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CUIDADO ENFERMERO DEL PACIENTE
NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO
Mg. Patricia Obando CastroEnf. Esp. Cuidados Intensivos
Enf. Jefe de la UCI – CMN
Docente de la FAENF - UPCH
PACIENTE NEUROLOGICO EN ESTADO CRITICO
PACIENTE NEUROCRITICO son aquellos pacientes que sufren un accidente cerebro vascular (AVC) en sus formas isquémica, hemorrágica o traumática; TCE (traumatismo craneoencefálico), HSA (hemorragia subaracnoidea), HC (hemorragia cerebral); pacientes pendientes de cirugía, pero que por su estado de salud necesitan cuidados críticos, pacientes con tumores intra o extracerebrales, o postoperados que requieran cuidados críticos de cualquier patología neurológica.
CARMONA , GALLEGO, LLABATA: EL PACIENTE NEUROCRITICO. Rev. Enfermería Global. Nro 6, mayo 2005.
MONITOREO NEUROLOGICO Monitorizar es evaluar continuamente la
función fisiológica de un paciente en tiempo real
Sirve para tomar decisiones, manejo y selección intervenciones terapéuticas.
Evaluar el efecto de esas intervenciones
NEURO MONITOREO Monitorización de la perfusión cerebral
Monitorización PPC Estimación del FSC Monitorización Dopler transcraneal (DTC)
Monitorización del metabolismo cerebral: Monitorización de Sj02 (saturación de la
oxihemoglobina a nivel del bulbo de la vena yugular interna
Monitorización mediante microdiálisis Monitorización de la función cerebral
Monitorización de EEC Monitorización de los PE (potenciales evocados)
CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE
LIQUIDO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOCEFALORRAQUIDEO
(LCR) 10%(LCR) 10%
CEREBRO (VC)CEREBRO (VC)80%80%
SANGRE SANGRE (VSC)(VSC)10%10%
VALORES VALORES NORMALES:NORMALES:
Presión intracraneana: PIC
0 – 3 mmHg
3 – 5 mmHg 5 – 10
mmHg
EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL ES ADECUADO
Fisiopatología dela PICDoctrina Monro-Kellie
• la sumatoria de Vc + VLcr + Vsc = KK• si se añade un volumen nuevo (tumor, hematoma) o aumenta uno de los ya existentes (edema, hidrocefalia)Vc + VLcr + Vsc + Vn = KK
Fisiopatología dela PICMecanismos compensatorios
• Reabsorción del LCR o desviación.• salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar • Modificaciones en el espacio intracelular del parénquima cerebral.
ELASTANCEELASTANCEResistencia. Capacidad del encéfalo de comprimirse o de expandirse sin modificaciones sustanciales de la PIC.
Adaptabilidad. Disponibilidad de espacio intracraneal ante aumento de volumen.Relación entre el volumen intracraneano y PIC
CURVA DE PRESION VOLUMENCURVA DE PRESION VOLUMEN
PPIICC
VOLUMEN
AB
C
HERNIACIONHERNIACION
Hipertensión endocaraneanaHipertensión endocaraneana
Hipertensión endocaraneana, principal causa de muerte y discapacidad.
Tratamiento: vigilancia continua de la PIC y PPC
HERNIA O ENCLAVAMIENTO CEREBRALHERNIA O ENCLAVAMIENTO CEREBRAL
5 tipos de hernias cerebrales:Hernia subfalcinaHernia uncalHernia transtentorialHernia cerebelosa ascendenteHernia cerebelosa descendente
PIC (Presión intracraneal)
Medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interacción entre el cráneo y su contenido (LCR, encéfalo y sangre)
Valores aceptados: 5 – 15mmHg.
CAUSAS EXTERNAS DE ELEVACION DE LA PIC Controles médicos y de enfermería Aspiración de secreciones Cambios de posición Fisioterapia Estimulación física y verbal Hiperglucemias Hipertermia PEEP Desincronía paciente – ventilador Dolor, convulsiones Sedación insuficiente
MONITOREO DE LA PIC
RECOMENDACIÓN: NIVEL II:Monitorizar la PIC en todo paciente recuperable con TBI severo
MEDIANTE EL MONITOREO DE LA PIC SE VALORA
Morfología de la curva de la PIC
Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)
Compliance cerebralOndas patológicas
TIPOS DE CATETERES PARA MONITOREO DE LA PIC
EPIDURAL
SUBDURAL
INTRAPARENQUIMAL
VENTRICULAR
USO DEL CATETER VENTRICULAR Sistema Becker
Ubicación cero
USO DEL CATETER VENTRICULAR Monitoreo de PIC y drenaje: conexión directa
al monitor
DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
Análisis cualitativo de la PIC: ondas de presión.
