270 lomber dejeneratif disk hastal›¤› ve dinamik ... döneminde % 90 oran›nda iken, beﬂinci...

KRONİK İNSTABİLİTEDE POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON

270 Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon

28- KRONİK İNSTABİLİTEDE POSTERİOR DİNAMİK STABİLİZASYON

Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER

28

Girifl

Lomber disk cerrahisinin sonuçlar›, Mixter ve Barr’›n(1) bu yönte-mi tan›mlad›¤› 1934 y›l›ndan bu yana tart›flmal›d›r. ‹lk ameliyatta el-de ettikleri baflar›y›, sonraki di¤er olgularda ayn› flekilde tekrarlaya-mam›fllard›r(2,3). ‹nsanlar aras›nda en s›k rastlanan patolojilerden birioldu¤u için lomber disk cerrahisi yayg›nlaflarak yap›lm›fl, fakat ayn›ameliyat›n yap›lmas›na karfl›n olgular›n baz›lar›nda ortaya ç›kan kö-tü sonuç lanetinden de kurtar›lamam›flt›r. Kötü sonuçlar için ise, sinirkökleri üzerinde geliflen organizman›n do¤al bir tamir dokusu olanfibröz doku suçlu bulunmufltur. Y›llarca fibrosis oluflumunu engelleye-cek önlemler üzerinde çal›fl›lm›flt›r(4-13). Özellikle nöroflirürjiyenler, nekadar az anatomik hasara yol aç›l›rsa sonuçlar›n o mükemmellikteiyi olaca¤›n› savunmufl ve mikroskop kullanarak anatomik hasar› daminimum seviyelere indirgemifllerdir. Bütün bu çabalara karfl›n, bek-lenilen seviyede ilerleme kaydedilememifltir(14,15). Yine de, çok önem-li birkaç noktan›n fark›na var›lm›flt›r; faset eklemlere dokunulmad›kçadaha iyi sonuç al›nabilece¤i görülmüfl ve total diskektomi yerine,fragmentektominin ameliyat sonras› daha iyi bir süreç sa¤lad›¤› göz-lemlenmifltir(16-20).

Bu arada omurga bütünlü¤ünün önemi, ikili ve üçlü kolon kav-ramlar› da bu süreç içerisinde ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r. Ortope-distler, deformite cerrahisi de yapt›klar› için mikrodünyada kaybol-mufl nöroflirürjiyenlere göre daha flansl› olmufllard›r. Omurga bir bü-tün olarak önlerinde durmufl ve bozuk omurgay› düzeltirken karfl›lafl-t›klar› sorunlar, onlar› sa¤l›kl› düzeltme yöntemlerine sevkederken birtaraftan da omurgan›n daha iyi analiz edilmesini sa¤lam›fllard›r.

Harrington(21), deformite cerrahisinde kullan›lmak üzere kendi ad›ylaan›lan rod ve kanca sistemini gelifltirmifltir. Bu sistem, deformiteninyan› s›ra travma cerrahisinde de özellikle patlama k›r›klar›n›n ve trav-matik deformitelerin tedavisinde de genifl kullan›m alan› bularak,hem ortopedistler hem de nöroflirürjiyenler taraf›ndan tüm dünyadayayg›n olarak kullan›lm›flt›r. Rod ve kanca sisteminin distraksiyon vekompresyonda s›n›rl› kalmas› ve kartezyen koordinat sistemine göreüç düzlemde stabilizasyonu sa¤layamamas› gibi nedenlerle YvesCotrel ve Jean Dubousset(22) yine kendi adlar› ile an›lan posteriortranspediküler vida ile enstrümantasyon sistemini gelifltirmifl ve olu-flan bilgi birikimi bir aflama daha kaydetmifltir. Patolojinin görüldü¤üalanda daha stabil ve daha hareketsiz bir omurga sa¤land›¤› içinkemik greftle yap›lan füzyon cerrahisinin sonuçlar› daha da baflar›l›olmufltur. Transpediküler vida sistemi gelifltirilerek deformite üç plan-da da düzeltilirken, travma cerrahisinde de yayg›n olarak kullan›lma-ya bafllanm›flt›r. Özellikle travma cerrahisi, omurga stabilizasyonu-nun önemini ortaya koymufltur. Denis(23), ünlü “üçlü kolon teorisi” ileomurgaya farkl› bir bak›fl aç›s› getirmifl ve torakolomber k›r›klar›n te-davisinde cerrahi tedaviye de rehber olan ve yayg›n olarak bilinens›n›fland›rmas›n› yapm›flt›r. Panjabi(24), laboratuvarda yapt›¤› çal›fl-malarda klinik de¤erlendirme için son derece yol gösterici sonuçlaraulaflm›fl; omurgada stabilite ve instabilite kavramlar›n› ortaya koy-mufl, iki omurgan›n oluflturdu¤u fonksiyonel üniteden bahsetmifl vepuanlama sistemi getirerek instabiliteyi derecelendirmifltir.

Yukar›daki tarihsel geliflime bakt›¤›m›zda, son elli y›lda ortopedi-nin spinal cerrahiye yapt›¤› katk›lar ortaya ç›kmaktad›r. Peki, bu sü-reçte nöroflirürjiyenler ne yapm›flt›r?

“Bilimsel kan›t, tan›m› gere¤i herkesin hemfikir olaca¤› kadar güçlü olmal›d›r. Bilimadamlar›, sihirbazlar gibi gösterinin en önemli yerinde ellerini örtmezler. Bilim, bilimadam›n›n› bir fikre nas›l ulaflt›¤›n› umursamaz. Fakat fikrini desteklemek için kulland›¤› deliliumursar. Delil, iddaya inanmayanlar› dahi ikna edecek güçte olmal›d›r.”

Alan Cromer

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 270

271Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER

Nöroflirurjiyenler, cerrahi mikroskoplar› ile kurduklar› mikrodün-yalar›nda küçük bal›¤›n peflinde koflarken, büyük bal›¤› kaç›rm›fllar-d›r. Tüm dünyalar›n› lomber disk üzerine kurmufl ve onu ne kadar kü-çük bir delikten ç›karabileceklerinin hesaplar›n› yapmaya çal›flm›fllar-d›r. Diskin, omurgan›n bir parças› oldu¤unu unutmufl ve detayla u¤-rafl›rken bütünü haliyle göz ard› etmifllerdir.

Örne¤in; McCulloch ve Young’›n editörlü¤ünü yapt›¤›, 1998 y›-l›nda yaz›lan Essential of Spinal Microsurgery adl› kitapta omurgabiyomekani¤i ve stabilizasyonundan bahseden tek bir bölüm yoktur.Diskektomiden fayda görmeyen, akabinde yap›lan tetkiklerde de ye-ni bir diskin varl›¤›na rastlanmamam›fl ancak yap›fl›kl›k oldu¤u ilerisürülerek fibröz dokusu al›nmaya çal›fl›lan hastalardan veya tekrar-lar nedeniyle üç befl kez diskektomi yap›lan ve yak›nmalar› artarakdevam eden, maalesef say›s› da giderek artan, bir hasta grubundannöroflirürjiyenler öcü görmüfl gibi kaçmakta ve bu hastalar› fizik te-davi uzmanlar›na göndermekte, onlardan da fayda göremeyenleri“nöroz” olarak kabul edip psikiyatristlere yönlendirmekteydiler. Ba-na göre uyanmam›z, kendisi de ayn› zamanda büyük bir teorisyenolan Edward Benzel ile olmufltur.

Nöroflirürjiyenlerin takip etti¤i en önemli dergilerde spinal cerra-hi üzerine pek de al›fl›k olmad›¤›m›z tarzda yaz›lan makalelerininyay›mlanmas›(25-27) ve omurga biyomekani¤i ile ilgili yazd›¤› kitap,ayd›nlanmam›z›n temeli olmufltur(28). Panjabi’nin instabilite s›n›fland›r-mas›n› genelleyerek yeniden yapm›fl ve aflikâr (“overt”) instabiliteninyan›nda kronik instabiliteden de bahsetmifl böylece nöroflirürjiyenle-ri omurga biyomekani¤i ile tan›flt›rm›flt›r. Dünyadaki bütün spinal cer-rahlar›n olmasa da, a¤›rl›kl› olarak spinal cerrahi ile ilgilenenlerinönemli bir k›sm›n›n dikkatini çekmifltir.

Nöroflirürji e¤itimi var oldu¤undan beri omurilik nedeniyle nöro-flirürji prati¤inin neredeyse % 70-80’ini omurgan›n cerrahi tedavisioluflturmufltur. Nöroflirürji klinikleri, tedavisinde son derece geliflmegösteren bu bölge için ayr› bir uzman istihdam etme gere¤ini duyma-ya bafllam›fllard›r. Omurga ile u¤raflan nöroflirürjiyenlerin iflinin,spinal cerrahi yapan ortopedistlere göre daha zor oldu¤u söylenebi-lir çünkü onlar bir taraftan ortopedistlere varl›klar›n› kan›tlamaya ça-l›fl›rken, di¤er taraftan da hâlâ “Ben her fleyi bilirim, nereden ç›kt› buvida, böyle fena fleyleri ö¤renmeyin!” diyen tutucu meslektafllar›nakarfl› savafl vermek zorunda kalm›fllard›r.

Füzyon cerrahisi tüm dünyada uygulanmaya devam ederken, ya-vafl yavafl üzerine yap›lan çal›flmalar›n uzun süreli sonuçlar› yay›m-lanmaya bafllam›flt›r. Son teknolojik geliflmelerle birlikte füzyon oran-lar› % 95’lere ç›karken, hastalar›n memnuniyetinin ayn› ölçüde art-mad›¤› görülmüfltür. Ayr›ca gerçek olan bir fley var ki, yaln›zca ya-flam kalitesi yükseltilmeye çal›fl›lan ve kronik instabilitesi olan olgular-da mortalite ve morbidite oran› da göz önüne al›nd›¤›nda, enstrü-manla birlikte yap›lan füzyon cerrahisinin riskinin oldu¤u muhakkak-t›r.

‹lk kez 1992 y›l›nda Henry Graf(29), kronik instabilitede bel a¤r›-s›na rotasyonel güçlerin neden oldu¤unu, bu nedenle rotasyon k›s›t-land›¤›nda a¤r›n›n yok olaca¤›n› belirtmifl ve kendi ad›n› verdi¤iGraf yapay ligamenti ile rod yerine transpediküler vidalar kullanarakomurgay› stabilize etmifltir (fiekil 1). Bu yöntem, Avrupa ve Uzak Do-¤u’da birçok cerrah taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Daha sonra bu sistemineksikliklerini gidermek amac›yla Dubois(30) taraf›ndan benzerDynesys sistemi gelifltirilmifltir (fiekil 2). Vidaya ilk kez eklem koyanvon Strempel olmufltur (fiekil 3).

fiekil 1: Graf yapay ligament sistemi.

bolum28 4/13/11 7:25 PM 71



Strempel, yükseklik kaybeden greftin üzerine binen omurga yükü-nün devaml›l›¤›n› sa¤lamak ve Lowe kanununa göre daha iyi füzyonelde etmek amac›n› gütmüfl, ama uzun süreli sonuçlar›nda füzyon ge-liflmeyen olgularda bile hastalar›n memnuniyet göstermesi üzerine busistemi füzyonsuz olarak kullanmaya bafllam›flt›r. Günümüzde, poste-rior dinamik sistemler geliflerek ve dallara ayr›larak h›zla ilerleme sü-recine girmifltir. Çeflitli basit hareketli rodlardan komplike faset rep-lasman sistemlerine kadar birçok ürün gelifltirilmifl ve gelifltirilmeyedevam etmektedir.

Diskin Dejenerasyonu

PatolojiBilindi¤i gibi disk anulus fibrosusunda kollajen lifler, vertebral ko-

lonun uzun eksenine 65 derece aç› yapacak flekilde dizilmifllerdir.Her bir lamelde kollajen lifler ayn› istikamette s›ralan›rken, takipeden lamelde ise tamam›yla farkl›d›r. Ne var ki, her bir atlayarakgelen lamelin istikameti ayn›d›r ve anulus takriben kapsül yirmi lamel-den oluflmaktad›r. Yani sa¤a do¤ru e¤ilmifl bir lamel tabakas›n›, so-la do¤ru e¤ilmifl bir baflka lamel tabakas›; onu da ilki ile ayn› istika-mette sa¤a e¤ilmifl bir lamel tabakas› izlemektedir. Anulus fibrosus,diskin d›fl k›sm›n› oluflturmakta ve bahsedildi¤i gibi çok say›da fibro-kartilaj konsentrik lamellerden oluflmaktad›r. D›fl lameller, “Sharpeylifleri” olarak bilinmekte ve longitudinal ligamanlar ve vertebra cisim-lerine tutunmaktad›rlar.

Her bir tabakadaki lifler, oblik olarak birbirleri ile 30 derecelikaç› yaparak aksi istikamete yönlenecek flekilde karfl› karfl›ya gelmek-tedirler. Bu flekilde adeta bir a¤ yap›s› oluflturarak, çok güçlü ve biro kadar da hareketlere ayak uyduran esnek bir yap› teflekkül etmek-tedirler. Diskin içindeki nükleer materyal ise, jel k›vam›nda diyebile-ce¤imiz proteoglikan ve kollajen liflerin belli bir iskelet etraf›nda bir-birlerine tutunmas›yla oluflmaktad›r. Hayli elastik olan nükleer mater-yal, bas›nç alt›nda geniflleyerek yass›laflmakta ve anulus fibrosusunoldukça dirençli olan fibröz laminas›n› her yönde d›flar› do¤ru itme-ye çal›flmaktad›r.

Nükleer materyalin içinde damar ve sinir elemanlar› yoktur. D›flortama kapal› olup, kanla karfl›laflmad›¤› için vücuda yabanc› bir ci-sim gibidir. Kanla karfl›lafl›rsa, antijen gibi davranarak antikor yap›-m›na neden olmaktad›r. Do¤um sonras› dönemde ve erken çocuklukdöneminde, diskin kanlanmas› kartilaj son plaklar ve anulus fibrosus-tan kaynaklanmaktad›r(31). ‹lk dekadd›n bafllang›c›ndan itibaren k›k›r-dak son plaklardaki besleyici görevi gören damarlar ortadan kalk-maya bafllar ve yetiflkin dönemde diskin beslenmesi için anulusta çokaz say›da kan damar› kal›r. Bundan sonra tüm yaflam boyu devamedecek temel beslenme görevi, k›k›rdak son plaklardan difüzyonlaolmaya bafllar(32). Yafllanma veya hastal›k hallerinde k›k›rdak sonplaklar›n kalsifikasyonu, osseos son plaklardaki vasküler kanallar›nt›kanmas›na neden olmakta ve kapiler yatakta azalma meydana gel-mektedir. Diskin beslenmesindeki bu bozulman›n, dejenerasyonunbafllamas›na neden oldu¤u kabul edilmektedir(33).

fiekil 2: Dr. Gilles Dubois taraf›ndan gelifltirilen Dynesys sisteminde yapay ligamanlar›n etraf›na ay›r›c›lar›n yerlefltirildi¤i görülmektedir.

fiekil 3: Dr. Strempel taraf›ndan tasarlanan eklemli vida ve ilk klinikçal›flmas› görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 272


Disk beslenmesindeki bozulma; diskin içinde birçok seri olay›nbafllamas›na yol açarak nükleer matriksten su kayb›na ve proteogli-kan yap›da da bozumaya neden olmaktad›r(31). Disk dejenerasyonuyaflla ilgili do¤al bir süreçtir. Ancak, otoimmün olaylar, proteoglika-n›n genetik kalitesinin ve biyomekanik faktörlerin de dejenerasyonüzerinde etkilerinin oldu¤u bilinmektedir (fiekil 4).

