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정책-보건의료-2008-28

2008 의료기관 평가 지침서GUIDELINES FOR HOSPITAL EVALUATION PROGRAMME

2008․5

보 건 복 지 가 족 부

한국보건산업진흥원

2008 의료기관 평가 지침서

차 례

Ⅰ. 의료기관평가제도의 개요 / 1

Ⅱ. 지침서 해설 / 13

Ⅲ. 병원 지침 / 18

Ⅳ. 병원현황표 / 22

Ⅴ. 평가기준 및 지침 / 43

1. 진료 및 운영체계 ······································································································· 45

1.1 환자의 권리와 편의 ···························································································· 47

1.2 인력관리 ·············································································································· 69

1.3 진료체계 ·············································································································· 99

1.4 감염관리 ············································································································ 129

1.5 시설환경 관리 ··································································································· 167

1.6 질 향상과 환자안전 ··························································································· 199

2. 부문별 업무성과 ······································································································· 221

2.1 환자진료 ············································································································ 223

2.2 의료정보/의무기록 ···························································································· 269

2.3 영양 ··················································································································· 295

2.4 응급 ··················································································································· 315

2.5 수술관리체계 ····································································································· 339

2.6 검사 ··················································································································· 355

2.7 약제관리 ············································································································ 403

2.8 중환자 ··············································································································· 433

2.9 모성과 신생아 ··································································································· 459

•환자설문 ···················································································································· 473

Ⅵ. 결과종합방안 / 485

•부록 / 511

1. 평가기준별 조사대상기간 및 현지준비자료 ······························································ 513

2. 조사대상기간 ············································································································ 525

3. 2008년 대형 대비 중소형 제외 평가기준 및 조사항목 ············································· 531

4. 1주기(‘05년) 대비 2주기(’07년) 평가기준 변경사항 ··················································· 532

•의료기관평가 기준개발 전문가 자문단체

Ⅰ. 의료기관평가제도의 개요 1

Ⅰ. 의료기관평가제도의 개요

의료기관평가제도는 1994년 의료보장개혁위원회에서 개혁과제의 일환으로 제기되었을 당시

‘의료기관서비스평가제도’라는 명칭이었으나 2002년 3월 의료법 제 47조의2의 ‘보건복지가족부장

관은 의료의 질 향상을 촉진하기 위하여 대통령령이 정하는 바에 따라 의료기관에 대한 평가(이하

‘의료기관평가’라 한다)를 실시하여야 한다’라는 법제화과정에서 ‘의료기관평가’라는 명칭으로 변

경되었다.

1. 의료기관평가제도의 도입배경

1.1 보건의료서비스 향상 도모

보건의료기관 이용자의 경우 전문적인 지식부족으로 의료서비스에 대한 평가를 할 수 없는 문

제점을 보완하고 의료인 등이 최선을 다하여 환자를 치료하도록 함으로써 진료과정에서 부작용

발생 등 의료사고를 사전에 예방하며 진료비에 상응하는 수준의 보건의료서비스가 제공되도록 유

도할 필요가 있다.

1.2 보건의료서비스 질적 수준 보장

의료기관은 수익위주에서 환자위주로의 보건의료 제공 행태의 변화가 필요하며 보건의료기관

간의 서비스 격차를 해소하고, 일정수준의 의료서비스를 국민들에게 제공할 수 있도록 의료기관

의 수준을 객관적, 전문적으로 보장할 필요가 있다.

1.3 의료에 대한 국민의 관심증대 및 사후관리 강화 필요성

의료서비스에 대한 국민의 관심이 질적 측면으로 전환되고, 의료관련 분쟁 및 불만 증가 등 의

2 2008 의료기관 평가 지침서

료에 대한 권리의식이 신장되어 양질의 서비스를 요구하므로 의료기관의 시설, 인력, 장비, 서비스

수준 등의 사후관리를 강화할 필요가 있다.

2. 목적 및 기대효과

의료기관이 제공하는 의료서비스 수준의 평가를 통해 의료서비스 향상을 도모하고 의료기관 이

용상 환자의 불편을 최소화하여 양질의 의료서비스를 국민들이 제공받을 수 있도록 한다. 국민들

의 의료기관 이용 편의도가 제고되며 양질의 서비스에 대한 욕구 충족도가 높아질 것으로 예상된

다. 국가적으로는 의료서비스의 질적 수준이 향상되며 의료기관 선택기준이 제시됨으로서 의료자

원 이용 효율성을 제고시킬 수 있다. 의료기관 역시 서비스의 질 관리를 위한 자체 노력을 경주하

게 됨으로서 환자 만족도 제고 및 경쟁력 확보가 가능하다. 결과적으로 의료서비스 및 의료기관에

대한 국민의 신뢰도가 향상되는 효과를 기대할 수 있고1), 정부는 의료기관의 질적 관리 기전을

마련함으로써 국민에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 체계를 확립할 수 있으며, 각종 보건

의료정책이 실제 의료기관에서 제대로 수행되는지 여부 즉 정책집행 실효성을 평가하는 용도로서

활용할 수 있다.

3. 추진 경과

◦1994년 6월 의료보장개혁위원회에서 평가제도 도입건의

◦1994년 12월 의료기관서비스평가협의회 구성

(『의료기관서비스평가협의회 규정 (보건복지가족부 예규 제 684호)』)

◦1995년 1월 평가실무협의회 구성

◦1995년 6월 평가기준(시안) 개발 및 배포

◦1995년 9월 의료기관서비스평가지침서 발간 및 배포

◦1995년 12월 3차진료기관 39개병원 대상으로 시험평가 실시

◦1996년 12월 400병상이상 56개병원 대상으로 시험평가 실시

◦1997년 12월 300병상이상 40개병원 대상으로 시험평가 실시

◦1998년 2월 100대 국정과제에 2002년 서비스평가실시계획 포함

◦1998년 12월 300병상미만 30개병원 대상으로 시험평가 실시

◦1998년 12월 300병상이상 16개병원 대상으로 불시평가 실시

◦1999년 12월 기평가를 받은 29개병원 대상으로 시험평가 실시

◦1999년 12월 보건의료기본법 제52조에 보건의료서비스평가 근거 마련

1) 의료보장개혁위원회. 의료보장 개혁과제의 정책방향, 1994. 6


◦2000년 지난 5년간의 시험평가 결과 분석

◦2001년 12월 공공의료기관 33개 병원 대상으로 시험평가

◦2002년 3월 의료기관 평가 관련 의료법 제47조2 신설

◦2003년 8월 의료법 시행령 개정령 및 개정 시행규칙 공표

◦2004년 8～11월 종합전문요양기관 및 500병상 종합병원 78개 대상으로 본 평가 실시

◦2005년 4월 2004년 의료기관평가 분석결과 공표

◦2005년 8월 서비스산업 관계장관회의에서 ‘의료기관평가 통합’ 및 독립민간기관으로

『의료기관평가원(가칭)』을 설치하는 제도개선과제 확정

◦2005년 10～11월260～500병상 종합병원 79개 대상으로 평가 실시

◦2006년 4월 2005년 의료기관평가 분석결과 및 2006 의료기관평가 실시계획 공표

◦2006년 10～11월260병상 미만 종합병원 및 300병상 이상 병원 118개 대상으로 평가 실시

◦2007년 5월 2006년 의료기관평가 분석결과 및 2007 의료기관평가 실시계획 공표

◦2007년 10～11월종합전문요양기관 및 500병상 종합병원 86개 대상으로 2주기 평가 실시

◦2008년 5월 2007년 의료기관평가 분석결과 및 2008 의료기관평가 실시계획 공표 예정

4. 의료기관 평가제도의 세부시행방안

4.1 평가기준

1) 평가문항의 유형

평가문항은 우선 ‘정규’, ‘시범’ 문항으로 구분되며, 정규문항은 평가기준의 현실성과 조사방법상

의 합리성이 충족되면서 의료기관 평가에 필수적인 것으로 판단되는 문항이며, 시범문항은 의료

기관 평가에 필수적인 것으로 판단되나 평가기준의 현실성과 조사방법론상의 합리성이 미비하여

시범 평가과정을 거쳐 확정이 요구되는 문항이다.

또한 평가요소에 의해 다음의 3가지 유형으로 구분된다. 즉 ‘A(환자의 권리와 편의)’는 의료기관

이용 상의 환자권리와 편의성 보장여부를 환자만족도 측면에서 평가하는 문항이며, ‘B(업무수행

및 성과)’는 의료서비스의 제공절차(procedure)와 운영성과(performance)에 관한 사항으로 환자의

편의와 만족도 제고를 뒷받침(systematic infra-structure)하는 정도를 평가하는 문항이다. 그리고

‘C(시설 및 인력수준)’는 의료기관으로서 기본적으로 갖추어야 될 시설 및 인력의 정도를 평가하

는 문항이다.

2) 평가부문의 구성

평가기준은 ‘진료 및 운영체계’와 ‘부문별 업무성과’의 2개 평가영역(Domain)으로 구성된다.

첫째, ‘진료 및 운영 체계’는 2004년 평가시에 환자의 권리와 편의, 인력관리, 진료체계, 감염관


리, 시설관리와 안전, 질 향상과 환자안전 등 6개 평가부문(Subdomain)으로 구성되었으나, 2004년

결과분석시에 ‘시설관리와 안전’을 2개 평가부문으로 구분, ‘안전관리’ 평가부문이 추가되어 7개

평가부문이 되었으며, 2006년 중소형병원 평가시는 기준 축소에 따라 ‘시설관리’ 평가부문이 ‘안전

관리’ 평가부문에 통합되어 6개 평가부문이 되었다.

두 번째, ‘부문별 업무성과’는 2004년 병동(입원생활), 외래, 의료정보/의무기록, 영양, 응급, 수술

(수술관리체계), 검사, 방사선검사, 약제, 중환자, 모성과 신생아 등 11개 평가부문으로 구성되었으

나, 2006년은 중소형병원 평가시 ‘외래’, ‘영양’, ‘수술관리체계’, ‘방사선검사’, ‘모성과 신생아’ 평가

부문이 통폐합되어 ‘입원생활’, ‘의료정보/의무기록’, ‘응급’, ‘검사’, ‘약제’, ‘중환자’ 등 6개 평가부문

으로 축소되었다.