P1 : percusión, representa la pulsación arterial al interior del cráneo y tiene mayor amplitud en relación a las otras y en condiciones normales de complacencia.P2: rebote o tidal, refleja la distensibilidad intracraneal. P3 (dicrótica) representa la pulsación venosa.
P 1P 2 P 3
Ondas y distensibilidad
ONDA DE PIC
P2
NIVELES DE PIC
Hasta 15mmHg → normalesHasta 15mmHg → normales >20mmHg → >20mmHg →
moderadamente elevadosmoderadamente elevados >40mmHg → severamente >40mmHg → severamente
elevadoselevados
Variación en las ondas de la PIC
Con la respiración
PR
ES
ION
PR
ES
ION
VOLUMEN
Monitoreo de la función cerebral
EEG
EEGEEG
Proporciona una imagen de la actividad eléctrica cerebral global y de sus hemisferios; se trata de una sucesión de ondas de diferentes frecuencias y amplitudes.
Se generan potenciales en la superficie cerebral que son captados mediante electrodos.
ONDAS CEREBRALESFrecuencia es el ritmo de las ondas y se expresa en hertz (hz) o ciclos por seg.
Amplitud es la medición de la tensión desde la parte sup. a la inf.
Espicula es una onda rápida con inclinaciones bruscas a cada lado que aparecen en forma aleatoria o en ráfagas. Es patológica (epilepsia, sobredosis).
EEG
Indicado en: Pacientes con crisis convulsivas
(diagnóstico, ver actividad convulsiva, tratamiento...) y también descartará estatus no convulsivos.
En mantenimiento e inducción de coma barbitúrico.
VARIACIONES DE LAS ONDAS DE PIC Ondas A:Ondas A: indican una compliance
intracraneal peligrosamente disminuida, patrón de ascenso progresivo, desde un nivel
normal a presiones que alcanzan 50 mmHg o más, persisten por 5 a 20 minutos para luego caer abruptamente a niveles incluso bajo los normales.
se acompañan de síntomas y signos de disfunción cerebral y tronco, asociadas a una disminución de la PPC, anunciando descompensación y riesgo de herniación cerebral.
Ondas A
Onda B oscilaciones rítmicas rápidas, con peaks
elevados, que ocurren cada 1 a 2 minutos, con un patrón de ascenso in crescendo desde un nivel basal variable a 20-30 mmHg sobre él
cayendo en forma abrupta sin intervención externa.
Ondas C Frecuencia: 4 - 8 / minuto Amplitud: Más pequeñas que ondas A y B.
20 – 25 mmHg Se asocia a cambios respiratorios Ocurren en individuos normales
Monitoreo del FSC y PPC
Doppler transcraneal
Saturación bulbo yugular
Saturación de 02 en la sangre venosa del bulbo yugular (Sj02)
La saturación de 02 en la sangre venosa que drena del hemisferio cerebral permite inferir la actividad metabólica cerebral en relación a la tasa de consumo metabólico cerebral
CMR02 = FSC x DAV02
Da informacion intermitente o continua sobre consumo de 02 de forma global.
Indicada en :Con monitoreo de la PIC instalada y
haya necesidad de hiperventilación optimizada
Necesidad de la evaluación del acoplamiento entre consumo cerebral de 02 y FSC.
Necesidad de optimizar la terapéutica de la HIC monitoreada.
Saturación de 02 en la sangre venosa del bulbo yugular (Sj02)
Vena yugular interna , vía retrogradaCatéter común o de fibra óptica.
A nivel de la apófisis mastoides, encima de la 2da vertebra cervical
SjO2 Interpretación
Situación clínica
Tratamiento
Normal(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno
Compatible con la normalidad
Mismo tratamiento
Disminuida(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral
Hipoxia cerebral oligohémicaHiperactividad neuronal
HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsionesTto.hipertermiaTto deHTE
Aumentada(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido
Hiperemia cerebralZonas de infartoMuerte cerebral
HiperventilarTto. HTE
Cuidados: Mantener el lumen del catéter con solución
salina 0,9%. Asepsia en el cuidado del catéter. Si se detectan cambios bruscos de las cifras
de SjO2:
comprobar de la situación y/o intensidad de la luz del catéter procediendo incluso a su recolocación y recalibración.
