo de mutación.

Alelo nulo defectuoso P 248 (35.5%) 452 (65,4%)

Edad 47.4 ±14.2 46.9 ± 13.9 0.670

Xantomas 28.4% 27.8% 0.866

Enfermedad CV 27.2% 18.2% 0.006

Edad 1er episodio 44.9 ± 9.1 45.2 ± 9.5 0.318

% recurrencia 53.1% 48.1% 0.048

ECVP en familiares 48.3% 35.9% 0.002

c-LDL (mg/dl) 339.6 ± 69.8 330.0 ± 72.3 0.129

CT/c-HDL 8.9 ± 3.3 8.3 ± 2.9 0.046

Alonso R et al. Atherosclerosis 2008 (online)

Enfermedad CV en la HF homocigota •  Compromiso ateroesclerótico de la raíz aórtica con compromiso

del ostium coronoario antes de los 8 años produciendo estenosis de la válvula y síntomas

•  Muerte súbita e IM antes de los 20 años.

0 20 40 60 80 100

5

10

15

20

Gradiente media (mmHg)

Eda

d de

inic

io d

el p

roce

dim

ient

o

6-7

¿ Porque un programa de detección ?

•  Consecuencias graves (CV) en los jóvenes

•  Ausencia de síntomas y signos físicos

•  Facilidades de identificación

•  Tratamiento eficaz para prevenir la ECV

•  Es coste-eficaz

•  Responsabilidad y educación

Necesidad de un diagnóstico seguro. Capacidad predictiva del c-LDL en los

familiares de casos con HF

Pacientes con c-LDL > P-90 (%) 76.5 14.7

Mutación (+) Mutación (-) (n=205) (n=180)

El Percentil en c-LDL es un pobre predictor de mutación en r-LDL en los familiares:

23.5% con mutación están por debajo del P-90

14.7% sin mutación están por encima del P-90.

Damgaard D, et al. Atherosclerosis 2005; 180: 155-60

Ventajas del diagnóstico genético

•  El estudio genético es un requerimiento absoluto esencial para el cribado

•  Permite detectar casos de expresión fenotípica ( clínica) leve – moderada –  Xantomas no están presentes en todos los pacientes con HF (<

30%) –  Identifica a pacientes jóvenes en riesgo

•  Tiene capacidad predictiva –  Identifica mutaciones de alto riesgo y de respuesta a tratamiento

•  Mayor implicación del colectivo en intervenciones en salud –  Adherencia al tratamiento –  Adopción de estilos de vida saludables

Nuevo futuro en el diagnóstico genético de la hipercolesterolemia familiar

1. Eficaz: 1 caso índice 20 familiares 8 casos nuevos

2. 93 % con medicación después de 1 año

3. Edad media tratamiento: 37 años

4. Actitud positiva (98% participación)

5. Relación entre la mutación, colesterol y riesgo CV

6. Coste-eficacia.

Lancet 2001; 357:165-68

Estrategias de detección genética de HF Total casos analizados = 7254

Casos positivos = 4355

Miembros por familia = 1.1-1.3

Tasa detección en CI= 38-60%

Tasa detección en familiares= 70-83%

Miembros por familia = 5.5

Tasa detección en CI= 66%

Tasa detección en familiares= 53%

Data from the Spanish FH Foundation and Progenika SA, may 2010

Algoritmo para el tratamiento de los adultos con HF

•  Considerar a los individuos con HF como sujetos de alto riesgo CV.

•  Evaluar presencia de otros FRCV.

•  No utilizar las ecuaciones de Framingham y SCORE en estos pacientes (riesgo infraestimado).

•  Objetivo en c-LDL: –  El objetivo óptimo debería ser < 100 mg/dL. –  En personas jóvenes sin otro FRCV, el objetivo puede ser < 130 mg/

dL. –  En el caso de no conseguir objetivo, intentar una reducción de al menos un

50% en c-LDL.

Civeira F et al. Atherosclerosis 2004;173:55-68.

