Johtajana sosiaali- ja terveydenhuollossa

Elina Viitanen • Lauri Kokkinen Anne Konu • Outi Simonen

Juha V. Virtanen • Juhani Lehto

Johtajana sosiaali- ja terveydenhuollossa

K U N N A L L I S A L A N K E H I T T Ä M I S S Ä Ä T I ÖK A K S

JOHTAJANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA

Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisut, nro 59

© Pole-Kuntatieto Oy ja tekijät

Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala 2007

ISBN 978-952-5514-70-4 (nid.)ISBN 978-952-5514-71-1 (PDF)ISSN 1235-6956

Sisällys

ESIPUHE 7

1 HAASTEITA SOSIAALI- JA TERVEYSJOHTAMISELLE 9

2 JOHDANTO 11 2.1 Tutkimuksen tausta ja tavoitteet 11 2.2 Mitä tutkittiin ja millä tavalla? 16

3 IKÄÄNTYVÄT NAISJOHTAJAT SOSIAALI- JA TERVEYDEN- HUOLLON PERÄSIMESSÄ 18 3.1 Perustietoa tutkituista johtajista 18 3.2 Tietoa tutkittujen johtajien johtamistyöstä 20

4 JOHTAJAN MONET SAAPPAAT 25 4.1 Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuita paikantamassa 25 4.2 Millaisella orientaatiolla johdetaan? 33 4.3 Mihin johtaja perustaa päätöksensä? 37

5 UUSIA AJATTELUMALLEJA VANHOJEN HAASTAJIKSI? 45 5.1 Hyviä henkilöstöjohtamisen käytäntöjä etsimässä 45 5.2 Strateginen ajattelu 51 5.3 Johtamista yksin vai jakaen? 57

6 POHDINTAA JA YHTEENVETOA 64

LÄHTEET 71

LIITE 1 78

7

Esipuhe

Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on ollut viime ajat mittavien uudistusten kohteena. Kehittämisen haasteet kohdistuvat sekä palveluiden

modernisointiin ja niiden johtamiseen että myös johtajien johtamistaitoihin. Uudistukset ovat osaltaan liittyneet laajempaan julkisen hallinnon reformiin, jonka julki lausuttuna pyrkimyksenä on ollut julkisen sektorin toiminnan tehos-taminen, kustannusten kasvun hillitseminen sekä palveluiden joustavuuden ja asiakaslähtöisyyden edistäminen.

Tämä tutkimus kohdistuu sosiaali- ja terveysjohtajien johtamistyöhön siinä jännitteisessä ja muuttuvassa kentässä, jossa vaikuttavat toisaalta yleiset hallinnon uudistamispaineet, toisaalta terveydenhuollon organisaatioiden vanhat rakenteet, professiovaltainen kulttuuri ja ammattikuntien välinen kilpailu.

Lähiesimiehiä ja keskijohtoa koskevat aineistot on kerätty kysely- ja haas-tatteluaineistoina Pirkanmaan erityisvastuualueen 66 kunnan alueelta, erikois-sairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta vuosina 1999–2006.

Tutkimuksen ovat tehneet dosentti Elina Viitanen, filosofian tohtori Anne Konu, professori Juhani Lehto sekä tutkijat, terveystieteiden maisteri Lauri Kok-kinen, terveystieteiden maisteri Outi Simonen ja lääketieteen lisensiaatti Juha V. Virtanen.

Kiitämme Kunnallisalan kehittämissäätiötä tutkimuksemme rahoittamisesta.

Tampereella elokuussa 2007

Elina Viitanen Lauri Kokkinen Anne KonuOuti Simonen Juha V. Virtanen Juhani Lehto

9

1 Haasteita sosiaali- ja terveysjohtamiselle

Johtamisen muutos on keskeinen sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisyyteen liittyvä asia. Tutkimustuloksemme kertovat monentasoisesta muutoksesta.

1. Sosiaali- ja terveysjohtamisen keskeisten perinteiden kuva, niin kutsuttu poliittis-byrokraattis-professionaalinen malli on saanut neljännen ulottuvuuden managerismista. Se ei ole ainoastaan vaihtoehto vaan on muodostunut aiemmil-le ajatuksille rinnakkaisia ja täydentäviä johtamisen ulottuvuuksia korostavaksi trendiksi.

2. Erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa joh-tamisen muutos on ollut ja myös tullee olemaan erilaista. Erikoissairaanhoidos-sa siirrytään vahvasta ammatillisesta senioriteetista kohti uusimuotoista amma-tillisen senioriteetin ja managerismin yhdistelmää. Sosiaalitoimen johtajille yleis-tä on vahva oman ammatillisen taustan muodostama eetos, jossa myös johtami-sen poliittinen puoli tulee esiin. Samaan aikaan työnkuvassa on meneillään siir-tymä kohti byrokratian ja managerismin yhdistelmää. Perusterveydenhuollon johtajille johtaminen on edelleen selkeästi kliinisestä työstä erottuva, hallintoon ja poliittisen päätöksenteon valmisteluun painottuva sekä managerismin suuntaan kehittyvä tehtävä. Muutos on erilaista eri johtajasukupolvissa ja eritaustaisilla johtajilla.

3. Keskijohdossa on meneillään merkittävä sukupolvenvaihdos. Tämä mer-kitsee kahta suurta haastetta. Yhtäältä on tärkeää antaa arvo sille hiljaiselle joh-tamistiedolle, jota pian väistyvällä johtajapolvella on ja jonka siirtymiseen tule-ville johtajille on kiinnitettävä erityistä huomiota. Toisaalta on tärkeää tukea sen uuden johtajapolven kehittymistä, jolle aikaisempaa laaja-alaisempi ja eri ulot-tuvuudet tasapainottava johtaminen voi muodostua alusta alkaen luonnolliseksi. Johtajuuden kehittäminen ja johtajien kouluttaminen on ajankohtaisempaa kuin koskaan; samalla se on suuri muutosajan mahdollisuus.

4. Tärkeä kysymys ja kehittämiskohde terveydenhuollossa ovat hoito- ja palveluketjut ja prosessit, jotka ulottuvat erilaisten yksikkö-, hallinto- ja sektori-rajojen yli. Tuloksemme tuovat esiin sosiaalijohdossa ja perusterveydenhuollon

10

johdossa horisontaalisia yhteyksiä selvästi vahvemmin kuin sairaaloiden keski-johdossa, jossa ollaan enemmän sisäänpäin suuntautuneita ja hierarkkisen aseman määräämiin ja mahdollistamiin asioihin keskittyviä. Verkostoissa vaikuttaminen tai jopa verkostojohtaminen on siis enemmän sosiaalihuollon ja perusterveyden-huollon kuin erikoissairaanhoidon keskijohdon työtä. Verkostojohtamisen omak-suminen vaatii johtajilta uudenlaista johtamisorientaatiota.

5. Prosessien kehittämiseen liittyviä kysymyksiä on työssä runsaasti esillä kaikilla johtajilla, mutta kehittämistyön systemaattisuuden ja tuloksellisuuden parantaminen näyttäisi olevan keskeinen haaste.

6. Johtajilla on vahva halu, toive ja motiivi olla hyviä henkilöstöjohtajia. Sen takia heille pitäisi antaa riittävästi tukea ja mahdollisuuksia kehittää myös omaa johtajuuttaan.

11

2 Johdanto

2.1 Tutkimuksen tausta ja tavoitteet

Tämän tutkimuksen aihe on sosiaali- ja terveysjohtajien johtajuus ja johtamistyö muuttuvassa toimintakentässä. Tutkimuksen tematiikka liittyy siihen, että joh-tajan toimintakenttä on osittain voimakkaastikin muuttunut, osittain säilynyt entisellään, minkä takia toimintakentästä on tullut aikaisempaa jännitteisempi. Uudet haasteet vaativat sosiaali- ja terveysalan johtajilta uutta osaamista ja uuden-laista johtajuutta. Onko niitä näkyvissä?

JOHTAJAN TOIMINTAKENTÄSTÄ

Monet yhteiskunnalliset muutokset vaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon joh-tajien johtamisympäristöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien toimintaken-tällä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa johtamisen kontekstia eli laajaa asioiden ja ilmiöiden muodostamaa kokonaisuutta, jonka johtaja työssään omassa organi-saatiossaan kohtaa ja jolla oletettavasti on vaikutusta hänen johtamistyöhönsä. Näin määriteltynä johtajan toimintakenttä koostuu hyvin erilaisista ja eritasoi-sista ilmiöistä, joilla on kuitenkin keskinäinen relevantti yhteys: ne ovat saman-aikaisesti läsnä ja vaikuttavat johtajan työhön hänen omassa organisaatiossaan. Tässä suhteessa se eroaa laajemmasta käsitteestä johtamisympäristö, jota suoma-laisessa kirjallisuudessa käytetään myös makrotason ilmauksena (esim. Viitanen ja Lehto 2005, Kinnunen ja Vuori 2005) kuvaamaan järjestelmätason ilmiöitä, joilla on vaikutuksensa organisaatiotasolle ja yksilötasolle.

Osa johtajan toimintakentästä ilmenee hyvin konkreettisesti esimerkiksi budjettiraameina, organisaatiokarttana, esimiestason antamana kirjallisena oh-jeistuksena, alaisten lukumääränä ja fyysisinä toimitiloina. Organisaation oma strategia ja johtamisjärjestelmä ovat osa johtajan toimintakenttää ja vaikuttavat hänen johtamiseensa, mutta antavat hänelle erilaisia vaihtoehtoisia konkreettisia soveltamismahdollisuuksia.

12

Johtajan toimintakenttään kuuluu myös ilmiöitä, jotka eivät ole samalla tavalla konkreettisia kuin edellä mainitut esimerkit. Organisaatiossa vallitsevat kulttuuris-kognitiiviset ilmiöt kuten henkilöstön arvopohja, ammattikulttuurit, professionaalisuus, epäviralliset organisaatiot ja valtarakenteet ovat esimerkkejä johtajan toimintakentän ilmiöistä, joista ei välttämättä löydy yhtään kirjoitettua sanaa organisaation virallisista papereista mutta jotka kuitenkin vaikuttavat hänen johtamiseensa. Ne ovat läsnä hänen toimintakentässään riippumatta siitä, onko hän niistä itse tietoinen vai ei.

JOHTAMISYMPÄRISTÖN MUUTOS JA SEN VAIKUTUS JOHTAJAN TOIMINTAKENTTÄÄN

1980-luvulla alettiin OECD-maissa uudistaa julkisen sektorin rakenteita, toi-mintaa ja johtamista ottamalla mallia liikkeenjohtamisen käytännöistä (Hood 1996). Muodostui hallinnollis-poliittinen doktriini, New Public Management (NPM) eli uusi julkisjohtaminen. Doktriini pohjautui kritiikille, jonka mukaan suuri ja raskas julkinen sektori on este talouskasvulle (Temmes 1998). Uusi jul-kisjohtamisen doktriini pitää vanhaa hallintaa byrokraattisena, professiovaltaise-na, tehottomana ja tuhlailevana. Uutta esitettäessä viitataan yksityisen sektorin esimerkkeihin. Uudistamisehdotukset eivät ole yksi yhtenäinen suunta, vaan sen sisältä löytyy erilaisia kehittämisajatuksia. (Ferlie ym. 1996, Clarke ja Newman 1997.) Uusiksi arvoiksi nostettiin taloudellisuuden ja tehokkuuden lisäksi vai-kuttavuus, joustavuus, dynaamisuus ja hyvä palvelu (Scott ym. 2000).

Uusi julkisjohtaminen alkoi anglosaksisissa maissa ja eteni sitä kautta mui-hin OECD-maihin, joissa sen keskeisin julki lausuttu tavoite on ollut kustan-nusvaikuttavuuden (value for money) lisääminen. Siihen on pyritty ottamalla mallia yksityisen sektorin managerialistisista käytännöistä lisäämällä kannustei-ta, korostamalla johtajien tulosvastuuta ja kehittämällä johtamismenetelmiä. Kannusteita on yritetty luoda myös markkinamekanismin avulla synnyttämällä kilpailua. (Koivumäki 2005.) Kuluttajan asemaa alettiin korostaa yksityissektorin tapaan toteamalla, että asiakas on oikeassa ja että hänen arvioonsa palvelusta tulee reagoida (Vedung 2003). Asiakasnäkökulman vahvistuminen on ollut yh-teydessä laatuajattelun ja sitä tukevien järjestelmien (TQM, ISO 9000) kehitty-miseen julkisella sektorilla (Temmes ym. 2001).

Suomessa valtaosin 1990-luvulla tapahtunut julkisen hallinnon reformi voi-daan nähdä uuden julkisjohtamisen aikaansaamana muutoksena, johon 1990-luvun alun taloudellinen lama antoi oman leimansa (Pollitt ja Bouckaert 2000, Temmes ym. 2001). Suomessa on toteutettu suuri joukko julkisen sektorin uudis-tuksia, jotka noudattivat uuden julkisjohtamisen ajattelutapaa. Esimerkkeinä mainittakoon päätöksenteon hajauttaminen (esim. kuntien valtionosuusjärjestel-män uudistus), tiukempi menokontrolli (esim. tulosohjaus ja nettobudjetointi), toimintojen liikelaitostaminen, yhtiöittäminen, yksityistäminen ja ulkoistaminen. (Koivumäki 2005.)

Terveydenhuollon alueella tavoitteena on taloudellisen toiminnan tehosta-misen lisäksi ollut myös kehittää keinoja, joilla pystytään ennakoimaan ja hallit-semaan menoja sekä saamaan palautetta toimintojen vaikuttavuudesta ja laatua

13

koskevista tekijöistä (Saltman ym. 1998). Sosiaalihuollossa keskeisiä tavoitteita ovat olleet palvelujen saamisen ja laadun turvaaminen, palvelurakenteen ja toi-mintojen kehittäminen sekä henkilöstön saanti, osaaminen ja työolojen kehittä-minen (Kansallinen sosiaalialan kehittämishanke 2003).

Tulosjohtamisesta on tullut julkisen sektorin johtamisen kehittämisen pe-ruslinja sekä kunta- että valtiosektorilla (Heuru 2001). Tulosjohtamisen tavoit-teena on esitelty byrokraattis-hallinnollisen määräysjohtamisen asemasta antaa johtajalle toimintavapautta ja delegoida hänelle vastuuta. Yksityiskohtaisen oh-jeistuksen tilalle tulevat tulostavoitteet, arvioinnit, kehityskeskustelut ja mittarit. Tarkoituksena on kehittää organisaation toimintaa sen strategiassa määriteltyjen tavoitteiden mukaiseksi luottamalla johtajaan ja hänen kykyynsä kontrolloida omaa johtamistaan organisaation tavoitteiden mukaisesti. (Santalainen ja Hut-tunen 1993.)

Tulosjohtamisen rinnalla on käytössä monia muunkin nimisiä johtamisop-peja. Nykyään sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa puhutaan enemmän tasapainoisesta tuloskortista (Balanced Scorecard) tai laatujohtamisesta kuin tu-losjohtamisesta, mutta sitä ei tule tulkita siten, ettei tulosjohtaminen olisi edelleen käytössä. Monet julkisen sektorin soveltamat johtamisopit ovat olleet muoti-il-miöitä, joita on organisaation ylimmästä johdosta tarjoiltu lattiatasolle nopeassa tahdissa ennen kuin edellistäkään johtamisoppia on ehditty omaksua. (Koivumä-ki 2005.)

Jo pintapuolisen tarkastelun perusteella voidaan todeta, että sosiaali- ja ter-veysalan johtajan johtamisympäristö on murroksessa ja se on jo perustavanlaa-tuisesti muuttanut hänen johtamisen kenttäänsä siitä, mikä se oli vielä 1980-lu-vulla. Muutoksen suunta on ollut johtajan toimintakentän managerialistuminen. Sosiaali- ja terveysalan johtamisympäristön muutospaineet eivät suinkaan ole vähenemässä. Kansallisissa sosiaali- ja terveysalan projekteissa (2003, 2002) mai-nitaan tuloksellisen, tehokkaan ja vaikuttavan sekä toimintakykyisen palvelujär-jestelmän edellytyksenä, että toiminta ja sen johtaminen uudistuvat laajapohjai-sesti. Kehittämisprojekteissa ja niiden taustaselvityksissä esitetään lukuisia haas-teita sosiaali- ja terveysalan johtamiselle. Johtamisessa korostuvat tuloksellisuus-vaatimukset.

Edellä mainitussa projekteissa johtajilta vaaditaan asiantuntija-, henkilöstö-, laatu- ja talousjohtamiseen sekä erityisesti verkostojohtamiseen liittyvää osaa-mista. Palveluiden alueellinen ja seudullinen kehittäminen vaatii tuekseen tutki-mus- ja kehittämistoimintaa ja arviointitaitoja palvelukäytäntöjen yhtenäistämi-seksi. Uusien työkäytäntöjen käyttöönotto ei tapahdu ilman aktiivista johdon tukea ja kannustavaa johtamista. Henkilöstön jaksaminen, motivointi ja työhy-vinvoinnin ylläpitäminen edellyttävät voimakasta panostamista keskijohdon joh-tamismenetelmien kehittämiseen ja vahvistamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioihin odotetaan siis uuden julkisjohtamisen mukaisia mallijohtajia, jotka toimivat alueellisina ja seudullisina sosiaali- ja terveyspoliitikkoina. He osaavat johtaa muutosta taloudellisesti ja tehokkaasti, ohjaten moniammatillista henkilöstöä pedagogisesti ja soveltaen alan uutta tietoa.

14

JOHTAMISYMPÄRISTÖN MUUTOKSEN HIDASTEET JA NIIDEN VAIKUTUS JOHTAJAN TOIMINTAKENTTÄÄN

Edellä kuvattuja johtamisympäristön ja johtamisen muutoksia ei tietenkään voi-da toteuttaa ”puhtaalta pöydältä”. Pohjana toimivat olemassa olevat organisato-riset rakenteet ja henkilöstö. Rakenteita ja johtamisjärjestelmiä tosin on muutet-tu ja henkilöstöä ja johtajia koulutettu, mutta se ei takaa sitä, että asiat ovat oi-keasti toiminnan tasolla muuttuneet – kulttuuritasosta puhumattakaan. Tervey-denhuolto-organisaatiosta on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettu, että vanhat rakenteet ja toimintatavat säilyvät siitä huolimatta, että uusia otetaan käyttöön (Scott ym. 2000, Alexander ym. 2003).

Sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat asiantuntijaorganisaatioita. Varsinkin isoissa terveydenhuolto-organisaatioissa asiantuntijoita on lukuisilla ammattinimikkeillä, kuten lääkärit, sairaanhoitajat, fyysikot, psykologit, sosiaa-lityöntekijät, eläinlääkärit, hygieenikot, proviisorit, farmaseutit, kemistit, logis-tikot, erilaiset taloushallinnon asiantuntijat, atk-henkilöstö ja suunnittelijat. Asiantuntijuuteen liittyy itsessään henkilökohtaista autonomiaa, minkä takia asiantuntijoita ei voi menestyksekkäästi johtaa määräämällä. Asiantuntijoiden johtaminen tiedetään hienovaraiseksi ja vaativaksi johtamishaasteeksi. (Sipilä 1996.)

Terveydenhuolto-organisaatioissa henkilökunnasta suuri osa on lääkäreitä ja hoitajia. Lääkäriprofession perinteet ulottuvat Suomessa 1500-luvulle, jolloin jo annettiin määräyksiä lääkärintoimen harjoittamisesta (Sassi ja Tiimisjärvi 2003). Hoitotyön piirissä professionaalisuudesta on keskusteltu ainakin 1950-luvulta lähtien (Beach 2002). Lääkäriprofessiota voidaan pitää ”kypsänä” ja vah-vana, hoitajat ovat vielä hakemassa tunnustusta professiolleen (Wiili-Peltola 2005). Professionaalisuuteen liitetään seuraavankaltaisia piirteitä: itsenäinen ase-ma, jota vain oma professio kontrolloi; tiedolliseen erikoistumiseen perustuva asiantuntijuus ja auktoriteetti; senioriteetin arvostus ja senioriteetin kautta ete-neminen; selkeä ammattikulttuuri, johon sosiaalistutaan pitkän koulutuksen ai-kana; sosiaalinen kontrolli; oma eettinen normisto ja oma edunvalvonta (Trice 1993, Kramer ja Schlamenberg 1993, Burns ja Flam 1987, Freidson 1970, Becker ym. 1961).

Terveydenhuolto-organisaation johtajista suurin osa kuuluu joko lääkäri- tai hoitajakuntaan. He ovat omaksuneet uransa aikana professionaalisen orientaation, jota edellä luetellut piirteet kuvaavat. Varsinkin lääkärijohtajat tekevät potilas-työtä aivan ylintä johtoa lukuun ottamatta. Professionaalisuus yhdistettynä edel-lisessä osiossa kuvattuun managerialistiseen toimintakenttään aiheuttaa johtajal-le rooliristiriitoja ja johtamisongelmia. Lääkärijohtaja pohtii, ollako lääkäri vai johtaja. Useat tasapainoilevat välimaastossa. (Tuomiranta 2002.) Lähijohtajatason lääkäriesimiehet mieltävät itsensä ensisijaisesti lääkäreiksi (Viitanen ym. 2002).

Professionaalisuus vaikuttaa johtajan toimintakenttään erityisesti isoissa terveydenhuolto-organisaatioissa. Jos johtajan henkilökohtaista johtamisorien-taatiota leimaa enemmän professionaalisuus kuin organisaation taloudellisuuteen, tuottavuuteen ja vaikuttavuuteen tähtäävä ”ammattimainen” johtajuus, kykenee-kö (ja haluaako) hän edistää omassa johtamistyössään organisaation julkilausut-

15

tua strategiaa? Lisäksi ylin johto joutuu kohtaamaan kysymyksen, miten saada keski- ja lähijohto toimimaan johtajina eikä professionsa edunvalvojina.

Suurilla terveydenhuolto-organisaatioilla on erityispiirteitä, jotka taipuvat huonosti uuden julkisjohtamisen kulttuurin vaatimuksiin. Sairaalat näyttäytyvät sekä koti- että ulkomaisissa tutkimuksissa monimutkaisina, hierarkkisina ja by-rokraattisina laitoksina, joissa on monenlaisia alakulttuureja ja joissa eri sidos-ryhmien välinen tasapaino on hienovarainen ja tiukasti vartioitu (Wiili-Peltola 2000). Muutoksen johtamisen kannalta tällaisen kuvauksen mukainen instituutio lienee erityisen hankala.

Rakenneanalyyttisesti tarkastellen suuret sosiaali- ja terveydenhuollon or-ganisaatiot esitetään organisaatiokartoissa useimmiten tulosyksikköorganisaatioi-na. Niille on tyypillistä, että ne ovat funktionaalisesti organisoituja toimintojen mukaan. Funktionaalinen organisoituminen noudattaa esimerkiksi sairaalassa pitkälti lääketieteellisiä spesialiteetteja: on operatiivisia, konservatiivisia ja psy-kiatrisia alueita, jotka jakaantuvat edelleen lääketieteellistä erikoisalajakoa nou-dattaen mahdollisesti subspesialiteeteistä koostuviin yksiköihin asti. Seuraukse-na on varsin leveä ja hienosyinen jakautuminen, jota täydentävät monet muut toiminnot, kuten ravinto- ja välinehuolto, kiinteistönhoito ja laitetekniikka, ta-loushallinto, atk-palvelut, materiaalitoimi yms.

Funktionaalisen organisaation huonoja puolia on, että työntekijästä voi tul-la lojaalimpi edustamalleen funktiolle kuin koko organisaatiolle ja että kokonais-näkemys koko organisaatiosta jää hierarkkisesti ylimmälle johdolle, joka vastaa kaikista funktioista. Kokonaisuuden johtaminen on sitä vaikeampaa, mitä suu-remman lukumäärän toimintoja organisaatio sisältää. Johtamisesta ja vallankäy-töstä tulee siksi helposti sentralisoitua, mikä voi heikentää funktioiden toimin-tamotivaatiota ja johtaa oman edun ajamiseen. (Hatch ja Cunliffe 2006.) Raken-neanalyyttisesti arvioiden tyypillinen iso terveydenhuolto-organisaatio on erityi-sen vaativa johdettava. Johtajan toimintakenttä muuttuu helposti spesialiteettien ja professioiden valtapelin areenaksi.

Sosiaalipalveluissa painopiste on toiminnan ja palveluiden kehittämisessä (päivähoito, vanhustenhoito, päihdehuolto) ja uudelleenorganisoinnissa: esimer-kiksi alueellisten palvelustrategioiden luominen, palveluiden tuottamistapojen selvittäminen kunnissa jne. (Korpelainen ym. 2004). Sosiaalihuollossa työn subs-tanssi korostuu ja johtamisen merkitys on ollut enemmän taka-alalla. Kuitenkin henkilöstön kannustaminen sekä asiakkaiden oikeusturvasta ja toiminnan laa-dusta huolehtiminen ovat olleet korostetusti näkyvillä myös sosiaalitoimen alueella. (Niiranen 1994 ja 2004, Aaltonen 1999.)

Yhteenvetona voi todeta, että sosiaali- ja terveydenhuollon johtajan johta-misympäristö ja toimintakenttä on kokenut perustavanlaatuisen muutoksen 15 viime vuoden aikana. Siihen on tullut runsaasti lisää uudesta julkisjohtamisen doktriinista juontuvia piirteitä, mutta muutoksia ei ole tehty ”puhtaalta pöydältä”. Perinteiset, kulttuurisiin tekijöihin ankkuroituneet rakenteet ja toimintamallit ovat säilyneet. Johtajan toimintakenttä ei liene ainakaan helpottunut, ja se on saanut ristiriitaisia ja jännitteisiä elementtejä.

Muutos nostaa monenlaisia kysymyksiä: Miten sosiaali- ja terveydenhuollon johtajat ovat sopeutuneet näihin vaatimuksiin? Ristiriitojen ja konfliktien mah-

16

dollisuus näyttää kasvaneen. Miten niitä vältetään? Miten kyetään johtamaan pirstaleista kokonaisuutta siten, että kaikki ponnistelevat yhdessä yhteisen pää-määrän hyväksi? Millaista on nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien johtamisosaaminen ja mitä puutteita siinä on? Edellyttääkö johtamiskulttuurin muutos sukupolvenvaihdosta? Onko näkyvissä merkkejä uudesta johtajuudesta?

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Haemme vastausta seuraaviin kysymyksiin:1. Millaisia johtajia julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa

työskentelee ja mitä asioita he painottavat johtamistyössään? Miten he kokevat työnsä ja siinä ilmenevät kehittämishaasteet?

2. Minkälaisia ovat sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien johtamisorien-taatiot? Minkälainen on johtajien johtamisosaaminen?

3. Onko johtamisympäristön muutos antanut terveydenhuollon organisaa-tiossa mahdollisuuden laajempiin ja luovempiin johtamiskäytäntöihin? Onko havaittavissa uusia toimintatapoja? Ovatko vanhat hierarkkiset johtamiskäytän-nöt vähentyneet vai ovatko vanhat kulttuurisesti ylläpidetyt käytännöt säilyneet ilman että johtajat ovat niitä kyseenalaistaneet?

2.2 Mitä tutkittiin ja millä tavalla?

RAPORTISSA KÄYTETYT AINEISTOT

Raportin pääasiallisena aineistona on käytetty Tampereen yliopistollisen sairaa-lan vastuualueen sosiaali- ja terveystoimen kuntien ja kuntayhtymien keskijoh-dolle (lähiesimiestason yläpuolella toimiville johtajille) vuonna 2003 tehtyä ky-selyä. Kysely lähetettiin 703 johtajalle ja vastaukset saatiin 433 johtajalta, jolloin vastausosuus oli 62 %. Tyypillisiä keskijohdon edustajia alueella ovat ylilääkärit, ylihoitajat ja sosiaalijohtajat. Kysymykset koskivat johtajien taustaa, johtamis-orientaatiota sekä suhdetta esimieheen, alaisiin ja organisaation muuhun toimin-taan.

Raportin toisena aineistona on käytetty Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Ete-lä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien lähiesimiehille vuonna 2001 tehtyä kyselyä. Kysely lähetettiin 677 johtajalle, joista 348 vastasi. Vastausosuus oli 51 %. Vas-taajat koostuivat osastotason esimieslääkäreistä, osastonhoitajista ja muista lä-hiesimiehistä. Kyselylomake oli melko samansisältöinen kuin keskijohdon loma-ke. Kysymykset koskivat johtajien taustaa, johtamisorientaatiota sekä suhdetta esimieheen, alaisiin ja organisaation muuhun toimintaan.