Disk, alt ve üst vertebraya son plaklar vas›tas›yla güçlü bir flekil-de tutunmakta, tüm beslenmesini difüzyonla buradan sa¤lamakta vemetabolizma son ürünleri de buradan at›lmaktad›r. Su muhtevas›, be-beklik döneminde % 90 oran›nda iken, beflinci ve alt›nc› dekadda %70 ve daha düflük oranlara düflmektedir. Disk dejenerasyonun erkenbulgusu, diskin içindeki kollajen ve proteoglikanlardan olan yap›n›nsu tutma özelli¤ini kaybetmeye bafllamas›d›r. Normalde disk üzerinebas›ld›¤›nda yay›lan, ancak bas› kalkt›¤›nda ise normal halini alabi-len elastik bir yap›dan oluflmufltur. Fakat, nükleer k›s›m su tutma özel-li¤ini kaybetti¤inde üzerine gelen bas›n›n etkisiyle yay›lmakta ve es-ki haline dönemeyerek kapsül d›fla do¤ru bombe yaparak bu flekildekalmaktad›r.

Embriyojenik olarak notokord hücrelerinden geliflmifltir ve insan-larda bu hücreler nihai olarak ya yok olurlar ya da terminal diferan-siasyon kondrosit benzeri hücreler haline dönerler. Buna ra¤men, in-sanlarda notokord hücrelerinin ileri y›llarda varl›klar›n› sürdürdükleride bilinmektedir. Dejenere diskin manyetik rezonans (MR) görüntüle-rinde, nükleer k›s›m normal disklere göre daha koyu, kapsülü ise k›v-r›lmaya ba¤l› taflma (“bulging”) fleklinde görülmektedir.

Morfolojik De¤ifliklikler ‹lk iki dekadda, diskte belirgin bir morfolojik de¤ifliklik yoktur. ‹ki

omurga aras›nda intervertebral disk, hidrolik bir amortisör gibi yük-lenmeyi karfl›layacak flekilde davranmaktad›r. Aksiyel yüklenmeyi,anulus lifleri üzerinde tensil gerilmelere çevirme kabiliyeti vard›r. Faseteklemler; normal anatomik yap› ve pozisyonlar›nda olup, birbirlerinebakan yüzleri sa¤l›kl› k›k›rdak doku ile kapl› ve üzerleri gayet munta-zam olarak kapsüler ligamanla çevrilidir. Faset eklemlerin omur cisim-leri ile oluflturduklar› sinir kökünün ç›kt›¤› foramenler ve nöral eleman-lar›n içinde bulundu¤u nöral kanala omurgadan bir taflma yoktur.

fiekil 4: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde; dejenerasyonun ileri safhas›, disk dokusuna karfl› omurgadameydana gelen reaktif de¤ifliklikler, disk yüksekli¤inde azalma ve yap›s›nda ileri dejenerasyon görülmek-tedir.

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 273



Ligamentum flavum sadece birkaç milimetre kal›nl›¤›ndad›r. Ante-rior ve posterior longitidunal ligamanlar, omurgaya s›k› s›k›ya yap›-fl›k olup ayr›lmaz bir bütün olarak görülmektedirler. Yaflam›n üçüncüve beflinci dekadlar› aras› son derece dramatik kabul edebilece¤imizdejeneratif de¤iflikliler gerçekleflmektedir. ‹lk de¤ifliklikler, diskte te-flekkül etmekte ve di¤er yap›lar onu izlemektedir. Disk yüksekli¤iazalmakta, anulus d›flar› do¤ru taflmakta ve posterior longitidunal li-gaman› zorlamaktad›r. Nükleus içinde kleftler görülmekte ve nükleus-tan anulusun d›fl tabakalar›na do¤ru y›rt›klar oluflmaya bafllamakta-d›r. Anulusun d›fl lamellerinde konsantrik ve Sharpey liflerinin y›rt›l-mas› ile oluflan transvers y›rt›klar ve as›l önemlisi kompresif güçlerinetkisi ile nükleusun kenar›ndan bafllay›p anulusta tüm lameller yap›y›bölerek merkezden perifere ilerleyen radial y›rt›klar oluflturmakta veen fazla bu radial y›rt›klar klinik bulgular›n ortaya ç›kmas›ndan so-rumlu tutulmaktad›r. Anulusta fokal taflma alanlar› ve protrüzyonlargörülmektedir. Azalan yükseklik sonucu omura s›k› tutunan ligaman-lar, k›k›rdak son plaklar gevflerken önde traksiyon spurlar› ve arka-da osteofitleri oluflturmaktad›rlar. Bozulan fonksiyonel ünitede anor-mal hareketlenme de bu ifllemi h›zland›rmaktad›r. Disk ve ligaman-lardaki kollajenin bozulmas›; ligamanlar›n kalitesini bozarken, yük-sekli¤i azalan diskin neden oldu¤u gevflemenin giderilmesine çal›fl-t›klar› için de yap›lar›nda hacimsel art›fl› gerçekleflmekte ve nöral ele-manlar›n bulundu¤u foramen ve omurilik kanal›na osteofitlerle birlik-le taflmaktad›r. Ortaya ç›kan osteoporoz sonucu, omurun direnciazalmakta, omur yüksekli¤inde azalma ile birlikte uzant›s› olan faseteklemlerde ve kartilaj membranlarda bozulma, bunlar›n yan› s›rakapsüler ligamanlarda hipertrofi ile birlikte faset tropizmi sonucuomurilik kanal›nda ve foramen hacminde azalma meydana gelmek-tedir. Bu dönemde aksiyel yüklenmelere ba¤l› bozuk nükleus mater-yali, kartilaj son plaklara gömülerek Schmorl nodüllerini oluflturmak-tad›r. Omur yüksekliklerindeki azalma ve omurgan›n hareket kabili-yetindeki bozulma, yafll›l›kta görülen postür bozuklu¤unun ortayaç›kmas›na neden olmaktad›r. Omurga sistemindeki bu de¤ifliklikler,omurlar›n birbiri üzerindeki dizilimini de bozarak omurun birkaç mi-limetre öne veya arkaya kaymas›na, beraberinde faset eklem subluk-sasyonlar›na neden olmaktad›r. Bu kaymalar, nadiren dinamik grafi-lerde hareketli olarak tespit edilmektedir.

Dejenerasyonun son aflamas›nda postür olarak lomber lordozkaybolmakta ve fleksiyon deformitesi geliflmektedir. Baz› diskler, ta-mam›yla resorbe olarak spontan füzyona gitmektedir. Bu durumda,üstteki hareket segmentleri daha fazla yük tafl›yaca¤›ndan genellikledonan diskin üzerindeki segment afl›r› hareketli hale gelmekte vekayma hareketinin de eklenebilece¤i anormal bir hareketlenme gö-rülmektedir. Faset eklemlerde stres fraktürleri ayr›ca kapsüler ligaman-larda ve flavumda yer yer kalsifikasyon adalar› ortaya ç›kmaktad›r.

Biyokimyasal De¤ifliklikler Diskteki bozulman›n temelini biyokimyasal de¤ifliklikler olufltur-

maktad›r. Biyomekanik bozulma ise, daha sonra geliflmektedir. Diskdejenerasyonu; bafllang›çta proteoglikan›n yap›sal de¤iflikli¤indençok nükleus pulposusu ümitsizce tamir ederken kaybetti¤i su miktar›ile dejenere olmaya bafllamakta daha sonra lokal mekanik güç yük-lenmelerinin di¤er makromoleküllerle birlikte kollajenin da¤›l›m›n› vetipini etkiledi¤i fleklinde ifade edilmektedir(34).

Dejenerasyonun bafllang›c›nda intervertebral diskin mekanik veelastik özelliklerinden dolay› üzerine gelen tüm fizyolojik yüklenme-lere karfl› koymaktad›r. Anulus, nükleustan gelen yüklenmelerle karfl›karfl›ya kalmakta, özellikle kompresif yüklenmeler anulusa radial isti-kamette ulaflmakta ve anulusun lameller yap›s› ile gelen bu yüklenme-ler karfl›lanmaya çal›fl›lmaktad›r. Normal yafllanma sürecinde, bu za-mana ba¤›ml› diskin deformobilitesi ve kabarmas› iki kat kadar art-maktad›r. Bu yüklenmenin art›fl›, diskte yayg›n olarak d›flar› do¤rutaflma ve disk yüksekli¤inde azalmaya neden olmaktad›r. Efl zaman-l› olarak diskteki bu bozulma ile birlikte faset eklemlerde de dejene-ratif bozulmalar bafllamaktad›r. Subkondral skleroz, osteofit formas-yonu ve subartiküler k›k›rdakta kay›p meydana gelmektedir. Herfonksiyonel ünitede bir laçkalaflma ve afl›r› hareketli hale gelme du-rumu gerçekleflmektedir. Birbirinin üzerinde düzensiz hareket edeniki omurdan üstteki, alttakinin biraz önünde veya arkas›nda kalmak-tad›r. Hareket merkezindeki bu de¤iflim “segmental instabilite” ola-rak adland›r›lmaktad›r.

Klinikte, segmental instabilite veya di¤er bir de¤iflle “dejeneratifinstabilite”nin neden oldu¤u a¤r›l› durumlar›n ne oldu¤unun ortayakonulmas› ve tedavisi önemlidir.

Dejeneratif ‹nstabilitede Klinik Tablo

Dejenerasyonun bafllang›c›nda hastada herhangi bir klinik bulguyoktur. Hasta, diskinde dejenerasyonun bafllad›¤›n›n fark›nda bilede¤ildir. Özellikle radial y›rt›klar›n, diskin anulusunun iç tabakalar›-na ulafl›p y›rtmaya bafllamas›yla hasta a¤r› ile tan›fl›r. Anulus taba-kalar›nda içten d›fla do¤ru giderek artan a¤r› duyusunu tafl›yan hissisonlanmalar mevcuttur. Bunlar, paravertebral sinir a¤› içerisindeomurgada yukar› tafl›narak sinir köklerinin birine kar›fl›p alt ekstremi-te lifleri ile birlikte omurili¤e ulaflmaktad›rlar. Y›rt›¤›n, anulusun d›fl ta-bakalar›na ilerlemesi ile birlikte a¤r›n›n karakteri ve hissedilme flid-deti artmaktad›r. Ani oluflan yeni y›rt›klarda hasta, kilitlenerek olduk-ça a¤r›l› bir tablo göz önüne sermekte olup, hatta kendisine dokunul-mas›na bile afl›r› tepki göstermektedir. Bu aflamada, hastan›n nörolo-jik muayene bulgular› tamam›yla normaldir.

Anulustaki y›rt›k sonucu hassas hale gelen mekanoresptörleri sa-bit tutmak amac›yla hastada refleks olarak adale spazm› geliflmekteve ço¤u zaman bu hastan›n adalelerinde bir sorun varm›fl da adale-ler kas›lm›fl gibi de¤erlendirilmektedir (fiekil 5). Anulustaki tamir iflle-mi ile birlikte adalelerdeki spazm›n çözülmesi sonucunda hasta ya-vafl yavafl normal sa¤l›¤›na kavuflup, günlük yaflam›n› a¤r›l› ataklard›fl›nda normal olarak sürdürür. Uzun süre oturma veya ayakta kal-ma gibi durumlarda, hastan›n bel a¤r›lar›ndan yak›nd›¤› olur amayaflam kalitesi yüksektir. Bu dönem, hastan›n bel egzersizleri ile bir-likte oluflmaya bafllayan dejeneratif instabiliteyi, bel ve kar›n adale-lerini güçlendirerek yenme flans›n›n oldu¤u dönemdir. Bu dönemdedirekt grafiler normal olup, BT ise bir özellik arz etmemektedir. T2a¤›rl›kl› MR kesitlerinde disk içinde su muhtevas›n›n azalmaya baflla-mas›na ba¤l› olarak diskin kararmaya bafllamas›yla birlikte gri-siyahdisk görünümü ortaya ç›kmaya bafllamaktad›r. Dejenerasyon ilerle-dikçe, anulusta radial istikamette çok say›da y›rt›k oluflmakta ve buy›rt›klar›n oluflturdu¤u boflluklar› nükleustan s›zan s›v› doldurmayabafllamaktad›r.

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 274


Hastan›n belindeki tutulma ataklar›n›n say›s› ve süresi giderek art-maya bafllar. A¤r›, her iki kalçaya ve kuyruk sokumuna do¤ru yay›-l›r ve kalçaya vuran a¤r›lar siyatik boyunca yay›lan kök irritasyon a¤-r›s›n› akla getirir. Nedenin; paravertebral a¤ yolu ile ilerleyerek omu-rili¤e ulaflan a¤r›l› uyar›lar›n, omurilikte k›sa yollar arac›l›¤›yla altekstremiteden siyatik sinir boyunca tafl›nan a¤r› lifleri ile karfl›l›kl› ile-tifliminden kaynakland›¤› düflünülmektedir. Hastan›n nörolojik mu-ayenesinin yan› s›ra, siyatik sinir germe testleri de normaldir. Ancak,a¤r›l› ataklar›n say›s›ndaki art›fl özellikle paravertebral adale deste-¤i zay›f olan baz› hastalar›n, nörolojik olarak normal olsalar bile a¤-r›l› ataklar süresince yata¤a ba¤›ml› kald›klar› için günlük yaflam ka-litesini düflürebilmektedir. Bu hastalar, cerrahi tedaviye aday olanhasta grubunu oluflturmaktad›r. Direkt grafilerde, dejenerasyonun ol-du¤u seviye veya seviyelerde üstteki omurun öne veya arkaya kay-mas› söz konusu olabilmektedir. Disk yüksekli¤inde azalman›n yan›s›ra faset tropizmi ve bir veya iki segmental üniteyi içeren ufak rotas-yonel deformiteler ve düz bel sendromu görülebilmektedir. BT’debafllang›ç safhas›nda osteofit, traksiyon spurlar› ve disk yüksekli¤in-de azalma göze çarpmaktad›r. MR’da disk yüksekli¤inde azalma,anulusta çok say›da y›rt›k, ligamentum flavumda hipertrofi ve faseteklemlerde tropizm, hipertrofi ile faset yüzlerinde düzensizlik ve ay-r›lma dikkat çekmektedir. Aksiyel olarak güçlü yüklenmelerin olufltur-du¤u k›k›rdak son plaklarda kâse fleklindeki omur cimine do¤ru olançöküntüler, “Schmorl nodülü” olarak bilinmektedir. Disk dokusu, buçöküntünün içine do¤ru akmakta, bu durum MR’da net olarak görü-lebilmektedir.

