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Cuidados PaliativosAliviar, Cuidar y

Acompañar con amor, respeto y esmero

DocenteLiz Campoverde

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TEMAS A TRATAR:CUIDADOS PALIATIVOS/ OBJETIVOS

ACLAREMOS CONCEPTOS

A QUIÉN DEBEMOS DAR CUIDADOS PALIATIVOS

MARCO LEGAL EN CUIDADOS PALIATIVOS

ROL DE ENFEMERIA EN EL CONTROL DE SINTOMAS

VIA SBC / FARMACOLOGIA

ASEO Y CONFORT

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Cicely Saunders, Pionera de los Cuidados Paliativos

22 de junio de 1918 al 14 de julio del 2005

“Tenemos que preocuparnos tanto

con la calidad de vida como por su duración”

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¿QUÉ SE CONSIDERA COMO CUIDADO PALIATIVO?

«Cuidado activo y total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo.

Incluye el control del dolor y de otros síntomas Así como la atención de problemas psicológicos, sociales y espirituales»

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CUIDADOS PALIATIVOS OBJETIVO

El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a los pacientes con una enfermedad grave a sentirse mejor. Éstos previenen o tratan los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los cuidados paliativos, también se tratan problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando los pacientes se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.

Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Usted puede proporcionar cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el control y al final de la vida.

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ObjetivosProporcionar el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.

Promocionar la vida y consideran la muerte como un proceso natural.

No acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.

Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.

Gestionar el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.

Apoyar a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

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Aspectos organizativos de los cuidados paliativos

Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de su familia mas que en un plazo de supervivencia esperada.

Todos los enfermos en FFV deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados en todos los ámbitos de atención.

Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales para proporcionar unos CP básicos, independientemente del ámbito asistencial.

Las organizaciones de servicios deberían garantizar la accesibilidad de los cuidados especializados cuando sean necesarios.

Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados preferentemente por un equipo interdisciplinario adecuado.

Las Organizaciones sanitarias deberían definir las funciones que tienen que desempeñar y la capacitación con la que deben contar los diferentes niveles de prestación de servicios en la atención en CP a los pacientes y sus familias.

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A quienes va dirigidoAl Paciente Oncológico Avanzado

SIDA en Fase Terminal

EPOC, ENFISEMA

Demencia Progresivas

• Cardiaca • Renal• Hepática

Insuficiencias avanzadas

• Ictus• Parkinson• Esclerosis múltiple• Esclerosis lateral amiotrófica

Enfermedades neurológicas

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MARCO LEGAL

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DERECHOS DEL PACIENTE

Recibir información clara y oportuna sobre su situación y

opciones de tratamiento.

Solicitar medicamentos a su medico para mitigar el dolor.

Negarse a recibir tratamientos que considere

extraordinarios.

Reanudar el tratamiento curativo.

Optar por recibir cuidados paliativos en su domicilio .

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FCULTADES Y OBLIGACIONES DE LAS INSTITUCIONES DEL

SNS (2 Y 3 NIVEL)

Prestar la atención debida

Proporcionar la orientación y dar seguimiento al

enfermo y/o sus familiares que opten por los

cuidados en su domicilio.

Fomentar la creación de áreas especializadas

Garantizar la capacidad de su personal.

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DERECHOS FACULTADES Y OBLIGACIONES DE LOS MEDICOS

Informar al paciente para que pueda tomar decisiones libremente

respecto de su tratamiento.

Pedir el consentimiento informado por escrito.

Respetar las decisiones del enfermo en todo momento.

Solicitar una segunda opinión cuando su diagnostico sea una

enfermedad terminal.

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OBLIGACIONES DE LOS MEDICOS

NO DEBEN APLICAR TRATAMIENTOS O MEDIDAS CONSIDERADAS COMO:

OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA: la adopción de medidas

desproporcionadas o inútiles con el objetivo de alargar la vida en

situación de agonía.

MEDIOS O MEDIDAS EXRAORDINARIAS: Los que constituyen una carga

demasiado grave para el enfermo y cuyo perjuicio es mayor que los

beneficios.

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CONFORMACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

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Aliviar, Cuidar y Acompañar con amor, respeto y

esmero

Bienestar

Físico

Psicológico

Social

Espiritual

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MODALIDADESDOMICILIARIA

Pcte. Fuera del Tto. curativo

Pcte. Desee estar en casa

Familia desee y pueda atender al pcte.