Kolmantena aineistona raportissa on käytetty keskijohdon haastatteluja. Syksyn 2005 aikana haastateltiin yhteensä 24 sosiaali- ja terveydenhuollon kes-kijohtoon kuuluvaa johtajaa, jotka aloittivat sosiaali- ja terveysjohtamisen kou-lutuksen tammikuussa 2006. Johtajat työskentelivät erikoissairaanhoidossa, ter-veyskeskuksissa ja sosiaalipalveluissa eri puolilla Suomea. Haastattelut toteutet-tiin teemahaastatteluna, ja teemat käsittelivät johtajan asiantuntijuutta ja osaa-

17

mista, organisaation toimintaa, sen johtamista, johtamisen haasteita ja ongelmia. Haastattelut nauhoitettiin ja litteroitiin. Vertailuaineistona on käytetty vuonna 1999 samoilla teemoilla toteutettua 20:n tuolloin sosiaali- ja terveysjohtamisen koulutuksen aloittaneen sosiaali- ja terveysjohtajan haastattelua.

RAPORTISSA KÄYTETYT MENETELMÄT

Keskijohdolle ja lähiesimiehille tehdyissä kyselyissä käytettiin sekä strukturoitu-ja että avoimia kysymyksiä. Kyselyillä tuotettua aineistoa on käytetty useissa raportin luvuissa.

Strukturoidut kysymykset sisälsivät viisi vaihtoehtoa. Tulosten esittämistä varten kysymykset tehtiin kaksiluokkaisiksi yhdistämällä kaksi positiivisinta vas-tausvaihtoehtoa ja kolme negatiivisempaa vaihtoehtoa omiksi luokikseen. Tulok-set esitettiin jakaumina ja ristiintaulukkoina. Löydettyjen erojen välisiä merkit-sevyyksiä testattiin Khiin-neliötesteillä ja T-testeillä. Jaetun johtajuuden osalta selittävien muuttujien yhteyksiä selitettävään summamuuttujaan tarkasteltiin li-neaarisen regressiomallin avulla. Aineiston tilastollisessa analysoinnissa käytettiin SPSS 13.0 for Windows -ohjelmaa. Tutkimusmenetelmiä on tarkennettu kunkin luvun kohdalla. Kyselylomakkeissa olleiden avointen kysymysten analyysi on esitetty luvussa 3.2.

Vuosina 1999 ja 2005 tehtyjen keskijohdon haastatteluiden analyysimene-telmänä on käytetty teorialähtöistä sisällön analyysia (Tuomi ja Sarajärvi 2002).

18

3 Ikääntyvät naisjohtajat sosiaali- ja terveydenhuollon peräsimessä

3.1 Perustietoa tutkituista johtajista

Tässä luvussa käydään läpi perustietoja tutkituista johtajista. Luvun alussa esi-tellään johtajien ammattitaustat sekä heidän jakautumisensa eri toimialueille. Tämän jälkeen ovat tarkasteltavina johtajien ikä- ja sukupuolijakaumat. Lopuk-si luodaan vielä katsaus johtajien koulutustasoon. Tarkastelussa ovat siis raportin muissa osissa esitettyjen tulosten kannalta olennaisimmat taustamuuttujat. Tut-kimusaineistona käytetään lähiesimiehille vuonna 2001 (n = 348) sekä lähiesi-miestason yläpuolella toimiville keskijohtajille vuonna 2003 (n = 433) tehtyjä kyselyjä.

AMMATTITAUSTOISTA JA TOIMIALUEISTA

Keskijohdossa työskentelevistä johtajista lähes puolet oli lääkäritaustaisia. Sosiaa-litaustan omaavia johtajia kuten myös hoitajataustaisia johtajia oli hieman vajaa neljännes. Lisäksi keskijohdossa työskenteli kasvatusalan johtajia ja muun taustan omaavia johtajia. Keskijohto toimi neljällä eri toimialueella: erikoissairaanhoi-dossa, terveyskeskuksessa, sosiaalitoimessa sekä sosiaali- ja terveystoimessa. Eni-ten keskijohtoa toimi erikoissairaanhoidossa. Taulukosta 1 nähdään johtajien

Taulukko 1. Keskijohdon ammattitaustat ja toimialueet.

Erikois-sairaanhoito

Terveys- keskus

Sosiaali- toimi

Sosiaali- jaterveystoimi Yhteensä

Lääkäritaustainen johtaja 118 80 0 9 207 (48 %)Hoitajataustainen johtaja 32 34 7 21 94 (22 %)Sosiaalitaustan omaava johtaja 0 1 76 26 103 (24 %)Kasvatusalan johtaja 0 0 11 8 19 (4 %)Muu 3 1 1 3 8 (2 %)Yhteensä 153 (35 %) 116 (27 %) 95 (22 %) 67 (16 %) 431 (100 %)

19

ammattitaustat sekä heidän jakautumisensa eri toimialoille. Lähiesimiehistä 107 oli lääkäritaustaisia, 162 hoitajataustaisia ja 77 muun taustan omaavia. He toi-mivat kaikki erikoissairaanhoidossa.

IKÄÄNTYVÄ JA NAISVALTAINEN JOUKKO

Sosiaali- ja terveystoimen johtajat olivat molemmilla tutkituilla johtamistasoilla kokonaisuudessaan naisvaltaisia ammattiryhmiä. Keskijohdossa työskentelevistä johtajista 57 % oli naisia. Ammatillisen taustan mukaan tarkasteltaessa vain lää-käritaustaisista johtajista ja ryhmässä muut johtajat miehet olivat enemmistönä. Kaikki kasvatusalan johtajat, lähes kaikki hoitajataustaiset johtajat ja noin kolme neljäsosaa sosiaalitaustan omaavista johtajista oli naisia. (Taulukko 2.) Lähiesi-miehet olivat kokonaisuudessaan vielä keskijohtoakin naisvaltaisempi joukko: kaikista lähiesimiehistä naisia oli 74 %. Myös lähiesimiestasolla lääkäritaustaisis-ta johtajista enemmistö (54 %) oli miehiä. Hoitajataustaisista lähiesimiehistä 96 % ja muista kuin lääkäri- tai hoitajataustaisista lähiesimiehistä 68 % oli naisia.

Taulukko 2. Keskijohdon sukupuolijakauma ammattitaustoittain (%).

Lääkäri-taustaiset

Hoitaja-taustaiset

Sosiaalitaustan omaavat Kasvatusala Muut Yhteensä

Nainen 29 98 71 100 38 57Mies 71 2 29 0 62 43

Keskijohdossa työskentelevien johtajien keski-ikä oli noin 51 vuotta. Kuvion 1 histogrammi osoittaa, että johtajien ikäjakauma oli oikealle vino ja 56–60-vuo-

Kuvio 1. Keskijohdon ikäjakauma (%).

0

5

10

15

20

25

30

-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-

%

20

tiaiden johtajien ryhmä oli suurin. Hoitajataustaisista johtajista noin kolmasosa oli tähän ikäryhmään kuuluvia. Nuorimpia eli alle 35-vuotiaita johtajia oli vähi-ten lääkäritaustaisten johtajien ja eniten sosiaalitaustan omaavien johtajien jou-kossa. Työkokemusta keskijohdolla oli keskimäärin noin 25 vuotta, ja nykyisen tasoisessa johtamistehtävässä he olivat työskennelleet keskimäärin noin 11 vuot-ta. Lähiesimiehillä ikä ja työkokemus eivät olleet kysyttyjen taustamuuttujien joukossa.

KOULUTUKSESTA

Keskijohdossa työskentelevät johtajat olivat tyypillisimmin suorittaneet alemman tai ylemmän korkeakoulututkinnon. Alemman tai ylemmän korkeakoulututkin-non oli hoitajataustaisista johtajista suorittanut kaksi kolmesta ja sosiaalitaustan omaavista johtajista yhdeksän kymmenestä. Lääkäritaustaisista johtajista yli 60 % oli lisensiaatteja ja noin 30 % tohtorin tutkinnon suorittaneita. Opistotason tut-kinnon suorittaneet johtajat olivat pääosin hoitajataustaisia. Lähiesimiesten jou-kossa oli huomattavasti enemmän opistotason tutkinnon suorittaneita kuin kes-kijohdossa. Ero selittyy osittain sillä, että tutkittujen lähiesimiesten joukossa oli suhteessa vähemmän lääkäritaustaisia johtajia ja enemmän hoitajataustaisia joh-tajia kuin tutkittujen keskijohdossa työskentelevien johtajien joukossa.

Ammattitutkintoihinsa kuulumattomaan johtamiskoulutukseen oli keskijoh-dossa työskentelevistä johtajista osallistunut 85 %, eli heillä oli melko paljon johta-miskoulutusta. Lyhytkestoiseen, alle viikon mittaiseen johtamiskoulutukseen oli osallistunut 41 % ja pitkäkestoiseen, yli viikon kestävään johtamiskoulutukseen 58 % johtajista. Osa koulutukseen osallistuneista johtajista oli osallistunut sekä lyhyt- että pitkäkestoiseen koulutukseen. Pitkäkestoisena johtamiskoulutuksena mainittiin Professional Development (PD), Master of Quality (MQ), Hallinnon pätevyys, Johtamisen erikoisammattitutkinto ( JET) sekä oman organisaation, avoimen yli-opiston ja ammattijärjestöjen järjestämiä muita johtamiskoulutustilaisuuksia.

3.2 Tietoa tutkittujen johtajien johtamistyöstä

Tämän luvun aluksi kysytään, kuinka johtajat käyttävät työaikansa sekä mistä he saavat arvostuksen ja tuen tekemälleen työlle. Lisäksi luvussa tarkastellaan joh-tajien johtamistyössään tärkeimpinä pitämiä ja parhaiten hallitsemia asioita. Lu-vun lopuksi suunnataan katse tulevaisuuteen ja kysytään, millaista johtamisosaa-mista tulevaisuudessa tarvitaan sekä kuinka johtajat haluaisivat käyttää työaikan-sa. Tutkimusaineistona käytetään sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä lähiesimiehille vuonna 2001 (n = 348) ja lähiesimiestason yläpuolella toimiville keskijohtajille vuonna 2003 (n = 433) tehdyistä kyselyistä.

MIHIN JOHTAJIEN AIKA VIERÄHTÄÄ?

Keskijohto (kuvio 2) käytti eniten työaikaa asioiden johtamiseen, henkilöstön johtamiseen sekä asiakas- ja potilastyöhön. Ammatillisen taustan mukaan lääkä-rit tekivät johtajista eniten potilastyötä, ja se oli heillä työaikaa hallitseva tekijä.

21

Keskijohto

1. Asioiden johtaminen 2. Henkilöstön johtaminen 3. Asiakas- ja potilastyö

Kuvio 2. Kuinka käytän työaikani?

Lääkäritaustaiset keskijohdon edustajat käyttivät työajastaan lähes puolet poti-lastyöhön. Hoitajataustaisilla ja sosiaalitaustan omaavilla keskijohdon edustajil-la työtä hallitsivat asioiden johtaminen sekä henkilöstön johtaminen. Lähiesi-miehiltä asiakas- ja potilastyö vei enemmän aikaa kuin keskijohdolta. Lääkäri-taustaiset lähiesimiehet käyttivät työajastaan lähes 80 % potilastyöhön. Vain hoitajataustaisilla lähiesimiehillä työtä hallitsi asioiden johtaminen. Muut kuin hoitaja- ja lääkäritaustaiset lähiesimiehet käyttivät asiakas- ja potilastyöhön yhtä paljon aikaa kuin asioiden johtamiseen ja henkilöstön johtamiseen yhteensä.

SAAVATKO JOHTAJAT ARVOSTUSTA JA TUKEA TEKEMÄLLEEN TYÖLLE?

Kuviossa 3 on esitetty johtajien näkemyksiä heidän saamastaan arvostuksesta ja tuesta. Kuviossa ovat mukana keskijohdossa työskentelevät johtajat kaikilta nel-jältä toimialalta sekä lähiesimiehet, jotka toimivat kaikki erikoissairaanhoidossa. Eri tasoilla toimivien johtajien kokemukset arvostuksen ja tuen saamisesta olivat erittäin lähellä toisiaan. Johtajat kokivat yleisesti, etteivät he saa esimieheltään tai alaisiltaan palautetta siitä, miten he ovat onnistuneet työssään. Tukea sai esi-mieheltään harvempi kuin joka toinen johtajista ja alaisiltaan hieman useampi

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tiedän, mitä alaiseni odottavat minultajohtamistyössäni

Tiedän, mitä ylin johto odottaa minultajohtamistyössäni

Esimieheni keskustelee ja neuvottelee kanssani

Saan tarvittaessa tukea alaisiltani

Saan tarvittaessa tukea esimieheltäni

Johtamistyöni arvostus jää usein saamatta

Saan alaisiltani palautetta siitä, miten olenonnistunut työssäni

Saan esimieheltäni palautetta siitä, miten olenonnistunut työssäni

KeskijohtajatLähiesimiehet

%

riittävästi

Kuvio 3. Johtajien kokema arvostuksen ja tuen saaminen (%).

22

kuin joka toinen johtajista. Niin ikään hieman useampi kuin joka toinen johta-jista katsoi, että esimies keskustelee ja neuvottelee hänen kanssaan riittävästi. Kahdeksan johtajaa kymmenestä katsoi tietävänsä, mitä alaiset häneltä odottavat johtamistyössä. Sen sijaan vain kuusi johtajaa kymmenestä tiesi, mitä organisaa-tion ylin johto häneltä odottaa johtamistyössä.

MIKÄ JOHTAMISESSA ON TÄRKEINTÄ?

Keskijohto (kuvio 4) kuten myös lähiesimiehet pitivät tärkeimpinä johtamisomi-naisuuksinaan vuorovaikutustaitoja, kykyä hahmottaa kokonaisuuksia sekä omaa ammatillista pätevyyttä. Keskijohdossa toimivat johtajat kokivat neljänneksi tär-keimmäksi johtamisominaisuudeksi oman persoonallisuuden, lähiesimiehet joh-tamiskokemuksen. Johtamisessa tärkeimpinä pidetyt asiat eivät poikenneet mer-kitsevästi ammatillisen taustan eivätkä toimialan mukaan.

Keskijohto

1. Vuorovaikutustaidot 2. Kyky hahmottaa kokonaisuuksia 3. Oma ammatillinen pätevyys

Kuvio 4. Mitä pidän johtamisessa tärkeimpänä?

Seuraaviin kahteen kysymykseen haetaan vastausta keskijohdolle ja lähiesi-miehille tehtyjen kyselyiden avoimista kysymyksistä. Kyselylomakkeiden avoi-milla kysymyksillä kerätyn aineiston analysoimisessa käytettiin laadullista sisällön analyysia. Analyysiyksikkönä oli tällöin vastauksessa esiintynyt yhden tai useam-man sanan muodostama ajatuskokonaisuus. Analyysin alkuvaiheessa auki kirja-tuista vastauksista haettiin ajatuskokonaisuuksia. Tämän jälkeen ajatuskokonai-suuksista muodostettiin aihekokonaisuuksia ja edelleen alustavia alaluokkia. Lopuksi alaluokkia yhdistettiin ja nimettiin. Löydettyjen luokkien esiintymistä johtajien vastauksissa on raportissa kuvattu prosentteina.

MITÄ JOHTAMISESSA HALLITAAN HYVIN?

Keskijohto ja lähiesimiehet kuvasivat avoimissa kysymyksissä hyvin hallitsemiaan johtamisen osa-alueita. Kuviossa 5 näkyy sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon keskijohdon sekä erikoissairaanhoidon lähiesimiesten arvioita heidän hyvin hal-litsemistaan johtamisen osa-alueista. Sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon kes-kijohdon välinen vertailu on kiinnostavaa, koska niiden todettiin strukturoitujen kysymysten perusteella edustavan yleisesti vastausten ääripäitä. Erikoissairaan-hoidon lähiesimiesten yhdistäminen kuvioon antaa mahdollisuuden eri johtamis-tasojen väliseen vertailuun.

Kaikki johtajaryhmät katsoivat hallitsevansa parhaiten henkilöstöjohtami-sen. Molemmat keskijohtoa edustavat ryhmät hallitsivat seuraavaksi parhaiten

23

asiajohtamisen, kokonaisuuksien hallitsemisen sekä yhteistyön. Erikoissairaan-hoidon lähiesimiesten parhaiten hallitsemia johtamisen osa-alueita olivat henki-löstöjohtamisen lisäksi asiajohtaminen, organisointi sekä kehittäminen ja ideoin-ti. Kaikkien johtajaryhmien vastauksissa esiintyi jonkin verran talouteen, oikeu-denmukaisuuteen ja päätöksentekoon liittyviä vastauksia. Strateginen johtaminen ja pitkän tähtäimen suunnitelmat koettiin tärkeimmiksi sosiaalitoimen keskijoh-dossa, eikä niihin liittyviä vastauksia esiintynyt lainkaan erikoissairaanhoidon lähiesimiehillä. Sosiaalitoimen johtajat poikkesivat erikoissairaanhoidosta myös siinä, että heidän vastauksissaan ei esiintynyt laatujohtamista. Edelleen heillä nousi muista poiketen esiin vahva halu johtaa. Muutosjohtaminen tuli esiin vain erikoissairaanhoidon lähiesimiesten vastauksissa.

0 10 20 30 40 50

henkilöstöjohtaminen

asiajohtaminen

organisointi

kehittäminen, ideointi

kokonaisuuksien hallinta

yhteistyö

muutosjohtaminen

talousjohtaminen

oikeudenmukaisuus

laatujohtaminen

päätöksenteko

suunnittelu, strategia

motivaatio johtaa

sosiaalitoimen keskijohtoerikoissairaanhoidon keskijohtoerikoissairaanhoidon lähiesimiehet

%

Kuvio 5. Mitä hallitsen johtamisessa hyvin?

MILTÄ TULEVAISUUDEN VAATIMUKSET JOHTAMISOSAAMISELLE NÄYTTÄVÄT?

Keskijohto ja lähiesimiehet kuvasivat avoimissa kysymyksissä käsityksiään tule-vaisuuden johtamisosaamisvaatimuksista (kuvio 6). Arviot tulevaisuuden johta-misosaamisesta poikkesivat enemmän johtamistason kuin toimialojen välillä. Kaikkien johtajaryhmien vastauksissa henkilöstöjohtamista ja siihen liitettyä vuo-rovaikutusosaamista pidettiin tulevaisuuden tärkeimpänä osaamisalueena, eri-koissairaanhoidon lähiesimiehet huomattavasti keskijohtoa useammin. Oman ammattialan osaaminen korostui erikoissairaanhoidossa työskentelevien johtajien vastauksissa, mutta se koettiin melko tärkeäksi muillakin toimialoilla. Erikois-sairaanhoidon lähiesimiehillä ei keskijohdosta poiketen esiintynyt lainkaan tii-mien ja verkostojen johtamiseen, persoonalliseen johtamiseen, projektijohtami-seen eikä talousjohtamiseen liittyviä vastauksia.

24

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

henkilöstöjohtamista, vuorovaikutusosaamista

oman ammattialan osaamista

muutosjohtamista

suunnittelukykyä, strategian luomista

laatujohtamista

tietoista johtamisotetta

kokonaisuuksien hallitsemista

talousjohtamista

osaamista tiimien ja verkostojen johtamisessa

persoonallista johtamista

projektijohtamista

sosiaali- ja terveystoimen keskijohtososiaalitoimen keskijohtoterveyskeskuksen keskijohtoerikoissairaanhoidon keskijohtoerikoissairaanhoidon lähiesimiehet

%

Kuvio 6. Millaista johtamisosaamista tulevaisuudessa tarvitaan sinun johtamistasollasi?

KUINKA JOHTAJAT HALUAISIVAT KÄYTTÄÄ TYÖAIKANSA?

Keskijohto haluaisi käyttää enemmän aikaa varsinaiseen johtamistyöhön. Kaikil-la toimialoilla haluttaisiin käyttää vähemmän aikaa asiakas- ja potilastyöhön ja kokouksiin. Taloushallintoon haluaisivat nykyistä vähemmän käyttää aikaa sosiaa-litoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen johtajat. Kaikki johtajaryhmät haluaisivat lisätä ajankäyttöään henkilöstöjohtamiseen, johtoryhmätyöskentelyyn, laatu- ja kehittämistyöhön sekä koulutukseen. Kaikki muut paitsi sosiaali- ja terveystoi-men johtajat haluaisivat käyttää myös asioiden johtamiseen enemmän aikaa kuin nykyisin.

Taulukko 3. Kuinka keskijohto haluaisi käyttää työaikansa?

Erikois-sairaanhoito Terveyskeskus Sosiaalitoimi

Sosiaali- ja terveystoimi

Asioiden johtaminen Henkilöstöjohtaminen Asiakas- ja potilastyö Taloushallinto Johtoryhmätyöskentely Muut kokoukset Laatu ja kehittäminen Koulutus

25

4 Johtajan monet saappaat

4.1 Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuita paikantamassa

Tässä luvussa pohditaan yksiö- ja kollektiivisen asiantuntijuuden luonnetta joh-tamistyössä ja asiantuntijuuden rakentumisen osa-alueita. Kiinnostuksen koh-teena on johtamisasiantuntijuus ja sen mahdollinen muuttuminen johtajan itsen-sä kokemana. Tutkimusaineistona ovat vuonna 1999 ja 2006 sosiaali- ja tervey-denhuollon keskijohdossa työskenteleviltä johtajilta kerätyt haastatteluaineistot. Tässä luvussa keskitytään terveydenhuollon johtajiin.

Asiantuntijuutta voi määrittää useasta viitekehyksestä. Professionaalisesta näkökulmasta asiantuntijuudelle on ominaista sosiaalinen oikeutus. Silloin asian-tuntijuus valtuuttaa tiettyihin työtehtäviin tai sitä voidaan kuvata täysivaltaisena osallistumisena tietyn yhteisön käytännön toimintaan. (Lave ja Wenger 1991.) Ihminen kasvaa asiantuntijaksi silloin kun hän omaksuu vastaavan roolin ja alkaa kantaa vastuuta siihen liittyvistä tehtävistä. Tämä ilmenee siinä, kuinka muut tulevat kysymään neuvoa ja opastusta. Merkittävä asema asiantuntijuuden kehit-tymisessä on muiden asettamilla haasteilla ja odotuksilla, jotka saavat toimijan ylittämään itsensä. (Hakkarainen ja Paavola 2006.)

Toiseksi asiantuntijuus voidaan nähdä myös yksilöiden ja ryhmien asteittain etenevänä, progressiivisena ongelmanratkaisuprosessina, jossa yhä uudelleen mää-ritellään tehtäviä ja toimintaa (Lave ja Wenger 1991). Kaikki vaativat taidot välittyvät monimutkaisen oppipoika-mestarioppimisen prosessien kautta. Ketään ei voi suoraan kouluttaa asiantuntijaksi, vaan asiantuntijuus lähtee kehittymään, kun yksilö muodollisen koulutuksen jälkeen osallistuu käytännön ongelmanrat-kaisuun yhdessä kokeneempien kanssa. Kolmannessa näkökulmassa asiantuntijuus ilmenee ihmisen konstruktiivisena suhteena työhön yhteisössä ja organisaatiossa. Keskeisiksi tulevat osallistumisen rakenteet ja jaettu asia sekä yhteisöjen toimin-taperiaatteet. (Eteläpelto 1997, Hakkarainen ja Paavola 2006.)

Asiantuntijuuteen kytkeytyy aina tieto jostakin asiasta. Tiedolta edellytetään evidenssiä tai argumentteja sen todenperäisyydestä. Asiantuntijuudessa ilmenee

26

myös kokemuksellinen tietäminen, jota kukin hankkii elämänsä myötä. Siitä on usein kirjoitettu tacit knowledgena, hiljaisena tietona ( Polanyi 1967). Hiljaisen tiedon jäsentäminen uuteen tilanteeseen sopivaksi edellyttää asiantuntijalta ref-lektoinnin taitoja, taitoa ajatella uudelleen kokemaansa. Sosiaalisissa yhteisöissä syntyy omaehtoisesti oikeaan osuvaa tietämystä osaamisen ja tiedon jakautumi-sesta. Tämän tietämyksen varassa yhteisöissä voidaan tehokkaasti koordinoida keskinäistä toimintaa ja siten saavuttaa parempia tuloksia kuin muutoin.

Asiantuntijuuden näkeminen ihmisen konstruktiivisena suhteena työtehtä-viin yhteisössä ja organisaatiossa edellyttää yksilöasiantuntijuuden ohella suhdet-ta yhteisöön ja verkostoihin ja tiedon jakamista niissä. Asiantuntijuus ilmenee silloin jatkumona, joka on osittain yhteinen, osittain yksilöllinen. (Rossiter 1999.) Työyhteisöissä ei tapahdu ainoastaan asiantuntijuuden vertikaalista kehitystä jollakin osaamisalueella vaan myös horisontaalista, tiedonalojen rajat ylittävää oppimista. Jälkimmäinen merkitsee oman osaamisen suhteuttamista muiden osaa-miseen asiantuntijaverkossa. (Hakkarainen ja Paavola 2006.)

ONKO KOLLEKTIIVINEN ASIANTUNTIJUUS TAVOITELTAVAA?

Kollektiivisuuteen yhdistetyt myönteiset piirteet liittyvät pääsääntöisesti yhtei-söllisyyden kehittämiseen ja yksilöllistymisen kritiikkiin. Kun tiimityö on lisään-tynyt, kyky toimia toisten kanssa on parantunut. Kollektiivinen ei ole yksilöä poissulkeva piirre, vaan sen edellytys. Kollektiivisuutta on pidettävä yksilöiden yhteenkuuluvuutta ja identiteettiä rakentavana voimana. (Parviainen 2006.)

Kollektiivista asiantuntijuutta voi syntyä monella tavalla. Ensinnäkin aivan konkreettiset ja yksinkertaiset rutiinikäytännöt voivat olla keskeisessä roolissa yhteisöllisyyden luomisessa. Olennaista on, että nämä rutiinit ovat kehittyneet orgaanisesti asiantuntijajoukossa. Asiantuntijuuden jakamista tukee se, että ih-misillä on toistuvasti mahdollisuus olla toistensa kanssa vuorovaikutuksessa, mie-lellään epävirallisissa yhteyksissä tai välittömästi silloin, kun syntyy jokin ratkai-semista vaativa ongelma. (Koivunen 2005, Hakkarainen ja Paavola 2006.)

Toiseksi yksilöllisyyden ja autonomian säilyttäminen tiiviistä yhteisöllisyy-destä huolimatta on tärkeää. Itsenäisyys on asiantuntijuuden tärkeä osa. Tasapai-no yksilöllisyyden ja yhteisöllisyyden välillä on aina horjuvaa. Kolmas kollektii-visen asiantuntijuuden tärkeä osa on jakaminen ja anteliaisuus. Yksilöiden on haluttava ja osattava jakaa tietoa muiden kanssa. Autonomisuuden vuoksi tämä ei aina ole helppoa. Esteinä voivat olla pelko oman idean varastamisesta tai vää-rinkäytöstä, puutteelliset vuorovaikutustaidot tai liiallinen kilpailu ammattiryh-mien välillä. Jakamiseen kannustava ilmapiiri vaatii luottamusta ja avoimuutta. Kollektiivisen mielen ylläpitäminen vaatii jatkuvaa oppimista ja harjoittelua ja keskinäistä luottamusta. Jos osallistujat alkavat toimia yksilöinä, he menettävät ymmärryksen kokonaistilanteesta eivätkä pysty suhteuttamaan toimintaansa mui-den toimintaan.

Neljäs tapa jakaa kollektiivista asiantuntijuutta on tarinoiden kertominen. Sankaritarinat kertovat, miten asioita tehdään hyvin. Viides kollektiivista asian-tuntijuutta edesauttava tekijä ovat erilaisten osaamisten ja ajattelutapojen sekoit-tumista ruokkivat käytännöt, esimerkiksi työkierto. Kuudes tärkeä tekijä on kä-

27

sillä tekeminen. Se on merkittävä jaetun asiantuntijuuden kannalta. Kollektiivi-nen asiantuntijuus viihtyy parhaiten löyhästi organisoiduissa rakenteissa. Kevyt ja joustava rakenne antaa asiantuntijoille mahdollisuuden keskittyä työhönsä paremmin. (Koivunen 2005.)

Kollektivistisen oikeutuksen vaaliminen auttaa tuomaan työntekijöiden tie-toa osaksi päätöksentekoprosessia ja levittää tietoa kautta organisaation, ei vain johdolle. Näiden tiedollisten hyötyjen pohjalle perustuu mahdollisuus hallita organisaatiota kevyesti, ilman jatkuvaa puuttumista sen omiin organisoitumis-prosesseihin. Toinen tiedollinen hyöty on, että työpaikan ihmiset osaavat orga-nisoitua itsenäisesti erikoisiakin tilanteita varten ilman johdon erityistä ohjausta. Kolmas hyöty seuraa siitä, että organisaation riippuvuus johdon tiedoista ja ideois-ta vähenee, mikä saattaa nopeuttaa organisaation kykyä reagoida ympäristön tapahtumiin ja hakea huippuosaavia johtajia. Edelleen kollektiivisen organisaa-tion työntekijät pitävät työpaikan järjestystä oikeutettuna ja mielekkäänä ja sa-maistuvat siihen voimakkaasti. (Koskinen 1997.)