Normalde nükleus pulposus, kanla ömür boyu karfl›laflmayacakflekilde tasarlanm›flt›r. Ancak, Schmorl nodüllerinin içine giren disk do-kusu k›k›rdak son pla¤›n k›r›lmas›yla spongiöz dokudan gelen kanla

karfl›lafl›rsa, ciddi bir antijen anti-kor reaksiyonu meydana gelmek-te ve otoimmün bir enflamasyonoluflmaktad›r. Omurgan›n diskebakan yüzünde oluflan ödem, da-ha sonra ya¤l› dejenerasyona vetakiben skleroza gitmektedir (Mo-dic dejenerasyonu). Disk dokusu-na karfl› olan bu enflamatuvar ha-dise sonucu disk dokusu h›zla de-jenere olmaktad›r (fiekil 6). Modicdejenerasyonu, bunun d›fl›nda ta-mam›yla nedeni tam izah edileme-yen flekilde de bafllamaktad›r. Bi-zim için bunun önemi, Modic TipII dejenerasyonun çok a¤r›l› olabi-lece¤i ve cerrahi müdahale gerek-tirebilece¤idir.

Dejeneratif instabilitede a¤r›-n›n bir nedeni de, omurgay› birbi-rine ba¤layan yap›lar›n bozulma-s›na ba¤l› olarak geliflen “spondi-lolistezis”tir (fiekil 7). Üsttekiomur, öne veya arkaya kayabil-mektedir. Afl›r› hareketli hale ge-

len omurga segmenti, do¤al olarak daha h›zl› dejenere olmakta vehastalarda kronik instabil segmentin oluflturdu¤u sürekli irritasyon so-nucu oluflan a¤r›l› tablo ile yaflam kalitesini oldukça düflürmektedir.Spondilolisteziste, ana kanal ve foraminal stenozlar ortaya ç›kabilir.Ana kanal stenozunda en belirgin özellik, nörojenik klaudikasyon-dur. Hasta uzun süre yürüyememekte veya ayakta duramamaktad›r.Gövdenin a¤›rl›¤› ile iyice daralan omurilik kanal› sonucu artan ve-nöz bas›nç ve s›k›flan sinir köklerindeki beslenme bozuklu¤u sonucu,hasta her iki aya¤›nda uyuflma, kar›ncalanma ve a¤r› hissetmektedir.Kramplar oluflabilmekte ve hasta oturarak dinlenme veya rahat oldu-¤u bir pozisyonu bulma ihtiyac› hissetmektedir. Üç befl dakikal›k din-lenme süresinden sonra hasta kendini tamam›yla normal hissetmekte,ancak hareket etmeye bafllad›ktan bir süre sonra ayn› olaylar› yeni-den yaflamaya bafllamaktad›r. Nörolojik muayeneleri tamam›yla nor-maldir.

Foraminal stenozlarda hareketle s›k›flan foramendeki sinir kökü,siyatik siniri oluflturan bir kökse hasta harekete bafllad›ktan bir süresonra siyatalji; femoral siniri oluflturan bir kökse femoralji hissetmeyebafllamakta ve dinlenerek normale dönmektedir. Her iki durumda danörolojik muayene normaldir. Ancak, tedaviye direnç gösteren has-talarda zamanla nörolojik bulgular aç›¤a ç›kmaktad›r. Bu gruptakihastalar, klinik tablo aç›¤a ç›kt›ktan sonra cerrahiye aday olan engüçlü hasta grubunu oluflturmaktad›r. Unutulmamal›d›r ki, “dar ka-nal” klinik bir tan›d›r. Hastan›n klinik bulgular› yokken, radyolojik tet-kiklerle yani miyelografi, BT veya MR de¤erlendirmelerine göre darkanal tespit ederek ameliyat endikasyonu konulamaz ve ameliyat ya-p›lamaz. Bu, do¤rudan t›bbi bir hata olur. Direkt grafilerde dejene-rasyon bulgular›n›n yan›nda ek kayma ve bazen dinamik grafilerdehareketli kayma tespit edilmektedir.

fiekil 5: Anulustaki y›rt›k sonucu hassas hale gelen mekanoresptörleri sabit tutmak amac›yla hastada refleks olarakadale spazm› geliflti¤i görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 275



BT’de kayma ve dejenerasyon bulgular› belirgindir. Dejenere ol-mufl diskte vakum fenomeni bazen epidural mesafede hava, kemiktek›k›rdak son pla¤›n oldu¤u yerlerde osteofitler, daralm›fl foramen veomurilik kanal› göze çarpmaktad›r. MR görüntülemede kayma vebuna ba¤l› ön ve arka longitidunal ligamanlarda gevfleme, ileri de-jenere diskle birlikte psödoartroz herniasyonu, ana kanalda veyaforamenlerde bozulmufl fibrokartilaj dokular, ligamentum flavum hi-pertrofisi ve hepsinin neden oldu¤u foraminal ve ana kanal stenoz-lar› ortaya ç›kmaktad›r.

Omurgada yafllanmaya ba¤l› oluflan dejenerasyonlarla omurga-n›n yap›s› aras›nda s›k› bir korelasyon mevcuttur. Dejenerasyonun ens›k görüldü¤ü bölge ise, % 80 oran›nda L4-L5 ve L5-S1 mesafeleri-dir. Bu mesafeler birlikte lomber lordozun % 80’ini verirler. Tip Iahenksiz omurgaya sahip hastalarda posterior yüklenme ön plandaoldu¤u için afl›r› ekstansiyona ba¤l› spondilolistezis ve torakolomberdisk herniasyonlar› veya dejenerasyonlar› en fazla bu omurga tipin-de geliflir.

Tip II omurgas› olan hastalarda omur flekli ahenkli fakat düz belmevcuttur. Bu hastalarda diskler üzerine olan bas›nç yüksek oldu¤un-dan en fazla disk herniasyonu bu grupta olur. Dengeli bir yap›ya sa-hip “iyi” diyebilece¤imiz Tip III’te disklere eflit yüklenen bas›nç çokyüksek de¤ildir ve en fazla dejenerasyona ba¤l› kollaps oluflmakta-d›r.

Dejenere disk say›s› artt›kça Tip II ve Tip I omurga flekline döne-bilir ve kompensasyon mekanizmalar› ifle yaramazsa bu grupta fikssagital denge olas›l›¤› yüksektir. Tip IV omurga da ahenksiz ve hiper-lordotiktir. Yafllanma ile birlikte en fazla faset artropatileri görülürçünkü posterior elemenlar üzerine bask› çok fazlad›r.

Omurga dengesine cerrahi s›ras›nda da dikkat etmek gerekir,lomber bölgede rodlara yeterli lordoz verilmezse düz bel deformite-si iatrojenik olarak gelifltirilir. Dengeye uymayan cerrahinin baflar›flans› yoktur bu nedenle spondilolistezis, dar kanal veya dejeneratifdisk hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde spinopelvik ölçümler yap›larakenstrümantasyon planlanmas› oluflturulup ameliyata girilmelidir.

Dejeneratif disk hastal›¤›nda, radial y›rt›¤›n anulusu zay›flatarakfokal bir kabarmaya neden olmas› veya y›rt›¤›n bütün lamelleri katederek nükleus materyalinin buradan d›flar› ç›k›p kanal veya fora-mendeki sinir köklerine bas› yapmas›na “disk herniasyonu” denil-mektedir (fiekil 8). Disk dejenerasyonu dejeneratif sürecin bir parça-s›d›r ve çok a¤r›l›d›r. Bel a¤r›s›, anulusta defekt oluflurken mevcutturama daha sonra geçebilir veya yavafl oluflan defektlerde hiç görül-meyebilir.

Herniasyon; beflinci lomber ve birinci sakral (L5-S1) omurmesafesinde olup, kanal içinde birinci sakral foramene do¤ru ise, ilksakral sinir kökü s›k›flaca¤›ndan hastada siyatik sinir boyunca yay›-lan bir a¤r› olacakt›r.

fiekil 7: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde,dejeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› olarak diskin iç yap›s›n›n bozuldu¤u, yük tafl›maözelli¤ini kaybetti¤i ve üstteki omurgan›n alttaki omurgan›n arka k›sm›na do¤ru 1-2mm geriye kayd›¤› görülmektedir.

fiekil 6: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde Schmorl nodülü ve etraf›nda geliflen reaksiyonel iltihabi doku görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 276


Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlarda ka-nal içine olan herniasyonlarda, bas› alt›nda kalan si-nir kökü, beflinci lomber sinir kökü olaca¤›ndan yine“siyatalji” ortaya ç›kmaktad›r. Ancak, bu mesafede fo-raminal herniasyonda bas› femoral siniri oluflturanköklerden biri olan dördüncü lomber sinir köküne ola-ca¤›ndan hastada “femoralji” görülmektedir (fiekil 9).Lomber dört seviyesinin üzerindeki her herniasyondabas›, femoraljiye neden olmakta ama tüm lomber diskherniasyonlar›n›n ancak ortalama yüzde beflini olufl-turmaktad›r.

Sakral birinci sinir kökünün bas›s›nda gastroknemi-us adalesinin çal›flmamas›na ba¤l› olarak aya¤›nplantar fleksiyon zafiyeti ortaya ç›kmaktad›r. Aya¤›nd›fl yüzünde his kayb› oluflmakta, Achille refleksi yokolmakta veya azalmaktad›r. Muayenede, siyatik sinirgerilme testin (Laseque Testi)’de hasta a¤r› duymaktave testin aç›s› ne kadar az ise o denli ciddi bas›n›n varoldu¤u anlam›na gelmektedir. Hasta, topu¤unun üs-tünde yürüyememektedir.

Beflinci lomber sinir kökü bas›s›nda ayakta ve bafl-parmakta oluflan tibialis ve Hallucis longus adale za-fiyetlerine ba¤l› baflparmak ve ayakta dorsofleksiyon-da güç kayb› meydana gelmektedir. Baca¤›n d›fl yü-zünde dizden afla¤› do¤ru uyuflma görülmekte ve ref-leks kayb› mutad olmamaktad›r.

fiekil 8: a) Normal disk, b) Diskle devaml›l›¤› olan paramedian herniasyon, c) Diskle devaml›l›¤› olan lateral disk hernisi, d) Fragmente herniasyon görülmektedir.

fiekil 9: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forameninde, L4 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi femoraljiyeneden olmaktad›r. b) Kanal içinde L5 köküne bas› varsa siyataljiye neden olmaktad›r.

a b

c d

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 277



Siyatik sinir germe testi olumludur. Hasta, parmaklar›n›n üstünde yü-rüyememektedir (fiekil 10). Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) forami-nal ve üstündeki herniasyonlar›n oluflturdu¤u sinir köklerinin bas›lar›ndafemoral siniri oluflturan kökler, bas› alt›nda kalaca¤›ndan femoral sinirzafiyeti bulgular› görülmektedir. Kuadriseps adalesinin güç yitimineba¤l› diz ekstansiyonu zay›flamakta, hasta yürürken dizini kilitleyemedi-

¤i için dizi boflalmakta ve o tarafa do¤ru düflmektedir. Lomber dördünbas›lar›nda oluflan tam güç yitiminde, gluteus medius adalesi bu sinirkökünden innerve oldu¤u için hasta pelvisini de stabilize edemedi¤in-den, pelvis yürürken o tarafa do¤ru d›flar› kaçar ve yürüme oldukça bo-zulur. Baca¤›n iç yüzünde his kayb› meydana gelir. Diz refleksi azal›rveya kaybolur. Femoral sinir germe testi ise olumludur (fiekil 11).

fiekil 11: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) forameninde L3 sinir kökünü s›k›flt›ran disk hernisi(k›rm›z› ok), b) Kanal içinde L4 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de femoraljiye (siyah oklar) neden olmaktad›r.

fiekil 10: T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde; a) Lomber beflinci (L5) ve sakral birinci (S1) forameninde L5 sinir kökünü s›k›flt›randisk hernisi (k›rm›z› oklar), b) Kanal içinde L5 köküne bas› yapan disk herniasyonunun her ikisi de siyataljiye neden olmaktad›r (siyah oklar).

bolum28 4/13/11 7:25 PM Page 278


Orta hat bas›lar›, tüm anulusun zay›flayarak kabarmas› veya bü-yük bir y›rt›kla içerideki nükleus pulposusun büyük k›sm›n›n kanal içi-ne boflalmas› ile ortaya ç›kmaktad›r. Posterior longitidunal ligamen-tin engellemesi nedeniyle nadir olup, ancak olufltu¤unda tüm kaudaequina bas› alt›nda kalaca¤›ndan önemlidir (fiekil 12). Semptomlariki tarafl› olup, lomber dördün üzerinde hem femoral hem de siyatiksinir bulgular› beraber görülmektedir. ‹ki tarafl› inervasyon bozuldu-¤undan, mesane bulgular› ve seksüel disfonksiyon bulgular› da orta-ya ç›kmaktad›r. Mesane atoniktir ve kapasitesi artmaktad›r. ‹drar tafl-ma fleklinde olur ve idrar yapma hissi yok oldu¤u için idrar› sondaile boflaltmak gerekir. Acil müdahale gerektiren son derece önemliklinik bir durumdur.

Lomber disk herniasyonu geliflen hastalarda, MR görüntülemeninde¤erlendirilmesi çok önemlidir. Hastalarda subligamentöz bir herni-asyon varsa, bu bölgenin kanlanmas› zay›f oldu¤undan a¤r›l› klinikbir tablo kolayl›kla düzelmeyebilmektedir. Yine de, belirgin bir nöro-lojik defisit yoksa, nörolojik tablo iki üç hafta izlenerek medikal teda-vi yap›labilmektedir. Bu durum düzelmedi¤i takdirde cerrahi ifllemuygun görülmektedir. Ligaman›n üstüne ç›km›fl epidural mesafedekiherniasyonlarda, epidural mesafe kanlanmas› bol bir bölge oldu¤uiçin bariz bir nörolojik defisit yoksa beklenilebilir. Çok a¤r›l› bir tab-lo olmas›na karfl›n, a¤r› k›sa sürede geçmekte ve ölü doku birkaç ay-da fagositler taraf›ndan temizlenmektedir. Kontrol MR’lar›nda bir sü-re sonra bir fley görülmemektedir.