2주기(2007년～2009년) 평가기준의 평가부문 구성은 관련 전문가 의견을 수렴한 결과, 평가부

문의 전면적인 개편보다는 1주기 평가부문 구성을 수정보완하자는 의견이 강하게 대두되었다. 결

론적으로 2주기 평가부문은 기존의 평가부문 중 ‘외래’, ‘방사선검사’를 타 부문으로 통폐합하고,

‘시설환경관리’, ‘환자진료’ 등으로 세부 평가기준 및 평가부문의 명칭을 변경하는 것으로 조정하

였다.

표 1-1 연도별 평가부문의 구성 변화

평가영역1 주기 평가부문 2 주기 평가부문

2004 2005 20062) 2007 20083)

Ⅰ. 진료 및

운영체계

1.1 환자의 권리와 편의





1.2 인력관리 1.2 인력관리 1.2 인력관리 1.2 인력관리 1.2 인력관리

1.3 진료체계 1.3 진료체계 1.3 진료체계 1.3 진료체계 1.3 진료체계

1.4 감염관리 1.4 감염관리 1.4 감염관리 1.4 감염관리 1.4 감염관리

1.5 시설관리와 안전

1.5 시설관리와 안전

1.5 시설환경관리 1.5 시설환경관리

1.6 질 향상과 환자안전

1.6 안전관리 1.5 안전관리

1.7 질 향상 체계 1.6 질 향상 체계1.6 질 향상과 환자안전

1.6 질 향상과 환자안전

Ⅱ. 부문별

업무성과4)

2.1 병동 2.1 병동 2.1 입원생활 2.1 환자진료 2.1 환자진료

2.2 외래 2.2 외래

2.3 의료정보/ 의무기록





2.4 영양 2.4 영양 2.3 영양 2.3 영양

2.5 응급 2.5 응급 2.3 응급 2.4 응급 2.4 응급

2.6 수술 2.6 수술관리체계 2.5 수술관리체계 2.5 수술관리체계

2.7 검사 2.7 검사 2.4 검사 2.6 검사 2.6 검사

2.8 방사선검사 2.8 방사선검사

2.9 약제 2.9 약제 2.5 약제 2.7 약제 2.7 약제

2.10 중환자 2.10 중환자 2.6 중환자 2.8 중환자 2.8 중환자

2.11 모성과 신생아 2.11 모성과 신생아 2.9 모성과 신생아 2.9 모성과 신생아

2) 2006년 평가대상병원의 규모(260병상 이하)를 고려하여 평가기준을 2005년 중소형 평가기준 138개에서 101개로 축소하고,

‘진료체계’ 평가부문에 ‘외래’, ‘수술관리체계’의 평가기준을 이동하고, ‘검사’에서 ‘방사선검사’ 평가기준을 이동하여 평가부

문을 18개에서 12개로 조정함

3) 2주기 2008년 중소형은 평가부문의 축소 없이 2007년 평가부문을 그대로 유지함


3) 2주기(2007년～2009년) 평가기준 주요 개선사항

2주기(2007년～2009년) 평가기준은 1주기 의료기관평가에서 의료서비스의 수준을 직접적으로

측정할 수 있는 기능이 미흡하였다는 지적을 토대로 ‘폐렴’, ‘수술 감염 예방적 항생제’, ‘중환자실’,

‘모성과 신생아’ 등 4개 부문에 대한 임상질지표를 도입하였으며, 기존의 환자권리와 편의, 업무수

행 및 성과, 시설․인력수준에 대하여 다음과 같은 평가기준을 개선하고자 하였다.

그림 1-1 2주기(2007년～2009년) 평가기준 개선방향

가. 환자안전 및 질 향상 활동 강화

환자안전과 관련하여 ‘국가적 차원의 환자안전 목표 설정(예: 미국 The Joint Commission,

National Patient Safety Goals)’은 ‘환자안전’에 대한 사회적 인식이 성숙되어야 하는 사항이므로,

2007년 평가기준은 각 평가부문에 해당하는 환자안전 관련 평가기준을 강화하고 포괄적으로 평가

하도록 하여 수술위치 표시, 투약․검체 채취시 환자확인 등이 추가되었다.

의료기관이 자율적으로 질 향상 활동을 수행하고 있는지 여부를 평가하고, 질 향상 활동 강화를

위하여 1주기의 지침구비, 지표생성 여부 조사는 상시적인 질 향상 활동의 수행여부(개선활동 실

시여부)를 평가하는 것으로 전환하고, 심정지 후 심폐소생술 시행까지의 소요시간 산출여부와 모

니터링 및 개선활동 시행여부, 의무기록 분실 관련 개선활동 시행여부 등이 추가하였다.

4) 의료기관평가에서 ‘부문별 업무성과’로 변경


나. 유사 평가, 기준 통합 및 정비

응급실 시설․인력․장비 수준(중앙응급의료센터), 진단검사의학 정도관리(대한임상검사정도관

리협회), 진단검사의학검사실 신임인증심사(대한진단검사의학회 검사실 신임위원회), 병리검사실

외부 정도관리(대한병리학회), 의료영상품질관리(한국의료영상품질관리원) 등 다른 평가와 중복되

는 경우 평가주관기관으로부터 자료를 제출받아 평가대상병원의 준비부담을 완화하고자 하였다.

또한 의사, 간호사 인력 충족성 관련 인력 충족성(의료기관 전체), 응급실 인력수준, 수술장 간

호인력 수준, 중환자실 의료인력수준의 인력 평가기준은 ‘인력관리’ 평가부문의 [의사인력 충족

성], [간호인력 충족성]으로 통합하였으며, 감염관리, 질 향상 교육 등 재직직원 교육에 대한 내용

을 [재직직원 교육]으로 통합하였다.

다. 환자만족도 조사 개선

1주기 평가 시 2명의 면담조사원이 입원환자 및 외래환자를 대상으로 병원환경(병실환경, 복도

밝기, 화장실 청결, 휴게공간, 매점이용 편의성), 의료진 및 직원(설명, 친절, 서비스 만족도), 사생

활보호, 절차의 편리성, 병원식사(맛, 온도, 가격), 전반적 평가(재이용 의사, 타인 추천의사) 등을

직접 면담조사하던 방식에서 2주기에는 퇴원환자를 대상으로 전화설문하는 방식으로 변경하였다.

2주기 환자만족도 조사지는 기존 의료기관 평가 환자만족도 조사항목 외에 지방의료원 운영평가

환자설문, 미국 H-CAHPS(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and

Systems), 한국의료QA학회, 한국생산성본부(NCSI)의 환자만족도 조사 등을 검토하여 수정보완

하였다.

표 1-2 ‘07~’09 환자설문 구성(괄호 안은 문항수)

입원환자설문구성(총 26문항) 외래환자설문구성(총 25문항)

간호사의 의료서비스(5): 존중과 예의, 경청, 설명, 신속한

대응, 간호사에 대한 전반적 만족도

예약 및 접수 절차(5): 외래병원진료기간 및 횟수, 예약

진료시간 초과 경험, 대기시간 인지 여부, 대기시간 지체

원인 인지

의사의 진료서비스(4): 존중과 예의, 경청, 설명, 의사에

대한 전반적 만족도

의사의 진료서비스(6): 적정 시간 할애, 환자 병력 파악,

존중과 예의, 경청, 설명, 의사에 대한 전반적 만족도

병원 환경(2): 병실청결도, 화장실 청결도 검사(2): 혈액/X-레이 검사 이유 설명, 검사 결과 설명

병원내 기타서비스(8): 입원대기기간 고지, 불편사항 접

수 안내, 검사실․원무과직원의 존중과 예의, 진료/검사

과정의 의료진 배려, 병실 온도, 통증에 대한 조치, 투약/

처치 전 이유 설명

병원 내 환경 및 기타(7): 화장실 청결도, 병원 전반적 청

결/쾌적성, 병원 시설 위치 파악, 검사실․원무과직원의

존중과 예의, 진료/검사시 의료진 배려, 귀가 후 주의사항

설명

퇴원 절차(1): 퇴원 후 주의사항 설명

전반적인 평가(4): 전반적 평가, 입원횟수, 추천의향, 재이

용의사

전반적인 평가(3): 전반적 평가, 추천의향, 재이용의사

일반적 질문(2): 건강상태, 학력 일반적 질문(2): 건강상태, 학력


라. ‘부서’중심에서 ‘과정’중심으로 전환

1주기 평가기준에 대하여 입원, 검사, 수술, 퇴원에 이르는 환자의 진료과정을 추적하여 조사하

는 방법(Tracer methodology)을 도입, 특정 조건에 부합하는 환자를 대상으로 의료진 면담, 의무

기록 조사, 관찰조사를 실시하도록 ‘부서’중심에서 ‘과정’중심으로 조사방법을 전환하고자 하였다.

단 이와 같은 조사방법은 숙련된 평가위원의 확보가 필수 전제사항으로, 2주기 평가에서는 1주기

평가방식과 같이 환자면담을 통해 평가하고 필요에 따라 의무기록 조사 및 의료진 면담을 병행하

도록 하였다.

마. 시설․구조 중심의 평가기준 축소

1주기 평가시 대다수의 의료기관이 평가기준을 충족하여 2주기 재평가의 민감성이 떨어지거

나5), 일시대응이 가능한 기준6), 부대시설·편의시설과 관련된 기준은 삭제7)하였다.

또한 위생시설(외래, 병동의 화장실 등), 입원 편의시설 등은 1.5.7 [위생시설 관리], 1.5.9 [입원

편의시설] 등 하나의 평가기준으로 통합, 축소하였다.

