2015 sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia | 140

2015 Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia | 140

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 140 Kelan tutkimusosasto | Helsinki 2015

Outi Pyoumlriauml Merja Reunanen Hannu Nyrkkouml Hannu Kautiainen Ilkka Pieninkeroinen Tero Tapiola ja Pekka Lohikoski

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa Satunnaistettu seurantatutkimus

Kirjoittajat

Outi Pyoumlriauml TtT TKI-asiantuntija lehtori Mikkelin ammattikorkeakoulu etunimisukunimimamkfi

Merja A T Reunanen TtL yliopettaja Mikkelin ammattikorkeakoulu etunimisukunimimamkfi

Hannu Nyrk kouml PsT neuropsykologi Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskus etunimisukunimik ruunupuistofi

Hannu Kautiainen BA tilastotieteilijauml MedCare etunimisukunimimedcarefi

Ilkka Pieninkeroinen LL neurologi osastonylilaumlaumlkaumlri Kymenlaakson keskussairaala etunimisukunimicareafi

Tero Tapiola LT neurologi osastonylilaumlaumlkaumlri vs vastaava ylilaumlaumlkaumlri Pohjois-Kymen sairaala etunimisukunimikouvolafi

Pek ka Lohikoski LL neurologi osastonylilaumlaumlkaumlri Itauml-Savon sairaanhoitopiiri etunimisukunimiisshpfi

Sarjan julkaisut on hy vaumlksy tty tieteellisessauml arvioinnissa

copy Kirjoittajat ja Kelan tutkimusosasto

Graafinen suunnittelu Pek ka Loiri

ISBN 978-951-669-989-2 (nid) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )

ISSN-L 1238-5050 ISSN 1238-5050 (painettu) ISSN 2323-7724 (verkkojulkaisu)

Juvenes Print Ta mpere 2015

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia

Tiivistelmauml

P youmlriauml O Reunanen M Nyrkkouml H Kautiainen H Pieninkeroinen I Tapiola T Lohikoski P Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva f ysioterapia aivoverenkiertoshyhaumlirioumloumln sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa Satunnaistettu seurantatutkimus Helsinki Kela Sosiaali- ja ter veystur van tutkimuksia 140 2015 83 s ISBN 978-951-669-989-2 (nid) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )

Satunnaistettu seurantatutkimus Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln (AVH) sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa toteutettiin vuosina 2008ndash2013 Tutkimuksessa selvitettiin laaja-alaisia toimintakyvyn muutoksia ja kuntoutujien ja heidaumln omaistensa kokemuksia sekauml terveys- ja sosiaalipalvelujen kaumlyttoumlauml aktivoivassa ja perinteisessauml fysioterapiassa 108 osallistumiskriteerit taumlyttaumlnyttauml kuntoutujaa satunnaistettiin aktivoivan ja perinteisen fysioterapian ryhmiin Aktivoivan fysioterapian ryhmaumln kuntoutus tuki kuntoutujien aktiivista osallistumista ja kotiutumista Seurannan aikana molempien ryhmien toimintakyky parani eikauml ryhmien vaumllillauml ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja Aktivoiva ryhmauml kaumlytti perinteiseen ryhmaumlaumln verrattuna puolet vaumlhemmaumln perusterveydenhuollon laitoshoitopaumliviauml mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevauml Perusterveydenhuollon kuntoutujakohtaiset kustannukset vuodessa olivat aktivoivassa ryhmaumlssauml 1 200 euro perinteistauml ryhmaumlauml pienemmaumlt Alkuvaiheen kuntoutuksen intensiivisyys suunnitelmallinen seuranta ja moniammatillinen tyoumlote molemmissa ryhmissauml on saattanut vaikuttaa tuloksiin Aktiivisuutta tukeva fysioterapiaote oli vakiintunut fysioterapeuttien toimintatavaksi mikauml vaumlhensi intervention vertailtavuutta ryhmien vaumllillauml Kuntoutujien kokemukset haastavat fysioterapeutit syventaumlmaumlaumln moniammatillista yhteistyoumltauml ja siirtaumlmaumlaumln painopistettauml kuntoutujan elinympaumlristoumloumln ja sosiaaliseen osallistumiseen Tulevaisuudessa AVH-kuntoutusta tulisi tutkia myoumls tarkastelemalla voidaanko kuntoutuksella ehkaumlistauml sairauden uusiutumista ja siten vaikuttaa AVHsta johtuviin terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin

Avainsanat aivoverenkiertohaumlirioumlt fysioterapia kuntoutus moniammatillinen kuntoutus kotikuntoutus osallistuminen aktiivisuus sosiaalipalvelut terveyspalvelut kustannukset


Sammandrag

Pyoumlriauml O Reunanen M Nyrkkouml H Kautiainen H Pieninkeroinen I Tapiola T Lohikoski P Fysioterapi i rehabiliteringens inledningsfas foumlr att stoumldja aktivitet och delaktighet hos personer som haft stroke Randomiserad uppfoumlljningsshystudie Helsingfors FPA Social tr ygghet och haumllsa undersoumlkningar 140 2015 83 s ISBN 978-951-669-989-2 (hf t) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )

Fysioterapi rehabiliteringens inledningsfas foumlr att stoumldja aktivitet och delaktighet hos strokepatienter var en uppfoumlljningsstudie som byggde paring sannolikhetsurval och paringgick under aringren 2008ndash 2013 I undersoumlkningen jaumlmfoumlrdes omfattande foumlraumlndringar i funktionsfoumlrmaringgan erfarenheter hos baringde rehabiliteringsklienter och deras naumlrstaringende samt anvaumlndningen av social- och haumllsovaringrdstjaumlnster vid aktiverande och traditionell fysioterapi 108 rehabiliteringsklienter som uppfyllde kraven foumlr deltagande var slumpmaumlssigt indelade i en aktiverande och en traditionell grupp Den aktiverande gruppen fick rehabilitering som fokuserade paring att stoumldja aktiv delaktighet och moumljligheten att aringtervaumlnda hem Vid de olika uppfoumlljningstillfaumlllena noterades en foumlrbaumlttring av den maringngfasetterade funktionsfoumlrmaringgan hos klienter i baringda grupperna och det fanns inga avsevaumlrda skillnader mellan grupperna Jaumlmfoumlrt med den traditionella gruppen anvaumlnde den aktiverande gruppen bara haumllften av antalet varingrdplatser i primaumlrhaumllsovaringrden men skillnaden var inte statistiskt signifikant Kostnaderna inom primaumlrhaumllsovaringrden var 1200 euro mindre per klient i den aktiverande gruppen jaumlmfoumlrt med den traditionella gruppen Det aumlr moumljligt att den intensiva rehabiliteringen den vaumllplanerade uppfoumlljningen och det multiprofessionella arbetssaumlttet i inledningsfasen av rehabiliteringen av strokepatienter har bidragit till resultaten Aktiverande fysioterapi hade etablerats som ett arbetssaumltt bland fysioterapeutpersonalen vid rehabiliteringsinraumlttningen Klienternas erfarenheter utmanar fysioterapeuter till att vidare foumlrdjupa det multiprofessionella samarbetet och foumlrflytta tyngdpunkten i rehabiliteringen mot klientens livsmiljouml och sociala delaktighet I fortsaumlttningen borde strokerehabilitering undersoumlkas ocksaring ur sekundaumlrpreventivt perspektiv samt utgaringende fraringn de helhetskostnader som stroke medfoumlr inom haumllso- och sjukvaringrden

Nyckelord cirkulationsstoumlrningar i hjaumlrnan fysioterapi rehabilitering multiprofessionell rehabilitering hemrehabilitering deltagande aktivitet social service haumllsovaringrdstjaumlnster kostnader


Abstract

Pyoumlriauml O Reunanen M Nyrkkouml H Kautiainen H Pieninkeroinen I Tapiola T Lohikoski P Enhancing activity and participation through physiotherapy in initial rehabilitation for stroke patients A randomized follow-up study Helsinki Kela Studies in social security and health 140 2015 83 pp ISBN 978shy951-669-989-2 (print) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )

The randomized follow-up study Enhancing stroke patientsrsquo activity and participation in the initial phase of rehabilitation during 2008ndash2013 The study compared changes in extensive functional capacity the patients and their familiesrsquo experiences and the use of health and social services in activating and traditional physiotherapy 108 patients who met the inclusion criteria were randomized into groups of activating and traditional physiotherapy Rehabilitation in the activating physiotherapy group focused on supporting the patientsrsquo active participation and return home During the follow-up the extensive functional capacity of both groups improved significantly but no significant differences were found between groups At the 12-month followshyup the group receiving activating therapy used half as much days in primary hospital care as the traditional physiotherapy group The costs of primary health care and social services per patient were euro1200 less in activating than in traditional physiotherapy Good planning the early timing of rehabilitation and intensive task specific training together with multiprofessional team work may have contributed to good results in both groups Contamination between groups was obvious because activating therapy was already rooted in the physiotherapistsrsquo approach to inpatient treatment The qualitative research results challenge physiotherapists to recognize different needs of stroke patients to deepen the cooperation of multiprofessional team work and to shift the focus on patientsrsquo home environments and social participation More research is needed to clarify stroke rehabilitation as regards secondary prevention and the total health care costs due to stroke

Key words stroke physiotherapy rehabilitation multiprofessional rehabilitation home-based rehabilitation participation activity social services health care services costs


ALKUSANAT

Tutkimushanke Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln (AVH) sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa toteutettiin vuosina 2008ndash2013 laajana yhteisshytoiminnallisena hankkeena joka on yksi Kelan geriatrisen (GERI) kuntoutushankkeen tutkimuksista Tutkimuksen paumlaumlrahoittajat olivat Kela ja Raha-automaattiyhdistys Hankkeen rahoitukseen osallistuivat myoumls Mikkelin ammattikorkeakoulu ja Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskus joka vastasi hankkeen hallinnoinnista Tutkimukseen osallistuneiden AVHshykuntoutujien rekrytoinnista vastasivat Itauml-Savon sairaanhoitopiiri ja Kymenlaakson sairaanhoitopiiri

Taumlssauml raportissa kuvataan vuoden satunnaistetun seurantashytutkimuksen tausta menetelmaumlt ja keskeiset tulokset Tutkimus pohjautuu jo aiemmin 2000-luvulla Itauml-Savon sairaanhoitopiirin alueella toteutettuihin aktivoivan fysioterapian tutkimus- ja kehittaumlmishankkeisiin Ne antoivat viitteitauml siitauml ettauml aktivoivalla fysioterapialla voitiin perinteistauml terapiaa paremmin tukea AVH-kuntoutujien laaja-alaista toimintakykyauml ja itsenaumlistauml selviytymistauml kotona Nyt raportoitavassa tutkimuksessa tarkasteltiin AVH-kuntoutusta moniulotteisena ilmioumlnauml jota tutkittiin toimintakyvyn sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumln ja kustannusten sekauml kuntoutujien ja heidaumln laumlheistensauml naumlkoumlkulmista

Toivomme ettauml raportti tavoittaa AVH-kuntoutusta suunnittelevat toteuttavat ja rahoittavat tahot Raportin taustalla on pitkaumlkestoinen kehittaumlmistyouml jonka toivomme innostavan edelleen vahvistamaan kuntoutujan edellytyksiauml palata kotiinsa ja sosiaaliseen ympaumlristoumloumlnsauml Toivomme myoumls ettauml AVHshykuntoutujat laumlheisineen saavuttavat uusimman tiedon ja mahdollisuudet kuntoutumiseen

Usean vuoden tutkimushanke on ollut mahdollinen eri tahojen vaumllisen kiinteaumln vuorovaikutuksen ansiosta Laumlmmin kiitos kuuluu yhteistyoumlsairaaloille joissa laumlaumlkaumlrit hoitajat fysioterapeutit ja osastoavustajat ovat mahdollistaneet hyvin onnistuneen rekrytoinnin Suuri kiitos myoumls tutkimukseen osallistuneille fysioterapeuteille jotka auliisti antoivat oman osaamisensa hankkeen kaumlyttoumloumln Aktivoivan fysioterapian toteuttajat rakensivat kotikaumlynteihin uusia toimintamalleja jotka edistaumlvaumlt kuntoutujien aktiivista roolia Suuren kiitoksen ansaitsee Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskus


Kuntoutuskeskuksen henkiloumlkunta toteutti kuntoutusinterventiot ja tutkimusapulainen vastasi mittauksista ja tutkimuksen kaumlytaumlnnoumln etenemisestauml

Kelan ohjausryhmaumlllauml on ollut keskeinen rooli tutkimuksen tukemisessa ja ohjaamisessa sen monissa eri vaiheissa Esitaumlmme laumlmpimaumlt kiitokset tutkimuksen rahoittajille sekauml alueelliselle ohjausryhmaumllle ja yhteistyoumltahoille rakentavasta yhteistyoumlstauml Lopuksi kiitaumlmme kaikkia tutkimukseen osallistuneita kuntoutujia ja heidaumln laumlheisiaumlaumln arvokkaasta yhteistyoumlstauml ja osallistumisesta kuntoutuksen tutkimiseen ja kehittaumlmiseen

Savonlinnassa elokuussa 2015

Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11

2 TEOREETTISET LAumlHTOumlKOHDAT 14 21 Aivoverenkier tohaumlirioumln vaikutukset toimintakyky yn 14

211 Fy ysinen toimintak yk y 14 212 Kognitiivinen toimintakyky 16 213 Mieliala ja elaumlmaumlnlaatu 17 214 Osallistuminen kokemukset ja kotiympaumlristoumloumln paluu 18 215 Aivoverenkier tohaumliriouml laumlheisten naumlkoumlkulmasta 18

22 Toimintaky v yn palautuminen aivoverenkier tohaumlirioumln jaumllkeen19 221 Toimintaky v yn palautumisen neurof ysiologiset perusteet 20 222 Toimintakyvyn palautumista ennustavat tekijaumlt21

23 Fysioterapia osana aivoverenkier tohaumlirioumloumln sairastuneiden kuntoutusta 22

24 Aivoverenkier tohaumlirioumloumln liitt y vauml palvelutar ve ja kustannukset 23

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSK YSYMYKSET 24

4 TUTKIMUSAINEISTO MENETELMAumlT JA KUNTOUTUSINTERVENTIOT 25 41 Tutkimusaineisto 25 42 Tutkimuksen tulosmuuttujat 27

421 Sosiodemografiset tiedot 27 422 Fy ysinen toimintak yk y 27 423 Kognitiivinen toimintakyky 30 424 Mieliala ja elaumlmaumlnlaatu 30 425 Laumlheisten mieliala sekauml ar vio kuntoutujien arkitoimintojen

ja sosiaalisen osallistumisen muutoksista31 426 Sosiaali- ja ter veyspalvelujen kaumly ttouml 31

43 Tilastolliset menetelmaumlt 31 44 Kuntoutujien kokemukset 32 45 Kuntoutusinter ventiot 32

451 Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva f ysioterapia 32 452 Kuntoutusjaksojen toteutuminen 36 453 Kotikuntoutus ja moniammatillisen yhteist youmln kehittaumlminen 37

5 TULOKSET 39 51 Kuntoutujat 39 52 Fy ysinen toimintak yk y 41

521 Kaumlvely ja ulkona liikkuminen41 522 Tasapaino ja kaatumiset 42 523 Paumlivittaumlisistauml toimista selviy t yminen 42

53 Kognitiivinen toimintakyky 44 54 Mieliala ja elaumlmaumlnlaatu 44


55 Laumlheisten mieliala ja ar vio kuntoutujien arkitoimintojen sekauml sosiaalisen osallistumisen muutoksista 46

56 Sosiaali- ja ter veyspalvelujen kaumly ttouml ja kustannukset 46 57 Kuntoutujien kokemukset kuntoutusprosessista 48 58 Kuntoutujien kokemukset kotikuntoutuksesta 49

6 POHDINTA 51

7 PAuml AumlTELMAumlT 66

LAumlHTEET 69

11 Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia

1 JOHDANTO

Aivoverenkiertohaumlirioumloumln (AVH) sairastuneiden kuntoutus on nostettu Suomessa viime vuosina erityiseen tarkasteluun ja keskusteluun (Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim 2008 Jaumlrvikoski ym 2009 Paltamaa ym 2011 Kaumlypauml hoito 2011) Vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen on lisaumlnnyt riskiauml sairastua aivoverenkiertohaumlirioumloumln mikauml luo paineishyta kehittaumlauml kuntoutukseen tehokkaita toimintamalleja Kuntoutuksen laajempaan tarkasteluun on osaltaan vaikuttanut laki Kelan kuntoutuksesta (KKRL 5662005) joka nosti esiin kaumlsitteen rdquohy vauml kuntoutuskaumlytaumlntoumlrdquo Hy vauml kuntoutuskaumlytaumlntouml maumlaumlshyritellaumlaumln sellaiseksi joka perustuu tutkimusnaumlyttoumloumln ja ammattilaisten kokemustieshytoon Taumlltauml pohjalta Kela kaumlynnisti vuonna 2006 vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllisten kuntoutuspalvelujen VAKE-kehittaumlmishankkeen Hankkeen aikana kuvattiin vaishykeavammaisten kuten AVH-kuntoutujien vakiintuneita kuntoutuskaumlytaumlnteitauml eri naumlkoumlkulmista koottiin tutkittua tietoa kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja laadittiin niiden perusteella suosituksia hy vistauml kuntoutuskaumlytaumlnteistauml Suositukset ohjaavat kuntoutuksen toteutusta niin ettauml se on asiakaslaumlhtoumlistauml oikea-aikaista ja oikein kohdennettua (Jaumlrvikoski ym 2009 Paltamaa ym 2011) Tutkimusten mukaan hyshyvaumlaumln AVH-kuntoutukseen vaikuttavat kuntoutuksen varhainen ajoitus sen riittaumlvauml intensiteetti tehtaumlvaumlkeskeinen harjoittelu sekauml moniammatillinen toimintaote (Ward ja Cohen 2004 Castren 2008 20ndash23 Kaumlypauml hoito 2011 Langhorne ym 2011)

Hy vissauml kuntoutuskaumlytaumlnteissauml AVH-kuntoutujan rooli nostetaan keskeiselle sijalle ohjaamalla kuntoutujaa osallistumaan aktiivisesti oman toimintansa tavoitteiden asettamiseen suunnitteluun ja toteutukseen (Paltamaa ym 2011 225) Fysioterapiasshysa joka on moniammatillisen AVH-kuntoutuksen kaumlytetyin terapiamuoto kuntoutushyjan aktiivisen roolin rakentuminen on kuitenkin ollut haasteellista Tutkimukset viitshytaavat siihen ettauml fysioterapiassa kaumlytetaumlaumln yhauml varsin terapeuttijohtoisia menetelmiauml vaikka niiden teoreettiset perusteet on asetettu kyseenalaisiksi (Talvitie 2000 Talvitie ja Reunanen 2002 Talvitie ja Pyoumlriauml 2006 Tyson ja Selley 2006 ja 2007 Tyson ym 2009) Fysioterapeutit ovat perinteisesti keskittyneet AVH-kuntoutuksessa fy ysisen suoritusky vyn harjoittamiseen Suorituskyvyn pysy vaumlaumln muutokseen ja siirtovaikushytuksen syntymiseen taumlhtaumlaumlvaumlssauml harjoittelussa pelkaumlstaumlaumln fy ysisten rajoitteiden naumlkeshyminen ei kuitenkaan riitauml Oleellista on kuinka kuntoutujaa autetaan luomaan tietoishynen suhde kuntouttaviin toimintoihin niin ettauml haumln pystyy kaumlyttaumlmaumlaumln kognitiivisia taitoja terapian ulkopuolella ja siirtaumlmaumlaumln tietoisesti harjoitteluaan kotiympaumlristoumloumln (Pyoumlriauml ym 2007 b Talvitie 2008 48ndash53 McEwen ym 2009) Kognitiivisilla taidoilla tarkoitetaan kuntoutujan kykyauml asettaa toiminnalleen tavoitteita sekauml suunnitella toteuttaa ja arvioida omaa suoriutumistaan McEwen ym (2009) totesivat tutkimukshysessaan ettauml kognitiivisten strategioiden hyoumldyntaumlminen motorisessa harjoittelussa voi lisaumltauml siirtovaikutusta harjoitelluista tehtaumlvistauml muihin tilanteisiin

Vuosina 1999ndash2004 Jy vaumlskylaumln yliopiston tutkijaryhmauml toteutti yhdessauml Itauml-Savon sairaanhoitopiirin alueella toimivien fysioterapeuttien kanssa tutkimus- ja kehitshytaumlmishankkeen Aktivoiva ja omatoimisuutta tukeva fysioterapia AVH-potilaiden kuntoutuksessa (Talvitie ym 2001) Hanke sisaumllsi fysioterapeuttien oman tyoumln kriitshy


tisen tarkastelun ja kehittaumlmisen jonka tarkoitus oli edistaumlauml kuntoutujan aktiivista roolia AVH-kuntoutuksessa (Reunanen 2003) Hankkeen aikana kuvattiin keskeiset erot aktivoivan ja perinteisen fysioterapian laumlhestymistavoissa maumlaumlriteltiin aktivoiva f ysioterapia sekauml kehitettiin arviointi- terapia- ja ohjausmenetelmiauml sekauml ympaumlrisshytoumljauml AVH-kuntoutujien aktiivisen osallistumisen naumlkoumlkulmasta (Talvitie ym 2001 Reunanen 2003 Pyoumlriauml ym 2007b) Aktiivisuutta ja osallistumista tukevassa fysioshyterapiassa sovelletaan oppimisen lainalaisuuksia fyysiseen harjoitteluun Fy ysisen toimintaky vyn harjoitteluun tulee sisaumlllyttaumlauml kuntoutujan aktiivista osallistumista tukevia toimintakaumlytaumlnteitauml kuten ongelmanratkaisutaitojen harjoittamista ja osalshylistumista kuntoutuksen suunnitteluun toteutukseen ja arviointiin AVHn jaumllkeinen motoristen taitojen oppiminen ei siten merkitse vain lihas- ja liikekontrollin oppimisshyta uudelleen vaan sellaisen tiedon ja taidon saavuttamista joka auttaa selviytymaumlaumln muuttuvissa ympaumlristoumlissauml (Pyoumlriauml ym 2007b) Arviointivaumllineitauml kehitettiin tukeshymaan kuntoutujan tavoitteenasettelua toiminnan suunnittelua ja arviointia (Pyoumlriauml ja Talvitie 2003 Pyoumlriauml ym 2004 Pyoumlriauml ym 2005 Pyoumlriauml ym 2007a) Harjoittelua ja harjoitusvaumllineitauml kehitettiin tehtaumlvaumlkeskeisen terapian periaatteiden mukaan Muun muassa harjoitteluun rakennettiin palautejaumlrjestelmiauml jotka auttoivat itsearvioinnissa (Kasper ym 2003 Liimatta ym 2003) Fysioterapeutit pystyivaumlt hankkeen kuluessa kehittaumlmaumlaumln tyoumlkaumlytaumlnteitaumlaumln kun kuntoutuminen alettiin hahmottaa oppimisproshysessina (Reunanen 2003 Reunanen ja Talvitie 2003)

Aktiivisuutta tukevan fysioterapiatutkimuksen aikana vuosina 1999ndash2004 toteutettu pilottitutkimus antoi viitteitauml siitauml ettauml aktiivisuutta tukevalla fysioterapialla voitiin edistaumlauml perinteistauml terapiaa laaja-alaisemmin kuntoutujien toimintakykyauml ja itsenaumlistauml selviytymistauml kotioloissa sekauml vaumlhentaumlauml perusterveydenhuollon laitosjaksoja vuoden seurannan aikana Aktivoivan fysioterapian ryhmaumln1 (n = 40) kognitiiviset taidot paranivat seurannan aikana merkitsevaumlsti (p = 0001ndash0016) kun vastaavasti perinshyteisen ryhmaumln (n = 40) kuntoutujilla kognitiiviset taidot joko pysyivaumlt ennallaan tai jopa lievaumlsti heikkenivaumlt (p = 016ndash050) Muistin osalta erot aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln vaumllillauml olivat merkitsevaumlt (p = 0001) Pilottitutkimuksessa interventio toteushytettiin vasta puolen vuoden kuluttua sairastumisesta aktivoivan ryhmaumln kuntoutushyjille (Pyoumlriauml ym 2007b)

Nyt raportoitavassa tutkimuksessa kuntoutusinterventio toteutettiin heti sairastumishysen jaumllkeen kolmen kuukauden intensiivisen moniammatillisen kuntoutuksen yhteshyydessauml Satunnaistetulla seurantatutkimuksella selvitettiin aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln AVH-kuntoutujien laaja-alaisen toimintaky vyn kehittymistauml Fy ysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn mielialan ja elaumlmaumlnlaadun muutoksia seurattiin puoshylen vuoden ja vuoden kuluttua sairastumisesta Jos fysioterapialla halutaan nykyistauml enemmaumln tukea AVH-kuntoutujien oman elaumlmaumln rakentumista ja aktiivista osalshylistumista omassa elinympaumlristoumlssauml heidaumln toimintakykyaumlaumln tulee todennaumlkoumlisesti tarkastella fyysistauml toimintakykyauml laajemmin AVH-kuntoutujien fyysistauml aktiivishy

1 Taumlssauml julkaisussa aktivoivan fysioterapian ryhmaumlstauml kaumlytetaumlaumln taumlstauml eteenpaumlin ilmausta aktivoiva ryhmauml ja perinteisen fysioterapian ryhmaumlstauml perinteinen ryhmauml


suutta kuten ulkona liikkumista naumlyttaumlauml maumlaumlrittaumlvaumln fyysisten rajoitteiden lisaumlksi masennus vaumlsymys kognitiiviset haumlirioumlt ja heikko pysty v yyden kokemus (Van de Port ym 2006 Robinson ym 2011) Ilman laaja-alaista toimintakyvyn tarkastelua tehokkaillakin kuntoutusinterventioilla saavutettu fyysisen toimintaky vyn paraneshyminen saatetaan menettaumlauml kotiutumisen jaumllkeen (Dean ym 2000 Blennerhassett ja Dite 2004 Mead ym 2007 Wevers ym 2009) Oman elaumlmaumlnhallinnan naumlkoumlkulmasta taumlrkeimmiksi tekijoumliksi voivat nousta AVHn aiheuttamat kognitiiviset ja tunneshyelaumlmaumln muutokset Vauriot voivat vaikeuttaa aloite- ja arviointikykyauml suunnitelmalshylisuutta pitkaumljaumlnteisy yttauml sosiaalisia taitoja kaumlyttaumlytymistauml ja tunne-elaumlmaumln saumlaumltelyauml (Kaipio 1999 192ndash209) Kuntoutujan pysty v y yskokemukset ja omat kokemukset kuntoutuksesta sekauml laumlheisen kokemukset sairastuneen toimintaky vyssauml tapahtushyneista muutoksista ja omasta jaksamisestaan voivat tarjota arvokkaan naumlkoumlkulman kehitettaumlessauml yksiloumlllisiauml asiakaslaumlhtoumlisiauml kaumlytaumlntoumljauml tukemaan kuntoutujan paluuta sosiaaliseen ympaumlristoumloumlnsauml

Taumlssauml tutkimuksessa seurattiin myoumls AVH-kuntoutujien sosiaali- ja terveyspalvelushyjen kaumlyttoumlauml ja niiden kustannuksia Vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen myoumltauml on vaumllttaumlmaumltoumlntauml loumlytaumlauml tehokkaita hoito- ja kuntoutuskaumlytaumlntoumljauml joiden avulla vastataan ikaumlaumlnty vaumln vaumlestoumln hoidon tarpeen lisaumlaumlntymiseen laadukkaasti ja kustannustehokkaasti AVHshykuntoutujien hoito- ja kuntoutuskustannukset ovat erityisen kalliita ja pienikin kustannushyoumlty saattaa olla kansantaloudellisesti merkittaumlvauml (Meretoja ym2007) Tutkimusten mukaan akuuttivaiheen AVH-hoidon jaumlrjestelmaumlllinen toteuttaminen erikoistuneissa yksikoumlissauml ja sitauml seuraava keskitetty kuntoutus on yksi keino hillitauml kustannuksia pitkaumlllauml aikavaumllillauml (Meretoja ym 2010 Meretoja 2012) Jos lisaumlksi AVH-kuntoutujien kotiutumista ja kotona asumista tuetaan tehokkaasti voidaan kalliiden laitoshoitopaikkojen kaumlyttoumlauml vaumlhentaumlauml ja naumlin vaikuttaa AVHstauml johtuviin terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin


2 TEOREETTISET LAumlHTOumlKOHDAT

Maailman terveysjaumlrjestouml WHO maumlaumlrittelee aivoverenkiertohaumlirioumln (AVH) nopeasti kehittyvaumlksi paikalliseksi tai globaaliksi aivojen toimintahaumlirioumlksi joka kestaumlauml yli 24 tuntia (WHO 2006) AVH-potilaista 80 sairastuu aivoinfarktiin eli paikalliseen aivokudoksen iskemiaan ja 20 sairastuu joko aivokudoksen sisaumliseen (ICH) tai lushykinkalvonalaiseen (SAV) aivoverenvuotoon (Kaste ym 2001) Vuonna 2007 AVHn sai Suomessa 14 600 henkiloumlauml joista ensimmaumlisen kerran sairastuneita oli 11 500 (Kaumlypauml hoito 2011 Meretoja 2012) Suomessa asui vuonna 2009 noin 82 000 AVHn sairastanutta henkiloumlauml mikauml vastaa 15 n esiintyvy yttauml koko vaumlestoumlssauml (Meretoja 2012) Suomessa AVH on neljaumlnneksi yleisin kuolinsy y sepelvaltimotaudin syoumlpaumlshysairauksien ja dementian jaumllkeen (Kaumlypauml hoito 2011) Vuoden aikana sairastumisesta noin 22 potilaista menehty y AVHn seurauksena (Meretoja ym 2007)

AVH-potilaiden keski-ikauml on noin 75 vuotta ja sairastumisen ilmaantuvuus kasvaa voimakkaasti iaumln myoumltauml Vaikka yli 75-vuotiaiden maumlaumlrauml Suomessa on kolminkershytaistunut 40 vuoden aikana uusien AVH-potilaiden kokonaismaumlaumlrauml on pysyny t kohtalaisen tasaisena Taumlmauml johtunee AVHn taumlrkeiden riskitekijoumliden kuten korkean verenpaineen tupakoinnin ja korkeiden kolesteroliarvojen vaumlhenemisestauml ja siten primaariprevention onnistumisesta vaumlhentaumlmaumlaumln sairastuvuutta (Vartiainen ym 2010 Kaumlypauml hoito 2011) Jos tehokas primaaripreventio jatkuu potilasmaumlaumlraumlt saumlilyvaumlt nykyisellauml tasolla 20 vuoden ennustelaskelmissa mutta jos kehitys pysaumlhtyy maumlaumlraumlt kaksinkertaistuvat (Sivenius ym 2009) Suomessa keskimaumlaumlrin 14 AVH-potilaista saa uuden AVHn vuoden aikana sairastumisesta (Meretoja ym 2007) ja jopa puolet jossain vaiheessa elaumlmaumlaumlnsauml joten sairauden uusimisen ehkaumlisemiseen eli sekundaashyripreventioon on kiinnitettaumlvauml erityistauml huomiota (Meretoja 2012) Ikaumlaumlnty vaumln vaumlestoumln kasvaessa tehokkaat primaari- ja sekundaaripreventiiviset toimenpiteet ovat keskeisiauml tekijoumlitauml myoumls terveydenhuollon kustannusten naumlkoumlkulmasta Jos AVH uusiutuu lisaumlaumlnty vaumlt vuoden potilaskohtaiset kustannukset laumlhes 50 (Meretoja 2012) Laumlhishytulevaisuudessa on vaumllttaumlmaumltoumlntauml loumlytaumlauml tehokkaita hoito- ja kuntoutuskaumlytaumlnteitauml joiden avulla voidaan vastata ikaumlaumlntyvaumln vaumlestoumln hoidon tarpeen lisaumlaumlntymiseen mahdollisimman laadukkaasti ja kustannustehokkaasti