Descartar situaciones de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas.
Permanencia: no mas de 5 días.
DOPPLER TRANSCRANEANO
Mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en los vasos grandes cerebrales, a nivel del polígono de Willis y sus ramas.
DOPPLER TRANSCRANEANO Su alta resolución temporal permite evaluar la
respuesta circulatoria encefálica inmediata frente a modificaciones hemodinámicas o metabólicas bruscas, ya sea provocadas por medidas terapéuticas o por alteraciones sistémicas.
Ventanas temporales: arterias cerebrales medias , cerebrales anteriores y posteriores.
Ventana foraminal: arterias vertebrales y bacilar.
ventanas
PATRONES DE FLUJO
Patrón normal
Patrón de alta Patrón de alta resistencia:resistencia:
HIC grave sin compromiso de circulación cerebral.
Patrón “to and fro”
Patrón inicial de
paro circulatorio
cerebral
Las exploraciones sonograficas deben realizarse repetidas veces en el día, sobretodo cuando se conoce o se sospecha de la existencia de cambios en la hemodinámica intracraneana.
Técnica de diagnostico y monitorización.
DOPPLER TRANSCRANEANO
MICRODIALISIS CEREBRAL
Monitoreo local UTILIDADES:
Cambios en el metabolismo energético: glucosa, lactato, piruvato.
Neurotransmisores y neromoduladores
Producto de degradación tisular: glicerol.
La microdiálisis cerebral es un método que utiliza un sistema cerrado, en el cual un tubo fino con una membrana de diálisis en uno de sus extremos se inserta en una región determinada del encéfalo, produciéndose una transferencia pasiva de sustancias, que cruzan la membrana de diálisis en virtud de un gradiente de concentración establecido entre un líquido de perfusión y el medio extracelular.
Esta técnica permite estimar con exactitud la liberación de neurotransmisores y sus metabolitos y estudiar los cambios inducidos en ellos por drogas, que pueden perfundirse a través de la sonda de diálisis o ser administradas por vía sistémica, todo ello encontrándose el animal vivo, consciente y en libre movimiento (Bito et al,1966; Di Chiara, 1989; Stahale, 1991).
TRATAMIENTO HIPERTENSION ENDOCRANEANA Posición de la cabeza: 30º Volemia: euvolemia Temperatura: normotermias, cada grado por encima de
lo normal aumente el metabolismo cerebral, FSC y en consecuencia la PIC.
Convulsiones: la convulsión aumenta el FSC. Evitar convulsiones.
Glicemia: tratar la glicemia > 200mg/dl porque aumenta el edema cerebral y riesgo de transformación hemorrágica en DCV.
Presión arterial: PPC depende de la PAM
CUIDADO DE ENFERMERIA
Intervenciones: Evaluación neurológica: escala de Glasgow, Evaluación neurológica: escala de Glasgow,
examen pupilar, movilidad de extremidadesexamen pupilar, movilidad de extremidades Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM.Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM. Posición:Posición:
Conservar cabeza en la línea media → mejora el drenaje venoso
Elevación de la cabeza 30grados → favorece el drenaje de LCR
Control de la Temperatura → afebril Control de la glucemia y Na sérico. Sedación y analgesia
Intervenciones Sedación: Midazolan, propofol : permite
evaluaciones neurológicas frecuentes, en dosis menores de 5 mg/kg por hora, para evitar el «síndrome de infusión del propofol».
Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia débil (1C).
Analgesia: Fentanilo o Remifentanilo.
GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
Intervenciones:
Administrar bolos de xilocaina via intratraqueal previo al procedimiento de aspiración de secreciones para disminuir el reflejo tusigeno.
Aplicación de medidas de bioseguridad durante su instalación y cuidado.
Mantener el circuito cerrado. Drenaje de liquido con asepsia.
Riesgo de infección R/c presencia de catéter intracraneal
Maniobras que pueden aumentar la PIC Aspiración de secreciones innecesarias (si hay que
aspirar debe ser previa sedación o relajación para evitar tos)
Posición de la cama 0º Cabeza flexionada contra el pecho. Maniobra de vasalva Tos Hipercapnea
23. CUIDADO ENFERMERO AL PACIENTE CON MONITORIZACION DE PIC.ppt