DAFTAR RISIKO TAHUN 2019

1

DAFTAR RISIKO A. RAWAT INAP

1. Unit : FIRDAUS No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Tidak Visite Dokter

AnastesiExtreme 4 4 16

3 Kesalahan Pemberian Obat

Tinggi 4 3 12

4 Luka Bakarkarena Obat High Allert

Tinggi 4 3 12

TOTAL 56

2. Unit : ADNNo

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Kesalahan Pemberian

ObatTinggi 4 3 12

3 Luka Bakar Karena Penggunaan Obat Kewaspadaan Tinggi

Sedang 4 1 4

TOTAL 32

3. Unit : NA’IM NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien jatuh Extreme 4 4 162 Kesalahan

pemberian obatTinggi 4 3 12

3 Dokter anesthesia tidak visite pada pasien pre op elektif

Tinggi 1 4 4

TOTAL 32

4. Unit : MAWA No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Luka Bakar Karena

Pemberian Obat High Allert

Extreme 4 4 16

2

3 Kesalahan Pemberian Obat

Tinggi 4 3 12

4 Ketidak tepatan Identifikasi

Sedang 2 2 4

TOTAL 48

5. Unit : DARUSSALAM No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden Extravasasi obat kemotherapy

Extreme 5 4 20

2 Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat

Sedang 4 3 12

3 Terjadinya kesalahan Ketidaktepatan Identifiksi

Rendah 2 1 2

TOTAL 34

6. Unit : DARUL MUQOMAH NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Risiko ulcus decubitus pada pasien bedrest total

Tinggi 3 4 12

2 Risiko cidera akibat restrain

Tinggi 3 3 9

3 Risiko pasien jatuh Extreme 4 4 16TOTAL 37

7. Unit : BAITUL MA’RUF No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden Dokter Anestesi Tidak Visite Pra Operasi Elektif

Extreme 5 3 15

2 Insiden Nurse Call Tidak Berfungsi

Extreme 4 4 16

3 Tulisan Dokter Spesialis Yang Tidak Bisa Terbaca Di Rekam Medis

Rendah 2 1 2

4 Insiden Luka Bakar Karena Pemberian Obat Kewaspadaan Tinggi

Rendah 2 3 6

5 Insiden Area Operasi Belum Di Tandai Oleh Sedang

4 3 12

3

Operator TOTAL 51

8. Unit : BAITUS SYIFA NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 insiden dokter anastesi tidak visite pra operasi

Tinggi 5 5 10

2 Nurse call tidak berfungsi

Tinggi 4 4 8

3 Insiden keterlambatan hasil PA

Tinggi 3 3 9

TOTAL 27

9. Unit : BAITUL ATHFAL NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Infus terlepas Tinggi 2 5 102 Infus macet Tinggi 2 5 103 Tidak patuh puasa pre

OpSedang 3 2 6

TOTAL 26

10. Unit : Baitul IZZAH 1NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Ketidaksesuaian diagnose untuk isolasi bertekanan positif

Tinggi 4 3 12

2 Kesalahan diagnosa masuk yang dilakukan oleh dokter IGD

Tinggi 4 3 12

TOTAL 24

11. Unit : Baitul Izah 2NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Risiko infeksi pada luka post operasi

Tinggi 3 3 9

2 Insiden pasien jatuh Tinggi 3 3 93 Kejadian sampel lisis Rendah 1 2 2

TOTAL 20

4

12. Unit : BAITUN NISA 1 No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Keterlambatan

Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium

Tinggi 4 3 12

3 Insiden Dokter Anestesi Tidak Visite Pada Pasien Pre Operasi Elektif

Sedang 1 4 4

TOTAL 32

13. Unit : BAITUN NISA 2No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Keterlambatan

Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium

Tinggi 4 3 12

3 Insiden Dokter Anestesi Tidak Visite Pada Pasien Pre Operasi Elektif

Sedang 1 4 4

TOTAL 32

14. Unit : BAITUS SALAM 1 NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Tidak visite dr anestesi sebelum operasi

Extreme 4 5 20

2 Belum di tandainya area operasi oleh DPJP

Extreme 4 4 16

TOTAL 36

15. Unit : BAITUS SALAM 2NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden pasien tidak mobilisasi dini post operasi.