Kollektiiviseen asiantuntijuuteen liittyy myös ongelmia ja ristiriitoja. Yh-teisölliseen toimintaan liittyy jännitteitä ja ristiriitoja, jotka saattavat vaikeuttaa kollektiivista toimintaa samalla kun ne tarjoavat mahdollisuuksia uuden luomi-seen. Kilpailu ja omien etujen tavoittelu saattavat tehdä kollektiivisen asiantun-tijuuden kehittämisen vaikeaksi. Asiantuntijoilla on myös taipumus sulkea työn-sä ulkopuolelle sen laajakantoisemmat vaikutukset. Vain ponnistelemalla aktiivi-sesti näiden ongelmien voittamiseksi ja ylittämiseksi syntyy tietämyksen jakami-seen ja yhteiseen kehittämiseen liittyviä positiivisia kehityskulkuja, joita kollek-tiivinen asiantuntijuuden jalostaminen edellyttää. (Hakkarainen ja Paavola 2006.)

JOHTAJAN JOHTAMISASIANTUNTIJUUDEN RAKENNUSPUITA

Seuraavassa tarkastellaan johtamisasiantuntijuutta soveltaen Karilan (1997) väi-töskirjassaan esittämää teoreettista viitekehystä. Karila esittää asiantuntijuuden rakennuspuiksi persoonallisen ulottuvuuden, asiantuntijuuteen liitetyn tietämyk-sen kehityksen ja toimintaympäristön vaikutuksen (kuvio7).

Kuvio 7. Johtamisasiantuntijuuden rakennuspuut.

28

Persoonallisessa ulottuvuudessa painottuu elämänhistoria. Johtajan aikai-sempien kokemusten merkitys kulloisenkin ajattelun ja toiminnan muovaajana vaikuttaa myös hänen tapaansa toimia eri tilanteissa. Henkilön aiemmat koke-mukset ja persoonallinen elämänorientaatio ovat asiantuntijuuden rakentumisen jännitteissä mukana. Merkitykselliset kokemukset liittyvät pääosin aiempiin työtehtäviin ja aiempiin opintoihin. Tärkeitä kokemuksia jäsennetään usein niissä mukana olleiden merkittävien henkilöiden kautta. Persoonallinen ulot-tuvuus on keskeinen, koska sen avulla on mahdollisuus jäsentää asiantuntijoiden erilaisia tulkintoja toimintaympäristönsä tilanteesta ja sen kehittämisen haas-teista.

Tietämys asiantuntijuuden rakentajana liittyy nk. ekspertiystutkimuksen traditioon. Se painottaa yksilöllistä oppimista. Tietämys ei kuitenkaan ole vain yksilöllistä vaan sosiaalisessa vuorovaikutuksessa rakentuvaa. Johtamisosaamisel-la tarkoitetaan tässä terveydenhuollon johtamisessa tarvittavia tietoja, taitoja, arvoja, motivaatiota, asenteita ja kykyjä (vrt. Sinkkonen ja Taskinen 2005). Joh-tajan asiantuntijuuteen liittyvän toiminnan kannalta relevanttia tietämystä kut-sutaan substanssialan tietämykseksi. Vaikka sisällöissä ilmenee vaihtelua, on ha-vaittavissa myös joitakin johtajille yhteisiä sisältöjä.

Toimintaympäristöllä ymmärretään tässä yhteydessä sitä kulloinkin aktuaa-lia ympäristöä, jossa asiantuntijuuden rakentuminen tapahtuu. Fyysisiä tekijöitä ovat tilat ja aikataulut. Sosiaalisia elementtejä on määritelty vuorovaikutus toisten henkilöiden kanssa, henkilöiden käsitys johtamistyöstä ja heidän toimintansa näissä asioissa. Tässä toimintakulttuurin ymmärretään koostuvan siitä työ- ja johtamiskäytäntöjen kokonaisuudesta, joka on tiettynä aikana toimintaympäris-tölle ominainen.

TULOKSET

Elämänhistoria ja ura

Kaikilla haastatelluilla terveydenhuollon johtajilla oli 10–20 vuoden mittainen omassa perusammatissa hankittu työura, jolla he olivat edenneet perustutkinnon jälkeen erilaisten lisäkoulutusten ja erikoistumisien kautta oman alansa asiantun-tijaksi. Tiedon ja kokemuksen kasvaessa työtehtävät olivat monipuolistuneet ja vastuut lisääntyneet ja asiantuntijat olivat joko suunnitellusti tai asiantuntija-asemaansa liittyen ottaneet vastaan myös johtamistehtäviä. Hoitajataustaiset johtajat olivat hankkineet johtamiskoulutusta hyvin varhaisessa vaiheessa. Lää-käreille johtajuus aukesi samalla, kun he etenivät kliinisellä urallaan. Lääkärijoh-tajien uraan kietoutui myös vahva tarve huolehtia oman erityisosaamisen ylläpi-tämisestä; käytännössä tämä tarkoitti kliiniseen työhön osallistumista. Perustut-kinnon ja erikoistumisen lisäksi monella haastatelluista johtajista oli vapaaeh-toista täydennyskoulutusta ja järjestökoulutusta. Moni johtajista oli ollut aktii-vinen vaikuttaja jo opiskeluvuosinaan esimerkiksi opiskelijajärjestöissä, ja aktii-visuus oli säilynyt koko uran läpi.

Johtamistehtävään hakeutumisessa oli lääkäri- ja hoitajajohtajilla ollut eri-laisia polkuja (kuvio 8).

29

Johtamistehtävä Lääkärit Hoitajat

paljon paljon

hakeutuminen rekrytointi sijaisuudetjohtamistehtäviin itsensä markkinointi työkierto

toimintaorientaatio vaikuttaja kehittäjä

koulutus

Kuvio 8. Ylilääkäreiden ja ylihoitajien johtamistehtävään hakeutuminen.

Osa haastatelluista johtajista oli rekrytoitu tai pyydetty asiantuntijaksi ja sitä kautta myöhemmin johtajaksi. Heille tarjottiin asiantuntijuuteen vedoten mie-lenkiintoisia tehtäviä ja mahdollisuus vaikuttaa johtamansa organisaation toi-mintaan ja työkäytäntöihin. Tätä suuntaa edustivat yliopistollisen sairaalan lää-kärijohtajat, joille tarjottiin samanaikaisesti tilaisuus johtajuuteen ja oman asian-tuntijuuden kehittymiseen sekä kliinikkona että tiedemiehenä. Nämä henkilöt rekrytoitiin heidän erityisosaamisensa takia. Suurin osa johtajista aloitti uransa perusterveydenhuollossa ja myöhemmin erikoistumisen kautta siirtyi erikoissai-raanhoitoon.

Toinen tapa päätyä johtajaksi oli aktiivinen itsensä markkinointi. Osa joh-tajista toimi itse tavoite- ja urasuuntautuneesti ja lähetti eri organisaatioihin tarjouspyyntöjä oman asiantuntijuutensa hyödyntämisestä. Tätä kautta substans-siasiantuntijuuteen liittyivät aktiivisesti myös johtamistehtävät. Huomattavasti sattumanvaraisempi oli tapa, jossa terveydenhuollossa käytettiin asiantuntijoiden rekrytoinnin tukena tehtävänimikkeiden muutosta, esimerkiksi osastoylilääkäri, suppean erikoisalan vastuualuejohtaja jne., jolloin palkan korotuksen lisäksi kyl-kiäisenä saatiin myös lisääntyviä esimiestehtäviä.

Neljäs tapa tulla johtamisuralle oli siirtyä johtamistehtäviin erilaisten sijai-suuksien hoidon kautta. Tavallinen kertomus oli se, että hoiti esimiehensä sijai-suutta ja sitä kautta siirtyi myöhemmin sijaistamaan muita johtajia ja haastatte-luhetkellä oli edelleen samalla tiellä. Samoin näytti tapahtuvan niille johtajille, jotka olivat isoissa organisaatioissa tehtäväkierrossa. He jäivät kierroksellaan hoi-tamaan pysyvämmin muita johtamistehtäviä.

Työpaikkaan ja sitä kautta uravalintaan vaikuttivat myös johtajien erilaiset arvot. Vaikka tarjolla oli suurempia organisaatioita, joissa erityisesti lääkäreille voisi olla paremmat urakehitysmahdollisuudet, valinnat olivat toisia. Omiin va-lintoihin vaikuttivat omat juuret: osa johtajista oli palannut opiskelu- ja erikois-tumisvuosiensa jälkeen synnyinseudulleen. Pienempiä paikkakuntia arvostettiin siksi, että niissä lapsille taattiin rauhallinen ja turvallinen kasvuympäristö. Myös hyvät harrastusmahdollisuudet vaikuttivat valintoihin. Metsissä samoajat tai pur-jehtijat valitsivat työpaikan sen mukaan, missä heillä oli parhaat mahdollisuudet nauttia harrastuksistaan.

30

Substanssialan tietämys ja osaaminen

Seuraavassa kuvataan ensin niitä asioita, jotka johtajat itse nostivat esille kysyt-täessä heidän johtamiseen liittyviä parhaita taitojaan. Toiseksi on hahmoteltu sitä kokonaisuutta, mistä johtamisosaaminen muodostui hoitaja- ja lääkäripohjaisil-la johtajilla. Analyysin runkona on käytetty aikaisemmin tässä luvussa esiteltyä Sinkkosen ja Taskisen (2005) määrittämää johtamisosaamisen sisältöä.

Ylihoitajat ja ylilääkärit nostivat tärkeimmiksi johtamistaidoikseen suun-nittelu-, vuorovaikutus- ja kehittämistaidot, joiden sisällöt osittain eriytyivät ammattitaustojen mukaan (kuvio 9).

JOHTAMISTAIDOT HOITAJAJOHTAJA LÄÄKÄRIJOHTAJA

Suunnittelutaidot resurssien kohdentaminenrekrytointi rekrytointitaloussuunnittelu taloussuunnitteluhenkilöstön työhyvinvointi hoitotakuun toteutuminenalueellinen suunnittelu alueellinen suunnitteluuusien toimintojensuunnittelu

Kehittämistaidot hoitoprosessien kehittäminenosaamisen kehittäminen jonojen hallintamuutosten läpivienti työtapojen kehittäminentyötapojen kehittäminen työnjaon kehittäminentyönjaon kehittäminen

Vuorovaikutustaidot paljon osaamista paljon osaamista

resurssien kohdentaminen

henkilöstön hyvinvointi

Kuvio 9. Johtajan itsensä arvioimat ”hyvät johtamistaidot”.

Ylilääkärit ja ylihoitajat pitivät omia vuorovaikutustaitojaan erinomaisina eivätkä kokeneet vaikeuksia toimia erilaisten ihmisten kanssa. Yhteistä taitopoh-jaa oli paljon, mikä tuki yhteistyötä ja organisaatioiden toiminnan yhteistä joh-tamista ja kehittämistä. Suurin ero taidoissa oli se, että ylihoitajat harjaantuivat perinteisesti henkilöstöön liittyvien asioiden hoitamisessa ja ylilääkärit suunta-sivat taitojaan hoitoprosessien ja terveydenhuollon uudistusten toimeenpanoon, esimerkiksi hoitotakuun alueelliseen läpivientiin.

Kun arvioidaan johtamisosaamista kokonaisuudessaan (kuvio 10), lääkäri-johtajilla tärkeimmäksi muodostui kliininen johtajuus, joka nosti esille tälle joh-tajaryhmälle kuuluvan erityistehtävän eli nuorien lääkäreiden kouluttamisen noviisista asiantuntijaksi. Tässä tehtävässä ylilääkärit harjaantuivat pedagogisen johtajuuden taidoissa, joita voi hyödyntää myös johtamisen muilla alueilla. Klii-niseen johtajuuteen sisältyi vahvasti myös ammatillinen senioriteetti ja sen hyö-dyntäminen esimerkiksi konsultointityössä. Kliininen johtajuus oli lääkärijohta-

31

jalle se perusta, jolle he oman johtajuutensa rakensivat. Hoitajajohtajilla osaami-sen ydinaluetta olivat henkilöstön kanssa työskentely erilaissa muutosprosesseis-sa ja henkilöstön jaksamisesta huolehtiminen. Muutosjohtamisesta oli tullut henkilöstöjohtajien työn perusta. Haastatteluissa ei korostunut johtajilta vaadit-tava talousosaaminen. Varsinaista verkostojohtamisosaamista oli vähän. Verkot-tuminen oli enemmänkin oman johtajuuden tukemista erilaisissa sisäisissä ja valtakunnallisissa ammattikuntaverkoissa. Tästä poikkesivat terveyskeskusten ylilääkärit, joiden johtamistyön onnistumista määritti paljon heidän toimiva yh-teistyönsä kunnan poliittisten päättäjien kanssa.

JOHTAMISOSAAMISENYDINALUEITA HOITAJAJOHTAJAT LÄÄKÄRIJOHTAJAT

Kliininen ei korostuosaaminen opettajuus

senioriteettikonsultointi

Talousjohtaminen ei korostu ei korostu

Henkilöstöjohtaminen muutosjohtaminen asiantuntijoiden johtamisenjohtamisen keskiössä haasteellisuushenkilöstön jaksaminen

Verkostojohtaminen organisaation sisäisetmoniammatilliset verkostot valtakunnalliset ammatilliset tukiverkotvaltakunnalliset ammatillisettukiverkot poliittisten päätöksentekijöiden kanssa

Motivaatio eteenpäin katsominen eteenpäin katsominenesimiehen tuen tärkeys esimiehen tuen tärkeys

Arvot henkilöstön arvostus henkilöstön arvostusjohtamisen läpinäkyvyys johtamisen läpinäkyvyystasavertainen kuuleminen tasavertainen kuuleminen

kliininen johtajuus

ammattikunnan sisäiset verkostot

perusterveydenhuollossa verkottuminen

Kuvio 10. Johtajien johtamisosaamisen ydinalueet.

Johtajuus toimintaympäristössään

Tässä toimintakulttuurin ymmärretään koostuvan siitä johtamiskäytäntöjen ko-konaisuudesta, joka on tiettynä aikana toimintaympäristölle ominainen. Toimin-takulttuuriin voi kuulua esimerkiksi oman työn hahmottaminen, johtajalle kes-keinen työyksikkö, työnjako, johtajuus, keskustelu ja päätöksentekokäytännöt sekä suhde ulkopuoliseen ympäristöön.

Johtajalle merkityksellisen työympäristön voi kuvata suurimmalla osalla haastateltavista 100–500 työntekijää käsittäväksi yhteisöksi. Se voi olla toimin-tayksikkö, vastuuyksikkö, vastuualue, tulosalue, toimintoalue tai liikelaitos. Oman toimintaympäristönsä johtajat tunsivat hyvin ja tiesivät, mitä omalla alueella tapahtuu, mitä asioita kehitetään ja mitä ristiriitoja ja haasteita alueen johtami-seen sisältyy.

32

Kun johtajat arvioivat niitä toimintatapoja, joilla asioita heidän yhteisöissään hoidettiin, kaksi kolmasosaa vastauksista kuvasi positiivista johtamiskulttuuria. Myönteisinä asioina nähtiin toimiva suhde omaan esimieheen, hyvä yhteistyö oman alueen muiden johtajien kanssa ja organisaation johdon taholta salliva johtamiskulttuuri. Johtajat arvioivat alaisillaan olevan positiivisen asenteen työ-hön ja ”tekemisen meininki.” Uusien työnjakokokeilujen katsottiin hyvässä hen-gessä sekoittaneen vanhoja työkulttuureja ja sitä kautta rakentavan uusia työkäy-täntöjä.

Esiintyi myös kritiikkiä ja päinvastaista johtamiskulttuuria. Toimimattomina johtajat pitivät sitä, että heillä oli liian monta esimiestä, mikä vaikeutti yksittäisen johtajan työtä esimerkiksi vastuukysymyksissä. Liian monet kokoukset hankaloit-tivat monen mielestä päivittäisjohtamisen sujuvuutta. Useissa organisaatioissa oli haastatteluhetkellä takana suuria organisaatiouudistuksia, ja johtajan työn kan-nalta niiden koettiin monessa tapauksessa lisänneen byrokratiaa ja käskyttämistä. Lääkärijohtajien puheissa esille nousi myös jatkuva lääkäripula, joka laski johta-jien johtamismotivaatiota päivien kuluessa työvoiman rekrytointiin.

YHTEENVETOA

Asiantuntijuus on alati liikkeessä olevaa. Kun yhteiskunnan haasteet muuttuvat, muuntuu myös puhe asiantuntijuuden sisällä. Kun tuloksia vertaa vuonna 1999 kerättyyn, samanlaisiin teemoihin perustuvaan keskijohdon haastatteluaineistoon, asiantuntijuuden sisältö on jonkin verran muuttunut. Vuoden 1999 haastatellut painottivat vahvasti taustansa mukaista omaa erityisosaamista ja oman ammat-tikuntansa johtamista. Nyt tuohon puheeseen on lisääntyvässä määrin tullut juon-ne yhteisestä johtamisesta ja toiminnan yhteisistä tavoitteista. Aikaisemmissa tuloksissa painottui vahvasti tarve ymmärtää taloutta ja muutosjohtamista. Nyt puhe talousjohtamisesta on vähentynyt. On todennäköistä, että siitä on tullut johtajien perusosaamista samoin kuin muutosjohtamisesta. Se, mikä on pysynyt samana johtajien puheessa vuosien aikana, on arvostus johtamisen läpinäkyvyyt-tä ja henkilöstöä kohtaan. Henkilöstön johtamisen kysymykset olivat keskiössä kumpanakin haastatteluhetkenä 1999 ja 2006. Osan asiantuntijuuden sisällön muutoksista selittänevät väliin sattuvat kansalliset sosiaali- ja terveysalan reformit, jotka ovat korostetusti nostaneet esiin suunnittelu- ja kehittämistaidot ja palve-luiden saatavuudesta huolehtimisen.

Sosiaali- ja terveysjohtajana oleminen on monipuolinen ja haastava tehtävä. Siinä kehittyy johtamisen asiantuntijaksi parhaiten hankkimalla osaamista sekä kokemuksen tuomasta hiljaisesta tiedosta että systemaattisesta koulutuksesta. Tämän tutkimuksen mukaan terveydenhuollon johtajilla oli takanaan vahva ko-kemus ja oman alan koulutus. Johtamiskoulutusta oli jo useilla, mutta tarve saa-da uutta ja laajempaa ymmärrystä johtamisen kentästä oli ilmeinen.

Johtamisasiantuntijuudenkin ydin on yksilöasiantuntijuudessa. Haastatel-luilla johtajilla oli pitkä ammattiura joko ensin pelkästään kliinikkona tai sitten samalla johtamistehtäviä opetellen. Asiantuntijuus on kehittynyt perinteisesti noviisista ekspertiksi. Johtajan urapolku terveydenhuollossa on pitkä, joskin haas-tatteluaineistomme antaa suuntaa sukupolvenvaihdoksesta.

33

Perinteinen noin 50-vuotias ylihoitaja tai ylilääkäri on vaihtumassa 10 vuot-ta nuorempaan virkatoveriinsa, jolla on harteillaan vähemmän painolastia van-hoista toimintakäytännöistä ja joka painottaa enemmän yhdessä tekemistä. Hä-nellä on myös selvempi motivaatio pyrkiä johtamistehtäviin, eikä hän koe johta-mista pelkästään viran tuomaksi lisätehtäväksi.

Enemmistölle 2006 haastatelluista johtajista toimintaympäristö näyttäytyi johtamista tukevana. Ajatus yhdessä tekemisestä ja yhteisestä työstä on laajentu-nut johtamisen toimintaympäristöissä. Tämä antaa pienen idun siihen, että or-ganisaatioissa on mahdollista lisätä kollektiivista asiantuntijuutta ja jaetun joh-tamisen mallia. (Vrt. luku 5.3.)

4.2 Millaisella orientaatiolla johdetaan?

Tässä luvussa kuvataan sosiaali- ja terveydenhuollon keskijohdossa toimivien johtajien johtamisorientaatioita Robert Quinnin ja kollegoiden (1988 ja 2003) määrittelemän roolijaon mukaisesti. Tarkastelussa selvitettiin, vaihteleeko johta-misorientaatio sukupuolen, ammattitaustaustan, toimialan, iän, työkokemuksen tai yksikön koon mukaan. Selvityksen aineistona käytettiin Tampereen yliopis-tollisen sairaalan vastuualueen sosiaali- ja terveystoimen kuntien ja kuntayhty-mien keskijohdolle (lähiesimiestason yläpuolella toimiville johtajille) suunnattua kyselyä.

Robert Quinn kollegoineen (1988 ja 2003) esittää johtamisen malleja, joiden etuja ja heikkouksia ymmärtämällä ja dynaamisesti hyödyntämällä voisi löytää niiden vahvuudet tietyissä johtamistilanteissa. Quinn ja kumppanit jakavat joh-tamisen neljään malliin ja kahdeksaan kilpailevaan rooliin. Johtamismalleja ovat rationaalinen päämäärä (rational goal), sisäinen prosessi (internal process), ih-missuhteet (human relations) ja avoimet järjestelmät (open systems). Kilpailevia rooleja ovat opastaja (mentor), edistäjä (facilitator), valvoja (monitor), koordi-noija (coordinator), esimies (director), tuottaja (producer), neuvottelija (broker) ja uudistaja (innovator). Seuraavassa lyhyesti eri mallien ja roolien esittely (Quinn ym. 2003, 2–19).

Rationaalinen päämäärä -mallissa organisaation tehokkuuden perimmäisiä kriteerejä ovat tuottavuus ja voitto. Sen painopistealueina ovat tavoitteen kirkas-taminen, järkiperäinen analyysi ja toimenpiteisiin ryhtyminen. Tämän mallin toteuttajat toimivat esimies- ja tuottajarooleissa. Esimiehenä johtajan odotetaan muun muassa suunnittelevan ja asettavan tavoitteita, määrittelevän ongelmia, valitsevan vaihtoehtoja, määrittelevän rooleja, tehtäviä ja sääntöjä sekä antavan ohjeita. Tuottajan odotetaan olevan tehtävä- ja työorientoitunut ja hänellä odo-tetaan olevan siihen suuri kiinnostus, motivaatio, energisyys ja henkilökohtainen tarmo.

Sisäisen prosessin mallia on kuvattu myös professionaalisena byrokratiana. Organisaation tehokkuuden kriteereinä ovat pysyvyys ja jatkuvuus. Sen paino-pisteinä ovat työtehtävien määrittely, mittaaminen ja dokumentointi. Sisäisen prosessin mallia toteuttavat valvoja- ja koordinoijaroolit. Valvoja tietää, mitä yksikössä on meneillään, ja selvittää, noudattavatko ihmiset sääntöjä sekä seuraa,

34

saavuttaako yksikkö kiintiönsä. Valvoja tietää tosiasiat ja yksityiskohdat ja on hyvä analysoimaan. Koordinoijan puolestaan odotetaan säilyttävän rakenteita ja järjestelmän kulkua. Hän tekee aikatauluja, järjestelee ja koordinoi henkilökunnan ponnisteluja.

Ihmissuhteiden mallissa tehokkuudesta kertovat sitoutuminen, yhteenkuu-luvuus ja moraali. Mallin painopisteinä ovat osallistuminen, konfliktien ratkaisu ja yhteisymmärryksen rakentaminen. Edistäjän roolissa toimijan odotetaan edis-tävän kollektiivisia ponnisteluja, rakentavan yhteenkuuluvuutta ja tiimityötä sekä käsittelevän sisäisiä ristiriitoja. Hän on prosessiorientoitunut. Opastaja puolestaan osallistuu ihmisten kehittymiseen empaattisella ja hoitavalla orientaatioilla. Hän on auttavainen, huomaavainen, ymmärtäväinen, helposti lähestyttävä, avoin ja oikeudenmukainen.

Avoimien järjestelmien mallin tehokkuuden kriteereinä ovat joustavuus ja ulkoinen tuki. Sen painopistealueina ovat poliittinen mukautuvuus, luova ongel-man ratkaisu, innovaatio ja muutosjohtaminen. Uudistaja edistää mukautumista ja muutosta. Hän huomioi muuttuvan ympäristön ja tärkeät trendit, määrittelee ja suunnittelee tarvittavat muutokset sekä sietää epävarmuutta ja riskejä. Neu-vottelija pitää erityisesti huolta ulkoisesta oikeutuksesta ja hankkii ulkoisia voi-mavaroja. Neuvottelija on poliittisesti älykäs, vakuuttava, vaikutusvaltainen ja tehokas.

Joustavuus

Ulkoinen

Kontrolli

Sisäinen

laajeneminenmuutos

järjestelmän

kilpailullinenasem

a

tuloksen

maksimointi

keskittäminenintegraatio

vakauttaminen

jatkuvuus

järje

stel

män

kunn

ossa

pito

henkilöstö

resurss

ien

kehittäminen

hajauttaminenerilaistuminen

Avoimien järjestelmienmalli

Rationaalinen päämäärä- malli

Sisäisen prosessinmalli

Ihmissuhteidenmalli

Joustavuus

Ulkoinen

Kontrolli

Sisäinen

laajeneminenmuutos

järjestelmän

kilpailullinenasem

a

tuloksen

maksimointi

keskittäminenintegraatio

vakauttaminen

jatkuvuus

järje

stel

män

kunn

ossa

pito

henkilöstö

resurss

ien

kehittäminen

hajauttaminenerilaistuminen

Avoimien järjestelmienmalli

Rationaalinen päämäärä- malli

Sisäisen prosessinmalli

Ihmissuhteidenmalli

Kuvio 11. Yleisiä orientaatioita kilpailevien arvojen kehyksessä Quinnin ym. mukaan (2003, 13).

35

TULOKSET

Keskijohdossa toimivien johtajien johtamisorientaatioita tarkasteltiin kysymyk-sin, jotka on jaettavissa Robert Quinnin ja kollegoiden (1988 ja 2003) mukaan seuraaviin rooleihin: tuottaja (producer), johtaja (director), koordinoija (coordi-nator), valvoja (monitor), edistäjä (facilitator), opastaja (mentor), uudistaja (in-novator ) ja neuvottelija (broker). Kuhunkin rooliin liittyi kolme tai neljä kysy-mystä, jotka yhdessä muodostivat kyseistä orientaatiota kuvaavan summamuut-tujan. Orientaatioiden eroja tarkasteltiin sukupuolen, ammattitaustan, toimialan, iän, työkokemuksen ja yksikön koon mukaan.

Sosiaali- ja terveysjohtajien johtamisorientaatiot painottuivat koordinoijan ja opastajan rooleihin. Vähiten he kokivat toimivansa valvojan rooliorientaation mukaisesti. Johtamisorientaatioissa oli merkitseviä eroja sukupuolten välillä. Sa-moin eroja oli eri ammattitaustaisten ja eri toimialojen johtajien sekä erikokoi-sissa yksiköissä toimivien johtajien välillä. Johtamisorientaatio ei ollut yhteydes-sä johtajan ikään, työkokemukseen tai johtamiskokemukseen.

Sukupuoli oli yhteydessä johtamisorientaatioon neljällä osa-alueella. Nais-johtajat toimivat enemmän koordinoijina, edistäjinä, opastajina ja uudistajina (kuvio 12).

Sukupuoli

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50uudistaja

neuvottelija

tuottaja

johtaja

koordinoija

valvoja

edistäjä

opastaja

nainenmies

Kuvio 12. Johtamisorientaatio sukupuolen mukaan.

36

Eri toimialojen johtamisorientaatiot poikkesivat jonkin verran toisistaan. Erikoissairaanhoidossa toimittiin eniten ja terveyskeskuksessa toiseksi eniten tuottajan roolissa. Sosiaali- ja terveystoimessa toimittiin enemmän koordinoijina ja edistäjinä kuin erikoissairaanhoidossa sekä enemmän edistäjinä kuin terveys-keskuksessa.

Lääkäritaustaisten johtajien johtamisorientaatio poikkesi eniten muun am-mattitaustan omaavien johtamisorientaatiosta. Lääkärit toimivat eniten tuottajan roolissa ja vähiten koordinoijina, edistäjinä, opastajana ja uudistajina. Hoitaja-taustaiset johtajat toimivat sosiaalitaustaisia johtajia enemmän edistäjinä, opas-tajina ja uudistajina. (Kuvio 13.)

Ammattitausta

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50uudistaja

neuvottelija

tuottaja

johtaja

koordinoija

valvoja

edistäjä

opastaja

lääkäritaustainen johtajahoitajataustainen johtajasosiaalitaustan omaava johtaja

Kuvio 13. Johtamisorientaatio johtajan ammattitaustan mukaan.

Pienemmissä yksiköissä oli enemmän tuottajan orientaation mukaisesti toi-mivia johtajia ja vähemmän esimiehen, koordinoijan, valvojan, edistäjän, uudis-tajan ja neuvottelijan rooliorientaation mukaan toimivia. Vain opastajan orien-taatiossa ei ollut eroja erikokoisissa yksiköissä.