AMBULATORIA

Pcte. Fuera de Tto. curativo

Familia y/o pcte. Deseen y puedan acudir a los servicios ambulatorios

HOSPITALARIA

Dificultad para controlar algún síntomas o condiciónFamilia muy reducida, disfuncional o carencia de familiaClaudicación física o emocional de los cuidados y/o familiaresIncapacidad evidente de los familiares para afrontar que muera en casa

• Cuidador primario identificado y motivado• Solicitud expresa del paciente o del familiar de la atención

• Referencia por parte del médico, personal de salud o miembro de la comunidad

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Calidad de vida La calidad de vida es un concepto multidimensional, dinámico y subjetivo para el que no existe un patrón de referencia y que, en consecuencia, resulta difícil de definir y medir. En el contexto de los CP, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente como la capacidad física o mental, la capacidad de llevar una vida normal y una vida social satisfactoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad y de satisfacción, así como la dimensión existencial o espiritual. De esta manera, en la calidad de vida pueden identificarse cuatro dominios: bienestar físico, psicológico, social y espiritual

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¿QUE CONSIDERAMOS COMO ENFERMO EN SITUACIÓN

TERMINAL?

PERSONA QUE TIENE UNA ENFERMEDAD INCURABLE E IRREVERSIBLE CON UN PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A SEIS MESES.

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• Enfermedad avanzada, progresiva, incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

• Presencia de síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

• Pronóstico de vida limitado a semanas o meses

Características

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Necesidades de los Enfermos en la FFV

• Abordaje y Manejo Holístico (BPSE)Cuidado total

• Alivio al dolor y otros síntomas propios de la enfermedad o del tratamientoControl de síntomas

• Herramientas para afrontar el sufrimiento del individuo y de la familiaApoyo Emocional

• Se reconoce al paciente y a la familia como la unidad de cuidado

Compromiso y apoyo en los aspectos sociales, familiares y

espirituales

• Evitar el “Burn-Out” del equipo de salud y permitir sus controles de salud y espacio para la atención de necesidades emocionales

Manejo del estrés y autocuidado del personal que provee los cuidados paliativos

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ELEMENTOS FUNDAMENTALES EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Comunicación e información Alivio del dolor Alivio del sufrimiento Apoyo a la familia durante y después del duelo

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Comunicación El contenido de las voluntades anticipadas (VA) o directrices previas (DP) sirve para que cualquier persona pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y valores personales que ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma de decisiones, al dejar constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones médicas en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad.

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El enfermo es un ser autónomo que tiene derecho a decidir sobre si mismo, y por tanto, ha de ser informado adecuadamente sobre cualquier situación medica, a elegir entre las diferentes alternativas e incluso a negarse al tratamiento.

Carta a los derechos de los pacientes, 1969

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Miedos de los Enfermos Terminales

A lo desconocido, al curso de la enfermedad, a los tratamientos, al futuro Al dolor físico y al sufrimiento. A la pérdida de partes del cuerpo y a la invalidez. A inspirar compasión. A perder el control de sí mismo y la autonomía en la toma de decisiones. A dejar a su familia y a sus amigos. A la soledad por el abandono de los demás. A depender de los demás, a volverse niños. A la pérdida de la propia identidad. A la muerte en sí y al proceso previo.

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Característica Duelo Normal Depresión

Respuesta Adaptativo Maladaptativo

Foco del Distrés En respuesta a pérdida particular y no afecta otros aspectos de la vida

Pervasivo y afecta todos los aspectos de la vida

Fluctuación de Síntomas Altibajos pero mejora con el tiempo

Constante

Humor Tristeza y disforia Aplanamiento afectivo o depresión constante

Interés/Capacidad para el placer

Intactos; actividades disminuidas por limitación

Anhedonia

Esperanza Desesperanza episódica y focal Desesperanza es persistente y pervasivo

Autovaloración Mantenida Minusvalía

Culpa Se queja y culpa por eventos específicos

Sentimientos de culpa excesivo

Ideación Suicida Deseo pasivo o fugaz; Apresura la muerte

Preocupación con deseo de morir

Características del duelo y depresión en pacientes terminales

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Modelo triangular del sufrimiento