21 Aivoverenkiertohaumlirioumln vaikutukset toimintakyky yn 211 Fyysinen toimintakyky

Aivoverenk iertohaumlirioumln aiheuttamasta kehon toispuoleisesta lihasheik koudesta kaumlrshysii noin 80 sairastuneista Toispuoliset halvausoireet voivat vaihdella totaalisesshyta halvauksesta eli hemiplegiasta lievempioireisiin hemipareeseihin Lihasvoiman tuoton oikea ajoittaminen suorituksissa haumliriinty y liikesuorituksen aloittaminen vaikeutuu voimantuotto vaumlhenee ja agonisti-antagonistilihasryhmien keskinaumlinen toiminta haumliriintyy (Lundy-Ekman 1998 175ndash205) Myoumls spastisuuden eli liiallisen lihasjaumlnteyden on todettu kehitty vaumln jossain vaiheessa sairastumisen jaumllkeen noin 20ndash30 lle potilaista (Sommerfeld ym 2012) Spastisuutta on aiemmin pidetty yhshy


tenauml eniten toimintakykyauml rajoittavana tekijaumlnauml AVHn jaumllkeen ja siksi perinteisessauml fysioterapiassa on vaumlltetty ponnistelua aiheuttavaa voima- tai kestaumlvyysharjoittelua spastisuuden lisaumlaumlntymisen vaumllttaumlmiseksi (Ada ja Canning 2005 87ndash106) Somshymerfeld ym (2004) totesivat tutkimuksessaan ettauml AVHn jaumllkeiset toimintaky v yn rajoitteet eivaumlt olleet riippuvaisia siitauml oliko potilaalle kehittynyt spastisuutta vai ei Tutkimukset ovatkin nostaneet esiin lihasheikkouden yhdeksi suurimmaksi fy ysistauml toimintakykyauml rajoittavaksi tekijaumlksi puolen vuoden (Canning ym 2004) ja vuoden aikana sairastumisesta (Ada ym 2006)

Suurin osa aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneista henkiloumlistauml kaumlrsii jonkinasteisista tasapainovaikeuksista Tasapainon hallintaa voi vaikeuttaa motoristen sensoristen jatai kognitiivisten jaumlrjestelmien vaurioituminen Ilman sensoristen jaumlrjestelmien (visuaalinen somatosensorinen ja vestibulaarinen) vaumllittaumlmaumlauml informaatiota kehosta ja ympaumlristoumlstauml toiminnan suunnittelu vaikeutuu eivaumltkauml lihakset pysty suhteuttashymaan toimintaa tilanteiden vaatimalla nopeudella ja tarkkuudella (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 5) Yleisin sy y tasapainon vaikeutumiseen AVHn jaumllkeen on toispuoleinen lihasheikkous yhdessauml raajojen pinta- ja sy vaumltuntopuutosten eli somashytosensoristen haumlirioumliden kanssa (Tyson ja Selley 2006) Tasapainovaikeudet ilmenevaumlt suurelta osin AVH-potilaiden kaatumisalttiutena (Teasell ym 2002 Yates ym 2002 Lamb ym 2003) sekauml kaumlvelyn siirtymisten ja porraskaumlvelyn vaikeutumisena (Boshyhannon ja Leary 1995)

Kaumlvely on yksi oleellinen AVHn seurauksena vaikeutunut motorinen taito Vaikka suuri osa potilaista saavuttaa jossakin vaiheessa itsenaumlisen kaumlvelyky v yn he kokevat kuitenkin kaumlvelykykynsauml heikentyneen ja saavutettu kaumlvelynopeus ja -kestaumlvy ys tashysapaino lihasvoima ja sensoriikka jaumlaumlvaumltkin ikaumlverrokkeihin verrattuna heikommikshysi (DePaul ym 2011 Robinson ym 2011) Kaumlvelyn harjoittelu on AVH-fysioterapiassa keskeistauml ja sen harjoittamisesta on naumlyttoumlauml sekauml kuntoutuksen alkuvaiheessa ettauml myoumlhemmin toteutetuissa kaumlvelyinterventioissa Paltamaan ym (2011) raportoimassa fysioterapian vaikuttavuuden meta-analy ysissa vahvin naumlyttouml (A-luokan naumlyttouml) oli eri kaumlvelyinterventioiden vaikutuksista AVH-kuntoutujien kaumlvelyn itsenaumlisy y teen kaumlvelynopeuteen ja -matkaan (Paltamaa ym 2011 181) Tutkimukset tukevat myoumls varhain sairastumisen jaumllkeen aloitettuja intensiivisiauml kaumlvelyinterventioita (Peurala ym 2009 Outermans ym 2010) Peurala ym (2009) totesivat tutkimuksessaan ettauml kuntoutujat jotka harjoittelivat kaumlvelyauml runsaasti jo sairastumisen alkuvaiheessa saavuttivat paremman kaumlvelyky vyn kuin ne potilaat joiden kuntoutus toteutettiin perinteisen hoitoketjun mukaisesti Alkuvaiheen kaumlvely yn painottuvissa ryhmissauml itsenaumlinen kaumlvelykyky ja kaumlvelynopeus olivat edelleen parantuneet kuuden kuukauden mittauksissa (Peurala ym 2009) Kuitenkin alkuvaiheen intensiivinen kaumlvelyharjoitshytelu yhdistettynauml muuhun fysioterapiaan tuottaa paremman tuloksen liikkumisessa kuin pelk kauml kaumlvelyharjoittelu (Moseley ym 2005)

On taumlrkeaumlauml loumlytaumlauml kuntoutukseen toimintamalleja joiden avulla interventioilla saashyvutettua hyoumltyauml voidaan yllaumlpitaumlauml ja jopa edelleen kehittaumlauml myoumls interventioiden paumlaumltyttyauml AVH-potilailla on kotiutuessaan vaarana omaksua paikallaan oleva elaumlshy


maumlnty yli ja naumlin menetetaumlaumln osa harjoitteluinterventioilla saavutetuista liikkumisshytaidon paranemisen hyoumldyistauml (Loumlfgren ym 1999 Dean ym 2000 Blennerhassett ja Dite 2004 Mead ym 2007 Wevers ym 2009) Yleisen inaktiivisuuden onkin todettu olevan yksi suurimmista liikkumisen heikkenemisen maumlaumlrittaumljistauml AVHn jaumllkeen (van de Port ym 2006) Ensimmaumlisen vuoden aikana 21ndash43 AVH-kuntoutujista koki liikkumiskykynsauml heikenneen kotiutumisen jaumllkeen (van de Port ym 2006) ja kolmen vuoden pitkittaumlisseurannassa tendenssi vain vahvistui (Loumlfgren ym 1999)

212 Kognitiivinen toimintakyky

Kognitiivinen psykologia tutkii ihmisen kykyauml kaumlsitellauml tiedollisia toimintoja miten ihminen ottaa vastaan kaumlsittelee ja tallettaa tietoa Keskeisimpiauml toimintakyky yn liitshyty viauml kognitiivisia toimintoja ovat havaitseminen tarkkaavaisuus muisti oppiminen ja ongelmanratkaisu Ongelmanratkaisua pidetaumlaumln ylemmaumln tason kognitiivisena toimintana joka voidaan jakaa ongelman havaitsemiseen ongelman kaumlsittelemiseen ratkaistavissa olevaan muotoon itse ratkaisuun ja ratkaisun hyoumldyntaumlmiseen Ongelshymanratkaisu tuottaa usein monia vaihtoehtoja jolloin tarvitaan paumlaumltoumlksentekoa joka sinaumlnsauml jo synnyttaumlauml uusia ongelmia Ihmisen tiedonkaumlsittelyn prosessien tunteminen on erityisen taumlrkeaumlauml tutkittaessa AVH-kuntoutujien toimintakykyauml (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 132)

Useissa tutkimuksissa AVH-kuntoutujien kognition on todettu heikentyneen yli puoshylella (Donovan ym 2008 Van Der Zwaluw ym 2010) tai jopa kolmella neljaumlsosalla sairastuneista (Nys ym 2007 Lesniak ym 2008 Jaillard ym 2009) Vielauml vuoden kuluttua sairastumisesta merkittaumlvaumlllauml osalla AVH-kuntoutujista on kognitiivisia haumlirioumlitauml Tyoumlikaumlisillauml AVH-kuntoutujilla tehdyssauml tutkimuksessa havaittiin ettauml seushylontamenetelmaumlllauml arvioituna jopa 83 sairastuneista kaumlrsi kognitiivisista haumlirioumlistauml vuoden kuluttua sairastumisesta (Hofgren ym 2007)

AVHn jaumllkeen kognitio saattaa heikentyauml kaikilla kognition paumlaumlalueilla kuten kielesshysauml muistissa toiminnanohjauksessa tarkkaavuudessa hahmottamisessa ajattelussa ja paumlaumlttelyssauml Yleisimmin kognition on todettu heikentyneen toiminnanohjauksen ja tyoumlmuistin alueilla ja naumlkyvaumln hidastuneena prosessointinopeutena tarkkaavuuden vaihtamisen vaikeutena ja informaation kaumlsittelyn hitautena ja vaikeutena Myoumls yleisen muistin on todettu heikentyneen useissa tapauksissa (Sachdev ym 2004 Saczynski ym 2009 Barker-Collo ym 2010 Toniolo 2011) Kognitiivisten haumlirioumliden on todettu heikentaumlvaumln aivohalvauksesta kuntoutumista (Jehkonen ym 2001 Paolucci ym 2001 Gialanella ym 2005 Gialanella ja Ferlucci 2010) ja toimintakykyauml (Larson ym 2003 Hinkle 2006 Di Monaco ym 2011)


213 Mieliala ja elaumlmaumlnlaatu

Eri tutkimuksissa aivohalvauksen jaumllkeisen masennuksen (poststroke depression PSD) esiintyvy ys on vaihdellut 25n ja 79 n vaumllillauml (Quimet ym 2001) Myoumls Suomessa tehdyissauml tutkimuksissa PSDn esiintyvyys on todettu varsin runsaaksi (40ndash54 ) (Kotila ym 1998 Pohjasvaara ym 1998 Kauhanen ym 1999 Berg ym 2003) Kunshytoutuslaitosaineistossa masennusta todettiin 37 lla sairastuneista vuosi sairastushymisen jaumllkeen (Nyrkkouml 1999) Laajan kirjallisuuskatsauksen perusteella naumlyttaumlauml siltauml ettauml kolmanneksella aivohalvaukseen sairastuneista todetaan kliinisesti merkittaumlvauml masennus ja riski sairastua masennukseen kestaumlauml sairauden alkuvaiheesta myoumlhaumlisshyvaiheeseen (Hackett ym 2005)

Masennuksen on todettu olevan yhteydessauml sairastuneen huonoon toimintakykyyn ja fyysisen tai kognitiivisen haumlirioumln vaikeusasteeseen Sairastumista aikaisemmat mashysennusjaksot ovat myoumls olleet yhteydessauml PSDhen Myoumls vaurion paikalla ja potilaan iaumlllauml sosiaalisilla suhteilla sekauml sukupuolella voi olla merkitystauml PSDn ilmenemiseen (Quimet ym 2001 Hackett ym2005 Hackett ja Anderson 2006) Suomalaisessa kunshytoutuslaitosaineistossa vuosi aivohalvaukseen sairastumisen jaumllkeen masennusoireilu oli yhteydessauml kognitiivisten haumlirioumliden esiinty vy y teen (Nyrkkouml 1999)

Masennuksen on todettu useissa tutkimuksissa heikentaumlvaumln aivohalvauksesta kunshytoutumista (Hermann ym 1998 Gainotti ym 2001 Chemerinski ym 2001) ja sen on havaittu olevan yhteydessauml huonoon psykososiaaliseen toimintakykyyn ja elaumlmaumlnlaashytuun (Sturm ym 2004 Joumlnsson ym 2005) Kuntoutuslaitosaineistossa aivohalvaukshyseen sairastuneiden elaumlmaumlaumln tyyty vaumlisy ys oli heikentynyt monilla elaumlmaumln alueilla sairastumisen jaumllkeen ja masennus oli keskeisin tyytymaumlttoumlmyyteen yhteydessauml ollut tekijauml (Nyrkkouml 1999) Kaikkiaan masentuneiden AVH-kuntoutujien kuntoutusmotishyvaatio on huonompaa toipuminen on heikompaa sairaalassaolo kestaumlauml pidempaumlaumln harrastukset ja sosiaaliset kontaktit ovat vaumlhaumlisempiauml ja kuolleisuus on suurempaa kuin muiden AVH-kuntoutujien (Everson ym 1998 Watkins ym 2007)

AVH-potilaiden elaumlmaumlnlaatua on tutkittu paljon (Buck ym 2000 Tengs ym 2001 Luengo-Fernandez ym 2013) Elaumlmaumlnlaadun on todettu useissa tutkimuksissa heishykentyneen sairastumisen jaumllkeen (Kauhanen ym 1999 Joumlnsson ym 2005 Patel ym 2007 Jeong ym 2012) Kaikkein johdonmukaisimmin huonoon elaumlmaumlnlaatuun on ollut yhteydessauml masennus (Kauhanen ym 1999 Joumlnsson ym 2005 Abubakar ja Isezuo 2012) Myoumls kognitiivisten haumlirioumliden (Patel ym 2007 Jeong ym 2012) ja henkisen kuormittuneisuuden (Jeong ym 2012) on todettu altistavan elaumlmaumlnlaadun heikentymiselle Parempaan elaumlmaumlnlaatuun on ollut yhteydessauml alkuvaiheen hoito AVH-yksikoumlssauml (Indredavik ym 1998) ja kuntoutus (Aprile ym 2008 Chen ja Rimshymer 2011)


214 Osallistuminen kokemukset ja kotiympaumlristoumloumln paluu

Pysty vy yskokemuksella (self-efficacy) tarkoitetaan kokemusta siitauml ettauml suoriutuu erishylaisista asioista esimerkiksi sairastumisesta huolimatta Pysty vy yskokemuksia on tutshykittu eri sairauksien ja muun muassa kroonisen kivun yhteydessauml (Turner ym 2005) ja niiden on todettu olevan yhteydessauml parempaan toimintakykyyn ja mielialaan AVH-kuntoutujien pysty v yyskokemukset ovat positiivisesti yhteydessauml liikunnallishysuuteen paumlivittaumlisistauml perustoiminnoista suoriutumiseen ja koettuun elaumlmaumlnlaatuun ja negatiivisesti yhteydessauml depressioon (Jones ja Riazi 2011 Korpershoek ym 2011) Lisaumlksi on todettu ettauml pystyvy yskokemukset yhdistettynauml motivaatioon ja koettuun sosiaaliseen tukeen helpottavat AVH-kuntoutujien tyoumlhoumln paluuta (Medin ym 2006)

Pysty v yys on yksi toimijuuden osatekijoumlistauml Toimijuus viittaa ihmiseen subjektina jolla on mahdollisuus suunnitella asettaa tavoitteita saumlaumldellauml omaa osallistumistaan ja arvioida toimintaansa (Bandura 2008) Hyvaumlssauml kuntoutuskaumlytaumlnnoumlssauml tavoitellaan asiakkaan osallistumista ja toimijuuden vahvistamista Kuntoutuksen kehittaumlmiseksi onkin taumlrkeaumlauml kuulla myoumls kuntoutukseen osallistuvien kokemuksia Kokemusten kerronnasta voidaan tarkastella muun muassa sitauml millaisessa roolissa kuntoutujat itse kertovat kokemuksistaan ja millaisena heidaumln toimijuutensa kerronnassa naumlky y (Hy vaumlrinen 2007)

Kotiinpaluu sairastumisen jaumllkeen on kriittinen vaihe jossa ammattilaisten haasteena on tunnistaa ihmisten hyvin erilaiset toipumisprosessit (Ellis-Hill ym 2009) Kuntoushytumisesta puhutaan joko toipumisena ja paluuna entiseen elaumlmaumlaumln ja identiteettiin tai sopeutumisena sairauden aiheuttamiin muutoksiin (Bendz 2003 Dixon ym 2007) Sairastuneet ihmiset tavoittelevat paluuta sosiaaliseen yhteisoumloumlnsauml ja mahdollisuutta osallistua entiseen tapaan elinpiirinsauml toimintoihin kun taas ammattilaisten tavoitshyteissa naumlyttaumlvaumlt korostuvan fy ysiset toimintarajoitteet ja paumlivittaumlisistauml toiminnoista selviytyminen (Bendz 2003 Cott ym 2007 Rosewilliam ym 2011) Wottrichin ym (2007) tutkimuksessa kuntoutukseen osallistuneiden kertomat elaumlmaumlntarinat olivat ohjanneet tyoumlntekijoumlitauml tukemaan elaumlmaumln jatkuvuutta mitauml pidettiin kotikuntoushytuksen keskeisenauml tehtaumlvaumlnauml Neurologisessa kuntoutuksessa on edelleen riittaumlmaumltshytoumlmaumlsti tietoa kuntoutujan naumlkoumlkulmasta (Dixon ym 2007) Tietoa kuntoutujan naumlshykoumlkulmasta kaivataan myoumls sellaisista interventioista joissa korostuu sairastuneiden aktiivinen rooli (Jones ym 2008)

215 Aivoverenkiertohaumliriouml laumlheisten naumlkoumlkulmasta

Paumlivittaumlisten toimien ja motoristen taitojen uudelleen oppimisessa tarvitaan kunshytoutujan lisaumlksi laumlheisten sekauml ympaumlristoumln aktiivista osallistumista kaikkiin kunshytoutumisprosessin vaiheisiin Kuntoutusta suunniteltaessa tulisi ottaa myoumls perheen jaksaminen huomioon ja tukea koko perhettauml osana kokonaiskuntoutusta Kuitenkin laumlheisten riski uupua ja sairastua masennukseen AVHn jaumllkeen kasvaa Huomattavaa laumlheisten psyykkistauml kuormittuneisuutta on todettu sairauden alkuvaiheesta laumlhtien


vielauml jopa kolmesta viiteen vuotta AVHn jaumllkeen (Bugge ym 1999 Jones ym 2000) Masennusta on todettu 11ndash42 lla AVH-kuntoutujien laumlheisistauml (Anderson ym 1995 Berg ym 2005) Kuntoutuslaitosaineistossa 38 lla AVH-kuntoutujien puolisoista todettiin masennusta vuosi sairastumisen jaumllkeen (Nyrkkouml 1999) AVH-potilaan hoishytaminen voi olla laumlheisille henkisesti kuormittavaa ja laumlheiset kohtaavat usein monia ongelmia mm taloudellisia vaikeuksia sosiaalista eristyneisy yttauml tiedon puutetta ja terveysongelmia (Lui ym 2005) Toisaalta on havaittu ettauml puolison tuki vaumlhentaumlauml riskiauml sairastuneiden masentumiseen ja lyhentaumlauml masennuksen kestoa (Townend ym 2007) AVH-kuntoutujien lapsilla on todettu kaumlytoumlshaumlirioumlitauml tai masennusta sairauden alkuvaiheessa ja naumlmauml oireet ovat voimakkaammin yhteydessauml terveen vanhemman uupumukseen ja masennukseen kuin sairastuneen vanhemman sairauden vaikeuteen tai toimintakykyyn (Visser-Meily ym 2005a ja b)

Laumlheisten masennukseen yhteydessauml olevista tekijoumlistauml ei ole aivan selkeaumlauml kuvaa AVHn vaikeusasteella on monissa tutkimuksissa todettu olevan yhteys laumlheisen mashysennukseen (Dennis ym 1998 Kotila ym 1998 Berg ym 2005) mutta taumltauml yhteyttauml ei kuitenkaan aina ole havaittu (Stein ym 1992 Anderson ym 1995 Grant ym 2001) Myoumls sairastuneen kognitiiviset haumlirioumlt voivat altistaa laumlheiset psy ykkiselle kuormishytukselle ja masennukselle (Williams ja Freer 1986 Christensen ja Anderson 1989 Anderson ym 1995) Laumlheisen oma terveydentila (Carnwath ja Johanson 1987 Grant ym 2000) ongelmaratkaisutaidot (Grant ym 2001) sekauml sosiaalisten kontaktien ja ulkopuolisen tuen maumlaumlrauml (Carnwath ja Johanson 1987 Grant ym 2000) ovat taumlrkeitauml laumlheisten psy ykkiselle hy vinvoinnille Tutkimusten ja kliinisen kokemuksen perusshyteella naumlyttaumlauml siltauml ettauml AVHn vaikeusaste alkuvaiheessa on merkittaumlvauml riskitekijauml laumlheisen masennukselle Pitemmaumlllauml aikavaumllillauml laumlheisen masennusta ennustaa parshyhaiten laumlheisen oma alkuvaiheen masennus (Berg ym 2005) Kuntoutuslaitosaineisshytossa sairastuneen demografisilla muuttujilla fy ysisillauml ja kognitiivisilla haumlirioumlillauml tai toimintaky vyllauml oli yllaumlttaumlvaumln vaumlhaumln merkitystauml laumlheisen mielialaan ja elaumlmaumlaumln ty ytyvaumlisy yteen kahden vuoden seurannassa Sairastuneen kognitiivisilla haumlirioumlillauml oli kuitenkin voimakkain yhteys laumlheisen mielialaan (Nyrkkouml 1999)

22 Toimintaky v yn palautuminen aivoverenkiertohaumlirioumln jaumllkeen

Toimintaky vyn palautumiseen AVHn jaumllkeen vaikuttaa moni tekijauml joista suurin ykshysittaumlinen selittaumljauml on vaurioalueen laajuus ja siitauml seuraavien fy ysisten ja kognitiivisten haumlirioumliden vaikeusasteet (Jorgensen ym 1999) Aivoinfarktin Kaumlypauml hoito -suositusshyten (2011) mukaan toimintaky v yn palautuminen AVHn jaumllkeen vaihtelee vamman vaikeusasteesta riippuen niin ettauml kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta noin 50ndash70 potilaista on toipunut paumlivittaumlisissauml toimissaan itsenaumlisiksi 15ndash30 on jaumlaumlshynyt pysyvaumlsti vammautuneiksi ja noin 20 potilaista tarvitsee jatkuvaa laitoshoitoa Suurin toimintaky vyn palautuminen tapahtuu ensimmaumlisten viikkojen aikana ja kestaumlauml aina kolmeen kuukauteen saakka sairastumisesta (Kwakkel ym 2003 ja 2004) Toimintakyvyn tasaantumisvaihe saavutetaan yleensauml kuuden kuukauden kohdalla mutta muutoksia voi tapahtua puoleen ja toiseen myoumls taumlmaumln jaumllkeen riippuen kunshy


toutujien fy ysisen ja henkisen aktiivisuuden tasosta Toimintaky vyn paranemiseen ja pysymiseen vaikuttaa myoumls sairastuneen ikauml toiminnallisuus ennen sairastumista sosiaalinen verkosto sekauml kuntoutujan oma motivaatio (Langhorne ym 2011)

221 Toimintakyvyn palautumisen neurof ysiologiset perusteet

Ihmisen aivot ovat sekauml rakenteellisesti ettauml toiminnallisesti yksiloumlllisesti muotoushytuvat Muotoutuvuuteen eli plastisiteettiin vaikuttavat sekauml geneettiset tekijaumlt ettauml ihmisen kokemukset ja elinympaumlristouml Muotoutuminen jaumlljittelee oppimisprosessia jossa uusia hermosoluyhteyksiauml muodostuu jatkuvasti ja olemassa olevia yhteyksiauml poistuu Uusia hermoyhteyksiauml voidaan vahvistaa ihmisen oman aktiivisuuden ja harjoittelun avulla (Katz ja Shatz 1996)

Nykyiset kuntoutuksen mallit ovat kehittyneet siltauml pohjalta ettauml aivoilla on kyky muotoutua myoumls vaurioitumisen jaumllkeen Aivojen muotoutuvuus on tuloksellisen kuntoutuksen laumlhtoumlkohta Ilman opetuksen ja oppimisen kautta tapahtuvaa hermoshyverk kojen jaumlrjestaumly tymistauml aivojen uudelleen muotoutuminen saattaa jopa haitata toimintaa (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 99) Aivojen muotoutuminen on erityisen aktiivista vaurioitumista seuraavina viikkoina Tutkimukset osoittavat ettauml aivojen kuorikerroksen paikallinen vaurio avaa muotoutuvuudelle erityisen otollisen rajatun ajanjakson jota kutsutaan nykyaumlaumln rdquokuntoutuksen avoimeksi ikkunaksirdquo Taumlmaumln vaiheen on arvioitu kestaumlvaumln noin neljaumlstauml kuuteen viikkoa sairastumisesta (Ward ja Cohen 2004) Taumllloumlin aivoissa kaumlynnisty y palauttavia korjaavia ja korvaavia prosesseja joita kuntoutuksessa tulee aktiivisesti hyoumldyntaumlauml Aivot pyrkivaumlt palautshytamaan toimintaa ennalleen joko vaikuttamalla suoraan vaurioituneiden hermokushydosten toimintaan tai aktivoimalla vaurioalueen laumlhellauml olevaa hermokudosta Myoumls taumlysin eri toimintoihin erikoistuneet hermosolut voivat ottaa vastuulleen menetetyn tai vaurioituneen toiminnan jolloin se toteutuu osittain tai kokonaan eri tavalla kuin ennen sairastumista (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 92ndash99) Kuntoutuksen tushylisi alkaa mahdollisimman pian aivovaurion jaumllkeen jotta aivojen muotoutuvuuden otollisin aika tulisi parhaiten hyoumldynnetyksi Kuntoutuksen pitaumlisi olla intensiivistauml ja kuntoutujan kokemus- ja kiinnostusmaailmaan kiinnitty vaumlauml toimintaa jolloin muovautuville hermoverkoille annettaisiin mahdollisuus korjata tai ainakin osittain korvata vaurion myoumltauml menetettyjauml toimintoja (Castren 2008 20ndash23) Vaikka suushyrimmat toimintakyvyn muutokset tapahtuvat enimmaumlkseen kolmena ensimmaumlisenauml kuukautena sairastumisesta toimintakyvyn paranemista kuntoutuksen avulla on saatu aikaan myoumls sairauden kroonisessa vaiheessa sillauml aivojen muotoutuvuus ja sen mahdollistama uusien asioiden ja toimintojen oppiminen jatkuvat laumlpi elaumlmaumln (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 99)


222 Toimintakyvyn palautumista ennustavat tekijaumlt

Aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden potilaiden jatkohoidon suunnittelu edelshylyttaumlauml ettauml mahdollisimman pian sairastumisen jaumllkeen voidaan ennakoida itsenaumlishysen toimintaky vyn palautumisen mahdollisuuksia ja uhkia ja luoda perusta oikein kohdennetuille ja toteutuville hoito- ja kuntoutussuunnitelmille Nykykaumlytaumlnteiden mukaan AVH-potilaiden akuutti hoito alkaa yleensauml keskussairaaloiden halvausykshysikoumlissauml joista potilaat siirty vaumlt noin viikon kuluessa jatkohoitoon Fysioterapian kannalta taumlrkeaumlt alkuvaiheen ennusteelliset tekijaumlt liitty vaumlt liikkumiseen ja paumlivitshytaumlisten toimintojen kehittymiseen Sairastumisen alkuvaiheessa korostuvat potilaan kannalta helpot ja nopeasti suoritettavat testit joilla voidaan ennakoida liikkumisen ja toimintakyvyn palautumista kotiutumista ja myoumlhempaumlauml itsenaumlisen selviytymisen tasoa Toimintaky v yn taso puolen vuoden kuluttua sairastumisesta on todettu sitauml paremmaksi mitauml nopeammin toimintakyky alkaa palautua ensimmaumlisten paumlivien ja viikkojen aikana sairastumisesta (Kwakkel ym 2003) Tutkimusten mukaan jo viikon kuluessa sairastumisesta voidaan yksinkertaisilla testeillauml ennustaa puolen vuoden kaumlvelyn ja paumlivittaumlisten toimien itsenaumlisy yden tasoa (Woldag ym 2006 Kwakkel ym 2004 Veerbeek ym 2011) Veerbeek ym (2011) totesivat ettauml kaumlvelyky vyn palautushymista voidaan ennustaa jo kahden vuorokauden aikana seuraamalla kuntoutujan staattisen istumatasapainon hallintaa ja halvaantuneen alaraajan lihasaktiviteettia Tutkimus osoitti ettauml laumlhes kaikki ne AVH-potilaat jotka kahden ensimmaumlisen vuorokauden aikana sairastumisesta hallitsivat 30 sekunnin istumatasapainon ja pystyivaumlt naumlky vaumlaumln lihassupistukseen halvaantuneen alaraajan paumlaumllihaksissa pystyishyvaumlt kaumlvelemaumlaumln itsenaumlisesti kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta Sitauml vastoin itsenaumlisen kaumlvelykyvyn ennuste laski huomattavasti jos edellauml mainittuja toimintoja ei saavutettu yhdeksaumln vuorokauden kuluessa sairastumisesta (Veerbeek ym 2011)

Barthelin indeksin (BI) on todettu soveltuvan AVH-potilailla ennustamaan itsenaumlisen toimintaky vyn lopullista tasoa ja menehtymisen riskiauml (Govan ym 2009) Varhaisin ajankohta paumlivittaumlisten toimintojen luotettavan ennustettavuuden saamiseksi BIllauml on todettu viisi vuorokautta sairastumisen jaumllkeen (Kwakkel ym 2011) Kwakkel ym (2004) totesivat ettauml lisaumlaumlmaumlllauml viikko sairastumisen jaumllkeen mitattuun Barthelin indeksin tulokseen kymmenen pistettauml saadaan pistemaumlaumlrauml joka ennakoi paumlivittaumlisshyten toimien itsenaumlisyyden tasoa puolen vuoden kuluttua sairastumisesta Itsenaumlisen toimintaky vyn kehittymiseen ovat yhteydessauml myoumls alkuvaiheen kognitiiviset haumlirioumlt (Tatemichi ym 1994 Malouin ym 2004 Brown ym 2013) Kognitiivisten haumlirioumliden vaikeusasteen on todettu lisaumlaumlvaumln AVH-potilaiden riskiauml pitkitty vaumlaumln laitoshoitoon vaikeuksiin itsenaumlisissauml paumlivittaumlisissauml toimissa (Heruti ym 2002 Brown ym 2013) sekauml heikkoon elaumlmaumlnlaatuun ja masennusalttiuteen (Nys ym 2006)


23 Fysioterapia osana aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden kuntoutusta

Fysioterapia on ollut kiinteauml osa AVH-kuntoutusta jo 1950-luvulta laumlhtien Taumllloumlin fysioterapiaan alkoi kehittyauml senhetkiseen neurofysiologiseen tietaumlmykseen pohjaushytuvia niin kutsuttuja neuroterapioita (Talvitie ym 2006) Neuroterapeuttisissa laumlhesshytymistavoissa korostui terapeuttien keskeinen asema kuntoutuksen toteuttamisessa ja kuntoutujalle jaumli laumlhinnauml passiivinen rdquovastaanottajanrdquo rooli 1970-luvulla nousi Bobath-konsepti maailmanlaajuiseen asemaan neurologisessa fysioterapiassa (Bobath 1990) Bobath-konsepti on AVH-kuntoutuksessa eniten kaumlytetty neuroterapiamuoto myoumls Suomessa Bobath-konseptia on viime vuosina pyritty kehittaumlmaumlaumln uusimman tiedon pohjalta ja konseptin avaaminen on johtanut siihen ettei sen toteutus ole enaumlauml yhtenaumlinen eri puolilla maailmaa (Kollen ym 2009) Lennon ja Ashburn (2000) tutkivat kuinka Bobath-konseptin teoreettiset laumlhtoumlkohdat ovat muuttuneet 1990-lushyvulta laumlhtien Englannissa Tutkimus osoitti ettauml kuntoutuksen toteutuksen teoreetshytinen viitekehys pohjautui aivojen muotoutuvuuteen Tutkimukseen osallistuneet f ysioterapeutit maumlaumlrittelivaumlt Bobath-konseptin seuraavasti se perustuu normaalin liikkeen analysointiin lihastonuksen kontrollointiin ja liikkumisen manuaaliseen ohjaamiseen Tonushaumlirioumlitauml pidettiin kuntoutuksen suurimpina ongelmina Toiminshynallisten harjoitteiden manuaalista ohjaamista pidettiin Bobath-terapian keskeisimshypaumlnauml elementtinauml (Lennon ja Ashburn 2000) Vaikka fysioterapeutit pitivaumlt taumlrkeaumlnauml myoumls kuntoutujien itsenaumlistauml harjoittelua terapiatilanteiden ulkopuolella he epaumlilivaumlt kuntoutujien itsenaumlisen harjoittelun lisaumlaumlvaumln tonusongelmia ja synnyttaumlvaumln vaumlaumlriauml liikemalleja (Lennon 2003) AVH-kuntoutujien tasapainoharjoittelun sisaumlltoumltutkishymukset osoittivat ettauml omaehtoista harjoittelua ohjattiin ja tuettiin hy vin harvoin riippumatta kuntoutuksen vaiheesta (Tyson ja Selley 2006 Tyson ym 2009) Myoumls suomalaisissa tutkimuksissa fysioterapeutit painottivat potilaiden aktiivisen roolin taumlrkeyttauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml heidaumln oli vaikea antaa kuntoutujalle tilaa osallistua terapian toteutukseen (Talvitie ja Reunanen 2002 Reunanen 2003)

