DERRAME PLEURAL

Dr. Jaime Cabezas Concurrente 1er ao

CIRUGIA GENERALHospital Eva Pern

Aire en el espacio pleural

Cuando se introduce aire, sangre o lquido en el espacio pleural, la presin intrapleural negativa que

mantiene unidas las membranas pleurales se iguala o supera a la atmosfrica, lo que provoca su

separacin. La pleura parietal queda fijada a la pared torcica mientras que la pleura visceral y el pulmn se desplazan mas all de

ella.

NEUMOTRAXSangre o lquido en espacio pleural

DERRAME PLEURAL

Un neumotrax cerrado se produce por la fuga de aire al interior del espacio pleural desde una apertura del pulmn. En esta situacin hay una perforacin de la pleura visceral mientras que la pleura parietal y caja torcica permanecen intactas.En el NTX abierto el aire atmosfrico penetra directamente en la cavidad pleural a travs de una apertura externa.

Espontneos .- Producidos sin la accin de agentes externos:

Traumticos o iatrgenos .- Por causas externas: Abiertos (por heridas penetrantes en el trax) Cerrados, sin comunicacin con el exterior.

Primarios (sin patologa de base). Raros.

Secundarios a otras patologas subyacentes (asma, fibrosis qustica, histiocitosis, infecciones, V. mecnica.)

En adolescentes varones, leptosmicos, por rotura de bullas subpleurales (en segmentos apicales lbulos superiores). En RN a trmino, por las altas presiones generadas durante las primeras respiraciones

Segn sus repercusiones fisiolgicas:

Estables.-

A tensin.-

Segn sus repercusiones fisiolgicas:

Estables.-

A tensin.-

Los que, tras colapsar el pulmn, en mayor o menor medida, se detienen en su progresin.

Cuando, tras colapsar el pulmn, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural. Las altas presiones alcanzadas desplazan el mediastino hacia el otro lado, ocasionando compresin del pulmn contralateral y distorsin de la vena cava, con disminucin del retorno venoso y del gasto cardaco.La causa ms frecuente es la ventilacin mecnica.

CLNICA Y DIAGNSTICOExpresin clnica variable

(Segn edad, extensin del colapso pulmonar, grado de Pr. intrapleural y rapidez de instauracin)

Exploracin.- Hipoventilacin y timpanismo. En los NTX a tensin= Asimetra torcica, desviacin de la trquea o latido cardiaco hacia el lado contralateral e ingurgitacin de las venas del cuello. Se acompaa adems de un importante distrs respiratorio y colapso circulatorio.

Nios mayores: Dolor torcico o en el hombro, de inicio sbto, seguido de disnea y tos Nios mas pequeos: Dificultad respiratoria de inicio brusco, irritabilidad, taquipnea y taquicardia.

Rx trax.- Diagnstica. Hiperclaridad en el hemitrax afecto, colapso pulmonar, aplanamiento del hemidiafragma y desviacin del mediastino. TAC.- Permite detectar las bullas, en los NTX espontneos primarios, y la patologa subyacente en los secundarios.

Su manejo depende del grado de colapso pulmonar. Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la Pr. intrapleural

subatmosfrica con la subsecuente reexpansin pulmonar

Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.Si es>20%: Puncin aspirativa del aire o tubo de drenaje

(toracocentesis)

El volumen del NTX se puede calcular con la frmula: Dimetro del pulmn3/dimetro del trax3 x100 = % del

NTX.

La aguja se introduce por la parte anterior, en el 2 espacio intercostal,

en la lnea medioclavicular, en sentido anteroapical,unida a una jeringa de aspiracin o a una bolsa en dedo de guante

Manejo del cateter en un sello de agua. Puede aadirse aspiracin adicional con a una presin de -520cm H2O.

Lquido acumulado en la cavidad pleural.Trasudados suelen ser causados por enfermedades

ajenas a la pleura, por lo que sta participa de un modo totalmente pasivo.

Exudados: suele haber una afectacin pleural directa. Existe exudado cuando se cumplen, al menos, uno de los criterios de Light :

Protenas de lquido pleural/protenas en sangre > de 0,5 Lctico-deshidrogenasa (LDH) en L. Pleural/LDH en sangre > 0,6 LDH en L. pleural > a los 2/3 del valor mximo de la normalidad (generalmente se considera valor predictivo > a 1000 UI/L).

40% de las neumonas en los nios presentan derrame 1-2% se complican con empiema.

Clsicamente St. aureus era uno de los principales patgenos implicados

En la actualidad St. pneumoniae es el patgeno predominante

Clnica: Inespecfica (Desde dolor costal a disnea o patrn respiratorio restrictivo). Determinada por la patologa subyacente, cantidad de lquido acumulado, etiologa del mismo y estado previo del paciente. Semiologa: Menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, existencia de roce pleural y matidez en la zona ocupada.

Confirmacin por:

RX trax: Sombra de densidad agua, sin broncograma y con ocupacin de los senos costofrnicos. En decbito lateral y rayo horizontal se pueden observar loculaciones.

EEcografa: Diagnstico, valoracin y gua para la puncin

CTAC: Puede ayudar a diferenciarlo del abceso pulmonar.

DIAGNOSTICO

AGUJAS/CATETERES PUNCINAGUJAS/CATETERES PUNCIN

INSERCIN DEL TUBO DE DRENAJE

El drenaje del aire se coloca en la parte alta y anterior

El drenaje de lquido en la posicin mas declive dirigido posteriormente

Colocacin tubo drenaje aire

Colocacin tubo

drenaje lquido

PUNCINPUNCIN

PROCEDIMIENTO INSERCIN TUBO DRENAJEA.-Anestesia local; B.-Incisin; C.-Separacin tejido;

D.-Dilatacin y palpacin; E.-Clampaje e introduccin tubo;F.-Insercin y direccin del tubo en cavidad pleural

Cuando se inicia la succin, el aire y lquido sale del espacio pleural y entra en la botella.

Se aplica aspiracin hasta alcanzar, en todo el sistema, una presin similar a la atmosfrica. Cuando el aire atmosfrico

entrante llega a la parte inferior del tubo, burbujea en la botella. En este punto se mantiene el nivel de succin

deseado, ya que cualquier incremento en la succin extraer slo lo que supere el aire atmosfrico

MONITORIZACIN DEL PACIENTE Y DEL SISTEMA Quitar el capuchn

de la cmara del sello de agua, llenar la cmara hasta la seal frontal con SF o agua destilada.

Colocar el capuchn y asegurarlo

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