4.2 조사방법

1) 서면조사

평가대상병원에서 미리 조사표를 작성, 제출하고 평가위원이 현지조사시 관련 자료를 제시받아

일치 여부를 확인하는 ‘현지확인’ 문항으로, 평가대상병원은 서면조사 문항에 대해서는 공식적으

로 배포되는 지침서의 병원 작성란을 반드시 기입하여 제출하고 현지조사시 평가위원이 우선적으

로 검토할 수 있도록 관련 자료를 준비·제시하여야 한다.

2) 현지조사

현지조사는 다음의 3가지 조사방식으로 구성된다. 첫째, ‘현장조사(현지조사)’로서 평가위원이

병원에서 직접 현황을 관찰 조사하여 조사표에 기록하는 방법이다. 둘째, ‘환자일반면담’으로서 평

가위원이 입원 및 외래환자 중 일부를 임의로 선정하여 직접 면담조사하는 방법으로서 병원별로

방문환자의 특성을 반영할 수 있도록 성별, 연령별, 진료과별 선정 원칙에 따라 각 20명씩을 선정

하여 면담을 시행한다8). 셋째, ‘환자지정면담’으로서 평가를 위하여 평가기준별로 해당 서비스를

필요로 하거나 평가할 수 있는 것으로 인정되는 범위의 환자(또는 보호자)를 평가위원이 선정하여

5) [안전사고 관리체계], [진료절차 편리성], [배식관리 적합성], [정규수술 개시시각] 등

6) [병동청소], [병동 린넨 서비스], [방사선검사 대기시간] 등

7) [영안 서비스], [주차 서비스], [식당 이용만족도], [매점 이용만족도], [외래 편의수준], [방사선과 편의시설 및 편의서비스],

[중환자 보호자 대기공간 편의수준], [분만관련 편의시설] 등

8) 환자일반면담은 입원환자 및 외래환자를 대상으로 2004년 대형 각 50명, 2005년 대형 각 50명, 중소형 각 30명에 대하여

실시되었으며, 2006년 중소형 병원은 각 20명에 대하여 실시되었다.


면담을 수행한다. 환자지정면담시 평가위원은 관련자료에 기초하여 면담대상자를 직접 선정하여

야 하며 실제 면담조사시 병원직원의 동석을 배제하여야 한다.

4.3 평가시행절차

1) 평가의 종류

평가방법에 따라 ‘정기평가’와 ‘수시평가’로 구분된다9). 첫째, ‘정기평가’는 3년 주기로 실시하며,

정기평가 대상기관에 대해서는 평가실시 3개월 전에 일정을 통보한 후 서면조사와 현지조사를 병

행한다10). 둘째, ‘수시평가’로서 정기평가를 받은 기관이 그 평가결과에 따른 평가수준을 지속적으

로 유지하고 있는지를 확인할 필요가 있을 때 실시하며 평가목적에 따라 다음의 2가지 유형으로

구분된다.

가. 불시평가(unnoticed survey)

외래 진료대기시간, 야간 의사당직체계 등 정기평가시 병원의 일시적인 대응에 의해 정확한 실

태 파악 및 평가가 어려운 일부 문항에 대하여 정확한 실태 파악 및 조사방법의 정확성 검토 등을

위하여 해당 병원에 사전 통보없이 실시하는 평가이다.

나. 확인평가(focused survey)

정기평가시 환자안전 등 대상기관에서 시급하게 보완되어야 할 사항으로 파악된 문제분야에 대

해 해당병원에서 수정보완을 위한 계획서를 제출하도록 하고, 실제 개선작업이 이행되고 있는지

여부를 점검하기 위한 평가로서 현지조사를 위주로 하되 평가일정을 사전 통보한다.

9) 제29조 (의료기관 평가의 대상 및 평가 구분) ①보건복지가족부장관은 법 제58조제1항에 따라 종합병원과 병상(病床)이

300개 이상인 병원에 대하여 의료기관평가를 실시하여야 한다.

②제1항에 따른 의료기관 평가는 정기평가와 수시평가로 구분하여 실시한다.

③보건복지가족부장관은 제1항에 따른 의료기관 평가의 대상이 아닌 의료기관이 의료기관 평가를 신청한 경우에도 의료기

관 평가를 실시할 수 있다.

10) 의료법시행규칙 제63조 (의료기관 평가 방법·결과의 통보 및 이의신청) ① 보건복지가족부장관은 의료기관 평가를 실시하

려면 평가 실시 3개월 전에 해당 의료기관의 장에게 의료기관 평가의 일정을 통보하여야 한다. 다만, 수시평가인 경우에는

이를 생략할 수 있다.


2) 평가절차

의료기관평가의 시행절차는 다음과 같다.

가. 평가단 구성

평가단은 확정된 기준문항에 따라 병원을 방문하여 직접 조사를 실시하므로 의료기관 평가제도

의 객관성 및 전문성을 확보할 수 있도록 전문적인 지식 및 경험을 갖춘 인력으로 구성한다. 평가

단의 구성원칙은 기준문항별로 조사의 전문성과 객관성을 보장하고, 의료기관평가제도에 대한 각

분야 전문단체의 자발적인 참여를 제고하며, 조사과정 및 조사결과의 타당성을 보장하면서 조사

운영의 효율성을 도모하도록 한다.

각 분야별 평가위원의 자격요건은 다음과 같다.

평가위원 자격요건

∙의사 : 500병상 이상 병원의 근무경력이 5년 이상이며 전문의 이상

∙간호사 : 500병상 이상 병원의 근무경력이 10년 이상이며 수간호사급 이상

∙약사 : 500병상 이상 병원의 근무경력이 5년 이상인 약사

∙의무기록사 : 500병상 이상 병원의 근무경력이 5년 이상인 의무기록사

∙영양사 : 500병상 이상 병원의 근무경력이 5년 이상이며 주임영양사 이상

∙병원관리자 : 500병상 이상 병원의 근무 경력이 7년 이상인 병원관리행정담당자

평가위원은 상기 자격요건을 충족하는 자로서 관련단체의 추천을 득하고 평가위원으로서 활동

의사를 표명한 자로 일정기간의 교육을 거쳐 임명된다. 1개 평가단은 의사 2명, 간호사 2명, 병원관

리자․의무기록사․약사․영양사 각 1명 등 총 8명으로 구성한다. 평가단 배치시 평가위원이 현재


근무하고 있는 병원과 평가대상병원의 이해관계가 평가결과에 영향을 미치지 않도록 평가대상병

원의 소재지 및 병원 규모 등을 고려하여 교차 배치하도록 한다.

평가단 교육과정은 다음의 내용을 포함한다.

1) 교육내용

∙의료기관평가제도의 목적 및 내용

∙평가기준 및 평가방법

∙평가위원의 책임과 권한

∙전문 분야별 평가부문 및 평가위원간 업무 조정

∙병원내 조사일정 조정방법

∙기타 의료기관평가와 관련된 사항

2) 교육방식

∙강의 및 소그룹 토의

나. 평가대상 병원 설명회

평가대상병원을 대상으로 평가와 관련된 설명회를 개최하며 평가기준, 병원준비사항, 평가절차,

평가결과에 대한 이의 제기 및 평가위원에 대한 평가, 평가결과에 대한 조치사항 등 평가제도의

운영과 관련된 전반적인 사항에 관해 설명하고, 평가지침서 등 서면조사에 필요한 서류를 배포한

다.

다. 평가실시

정기평가는 다음의 일정으로 2일간 시행한다.

현지조사시 해당병원에 대한 평가결과의 종합보고 후 해당병원에서 평가과정 및 종합보고 내용

에 대한 이의를 제기할 수 있으며, 만약 이의가 제기된 경우에는 타당성 여부를 평가단에서 논의

한 후 필요시 해당분야에 대한 재조사를 실시하도록 한다.

현지조사 완료 후 평가단의 반장은 평가보고서의 완성 여부를 확인하고, 이를 봉인하여 평가결

과 분석기관인 한국보건산업진흥원으로 송부한다.


￭제1일

오전 09:00∼09:30 (30) 인사, 평가위원 소개 및 병원현황 설명

09:30∼09:45 (15) 부서별 조사순서 및 조사자별 조사일정 확정

09:45∼10:00 (15) 병원 준비자료검토 및 자료요청

10:00∼12:30 (150) 부서별 조사 및 일반면담

오후 13:30∼18:00 (270) 부서별 조사 및 일반면담

야간 19:30∼20:30 (120) 중간점검(반장)

20:30∼23:00 (150) 야간조사

￭제2일

오전 09:00∼12:30 (210) 부서별 조사 및 일반면담

오후 13:30∼14:30 (60) 평가반 의견종합

14:30∼15:00 (30) 종합보고

15:00∼16:00 (60) 추가부문 재조사(필요시)

수시평가 일정은 수시평가 대상 및 범위에 따라 작성한다.

라. 평가결과의 분석 및 결과종합

평가결과 분석기관은 평가단이 제출한 평가보고서를 검토하여 평가의 충실성 여부를 확인한 후

1차 결과분석을 실시한다. 평가대상병원의 준비 부족 또는 평가위원에 의한 부적절한 평가 등에

의해 충실성이 미흡한 부분이 있을 경우 필요시 평가위원 재확인, 평가대상병원의 자료보완 등을

거쳐 그 정도에 따라 평가위원회를 통해 재평가 여부를 판단하며 평가결과의 분석은 기 정해진

평가결과 종합방안에 따라 수행한다. 평가결과 분석기관에서 평가결과 분석의 적정성을 담보할 수

있도록 별도의 결과검증과정을 거친 후 평가위원회는 결과종합보고서에 기초하여 최종 평가결과

에 대한 판정 등을 내리도록 한다.

마. 평가결과의 발표

보건복지가족부장관은 의료기관평가를 실시한 후 그 결과를 지체없이 해당 의료기관별로 통보

하여야 한다. 평가결과는 매해 연말에 일괄적으로 결과를 발표하는 것을 원칙으로 하되, 환자의

안전과 관련된 시급한 문제점 등이 발견된 경우에는 결과통보에 선행하여 즉시 이의 개선을 해당

병원에 요청한다. 개선요청을 받은 병원은 1개월 이내에 요청사항에 대한 개선계획서를 수립하여

평가위원회에 제출하여야 하며 계획서에 따라 개선활동을 실시하여야 한다. 단 시설변경 등 일정

한 개선기간이 필요한 경우에는 적정한 이행기간을 평가위원회의 의결을 거쳐 허용하며 그 외의

경우에는 6개월 이내에 이행여부를 확인하는 재평가를 수시평가 형태로 실시한다.