Sufrimiento de la familia

Sufrimiento del paciente

Sufrimiento del

profesional sanitario

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Sufrimiento El encuentro con la enfermedad terminal es una causa de sufrimiento tanto para el paciente como para sus familiares y para los profesionales sanitarios que los atienden. La formulación de una respuesta terapéutica requiere la comprensión del fenómeno del sufrimiento y de

los factores que contribuyen al mismo. No resulta extraño que los profesionales sanitarios vinculen los síntomas físicos al sufrimiento y, aunque la presencia de dichos síntomas suele ser un antecedente importante, no son la única fuente de sufrimiento. El fracaso en la valoración del sufrimiento puede ocasionar confusiones en las estrategias terapéuticas

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El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin2 como

«un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y sicosociales que le permitirían afrontarla».

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Importancia del Equipo de Enfermería en Cuidados Paliativos

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SÍNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL

DOLOR

Náuseas

Vómitos

Estreñimiento Diarrea

Anorexia

Insomnio

Boca Seca Disnea

Singulto

Prurito

Síndrome Confusional Depresión

Ansiedad

Minusvalía

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CONTROL DE SINTOMAS

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PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS

Evaluar antes de tratarExplicar las causas (comunicación)Trazar la estrategia terapéuticaMonitorizar (escalas)Abordaje multidisciplinar (todos los profesionales que están en contacto con el paciente paliativo)

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EVALUAR EL DOLORNo menospreciar lo que dice el paciente

IntensidadOrigenCaracterísticasFactores desencadenantes y de alivioRepercusión en el paciente y su familiaRespuesta a tratamientos previos

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Evaluar el dolor Intensidad:

◦ Escala visual analógica (EVA)

◦ Escala verbal numérica (EVN)◦ Escala verbal simple:

Leve (EVA 1-3)/ Moderado (EVA 4-6)/ Fuerte (EVA 7-9)/ Insoportable (EVA 10)

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Clasificación del Dolor

• Producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y corta duración.

Agudo:

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Fisiopatología

• Se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales.

Dolor somático:

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FACTORES PRONOSTICOS EDMONTON STANDGING SYSTEM (EES)

• ESTADÍO I– Dolor nociceptivo:

somático o visceral.– No dolor irruptivo.– No existencia de distrés

emocional.– Escalada lenta de

opioides.– No antecedentes de

enolismo o adicción a drogas.

Control del dolor en el 93% de pacientes.

• ESTADÍO II– Dolor neuropático, mixto

o de causa desconocida.– Dolor irruptivo.– Existencia de distrés

emocional.– Incremento rápido de la

dosis de opioides.– Antecedentes de

enolismo o adicción a drogas.

Control del dolor en el 55% de pacientes.

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CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

DEPRESIONPérdida de:Posición socialRol familiarImagen corporalDesesperanza

DOLOR FISICO

ANSIEDAD

Efectos secundarios tratamiento.Estimulo doloroso, otros síntomas

RABIARetardo DiagnósticoIncomunicación médicaInsomnio

Miedo al hospital,Miedo al dolorMiedo a la Muerte

DOLOR TOTAL

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ESTRATEGIA TERAPÉUTICAAdministrar analgesia PAUTADA a intervalos horarios regularesPautar medicación de rescateInstruir e implicar al paciente y familia en el manejoEmplear opioides para el dolor moderado e intensoIndividualizar la dosisUtilizar preferentemente la vía oralNo mezclar opioidesNo usar placebos

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Escalera analgésica de la OMS

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Cuarto escalónTécnicas invasivas:

Administración epidural de opioidesBloqueos simpáticosTécnicas de analgesia quirúrgica

En pacientes muy seleccionados y en unidades especializadas de dolor.

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ANALGÉSICOS 1º ESCALON

• Paracetamol: dosis 1g/6-8h v.o., i.v. No exceder de 4-6 g/día (hepatotoxicidad).

• Aspirina y AINEs:– Todos potencia analgésica similar.– Especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.– Gastroprotección: omeprazol o misoprostol.– Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia renal.– Ibuprofeno: 400-800 mg/8h v.o. El menos gastrolesivo.– Diclofenaco: 50 mg/8h v.o. pacientes con acenocumarol.

• Metamizol: 1-2 g/6-8h v.o., rectal, i.m., i.v. Escaso efecto antiinflamatorio.

