11

STIMULASI SYARAF PERIFER STIMULASI SYARAF PERIFER DAN NERVE STIMULATORDAN NERVE STIMULATOR

Workshop Anestesia RegionalWorkshop Anestesia RegionalCPDCPD

PP. PERDATINPP. PERDATIN

11

22

TujuanTujuan

Memahami neurofiologi stimulasi syaraf Memahami neurofiologi stimulasi syaraf motorik dan sensorikmotorik dan sensorik

Memahami prinsip kerja nerve stimulatorMemahami prinsip kerja nerve stimulator

Memahami cara menggunakan nerve Memahami cara menggunakan nerve stimulatorstimulator

Mengetahui nerve stimulator yang baikMengetahui nerve stimulator yang baik

Mengetahui keterbatasan, keuntungan Mengetahui keterbatasan, keuntungan dan kerugian pemakaian nerve stimulatordan kerugian pemakaian nerve stimulator

22

33

Tujuan dari anestesia regional adalah menempatkan sejumlah volume dan konsentrasi obat anestesia lokal sedekat mungkin dengan syaraf yang akan diblok, tanpa komplikasi .Beberapa cara yang digunakan untuk mencari lokasi syaraf :– Klasik dan langsung parestesia– Klasik dan tidak langsung palpasi, fascial click,

double-pop– Modern dan tidak langsung stimulasi syaraf,

echodoppler, USG, C-arm

33

44

Parestesia atau stimulasi syaraf ??Parestesia atau stimulasi syaraf ??

Parestesia :Parestesia :

Terbatas pada brachial plexus blockTerbatas pada brachial plexus block

SubjektifSubjektif

Cedera syaraf ????Cedera syaraf ????

Pada deep block Pada deep block parestesia tidak dapat parestesia tidak dapat digunakandigunakan

44

55

ELEKTROFISIOLOGI STIMULASI ELEKTROFISIOLOGI STIMULASI SYARAFSYARAF

Stimulasi syaraf secara elektrik pertama : Stimulasi syaraf secara elektrik pertama : 1780 oleh Luigi Galvani pada otot1780 oleh Luigi Galvani pada otot

Fisiologinya belum diketahuiFisiologinya belum diketahui

55

66

Perthes 1912 : nerve stimulator elektrik pertama untuk Perthes 1912 : nerve stimulator elektrik pertama untuk stimulasi selektif syaraf dan otot yang disyarafinyastimulasi selektif syaraf dan otot yang disyarafinya

Kegunaan praktisnya untuk mencari lokasi syaraf atau Kegunaan praktisnya untuk mencari lokasi syaraf atau pleksus syaraf , baru menjadi popular dalam 2 dekade pleksus syaraf , baru menjadi popular dalam 2 dekade terakhirterakhir

Nerve stimulator dengan Nerve stimulator dengan arus output yang konstanarus output yang konstan

66

77

PRINSIPPRINSIP

Mencari komponen motorik dari syaraf perifer dengan memberikan arus listrik yang konstan sambil mengubah :– Frekwensi (HZ)– Intensitas (mA)– Durasi(ms)

Syaraf diletakkan di antara 2 elektroda positif dan negatif

77

88

PRINSIPPRINSIP

Komponen motorik dari mixed nerve akan distimulasi tanpa rasa nyeri.

Semakin kecil arus listrik yang dibutuhkan untuk menstimulasi syaraf, semakin dekat jaraknya dengan syaraf

88

99

Neurofisiologi dan stimulasi syaraf Neurofisiologi dan stimulasi syaraf secara elektrik secara elektrik

Potensial membran istirahat -70 s.d -90mVPotensial membran istirahat -70 s.d -90mV

Sel otot dan syaraf dapat menimbulkan impuls Sel otot dan syaraf dapat menimbulkan impuls elektrik yang disebut potensial aksi sebagai elektrik yang disebut potensial aksi sebagai respon terhadap stimulus tertenturespon terhadap stimulus tertentu

Stimulus mengakibatkan depolarisasi Stimulus mengakibatkan depolarisasi membran .membran .