Keskeisin ero perinteisten neuroterapioiden ja uusien kuntoutujan aktiivista roolia painottavien mallien vaumllillauml on siinauml miten ne mahdollistavat kuntoutujan osallistushymisen omaan kuntoutusprosessiinsa Niin kauan kuin motorisen oppimisen teorioita on sovellettu AVH-kuntoutujien fysioterapiaan on terapeuttijohtoisia menetelmiauml kuten manuaaliseen eli kaumlsin tapahtuvaan ohjaamiseen painottuvaa harjoittelua kritisoitu liian passiivisiksi oppimisen naumlkoumlkulmasta (Lettinga ym 1999 Carr ja Shepherd 2000 Reunanen 2003 Tyson ja Selley 2007) AVHn fysioterapian nykyiset teoreettiset taustat kuten motorisen oppimisen ja kontrollin teoriat neurof ysioloshyginen tietaumlmys neuropsykologinen tutkimus kaumlyttaumlytymistieteet ja biomekaniikan sovellukset suuntaavat AVH-fysioterapian toteutusta kuntoutujan aktiivista roolia tukeviin toimintatapoihin AVH-kuntoutujan oppimista tukevien laumlhestymistapojen kehittaumljiauml fysioterapiassa ovat olleet mm australialaiset tutkijat Janet Carr ja Roberta Shepherd (2010) jotka ovat edistaumlneet 1980-luvulta laumlhtien motoristen taitojen uushydelleenoppimiseen perustuvaa laumlhestymistapaa Samoihin aikoihin yhdysvaltalaiset tutkijat Anne Shumway-Cook ja Marjorie Woollacott (2007) kehittivaumlt kuntoutukshyseen systeemistauml laumlhestymistapaa jota on alettu kutsua tehtaumlvaumlkeskeiseksi laumlhestyshy


mistavaksi (task-oriented approach) Motoristen taitojen uudelleenoppimisessa ja tehtaumlvaumlkeskeisessauml laumlhestymistavassa korostuu kuntoutujan aktiivinen oppijan rooli ongelmanratkaisijana Terapian paumlaumltavoite ei taumllloumlin ole vain fy ysisen suoritustason paraneminen vaan opittujen taitojen siirtaumlminen itselle tarkoituksenmukaisiin ymshypaumlristoumlihin niin ettauml kuntoutuja pysty y liikkumaan ja toimimaan omien resurssiensa puitteissa turvallisesti ja tarkoituksenmukaisesti (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 19 132 Carr ja Shepherd 2010 37) Asiakkaan aktiivista osallistumista mahshydollistavien toimintatapojen omaksuminen edellyttaumlauml kuntoutusalan ammattilaisten kouluttautumista sekauml avointa ja kriittistauml oman tyoumln tarkastelua suhteessa tutkittuun tietoon ja ammatin teoreettisiin laumlhtoumlkohtiin (Peurala ja Pyoumlriauml 2010)

24 Aivoverenkiertohaumlirioumloumln liittyvauml palvelutarve ja kustannukset

Aivoverenkiertohaumliriouml on Suomen kolmanneksi kallein sairaus Alzheimerin taudin ja skitsofrenian jaumllkeen Aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuminen johtaa usein vuoshysia kestaumlvaumlaumln palvelutarpeen lisaumlaumlntymiseen ja jopa pysy vaumlaumln laitoshoitoon AVH-potilaiden hoitoon kaumlytetaumlaumln taumlllauml hetkellauml seitsemaumln prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista eli 11 miljardia euroa vuosittain Ensimmaumlisen vuoden potilasshykohtainen hoito maksaa keskimaumlaumlrin 21 000 euro josta AVHsta johtuvat kustannukset ovat noin 15 000 euro (Meretoja ym 2007 Meretoja 2012) Ensimmaumlisen vuoden AVHn hoitokustannukset ovat kasvaneet vuosina 1999ndash2007 enemmaumln kuin yleinen sairaashylakustannusindeksi on noussut Alkuvaiheen AVHn hoitokustannuksia on lisaumlnnyt laumlhinnauml AVH-yksikoumliden yleistyminen aivoinfarktin liuotushoidot sekauml uudet sekunshydaaripreventiiviset laumlaumlkehoidot (Meretoja ym 2010) AVH-hoitoon panostaminen on kehittynyt kuitenkin kustannusvaikuttavasti viimeisen kymmenen vuoden aikana jos mitataan potilaiden eloon jaumlaumlmistauml ja kotona asumista sairastumisen jaumllkeen AVH on silti kallis sairaus Akuuttihoidon lisaumlksi tarvitaan erityisosaamista vaativaa moshyniammatillista kuntoutusta joka saattaa kestaumlauml usein kuukausia jopa vuosia Hoito- ja kuntoutustoimenpiteistauml huolimatta kaikki potilaat eivaumlt kotiudu vaan joutuvat jaumlaumlshymaumlaumln pitkaumlaikaiseen laitoshoitoon Suurin osa ensimmaumlisen vuoden hoitokustannukshysista muodostuukin paumlaumlosin laitoshoidosta (Meretoja 2012) On todennaumlkoumlistauml ettauml preventiivisten toimenpiteiden lisaumlksi akuuttivaiheen AVH-hoidon jaumlrjestelmaumlllinen toteuttaminen erikoistuneissa yksikoumlissauml (Lindsberg ym 2002) ja keskitetty kuntoutus (Wikstroumlm ym 2009) hillitsevaumlt tulevaisuudessa AVHsta johtuvia terveydenhuollon kokonaiskustannuksia (Meretoja 2012)


3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastushyneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa ndash vuoden satunnaistettu seurantatutkimus vuoshysina 2008ndash2013 on yksi Kelan geriatrisen (GERI) kuntoutushankkeen tutkimuksista GERI-hankkeessa on suunniteltu ikaumlaumlntyneille kuntoutusmalleja ja tehty vaikuttashyvuustutkimusta osana harkinnanvaraista kuntoutusta (KKRL 12 sect)

Taumlmaumln tutkimuksen tarkoitus oli selvittaumlauml satunnaistetulla seurantatutkimuksella voidaanko sairastumisen alkuvaiheessa kolmen kuukauden aktiivisuutta tukevalla fysioterapialla parantaa perinteistauml fysioterapiaa enemmaumln AVH-kuntoutujien fy yshysistauml ja kognitiivista toimintakykyauml kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta sekauml mielialaa ja elaumlmaumlnlaatua vuoden kuluttua sairastumisesta Lisaumlksi selvitettiin aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln tutkittavien sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumln ja kustannusten eroja vuoden aikana sairastumisesta Myoumls kuntoutujien kokemuksia kuntoutusprosessista ja kotikuntoutuksesta sekauml laumlheisten mielialaa ja arviota kunshytoutujan osallistumisen muutoksista tutkittiin

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittaumlauml

1) Voidaanko kolmen kuukauden aktiivisuutta tukevalla fysioterapialla parantaa perinteistauml terapiaa enemmaumln AVH-kuntoutujien fyysistauml ja kognitiivista toiminshytakykyauml kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta

2) Voidaanko kolmen kuukauden aktiivisuutta tukevalla fysioterapialla edistaumlauml peshyrinteistauml terapiaa enemmaumln AVH-kuntoutujien mielialaa ja elaumlmaumlnlaatua vuoden aikana sairastumisesta

3) Millaiseksi AVH-kuntoutujan laumlheinen arvioi oman mielialansa sekauml muutokset sairastuneen arkitoiminnoissa ja sosiaalisessa osallistumisessa kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen

4) Kuinka paljon aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln tutkittavat kaumlyttivaumlt sosiaali- ja terveyspalveluja vuoden aikana sairastumisesta ja mitkauml olivat niiden kustannukshyset

5) Millaisia ovat AVH-kuntoutujien kokemukset fysioterapiasta kuntoutumisprosesshysin eri vaiheissa noin puoli vuotta sairastumisesta

6) Millaisia ovat aktivoivan ryhmaumln tutkittavien kokemukset kotikuntoutuksesta suhteessa kotona selviytymiseen noin puoli vuotta sairastumisesta


4 TUTKIMUSAINEISTO MENETELMAumlT JA KUNTOUTUSINTERVENTIOT

Ennen tutkimuksen aloittamista Savonlinnan keskussairaalan eettinen toimikunta antoi lausunnon tutkimuksesta (21112008) Kaikilta tutkimukseen osallistuneilta py ydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen ja tietojen kaumlyttoumloumln tutkimuksessa Heille selvitettiin tutkimuksen kulku ja osallistumisen vapaaehtoishysuus Tavoitteeksi asetettu tutkittavien lukumaumlaumlrauml (n = 120) kolmen vuoden aikana perustui alueellisiin sairastuvuustilastoihin ja keskusteluihin rekrytointisairaaloiden neurologien kanssa Otoskoko perustui suunniteltuihin taloudellisiin ja aikaresursshyseihin Taumlssauml luvussa esitellaumlaumln tutkimuksen kulku tutkimusaineisto ja menetelmaumlt sekauml kuntoutusinter ventiot

41 Tutkimusaineisto

Tutkimus toteutettiin satunnaistetun seurantatutkimuksen ehdoin Aivoverenkiershytohaumlirioumloumln sairastuneet tulivat Savonlinnan keskussairaalaan Kymenlaakson kesshykussairaalaan tai Kuusankosken aluesairaalaan jotka olivat tutkimuksen rekrytoinshytisairaalat Sairaalassa heille suoritettiin tutkimuksen sisaumlaumlnottokriteereihin liittyvaumlt mittaukset 5ndash7 vuorokauden kuluttua sairastumisesta Tutkimukseen otettiin ne AVH-potilaat jotka olivat alle 86-vuotiaita asuivat kotona ennen sairastumista selviytyivaumlt paumlivittaumlisistauml toiminnoista omatoimisesti ja sairastuivat ensimmaumliseen tietokonetomografialla todennettuun infarktiin tai aivoverenvuotoon Sairauden seushyrauksena kuntoutujille oli kehittynyt joko kehon toispuoleinen halvaus tai sairastushymisesta aiheutuva muu tasapainovaikeus pystyasennossa joka edellytti fysioterapian aloittamista Tutkimukseen eivaumlt osallistuneet sellaiset henkiloumlt joiden halvausoireet olivat erityisen lieviauml tai vaikea-asteisia (Barthelin indeksi alle 3 tai yli 17 Barthelin asteikko 0ndash20) Poissulkukriteereinauml olivat myoumls vaikeat laaja-alaiset kognitiiviset haumlirioumlt ajan ja paikan tajun haumlmaumlrtyminen sekauml toimintakykyauml oleellisesti heikentaumlvauml muu sairaus (esim akuutti syoumlpauml diagnosoitu dementia vaikea alkoholismi) Afasia ei ollut este tutkimukseen osallistumiselle mutta vaikea-asteinen ymmaumlrtaumlmisen vaikeus katsottiin poissulkukriteeriksi

Satunnaistamisen aktivoivaan ja perinteiseen ryhmaumlaumln suoritti Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskuksen asiakassihteeri siinauml vaiheessa kun rekrytointishysairaalan osastosihteeri ilmoitti haumlnelle tutkimuksen sisaumlaumlnottokriteerit taumlyttaumlvaumlstauml kuntoutujasta Rekrytointisairaala ei tiennyt kumpaan ryhmaumlaumln kuntoutuja satunshynaistettiin Satunnaistaminen tutkimusryhmiin suoritettiin kaumlyttaumlen satunnaisten lohkojen menetelmaumlauml Ryhmien homogeenisuus keskusten vaumllillauml pyrittiin varmisshytamaan osittamisella Lohkon koko vaihteli satunnaisesti neljaumln ja kuuden henkiloumln vaumllillauml

Rekry tointi alkoi lokakuussa 2008 ja paumlaumlttyi kesaumlkuussa 2012 mihin mennessauml tutkittavia oli 110 Aikaa rekrytointiin kului 3 vuotta 8 kuukautta Kuntoutukseen satunnaistetusta 110 kuntoutujasta kahdella ilmeni poissulkukriteeri kuntoutuksen


26

alettua joten tutkittavia oli 108 (aktivoiva ryhmauml n = 53 ja perinteinen ryhmauml n = 55) Kolmen kuukauden seurantajaksosta kieltaumlytyi yksi perinteisen ryhmaumln kuntoutuja ja kuuden kuukauden arviointikaumlynnistauml kieltaumlytyi kaksi ja kaksi oli estynyt osalshylistumaan sairauden vuoksi (aktivoiva ryhmauml n = 51 ja perinteinen ryhmauml n = 52) (Kuvio 1)

Kuvio 1 Tutkimusaineiston muodostuminen

Tutkimukseen osallistuvien kuntoutujien valinta syksy 2008 ndash kevaumlt 2012 n = 110

Mittaus 0

Satunnaistaminen kuntoutuskeskuksessa aktivoivan ja perinteisen fysioterapian ryhmiin

2ndash4 viikkoa sairastumisesta

3 viikon peruskuntoutusjakso Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskuksessa

Peruskuntoutusjakson alussa mittaus I ja peruskuntoutusjakson lopussa mittaus II

Perinteinen ryhmauml n = 55 Perinteinen fysioterapia

Aktivoiva ryhmauml n = 53 Aktivoiva fysioterapia

Jatkokuntoutus kotikaumlynteinauml x 15

Jatkokuntoutus poliklinikka x 15

Rekrytointivirhe n = 2

Kuntoutus keskeytyi Kieltaumlytyi n = 1

12 viikon kuluttua sairastumisesta 1 viikon seurantajakso kuntoutuskeskuksessa

Mittaus III n = 53 n = 54

Tutkimus keskeytyi Kieltaumlytyi n = 2 Sairastui n = 2

24 viikon kuluttua sairastumisesta 3 vuorokauden arviointijakso

kuntoutuskeskuksessa Mittaus IV

n = 51 n = 52


42 Tutkimuksen tulosmuuttujat

Tutkimuksen mittarit ja mittausajankohdat on kuvattu taulukossa 1 (s 28ndash29) ja neuropsykologiset mittarit taulukossa 2 (s 29) Tutkimuksen sisaumlaumlnotto- ja poissulkushykriteereiden taumlyttyminen arvioitiin ja tutkimuksessa tarvittavat potilastiedot muista sairauksista koottiin rekrytointisairaaloissa Fy ysisen toimintaky v yn mittaukset teki kuntoutuskeskuksen kaksi tehtaumlvaumlaumln koulutettua fysioterapeuttia jotka eivaumlt osallistuneet terapian toteutukseen eivaumltkauml tienneet kumpaan ryhmaumlaumln sairastunut kuului Seurantamittauksissa mittaajat eivaumlt olleet tietoisia alkumittausten tuloksista Kuntoutuskeskuksen mittaamiseen koulutetut hoitajat suorittivat paumlivittaumlisiin toishymintoihin liittyvaumlt mittaukset (FIM BI ks luku 422) Neuropsykologiset testaukshyset suoritti tehtaumlvaumlaumln perehtynyt kuntoutuskeskuksen neuropsykologi Kuntoutujat taumlyttivaumlt itse elaumlmaumlnlaatuun ja mielialaan liitty vaumlt kyselyt ja saivat tarvittaessa apua hoitohenk iloumlkunnalta

421 Sosiodemografiset tiedot

Tutkittavien sosiodemografiset tiedot selvitettiin taumltauml tutkimusta varten laaditulla kyselylomakkeella kolmen viikon peruskuntoutusjakson alussa Kyselylomakkeen avulla selvitettiin tutkittavien asumismuoto perhesuhteet tyouml- ja koulutustausta sekauml harrastuneisuus ja liikuntatottumukset ennen sairastumista ja vuoden kuluttua sairastumisesta Kuntoutujille laumlhetettiin vuoden kuluttua sairastumisesta postikyshysely jonka avulla selvitettiin vuoden aikana muuttuneita sosiodemografisia tietoja

422 Fyysinen toimintakyky

Fy ysistauml toimintakykyauml arvioitiin paumlivittaumlisten toimien tasapainon ja kaumlvelyn osalta Paumlivittaumlisten toimintojen tulosmittareina kaumlytettiin Barthelin indeksiauml (BI) (Mashyhoney ja Barthel 1965 Govan ym 2009) sekauml Functional Independent Measure -mittarin versiota 5 (FIM) (Pollak ym 1996) tasapainoa arvioitiin Postural Control and Balance for Stroke (PCBS) -testin avulla (Pyoumlriauml ym 2004 2005 ja 2007a) ja kaumlvelyauml kymmenen metrin kaumlvelynopeutta arvioivan testin avulla (Green ym 2002) Barthelin indeksin suurempi arvo kuvaa itsenaumlisempaumlauml toimintakykyauml paumlivittaumlisissauml toiminnoissa (pisteytys 0ndash20 0 = taumlysin avustettava ndash 20 = taumlysin itsenaumlinen) Bartshyhelin indeksin on todettu soveltuvan AVH-potilaiden alkuvaiheen toimintaky vyn muutosten arviointiin ennustamaan itsenaumlisen toimintaky v yn lopullista tasoa ja menehtymisen riskiauml (Govan ym 2009) FIM on avun tarpeen maumlaumlraumlaumln pohjautuva seitsenluokkainen toimintakykymittari Se muodostuu kolmesta osiosta joissa arvioishydaan motorisia taitoja kommunikaatiokykyjauml sekauml sosiaalisia taitoja FIM-mittarin suurempi arvo kuvaa itsenaumlisempaumlauml toimintakykyauml (pisteytys 18ndash126 18 = taumlydellinen apu ndash 126 = taumlydellinen itsenaumlisy ys)


28

Taulukko 1 Tutkimuksen mittaukset eri ajanjaksoina ja kaumlytetyt mittarit

Mittarit

Sisaumlaumlnottoshymittaukset

2ndash4 viikkoa halvauksesta


3 kuukautta halvauksesta


5ndash7 paumlivaumlauml halvauksesta

Mittaus 0

3 viikon peruskuntoutusshy

jakson alku Mittaus I


jakson loppu Mittaus II

1 viikon seurantajakso

Mittaus III

3 paumlivaumln arviointijakso

Mittaus IV

Sisaumlaumlnottokriteerit ja demografiset tiedot

Staattinen istumatasapaino 30 sekuntia x

Ikauml alle 86 vuotta x

Ensimmaumlinen halvaus x

Demografiset tiedot muut sairaudet x x

Asuminen ja itsenaumlisyys ptshytoimissa ennen sairastumista x

Fyysinen toimintakyky

FIMa x x x x

BIb x x x x x

PCBS-tasapainoshytestic x x x x

10 metrin kaumlvelynopeus x x x x

Kognitiivinen toimintakyky

Muisti x x

Kielelliset toiminnot x x

Visuospatiaalishynen hahmottashyminen x x

Visuaalinen huomiokyky x x

Tarkkaavuus ja toiminnan ohjaus x x

Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu

WHOQOL-BREFe x x x x

Kuntoutujien kokemukset

Narratiivinen haastattelu kotona x

Laumlheisen kokemukset

Postikysely kokemuksista x

RBDI-mieliala x

a Functional IndependenceMeasure (Pollak ym 1996) b Bar thel Index (Mahoneyja Bar thel 1965) c Postural Control and Balance for Stroke test (P youmlriauml ym2005) d Raitasalorsquos modification of the shor t form of the Beck Depression Inventor y (Beck ym 1961) e The shor ter version of World Health Organization Qualit y of Life Instrument (Skeving ton ym 2004)

Taulukko 2 Neuropsykologisen tutkimuksen osa-alueet ja kaumlytetyt mittarit

Osa-alue Mittarit

Muisti

Aika- ja paikkaorientaatio (Wechsler 1996)

Verbaalinen tyoumlmuisti Numerosarjat eteen- ja taaksepaumlin (Wechsler 1996)

Vaumllitoumln verbaalinen muisti Looginen muisti (Wechsler 1996 version A) sanalistan oppimien (Cerad Pulliainen ym 1999)

Viivaumlstetty verbaalinen muisti Loogisen muistin (Wechsler 1996) ja sanalistan oppimisen (Cerad Pulliaishynen ym 1999) viivaumlstetty mieleenpalauttaminen

Visuaalinen muisti Vaumllitoumln visuaalinen toistaminen (Wechsler 1996) kuvioiden viivaumlstetty mieleen palauttaminen (Cerad Pulliainen ym 1999)

Kielelliset toiminnot Token testi (De Renzi ja Faglioni 1978) nimeaumlminen ja kielellinen sujuvuus (Cerad Pulliainen ym 1999)

Visuospatiaalinen hahmottaminen Kuvioiden kopioiminen (Cerad Pulliainen ym 1999) kreikkalaisen ristin kopioiminen (Lezak ym 2004) kellon viisareiden piirtaumlminen ja kellonajan tunnistaminen kellotaulusta (Lezak y 2004)

Visuaalinen huomiokyky Trail Making -testi A (Poutiainen ym 2010) Letter Cancellation Test (Weintshyraub ja Mesulam 1985) Line Bisection Test (Schenkenberg ym 1980)

Tarkkaavuus ja toiminnanohjaus Stroop Colour-Word Test (Lezak ym 2004) Trail Making -testi B (Poutiainen ym 2010)


AVH-kuntoutujien tasapainoa arvioitiin PCBS-testin avulla joka on kehitetty arvioishymaan AVH-kuntoutujien tasapainon kehittymistauml puolen vuoden aikana sairastumishysesta (Pyoumlriauml ym 2004 2005 ja 2007a) Testi sisaumlltaumlauml kolme erillistauml mittaria asennonshymuutoksia istumatasapainoa ja seisomatasapainoa arvioivat osat Kaikissa mittareissa suurempi ar vo kuvaa parempaa tasapainoa Seisomatasapainon arviointiasteik ko on neliluokkainen (0 = potilas ei hallitse tehtaumlvaumln edellyttaumlmiauml asennonhallinnan strategioita ja 3 = potilas hallitsee tasapainon sujuvasti ja turvallisesti tehtaumlvaumln aikashyna) Kymmenen metrin kaumlvelynopeuden mittaamisen on todettu soveltuvan niiden AVH-kuntoutujien kaumlvelyn arviointiin jotka pystyvaumlt kaumlvelemaumlaumln itsenaumlisesti joko apuvaumllineen kanssa tai ilman sitauml (Green ym 2002)

AVH-kuntoutujien kaatumisia seurattiin kuntoutujien ja tarvittaessa laumlheisten pishytaumlmaumlllauml kaatumispaumlivaumlkirjalla joka annettiin kuntoutujille peruskuntoutusjakson aikana Kuntoutujat merkitsivaumlt paumlivaumlkirjaan kaatumisajankohdan tilanteen jossa kaatuminen tapahtui ja mahdolliset loukkaantumiset Kuntoutujat toivat paumlivaumlkirjan mukanaan kolmen kuukauden seurantajaksolle ja kuuden kuukauden arviointijakshysolle


Kognitiivista toimintakykyauml ja sen muutosta arvioitiin neuropsykologisilla tutkishymuksilla peruskuntoutusjakson alussa ja seurantamittauksena kuuden kuukauden arviointijakson yhteydessauml Tutkitut kognition osa-alueet ja kaumlytetyt mittarit on esitetty taulukossa 2 Analyysissauml kullekin kognition osa-alueelle muodostettiin ykshysittaumlisten testien pistemaumlaumlrien pohjalta summapistemaumlaumlrauml (POM score) (Cohen ym 1999) kuvaamaan onnistumisen astetta kyseisellauml kognition osa-alueella Pisteytykshysessauml suurempi arvo kuvaa parempaa onnistumisen astetta kognition osa-alueilla (maksimipistemaumlaumlrauml 100 minimipistemaumlaumlrauml 0) Oiretiedostusta arvioitiin kliinisesti kolmeportaisella asteikolla (0 = ei haumlirioumltauml 1 = lievauml haumliriouml 2 = vaikea haumliriouml) Oireshytiedostuksen arviointi perustui sairastuneen oman arvion ja tutkijan arvion eroihin kuntoutujan oireista ja vaikeuksista 18lla toimintaky vyn eri osa-alueella Samanshyty yppistauml menetelmaumlauml neurologisten potilaiden oiretiedostuksen arvioinnissa ovat kaumlyttaumlneet Anderson ja Tranel (1989)


Mielialaa tutkittiin Raitasalon (2007) lyhennetyllauml versiolla (RBDI) Beckin depresshysioinventaariosta (Beck ym 1961) RBDI-mittarin 13 kysymystauml mittaavat depresshysiivisy yttauml ja yksi kysymys ahdistuneisuutta ja sen vaikeusastetta R BDI-mittarin suurempi arvo kuvaa suurempaa masennuksen maumlaumlraumlauml


Terveyteen liitty vaumlauml elaumlmaumlnlaatua mitattiin lyhennetyllauml Maailman terveysjaumlrjesshytoumln kehittaumlmaumlllauml elaumlmaumlnlaatumittarilla (WHOQOL-BREF) (Skevington ym 2004) Mittari arvioi fy ysistauml psy ykkistauml sosiaalista ja ympaumlristoumloumln liitty vaumlauml osa-aluetta WHOQOL-BREF mittarin kunkin osa-alueen suurempi arvo kuvaa parempaa elaumlshymaumlnlaatua

425 Laumlheisten mieliala sekauml arvio kuntoutujien arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutoksista

Kuntoutujan laumlheinen arvioi omaa mielialaansa Raitasalon (2007) RBDI-mittarilla ja kuntoutujan arkitoiminnoissa selviytymistauml sekauml sosiaalisen osallistumisen muutoksia puoli vuotta sairastumisen jaumllkeen Kaumlytetyssauml mittarissa oli kaikkiaan 19 kysymystauml jotka koskivat kotitoumliden tekemistauml harrastuksia sosiaalisia suhteita lukemista kaumlveshylyauml autolla ajamista ja liikuntaa (Nyrkkouml 1999) Arvio tehtiin 11-portaisella asteikolla jossa nollaa suurempi arvo kuvaa sosiaalisen toimintaky vyn lisaumlaumlntymisen maumlaumlraumlauml ja nollaa pienempi arvo sosiaalisen toimintaky vyn vaumlhenemisen maumlaumlraumlauml sairastumisen jaumllkeen (ndash5 = vaumlhentynyt hy vin paljon 0 = pysynyt ennallaan + 5 = lisaumlaumlntynyt hyvin paljon) Lopulliseen analy ysiin valittiin 17 kysymyksen vastausten summapistemaumlaumlrauml kuvaamaan arkitoimintojen muutosta laaja-alaisesti

426 Sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlyttouml

Tieto sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumlstauml keraumlttiin Itauml-Savon sairaanhoitopiirin ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin saumlhkoumlisestauml Effica-potilasjaumlrjestelmaumlstauml josta saatiin tiedot erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon laitosjaksoista polishyklinikkakaumlynneistauml kuntoutuksesta sekauml sosiaalipalvelujen kaumlytoumlstauml kuten kotipalshyvelujen maumlaumlristauml Tutkimukseen osallistuneilta AVH-kuntoutujilta saatiin erillinen kirjallinen suostumus kaumly ttaumlauml saumlhkoumlisen tietojaumlrjestelmaumln tietoja tutkimuksessa Tarvittavat tiedot maumlaumlriteltiin lupaan erikseen ja erillinen lausunto saatiin Itauml-Savon sairaanhoitopiirin eettiseltauml toimikunnalta 1892009

43 Tilastolliset menetelmaumlt

Tuloksien keskilukuina kaumlytetaumlaumln keskiarvoa (ka) ja mediaania Hajontalukuina kaumlytetaumlaumln keskihajontaa (SD) kvartiilivaumlliauml (IQR) ja vaihteluvaumlliauml Taumlrkeimpien tushylosmuuttujien osalta esitetaumlaumln 95 n luottamusvaumllit (LV) Ryhmien vaumllisiauml eroja tesshytataan kaumlyttaumlen khii2-testiauml t-testiauml sekauml permutaatiotestiauml Toistomittausasetelmat analysoidaan kaumlyttaumlen GEE-estimointia (generalized estimating equation) kovarishyanssimatriisina rakenteeton Vaikka taumlmauml raportti on vaumllianaly ysi (interim analysis) 12 kuukauden kokonaisseuranta-ajasta ei tilastollisia merkitsevy ystasoja korjata


44 Kuntoutujien kokemukset

Kahdessa osatutkimuksessa selvitettiin laadullisen tutkimuksen keinoin AVH-kunshytoutukseen osallistuneiden tutkittavien kokemuksia kuntoutusprosessista sekauml akshytivoivan ryhmaumln kokemuksia interventioon sisaumlltyneestauml kotikuntoutuksesta ja sen yhteydestauml kotona selviytymiseen Molempia osatutkimuksia varten keraumlttiin aineisto tutkimukseen osallistuneiden kuntoutujien (n = 29) kerronnallisella haastattelulla (Hy vaumlrinen ja Loumlyttyniemi 2005) keskimaumlaumlrin seitsemaumln kuukautta sairastumisen jaumllkeen Haastateltaviksi kutsuttiin kuuden kuukauden ar viointijaksolle kuntoushytuskeskukseen tulleita kuntoutujia tulojaumlrjestyksessauml niin ettauml aineistoon saatiin sekauml aktivoivaan ettauml perinteiseen ryhmaumlaumln kuuluneiden haastatteluja Kirjallinen suostumus haastattelua varten py ydettiin niiltauml jotka paumlaumlosin ymmaumlrsivaumlt puhetta ja pystyivaumlt verbaalisesti ilmaisemaan itseaumlaumln

Haastattelut tehtiin ja nauhoitettiin aumlaumlnitiedostoihin haastateltavan kodissa (n = 27) tai tyoumlpaikalla (n = 2) haastateltavan oman valinnan mukaan Haastatteluissa kaumlyshytettiin kerronnallista laumlhestymistapaa (Hy vaumlrinen ja Loumlyttyniemi 2005) jota taumlyshydennettiin tarvittaessa teemahaastattelulla Haastattelija kirjoitti ne sanatarkasti digitaalisista aumlaumlnitiedostoista tekstiksi

Kuntoutuskokemusten tarkastelussa kaumlytettiin kerronnan kokonaishahmoon perusshytuvaa analy ysiauml jossa tarkastellaan miten kerronnan kokonaisuus jaumlsenty y Tyypitteshylyn apuna ja toimijuuden ilmenemisen tunnistamisessa sovellettiin myoumls semanttista analy ysiauml (Halliday 1985 Hy vaumlrinen 2007 134) Semanttisessa analyysissauml tehdaumlaumln havaintoja siitauml millaisessa roolissa haastateltava itsensauml esittelee esimerkiksi akshytiivisen toimijan roolissa vai toimenpiteiden kohteena (Reunanen ym 2012) Toista osatutkimusta varten haastatteluaineistosta poimittiin vain aktivoivaan ryhmaumlaumln osallistuneiden haastattelut (n = 14) Haastattelujen aineistolaumlhtoumlisellauml laadullisella analy ysillauml (Braun ja Clarke 2006) tarkasteltiin haastateltujen kokemuksia kotikunshytoutuksesta ja sen yhteydestauml kotona selviytymiseen (Reunanen ym 2015)

45 Kuntoutusinter ventiot

Taumlssauml luvussa esitellaumlaumln aktiivisuutta ja omatoimisuutta tukevan fysioterapian perishyaatteet ja vertailu perinteiseen fysioterapiaan sekauml aktivoivan ryhmaumln kuntoutusjakshysojen toteutuminen ja kotikuntoutus joilla pyrittiin erityisesti tukemaan aktivoivan ryhmaumln kotiutumista ja kotona selviytymistauml


Aktiivisuutta ja omatoimisuutta tukevassa fysioterapiassa tehostetaan toimintakyv yn pysyvaumlauml muutosta ja opittujen taitojen siirtymistauml kuntoutujan omaan elaumlmaumlaumln Taumlmauml edellyttaumlauml AVH-kuntoutujien oman paumlaumltoumlksenteon ja ongelmanratkaisun tukemisshyta Ongelmanratkaisu on monimutkainen aumllyllinen prosessi joka vaatii kuntoutujaa


havainnoimaan ympaumlroumliviauml olosuhteita saamaan ymmaumlrrettaumlvaumlauml tietoa aktivoimaan aikaisempi tieto samankaltaisista tilanteista sekauml kykyauml arvioida niiden merkityksiauml Terapian paumlaumltavoite ei taumllloumlin ole vain fy ysisen suoritustason paraneminen vaan opittushyjen taitojen siirtaumlminen itselle tarkoituksenmukaisiin ympaumlristoumlihin Silloin kuntoutuja pystyy liikkumaan ja toimimaan omien resurssien puitteissa turvallisesti ja tarkoitukshysenmukaisesti (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 19 132 Carr ja Shepherd 2010 37) Perinteinen AVH-fysioterapia on perustunut terapeuttikeskeisiin menetelmiin joissa terapeutti asettaa tavoitteet ja valitsee menetelmaumlt (Wressle ym 1999 Leach ym 2010) Taulukossa 3 (s 34) on esitetty vertailu aktivoivan ja perinteisen fysioterapian eroista

Aktiivisuutta tukevan fysioterapian keskeisiauml osatekijoumlitauml ovat 1) terapian suunnittelu ja toimintakyvyn arviointi 2) harjoittelu sekauml 3) ohjaus- ja 4) harjoitusympaumlristouml jotka tukevat kuntoutujan aktiivista osallistumista ongelmanratkaisuun ja siten harshyjoittelun siirtymistauml ja kuntoutujan paluuta omaan elinympaumlristoumloumln

