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21° congrès du CollègeNational des Cardiologues
Français Le pitch
Surveillance cardiologique d’un patient cancéreux
MC MalergueInstitut Cœur Effort Santé Paris
Hôpital privé Jacques Cartier Massy
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Cœur et radiothérapie
• Atteinte potentielle des 3 tuniques • Atteinte coronaires • Risque actuellement diminué avec les nouvelles techniques de RX
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Atteinte valvulaire
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Péricarde : atteinte souvent tardive (Hodgkin, K sein, K poumon )
9% des causes de péricardite chronique constrictive
Aspect peu évocateur du péricarde sans calcification
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Péricarde : atteinte tardive (Hodgkin, K sein)
• 20% de ceux qui font une péricardite aigue font 10 à 20 ans plus tard une péricardite chronique constrictive
• 1 à 5% après RX Poumons et sein • 5 à 10% après Lymphomes
Prévention : réduction de
• la dose par fraction• la dose totale• le volume de cœur irradié
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J Ntl Cancer Institute 07
N= 4414 survivantes K sein à 10 ans
La radiothérapie à droite et à gauche de la chaîne mammaire interne favorisaitla survenue d’IDM: HR 2,55 et d’IC HR 1.72 de 1970 à 1979
• Après 79, baisse du risque d’IDM mais persistance du risque d’IC et d’atteinte valvulaire
• Association tabac et radiothérapie +++
• Association chimio et radiothérapie
• Lésions coronariennes 5 à 6 ans après RX: prédominance lésionmono tronculaire proximale
Atteinte myocardique et coronaire
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Cœur et chimiothérapie
• Peu d’effets sur les tissus à division cellulaire rapide avec restitution complète et faible toxicité au long cours .
• Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer: effets toxiques transitoires ou permanents.
• Peuvent être gravissimes : CMD irréversible….
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Adriamycine
Cerubidine
Zavedos
Endoxan
Taxus
5 FU
Methotrexate
Fludara
Aracytine
Floyd J Clinical Oncology 05
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Herceptin, AvastinThyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein)
Floyd J Clinical Oncology 05
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• Les plus connues pour leur toxicité• DOSE DEPENDANTE • CUMULATIVE • Le plus souvent IRREVERSIBLE++++ • Pouvant survenir dès les 1° cures • Serait présente dans 50% des cas• Peut survenir plusieurs années après le
début du traitement
Anthracyclines et cardiotoxicité
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Me Mon… 58 ans, Lymphome 2004Anthracyclines, hospitalisée pour IC Globale
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• Tous les pts devant recevoir des AC doivent avoir un bilan cardiaque préalable avec FEVG échographique.
• Réévaluer régulièrement
• Connaissance des complications induites et étroite collaboration cancérologue/cardiologue
Anthracyclines et cardiotoxicité
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Anthracyclines
CMD dose dépendante> 400 mg/m²
Présentation clinique identique à une CMD idiopathique, symptomatique ou asymptomatique
10 à 50% d’atteinte infra clinique de baisse de la FEVG de 10% après tt Intérêt de l’utilisation associée de Dexrazoxane(chélateur du fer)
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N= 101, 35% augmentation de troponine Lipshultz NEJM 04
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• Doses cumulées> 550 mg/m²• Irradiation médiastinale préalable ou
concomitante > 20 Gy• Âge > 65 et < 4 ans• Cardiopathie préalable ( isch. et valvul.)• Endoxan au préalable• Insuffisance hépatique• Hypertension
Anthracyclines : F d R pour CMD
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Antimétabolites(5FU,capecitabine,fluradabine)
Fluoro Uracil : 5FU
« Dent et al. 5 FU and angina. Lancet 1975; 1 347 348 »
Ischémie myocardique aigue
Plus fréquemment retrouvée quand associé au Cisplatin
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Fluoro Uracil : 5FU