99

11001100

11111111

1122

Terdapat berbagai tipe serabut syaraf Terdapat berbagai tipe serabut syaraf – Diameter bedaDiameter beda– Insulasi bedaInsulasi beda– Memiliki kecepatan yang berbeda dalam Memiliki kecepatan yang berbeda dalam

penghantaran impuls syarafpenghantaran impuls syaraf– Memiliki eksitabilitas terhadap stimulus Memiliki eksitabilitas terhadap stimulus

elektrik eksternal yang berbedaelektrik eksternal yang berbeda

1122

1133

Kecepatan penghantaran syarafKecepatan penghantaran syaraf

Lebih banyak muatan listrik dibutuhkan pada Lebih banyak muatan listrik dibutuhkan pada serabut serabut syaraf tdk bermyelinsyaraf tdk bermyelin (mis : serabut syaraf nyeri) untuk (mis : serabut syaraf nyeri) untuk mencapai level depolarisasi membran yang sama mencapai level depolarisasi membran yang sama dengan syaraf bermyelin.dengan syaraf bermyelin.

Lebih lamaLebih lama waktu yang dibutuhkan stimulus yang waktu yang dibutuhkan stimulus yang diberikan untuk mencapai tresholddiberikan untuk mencapai treshold

LOW SPEED NERVE FIBERLOW SPEED NERVE FIBER

1133

11441144

Perbedaan antara

High Speed Nerve Fibre (misal: saraf motorik)

dengan

Low Speed Nerve Fibre (misal: saraf sensorik/nyeri)

1155

Serabut syaraf (axon) bermyelin (insulated) mis : serabut syaraf Serabut syaraf (axon) bermyelin (insulated) mis : serabut syaraf motorikmotorik

Serabut syaraf (axon) tidak bermyelin (non- insulated) , mis : Serabut syaraf (axon) tidak bermyelin (non- insulated) , mis : serabut syaraf nyeriserabut syaraf nyeri

1155

1166

2 istilah dalam stimulasi syaraf2 istilah dalam stimulasi syaraf– Rheobase : Rheobase : besarnya arusbesarnya arus minimal dengan minimal dengan

panjang gelombang (durasi) maksimal yang panjang gelombang (durasi) maksimal yang dibutuhkan untuk stimulasi syarafdibutuhkan untuk stimulasi syaraf

– Chronaxie : Chronaxie : Besarnya durasiBesarnya durasi arus minimal arus minimal yang diberikan untuk menimbulkan stimulasi yang diberikan untuk menimbulkan stimulasi syaraf sebesar 2x yang dihasilkan rheobasesyaraf sebesar 2x yang dihasilkan rheobase

1166

11771177

1188

Chronaxie dapat digunakan untuk menentukan Chronaxie dapat digunakan untuk menentukan treshold stimulasi jenis- jenis syaraf, dan dapat treshold stimulasi jenis- jenis syaraf, dan dapat digunakan untuk membandingkan berbagai tipe digunakan untuk membandingkan berbagai tipe serabut syarafserabut syaraf

1188

11991199

2200

Bila durasi stimulus yang diberikan terlalu pendek (< Bila durasi stimulus yang diberikan terlalu pendek (< chronaxie), stimulus tersebut tidak dapat menimbulkan chronaxie), stimulus tersebut tidak dapat menimbulkan potensial aksi pada amplitudo/ arus berapapun.potensial aksi pada amplitudo/ arus berapapun.