Terapian suunnittelussa tarvitaan toimintakyvyn systemaattista arviointia antamaan kuntoutujalle ymmaumlrrettaumlvaumlauml informaatiota omasta toimintaky vystauml Aktiivisuutta tukevassa fysioterapiassa kaumlytetaumlaumln PCBS-testiauml arvioimaan AVH-kuntoutujien kaumlytshytaumlmiauml asennonhallintastrategioita ja niiden toimivuutta toiminnallisten tehtaumlvien yhshyteydessauml (Pyoumlriauml 2007) Testi ohjaa terapeutteja suunnittelemaan oikean vaikeustason harjoittelua kuntoutujalle tuttuihin tilanteisiin kuten esineiden kurkottelun yhteyshyteen (kuva 1) Taumlssauml kuntoutusinterventiossa fysioterapeutteja ohjattiin kuntoutujien testi- ja harjoitustilanteiden videointiin (ks Hochstenbach ja Mulder 1999) jonka avulla kuntoutuja pystyi arvioimaan ja suunnittelemaan omaa kuntoutumistaan ja asettamaan sille tavoitteita

Kuva 1 Asennonhallinnan testaustilanne


34

Taulukko 3 Aktivoivan ja perinteisen fysioterapian vertailu

Aktivoiva f ysioterapia Perinteinen f ysioterapia

Laumlhestymistapa Terapia tukee kuntoutujan omaa paumlaumltoumlkshysentekoa ja osallistumista ongelmanratkaishysuun (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 19 132)

Terapia perustuu terapeuttikeskeisiin menetelmiin joissa terapeutti asettaa tavoitteet ja valitsee menetelmaumlt (Wressle ym 1999 Leach ym 2010)

Terapian suunnittelu

Systemaattinen toimintakyvyn arviointi ja seuranta tuottavat kuntoutujalle ymmaumlrshyrettaumlvaumlauml informaatiota (Hochstenbach ja Mulder 1999)

Kuntoutujat osallistuvat tavoitteiden asettamiseen (Leach ym 2010) oman toimintansa suunnitteluun ja toteutukseen (McEwen ym 2009)

Toimintakyvyn arviointi perustui fysioterashypeuttien havainnointiin ja systemaattisia toimintakyvyn arviointikeinoja ei kaumlytetty (Reunanen 2003)

Harjoittelu Kaumlytetaumlaumln tehtaumlvaumlkeskeistauml harjoittelua (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 416ndash440)

Tehtaumlvaumlt ja ympaumlristoumljen muuntelu tukevat ongelmanratkaisutaitoja Oikealle vaikeustasolle suunnitellut toiminnallishyset tehtaumlvaumlt mahdollistavat kuntoutujan omien resurssien kaumlytoumln Systemaattisesti suunnitellut palautejaumlrjestelmaumlt tehtaumlvissauml tuottavat ymmaumlrrettaumlvaumlauml informaatiota ja mahdollistavat itsearvioinnin kehittymisshytauml (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 36ndash38)

Tehtaumlvaumlkeskeisellauml harjoittelulla valmistaushydutaan itsenaumliseen harjoitteluun kotona (Duncan ym 2003)

Harjoitteluun sisaumlltyy myoumls progressiivista voima- ja kestaumlvyysharjoittelua (Carr ja Shepherd 2010)

Terapiassa tuetaan normaaleja liikemalleja ja toimintaa ohjataan yleensauml manuaalisilla ohjausmenetelmillauml (Lennon ja Ashburn 2000)

Ohjaus Tuetaan kuntoutujan osallistumista suunshynitelmallisella visuaalisen manuaalisen ja verbaalisen ohjauksen kaumlytoumlllauml (Talvitie 1996 ja 2000 Reunanen 2003)

Kaumlytoumlssauml ovat terapeuttikeskeiset ohjausshymenetelmaumlt kuten verbaalinen ja manuaashylinen ohjaus (Talvitie 1996 ja 2000 Talvitie ja Reunanen 2002 Reunanen 2003)

Harjoitusympaumlristouml Kuntoutujan elinympaumlristoumloumln liitetyt harjoitteet tukevat aktiivista osallistumista (Langhorne ym 2011) ja siirtovaikutusta (Schmidt ja Lee 2005)

Harjoittelu perinteisissauml kuntoutusympaumlrisshytoumlissauml ei tue oppimista ja siirtovaikutusta (Ada ym 1999)


Aktiivisuutta tukevan f ysioterapian harjoittelua toteutetaan tehtaumlvaumlkeskeisen harjoitshytelun periaatteiden mukaan (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 416ndash440) Terapia suunnitellaan niin ettauml kuntoutujat paumlaumlsevaumlt harjoittelemaan toiminnallisia tehtaumlviauml hyoumldyntaumlen optimaalisesti omia fy ysisiauml ja kognitiivisia resurssejaan Taumlmauml edellyttaumlauml tehtaumlvien sisaumlisiauml tai tehtaumlviin sisaumllly tettaumlviauml palautejaumlrjestelmiauml jotka ohjaavat harshyjoittelua Esimerkiksi henkiloumlvaakojen kaumlyttouml tuottaa palautetta joka ohjaa painon jakautumisen arviointia ja pystyasennon harjoittelua (kuva 2) Reaktiolauta ohjaa hyoumldyntaumlmaumlaumln naumlkouml- ja kuulohavaintoja ja siten kehittaumlauml tasapainon hallintaa (kushyva 3) (Pyoumlriauml ja Talvitie 2003 Kasper ym 2003)

Aktiivisuutta tukevassa fysioterapiassa fysioterapeutti ohjaa kuntoutujan harjoittelua suunnitelmallisesti valituilla harjoitus- ja ohjausmenetelmillauml Ohjausmenetelmien valinnassa otetaan huomioon kuntoutujan resurssit hyoumldyntaumlauml saatavilla olevaa inshyformaatiota Taumlmauml edellyttaumlauml ettauml kuntoutujalle annetaan riittaumlvaumlsti aikaa tiedon kaumlsittely yn Perinteisessauml terapiassa terapeuttikeskeiset ohjausmenetelmaumlt esimershykiksi kaumlsin avustaminen ja ohjaus ovat korostuneet ja kuntoutujan rooli on jaumlaumlnyt passiiviseksi (Talvitie ja Reunanen 2002) Myoumls harjoitusympaumlristoumlillauml ja -vaumllineillauml ohjataan kuntoutujaa itsenaumliseen ongelmanratkaisuun Esimerkiksi kaumlyttaumlmaumlllauml valshyjaita (kuva 4 s 36) tai kaaripoumlytaumlauml (kuva 5 s 36) kuntoutujaa ohjataan turvallisissa olosuhteissa itse hallitsemaan pystyasentonsa ja haumln voi oppia tarvittavat asennonshyhallintastrategiat (Liimatta ym 2003)

Kuva 2 Painonjakautumisen arviointi henkilouml- Kuva 3 Reaktiolauta tasapainon harjoittelussa vaakojen avulla


Kuva 4 Valjaat itsenaumlisen ja turvallisen harjoittelun Kuva 5 Asennonhallinnan harjoittelua tukena

452 Kuntoutusjaksojen toteutuminen

Tutkimukseen valikoituneiden kuntoutus muodostui kolmesta kuntoutusjaksosta Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskuksessa 3 viikon peruskuntoutusshyjakso 2ndash4 viikon kuluttua sairastumisesta viikon seurantajakso 3 kuukauden kushyluttua sekauml 3 paumlivaumln arviointijakso 6 kuukauden kuluttua sairastumisesta (yhteensauml 31 vuorokautta) Kaikki kuntoutujat saivat kuntoutusjaksoilla fysioterapian lisaumlksi kuntoutussuunnitelman mukaisesti neuropsykologista kuntoutusta sekauml tarpeen mukaan puhe- ja toimintaterapiaa Peruskuntoutusjakson jaumllkeen aktivoivan ryhmaumln kuntoutujille jaumlrjestettiin 15 kerran jatkokuntoutus kotikuntoutuksena Perinteisen ryhmaumln kuntoutujat jatkoivat 15 kertaa fysioterapiaa oman terveyskeskuksen polishyklinikalla Kaikki aktiivisuutta tukevan fysioterapian interventioihin osallistuneet fysioterapeutit osallistuivat vuosien 2008 ja 2009 aikana koulutukseen jonka aikana vakioitiin inter vention toimintaperiaatteet

Aktivoivan ryhmaumln peruskuntoutus- ja seurantajaksoilla sekauml jatkokuntoutuksessa toshyteutettiin systemaattisesti aktiivisuutta tukevan fysioterapian periaatteita Perinteisen ryhmaumln fysioterapiaa toteutettiin tavanomaisen kaumlytaumlnnoumln mukaan Aktivoivan ryhshymaumln interventio poikkesi kuvion 2 (s 37) mukaisesti perinteisen ryhmaumln kuntoutukshysesta seuraavasti 1) kuntoutujan laumlheinen osallistui peruskuntoutusjaksolle kolmen paumlivaumln ajan 2) moniammatillisen tiimin tyoumlryhmaumltapaamisissa ohjeistettiin kuntoushytujan jatkokuntoutusta 3) kotikuntoutus toteutettiin fysioterapeutin kotikaumlynteinauml ja


4) ensimmaumlisellauml kotikaumlynnillauml oli mukana fysioterapeutti kuntoutuskeskuksesta ja jatkokuntoutuksesta vastaava f ysioterapeutti

Kuvio 2 Aktivoivaa fysioterapiaa saaneen ryhmaumln kuntoutuksen eteneminen

Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen

tiimin yhteistyoumlshypalaverit

Peruskuntoutusjakso Seurantajakso ja arviointijakso

Kotikuntoutus

Laumlheinen mukana jaksolla

Kotiin

Aktivoivan ryhmaumln kuntoutujan laumlheinen osallistui kolmen viikon perusjakson puolivaumlliin ajoittuvalle kolmen paumlivaumln tutustumisjaksolle Aktivoivan fysioterapian ryhmaumlssauml laumlheiset otettiin suunnitelmallisesti mukaan kuntoutukseen Laumlheisten ohjelma perustui keskusteluihin f ysioterapeutin hoitajien sosiaalityoumlntekijaumln ja tarvittaessa muiden ammattihenkiloumliden kanssa Laumlheinen seurasi kuntoutusta ja samalla kaumlsiteltiin kotiutumiseen liittyviauml asioita ja laumlheistauml askarruttavia kysymyksiauml

453 Kotikuntoutus ja moniammatillisen yhteistyoumln kehittaumlminen

Aktivoivan ryhmaumln siirtymistauml kuntoutuskeskuksesta kotiympaumlristoumloumln ja jatkoshykuntoutukseen tuettiin tehostamalla tiedonvaumllitystauml kuntoutuskeskuksen monishyammatilliselta tyoumlryhmaumlltauml fysioterapeutille ja edelleen haumlnen kauttaan kuntoutujan kotipaik kakunnan f ysioterapeutille Kuntoutuskeskukseen perustettiin tavanomaisshyten kuntoutusneuvotteluiden rinnalle uutena toimintamallina moniammatilliset tyoumlr yhmaumltapaamiset joissa kehitettiin vuoden ajan menetelmiauml monialaisen harjoitshytelun ja kotiin siirtymisen tueksi Tapaamisiin osallistui tavallisesti fysioterapeutti sairaanhoitaja tai laumlhihoitaja neuropsykologi toimintaterapeutti ja puheterapeutti Moniammatillisen yhteistyoumln tehostamisella haluttiin sy ventaumlauml eri ammattiryhmien edustajien osaamisen hyoumldyntaumlmistauml aktivoivan ryhmaumln siirtyessauml kuntoutuskesshykuksesta kotiin Tyoumlryhmaumltapaamisten aikana hyoumldynnettiin eri ammattiryhmien kuntoutujille tekemiauml testejauml haastatteluja ja arviointeja omatoimisen harjoittelun perustaksi valmistauduttiin kotiin paluuseen ohjaamalla kuntoutuja muokkaamaan


ns vuorokausikelloa saumlaumlnnoumlllisen paumlivaumlohjelman avuksi sekauml hyoumldynnettiin laumlheisiltauml saatua tietoa kotiharjoitteluohjelman viimeistelyssauml (Eronen 2011)

Moniammatillista toimintamallia kehitettiin ja sen rakentumista seurattiin vuoden ajan kehittaumlvaumln tyoumlntutkimuksen laumlhestymistavalla Kehittaumlvaumlssauml tyoumlntutkimuksessa osallistetaan tutkittavan tyoumlyhteisoumln tyoumlntekijaumlt analysoimaan omaan tyoumltaumlaumln ja siinauml kohtaamiaan ongelmia sekauml kehittelemaumlaumln ja kokeilemaan tyoumlssaumlaumln uusia ratkaisuja Tyoumltauml tarkastellaan kollektiivisena toimintajaumlrjestelmaumlnauml jonka toimintaa maumlaumlritshytaumlvaumlt sen osatekijaumlt ja jonka toiminnalla on tietty kohde Muutosten ja kehityksen tarkasteleminen ja tutkiminen pitkaumlkestoisina kollektiivisina oppimisprosesseina on kehittaumlvaumlssauml tyoumlntutkimuksessa keskeistauml (Engestroumlm 1998)

Aktivoivan ryhmaumln kuntoutujan siirtyessauml kotiin kuntoutuskeskuksen fysioterapeutti ja kotipaikkakunnan fysioterapeutti jaumlrjestivaumlt yhteisen kotikaumlynnin jolla kuntoushytuksen jatkuvuutta pyrittiin tukemaan Yhteisellauml kotikaumlynnillauml oli mukana myoumls laumlheinen ja tarvittaessa muita ammattihenkiloumlitauml Tiedon siirtoa jatkokuntoutukseen tuettiin myoumls kuntoutuskansiolla johon oli koottu kuntoutusta koskevat lausunnot ja suositukset Kansio kulki kuntoutujan mukana koko kuntoutusprosessin ajan Kansio sisaumllsi harjoituspaumlivaumlkirjan ja kuntoutuskeskuksessa suunnitellun vuorokausikellon Kuntoutujat saivat kuntoutuskeskuksesta tarvittaessa lainaksi harjoittelua tukevia vaumllineitauml esim kaumlvelysauvat vastuskuminauhoja tai askelmittareita Kotikaumlyntien aikana tarkastettiin harjoituspaumlivaumlkirjat rakennettiin kotiin soveltuvia harjoittelupisshyteitauml ja ohjattiin itsenaumlistauml harjoittelua nousujohteiseksi eli vaumlhitellen vaativammaksi tai kuormittavammaksi Kotikaumlynteihin sisaumlltyi kuntoutujan kiinnostuksen mukaan f ysioterapeutin ja kuntoutujan yhteisiauml kaumlyntejauml esimerkiksi paikallisissa kuntoshysaleissa uimahalleissa kirjastoissa tai kahviloissa Arjessa tarvittavia kaupassa ja pankkiautomaatilla kaumlyntejauml kuntoutuja teki yhdessauml fysioterapeutin kanssa Puolen vuoden jaumllkeen sairastumisesta sekauml aktivoivan ettauml perinteisen ryhmaumln kuntoutujat ohjattiin osallistumaan oman terveyskeskuksen ja kotipaikkakunnan jaumlrjestaumlmaumlaumln toimintaan sekauml tarjolla olevaan erityisryhmien liikuntaan


39

5 TULOKSET

Tutkimuksen tulokset raportoidaan esittelemaumlllauml ensin tutkittujen taustatietoja ja sen jaumllkeen vastaamalla tutkimuskysymyksiin

51 Kuntoutujat

Aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln sosiodemografiset tiedot esitetaumlaumln taulukossa 4 Sairastumisikauml oli sekauml perinteisessauml ettauml aktivoivassa ryhmaumlssauml 67 vuotta (SD 9) Ennen sairastumista molemmissa ryhmistauml viisi osallistujaa oli kaumly ttaumlnyt jotain kaumlvelyn apuvaumllinettauml

Taulukko 4 Tutkittavien sosiodemografiset tiedot

Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53 P-arvo

Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025

Sosiaalinen tilanne sairastuessa N () 042

Toumlissauml 15 (27) 14 (26)

Tyoumltoumln 2 (4) 2 (4)

Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlke 1 (2) 5 (9)

Vanhuuselaumlke 37 (67) 32 (60)

Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058

Vapaa-ajan liikunta (vaumlhintaumlaumln 10 min kerta) n () 032

lt 2 krt kuukaudessa 15 (27) 19 (36)

1ndash2 krt viikossa 17 (31) 10 (19)

3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)

Kaumlvely ennen sairastumista kmviikko mediaani (IQR) 8 (3 15) 5 (3 10) 028

Harrastuneisuus (0ndash100) ka (SD) 50 (16) 50 (14) 099

Taulukossa 5 (s 40) esitetaumlaumln tutkittavien muu sairastavuus ja aivoverenkiertohaumlirioumln etiologia ja lokalisaatio Ainoastaan syoumlpaumlaumln sairastuneiden maumlaumlraumlssauml oli ryhmien vaumllillauml eroa

Kuviossa 3 (s 40) esitetaumlaumln intervention alkamisajankohta sairastumisen jaumllkeen Molempien ryhmien mediaaniaika sairastumisesta kuntoutuskeskukseen siirtymishyseen oli 20 paumlivaumlauml


40

Taulukko 5 Tutkittavien muut sairaudet sekauml aivoverenkiertohaumlirioumln etiologia ja lokalisaatio

Perinteinen N ()

Aktivoiva N () P-arvo

Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013

Sepelvaltimotauti 7 (13) 7 (13) 094

Sydaumlmen vajaatoiminta 2 (4) 5 (10) 021

Neurologinen 1 (2) 5 (9) 011

Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099

Psykiatrinen 4 (7) 2 (4) 068

AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)

Infratentoriaalinen 7 (13) 8 (15)

Kuvio 3 Intervention alkamisajankohta sairastumisen jaumllkeen

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Aktivoiva Perinteinen

Paumlivaumlauml 7 14 21 28 35 42 49


41

Kuntoutuskeskuksessa saatujen terapioiden jakautuminen aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln vaumllillauml on esitetty taulukossa 6 Kuntoutuskeskuksessa saatujen terapioiden maumlaumlrissauml ja laadussa ei ollut merkitseviauml eroja ryhmien vaumllillauml

Taulukko 6 Kuntoutuskeskuksessa saatujen terapiamuotojen jakautuminen

Terapiamuoto

Perinteinen r yhmauml Aktivoiva r yhmauml

N () Ka (vaihteluvaumlli) N () Ka (vaihteluvaumlli)

Fysioterapia 55 (100) 194 (17ndash22) 53 (100) 208 (17ndash22 )

Neuropsykologinen kuntoutus 37 (67) 31 (1ndash8) 36 (68) 34 (1ndash11)

Puheterapia 18 (33) 111 (1ndash26) 25 (47) 100 (2ndash25)

Toimintaterapia 32 (58) 84 (2ndash26) 40 (75) 85 (3ndash25)

52 Fy ysinen toimintakyky

Fy ysistauml toimintakykyauml arvioitiin kaumlvelyn ja ulkona liikkumisen tasapainon ja kaashytumisten sekauml paumlivittaumlisten toimien osalta

521 Kaumlvely ja ulkona liikkuminen

Peruskuntoutusjakson alussa kaumlvelynopeuden testauksesta pystyi suoriutumaan itshysenaumlisesti joko ilman apuvaumllinettauml tai sen kanssa aktivoivasta ryhmaumlstauml 14 henkiloumlauml (26 ) (keskiarvo 264 s 10 m) ja perinteisestauml ryhmaumlstauml 18 henkiloumlauml (33 ) (keskiarvo 327 s 10 m) Kuuden kuukauden kuluttua 49 (92 ) aktivoivan ryhmaumln kuntoutushyjaa (keskiarvo 122 s) ja 50 (91 ) perinteisen ryhmaumln kuntoutujaa (keskiarvo 113 s) pystyi suoriutumaan testistauml Kuuden kuukauden kohdalla kaumlvelynopeudessa ei ollut ryhmien vaumllillauml tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa

Vuoden kuluttua sairastumisesta kotiin laumlhetettyyn kyselyyn vastanneista (n = 87) henkiloumlistauml 13 (15 ) ei liikkunut ulkona lainkaan ja 74 (85 ) harrasti ulkona liikshykumista vaihtelevasti Aktivoivan ryhmaumln kuntoutujista ennen sairastumista liikkui ulkona viikoittain 34 (64 ) ja vuoden kuluttua sairastumisesta 29 (68 ) henkiloumlauml Perinteisen ryhmaumln kuntoutujista ennen sairastumista 40 henkiloumlauml (73 ) liikkui ulkona viikoittain ja vuoden kuluttua sairastumisesta 30 (66 ) Perinteisen ryhmaumln kuntoutujien liikuntamatkojen mediaani ennen sairastumista oli 8 kilometriauml viikosshysa ja aktivoivassa ryhmaumlssauml 5 kilometriauml viikossa Vuoden kuluttua sairastumisesta molempien ryhmien kaumlvelymatkojen mediaani oli 4 kilometriauml viikossa (1ndash65 km) Ulkona liikkumisen maumlaumlrissauml ja kaumlveltyjen matkojen pituuksissa ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja ryhmien vaumllillauml


42

522 Tasapaino ja kaatumiset

Tasapainon kehittyminen mitattuna PCBS-testillauml on kuvattu kuviossa 4 Molemmat ryhmaumlt olivat alkumittauksessa suorituksessaan samalla tasolla (aktivoiva 37 ja peshyrinteinen 36 pistettauml) Paumlaumlvaikutuksista aika oli tilastollisesti merkitsevauml mutta moshylemmat ryhmaumlt muuttuivat samankaltaisesti Muutos alkutilanteesta oli aktivoivassa ryhmaumlssauml 28 pistettauml (95 n LV 21ndash35 p lt 0001) ja perinteisessauml 30 pistettauml (95 n LV 24ndash37 p lt 0001) Ryhmien vaumllisessauml vertailussa ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja Puolen vuoden aikana sairastumisesta aktivoivan ryhmaumln kuntoutujista 20 (38 ) kaatui vaumlhintaumlaumln kerran taumlmaumln ajan sisaumlllauml ja perinteisestauml ryhmaumlstauml 17 (31 ) p = 054

Kuvio 4 PCBS-testin tulokset tasapainon kehittymisen osalta kuuden kuukauden seurannan aikana Tulokset esiteshytaumlaumln keskiarvoin ja 95 n luottamusvaumllein

Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70


20 Ryhmauml p = 096 10 Aika p lt 0001

0 Interaktio p = 085

Aika kk 0 1 3 6

523 Paumlivittaumlisistauml toimista selviytyminen

Fy ysistauml toimintakykyauml arvioitiin paumlivittaumlisten toimien tasapainon ja kaumlvelyn osalta FIM-mittarin tulokset esitetaumlaumln motoristen toimintojen ja kokonaispisteiden osalta kuviossa 5 (s 43) Molemmat ryhmaumlt olivat alkumittauksessa samalla tasolla moshytorisissa toiminnoissa ja kokonaispisteissauml Paumlaumlvaikutuksista aika oli tilastollisesti merkitsevauml mutta molemmat ryhmaumlt muuttuivat samankaltaisesti Muutos moshytorisissa pisteissauml alkutilanteesta oli aktivoivassa ryhmaumlssauml 16 pistettauml (95 n LV 13ndash18 p lt 0001) ja perinteisessauml 15 (95 n LV 12ndash18 p lt 0001) Ryhmien vaumllisessauml vertailussa ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja Kuuden kuukauden muutos koshykonaispisteissauml oli sekauml aktivoivassa ettauml perinteisessauml ryhmaumlssauml 20 pistettauml (molemshymissa 95 n lv 17ndash23 p lt 0001) Ryhmien vaumllisessauml vertailussa ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja


Kuvio 5 FIM-mittarin motoristen toimintojen ja kokonaispisteiden tulokset kuuden kuukauden seurannan aikana Tulokset esitetaumlaumln keskiarvoin ja 95 n luottamusvaumllein

Motoriset pisteet Kokonaispisteet

0 1 3 6 0 1 3 6

Barthelin indeksin tulokset itsenaumlisen toimintaky v yn osalta esitetaumlaumln kuviossa 6 Molemmat ryhmaumlt olivat alkumittauksessa suoriutumisessaan samalla tasolla (aktishyvoiva 135 ja perinteinen 132 pistettauml) Paumlaumlvaikutuksista aika oli tilastollisesti merkitshysevauml mutta molemmat ryhmaumlt muuttuivat samankaltaisesti Muutos alkutilanteesta kuudessa kuukaudessa oli aktivoivassa ryhmaumlssauml 54 pistettauml (95 n LV 43ndash64 p lt 0001) sekauml perinteisessauml 52 (95 n LV 40ndash64 p lt 0001) Ryhmien vaumllisessauml vertailussa ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja

Kuvio 6 Barthelin indeksin tulokset kuuden kuukauden seurannan aikana Tulokset esitetaumlaumln keskiarvoin ja 95 n luottamusvaumllein

Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91


Ryhmauml p = 086 Aika p lt 0001 Interaktio p = 098

19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44


Kognitiivisen toimintakyvyn eri osa-alueilla tapahtuneita muutoksia esitetaumlaumln taulushykossa 7 Alkutilanteessa kognitiivisessa toimintakyv yssauml ei ollut ryhmien vaumllillauml eroja Molemmissa ryhmissauml tapahtui kaikilla kognition osa-alueilla selvaumlauml paranemista puolen vuoden seurannan aikana Ryhmien vaumllillauml ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja muutoksissa Oiretiedostuksessa ei ollut eroja ryhmien vaumllillauml

Taulukko 7 Kognitiivinen toimintakyky alkutilanteessa ja muutos kuuden kuukauden aikana

Kognition osa-alueet

Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen

Ka (SD) Aktivoiva Ka (SD)

Perinteinen Ka (95 n LV)

Aktivoiva Ka (95 n LV )

Muisti 47 (17) 46 (18) 9 (6ndash11) 8 (5ndash10) 047

Kielelliset toiminnat 63 (22) 60 (24) 5 (3ndash8) 7 (3ndash10) 091

Visuospatiaalinen hahmottaminen 65 (26) 58 (26) 7 (2ndash12) 11 (6ndash15) 059

Visuaalinen huomiokyky 59 (18) 59 (21) 9 (5ndash12) 7 (2ndash11) 028

Tarkkaavuus ja toiminnanohjaus 59 (24) 57 (25) 9 (6ndash16) 9 (6ndash11) 042


RBDI-mittarin tulokset vuoden seurannan aikana esitetaumlaumln kuviossa 7 (s 45) Molemshymissa ryhmissauml alkutilanteen RBDI-mittarin pisteet olivat samalla tasolla Aktivoishyvassa ryhmaumlssauml mieliala pysyi miltei samana kolmen ensimmaumlisen kuukauden aikana ja parani lievaumlsti kuuden kuukauden seurannassa Paumlaumlvaikutuksista aika oli tilastollishysesti merkitsevauml mutta molemmat ryhmaumlt muuttuivat samankaltaisesti Perinteisessauml ryhmaumlssauml mieliala parani jonkin verran kolmen ensimmaumlisen kuukauden aikana ja huononi lievaumlsti kuuden kuukauden seurannassa Muutos kuuden kuukauden aikana oli aktivoivassa ryhmaumlssauml ndash1 pistettauml (95 n LV ndash18 ndash01 p = 0038) ja perinteisessauml ndash05 (ndash19 10 p = 052) Kuuden kuukauden kohdalla vaumlhintaumlaumln lievaumlauml masennusta (ge 5 pistettauml) koki aktivoivassa ryhmaumlssauml 17 ja perinteisessauml 14 kuntoutujista

WHOQOL-BREF-mittarin osa-alueilla tapahtuneet mielialan muutokset vuoden seurannan aikana esitetaumlaumln kuviossa 8 (s 45) Molemmissa ryhmissauml elaumlmaumlnlaatu parani vaumlhintaumlaumln lievaumlsti kaikilla osa-alueilla ensimmaumlisten kolmen kuukauden aikana vakiintui kuuden kuukauden seurannassa ja pysyi samalla tasolla vuoden seurannassa Tilastollisesti merkitsevauml paraneminen kuuden kuukauden aikana saashyvutettiin molemmissa ryhmissauml vain fyysisellauml osa-alueella Ryhmien vaumllillauml ei ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja muutoksissa


Kuvio 7 RBDI-mittarin tulokset vuoden seurannan aikana Tulokset esitetaumlaumln keskiarvoin ja 95 n luottamusvaumllein

Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6


Ryhmauml p = 018Aika p = 0010 Interaktio p = 015

Kuvio 8 Elaumlmaumlnlaadun muutos WHOQOL-BREF-mittarin eri osa-alueilla vuoden seurannan aikana Tulokset esiteshytaumlaumln keskiarvoin ja 95 n luottamusvaumllein

Fyysiset pisteet Psyykkiset pisteet

0 1 3 6 12 0 1 3 6 12

Sosiaaliset pisteet Ympaumlristoumlpisteet

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ryhmauml p = 037 Aika p = 019 Interaktio p = 047

Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46

55 Laumlheisten mieliala ja ar vio kuntoutujien arkitoimintojen sekauml sosiaalisen osallistumisen muutoksista

Laumlheisten mielialaa mitattiin kuuden kuukauden seurannassa Aktivoivan ryhmaumln laumlheisistauml kysely yn vastasi 38 ja perinteisen ryhmaumln laumlheisistauml 41 RBDI-mittarin kesshykiarvot (SD) olivat aktivoivassa ryhmaumlssauml 21 pistettauml (28) ja perinteisessauml ryhmaumlssauml 31 (58) Ryhmien vaumllillauml ei ollut merkitsevaumlauml eroa Kuuden kuukauden kohdalla vaumlhintaumlaumln lievaumlauml masennusta (ge 5 pistettauml) koki aktivoivassa ryhmaumlssauml 18 ja perinshyteisessauml 17 laumlheisistauml

Kuntoutujien arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutokset sairastumisen jaumllkeen kuntoutujien laumlheisten naumlkoumlkulmasta on esitetty kuviossa 9 Sosiaalisiin ja arkitoimintoihin osallistuminen oli laumlheisten mukaan vaumlhentynyt yli puolella (66 ) kuntoutujista kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen Ryhmien vaumllillauml ei ollut tilasshytollisesti merkitsevaumlauml eroa

Kuvio 9 Kuntoutujien arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutokset sairastumisen jaumllkeen

Lisaumlaumlntynyt hyvin paljon 5

4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4

Vaumlhentynyt hyvin paljon ndash5 0 10 20 30 40 50

Perinteinen (Ka ndash14 ) Aktivoiva (Ka ndash12 )

56 Sosiaali- ja ter veyspalvelujen kaumlyttouml ja kustannukset

Taulukossa 8 (s 47) on kuvattu aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln kuntoutujien kaumlytshytaumlmien erikoissairaanhoidon perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen maumlaumlraumlt vuoden aikana sairastumisesta Taulukossa 9 (s 48) on eritelty erikoissairaanhoidon perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yksikkoumlkustannukset Laskelmissa ei ole otettu huomioon kummankaan ryhmaumln sairastumisen akuuttivaiheen erikoissaishyraanhoidon osastopaumliviauml

Vuoden kuluttua sairastumisesta yksi perinteisen ryhmaumln kuntoutuja oli pysy vaumlssauml laitoshoidossa Muut tutkimukseen osallistuneet asuivat kotona joko omatoimisesti


47

tai kotiavun turvin Vuoden aikana sairastumisesta yksikaumlaumln tutkittava ei menehtynyt ja yksi perinteisen ryhmaumln kuntoutuja oli saanut uuden aivoinfarktin

Terveyspalvelujen kaumlyttoumlmaumlaumlrissauml ei ollut ryhmien vaumllillauml tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa vaikka perinteisen ryhmaumln kuntoutujat kaumlyttivaumlt perusterveydenhuollon vuoshydeosastopalveluja puolet enemmaumln kuin aktivoivan ryhmaumln kuntoutujat Aktivoivan ryhmaumln koko vuoden erikoissairaanhoidon perusterveydenhoidon ja sosiaalitoimen kustannukset olivat 11 514 euro (95 n LV 6 523ndash19 787) ja perinteisen ryhmaumln 12 044 euro (95 n LV 7 043ndash18 165) Ryhmien vaumllillauml ei ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa Aktivoivan ryhmaumln vuoden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset perustershyveydenhoidossa olivat 6 705 euro ja perinteisessauml ryhmaumlssauml 7 946 euro Sosiaalipalvelujen yksikkoumlkustannukset ovat vuodelta 2007 (Vaumlisaumlnen ja Hujanen 2010) ja terveyspalshyvelujen kustannukset vuodelta 2006 (Hujanen ym 2008) ja ne on indeksoitu vuoden 2013 tasolle

Taulukko 8 Aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln kaumlyttaumlmien erikoissairaanhoidon perusterveydenhuollon sekauml sosiaashylipalvelujen maumlaumlraumlt vuoden aikana sairastumisesta

Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53

Na () Kab (SD) Mediaanib (IQR) N () Ka (SD) Mediaani (IQR)

Erikoissairaanhoito

Vuodeosastopaumlivaumlt 16 (30) 32 (76) 0 (0 2) 21 (40) 43 (92) 0 (0 6)

PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)

Perusterveydenhuolto


PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)

Avosairaanhoito 30 (57) 58 (94) 2 (0 7) 28 (53) 75 (159) 1 (0 7)

Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)

a Palvelua tar vinneiden potilaiden lukumaumlaumlrauml b Laskettu koko aineistosta


48

Taulukko 9 Erikoissairaanhoidon perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yksikkoumlkustannukset

Erikoissairaanhoito

Vuodeosastopaumlivaumlt 7139 (885)

PKL-kaumlynnit 1909 (237)




Avosairaanhoito 422 (52)

Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

57 Kuntoutujien kokemukset kuntoutusprosessista

AVH-kuntoutujien kokemuksia kaumlsitelleeseen haastatteluun noin seitsemaumln kuukautshyta sairastumisen jaumllkeen osallistui 20 miestauml ja 9 naista joiden keski-ikauml oli 66 vuotta (36ndash83 vuotta) Haastatteluun osallistui henkiloumlitauml sekauml perinteisestauml ettauml aktivoivasta ryhmaumlstauml ja aineisto kaumlsiteltiin kokonaisuutena Haastattelun ajankohtana kaikki asuivat kotona joko kahdestaan puolison kanssa (n = 15) yksin (n = 10) tai lapsipershyheessauml (n = 4) Tutkimuksessa selvitettiin miten haastatellut kertoivat kokemuksistaan kuntoutuksen eri toimintaympaumlristoumlissauml millaisena heidaumln toimijuutensa kerronnasshysa vaumllittyi ja miten kuntoutuskaumlytaumlnnoumlt olivat toimijuuteen vaikuttaneet Toimijuus kaumlsitettiin ihmisen mahdollisuutena suunnitella asettaa tavoitteita saumlaumldellauml omaa osallistumistaan ja arvioida toimintaansa (Bandura 2008) Haastattelujen analy ysissauml tehtiin havaintoja siitauml millaisessa toimijan roolissa kertoja puhui esimerkiksi aktiishyvisena tekijaumlnauml vai tarkkailijana tai toiminnan kohteena (Halliday 1985 Hy vaumlrinen 2007 134)

Tulokset esitellaumlaumln viitenauml kertomuksena jotka rakennettiin aineistolaumlhtoumlisesti (Reushynanen ym 2012) Kukin haastattelu sijoitettiin sitauml edustavaan kertomusty yppiin mutta mikaumlaumln kertomus ei ole identtinen yksittaumlisen haastattelun kanssa Selviytyshymiskertomuksissa kokemuksista puhuttiin henkiloumlkohtaisena toipumisen prosessina Kuntoutuksesta puhuttiin fyysisen toimintaky vyn edistymisenauml ja paumlivittaumlisen selshyviytymisen oppimisena Omaa roolia ja ponnistelua korostettiin rdquoSe on kovaa tyoumltauml ja taistelua ja itsestauml kiinnirdquo Sen rinnalla moniammatillinen asiantuntijuus erityisesti kuntoutuskeskuksessa sai kiitosta Ristiriitaa kuntoutusjaksoilla oli ilmennyt arvioishytaessa kotona selviy tymistauml subjektiivinen arvio kotona paumlrjaumlaumlmisestauml oli parempi kuin asiantuntijan kliininen arviointi Asiantuntijakertomuksia tuottivat kuntoushytuspalvelujen kuluttajat jotka naumlkivaumlt kuntoutuksen yhteiskunnallisena palveluna He odottivat kuntoutuspalveluilta kustannustehok kuutta yksiloumlllisemmin arvioitua intensiteettiauml ne haluttiin itse valita ja niitauml haluttiin aktiivisesti kehittaumlauml Sairastumishysen alkuvaiheessa keskussairaalan fysioterapeutin roolia pidettiin merkityksellisenauml


rohkaisemaan nopeasti liikkeelle Sen jaumllkeen kuntoutuksen rakenteiden naumlhtiin kaavamaisina jopa rajoittavan nopeaa paluuta omaan elinpiiriin

Sairauskertomuksista vaumllittyi pettymyksen ja luopumisen kokemuksia Kuntoutukshysesta puhuttiin ohjeiden noudattamisena Kuntoutuksen ja oman toipumisen yhteys oli epaumlselvauml ja suhde henkiloumlkuntaan vaumllittyi rutiinimaisena Kerronnasta vaumllittyi neuvottomuus ja kotiympaumlristoumlssauml kaivattiin tukea jota oli vaikea maumlaumlritellauml Seikshykailukertomuksissa kuntoutuksesta kerrottiin kiinnostavana kokemuksena jossa arvostettiin saatua opastusta ja tietoa Kuntoutus oli avannut uusia naumlkoumlaloja oman terveyden edistaumlmiseen ja aktivoinut liikunnalliseen elaumlmaumlntapaan Muutoskertoshymukset olivat elaumlmaumlkertoja kuluneen puolen vuoden ajalta johon sisaumlltyi elaumlmaumln kaumlaumlnnekohta Kuntoutusta kaumlsiteltiin psykososiaalisena muutosprosessina joka oli ohshyjannut etsimaumlaumln uutta identiteettiauml sairastumisen jaumllkeen Fysioterapeutista puhuttiin kumppanina jonka kanssa oli voitu arvioida omia voimavaroja ja suunnitella tulevaa Kotiinpaluuseen kaivattiin vielaumlkin enemmaumln valmennusta (Reunanen ym 2012)

58 Kuntoutujien kokemukset kotikuntoutuksesta

AVH-kuntoutujien haastatteluaineistosta poimittiin osatutk imukseen vain aktivoishyvaan ryhmaumlaumln osallistuneiden haastattelut (n = 14) jotka oli tehty noin seitsemaumln kuukautta sairastumisen jaumllkeen (Reunanen ym 2015) Haastatelluista miehiauml oli yhdeksaumln ja naisia kolme Haastateltujen keski-ikauml oli 66 vuotta ja iaumln vaihteluvaumlli oli 48ndash83 vuotta Osatutkimuksessa tarkasteltiin haastateltujen kokemuksia tutkimusinshyterventioon sisaumlltyneistauml fysioterapeuttien kotikaumlynneistauml ja niiden yhteydestauml kotona selviytymiseen kotiutumisen jaumllkeen Haastattelun ajankohtana kaikki asuivat kotona joko kahdestaan puolison kanssa (n = 7) yksin (n = 4) tai lapsiperheessauml (n = 2)

Haastateltujen kuntoutukseen oli sisaumlltynyt fysioterapeutin ja yhdessauml tapauksessa myoumls muiden kuntoutustyoumlntekijoumliden kotikaumlyntejauml noin 15 kertaa laumlhinnauml kotiutushymisen jaumllkeen kerran tai kahdesti viikossa tai yksiloumlllisesti sovitulla tavalla Tuloksissa esitellaumlaumln kotikuntoutuksen muotoja ja merkityksiauml osana haastateltujen kerrontaa kotona selviytymisestaumlaumln ja sen tavoitteista Useat haastateltavat kertoivat ettauml toipushyminen oli vielauml kesken eikauml toimintakyky ollut vakiintunut Haastattelujen tulokset kuvattiin viiden teeman avulla (Reunanen ym 2015)

Haastateltavat puhuivat kotikuntoutuksesta konkreettisten selviy tymiskeinojen opshypimisena fy ysisen harjoittelun valmennuksena paikallisten palvelujen kaumlytoumln opasshytuksena ja vuoropuheluna kuntoutushenkiloumlstoumln kanssa Viides teema toumlihin paluu oli haastateltujen tyoumlikaumlisten keskeinen tavoite (Reunanen ym 2015) Kotikuntoutus naumlytti tukeneen kotona selviytymistauml silloin kun fysioterapeutti konkreettisesti opetti kotikaumlynneillauml keinoja paumlivittaumlisistauml toimista ja tilanteista selviaumlmiseksi Arkisten taitojen oppimisena kuvattiin esimerkiksi porraskaumlvely apuvaumllineiden kaumlyttaumlminen tai raskaan oven avaaminen Kotikaumlyntien yhteydessauml oli myoumls opittu selviytymistauml pankkiautomaatilla tai virastoissa asioinnista Oman osaamisen arviointia osoitti eraumls


haastateltava kertoessaan suunnittelevansa ostoksille menoa myoumls ruuhka-aikoina jotta saisi lisaumlauml haastetta selvitauml pankkikortin kaumlytoumlstauml nopeutta vaativassa tilanteessa (Reunanen ym 2015)

Ne haastatellut jotka olivat ennen sairastumista harrastaneet liikuntaa ja toipuneet melko hy vin asettivat itselleen tavoitteita ja puhuivat kotikuntoutuksesta valmenshynuksena Siihen oli sisaumlltynyt yhteistauml harjoittelun suunnittelua ohjaavaa palautetta ja edistymisen seurantaa muun muassa harjoituspaumlivaumlkirjan avulla Jotkut haastatellut sen sijaan kokivat kotikaumlyntien keskittyneen liiaksi fy ysiseen harjoitteluun tilanshyteessa joissa he olisivat ennemminkin kaivanneet psy ykkistauml tukea Haastateltavia oli kotikaumlynneillauml opastettu kodin ulkopuolelle palvelujen kaumlyttoumloumln ja liikkumiseen muun muassa menemaumlllauml yhdessauml paikalliseen uimahalliin tai kuntosalille Joillekin haastatelluille naumlistauml kaumlynneistauml oli tullut osa saumlaumlnnoumlllistauml ja vaumlhitellen omatoimista viikko-ohjelmaa Palvelujen rajallinen tarjonta kuitenkin haittasi osallistumista tai jopa esti sen Osa haastatelluista kaumlynnisti tai jatkoi omatoimista ulkoilua ja osa pohti paikallisten liikuntapalvelujen kaumlyttoumlauml Kynnys oma-aloitteiseen osallistumiseen naumlytti olleen kaikkiaan korkea Esteinauml mainittiin oman liikkumisen tai muun suoshyriutumisen kiusallisena koettu koumlmpely ys tai kaatumisen pelko (Reunanen ym 2015)

Vuoropuhelu asiantuntijoiden kanssa oli neljaumls teema kotikuntoutukseen liittyvissauml kokemuksissa Kotiympaumlristouml naumlytti tarjonneen luontevan ympaumlristoumln arvioida omaa tilannetta ja edistymistauml suunnitella elaumlmaumlauml eteenpaumlin ja tarpeen mukaan saada ohjausta ja hakeutua keskustelemaan muiden kuntoutuksen ammattilaisten kanssa Fysioterapeutin kumppanuutta ar vostettiin Haastatellut korostivat kotikaumlynnin mahdollistaneen omien kokemusten kaumlsittelyauml keskustellen (Reunanen ym 2015)

Tyoumlikaumlisten haastatteluissa tyoumlhoumln paluu oli keskeinen teema puhuttaessa kuntoutusshytavoitteista mutta sitauml ei yhdistetty kotikuntoutukseen Kotikuntoutuksen tavoitteet naumlyttivaumlt liittyneen fyysiseen toimintakyky yn ja kommunikointiin Haastateltavat pystyivaumlt kuitenkin arvioimaan omaa tyoumlkykyaumlaumln tarkasti ja he olivat asettaneet taumlmaumln perusteella itselleen harjoittelun tavoitteita voidakseen palata tyoumlhoumln Yksi haastateltavista oli vasta kotiinpaluun jaumllkeen huomannut ettei mahdollisesti pysty palaamaan tyoumlhoumln vaikka oli fy ysisesti toipunut hyvin Haumlnen mukaansa tyoumlhoumln paluuta ei kotikuntoutuksen yhteydessauml kaumlsitelty ja haumln koki muun muassa muistiin liitty vaumlt ongelmat tyoumlnsauml kannalta haasteellisina (Reunanen ym 2015)


6 POHDINTA

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairasshytuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa -tutkimus keskittyi kolmeen ensimmaumliseen kuukauteen painottuvaan AVH-kuntoutukseen ja puolen vuoden seurannassa tashypahtuviin fy ysisen ja kognitiivisen toimintaky v yn muutoksiin Lisaumlksi tutkimukshysessa seurattiin kuntoutujien mielialan ja elaumlmaumlnlaadun muutoksia sekauml sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml vuoden aikana sairastumisesta Tutkimuksessa selvitettiin satunnaistetulla seurantatutkimuksella voidaanko kuntoutujan aktiivista osallistushymista painottavalla terapialla tukea kuntoutujien toimintakykyauml ja kotona asumista perinteistauml terapiaa tehokkaammin Kuntoutujien kokemuksia kuntoutuksesta sekauml kotona toteutetun fysioterapian merkitystauml selvitettiin laadullisella tutkimusotteella

Fy ysisen toimintaky v yn paraneminen

Taumlssauml tutkimuksessa sekauml aktivoivan ettauml perinteisen ryhmaumln kuntoutujien fy ysinen toimintakyky parani merkitsevaumlsti kaikkien mitattavien muuttujien osalta Ryhmien vaumllillauml ei ollut merkitsevaumlauml eroa Tulokset ovat samansuuntaisia aikaisemmissa tutkishymuksissa tehtyjen havaintojen kanssa joiden mukaan puolen vuoden aikana suurin toimintaky v yn palautuminen tapahtuu kolmen ensimmaumlisen kuukauden aikana ja jatkuu lievempaumlnauml kuuteen kuukauteen saakka sairastumisesta (Kwakkel ym 2003 ja 2004 Van de Port ym 2006 Kwakkel 2006) Taumlssauml tutkimuksessa sekauml aktivoivan ettauml perinteisen ryhmaumln kuntoutujat saivat kuntoutusta sen perusteella mitauml taumlllauml hetkellauml tiedetaumlaumln AVH-kuntoutuksen hy vistauml kaumlytaumlnteistauml Sekauml aktivoivan ettauml perinteisen ryhmaumln kuntoutus perustui kuntoutuksen varhaiseen aloitukseen riittaumlvaumlaumln intenshysiteettiin tehtaumlvaumlkeskeiseen harjoitteluun sekauml moniammatilliseen toimintaotteeseen (Ward ja Cohen 2004 Castren 2008 20ndash23 Kaumlypauml hoito 2011 Langhorne ym 2011) Systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa ei ole pystytty nostamaan yhtaumlaumln erityistauml AVHn kuntoutusmuotoa muita paremmaksi (Paltamaa ym 2011 182) Sitauml vastoin hy viauml kuntoutustuloksia aikaansaaneilla interventioilla on todettu harjoittelun sisaumllshytoumloumln liitty viauml yhteisiauml tekijoumlitauml kuten kuntoutujan oman aktiivisuuden hyoumldyntaumlmishynen terapian toteutuksessa ja kuormitusfysiologian perusperiaatteiden soveltaminen harjoittelun vaikeustason ja progressiivisuuden suunnittelussa Lisaumlksi fysioterapian menetelmaumlt ovat harjoitteluspesifejauml jolloin vaikuttavuuden saavuttamiseksi taumlyty y harjoittelun kohdentua siihen taitoon jota halutaan parantaa (Paltamaa ym 2011 182)

Kaumlvely ja ulkona liikkuminen

Itsenaumlinen kaumlvelykyky ja kaumlvelynopeus paranivat merkitsevaumlsti molemmissa ryhmisshysauml ja molemmista ryhmistauml vain kaksi kuntoutujaa ei pystynyt kaumlvelemaumlaumln itsenaumlisesshyti kymmenen metrin matkaa kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta Ryhmien vaumllillauml ei ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa (aktivoivan ryhmaumln kaumlvelynopeuden keskiar vo 122 s ja perinteisen r yhmaumln 113 s) Molemmissa ryhmissauml kaumlytettiin


kaumlvelyharjoittelussa valjaita ja kaumlvelymattoa jotka olivat kuntoutuskeskuksessa vashykiintuneet kaumlyttoumloumln Aktiivisuutta tukevassa terapiassa kaumlytetty harjoitusvaumllineistouml on kehitetty soveltumaan jo sairastumisen alkuvaiheeseen tukemaan kuntoutujan itsenaumlistauml harjoittelua (Pyoumlriauml ym 2007b) Valjasharjoittelu vaumlhentaumlauml terapeutin mashynuaalista ohjausta ja lisaumlauml intensiteettiauml jo kuntoutuksen alkuvaiheessa (Liimatta ym 2003) Naumlin myoumls kaumlytetty terapia-aika kohdentuu tehokkaasti kaumlvelyn tai tasapainon harjoitteluun Tyson ja Selley (2006) totesivat fysioterapian ajankaumlytoumln tutkimuksessa ettauml manuaalisesti avustetuissa tasapaino- ja kaumlvelyharjoitteluissa kaumlytetystauml terapiashyajasta kului vain 34 tavoitteen mukaiseen harjoitteluun

AVH-kuntoutujilla on kotiutuessaan vaarana omaksua liikunnallisesti passiivinen elaumlmaumlntyyli ja naumlin menetetaumlaumln osa harjoitteluinterventioilla saavutetuista liikkushymistaidon paranemisen hyoumldyistauml (Loumlfgren ym 1999 Dean ym 2000 Blennerhassett ja Dite 2004 Mead ym 2007 Wevers ym 2009) Taumlssauml tutkimuksessa kuntoutujien kodin ulkopuolista liikkumista arvioitiin postikyselyn avulla vuoden kuluttua sairasshytumisesta Silloin viikoittaisten kaumlvelymatkojen mediaani oli molemmissa ryhmissauml 4 kilometriauml viikossa Perinteisessauml ryhmaumlssauml viikoittaisten kaumlvelymatkojen mediaani oli pudonnut puoleen verrattuna liikkumiseen ennen sairastumista Aktivoivassa ryhshymaumlssauml viikoittaiset kaumlvelymatkat olivat saumlilyneet laumlhes ennallaan Vuosi sairastumisen jaumllkeen aktivoivassa ryhmaumlssauml viikoittain ulkona liikkujien maumlaumlrauml oli lisaumlaumlntynyt ja perinteisessauml ryhmaumlssauml vaumlhentynyt mutta erot eivaumlt olleet tilastollisesti merkitseviauml Aktivoivan ryhmaumln jatkokuntoutus toteutettiin kotikuntoutuksena jossa edistetshytiin kodin ulkopuolista liik kumista ja osallistumista Kotikuntoutukseen sisaumlltyi kuntoutujien mielenkiinnon mukaan fysioterapeutin kanssa yhdessauml suunniteltuja kodin ulkopuolisia kaumlyntejauml esim kaupassa kirjastossa kuntosalilla juoksulenkillauml uimahallissa tutuissa kahviloissa tyoumlpaikalla ja pankkiautomaatilla Naumlmauml tekijaumlt saattavat vaikuttaa kuntoutujien aktiiviseen ulkona liikkumiseen

Taumlssauml tutkimuksessa molemmissa ryhmissauml kuntoutujille jaumli fy ysisen suoritustason rajoitteita kaumlvelynopeuteen tasapainoon ja sujuvaan suoriutumiseen paumlivittaumlisissauml toimissa Fyysisistauml rajoitteista huolimatta erityisesti aktivoivan ryhmaumln liikkuminen verrattuna liikkumiseen ennen sairastumista oli saumlilynyt suhteellisen hy vaumlnauml Yleisesshyti ajatellaan ettauml fy ysiset rajoitteet kaumlvelynopeudessa tasapainossa ja lihasvoimassa aiheuttavat sairastumisen jaumllkeisen liikkumisen vaumlhenemisen (Robinson ym 2011) Robinson ym (2011) osoittivat kuitenkin tutkimuksessaan ettauml fy ysiset liikkumisen rajoitteet eivaumlt yksin selitauml liikunnan maumlaumlraumln vaihtelua On todennaumlkoumlistauml ettauml lii-kunnallista osallistumista maumlaumlrittaumlvaumlt fyysisten rajoitteiden lisaumlksi muut yksiloumllliset tekijaumlt kuten masennus kognitiiviset haumlirioumlt ja pysty vy yden kokemukset (Robinson ym 2011) Van de Port ym (2006) totesivat tutkimuksessaan ettauml vuoden kuluttua sairastumisesta arvioitu yleinen aktiivisuuden taso kognitiiviset haumlirioumlt vaumlsymys ja masennus ennustivat voimakkaimmin liikkumisen maumlaumlraumlauml kolmen vuoden kuluttua sairastumisesta

Ulkona liikkumiseen tulisi kuntoutuksessa kiinnittaumlauml erityistauml huomiota jotta voishydaan ehkaumlistauml fy ysistauml ja yleistauml passiivisuutta Myoumls Maailman terveysjaumlrjestouml (WHO)


on tunnistanut taumlmaumln ilmioumln tarkistamalla kansainvaumllistauml ICF-luokitusta ja painottaa elaumlmaumlnlaatua ja fyysisen aktiivisuuden liittaumlmistauml nykyistauml kiinteaumlmmin osaksi ihshymisen paumlivittaumlistauml elaumlmaumlauml (WHO 2001) Taumlmauml edellyttaumlauml fysioterapiassa painopisteen siirtaumlmistauml ihmisen aktiivista osallistumista tukeviin toimintamalleihin

Tasapaino ja kaatumiset

Lukuisat tutkimukset osoittavat AVH-potilaiden huonon tasapainon olevan yhteyshydessauml heikentyneeseen toimintakykyyn (Juneja ym 1998 Duarte ym 2002) kuten siirtymisten kaumlvelyn ja porraskaumlvelyn vaikeutumiseen (Bohannon ja Leary 1995) ja kaatumisriskin lisaumlaumlntymiseen (Teasell ym 2002 Yates ym 2002 Lamb ym 2003 Kerse ym 2008) Vaikka nyt raportoitavaan tutkimukseen osallistuneiden kuntoutushyjien tasapaino oli parantunut molemmissa ryhmissauml merkitsevaumlsti kuuden kuukauden seurantamittauksissa PCBS-tasapainotestin tulokset osoittivat ettauml kuntoutujat saashyvuttivat keskimaumlaumlrin noin 65 terveiden verrokkien tasapainon tasosta PCBS-testin tehtaumlvaumlt liitty vaumlt paumlivittaumlisiin toimintoihin joissa tarvitaan tasapainon hallintaa kuten kurkotettaessa eri suuntiin kyykistyttaumlessauml kaumlaumlnnyttaumlessauml ja hallittaessa tashysapainoa erilaajuisten tukipintojen paumlaumlllauml Naumliden taitojen heikkeneminen tarkoittaa kaatumisriskin lisaumlaumlntymistauml paumlivittaumlisten toimintojen ja liikkumisen yhteydessauml (Pyoumlriauml ym 2005 ja 2007a)

Taumlmaumln tutkimuksen kuntoutujat edustivat sitauml joukkoa joilla tutkimusten mukaan on suurempi riski kaatua kotioloissa Kerse ym (2008) totesivat ettauml niillauml potilailla jotka saavuttivat itsenaumlisen liikkumisen tason (BI 10ndash19) oli suurempi riski kaatua kuin niillauml jotka tarvitsivat paumlivittaumlisiin toimiin runsaasti ulkopuolista apua (BI 0ndash9) Taumlssauml tutkimuksessa aktivoivan ryhmaumln kuntoutujista kaatui 20 (38 ) ja perinteishysen ryhmaumln kuntoutujista 17 (31 ) puolen vuoden seurannassa Naumlmauml maumlaumlraumlt ovat pienempiauml kuin monissa vastaavissa puolen vuoden seurantatutkimuksissa joissa yli 75 AVH-potilaista kaatuu vaumlhintaumlaumln kerran (Sackley 1991 Forster ja Young 1995 Mackintosh ym 2005) Aktivoivan ryhmaumln kanssa liikuttiin kotona haasteelshylisissakin ympaumlristoumlissauml ja ohjattiin omaehtoiseen liikkumiseen Olisi voinut olettaa ettauml tasapainon heikentymisen vuoksi aktiivinen ulkona liikkuminen olisi lisaumlnnyt kaatumisten maumlaumlraumlauml erityisesti aktivoivassa ryhmaumlssauml mutta naumlin ei ollut Voidaanshykin olettaa ettauml fy ysinen aktiivisuus ei vaumllttaumlmaumlttauml lisaumlauml kaatumisten maumlaumlraumlauml jos liikkumista harjoitetaan eri ympaumlristoumlissauml ja harjoitellaan selviytymiskeinoja arjen tilanteissa Suurin osa kaatumisista tapahtuu sisaumltiloissa kotona Kerse ym (2008) totesivat tutkimuksessaan ettauml aiemmat kaatumiset masennusoireet ja ikauml lisaumlsivaumlt AVH-potilaiden kaatumisriskiauml kun taas yleinen aktiivisuus ja normaali kognitio olivat yhteydessauml vaumlhaumlisiin kaatumisiin

Tasapainoa kaumlsittelevaumlt tutkimukset nostavat AVH-potilaiden heikon tasapainon ja kaatumisriskin vakavasti huomioitavaksi tekijaumlksi kun suunnitellaan turvallista liikkumista kotioloissa (Simpson ym 2011) Jos halutaan liittaumlauml fy ysinen aktiivisuus nykyistauml kiinteaumlmmin osaksi ihmisen paumlivittaumlistauml elaumlmaumlauml tulisi tasapainoa kaumlsitellauml


turvallisen liikkumisen naumlkoumlkulmasta Kuntoutujille jaumlauml usein sairastumisen seushyrauksena pysyviauml vauriotason muutoksia tasapainoa saumlaumlteleviin jaumlrjestelmiin Taumllloumlin kuntoutuja voi oppia kompensoimaan heikkoa tasapainoa vaurioitumattomien jaumlrshyjestelmien avulla ja kehittaumlauml itselleen uusia toimivia asennonhallinnan keinoja (Kolshylen ym 2009 Kirker ym 2000a ja b) Perinteisesti kompensaatiota AVH-fysioterapishyassa on pyritty vaumllttaumlmaumlaumln siinauml uskossa ettauml sen salliminen hidastaa toimintaky v yn paranemista ja toiminnan palautuminen normaaliksi esty y Tutkimukset kuitenkin antavat suuntaa sille ettauml kompensaatiolla on myoumls oma osansa tasapainon ja sitauml kautta toimintaky v yn paranemisessa (Kollen ym 2009) Esimerkiksi Kirker ym (2000) totesivat AVH-potilaiden seisovan vakaammin kun he siirtaumlvaumlt painon tershyveen jalan varaan ja naumlin kompensoivat halvaantuneen alaraajan lihasheikkoutta ja tuntopuutoksia Pitkittaumlistutkimuksissa seisomatasapaino paranee useimmilla AVH-potilailla terveen puolen alaraajan lihaksissa tapahtuvien ennakoivien jaumlrjestelmien paranemisen kautta ilman EMG-mittauksissa havaittavia muutoksia halvaantuneen puolen jaumlrjestelmissauml (Kollen ym 2009) Kirker ym (2000a ja b) totesivat tutkimukshysissaan ettauml sairastumisen alkuvaiheen epaumlsymmetrinen seisoma-asennon kaumlyttouml ei kuitenkaan estauml palaamista ns sairastumista edeltaumlvaumllle tasolle jos halvaantuneen puolen lihasaktiviteetti ja tuntohaumlirioumlt paranevat

Shumway-Cook ja Woollacott (2007 5) maumlaumlrittelevaumlt asennonhallinnan paranemisen AVHn jaumllkeen kyvyksi kehittaumlauml toimintamalleja joiden avulla tehtaumlvaumln asettamat vaatimukset voidaan saavuttaa huolimatta siitauml ettauml kuntoutujalla saattaa olla havainshytotoimintojen ongelmia motorisia vaikeuksia tai kognitiivisen toiminnan haumlirioumlitauml Uusien toimintamallien oppiminen alkaa jo ensimmaumlisten viikkojen aikana sairasshytumisesta mutta ne eivaumlt automaattisesti ole tehokkaita ja turvallisia Monipuolisen ja moniammatillisen kuntoutuksen avulla voidaan kehittaumlauml kuntoutujan olemassa olevilla resursseilla mahdollisimman toimivia ja optimaalisia strategioita joilla voi turvallisesti selvitauml omassa elaumlmaumlssauml (Shumway-Cook ja Woollacott 2007 19)

Kognitiivinen toimintak yky

Kognitiivista toimintakykyauml arvioitiin 2ndash4 viikkoa sekauml noin kuusi kuukautta saishyrastumisen jaumllkeen ja arvioinnissa kaumlytettiin varsin laaja-alaista neuropsykologista testipatteria Testipatteri sisaumllsi kognition osa-alueita (tark kaavuus ja toiminnan ohjaus muisti kielelliset toiminnot visuospatiaalinen hahmottaminen visuaalinen huomiokyky) joita on tutkittu myoumls useissa aikaisemmissa AVH-potilaiden kognitiishyvisia haumlirioumlitauml kartoittaneissa tutkimuksissa (Tatemichi ym 1994 Ballard ym 2003 Donovan ym 2008 Jaillard ym 2009) Samaa kognition osa-aluetta tutkittiin usealla testillauml Yksittaumlisten testien tuloksia ei kaumlytetty analy ysissa vaan kullekin tutkitulle kognition osa-alueelle muodostettiin yksittaumlisten testien pistemaumlaumlrien pohjalta sumshymapistemaumlaumlrauml (POM score) (Cohen ym 1999) Useiden tiettyauml kognition osa-aluetta arvioivien testien summapistemaumlaumlraumln katsottiin kuvaavan paremmin kyseistauml kogshynition osa-aluetta kuin jonkin yksittaumlisen testin pistemaumlaumlraumln Samaa menetelmaumlauml on kaumlytetty myoumls aikaisemmassa tutkimuksessa (Pyoumlriauml ym 2007b) Myoumls Desmond


ym (1996) kaumlyttivaumlt neuropsykologisten testien summapistemaumlaumlraumlauml analy yseissaan ja kaumlsitteellisesti samankaltaista ajattelua edustaa Donovanin ym (2008) tutkimus Oiretiedostuksen arviointi perustui sairastuneen oman arvion ja tutkijan arvion eroihin kuntoutujan oireista ja vaikeuksista 18lla toimintaky v yn eri osa-alueella Samanty yppistauml menetelmaumlauml neurologisten potilaiden oiretiedostuksen arvioinnissa ovat kaumlyttaumlneet Anderson ja Tranel (1989)

Useissa aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu ettauml kognitiiviset oireet ovat hy vin yleisiauml AVHn jaumllkeen (Tatemichi ym 1994 Pohjasvaara ym 1997 Nys ym 2007 Jaillard ym 2007 Donovan ym 2008 Van Der Zwaluw ym 2010) Vaikka nyt raporshytoitavassa tutkimuksessa ei pyritty kartoittamaan kuinka monella sairastuneella oli kognitiivisia haumlirioumlitauml oli niitauml ainakin jollakin kognition osa-alueella suurimmalla osalla tutkituista Taumlssauml tutkimuksessa kartoitettiin miten alkuvaiheen kognitiiviset haumlirioumlt kuntoutuivat ja oliko aktiivisuutta tukevaa fysioterapiaa saaneiden ja perinshyteistauml terapiaa saaneiden kuntoutujien kognitiivisessa kuntoutumisessa eroja

Alkutilanteessa ei ryhmien vaumllillauml ollut merkitseviauml eroja millaumlaumln kognition osashyalueella tai oiretiedostuksessa Seurannassa kognitiivinen toimintakyky oli paranshytunut kaikilla tutkituilla kognition osa-alueilla molemmissa ryhmissauml tilastollisesti merkitsevaumlsti Myoumls oiretiedostus parani molemmissa ryhmissauml Ryhmien vaumllillauml ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja seurannassa Myoumls aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu ettauml kognitiiviset haumlirioumlt ovat kuntoutuneet sairauden alshykuvaiheessa usean sairastuneen (Kotila ym 1984 Ballard ym 2003 Patel ym 2003) ja kognition osa-alueen kohdalla (Kotila ym 1984 Rasquin ym 2005) Toisaalta on havaittu ettauml kognitio paranee vain pienellauml osalla sairastuneista (126 ) (Desmond ym 1996) ja osalla sairastuneista kognitio voi myoumls heikentyauml ajan myoumltauml (Ballard ym 2003 del Ser ym 2005 Serrano ym 2007) Hofgren ym (2007) totesivat ettauml vaikka kognitiiviset toiminnot paranivat yhden vuoden seurannassa silti 83 lla sairastushyneista oli edelleen jonkinasteista kognitiivista heikentymistauml Kaikkiaan kognitiivishysen toimintakyvyn arviointi on taumlrkeaumlauml jatkohoidon ja kuntoutuksen suunnittelun kannalta Kognitiivisten toimintojen arvioinnin taumlrkeyttauml sairauden alkuvaiheessa korostavat myoumls esim Jaillard ym (2009) sekauml Van Der Zwaluw ym (2011)