Rendah 4 4 16

2 Insiden Dokter Anestesi tidak visite pada pasien pre operasii elektif

Extreme 3 5 15

3 Insiden Ners Call Tidak Tinggi 4 2 8

5

BerfungsiTOTAL 39

16. Unit : BAITUL RIJAL No

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien Jatuh Extreme 4 4 162 Tidak Visite Dokter

AnastesiExtreme 4 4 16

3 Kesalahan Pemberian Obat

Tinggi 4 3 12

4 Infeksi Luka Operasi Rendah 2 1 2TOTAL 46

B. UNIT KHUSUS1. Unit : IGD

NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pengiriman sample laboratorium lama

Tinggi 4 2 8

TOTAL 8

2. Unit : ICUNO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Memberikan transfusi darah tanpa double cek

Sedang 3 2 6

2 Memberikan Anti Biotik tanpa dilakukan Skint Test

Tinggi 4 2 8

3 Tidak melakukan alih baring pada pasien bedrest

Tinggi 4 3 12

4 Tidak melakukan cuci tangan pada five moment

Tinggi 4 2 8

5 Melakukan suction pada pasein terpasang ventilator tanpa melihat tingkat kesterilan

Extreme 5 3 15

TOTAL 49

6

3. Unit : HEMODIALISA NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Kontak dengan pasien yang terindikasi penyakit hepatitis saat pemeriksaan tanda-tanda vital dan penyuntikan akses vaskuler