YHTEENVETO

Johtamisorientaatioita on tarkasteltu tässä Quinnin ja kollegoiden (1988 ja 2003) määrittelemien neljän johtamisen mallin ja kahdeksan kilpailevan roolin mukai-

37

sesti. Suuria tasoeroja johtamisorientaatioissa ei havaittu, mutta tilastollisesti merkitseviä eroja oli niin sukupuolten kuin eri toimialojen, eri ammattitaustojen ja erikokoisten yksiköiden välillä. Yksittäisten roolien kohdalla eniten eroja oli tuottajan, koordinoijan, edistäjän ja uudistajan rooleissa. Lääkärit niin erikois-sairaanhoidossa kuin terveyskeskuksissakin toimivat eniten tuottajina. Hoitaja-taustaiset johtajat toimivat enemmän koordinoijina, edistäjinä ja uudistajina. Tässä selvityksessä ei ole pyritty kattavaan johtajien roolien tutkimiseen, vaan on suoraan sovellettu Quinnin ja kollegoiden (1988 ja 2003) näkemystä johtamis-rooleista.

Tuloksia tarkasteltaessa on huomattava, että erityisesti johtajan ammatti-tausta ja toimiala ovat osittain kytköksissä toisiinsa niin, että eniten lääkäreitä on erikoissairaanhoidossa ja sosiaalitaustan omaavia johtajia sosiaali- ja terveystoi-messa. Hoitajataustaisia johtajia on eri toimialoilla.

Johtamisorientaatiota on tässä tarkasteltu johtajille itselleen suunnatun ky-selyn perusteella, jolloin saadaan yksi näkökulma aiheeseen, heidän oma tulkin-tansa asiasta. Lisätietoa voisi saada heidän alaisiltaan tai esimiehiltään sekä esi-merkiksi haastattelujen perusteella.

4.3 Mihin johtaja perustaa päätöksensä?

Tässä luvussa selvitetään terveydenhuollon lähiesimiesten ja keskijohdon pää-töksentekoon vaikuttavia tietolähteitä sekä kuvataan, millaisen tiedon he arvioi-vat vaikuttavan päätöksentekoonsa. Tutkimuksen kohderyhmän muodostavat aiemmin esitetystä sairaanhoitopiirin erityisvastuualueen kokonaisaineistosta lä-hiesimiehet (n = 270) vuonna 2001 sekä terveystoimen keskijohto (n = 301) vuonna 2003. Lähiesimiehet ovat osastonlääkäreitä sekä osastonhoitajia, ja kes-kijohtoa ovat ylilääkärit, ylihoitajat, johtavat lääkärit sekä johtavat hoitajat.

TAUSTA

Päätöksenteko on valintaprosessi, jossa tietyllä hetkellä erilaisista vaihtoehdoista valitaan yksi. Päätöstä ohjaa tietty päämäärä- ja tavoitesuuntautuneisuus. Tämä vaikuttaa siihen, kuinka hyvin tehdyt ratkaisut tulevat saavuttamaan asetetut tavoitteet (Simon 1979). Päätöksenteossa tapahtumat, tilanteet ja informaatio tiivistetään haluttujen päämäärien saavuttamiseksi. Tässä voidaan kuitenkin epä-onnistua, koska päätöksentekoon on usein liian vähän aikaa ja resursseja, päätök-set perustuvat liikaa rahoittajan vaatimuksiin, päättäjiltä puuttuu rohkeus pää-töksien toimeenpanoon tai päätöksiä ohjaavat liikaa päättäjän omat intressit (Vuori 2005b).

Terveydenhuollossa johtajan aseman ilmaisee hänen virkanimikkeensä. Sai-raalan lähijohtajat, kuten osastonhoitajat ja osastonlääkärit, toimivat monitasoi-sen hierarkian alimmalla portaalla. Useinkaan hoitaja- ja lääkärijohtajien keski-näisiä suhteita ei ole virallisesti määritelty. Heiltä odotetaan kuitenkin yhteistyö-tä muun muassa tuloksellisuuden saavuttamisessa, toimintaprosessien arvioimi-sessa ja kehittämisessä sekä tehokkuuden ja vaikuttavuuden edistämisessä (Vii-

38

tanen ja Lehto 2005). Sairaalassa liikkuu jatkuvasti uutta tietoa, jota tarkastellaan sekä organisaation näkökulmasta että oman ammatillisen tietoperustan ja am-matti-identiteetin kautta. Tästä syystä eri ammattiryhmien voi olla vaikea muo-dostaa yhtenäistä käsitystä tiedon tarpeesta (Wiili-Peltola 2005). Asiantuntija-ryhmien ja organisaation päätöksenteon uhkana on etääntyminen omiksi proses-seiksi, jotka eivät ole toisiinsa yhteydessä (Valovirta ja Hjelt 2005). Tämä asettaa haasteita terveydenhuollon moninaiseen päätöksentekoon, jota esimerkiksi lain-säädännöllä pyritään yleisellä tasolla ohjeistamaan. Laki terveydenhuollon am-mattihenkilöistä (559/1994) edellyttää terveydenhuollon ammattihenkilöiltä yleisesti hyväksyttäviä, kokemusperäisiä sekä perusteltuja menettelytapoja. Myös erikoissairaanhoitolaki (1962/1989) määrittelee lääkärille oikeuden päättää po-tilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudin määrityksestä ja hoidosta. (Iso-hanni ym. 2004.)

TIEDON MERKITYS PÄÄTÖKSENTEOSSA

Tieto voidaan määritellä neljän eri ulottuvuuden kautta. Tieto voi olla älyllistä, kehollista, koodattua tai upotettua. Älyllinen tieto riippuu yksilön taidoista ja kognitiivisista kyvyistä. Se on muodollista ja abstraktia. Kehollinen tieto on toi-mintaorientoitunutta, käytännöllistä ja tilannesidonnaista. Koodattu tieto esite-tään yleensä merkkeinä ja symboleina, jotka hylkäävät hiljaisen tiedon ja yksilön arvostelukyvyn. Upotettu tieto käsittää organisaation rutiineja ja normeja koske-van tiedon, joka liittyy myös uskomuksiin ja erilaisiin tapoihin (Lam 2000).

Paineet yhä kasvavista terveydenhuollon menoista lisääntyvät, ja siksi uuden tiedon hyödyntämisellä on mahdollista tavoitella parempaa ja järkevämpää pää-töksentekoa (Valovirta ja Hjelt 2005). Subjektiiviset näkemykset ohjaavat käyt-täjää valikoimaan saatavilla olevaa tietoa (Niiranen 1994). Optimaalista ratkaisua haetaan tilaamalla ja teettämällä selvityksiä, tutkimuksia tai analyyseja. Organi-saatiossa löydetään ja kerätään paljon tietoa sekä pyydetään esityksiä ja katsel-muksia, mutta niitä ei käytetä tai hyödynnetä päätöksenteossa (Feldman ja March 1981). Tiedon käyttöön liittyy myös valta, koska päätöksenteossa on mahdollisuus kontrolloida eri vaihtoehtoihin liittyvää tietoa ja tiedon viestittämisessä on mah-dollisuus vaikuttaa tiedon painoarvoon (Niiranen 1994). Myös eettisillä ohjeilla on vaikutusta (Isohanni ym. 2004). Pelkkä faktatieto ei päätöksenteossa riitä, vaan sen tueksi tarvitaan kaikki asiaan vaikuttavat arvostukset ja normit. Ratkaisut voivat olla eettisesti vaikeita ja moraalisesti eriarvoisia. Moraalinen vastuu pää-töksistä edistää päättäjän kykyä vastata edustamansa yhteisön hyvän edistämises-tä sekä kykyä arvioida valintojen vaikutuksia yhteisön legitimiteetin säilymisek-si (Mäntysaari 1994).

PÄÄTÖKSENTEKOON VAIKUTTAVA TIETO

Päätöksiä tehdessään terveydenhuollon johtajat vertailevat ja arvioivat erilaisten vaihtoehtojen etuja ja haittoja (Zwart-van Rijkom ym. 2000). Tutkimustieto mahdollistaa yhdenlaisen vaihtoehdon päätöksenteon perustaksi, vaikka sen hyö-dyntäminen on prosessina moninaista ja vaikeaa (Valovirta ja Hjelt 2005, Jones

39

2002) sekä käyttö vähäistä (Koskinen ja Sintonen 1999). Esimerkiksi kunnan luottamushenkilöt käyttävät tutkimuksesta saatua tietoa hyväkseen silloin, kun se koskee oman kunnan asioita (Sihvonen 2004).

Yksi vaihtoehtoinen tieto päätöksenteossa on taloudellinen arviointitieto, jota on tutkittu paljon (de Pouvourville ym. 2005, Hoffmann ym. 2002, Ikegami ym. 2002). Arviointitiedon käytön etuna on, että sen tuomaa tietoa voidaan ver-rata kansallisesti ja kansainvälisesti (de Pouvourville ym. 2005), mutta toisaalta sen käyttöä rajoittaa vielä liian rajatun tiedon tuottaminen (Hoffmann ym. 2002, Ikegami ym. 2002).

Päätöksentekijöiden tietolähteenä voidaan käyttää myös asiantuntija-ana-lyysien hyödyntämistä (Isohanni ym. 2004, Roine ym. 2003). Kliiniseen päätök-sentekoon tuotetaan käypähoitosuosituksia, jotka ovat asiantuntijoiden laatimia tieteellisiä kannanottoja, joita alueellisesti hyödynnetään tiettyä tautia sairastavan potilaan hoidon toteuttamiseksi mahdollisimman sujuvasti (Roine ym. 2003). Lisäksi Stakesilla on keskeinen tehtävä informaatio-ohjauksessa. Se tuottaa tie-toa päätöksenteon tueksi muun muassa laatimalla kunnille suosituksia hyvistä hoitomenetelmistä. Valtakunnallisella tasolla Stakes pitää yllä erilaisia tilastoja ja rekistereitä, joiden avulla kunnat voivat arvioida, kehittää ja vertailla toimin-taansa muihin kuntiin (Huttunen 2000).

Lääketieteellisessä päätöksenteossa on perinteisesti käytetty tietolähteinä ammattilehtiä, tieteellisiä julkaisuja ja systemaattisia kirjallisuuskatsauksia (Iso-hanni ym. 2004) sekä koulutustilaisuuksia (Sihvonen 2004, Jones 2002). Myös henkilökohtainen kokemus on tärkeää asioista päätettäessä ( Jones 2002). Esi-merkiksi osastonhoitajan johtajuutta ohjaa vahva hoitotyön ammatillinen mutta myös hallinnollinen työorientaatio. Vastaavasti osastonlääkärin johtajuus perus-tuu vahvasti kliiniseen työhön ja asiantuntijuuteen, jossa johtaminen liittyy po-tilaiden lääketieteellisiin ratkaisuihin (Viitanen ja Lehto 2005).

Päätöksentekoon vaikuttavaa tietoa on paljon saatavilla, joten on syytä sel-vittää, millaisia tietolähteitä johtajat arvioivat päätöksiä tehdessään käyttävänsä.

TULOKSET

Molempien aineistojen väittämiä päätöksentekoon vaikuttavasta erilaisesta tiedos-ta on kyselylomakkeeseen muotoiltu kyseiselle johtamistasolle sopivaksi. Aineistot ovat samansisältöiset, ja niitä tarkastellaan rinnakkain (taulukko 4). Aineiston analyysissa molempien aineistojen väittämät melko paljon sekä erittäin paljon yh-distettiin väittämäksi paljon ja väittämät ei juuri lainkaan, melko vähän sekä jonkin verran väittämäksi vähän. Tulososan taulukoissa väittämät esitetään lähiesi-miesaineiston mukaisesti. Tuloksia kuvataan jakaumina ja prosenttiosuuksina.

Tarkasteltaessa lähiesimiesten ja keskijohdon päätöksentekoon paljon vai-kuttavan tiedon osuutta (taulukko 5) näyttää siltä, että tietolähteitä pyrittiin käyttämään laajasti hyödyksi. Koko aineistossa oli 21–22 erilaista tietolähdettä, joista joka toisen lähiesimiehistä noin 50 % ja keskijohdosta noin 77 % arvioi vaikuttavan päätöksentekoonsa.

Lähiesimiesten ja keskijohdon välillä oli jonkin verran myös eroja eri tieto-lähteiden käytön suhteen. Oma ammatillinen kokemus ja oman yksikön toimin-

40

Taulukko 4. Lähiesimiesten ja keskijohdon aineistoissa esiintyvät väittämät, jotka tulosten tarkastelussa on tulkittu samaa tarkoittaviksi väittämiksi.

Keskijohto Lähiesimiehet

omilta alaisilta saamani tieto omilta työntekijöiltä saatava tietooman yksikön tilastot ja selvitykset oman yksikön tilastot ja mittaritorganisaation asiakirjat sairaanhoitopiirin asiakirjatorganisaation julkaisut sairaanhoitopiirin julkaisut, esim. strategiamuiden vastaavien yksikköjen esimerkki muiden sairaaloiden esimerkkipotilaiden/asiakkaiden vaatimukset ja tarpeet potilaiden vaatimukset ja tarpeetkunnan ja kuntien päättäjien esittämät vaatimukset kunta-asiakkaiden vaatimukset ja tarpeetkuntalaisten/kaupunkilaisten mielipiteet kuntalaisten mielipiteetkuntayhtymän tai kuntien väliset sopimukset sairaanhoitopiirin ja kuntien väliset sopimuksetjohtamaani toiminta-aluetta koskevat ministeriö-tason ohjeet ja suositukset

ministeriötason ohjeet ja suositukset

oma ammatillinen koulutus sairaanhoitopiirin koulutus ja muut tilaisuudet

Taulukko 5. Sairaanhoitopiirin lähiesimiesten (n = 270) ja keskijohdon (n = 301) päätöksen-tekoon paljon vaikuttava tieto (%).

Päätöksentekoon vaikuttava tieto Lähiesimiehet Keskijohto

oma ammatillinen kokemus 94 88oman alan ammattilehdistö 34 52oman alan tieteelliset tutkimukset 34 60omilta työntekijöiltä saatava tieto 78 80vuorovaikutus paikallisen ammattikunnan kanssa 48 51vuorovaikutus valtakunnallisen ammattikunnan kanssa 29 41oman työyksikön toimintasuunnitelmat 84 87oman työyksikön tilastot ja mittarit 71 80vuorovaikutus omien esimiesten kanssa 74 69sairaanhoitopiirin asiakirjat 44 51sairaanhoitopiirin koulutus ja muut tilaisuudet 47 88sairaanhoitopiirin julkaisut, esim. strategia 47 59muiden sairaaloiden esimerkki 18 36potilaiden vaatimukset ja tarpeet 85 81kunta-asiakkaiden vaatimukset ja tarpeet 62 65julkisen sanan kannanotot 16 9kuntalaisten mielipiteet 21 28terveyskeskusten mielipiteet 40 ei kysyttyhallinnollisten luottamuselinten päätökset 58 80sairaanhoitopiirin ja kuntien väliset sopimukset 54 69ministeriötason ohjeet ja suositukset 54 68sosiaali- ja terveysalan lainsäädäntö ei kysytty 78organisaation talousarvio ei kysytty 89

41

tasuunnitelmat vaikuttavat paljon molempien ryhmien johtajien päätöksenteos-sa. Lisäksi lähiesimiehet arvioivat potilaiden vaatimusten ja tarpeiden ja keski-johto organisaation talousarvion sekä sairaanhoitopiirin koulutuksen antaman tiedon vaikuttavan paljon päätöksentekoonsa. Sen sijaan molemmat ryhmät ar-vioivat vähiten päätöksentekoon vaikuttavan julkisen sanan kannanottojen sekä lähiesimiehet myös muiden sairaaloiden esimerkin, jonka keskijohto arvioi sel-västi tärkeämmäksi. Lisäksi on huomattava, että keskijohdon mielestä koulutus, oman alan ammattilehdet sekä tieteelliset tutkimukset ja hallinnollisten luotta-muselinten päätökset vaikuttivat heidän päätöksentekoonsa selvästi enemmän kuin lähiesimiesten päätöksentekoon.

Tarkasteltaessa johtajien päätöksentekoa hoitajajohtajien (taulukko 6) sekä lääkärijohtajien (taulukko 7) omissa ammattiryhmissä voidaan havaita tietoläh-teiden hyödyntämisessä sekä yhtäläisyyksiä että joitakin eroja.

Taulukko 6. Sairaanhoitopiirin hoitajajohtajien lähiesimiesten (n = 163) ja keskijohdon (n = 94) päätöksentekoon paljon vaikuttava tieto (%).

HoitajajohtajienPäätöksentekoon vaikuttava tieto lähiesimiehet keskijohto

oma ammatillinen kokemus 93 75oman alan ammattilehdistö 17 34oman alan tieteelliset tutkimukset 17 51omilta työntekijöiltä saatava tieto 84 82vuorovaikutus paikallisen ammattikunnan kanssa 39 40vuorovaikutus valtakunnallisen ammattikunnan kanssa 16 20oman työyksikön toimintasuunnitelmat 95 98oman työyksikön tilastot ja mittarit 84 95vuorovaikutus omien esimiesten kanssa 79 81sairaanhoitopiirin asiakirjat 60 83sairaanhoitopiirin koulutus ja muut tilaisuudet 63 89sairaanhoitopiirin julkaisut, esim. strategia 65 88muiden sairaaloiden esimerkki 17 32potilaiden vaatimukset ja tarpeet 87 83kunta-asiakkaiden vaatimukset ja tarpeet 68 79julkisen sanan kannanotot 19 10kuntalaisten mielipiteet 23 29terveyskeskusten mielipiteet 37 ei kysyttyhallinnollisten luottamuselinten päätökset 69 88sairaanhoitopiirin ja kuntien väliset sopimukset 63 75ministeriötason ohjeet ja suositukset 60 77sosiaali- ja terveysalan lainsäädäntö ei kysytty 90organisaation talousarvio ei kysytty 98

Hoitajajohtajat näyttivät hyödyntävän paljon organisaation sisäisiä tieto-lähteitä. Sekä osastonhoitajien että ylihoitajien päätöksentekoon näyttivät vai-kuttavan eniten oman työyksikön toimintasuunnitelmat. Lisäksi osastonhoitajat arvioivat tärkeiksi tietolähteiksi oman ammatillisen kokemuksen sekä potilaiden vaatimukset ja tarpeet. Tämän tuloksen mukaan osastonhoitajat pitivätkin omaa

42

ammatillista kokemusta selvästi tärkeämpänä kuin ylihoitajat. Toimintasuunni-telmien lisäksi ylihoitajien päätöksentekoon vaikuttivat myös organisaation ta-lousarvio, oman työyksikön tilastot ja mittarit sekä sosiaali- ja terveysalan lain-säädäntö. Vähiten osastonhoitajien päätöksentekoon näytti vaikuttavan vuoro-vaikutus valtakunnallisen ammattikunnan kanssa, ja ylihoitajien päätöksentekoon vaikuttivat vähiten julkisen sanan kannanotot.

Tieteellistä tutkimustietoa eri johtamisen tasoilla olevat hoitajajohtajat näyt-tivät hyödyntävän eri tavalla. Ylihoitajista noin joka toinen ja osastonhoitajista noin joka viides arvioi tutkimustiedon vaikuttavan päätöksentekoonsa. Ylihoita-jat arvioivat osastonhoitajia enemmän myös sairaanhoitopiirin asiakirjojen ja julkaisujen, luottamuselinten päätöksien sekä koulutuksen vaikuttavan päätök-sentekoon.

Taulukko 7. Sairaanhoitopiirin lääkärijohtajien lähiesimiesten (n = 107) ja keskijohdon (n = 207) päätöksentekoon paljon vaikuttava tieto (%).

LääkärijohtajienPäätöksentekoon vaikuttava tieto lähiesimiehet keskijohto

oma ammatillinen kokemus 97 94oman alan ammattilehdistö 61 60oman alan tieteelliset tutkimukset 61 64omilta työntekijöiltä saatava tieto 70 79vuorovaikutus paikallisen ammattikunnan kanssa 62 55vuorovaikutus valtakunnallisen ammattikunnan kanssa 50 51oman työyksikön toimintasuunnitelmat 68 82oman työyksikön tilastot ja mittarit 51 73vuorovaikutus omien esimiesten kanssa 67 63sairaanhoitopiirin asiakirjat 22 36sairaanhoitopiirin koulutus ja muut tilaisuudet 23 87sairaanhoitopiirin julkaisut, esim. strategia 21 45muiden sairaaloiden esimerkki 21 38potilaiden vaatimukset ja tarpeet 82 80kunta-asiakkaiden vaatimukset ja tarpeet 52 58julkisen sanan kannanotot 11 9kuntalaisten mielipiteet 17 28terveyskeskusten mielipiteet 45 ei kysyttyhallinnollisten luottamuselinten päätökset 41 77sairaanhoitopiirin ja kuntien väliset sopimukset 40 66ministeriötason ohjeet ja suositukset 46 63sosiaali- ja terveysalan lainsäädäntö ei kysytty 72organisaation talousarvio ei kysytty 85

Molemmat eri johtamisen tasoilla olevat lääkärijohtajat arvioivat oman am-matillisen kokemuksen tärkeimmäksi tietolähteeksi. Tämän lisäksi osastonlääkä-rien päätöksentekoon näyttivät vaikuttavan paljon myös potilaiden vaatimukset ja tarpeet, ja ylilääkäreillä koulutus sekä organisaation talousarvio. Vähiten molemmat ryhmät arvioivat päätöksentekoonsa vaikuttavan julkisen sanan kannanottojen.

43

Lääkärijohtajien välillä ei ollut eroja muun muassa oman alan ammattileh-distön ja tieteellisten tutkimusten välillä; molempia tietolähteitä arvioi hyödyn-tävänsä noin 60 % vastaajista. Sen sijaan selviä eroja lääkärijohtajien välillä näyt-täisi olevan koulutuksen, luottamuselinten päätöksien, sairaanhoitopiirin ja kun-tien välisten sopimuksien sekä sairaanhoitopiirin julkaisujen kohdalla. Keskijoh-don lääkärijohtajat arvioivat näiden tietolähteiden vaikuttavan päätöksentekoon-sa enemmän kuin lähiesimiehet. Koko aineistosta yli puolta esitetyistä tietoläh-teistä arvioi hyödyntävänsä päätöksenteossa osastonhoitajista 62 %, ylihoitajista 73 %, osastonlääkäreistä 48 % ja ylilääkäreistä 77 %.

POHDINTA

Terveydenhuollon johtajat vaikuttivat hyödyntävän saatavilla olevaa tietoa laa-jasti. Lähiesimiesten kohdalla noin puolet ja keskijohdossa jopa kolme neljäsosaa tietolähteistä näytti vaikuttavan vastaajien päätöksentekoon. Lääkärijohtajien keskijohto pyrki hyödyntämään tietolähteitä laajimmin ja lääkärijohtajien lähiesi-miehet vastaavasti suppeammin. Voidaankin todeta, että mitä ylempänä hierar-kiatasolla ollaan, sitä enemmän erilaiset tietolähteet näyttivät vaikuttavan pää-töksentekoon.

Aiemman tiedon mukaan asiantuntijaorganisaatioissa päätöksentekoa ohjaa päätöksentekijän oma ammatillinen kokemus ( Jones 2002). Myös tässä tutki-muksessa se arvioitiin lähes tärkeimmäksi tietolähteeksi. Esimerkiksi osastonlää-käreille esimiestehtävä on epäselvä, koska heidän johtajuutensa perustuu vahvas-ti kliiniseen osaamiseen ja asiantuntijuuteen, jossa johtaminen liittyy potilaita koskeviin lääketieteellisiin ratkaisuihin (Viitanen ja Lehto 2005). Kokemus si-nänsä on arvokas tietolähde, mutta yksinään riittämätön tämän päivän johtajan päätöksenteossa.

Oman työyksikön toimintasuunnitelmat olivat vastaajien mukaan toinen päätöksentekoon vahvasti vaikuttava tietolähde. Nykyisin monissa terveyden-huollon organisaatioissa toimintasuunnitelmat muotoillaan tasapainotetun tu-loskortin muotoon, joka kuvaa toimintaa monesta näkökulmasta. Voidaankin olettaa, että se toimii hyvänä tukena johtajan päätöksenteossa.

Talousarvio ohjaa terveydenhuollossa ainakin keskijohdon päätöksentekoa, koska he arvioivat sen kaikkein eniten vaikuttavaksi tietolähteeksi päätöksenteos-sa. Tämä on ymmärrettävää, koska terveydenhuollossa keskeistä on toiminnan taloudellinen ohjaus, jossa pyritään jatkuvasti kustannusten hillitsemiseen (Zwart-van Rijkom ym. 2000).

Huomattavaa on, että lähiesimiehet arvioivat sairaanhoitopiirin koulutuksen melko heikoksi tietolähteeksi. Sen sijaan keskijohto arvioi sen lähes tärkeimmäk-si tietolähteeksi. Sairaanhoitopiirin koulutus ja muut tilaisuudet eivät välttämät-tä vastaa johtajan omaa ammatillista kouluttautumista, vaan se voi olla mitä ta-hansa sairaanhoitopiirin tarjoamaa koulutusta. Näin ollen voidaan olettaa, että kaikki koulutus ei mahdollista tiedon hyödyntämistä johtamisen päätöksenteos-sa.

Tieteellistä tutkimustietoa hyödynnetään vielä melko harvoin ( Jones 2002, Koskinen ja Sintonen 1999), minkä tämäkin tutkimus osoitti. Lääkärijohtajat

44

arvioivat tieteellisten tutkimusten ja ammattilehdistön vaikuttavan päätöksente-koonsa selvästi enemmän kuin hoitajajohtajat. Tämä on ymmärrettävää, koska tieteellinen tutkimustyö on paljon yleisempää lääkäreiden kuin hoitajien ammat-tikulttuurissa. Tämän tutkimuksen perusteella ei kuitenkaan selviä, kuinka paljon tieteellisesti tutkittua tietoa hyödynnetään puhtaasti johtamiseen liittyvässä pää-töksenteossa ja kuinka paljon yksittäisten potilaiden hoitoon liittyvissä ratkai-suissa.

Ammattikulttuurit ohjaavat päätöksentekijöiden käsitystä hyvästä tiedosta (Vuori 2005b). Keskijohto ja lähiesimiehet toimivat organisaation johtamisessa hierarkian eri tasoilla. Keskijohto toimii hierarkiassa yhtä porrasta ylempänä, ja sen päätöksentekoon vaikuttavat selvemmin monet organisaatiota sisäisesti oh-jaavat tiedot. Sen sijaan lähiesimiehen työ keskittyy enemmän käytännön tasol-le, jossa omasta ammatillisesta kokemuksesta saattaa olla selvemmin hyötyä pää-töksenteossa.

45

5 Uusia ajattelumalleja vanhojen haastajiksi?

5.1 Hyviä henkilöstöjohtamisen käytäntöjä etsimässä

Tässä luvussa tarkastellaan kirjallisuudesta esiin nousseita hyvän henkilöstöjoh-tamisen osatekijöitä ja niiden toteutumista sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien arvioissa. Tutkimusaineistona käytetään keskijohdolle vuonna 2003 tehtyä kyse-lyä (n = 433). Tutkimuksessa tarkastellaan johtajien omia arvioita siitä, kuinka he johtavat, sekä siitä, kuinka heitä johdetaan.

JOHDANTO

Henkilöstön nähdään yleisesti muodostavan merkittävän osuuden organisaatioi-den todellisesta arvosta, ja henkilöstönsä huomioon ottamiseen sekä kehittämi-seen panostavat organisaatiot selviävät tutkimusten mukaan parhaiten muuttu-vissa olosuhteissa (London ja Mone 1999, Koivuniemi 2004, Ali ja Mohammad 2006). Henkilöstön johtamisessa on kuitenkin puutteita. Yhtenä syynä tähän on pidetty sitä, että suomalaisessa työelämässä ahkerimmasta ja parhaasta ammatti-ihmisestä tehdään usein johtaja kiinnittämättä huomiota ihmisten johtamiseen ja sen osaamiseen ( Järvinen 2000). Lisäksi johtajia kannustetaan opiskelemaan asioiden johtamista ihmisten johtamisen sijaan eikä käytännön henkilöstöjohta-miselle luoda riittäviä mahdollisuuksia (Kotter 1996, Nakari 2000). Ajatuksena ei tässä ole, että sosiaali- ja terveydenhuollossa voisi toimia johtajana ilman riit-tävää substanssiosaamista. Kuitenkaan johtaja ei voi asiantuntijaorganisaatiossa olla henkilöstöään ammattitaitoisempi kaikissa työtehtävissä, ja ihmisten johta-miseen vaaditaan paljon muutakin kuin oman ammattialan asiantuntijuutta.