Taumlssauml tutkimuksessa sekauml perinteinen ettauml aktivoiva ryhmauml saivat alkuvaiheessa yhtauml paljon moniammatillista kuntoutusta joten oli odotettavaa ettauml kognitiivista kuntoutumista tapahtuu molemmissa ryhmissauml Ainakin kuntoutuskeskusvaiheesshysa myoumls perinteisen fysioterapiaryhmaumln kuntoutuksessa oli aktiivisuutta tukevan kuntoutusotteen piirteitauml joten on ymmaumlrrettaumlvaumlauml ettauml merkittaumlviauml eroja ryhmien kognitiivisten toimintojen kuntoutumisessa ei ollut Toisaalta olisi ollut hieman yllaumltshytaumlvaumlauml jos pelkaumlstaumlaumln erilaisella fysioterapiakaumlytaumlnnoumlllauml olisi ollut muusta alkuvaiheen moniammatillisesta kuntoutuksesta riippumaton yhteys kognitiivisen toimintakyshyvyn kuntoutumiseen On siis oletettavaa ettauml alkuvaiheen tiivis moniammatillinen kuntoutus on kognitiivisten toimintojen korjaantumisen kannalta merkitsevaumlmpaumlauml kuin valittu fysioterapiakaumlytaumlntouml Toisaalta on myoumls todennaumlkoumlistauml ettauml aktiivisuutta tukeva kuntoutusote harjoittaa hermoverkostoa monipuolisesti ja siten edistaumlauml myoumls


kognitiivista toipumista (Pyoumlriauml ym 2007b) Tulevaisuudessa olisi mielenkiintoista tutkia mitkauml tekijaumlt taumlssauml aineistossa olivat yhteydessauml hyvaumlaumln tai huonoon kognitiishyviseen kuntoutumiseen

Mieliala ja elaumlmaumlnlaatu

Mielialan arviossa kaumly tettiin Raitasalon (2007) kehittaumlmaumlauml Beckin depressiokyshyselyauml jota on kaumlytetty myoumls Kelan VAKE-hankkeen tutkimuksissa Elaumlmaumlnlaatua arvioitiin WHOQOL-BREF-mittarilla (Skevington ym 2004) joka on myoumls ollut kaumlytoumlssauml Kelan VAKE-hankkeessa Mielialaa ja elaumlmaumlnlaatua arvioitiin 2ndash4 viikshykoa sairastumisesta kolmen viikon interventiojakson jaumllkeen sekauml kolme ja kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen Missaumlaumln naumlistauml ajankohdista mielialaa kuvaavan summapistemaumlaumlraumln keskiarvo ei noussut edes lievaumlaumln masennukseen viittaavaksi kummassakaan ryhmaumlssauml eikauml ryhmien vaumllillauml ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa Tiettaumlvaumlsti aikaisemmissakaan tutkimuksissa eri fysioterapiakaumlytaumlnnoumlillauml ei ole ollut yhteyttauml sairastuneiden mielialaan tai elaumlmaumlnlaatuun

Kuuden kuukauden kohdalla aktivoivassa ryhmaumlssauml 17 ja perinteisessauml ryhmaumlssauml 14 sairastuneista koki vaumlhintaumlaumln lievaumlauml masennusta Taumltauml voidaan pitaumlauml yllaumlttaumlvaumlnauml loumlydoumlksenauml sillauml laajan kirjallisuuskatsauksen perusteella (Hackett ym 2005) noin kolmanneksella AVH-potilaista todetaan kliinisesti merkittaumlvauml masennus ja riski saishyrastua masennukseen kestaumlauml sairauden alkuvaiheesta myoumlhaumlisvaiheeseen Vielauml yllaumltshytaumlvaumlmmaumlksi loumlydoumlksen tekee se ettauml vaikka suurella osalla tutkituista oli kognitiivisia haumlirioumlitauml ei masennusta ilmenny t enempaumlauml Alkuvaiheen kognitiivisten haumlirioumliden on nimittaumlin todettu ennustavan masentuneisuutta ja huonoa elaumlmaumlnlaatua kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen (Nys ym 2006) Johdonmukaisimmin masennuksen on todettu olevan yhteydessauml huonoon toimintakyky yn sekauml fyysisen tai kognitiivisen haumlirioumln vaikeuteen (Quimet ym 2001 Hackett ym 2005) Voi olla ettauml tutkimukseen mukaan paumlaumlsemisen ja sen myoumltauml monipuolisen kuntoutuksen saaminen antoivat tutkittaville henkisiauml voimavaroja ja myoumlnteistauml asennetta elaumlmaumlaumln Naumlin ollen myoumls masennusta esiintyi odotettua vaumlhemmaumln

Elaumlmaumlnlaadun kaikilla osa-alueilla tapahtui vaumlhintaumlaumln lievaumlauml paranemista ensimshymaumlisten kolmen kuukauden aikana Ryhmien vaumllillauml ei ollut merkitseviauml eroja Kuushyden kuukauden kohdalla vain elaumlmaumlnlaadun fy ysisellauml osa-alueella oli todettavissa molemmissa ryhmissauml tilastollisesti merkitsevaumlauml paranemista Vaikka sairastuneiden fy ysinen ja kognitiivinen toimintakyky olivat parantuneet merkittaumlvaumlsti kuuden kuushykauden aikana ei taumlmauml paraneminen naumlytauml olevan yhteydessauml mielialaan tai muuhun elaumlmaumlnlaatuun lukuun ottamatta sen fy ysistauml osa-aluetta Toisaalta sairastuneiden toimintakyky ei usein palautunut ennalleen vaikka se parani Taumlmauml voi olla syynauml siihen ettauml elaumlmaumlnlaadun psyykkisen sosiaalisen tai ympaumlristoumln osa-alueilla ei koettu paranemista enaumlauml kuuden kuukauden kohdalla


AVH-potilaiden elaumlmaumlnlaatua on tutkittu paljon (Buck ym 2000 Tengs ym 2001) mutta alkuvaiheen elaumlmaumlnlaadun muutoksista tai terapian vaikutuksista elaumlmaumlnlaashytuun on melko vaumlhaumln raportteja Kauhanen ym (1999) totesivat ettauml elaumlmaumlnlaatu oli heikko kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta eikauml se parantunut vuoden seurannassa Toisaalta Jaracz ja Kozubski (2003) havaitsivat ettauml elaumlmaumlnlaatu oli kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen suhteellisen hy vauml joskin huonompi kuin kontrollishyryhmaumln Taumlssauml tutkimuksessa sairastuneiden elaumlmaumlnlaatu vakiintui 3ndash6 kuukauden kuluessa ja se oli kaikkiaan kohtalaisen hyvauml Kaikkein johdonmukaisimmin huoshynoon elaumlmaumlnlaatuun on aikaisemmissa tutkimuksissa ollut yhteydessauml masennus (Kauhanen ym 1999 Joumlnsson ym 2005 Abubakar ja Isezuo 2012) Myoumls kognitiivisshyten haumlirioumliden (Patel ym 2007 Jeong ym 2012) sekauml henkisen kuormittuneisuuden (Jeong ym 2012) on todettu olevan voimakkaasti yhteydessauml huonoon elaumlmaumlnlaatuun Taumlssauml tutkimuksessa kognitiiviset haumlirioumlt olivat yleisiauml joten on hieman yllaumlttaumlvaumlauml ettauml myoumls elaumlmaumlnlaadun psy ykkinen ja sosiaalinen osa-alue koettiin varsin hyvaumlksi Toisaalta taumlmaumln tutkimuksen kuntoutujat eivaumlt olleet erityisen masentuneita joten on johdonmukaista ettauml elaumlmaumlnlaatuakaan ei koettu kovin huonoksi Alkuvaiheen hoidon AVH-yksikoumlssauml on todettu olevan yhteydessauml parempaan elaumlmaumlnlaatuun pitshykaumlllauml aikavaumllillauml (Indredavik ym 1998) ja kuntoutuksen on todettu parantaneen elaumlshymaumlnlaatua sairauden kroonisessa vaiheessa (Aprile ym 2008) Chen ja Rimmer (2011) tekivaumlt meta-analy ysin harjoittelun vaikutuksesta AVH-potilaiden elaumlmaumlnlaatuun Analy ysissa todetaan ettauml harjoittelulla on vaumlhaumlistauml tai kohtalaista vaikutusta elaumlmaumlnshylaatuun (Chen ja Rimmer 2011) Voidaan olettaa ettauml alkuvaiheen moniammatillinen kuntoutus oli myoumls taumlssauml tutkimuksessa yhteydessauml varsin hy vaumlaumln elaumlmaumlnlaatuun

L aumlheisen mieliala

Laumlheiset arvioivat omaa mielialaansa (RBDI) kuusi kuukautta kuntoutujan sairastushymisen jaumllkeen Kummassakaan ryhmaumlssauml laumlheisten mielialaa kuvaavan summapisteshymaumlaumlraumln keskiarvo ei viitannut masennukseen eikauml ryhmien vaumllillauml ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa Tiettaumlvaumlsti eri fysioterapiakaumlytaumlnnoumlillauml ei aikaisemmissakaan tutshykimuksissa ole todettu olevan yhteyttauml laumlheisen mielialaan tai elaumlmaumlnlaatuun

Vaumlhintaumlaumln lievaumlauml masennusta koki aktivoivassa ryhmaumlssauml 18 ja perinteisessauml ryhshymaumlssauml 17 laumlheisistauml Loumlydoumls oli osin odotettu sillauml myoumls aikaisemmissa tutkimukshysissa AVH-potilaiden laumlheisillauml on todettu varsin usein uupumusta ja masennusta (Cranwath ja Johnson 1987 Greveson ym 1991 Anderson ym 1995 Bugge ym 1999 Jones ym 2000) Aikaisemmissa suomalaisissa tutkimuksissa masennusta on todettu 38 lla laumlheisistauml vuosi sairastumisen jaumllkeen (Nyrkkouml 1999) ja 30 lla kuusi kuushykautta sairastumisen jaumllkeen (Berg ym 2005) Aikaisemmissa tutkimuksissa AVHn vaikeusaste on ollut usein yhteydessauml laumlheisen masennukseen (Dennis ym 1998 Kotila ym 1998 Berg ym 2005) Yllaumlttaumlvaumlauml olikin ettauml taumlssauml tutkimuksessa masenshytuneiden laumlheisten maumlaumlrauml oli naumlin paljon pienempi kuin aikaisemmissa tutkimuksisshysa Suurin osa aktivoivan ryhmaumln laumlheisistauml sekauml osa perinteisen ryhmaumln laumlheisistauml osallistui alkuvaiheen kuntoutukseen kuntoutuslaitoksessa Taumlssauml tutkimuksessa siis


panostettiin laumlheisten osuuteen kuntoutuksessa normaalikaumlytaumlntoumljauml enemmaumln Naumlytshytaumlauml siltauml ettauml laumlheisten masennusta voidaan ehkaumlistauml moniammatillisella alkuvaiheen kuntoutuksella sekauml ottamalla laumlheiset mukaan kuntoutukseen

Kuntoutujan arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutokset laumlheisen ar vioimana

Laumlheinen arvioi sairastuneen arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutoksia kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen kyselylomakkeen avulla jossa oli kaikkiaan 19 kysymystauml kotitoumliden tekemisestauml harrastuksista sosiaalisista suhteista lukemisesshyta kaumlvelystauml autolla ajamisesta ja liikunnasta (ndash5 = vaumlhentynyt hy vin paljon 0 = pyshysynyt ennallaan 5 = lisaumlaumlntynyt hy vin paljon) Analy ysissa kaumlytettiin 17 kysymyksen summapistemaumlaumlraumlauml Samaa kyselylomaketta oli kaumlytetty aikaisemmassa tutkimukshysessa (Nyrkkouml 1999) jossa todettiin AVH-kuntoutujien osallistumisen arkitoimintoishyhin ja sosiaaliseen elaumlmaumlaumln vaumlhentyneen laaja-alaisesti ja tuntuvasti sairastumisen jaumllkeen Mitauml vaikeampi kognitiivinen oirekuva oli sitauml enemmaumln osallistuminen oli vaumlhentynyt (summapistemaumlaumlraumlt ei kognitiivista haumlirioumltauml = ndash70 lievauml haumliriouml = ndash238 vaikea haumliriouml = ndash398) Kyseisen tutkimuksen aineisto oli keraumltty kuntoutuslaitoksessa vuosina 1989ndash1992 sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseilla olleista henkiloumlistauml ja siinauml kuntoutujien fy ysinen ja kognitiivinen toimintakyky oli jonkin verran huoshynompi ja avun tarve suurempi kuin AVH-kuntoutujilla keskimaumlaumlrin

Nyt raportoitavassa tutkimuksessa laumlheiset arvioivat sairastuneen arkitoimintoihin ja sosiaaliseen elaumlmaumlaumln osallistumisen vaumlhentyneen yllaumlttaumlvaumln vaumlhaumln eikauml ryhmien vaumllillauml ollut merkitsevaumlauml eroa (summapistemaumlaumlraumlt aktivoiva ryhmauml = ndash12 perinteinen ryhmauml = ndash14) Nyrkoumln (1999) tutkimuksessa kaumlytettiin 19 kysymyksen summapisshytemaumlaumlraumlauml joten taumlssauml suhteessa summapistemaumlaumlrien vertaaminen ei ole aivan tarkoishytuksenmukaista mutta missaumlaumln tapauksessa nyt havaittu ero naumliden tutkimusten vaumllillauml ei voi selittyauml sillauml ettauml nyt raportoitavan tutkimuksen summapistemaumlaumlraumlssauml oli kaksi kysymystauml vaumlhemmaumln Todettu ero ei kokonaan myoumlskaumlaumln voi selittyauml sillauml ettauml Nyrkoumln (1999) tutkimuksen kuntoutujien oirekuva oli jonkin verran vaikeampi kuin AVH-kuntoutujilla keskimaumlaumlrin Loumlydoumls viittaa ensiksi vahvasti siihen ettauml kuntoushytuskaumlytaumlnnoumlt ovat yleisesti ottaen 20 vuoden aikana muuttuneet kuntoutujien omaa aktiivista roolia tukevampaan suuntaan sekauml kuntoutuksessa ettauml elaumlmaumlssauml yleensauml Toisaalta naumlyttaumlauml siltauml ettauml alkuvaiheen moniammatillisella kuntoutuksella on yhteys siihen miten AVH-kuntoutujat osallistuivat arkitoimintoihin ja sosiaaliseen elaumlmaumlaumln kuusi kuukautta sairastumisen jaumllkeen

Laitostuminen kuolleisuus ja uusien AVH-tapausten maumlaumlrauml

Aktiivisuutta ja osallistumista tukevaan fysioterapiatutkimukseen valikoituneista kuntoutujista vain yksi perinteisen ryhmaumln kuntoutuja oli pysy vaumlssauml laitoshoidossa Muut kuntoutujat asuivat kotona joko itsenaumlisesti tai kotiavun turvin Nyt raporshytoitavassa tutkimuksessa lievaumlsti ja vaikeasti sairastuneet sekauml ne joiden toimintashy


kykyauml oleellisesti rajoitti jokin muu sairaus kuin AVH jaumlivaumlt taumlmaumln tutkimuksen ulkopuolelle Kaumlypauml hoito -suosituksen (2011) mukaan kaikista AVH-potilaista 20 tarvitsee pysyvaumlauml laitoshoitoa kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta Meretoja ym (2007) tutki rekisteripohjaisessa PERFECT Stroke -tutkimuksessa vuoden 2003 aikana ensimmaumlisen kerran sairastuneiden AVH-potilaiden terveyskustannuksia Suomessa Tutkimukseen valikoitiin potilaat jotka eivaumlt ennen sairastumista olleet laitoshoidossa Myoumls lievaumlsti sairastuneet sekauml ohimenevaumln aivoverenkiertohaumlirioumln (TIAn) sairastaneet potilaat valikoituivat mukaan tutkimukseen PERFECT Stroke -tutkimuksessa 5 kaikista sairastuneista oli koko seurantavuoden ajan laitoshoishydossa (Meretoja ym 2007)

Taumlssauml tutkimuksessa yksikaumlaumln AVH-kuntoutuja ei ollut menehtynyt ja yksi perinteishysen ryhmaumln kuntoutuja oli saanut uuden infarktin vuoden seurannan aikana Taumlmauml on huomattavasti parempi tulos kuin esimerkiksi PERFECT Stroke -tutkimuksessa jossa vuoden aikana aivoinfarktipotilaista 223 kuoli ja 143 lla sairaus oli uushysinut (Meretoja ym 2007) Valikoitumiskriteerien erilaisuuden ja nyt raportoitavan tutkimuksen pienen otoskoon vuoksi tuloksia ei voida suoraan verrata toisiinsa Taumlssauml tutkimuksessa kuolleisuus ja uusien sairastumisten maumlaumlrauml on kuitenkin taumlllauml otoskoolla ja tutkimukseen valikoitumiskriteereillauml arvioituna poikkeuksellisen pieni Aikaisemmin on todettu ettauml vuoden eloonjaumlaumlmiseen ja uudelleen sairastumisen vaumlhaumlisy y teen vaikuttavat koko hoitoketjun toimivuus kuntoutus seurantajaumlrjestelshymaumlt ja sekundaaripreventio (Meretoja ym 2007) Taumlssauml tutkimuksessa molempien ryhmien hoito ja kuntoutus olivat alusta asti hy vin organisoituja ja perustuivat moniammatilliseen arviointiin ja sen pohjalta laadittuun kuntoutussuunnitelmaan Aivoverenkiertohaumlirioumloumln usein liitty vaumlt kognitiiviset haumlirioumlt saattavat hajottaa suunshynitelmallisuutta ja pitkaumljaumlnteisy yttauml missauml kuntoutuksen selkeauml jaumlsennys voi auttaa Taumlssauml tutkimuksessa selkeauml ohjelmointi heti sairastumisen alusta alkaen saattoi vaishykuttaa myoumls kuntoutujien omaan hoitoon sitoutumiseen ja motivaatioon

AVHn jaumllkeistauml sekundaaripreventiota on laumlhinnauml tarkasteltu laumlaumlkehoidon kehittaumlshymisen naumlkoumlkulmasta Laumlaumlkehoidon kehittymisellauml on voitu merkittaumlvaumlssauml maumlaumlrin vaikuttaa uudelleen sairastumisten maumlaumlraumln vaumlhenemiseen viime vuosina (Meretoja 2012) Taumlssauml tutkimuksessa ei selvitetty potilaiden laumlaumlkitystauml Fysioterapian vaikutusta sekundaaripreventiivisestauml naumlkoumlkulmasta on tutkittu vaumlhaumln Toisaalta aerobiseen harjoitteluun painottuvilla interventioilla on pystytty vaumlhentaumlmaumlaumln AVHn riskiauml lisaumlaumlmaumlaumln itsenaumlisy yttauml parantamaan kestaumlvy yttauml ja mahdollistamaan kodin ulkoshypuolella liikkumista (Gordon ym 2004) Aktiivisuutta tukevan fysioterapian kehittaumlshymiseen on liittynyt progressiivisen voima- ja kestaumlvyysharjoittelun mahdollistaminen kuntoutuksen eri vaiheissa (Pyoumlriauml ym 2007b Carr ja Shepherd 2010) Aktiivisuutta tukevan f ysioterapian koulutusinterventioiden aikana kehitetyt aerobisen harjoittelun sovellukset ja vaumllineet (Talvitie ym 2001 Kasper ym 2003 Liimatta ym 2003 Reushynanen ja Talvitie 2003 Pyoumlriauml ym 2007b) olivat kuntoutuslaitoksen fysioterapeuttien kaumlytoumlssauml Lisaumlksi aktivoivan terapiaryhmaumln potilaiden kotikaumlynneillauml kuntoutujien kanssa liikuttiin ulkona mahdollisuuksien mukaan heitauml rohkaistiin ja ohjattiin liishykuntaharrastusten pariin ja aktivoitiin pitaumlmaumlaumln liikuntapaumlivaumlkirjaa sekauml seuraamaan


oman liikkumisensa maumlaumlraumlauml esimerkiksi askelmittareiden avulla Aktiivisuutta tukeshyvassa terapiatutkimuksessa ei kuitenkaan ollut kyse aerobisesta interventiosta vaan aerobisen harjoittelun periaatteiden yksiloumlllisestauml soveltamisesta kaumlvely- porras- ja tasapainoharjoittelussa On hy vauml ottaa huomioon ettauml AVH-kuntoutujilla saattaa olla hyvinkin matala kestaumlvy yskunnon laumlhtoumltaso Taumlmaumln vuoksi harjoittelun progressiishyvisuus ja oikean laumlhtoumltason arviointi ovat taumlrkeitauml (Pang ym 2006)

Sosiaali- ja ter veyspalveluiden kaumly ttouml vuoden aikana sairastumisesta

Taumlssauml tutkimuksessa tarkasteltiin sekauml aktivoivan ettauml perinteisen ryhmaumln sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml vuoden aikana sairastumisesta Akuuttivaiheen erikoissaishyraanhoidon vuodeosasto- ja kuntoutuslaitospaumliviauml ei ole laskettu mukaan eikauml naumlin ollen niistauml koituvia kustannuksiakaan Tutkimuspotilaat sairastivat monia muita sairauksia joista johtuvia sairaalakaumlyntejauml ja hoitokustannuksia ei taumlssauml raportissa eritellauml vaan kustannukset muodostuvat terveyspalvelujen kokonaiskustannuksista Potilaiden erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuodeosasto- poliklinikshyka- ja kotisairaanhoitokaumlynnit sekauml sosiaalipalvelujen kaumlyttouml saatiin kootuksi saumlhshykoumlisestauml tietojaumlrjestelmaumlstauml Tutkittavilta pyydettiin erikseen kirjallinen lupa tietojen saamiseksi saumlhkoumlisistauml tietokannoista

Aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln erikoissairaanhoidon vuodeosastojaksot ja polishyklinikkakaumlynnit eivaumlt eronneet toisistaan vuoden seurannassa Vuoden aikana akshytivoivasta ryhmaumlstauml 13 potilasta (25 ) ja perinteisestauml ryhmaumlstauml 19 (36 ) potilasta tarvitsi jossain vaiheessa vuoden aikana perusterveydenhuollon vuodeosastohoitoa Aktivoivan ryhmaumln vuodeosaston hoitopaumlivien maumlaumlraumln keskiarvo oli 61 (SD 127) ja perinteisen ryhmaumln 127 (SD 273) Ryhmien vaumllillauml ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa Molempien ryhmien perusterveydenhuollon vuodeosastopaumlivien maumlaumlrauml oli pieni verrattuna PERFECT Stroke -tutkimuksen tilastoihin (Meretoja ym 2007) joissa aivoinfarktipotilaiden vuoden hoitopaumlivien maumlaumlrauml perusterveydenhuolshylossa olivat 291 paumlivaumlauml PERFECT Stroke -tutkimuksessa olivat mukana myoumls lievaumlshyoireiset AVH-potilaat sekauml TIA-potilaat joiden vaumlhaumlisempi hoidon tarve pienentaumlauml hoitopaumlivien tilastoja Peruster veydenhuollon polik linik ka- ja kotisairaanhoidon kaumlyntien sekauml sosiaalitoimen kotikaumlyntien maumlaumlrissauml ei ollut tilastollisesti merkitsevaumlauml eroa ryhmien vaumllillauml

PERFECT Stroke -tutkimuksessa ensimmaumlisen vuoden potilaskohtainen hoito makshysoi keskimaumlaumlrin noin 21 000 euro josta AVHn kustannukset olivat noin 15 000 euro Naumlihin kustannuksiin ei laskettu perusterveydenhuollon poliklinikkakaumlyntejauml kotisairaanshyhoitoa tai sosiaalipalvelujen kuten kotiavun kustannuksia Kuntoutustoimenpiteistauml koostuvia kustannuksia ei myoumlskaumlaumln pystytty systemaattisesti dokumentoimaan (Meretoja 2012) Aktivoivan ryhmaumln koko vuoden erikoissairaanhoidon ja perusshyterveydenhuollon sekauml sosiaalitoimen kustannukset olivat yhteensauml 11 514 euro (95 n LV 6 523ndash19 787 euro) ja perinteisen ryhmaumln 12 044 euro (95 n LV 7 043ndash18 165 euro)


Kustannuksia ei kuitenkaan voi verrata PERFECT Stroke -tutkimuksen kanssa sillauml laskentaperusteet ovat erilaiset

Aktivoivassa ryhmaumlssauml yhden potilaan keskimaumlaumlraumliset vuotuiset sosiaali- ja terveyshydenhuollon kustannukset perusterveydenhuollossa olivat 1 200 euroa perinteisen ryhshymaumln kustannuksia pienemmaumlt AVH-potilaiden hoitokustannuksia on taumlrkeaumlauml tutkia koska potilaita on paljon hoito on erityisen kallista ja pienikin kustannushyoumlty saattaa kansantaloudellisesti olla merkittaumlvauml (Meretoja ym 2007) AVH-potilaat ovat pitkaumlshyaikaissairaita ja yhden potilaan elinaikaiset terveydenhuollon kokonaiskustannukset nousevat noin 86 300 euroon (Meretoja 2012) Preventiivisten toimenpiteiden lisaumlksi akuuttivaiheen hoidon jaumlrjestelmaumlllinen toteuttaminen erikoistuneissa yksikoumlissauml ja keskitetty kuntoutus hillitsevaumlt tulevaisuudessa AVHsta johtuvia terveydenhuollon kokonaiskustannuksia (Meretoja ym 2010 Meretoja 2012) Siksi alkuvaiheen hy vaumln hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuutta ja kustannuksia tulisikin tarkastella suhteessa elinikaumlisiin kustannuksiin

Kuntoutujien kokemukset kuntoutusprosessista

Sairastuneiden haastatteluihin perustuvat tulokset kuvattiin viitenauml kertomuksena joista vaumllittyi kokemusten laaja kirjo Selviytymiskertomukseksi nimetyssauml kerronshynassa tunnistettiin suomalaisen hy vaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln (Paltamaa ym 2011) piirteitauml Erityisesti kuntoutuskeskuksen moniammatillista otetta arvostettiin ja meshynetettyjen taitojen uudelleen oppiminen sai kaivattua ohjausta Sen sijaan asiantuntishyjakertomukset joista vaumllittyi nopea toipuminen ja halu palata pian kotiympaumlristoumloumln sisaumllsivaumlt kritiikkiauml ylipitkaumlauml ja kallista laitosjaksoa ja rdquokuntoutujardquo-nimitystauml kohtaan Naumlissauml kertomuksissa kaivattiin omista tarpeista ja tavoitteista laumlhtevaumlauml ohjausta jota olisi ollut tarjolla laumlhipalveluinakin Mahdollisuus vaikuttaa kuntoutuksen ajankohshytaan pituuteen ja tiheyteen sekauml sisaumlltoumloumln ja kuntoutusjaksojen rytmitykseen tulivat esille kehittaumlmistarpeina myoumls Asiakkaan aumlaumlnellauml -tutkimusraportissa (Hok kanen ym 2009 135) Sairauskertomuksissa tuen tarve kotiympaumlristoumloumln paluun jaumllkeen on suuri vaikka sitauml oli vaikea maumlaumlritellauml Vanhempiin ikaumlryhmiin kuuluvilla joilla muitakin sairauksia voi olla paljon on vaarana pudota palvelujen ulkopuolelle vaikka he erityisesti tarvitsisivat laumlhipalveluja Cott ym (2007) muistuttavat ettauml AVH on pitkaumlaikaissairaus joka edellyttaumlauml kuntoutukselta jatkuvuutta sairastuneen aktiivista roolia ja tukea siirtymaumlvaiheessa takaisin kotiympaumlristoumloumln

Seik kai lukertomu ksissa sairastumiseen liitettiin myoumls myoumlnteisiauml kokemuksia Omasta terveydestauml huolehtiminen oli oivallettu siinauml vaiheessa kun kuntoutuksesshysa saadun tiedon myoumltauml ymmaumlrrys sairaudesta sen riskitekijoumlistauml ja ennaltaehkaumlisyn merkityksestauml lisaumlaumlntyi Muutoskertomuksissa kuntoutus naumlkyi selvimmin paluuna sosiaaliseen elaumlmaumlaumln Kerrontaan liittynyt psy ykkisen tuen tarve kotiin siirryttaumlessauml on todettu myoumls lukuisissa aikaisemmissa tutkimuksissa (Olofsson ym 2005 Dixon ym 2007 Chrsquong ym 2008) Vaikka kaikkiaan haastateltujen kertomuksista vaumllitty y


kiitollisuus kuntoutusta kohtaan kuntoutuskokemusten laaja kirjo haastaa fysioteshyrapeutit tunnistamaan sairastuneiden varsin erilaiset tarpeet (Reunanen ym 2012)

Kuntoutujien kokemukset kotikuntoutuksesta

Kotikuntoutukseen liittynyt selviytymiskeinojen oppiminen kotona oli tuottanut turvallisuutta itsenaumlisyyttauml ja pysty v yyden kokemuksia Aikaisemmissa tutkimukshysissa (Dixon ym 2007 Wood ym 2010) on tehty samoja havaintoja Harvemmin on raportoitu kotikuntoutuksen laajentamisesta tukemaan selviytymiskeinojen oppimisshyta myoumls kodin ulkopuolella Taumlssauml tutkimuksessa kodin laumlhiympaumlristoumln palvelujen kaumlyttoumloumln opastaminen aktivoi joidenkin osallistumista selvaumlsti (Reunanen ym 2015) Sairastuneen omiin tavoitteisiin vastannut ja fyysiseen toimintakykyyn keskittynyt valmennus koettiin merkityksellisenauml Liikunnallista harjoittelua pidetaumlaumln yleisesti taumlrkeaumlnauml terveyden edistaumlmisen keinona jonka tulisi sisaumlltyauml AVH-kuntoutukseen Liikunnan lisaumlaumlmiseen liittyi myoumls yhtenauml kotikuntoutuksen muotona kuvattu opasshytus paikallisten palvelujen kaumlyttoumloumln Osalla haastateltavista se naumlytti tukeneen jatshykuvuutta sillauml he aktivoituivat liikunnallisesti ja jatkoivat omatoimista harjoittelua esimerkiksi paikallisella kuntosalilla Osa kuitenkin kohtasi esteitauml kuten vaumlsymystauml ja turhautumista siihen ettei paumlrjaumlauml kuten muut Samoja esteitauml on havaittu aikaisemshyminkin (OrsquoSullivan ja Chard 2010) Naumliden esteiden ylittaumlmiseen kotikuntoutuksella pyrittiin mutta se naumlyttaumlauml vaativan edelleen esimerkiksi paikallisten niin sanottujen matalan kynnyksen palvelujen kehittaumlmistauml (Reunanen ym 2015)

Onnistuneen vuoropuhelun sairastuneen ja ammattilaisen vaumllillauml tiedetaumlaumln lisaumlaumlvaumln asiakasty yty vaumlisy yttauml (Mangset ym 2008) Taumlmauml vaumllittyi taumlssaumlkin tutkimuksessa jossa kotikaumlynti naumlytti antaneen tilan keskustelulle Kuulluksi tulemista kokemusten jakamista ja neuvojen saamista vaikkapa siitauml mihin asiantuntijaan ottaa yhteyttauml arvostettiin Sen sijaan kehittaumlmistauml naumlyttaumlauml vaativan tyoumlhoumln paluun kaumlsittely osana kuntoutusta kuten myoumls Medin ym (2006) ovat todenneet Ajatus tyoumlhoumln paluusta naumlytti taumlssauml tutkimuksessa kannustaneen tyoumlikaumlisiauml haastateltuja aktiiviseen rooliin omassa kuntoutumisessaan ja lisaumlnneen pysty vyyden tunnetta Se naumlkyi tyoumlkyky yn liitty vaumlnauml oman toiminnan arviointina tavoitteen asetteluna ja kuntoutumisen suunshynitteluna vaikka ne eivaumlt kerronnassa yhdistyneet kerrontaan kotikuntoutuksesta (Reunanen ym 2015)

Kotikuntoutuksen erilaiset muodot naumlyttivaumlt vastanneen melko hy vin haastateltavien tarpeisiin Nopea siirtyminen omaan elinympaumlristoumloumln naumlytti taumlssaumlkin tutkimuksessa olevan toivottua Pysty vy yden tunne ja sairastuneen aktiivinen rooli naumlkyivaumlt taumlssauml osatutkimuksessa selvimmin haastateltavien kykynauml asettaa tavoitteita suunnitella ja arvioida omaa suoriutumistaan joka liittyi tyoumlhoumln paluuseen tai fyysiseen harshyjoitteluun Esteitauml sosiaalisessa osallistumisessa kotiin paluun jaumllkeen tuottivat sekauml sisaumliset ettauml ulkoiset tekijaumlt Kaatumisen pelkoa tulisi kaumlsitellauml fysioterapiassa koska se oli selkeauml este ulkona liikkumiselle Paikallisella tasolla taas tarvittaisiin yksiloumlllisiauml ja ryhmaumlmuotoisia laumlhipalveluita erityisesti niille jotka kaipaavat tukea toiminnallisen


arjen ohjelmoinnissa tai paluussa sosiaaliseen elaumlmaumlaumln Oleellista olisi tulevaisuudesshysa tehdauml moniammatillinen arviointi siitauml mitauml kotikaumlynneillauml tavoitellaan ja kuka tavoitteista hyoumltyisi (Reunanen ym 2015)