Tinggi 4 2 8

2 Posisi janggal dan menunduk saat melakukan akses vaskuler pasien

sedang 5 1 5

3 Resiko tertususk jarum saat melakukan akses/ pengambilan jarum av shunt

sedang 3 2 6

4 Terpapar darah & cairan b3 (renalin dan H202) saat reuse

Tinggi 5 2 10

TOTAL 29

4. UNIT : BEDAH SENTRAL NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Electro Surgical Unit (ESU) terbakar

Tinggi 4 3 12

2 Petugas Keracunan CO2

Tinggi 4 3 12

3 Petugas keracunan gas buang anestesi

Tinggi 3 3 9

4 Petugas terpapar zat kimia

Tinggi 3 3 9

5 Petugas terkena cedera kulit ( tertusuk jarum, pisau, gunting )

Tinggi 3 3 9

6 Pasien jatuh Tinggi 4 3 127 Luka bakar pada

pasienTinggi 3 3 9

8 Argonomi petugas ( cedera postur tubuh )

Tinggi 3 3 9

9 Petugas terinfeksi HIV Tinggi 4 3 1210 Petugas terpapar

Carsinogenik asap ESUTinggi 4 3 12

11 Petugas Stress bekerja Tinggi 3 3 9

7

12 PA yang tidak terkirim Tinggi 3 3 9TOTAL 123

5. Unit : POLIKLINIK NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik

Extreme 3 5 15

2 Keterlambatan Jam kedatangan dokter

Tinggi 2 4 8

3 Kesalahan penempelan barcord,treser di RM pasien

Tnggi 3 4 12

4 Keterlambatan pengiriman rekam medik ke rawat jalan

Tinggi 2 5 10

5 Insiden pasien jatuh Rendah 3 1 36 Insiden Kesalahan

Pemberian obatRendah 3 1 3

7 Insiden Kesalahan Identifikasi pasien

Sedang 3 2 6

8 Insiden Kesalahan Diagnosa

Rendah 3 1 3

TOTAL 60

6. Unit : SECNO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden pasien jatuh Tinggi 4 3 122 Insiden kesalahan

pemberian obat tetes mata

Rendah 1 2 2

3 Insiden kesalahan identifikasi pasien operasi dengan nama hampir sama

Rendah 1 2 2

4 Insiden gelang Identitas belum terpasang

Rendah 1 2 2

5 Insiden kesalahan penandaan area operasi

Rendah 1 1 1

6 Insiden Kesalahan Power Lensa

Tinggi 3 4 12

7 Insiden resiko tertusuk Sedang 2 2 4

8

jarum8 Resiko komplain

pasienTinggi 3 3 9

9 Alat elektro medis rusak

Extreme 5 4 20

TOTAL 64

7. Unit : FERTILITY NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden kesalahan pengambilan sampel

Tinggi 2 4 8

2 Insiden keterlambatan hasil spesrma

Sedang 2 2 4

TOTAL 12

8. Unit : CARDIAC CENTER NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden Kesalahan Identifikasi Pasien

Rendah 3 1 3

2 Insiden kesalahan pemberian obat dengan prinsip 7 benar

Extreme 4 4 16

3 Ketidak tepatan penjadwalan tindakan Kateterisasi

Tinggi 3 3 9

4 Insiden kejadian reaksi efek samping pemberian kontras

Rendah 2 1 2

5 Insiden pasien jatuh Sedang 3 2 66 Insiden terjadinya

hematoma pada daerah puncture

Sedang 3 2 6

7 Resiko terjadinya Vagal Reflek pada saat pencabutan Sheat

Tinggi 5 2 10

8 Resiko kerusakan mesin chatlab akibat ketidakstabilan suhu

Extreme 4 4 16

9 Resiko radiasi secara secara terus menerus pada petugas

Extreme 5 4 20

10 Resiko terjadinya infeksi pada daerah

Sedang 3 2 6

9

PuncthureTOTAL 94

9. Unit : KAMAR BERSALIN NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Ketidaktepatan penulisan surat kelahiran

Extreme 4 4 16

2 Ketidak tepatan identifikasi bayi

Extreme 4 4 16

3 Penculikan bayi Extreme 4 4 16TOTAL 48

10. Unit : PERISTI NO

Daftar Risiko Katagori Risiko

Dampak Probabilitas Skor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Aspirasi Air Dari Nasal Prong Pada Bayi Yang Terpasang Cpap

Extreme 4 4 16

2 Ketidaktepatan Identifikasi Bayi

Rendah 2 1 2

3 Penculikan Bayi Rendah 5 1 54 Keterlambatan

Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium

Sedang 2 3 6

5 Penempatan Asi Perah Yang Terlalu Banyak Di Cooler

Rendah 1 3 3

6 Insiden Diapers Rash Rendah 1 3 37 Insiden Konjungtivitis

Pada Bayi Yang Diberikan Fototerapi

Tinggi 3 4 12

8 Insiden Hipotermia Pada Bayi Yang Dirawat

Sedang 4 1 4

TOTAL 51

10

C. PENUNJANG MEDIK 1. Unit : LABORATORIUM PK

NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden Kesalahan pemakaian media sampel

Tinggi 3 3 9

2 Insiden Kesalahan identifikasi pasien

Tinggi 3 3 9

3 Insiden Kesalahan input hasil

Tinggi 2 4 8

4 Insiden Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Tinggi 2 4 8

TOTAL 45

2. Unit : REHAB MEDIK NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden terjadinya luka bakar akibat terapi panas