Wierzbicki EP et al. BMJ 2008;337:a1095 doi: 10.1136/bmj.a1095

Eficacia comparativa de los fármacos. Reducción en colesterol LDL

Monoterapia con Estatinas % REDUCCIÓN ATORVA SIMVA LOVA PRAVA FLUVA ROSU

- 10 20 20 40 - 27 %

10 20 40 40 80 - 34 %

20 40 80 5 41 %

40 80 10 48 %

80 20 52 %

40 56 %

Monoterapia con Ezetimiba: 10 mg/día 20%

Estatina más Ezetimiba* 21 - 25%

Estatina más Ácido Nicotínico/Laropriprant* 20 - 22%

Monoterapia con Resinas: (dosis baja-alta) 10 - 15%

* (reducción adicional a la obtenida con la estatina sola)

Papel de la LDL-aféresis en la HF

Edad CT medio Edad de inicio del

Caso No Sexo (años) Duración (años) pre-aféresis(mmol/l) tratamiento (años)

I M 31.7* 9 11.5(1-0) 22

Sibling F 19.4*

2 M 22.0 9 12.2(17) 13

Sibling M 17.2*

3 M 21.0 6 11.8(1-8) 14

Sibling M 23.3*

4 M 22.8 9 16.0(10) 14

Sibling M 14.5*

5 F 18.5 9 11.9(10) 9

Sibling M 13.9*

*Fallecido

Edad de los pacientes con HF homocigota en tratamiento con plasmaféresis y de sus familiares no tratados. Plasmaféresis cada 2 semanas y seguimiento de 8.5 años

Tomado de Thompson Gr et al. Br Med J 1985;291:1671-3

Objetivos de c-LDL aféresis en HF

Thompson G et al. Atherosclerosis 2010;208:317-21

Cmin

Cbasal

Cmáx

Cmedio

0 7 14

Aféresis C

oles

tero

l sér

ico

(mg/

dl)

400

200

600

Disminución promedio en lipoproteinas plasmáticas post aféresis en pacientes con HF

Proc VlHF (n)* c-LDL Lp(a) c-HDL Fib

IMA1-5 b 5,8 4335 -61.9% -53.3% -16.2% -19

DSA1-5 4,7 948 -63.7% -51.0% -13.7% -26

HELP2,3,5 3,0 1581 -59.4% -67.7% -16.8% -53

DALI4 7,1 32 -77%a -63.0% -13.0% -11

(*) número de procedimientos. 1)Knisel W et al Clin Invest 1994;72:660-8; 2)Schaumann D et al. Eur J Clin Invest 1996;26:1033-8; 3) Richter Wo et al. Ther Apher 1999; 3:203-8; 4) Schmaldienst et al Atherosclerosis 2000; 151:493-9; 5) Parhofer KG et al. Ther Apher 2000;4:382-5.

Estudios 1 a 4, en HF; (a) solo un estudio con DALI, pero reducción fue menor que con IMA (82%) y DSA (84%); (b) puede reutilizarse las columnas.

Indicaciones de la LDL-aféresis. FDA-USA

•  HF homocigota con c-LDL > 500 mg/dl •  HF heterocigota con c-LDL > 300 mg/dl •  HF heterocigota con c-LDL > 200 mg/dl con Enfermedad coronaria

documentada.

En pacientes con dieta y máximas dosis de tratamiento farmacológico toleradas.

Objetivo: reducir c-LDL y Lp(a) entre un 40-60%

Vella A et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1039-46

Kavey R et al. Circulation 2006;114:2710-38

Sxczepiorkowski ZM et al. J Clin Apher 2007;22:106-75

Indicaciones de la LDL-aféresis. Heart-UK

•  HF homocigota y CT > 360 mg/dL, o la reducción conseguida con tratamiento farmacológico es inferior al 50%.

•  HF heterocigota con enfermedad coronaria progresiva, y con c-LDL >200 mg/dl o disminucion <40% con tratamiento farmacológico en dosis máximas.

•  Ocasionalmente, puede indicarse en sujetos con HF y con c-LDL más bajo dependiendo del caso. Por ejemplo, C-LDL >125 mg/dl, a pesar de recibir tratamiento farmacológico intensivo, y que no tenga posibilidades médicas o quirúrgicas (revascularización) de estabilizar a dicho paciente.

•  LDL aféresis debería considerarse en pacientes con enfermedad coronaria progresiva, hipercolesterolemia severa y Lp(a)>60mg/l, cuyo c-LDL está por encima de 130 mg/dl a pesar del tratamiento a dosis máximas de estatinas y ezetimiba.

Thompson GR. Atherosclerosis 2010;208:317-21

Uso de LDL-Aféresis en HF homocigota (1) (2) (3)

Homocigotos 39 27 29

En Aféresis 17 27 20

Edad inicio 7 8.5 9

Duración (años) 6.6 12.6 6

CT basal 20.5 23 21 (LDL)

Cambio con tto -45% -51% -55%

ECV previa 9% 48% 60%

Desarrollo ECV 35% 22% 20%

(1) Kolansky DM et al. Am J Cardiol 2008;102:1438-43; (2) Palcoux JB et al. Ther Apher Dial 2008;12:195-201; (3) Hudgins L et al. Am J Cardiol 2008;102:1199--204

Cambios en la angiografía coronaria en estudios con LDL-aféresis.