Moniammatillisen t youmlskentelyn kehittaumlminen kotiutumisen tueksi

Taumlmaumln tutkimuksen alkuvaiheessa kehitettiin moniammatillista yhteistyoumltauml tukeshymaan kotikuntoutusta kun aktivoiva ryhmauml siirtyi kuntoutuskeskuksesta kotiin Vaikka moniammatillista yhteistyoumltauml korostetaan AVH-kuntoutuksessa sen sisaumlltoumlauml ja toteutustapoja ei ole tavallisesti tarkemmin eritelty Taumlssauml tutkimuksessa otettiin kaumlyttoumloumln ja kuvattiin moniammatilliset tyoumlryhmaumltapaamiset ja niiden sisaumlltouml uutena toimintamallina (Eronen 2011)

Uusi toimintamalli naumlytti edistaumlneen yhteistyoumltauml niin ettauml eri ammattiryhmien vaumllishysessauml tyoumlskentelyssauml paumlaumlstiin vaumlhitellen suunnitelmallisesti ylittaumlmaumlaumln ammattirajat Se toteutui esimerkiksi yhdistaumlmaumlllauml konkreettisesti usean ammattiryhmaumln osaamista kuntoutujan yksittaumlisen harjoituksen suunnitteluun tai jaumlrjestaumlmaumlllauml kuntoutujalle fyshysioterapeutin ja neuropsykologin yhteinen terapiatilanne Tyoumlryhmaumln jaumlsenet kokivat loumlytaumlneensauml yhteisen kielen ja sy ventaumlneensauml omaa ammattitaitoaan minkauml katsottiin naumlky vaumln muun muassa neuropsykologisten haumlirioumliden parempana huomioon ottamishysena omassa toiminnassa (Eronen 2011) Moniammatillisten tyoumlryhmaumltapaamisten seurannan loppuarvioinnissa mallia pidettiin toimivana ja sille toivottiin jatkoa Tyoumlryhmaumltapaamisten koettiin tukeneen sekauml omatoimisen harjoittelun suunnittelua kuntoutuskeskuksessa ettauml kotikuntoutusta Kotikaumlynnille laumlhteneen fysioterapeutin osaamisesta yhteissuunnittelu teki monipuolisempaa ja haumln osasi muun muassa ottaa paremmin huomioon kuntoutujan kognitiiviset haumlirioumlt (Eronen 2011) Moniammashytillisessa yhteistyoumlssauml parhaimmillaan jaetaan tietoa kannetaan yhdessauml vastuuta vaumlljennetaumlaumln ammatillisia rajoja ja toimitaan sekauml asiantuntijan ettauml oppijan rooleissa asiakkaan tarpeiden mukaan (Isoherranen 2008) Toimintamalli oli kaumlytoumlssauml aktivoishyvan ryhmaumln intervention alkuvaiheessa mutta malli ei vakiintunut kaumlyttoumloumln koko intervention ajaksi tyoumlntekijoumliden vaihtuvuuden ja ajankaumlytoumln haasteiden vuoksi

Metodologinen pohdinta

Taumlmaumln tutkimuksen kuntoutujat edustavat hy vin niitauml aivoverenkiertohaumlirioumloumln saishyrastuneita henkiloumlitauml jotka tarvitsevat kuntoutusta ja myoumls ohjautuvat siihen Tutshykimuksessa kohderyhmaumln edustavuus sosiodemografisten tietojen kuten ikauml- ja sukupuolijakauman vaurioalueen ja etiologian osalta oli kattava eikauml ryhmien vaumllillauml ollut tilastollisesti merkitseviauml eroja kyseisissauml muuttujissa Tutkimuksen satunnaisshytaminen ja kulku etenivaumlt tutkimussuunnitelman mukaisesti

Taumlssauml tutkimuksessa on ollut useita tavoitteita jotka liitty vaumlt tutkittavien fyysisen ja kognitiivisen toimintaky v yn mielialan ja elaumlmaumlnlaadun muutoksiin Lisaumlksi on


seurattu aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml ja kustannuksia vuoden ajan sairastumisesta Tulosten luotettavuus olisi kasvanut jos aineistokokolaskelmat olisi tehty kaikille lopputulosmuuttujille erikseen Voimalasshykelmia ei kuitenkaan ole tehty koska otoskoko perustui rajallisiin taloudellisiin ja aikaresursseihin Tutkimuksen yhteydessauml laskettuja sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksia ei siten voi verrata vaumlestoumltason AVH-kustannuksiin Tutkimuksen enshysisijainen tarkoitus oli verrata kahden ryhmaumln laaja-alaisen toimintaky vyn muutosta ja sosiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumln eroja

Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitaumlauml aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln vaumllillauml tapahtunutta kontaminaatiota kun molempien ryhmien laitoskuntoutusinterventiot suunniteltiin toteutettaviksi samassa kuntoutuskeskuksessa Perinteisen ryhmaumln kuntoutusta toteuttaneet fysioterapeutit ohjattiin toimimaan osaamisensa ja ammatshytietiikkansa mukaisesti Aktivoivan terapian periaatteet ovat kuitenkin jo muodostushyneet Kruunupuisto Oy Punkaharjun kuntoutuskeskuksen neurologista fysioterapiaa ohjaaviksi toimintamalleiksi Kuntoutuskeskus oli mukana 1999ndash2004 kehittaumlmaumlssauml aktiivisuutta tukevan fysioterapian toimintamalleja jotka vakiintuivat osaksi kuntoushytuskeskuksen neurologista f ysioterapiaa Fysioterapeutit olivat osallistuneet ainakin jossain maumlaumlrin aktiivisuutta tukevan fysioterapian koulutuksiin aikaisemmin toteushytetun hankkeen aikana vuosina 1998ndash2004 Lisaumlksi kuntoutuskeskukseen kehitetyt aktiivisuutta tukevan terapian vaumllineistoumlt olivat kaikkien fysioterapeuttien kaumlytoumlssauml Yksiloumlterapiaa toteutettiin yhteisessauml kuntoutustilassa jossa kuntoutujat ja fysioteshyrapeutit olivat vuorovaikutuksessa keskenaumlaumln Todennaumlkoumlisesti aktiivisuutta tukeva fysioterapia ja perinteinen fysioterapia ovat tutkimuksen kuluessa laumlhentyneet Kunshytoutujan aktiivista osallistumista tukevia toimintamalleja ohjaa nykyisin myoumls Kelan edellyttaumlmauml GAS-arviointijaumlrjestelmauml joka on taumlmaumln tutkimuksen kuluessa otettu kaumlyttoumloumln ja joka on vaumlhentaumlnyt eroa perinteisen ja aktiivisuutta tukevan fysioterapian vaumllillauml Ryhmien interventioissa oli myoumls selkeitauml eroja kuten kotikuntoutuksen toshyteutuminen ja laumlheisten osallistuminen peruskuntoutusjaksolle

Vahvuutena ja perusteltua taumlssauml tutkimuksessa on maumlaumlraumlllisen ja laadullisen tutshykimuksen yhdistaumlminen koska kuntoutuminen on ilmioumlnauml niin moniulotteinen Laumlheisten antaman arvioinnin ja kuntoutujien kokemusten avulla muodostettiin monipuolisempi kaumlsitys toimintaky vyn palautumisesta kotona Kuntoutujien haasshytatteluista saatiin rikas aineisto joka toi esille kuntoutujien omat kokemukset Kunshytoutuminen on kuitenkin pitkauml prosessi joten toinen haastattelu esimerkiksi vuoden kuluttua sairastumisesta olisi voinut edelleen monipuolistaa kuvaa kuntoutujien kokemuksista

Aktiivisuutta tukevan fysioterapian ajatuksena on edistaumlauml toimintaky vyn pysyvaumlauml muutosta ja opittujen taitojen siirtymistauml kuntoutujan omaan elaumlmaumlaumln Silloin on kyse taidon suoritustason paranemisen lisaumlksi ky vystauml siirtaumlauml opittu taito uusiin tishylanteisiin ja olosuhteisiin Fysioterapiassa kaumlytoumlssauml olevat mittarit mittaavat kuitenkin laumlhinnauml fyysistauml toimintakykyauml Mittarit keskitty vaumlt suoritustason ilmioumlihin jolloin niillauml on rajallinen kyky mitata siirtovaikutusta (Chantal ym 2007) Kuntoutujan


aktiivisuutta ja osallistumista omassa elinympaumlristoumlssauml arvioivia seurantavaumllineitauml ei fysioterapiassa ole kaumlytoumlssauml Arvioinnissa tulisi keskeisesti ottaa huomioon sekauml kuntoutujan ettauml laumlheisten kokemukset selviytymisestauml ja osallistumisesta (Chantal ym 2007) Nyt raportoitavassa tutkimuksessa erityisesti kuntoutujien laumlheisten kokeshymus kuntoutujan paumlivittaumlisten toimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muutoksista sairastumisen jaumllkeen voisi toimia yhtenauml arviointimenetelmaumlnauml tutkittaessa opittujen taitojen siirtymistauml arkeen


7 PAuml AumlTELM AumlT

Puolen vuoden seurannassa aktivoivan ja perinteisen ryhmaumln kuntoutujien fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky paranivat merkitsevaumlsti Ryhmien vaumllillauml ei ollut tilasshytollisesti merkitseviauml eroja mitatuissa muuttujissa Kaikkien kuntoutujien itsenaumlinen toimintakyky palautui hy vin ja kuntoutujista kaikki paitsi yksi asuivat kotona vuoden kuluttua sairastumisesta Puolen vuoden seurannassa kuntoutujien elaumlmaumlnlaatu ja mieliala arvioitiin varsin hy vaumlksi ja saavutettu taso saumlilyi myoumls vuoden seurannassa Laumlheiset arvioivat kuntoutujien arkitoimintojen ja sosiaalisen osallistumisen muushytokset vaumlhaumlisiksi Yllaumlttaumlvaumlauml oli ettauml taumlmaumln tutkimuksen tuloksissa masentuneisuutta ilmeni sekauml kuntoutujilla ettauml heidaumln laumlheisillaumlaumln vaumlhemmaumln kuin aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu On mahdollista ettauml alkuvaiheen intensiivinen ja monishyammatillinen kuntoutus oli yhteydessauml edellauml mainittuihin tekijoumlihin

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia on saattanut vaikuttaa aktivoivan ryhmaumln perusterveydenhuollon laitoshoidon vaumlhaumliseen tarpeeseen ja perinteistauml ryhshymaumlauml pienempiin perusterveydenhuollon kustannuksiin Myoumls uudelleen sairastuvuus ja kuolleisuus olivat taumlssauml tutkimuksessa molemmilla ryhmillauml poikkeukselliset Vain yksi sairastui uudelleen eikauml yksikaumlaumln kuollut seurannan aikana Tulevaisuudessa tushylisikin tutkia aktiivisuutta ja osallistumista tukevan moniammatillisen kuntoutuksen vaikutusta kotona asumiseen ja laitoshoidon ja kotiavun tarpeeseen sekauml tarkastella naumliden vaikutusta AVHn pitkaumlaikaisiin kustannuksiin

Sairastuneiden haastatteluihin perustuvat tulokset kuntoutuskokemuksista puolen vuoden ajalta korostavat moniammatillisen ei vain fy ysiseen toimintakyky yn perusshytuvan kuntoutusotteen merkitystauml Tulokset haastavat fysioterapeutit laajentamaan toimintakaumlytaumlntoumljaumlaumln myoumls kuntoutujien elinympaumlristoumloumln ja tukemaan heidaumln soshysiaalista osallistumistaan Se edellyttaumlauml ettauml fysioterapiassa varmistetaan sairauden aiheuttamista rajoitteista huolimatta mahdollisuus turvalliseen liikkumiseen myoumls kodin ulkopuolella Kotikuntoutuksen koettiin rohkaisseen kuntoutujia aktiiviseen rooliin ar vioimaan omaa edistymistaumlaumln ja asettamaan tavoitteita tulevaisuuteen Edelleen kehittaumlmistauml kaipaavat kodin ulkopuolelle ja tyoumlhoumln paluuseen aktivoiva ohjaus osana kotikuntoutusta sekauml kotiympaumlristoumloumln paluuta tukevat matalan kynshynyksen laumlhipalvelut

Seuraavat paumlaumltelmaumlt perustuvat taumlmaumln tutkimuksen tuloksiin kokemuksiin pitkaumlshykestoisesta fysioterapian kehittaumlmisestauml ja aikaisempiin tutkimuksiin

1) Fysioterapia tulee ottaa osaksi moniammatillista kuntoutusta Kuntoutus ymmaumlrretaumlaumln oppimis- ja muutosprosessina jolloin fysioterapiassa on otettava huomioon fyysisen toimintakyvyn lisaumlksi tieto kognitiivisista tekijoumlistauml mielishyalasta elinympaumlristoumlstauml ja elaumlmaumlntilanteesta Moniammatillista osaamista tulisi hyoumldyntaumlauml fysioterapian suuntaamisessa ihmisen omaan tyouml- ja elinympaumlristoumloumln Taumlmauml vahvistaisi fysioterapian tarkastelua kuntoutuksen viitekehyksessauml


2) Aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden kuntoutuksessa tulee panostaa alkushyvaiheen intensiivisyyteen Sekauml taumlssauml ettauml aikaisemmissa tutkimuksissa on todetshytu ettauml kaumlytettyauml terapiamenetelmaumlauml taumlrkeaumlmpaumlauml on kuntoutuksen intensiteetti Taumlssauml tutkimuksessa intensiteetti varmistettiin kuntoutuksen systemaattisella ohjelmoinnilla ja seurannalla ensimmaumlisen puolen vuoden ajan Kuntoutujan aktiivista osallistujan ja oppijan roolia tukeva kuntoutus painottaa kuitenkin inshytensiivisen harjoittelun ohella niitauml tekijoumlitauml jotka tukevat parantuneiden taitojen siirtymistauml uusiin yhteyksiin Hyvaumln kuntoutustuloksen saumlilyminen interventioishyden jaumllkeen on tulevaisuudessa sekundaariprevention keskeinen haaste

3) Fysioterapiassa tulisi suoritustason arvioinnin lisaumlksi arvioida myoumls osallisshytumisen tasoa ja pystyvyyskokemuksia kuntoutujan omassa elinympaumlristoumlssauml Aivoverenkiertohaumlirioumlistauml kuntoutumiseen liittyy motoristen taitojen ja arkishytoimintojen uudelleen oppimista joten on tarpeen arvioida myoumls kykyauml siirtaumlauml opittuja taitoja omaan elinympaumlristoumloumln

4) Jokaiselle kuntoutujalle tulee tehdauml vaumlhintaumlaumln suppea kognitiivinen arvio Keskeisiauml kognitiivisia toimintoja ovat havaitseminen tarkkaavaisuus muisti oppiminen ja ongelmanratkaisu Kuntoutuksen ymmaumlrtaumlminen oppimisproshysessina edellyttaumlauml ettauml jokainen kuntoutukseen osallistuva osaa ottaa huomioon kognitiiviset tekijaumlt yksiloumlllisen kuntoutussuunnittelun ja toteutuksen perustana Kognitiivinen toimintakyky vaikuttaa oleellisesti itsenaumliseen selviytymiseen koshytona joten sitauml tulisi arvioida myoumls kotiympaumlristoumlssauml

5) Kuntoutussuunnitelman tulee olla selkeaumlsti ohjelmoitu ja riittaumlvaumln pitkaumlshyjaumlnteinen Yksiloumllliseen ja moniammatilliseen arviointiin perustuva kuntoushytussuunnitelma naumlytti taumlssauml tutkimuksessa tuottaneen kuntoutujille turvallisuushyden tunteen henkisiauml voimavaroja ja myoumlnteisen asenteen kuntoutumiseen Aivoverenkiertohaumlirioumlihin usein liittyvaumlt kognitiiviset haumlirioumlt hajottavat suunnishytelmallisuutta ja pitkaumljaumlnteisyyttauml Siksi olisi taumlrkeaumlauml ettauml kuntoutuja olisi tietoinen kuntoutuksen alusta ja lopusta sekauml osallistuisi tavoitteiden asetteluun Taumlssauml tutkimuksessa molempien ryhmien kuntoutujien sitoutumiseen ja motivaatioon saattoi vaikuttaa tutkimukseen sisaumlltynyt kuntoutuksen selkeauml ohjelmointi Se edellyttaumlisi kuntoutuskaumlytaumlnteissauml vastuuhenkiloumln nimeaumlmistauml jokaiselle AVHshykuntoutujalle ja matalan kynnyksen laumlhipalveluja turvaamaan kuntoutuksen jatkuvuuden

6) Moniammatillinen yhteistyouml tar vitsee vak iintuneita toimintamalleja Moniammatillista toimintaotetta pidetaumlaumln taumlrkeaumlnauml osana AVH-kuntoutusta Moniammatillisen tyoumlskentelyn sisaumlltoumljauml tai toteutustapoja on kuitenkin harvoin kuvattu Taumlssauml tutkimuksessa kehitettiin moniammatillista toimintamallia kunshytoutuskeskuksessa tukemaan kuntoutujan oppimisprosessin kaumlynnistymistauml ja jatkuvuutta haumlnen siirtyessaumlaumln kotiin Kehittaumlmisprosessin aikana saatiin viitteitauml yhteisten terapiatilanteiden suunnittelusta ja toteutuksesta joissa ylitettiin sovishy


tusti ammattirajoja Tyoumlntekijoumliden naumlkoumlkulmasta toimintamalli syvensi omaa asiantuntemusta mutta se vaatii edelleen kehittaumlmistauml ja vakiinnuttamista kunshytoutuksen kaumlytaumlnteisiin

7) Suunnitelmallinen kotikaumlynti voi tukea kuntoutujan paluuta elinympaumlristoumloumlnshysauml Taumlssauml tutkimuksessa uutena toimintamallina kokeiltiin fysioterapeuttien kotishykaumlyntejauml tukemaan opittujen taitojen siirtaumlmistauml elinympaumlristoumloumln Fysioterapian perinteistauml suoritustason harjoittelua terapeutin kanssa ei ole mielekaumlstauml siirtaumlauml kotikaumlynteihin Kotikaumlynnin aikana sen sijaan voi arvioida ja testata elinympaumlshyristoumln tarjoamia mahdollisuuksia ja poistaa sosiaalisen osallistumisen esteitauml Kotiympaumlristouml antaa kliinistauml ympaumlristoumlauml paremmin tilaa loumlytaumlauml konkreettisia ja turvallisia ratkaisuja arjessa selviytymiseen ja jatkaa omatoimista harjoittelua Kodin ulkopuolelle suuntautuva ja ihmisen arkea tukeva toiminta ja oppiminen naumlyttaumlvaumlt soveltuvan kotikaumlyntien sisaumllloumlksi mutta se vaatii fysioterapeutilta tyoumlnkuvan suunnitelmallista muutosta Myoumls tyoumlhoumln paluun kaumlsittely osana fysioterapian sisaumlltoumlauml voisi olla perusteltua Tyoumlikaumlisten tavoite palata tyoumlhoumln kuntoutumisen jaumllkeen saattaa lisaumltauml heidaumln omaa aktiivisuuttaan toipumisen edistaumlmisessauml

8) Turvallista liikkumista on tuettava sairauden aiheuttamista pysyvistauml muushytoksista huolimatta AVH-kuntoutujien heikko tasapaino ja kaatumisriski ovat vakavasti otettavia tekijoumlitauml kun suunnitellaan turvallista liikkumista kotioloissa Kaatumisen pelko voi vaumlhentaumlauml liikkumista ja siten heikentaumlauml tasapainoa entishysestaumlaumln Tasapainon harjoittelu edellyttaumlauml laaja-alaista ymmaumlrrystauml siitauml mitkauml tekijaumlt vaikeuttavat tasapainon hallintaa eri ympaumlristoumlissauml Voidaan olettaa ettauml fyysinen aktiivisuus ei vaumllttaumlmaumlttauml lisaumlauml kaatumisten maumlaumlraumlauml jos kuntoutujan kanssa harjoitetaan liikkumista eri ympaumlristoumlissauml ja ohjataan kuntoutujan jaumlljellauml olevan toimintakyvyn avulla selviytymiskeinoja arjen tilanteissa Taumllloumlin myoumls kompensaation tuomat mahdollisuudet parantaa toimintakykyauml on otettava huoshymioon yhtenauml vaihtoehtona turvalliselle ja itsenaumliselle liikkumiselle

9) Laumlheisen huomioon ottamista kuntoutuksessa tarvitaan Fyysisen ja kognishytiivisen toimintakyvyn paranemisen lisaumlksi moniammatillisesta kuntoutuksesta voi olla hyoumltyauml kuntoutujien ja laumlheisten mielialaan ja elaumlmaumlnlaatuun Laumlheisten hyvinvoinnin tukeminen osana kuntoutusta voi vaikuttaa myoumlnteisesti myoumls kuntoutujan arkitoimintoihin ja sosiaaliseen osallistumiseen

10) Aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden omat kokemukset ja tavoitteet on otettava kuntoutuksen suunnittelun perustaksi Aivoverenkiertohaumlirioumloumln saishyrastuneiden kuntoutus on taumlssauml tutkimuksessa ymmaumlrretty pitkaumlaikaissairaudeksi ja osaksi geriatrista kuntoutusta Kuntoutujan omien naumlkemysten ja tavoitteiden huomioon ottaminen vahvistaa haumlnen kuntoutumisprosessiin sitoutumistaan ja ohjaa aktiiviseen osallistumiseen


LAumlHTEET

Abubakar SA Isezuo SA Health related quality of life of stroke sur vivors Experience of a stroke unit International Journal of Biomedical Science 2012 8 (3) 183ndash187

Ada L Canning C Changing the way we view the contribution of motor impairments to physical disability af ter stroke Julkaisussa Refshauge K Ada L Ellis E toim Science-based rehabilitation Theories into practice Edinburgh Butter wor th-Heinemann 2005 87ndash106

Ada L Mackey F Heard R Adams R Stroke rehabilitation Does the therapy area provide a physical chalshylenge Australian Journal of Physiotherapy 1999 45 (1) 33ndash38

Ada L OrsquoDw yer N OrsquoNeill E Relation between spasticity weakness and contracture of the elbow flexors and upper limb activity af ter stroke An obser vational study Disability and Rehabilitation 2006 28 (13ndash14) 891ndash897

Anderson CS Linto J Stewart-Wynne EG A population-based assessment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke sur vivors Stroke 1995 26 (5) 843ndash849

Anderson SW Tranel D Awareness of disease states following cerebral infarction dementia and head trauma Standardized assessment The Clinical Neuropsychologist 1989 3 327ndash339

Aprile I Stasio E Romitelli F ym Effects of rehabilitation on quality of life in patients with chronic stroke Brain Injur y 2008 22 (6) 451ndash456

Ballard C Rowan E Stephens S Kalaria R Kenny AR Prospective follow-up study between 3 and 15 months af ter stroke Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke sur vishyvors gt 75 years of age Stroke 2003 34 (10) 2440ndash2444

Bandura A Toward an agentic theory of the self Julkaisussa Marsh H Craven RG McInerney DM toim Self-processes learning and enabling human potential Dynamic new approaches Charlotte NC Information Age Publishing 2008 15ndash49

Barker-Collo S Feigin VL Parag V Lawes CM Senior H Auckland stroke outcome study Part 2 Cognition and functional outcomes 5 years poststroke Neurolog y 2010 75 (18) 1608ndash1616

Beck AT Ward CH Mendelson M Mock J Erbaugh J An inventor y for measuring depression Archives of General Psychiatr y 1961 4 (6) 561ndash571

Bendz M The first year of rehabilitation af ter a stroke ndash from two perspectives Scandinavian Journal of Caring 2003 17 (3) 215ndash222

Berg A Palomaumlki H Lehtihalmes M Loumlnnqvist J Kaste M Poststroke depression An 18-month follow-up study Stroke 2003 34 (1) 138ndash143


Berg A Palomaumlki H Loumlnnqvist J Lehtihalmes M Kaste M Depression among caregivers of stroke sur vishyvors Stroke 2005 36 639ndash643

Blennerhassett J Dite W Additional task-related practice improves mobility and upper limb function early af ter stroke A randomised controlled trial Australian Journal of Physiotherapy 2004 50 (4) 219ndash224

Bobath B Adult hemiplegia Evaluation and treatment London Butter worth-Heinemann 1990

Bohannon RW Lear y KM Standing balance and function over the course of acute rehabilitation Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1995 76 (11) 994ndash996

Braun V Clarke V Using thematic analysis in psycholog y Qualitative Research in Psycholog y 2006 3 (2) 77ndash101 Saatavissa lthttpdxdoiorg1011911478088706qp063oagt Viitattu 1592013

Brown T Mapleston J Nairn A Molloy A Relationship of cognitive and perceptual abilities to functional independence in adults who have had a stroke Occupational Therapy International 2013 20 (1) 11ndash22

Buck D Jacoby A Massey Y Ford G Evaluation of measures used to assess quality of life af ter stroke Stroke 2000 31 (8) 2004ndash2010

Bugge C Alexander H Hagen S Stroke patientsrsquo informal caregivers Patient caregiver and ser ve factors that affect caregiver strain Stroke 1999 30 (8) 1517ndash1523

Canning C Ada L Adams R ym Loss of strength contributes more to disability af ter stroke than loss of dexterity Clinical Rehabilitation 2004 18 (3) 300ndash308

Carnwath TCM Johanson DAW Psychiatric morbidity among spouses of patients with stroke BMJ 1987 294 409ndash411

Carr JH Shepherd R Neurological rehabilitation Optimizing motor performance Oxford Butter worth-Heinemann 2000 3ndash17

Carr JH Shepherd R Neurological rehabilitation Optimizing motor performance Edinburgh Churchill Livingstone 2010 15ndash45

Castren E Aivojen muotoutuvuuden merkitys kuntoutukselle Julkaisussa Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim ja Suomen Akatemia Aumlkillisten aivovaurioiden jaumllkeinen kuntoutus Konsensuslausuma Helsinki Duodecim 2008 20ndash23

Chrsquong AM French D Mclean N Coping with the challenges of recovery from stroke Long term perspectishyves of stroke support group members Journal of Health Psycholog y 2008 13 (8) 1136

Chemerinski E Robinson RG Kosier JT Improved recover y in activities of daily living associated with remission of poststroke depression Stroke 2001 32 (1) 113ndash117


Chen MD Rimmer JH Effects of exercise on quality of life in stroke sur vivors A meta-analysis Stroke 2011 42 (3) 832ndash837

Christensen JM Anderson JD Spouse adjustment to stroke Aphasic versus nonaphasic patients Journal of Communication Disorders 1989 22 (4) 225ndash231

Cohen P Cohen J Aiken LS West SG The problem of units and the circumstance for POMP Multivariate Behavioral Research 1999 34 (3) 315ndash346

Cott CA Wiles R Devitt R Continuity transition and participation Preparing clients for life in the comshymunity poststroke Disability and Rehabilitation 2007 29 (20ndash21) 1566ndash1574

Dean CM Richards CL Malouin F Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke A randomized controlled pilot trial Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2000 81 (4) 409ndash417

del Ser T Barba R Morin MM ym Evolution of cognitive impairment af ter stroke and risk factors for delayed progression Stroke 2005 36 (12) 2670ndash2675

Dennis M OrsquoRourke S Lewis S Sharpe M Warlow C A quantitative study of the emotional outcome of people caring for stroke survivors Stroke 1998 29 (9) 1867ndash1872

DePaul VG Wishart LR Richardson J ym Varied overground walking-task practice versus body-weightshysupported treadmill training in ambulator y adults within one year of stroke A randomized controlled trial protocol BMC Neurolog y 2011 11 129 Saatavissa lthttpww wbiomedcentralcom1471shy237711129gt Viitattu 2222013

De Renzi E Faglioni P Normative data and screening power of a shortened version of the Token Test Cortex 1978 14 (1) 41ndash49

Desmond DW Moroney JT Sano M Stern Y Recovery of cognitive function af ter stroke Stroke 1996 27 (10) 1798ndash1803

Di Monaco M Schintu S Dotta M Barba S Tappero R Gindri P Severity of unilateral spatial neglect is an independent predictor of functional outcome af ter acute inpatient rehabilitation in individuals with right hemispheric stroke Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011 92 (8) 1250ndash1256

Dixon G Thornton EW Young CA Perceptions of self-efficacy and rehabilitation among neurologically disabled adults Clinical Rehabilitation 2007 21 (3) 230ndash240

Donovan NJ Kendall DL Heaton SC Kwon S Velozo CA Duncan W Conceptualizing functional cognition in stroke Neurorehabilitation Neural Repair 2008 22 (2) 122ndash135

Duarte E Marco E Muniesa JM ym Trunk control test as a functional predictor in stroke patients Journal of Rehabilitation Medicine 2002 34 (6) 267ndash272


Duncan P Studenski S Richards L ym Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroshyke Stroke 2003 34 (9) 2173ndash2180

Ellis-Hill C Robison J Wiles R McPherson K Hyndman D Ashburn A Going home to get on with life Patientsrsquo and carersrsquo experiences of being discharged from hospital following a stroke Disability and Rehabilitation 2009 31 (2) 61ndash72

Engestroumlm Y Kehittaumlvauml tyoumlntutkimus Perusteita tuloksia ja haasteita Helsinki Hallinnon kehittaumlmisshykeskus 1998

Eronen S Yhdessauml paremmin Aivohalvauskuntoutuksen tehostaminen moniammatillisuudella Mikkeli Mikkelin ammat tikorkeakoulu A Tutkimuksia ja rapor tteja 60 2011

Everson SA Roberts RE Goldberd DE Kaplan GA Depressive symptoms and increased risk of mortality over a 29-year period Archives of Internal Medicine 1998 158 (10) 1133ndash1138

Forster A Young J Incidence and consequences of falls due to stroke A systematic inquir y BMJ 1995 311 (6997) 83ndash86

Gainotti G Antonucci G Marra C Paolucci S Relation between depression after stroke antidepresshysant therapy and functional recover y Journal of Neurolog y Neurosurgery and Psychiatr y 2001 71 (2) 258ndash261

Gialanella B Ferlucci C Functional outcome af ter stroke in patients with aphasia and neglect Assessment by the motor and cognitive functional independence measure instrument Cerebrovascular Diseases 2010 30 (5) 440ndash447

Gialanella B Monguzzi V Santoro R Rocchi S Functional recover y af ter hemiplegia in patients with neglect The rehabilitative role of anosognosia Stroke 2005 36 (12) 2687ndash2690

Gordon NF Gulanick M Costa F ym Physical activity and exercise recommendations for stroke sur vivors Circulation 2004 109 2031ndash2041

Govan L Langhorne P Weir C Categorizing stroke prognosis using different stroke scales Stroke 2009 40 (10) 3396ndash3399

Grant JS Bartolucci A A Elliot TR Giger JN Sociodemographic physical and psychosocial characterisshytics of depressed and non-depressed family caregivers of stroke sur vivors Brain Injur y 2000 14 (12) 1089ndash1100

Grant JS Elliot TR Wade DT Giger JN Bartolucci A A Social problem-solving abilities social support and adjustment among family caregivers of individuals with a stroke Rehabilitation Psycholog y 2001 46 (1) 44ndash57


Green J Forster A Young J Reliability of gait speed measured by a timed walking test in patients one year af ter stroke Clinical Rehabilitation 2002 16 (3) 306ndash314

Greveson GC Gray CS French JM James OFD Long-term outcome for patients and caregivers following hospital admission for stroke Age and Ageing 1991 20 337ndash344

Hackett ML Anderson CS Frequency management and predictors of abnormal mood af ter stroke Stroke 2006 37 (8) 2123ndash2128

Hackett ML Yapa C Parag V Anderson CS The frequency of depression af ter stroke A systematic review of obser vational studies Stroke 2005 36 (6) 1330ndash1340

Halliday MAK An introduction to functional grammar London Arnold 1985

Heruti J Lusky A Dankner A ym Rehabilitation outcome of elderly patients af ter a first stroke Effect of cognitive status at admission on the functional outcome Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002 83 (6) 742ndash749

Hinkle JL Variables explaining functional recover y following motor stroke Journal of Neuroscience Nursing 2006 38 (1) 6ndash12

Hochstenbach J Mulder T Neuropsycholog y and the relearning of motor skills following stroke International Journal of Rehabilitation Research 1999 22 (1) 11ndash19

Hofgren C Bjoumlrkdahl A Esbjoumlrnsson E Sunnerhagen KS Recover y af ter stroke Cognition ADL function and return to work Acta Neurologica Scandinavica 2007 115 (2) 73ndash80