바. 평가결과에 대한 이의 제기 절차 및 조치

평가대상 병원은 평가과정(평가기준의 적용방식, 평가방법 등)에 대한 이의 및 평가위원의 태도

등에 대한 의견을 평가위원회에 별도로 제시하도록 한다. 평가대상 병원의 의견을 검토한 결과 평

가과정상 현저한 잘못이 있었다고 판단될 경우 평가결과 분석을 중지하고 해당병원과 상의 후 즉

시 재평가를 실시하도록 한다.

평가대상 병원은 평가종료일로부터 2주 이내에 평가보고서에 대한 1차 이의신청을 제기하여,

수정된 자료를 토대로 1차 결과분석이 진행된다. 평가대상병원은 평가결과 분석기관으로부터 통

보된 1차 평가결과에 대해 1회 이의를 제기할 수 있으며, 수정된 분석결과를 토대로 평가위원회에

최종 평가결과가 보고된다. 평가위원회는 평가와 관련하여 해당병원으로 이의를 제기 받은 경우

지체없이 해당분야에 대한 확인 작업을 이의 제기한 병원과 협의하여 시행하도록 한다. 확인 작업

후 평가과정상의 잘못이 있은 것으로 판단된 경우 필요한 분야에 대한 재평가를 실시하며 평가과

정상의 문제를 유발한 평가위원은 문제발생 원인을 조사한 후 평가위원의 자격 정지 등 필요한

조치를 취한다.

3) 병원 자체평가 실시

의료기관평가제도는 의료기관의 서비스 수준 향상을 도모하고자 하는 목적을 가지고 시행되는

것으로 의료서비스 수준 개선은 단지 일회적인 평가만으로 달성되는 것은 아니며 의료기관의 지

속적인 내부 노력을 통하여 이루어진다. 이에 일회적인 외부 조사자에 의한 평가보다는 이를 준비

하고 결과를 활용하는 전체 과정을 통하여 병원의 서비스 수준 향상을 도모할 수 있음에 주목하고

사전에 배포받은 평가지침서를 충분히 활용함이 바람직하다. 구체적인 평가준비를 하는 외에, 병

원의 현재 상태를 평가기준에 의거하여 평가해두면 추후에 외부 평가자가 방문하여 평가한 결과

와 비교 검토하여 개선가능성 및 정도를 평가하는 것이 가능하다. 또한 평가지침서에 대한 부서별

직원교육 등을 통하여 병원내 서비스 수준 향상 필요성을 직원들에게 인지시키는 것이 가능하다.

단지 일회적인 평가를 통해서가 아니라, 평가를 준비하는 과정을 통하여 직원들을 교육시킬 수

있는 효과는 의료기관에 대한 신임평가를 시행하는 다른 나라에서도 가장 큰 제도적 성과로 지목

하고 있는 부분이다.

Ⅱ. 지침서 해설 13

Ⅱ. 지침서 해설

1. 지침서의 용도 및 구성

1) 용도

본 지침서는 1) 병원의 평가준비 2) 현지조사 시 조사자의 조사지침 3) 조사결과의 기록을 위하

여 제작되었다.

평가대상병원이나 의료기관평가에 관심이 있는 병원들은 본 평가 지침서를 통하여 의료기관의

각 부문별 서비스 수준에 대한 자체평가를 시행할 수 있다. 평가 지침서는 평가기준에 대한 숙지

및 평가준비를 위하여 조사시행 약 3개월 전에 배포된다.

본 지침서는 평가기준별로 평가가 이루어지는 취지(목적)과 함께 조사자, 조사장소, 조사대상,

현지준비, 조사방법에 대한 상세한 정보를 제공하고 있다. 이는 특히 조사자가 조사를 수행할 때

각 병원마다 동일한 방식으로 조사가 이루어질 수 있도록 하기 위함으로 조사자 교육 시에도 사용

된다.

병원별로 평가를 시행한 후 평가결과는 본 지침서에 제시된 조사표와 동일하나, 평가 전 추가배

포되는 것으로 평가기준별 평가목적, 조사자, 조사표만 기재되어 있는 ‘의료기관평가 지침서 조사

표’에 기재한다. 그러므로 평가대상병원에서는 병원설명회시 받은 ‘의료기관평가 지침서’에 의거

하여 평가를 준비하고, 병원에서 사전에 조사내용을 작성하여 준비해야 하는 ‘현지확인’ 문항은

‘의료기관평가 지침서 조사표’에 내용을 기재하도록 한다. ‘병원현황’ 및 ‘현지확인’ 문항의 ‘병원작

성란’이 기재된 ‘의료기관평가 지침서 조사표’는 조사시행 당일 조사자별로 분철하여 병원별 현지

조사기간 동안 평가반이 머무를 사무실에 준비하여 둔다.

병원별 조사 시 조사자는 ‘병원작성란’ 및 관련 자료를 비교‧확인하고 직접 병원 내 활동을 관찰

또는 면담조사하여 그 결과를 병원에서 작성해 둔 ‘의료기관평가 지침서 조사표’에 함께 기록하게

된다. 조사가 끝나면 평가반장은 작성이 완료된 ‘의료기관평가 지침서 조사표’를 복사하여 사본


1부를 평가대상병원에 남기고, 원본은 평가결과분석기관인 ‘한국보건산업진흥원’으로 제출한다.

‘한국보건산업진흥원’은 제출된 자료를 토대로 결과를 분석하여 평가결과를 산출한다.

본 지침서에서 제시한 내용 중 구체적인 조사방법, 결과종합방안 등 세부사항은 조사시점까지

일부 변경될 수 있다.

2) 구성

본 지침서는 평가에 적용되는 평가기준을 평가부문별로 수록한 것이다. 본 지침서에서는 우선

의료기관평가제도에 관한 개략적인 내용을 소개하고 있다. 평가기준은 평가부문별로 수재되어 있

는데 평가부문은 환자의 권리와 편의‧인력관리‧진료체계‧감염관리‧안전관리‧질 향상 체계 등 진

료 및 운영체계, 환자진료‧의료정보/의무기록‧응급‧검사‧약제‧중환자‧모성과 신생아 등 부문별

업무성과로 나누어진다.

평가기준별로는 평가목적과 조사방법을 상세히 기재하여 평가대상병원과 평가위원이 의료기관

평가 조사 시 해당 분야의 시행목적과 조사방법 등을 잘 알 수 있도록 하였고 평가결과를 기재할

조사표도 문항별로 첨부해두었다. 환자일반면담과 관련하여 전화설문에 사용되는 환자설문서는

지침서 말미에 별도로 수록하여 두었다.

3) 용어 설명

본 지침서의 부문별 평가기준별 설명에 사용되고 있는 용어는 다음과 같이 구분된다.

가. 평가요소

평가요소는 크게 환자의 권리와 편의(‘A’로 구분함), 업무 수행 및 성과(‘B’로 구분함) 그리고

시설인력수준(‘C’로 구분함)으로 구분된다. ‘환자의 권리와 편의’ 문항은 병원을 이용하는 환자의

권리와 편의를 고려하도록 설정되었다. ‘업무 수행 및 성과’ 문항은 병원의 각종 업무관리 및 진료

의 기술 등과 관련한 사항, ‘시설인력수준’은 병원의 각종 시설 및 인력과 관련한 사항을 반영하였

다.

나. 문항구분

평가문항은 조사의 현실성 및 타당성, 평가대상에의 포함 여부에 따라 정규문항과 시범문항으

로 구분된다. 정규문항은 당해년도에 평가대상이 되는 항목이며 시범문항은 평가 시 조사를 통해

타당성을 검토되어 추후 정규화될 문항이다. 시범문항은 평가기준의 합리성을 도모하고 의료기관

으로 하여금 평가의 방향성을 인지할 수 있도록 하기 위하여 사전에 제시하여왔다. 앞으로도 필요

에 따라 시범문항은 정규화될 수 있으며, 별도의 문항이 시범문항으로 추가될 수 있다.


다. 조사유형

조사유형은 크게 현지확인, 현지조사, 환자일반면담 및 환자지정면담으로 분류된다. ‘현지확인’

은 평가대상병원에서 미리 조사표를 작성하고 평가위원이 병원현장조사 시 관련 자료를 제시받아

일치 여부를 확인하는 방법으로 조사가 수행된다. 평가대상병원은 현지확인 문항에 대하여 공식

적으로 배포되는 지침서의 병원 작성란을 반드시 기입하고 이를 조사자별로 분류하여 현장조사가

시작되는 날 평가위원이 우선적으로 검토할 수 있도록 관련 자료와 함께 준비해두어야 한다. ‘현

지조사’는 평가위원이 병원에서 직접 관찰 조사하여 기록하는 방법의 조사이다. ‘환자지정면담’은

평가를 위하여 평가기준별로 해당 서비스를 필요로 하거나 평가할 수 있는 것으로 인정되는 범위

의 환자(또는 보호자)를 평가위원이 지정하여 면담을 수행하는 것이다. 환자 및 직원을 면담조사

하는 경우 병원의 직원은 배석할 수 없다.

1주기 의료기관평가시 조사시행 당일 면담조사원이 입원 및 외래환자 각 50명11)을 임의로 선정

하여 직접 면담조사를 실시하였던 ‘환자일반면담’은 2007년부터 전화면담조사로 변경하여 시행하

고 있다.

라. 조사장소

병원의 준비를 돕고 조사자의 편의를 위하여 해당 문항을 조사하기 위하여 조사자가 방문하는

장소를 예시하였다. 지정된 조사장소 외에도 조사업무 수행을 위하여 필요한 경우 관련 업무를

담당하는 장소를 현지에서 지정할 수 있다.