Tässä luvussa on tarkastelussa pääasiassa henkilöstöjohtamisen osa-alue, jossa johtajat ovat suoraan tekemisissä alaistensa kanssa. Tutkimuksen punaisena lankana on kirjallisuuden pohjalta muodostettu hyvä henkilöstöjohtamiskäytän-tö, jonka sisältö voidaan jakaa kuudeksi osatekijäksi. Ne ovat motivointi, kom-munikointi, henkilöstön kehittäminen, johtajuuden jakaminen, arvostus ja tuki

46

sekä johtamisen oikeudenmukaisuus. Tutkimuksessa tarkastellaan hyvän henki-löstöjohtamisen osatekijöiden toteutumista sosiaali- ja terveydenhuollon johta-jien arvioissa. Ennen tuloksia on syytä esitellä lyhyesti hyvän henkilöstöjohta-miskäytännön osatekijät.

Motivaatiolla tarkoitetaan tässä kokonaisvaltaista asennetta, joka koostuu tarpeista, haluista ja motiiveista. Motivaatiota on vaikea herättää palkkioilla ja muilla houkutteilla, koska pyrittäessä liikuttamaan ihmisiä ulkoisilla tavoitteilla ja vaatimuksilla sisäinen motivaatio laskee (Deci ja Ryan 1985). Motivaatioon on sen sijaan mahdollista vaikuttaa tarjoamalla haasteita ja kehittymismahdollisuuk-sia niitä arvostaville työntekijöille. Keskijohdon keinoina voivat olla esimerkiksi työn muotoilu ja parempi organisointi (Vuori 2005c). Tässä tutkimuksessa tar-kastellaan johtajien mahdollisuuksia työn organisointiin.

Kommunikointia pidetään yleisesti tärkeänä osana henkilöstöjohtamista (ks. esim. Hershey ja Blanchard 1988, Gaughan 2001). Esimiehen ja alaisen välisen kommunikoinnin lisäksi tarkastelemme laajemminkin organisaation sisäistä vies-tintää. Sisäisen viestinnän tehtävänä nähdään tässä ennen kaikkea tiedon välit-täminen perustoimintojen tukemiseksi sekä henkilöstön sitouttaminen yhteisiin päämääriin. Keskijohdon rooli on tällöin toimia linkkinä ylimmän johdon ja henkilöstön välillä.

Henkilöstön sitoutumisen kannalta mahdollisuus oman osaamisen käyttä-miseen ja kehittämiseen nähdään usein taloudellisia kannustimia tärkeämmäksi (ks. esim. Kokko 2000). Tässä tutkimuksessa tarkastellaan johtajien käsityksiä heidän oppimis- ja kehittymismahdollisuuksistaan sekä kehityskeskusteluiden yleisyyttä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa.

Henkilöstön arvostamista ja tukemista korostetaan monin paikoin johtajan roolissa (ks. esim. Lord ja Smith 1999, Ruohotie 2002). Johtajan katsotaan voi-van vaikuttaa työyhteisönsä toimivuuteen ja tyytyväisyyteen järjestämällä aikaa alaistensa kuuntelemiselle, olemalla tarvittaessa tavoitettavissa, huomioimalla ihmisiä, olemalla avoin sekä antamalla asianmukaista palautetta (Antila 2006). Tässä tutkimuksessa keskitytään lähinnä johtajien saamaan arvostukseen ja tu-keen eli siihen, kuinka johtajat kokevat tulevansa johdetuiksi.

Johtajuus voidaan nähdä laajasti levinneenä aktiviteettina, jota ei esiinny vain kaikilla johtamishierarkian tasoilla vaan myös ei-johtavassa asemassa olevien työntekijöiden keskuudessa (Hamlin 2002). Jaettu johtajuus on toimintatapa, joka perustuu vastuullisuuteen. Jaetussa johtajuudessa ei välttämättä ole määrät-tyä johtajaa, vaan johtaminen voidaan hoitaa tiimeissä (ks. esim. Yukl 1998, Pearce ja Sims 2002). Työntekijöiden vaikutusmahdollisuuksien ja vastuun kaut-ta työstä tulee tällöin ideaalitilanteessa ”kovempaa, mutta kivempaa” (Antila 2006).

Johtamisen oikeudenmukaisuudessa on perustaltaan kyse organisaatiossa työskentelevien yksilöiden reilusta ja eettisesti hyväksyttävästä kohtelemisesta (Cropanzano 1993). Johtamisen oikeudenmukaisuuden on todettu olevan suo-rassa yhteydessä työntekijöiden hyvinvointiin (ks. esim. Elovainio ym. 2002, Ki-vimäki ym. 2003). Tämä on otettava huomioon erityisesti sosiaali- ja terveyden-huollossa, jossa organisaatioiden suuruus ja hierarkkinen rakenne voivat asettaa erityisiä haasteita johtamisen oikeudenmukaisuudelle (Elovainio ym. 2001).

47

TULOKSET

Hyvän käytännön kuudesta osatekijästä viittä oli mahdollista tarkastella tutki-muksen empiirisessä osassa. Tutkimusaineistoa ei ole kerätty ainoastaan henki-löstöjohtamisen näkökulmasta, joten siinä ei ollut johtamisen oikeudenmukai-suutta koskevia kysymyksiä.

Tässä luvussa tarkastellaan, 1. kuinka kirjallisuuden perusteella määritelty hyvä henkilöstöjohtamiskäytäntö toteutuu sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä eroaako hyvän käytännön toteutuminen merkitsevästi 2. johtajien sukupuolten, 3. toimialojen tai 4. ammattitaustojen välillä.

Sekä toimialojen että ammattitaustojen välillä oli merkitseviä eroja johtajien mahdollisuuksissa vaikuttaa työn organisointiin. Sosiaalitoimen ja sosiaali- ja terveystoimen johtajista noin 90 % katsoi voivansa vaikuttaa melko paljon tai hyvin paljon tulosyksikkönsä toiminnan suuntaamiseen, hankintoihin sekä hen-kilökunnan valintaan. Budjettiin heistä katsoi voivansa vaikuttaa noin 60 %. Terveyskeskuksissa vaikutusmahdollisuudet olivat kaikkien kysyttyjen asioiden osalta hieman edellisiä rajallisemmat. Erikoissairaanhoidon johtajat sen sijaan poikkesivat muista toimialoista merkitsevästi. Heistä toiminnan suuntaamiseen, hankintoihin ja henkilökunnan valintaan katsoi voivansa vaikuttaa noin 70 % ja budjettiin vain 34 %.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Miten paljon voi vaikuttaahenkilökunnan valintaan

Miten paljon voi vaikuttaatulosyksikön hankintoihin

Miten paljon voi vaikuttaatulosyksikön toiminnan

suuntaamiseen

Miten paljon voi vaikuttaatoiminta-alueen budjettiin

Sosiaali- ja terveystoimiSosiaalitoimiTerveyskeskusErikoissairaanhoito

%

Kuvio 14. Johtajien mahdollisuudet vaikuttaa työn organisointiin, toimialoittain.

Noin kolme neljäsosaa keskijohdosta koki voivansa neuvotella johtamistyön-sä kannalta tärkeistä asioista esimiehensä kanssa. Sen sijaan huomattavasti harvem-pi katsoi, että esimies keskusteli ja neuvotteli hänen kanssaan riittävästi. Asioista keskusteltiin siis yleisesti, mutta ei tarpeeksi. Toimialojen välillä ei ollut merkitseviä eroja mahdollisuudessa keskustelemiseen ja neuvottelemiseen esimiehen kanssa.

48

Tiedonkulun ylempien johtamistasojen ja lähiesimiestason välillä arvioi su-juvaksi hieman yli kaksi kolmasosaa sosiaalitoimen, sosiaali- ja terveystoimen sekä terveyskeskusten johtajista, riippumatta tiedonkulun suunnasta. Sen sijaan erikoissairaanhoidon johtajista vain noin puolet katsoi tiedonkulun sujuvaksi. Myös tiedon avoin välittäminen oli erikoissairaanhoidossa huomattavasti harvi-naisempaa kuin muilla toimialoilla. Erikoissairaanhoidossa tiedon välittämisen katsoi avoimeksi 53 % ja terveyskeskuksissa 81 % keskijohtajista.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organisaatiossa välitetään avoimesti tietoa

Tiedonkulku organisaation ylemmiltä johtotasoiltalähiesimiestasolle on sujuvaa

Tiedonkulku organisaation lähiesimiestasoltaylemmille johtotasoille on sujuvaa

Voiko neuvotella johtamistyön kannalta tärkeistäasioista esimiehen kanssa

Esimies keskustelee ja neuvottelee riittävästi

Sosiaali- ja terveystoimiSosiaalitoimiTerveyskeskusErikoissairaanhoito

%

Kuvio 15. Kommunikointi ja organisaation sisäinen viestintä, toimialoittain.

Keskijohdossa työskentelevät johtajat katsoivat yleisesti, että jatkuvaa am-matillista kouluttautumista pidettiin heidän yksiköissään tärkeänä. Tätä mieltä olivat kaikki kasvatusalan johtajat ja muunkin taustan omaavista johtajista noin yhdeksän kymmenestä. Edelleen johtajat näkivät yleisesti, lääkäritaustaiset joh-tajat hieman harvemmin kuin muut, että heillä oli riittävästi mahdollisuuksia täydennyskoulutukseen.

Keskijohdosta 58 % kävi kehityskeskusteluja alaistensa kanssa ja 42 % esi-miehensä kanssa säännöllisesti kerran vuodessa tai useammin. Kehityskeskuste-luiden osalta erot olivat ammattitaustojen välillä suuria. Alaistensa kanssa kehi-tyskeskusteluja kävi kerran vuodessa tai useammin 44 % lääkäritaustaisista, 65 % sosiaalitaustaisista, 75 % hoitajataustaisista ja 89 % kasvatusalan johtajista.

Kaikista keskijohdossa toimivista johtajista vain 18 % arvioi saavansa esi-mieheltään palautetta siitä, miten oli onnistunut työssään, ja vain 42 % kaikista johtajista katsoi tarvitessaan saavansa tukea esimieheltään. Palautteen ja tuen saamisessa ei ollut merkitseviä eroja eri ammattitaustojen eikä toimialojen välil-lä. Lääkäritaustaiset johtajat katsoivat saavansa sekä palautetta että tukea hieman muita johtajia harvemmin.

49

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Onko käynyt ns.kehittämiskeskusteluja

Onko käynyt ns.kehittämiskeskusteluja

On riittävästimahdollisuuksia

täydennyskoulutukseen

Jatkuvaa ammatillistakouluttautumista pidetään

yksikössä tärkeänä

kasvatusalasosiaalitaustahoitajataustalääkäritausta

%

esimiehensä kanssa

alaistensa kanssa

Kuvio 16. Johtajien kehittymismahdollisuudet ja kehityskeskusteluiden yleisyys, ammattitaus-toittain.

Johtajat pyrkivät kuitenkin itse ymmärtämään omaa ja muiden käyttäyty-mistä eri tilanteissa ja sen myötä kehittymään johtajina. Hoitajataustaisista joh-tajista näin katsoi tekevänsä 99 % ja muistakin johtajista lähes yhdeksän kymme-nestä.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Pyrkii ymmärtämään omaaja muiden toimintaa ja sen

myötä kehittymäänjohtajana

Esimies suhtautuurakentavasti ja innostavasti

ehdotuksiin

Saa tarvittaessa tukeaesimieheltä

Saa palautetta esimieheltä

kasvatusalasosiaalitaustahoitajataustalääkäritausta

%

Kuvio 17. Arvostuksen ja tuen saaminen, ammattitaustoittain.

50

Johtajuuden jakamista esiintyi tässä tutkimuksessa paljon. Enemmän kuin neljä viidesosaa kaikista keskijohtajista katsoi jakavansa vastuuta työyksikössään sekä etsivänsä uusia toimintamahdollisuuksia yhdessä alaistensa kanssa. Lähes neljä viidesosaa kaikista keskijohtajista katsoi kannustavansa ja rohkaisevansa osallistuvaan päätöksentekoon, ja reilusti yli puolet näki perustavansa työryhmiä ja edistävänsä tiimityötä. Kaikkien neljän kysymyksen osalta naiset katsoivat toimivansa enemmän jaettuun johtajuuteen viittaavalla tavalla.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Perustaa työryhmiä ja edistäätiimityötä johtamallaan

alueella

Etsii yhdessä alaisten kanssauusia

toimintamahdollisuuksia

Kannustaa ja rohkaiseeosallistuvaan

päätöksentekoon

Jakaa vastuuta työyksikössä

naisetmiehet

%

Kuvio 18. Johtajuuden jakaminen, sukupuolittain.

POHDINTA

Kirjallisuudesta piirtyneen kuvan mukaan esimiehen on mahdollista vaikuttaa alaistensa motivaatioon työn muotoilulla ja organisoinnilla. Tämän tutkimuksen mukaan sekä toimialojen että ammattitaustojen välillä on huomattavia eroja joh-tajan mahdollisuuksissa vaikuttaa työn organisointiin. Näyttäisi siltä, että sosiaa-litoimessa ja yhdistetyssä sosiaali- ja terveystoimessa johtajilla on eniten mah-dollisuuksia työn organisointiin.

Ylöstalo ym. (2004) havaitsivat tutkimuksessaan, että luottamukselliset esi-mies-alaissuhteet ja avoin keskustelu ovat sosiaalitoimessa yleisempiä kuin ter-veydenhuollossa. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että sosiaali- ja tervey-denhuollossa asioista keskustellaan yleisesti, mutta ei tarpeeksi. Toimialojen välillä ei sen sijaan ollut merkittäviä eroja mahdollisuudessa keskustelemiseen ja neuvottelemiseen esimiehen kanssa.

Tiedon avoin välittäminen koettiin erikoissairaanhoidossa huomattavasti harvinaisemmaksi kuin muilla toimialoilla. Lääkäritaustaiset johtajat eivät kui-

51

tenkaan poikenneet merkittävästi muun taustan omaavista johtajista tiedon avoi-messa välittämisessä. Tämä on huomionarvoista, sillä erikoissairaanhoidon joh-tajista 77 % oli lääkäritaustaisia. Voidaankin kysyä, ovatko puutteet tiedon avoi-messa välittämisessä ominaisia juuri erikoissairaanhoidolle toimialana. Erikois-sairaanhoidossa johtamistasoja on enemmän kuin kuntien sosiaali- ja terveyden-huollon organisaatioissa. Toimialalle on ominaista myös osaamisen jakautuminen lukuisiin subspesialiteetteihin.

Ylöstalon ym. (2004) tutkimuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon oppimis-mahdollisuudet havaittiin hyviksi. Tässä tutkimuksessa keskijohtajat katsoivat yleisesti, että ammatillista kouluttautumista pidettiin heidän yksiköissään tärkeä-nä ja että heillä oli riittävästi mahdollisuuksia täydennyskoulutukseen.

Vain hieman yli puolet keskijohtajista kävi kehityskeskusteluja alaistensa kanssa säännöllisesti kerran vuodessa tai useammin. Ilmeisesti kehityskeskustelut koettiin aikaa vieviksi tai niiden tuomia hyötyjä ei osattu nähdä. Henkilöstön sitoutumisen kannalta on kuitenkin tärkeää päästä itse keskustelemaan siitä, mit-kä asiat ovat toimen hoitamisessa pitkällä tähtäimellä oleellisia.

Johtajuuden jakamista esiintyi tässä tutkimuksessa paljon. Tulos on yllättä-vä, koska terveydenhuollon organisaatioita pidetään yleisesti hierarkkisina ja by-rokraattisina. Toisaalta tutkimukseen osallistuneista sosiaali- ja terveydenhuollon johtajista enemmistö (57 %) oli naisia. Naisten on todettu harjoittavan miehiä useammin jaetun johtajuuden mukaista toimintaa (Alimo-Metcalfe 1995, Baker 2000).

Tutkimuksen tulokset vaikuttavat ylemmän johdon antaman arvostuksen ja tuen osalta synkiltä. Keskijohtajat pyrkivät kuitenkin itse ymmärtämään omaa ja muiden käyttäytymistä eri tilanteissa ja sen myötä kehittymään johtajina. Tulos on rohkaiseva ja kertoo siitä, että keskijohtajat ovat valmiita kyseenalaistamaan omia näkemyksiään ja lähestymään alaisiaan ihmisyyden kautta. He eivät tunnu pitävän itseään synnynnäisinä johtajina, vaan paremminkin uskovan näkemykseen hyväksi johtajaksi kasvamisesta ja kehittymisestä.

5.2 Strateginen ajattelu

Tässä luvussa tarkastellaan johtajien mahdollisuuksia ja halukkuutta strategiseen johtamiseen sekä heidän käsityksiään liiketoimintajohtoisten mallien soveltuvuu-desta sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Tutkimusaineistona käytetään erikoissai-raanhoidon lähiesimiehille vuonna 2001 (n = 348) sekä erikoissairaanhoidossa lähiesimiestason yläpuolella toimivalle keskijohdolle vuonna 2003 (n = 153) teh-tyjä kyselyjä.

JOHDANTO

Yritysmaailma ja julkinen sektori ovat perinteisesti lähestyneet johtamista osin eri suunnista. Julkishallinto on tavoitellut tehokasta hallintoa byrokratian keinoin, kun taas yritystoiminnassa on panostettu strategisen johtamisen kehittämiseen sekä vahvan johtajan toteuttamaan asiajohtamiseen (Rannisto 2005). Julkishal-

52

linnon keskeisiä olettamuksia ovat perinteisesti olleet käsitykset hallinnon epä-poliittisuudesta sekä julkisen ja yksityisen sektorin erilaisuudesta (Weber 1991). Hyvinvointivaltion ongelmia kohdatessaan julkishallinto on kuitenkin joutunut omaksumaan johtamisoppeja yritysmaailmasta. 1970-luvulle tultaessa strateginen suunnittelu sai kannatusta julkisellakin sektorilla ja yrityspuolen johtamistapojen paine alkoi pikku hiljaa voimistua (Rannisto 2005). Julkishallinnon arvostelijoi-den mukaan yhä merkittävämpi osa poliittisista päätöksistä tehtiin hallintoko-neiston sisällä, eivätkä byrokraattiset organisaatiot muutenkaan enää palvelleet väestön tarpeita parhaalla mahdollisella tavalla (Vartola 1979).

Viimeiset 20 vuotta julkishallinnon uudistuksia on ohjannut uusi julkisjoh-taminen (New Public Management), jonka vaikutuksesta raja yksityissektorin ja julkisen sektorin välillä uudistuu (ks. luku 1). Taloudellisten vaikeuksien myötä julkishallintoa ryhdyttiin 1990-luvun alussa pienentämään ja byrokratiaa purka-maan ja tulosjohtaminen tuotiin yrityspuolelta julkiselle sektorille (Temmes 1994). Julkisjohtamisen uudistuksia jatkettiin laman jälkeenkin uuden julkisjoh-tamisen hengessä, ja suoritusten mittaaminen pelkän taloudellisen tuloksen mu-kaan sai 1990-luvun aikana rinnalleen monipuolisempia mittareita, kuten tasa-painotetun mittariston. Sen avulla voidaan esimerkiksi selkiyttää organisaation strategiaa koko organisaation tasolla (Radnor ja Lovell 2003). Uudistuksilla jul-kisen sektorin johtajille pyrittiin ennen kaikkea tarjoamaan todellisia johtamis-mahdollisuuksia pelkän hallinnoimisen sijaan.

Byrokratian ideaalimallissa viranhaltijoiden oletettiin yhteistä hyvää palvel-lessaan toteuttavan ylempien tahojen ohjeita kyseenalaistamatta ja niin hyvin kuin mahdollista. Viranhaltijat palvelivat yhteistä hyvää, josta hyvästä heille mak-settiin kiinteää palkkaa (Weber 1991). Hegel esitti, että asianmukainen palkka vapauttaa viranhaltijat päivittäisistä murheista ja auttaa heitä työskentelemään pyyteettömästi yhteisen hyvän vuoksi (Hood ja Jackson 1991). Weber (1991) katsoi kohtuullisen ja säännöllisesti maksettavan palkan tekevän työstä myös tarkempaa.

Uuden julkisjohtamisen mukanaan tuomat ajatukset julkishallinnosta am-mattina muiden joukossa ovat ristiriidassa perinteisen näkemyksen kanssa julki-sen sektorin työntekijöistä yhteisen hyvän palvelijoina. Sen korostamat uudet arvot kuten tuottavuus, tehokkuus, riskinotto, itsenäisyys ja tilivelvollisuus ovat ristiriidassa perinteisten weberiläisten arvojen kuten oikeellisuuden, tasa-arvoi-suuden, riskien välttämisen sekä ehdottoman säännöille alisteisuuden kanssa (van Bockel ja Noordegraaf 2006 ).

Uusi tapa toimia ja johtaa saattaakin muuttaa sanatonta sopimusta, jossa uskollisuus ja sitoutuneisuus yhdistetään turvallisuuteen ja reiluun kohteluun. Asemaan perustuvan palkkauksen sijaan suoritukseen perustuva palkitseminen pyrkii liittämään palkkiot organisaation strategiaan ja tavoitteisiin. (Willems ym. 2006.) Uudessa julkisjohtamisessa yhteisen hyvän palveleminen tarkoittaa yrit-täjämäistä käyttäytymistä ja siihen kannustetaan uudenlaisilla houkutteilla, kuten laatumittareilla ja tulosjohtamisella (van Bockel ja Noordegraaf 2006). Tällainen tehokkuusajattelu saattaa olla vierasta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä laajem-min julkisella sektorilla, jossa työt on totuttu tekemään persoonattomina toimin-toina ja toteuttamaan hyvin organisoidussa byrokraattisessa järjestelmässä.

53

Useat tutkijat ovatkin olleet kiinnostuneita uuden julkisjohtamisen mahdol-lisesta vaikutuksesta johtajan identiteettiin. Julkisjohtajan identiteetin on katsot-tu olevan yhteydessä julkisen sektorin rooliin ja tavoitteisiin sekä siihen, kuinka tuloksia mitataan ja mikä on johtajan rooli tässä prosessissa (van Bockel ja Noor-degraaf 2006, Horton 2006). Nykyisessä tilanteessa, jossa uuden julkisjohtamisen mukaiset muutokset pyrkivät horjuttamaan kulttuurissa ja syvärakenteissa toimi-vaa vanhaa hallintoa ja johtamista, johtajalla on mahdollisuus kiinnittyä monen-laisiin työidentiteetteihin (ks. esim. Meyer ja Hammerschmid 2006, Berg 2006, Jeannot 2006).

Tulosjohtamisen, laatujärjestelmien ja muiden yrityspuolelta tuotujen työ-kalujen hyödyntäminen on jo arkipäivää sosiaali- ja terveydenhuollossa. Mielen-kiintoista on kuitenkin se, että uusia työkaluja sovelletaan edelleen usein osana vanhaa hallintokulttuuria (van Bockel ja Noordegraaf 2006, Horton 2006). Tähän liittyen julkisjohtamisen kehitystä on pitkään leimannut jännitteiden hallinta. Tällaisia ovat esimerkiksi tuloksellisuus vastaan työntekijöiden hyvinvointi sekä ylimmän johdon yksinvalta strategisena toimijana vastaan koko henkilöstön ak-tiivinen rooli strategian toteuttajana (vrt. Rannisto 2005).

Tässä luvussa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon lähiesimiesten ja keskijohdon suhdetta strategiseen johtamiseen sekä johtajien käsityksiä liiketoi-mintajohtoisten mallien soveltuvuudesta heidän johtamalleen alueelle. Käsitteel-lä liiketoimintajohtoiset mallit tarkoitetaan tässä uuden julkisjohtamisen retorii-kan mukaisia, yritysmaailmasta julkiselle sektorille tuotuja ajattelu- ja toiminta-tapoja.

TULOKSET

Eri johtamistasoille suunnatuissa kyselylomakkeissa samaa asiasisältöä mittaavat kysymykset oli muotoiltu hieman eri lailla. Tulososiossa molempien aineistojen samansisältöiset väittämät tulkittiin samaa tarkoittaviksi ja ne esitetään kuviois-sa keskijohtoaineiston mukaisesti (taulukko 8). Lisäksi väittämästä ”lähiesimies-ten tulisi olla aktiivisemmin mukana lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmien laadinnassa” sekä väittämästä ”keskitason johtajien tulisi olla aktiivisemmin mu-kana lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmien laadinnassa”, muotoiltiin väittä-

Taulukko 8. Lähiesimiesaineistossa esiintyvät väittämät, jotka tulososiossa esitetään keskijoh-don aineiston mukaisesti.

Lähiesimiehet Keskijohto

Markkinataloudelliset mallit sopivat myös laajasti terveydenhuoltoon

Markkinataloudelliset mallit sopivat laajasti johtamalleni alueelle

Tulosjohtaminen soveltuu myös terveydenhuoltoon Tulosjohtaminen soveltuu myös minun johtamalleni alueelle

Voin mielipiteelläni vaikuttaa tulosyksikkönijohdon päätöksiin

Voin mielipiteelläni vaikuttaa tulos-/palvelu-alueeni johdon päätöksiin

Haluaisin vaikuttaa sairaalamme strategisiin linjauksiin nykyistä enemmän

Haluaisin vaikuttaa organisaatiomme strategisiin linjauksiin nykyistä enemmän

54

mä ”oman tasoni johtajien tulisi olla aktiivisemmin mukana lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmien laadinnassa”.

Suhtautuminen markkinataloudellisiin malleihin oli varsin negatiivista. Vain noin 14 % sekä lähiesimiehistä että keskijohdosta katsoi markkinataloudellisten mallien sopivan laajasti heidän johtamalleen alueelle. Tulosjohtamiseen suhtau-duttiin jonkin verran positiivisemmin, mutta eri johtamistasojen edustajien vas-taukset poikkesivat toisistaan. Keskijohtajista 35 % ja lähiesimiehistä 22 % katsoi tulosjohtamisen soveltuvan myös heidän johtamalleen alueelle. Keskijohtajista 31 % ja lähiesimiehistä 26 % katsoi edelleen, ettei tulosvastuu heikennä eri yksi-köiden välistä yhteistyötä. Vaikka suhtautuminen markkinataloudellisiin mallei-hin oli yleisesti ottaen negatiivista, noin puolet kaikista johtajista katsoi, että kuntapäättäjien edellyttämä työn tehostaminen on ymmärrettävää ja hyväksyt-tävää. Joka toinen sosiaali- ja terveydenhuollon johtaja siis ymmärsi vaateen työn tehostamisesta, mutta huomattavasti harvempi katsoi työn tehostuvan markki-nataloudellisten mallien avulla.

Tarkasteltaessa liiketoimintajohtoisten mallien soveltuvuutta sosiaali- ja terveydenhuoltoon johtajien vastaukset poikkesivat enemmän toisistaan johta-mistason kuin toimialueen mukaan. Toimialueiden välillä ei ollut merkitseviä eroja yhdenkään kysymyksen kohdalla.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

On ymmärrettävää jahyväksyttävää, että

kuntien päättäjätedellyttävät työn

tehostamista

Tulosjohtaminensoveltuu myös minunjohtamalleni alueelle

Tulosjohtaminen eiheikennä

tulosyksiköiden välistäyhteistoimintaa

Markkinataloudellisetmallit sopivat laajastijohtamalleni alueelle

KeskijohtoLähiesimiehet

%

Kuvio 19. Liiketoimintajohtoisten mallien soveltuvuus sosiaali- ja terveydenhuoltoon.

Vain 29 % keskijohdosta katsoi voivansa seurata taloudellisten tulosodotus-ten ja henkilöstöön kohdistuvien odotusten tasapainoa strategiatason mittareiden avulla. Organisaation kehityssuunnan pystyi mittaristojen avulla hahmottamaan 38 % johtajista. Hieman harvempi kuin yksi kolmesta johtajasta katsoi organi-saation taloudellisten suoritetasomittareiden mittaavan olennaisia asioita. Asia-

55

kastyytyväisyyttä organisaatiossa laaditut mittarit mittasivat hyvin harvemman kuin joka toisen keskijohtajan mielestä. Keskijohtajien näkemyksissä organisaa-tioissa käytettyjen mittareiden toimivuudesta ei ollut merkitseviä eroja toimialo-jen välillä yhdenkään kysymyksen kohdalla.

Keskijohdosta 63 % ja lähiesimiehistä 54 % katsoi voivansa vaikuttaa mie-lipiteellään tulosalueensa päätöksiin. Molempien johtamistasojen edustajat olivat yleisesti sitä mieltä, että heidän tasonsa johtajien tulisi olla vieläkin aktiivisemmin mukana lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmien laadinnassa. Tätä mieltä oli 76 % keskijohdosta ja 78 % lähiesimiehistä. Vain 54 % keskijohdossa työskente-levistä johtajista ja 39 % lähiesimiehistä haluaisi kuitenkin vaikuttaa organisaa-tionsa strategisiin linjauksiin nykyistä enemmän. (Kuvio 21.)

