A laparoszkópos sebészet alapjai

Prof. Dr. Wéber György

SE ÁOK Kísérletes és Sebészeti Kísérletes és Sebészeti Műtéttani IntézetMűtéttani Intézet

A „kulcslyuk-sebészet” elve:

Nagy feltárás, nagy műtéti traumaA postop. fájdalom a műtéti seb

nagyságától függKáros a hosszú ideig nyitott

testüreg (párolgás, kiszáradás)

A feltárás során nagy a másodlagos sérülések veszélye

Összenövések jelentősekA nagy sebnél nagyobb a későbbi

szövődmény veszélye (fertőzés, sérv, stb.)

Laparoszkópos technika

Nehézségei:

Két dimenziós látásmód, három dimenziós tevékenység,

Szem-kéz koordináció, Mélységérzékelés, Domináns és nem domináns kéz

koordinált használata Tapintási lehetőség hiánya, Nagyított műtéti terület,

finomabb manipuláció Forgáspont hatás Korlátozott mozgás

Nil nocere ! - TANULÁS

Első lépések csak a műtéttani intézetben!

Laparoszkópos mozdulatok gyakorlása pelvitrainerben

Feladat: 5 db műanyag gyűrűt laparoszkópos fogóval a bal oldali hengerekről a jobb oldaliakra helyezzük, majd vissza.

Pontozás: meghatározott idő alatt, hibátlan kivitelezés.

Cél: a mélységérzékelés és szem-kéz koordináció, a domináns és nem domináns kéz koordinált használatának

felmérése

Első írásos bizonyítékok

1585-ből az itáliai Gulio Cesare Aranzi (1530-1589) nevéhez fűződik, aki orrpolipok eltávolításához kezdetleges „endoszkópot”, a megvilágításra pedig vizes palackon áteső fényt használt.

A trokárok első írásos említése 1706-ból származik.

1806-ban Philipp B. Bozzini (1773-1809), frankfurti urológus készítette el a „Lichtleiter-t”, mellyel viaszgyertyák fényét tükrök segítségével egy alumínium csövön keresztül vezette a húgycsőbe.

Ez főként diagnosztikus eszközként szolgált például az urethra, a hüvely, rektum vagy torok vizsgálata során. De egyes esetekben már terápiás célokkal is alkalmazzák polip vagy hólyagkő eltávolításkor.

„Lichtleiter”

„endoszkope”A „Lichtleiter-t” 1853-ban Antoine Jean

Desormeaux (1815-1882), francia sebész, „az endoszkópia atyja” módosította. Ő nevezte el „endoszkópe”-nak, melyet főleg urológiai esetekben használtak.

Tükröket és lencséket tartalmazott, a testüregeket égő alkohol és terpentin keverékével világította meg, melynek következtében gyakoriak voltak az égési sérülések.

Cisztoszkóp1879-ben Maximilian Nitze (1848-1906), berlini

urológus bevezeti az első használható „hólyagtükröt”, vagyis cisztoszkópot.

Ez egy hosszú eszköz, melynek végében izzó platina hurok volt elhelyezve. Belső fényforrásként ennek a fénye biztosította a vizsgálathoz szükséges megvilágítást. Az égési sérülések elkerüléséhez a hurok folyamatos hűtéséről is gondoskodni kellett.

A Nitze-féle cisztoszkóp közel egy évszázadon át alkalmazott eszköz volt a medicinában.

Cisztoszkópos vizsgálat során a külső megvilágítás bejuttatása a szervezetbe

A terápiás endoszkópia (pl.: laparoszkópia)

története az 1900-as évek elején kezdődött

1901-ben Georg Kelling (1866-1945), német sebész sikeres kísérletes laparoszkópos műtéteket végzett kutyákon.

1901-ben Dimitrij Edler von Ott szentpétervári orosz nőgyógyász a hátsó hüvelyboltozat megnyitásán keresztül végezte el egy terhes nő hasűri vizsgálatát.

Ezt a vizsgálatot 1910-ben a svéd Hans Christian Jacobeus megismételte a hasfalon keresztül trokár és kanül segítségével. Az ő nevéhez fűződik a laparoszkóp elnevezés is (gör. eredetű: =laparo=lágyrész,c=szkóp=betekint)

A laparoszkópia első művelői

1924-ben a svájci Richard Zollikofer használt először CO2 gázt a hasűr feltöltéséhez.

1929-ben Heinz Kalk gasztroenterológus, a német laparoszkópos iskola megteremtője, elsőként alkalmazott hasfalon keresztül ún. második behatolást.

Kifejlesztett egy 135 fokos lencsét, és a laparoszkópiát máj- és epebetegségek diagnosztikus eljárásává tette.

Tíz évvel később már 2000 helyi érzéstelenítésben végzett, halálozás nélküli májbiopszia tapasztalatairól számolt be.

Az intervenciós laparoszkópia kezdeti lépései

Carl Fervers, német sebész 1933-ban biopsziás eszközt szerkesztett és kifejlesztette az adheziolízis technikáját és műszereit. Elektrokoagulációs technikával oldotta a hasi összenövéseket.

Pneumoperitoneum O2 gázzal. A beteg hasa felrobbant, de a beszámolók szerint túlélte a műtétet.

Ezt követően szigorúan megtiltották az elektromos kés használata melletti O2-el történő pneumoperitoneum képzést!

Veres-tű: Pneumoperitoneum

1938: Veres János (Kapuvár) tüdőgyógyász ptx kezeléshez speciális tű

legtöbbet citált magyar orvos

Optikai fejlesztések

1953-ban Harald H. Hopkins (1918–1994), fizikus kifejleszti a rúdlencsés optikát, ami áttörést jelentett a korábbi Nitze-féle lencserendszerhez (1879) képest.

A Hopkins-féle optikával lehetővé vált nagy mennyiségű fény átvitele és valósághű képet adott.

Az endoszkópok átmérője nagymértékben csökkent és színes filmek készítése is lehetővé vált.

lencsék között levegő helyett üvegcsövek (fényveszteség: ↓↓)

Pneumoperitoneum

A hasüreget insufflálni kell (helium, levegő?)CO2 – nem robbanásveszélyes, tüdőn keresztül gyorsan

távozik DE: hypercarbia – monitorozás!!

Maximális nyomás 15 Hgmm (hemodinamika!!)

Pneumoperitoneum:

Veres tűvel

A műtét lépései:

Insufflator: automata, nyomásvezérelt

Intarabdominalis nyomás

Beáramló gáz sebessége

Felhasznált gázmennyiség

Laparoszkópos torony és tálcaLaparoszkópos torony és tálca

Laparoszkópos cholecystectomia

Laparoszkópos varrástechnikaLaparoszkópos varrástechnika

Kézzel asszisztált laparoszkópiaKézzel asszisztált laparoszkópia

HandPort

A természetes testnyílásokon keresztüli sebészet (NOTES)

A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) a természetes testnyílásokon keresztül bevezetett, majd transluminálisan a hasüregbe jutott flexibilis endoszkóppal illetve ennek továbbfejlesztett változataival végzett hasi műtéteket jelenti.