3.- ic 3: tratamiento
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8/14/2019 3.- IC 3: Tratamiento
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Joaqun Barba Cosials
Dpto. Cardiologa y Cirugia Cardiovascular
Clinica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina
Universidad de Navarra.Pamplona
Insuficiencia cardaca: aspectos teraputicos
SISTEMA CIRCULATORIO
-Medidas generales
-Farmacolgico
-Otros tratamientos
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Insuficiencia cardaca
Objetivos del tratamiento
A Prevenir la afectacin cardaca
B Prevenir la evolucin a IC
C Mitigar sntomasPrevenir progresin
descompensacionesMejorar pronsticoD Mejora sintomtica
Mejora supervivencia
Fase Objetivos
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Insuficiencia cardaca
1. Medidas generales
2. Tratamiento de las causas
3. Frmacos
4. Tratamiento resincronizador
5. Tratamiento quirrgico Trasplante
Otras tcnicas
Procedimientos
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Insuficiencia cardaca
1. Medidas generales Dieta y hbitos
Sodio
Lquidos Alcohol Abstencin tabquica Peso diario
Ejercicio diario Control metablico Control de lpidos Control de TA
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Insuficiencia cardaca
2. Tratamiento causas
Causas desencadenantes
InfeccinArritmiasInfarto agudo de miocardioExceso de volumenEmbolia pulmonarAnemia
Tirotoxicosis y embarazoCrisis hipertensivaMiocarditisEndocarditisFrmacos
Causas primarias
Cardiopata isqumicaHipertensivaMiocardiopatasValvulopatas
Cardiopatas congnitas
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Insuficiencia cardaca
Disnea
Presion capilar pulmonar media
3-12 mmHg = normal
12-25 mmHg = elevada
>25 mmHg = edema pulmonar
Vena pulmonar
Ao AI
VI
Capilar
pulmonar
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Insuficiencia cardaca
Diurticos + - -
Digitlicos + + ?
Inhibidores SRAA + + +
Betabloqueantes + + + Nitratos + + +
Inotrpicos + - -
Frmacos snt.snt. progres.progres. superv.superv.3. Frmacos (efectos)
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Insuficiencia cardaca
Diurticos Retencin hdrica
IECA / ARA Todos salvo CI -B Situacin estableDigital Si sntomas persistentes
Espironolactona Si clase IV y no IRC
Nitrato Complementario
AAS / TAO Individualizar
Grupo Condiciones3. Frmacos
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Insuficiencia cardaca
Mecanismos compensadores y frmacos
Hipertrofia
pared vascular
Hipertrofia
miocrdica
Aumento
noradrenalina
SNC
Sed
Retencin Na+Constriccin
mesangial
Constriccin
eferente
Vasoconstriccin
perifrica
Hormona
antidiurtica
Aldosterona
IECA
ARA II
DiurticosII
Espironolactona
DetabloqueantesDigitlicos
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Insuficiencia cardaca
1. IECA a altas dosis en todos los pacientes que los toleren, salvo contraindicacin
2. ARA II en pacientes en quienes IECA no sean aplicables
3. Intentar betabloqueantes en la mayora de pacientes en grado NYHA II-III
4. Espironolactona a dosis bajas en clase IV reciente o actual
Frmacos (bases)
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Insuficiencia cardaca
Indicacin
Pacientes con sntomas y retencin hdrica
Componente necesario: Mejora sntomas
Sinergia otros ttos
Pero no suficiente: No efecto pronstico
Problemas
Depleccin electroltica, disfuncin renal
Activacin neurohormonal, hipotensin
Diurticos: Fundamentos
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Insuficiencia cardaca
Clortalidona 25x1 50-100x1 100x1
Furosemida 10-40x1 40-80x1 240x1-2
Metolazona 2,5x1 2,5-5x1 10x1Torasemida 5x1 10x1 40x1
Espirolactona 25x1 50x1 100x1
Diurticos: Dosis
Frmaco Inicial Habitual Mxima
Dosis oral (mg x tomas da)
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Insuficiencia cardaca
Peso diario
Signos de congestin (IY, edema, estertores)
Funcin renal, electrolitos
Evitar AINE
Resistencia: AsociacinVa i.v.