Tinggi 3 3 9

2 Insiden terjadi sengatan listrik akibat alat terapi yg rusak

Tinggi 2 2 8

3 Insiden kejadian luka bakar akibat kesalahan tindakan US & ES

Tinggi 3 3 9

4 Insiden kesalahan pemberian tindakan

Tinggi 4 4 12

5 Insiden kesalahan identifikasi pasien

Sedang 3 3 6

6 Resiko pasien jatuh di ruang hidroterapi dan poli Rehab Medik

Tinggi 4 4 12

7 Insiden Media terapi termakan pasien anak - anak

Sedang 3 2 6

8 Insiden Pasien Disfagia tersedak saat latihan menelan

Extreme 5 3 15

TOTAL 77

11

3. Unit : BANK DARAH NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden kesalahan penulisan nomor kantong darah

Rendah 1 3 3

2 Insiden Kesalahan penyerahan darah

Tinggi 4 2 8

3 Insiden kerusakan alat (blood bank)

Tinggi 3 3 9

TOTAL 20

4. Unit : GIZI NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden kesalahan pemberian diet

Sedang 2 2 4

2 Insiden tercemarnya makanan oleh mikroorganisme patogen

Sedang

2 2 4

3 Insiden kontaminasi benda asing pada makanan

Sedang 2 2 4

TOTAL 12

5. Unit : REKAM MEDIK NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden kehilangan dokumen rekam medis

Sedang 3 2 6

2 Insiden kesalahan penulisan nama di map rawat inap

Sedang 3 2 6

3 Kesalahan pengkodingan

Tinggi 4 2 8

4 Insiden radiasi Komputer

Tinggi 4 2 8

5 Salah Input diagnosa dikomputer

Tinggi 4 2 8

6 Insiden radiasi Komputer

Tinggi 4 2 8

12

7 Selang pembuangan air dan limbah bocor

Tinggi 4 2 8

8 Kesalahan pengurutan formulir RM

Tinggi 3 3 9

9 Insiden kesalahan penjajaran rekam medis rawat inap/misfile

Tinggi 4 3 12

10 Insiden kesalahan penulisan nomor rekam medis di map rawat Inap

Tinggi 4 3 12

11 Insiden kebakaran Extreme 3 5 15TOTAL 100

6. Unit : Laboratorium PA NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden Kesalahan identifikasi pasien Tinggi 3 3 9

2 Insiden Kesalahan input hasil Tinggi 2 4 8

TOTAL 17 6. UNIT : FARMASI

NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Tertumpahnya bahan-bahan berbahaya Rendah 3 1 3

2 tertumpahnya obat kemotherapy Tinggi 4 3 12

3 kesalahan pemberian obat RJ Tinggi 3 4 12

4 Kesalahan pemberian obat RI Tinggi 2 5 10

5 Tidak adanya label keterangan pada obat high alert

sedang 2 3 6

TOTAL 43

13

D. NON PENUNJANG 1. Unit : PEMASARAN

NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Salah penyampaian informasi layanan

Sedang 3 3 9

TOTAL 9

2. UNIT : KEUANGAN NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Risiko Menanggung biaya gaji karyawan meskipun keuangan tidak mencukupi

Sedang

2

3 6

2 Risiko Penagihan dari vendor yang tidak terbayar

Sedang2

3 6

3 Risiko Tuntutan dari pasien

Sedang 3 2 6

4 Risiko Membayar tagihan pemeriksaan penunjang ke luar RS

Sedang2

3 6

5 Risiko kesalahan komunikasi

Tinggi 3 4 12

6 Risiko ketidak sesuaian kebijakan pelayanan JKN di RSI Sultan Agung

Tinggi

4

3 12

7 Risiko Tagihan ke pasien yang tidak terbayar (Pasien Gagal Bayar)

Tinggi 4

3

12

8 Risiko likuiditas keuangan

Tinggi 4 3 12

9 Risiko penggantian dan perbaikan billing pasien yang tidak terbayar oleh keuangan

Tinggi 5 2 10

10 Risiko kesalahan komunikasi informasi tarif

Tinggi 42

8

TOTAL 68

14

3. UNIT : SEKETARIAT NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Kebakaran akibat konsleting listrik

Rendah 1 3 3

TOTAL 3

4. Unit : Bimbingan Pelayanan Islami (BPI) NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Terpapar airborn Pasien menular

Tinggi 3 4 12

2 Terpapar radiasi komputer

Tinggi 3 4 12

3 Terpapar radiasi Obat kemoterapi

Extreme 4 5 20

TOTAL 44

5. Unit : Security NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pasien jatuh dari exkalator sedang 3 2 6

2 pasien kabur sedang 2 2 43 pasien jatuh dari

brangkat sedang 2 2 4

TOTAL 14

6. Unit : Sarpras Medis NO

DAFTAR RISIKO KATAGORI RISIKO

DAMPAK PROBABILITAS SKOR 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Insiden alat tidak dikalibrasi Rendah 2 1 2

3 Insiden alat tidak memiliki SOP Rendah 1 2 2

4 Insiden perbaikan alat tidak sesuai prosedur Sedang 2 2 4

5 Resiko kerusakan alat medis Sedang 3 2 6

6 Insiden tersengat arus listrik Tinggi 4 3 12

TOTAL 26

15