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OPIOIDES DÉBILES O MENORES (2º escalón)

• Codeína: dosis 30-60 mg/6-8h v.o.(Codeisan®) Prescribir un laxante de forma profiláctica.

• Dihidrocodeína: 60-120 mg/12 h v.o. (Contugesic®)• Tramadol: 50-100mg/6-8h v.o.,s.c.,i.v.(Adolonta® Tradonal®)

Dosis máxima 400 mg/día. En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad (en forma solución). Suele producir menos estreñimiento que codeína. Útil en dolor neuropático.

Combinaciones con paracetamol.

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES

SINTOMAS % iNCIDENCIA

Gastrointestinales Náuseas, vómitos Estreñimiento 15-3040-70

Sistema Nervioso Autónomo

Xerostomía, retención urinaria, hipotensión postural.

Sin datos

Sistema Nervioso Central

Sedación, deterioro cognitivo miclonias, alucinaciones, delirium, hiperalgesia, convulsiones

20-60

Sin datos Cutáneos Prurito

Hipersudoración2-10Sin datos

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COADYUVANTESCorticoides (dexametasona)

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

Benzodiacepinas: miorrelajantes y ansiolíticos.

Ketamina (antagonista NMDA)

Bifosfonatos

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COADYUVANTES

FARMACOS INDICACIONESAntidepresivosTricíclicos: amitriptilina, imipraminaInhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxinaInhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopramOtros: trazodona

• Dolor neuropático (tricíclicos, duloxetina)• Dolor asociado a depresión o ansiedad

Anticonvulsivantes Carbamazepina, gabapentina, pregabalina

• Dolor neuropático.

Anestésicos localesLidocaina, capsaicina

• Dolor neuropático. • Dolor musculoesqueletico (capsaicina)

Antagonistas de N-metil-D aspártico Ketamina

• Disminución dosis de opiodes • Dolor neuropático refractario

CorticoidesDextametasona, metilprednisalona, otros

• Astenia, anorexia, compresión medular, SCS, metástasis óseas, aumento de presión intracraneal, obstrucción intestinal.

Relajantes musculares Ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno

• Dolor musculo esquelético • Espasmos musculares

Bezodiazepinas • Ansiedad asociada al dolor.

Bisfosfonatos Pamidronato, acido zoledrónico

• Útiles en caso de metástasis óseas.

Radioisotopos-89, lexidroman, samario-153 • Útiles en caso de metástasis óseas.

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Rotación de opioides: normas1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.

Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experiencia

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:

a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.

b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides

c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clínica del enfermo: edad y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

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5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de:

• Patología cardiopulmonar, hepética o renal grave• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en

EVA), puede reducirse menos o no modificarse

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.

7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.

8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.

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SÍNTOMAS GENERALES

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AsteniaCansancio ante mínimos esfuerzos.

Disminución de la capacidad funcional.

Sensación de debilidad.

Sensación anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad.

Disminución de la capacidad de concentración.

Alteración de la memoria y labilidad emocional.

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ANOREXIA-CAQUEXIA

• Exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación de los pacientes y cuidadores.

• Acetato de megestrol (Maygace®, Borea®): 40-800 mg/d.

• Corticoides: metilprednisolona (32-125 mg/día), prednisolona (10 mg/día) y dexametasona (3-8 mg/día)

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SINTOMAS RESPIRATORIOS

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DISNEA (hasta el 80-90% de pacientes paliativos)

• Experiencia subjetiva de dificultad para respirar• Etiología multifactorial: obstrucción vía aérea, derrame pleural,

linfangitis carcinomatosa, EPOC, ICC, TEP...• Tratamiento:

• Tratar la causa (diuréticos, broncodilatadores...)• Aire fresco en la cara• Oxigenoterapia• Morfina oral o parenteral: 2,5-5 mg/4 h. Aumentar dosis en un 25-

50% si tratamiento previo.• Benzodiacepinas: útiles combinadas con opiáceos en fases

avanzadas (midazolam)• Corticoides: obstrucción de la vía aérea, EPOC y linfangitis

carcinomatosa.

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Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades neurológicas motoras.