Diurticos: Control terapia
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Insuficiencia cardaca
Indicacin
Mejora sintomtica en disfuncin VI asociados a diurtico + IECA
BB
Fibrilacin auricular rpida
Problemas
Arritmias
Sntomas gastrointestinales
Sntomas neurolgicos
Digitlicos: Fundamentos
Intoxicacin
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Insuficiencia cardaca
Digoxina
Inicial: 0,125 mg x 1
Mantenimiento: 0,25 mg x 1
Control del tratamiento
Niveles plasmticos slo si problemas
FC en reposo (en FA)
Digitlicos: Dosis
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Insuficiencia cardaca
Indicacin
Todo paciente estable en grado 2 3 (salvo contraindicacin o intolerancia)
Asociados a diurtico + IECA + digitlico
Problemas
Hipotensin
Empeoramiento ICC
Bradicardia y bloqueo A-V
Betabloqueantes
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Insuficiencia cardaca
Dosificacin lentamente progresiva
Control respuesta hemodinmica
Posible empeoramiento inicial
Mejora subjetiva tarda (2-3 meses)
Betabloqueantes: Control tto.
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Insuficiencia cardaca
Metoprolol 12,5x1 100-200x1-2
Bisoprolol 1,25x1 10x1
Carvedilol 3,125x2 25-50x2
Betabloqueantes: Dosis
Frmaco Inicial Mxima
Dosis oral (mg x tomas da)
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Insuficiencia cardaca
IC estableIAM previo o FE
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Insuficiencia cardaca
Inhibidores angiotensnicos
Indicacin
Todo paciente con disfuncin VI
Problemas
Intolerancia (tos, PA) Alergia
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Insuficiencia cardaca
IECA Captopril 6,25-12,5x3 50x3Enalapril 2,5-5x2 10-20x2
Ramipril 2,5x2 5x2
Trandolapril 1x1 4x1
ARA II Candesartan 4-8x1 32x1
Losartn 12,5x1 50x1(2)Valsartn 20x2 160x2
Antialdoster. Eplerenona 25x1 50x1
Espironolactona 25x1 25-50x1
Grupo Frmaco Dosis inicial Dosis objetivo
Inhibidores angiotensina
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Insuficiencia cardaca
INHIBIDORES DE LA ECA
BETABOLQUEANTES
DIURTICOS DE ASA
ESPIROLACTONA
ANTICOAGULANTES (?)
Dilatacin y disfuncin sistlica
Progresivas del VI
Daomiocardico
Remodelado ventricular remodelado perifrico
0
10
20
30
0
20
40
60
FEVI(%)
VO
2Mximo
(mg/Kg/m
in)
TERAPIA
FARMAC
OLGICA
asintomticoSintomtico
I II III IV
DIGITALICOS
Uso escalonado
de frmacos
Evolucin
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Insuficiencia cardaca
1. Enfermedad cardaca terminal
2. Repercusin funcional grave- ICC grado IV a pesar tto. intensivo
- FE
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Insuficiencia cardaca
Trasplante: Contraindicaciones
HAP (>8 u)
Neoplasia recienteInfeccin activaVIH (+)Copatologa severa irresolubleProblemas sociales
Incompatibilidad ABO / inmunolgica
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Insuficiencia cardaca
Sedestacin NTG (s.l. i.v.)
Torniquetes rotatorios Morfina i.v. (3 +2 mg)Oxgeno Furosemida i.v. (40 mg)
Edema Agudo de Pulmn:Tratamiento
General Frmacos
a. Si PAS > 100 mmHg
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Insuficiencia cardaca
Edema Agudo de Pulmn:Tratamiento
Ingreso UCIC Dobutamina i.v. (2,5-20
Monitor. hemodin. g/kg/min)Oxgeno Noradrenalina i.v. (0,5-
Torniquetes rotat. 30 g/min) (si PAS
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Insuficiencia cardaca
4. Tratamiento resincronizador
Asincronia de la contraccin en BRI
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Insuficiencia cardaca
4. Tratamiento resincronizador
Asincronia de la contraccin en BRI
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Insuficiencia cardaca
4. Tratamiento resincronizador
VI
VD
AD
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Insuficiencia cardaca
4. Tratamiento resincronizador
VI
VD
AD
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Insuficiencia cardaca
4. Tratamiento resincronizador
Clase funcional III-IV a pesar de Tto, ptimoFEVI < 0,35Dilatacin VI
QRS ancho> 120 msg
Indicaciones
Problemas
Respuesta 60-70 %
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Insuficiencia cardaca
Alternativas de futuro
Terapia celularTerapia gnicaAsistencia ventricular
Ingenieria de tejidos
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Insuficiencia cardaca
A
B
CD
Reduccin FR, informacin, control, HTA, DM, lpidos
IECA / ARA (algunos casos)
IECA / ARA (todos los casos)
-B (algunos casos) -B (todos los casos)
Na, diurtico, digoxina, antiald.Unidad IC (multidisciplinar)
Resinc. (BRI), ciruga
Inotropos
DAV, TC
Paliat.Resumen tratamiento
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Insuficiencia cardaca
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