Johtajien vastaukset poikkesivat enemmän toisistaan johtamistason kuin toimialueen mukaan tarkasteltaessa heidän mahdollisuuksiaan ja halukkuuttaan vaikuttaa tulosalueensa sekä koko organisaation strategisiin linjauksiin. Toimi-alueiden välillä ei ollut merkitseviä eroja yhdenkään kysymyksen kohdalla.

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa ei havaittu toimialojen välillä merkitseviä eroja suhtautumi-sessa liiketoimintajohtoisiin malleihin. Tältä osin sosiaalihuollon ja terveyden-huollon johtajien voidaan katsoa omaksuneen uuden julkisjohtamisen mukaisia ajattelu- ja toimintatapoja samassa tahdissa. Johtajien näkemyksissä oli sen sijaan eroja johtamistason mukaan. Keskijohto näki tulosjohtamisen sekä vaatimukset työn tehostamisesta lähiesimiehiä positiivisemmin. Tämä on ymmärrettävää, sil-lä keskijohdossa työskentelevät johtajat ovat lähiesimiehiä useammin yhteydessä organisaation strategiseen huippuun. Tulokset ovat samansuuntaisia Bergin (2006)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organisaatiossamme laaditut mittarit mittaavat hyvinasiakastyytyväisyyttä

Mittaristojemme avulla pystyn hahmottamaanorganisaation kehityssuunnan

Organisaatiomme taloudelliset suoritetasomittaritmittaavat olennaisia asioita

Strategiatason mittareiden (esim. balanced scorecard)avulla pystyn seuraamaan taloudellisten tulosodotusten

ja henkilöstöön kohdistuvien odotusten tasapainoa

%

Kuvio 20. Keskijohdon mielipiteitä organisaatiossa käytetyistä mittareista.

56

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oman tasoni johtajientulisi olla aktiivisemmin

mukana lyhyen japitkän tähtäimen

suunnitelmienlaadinnassa

Voin mielipiteellänivaikuttaa

johdon päätöksiin

Haluaisin vaikuttaaorganisaatiomme

strategisiin linjauksiinnykyistä enemmän

KeskijohtoLähiesimiehet

%

tulos-/palvelualueeni

Kuvio 21. Johtajien mahdollisuudet vaikuttaa oman alueensa päätöksiin ja strategisiin lin-jauksiin.

tutkimuksen kanssa, jossa eri johtamistasojen välillä havaittiin eroja suhtautumi-sessa uuden julkisjohtamisen malliin.

Radnorin ja Lovellin (2003) tutkimuksessa tasapainotettu mittaristo nähtiin hyödyllisenä kaikilla johtamisen tasoilla, mutta siihen liitettiin myös mahdollisia ongelmia. Tässä tutkimuksessa keskijohto ei suhtautunut strategiatason mitta-reihin kovinkaan myönteisesti. Vain hieman useampi kuin yksi neljästä johtajas-ta katsoi pystyvänsä seuraamaan taloudellisten tulosodotusten ja henkilöstöön kohdistuvien odotusten tasapainoa strategiatason mittareiden kuten tasapaino-tetun mittariston avulla.

Vaikka johtajat eivät nähneet organisaatioissa käytettyjä mittareita kovinkaan positiivisesti, voi sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa tehokkuutta ta-voiteltaessa olla hyötyä mittaristojen käyttämisestä. Tässä tutkimuksessa vastaa-jien mielipiteisiin saattaa vaikuttaa heidän melko korkea keski-ikänsä (51). Vart-tuneemmat johtajat eivät välttämättä anna yhtä paljoa painoarvoa esimerkiksi taloudellisille palkkioille kuin heitä nuoremmat sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät antavat, ja se saattaa vaikuttaa heidän mielipiteisiinsä etenkin suori-tetasomittareista (vrt. Vuori 2005c). Arvioon laatutyökalujen tarpeellisuudesta saattaa vaikuttaa se, että johtajat uskovat pystyvänsä vieläkin parempaan laatuun ilman työkaluja, noudattamalla vanhaa työetiikkaa (vrt. Rannisto 2005).

Laajemminkin uuden julkisjohtamisen mukainen tehokkuusajattelu saattaa olla vieraampaa varttuneemmille sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöille. Uu-den julkisjohtamisen mukaisten uudistuspyrkimysten voidaan katsoa vähentävän hyvin tehdyn työn merkitystä näille yksilöille altistamalla heidät mittaamiselle ja tulosjohtamiselle. Näin ollen markkinatalouden työkalut voivat kääntyä itseään

57

vastaan horjuttaessaan heidän identiteettiään yhteisen hyvän palvelijoina (ks. esim. Rannisto 2005, Horton 2006).

Lähiesimiehet ja keskijohto katsoivat melko yleisesti voivansa vaikuttaa tu-losalueensa päätöksiin. Lisäksi lähiesimiesten ja keskijohdon mielestä heidän tasoistensa johtajien tulisi olla entistä useammin mukana suunnitelmien laadin-nassa. Sen sijaan vain 54 % keskijohdosta ja 39 % lähiesimiehistä haluaisi vaikut-taa organisaation strategisiin linjauksiin nykyistä enemmän. Tulos saattaa viitata siihen, että johtajat uskovat organisaation strategisten linjausten palvelevan ter-veyspoliittisia päämääriä eikä heillä täten ole tarvetta vaikuttaa linjauksiin ny-kyistä enempää. Strategisen johtamisen kannalta ajateltuna johtajan lisääntynyt valta ja vastuu saattavatkin olla ongelmallisia julkisella sektorilla, koska julkinen johtaminen ei ole perinteisesti profiloitunut johtajaan samaan tapaan kuin yri-tyspuolella.

5.3 Johtamista yksin vai jakaen?

Tässä luvussa tarkastellaan jaetun johtajuuden esiintymistä sosiaali- ja tervey-denhuollon keskijohdon omaa johtamista koskevissa arvioissa. Jaettua johtajuut-ta käsitellään palautteen, tuen, tiedonkulun, yhteistyön, sosiaalisten suhteiden, kannustuksen, rohkaisun ja arvostuksen näkökulmista. Vastausta etsitään seuraa-viin kysymyksiin: 1) Löytyykö sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa jae-tun johtajuuden toimintatapoja? 2) Onko jaetun johtamisen toimintatavoissa eroja iän, sukupuolen ja työkokemuksen perusteella sekä onko näissä toiminta-tavoissa eroja eri toimintasektoreilla tai eri ammattitaustan omaavilla johtajilla? Aineistona käytettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan vastuualueen sosiaali- ja terveystoimen kuntien ja kuntayhtymien keskijohdolle (lähiesimiestason yläpuo-lella toimiville johtajille) suunnattua kyselyä.

Suomalaisen johtamisen vahvuuksina pidetään rehtiä ja suoraa henkilökoh-taista toimintaa ja sitoutumista työhön, kun taas heikkoutena on toisten vähäinen kuunteleminen ja erilaisuuden hyväksyminen, toisista välittäminen ja vaikeiden tilanteiden hallinta. Ristiriidoista ei osata tai haluta keskustella ajoissa. Arvoista keskustelu ja niiden sisällön pohdinta eivät myöskään istu luontevasti tyypilliseen suomalaiseen johtamiseen ja vuorovaikutukseen. Johtamistoiminnassa arvostetaan nopeita päätöksiä, käytännön työn tuntemusta, vastuun jakamista ja hyvää esi-merkkiä. (Lankinen ym. 2004.)

Viimeaikaisiin johtamisen viitekehyksiin liitetään sellaisia käsitteitä kuin kokonaisvaltainen ihmiskäsitys, jaettu johtajuus, yhteinen arvopohja, yhteisölli-syys ja dialogisuus (Gill 2006). Yhteisöllisyyttä korostavissa organisaatioissa joh-taminen on prosessi, jota johtajat ja alaiset toteuttavat yhdessä. Se ei ole asioiden hallinnointia, vaan työntekijöiden ja organisaation energisoimista. Se voidaan määrittää johtajan ja asiantuntijoiden väliseksi vuorovaikutukseksi, jossa he tie-tyssä tilanteessa saavuttavat jaetun vision ja tavoitteet mahdollisimman tehok-kaasti. Parhaimmillaan vuorovaikutus on dialogista toimintaa. Tämä vuorovai-kutus tapahtuu tiimissä ja organisaatiossa, missä vallitsee tietyt arvot ja kulttuu-ri. (House ja Aditya 1997, O’Toole ym. 2002). Kollektiivisesta johtamisesta

58

onkin tullut sekä yksityisiin että julkisiin organisaatioihin tavoiteltava menestys-tekijä (Gill 2006).

Jaetun johtajuuden (leadership) määrittely on saanut alkunsa jaetun hallin-non (governance) filosofiasta 1980-luvulla (Porter-O’Grady 1992, Jackson 2000). Samansuuntaisia ajatuksia on jo aikaisemmin esittänyt esimerkiksi Follet omas-sa tuotannossaan (ks. esim. Eylon 1998, McLarney ja Rhyno 1999, Ryan ja Ru-Ru-therford, 2000). Jaettu johtajuus on vastuullisuuteen perustuva lähestyminen, 2000). Jaettu johtajuus on vastuullisuuteen perustuva lähestyminen organisaation toimintatapoihin. Jaetun johtajuuden avulla on mahdollista lisätä osallistumista päätöksentekoon, kehittää yhteistoiminnallisia ihmissuhteita, vah-vistaa osallistujia vahvempaan sitoutumiseen ja vastuullisuuteen sekä varmistaa tehokkaiden toimintatapojen, ideoiden ja projektien läpivienti. (Porter-O’Grady 1992, Jackson 2000, Ropo ym. 2005.) Jaetun johtajuuden voi tiivistää neljään käsitteeseen: vastuullisuus (accountability), kumppanuus (partnership), oikeu-denmukaisuus (equity) ja omistaminen tai omistajuus (ownership) (Porter-O’Grady ym. 1997). Oosterhoffin ja Rowenin (2004) mukaan jaetun johtajuuden rakenteeseen ei ole olemassa yhtä ainoaa oikeaa tapaa, vaan se voidaan toteuttaa organisaation tarpeiden mukaan.

Jaetun johtajuuden voi ajatella tarkoittavan myös johtajan tehtäväkuvan tai vastuiden jakamista. Tehtäviä ositettaessa ajatellaan, että on olemassa jokin teh-täväkokonaisuus. Tiimien rakentaminen, joustavuuden ja innovatiivisuuden li-sääminen, alaisten kannustaminen ja motivointi, sidosryhmäsuhteiden ylläpito, talousmittareiden kehittäminen ja työprosessien kehittäminen ovat esimerkkejä johtamistyön osittamisesta, samoin parijohtajuus. (Troiano1999.) Prosessina se voi olla varsin managerialistinen, eli painopiste on johtamistehtävien osittami-sessa ja siirtämisessä delegoinnin ja organisoinnin avulla (Ropo ym. 2005).

Toisaalta jaettu johtajuus voi tarkoittaa yhteiseksi tekemisen prosessia. Kun työpaikalla jaetaan vastuita ja tehtäviä, kohdataan ihminen kehollisena ja historial-lisena persoonana. Hänen ihanteensa, arvonsa, sukupuolensa, luottamuksensa, vallanhalunsa ja aikakäsityksensä tulevat mukaan prosessiin. Yhteiseksi tekeminen tarkoittaa sitä, että jaetaan kokemuksia ja vaihdetaan ajatuksia eli keskustellaan siitä, minkälaisia tulkintoja itsellä ja muilla on arjen tapahtumien suhteen. Yhtei-seksi tekemisen prosessissa jaetaan kokemuksia, tietoa, tietämättömyyttä, arvos-tusta ja luottamusta. Tällaisen jakamisen tavoitteena on joidenkin näkökantojen, tulkintojen ja ajattelutapojen yhteiseksi tekeminen. Oleellista yhteiseksi tekemisen prosessissa on halu neuvotella, heittäytyä prosessiin ja laittaa itsensä persoonana likoon. Johtaminen on kollektiivinen prosessi, joka pohjautuu yhteiseen merkitys-ten etsimiseen ja löytämiseen. (McRea 1998, Ropo ym. 2005, Vuori 2005b.)

Jaetun johtajuuden sisältöjä on löydettävissä myös oppivan organisaation ja tiimityön viitekehyksestä. Nämä toimintamuodot ovat olleet vahvasti mukana sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden kehittämistrendeinä 1990-luvulta lähtien. Oppivan yhteisön eräänä tavoitteena on saada uudet jäsenet mukaan päätöksentekoon ja jaettuihin hallinnollisiin tehtäviin sekä rohkaista heitä kump-panuuteen ja tarjota heille mahdollisuuksia sosiaaliseen vuorovaikutukseen. Jaet-tu johtajuus nähdään olennaisena osana tehokasta johtajuutta ja oppivan organi-saation luomista (Yukl 1998, Pearce ym. 2001, Bassi ja Polifroni 2005, Scott ja Caress 2005, Virtanen 2005).

59

Ensley ja kumppanit (2003) esittävät jaetun johtajuuden uusien hankkeiden tärkeänä edeltäjänä. He määrittelevät sen johtamiskäyttäytymiseksi, jota toteut-tavat tiimin jäsenet kokonaisuudessaan. Jäsenet motivoivat toisiaan, antavat pa-lautetta ja ohjaavat yhdessä tiimin toimintoja. Jaettu johtajuus on myös osoittanut toimivuutensa tiimityössä mm. hoitotyön, uusien tuotteiden kehittämisen ja tie-totyön alueilla (George ym. 2002, Pearce ja Sims 2002, Cox ym. 2003, Pearce 2004). Esimerkiksi Ireson ja McGillis (1998) raportoivat onnistuneesta hank-keesta, missä hoitajat perustivat moniammatillisen jaetun johtajuuden tiimin edistämään jatkuvaa laadun parantamista yksikössään. Työntekijöitä rohkaistiin osallistumaan päätöksiin ja käyttämään luovaa energiaa työssään.

Kaiken kaikkiaan ei ole kysymys siitä, valitaanko perinteinen johtajuus vai jaettu johtajuus vaan siitä, milloin jaettu johtajuus toimii parhaiten, kuinka saa-daan aikaan jaettua johtajuutta ja kuinka kumpaakin hyödynnetään parhaalla mahdollisella tavalla (Pearce 2004). Suhteiden luominen on avainasemassa siir-ryttäessä jaettuun johtajuuteen. Henkilökunnan mukaan ottaminen ja johtajan tuen rakentaminen ja tuen ylläpitäminen on erityisen tärkeää (Williams ym. 2002). Muodollisesti vallassa olevalla johtajalla on keskeinen rooli itsensä johta-misen ja jaetun johtajuuden kehittämisessä, mutta koko organisaation on tuetta-va tätä toimintaa (Pearce ja Manz 2005). Ainakin seuraavat seikat vaikuttavat jaetun johtajuuden sopivuuteen: toiminnan kiireellisyyden taso, työntekijöiden sitoutumisen tärkeys, luovuuden ja kekseliäisyyden tarpeellisuus, keskinäisen riip-puvuuden taso ja työn monimutkaisuuden aste (Pearce ja Manz 2005).

Jaetun johtajuuden tutkimiseen ja mittaamiseen on toistaiseksi niukasti vä-lineitä. Ilmiö sinänsä on monimutkainen, ja itse käsite on ollut suhteellisen vähän aikaa käytössä. Congerin ja Pearcen (2003) mukaan aihetta voidaan tutkia sekä määrällisin kyselytutkimuksin että laadullisin havainnointitutkimuksin. Esimer-kiksi Avolio ym. (2003) ovat mitanneet jaettua johtajuutta keskijohdon alaisuu-dessa toimivilta Team Multifactor Leadership Questionnairen avulla, joka puo-lestaan perustuu muutos- ja liiketoiminnallista johtamista (transformational and transactional) kuvaavaan MultiFactor Leadership Modeliin (Avolio ym. 1999). Laadullinen tutkimusote puolestaan voisi tuoda lisää ymmärrystä esimerkiksi siihen, mitä jaetussa johtajuudessa jaetaan ja ketkä sitä aidosti yhdessä luovat.

TULOKSET

Tutkimuslomakkeesta valittiin kirjallisuuden perusteella ne kysymykset, jotka kuvastivat jaetun johtajuuden toimintatapoja. Jaettuun johtajuuteen kuuluvista yksittäisistä muuttujista muodostettiin summamuuttuja, johon sisältyi 28 kysy-mystä (taulukko 9). Kysymykset käsittelivät palautetta ja tukea, tiedonkulkua, yhteistyötä ja sosiaalisia suhteita, kannustusta, rohkaisua ja arvostusta. Summa-muuttujaan kuuluvat kysymykset tehtiin ensin kaksiluokkaisiksi, ”on jaetun joh-tajuuden toimintatapaa” ja ”ei ole ko. toimintatapaa”.

Jaetun johtajuuden 28 kysymystä mittasivat kohtalaisen yhtenevästi samaa kokonaisuutta. (Cronbachin Alpha oli .54. Alpha voi saada arvoja välillä 0–1. Mitä lähempänä arvoa yksi ollaan, sitä yhtenevämmin kysymykset mittaavat sa-maa asiaa.) Lisäksi summamuuttaja oli normaalisti jakautunut: sen keskiarvo oli

60

Taulukko 9. Jaetun johtajuuden summamuuttujan kysymykset.

Mahdollisuus neuvotella johtamistyön kannalta tärkeistä asioista esimiehen kanssaPyrin ymmärtämään omaa ja muiden käyttäytymistä/toimintaaPerustan työryhmiä ja edistän tiimityötäMäärittelen alaisteni tehtäviä ja tehtävien ensisijaisuuksiaEtsin yhdessä alaisteni kanssa uusia toimintamahdollisuuksiaVälitän alaisilleni heidän työtään koskevia uusimpia tietoja ja taitojaPalautan työrauhaa ja selvittelen alaisten välisiä riitojaKäyn tuloskeskusteluja ja varmistan, että johtamani alue ja työntekijät saavuttavat tavoitteetKeskustelen organisaatiossani eri yksiköiden työntekijöiden kanssa tunteakseni heidän työnsä arkipäivääKannustan ja rohkaisen osallistuvaan päätöksentekoon organisaationi eri yksiköissäJaan vastuuta työyksikössäniOrganisaatiossamme välitetään avoimesti tietoaJoudun usein suodattamaan johdolta tulevia vaatimuksia ja “pehmentämään” johdon sanomaa keskustellessani henkilöstön kanssaTiedonkulku organisaation ylemmiltä johtotasoilta lähiesimiestasolle on sujuvaaTiedonkulku lähiesimiestasolta ylemmille tasoille on sujuvaaTiedonkulku johtajakollegojen välillä on sujuvaaSaa palautetta esimieheltäSaa palautetta johtamiltaan lähiesimiehiltäSaa palautetta henkilöstöltäSaa palautetta toisen yksikön johtajaltaSaa tukea esimieheltäSaa tukea johtamiltaan lähiesimiehiltäSaa tukea henkilöstöltäSaa tukea toisen yksikön johtajaltaHenkilöstöni kertoo minulle työstään ja työyhteisön toimintaa koskevia mielipiteitä, ideoita ja aloitteitaJohtamani lähiesimiehet tulevat neuvottelemaan kanssani heidän lähiesimiestyönsä kannalta tärkeistä asioistaVoin ottaa huomioon omassa esimies- ja johtamistoiminnassani alaisteni työtään ja työyhteisöään koskevia mielipiteitä, ideoita ja aloitteitaOrganisaatiossani vallitsee eri tasojen välillä arvostus

14.4, minimi oli 2.0 ja maksimi 26.0 sekä keskihajonta 4.3 (kuvio 22). Tämä tarkoittaa sitä, että johtajat vastasivat keskimäärin 14 kysymykseen siten että ne ilmentävät jaetun johtajuuden toimintatapoja. Vähimmillään johtaja kertoi toi-mivansa näin vain 2 kysymyksen osalta ja enimmillään 26:n.

Vastaajien ammattitausta ja toimiala, jolla he työskentelevät, olivat selvästi yhteydessä toisiinsa siten, että erikoissairaanhoidon johtajista 77 %:lla oli lääkä-ritausta, terveyskeskusten johtajista 69 %:lla oli lääkäritausta ja sosiaalitoimen johtajista 80 %:lla oli sosiaalitausta. Hoitajataustaiset johtajat toimivat erikois-sairaanhoidossa, terveyskeskuksissa ja sosiaali- ja terveystoimessa.

Nais- ja miesjohtajat vastasivat jaettua johtajuutta kuvaaviin kysymyksiin osin merkitsevästi eri tavalla. Vastausten perusteella naisjohtajat useammin pyr-

61

302520151050

jaettua johtajuutta

50

40

30

20

10

0

Freq

uenc

y

Kuvio 22. Jakauma jaetun johtajuuden summamuuttujasta sosiaali- ja terveysalan johtajilla (n = 433).

kivät ymmärtämään omaa ja muiden käyttäytymistä ja toimintaa, etsimään uusia toimintamahdollisuuksia alaistensa kanssa, välittämään alaisille heidän työtään koskevia uusimpia tietoja ja taitoja, palauttamaan työrauhaa ja selvittelemään alaisten välisiä riitoja. He myös useammin kannustivat ja rohkaisivat osallistuvaan päätöksentekoon sekä voivat ottaa huomioon alaisten työtään ja työyhteisöä kos-kevia mielipiteitä, ideoita ja aloitteita. Lisäksi naisjohtajat perustivat vastausten perusteella useammin työryhmiä ja kävivät tuloskeskusteluja. Tiedonkulku koet-tiin naisjohtajien parissa paremmaksi samoin kuin palautteen ja tuen saanti sekä ylemmältä johdolta että lähiesimiehiltä.

Jaetun johtajuuden esiintymistä eri-ikäisillä ja eri työkokemuksen omaavil-la johtajilla sekä erisuuruisissa yksiköissä tarkasteltiin korrelaatioiden (Pearson Correlation) avulla. Johtajan ikä, työkokemus sosiaali- ja terveyssektorilla sekä nykyisen tasoisessa johtamistehtävässä eivät olleet yhteydessä jaetun johtajuuden toimintatapoihin. Pienissä alle 15 hengen yksiköissä jaetun johtajuuden toimin-tatapoja ilmeni vähiten ja yli 300 hengen yksiköissä eniten. Naisjohtajat, joiden toimialueena oli muu kuin erikoissairaanhoito ja joiden ammattitausta oli muu kuin lääkäri, toimivat jaettuun johtajuuteen viittaavalla tavalla. Näiden muuttu-jien arvot ja erojen merkitsevyydet on esitetty taulukossa 10.

Lisäksi tehtiin lineaarinen regressiomalli, jossa selitettävänä oli jaetun joh-tajuuden summamuuttuja ja selittäjinä muuttujat, jotka olivat yksinään tarkastel-tuina merkitsevästi yhteydessä jaetun johtajuuden muuttujan kanssa. Johtajien

62

Taulukko 10. Jaetun johtajuuden summamuuttujan keskiarvot, hajonnat ja merkitsevät erot sukupuolen, toimialan ja ammattitaustan välillä.

Sukupuoli ka SD sign.

nainen 15.2 4.2vs. mies 13.4 4.2 < .001

Toimialue

erikoissairaanhoito 13.4 4.5vs. terveyskeskus 14.5 4.2 < .05vs. sosiaalitoimi 15.4 3.5 < .001vs. sosiaali- ja terveystoimi 15.3 4.6 < .01

terveyskeskus 14.5 4.2vs. sosiaalitoimi 15.4 3.5 nsvs. sosiaali- ja terveystoimi 15.3 4.6 ns

sosiaalitoimi 15.4 3.5vs. sosiaali- ja terveystoimi 15.3 4.6 ns

Johtajan tausta

lääkäritaustainen johtaja 13.4 4.3vs. hoitajataustainen johtaja 15.9 4.2 < .001vs. sosiaalitaustan omaava johtaja 15.1 3.7 < .01vs. kasvatusalan johtaja 15.7 5.0 < .05

hoitajataustainen johtaja 15.9 4.2vs. sosiaalitaustan omaava johtaja 15.1 3.7 nsvs. kasvatusalan johtaja 15.7 5.0 ns

sosiaalitaustan omaava johtaja 15.1 3.7vs. kasvatusalan johtaja 15.7 5.0 ns

toimiala ja ammattitausta ovat yhteydessä toisiinsa, joten niitä ei laitettu samaan malliin, vaan tehtiin kaksi erillistä mallia, joista toisessa oli muiden selittäjien lisäksi mukana toimiala ja toisessa ammattitausta. Lineaarisen regressiomallin selitysosuus oli 9,4 % (R2). Ensimmäisessä mallissa jaetun johtajuuden toimin-tatapoja selittivät naissukupuoli, johdettavan yksikön koko ja toimialueena muu kuin erikoissairaanhoito. Toisen mallin, jossa toimialueen sijasta mukana oli joh-tajan ammattitausta, selitysosuus oli 9,2 %, ja tällöin jaetun johtajuuden toimin-tatapojen selittäjiksi jäivät naissukupuoli, johdettavan yksikön koko ja ammatti-taustana muu kuin lääkäri.

YHTEENVETO

Kirjallisuudessa jaetusta johtajuudesta annetaan useita määritelmiä ja jaetun joh-tajuuden piirteitä on löydettävissä useista johtajuuteen ja organisaation toimin-taan liittyvistä viitekehyksistä. Kyselytutkimus tuo esiin joitakin piirteitä ja ituja jaetun johtajuuden esiintymisestä organisaatioissa. Laadullinen tutkimusote ja esimerkiksi interventiotutkimus tarkastelevat ilmiötä eri näkökulmasta ( Jackson

63

2000, Williams ym. 2002). Tässä tutkimuksessa jaettua johtajuutta tarkasteltiin palautteen, tuen, tiedonkulun, yhteistyön, sosiaalisten suhteiden, kannustuksen, rohkaisun ja arvostuksen näkökulmista.

Jaetun johtajuuden mittaaminen on haasteellista. Tässä työssä sitä on selvi-tetty johtajien omista vastauksista. Kysymykset on valittu kirjallisuuden perus-teella kuvaamaan jaetun johtajuuden toimintatapoja. Jaettua johtajuutta voisi tarkastella myös johtajan toimintatapoja laajemmin: kollektiivisina saavutuksina, jaettuna vastuuna, tiimityön tärkeytenä, yksilön ja organisaation oppimisena sekä ryhmäilmiönä, jossa tutkimuksen kohteena olisivat sosiaaliset suhteet ja verkos-tot ryhmissä ja tiimeissä (Fletcher ja Käufer, 2003).

Tulosten perusteella jaetun johtajuuden ituja on löydettävissä tutkituista organisaatioista. Eniten jaetun johtajuuden toimintamallin mukaista toimintaa oli suurempien yksiköiden naispuolisilla johtajilla, jotka toimivat joko terveys-keskuksissa tai sosiaalitoimessa. Heidän ammattitaustansa oli useimmiten muu kuin lääkäri.

Hoitotyön johtajat ja sosiaalijohtajista suurin osa on naisia, ja heillä on muu kuin lääkärikoulutus. Heidän koulutustaustansa ja siihen liittyvä sosiaali- ja ter-veydenhuollon ympäristöjen ja johtamisen orientaatio ja koulutus ovat laaja-alaisempia kuin lääkärikoulutuksessa, mikä selittänee myös sukupuolen painot-tumista tuloksissa. Erikoissairaanhoidossa suurin osa johtajista on lääkäritaustai-sia miesjohtajia. Lääkäreiden orientaatio erikoissairaanhoidossa painottuu vah-vasti oman senioriteetin vahvistamiseen ja spesialiteetin syventämiseen. Tässä orientaatiossa johtaminen kokonaisuudessaan on jäänyt taka-alalle (Viitanen ym. 2002, Lehto ym. 2003).

Johtajan ikä, pitkäaikainen työskentely alalla tai työkokemus nykyisen ta-soisessa johtamisasemassa ei ollut yhteydessä jaetun johtajuuden toimintatapoi-hin. Vaikuttaa siltä, että sukupuoli, toimiala, tausta ja yksikön koko ovat kaikki toisiinsa yhteydessä olevia asioita jaetun johtajuuden näkökulmasta tarkasteltuna, mutta kuitenkin niin, että niillä kullakin on myös oma erillinen merkityksensä.

Kuntien terveyskeskusten ja sosiaalitoimen organisaatioiden erikoissairaan-hoitoa matalammat rakenteet antanevat paremman mahdollisuuden tiimitoimin-taan ja käytäväjohtamiseen. Yhteinen työ voi olla myös helpompi hahmottaa, koska spesialiteetteja on vähemmän kuin erikoissairaanhoidossa.

Tämän osatutkimuksen valossa jaettu johtajuus toteutuu parhaiten terveys-keskuksissa ja sosiaalitoimen organisaatioissa. Kyselytutkimuksemme nosti esiin joitakin ituja jaetusta johtajuudesta. Kyse on mielenkiintoisesta ja monimutkai-sesta ilmiöstä, jonka tarkempi ja syvällisempi ymmärtäminen vaatii lisää tutki-musta ja erilaisten tutkimusotteiden käyttöä.