마. 조사대상

조사자가 조사를 위하여 지정된 조사장소에서 만나야 하는 대상자나 조사대상이 되는 기록 및

문건을 지정하였다. 지정된 내용 외에도 조사업무 수행을 위하여 필요한 경우 별도의 대상을 현지

에서 지정할 수 있다.

바. 조사방법

조사자들이 현지에서 조사를 수행하고 결과를 조사표에 분류하여 기재하는 방법을 기재해둔 것

이다. 조사방법의 경우 평가위원을 교육하고 병원별로 동일한 방식으로 조사가 이루어질 수 있도

록 가급적 상세히 제시하였다. 평가지침서를 배포받은 병원에서는 이를 이용하여 평시에도 평가

와 동일한 방법으로 조사를 수행할 수 있다. 조사방법의 구체적인 사항은 조사시점까지 일부 변경

될 수 있다.

사. 정의

평가기준의 조사항목 및 조사과정에서 요구되는 용어 및 대상, 조사범위의 정도 등에 대한 상세

한 내용을 정의로서 제시하였다.

11) 대형병원은 입원환자 및 외래환자 각 50명(총 100명), 중소형병원은 입원환자 및 외래환자 각 30명(총 60명)


아. 현지준비

해당 문항의 평가를 원활히 수행하기 위하여 평가대상 병원에서 준비하여야 할 각종 문건 및

자료를 현지준비사항으로 예시하였다. 제시된 내용 중 대장, 장부 등은 제시된 내용 외에도 조사

업무의 수행을 위하여 필요한 경우 관련 자료를 현지에서 요구할 수 있다.

자. 조사표

각 문항별로 조사결과를 기입할 수 있도록 구성된 조사표를 제시하였다. 평가대상병원이나 조

사자는 기준문항에 대한 준비 및 조사 결과를 본 조사표에 기입한다. 조사표 구성상 기재가 어려

운 경우는 동일한 양식으로 별도의 용지를 사용하여 기입할 수 있으며 이 경우는 해당 조사표 뒤

에 함께 철하여야 한다.

2. 평가 기준의 구성

2008년 의료기관평가의 평가기준은 대형 118개, 중소형 112개 이다.

2008년 대형 평가대상 의료기관에 적용되는 평가문항은 문항구분별로 정규문항 105개(89.0%),

시범문항 13개(11.0%)이며, 평가요소별 구성은 환자의 권리와 편의 관련 문항(A)이 21(17.8%), 업

무 수행 및 성과 관련 문항(B)이 85(72.0%), 시설 인력 수준 문항(C)이 12개(10.2%), 평가영역별로

는 진료 및 운영체계 문항이 49개(41.5%), 부문별 업무성과 문항이 69개(58.5%)이다.

2008년 중소형 평가대상 의료기관에 적용되는 평가문항은 문항구분별로 정규문항 100개

(89.3%), 시범문항 12개(10.7%)이며, 평가요소별 구성은 환자의 권리와 편의 관련 문항(A)이

20(17.9%), 업무 수행 및 성과 관련 문항(B)이 81(72.3%), 시설 인력 수준 문항(C)이 11개(9.8%),

평가영역별로는 진료 및 운영체계 문항이 47개(42.0%), 부문별 업무성과 문항이 65개(58.0%)이다.

평가영역

2007년 대형 2008년 대형 2008년 중소형

정규기준수

(백분율)

시범기준수

(백분율)계

정규기준수

(백분율)

시범기준수

(백분율)계

정규기준수

(백분율)

시범기준수

(백분율)게

진료 및 운영체계 43(87.8) 6(12.2) 49(41.2) 43(87.8) 6(12.2) 49(41.5) 41(87.2) 6(12.8) 47(42.0)

부문별 업무성과 62(88.6) 8(11.4) 70(58.8) 62(89.9) 7(10.1) 69(58.5) 59(90.8) 6(9.2) 65(58.0)

함계 105(88.2) 14(11.8) 119(100) 105(89.0) 13(11.0) 118(100) 100(89.3) 12(10.7) 112(100)


표 2-1 2008 대형병원 평가기준의 구성

평가부문(Domain)

평가부문(Subdomain)

환자의 권리와 편의 (A)

업무 수행 및 성과 (B)

시설 인력 수준(C)

계

정규 시범 정규 시범 정규 시범 정규 시범 계

진료 및

운영체계

1.1 환자의 권리와 편의 8 8 8

1.2 인력관리 3 2 2 5 2 7

1.3 진료체계 1 5 2 6 2 8

1.4 감염관리 8 0 2 10 10

1.5 시설/환경관리 2 5 0 2 9 9

1.6 질 향상과 환자안전 4 2 1 5 2 7

소계 11 25 6 7 43 6 49

부문별

업무성과

2.1 환자진료 8 5 2 13 2 15

2.2 의료정보/의무기록 5 2 5 2 7

2.3 영양 4 1 4 1 5

2.4 응급 3 1 2 5 1 6

2.5 수술관리체계 1 4 5 5

2.6 검사 14 14 14

2.7 약제관리 7 7 7

2.8 중환자 4 2 6 6

2.9 모성과 신생아 11) 2 1 3 1 4

소계 10 48 6 4 1 62 7 69

계 21 0 73 12 11 1 105 13 118

주: 1) 평가요소 A, C 혼합문항임

표 2-2 2008 중소형 평가기준의 구성

평가부문(Domain)


환자의 권리와 편의 (A)

업무 수행 및 성과 (B)

시설 인력 수준(C)

계

정규 시범 정규 시범 정규 시범 정규 시범 계

진료 및

운영체계

1.1 환자의 권리와 편의 8 8 8

1.2 인력관리 3 2 2 5 2 7

1.3 진료체계 1 3 2 4 2 6

1.4 감염관리 8 2 10 10

1.5 시설/환경관리 2 5 2 9 9

1.6 질 향상과 환자안전 4 2 1 5 2 7

소계 11 0 23 6 7 0 41 6 47

부문별

업무성과

2.1 환자진료 7 5 2 12 2 14

2.2 의료정보/의무기록 5 2 5 2 7

2.3 영양 4 1 4 1 5

2.4 응급 4 2 6 6

2.5 수술관리체계 1 3 4 4

2.6 검사 13 1 13 1 14

2.7 약제관리 6 6 6

2.8 중환자 4 2 6 6

2.9 모성과 신생아 11) 2 3 3

소계 9 46 6 4 59 6 65

계 20 0 69 12 11 0 100 12 112

주: 1) 평가요소 A, C 혼합문항임


Ⅲ. 병원 지침

1. 의료기관평가 준비체계

의료기관평가의 원활한 시행을 위하여 평가대상병원에서는 평가담당자를 선정하여 각종 자료

및 준비사항에 대하여 평가를 주관하는 보건복지가족부와 긴밀하게 연결될 수 있도록 한다. 평가

담당자는 평가에 관한 병원의 준비를 주관하며 평가 준비 상의 문의 사항 등에 관하여 업무조정자

역할을 담당하며 평가관련 문건의 접수 및 송부, 평가 수행 과정 지원 및 평가위원에 대한 지원체

계 관리 등의 업무를 담당하여야 한다.

1) 의료기관평가 담당자 선정 통보

의료기관평가 기간 동안 평가 관련 문건의 발송과 접수, 평가위원의 이동, 병원 내 평가조사일정

의 조정 등을 담당할 수 있도록 병원별 평가 담당자를 선정하고, 담당자의 성명, 직급, 연락처 등에

관한 정보를 보건복지가족부에 통보한다.

2) 평가반 사무실 및 연락처 마련

평가대상병원은 조사가 수행되는 동안 조사자가 머무를 수 있는 병원내 사무공간을 1개소 제공

하여야 한다. 사무공간은 면담 및 회의가 가능하도록 준비되어야 하며 조사자들의 전화 이용이

용이하여야 한다. 또한 팩스 사용이나 복사기 사용이 근처에서 쉽게 이루어질 수 있도록 배려한다.

담당자 선정과 마찬가지로 평가반 사무실 및 연락처는 평가 전에 대한병원협회 및 한국보건산업

진흥원에 제출되도록 한다.

3) 조사일정의 준비 및 조정

평가대상병원은 평가반이 미리 정해진 조사일정대로 조사를 수행할 수 있도록 최대한의 협조를

아끼지 않아야 한다. 특히 병원 경영진에 대한 평가개요 설명, 조사실시 후 종합보고 등은 경영진

Ⅲ. 병원 지침 19

의 일정에 따라 미리 조정될 수 있도록 유의한다. 아울러 조사기간 중 불가피하게 정해진 조사일

정을 변경할 필요가 있는 경우에는 평가반장과 담당자가 협의하여 조정하도록 한다.

2. 자료작성

1) 현지확인 항목의 작성

평가문항 중 조사유형이 ‘현지확인인 경우에는 병원에서 사전에 해당문항 조사표의 병원작성란

을 작성하고, 작성에 참고한 관련 문건과 함께 현장조사 시 평가반이 사용할 사무실에 이를 비치

하여야 한다. ‘현지확인’ 항목은 주로 장기간의 통계자료가 필요한 경우에 짧은 현장조사 기간동안

이를 작성하기가 어려워 사전에 병원에서 작성 준비하도록 한 것이다. 그러므로 병원에서 작성해

두지 않는 경우 조사가 불가능해지기 쉬우므로 조사시행 전에 반드시 작성하여 두어야 한다.


병원에서 작성해야 할 ‘현지확인’ 문항은 다음과 같다.