De acuerdo a la evidencia procedente de estudios observacionales la ventilación no invasiva puede aliviar síntomas, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedades neurológicas motoras en estadios avanzadas. Sin embargo, no todos los pacientes la toleran ni la desean. La decisión de utilizar la ventilación no invasiva es muy compleja y debe discutirse con el enfermo y su familia. Debería realizarse por profesionales con entrenamiento adecuado.

Manejo de la disnea severa en las ultimas horas de vidaEs importante que el medico esté presente Se recomienda administrar opiodes por vía parenteral (IV, SC o infusión continua); se puede administrar demás fenotiazinas. Pueden requerir sedación. La asociación de midazolam con morfina puede ser de utilidad.

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TOS Etiología multifactorial.

Tratar tos no productiva

• Codeína 30-60 mg/4 h vo.

• Dihidrocodeína

• Morfina 5-10 mg/4 h. Aumentar dosis 50% si previa.

• Dextrometorfano 15-30 mg/6-8 h vo.

• Dexametasona 2-4 mg/d

• Cromoglicato sódico. Anestésicos nebulizados.

Tos productiva:

Favorecer eliminación de secreciones: aerosoles, mucolíticos.

Hioscina (Buscapina®): si incapaz de toser eficazmente

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SINTOMAS DIGESTIVOS

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SINTOMAS DIGESTIVOS

XEROSTOMÍA NÁUSEAS/VÓMITOS DIARREA ESTREÑIMIENTO MUCOSITIS CANDIDIASIS

DISFAGIA OBSTRUCCION INTESTINAL ASCITIS HIPO

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XEROSTOMIA (boca seca)

XEROSTOMÍA Síntoma muy frecuente en paliativos.

Causas:

Radioterapia craneal o cervical

Fármacos: opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos...

Oxigenoterapia

Infecciones bucales: micosis, herpes...

Deshidratación

Tratamiento:

Tratar causa. Higiene bucal, hidratación

Masticar frutas ácidas: limón, piña...

Pilocarpina 5-10 mg cada 8 h vo. Saliva artificial.

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NAUSEAS / VOMITOSHasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado.

Pueden deberse a múltiples causas:

Lesión o compresión gástrica Hipercalcemia Estreñimiento Irritación mucosadigestiva Tumores y metástasis

Hipertensión intracraneal cerebrales

Opioides Quimioterapia Radioterapia

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Tratamiento

• Metoclopramida 10 mg /6 horas vo, sc.

• Antagonistas 5HT3: granisetron, ondansetron 8-16 mg/24 horas.

• Domperidona 10-20 mg /6 horas.

• Dexametasona 2-16 mg/día: HTIC, obstrucción intestinal, quimioterapia

• Difenhidramina 50 mg/6-8 horas.

• Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis única nocturna: vómitos por opioides

• Levomepromazina 25-100 mg/día.

Útil combinar fármacos con distinto mecanismo

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ESTREÑIMIENTO Síntoma muy frecuente en CP (70%). Al final de la vida alcanza el 90%.

Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y laxantes.

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Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y laxantes.

Clase Principios activosFormadores de bolo Metilcelulosa, salvado

Plantago ovata

Lubricantes Parafina

Osmóticos Lactulosa-lactitolPolietilenglicol

Estimulantes SenósidosBisacodilo

Metilnaltrexona sc (Relistor®): estreñimiento refractario por opioides

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DIARREA Causas:

Laxantes.

Impactación fecal (diarrea paradójica)

Quimioterapia, radioterapia.

Malabsorción: ca páncreas, cirugía digestiva...

Tumores digestivos y carcinoides.

Gastroenteritis.

Tratamiento:

Loperamida 4 mg/6-8 h vo, codeína o morfina.

Octeótrido sc en diarrea refractaria.

(Menos frecuente en CP que estreñimiento salvo en SIDA)

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HIPOPuede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas).

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TRATAMIENTO

• Metoclopramida 10 mg/6-8 h (vo, sc)• Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna (vo, sc)• Clorpromazina (Largactil®): 10-25 mg/8 h vo.• Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis

máxima 20 mg/12 horas.• Midazolam en hipo refractario 10-60 mg en

infusión continua sc.