Misalnya serabut syaraf nyeri (chronaxie 1 ms) tidak Misalnya serabut syaraf nyeri (chronaxie 1 ms) tidak dapat distimulasi dengan durasi stimulus 0,1 ms dapat distimulasi dengan durasi stimulus 0,1 ms

Serabut syaraf motorik (chronaxie 0,1 ms) dapat Serabut syaraf motorik (chronaxie 0,1 ms) dapat distimulasi dengan durasi stimulusdistimulasi dengan durasi stimulus > > 0,1 ms 0,1 ms

Bila stimulus diberi > 1 mA digunakan, dengan durasi Bila stimulus diberi > 1 mA digunakan, dengan durasi berapapun, syaraf motorik dan sensorik terstimulasiberapapun, syaraf motorik dan sensorik terstimulasi

2200

2211

Ini memungkinkan untuk menstimulasi Ini memungkinkan untuk menstimulasi serabut syaraf motorik tanpa membuat serabut syaraf motorik tanpa membuat pasien merasa tidak nyaman dengan memilih pasien merasa tidak nyaman dengan memilih stimulus dengan besar dan durasi tertentustimulus dengan besar dan durasi tertentu

2211

2222

Syaraf motorik bila distimulus dengan Syaraf motorik bila distimulus dengan panjang gelombang yang lebih dari panjang gelombang yang lebih dari biasanya, dapat memberikan respon dengan biasanya, dapat memberikan respon dengan mA yang lebih kecilmA yang lebih kecil

2222

2233

Stimulator syaraf yang baikStimulator syaraf yang baik

Kecil, praktis dan mudah dibawaDapat menghantarkan arus yg konstan besarnya meskipun melalui jaringan dengan resistensi berbedaIntensitas yang dihantarkan tepat besarnyaDisplay digitalIntensitas 0 – 6 mA, ketepatan 0.01 mASquare waveFrekwensi 1 – 2 HzIndikator bateraiDurasi Alarm diskoneksi

2233

22442244

2255

Durasi arusDurasi arus

Dalam mdetDalam mdet

Nerve stimulator terbagi atas :Nerve stimulator terbagi atas :– Durasi arus tetap besarnyaDurasi arus tetap besarnya– Durasi arus bisa dipilih : 0,1 ; 0,3 ; 0,5 ; 1 msDurasi arus bisa dipilih : 0,1 ; 0,3 ; 0,5 ; 1 ms

2255

2266

Jarum non insulated Jarum non insulated

Pada jarum biasa yang dialiri listrik Pada jarum biasa yang dialiri listrik medan listrik terdapat di sepanjang jarum medan listrik terdapat di sepanjang jarum dan pada ujung jarumdan pada ujung jarum

Medan listrik sekitarnya berubah Medan listrik sekitarnya berubah tergantung kedalaman jarumtergantung kedalaman jarum

Besarnya arus dibutuhkan lebih besarBesarnya arus dibutuhkan lebih besar

2266

22772277

2288

Jarum insulatedJarum insulated

Jarum insulated tidak menstimulus melalui shaft

Membutuhkan arus lebih kecil

Presisi lebih baik

2288

22992299

33003300

3311

Elektroda Elektroda

Elektroda yang sama dengan yang digunakan untuk monitor jantung

Merupakan eklektroda positif (anoda) yang akan dihubungkan dengan crocodile-type connection.

Jangan diletakkan lebih dari 50 cm dari tempat injeksi, sebaiknya 20 sampai 30 cm

Kulit tempat dilekatkan sebaiknya bersih dan kering

3311

3322

Idealnya syaraf yang akan distimulasi terletak antara jarum dan elektroda– Blok femoral di atas lig inguinalis, bukan di

tungkai bawah

Bila mungkin, hindari diletakkan di atas jantung

3322

3333

ImpedansiImpedansi

Impedansi : resistensi yang harus dilalui arus listrik :– Kabel– Elektroda– Jaringan :

Kulit 1 – 10 kOhmDi bawah kulit : 500 Ohm

Nerve stimulator modern dapat mengkompensasi perubahan resistensi tadiSelalu dihantarkan arus yang besar intensitasnya sama.