대형 중소형조사유형

'08년 대형 평가기준(Standard) 문항구분 '08년 중소형 평가기준(Standard) 문항구분

1.2 인력관리

1.2.3 [직원교육체계] 시범 1.2.3 [직원교육체계] 시범 현지조사, 현지확인

1.2.4 [신규직원 교육] 정규 1.2.4 [신규직원 교육] 정규 현지확인

1.2.5 [재직직원 교육] 정규 1.2.5 [재직직원 교육] 정규 현지확인

1.2.6 [의사인력 충족성] 정규 1.2.6 [의사인력 충족성] 정규 현지확인

1.2.7 [간호인력 충족성] 정규 1.2.7 [간호인력 충족성] 정규 현지확인

1.3 진료체계

1.3.1 [예약제도의운영] 정규 1.3.1 [예약제도의운영] 정규 현지확인, 현지조사

1.3.5 [의료기관간 료의뢰체계] 시범 1.3.5 [의료기관간 진료의뢰체계] 시범 현지확인, 현지조사

1.3.7 [선택진료제 준수및

환자이해]정규 - -

현지확인, 현지조사,

환자지정면담

1.3.8 [의료기관 회계준칙

준수]시범 1.3.8 [의료기관 회계준칙 준수] 시범 현지확인

1.4 감염관리

1.4.1 [감염관리체계] 정규 1.4.1 [감염관리체계] 정규 현지확인, 현지조사

1.4.9 [직원감염관리] 정규 1.4.9 [직원감염관리] 정규 현지확인, 현지조사

1.4.10 [격리] 정규 1.4.10 [격리] 정규 현지확인, 현지조사

2.1 환자진료 2.1.13 [영양집중지원 관리] 시범 2.1.13 [영양집중지원 관리] 시범 현지확인, 현지조사


2.2.2 [정보생성 및 활용] 정규 2.2.2 [정보생성 및 활용] 정규 현지확인, 현지조사

2.3 영양2.3.3 [치료식 및 경관유동식

관리]정규

2.3.3 [치료식 및 경관유동식

관리]정규 현지확인, 현지조사

2.4 응급

2.4.3 [응급환자 응급실 체류

시간]정규 2.4.3 [응급환자 응급실 체류시간] 정규 현지확인, 현지조사

2.4.4 [중증응급환자입원소요

시간]시범 - - 현지확인, 현지조사

2.4.5 [응급실시설수준] 정규 2.4.5 [응급실시설수준] 정규 현지확인, 현지조사

2.4.6 [응급실의료기기수준] 정규 2.4.6 [응급실의료기기수준] 정규 현지확인, 현지조사

- - 2.4.7 [응급지원서비스체계] 정규 현지확인, 현지조사

2.5 수술관리체계 2.5.2 [정규수술관리] 정규 - - 현지조사, 현지확인

2.6 검사

2.6.8 [진단검사의학검사정도

관리] 정규

2.6.8 [진단검사의학검사 정도

관리] 정규 현지확인, 현지조사

2.6.9 [진단검사의학 검사실

신임인증심사]정규

2.6.9 [진단검사의학 검사실 신임

인증심사]정규 현지확인, 현지조사

2.6.10 [병리검사실 외부

정도관리] 정규

2.6.10 [병리검사실 외부 정도

관리] 시범 현지확인

2.6.11 [의료영상 품질관리] 정규 2.6.11 [의료영상 품질관리] 정규 현지확인

1) 응급의료기관 지정병원의 경우는 중앙응급의료센터에서 당해연도 응급의료기관 평가결과를 제출받아 평가하며, 응급의료기관

비지정 병원의 경우에 한하여 조사하는 것을 원칙으로 한다.

2) 평가주관기관으로부터 자료를 제출받아 평가하는 것을 원칙으로 한다.

Ⅲ. 병원 지침 21

2) 병원현황표 작성

현지확인 문항의 작성 외에도 해당 병원의 현황과 관련하여 필요한 정보를 작성하도록 서론부

분에 병원현황표가 제시되어 있다. 병원현황표는 주로 병상운영 현황 및 직원현황과 관련한 자료

로서 병원별 현장평가가 진행되기 전에 작성해두어야 하며, 평가결과 분석시 모수로 활용되므로

자료작성시 관련부서와 협의하여 정확한 자료가 제출되도록 한다.

3. 현지준비

현지확인 조사문항에 대하여 병원작성란을 작성해두는 외에도 평가기준별로 ‘현지준비’란에 제

시된 내용(부록 1. 평가기준별 조사대상기간 및 현지준비자료 참조)을 참고로 하여 현지조사 시

필요한 자료들을 각 부서별로 구비해둔다.

단 제시된 현지준비 자료목록의 ‘대장’, ‘장부’ 등의 자료명칭은 예시로서 전산정보 등 전산조회

가 가능한 경우 별도의 인쇄물을 요구하지 않으며, 전산자료로 대체가 가능하다.

4. 결과종합방안

2008년 의료기관평가 결과종합은 2007년 결과종합방안을 토대로 하되, 2008년 중소형 평가기준

은 1주기 중소형병원의 평가결과의 분포, 관련 전문가 단체와 학회의 자문을 거쳐 최종 확정될

예정이다.

5. 병원 자체평가 실시

의료기관평가제도는 의료기관의 서비스 수준 향상을 도모하고자 하는 목적을 가지고 시행되는

것이다. 의료기관의 서비스 수준 개선은 단지 일회적인 평가만으로 달성되는 것은 아니며 의료기

관의 지속적인 내부 노력을 통하여 이루어지는 것이다. 따라서 병원은 일회적인 외부 조사자에

의한 평가보다는 이를 준비하고 결과를 활용하는 전체 과정을 통하여 병원의 서비스 수준 향상을

도모할 수 있음에 주목하고 이를 위해 배포 받은 평가지침서를 충분히 활용함이 바람직하다. 구체

적인 평가준비를 하는 외에, 병원의 현재 상태를 평가기준에 의거하여 평가해두면 추후에 외부

평가자가 방문하여 평가한 결과와 비교 검토하여 개선가능성 및 정도를 평가하는 것이 가능하다.

또한 평가지침서에 대한 부서별 직원교육 등을 통하여 병원내 서비스 수준 향상 필요성을 직원들

에게 인지시키는 것이 가능하다. 단지 일회성 평가를 통해서가 아니라, 평가를 준비하는 과정을

통하여 직원들을 교육시킬 수 있는 효과는 의료기관에 대한 신임평가를 시행하는 다른 나라에서

도 가장 큰 제도적 성과로 지목하고 있는 부분이다.


Ⅳ. 병원현황표

1. 일반현황

구 분 현 황

의료기관명

건강보험 요양기관번호1)

소 재 지우편번호 □ □ □ - □ □ □

주 소

면 적

대지면적 ㎡

건물 연면적2)

일반시설 ㎡

주차장3) ㎡ (건물 외 주차장: ㎡)

개원연도개원연도1

4)년 월

개원연도25)

년 월

건립연도6) 년 월

홈페이지 http://

대표번호 ☎ Fax

작성책임자성 명 전 화

직책․부서 이 메 일

1) 건강보험 요양기관번호가 변경되었을 경우 변경된 연도와 변경전 번호를 기재한다.

(변경년도: 변경 전 요양기관번호: )

2) 건물연면적은 의료기관에서 사용하고 있는 면적으로 대학교, 지하주차장, 기숙사 등은 제외한다.

3) 원외 및 건물외 주차장은 ( )에 별도 표기한다.

4) 개원연도 1: 해당 병원이 맨 처음 개원한 연도를 기재한다.

5) 개원연도 2: 해당 병원이 장소, 소유주 등이 변화하여 가장 최근에 개원한 연도이며 ‘개원년도1’과 같을 경우 생략한다.

6) 건립연도: 병원의 주 건물이 신축 또는 개축된 연도를 기재한다.

7) 의료기관 종별(종합전문요양기관, 종합병원 등), 병상수, 소유주 등의 변경사항 증빙이 필요한 경우 병원연혁을 별도 첨부한다.

Ⅳ. 병원현황표 23

2. 의료기관 유형 : □에 해당번호 기재

1. 병원구분 □ ① 종합전문요양기관(3차) ② 종합병원 ③ 병원

2. 전공의 수련 □ ① 인턴, 레지던트 ② 인턴 ③ 비수련

3. 대학병원여부 □ ① 대학병원 ② 비대학병원

4. 응급진료 □① 권역응급의료센터 ② 전문응급의료센터 ③ 지역응급의료센터

④ 지역응급의료기관 ⑤ 비지정

5. 설립유형 □

① 국립 ② 시․공립 ③ 지방공사 ④ 학교법인

⑤ 특수법인 ⑥ 사단법인 ⑦ 재단법인 ⑧ 사회복지법인

⑨ 의료법인 ⑩ 개인 ⑪ 기타( )

6. 의료기관 가정간호사업 □ ① 시행 ② 미시행

7. 간호(입원)관리료 등급1) □

① 1등급 ② 2등급 ③ 3등급 ④ 4등급

⑤ 5등급 ⑥ 6등급 ⑦ 7등급

8. 소재지 □ ① 특별시․광역시 ② 중소 도시 ③ 군

1) 간호관리료 등급을 신청하지 않은 기관은 ‘7등급’으로 기재한다(단, 종합전문요양기관의 경우 미제출시 6등급으로 적용).


3. 병상운영현황(조사시행 전년도 12월 31일 기준)

구 분 현 황 구 분 현 황

허가병상수1) 병상

기타

진료시설

응급실 병상

가동병상수2)

총합 병상 수술실 실

일반병상 병상

기타

병상

회복실 병상

중환자실성인 병상 분만실 대

소아 병상 인공신실 대

신생아실3)

베지넷 개 주사실 병상

인큐베이터 개 물리치료실 병상

무균치료실 병상 낮병동 병상

격리실 병상 기타 병상

조혈모세포처치실 병상 외래진료실 실

특수병상

정신병상4) 병상

결핵병상5) 병상

재활병상6) 병상

나병동 병상

장기입원병상7) 병상

한방병상8) 병상

1) 허가병상수는 의료기관 개설허가 신고상의 병상수를 말한다.

2) 가동병상수는 환자가 현재 입원을 하고 있는 병상수가 아니라, 실제 환자를 입원시켜 치료할 수 있는 병상으로서 응급실, 회복

실, 분만실, 인공신실, 주사실, 물리치료실, 낮병동 등의 병상을 제외한다.

3) 신생아실 베지넷 및 인큐베이터는 신생아 중환자실을 포함하여 기재한다.

4) 정신병상은 정신보건법 제3조3항에 의해 정신병원, 의원 및 병원급 이상의 의료기관에 설치된 정신과 병상을 포함하며 병동으

로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.