Kronik ‹nstabilitenin S›n›fland›r›lmas›

Dejeneratif segmental instabilite, “primer instabilite” ve “sekonderinstabilite” olmak üzere kendi aras›nda iki gruba ay›rarak ince-lenebilmektedir. Afla¤›daki tablo ise, dejeneratif segmental instabilite-leri özetlemektedir(35,36):

Primer ‹nstabiliteler� Aksiyel rotasyonel instabilite,� Translasyonel instabilite,� Retrospondilolistetik instabilite,� Progresif (ilerleyen) dejeneratif skolyoz,� ‹nternal disk harabiyeti.

Sekonder ‹nstabiliteler� Diskektomiden sonra görülmektedir.� Dekompresif laminektomiden sonra görülmektedir.

a. Laminektomi sonras›, daha önce var olan deformitede art›fl gerçekleflmektedir.

b. Yeni deformite geliflmektedir.� Spinal füzyon sonras› görülmektedir.

a. Füzyonun alt›nda veya üstünde görülmektedir.b. Psödoartroz sonras› görülmektedir.c. Füzyon sonras› geliflen spondilolistezis sonras› görülmektedir.

fiekil 12: Orta hat bas›s›; her iki taraftan gelen sinir köklerine bas› yapaca¤› için mesane fonksiyonlar›n›n bozulmas›na neden olabilmekte, semptomlar iki taraf-l› görülebilmekte ve disk herniasyonunun geliflti¤i seviyeye göre zedelenen sinir köküne ba¤l› olarak motor kay›p iki tarafl› ortaya ç›kmaktad›r.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 279



Dejeneratif segmental instabilitelerin oluflumu ve neden olduklar›a¤r›l› klinik tabloyu ortaya koyduktan sonra, posterior dinamik sis-temden bahsederek bu patolojilerdeki deneyimimizi paylaflmak ye-rinde olacakt›r.

Posterior Dinamik Sistemlerfiu anda kullan›lmakta olan “dinamik rod” ve “dinamik vida” ol-

mak üzere iki ana sistem vard›r(37). Teknolojik olarak bir faset eklemintüm özelliklerini tafl›yacak yapay sistemlerin gelifltirilmesi yönündeinan›lmaz bir yar›fl bafllam›fl durumdad›r. Total faset sisteminin öncü-lerinden olan total posterior artroplasti sistemi (TOPS), büyük ümitler-le üretilmifl ve ilk hasta çal›flmalar›nda baflar›l› sonuçlar vermifltir(38,39).Ancak, daha sonra bu baflar›n›n devam› gelmemifltir. Yeni gelifltiri-len bu sistemlerden omurgaya ve hareketlerine en uygun olan›n han-gisi oldu¤u henüz ortaya konulamam›flt›r.

Sistemdeki baflar›n›n temelini, sistemin kemik gibi canl› bir doku-ya uygulanaca¤›n›n unutulmamas›na ba¤l› oldu¤unun inanc›nday›m.Bu nedenle, tasarlanan sistemin omurga biyomekani¤ine uyumu ya-ni omurga hareketine ayak uydurmas› ne kadar baflar›l› olursa, gev-fleme ve vida k›r›lmas› gibi sorunlarla da o kadar az karfl›lafl›lacak-t›r. Yani, omurgan›n biyolojik davran›fl›na ne kadar sayg› gösterilir-se, o kadar da baflar›l› bir sistem elde edilmifl olacakt›r.

Dejeneratif Disk Hastal›¤›Dejeneratif disk hastal›¤›, segmental instabilitenin ilk ad›m›d›r.

Klinik tablo, genellikle k›k›rdak son plaklarda veya anulusta y›rt›k ol-mas› ya da olay›n ilerleyerek nükleusun anulustaki y›r-t›klar› takip edip herniasyona gitmesi ile oluflur. Buaflamada, kiflinin bel egzersizleriyle belini stabilizeetme olana¤› yüksektir, ancak ilerlemifl dejeneratif sü-reçte a¤r›n›n egzersizi engelleyip yaflam kalitesinibozdu¤u durumda cerrahi tedavi çözümü gündemegelmektedir.

Fonksiyonel ünitede stabilizasyon, nötral alan›nkorunmas›yla sa¤lanmaktad›r. Panjabi(40), bu durum-da üç alt grubun rol oynad›¤›n› ifade etmifltir. ‹lki, ak-tif alt grup olup muskuloskeletal sistemi içermektedir.‹kincisi, pasif alt grup olup spinal kolonu kapsamaktave son alt grup ise, nöral kontrol sistemi olup aktif sis-temi kontrol ederek etki göstermekte ve stabilizasyo-nun devam›n› sa¤lamaktad›r. Marras(41), hastalardaadalelerin yüksek aktivite düzeyinde çal›flt›¤›nda a¤r›-n›n ortaya ç›kt›¤›n› ifade etmifltir. Artan adale aktivite-si, nöral kontrol sistemini uyarmakta ve dejenere dis-kin yapamad›¤› stabilitenin devam›n› sa¤lamaktad›r.Herhangi bir nedenle travma veya dejenerasyon ol-sun nötral alan›n geniflledi¤i durumda adale kompar-t›man› devreye girmekte ve stabilizasyon sa¤lanmak-ta, yine de a¤r› ve disfonksiyon aç›¤a ç›kmaktad›r.Güçlü bir s›rt ve bel adale kufla¤›na sahip olan kifliler-de bu sistem daha az bir aktivite gerektirirken, adalekompart›man› zay›f kiflilerde daha yüksek aktivitye ih-tiyaç duyulacak ve klinik tablo daha a¤r›l› seyrede-cektir.

Uzak Do¤u sporlar› ile ilgilenen kiflilerin bel grafilerinde diskin to-tal resorbe görülür veya yayg›n dejenerasyon bulgular› oldu¤u hal-de, bu insanlar ço¤unlukla belirgin a¤r›lar›n›n oldu¤u bir zaman› netan›msayamazlar. Füzyon, a¤r›l› dejenere diskin ortadan kald›r›lma-s›nda etkin fakat a¤›r bir çözümdür. Son y›llarda geliflen füzyon tek-nolojileri ile füzyon oranlar›n›n radyolojik olarak % 98’lere ç›kmas›-na ra¤men, memnuniyet oranlar› % 60’larda kalmaktad›r(42) (fiekil13). Komflu segment hastal›¤›n›n, tart›flmalara ra¤men füzyonu takipeden y›llarda % 20 oran›nda ortaya ç›kt›¤› ifade edilmektedir(43,44).Sakralizasyonu olan kiflilerde dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5)omurda dejenerasyon gelifliminin daha fazla oldu¤u kabul edilen birgerçek oldu¤una göre, füzyonun üstündeki seviyenin erken bozulma-s›n› do¤al bir seyir olarak kabul etmek flüphe gerektirir (fiekil 14).Füzyon ameliyatlar›n›n; özellikle ileri yafltaki kiflilerde, sigara kul-lananlarda, kalsiyum metabolizmas› bozuk olanlarda, s›k s›k steroidolmayan antienflamatuvar ve steroid ilaç kullananlarda psödoartroz-la sonuçlanma ihtimali çok yüksektir. ‹yi bir füzyon sa¤lamak için ço-¤u kez omurgan›n zorunlu olarak yap›lan total diskektomi veya fase-tektomi gibi müdahalelerle ciddi olarak stabilizasyonu bozulmakta-d›r. Yine, ço¤unlu¤u ileri yafltaki hasta gurubu olup, ek medikal so-runlar› da olan osteoporotik hastalarda füzyon flans›n› artt›rmak içinenstrümantasyon uzun tutulmal›d›r. Vida bafl›na ne kadar az yük dü-flerse, o kadar s›yr›lma veya gevfleme riski azalt›lmaktad›r ama budurum yafll› hastalar›n, mortalite ve morbidite oran› yüksek ve a¤›rbir cerrahi iflleme maruz kalmalar›na neden olmaktad›r.

fiekil 13: K›rk yafl›nda kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, L4-L5 mesafesindedejeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› ortaya ç›kan a¤r›l› klinik tablo için direkt grafide degörüldü¤ü gibi yap›lan cerrahi abart›l› bir yaklafl›md›r.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 280


Sözü edilen gruplar içinde bulunan hastalarda, füzyon cerrahi-sini takiben, füzyon geliflmezse psödoartroz geliflir ve klinik tabloameliyat öncesine göre çok daha a¤›r olur. Ço¤u kez zorunlu de-¤il de yaln›zca yaflam kalitesini yükseltmek için ameliyat edilenhasta, ameliyat öncesini mumla arar duruma gelmektedir (fiekil15). Kazalarda oluflan omurga k›r›klar›nda, kemik tümörlerinde,enfeksiyonlarda bu durum göze al›nabilir ama günlük ifllerini ac›çekerek de olsa yapan bir dejeneratif instabilite hastas›nda füzyoncerrahisi karar› oldukça tart›fl›lmal›d›r.

Uzun süren füzyon cerrahisi ameliyatlar›nda, cerrahi enfeksiyo-nun ameliyat süresi ile do¤ru orant›l› oldu¤unu göz önüne al›rsak,enfeksiyon geliflirse ve özellikle vertebra osteomyeliti oluflursa ya-flanabilecek ›st›rab› tahmin etmek zor olmayacakt›r (fiekil 16).

Donör yeri a¤r›s›, füzyon ameliyatlar›nda hasta için bafll› bafl›-na bir sorun olabilmektedir. Hasta, ço¤u kez ameliyat oldu¤u böl-geden çok, greft al›nan yerin a¤r›s›ndan yak›nmakta ve hastan›na¤r›l› tablodan ç›kmas› çok uzun sürebilmektedir.

Füzyon cerrahisinde, ameliyat sonras› enstrümantasyona olanyüklenmeyi azaltmak ve psödoartroz flans›n› düflürmek için en azüç ay korse kullan›lmas› zorunlu tutulmaktad›r. Bu durum, hastan›ngünlük yaflam kalitesinin ciddi derecede düflmesine neden olmak-tad›r. Zira, sürekli korse kullanarak günlük yaflama dönmek kolayolmamaktad›r. Bahsedilen nedenlerden dolay› dejeneratif instabili-te olgular›nda mecbur kal›nmad›kça füzyon cerrahisine baflvurul-mamas› gerekmektedir.

fiekil 14: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesine füzyon vestabilizasyon yap›lan bir hastan›n iki sene sonra bir üst mesafede geliflen dejenerasyonu (komflu segmenthastal›¤›) görülmektedir.

fiekil 15: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde, dördüncü vebeflinci lomber (L4-L5) omur mesafesindeki kanal darl›¤› içintüm bel hedef al›narak yap›lm›fl abart›l› füzyon cerrahisi.Zaman içinde sakral vidalar›n gevflemesine ba¤l› fiks sagitaldenge meydana gelmektedir. Hastan›n ameliyattan iki senesonraki durumu görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 281



Son yedi seneden beri ise, dejeneratif instabilitede stabilizasyontercihimizi dinamik stabilizasyondan yana kullanmaktay›z. Kanaya-ma(45), Graf ligament kullanarak ameliyat etti¤i 59 olguluk serisinde-ki 13 olgunun dejeneratif disk hastas› oldu¤unu ve on y›ll›k sonuçla-r›nda bu grupta belirgin iyileflme kaydedildi¤ini bildirmifltir. Bu sis-temle ilgili biyomekanik çal›flma olmay›p, klinik uygulama sonuçlar›ile de¤erlendirilme yap›lm›flt›r. Graf ligament sistemi ile baflar›l›baflka sonuçlar da elde edilmifl ve bu sistemin füzyona efl de¤er ol-du¤u ifade edilmifltir(46-48). Ancak, omurgay› kompresyonda stabilizeetti¤i için foraminal stenoza neden oldu¤u da belirtilmifltir. Yine eks-tansiyonda gevfledi¤i için stabilize edici etkisi azalmakta, bu durumda ameliyat sonras› komplikasyonlara neden olmaktad›r(46,49). Siste-min bu zay›f noktalar›, Graf ligamentoplastinin yayg›nl›k kazanarakkullan›m›n› engellemifltir. Graf ligament sisteminin aç›klar›, Giles Du-bois taraf›ndan gelifltirilen Dynesys sistemi ile kapat›lm›flt›r. Bu siste-min en önemli fark›, hiperekstansiyon ve kompresyona karfl› koymakiçin yapay ligaman›n üzerine güçlü bir ay›r›c› yerlefltirilmesidir.

Dynesys, günümüzde dünya genelinde en çok kullan›lan dinamiksistemdir. Biyomekanik olarak nötral alan› normale çevirip, patolo-jik hareketlenmeyi kontrol alt›na ald›¤› gözlenmifltir(50-52).

Klinik çal›flmalar, genellikle prospektif çal›flmalar fleklindeki ya-y›nlardan ibaret olup, dejeneratif disk hastal›¤› da ameliyat edilengruplardan birini oluflturmaktad›r(53,54). Sonuçlar memnuniyet vericiolup, Dynesys dinamik nötralizasyon sisteminin güvenilir ve füzyo-na alternatif bir tedavi yöntemi oldu¤u vurgulanm›flt›r.

Literatürde, flu ana kadar Dynesys sisteminin, füzyona bir üstün-lü¤ünün olmad›¤›n› savunan üç çal›flma bulunmaktad›r(55-57). Asl›n-da bir üstünlü¤ünün olmad›¤› söylenirken, her iki cerrahi karfl›laflt›-r›ld›¤›nda “Madem üstün de¤il, o halde neden mortalite ve morbi-dite oran› daha fazla olan füzyon cerrahisini seçelim?” sorusunuakla getirmektedir.

Bu durumda, her aç›dan daha az risk tafl›yan dinamik stabili-zasyon sistemini kullanmak daha ak›ll› bir seçim de¤il midir? O za-man hemen ikinci soruyu soral›m, “Hangi sistem daha üstündür?”

fiekil 16: T2 a¤›rl›kl› sagital MR görüntülemelerde; 64 yafl›nda özellikle ayakta uzun süre durdu¤unda bel ve her iki bacak a¤r›s›ndan yak›nan hasta ile yetmiy dörtyafl›nda erkek hastan›n kesitleri görülmektedir. a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde a¤r›l› dejeneratif disk hastal›¤›, b) Diskitisi takip eden vertebral os-teomyelit ve yap›lan cerrahi tedavi, c) Enstümantasyonun zay›flamas›na ba¤l› yap›lan nihai enstrümantasyon. Basit bir diskektomi ameliyat›n›n varabilece¤i son durumugöstermesi bak›m›ndan iyi bir örnek teflkil etmektedir.

a

b c

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 282


Dynesys sisteminin zay›f taraflar›n›; fazla seviye kullan›m›nda düzbel sendromuna neden olmas›, rod geriliminin standardize edile-memesi nedeniyle çok gerilen rodun rijid rod gibi davranmas›, üze-rinde oluflan kompresif yüklenmelerin e¤ilme hareketleri oluflturarakvidalarda gevfleme veya k›r›lmaya neden olmas› meydana getirmek-tedir(58). Dejeneratif instabilite de dinamik stabilizasyon tedavisine2003 y›l›nda Cosmic sistemi kullanarak bafllad›k(59-61). Bafllang›çtaüzerimizde bir hayli tedirginlik varken, sonuçlar›n iyi oldu¤unugördükçe bu tedirginlik giderek yok oldu.