3333

3344

HUBUNGAN JARAK JARUM – SYARAF HUBUNGAN JARAK JARUM – SYARAF DENGAN INTENSITAS ARUSDENGAN INTENSITAS ARUS

Besarnya arus atau muatan yang diterima oleh Besarnya arus atau muatan yang diterima oleh membran syaraf tergantung pada jarak antara elektrode membran syaraf tergantung pada jarak antara elektrode (ujung jarum stimulasi) dengan syaraf.(ujung jarum stimulasi) dengan syaraf.

Respon otot akan bertambah bila jarum mendekati Respon otot akan bertambah bila jarum mendekati syaraf, sehingga besarnya arus dapat diturunkan syaraf, sehingga besarnya arus dapat diturunkan sampai ambang yang diinginkan sampai ambang yang diinginkan

3344

33553355

3366

Letak akhir ujung jarumLetak akhir ujung jarum

Letak akhir yang dituju jarum adalah bila Letak akhir yang dituju jarum adalah bila didapatkan kontraksi otot Grade II yang disyarafi didapatkan kontraksi otot Grade II yang disyarafi komponen motorik syaraf yang akan diblok , komponen motorik syaraf yang akan diblok , dengan intensitas < 0.5 mA, durasi 0,1 ms dan dengan intensitas < 0.5 mA, durasi 0,1 ms dan frekwensi 1 – 2 Hzfrekwensi 1 – 2 Hz

Kontraksi otot :Kontraksi otot :– Grade 0 : tidak terlihat kontraksiGrade 0 : tidak terlihat kontraksi– Grade 1 : kontraksi kecilGrade 1 : kontraksi kecil– Grade II : kontraksi jelasGrade II : kontraksi jelas– Grade III : kontraksi berlebihan / violentGrade III : kontraksi berlebihan / violent

3366

3377

Injeksi Obat Anestesia LokalInjeksi Obat Anestesia Lokal

Bila anestesia lokal diinjeksikan, respon motorik hilang setelah injeksi beberapa ml saja anetesia lokal

Sign of Raj

Penyebab :– Bergesernya syaraf– Perubahan hantaran listrik medium

3377

3388

Keuntungan nerve stimulatorKeuntungan nerve stimulator

Tidak dibutuhkan kerja sama pasien (pasien dapat tersedasi atau dalam anestesia umum)Memungkinkan blok yang dalam yang tidak mungkin dengan tehnik parestesiaMemudahkan pendidikan anestesia regionalDapat digunakan untuk percutaneus localization

3388

3399

Keterbatasan nerve stimulatorKeterbatasan nerve stimulator

Hanya utk syaraf perifer (tdk utk neuraxial)

Tidak dapat digunakan pada pasien dengan pelumpuh otot

Cost

3399

4400

Kateter stimulasi Kateter stimulasi

Kateter didesain untuk menghantarkan stimulus listrik diujungnya.

Mengurangi insidens kegagalan penempatan kateter

Selama memasukkan kateter, dapat dipastikan ujung kateter terletak dekat syaraf

4400

44114411

4422

Nerve stimulator bukan pengganti Nerve stimulator bukan pengganti anatomi fungsional !!anatomi fungsional !!

4422

4433

TIPSTIPS

Baterai yg baru

Polaritas : N pada jarum, P pada pasien

Elektroda bermutu tinggi

Gunakan jarum insulated

2 Hz

Jarum bergerak pelan, baik maju atau mundur

Respon motorik terbanyak pada gerak mundur

Rotasikan jarum pd 4 kwadran

4433

4444

AseptikJarum yang short bevelHentikan bila didapat parestesia, tarik 1-2 mm, injeksikan ALJangan menyuntikkan AL, bila pada awal penyuntikan pasien kesakitanJangan menyuntikkan bila dirasakan adanya tahanan yang beratPerhatikan posisi ekstremitas yang diblok

4444

4455

Terima KasihTerima Kasih

4455