1. Fej és nyak lágyrészeinek gyulladása

Lágyrész furunculusok.

SZÁJÜREGI TÁLYOGOK

Szájfenéki abcessus: submentalis, sublingualis, submandibularis, gyulladások áttörnek egyik régióból a másikba (fog, nyálmirigy okozza).

Peritonsillaris abcessus: garatnyálkahártya előredomborodik, nyelési és beszédzavarok; sebészileg kezeljük, intraoralisan nyitjuk meg.

Phlegmone: kötőszöveti réseken át rohamosan terjedő gyulladás, beolvadási tendenciát nem mutat, nagy virulenciájú kórokozók pl. streptococcus okozzák; anaerobokra ható atb. + sebészi feltárás

NYÁLMIRIGYEK GYULLADÁSAI

Nyállő okozta elzáródás miatt.

Submandibularis- szájfenék gyulladásos folyamata, nehézkessé válik az étkezés és a beszéd a duzzanat miatt. Th: mirigyeltávolítás.

Parotis gyulladás- kicsi kövek, nehezebb diagnosztizálni, arc duzzadt, arc bőre alatt gennyes beolvadás, konzervatív terápia.

PAJZSMIRIGY GYULLADÁSAI

Acut gennyes thyreoditis- haematogén úton, staphylo-, strepto-, pneumococcus, abcessus képződhet, sebészi feltárás.

Krónikus u.a., általában AIDS-hez társultan.

Subacut granulomatosus thyreoditis (de Quervain-thyreoiditis, dö kerven ): vírus okozza, 4 stádium- hyper-, normo-, hypo-, normofunctios, spontán gyógyul.

Subacut lymphocytás thyreoiditis (post partum): autoimmun, enyhe, de permanens lehet. Általában az orvosok „fáradt kismama szindrómának” gondolják.

Krónikus lymphocytás thyreoiditis (Hashimoto): nőkben, autoimmun, TSH receptor ellenes BLOKKOLÓ antitestek, hypothyreosis leggyakoribb oka. Műtéti indikáció: maliginitás gyanúja, hideg göb, compressios tünetek.

Riedel thyreoiditis: nőkben, fibrotikus, fizikálisan maliginitás gyanúját kelti, compressios tünetek

2. Nyaki cysták, kóros nyirokcsomók differenciáldiagnosztikája és terápiája

- 1 -

1. Lateralis (branchiogen) nyaki fistula, cysta

1-3. kopoltyúív maradványa, megjelenése álatlában 20-30 éves korban. Fistula: komplett, inkomplett, belső nyílása a tonsillaárokban, külső nyílás a m.

sternocleidomastoideus vonalában. A carotisvillán halad keresztül. Dg: fistulographia, Th: kiírtás.

Cysta: mindkét irányban lezárt fistulából képződött tömlő, a m. sternocleidomastoideus mögött; a v. jugularis internával összefekszik. Dg: tapintás, UH; Th: kiírtás.

2. Medialis nyaki fistula, cysta

A ductus thyreoglossus persistens maradványa, a nyelvcsont testével fekszik össze. Fistula: komplett, inkomplett, belső nyílás: nyelvgyök foramen coecum, külső

nyílás: a nyak középvonalában. Dg: szondázás, metilénkék festés, „íz próba”. Th: kiírtás a nyelvcsont testének resectiojával- recidiva megelőzésére.

Cysta: mindkét irányban lezárt fistula, nyelvcsont és a gége közötti 1-2 cm-es puha tapintású terime. Dg: tapintás, UH; Th: kiírtás.

3. Nyaki dermoid cysta

Szövettanilag: epithelialis tömlő, kenőcsös bennék, faggyú, szőrzet. Lokalizáció: leggyakrabban a középvonalban a mandibula alatt. M. mylohyoideus alatt: „toka”, eltávolítása a nyak felől. M. mylohyoideus felett: felemeli a nyelvet, eltávolítása a szájüreg felől.

4. Nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnózisa

Gyulladáshoz társuló lymphadenomegalia rövid ideig tart, visszafejlődik Tonsillopharyngitis, felsőlégúti hurut, fog eredetű gyulladás, tályog,

mononucleosis inf. Krónikus: garatüregi gyulladásokhoz társulva.

Daganatokhoz társuló lymphadenomegalia Száj-, garat- orrmelléküregi tumorok; gége, trachea daganat; pajzsmirigy

daganat; nyelőcső daganat és ezek közeli áttétei. Wirchow nycs. (supracalvicularis): gyomor, here, petefészek stb. ductus

thoracicuson keresztül távoli áttétei. Malignus lymphomák, leukémiák: kétoldali, többszörös, mobilis csomók. Teendő: primer okok keresése, ha nem találjuk, a nyaki nyirokcsomót vizsgálat

céljából el kell távolítani.