Dinamik stabilizasyonda vidaya eklem koyarak dinamizm ka-zand›rma kuram›n›n sahibi von Strempel’dir. Bu sistem, kan›mcadahiyâne bir fikrin ürünü olup, ayn› zamanda basit fakat etkin birfaset replasman› oldu¤u için de böyle bir olanak varken milyarlar-ca lira para ak›t›larak gelifltirilmeye çal›fl›lan faset replasman sis-temleri üzerinde fazla u¤raflman›n da gereksizli¤inin kan›t›d›r.

Bahsi geçen sistem incelendi¤inde, bir veya iki seviyede rijidrod; ikiden fazla seviyelerde ise dinamik rod ile birlikte kullan›ld›-¤› durumlarda fasetleri desteklemekte veya al›nm›fl ise fasetin ek-sikli¤ini gidermektedir. Bu nedenle, fasetin al›nd›¤› durumda tek ta-rafl› olarak da kullan›labilmektedir. Bu flekilde enstrümante etti¤i-miz bir çok hasta vard›r. von Strempel, bu sistemle ilgili deneyim-leri sonucunda belirledi¤i kullan›m endikasyonlar›n› ortaya koymuflve sonuçlar›n› yay›mlam›flt›r(59-61). Amerikan Hastanesi Nöroflirurji,Cosmic sistemi dünyada en fazla kullanan klinikler aras›nda yer al-maktad›r. Bu ba¤lamda, y›llar›n oluflturdu¤u birikimler sonucundabu sistemle ilgili dejeneratif disk hastal›¤› da dahil olmak üzere herhasta grubunda yeterli deneyime sahip oldu¤umuzu rahatl›kla söyle-yebiliriz (fiekil 17). Cosmic sistemin daha önce bilgisayarda sonlueleman yöntemi ile biyomekanik çal›flmas› yap›l›p, sonuçlar›n›n ba-flar›l› oldu¤u belirtilmifltir(62,63).

Sistem; ilk olarak dinamik de¤il, tam tersine füzyonun daha iyi

geliflmesi için vertebralar aras›na konulan kemik greftin üzerindekiyükün artt›r›lmas› amac›yla planlanm›flt›r. Ancak, Cosmic sistem kul-lan›ld›¤›nda füzyon geliflimine belirgin bir katk›s›n›n olmamas›na kar-fl›n, füzyon geliflmeyen hastalarda bile sonuçlar›n baflar›l› olmas›üzerine daha sonra füzyonsuz (“nonfüzyon”) teknoloji olarak kulla-n›lmaya bafllanm›flt›r. Cosmic sistemin yan› s›ra daha kapsaml› has-ta grubunda kullanmak üzere benzer özelliklere sahip Safinaz siste-mi taraf›m›zdan gelifltirilip kullan›lm›flt›r.

Füzyonsuz teknoloji olarak Safinaz ve Cosmic sisteminin stabili-ze edici gücünü ortaya koyan insan kadavras› üzerinde yap›lm›fl bi-yomekanik testlerin sonuçlar› literatürde yay›mlanm›flt›r. Her iki sis-tem üzerine yap›lan çal›flmalar da dinamik vidalar›n rijid sisteme ya-k›n stabilize edici etkisinin oldu¤unu ortaya koymufltur(64,65). Kulland›-¤›m›z dinamik vida sisteminin zay›f taraf›, her seviyeyi sisteme katt›k-ça sistemin giderek rijid hale gelmesidir. Bu sistemlerin “semirijid sis-tem” olarak an›lmalar›n›n nedeni, rodun rijid olmas› ve her seviyeyisisteme katt›kça bu rijiditenin artarak sistemin dinamizminin azalma-s›na neden olmas›d›r. Asl›nda dinamik sistemde; rijid rodda hareket-li k›sm›n bulundu¤u, günümüzde ise kullan›mdan kald›r›lan Agile ro-du hibrid olarak ilk defa hastanemizde kullanm›fl ve sonuçlar›n› SASJournal’da yay›mlam›flt›k(66).

Daha sonra, özellikle uzun seviye stabilizasyon yapt›¤›m›z hasta-larda hareketli vidalara ayak uyduran bir posterior gerilim band› el-de etmek için hareketli rodu bütünüyle hareketli vidalarla kullanmay›denedik. Ancak, piyasada olan ve bizim de kulland›¤›m›z dinamikrod ile ameliyat etti¤imiz özellikle genç hastalarda rodun yeterli es-nekli¤i sa¤layamamas›na ba¤l› olarak kopmas› üzerine kullanmay›b›rakt›k (fiekil 18).

Kullan›mda olan benzer rodlar›n da düflündü¤ümüzden daha ri-jid olmas› nedeniyle Talin ad›n› verdi¤imiz, belin hareketine dahauyumlu olan rodu yap›p, kullanmaya bafllad›k.

fiekil 17: Otuz bir yafl›nda erkek hasta, s›k s›k bel tutulmas›ndan yak›nmakta ve bel a¤r›s› nedeniyle uzun süre ayakta kalamamaktayd›.Diskografide L4-L5 diskindeileri dejenerasyon; T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde L4-L5 mesafesinde kanala taflma, su muhtevas›n› kaybetmekte ve diskte kararma; direkt grafilerde Cosmicvida ile stabilizasyon yap›ld›¤›n› ve hastan›n klinik olarak iyileflti¤i görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 283



Talin rodun standart biyomekanik çal›flmalar›n›n yan› s›ra insankadavra modeli üzerinde; rijid rod ve dinamik vida, rijid rod ve rijidvida kombinasyonlar› ile çal›flmalar› Toledoda Vijay Goelle ile birlik-te yapt›k (fiekil 19). Henüz sonuçlar›n yay›mlanmamas›na ra¤men,bu rodun dinamik vida kombinasyonlar›yla uyguland›¤›nda dejeratifinstabilitede nötral alan› restore etti¤i ortaya konulmufltur. Dinamikrod; dinamik vida ile kullan›ld›¤›nda roda ve vidaya binen yük stre-si azalmakta ve yüklenmede rod ve vida komplikasyonlar› olas›l›¤›n›düflürmektedir.

Böylece sistem semirijid yerine daha dinamik hale gelmektedir(fiekil 20). Hareketli rodu hareketli vida ile kullanan ilk hastane ola-rak ameliyat etti¤imiz hastalardan al›nan erken dönem sonuçlar mü-kemmel olup, bunlara literatürde yer vermek için iki y›ll›k izlem veri-lerini beklemekteyiz.

Tek mesafe dejeneratif disk hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde dina-mik stabilizasyonun füzyonla karfl›laflt›r›lmal› sonuçlar› literatürde ya-y›mlanm›flt›r(67). Prospektif çal›flmalara ciddi derecede destek olan buçal›flma, dejeneratif instabilitede füzyonun yerinin çok özel durumlard›fl›nda art›k olmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Ayr›ca, mesleki e¤itimi-mizde edindi¤imiz yanl›fl flartlanmam›z›n bir sonucu olarak da, lom-ber disk herniasyonunu ve dejeneratif disk hastal›¤›n› birbirinden ay-r› patolojiler gibi ö¤rendik.

Disk herniasyonu ve siyataljinin ortaya ç›k›fl›, dejeneratif disk has-tal›¤›n›n kötü sonuçlar›ndan biridir, bunlar›n birbirinden ayr›lmas›mümkün de¤ildir ve tedavisinde dinamik stabilizasyonun mutlak yerivard›r.

fiekil 18: Yan, ön ve arka direkt grafilerde dinamik rod ve dinamik vida kullan›larak yap›lan bir stabilizasyonda di-namik rodun kopmas› görülmektedir. Posterior gerilim band›n›n ne kadar yüklendi¤ini ve yap›lan ameliyat›n etkin-li¤ini ortaya koyan bir örnek olmas› bak›m›ndan önemlidir.

fiekil 19: Tamam›yla biyomekanik çal›flmalar›n› kendimizin yapt›¤› ve dinami-¤ini kendimizin ayarlad›¤›, biyomekanik çal›flmalar›nda ise omurgay› etkinolarak stabilize etti¤i gösterilen Talin rodun yine tasar›m›n› kendimizin yapt›-¤› Safinaz vidas› ile beraber kullan›m› görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 284


Literatürde ilk kez Putzier(68), disk herniasyonunda yal-n›zca nükleotomi ve nükleotomi ile birlikte Dynesys dina-mik stabilizasyon sistemini kullanan ve baflar›l› sonuçlarveren cerrah olmufltur. Disk herniasyonunun cerrahi teda-visinde, anulusun posteriorunun durumu önem arz etmek-tedir. Disk herniasyonlar›nda Carragee s›n›fland›r›lmas›-n›n dinamik stabilizasyonla tedavi konseptine adapteedilerek, disk herniasyonunun cerrahi tedavisinin kuralla-r›n›n tamam›yla de¤iflece¤ine inanmaktay›z(69). Lomberdisk herniasyonu tedavisine yaklafl›m›m›za dair kriterleriposterior anulustaki defektle iliflkilendirmekteyiz.

Posterior anulusta 4 mm’den küçük defektlerde isteranulus tabakas›n›n içinde olsun, ister serbest fragmanhalinde ligaman›n alt›nda veya üstünde bulunsun yal-n›zca fragmentektomi yeterli olacakt›r. fiayet defekt 6mm’den büyük ve anulus gevflemifl ise, anulusun kendikendini onarma flans› çok az, tekrarlama (“rekürrens”)olas›l›¤› ise fazlad›r (fiekil 21). Bu nedenle, mikroskopalt›nda anulus tabakalar› içindeki fragmente ölü diskparçalar› al›nd›ktan sonra, bipolar yard›m› ile anulusuyakarak gerip anuloplasti yapmaktay›z.

Anulus tamirini takiben, diskektomi yap›lan mesafeyiposteriordan dinamik sistemle desteklemekteyiz. Sonuçolarak, dinamik sistemin kullan›m›yla edindi¤imiz olumlusonuçlar bizleri çok özel durumlar d›fl›nda art›k total dis-kektomi yapmamaya götürmüfltür. Dinamik sistemle teda-vi etti¤imiz dejeneratif disk hastal›¤›nda disk fazla örse-lenmemifl ve tamir kapasitesini korumufl ise, yaklafl›k birsene sonra yapt›¤›m›z MR kontrollerinde diskin normaledönmeye bafllad›¤›n› görmekteyiz (fiekil 22).

fiekil 21: a) Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde anülüste 4 mm’-den küçük defekt ve Herniasyon Carragee s›n›fland›rmas› göre Tip I, b) Tüm posteri-or anülüsü içerisine alan 6 mm’den büyük defekt ile birlikte Herniasyon Carragee TipIV görülmektedir.

fiekil 20: Altm›fl yafl›nda kladikasyonu olan kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerindeçok seviyeli dejenerasyon ve dar kanal görülmektedir. Hastada ön, arka ve yan grafilerdedekompresyonu takiben Safinaz ve Talin roddun birlikte kullan›lar yap›ld›¤› stabilizasyongörülmektedir.

a

b

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 285



‹leri derecede örselenmifl diskler ise, dinamik stabilizasyonunkontrolünde yavafl yavafl do¤al sürece uyarak a¤r›s›z bir flekilde füz-yona gitmektedir (fiekil 23). Disk herniasyonunun cerrahi tedavisinde-ki yaklafl›m›m›z bu flekilde olup,ameliyat etti¤imiz hastalardanson derece baflar›l› sonuçlarelde edilmifltir(70). Y›llar içindeoluflturdu¤umuz deneyimlerimi-zin ortaya ç›kard›¤› tedavi ritüe-li bu olup, tart›flmaya da aç›kt›r.Literatürde posterior dinamik sis-temin, füzyona alternatif olaca-¤› da ifade edilmifltir(56,71,72). Busistemin, daha sonra total diskreplasman› (TDR)’n›n yerini ala-ca¤› da belirtilmifltir(73). Dinamiksistemin; her yaflta kullan›labil-mesi, kullan›m›n›n kolay olmas›,revizyonunun sorun olmamas›,anteriorla birlikte posterioromurga elementlerinin bozuk ol-mas›n›n kullan›m›n› engelleme-mesi gibi nedenlerden dolay›flimdilik TDR’nin önüne geçece-¤i de mutlakt›r.

Ancak, ileride TDR teknolojisindeki geliflmelerin, disk protezininyazg›s›n› belirleyece¤i de su götürmez bir gerçektir. Tekrarlayan diskherniasyonu, lomber dejeneratif disk hastal›¤›n›n en büyük sorunudur.

fiekil 22: Yirmi üç yafl›nda erkek hasta s›k s›k bel tutulmas› ataklar› yaflamakta ve günlük yaflam›n› sürdürmekte zorlanmaktad›r. T2 a¤›rl›kl›sagital MR kesitlerinde anulusun arka duvar›nda konkalaflma ve taflma görülmektedir. Direkt lateral grafide dinamik vidalarla yap›lan sta-bilizasyon ve T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde sonlu posterior anulusta toparlanma görülmektedir.

fiekil 23: Yirmi sekiz yafl›nda kad›n hastan›n T2 a¤›rl›kl› MR kesitinde L5-S1 mesafesinde disk herniasyonuyla birlikteileri dejeneretif disk hastal›¤›, 1 y›l sonraki santral ve direkt grafi incelemesinde belirtilen mesafenin füzyona gitti¤igörülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 286


‹ster klasik yaklafl›m, ister endoskopi, isterse mikrocerrahi yöntemile yap›ls›n birbirlerine fark yaratacak üstünlükleri yoktur(74-78). Lomberdisk cerrahisinde bizce yap›lan en önemli tart›flma; fragmentektomimi, yoksa total diskektomi mi yap›lmas›na yönelik olmufltur.

Fragmentektominin yeterli olaca¤› ve diskin yap›s›n›n bozulma-mas› gerekti¤i ve her iki yaklafl›mda da tekrarlama oranlar›n›n çokfarkl› olmad›¤› savunulmufltur(16). Burada yap›lan, asl›nda bir kör dö-vüflüdür. Carragee’nin yapt›¤› herniasyon s›n›fland›rmas›na göre,anulusun de¤erlendirilmesi çok önemlidir zira bu noktada önemliolan posterior anulusun durumudur (fiekil 24). Yani, anulustaki ufakbir y›rt›ktan fragman m› d›flar› ç›km›flt›r? Yoksa, anulus tamam›yla y›r-t›lm›fl veya gevflemifl ve üzerine gelecek yo¤un bir yüklenmede tama-m›yla da¤›lacak bir duruma m› gelmifltir? ‹lk durumda, fragmentekto-miye tüm kalbimizle kat›labiliriz çünkü anulusun kendini yenileme ka-biliyeti mevcuttur. Ancak ikinci durumda, fragmentektominin nas›l biravantaj› olabilir ki, zira nükleusa karfl› posterior anulusun karfl› koy-ma gücü kalmam›fl ve nükleus materyalinin yeniden kanal içine bo-flalma olas›l›¤› oldukça yükselmifltir. Bu durumda, radikal cerrahi ya-p›lmas› savunulmaktad›r. Bu savunma da bir dereceye kadar do¤ru-dur, çünkü böyle bir ameliyattan sonraki süreç, radikal cerrahi sonu-cu hareket segmentinin laçkalaflmas›na ba¤l› olarak çok a¤r›l› geç-mesine karfl›n kaz›nan ve spongioz kemi¤i aç›¤a ç›kar›lan k›k›rdakson plaklar›n birbiri üzerine oturarak füzyona gitme olas›l›¤›n›n be-lirmesinden ötürü hasta nihai olarak adeta bir füzyon ameliyat› gibiradikal cerrahiden fayda görebilecektir(69).