64

6 Pohdintaa ja yhteenvetoa

Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisen tilasta on esitetty arvioita henkilös-töön, johtajien alaisiin, kohdistuneiden tutkimusten pohjalta. Esiin on tullut

muun muassa johtamisen koetun oikeudenmukaisuuden tärkeys henkilöstön hy-vinvoinnin ja suorituskyvyn kannalta (Kivimäki ym. 2003, Wiili-Peltola 2005). Yhteiskunnallisessa keskustelussa on taas usein esillä ajatus, että monia sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmia voitaisiin lievittää tai tulevia haasteita ratkaista kehittämällä alan johtamista. Käänteisesti tällainen näkökulma rakentaa kuvaa vähemmän kuin hyvästä johtamisen nykytilasta. Johtajia siis arvioidaan kriitti-sesti sekä ”alhaalta” että ”ylhäältä”. Tämä raportti perustuu tutkimusaineistoihin, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä siitä, miltä johtaminen näyttää joh-tajien itsensä kannalta. Aineisto on kerätty Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen ja Vaasan sairaanhoitopiirien alueiden sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivilta johtajilta.

Voidaan sanoa, että kysymällä johtajilta itseltään ei saada adekvaattia kuvaa siitä, mitä johtaminen todellisuudessa on. Mutta sama ongelma on myös niillä tutkimuksilla, jotka kysyvät sitä alaisilta tai niiltä puheenvuoron käyttäjiltä, jotka ilman tutkimustietoakin kykenevät sanomaan, ettei johtamisessa ole kaikki kun-nossa. Hyvän kuvan saamiseksi tarvitaan monenlaista tutkimukseen ja kokemuk-seen perustuvaa tietoa. Johtajien itsensä antamiin vastauksiin perustuva tieto on joka tapauksessa merkittävä lisä muista näkökulmista syntyneisiin arvioihin. Ra-portti ei siis pyrikään antamaan lopullista kuvaa siitä, minkälaista sosiaali- ja terveydenhuollon johtaminen on, vaan yhden aiemmin vähän tutkitun näkökul-man aiheeseen.

JOHTAMISEN MUUTOS

Johtamisen muutos on keskeinen sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisyyteen liit-tyvä asia. Yhtäältä johtamisen oletetaan muuttuneen esimerkiksi kiristyvän ta-louden, tulos- ja laatujohtamisuudistusten ja yleisen julkisen sektorin ”manage-

65

rialisoitumisen” myötä. Toisaalta monien ongelmien aiheuttajaksi paikannetaan vanhanaikainen johtaminen eli ajatellaan, että nykytila vaatisi johtamisen (kii-reistä) muuttamista.

Myös kysyttäessä asiaa johtajilta itseltään tulee muutos vahvasti esiin. Joh-tajat kokevat vahvasti, että heiltä odotetaan aiempaa enemmän. Heillä on myös vakavaa pyrkimystä kehittää johtamistaan. Tutkimusryhmämme tulokset viittaa-vat myös siihen, että eri organisaatioissa toimivat, eri ammattitaustan ja -kytken-nän omaavat ja eri sukupolviin kuuluvat johtajat ovat johtamisen muutoksessa eri vaiheessa.

Muutoksen erittelemiseksi on syytä pohtia, minkälaisten ulottuvuuksien suhteen muutosta voisi olla tapahtumassa. Hyvä sosiaali- ja terveysjohtamisen keskeisten perinteiden kuva on niin kutsuttu PBP (poliittis-byrokraattis-profes-sionaalinen) malli (Ferlie ym. 1996). Yksinkertaistaen johtaminen jakautuu kol-meen ulottuvuuteen. Yhdellä ulottuvuudella johtamisessa painottuu poliittisen päätöksentekoelimen päätösten valmistelu ja lojaali toimeenpano. Tämän lojaa-lisuuden kannalta niin kutsuttu poliittinen virkanimitys on perusteltua, koska sillä turvataan johtamisen haluttu poliittinen suuntautuneisuus. Toisella ulottu-vuudella johtamisessa painottuu hallinto, organisaation byrokraattisten sääntöjen osaaminen ja noudattaminen. Tätä ulottuvuutta ilmentävät esimerkiksi käsitteet ”hallinnon pätevyys” lääkärijohtajan ja ”hallinnon suuntautumisvaihtoehto” yli-hoitajan koulutussisällön kuvauksena. Kolmannella ulottuvuudella johtamisessa painottuu ammatillinen senioriteetti: se että johtajalta edellytetään mieluiten alaisiaan korkeampaa saman alan ammatillista koulutusta ja syvällisempää koke-musta. Tästähän seuraa ajatus, jonka mukaan vain lääkäri voi johtaa lääkäreitä, ylihoitaja hoitotyötä ja sosiaalityöntekijä sosiaalitoimea.

Managerialismin voi nähdä tarjoavan kaikilla kolmella ulottuvuudella vaih-toehdon Jos poliittisella ulottuvuudella toinen ääripää on tilanne, jossa johtami-sessa ainoa tärkeä asia on oikea poliittinen suuntautuminen, niin ulottuvuuden managerialistisessa päässä johtaminen on ideologisista ja muista mieltymyksistä vapaata rationaalisin asiaperustein tapahtuvaa toimintaa. Jos byrokratian ulottu-vuudella toinen ääripää on johtamisen pelkistäminen pelkäksi sääntökirjojen määräysten mukaisiksi ratkaisuiksi, niin ulottuvuuden managerialistisessa päässä johtaja on vapautettu kaikista joustavuutta rajoittavista säännöistä, kunhan vain johtaa organisaation tekemään parasta mahdollista tulosta. Ja jos profession ulot-tuvuudella toinen ääripää pelkistää johtamisen siihen, että paremmin tietävä ja osaava ohjaa vähemmän tietäviä ja osaavia, niin ulottuvuuden managerialistises-sa päässä johtamisessa tarvitaan vain johtamistietoa ja -osaamista, joka on riip-pumatonta siitä, minkä alan asiantuntijoita on päässyt johtamaan.

Käytännössä managerialismi ei kuitenkaan ole osoittautunut vain osittai-seksi vaihtoehdoksi aiemmille johtamisajatuksille. Se on myös muodostunut aiem-mille ajatuksille rinnakkaisia ja täydentäviä johtamisen ulottuvuuksia korostavak-si trendiksi. Esimerkiksi tulosjohtaminen ja laatujohtaminen eivät ole niinkään korvanneet aiempia oppeja, vaan lisänneet aiempien päälle uusia johtamisen pai-notuksia (esim. Ferlie ym. 1996, Salter 2004). Täten managerialismia tai New Public Managementia voi myös pitää johtamisen uutena keskeisenä ulottuvuu-tena eikä vaihtoehtona entisille.

66

Johtamisen ulottuvuuden ääripäitä voidaan pitää ”ideaalityyppeinä”, joita ei koskaan esiinny todellisuudessa täysin puhtaina. Erilaisten johtajien eroja ja joh-tamisen kehityssuuntia voi sen sijaan kuvata ulottuvuuksista muodostetulla koor-dinaatistolla. Kirjallisuuden perusteella voidaan päätellä, että esimerkiksi kun-nallisen sosiaalijohtamisen traditiossa ovat painottuneet enemmän johtamisen byrokraattinen ja poliittinen ulottuvuus, kun erityisesti sairaalan klinikkatason lääkärijohtajilla on painottunut ammatillisen senioriteetti. Ylihoitajilla on ollut vähän poliittista ulottuvuutta, mutta enemmän sekä byrokraattista että ammatil-lisen senioriteetin ulottuvuutta.

Professio Byrokratia

PolitiikkaManagerismi

Kuvio 23. Sosiaali- ja terveysjohtamisen ulottuvuudet.

Kuvio 24. Lääkäri-, hoitaja- ja sosiaalijohtamisen perinteiset painotukset johtamisen eri ulottuvuuksilla.

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Lääkärijohtaja Hoitajajohtaja Sosiaalijohtaja

Tutkimustuloksemme kertovat monentasoisesta muutoksesta. Yksi teema-haastatteluaineistoissa esille tuleva muutos ilmenee johtamiseen liittyvässä kie-lessä, joskus johtajienkin keskuudessa huvittuneisuutta herättävissä uusissa kä-sitteissä. Puhutaan tuotteesta, tuloksesta ja henkilötyöpanoksesta siinä missä aiemmin parannettiin ja autettiin potilasta ja asiakasta, missä aiemmin pysyttiin tai ei pysytty budjetin raameissa ja missä oli virkoja täytettyinä, sijaistettuina tai täyttämättöminä.

67

Iso muutos muodostuu johtajasukupolvista. Kun johtavaan asemaan usein noustaan vasta kypsässä iässä, on johtajien sukupolvenvaihdos myös nopeampaa kuin koko henkilökunnan sukupolvenvaihdos. Vaikka johtajien joukossa on myös lähes 30 vuotta samassa tehtävässä olleita, useimpien johtajatyökokemus on huo-mattavasti lyhyempi ja myös todennäköisyys pysyä samassa johtajatehtävässä pitkään huomattavasti vähäisempi. Jo nyt on tunnistettavissa yhtäältä vanhempi johtajasukupolvi, jolla on omaa kokemusta johtamisesta myös ennen manageria-lismin aallon nousua, ja toisaalta nuorempi johtajasukupolvi, joka on kyllä saanut kuulla ajoista ennen managerialismin nousua mutta joka on itse oppinut johta-mistapansa vain managerialismin odotusten ilmapiirissä. Sille voi olla huomat-tavasti luontevampaa omaksua managerialismin kieli ja ajatustavat.

On myös tutkimustulostemme perusteella ilmeistä, että erikoissairaanhoi-dossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa johtamisen muutos on ollut ja myös tullee olemaan erilaista. Varsin monen kysymyksen suhteen erityisesti eri-koissairaanhoidon ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon sektoreiden erot ovat merkittäviä. Tämän eron voi olettaa johtuvan sekä erilaisesta menneisyydestä että erilaisuudesta nykyisessä kehityssuunnassa. Menneisyydessä nimenomaan eri-koissairaanhoito on ollut puhtaimmin ammatillisen senioriteetin mukaisen joh-tamismallin soveltamisaluetta kapeine erikoisalueineen ja moniportaisine senio-rihierarkioineen (esimerkiksi erikoistuva lääkäri > erikoislääkäri > osastonylilää-käri > klinikan ylilääkäri > sairaalan johtava lääkäri). Nykyisessä kehityssuunnas-sa taas näyttää vaikuttavan menneisyyden lisäksi myös sairaanhoitopiirien muo-toutuminen puhtaiksi tuottajaorganisaatioiksi, organisaatioiden perusterveyden-huoltoa ja sosiaalitoimea suurempi koko ja monitasoisten hierarkioiden säilymi-nen myös managerialistisen tulos-, laatu-, prosessi- ja sopimusohjauksen aika-kaudella.

Tuloksiamme voi alustavasti yleistää johtamismallien koordinaatistossa kar-keasti ottaen seuraavasti:

oErikoissairaanhoidossa siirrytään vahvasta ammatillisesta senioriteetista kohti uusimuotoista ammatillisen senioriteetin ja managerialismin yh-distelmää. Ammatillinen senioriteetti näyttää erityisesti lääkärijohtami-sessa edelleen vahvalta, mutta se täydentyy managerialistisilla ajatusmal-leilla. Ylihoitajista merkittävä osa näyttää siirtyvän ammatillisesta senio-riteetista ja byrokratiasta kohti managerialismia. Toisaalta ylihoitajaryh-män sisäiset erot näyttävät kasvavan: osa painottuu erittäin vahvasti ammatillisiin kehittämistehtäviin osan taas suuntautuessa managerialis-tis-byrokraaattisiin organisaatiokäytäntöjen ylläpitotehtäviin.

oSosiaalitoimen johtajille näyttää olevan yleistä vahva oman ammatillisen taustan muodostama eetos. Samaan aikaan työnkuvassa näyttäisi olevan meneillään siirtymä byrokraattisesta mallista kohti managerialistista mal-lia. Myös johtamisen poliittinen puoli tulee heillä esiin, joskin sen kar-toittamiseen tutkimusaineistomme ei ole ollut kovin kattava.

oPerusterveydenhuollon lääkärijohtajien johtamismallin kehitys on ehkä vaikeimmin hahmotettavissa. Ainakin osittain se johtunee siitä, että klii-nisessä työssään, jota vielä tehdään merkittävä osa työajasta, he useim-miten ovat ”tavallisia yleislääkäreitä” tai ”rivilääkäreitä”. Tässä heidän

68

asemansa poikkeaa sairaalan ylilääkärikollegasta, joka suuressa osassa kliinistäkin työtään on primus inter pares, nuorempia ohjaava seniori. Perusterveydenhuollon johtajille johtaminen näyttääkin edelleen olevan selkeästi kliinisestä työstä erottuva, hallintoon ja poliittisen päätöksen-teon valmisteluun painottuva sekä managerialismin suuntaan kehittyvä tehtävä.

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Pro Byr

PolMan

Lääkärijohtaja Hoitajajohtaja Sosiaalijohtaja

Kuvio 25. Lääkäri-, hoitaja- ja sosiaalijohtajien johtamisen painottumisen muutossuunnat.

JOHDETAANKO PROSESSEJA, TULOSTA, HENKILÖSTÖÄ VAI ASIAKAS-SUHTEITA?

Tutkimamme johtajat ovat keskijohtoa, jolle on ominaista olla ylemmän johdon ja henkilöstön välissä, puserruksessa molemmista suunnista tulevan paineen alla. Tärkeä kysymys ja kehittämiskohde terveydenhuollossa on ajatus hoito- ja pal-veluketjuista ja prosesseista, jotka ulottuvat erilaisten yksikkö-, hallinto- ja sek-torirajojen yli. On tärkeää kysyä, missä määrin johtamisen kohteessa ja perspek-tiivissä näkyvät nämä horisontaaliset yhteydet eli verkostojohtaminen, yhteis-työsuhteiden ja -prosessien johtaminen.

69

Tuloksemme tuovat esiin sosiaalijohdossa ja perusterveydenhuollon johdos-sa horisontaalisia yhteyksiä selvästi vahvemmin kuin sairaaloiden keskijohdossa, jossa ollaan suuremmassa määrin sisäänpäin suuntautuneita ja hierarkkisen aseman määräämiin ja mahdollistamiin asioihin keskittyviä. Verkostoissa vaikuttaminen tai jopa verkostojohtaminen on siis paljon enemmän perussosiaalihuollon ja pe-rusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidon keskijohdon työtä. Verkostosuhteet keskittyvät ilmeisesti erikoissairaanhoidossa enemmän ylimmille johtotasoille.

Suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa viime aikoina paljon käytetty Balanced Scorecard -ajattelu jakaa johtamisen kohteen seuraaviin neljään pää-osaan: toiminnalliset prosessit, toiminnallinen ja taloudellinen tulos, henkilöstö ja asiakassuhteet. Usein viidenneksi kohdealueeksi on nostettu toiminnalliset innovaatiot.

Tuloksemme viittaavat siihen, että johtajilla on vahvaa halua, toive ja mo-tiivi olla hyviä henkilöstöjohtajia. Käytännössä henkilöstöjohtaminen näyttäisi painottuvan erityisen vahvasti ylihoitajien työssä ja olevan myös sosiaalijohdolle keskeinen käytännön tehtävä. Lääkärijohtajien osalta henkilöstöjohtamisen käy-täntö näyttäisi usein rajoittuvan lähinnä organisaation lääkäreihin. Ambitiot ovat siis korkealla, mutta aineistomme ei sovellu sen selvittämiseen, miten hyvin toi-ve hyvästä henkilöstöjohtamisesta käytännössä toteutuu. Alaisiin kohdistuneet tutkimukset (vrt. esim. Kivimäki ym. 2003, Viitanen ym. 2002) viittaavat siihen, että kaikki ei ole niin hyvin kuin keskijohto toivoo.

Toiminnallinen ja taloudellinen tulos on henkilöstön lisäksi toinen keskei-nen asia, josta johtajat kokevat olevansa vastuussa. Tässä raportissa julkaistut ja aiemmin julkaistut tuloksemme (esim. Wiili-Peltola 2005) viittaavat kuitenkin siihen, että usein keskijohto kokee mahdollisuutensa vaikuttaa taloudelliseen ja toiminnalliseen tulokseen suhteellisen rajallisiksi. Monet tulokseen vaikuttavat tekijät ovatkin lainsäädännön, työehtosopimusten, kunnallisen päätöksenteon, ylempien johtotasojen, käytettävissä olevan laitteiston ja käytettävissä olevan henkilöstön määrittämiä. Potilaan paranemisen tai asiakkaan auttamisen kannal-ta keskeiset toimintaprosessit taas ulottuvat usein monen tulosyksikön alueelle, jolloin keskijohdon vaikutusmahdollisuudet ovat riippuvaisia myös toisten yksi-köiden ratkaisuista.

Prosessien kehittäminen tulee esiin keskijohdon tehtävänä. Se ilmenee esi-merkiksi ylihoitajien ja sosiaalijohtajien runsaana osallistumisena erilaisiin ke-hittämishankkeisiin ja -ryhmiin. Hankeaktiviteetin ja prosessien kehittymisen välinen yhteys kuitenkin näyttää epäselvältä. Erityisesti erikoissairaanhoidon lää-kärijohtajat taas näyttävät painottavan muita enemmän uusimman tutkimuksen seuraamista ja tutkimustulosten soveltamista johtamissaan lääkärityön käytän-nöissä. Kuitenkin myös tältä osin jää epäselväksi, onko tutkimuksen seuraami-sella vaikutusta yleisempien toimintaprosessien kehittämisen vai vain rajattujen lääketieteellisten käytäntöjen kannalta. Tutkimuksemme siis kertoo, että proses-sien kehittämiseen liittyviä kysymyksiä on johtajan työssä runsaasti esillä, mutta kehittämistyön systemaattisuuden ja tuloksellisuuden parantaminen näyttäisi olevan keskeinen haaste.

Asiakaspalaute ja asiakkaiden yhteydenotot tulevat esiin eräänä keskijohdon tietopohjana. Sen sijaan systemaattisempi asiakassuhteiden johtaminen ei näytä

70

olevan johtamisen arkipäivää. Potilaita ja asiakkaita lienee tarpeeksi ilman eri-tyistä asiakassuhteiden johtamiseen panostamista. Voisi kuitenkin olettaa, että juuri asiakasmäärän suuruuden vuoksi esimerkiksi asiakaskunnan segmentoimi-nen myös muuten kuin hoitotakuun edellyttämällä tavalla voisi olla tuloksen ja toimintaprosessien kehittämisen keskeinen kysymys. Ehkä ei kuitenkaan voi olet-taa sen lähtevän liikkeelle keskijohdosta ainakaan ilman ylemmän johdon aktii-vista tukea.

KESKEISIÄ JOHTOPÄÄTÖKSIÄ

Lopuksi haluamme vielä korostaa eräitä johtopäätöksiä.1. Sosiaali- ja terveydenhuollon keskijohtajille näyttää ominaiselta varsin

vahva toive, pyrkimys ja kunnianhimo olla hyviä johtajia, erityisesti hen-kilöstöä kuuntelevia, henkilöstön kanssa kehittämistyön jakavia ja hen-kilöstöä tukevia johtajia. Samaan aikaan he näyttävät aika yleisesti ko-kevan, että heitä itseään ei ole johdettu aivan näiden tavoitteiden mu-kaisesti. Motivaatio johtamiskoulutuksen hankkimiseen näyttää yleises-ti ottaen hyvältä. Toivottavaa on, että laadukkaaseen koulutukseen pääsy myös mahdollistetaan.

2. Keskijohto kokee vastuunsa myös yksikkönsä toiminnallisesta tulokses-ta ja käyttää merkittävästi aikaa kehittämistyöhön ja hankkeisiin, joissa oletettavasti on kyse myös toiminnallisten prosessien kehittämisestä. Sa-maan aikaan tulee kuitenkin ilmi, että johtajat kokevat itsensä suhteel-lisen voimattomiksi tulokseen tai toimintaprosessien kehittämiseen kes-keisesti vaikuttavien tekijöiden suhteen. Jos vastuun kokeminen yhdistyy siihen, ettei vaikutusmahdollisuuksia tunnisteta, on ilmeisenä seurauk-sena jonkinlainen turhautuminen. Myös tästä turhautumisesta on monia merkkejä tuloksissamme.

3. Keskijohdossa, enemmän terveydenhuollossa ja eniten erikoissairaan-hoidossa on vielä merkittävää epäselvyyttä sen suhteen, johdetaanko ko-konaisia organisaatioita ja prosesseja vai kohdistuuko eri johtajien joh-taminen vain omaan ammattikuntaan ja sen osuuteen prosesseissa. Tämä epäselvyys ei voi olla heikentämättä johtamisen roolia tuloksen ja pro-sessien kehittämisessä.

4. Keskijohdossa on meneillään merkittävä sukupolvenvaihdos. Tämä mer-kitsee ainakin kahta merkittävää haastetta. Yhtäältä on tärkeää antaa arvo sille hiljaiselle johtamistiedolle, jota pian väistyvällä johtajapolvella on ja jonka siirtymiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Toisaalta on tär-keää tukea sen uuden johtajapolven kehittymistä, jolle aikaisempaa laa-ja-alaisempi ja eri ulottuvuudet tasapainottava johtaminen voi muodos-tua alusta alkaen luonnolliseksi. Johtajuuden kehittäminen ja johtajien kouluttaminen on ajankohtaisempaa kuin koskaan ja myös suuri muu-tosajan mahdollisuus.

71

Lähteet

Aaltonen E. (1999): Sosiaalitoimen johtaminen – byrokratiaa vai tulosjohtamista? Tutkimus sosiaalitoimen johtamisesta Suomessa 1950-luvulta 1990-luvun puoliväliin. Joensuun yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja, Joensuu.

Alexander J. – Dáunno A. – Dáunno T. (2003): Alternative Perspectives on Institutional and Market Ralationships in the U.S. Health Care Sector. Kirjassa: Mick S. – Wyt-tenbach, M. (toim.) Advances in Health Care Organization Theory. Jossey-Bass, San Fransisco.

Ali M. M. – Mohammad H. Y. (2006): A study of relationship between managers’ leader-ship style and employees’ job satisfaction. Leadership in Health Services 19 (2), 11–28.

Alimo-Metcalfe, B. (1995): An investigation of female and male constructs of leadership and empowerment. Women in Management Review 10 (2), 3–8.

Antila, J. (2006): Työn mielekkyydestä ja mielettömyydestä. Työpoliittinen tutkimus 305. Työministeriö. Helsinki.

Avolio, B. J. – Bass, B. M. – Jung, D. I. (1999): “Re-examining the components of transfor-mational and transactional leadership using the Multifactor Leadership Question-naire”. Journal of Occupational and Organizational Psychology 72 (4), 441–462.

Avolio, B. J. – Sivasubramaniam, N. – Murry, W.D. – Jung D. – Garger, J. W. (2003): As-sessing Shared Leadership: Development and Preliminary Validation of a Team Mul-tifactor Leadership Questionnaire. Kirjassa: Pearce, C. L. – Conger, J. A. (toim.): Shared Leadership. Reframing the Hows and Whys of Leadership. Sage Publications, Thousand Oaks, California, 143–172.

Baker, L. (2000): Effective leadership within hospice and specialist palliative care units. Journal of Management in Medicine 14 (5/6), 291–309.

Bassi, S. – Polifroni, E. C. (2005): Learning Communities. The Link to Recruitment and Retention. Journal for Nurses in Staff Development 21 (3), 103–109.

Beach, D. (2002): Professional knowledge and its impact on nursing practice. Nurse Educa-tion in Practise 2, 80–96.

Becker, H. – Geer, B. – Hughes, E. – Strauss, A. (1961): Boys in white. The University of Chicago Press, Chicago.

Berg, A. M. (2006): Transforming public services – transforming the public servant? Inter-national Journal of Public Sector Management 19 (6), 556–568.

van Bockel, J. – Noordegraaf, M. (2006): Identifying identities: performance-driven, but professional public managers. International Journal of Public Sector Management 19 (6), 585–597.

72

Burns, T. – Flam, H. (1987): The Shaping of Social Organization. Sage Publications, Lon-don.

Clarke, J. – Neuman, J. (1997): The Managerial State. Sage, London.Conger, J. A. – Pearce, C. L. (2003): “A Landscape of Opportunities: Future Research on

Shared Leadership”. Teoksessa: Pearce, C. L. – Conger, J. A. (toim.): Shared Leader-ship. Reframing the Hows and Whys of Leadership. Sage Publications, Thousand Oaks, California, 285–304.

Cox, J. F. – Pearce, C. L. – Perry, M. L. (2003): “Toward a Model of Shared Leadership and Distributed Influence in the Innovation Process: How Shared Leadership Can En-hance New Product Development Team Dynamics and Effectiveness”. Teoksessa: Pearce, C. L. – Conger, J. A. (toim.): Shared Leadership. Reframing the Hows and Whys of Leadership. Sage Publications, Thousand Oaks, California, 48–76.

Cropanzano, R. (1993): Justice in the Workplace: Approaching Fairness in Human Resource Management. Lawrence Erlbaum. New Jersey.

Deci, E. L. – Ryan, R. M. (1985): Intrinsic motivation and self-determination in human behaviour. Plenum Press. New York.

Elovainio, M. – Kivimäki, M. – Helkama, K. (2001): Procedural justice evaluations, job control, and occupational strain. Journal of Applied Psychology 86 (3), 418–424.

Elovainio, M. – Kivimäki, M. – Vahtera, J. (2002): Organizational justice: Evidence of new psychosocial predictor of health. American Journal of Public Health 92 (1), 105–108.

Ensley, M. D. – Pearson, A. – Pearce, C. L. (2003): Top management team process, shared leadership, and new venture performance: a theoretical model and research agenda. Human resource management Review 13 (2), 329–346.

Eteläpelto, A. (1997): Mistä asiantuntijuus on kotoisin? Kirjassa: Kirjonen, J. – Remes, P. – Eteläpelto, A. (toim.): Muuttuva asiantuntijuus. Koulutuksen tutkimuslaitos, Jyväs-kylän yliopisto, Jyväskylä.

Eylon, D. (1998): Understanding empowerment and resolving its paradox. Lessons from Mary Parker Follett. Journal of Management History 4 (1), 16–28.

Feldman, M. S. – March, J. G. (1981); Information in Organizations as Signal and Symbol. Administrative Science Quarterly 26, 171–186.

Ferlie, E. – Pettigrew, A. – Ashbuner, L. – Fitzgerald, L. (1996): The New Public Manage-ment in Action. Oxford University Press, Oxford.

Fletcher, J. K. – Käufer, K. (2003): Shared leadership: paradox and possibility. Teoksesssa: Pearce, C. L. – Conger, J. A. (toim.): Shared leadership. Reframing the Hows and Whys of Leadership. Sage Publications, Thousand Oaks, California, 21–47.

Freidson, E. (1970): Profession of Medicine. Dodd, Mead & Company, New York.Gaughan, A. C. (2001): Effective leadership behaviour: leading “the bird way” from a pri-

mary care group perspective. Journal of Management in Medicine 15 (1), 67–94. George, V. – Burke, L. J. – Rodgers, B. – Duthie, N. – Hoffman, M. L. – Koceja, V. – Kram-

er, A. – Maro, J. – Minzlaff, P. – Pelczynski, S. – Schmidt, M. – Western, B. – Zielke, J. – Brukwitzki, G. – Gehring, L. L. (2002): Developing Staff Nurse Shared Leader-ship Behavior in Professional Nursing Practice. Nursing Administration Quarterly 26 (3), 44–59.

Gill, R. (2006): Theory and practice of leadership. First Edition. Sage, London. Hakkarainen, K. – Paavola, S. (2006): Kollektiivisen asiantuntijuuden mahdollisuuksia ja

rajoituksia – kogniotieteellinen näkökulma. Kirjassa: Parviainen, J. (toim.): Kollektii-vinen asiantuntijuus. Tampereen yliopistopaino Oy – Juvenes Print, Tampere, 214–272.

Hamlin, R. G. (2002): A study and comparative analysis of managerial and leadership ef-fectiveness in the National Health Service: an empirical factor analytic study within an NHS Trust hospital. Health Services Management Research 15 (4), 245–263.

Hatch, M. – Cunliffe, A. (2006): Organization Theory. Modern, symbolic, and postmodern perspectives. Oxford University Press, New York.

73

Hershey, P. – Blanchard, K. (1988): Management of Organizational Behaviour, Utilizing human resources. Prentice-Hall. New Jersey.

Heuru, K. (2001): Kuntalaki käytännössä. Edita, Helsinki.Hoffmann, C. – Stoykova, B. – Nixon, J. – Glanville, J. – Misso, K. – Drummond, M. (2002):

Do Health-Care Decision Makers Find Economic Evaluations Useful? The Findings of Focus Group Research in UK Health Authorities. Value in Health 5 (2), 71–78.