5) 결핵병상 및 나병동 병상은 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.

6) 재활병상은 주로 신체장애로 인해 재활치료를 요하는 입원환자를 위한 병상으로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.

7) 장기입원병상은 의료법 제3조2항에 의한 요양병원, 노인복지법 제34조6항에 의한 노인전문병원, 기타 일반 의료기관내 요양병

동에서 주로 장기요양을 요하는 입원환자 병상으로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.

8) 한방병상은 의료법 제3조2항에 의한 한방병원 및 한의원에서 입원환자 진료를 위한 병상으로 일반병원내 한방진료부(과)의

형태로 개설되어 있는 경우로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.


4. 일반병상 병실규모(조사시행 전년도 12월 31일 기준)

병실구분규모 실수 병상수

1)면적

2)병실차액료

기준병실 상급병실

□ □ 인실 개 병상 ㎡ 천원












1) 병상수는 ‘규모×실수(예: 6인실×10개 = 60병상)’ 이며 병상수 총합은 ‘3. 병상운영현황’의 일반병상 총합과 일치되도록 기재한다.

2) 면적은 병실당 평균면적을 기재

5. 개설진료과목(조사시행 전년도 12월 31일 기준)

구 분 현 황

개설진료과목수 과목

진료과목 개설현황

(개설진료과목에

“∨”표기)

□ 내과 □ 소아과 □ 신경과 □ 정신과

□ 피부과 □ 외과 □ 흉부외과 □ 정형외과

□ 신경외과 □ 성형외과 □ 산부인과 □ 안과

□ 이비인후과 □ 비뇨기과 □ 재활의학과 □ 가정의학과

□ 치과 □ 응급의학과 □ 마취통증의학과 □ 방사선종양학과

□ 영상의학과 □ 진단검사의학과 □ 병리과 □ 결핵과

□ 핵의학과 □ 한방과 □ 건강검진센터 □ 기타

주: 개설허가서의 진료과목을 기재한다.


6. 진료실적(조사시행 전년도 1년간)

구 분

실 적

합계 건강보험 의료급여 산재보험자동자보험

일반 및기타

입원실인원1)

연인원2)

외래연인원3)

응급환자실인원(내원환자수)4)

연인원5)

수술실적

총 수술건수

전신마취

부분

마취

척추마취

경막외마취

상박신경총차단

기타

국소마취

분만실적

총 분만건수

정상분만

제왕절개

구 분 합계중환자실명

중환자6)

병상수

실인원7)

연인원8)

1) 입원실인원은 실제 입원수속 또는 퇴원수속을 한 환자수를 기재한다.

2) 입원연인원은 입원환자 기준은 일일 시점 재원환자수의 합, 퇴원환자 기준은 재원일수의 합을 기재한다.

3) 외래연인원은 응급환자수를 포함한 총 환자수로 환자 1명이 1일에 2개과를 진료 받는 경우는 2명으로 산정한다(건강관리과

및 비임상과 제외).

4) 응급환자 실인원은 일일 응급실 방문 내원환자수의 합을 기재하며 병원 도착전 사망(DOA) 환자를 포함한다.

5) 응급환자 연인원은 응급실 입원환자(6시간 이상 재원)의 재원일수의 합 또는 24시간 동안의 내원환자수(실인원)와 일일 시점

재원환자수의 합을 기재한다.

6) 중환자 실적이 산출되지 않은 경우 최근 1개월간의 실적을 기재한다.

7) 중환자 실인원은 중환자실에 입원(입실) 또는 퇴원(퇴실)한 환자수로 환자 1명이 입원기간 중에 중환자실에 2회 입실(퇴실)을

반복했다면 중환자 실인원은 2명으로 산정한다.

8) 중환자 연인원은 입원(입실)환자 기준은 일일 시점 재원환자수의 합, 퇴원(퇴실)환자 기준은 재원일수의 합을 기재한다.


7. 진료과별 실적(조사시행 전년도 1년간)

진료과목외래 환자수 입원(퇴원) 환자수

수술건수초진환자수 연인원 실인원 연인원

내과

소아과

정신과

신경과

피부과

외과

흉부외과

정형외과

신경외과

성형외과

산부인과

안과

이비인후과

비뇨기과

재활의학과

가정의학과

치과

응급의학과

마취통증의학과

방사선종양학과

영상의학과1)

진단검사의학과1)

병리과1)

결핵과

핵의학과

한방과

산업의학과

기타( )

계

건강검진센터

1) 영상의학과, 진단검사의학과, 병리과 등 비임상진료과의 경우는 해당병원의 연보 등을 통해 연간 검사실적이 확인 가능한 경우

는 그 실적을 기재한다.


8. 인력 현황

1) 직종별 현황

직종 분류

인원수(현원) 전년도(연간)6)

전년도 12월31일 기준 전월 말일

기준6) 퇴직자수

신규채용자수계

1)정규·계약

2)임시직

3)용역직

4)파견직

5)

의 사 직

전문의

레지던트

인턴

일반의

간 호 직7)

조산사

간호사

간호조무사

오더리 및 기타

보

건

직

약 무 직약사

조제보조원

의료기사직

방사선사

- 보조기사

임상병리사

- 보조기사

물리치료사

- 보조기사

작업치료사

- 보조기사

치과기공사

- 보조기사

치과위생사

- 보조기사

의무기록사

- 보조기사

기타 의료기사

- 보조기사

영 양 직

영양사

조리사

조리원․배식원

행

정

직

의료사회복지사

사무기술직8)

사무직

기술직

전산직

의공직

기능고용 및 기타

합 계

1) 전년도 12월 31일 기준 인원수(현원) ‘계’는 정규 및 계약직, 임시직, 용역직원을 포함하여 기재하고, 타원에서 파견 온 직원은

포함하지 않는다.


2) 계약직은 일정기간(1년 단위) 이상 의료기관과 신분계약을 체결하고 정규직에 준하는 처우를 보장받는 직원이다.

3) 임시직은 단기간(6개월 미만)동안 채용이 필요하여 고용한 직원이다. 계약직 및 임시직의 구분이 해당 의료기관의 고용형태와

상이한 경우 별도로 정의를 기술한 후 직원수를 기입할 수 있다.

4) 외주 용역인력은 시설유지관리, 급식, 청소. 세탁 전산시스템 관리, 경비, 환자급식, 오물·적출물처리, 주차관리 등의 인력을

포함한다.

5) 파견직은 파견 온 직원은 ‘○○명’으로 기재하고 타원으로 파견 간 직원은 ‘-(마이너스)○○명’으로 기재하며 총 직원수에는

포함하지 않는다.

6) 전월말일 기준 현원과 전년도 퇴직자수 및 신규채용자수는 정규·계약·임시·용역직의 합을 기재하고 ( )에 임시·용역직을 별도

로 기재한다.

7) 간호직의 경우 타부서(원무과, 심사과, 건강관리과 등)에서 근무하는 직원도 ‘간호직’란에 기재하고, 간호사이면서 조산사인

경우 주업무 위주로 1인으로 기재한다.

8) 사무기술직은 총무과(기획·홍보), 관리과, 시설과(의공), 전산실, 경리과, 원무과 직원 등을 포함한다.


2) 간호직 배치현황(조사시행 전월 말일 기준)

간호단위 병상수 진료과

간호사1)

간호조무사

간호보조인력

계부장 차장 과장 감독수

간호사주임

간호사 일반간호사

간호부사무실

중환자실

수술실 실

회복실

인공신실

분만실

신생아실

응급실

외래

중앙공급실

일

반

병

동

소계

특

수

병

동

정신병상

결핵병상

재활병상

나병동

장기입원

소계

진료지원

부서파견

계

1) 간호사는 해당 의료기관의 직급/직책상의 명칭이 다를 경우, 직급/직책란 하단에 관련 직급/직책을 표기하고 해당란에 직원수

를 기재한다.


9. 일반병동 환자분류 현황(조사시행 2일전 실시)

1) 환자분류 결과

간호단위 주 진료과 조사자 가동병상수

환자분류

Ⅰ군 Ⅱ군 Ⅲ군 Ⅳ군조사대상 총환수

예) 32 산과, 부인과 수간호사 40 25 10 5 0 35

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35


2) 환자분류 도구

병원현황표 : 병원/간호단위 총 환자수 명 조사일시 년 월 일 (전체 쪽수: - 해당 쪽번호: )

항 목(대/중분류)