Hokkanen L Nikkanen P Notko T Puumalainen J Kokemukset kuntoutuksen toteutuksesta ja merkishytyksestauml Julkaisussa Jaumlr vikoski A Hokkanen L Haumlrkaumlpaumlauml K toim Asiakkaan aumlaumlnellauml Odotuksia ja ar vioita vaikeavammaisen laumlaumlkinnaumlllisestauml kuntoutuksesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 80 2009 93ndash145

Hujanen T Kapiainen S Tuominen U Pekurinen M Ter veydenhuollon yksikkoumlkustannukset Suomessa vuonna 2006 Helsinki Stakes 2008

Hy vaumlrinen M Kertomus ja kertomuksen rajat Puhe ja kieli 2007 27 (3) 127ndash140

Hy vaumlrinen M Loumlyttyniemi V Kerronnallinen haastattelu Julkaisussa Ruusuvuori J Tiittula L toim Haastattelu Tutkimus tilanteet ja vuorovaikutus Tampere Vastapaino 2005 189ndash222

Indredavik B Bagge F Slordahl SA Rokseth R Haringheim LL Stroke unit treatment improves long-term quality of life A randomized controlled study Stroke 1998 29 (5) 895ndash899

Isoherranen K Yhteistyoumln uusi haaste Moniammatillinen yhteistyouml Julkaisussa Isoherranen K Rekola L Nurminen R Enemmaumln yhdessauml Moniammatillinen yhteistyouml Helsinki WSOY 2008 26ndash48


Jaillard A Naegele B Trabucco-Miguel S LeBas JF Hommel M Hidden dysfunctioning in subacute stroke Stroke 2009 40 (7) 2473ndash2479

Jaracz K Kozubski W Quality of life in stroke patients Acta Neurologica Scandinavica 2003 107 (5) 324ndash329

Jehkonen M Ahonen JP Dastidar P ym Predictors of discharge to home during the first year af ter right hemispheric stroke Acta Neurologica Scandinavica 2001 104 (3)136ndash141

Jeong B-O Kang H-J Bae K-Y ym Determinants of quality of life in the acute stage following stroke Psychiatr y Investigation 2012 9 (2) 127ndash133

Jones AL Charlesworth JF Hendra TJ Patient mood and carer strain during stroke rehabilitation in the community following early hospital discharge Disability and Rehabilitation 2000 22 (11) 490ndash494

Jones F Riazi A Self-efficacy and self-management after stroke A systematic review Disability Rehabilitation 2011 33 (10) 797ndash810

Jones F Mandy A Partridge C Reasons for recover y af ter stroke A perspective based on personal experishyence Disability and Rehabilitation 2008 30 (7) 507ndash516

Jorgensen HS Nakayama H Raaschou HO Olsen TS Stroke Neurological and functional recover y The Copenhagen Stroke Study Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 1999 10 (4) 887ndash906

Juneja G Czyrny J Linn RT Admission balance and outcomes of patients admitted for acute inpatient rehabilitation American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1998 77 (5) 388ndash393

Jaumlr vikoski A Hokkanen L Haumlrkaumlpaumlauml K toim Asiakkaan aumlaumlnellauml Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllisestauml kuntoutuksesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 80 2009

Joumlnsson A-C Lindgren I Hallstroumlm B Norr ving B Lindgren A Determinants of quality of life in stroke sur vivors and their informal caregivers Stroke 2005 36 (4) 803ndash808

Kaipio K Kasvattava yhteisouml Jy vaumlskylauml Jy vaumlskylaumln koulutuskeskus Oy 1999

Kasper V P youmlriauml O Talvitie U Harjoituslauta palautteen antajana terapiassa Fysioterapia 2003 50 11ndash13

Kaste M Hernesniemi J Jaumlr vinen A ym Aivoverenkiertohaumlirioumlt Julkaisussa Soinila S Kaste M Launes J Somer H toim Neurologia Helsinki Duodecim 2001 257

Katz LC Shatz CJ Synaptic activity and the construction of cortical circuits Science 1996 274 (5290) 1133ndash1138


Kauhanen M-L Korpelainen JT Hiltunen P ym Poststroke depression correlates with cognitive impairshyment and neurological deficits Stroke 1999 30 (9) 1875ndash1880

Kerse N Parag V Feigin VL ym Falls af ter stroke Results from the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study 2002 to 2003 Stroke 2008 39 (6) 1890ndash1893

Kirker SG Jenner JR Simpson DS Wing AM Changing patterns of postural hip muscle activity during recover y from stroke Clinical Rehabilitation 2000a 14 (6) 618ndash626

Kirker SG Simpson DS Jenner JR Wing AM Stepping before standing Hip muscle function in stepping and standing balance after stroke Journal of Neurolog y Neurosurger y and Psychiatr y 2000b 68 (4) 458ndash464

KKRL 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen jaumlrjestaumlmaumlstauml kuntoutuksesta

Kollen B Lennon S Lyons B ym The effectiveness of the Bobath Concept in stroke rehabilitation What is evidence Stroke 2009 40 (4) e89ndashe97

Korpershoek C van der Bijl J Hafsteinsdoacutettir TB Self-ef ficacy and its influence on recover y of patients with stroke A systematic review Journal of Advanced Nursing 2011 67 (9) 1876ndash1894

Kotila M Waltimo O Niemi M-L Laaksonen R Lempinen M The profile of recover y from stroke and factors influencing outcome Stroke 1984 15 (6) 1039ndash1044

Kotila M Numminen H Waltimo O Kaste M Depression af ter stroke Results of the FINNSTROKE study Stroke 1998 29 (2) 368ndash372

Kwakkel G Impact of intensity of practice after stroke Issues for consideration Disability and rehabilitashytion 2006 28 823ndash830

Kwakkel G Kollen BJ Van der Grond J Prevo AJ Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb The impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke Stroke 2003 34 (9) 2181ndash 2186

Kwakkel G Kollen B Lindeman E Understanding the pattern of functional recover y af ter stroke Facts and theories Restorative Neurolog y and Neuroscience 2004 22 (3ndash5) 281ndash299

Kwakkel G Veerbeek J Harmeling-van der Wel B Van Wegen E Kollen B Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome af ter ischemic hemispheric stroke Does early poststroke timing of assessment matter Stroke 2011 42 (2) 342ndash346

Kaumlypauml hoito Aivoinfarkti Suomalaisen Laumlaumlkaumlriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys r yn asettama tyoumlryhmauml Helsinki Duodecim 2011 Saatavissa lthttpw wwkaypahoitofigt Viitattu 1112011


Lamb SE Ferrucci L Volapto S Fried LP Guralnik JM Risk factors for falling in home-dwelling older women with stroke The Womenrsquos Health and Aging Study Stroke 2003 34 (2) 494ndash501

Langhorne P Bernhardt J Kwakkel G Stroke rehabilitation Lancet 2011 377 (9778) 1693ndash1702

Larson EB Kirschner K Bode RK Heinemann AW Clorfene J Goodman R Brief cognitive assessment and prediction of functional outcome in stroke Topics in Stroke Rehabilitation 2003 9 (4) 10ndash21

Leach E Cornwell P Fleming J Haines T Patient centered goal-setting in a subacute rehabilitation setting Disability and Rehabilitation 2010 32 (2) 159ndash172

Lennon S Physiotherapy practice in stroke rehabilitation A sur vey Disability and Rehabilitation 2003 25 (9) 455ndash461

Lennon S Ashburn A The Bobath concept in stroke rehabilitation A focus group study of the experishyenced physiotherapistsrsquo perspective Disability and Rehabilitation 2000 22 (15) 665ndash674

Lesniak M Bak T Czepiel W Senioacutew J Czlonkowska A Frequency and prognostic value of cognitive disorshyders in stroke patients Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2008 26 (4) 356ndash363

Lettinga A Siemonsma P Veen M Entwinement of theor y and practice in physiotherapy A comparative analysis of two approaches to hemiplegia in physiotherapy Physiotherapy 1999 85 476ndash490

Lezak MD Howieson DB Loring DW Neuropsychological assessment New York NY Oxford University Press 2004

Liimatta A Mutikainen A-M Reunanen M Talvitie U Tapausesimerkki Valjaat aivohalvauskuntoutujan oppimisen vaumllineenauml Fysioterapia 2003 50 (2) 14ndash17

Lindsberg PJ Roine RO Kaste M Thrombolysis in the treatment of acute ischaemic stroke What are the likely pharmacoeconomic consequences CNS Drugs 2002 14 (1) 1ndash9

Lui MHL Ross FM Thompson DR Supporting family caregivers in stroke care Stroke 2005 36 (11) 2514ndash2522

Lundy-Ekman L Neuroscience fundamentals for rehabilitation Philadelphia PA Saunders 1998 175ndash205

Loumlfgren B Nyberg L Mattsson M Gustafson Y Three years af ter in-patient stroke rehabilitation A followshyup study Cerebrovascular Diseases 1999 9 (3) 163ndash170

Mackintosh SFH Goldie P Hill K Falls incidence and factors associated with falling in older commushynity-dwelling chronic stroke sur vivors (1 year af ter stroke) and matched controls Aging Clinical and Experimental Research 2005 17 (2) 74ndash81


Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation The Barthel index Mar yland State Medical Journal 1965 14 61ndash65

Malouin F Belleville S Richards CL Desrosiers J Doyon J Working memor y and mental practice outcomes af ter stroke Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2004 85 (2) 177ndash183

Mangset M Dahl TE Forde R Wyller TB lsquoWersquore just sick people nothing elsersquo Factors contributing to elderly stroke patientsrsquo satisfaction with rehabilitation Clinical Rehabilitation 2008 22 (9) 825ndash835

McEwen S Huijbreg ts M Ryan J Polatajko H Cognitive strateg y use to enhance motor skill acquisition post-stroke A critical review Brain Injury 2009 23 (4) 263ndash277

Mead GE Greig CA Cunningham I ym Stroke A randomized trial of exercise or relaxation Journal of the American Geriatrics Society 2007 55 (6) 892ndash899

Medin J Barajas J Ekberg K Stroke patientsrsquo experiences of return to work Disability and Rehabilitation 2006 28 (17) 1051ndash1060

Meretoja A Aivohalvaus ndash kallis kansansairautemme Duodecim 2012 128 (2) 139ndash146

Meretoja A Roine RO Erilauml T ym PERFECT Stroke Hoitoketjujen toimivuus vaikuttavuus ja kustannukset aivoverenkier tohaumlirioumlpotilailla Helsinki Stakes Stakesin t youmlpapereita 23 2007

Meretoja A Kaste M Roine RO ym PERFECT Stroke Aivohalvauksen hoidon aiheuttamat suorat ter veyshydenhuollon kustannukset Suomessa 1999ndash2008 Julkaisussa Klavus J toim Ter veystaloustiede 2010 Helsinki THL Avauksia 2 2010 65ndash68

Moseley AM Stark A Cameron ID Pollock A Treadmill training and body weight support for walking af ter stroke Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 4 CD002840

Nyrkkouml H Cognitive deficits in postacute stroke Helsinki Kela Studies in social security and health 40 1999

Nys GM van Zandvoort MJ van der Worp HB ym Early cognitive impairment predicts long-term deshypressive symptoms and quality of life af ter stroke Journal of the Neurological Sciences 2006 247 (2) 149ndash156

Olofsson A Andersson SO Carlberg B lsquoIf only I manage to get home Irsquoll get betterrsquo Inter views with stroke patients af ter emergency stay in hospital on their experiences and needs Clinical Rehabilitation 2005 19 (4) 433ndash440

OrsquoSullivan C Chard G An exploration of participation in leisure activities post-stroke Australian Occupational Therapy Journal 2010 57 (3) 159ndash166


Outermans J van Peppen R Wittink H Takken T Kwakkel G Ef fects of a high-intensity task-oriented training on gait performance early af ter stroke A pilot study Clinical Rehabilitation 2010 24 (11) 979ndash987

Paltamaa J Karhula M Suomela-Markkanen T Autti-Raumlmouml I toim Hyvaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln perusta Kaumly taumlnnoumln ja tutkimustiedon analy ysistauml suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittaumlmishankshykeesta Helsinki Kela 2011

Pang M Eng J Dawson A Gylfadotir S The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke A meta-analysis Clinical Rehabilitation 2006 20 (2) 97ndash111

Paolucci S Antonucci G Grasso MG Pizzamiglio L The role of unilateral spatial neglect in rehabilitation of right brain-damaged ischemic stroke patients A matched comparison Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001 82 (6) 743ndash749

Patel M Coshall C Rudd A Wolfe CDA Natural histor y of cognitive impairment af ter stroke and factors associated with its recover y Clinical Rehabilitation 2003 17 (2) 158ndash166

Patel M McKevitt C Lawrence E Ruud A Wolfe C Clinical determinants of long-term quality of life af ter stroke Age and Ageing 2007 36 (3) 316ndash322

Peurala SH P youmlriauml O Neurologinen f ysioterapia Muutakin kuin Bobath-terapiaa Fysioterapia 2010 57 (3) 42ndash44

Peurala SH Airaksinen O Huuskonen P ym Effects of intensive therapy using gait trainer or floor walking exercises early af ter stroke Journal of Rehabilitation Medicine 2009 41 (3) 166ndash173

Pohjasvaara T Erkinjuntti T Vataja R Kaste M Dementia three months af ter stroke Stroke 1997 28 (4) 785ndash792

Pohjasvaara T Leppaumlvuori A Siira I Vataja R Kaste M Erkinjuntti T Frequency and clinical determinants of poststroke depression Stroke 1998 29 (11) 2311ndash2317

Pollak N Rheault W Stoecker JL Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1996 77 (10) 1056ndash1061

Poutiainen E Kalska H Laasonen M ym Trail Making Test manual Finnish version Helsinki Psykologien Kustannus 2010

P youmlriauml O Talvitie U Aivohalvauspotilaan hallintakeinot toimintaky v yn ar vioinnin laumlhtoumlkohdaksi Fysioterapia 2003 50 (2) 7ndash10


Pyoumlriauml O Era P Talvitie U Relationships between standing balance and symmetr y measurements in patients following recent strokes (3 weeks or less) or older strokes (6 months or more) Physical Therapy 2004 84 (2) 128ndash136

Pyoumlriauml O Talvitie U Villberg J The reliability distribution and responsiveness of the Postural Control and Balance for Stroke test Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005 86 (2) 296ndash302

Pyoumlriauml O Talvitie U Nyrkkouml H Kautiainen H Pohjolainen T Validity of the Postural Control and Balance for Stroke (PCBS) test Physiotherapy Research International 2007a 12 (3) 162ndash174

Pyoumlriauml O Talvitie U Nyrkkouml H Kautiainen H Pohjolainen T Kasper V The effect of two physiotherapy approaches on physical and cognitive functions and independent coping at home in stroke rehabilitation A preliminar y follow-up study Disability and Rehabilitation 2007b 29 (6) 503ndash511

Quimet MA Primeau F Gole MG Psychosocial risk factors in poststroke depression A systematic review Canadian Journal of Psychiatr y 2001 46 (9) 819ndash828

Raitasalo R Mielialak ysely Suomen oloihin Beckin lyhyen depressiokyselyn pohjalta kehitet t y masenshynusoireilun ja itsetunnon kysely Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 86 2007

Rasquin SMC Verhey FRJ Lousberg R Lodder J Cognitive performance af ter first ever stroke relashyted to progression of vascular brain damage A 2 year follow up CT scan study Journal of Neurolog y Neurosurger y and Psychiatry 2005 76 (8) 1075ndash1079

Reunanen M Fysioterapeutit t youmlnsauml kehittaumljinauml Miten aivoverenkier tohaumlirioumlpotilaiden f ysioterapian muutos kaumlynnistyi Jy vaumlskylauml Jy vaumlskylaumln yliopisto 2003

Reunanen M Talvitie U Muuttuneet kaumlsit ykset aivohalvauspotilaiden aktiivisuudesta kaumlynnistivaumlt kehitshytaumlmistyoumln Fysioterapia 2003 50 (2) 4ndash6

Reunanen M Talvitie U P youmlriauml O Jaumlrvikoski A Aivohalvaukseen sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokeshymukset kertomuksina Kuntoutus 2012 35 (2) 30ndash43

Reunanen M Jaumlr vikoski A Talvitie U P youmlriauml O Haumlrkaumlpaumlauml K Individualized home-based rehabilitation af ter stroke in eastern Finland The clientrsquos perspective Health and Social Care in the Community 2015 DOI 101111hsc12190DOI 101111hsc12190

Robinson CA Shumway-Cook A Matsuda PN Ciol MA Understanding physical factors associated with participation in community ambulation following stroke Disabilit y and Rehabilitation 2011 33 (12) 1033ndash1042

Rosewilliam S Roskell CA Pandyan AD A systematic review and synthesis of the quantitative and qualishytative evidence behind patient-centered goal-setting in stroke rehabilitation Clinical Rehabilitation 2011 25 (6) 501ndash514


Sachdev PS Brodaty H Valenzuela MJ ym The neuropsychological profile of vascular cognitive impairshyment in stroke and TIA patients Neurolog y 2004 62 (6) 912ndash919

Sackley CM Falls sway and symmetr y of weight bearing af ter stroke International Disability Studies 1991 13 (1) 1ndash4

Saczynski JS Sigurdsson S Jonsdottir MK ym Cerebral infarcts and cognitive performance Importance of location and number of infarcts Stroke 2009 40 (3) 677ndash682

Schenkenberg T Bradford DC Ajax ET Line bisection and unilateral visual neglect in patients with neuroshylogic patients Neurolog y 1980 30 (5) 509ndash517

Serrano S Domingo J Rodriguez-Garcia E Castro M-D del Ser T Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke Stroke 2007 38 (1) 105ndash110

Shumway-Cook A Woollacott M Motor control Translating research into clinical practice Philadelphia PA Lippincott William amp Wilkins 2007 5 19 92ndash99 132 416ndash440

Simpson L Miller W Eng J Ef fect of stroke on fall rate location and predictors A prospective comparison of older adults with and without stroke PLoS ONE 2011 6 (4) e19431

Sivenius J Torppa J Tuomilehto J ym Modelling the burden of stroke in Finland until 2030 International Journal of Stroke 2009 4 (5) 340ndash345

Skeving ton SM Lotf y M OrsquoConnell K A WHOQOL Group The World Health Organizationrsquos WHOQOL-BREF quality of life assessment Psychometric properties and results of the international field trial A report from the WHOQOL-group Qualit y of Life Research 2004 13 (2) 299ndash310

Sommerfeld DK Eek EU Svensson AK Holmqvist LW von Arbin MH Spasticity af ter stroke Its occurshyrence and association with motor impairments and activity limitations Stroke 2004 35 (1) 134ndash139

Sommerfeld DK Gripenstedt U Welmer AK Spasticity af ter stroke An over view of prevalence test instruments and treatments American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2012 91 (9) 814ndash820

Stein PN Gordon WA Hibbard MR Sliwinski MJ An examination of depression in the spouses of stroke patients Rehabilitation Psycholog y 1992 37 (2) 121ndash130

Sturm JW Donnan GA Dewey HM ym Quality of life af ter stroke The north east Melbourne stroke incishydence study (NEMESIS) Stroke 2004 35 (10) 2340ndash2345

Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim ja Suomen Akatemia Aumlkillisten aivovaurioiden jaumllkeinen kuntoutus Konsensuslausuma Helsinki Duodecim 2008


Talvitie U Guidance strategies and motor modelling in physiotherapy Physiotherapy Theory and Practice 1996 12 (1) 49ndash60

Talvitie U Sosio-affective characteristics and properties of extrinsic feedback in physiotherapy Physiotherapy Research International 2000 5 (3) 168ndash183

Talvitie U Oppimalla osaavaksi kuntoutuksessa Julkaisussa Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim ja Suomen Akatemia Aumlkillisten aivovaurioiden jaumllkeinen kuntoutus Konsensuslausuma Helsinki Duodecim 2008 48ndash56

Talvitie U Reunanen M Interaction between physiotherapists and patients in stroke treatment Physiotherapy 2002 88 (2) 77ndash88

Talvitie U Pyoumlriauml O Discourse analytic study of the counselling session in stroke physiotherapy Discussion about functional capacity and the role of physiotherapists in counselling patients with stroke Health Communication 2006 20 (2) 187ndash196

Talvitie U Pyoumlriauml O Reunanen M Nyrkkouml H Aktivoiva f ysioterapia aivohalvauspotilaiden kuntoutukshysessa Fysioterapiapalveluiden alueellinen kehittaumlmisprojekti Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2001 56 (18) 2031ndash2035

Talvitie U Karppi SL Mansikkamaumlki T Fysioterapia Helsinki Edita 2006 354ndash361

Tatemichi TK Desmond DW Stern Y Paik M Sano M Bagiella E Cognitive impairment af ter stroke Frequency patterns and relationship to functional abilities Journal of Neurolog y Neurosurger y and Psychiatr y 1994 57 (2) 202ndash207

Teasell R McRae M Foley N Bhardwaj A The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation factors associated with high risk Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002 83 (3) 329ndash333

Tengs T Yu M Luistro E Health-related quality of life af ter stroke A comprehensive review Stroke 2001 32 (4) 964ndash972

Toniolo S Neuropsychological inter ventions in stroke sur vivors Implications for evidence based psychoshylogical practice Giornale italiono di medicina del lavoro ed ergonomia 2011 33(1 suppl A) A29ndash36

Townend BS Whyte S Desborough T ym Longitudinal prevalence and determinants of early mood disorshyder post-stroke Journal of Clinical Neuroscience 2007 14 (5) 429ndash434

Turner JA Mancel L Aaron L A Brief cognitive-behavioral therapy for temporomandibular disorder pain Effects on daily electronic outcome and process measures Pain 2005 117 (3) 377ndash387

Tyson S Selley A A content analysis of physiotherapy for postural control in people with stroke An obser vational study Disability and Rehabilitation 2006 28 (13ndash14) 865ndash872


Tyson S Selley A The effect of perceived adherence to the Bobath concept on physiotherapistsrsquo choice of inter vention used to treat postural control af ter stroke Disability and Rehabilitation 2007 29 (5) 395ndash401

Tyson S Connell L Busse M Lennon S What do acute stroke physiotherapists do to treat postural control and mobility An exploration of the content of therapy in the UK Clinical Rehabilitation 2009 23 (11) 1051ndash1055

Van de Port IG Kwakkel G van Wijk I Lindeman E Susceptibility to deterioration of mobility long-term af ter stroke A prospective cohort study Stroke 2006 37 (1) 167ndash171

Van Der Zwaluw CS Valentijn SA Nieuwenhuis-Mark R Rasquin SM van Heugten CM Cognitive functioning in the acute phase poststroke A predictor of discharge destination Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2010 20 (6) 549ndash555

Vartiainen E Laatikainen T Peltonen M ym Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland International Journal of Epidemiolog y 2010 39 (2) 504ndash518

Veerbeek JM Van Wegen EE Harmeling-Van der Wel BC Kwakkel G Is accurate prediction of gait in nonambulator y stroke patients possible within 72 hours poststroke The EPOS study Neurorehabilitation and Neural Repair 2011 25 (3) 268ndash274

Visser-Meily JMA Post M Meijer AM Maas C Ketelaar M Lindeman E Childrenrsquos adjustment to a parentrsquos stroke Determinants of health status and psychological problems and the role of support from the rehabilitation team Journal of Rehabilitation Medicine 2005a 37 (4) 236ndash241

Visser-Meily A Post M Meijer AM van de Port I Maas C Lindeman E When a parent has a stroke Clinical course and prediction of mood behaviour problems and health status of their young children Stroke 2005b 36 (11) 2436ndash2440

Vaumlisaumlnen A Hujanen T Sosiaalihuollon yksikkoumlkustannukset Suomessa vuonna 2007 Helsinki T HL 2010

Ward NS Cohen LG Mechanisms underlying recover y of motor function af ter stroke Archives of Neurolog y 2004 61 (12) 1844ndash1848

Watkins CL Auton MF Deans CF ym Motivational interviewing early af ter acute stroke Stroke 2007 38 (3) 1004ndash1009

Wechsler D Wechslerrsquos memor y scale WMS-R manual Finnish version Helsinki Psykologien Kustannus 1996

Wevers L van de Port I Vermue M Mead G Kwakkel G Effects of task-oriented circuit class training on walking competency after stroke A systematic review Stroke 2009 40 (7) 2450ndash2459


WHO International classification of functioning disability and health Geneva WHO 2001

WHO Neurological Disorders Public health challenges Geneva WHO 2006 Saatavissa lthttpwww whointmental_healthneurolog yneurological _disorders_repor t _webpdf ua=1gt Viitattu 412014

Wikstroumlm J Meretoja A Hietanen M ym Konsensuslausuma Aumlkillisten aivovaurioiden jaumllkeinen kuntoushytus Fokuksessa aivoverenkier tohaumlirioumlt ja aivovammat Duodecim 2009 125101ndash114

Williams SE Freer C A Aphasia Its effects on marital relationships Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1986 67 (4) 250ndash252

Woldag H Gerhold L de Groot M Wohlfart K Wagner A Hummelsheim H Early prediction of functional outcome af ter stroke Brain Injur y 2006 20 (10) 1047ndash1052

Wood JP Connelly DM Maly MR lsquoGetting back to real livingrsquo A qualitative study of the process of commushynity reintegration af ter stroke Clinical Rehabilitation 2010 24 (11)1045ndash1056

Wottrich AW von Koch L Tham K The meaning of rehabilitation in the home environment af ter acute stroke from the perspective of a multiprofessional team Physical Therapy 2007 87 (6) 778ndash788

Wressle E Henriksson C Oberg B The rehabilitation process for the geriatric stroke patient An explorashytor y study of goal setting and inter ventions Disability and Rehabilitation 1999 21 (2) 80ndash87

Yates JS Lai SM Duncan PW Studenski S Falls in community-dwelling stroke sur vivors An accumulated impairments model Journal of Rehabilitation Research and Development 2002 39 (3) 385ndash394

VIIMEISIMMAumlT KELAN SOSIA ALI- JA TERVEYSTURVAN TUTKIMUKSET

139 Seppaumlnen-Jaumlr velauml R Aalto A-M Juvonen-Posti P Laaksonen M Tuusa M Yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlity ja tyoumlhoumln kytketty Kelan tyoumlhoumlnkuntoutuksen kehittaumlmishankkeen ar viointitutkimus 2015 ISBN 978-951-669-985-4 (nid) ISBN 978-951-669-986-1 (pdf )

138 Tuulio-Henriksson A Appelqvist-Schmidlechner K Salmelainen U A MI-kuntoutus R yhmaumlpainot teinen kuntoutusmalli t youmlelaumlmaumlssauml oleville masennuskuntoutujille 2015 ISBN 978-951-669-983-0 (nid) ISBN 978shy951-669-984-7 (pdf )

137 Paltamaa J Perttinauml P toim Toimintak y v yn ar viointi ICF teoriasta kaumlytaumlntoumloumln 2015 ISBN 978-951-669-979-3 (nid ) ISBN 978-951-980-9 (pdf )

136 Hir vilammi T Kestaumlvaumln hy vinvoinnin jaumlljillauml Ekologisten k ysymysten integroiminen hy vinvointitutkimukseen 2015 ISBN 978-951-669-970-0 (nid) ISBN 978-951-669-971-7 (pdf )

135 Hakala P Toikka T Paturi M Autti-Raumlmouml I Ravitsemuskuntoutuksen toteutuminen Kelan jaumlrjestaumlmillauml kuntoutuskursseilla 2015 ISBN 978-951shy669-966-3 (nid) ISBN 978-951-669-967-0 (pdf )

134 Hinkka K Aalto L Toikka T Uudenlaiseen Kelan tyoumlhoumlnkuntoutukseen Viiden kuntoutusmallin ar vioinnin tuloksia 2015 ISBN 978-951-669-964-9 (nid) ISBN 978-951-669-965-6 (pdf )

133 Ekholm E Teittinen A Vammaiset nuoret ja t youmlntekijaumlkansalaisuus Osallistumisen esteitauml ja edellytyksiauml 2014 ISBN 978-951-669-951-9 (nid) ISBN 978-951-669-952-6 (pdf )

132 Hir vilammi T Laakso S Lettenmeier M Kohtuuden rajat Yksin asuvien perustur van saajien elintaso ja materiaalijalanjaumllki 2014 ISBN 978-951-669-947-2 (nid) ISBN 978-951-669-948-9 (pdf )

131 Kehusmaa S Hoidon menoja hillitsemaumlssauml Heikkokuntoisten kotona asuvien ikaumlihmisten palvelujen kaumlyttouml omaishoito ja kuntoutus 2014 ISBN 978-951-669-941-0 (nid) ISBN 978-951-669-942-7 (pdf )

130 Linnanvirta S Yksin asuvien kansanelaumlkelaumlismiesten taloudellinen ja sosiaalinen tur va 2014 ISBN 978-951-669-939-7 (nid) ISBN 978-951-669-940-3 (pdf )

Tyhjauml sivu

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 140 Kelan tutkimusosasto | Helsinki 2015

Outi Pyoumlriauml Merja Reunanen Hannu Nyrkkouml Hannu Kautiainen Ilkka Pieninkeroinen Tero Tapiola ja Pekka Lohikoski

Aktiivisuutta ja osallistumista tukeva fysioterapia aivoverenkiertohaumlirioumloumln sairastuneiden alkuvaiheen kuntoutuksessa Satunnaistettu seurantatutkimus

Kirjoittajat











ISBN 978-951-669-989-2 (nid) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )




Tiivistelmauml





Sammandrag





Abstract





ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu

Kirjoittajat











ISBN 978-951-669-989-2 (nid) ISBN 978-951-669-990-8 (pdf )




Tiivistelmauml





Sammandrag





Abstract





ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu


Tiivistelmauml





Sammandrag





Abstract





ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu


Sammandrag





Abstract





ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu


Abstract





ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu


ALKUSANAT









Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu





Kirjoittajat


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu


SISAumlLTOuml

1 JOHDANTO 11


















6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu




6 POHDINTA 51


LAumlHTEET 69


1 JOHDANTO














































































41 Tutkimusaineisto





26




Mittaus 0
















n = 51 n = 52









28


Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV








FIMa x x x x

BIb x x x x x




Muisti x x





Oiretiedostus x x


29

Jatkoa taulukkoon 1

Mittarit







Mittaus 0






Mittaus III


Mittaus IV

Mieliala

RBDId x x x x

Elaumlmaumlnlaatu






RBDI-mieliala x



Osa-alue Mittarit

Muisti








































34






























Fysioshyterapeutit

Monishyammatillisen



Kotikuntoutus


Kotiin









39

5 TULOKSET


51 Kuntoutujat



Perinteinen N = 55


Miehiauml N () 39 (71) 32 (60) 025






Parisuhde N () 35 (64) 31 (58) 058




3 lt krt viikossa 23 (42) 24 (45)






40


Perinteinen N ()


Sairaus

Diabetes 11 (20) 13 (25) 057

Hypertonia 33 (60) 39 (74) 013




Syoumlpauml 7 (13) 0 (0) 0013

Astma 4 (7) 5 (9) 074

COPD 1 (2) 1 (2) 099


AVH-etiologia 090

Infarkti 41 (77) 42 (76)

Vuoto 12 (23) 13 (24)

Lokalisaatio 040

Oikea 25 (47) 19 (35)

Vasen 21 (40) 28 (51)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0




41



Terapiamuoto













42




Pisteet 100

90

80

30

40

50

60

70




Aika kk 0 1 3 6






0 1 3 6 0 1 3 6



Pisteet 20

18

16

14

12 Aktivoiva

10 Perinteinen

8

6

4

2

0 Aika kk 0 1 3 6

Aika kk 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91



19

29

39

49

59

69

79

89

99

109

119


Aika kk



44





Alkutilanne Muutos

P-arvo Perinteinen














Pisteet

Aika kk 0 1 3 6 12

0

1

2

3

4

5

6





0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk

Aika kk 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Aika kk 0 1 3 6 12 0 1 3 6 12


46






4

3

2

1

Pysynyt ennallaan 0

ndash1

ndash2

ndash3

ndash4







47




Perinteinen N = 55

Aktivoiva N = 53


Erikoissairaanhoito


PKL-kaumlynnit 37 (70) 55 (107) 2 (0 4) 39 (74) 42 (54) 2 (0 6)



PKL-kaumlynnit 19 (36) 27 (87) 0 (0 2) 22 (42) 18 (36) 0 (0 1)


Kotihoito 26 (49) 620 (2070) 0 (0 12) 28 (53) 740 (2640) 1 (0 7)

Fysioterapia 50 (94) 166 (86) 15 (7 20) 30 (57) 54 (137) 1 (0 5)

Muut 32 (60) 28 (39) 1 (0 4) 33 (62) 50 (206) 1 (0 3)



48


Erikoissairaanhoito







Kotihoito 455 (56)

Muut 422 (52)

















6 POHDINTA






































































































LAumlHTEET






































































































































































































































Tyhjauml sivu

2015 sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia | 140

Documents