Sonuç olarak, diskektomi yap›lan bir hastada ortalama % 7-8oran›nda tekrarlama ve % 20 oran›nda da on sene içinde segmen-tal instabilite geliflece¤i bildirilmifltir(79). Ne var ki, posterior anulusunMR görüntülemesinin cerrahlara art›k iyi fal bakma yetisi kazand›rd›-¤› bilinmektedir.

Anulusta defekt az ve diski cerrahide çok da¤›t›lmam›fl ise, buhasta ameliyattan fayda görür. Anulustaki büyük defektlerde totaldiskektomi yap›ld›¤›nda iyice instabil olan seviye hastaya a¤r›l› birsüreç yaflatt›ktan sonra hasta flansl›ysa yani yeterli paravertebraladale deste¤i varsa, füzyona giderek iyileflmekte veya paravertebraladale deste¤i yetersizse kendini toparlayamamakta ve a¤r›, uzun sü-re ayakta duramama ve belin bir tarafa do¤ru kas›larak e¤ilmesi gi-bi instabilitenin klinik yak›nmalar›n›n sonucunda stabilizasyon cerra-hisine ihtiyaç duyulmaktad›r.

Anulus defektinin büyük olmas› dolay›s›yla posterior anulus des-te¤inin zay›f oldu¤u son bir olas›l›k da, disk herniasyonunun tekrar›-d›r. Bu durumda, tüm klinik semptomlar hemen veya bir süre sonratekrarlamaktad›r. ‹lerleyen instabilite ve tekrarlayan disk hernisi, cer-rahiye aday önemli hasta grubunu oluflturmaktad›r (fiekil 25).

Tekrarlayan disk hernisi yok, fakat ameliyat sonras› a¤r›l› bir kli-nik tablo var ise; MR görüntülemede tekrarlam›fl herni görülmez. Has-taya yap›lacak en büyük hata, “Ameliyat bölgenizde yap›fl›kl›klargeliflmifl” denilip, hastay› ikinci kez ameliyata alarak yap›fl›kl›klar›açmaya çal›flmak olacakt›r. Tekrarlayan disk hernisinde ise, bize gö-re ikinci kez basit diskektomi yapmak da hata olacakt›r.

fiekil 24: Carragee disk hernisi s›n›fland›rmas›; a) T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MR kesitlerinde fragmente fissür herniasyon, b) T2 a¤›rl›kl› sagital ve aksiyel MRkesitlerinde fragmente defekt herniasyon, c) T1 a¤›rl›kl› sagital ve T2 a¤›rl›kl› aksiyel MR kesitlerinde fragmente devaml› (contained) herniasyon, d) T2 a¤›rl›kl›sagital ve T1 a¤›rl›kl› aksiyel MR kesitlerinde fragmente devams›z (noncontained) herniasyon görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 287



Her iki durum da, zaten var olan instabilitenin kendini toparla-yamamas›ndan ileri gelmektedir. Tekrarlayan ameliyatlar, sadecemevcut instabilitenin daha da artmas›ndan baflka bir ifle yarama-makta ve hasta her cerrahide iyileflme flans›n› bir o kadar daha kay-betmektedir. O halde, as›l çözüm bozuk olan fonksiyonel segmentistabilize etmek, hatta posterior anulusta defekt fazla ise bu kompli-kasyonlar› yaflamamak için posterior dinamik stabilizasyonu dahailk ameliyatta uygulamakt›r. Zira, ilk ameliyatta bile bozuk mesafedinamik olarak stabilize edilebilir(54,68,70). Dinamik stabilizasyonunhastaya yükledi¤i ilave büyük bir risk yoktur, buna karfl›n füzyon cer-rahisi mortalite ve morbidite oran›n› göz önünde bulundurdu¤umuz-da ciddi bir karard›r. Tekrarlayan disk hernilerinde Dynesys ile ame-liyat edilen olgular›n baflar›l› sonuçlar› bildirilmifltir(53). Strempel(60,61),çal›flmalar› sonucunda edindi¤i deneyimlerle endikasyonlar aras›natekrarlayan disk hernilerini de koymufltur. Tekrarlayan disk hernileride ayr› bir grup olarak literatürde ilk kez ele al›nm›fl ve cerrahi so-nuçlar› yay›mlanm›flt›r(80). ‹ki y›l› aflk›n süredir tek mesafeyi içeren 40olguluk serimizde, hastalar›n görsel analog skalas› (visual analoguescale/VAS) ve Oswestry puanlamalar›nda belirgin olarak düzelmesaptanm›flt›r. Tekrarlayan disk herniasyonlar›nda dinamik stabilizas-yonun ikinci ameliyat› bir ritüel haline gelmifltir (fiekil 26). Bu konu-da dinamik stabilizasyonla ilgili farkl› deneyimlerin de art›k yavaflyavafl literatürde yer alaca¤›n› umut ediyoruz.

Lomber Stenoz

Kongenital dar kanal, do¤umsal olarak pediküllerin k›sa ve omu-rilik kanal›n›n üçgen fleklinde oldu¤u bir tan› olup ilk kez Sarpye-ner(81) taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.

Eriflkin yafllarda diskte veya di¤er yap›larda oluflan hafif dejene-ratif de¤ifliklikler sonucu, kanala çok az miktarda bile taflma olsa buhastalarda zaten dar olan kanal›n ek olarak daralmas› sonucundaciddi klinik bulgular geliflmektedir.

Akkiz dar kanal ise, genellikle alt›nc› dekadda ve daha üstündeoluflan ilerlemifl dejenerasyon sonucu kanal›n daralmas›d›r. Kanal›ndaralmas›nda birçok faktör rol oynamaktad›r. Kanal›n do¤ufltan darolmas›, osteoporoza ba¤l› fasetlerin kanal içinde yer de¤ifltirmesi,kapsüler ve flaval ligamanlarda hipertrofi, diskteki bozulmaya ba¤l›anormal hareketlenme ve geliflen anterolistesis bahsi geçen faktörleraras›nda yer almaktad›r. Spinal stenoz, asl›nda klinik bir tan›d›r.Radyolojik olarak kanal daralsa bile, klinik bulgusu olmayan yaninörojenik klaudikasyon göstermeyen çok say›da hasta mevcuttur.Radyolojik bulgular ancak klinik bulgular aç›¤a ç›kt›ktan sonra,önem kazanmaktad›r. Üzerinde tart›fl›lmayan tek konu, hastal›¤›ncerrahi tedavi gerektirdi¤idir. Tart›fl›lan konu ise, tedavinin nas›l ya-p›laca¤›d›r. Konservatif nöroflirürjiyenler, “Mikrocerrahi, unilateralyaklafl›m ve faset koruyucu teknik ile dekompresyon yeterlidir ve ens-trümantasyona gerek yoktur” görüflünü savunmaktad›rlar. Stabilizas-

fiekil 25: Diskin posterior anülüsü komple y›rt›k ve diskin tekrarlayan herniasyonunda fragman›n kanal içerisine girmesini engelleyecek bir bariyer olmad›¤› görülmektedir. Ayr›ca, bu kadar büyük defektli bir diskin görüldü¤ühastan›n günlük yaflam›n› a¤r›s›z olarak sürdürmesi olas› de¤ildir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 288


yona yak›n olanlar rijid stabilizasyonla füzyonu savunurken, füzyoncerrahisini “alt›n standart” olarak gören bizim gibi say›s› tüm dünya-da flu an az ama giderek artaca¤› da kesin olan cerrahlar ise, dina-mik stabilizasyonu savunmaktad›rlar. Omurga stabilizasyonu füzyon-la bafllam›flt›r ve y›llarca alternatifi olmayan bir tedavi yöntemi ola-rak devam etmifltir. Bu tedavi yöntemine “alt›n standart” yak›flt›rma-s›n›n ne kadar do¤ru oldu¤u tart›flmal›d›r, ancak lomber dar kanaldâhil di¤er dejeneratif instabilitelerde füzyon cerrahisinin yerini dina-mik stabilizasyonun yavafl yavafl alacaca¤› ve bu standard›n da art›kde¤iflece¤ini düflünmekteyiz. Spinal cerrahide, baflar›n›n “dekompres-yon” ve “stabilizasyon” olmak üzere iki önemli anahtar› vard›r.

Belirtilen iki temel unsurdan birinin yap›lmamas› veya yetersiz yap›l-mas› baflar›ya ulaflmay› engellemektedir. Omurilik kanal› stenozu olanhastalar›n hemen hepsi ileri yafl grubunda yer almaktad›r. Bu hastalar,osteoporotik kemik yap›s›na sahip olan, kollajenin yap› de¤ifltirmesin-den dolay› ligaman yap›lar› eskisi kadar güçlü olmayan grupta yeralmaktad›r. Faset hipertrofisi ve tropizmi nedeniyle lamina neredeyseyoktur. Spinöz ç›k›nt›n›n hemen yan›ndan faset eklem bafllamaktad›r.

Ligamentum flavumlar, ileri derecede hipertrofiktir ve kanal›n da-ralmas›nda önemli pay› vard›r. Bu durumda, etkin bir dekompresyonyap›l›rken inter ve supraspinöz ligamanlar laminektomi yap›l›yorsaal›n›r veya tek tarafl› yaklafl›l›yorsa ço¤unlukla da gevflerler. Dekom-presyonda omurga stabilizasyonunun üç temel aya¤›ndan biri olanfaset eklemlerin önemli bir k›sm› al›nmak zorundad›r. Hipertrofiye git-mifl olan ligamentum flavumlar›n, yine kanal› etkin dekomprese et-mek için, al›nmas› flart olup kanala önden bas› yapan protrüde diskdokusu varsa ayn› nedenle onun da ç›kar›lmas› gerekir. Böyle birhastaya ameliyattan sonra “aya¤a kalk ve yürü” dendi¤inde nas›l yü-rüyecek? Hangi bel gövdenin a¤›rl›¤›n› tafl›yacak?

Burada vurgulanmak istenen nokta dekompresyondan sonra mev-cut stabilitenin daha da bozulaca¤›n›n aflikâr oldu¤udur. Hastay› buhaliyle aya¤a kald›rd›¤›m›zda cerrahi nedeniyle iyice zay›flayan fa-set eklem kollar›nda stres fraktürünün oluflma ihtimali de az›msanma-yacak oranda yüksektir. Cerrahi sonras› bu hastalarda sekonder ins-tabilite geliflme olas›l›¤› da düflük say›lmayacak oranlardad›r. Klinikolarak eskiden hareket ederken bacaklar›nda ortaya ç›kan a¤r› veuyuflma nedeniyle yürüyemeyen hasta, flimdi de bel a¤r›s› nedeniyleyürüyemeyecektir. Bu hastalar› çok özel durumlar hariç stabil etme-meyi ciddi bir hata olarak görmekte ve dinamik stabilizasyon uygu-laman›n ek yük getirmeyece¤ini ama füzyon cerrahisinin ise “had-dinden fazla bir tedavi” olaca¤›n› düflünmekteyim.

Dynesys sistemi ile dinamik stabilizasyon birçok klinikte en çokspinal kanal stenozu tedavisinde kullan›lm›fl ve baflar›l› sonuçlar al›n-m›flt›r(53,54,82-87). Dinamik vida kullan›ld›¤›nda da sonuçlar bundan fark-l› olmam›flt›r. Strempel’in(59) “World Spinal Journal”da yay›mlananmakalesinde çal›flmalar›na dair say› belirtmemesine karfl›n, di¤er de-jeneratif instabilite gruplar›yla birlikte Cosmic sistemin kullan›ld›¤›spinal stenoz olgular› da bulunmaktad›r. Tüm gruplar›n, VAS ve Os-westry puanlamalar›nda iyi oldu¤u, ameliyat öncesi ve sonras› mor-talite oran›n›n düflük oldu¤unu bildirmifltir.

‹ki sene izledi¤imiz 30 olguluk serimizde, VAS ve Oswestry pu-anlamas›nda belirgin olarak düzelme görülürken, hiçbir hastaya re-vizyon cerrahisi yap›lmam›flt›r. Sonuçta, lomber kanal stenozundadekompresyona eklenen dinamik stabilizasyonun hastaya belirginbir ek yük getirmedi¤i gibi restenozu ve bu bölgeden geliflebilecekspondilolistezis ve skolyotik deformite gibi sorunlar› engelleyip, ya-flam kalitesinin yükselmesine de önemli bir derece sa¤lamaktad›r (fie-kil 27).

fiekil 26: Dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde tekrarlayan disk herniasyonunda; a) Sa¤da L5 köküne bas› yapan, içinde su içeri¤i azalm›fl dejenere disk dokusu görülmektedir. b) Cosmic sistem kullan›larak yap›lan dinamik stabilizasyon, hasta a¤r›s›z olarak günlük yaflam›n› sürdürmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 289



Farkl› rod sistemleri de uygulanm›fl ve bu sistemlerin biyo-mekanik ve klinik olarak olumlu sonuçlar›n›n oldu¤u ifadeedilmifltir(88,89). Bu flekilde klinik kullan›mda baflka dinamik rodsistemlerinden Dream rod ve BioFlex’i sayabiliriz. Ayr›ca di-namik stabilizasyon sistemi (dynamic stabilizationsystem/DSS), ve fulcrum yard›mc› spinal sistemi (fulcrum as-sisted spinal system/FASS) sistemlerin klinik kullan›ma girenson derece iyi tasarlanm›fl sistemler olmas›na karfl›n, kullan›l-d›¤› olgu serileri henüz bilinmemektedir. En umut verici amakomplike bir yap›ya sahip olan Stabilimax sistemi ile ilgili bi-yomekanik çal›flma yap›lm›fl ve nötral alan› toparlad›¤› ya-y›mlanm›flt›r(90) (fiekil 28). Klinik çal›flmalar›n›n da yap›lmaktaoldu¤unu bilmekteyiz.