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Síntomas neuropsiquiátricosDELIRIUM

INSOMNIOANSIEDADDEPRESION

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Disfunción cerebral difusa inespecífica caracterizada por alteraciones simultáneas de:

- Nivel de conciencia

- Atención

- Percepción

- Pensamiento

- Memoria

- Conducta psicomotriz

- Emociones

- Ritmo vigilia-sueño

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DELIRIUM Inicio agudo y curso fluctuante Falta de atención Pensamiento desorganizado Alteraciones de la percepción: ilusiones, alucinaciones.. Nivel de conciencia alterado 2 tipos Hiperactivo y Hipoactivo

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Factores predisponentes: susceptibilidad. Factores desencadenantes:

- Enfermedad cerebral primaria

- Enfermedad sistémica que afecta secundariamente a las funciones cerebrales

- Intoxicaciones con sustancias exógenas (fármacos) - Deprivación brusca en caso de abuso de sustancias

tóxicas.

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• Edad avanzada

• Enfermedad grave

• Comorbilidad, polifarmacia

• Deterioro cognitivo, demencia

• Hospitalización: cambio de ambiente, restricción movilidad, sondaje vesical...

• Distrés psicológico: ansiedad, depresión, aislamiento social, duelo...

• Déficit sensoriales: hipoacusia, ceguera...

• Desnutrición

DELIRIUM

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Factores desencadenantes (identificables en 80% de casos)

• Alteraciones metabólicas: deshidratación, hipoglucemia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipoxemia...

• Fármacos: opioides, corticoides, benzodiacepinas,

antidepresivos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, digoxina,

litio.

• Abstinencia: opioides, corticoides, benzodiacepinas, ISRS

• Tumores cerebrales primarios o metastásicos.

• Accidente cerebrovascular agudo.

• Infecciones, fiebre.

• Retención urinaria.

• Impactación fecal.

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DELIRIUM Presentación clínica Hiperactivo (15-25%): hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante.

Hipoactivo (20-25%), más frecuente en ancianos: hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática,inhibición.

Mixto (35-50%): se alternan fases de hiper e hipoactividad.

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INSOMNIO Inicial, intermedio, tardío, sueño no reparador.

Tratamiento:

- Hábitos de higiene del sueño, técnicas de relajación

- Fármacos: zolpidem, benzodiacepinas

- Antidepresivos: trazodona (Deprax®), mirtazapina

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ANSIEDAD Muy frecuente en CP (impacto y consecuencias de la

enfermedad)

Manejo:

- Medidas de apoyo psicológico

- Fármacos:

Benzodiacepinas: alprazolam, loracepam,midazolam

Neurolépticos: si desorientación o alucinaciones

(haloperidol, levomepromazina…)

Antidepresivos (ansiedad asociada a depresión)

Opiáceos (ansiedad asociada al dolor o disnea)

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DEPRESIÓN Hasta 3 veces más frecuente en CP.

Tristeza y ánimo bajo son habituales (duelo anticipatorio)

Diagnóstico con criterios DSM IV: no considerar síntomas somáticos como anorexia,

astenia, pérdida de peso. Considerar síntomas emocionales: ánimo triste, desesperanza,

ideas de muerte…

Tratamiento:

Apoyo psicológico.

Antidepresivos (efecto tarda entre 2 y 4 semanas):

-Tricíclicos: amitriptilina (Triptizol®), nortriptilina

-ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopram…

-Venlafaxina, mirtazapina…

Psicoestimulantes: metilfenidato

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Prevención y tratamiento de las ulceras

Los problemas de la piel son muy frecuentes en las personas FFV por diversas razones:Malnutrición, deshidratación, inmovilidad, además de las que puedan derivarse de los tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por la propia naturaleza de la enfermedad, como en el caso de las ulceras neoplásicas. En los aspectos preventivos de las ulceras por presión, la medias deben ser similares a las que se utilizan en cualquier paciente, si bien en el tratamiento, los objetivos han de priorizar el confort sobre la curación. Es importante tener en cuenta el impacto de la patología cutánea sobre la percepción de la propia imagen y su impacto en la vida del paciente y de sus cuidadores.

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PRURITO• Síntoma frecuente en pacientes en CP:

• Hasta en el 27% de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si colestasis.

• Insuficiencia renal avanzada 77% Tratamiento según causa:

Colestasis Naltrexona, danazol, rifampicina, colestiramina

Uremia Antihistamínicos, ondansetrón, mirtazapina, talidomida

Sd paraneoplásico Paroxetina, mirtazapina, talidomida

Neoplasias hematológicas Cimetidina, paroxetina

Piel seca Hidratación, emolientes, antihistamínicos

Opioides Rotación. Ondansetrón.