3. Noromofunkciós strúmák műtéti indikációja és technikája

- 2 -

Pajzsmirigy anatómiája és élettana

Részei: jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis. Artériák: a. thyreoidea sup- az a. carotis externából, a. thyreoidea inf.- a truncus

thyreocervicalisból. Véna: plexus thyreoidea impar (=páratlan) Ideg: n. laryngeus sup., n. laryngeus inf. Hormon: T3, T4, szabályozás- TSH, TRH; calcitonin

Diagnosztika

Rtg- (mellkas, trachea, nyelés rtg), nyaki UH, izotóp, scintigraphia (99mTc), CT, M; T3, T4, TSH-labor, tumormarkerek (thyreoglobulin, calcitonin) aspirációs cytológia, biopszia.

Etiológia

Jódszegény táplálkozás, endémiás vidékek.

Stádiumbeosztás

I. tapintható, II. látható, III. igen nagy

Műtéti indikációk

Malignitás gyanúja (hideg göb), nyaki szervek compressioja, retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció; kozmetikai; több, mint 1 évig tartó eredménytelen konzervatív kezelés (jód). Gyerek és fiatalkorban várakozó álláspont, mert a postop. hypofunkció ilyenkor gyakori.

Műtét

Kocher-féle gallérmetszés Műtéttípusok: enucleatio (adenoma, cysta), subtotalis resectio, lobectomia, total

exstirpatio (malignitás, =szerv vagy daganat teljes eltávolítása, gyökeres kiírtása) Szövődmények: légembólia- Kocher véna, közvetlen a v. jugularis externába

szájadzik, itt megy be a levegő (intratrachealis narcosisban nem alakul ki). Vérzés, n. laryngeus recurrens sérülés- hangszalag bénulás, rekedtség, félrenyelés, sebgennyedés, tetánia, ha eltávolítottuk az mPM-t…

Recidiva

Ha az első műtét elégtelen. Recidivák esetén kerülni kell a műtéti beavatkozást, a magas szövődményarány miatt.

4. Hypo- és hyperfunkciós strúmák kezelése

Hypofunkciós strúma

- 3 -

Etiológia Veleszületett hypothyreosis Primer szerzett hypothyreosis: gyulladás (Hashimoto), kemikáliák, jódhiány Secunder szerzett hypothyreosis: hypophysis v. hypothalamicus

TünetekMyxoedema, bradycardia, csökkent kontraktilitás, egykedvűség, koncentrációs zavarok, túlsúly.Műtéti indikációkMalignitás gyanúja, mechanikus akadály.

Hyperfunkciós strúma

EtiológiaAutoimmun Graves-Basedow (TSH rec. ellenes STIMULÁLÓ antitestek), autonom adenoma, thyreoiditis, hypophysis tumor, PM tumor.TünetekNyugtalanság, subfebrilitás, tachycardia, pitvarfibrillatio, hypertonia, hasmenés, jó étvágy mellett fogyás.Műtéti indikáció

Absolut: multinodularis nagy strúma, autonom adenoma, malignitás gyanuja, nem kezelhető thyreotoxicosis (Flavistin, intrajód, béta-blokkoló).

Relatív: graviditás, endokrin ophtalmopathia, 40 év alatti kor (40 felett izotóp), terápia rezisztens hyperfunkció.

Diagnosztika

Rtg- (mellkas, trachea, nyelés rtg), nyaki UH, izotóp, scintigraphia (99mTc), CT, M; T3, T4, TSH-labor, tumormarkerek (thyreoglobulin, calcitonin) aspirációs cytológia, biopszia.

Műtéti előkészítés

Postoperatí thyreotoxicuskrízis megelőzésére, ami csak akkor van, ha a beteg még toxilus állapotban kerül műtétre. Thyreosztatikus kezelés: Metothyrin (6-8 hétig), jódos Lugol-oldat (5-10 nap), béta-blokkoló (2-3hét), szedatívum.

Műtét

Kocher-féle gallérmetszés Műtéttípusok: enucleatio (adenoma, cysta), subtotalis resectio, lobectomia, total

exstirpatio (malignitás). Szövődmények: légembólia- Kocher véna, közvetlen a v. jugularis externába

szájadzik, itt megy be a levegő (intratrachealis narcosisban nem alakul ki). Vérzés, n. laryngeus recurrens sérülés- hangszalag bénulás, rekedtség, félrenyelés, sebgennyedés, tetánia, ha eltávolítottuk az mPM-t…

Recidiva: ha az első műtét elégtelen. Recidivák esetén kerülni kell a műtéti beavatkozást, a magas szövődményarány miatt.

5. A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai (malignus strúma)

- 4 -

A legtöbb euróoai országban a ritka tumorok közé tartoznak. Sokkal gyakoribbak a klinikailag látens microcarcinomák, melyekat gyakran csak véletlenül találnak meg strúmaműtétek után boncoláskor.

RizikófaktoraiTartós jódhiány, rtg-, ionizáló sugárzás, familiáris öröklődés (medulláris rák), nőkben gyakoribb.