Dejeneratif Spondilolistezis

Dejeneratif spondilolistezis, dejeneratif sürecin a¤r›l› son-lanmalar›ndan biridir. Disk yap›s›n›n ileri derecede bozulma-s›yla birlikte, fonksiyonel ünitede normalde olmayan bozukdisk seviyesinde öne ve arkaya do¤ru yüklenmeler bir müddetsonra üsteki omurgan›n bir iki milimetre öne (“anterolistezis”)veya arkaya (“retrolistezis”) kaymas›na neden olmaktad›r.

fiekil 27: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) omur mesafesi ile dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5)omur mesafesinde dar kanal görülmektedir. Dekompresyon sonras› dinamik stabilizasyon uygulanmas›, hastalar›n ameliyattan sonrayaflam kalitesinin artmas›na neden olmaktad›r.

fiekil 28: fiekil 28: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde L3-L4 ve L4-L5 mesafesindedar kanal dekompresyonu görülmektedir. Dinamik stabilizasyon uygulanan has-tan›n ameliyattan sonra belindeki düzelmeye ba¤l› olarak yaflam kalitesi artar.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 290


Belirtilen hareketler, omurga biyomekani¤inde patolojiktir (fiekil 29).Normal postürünü korumufl omurgada sakral slop öne kaymay› ko-laylaflt›r›rken, düz bel durumunda arkaya kayma söz konusu olabil-mektedir. Ayr›ca sakralizasyon gibi bir anomalinin varl›¤›nda, dahabüyük yük alan dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omurlar›n teflkiletti¤i diskte erken dejenerasyon kayman›n da en büyük nedenidir. Yi-ne, bir mesafede y›llar içinde geliflen internal disk harabiyeti sonucu,spontan füzyon t›pk› sakralizasyondaki mekanizmas›na benzer flekil-de bir üst omuru daha hareketli hale getirerek kayma hareketi yap-maya zorlayabilmektedir. Öne veya arkaya kayma zorlanmas›, fonk-siyonel ünitede ahengi bozaca¤›ndan anulusta yeni y›rt›klar veya varolan y›rt›klarda artma, faset eklemlerde bozulma ve kapsüler liga-manlarda y›rt›lman›n ortaya ç›karaca¤› kaç›n›lmazd›r. Sonuçta, a¤-r›n›n ortaya ç›kmas› için birçok etken söz konusudur. Ayr›ca, ana ka-nal ve foraminal stenozlara neden oldu¤undan radiküler semptomlarda tabloya eklenebilmektedir. Dejeneratif spondilolistezis, dinamikstabilizasyonun yo¤un olarak uyguland›¤› hasta gruplar›ndan biri-dir. Bu hastalar›n cerrahi tedavisinde özellikle Dynesys sisteminin kul-lan›lmas›yla baflar›l› sonuçlar elde edilmifl ve yay›mlanarak literatürekazand›r›lm›flt›r(53,54,82-87). Richart’›n(82) 25 hastadan oluflan klinik çal›fl-mas›nda, cerrahiden fayda görenlere yönelik de¤erlendirilmede“çok iyi” ve “iyi” olan sonuçlar›n toplam› % 100 olup, fayda görme-yen hasta say›s› 0 olarak bildirilmifltir. Çak›r(83), retrospektif çal›flma-s›nda füzyon ve dinamik stabilizasyon yap›lan gruplar› karfl›laflt›rm›flve Dynesys sistemi kullan›lan olgularda dinamik stabilizasyonun füz-yona güçlü bir alternatif oldu¤unu belirtmifltir. Dinamik vida ile yap›-lan klinik çal›flmalar›n sonuçlar›, literatürde henüz yer almaya baflla-m›flt›r. Strempel(59), uzun süreli klinik deneyimlerinin sonuçlar›n› “iyi”olarak bildirmifltir. Kendisinin bafl›nda bulundu¤u, bizlerin de kat›ld›-¤› çok uluslu klinik çal›flman›n sonuçlar› yak›n bir tarihte “Journal ofNeurosurgery”de yay›mlanacakt›r. Sözü edilen çal›flmadaki verilerve kendi klinik deneyimlerimiz de birbirini destekler niteliktedir. Dr.Lütfü K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ile ortak yürüttü¤ü-müz füzyonla karfl›laflt›rmal› çal›flman›n yay›na haz›r sonuçlar›nda;günlük yaflama geri dönme, hastanede kal›fl süresi, ameliyat sonras›a¤r›, komplikasyonlar ve hastane giderlerini ortaya koydu¤umuzda,dinamik stabilizasyonun kesinlikle füzyona göre öncelikli olarak ter-cih edilmesi gereken bir yöntem oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Tecrübeleri-miz, dinamik stabilizasyonun füzyondan önceki bir ara çözüm de¤iltercih edilmesi gereken ana çözüm oldu¤unu göstermifltir. Endikas-yonlar› zorlamadan öncelikle dinamik stabilizasyon, daha sonra dafüzyon uygulad›¤›m›z olgu neredeyse hiç yoktur.

Dejeneratif Skolyoz

Dejeneratif skolyoz, omurgada dejeneratif de¤iflikliklerin ileri ev-resini teflkil etmektedir. Bu durumda, omurlar› birbirine ba¤layan tümyap›larda bozulma söz konusudur. Gövdenin kendi a¤›rl›¤› ve yük-lenmelerin birden fazla fonksiyonel ünitede birbiri ile olan iliflkisi za-y›flam›fl olan omurgada bozulmay› daha da h›zland›rmaktad›r.

Yavafl geliflen bu deformitede iliflkisi bozuk olan omurlar da de-jeneratif sürecin bir parças› olarak geliflen, traksiyon spurlar›, omurcismine yap›fl›k olan ligamanlar› iterek omurlar›n birbiri ile olan sa¤-lam iliflkisini zedelemeye bafllar.

Disklerin ileri derecede bozulmas› sonucu yükseklikleri kaybolurve disk içinde vakum fenomeni sonucu oluflmufl hava görünümü or-taya ç›kar. Anulusta çok say›da y›rt›k vard›r. Omurlar› birbirine ba¤-lamaya çal›flan iri traksiyon spurlar›n›n oluflturdu¤u köprüler ortayaç›kar.

Bas› alt›nda kalan faset eklemleri, bozularak hipertrofiye gitmek-te ve omurilik kanal›na do¤ru yer de¤ifltirmektedir. Birbirinin üstün-den sa¤a veya sola yatmaya bafllayan omurlarda konkavitenin oldu-¤u yerde foraminal daralmalar oluflmaktad›r. Antero, retro ve laterallistesizler, dejeneratif skolyozun s›k görülen ek patolojileridir. Çokileri evrelerde deformiteye ba¤l› olarak ciddi sagital ve koronaldenge bozuklu¤u da meydana gelmektedir(91).

Bahsi geçen hastalarda belde yavafl yavafl oluflan deformite, yük-lenmenin yo¤un oldu¤u yerlerde afl›r› hareketlenme ile a¤r›ya nedenolmaktad›r. Ayr›ca a¤r›y› ortaya ç›karacak birçok kaynak vard›r. Buhastalar› di¤er skolyozlar gibi kabul edip, a¤›r cerrahiler ile tedavietmeye gerek yoktur. A¤r›lar› olmad›¤›nda günlük yaflamlar›nda ya-k›nmalar› da fazla görülmemektedir. Önemli olan, yük geçiflini kon-trol alt›na alarak, bozuk olan omurgan›n fazla yüke maruz kalmas›-n› azaltmak ve deformitenin ilerlemesini engellemektir.

Dejeneratif skolyoza ilk kez Graf ligamenti ile müdahale edenKanayama(45) olmufl ve hastalar›n bu cerrahiden fayda gördü¤ünüifade etmifltir. Dynesys sistemi ile dejeneratif skolyoza cerrahi uygu-lamay› Di Silvestre(91) ve arkadafllar› gerçeklefltirmifl ve yaklafl›k ola-rak 54 ayl›k izlemlerinde iyi sonuçlar bildirmifl ve ciddi bir kompli-kasyondan da bahsetmemifllerdir. Dynesys sistemindeki en büyük so-run, uzun seviyelerde rod gerginli¤ini ayarlamada güçlük yaflanma-s› ve ay›r›c›lar›n distraksiyonda kilitlenmesine ba¤l› olarak beli kifo-za zorlamas›d›r.

fiekil 29: T2 a¤›rl›kl› sagital MR kesitlerinde dejeneratif spondilolistezistetemel sorun, disk ve faset eklemlerde dejenerasyon sonucu fonksiyonelsegment hareketinin laçkalaflmas›d›r. Dinamik stabilizasyon bozuk seg-mentte yeterli stabilizasyonu sa¤lamaktad›r.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 291



Dejeneratif skolyozda dinamik sistemle ilgili deneyimimizi flöyleözetleyebiliriz: Dejeneratif skolyozu, di¤er skolyoz çeflitlerinden ay›r-mak gerekir. Bu hastalarda, mutlaka bel lordozunu sa¤lamak gibimutlak bir sorunumuz yoktur. Bu hastalar›n ço¤u, skolyozun ortayaç›kard›¤› a¤r› ve nörolojik sorunlar olmazsa belindeki e¤ilme nede-niyle doktora baflvurmayacakt›r. Hastalar›n büyük bir k›sm›, skolyoz-lar› olmas›na ra¤men yaflamlar›n› gayet rahat sürdürebilirler. Bizimiçin sorun, ilerleyen dejeneratif skolyozdur. Dejeneratif skolyoz has-talar›n›n hemen hemen ço¤u ileri yaflta olup afl›r› ilaç kullanmalar›,ço¤unun sigara kullanmas› sebebiyle psödoartroz geliflme olasal›¤›yüksek oldu¤u için füzyon cerrahisinin baflar›s›z olma olas›l›¤› çokyüksek olan bir grubu temsil ederler.

Hareketli vida sistemi olan Cosmic veya Safinaz sistemini kulla-narak çok say›da dejeneratif skolyoz hastas› ameliyat ettik. Dinamik

stabilizasyon kavram› ile birlikte dejeneratif skolyoz hastalar›nda flusonuca ulaflabildik: Skolyoz aç›s› yaklafl›k olarak 30 derece olanhastalar ile afl›r› kilolu hastalarda skolyozun apeksine füzyon uygu-layarak ve di¤erlerinde dinamik vida kullanarak hibrid bir sistemoluflturduk (fiekil 30). Bu olgularda füzyon yapt›¤›m›z seviyelere rijidvida ancak füzyonun üst ve alt seviyelerinde pozisyonu en düzgünolan omurgaya kadar da dinamik vida kulland›k. Tüm sistemi rijidrodla birbirine ba¤lad›k.

Hastalar›n bir k›sm›nda dinamik vidalarda gevfleme olmas›nara¤men belirgin bir klinik bulgu saptamad›k. Ancak, skolyoz aç›s› 20derece civar›nda ise bu hastalarda yaln›z dinamik rod ve dinamik vi-da kullanman›n yeterli oldu¤unu gördük. Aç›s› az olan son grup ol-gularda yaln›zca dinamik vida ile dinamik olan Talin rodu birliktekulland›k (fiekil 31).

fiekil 31: Altm›fl befl yafl›nda kad›n hastada bel a¤r›s›n›n yan› s›ra a) Direkt grafiler, b) BT’de yayg›n dejenerasyon ve skolyotik deformite görülmektedir. c)Dinamik rod ve dinamik vida ile yap›lan kurgu multilevel kronik instabilitede bozuk segmentlerin üzerinden yüklenmenin aktar›m›n› disiplinize eder ve hasta bun-dan oldukça fayda görür.

fiekil 30: fiekil 30: Elli yedi yafl›nda kad›n hasta, son 3 senedir giderek artan bel a¤r›s›ndan yak›nmaktad›r. Son 6 ayd›r yaflam kalitesi ileri derecede düflen has-tan›n nörolojik muayenesi normal olup; a) Direkt grafilerinde dejeneratif skolyoz, b) Ameliyat s›ras›nda rijid vida ve dinamik vidalarla yap›lan hibrid konstrüksüy-on ve füzyon yap›lan seviyede, arka tarafta kanselöz kemik greftleri, c) Hastan›n ameliyattan 5 y›l sonraki grafilerinde ve yap›lan kontrollerinde beliyle ilgilisorunu olmad›¤› görülmektedir.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 292


SonuçDejeneratif instabilitelerin cerrahi tedavisinde posterior dinamik sta-bilizasyon, ilk tercih edilmesi gereken cerrahi yöntem olup, mortaliteve morbidite oran› oldukça düflüktür. Mortalite görülmeyip, kompli-kasyon olarak yüzeyel yara yeri enfeksiyonu, hematom ve füzyonlakarfl›laflt›r›lamayacak kadar az vida ve rod k›r›lmas› gerçekleflmifltir.Rijid stabilizasyonda vida veya rod k›r›lmas› “psödoartroz” anlam›-na gelmekte ve ço¤u kez revizyon gerektirirken, dinamik stabilizas-yonda hastan›n yak›nmas› yoksa revizyona da ihtiyaç duyulmamak-tad›r.

Amac›m›z; uzun seviyede vida ve rod üzerine binen stresi azal-tarak, k›r›lma ve gevflemenin az olmas›n› sa¤lamak ayr›ca kompli-kasyon riskini düflürmek olup, mortalite ve morbidite oran› düflük bircerrahi yaparak ço¤u ileri yafl grubunda olan bu hastalarda en azriskle en iyi sonucu elde etmeye çal›flmak olmufltur. Aç›s› az olan ol-gularda posterior gerilim band›n›n bir miktar desteklenmesi yüz gül-dürücü sonuç almak için yeterli olmaktad›r. Bu hastalar›n bir k›sm›n-da titanyumdan yap›lan Talin rodun yüklenmenin a¤›r oldu¤u yerler-de k›r›lmas›ndan dolay› rod malzemesini titanyumdan karbon fiberolarak de¤ifltirdik. Sonuçta ilerleyen dejeneratif skolyozu olan hastala-ra korse kulland›rarak izlemektense, skolyozun aç›s›n› artt›rmadan ba-sit bir flekilde dinamik olarak stabilize etmenin en do¤ru yöntem oldu-¤unu düflünüp, cerrahi tedavimizi gerçeklefltirdik.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 293



1- Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211:210-215, 1934.

2- Mixter WJ: Pitfalls in the surgery of the ruptured intervertebral disk. J Fla Med Assoc 39(3):159-167, 1952.

3- Mixter WJ: Rupture of the intervertebral disk: A short history of this evolution as a syndrome of importance to the surgeon. J AmMed Assoc; 140(3):278-282, 1949.

4- Ozer AF, Oktenoglu T, Sasani M, Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan E, Sungurlu SF, Sarioglu AC: Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new technique that preventsscar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Neurosurgery 59 (Suppl 1):ONS126-133, 2006.

5- Gill GG, Scheck M, Kelley ET, Rodrigo JJ: Pedicle fat grafts for the prevention of scar in lowback surgery: Preliminary report onthe first 92 cases. Spine 10(7):662-667, 1985.