Estudio Pacientes Método Tto Cambio angiográfico

LARS1 ho 7,he 25,noHF 5 DSA1-4/m, 1 año Probucol/prava P 13%; NC 49%, R 38%A

FHRS2 He 20/He 19 DSA, 2/m, 2 años Simva P 10%, NC 65%, R 25%

Simva + resinas P 21%, NC 58%, R 21% (NS)A

LAARS3 He o HC 21/21 DSA, 2/m, 2 años Simva P 43%, NC 24%, R 9%

Simva P 52%, NC 24%, R 24% (NS)A

L-CAPS4 He 25/11 DSA, 2/m, 2 años Probucol, Prava P 8%, NC 76%, R 16% resinas P64%, NC 36%, R 0% (p<0,004)A

1) Tatami R et al. Atherosclerosis 1992;95:1-13; 2) Thomspon GR et al. Lancet 1995;345:811-6; 3) Kroon AA et al. Circulation 1996;93:1826-35; 4) Nishimura S et al. Atherosclerosis 1999;144:409-17

LDL-Apheresis Atherosclerosis Regression Study (LAARS)

•  42 pacientes con probable HF y CI fueron randomizados a LDL-Aféresis + Simvastatina 40 mg/24h vs Simvastatina 40 mg/24 h.

•  C-LDL medio entre procedimientos fue < 3,2 mmol/l.

•  A 24 meses de seguimiento, la reducción de LDL en el grupo de aféresis fue del 63% vs 47% en el grupo de Simvastatina (p<0.0001).

•  No hubo cambios en el diámetro luminal medio estimado por angiografía digital pero si en la desaparición de lesiones no significativas

•  El grupo de Aféresis mostró una mejoría significativa en la capacidad funcional estimada por ergometría.22

Kroon A, et al. Circulation. 1996;93:1826-1835.

Familial Hypercholesterolemia Regression Study

•  39 pacientes con HF randomizados a LDL-aféresis quincenal + simvastatina 40 mg/24 h vs simvastatina 40 mg/24 h + colestipol 20 g/24 h.

•  Tras 2.1 años de seguimiento el grupo de aféresis tenía valores significativamente más bajos de LDL-colesterol y de Lp(a).

•  No hubo diferencias en el diámetro luminal medio estimado por coronariografía digital cuantitativa

Ther Apher. 1997 May;1(2):187-90.

Mabuchi H et al. Am J Cardiol 1998; 82:1489-1495.

130 HF con enfermedad coronaria seguidos durante 6 años

58% reducción en c-LDL en LDL aféresis y fármacos vs. 28% en grupo con fármacos

LDL-Aféresis en la enfermedad coronaria en pacientes con HF

Objetivos de LDL aféresis en HF homocigota y en heterocigota

HF homocigota •  Reducción aguda ≥ 65% en CT o ≥ 70% en c-LDL en

promedio en cada procedimiento. •  Un CT medio entre procedimientos < 7 mmol/l o c-LDL < 6,5

mmol/l •  Nivel basal de CT < 9 mmol/l o de LDL < 8,5 mmol/l.

Thompson G et al. Atherosclerosis 2010;208:317-21

HF heterocigota •  Un c-LDL medio entre procedimientos ≤ 2,6 mmol/l o una

reducción > 60% de los valores basales.

Comparando calidad de vida y Coste-efectividad

Annual cost1 Utility2 Cost per QALY

HD £ 34,236 0.443 £ 77,282

APD £ 22,160 0.569 £ 38,946

CAPD £ 16,074 0.569 £ 28,250

LDL-A £ 31,200 0.697 £ 44,763

£-

£10.000

£20.000

£30.000

£40.000

£50.000

£60.000

£70.000

£80.000

£90.000

HD APD CAPD LDL-A

Cos

t per

QA

LY

• Diálisis renal comparado con LDL aféresis

1. Baboolal K et al. The cost of renal dialysis in a UK setting--a multicentre study. NDT. 2008;23(6):1982-9. 2. Lee A et al. Characterization and comparison of health-related quality of life for patients with renal failure. CMRO 2005;21:1777–1783

Guía NICE

La Guía NICE sobre HF (2008) recomienda el uso de LDL-aféresis en todos los homozigotos y dobles heterozigotos y en todos aquellos heterozigotos con progresión de enfermedad coronaria sintomática pese a tratamiento hipolipemiante máximamente tolerado junto a tratamiento médico y estrategias óptimas de revascularización, todo ello llevado a cabo de forma controlada estudiando caso a caso en centros de referencia y bajo criterios comunes de un registro nacional.