항 목 (소분류)환자명

점수1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. 위생관리

스스로 위생관리 가능 (구강간호/목욕/배설) 1

부분적 도움으로 침상외에서 가능 2

부분적 도움을 받아 침상에서 가능 3

전적인 위생간호 4

2. 영양

스스로 식사 가능 1

식사 준비 등 부분적 도움 2

완전도움으로 spoon feeding 3

계속적인 관찰을 요하면서 tube feeding 4

3. 배설

스스로 배뇨, 배변 가능 1

일시적 도움으로 배뇨, 배변 가능(일시적 관장, 일시적 단순도뇨 등) 2

장기적인 도움으로 배뇨(유치도뇨) 3

완전배뇨 불가능하며 전적인 도움이 필요 4

4. 운동 및 활동

스스로 능동적 운동 가능 1

부분적 도움이나 보조기구 이용 2

침상내에서 부분적 도움으로 수동적 운동 3

부동상태에서 전적 의존의 수동적 운동 혹은 체위변경 4

5. 교육 및 자문

입,퇴원시 기본적인 교육 필요 1

처치에 대한 설명과 교육이 요구됨 2

질병관리에 대한 교육, 설명이 자주 필요 3

고도의 처치와 자가관리가 필요하며 많이 요구됨 4

6. 정서적 지지

자신의 상태에 대해서 인정 1

가끔씩 질병으로 인한 우울이나 분노를 표현 2

우울이나 분노가 자주 관찰 3

무기력 상태나 정서불안으로 지속적 지지가 요구 4

7. 의사소통 및

의식상태

지남력이 명확하고 의사소통 명확함 1

의식과 지남력은 있으나 의사소통시 부분적 도움 필요(노인, 통증이나 튜브 삽입 등으로) 2

질문에 대한 반응이 시간이 걸리고 반복적으로 천천히 설명해야 함 3

의식변화가 심하거나 무의식 상태로 의사소통이 불가능 4

8. 치료 및 검사

기본적인 단순 검사 및 치료 1

검사 및 치료 전후 약간의 준비와 설명이 필요 2

검사치료 전후 충분한 설명과 치료후 6시간 동안의 세심한 관찰이 필요 3

세심한 준비와 관찰 및 설명 필요, 검사 후 12-24시간 동안 세심한 관찰 필요 4

9. 투약

기본적인 정규투약 및 특별한 관찰이 필요없음 1

3회/1일 이상의 투약 및 관찰이 필요 2

q 4h 이내의 투약간격과 관찰이 필요 3

특수투약과 계속적인 관찰 필요 4

10. 측정 및 관찰

기본적인 활력증후 측정 1

V/S q 4h 혹은 매일의 I/O 2

V/S q 2h 혹은 I/O q 6h 3

V/S q 1h 혹은 I/O q 2h 이내, 계속적인 환자상태 모니터 4

11. 환자관리를 위한

부서간 조정

필요없음 1

기본적인 급식관리 및 주치의 상담 2

영양사, 치료사 등의 상담 필요, 타과 의뢰 3

잦은 타과 의뢰, 치료사 및 사회복지사 등과 환자관리 논의 많음 4

12. 전동관리

기본적인 퇴원 교육 1

타 병동으로 이동 위한 환자 및 보호자 관리 2

퇴원후 지역사회 기관의 의뢰를 위한 조정활동 및 환자와 보호자 관리 3

상태악화로 중환자실 이동시 환자 및 보호자 관리 4

총 점

분류군 (I군:12-17점, II군:18-29점, III군: 30-41점, IV군: 42-48점)


병원현황표 : 병원/간호단위 총 환자수 명 조사일시 년 월 일 (전체 쪽수: - 해당 쪽번호: )

항 목(대/중분류)

항 목 (소분류)환자명

점수31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

1. 위생관리

스스로 위생관리 가능 (구강간호/목욕/배설) 1

부분적 도움으로 침상외에서 가능 2

부분적 도움을 받아 침상에서 가능 3

전적인 위생간호 4

2. 영양

스스로 식사 가능 1

식사 준비 등 부분적 도움 2

완전도움으로 spoon feeding 3

계속적인 관찰을 요하면서 tube feeding 4

3. 배설

스스로 배뇨, 배변 가능 1

일시적 도움으로 배뇨, 배변 가능(일시적 관장, 일시적 단순도뇨 등) 2

장기적인 도움으로 배뇨(유치도뇨) 3

완전배뇨 불가능하며 전적인 도움이 필요 4

4. 운동 및 활동

스스로 능동적 운동 가능 1

부분적 도움이나 보조기구 이용 2

침상내에서 부분적 도움으로 수동적 운동 3

부동상태에서 전적 의존의 수동적 운동 혹은 체위변경 4

5. 교육 및 자문

입,퇴원시 기본적인 교육 필요 1

처치에 대한 설명과 교육이 요구됨 2

질병관리에 대한 교육, 설명이 자주 필요 3

고도의 처치와 자가관리가 필요하며 많이 요구됨 4

6. 정서적 지지

자신의 상태에 대해서 인정 1

가끔씩 질병으로 인한 우울이나 분노를 표현 2

우울이나 분노가 자주 관찰 3

무기력 상태나 정서불안으로 지속적 지지가 요구 4

7. 의사소통 및

의식상태

지남력이 명확하고 의사소통 명확함 1

의식과 지남력은 있으나 의사소통시 부분적 도움 필요(노인, 통증이나 튜브 삽입 등으로) 2

질문에 대한 반응이 시간이 걸리고 반복적으로 천천히 설명해야 함 3

의식변화가 심하거나 무의식 상태로 의사소통이 불가능 4

8. 치료 및 검사

기본적인 단순 검사 및 치료 1

검사 및 치료 전후 약간의 준비와 설명이 필요 2

검사치료 전후 충분한 설명과 치료후 6시간 동안의 세심한 관찰이 필요 3

세심한 준비와 관찰 및 설명 필요, 검사 후 12-24시간 동안 세심한 관찰 필요 4

9. 투약

기본적인 정규투약 및 특별한 관찰이 필요없음 1

3회/1일 이상의 투약 및 관찰이 필요 2

q 4h 이내의 투약간격과 관찰이 필요 3

특수투약과 계속적인 관찰 필요 4

10. 측정 및 관찰

기본적인 활력증후 측정 1

V/S q 4h 혹은 매일의 I/O 2

V/S q 2h 혹은 I/O q 6h 3

V/S q 1h 혹은 I/O q 2h 이내, 계속적인 환자상태 모니터 4

11. 환자관리를 위한

부서간 조정

필요없음 1

기본적인 급식관리 및 주치의 상담 2

영양사, 치료사 등의 상담 필요, 타과 의뢰 3

잦은 타과 의뢰, 치료사 및 사회복지사 등과 환자관리 논의 많음 4

12. 전동관리

기본적인 퇴원 교육 1

타 병동으로 이동 위한 환자 및 보호자 관리 2

퇴원후 지역사회 기관의 의뢰를 위한 조정활동 및 환자와 보호자 관리 3

상태악화로 중환자실 이동시 환자 및 보호자 관리 4

총 점

분류군 (I군:12-17점, II군:18-29점, III군: 30-41점, IV군: 42-48점)


중환자: 중환자 간호요구도 분류

오전 11:00시를 기준으로 제시된 환자분류 도구를 이용하여 환자 중증도 분류를 작성하여 제출

한다. 단, 해당병원의 분류 기록 시간이 다를 경우, 해당병원에 맞추어(예: 0시부터 24시까지, 6시

부터 익일 6시)로 조사한다.

중환자실명 가동병상 인원1군(0～12)

2군(13～30)

3군(31～61)

4군(62～92)

5군(93～141)

6군(142이상)

명 명 명 명 명 명 명











주: 조사표가 부족할 경우에는 별도로 복사하여 기재한다.


[중환자 간호요구도 분류]

중환자실명: ____________________________

병원작성란

중환자 중증도 분류(조사시행 전일 오전 11:00시 기준)

의무기록번호

분야별 점수

총점 중증도활력징후측정

감시 및 측정

활동 영양정맥주입 및

약물요법

치료 및 시술

호흡치료교육 및 정서적 지지

지속적 요구

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

중환자 중증도

분류 결과

인원1군(0～12)

2군(13～30)

3군(31～61)

4군(62～92)

5군(93～141)

6군(142이상)


주: 조사표가 부족할 경우에는 별도로 복사하여 기재한다.

병원현황: 중환자 간호요구도 분류 중환자실명: 총 환자수: 명 조사일시: 년 월 일

항목 내용 기준환자

점수

환자별 해당점수

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

활력징후측정(V/S: manual)

V/S check(manual TPR, BP)q 2h or 12회 4

q 1h or 24회 8

직장/액와/tympany temp 4회이상/일 2

Femoral pulse, Pedal pulse check q 4h이상 2

수술/검사/분만/출생 직후 신생아 V/S check

15분 × 4 & 1h × 4 & 4h

4

감시 및 측정(monitoring)

I/O check

q 8h 2

q 6h 3

q 4h 4

q 2h 8

q 1h 16

순환확인(피부색과 온도, 부종, 감각, 움직임) q 2h 2

의식신경계 사정

q 4h or 6회 3

q 2h or 12회 6

q 1h or 24회 12

Manual CVP check reading(Swan ganz를 읽는 것은 제외)

q 2h or 12회 2

q 1h or 24회 4

ICP check or monitor readingq 2h or 12회 2

q 1h or 24회 4

Cardiac/apnea/temp/NIBP monitor 6

SpO2 monitor 4회이상/일 6

A-line monitor set up 4

ICP monitor set up 4

Swan-Ganz monitor set up 4

A-line monitor readingq 2h 2

q 1h 4

PAP/PCWP/RAP readingq 2h 4

q 1h 8

Cardiac output tid 2


점수


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

활동

기본간호 : 5세 이하 6

최소기본간호 > 5세 이상 (Self/minimal care)

2

보조기본간호 - Assisted care-position self > 5세 이상

6

완전기본간호- Completed care > 5세 이상 14

전적인 간호-Total care > 5세 이상 32

침대에서 환자 옮기기(휠체어, 침상 옆, stretcher) 3회

2

ROM 3회이상/일 4

억제대 2-4군데 적용 2

격리(마스크, 가운, 장갑착용) 8회이상/일 2

Peds recreation/observation 8

추가린넨교환 및 부분목욕 : 한 근무조당 2회 또는 1일 6회

4

영양(Feeding)

Tube feed(bolus)

q 4h or 6회/일 5

q 4h or 8회/일 8

q 4h or12회/일 10

Tube feed(continuous) bottle교환시 2

5세 이상 spoon feed, 성인 식사보조 3회/일 6

1-5세 이하 spoon feed, 아동 식사보조 3회/일 10

Infant/Neonate bottle feed 횟수 2

정맥주입 및 약물요법

IV route 만들기, 중심정맥관 삽입시 횟수 2

KVO(2회이하 수액교환) 4

Heparin lock 4

simple IV(1개 route, 3-4회 수액교환) 6

complex IV(2개 이상 route, 5회 이상 수액교환, multilumen line)

8

정주 투약(약종류수)

q 8h 2

q 6h 3

q 4h 4


점수


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

정맥주입 및 약물요법

혈액제제(전혈, 농축적혈구) 개수 2

혈액제제(혈소판 6unit) 횟수 2

비정주 투약(IM, SC, PO, ID 등) 3-12회/일 방문 2

치료 및 시술(30분 이내)

비위관 삽입/유치도뇨

2008 의료기관 평가 지침서 - khna.or.kr · 위하여 1주기의 지침구비, 지표생성...

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