Hood, C. (1996): Exploring Variations in Public Management Reform of the 1980s. Teok-sessa: Bekke, H. – Perry, J. – Toonen, T. (toim.): Civil Service Systems in Comparative Perspective. Indiana University Press, Indianapolis.

Hood, C. – Jackson, M. (1991): Administrative Argument. Aldershot, Dartmouth. Horton, S. (2006): New public management: its impact on public servants identity. Inter-

national Journal of Public Sector Management 19 (6), 533–542. House, R. J. – Aditya, R. N. (1997): The social scientific study of leadership: quo vadis?

Journal of Management 23 (3), 409–465.Huttunen, J. (2000): Miten Stakesin tutkimustoimintaa ja laitoksessa olevaa osaamista voi-

taisiin paremmin käyttää hyväksi päätöksenteon eri tasoilla. Selvityshenkilöraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2000:12. Helsinki, 11–13.

Ikegami, N. – Drummond, M. – Fukuhara, S. – Nishimura, S. – Torrance, G. W. – Schubert, F. (2002): Why Has the Use of Health Economic Evaluation in Japan Lagged Behind that in Other Developed Countries? Pharmacoeconomics 20 (2), 1–7.

Ireson, C. L. – McGillis, G. (1998): A Multidisciplinary Shared Governance Model. Nurs-ing Management 29 (2), 37–39.

Isohanni, M. – Miettunen, J. – Koponen, H. (2004): Mikä ohjaa lääkärin kliinistä toimintaa ja päätöksentekoa? Suomen lääkärilehti 59 (13), 1415–1417.

Jackson, S. (2000): A qualitative evaluation of shared leadership barriers, drivers and recom-mendations. Journal of Management in Medicine 14 (3/4), 166–178.

Jeannot, G. (2006): Diffusing values or adjusting practices? A review of research on French public utilities. International Journal of Public Sector Management 19 (6), 598–608.

Jones, P. W. (2002): Applying evidence and theory to guide clinical decision making impli-cations for asthma management. Respiratory Medicine 96(8), 567–571.

Järvinen, P. (2000): Johtajuutta etsimässä. Ryhmätyö 4, 2–7.Karila, K. (1997): Lastentarhan opettajan kehittyvä asiantuntijuus. Edita, Helsinki.Kinnunen, J. – Vuori, J. (2005): Terveydenhuollon johtamisen holistinen malli. Teoksessa:

Vuori, J. (toim.): Terveys ja johtaminen. WSOY, Helsinki.Kivimäki, M. – Elovainio, M. – Vahtera, J. – Ferrie, J. E. (2003): Organizational justice and

health of employees: prospective cohort study. Journal of Occupational and Environ-mental Medicine 60 (1), 27–34.

Koivumäki, J. (2005): Uusi julkisjohtaminen ja työelämän muutokset 1990-luvulla. – Lähe-nivätkö julkisen ja yksityisen sektorin palkansaajien työelämäkokemukset? Hallinnon Tutkimus 24 (3), 14–29.

Koivunen, N. (2005): Miten kollektiivinen asiantuntijuus organisoituu? Hallinnon Tutkimus 24 (3),

Koivuniemi, T. (2004): Henkilöstövoimavarojen moninaisuus, muutos ja johtaminen kun-tasektorilla. Henkilöstötilinpäätöksillä ja kehittämishankkeilla hyvää yhteistyötä. Aka-teeminen väitöskirja. Tampereen yliopistopaino Oy – Juvenes Print. Tampere, 32–45.

Kokko, L. (2000): Tiikerinloikka vai kukonaskelia? Yritystalous 6, 62–63. Korpelainen, N. – Lindberg, J. – Nummi, J. – Ristimäki, T. (2004): Sosiaalijohto 2004.

Raportteja 8/2004. Talentia.Koskinen, I. (1997): Harvainvalta ja kollektivismi asiantuntijatyön johtamisessa. Hallinnon

Tutkimus 16 (3), 209–224.Koskinen, K. – Sintonen, H. (1999): Taloudellinen arviointitutkimus terveydenhuollon

päätöksenteossa. Suomen lääkärilehti 54 (33), 4144–4147.

74

Kotter, J. P. (1996): Muutos vaatii johtajuutta. Suom. M. Tillman. Rastor. Helsinki.Kramer, M. – Schlamenberg, C. (1993): Learning from success: autonomy and empower-

ment. Nursing Management 24, 58–64. Lam, A. (2000): Tacit Knowledge, Organizational Learning and Societal Institutions: An

Integrated Framework. Organizations Studies. May. Lankinen, P. – Miettinen, A. – Sipola, V. (2004): Kehitä osaamista – hyödynnä kokemusta.

Talentum, Helsinki.Lave, J. – Wenger, E. (1991): Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. The

Press Syndicate of the University of Cambridge, Cambridge.Lehto, J. – Viitanen, E. – Autio, V. ja Lääkäri 98 -tutkimuksen ryhmä (2003): Minkälaiset

lääkärit nousevat johtaviin asemiin? Suomen Lääkärilehti 58 (51–52), 5209–5213.London, M. – Mone, E. M. (1999): Continuous Learning. Teoksessa: Ilgen, D. R. – Pula-

kos, E. (toim.): The Changing Nature of Performance: Implications for Staffing, Motivation and Development. Jossey-Bass Publishers. San Francisco, 119–153.

Lord, R. G. – Smith, W. G. (1999): Leadership and the changing nature of performance. Teoksessa: Ilgen, D. R. – Pulakos, E. D. (toim.): The Changing Nature of Perform-ance: Implications for Staffing, Motivation, and Development. Jossey-Bass Publishers. San Francisco, 192–239.

McLarney, C. – Rhyno, S. (1999): Mary Parker Follett: visionary leadership and strategic management. Women in Management Review 14 (7), 292–304.

McRea, M. A. (1998): Personal reflections on early learning of shared leadership. Seminars for Nurse Managers 6 (2), 83–88.

Meyer, R. – Hammerschmid, G. (2006): Public management reform: an identity project. Public Policy and Administration 21 (1), 99–115.

Mäntysaari, M. (1994): Arvoperusteinen päätöksenteko kunnallishallinnossa. Kunnallistie-teellinen aikakauskirja 21 (1), 37–44.

Nakari, R. (2000) Muuttuuko työelämä – ja mihin suuntaan? Suomen Kuntaliitto. Helsin-ki.

Niiranen, V. (1994): Sosiaalitoimen moniulotteinen johtajuus. Kuopion yliopiston julkaisu-ja E. Yhteiskuntatieteet 20. Kuopion yliopisto, Kuopio.

Niiranen, V. (2004): Sosiaalityön johtamisen vaatimukset ja kvalifikaatiot. Janus 12 (2), 227–234.

Oosterhoff, D. D. – Rowen, M. (2004): Shared leadership: The freedom to do bioethics. HealthCare Ethics Committee Forum 16 (4), 297–316.

O’Toole, J. – Galbraith, J. – Lawler, E. E. (2002): When two or more heads are better than one: the promise and pitfalls of shared leadership. California Management Review 44 (4), 65–83.

Parviainen, J. (2006): Kollektiivinen tiedonrakentaminen asiantuntijatyössä. Kirjassa: Par-viainen, J. (toim.): Kollektiivinen asiantuntijuus. Tampereen yliopistopaino Oy – Ju-venes Print, Tampere, 155–187.

Pearce, C. L. (2004): The future of leadership: Combining vertical and shared leadership to transform knowledge work. Academy of Management Executive18 (1), 47–57.

Pearce, C. L. – Manz, C. C. (2005): The New Silver Bullets of Leadership: The Importance of Self- and Shared Leadership in Knowledge Work. Organizational Dynamics 34 (2), 130–140.

Pearce, C. L. – Perry, M. L. – Sims, H. P. Jr. (2001): Shared leadership: Relationship man-agement to improve NPO effectiveness. Teoksessa: Connors, T. D. (toim.): The non-profit handbook: Management. Wiley, New York, 624–641.

Pearce, C. L. – Sims, H. P. Jr. (2002): Vertical Versus Shared Leadership as Predictors of the Effectiveness of Change Management Teams: An Examination of Aversive, Direc-tive, Transactional, Transformational, and Empowering Leader Behaviors. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice 6 (2), 172–197.

Polanyi, M. (1967): The Tacit Dimension. Garden City, N.Y. Doubleday Anchor.

75

Pollitt, C. – Bouckaert, G. (2000): Public Management Reform. A Comparative Analysis. Oxford University Press, Oxford.

Porter-O’Grady, T. (1992): Implementing Shared Governance. Creating a Professional Organization. Mosby Year Book, St. Louis.

Porter-O’Grady, T. – Hawkins, M. – Parker, M. (1997): Whole systems Shared Governance. Aspen Publication, Maryland.

de Pouvourville, G. – Ulmann, P. – Nixon, J. – Boulenger, S. – Glanville, J. – Drummon, M. (2005): The diffusion of health economics knowledge in Europe: The EURONHEED (Europen Network of Health Economics Evaluation Database) project. Pharmacoeco-nomics 23 (2), 113–120.

Quinn, R. E. (1988): Beyond Rational Management: Mastering the Paradoxes and Compet-ing Demands of High Performance. Jossey-Bass, San Francisco.

Quinn, R. E. – Faerman, S. R. – Thompson, M. P. – McGrath, M. R. (2003): Becoming a Master Manager. A Competency Framework. Third Edition. John Wiley & Sons, USA.

Radnor, Z. J. – Lovell, B. (2003): Success factors for implementation of the balanced score-card in a NHS multi-agency setting. International Journal of Health Care Quality Assurance 16 (2), 99–108.

Rannisto, P.-H. (2005): Kunnan strateginen johtaminen – Tutkimus seinänaapurikuntien strategiaprosessien ominaispiirteistä ja kunnanjohtajista strategisina johtajina. Tam-pere University Press, Tampere.

Roine, R. P. – Kaila, M. – Nuutinen, M. – Mäntyranta, T. – Nuutinen, L. – Auvinen, O. – Mustajoki, P. (2003): Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa. Duodecim 119 (5), 399–406.

Ropo, A. – Eriksson, M. – Sauer, E. – Lehtimäki, H. – Keso, H. – Pietiläinen, T. – Koivu-nen, N. (2005): Jaetun johtajuuden särmät. Talentum, Helsinki.

Rossiter, M. (1999): A Narrative Approach to Development: Implications for Adult Educa-tion, Adult Education Quarterly 50 (1), 56–77.

Ruohotie, P. (2002): Oppiminen ja ammatillinen kasvu. WS Bookwell Oy. Juva. Ryan, L.V. – Rutherford, M. A. (2000): Mary Parker Follett: individualist or collectivist?

Or both? Journal of Management History 6 (5), 207–223.Salter, B. (2004): The New Politics of Medicine. Palgrave MacMillan, Basingstoke.Saltman, R. B. – Figueras, J. – Sakellarides, C. (1998): Introduction. Teoksessa: Saltman,

R. B. – Figueras, J. – Sakellarides, C. (toim.): Chritical Challenges for health Reform in Europe. Open University Press, Buckingham.

Santalainen, T. – Huttunen, P. (1993): Strateginen johtaminen julkisessa hallinnossa. Val-tionhallinnon kehittämiskeskus ja Weilin+Göös, Helsinki.

Sassi, M. – Tiimisjärvi, J. (2003): Miten lääketiede saavutti asemansa Suomessa. Suomen Lääkärilehti 58 (9), 1075–1077.

Scott, L. – Caress, A.-L. (2005): Shared governance and shared leadership: meeting the challenges of implementation. Journal of Nursing Management 13 (1), 4–12.

Scott, W. Richard – Ruef, M. – Mendel, J. – Caronna, C. (2000): Institutional Change and Healthcare Organizations. From Professional Dominance to Managed Care. Univer-sity of Chicago Press: Chicago.

Sihvonen, M. (2004): Tuloksellisuustietojen käyttö kunnallisessa päätöksenteossa. Tasapai-notettu mittaristo Lopen kunnassa. Pekan Offset. Helsinki, 126–127.

Simon, H. A. (1979): Administrative behavior. A Study of Decision-Making Processes in Administrative Organisation. Collier Macmillan Publishers. London, 47, 50, 119.

Sinkkonen, S. – Taskinen, H. (2005): Johtamisosaamisen vaatimukset terveydenhuollossa. Teoksessa: Vuori, J. (toim.): Terveys ja johtaminen. WSOY, Porvoo, 78–104.

Sinkkonen-Tolppi, M. – Viitanen, E. (2005): Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa tarvittava johtamisosaaminen ja siihen liittyvä täydennyskoulutuksen tarve. Kunnal-listieteellinen Aikakauskirja 33 (1), 68–74.

76

Sipilä, J. (1996): Asiantuntija ja johtaja. Weilin+Göös, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö (2002): Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden

turvaamiseksi – työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioi-ta 2002:3, Helsinki.

Sosiaalityön neuvottelukunta (2003): Kiireelliset toimenpiteet sosiaalityön vahvistamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2003:10, Helsinki.

Temmes, M. (1994): Julkinen johtaminen. Valtionhallinnon kehittämiskeskus, Helsinki. Temmes M. (1998): Finland and New Public Management. International Review of Ad-

ministrative Sciences 64, 441–456.Temmes, M. – Kiviniemi, M. – Peltonen, P. (2001): Hallinto uudistuu, uudistuuko johta-

minen? Johtamisen kehittämisen arviointiraportti. Tutkimukset ja selvitykset 4:2001. Valtiovarainministeriö, Helsinki.

Trice, H. (1993): Occupational subcultures in the workplace. IRL Press, New York.Troiano, P. (1999): Sharing the thorne. Management Review 88 (2), 39–43.Tuomi, J. – Sarajärvi A. (2002): Laadullinen tutkimus ja sisällön analyysi. Tammi, Helsinki.Tuomiranta, M. (2002): Lääkärijohtaja – lääkäri vai johtaja? Tutkimus lääkärijohtajan roo-

lijännitteistä ja johtamisroolin omaksumisesta erikoissairaanhoidossa. Tampereen Yli-opistopaino Oy – Juvenes Print, Tampere.

Valovirta, V. – Hjelt, M. (2005): Onnistumista punniten, tulevaa luoden. Arviointi ja enna-kointi strategisen päätöksenteon tukena innovaatio- ja teknologiapolitiikan esimerk-kien valossa. Hallinnon Tutkimus 24 (3), 95–111.

Vartola, J. (1979): Valtionhallinnon rakenteellisen muutoksen ongelmasta, tutkimus julkis-hallinnon kriisiteeseistä ja Max Weberin byrokratiateoriasta sekä näiden välisistä suh-teista valtionhallinnon rakenteellisen muutoksen ongelman valossa. Tampere Univer-sity Press, Tampere.

Vedung, E. (2003): Arviointiaalto ja sen liikkeellepanevat voimat. Työpapereita 2/2003. Stakes FinSoc, Helsinki.

Viitanen, E. – Lehto, J. (2005): Lähijohtaminen ja -johtajuus: uusi johtamisympäristö kult-tuuriperinteen muokkaajana. Teoksessa: Vuori, J. (toim.): Terveys ja johtaminen. WSOY, Helsinki.

Viitanen, E. – Wiili-Peltola, E. – Lehto J. (2002): Osastonlääkäri lähiesimiehenä. Suomen Lääkärilehti 57 (38), 3755–3757.

Virtanen, P. (2005): Houkutteleva työyhteisö. Edita, Helsinki.Vuori, J. (2005a): Terveys ja hallinnon käsitteet. Teoksessa, Vuori, J. (toim.): Terveys ja

johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöissä. WSOY, 34–73.Vuori, J. (2005b): Päätöksenteko dialogisesti oppivassa ja johdetussa työyhteisökulttuurissa.

Teoksessa: Vuori, J. (toim.): Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveyden-huollon työyhteisöissä. WSOY, Helsinki, 218–259.

Vuori, J. (2005c): Terveydenhuollon inhimillisten voimavarojen johtaminen: henkilöstökus-tannusten muuttaminen henkilöstöinvestoinneiksi. Teoksessa: Vuori, J. (toim.): Ter-veys ja johtaminen. WSOY, Helsinki, 360–388.

Weber, M. (1991). Teoksessa: Gerth, H. – Wright, M. (toim.): From Max Weber, Essays in Sociology. Routledge, London.

Wiili-Peltola, E. (2000): Sairaala sosiaalisena organisaationa: Uusia kuvia vanhoissa raa-meissa? Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 37, 122–133.

Wiili-Peltola, E. (2005): Sairaala muutosten ristipaineessa. Hallinnan kehittämisen haas-teita sairaalaorganisaatiossa. Tampereen yliopisto. Haus-julkaisuja 1/2005. Savion kirjapaino Oy.

Willems, I. – Janvier, R. – Henderickx, E. (2006): New pay in European civil services: is the psychological contract changing? International Journal of Public Sector Management 19 (6), 609–621.

Williams, T. – Sims, J. – Burkhead, C. – Ward, P. M. (2002): The Creation, Implementation, and Evaluation of a Nurse Residency Program through a Shared Leadership Model

77

in the Intensive Care Setting. Dimensions of Critical Care Nursing 21 (4), 154–161.

Ylöstalo, P. – Antila, J. – Suurnäkki, T. – Andersson, B. – Vuoriluoto, I. – Marttila, O. (2004): Kunta-alan työolobarometri. Työministeriön työolobarometrin 2004 kuntatyöpaikko-jen osatarkastelu. http://www.tyoturva.fi/julkaisut/ekirjat/kuntabaro2004.pdf

Yukl, G. A. (1998): Leadership in organizations. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Zwart-van Rijkom, J. E. F – Leufkens, H. G. M – Busschbach, J. J. V – Broekmans, A. W.

– Rutten, F. F. H. (2000): Differences in Attitudes, Knowledge and Use of Economic Evaluations in Decision-Making in the Netherlands. The Dutch Results from the EUROMET Project. Pharmacoeconomics Aug. 18 (2), 149–160.

78

Liite 1

Projektin aikana on tuotettu loppuraportin lisäksi seuraavat julkaisut:

Kokkinen, L. – Konu, A. – Viitanen E.: Personnel Management in Finnish Social and Health Care. Leadership in Health Services 2007 20(3),184–194.

Konu, A. – Viitanen, E.: Shared leadership in Finnish social and health care organization. Leadership in Health Services (painossa)

Simonen, O. – Viitanen, E. – Lehto, J.: The Knowledge Sources of Social and Health Care Managers Decision Making. Journal of Health Planning and Management (painos-sa)

Tampsi-Jarvala, T. – Viitanen, E. – Lehto, J. (2005): Johtajana sosiaali- ja terveystoimessa 2003. Stakes, Aiheita 7/2005.

Viitanen, E. – Konu, A. (2006): Jaetun johtajuuden ituja sosiaali- ja terveydenhuollon or-ganisaatioissa. Premissi 1 (3), 33–39.

Viitanen, E. – Tampsi-Jarvala, T. – Lehto, J. (2006): Ylilääkärit toivovat esimiehiltään pa-rempaa johtamista. Suomen Lääkärilehti 61 (9), 997–1001 (evo-rahoitus).

Viitanen, E. – Wiili-Peltola, E. – Tampsi-Jarvala, T. – Lehto, J. (2007): Nurse managers in specialised health care – captives to their own professional culture? Journal of Nursing Management 15 (1), 114–122 (evo-rahoitus).

79

Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisujen sarjassa ovat ilmestyneet

1 Pirjo Mäkinen KUNTARAKENNESELVITYS (1992)

2 HYVINVOINTIYHTEISKUNNAN TULEVAISUUS Kolme näkökulmaa (1992) 3 Maria Lindbom KUNNAT JA EUROOPPALAINEN ALUEKEHITYS (1994)

4 Jukka Jääskeläinen KUNTA, KÄYTTÄJÄ, MARKKINAVOIMA Kunnallisen monopolin ohjaus ja johtaminen (1994)

5 Torsti Kivistö KEHITYKSEN MEGATRENDIT JA KUNTIEN TULEVAISUUS Kohti ihmisläheistä kansalaisyhteiskuntaa (1995) 6 Kari Ilmonen–Jouni Kaipainen–Timo Tohmo KUNTA JA MUSIIKKIJUHLAT (1995)

7 Juhani Laurinkari–Pauli Niemelä–Olli Pusa–Sakari Kainulainen KUNTA VALINTATILANTEESSA Kuka tuottaa ja rahoittaa palvelut? (1995)

8 Pirjo Mäkinen KUNNALLISEN ITSEHALLINNON JÄLJILLÄ (1995)

9 Arvo Myllymäki–Asko Uoti LEIKKAUKSET KUNTIEN UHKANA Vaikeutuuko peruspalvelujen järjestäminen? (1995)

10 Heikki Helin–Markku Hyypiä–Markku Lankinen ERILAISET KUNNAT Kustannuserojen taustat (1996)

11 Juhani Laurinkari–Tuula Laukkanen–Antti Miettinen–Olli Pusa VAIHTOEHDOKSI OSUUSKUNTA – yhteisö kunnan palvelutuotannossa (1997)

12 Jari Hyvärinen–Paavo Okko EMU – ALUEELLISET VAIKUTUKSET JA KUNTATALOUS (1997)

13 Arvo Myllymäki–Juha Salomaa–Virpi Poikkeus MUUTTUMATON – MUUTTUVA KANSANELÄKELAITOS (1997)

80

14 Petri Böckerman ALUEET TYÖTTÖMYYDEN KURIMUKSESSA (1998)

15 Heikki Helin–Seppo Laakso–Markku Lankinen–Ilkka Susiluoto MUUTTOLIIKE JA KUNNAT (1998)

16 Kari Neilimo STRATEGIAPROSESSIN KEHITTÄMINEN MAAKUNTATASOLLA – case Pirkanmaa (1998)

17 Hannu Pirkola RAKENNERAHASTOT – ohjelmien valmistelu, täytäntöönpano ja valvonta (1998)

18 Marja-Liisa Nyholm–Heikki Suominen PALVELUVERKOSSA YÖTÄPÄIVÄÄ (1999)

19 Jarmo J. Hukka–Tapio S. Katko YKSITYISTÄMINEN VESIHUOLLOSSA? (1999)

20 Salme Näsi–Juha Keurulainen KUNNAN KIRJANPITOUUDISTUS (1999)

21 Heikki Heikkilä–Risto Kunelius JULKISUUSKOE Kansalaiskeskustelun opetuksia koneistoille (2000)

22 Marjaana Kopperi VASTUU HYVINVOINNISTA (2000)

23 Lauri Hautamäki MAASEUDUN MENESTYJÄT Yritykset kehityksen vetureina (2000)

24 Paavo Okko–Asko Miettilä–Elias Oikarinen MUUTTOLIIKE PAKOTTAA RAKENNEMUUTOKSEEN (2000)

25 Olavi Borg TIEDON VAJE KUNNISSA (2000)

26 Max Arhippainen–Perttu Pyykkönen KIINTEISTÖVERO KUNNALLISTALOUDESSA (2000)

27 Petri Böckerman TYÖPAIKKOJEN SYNTYMINEN JA HÄVIÄMINEN MAAKUNNISSA (2001)

28 Aimo Ryynänen KUNTAYHTEISÖN JOHTAMINEN (2001)

81

29 Ilkka Ruostetsaari–Jari Holttinen LUOTTAMUSHENKILÖ JA VALTA Edustuksellisen kunnallisdemokratian mahdollisuudet (2001)

30 Terho Pursiainen KUNTAETIIKKA Kunnallisen arvokeskustelun kritiikkiä (2001)

31 Timo Tohmo–Jari Ritsilä–Tuomo Nenonen–Mika Haapanen JARRUA MUUTTOLIIKKEELLE (2001)

32 Arvo Myllymäki–Eija Tetri RAHA-AUTOMAATTIYHDISTYS KANSALAISPALVELUJEN RAHOITTAJANA (2001)

33 Anu Pekki–Tuula Tamminen LAPSEN EHDOILLA (2002)

34 Lauri Hautamäki TEOLLISTUVA MAASEUTU – menestyvät yritykset maaseudun voimavarana (2002)

35 Pertti Kettunen KUNTIEN ELOONJÄÄMISEN TAITO (2002)

36 MAAKUNTIEN MERKITYS JA TEHTÄVÄT (2003)

37 Marko Taipale–Max Arhippainen ANSIOTULOVÄHENNYS, JAETTAVAT YRITYSTULOT JA KUNTIEN VEROPOHJA (2003)

38 Jukka Lassila–Tarmo Valkonen HOIVARAHASTO (2003)

39 Pekka Kettunen OSALLISTUA VAI VAIKUTTAA? (2004)

40 Arto Ikola–Timo Rothovius–Petri Sahlström YRITYSTOIMINNAN TUKEMINEN KUNNISSA (2004)

41 Päivi Kuosmanen–Pentti Meklin–Tuija Rajala–Maarit Sihvonen KUNNAT ERIKOISSAIRAANHOIDOSTA SOPIMASSA (2004)

42 Pauli Niemelä SOSIAALINEN PÄÄOMA SUOMEN KUNNISSA (2004)

43 Ilkka Ruostetsaari–Jari Holttinen TARKASTUSLAUTAKUNTA KUNNAN PÄÄTÖKSENTEOSSA (2004)

82

44 Aimo Ryynänen KUNNAT VALTION VALVONNASSA (2004)

45 Antti Peltokorpi–Jaakko Kujala–Paul Lillrank KESKENERÄISEN POTILAAN KUSTANNUKSET Menetelmä kunnille terveyspalveluiden tuotannon suunnitteluun ja ohjaukseen (2004)

46 Pentti Puoskari KUNTA JA AMMATTIKORKEAKOULU (2004)

47 Timo Nurmi KUNTIEN ARVOPERHEET (2005)

48 Jarna Heinonen–Kaisu Paasio SISÄINEN YRITTÄJYYS KUNTATYÖSSÄ (2005)

49 Soili Keskinen TUTKIMUS ALAISTAIDOISTA KUNNISSA (verkkojulkaisu 2005)

50 Heikki A. Loikkanen–Ilkka Susiluoto PALJONKO VERORAHOILLA SAA? (2005) Kuntien peruspalvelutarjonnan kustannustehokkuuden erot ja niitä selittävät tekijät

vuosina 1994–2002

51 Arvo Myllymäki–Päivi Kalliokoski VALTIO, KUNTA JA EUROOPAN UNIONI Unionijäsenyyden vaikutus valtion ja kuntien taloudelliseen päätösvaltaan (2006)

52 Aini Pehkonen MAAHANMUUTTAJAN KOTIKUNTA (2006)

53 Toivo Pihlajaniemi KUNTARAKENNE MURROKSESSA (verkkojulkaisu 2006)

54 Satu Nivalainen PENDELÖINKÖ VAI MUUTANKO? Työvoiman liikkuvuus kuntien välillä (2006)

55 Jouni Kaipainen KUNTIEN ROSKASOTA (2006)

56 Vesa Vesterinen KUNTA JA YHTIÖITTÄMINEN (2006)

57 Maria Solakivi–Matti Virén KUNTIEN HENKILÖSTÖ, TEHOKKUUS JA KUNTAKOKO (2006)

58 Jarmo J. Hukka–Tapio S. Katko VESIHUOLLON HAAVOITTUVUUS (verkkojulkaisu 2007)

83

59 Elina Viitanen–Lauri Kokkinen–Anne Konu–Outi Simonen–Juha V. Virtanen– Juhani Lehto JOHTAJANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA (2007)

84

Kunnallisalan kehittämissäätiö KAKS rahoittaa kuntia palvelevaa tutki-mus- ja kehittämistoimintaa. Tavoitteena on näin tukea kuntien itsehal-lintoa ja parantaa niiden toimintamahdollisuuksia.

Rahoitamme hankkeita ja tutkimuksia, joiden arvioimme olevan kun- tien tulevaisuuden kannalta keskeisimpiä. Tuloksien tulee olla sovelletta-vissa käytäntöön. Rahoitettavilta hankkeilta edellytetään ennakkoluulo-tonta ja uutta uraa luovaa otetta.

Säätiöllä on Polemiikki-niminen asiakaslehti ja kaksi julkaisusarjaa:

Polemia-sarja, jossa käsitellään kunnille tärkeitä strategisia kysymyksiä ajattelua herättävällä tavalla.

Tutkimusjulkaisut-sarja, jossa julkaistaan osa säätiön rahoittamista tutki-muksista. Pääosa säätiön rahoittamista tutkimuksista julkaistaan tekijä-tahon omissa julkaisusarjoissa.

Toimintamme ja julkaisumme esitellään tarkasti kotisivuillamme www.kaks.fi.

Vuonna 1990 perustettu itsenäinen säätiö rahoittaa toimintansa sijoitus-tuotoilla.

Osoite Kasarmikatu 23 A 15 00130 Helsinki

Puhelin (09) 6226 570Telekopio (09) 6226 5710

Asiamies Antti Mykkänen, (09) 6226 5720Tutkimusasiamies Veli Pelkonen, (09) 6226 5740Taloudenhoitaja Anja Kirves, (09) 6226 5730

Tutustu kotisivuihimme (www.kaks.fi)!