6- Jacobs RR, McClain O, Neff J: Control of postlaminectomy scarformation. Spine 5(3):223-229, 1980.

7- La Rocca H, Macnab I: The laminectomy membrane. J Bone Jt Surg 56:545-550, 1974.

8- Lee CK, Alexander H: Prevention of postlaminectomy scar formation. Spine 9:305-312, 1984.

9- Mayfield FH: Autogenous fat transplants for the protection and repair of the spinal dura. Clin Neurosurg 27:349-361, 1980.

10- Nussbaum CE, Mcdonald JV, Baggs RB: Use of vicryl (polyGlactin 910) mesh to limit epidural scar formation after laminectomy. Neurosurgery 26:649-654, 1990.

11- Yong-Hing K, Reilly J, de Korompay V, Kirkaldy-Willis WH: Prevention of nerve root adhesions after laminectomy. Spine 5:59-60, 1980.

12- Aydin Y, Ziyal IM, Duman H, Turkmen CS, Basak M, Sahin Y: Clinical and radiological results of lumbar micro discectomy technique with preservation of ligamentum flavum comparing tothe standard microdiscectomy technique. Surg Neurol 57:5-13,2002.

13- Song J, Park Y: Ligament-sparky lumbar microdiscectomy: Technical note. Surg Neurol 53: 592-596, 2000.

14- Harrington JF, French P: Open versus minimally invasive lumbarmicrodiscectomy: Comparison of operative times, length of hospital stay, narcotic use and complications. Minim Invasive Neurosurg.51(1):30-35, 2008.

15- Ryang YM, Oertel MF, Mayfrank L, Gilsbach JM, Rohde V: Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy: Results of a prospective randomized study. Neurosurgery. 62(1):174-81, Discussion 181-182, 2008.

16- Williams RW: Results of microsurgery. In: Williams RW, McCulloch JA, Young PH, (eds): Microsurgery of the lumbar spine. Rockville, MD: Aspen, 1990, pp 211-214.

17- Goald HJ: Microlumbar discectomy: Follow-up of 477 patients.J Microsurg 2:95-100, 1980.

18- Spengler DM: Lumbar discectomy: Results with limited disc exci-sion and selective foraminotomy. Spine 7:604-607, 1982.

19- Williams RW: Microlumbar discectomy: A 12-year statistical review. Spine 11:851-852, 1986.

20- Striffeler H, Gröger U, Reulen HJ: “Standard” microsurgical lum-bar discectomy versus “conservative” microsurgical discectomy:A preliminary study. Acta Neurochir (Wien) 112:62-64, 1991.

21- Harrington PR: The history and development of Harrington instru-mentation. Clin Orthop 93:110-112, 1973.

22- Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M: New universal instrumenta-tion for spinal surgery. Clin Orthop 227:10-23, 1988.

23- Denis F: The three column spine and its significance in the clas-sification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8(8):817-31, 1983.

24- Panjabi MM, White AA: The clinical biomechanics of the spine.Philadelphia JB Tippincoat, 1978.

25- Resnick DK, Benzel EC: Lateral extracavitary approach for tho-racic and thoracolumbar spine trauma: operative complications.Neurosurgery 43(4):796-802, Discussion 802-803. 1998.

26- Resnick DK, Weller SJ, Benzel EC: Biomechanics of the thora-columbar spine. Neurosurg Clin N Am 8(4):455-469, 1997.

27- Benzel EC, Baldwin NG: Crossed-screw fixation of the unstablethoracic and lumbar spine. J Neurosurg 82(1):11-16, 1995.

28- Benzel EC: Biomechanics of spine stabilization principles and clinical practice. In Benzel EC (ed): McGraw-Hill, 1997.

29- Graf H: Lumbar instability: Surgical treatment without fusion. Rachis 412:123-137, 1992.

30- Dubois G, de Germay B, Schaerer NS, Fennema P: Dynamic neutralization: A new concept for restabilization of the spine. In Szpalski M, Gunzburg R, Pope MH (eds): Lumbar segmentalinstability. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999,pp 233 240.

31- Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J: Histology and pathology of the human intervertebral disc. J Bone Joint. Surg Am 88 (Suppl 2):10-14, 2006.

32- Rajasekaran S, Babu JN, Arun R, Armstrong BR, Shetty AP, Murugan S: ISSLS Prize Winner: A study of diffusion in human lumbar discs: A serial magnetic resonance imaging study docu-menting the influence of the end plate on diffusion in normal anddegenerate discs. Spine 29(23):2654-2667, 2004.

33- Benneker LM, Heini PF, Alini M, Anderson SE, Ito K: 2004 Young Investigator Award Winner: Vertebral end plate marrowcontact channel occlusions and intervertebral disc degeneration.Spine (Phila Pa 1976) 15;30(2):167-173, 2005.

34- Keller TS, Holm SH, Hansson TH, Spengler DM: 1990 Volvo Award in experimental studies. The dependence of intervertebraldisc mechanical properties on physiologic conditions. Spine (Phila Pa 1976). 15(8):751-761, 1990.

35- Spengler DM, Ouellette EA, Battié M, Zeh J: Elective discectomyfor herniation of a lumbar disc. Additional experience with an objective method. J Bone Joint Surg Am. 72(2):230-237, 1990.

36- Wiltse LL, Rocchio PD: Preoperative psychological tests as pre-dictors of success of chemonucleolysis in the treatment of the low-back syndrome. J Bone Joint Surg Am. 57(4):478-483, 1975.

KAYNAKLAR

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 294


37- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Ozer AF: Dynamic stabilization of the spine: A new classification system. Turk Neurosurg 20(2):205-215, April 2010.

38- McAfee P, Khoo LT, Pimenta L, Capuccino A, Sengoz A,et al: Treatment of lumbar spinal stenosis with a total posterior arthro-plasty prosthesis: Implant description, surgical technique and a prospective report on 29 patients. Neurosurg Focus. 15;22(1):E13, 2007.

39- Wilke HJ, Schmidt H, Werner K, Schmölz W, Drumm J: Biomechanical evaluation of a new total posterior-element replacement system. Spine 15;31(24):2790- 2796, 2006.

40- Panjabi MM, Krag MH, Chung CL: Effects of disc injury on the mechanical behavior of the human spine. Spine 9:707-713, 1984.

41- Marras WS, Mirka GA: Muscle activities during asymmetric trunk angular accelerations. J Orthop Res. 8(6):824-832, 1990.

42- Boos N, et al: Pedicle screw fixation in spinal disorders: A European view. Eur Spine J 6:2-18, 1997.

43- Hilibrand AS, et al: Adjacent segment degeneration and adja-cent segment disease: The consequences of spinal fusion. Spine J 4:190S-4S, 2004.

44- Park P, et al: Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: Review of the literature. Spine 29:1938-1944,2004.

45- Kanayama M, et al: Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with posterolateral lumbar fusion. J Neurosurg (Suppl 1) 95:5-10, 2001.

46- Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J (Suppl 11) 2:S198-205, 2002.

47- Brechbuhler D, et al: Surgical results after soft system stabilization of the lumbar spine in degenerative disc disease-long-termresults. Acta Neurochir (Wien) 140:521-525, 1998.

48- Legaye J, et al: Supple intervertebral stabilization according to Graf: Evaluation of its use and technical approach. Acta OrthopBelg 60:393-401, 1994.

49- Grevitt MP, et al: The Graf stabilisation system: Early results in 50 patients. Eur Spine J 4:169-175, 1995.

50- Tobias L. Schulte, Christof Hurschler, Marcel Haversath, et al: The effect of dynamic, semirigid implants on the range of motionof lumbar motion segments after decompression. Eur Spine J 17(8):1057-1065, 2008.

51- Aylott C, et al: The dynamic neutralisation system for the spine (Dynesys): Acute biomechanical effects on the lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery (Br), Vol 87(B), (Suppl 1) 39,2005.

52- Niosi CA, et al: Biomechanical characterisation of the three dimentiona kinematic behavior of Dynesys dynamic stabilisationsystem: An in vitro study. Eur Spine J 15:913-922. 2006.

53- Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multicenter study of a novel nonfusion system. Eur Spine Journal 11:170-178, 2002.

54-- Sapkas GS, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Benetos IS, Metaxas N, Papagelopoulos PJ: Stabilization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system. Orthopedic 30(10):859-865, 2007.

55- Grobb D, Benini A, Junge A, Mannion A: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine:Surgical and patient oriented outcome in 50 cases after an average of two years. Spine 30(3):324-331, 2005.

56- Cakir B, Richter M, Huch K, Puhl W, Schmidt R: Dynamic stabilization of the lumbar spine. Orthopedics. 29(8):716-722,2006.

57- Würgler-Hauri CC, et al: Dynamic neutralization of the lumbar spine after microsurgical decompression in acquired lumbar spinal stenosis and segmental instability. Spine1;33(3):E66-E72,2008.

58- Huang RC, Wright TM, Panjabi MM, Lipman JD: Biomechanicsof nonfusion implants. Orthop Clin North Am 36(3):271-280, 2005.

59- Strempel A, Moosmann D, Stoss C, et al: Stabilization of the degenerated lumbar spine in the nonfusion technique with Cosmic posterior dynamic system. WSJ;1(1):40-47, 2006.

60- Strempel A, Neckritz A, Mualenaere P, du Toit G: Dynamic versus rigid spinal implants. In Gunzburg R, Szpalski M (eds): Lumbar spinal stenosis. Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins, 2000, pp 275-285.

61- Strempel A: Nonfusion stabilization of the degenerated lumbar spine with Cosmic. In Kim DH, Cammisa FP, Fessler RG (eds): Dynamic reconstruction of the spine. Thieme, New York,(1st ed), 2006, pp 330-339.

62- Goel VK, Konz RJ, Chang HT, Grosland NM, Grobler LJ, Chesmel KD: Hinged dynamic posterior device permits greater loads on the graft and similar stability as compared with its equivalent rigid device: A three-dimensional finite element assessment. Journal of Prosthetics and Orthotics 13:17-20, 2001.

63- Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharingposterior fixation device and its equivalent conventional devicein a calf spine model. Spine 24(21):2206-2213, 1999.

64- Schmoelz W, et al: Nonfusion instrumentation of the lumbar spine with a hinged pedicle screw rod system: An in vitro experiment. Eur Spine J. 18(10):1478-1485, 2009.

65- Bozkus H, et al: Comparative stabilization properties of rigid and hinged dynamic pedicle screw fixation techniques. J Neurosurg Spine 12(2):183-189, 2010.

66- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A prospective clinical study. Turk Neurosurg19(4):319-326, 2009.

67- Ozer AF, Crawford NR, Sasani M, Oktenoglu T, Bozkus H, Kaner T, Aydin S: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: Two year follow-up and comparison with fusion.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 295



The Open Orthopedics 4:137-141, March 2010.68- Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The

surgical treatment of the lumbar disc prolapse: Nucleotomy withadditional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30(5): 109-114, 2005.

69- Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D: Clinical outcomes afterlumbar discectomy for sciatica: The effects of fragment type andannular competence. J Bone Joint Surg Am 85:102-108, 2003.

70- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Clinical outcomes after posterior dynamic transpedicular stabilization with limited lumbar discectomy: Carragee system classification of lumbar disc herniations. SAS Journal (bas›m aflamas›nda).

71- Rutherford EE, Tarplett LJ, Davies EM, Harley JM, King LJ: Lumbarspine fusion and stabilization: Hardware, techniques and imaging appearances. Radiographics 27(6):1737-1749, 2007.

72- Bono CM, Kadaba M, Vaccaro AR: Posterior pedicle fixationbased dynamic stabilization devices for the treatment of degenerative diseases of the lumbar spine. J Spinal Disord Tech22(5):376-383, 2009.

73- Scott-Young M: Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus15;22(1):E14, 2007.

74- Hermantin FU, Peters T, Quartaro L, et al: A prospective, ran-domised study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg 81(7):958-965, 1999.

75- Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V et al: A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. J Neurosurg 10(3):289-293, 1996.

76- Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L: Does microscopic removalof lumbar disc herniation lead to better results than the standardprocedure? Results of a one-year randomised study. Spine 18(1):24-27, 1992.

77- Tureyen K: One-level one sided lumbar disc surgery with and without microscopic assistance: 1-year outcome in 114consecutive patients. J Neurosurg. 99(3):247-250, 2003.

78- Cinotti C, Postacchini F: Biomechanics. In Postacchini F (ed): Lumbar disc herniation. Wien, Springer-Verlag, 1999, pp 81-93.

79- Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF: Instability of the lumbar spine. Clinical Orthop 165:110-123, 1982.

80- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Aydin AL, Ozer AF: Minimumtwo-year follow-up of cases with recurrent disc herniation treatedwith microdiscectomy and posterior dynamic transpedicular stabilisation. Open Orthop J 24(4):120-125, 2010.

81- Sarpyener MA: Congenital structure of the spinal canal.J Bone Joint Surg 7:70, 1945.

82- Richart O, Serwier JM: Dynamic stabilisation and compression without fusion using Dynesys for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A prospective series of 25 cases. J RevChir Orthop Reparatrice Appar Mot 94(7):619-627, 2008.

83- Cakir B, Ulmar B, Koepp H, et al: Posterior dynamic stabilizationas an alternative for dorso-ventral fusion in spinal stenosis with degenerative instability. Z Orthop Ihre Grenzgeb 141:418-424,

2003.84- Cakir B, Carazzo C, Schmidt R, Mattes T, Reichel H, Käfer W:

Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine. Spine 20;34(12):1287-1291, 2009.

85- Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posteriordynamic stabilization systems: Dynesys. Orthop Clin North Am 36:363-372, 2005.

86- Lee SE, Park SB, Jahng TA, Chung CK, Kim HJ: Clinical experience of the dynamic stabilization system for the degenerative spine disease. J Korean Neurosurg Soc 43(5):221-226, 2008.

87- Schnake KJ, et al: Dynamic stabilization in addition decompres-sion for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthe-sis. Spine 31(4):442-449, 2006.

88- Park H, Zhang HY, Cho BY, Park JY: Change of lumbar motionafter multi-level posterior dynamic stabilization with BioFlex system: 1-year follow up. J Korean Neurosurg Soc 46(4):285-291, 2009.

89- Zhang HY, Park JY, Cho BY: The BioFlex System as a dynamic stabilization device. Does it preserve lumbar motion? J Korean Neurosurg Soc. 46(5):431-436, 2009.

90- Yue JJ, et al: Clinical application of the Panjabi neutral zone hypothesis: The Stabilimax NZ posterior lumbar dynamic stabilization system. Neurosurg Focus 22(1):E12, 2007.

91- Di Silvestre M, Lolli F, Bakaloudis G, Parisini P: Dynamicstabilization for degenerative lumbar scoliosis in elderly patients. Spine 35(2):227-234, 2010.

bolum28 4/13/11 7:26 PM Page 296

270 lomber dejeneratif disk hastal›¤› ve dinamik ... döneminde % 90 oran›nda iken, beﬂinci...

Documents