DERRAME PLEURAL

Dr. Jaime Cabezas

Concurrente 1er año

CIRUGIA GENERAL

Hospital Eva Perón

Aire en el espacio pleural

Cuando se introduce aire, sangre o líquido en el espacio pleural, la presión intrapleural negativa que

mantiene unidas las membranas pleurales se iguala o supera a la atmosférica, lo que provoca su

separación. La pleura parietal queda fijada a la pared torácica mientras que la pleura visceral y el pulmón se desplazan mas allá de

ella.

NEUMOTÓRAX

Sangre o líquido en espacio pleural

DERRAME PLEURAL

Un neumotórax cerrado se produce por la fuga de aire al interior del espacio pleural desde una apertura del pulmón. En esta situación hay una perforación de la pleura visceral mientras que la pleura parietal y caja torácica permanecen intactas.En el NTX abierto el aire atmosférico penetra directamente en la cavidad pleural a través de una apertura externa.

• Espontáneos .- Producidos sin la acción de agentes externos:

• Traumáticos o iatrógenos .- Por causas externas: Abiertos (por heridas penetrantes en el tórax) Cerrados, sin comunicación con el exterior.

Primarios (sin patología de base). Raros.

Secundarios a otras patologías subyacentes (asma, fibrosis quística, histiocitosis, infecciones, V. mecánica.)

En adolescentes varones, leptosómicos, por rotura de bullas subpleurales (en segmentos apicales lóbulos superiores).

En RN a término, por las altas presiones generadas durante las primeras respiraciones

Según sus repercusiones fisiológicas:

• Estables.-

• A tensión.-

Según sus repercusiones fisiológicas:

• Estables.-

• A tensión.-

Los que, tras colapsar el pulmón, en mayor o menor medida, se detienen en su progresión.

Cuando, tras colapsar el pulmón, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural. Las altas presiones alcanzadas desplazan el mediastino hacia el otro lado, ocasionando compresión del pulmón contralateral y distorsión de la vena cava, con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.

La causa más frecuente es la ventilación mecánica.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICOExpresión clínica variable

(Según edad, extensión del colapso pulmonar, grado de Pr. intrapleural y rapidez de instauración)

Exploración.- Hipoventilación y timpanismo.

En los NTX a tensión= Asimetría torácica, desviación de la tráquea o latido cardiaco hacia el lado contralateral e ingurgitación de las venas del cuello. Se acompaña además de un importante distrés respiratorio y colapso circulatorio.

Niños mayores: Dolor torácico o en el hombro, de inicio súb¡to, seguido de disnea y tos

Niños mas pequeños: Dificultad respiratoria de inicio brusco, irritabilidad, taquipnea y taquicardia.

Rx tórax.- Diagnóstica. Hiperclaridad en el hemitórax afecto, colapso pulmonar, aplanamiento del hemidiafragma y desviación del mediastino. TAC.- Permite detectar las bullas, en los NTX espontáneos primarios, y la patología subyacente en los secundarios.

Su manejo depende del grado de colapso pulmonar. Objetivo: Eliminar el aire y restablecer la Pr. intrapleural

subatmosférica con la subsecuente reexpansión pulmonar

Si es < 20%: reposo en cama o limitar la actividad.Si es>20%: Punción aspirativa del aire o tubo de drenaje

(toracocentesis)

El volumen del NTX se puede calcular con la fórmula: Diámetro del pulmón3/diámetro del tórax3 x100 = % del

NTX.

La aguja se introduce por la parte anterior, en el 2º espacio intercostal,

en la línea medioclavicular, en sentido anteroapical,unida a una jeringa de aspiración o a una bolsa en dedo de guante

Manejo del cateter en un sello de agua. Puede añadirse aspiración adicional con a una presión de -5–20cm H2O.

Líquido acumulado en la cavidad pleural.Trasudados suelen ser causados por enfermedades

ajenas a la pleura, por lo que ésta participa de un modo totalmente pasivo.

Exudados: suele haber una afectación pleural directa.

Existe exudado cuando se cumplen, al menos, uno de los criterios de Light :

• Proteínas de líquido pleural/proteínas en sangre > de 0,5• Láctico-deshidrogenasa (LDH) en L. Pleural/LDH en sangre > 0,6• LDH en L. pleural > a los 2/3 del valor máximo de la normalidad (generalmente se considera valor predictivo > a 1000 UI/L).40% de las neumonías en los niños presentan derrame

1-2% se complican con empiema. Clásicamente St. aureus era uno de los principales patógenos

implicadosEn la actualidad St. pneumoniae es el patógeno

predominante

Clínica: Inespecífica (Desde dolor costal a disnea o patrón respiratorio restrictivo). Determinada por la patología subyacente, cantidad de líquido acumulado, etiología del mismo y estado previo del paciente. Semiología: Menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, existencia de roce pleural y matidez en la zona ocupada.

Confirmación por: RX tórax: Sombra de densidad agua, sin broncograma y con ocupación de los senos costofrénicos. En decúbito lateral y rayo horizontal se pueden observar loculaciones.EEcografía: Diagnóstico, valoración y guía para la punciónCTAC: Puede ayudar a diferenciarlo del abceso pulmonar.

DIAGNOSTICO

AGUJAS/CATETERES PUNCIÓNAGUJAS/CATETERES PUNCIÓN

INSERCIÓN DEL TUBO DE DRENAJE

El drenaje del aire se coloca en la parte alta y anterior

El drenaje de líquido en la posición mas declive dirigido posteriormente

Colocación tubo drenaje aire

Colocación tubo

drenaje líquido

PUNCIÓNPUNCIÓN

PROCEDIMIENTO INSERCIÓN TUBO DRENAJEA.-Anestesia local; B.-Incisión; C.-Separación tejido;

D.-Dilatación y palpación; E.-Clampaje e introducción tubo;F.-Inserción y dirección del tubo en cavidad pleural

Cuando se inicia la succión, el aire y líquido sale del espacio pleural y entra en la botella.

Se aplica aspiración hasta alcanzar, en todo el sistema, una presión similar a la atmosférica. Cuando el aire atmosférico

entrante llega a la parte inferior del tubo, burbujea en la botella. En este punto se mantiene el nivel de succión

deseado, ya que cualquier incremento en la succión extraerá sólo lo que supere el aire atmosférico

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Y DEL SISTEMA Quitar el capuchón

de la cámara del sello de agua, llenar la cámara hasta la señal frontal con SF o agua destilada.

Colocar el capuchón y asegurarlo