• 50% des pts traités par 5 FU auraient des modif. ECG• Ischémie probablement sous estimée• Majorée en cas de CAD• Douleur thoracique , montée enzymatique ?• Tb du rythme , choc cardiogénique , décès publiés• Disparition des symptômes après la perfusion , • souvent absent lors de la 1° perfusion • Spasme? Coronaires normales • Prévention: mode d’administration (IV):
MONIROTING++• contrôle enzymatique , tt: inhibiteur calcique, TNT • Bon pronostic
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Interférons (alfa, beta, gamma)
• Effet de classe • Induit ischémie, IDM ,
arythmies, CMD…• Dans 20% arythmies• Très prudent si CAD
préexistante• Cardiomyopathie réversible
après arrêt du tt• Physio pathologie inconnue
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Anticorps : Trastuzumab ( Herceptin) (anticorps monoclonal humain recombinant ADN)
Indications (FDA 98)
Tt du cancer du sein métastasé( hypersécretion de facteur de croissance épidermique humain)
Souvent associé au Pacitaxel Une des seules chimio susceptible
d’améliorer la survie des K sein métastasés
Importante cardiotoxicité
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J Clin Onc 02
•Critères de cardomyopathie: FE < 50% symptomatique ou non symptomatique
•27% si Trastuzumab et Adriamycine •13% si Trastuzumab et Placitaxel• 2 à 8% si Trastuzumab seul
Association Trastuzumab et Adria ++++
N=202
CMD réversible et sensible au tt
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Définition de la cardiotoxicité
• Diminution de 10% par rapport à la valeur de base et si FEVG<50%
• Diminution de 20% de la FEVG quelle que soit la valeur finale de la FE
Dysfonction précoce:• dysfonction diastolique précoce, •doppler tissulaire, •Imagerie de déformation)
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Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 30%
Évaluation de la FEVG avant de débuter ATC ou avant 100 mg/m²
FEVG ≥ 50 %
2eme Évaluation
250-300mg/m²
3eme Évaluation
400 mg/m² si FDR
3eme Évaluation
450 mg/m²
30% ≤ FEVG <50 %
FEVG < 30 %
Évaluation
À chaque dose
ATC contre indiquée
FDR* ?
Évaluation après chaque dose
Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 50%
*FDR : Cardiopathie, Irradiation ,HTAGuidelines of the French Society of Cardiology concerning indications for doppler echocardiography. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:223-63.
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Évaluation de la FEVG sous Trastuzumab
FEVG ≥ 50 %
Poursuivre Traztuzumab
FEVG ≤ 44 % FEVG 45-49 %
Reprise Trastuzumab Arrêt Trastuzumab
FEVG ≤ 44 % ou
FEVG 45-49 %
et dim FE >10 %
Par rapport à l’évaluation initiale
Diminution FE < 10 % par rapport évaluation
initiale
Poursuivre Traztuzumab
Arrêt Trastuzumab
Contrôle FEVG à 3 Semaines
FEVG 45-49 %
et dim FE <10 %
Par rapport à l’évaluation initiale
Ou FEVG > 49%
Diminution FE> 10 ou par rapport évaluation initiale
Stop Trastuzumab
Contrôle FEVG à 3 Semaines
FEVG ≤ 44 % ou
FEVG 45-49 % et dim FE >10% rapport à l’évaluation initiale
FEVG 45-49 %
et dim FE <10 %
Par rapport à l’évaluation initiale
Ou FEVG > 49%
Arrêt TrastuzumabReprise Trastuzumab
- Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ,et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol. 2007 ;25:3859-65.
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Trastuzumab IEC Consultation
Cardiologue
Réévaluation
FEVG
FEVG >55% et
Diminution FE < 10% et
Asymptomatique
Poursuivre Non Non M4,M8,M12
FEVG > 40 % et
Diminution FE > 10% et
Asymptomatique
Poursuivre Oui Oui 6 à 8 semaines
après IEC
FEVG < 40 %
Ou Symptômes
Stop Oui Oui 6 à 8 semaines apres IEC
Reprise Trastuzumab si
normalisation FE
Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, et al Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J Cancer. 2009 ;100:684-92
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D’autres outils prometteurs
Bio marqueurs
BNP Troponine
Imagerie de déformation
IRM
Daugaard EJHF 05
Cardinale Circulation 2004
Jurcut JASE 08
Fallah Rad JCVMR08
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Conclusions
• Repose sur la surveillance échographique de la FEVG
• Importance de sa mesure
• Dose dépendant et associations aux FDR
• AC irréversible
• Trastuzumab réversible à l’arret et tt répondeur