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ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE FARMACOS

Existen dos sistemas de administración de estos: en bolos o en infusión subcutánea continua.

ADMINISTRACIÓN EN BOLOS O ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE

Si utilizamos la mariposa con un solo fármaco deberemos dar la primera dosis con 0,6 ml más de fármaco (que es la cantidad residual del tubo de extensión) ó lavar con suero fisiológico el tubo al terminar o cada vez que administremos un fármaco si utilizamos varios fármacos.

Hay que evitar volúmenes superiores a 2 mililitros por bolo. En caso de volúmenes mayores colocar más palomitas (mariposas).

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ADMINISTRACIÓN EN INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA.

Se obtiene unos niveles plasmáticos de la medicación más estables, además de permitir la combinación de medicamentos. Puede combinarse con la intermitente.

Para ello utilizaremos las bombas de infusión, que pueden ser: elásticos, mecánicos o eléctricas, ó por microgoteo.

Utilizar suero fisiológico para su preparación.

Se puede administrar hasta 5 cc por hora.

No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o ketocorolaco.

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USO VIA SBC En el apartado de cuidados paliativos la vía subcutánea es utilizada para la administración de medicaciones y de líquidos, en situaciones donde no es posible la utilización de otras vías, como la vía oral, o para conseguir un mejor control del paciente en situaciones complicadas como las convulsiones, hemorragia, vómitos, etc.

CONTRAINDICACIONES

Estados de Shock.

Coagulopatía grave.

Anasarca.

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VIA SBC MATERIAL NECESARIO

Aguja tipo palomita 21 27 G. de visel medio. ‐ Gasas estériles.

Tiras adhesivas.

Apósitos transparentes.

Jeringas y/o bombas de infusión.

Suero fisiológico.

Solución antiséptica.

Guantes.

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TECNICA VIA SBC TÉCNICA

Zonas de punción (si es necesario rasurar).

Cara anterior del tórax.

Pared abdominal anterior (zona más adecuada para grandes volúmenes).

Región deltoidea.

Cara anterior de los muslos.

Región escapular en paciente agitado.

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COLOCACION VIA SBC MÉTODO DE COLOCACIÓN

Desinfectar la zona con solución antiséptica.

Pellizcar la piel produciendo un pliegue.

Insertar la palomita con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo.

Fijar con apósito transparente (visualización de zona de punción).

Hacer un bucle con el tubo de extensión y fijarlo, para evitar tracciones.

Comprobar que la vía es permeable con suero fisiológico.

Revisar la zona de inserción para detectar alteraciones locales que comprometan la destilación del medicamento, la descolocación de la aguja, etc.

La duración de la vía con palomita es de 5 a 7 días, salvo por la aparición de dolor, induración, hemorragia, eritema o infección.

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INETERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE

TERMINAL Y LA FAMILIA

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Requisitos para una muerte apacible(SMITH D.C. HOSPICE J. 1993,9;1:21-32)

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CONSEJOS PARA LAS FAMILIAS CON PACIENTE TERMINAL

1. Que los momentos finales son la última oportunidad para compartir cariño y afecto con el enfermo.2. Aceptar los progresivos síntomas del paciente. Se le debe permitir estar enfermo.3. Redistribuir las funciones y tareas que el paciente tenía.4. Cuidar del paciente, respondiendo por sus necesidades físicas y emocionales, proporcionándole todo el tiempo y compañía que requiera, bajo la premisa de la terapia de oídos, hombro y abrazo (Oídos para escucharte, hombros para ser tu apoyo y abrazo para manifestarte cuánto te amo).5. Repartirse las responsabilidades del cuidado del paciente y las tareas del funcionamiento familiar de manera equitativa.6. Aceptar que se puede llegar a necesitar de una persona ajena a la familia para el cuidado.7. Aceptar las relaciones del paciente con el equipo de cuidados.8. Aceptar que puede existir un interlocutor diferente a un miembro familiar.9. Mantener relaciones con el mundo externo.10. Que muchos "amigos" los abandonen debido a la ansiedad que les provoca la situación del dolor y muerte como los por los sentimientos de impotencia y frustración.

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Aliviar, Cuidar yAcompañar con amor

y con esmero