Magasan differenciált rákokPapilláris carcinoma (61%)Follicularis sejtek cc.-je, jódtúlsúly hajlamosít, panaszmentes max. rekedtség, legjobb prognózis, 10 éves túlélés 80%, már korán áttéteket adnak a környéki nyaki nyirokcsomókba→ diagnózist segíti.Follicularis carcinoma (18%)Follicularis epithel tumora, 50 éves kor felett, jódhiányos területeken→ TSH indukáló szerepe; tokos v. invazív; Hürtle sejtes 20%-ban, ezek oxyphyl sejtek, Hürtle sejtes típus agresszívebb. Gyakran ad távoli átétet: csont, tüdő.Alacsonyan differenciált rákokMedullaris carcinoma (6%)Ha familiáris, már fiatalkorban kifejlődik, C-sejtekből származnak, kalcitonint termelnek→ tumormarker; távoli meták, ill. nyaki nycs.-ba. MEN II. (Sipple-sy.): mPM+PMC+mellékvesevelő pheocromocytoma.Anaplasticus carcinoma (15%)Iszonyúan agresszív, fixált göb, tüdő-, csontáttét, 0-3 év.

TünetekPM göbök, hirtelen növekedő göb, kevés általános tünet, nyelési panaszok, stridor, rekedtség.DiagnosztikaRtg- (mellkas, trachea, nyelés rtg), nyaki UH, izotóp, scintigraphia (99mTc), CT, M; T3, T4, TSH-labor, tumormarkerek (thyreoglobulin, calcitonin) aspirációs cytológia, biopszia.

Műtét Kocher-féle gallérmetszés, total exstirpatio+ perithyreoideális, prelaryngealis

nyirokcsomók eltávolítása. Szövődmények: légembólia- Kocher véna, közvetlen a v. jugularis externába

szájadzik, itt megy be a levegő (intratrachealis narcosisban nem alakul ki). Vérzés, n. laryngeus recurrens sérülés- hangszalag bénulás, rekedtség, félrenyelés, sebgennyedés, tetánia, ha eltávolítottuk az mPM-t…(autotranszplantáció!)

Recidiva: ha az első műtét elégtelen. Recidivák esetén kerülni kell a műtéti beavatkozást, a magas szövődményarány miatt.

ÚtókezelésIzotóp v. külső sugárkezelés+ pajzsmirigyhormon szubsztitúció, TSH szupresszió.

6. A mellékpajzsmirigyek sebészete

- 5 -

Négy, egyenként 2-4 mm átmérőjű cucc a pajzsmirigy közvetlen környezetében.

Ca-anyagcsere szabályozása –PTH Ca 48% ionizált, 46% proteinhez kötött, 6% szerves anion komplex. A PTH közvetlenül serkenti a vesében a Ca visszaszívást és gátolja a foszfát

reabszorpcióját. A csontból segíti a Ca mobilizációt. A PTH serkenti a vesében a calcitriol képződést. Ez a 1,25 dihidroxi D3 vitamin,

a D3 vitamin aktív metabolitja. A calcitriol fokozza a bélből a Ca felszívódását. Calcitonin (PM C-sajtjeiben) csökkenti a szérum Ca-t.

Hyperparathyerosis formái Primer - adenoma (60-80%) soliter, hyperplasia- több mirigyet érint, carcinoma,

multiplex endokrin neoplasia MENI. (Wermer)- mPM+hypophysis+pancreas, MENII. (Sipple)- PMC+mPM+mellékvesevelő.

Secunder - csekély Ca bevitel, malabsorptio, chr. uraemia Tercier - a mPM autonómmá válik a tartósan alacsony Ca szint miatt→ uraemia

A hyperparatyreosis tünetei Renális: nephrolit, nephrocalcinosis, GFR beszűkült Ossealis: Recklinghausen syndroma (= kóros átépülés, barna tumorok,

csonttömlők a magas PTH miatt), osteopenia, patológiás törések Ízületi: arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom GI: hányinger, étvágytalanság, epekövesség, ulcus, pancreatitis Mentális: depressio, pszichozis Cardiovasc.: hypertonia, ritmuszavar

Diagnózis-laboreltérések Primer HP: Ca↑, P↓, PTH↑, vesefunkció normális Szekunder HP: Ca norm. v. ↓, P↑, PTH ↑, kóros vesefunkció Vizelet: hydroxi-prolin↑, alkalikus foszfatáz↑ Rtg (csonteltérések), nyaki UH, CT, szcinti, EKG→ rövid QT

Sebészeti kezelés Primer HP : indikáció- carcinoma, acut HP, MEN. Adenoma- exstirpatio,

hyperplasia- total exsitpatio + autotranszplantácio karra, a brachioradialis izom rostjai közé, carcinoma- tumor exstirp. + nyaki blokdissectio. + szövettan mindig!

Secunder HP : konzervativ (D3 vit), műtét- total exstirp + autotranszpl.

Hypoparathyreosis Oka: PM műtét után, mPM műtét után, autoimmun- mellékvese elégtelenséggel

együtt, újszülöttben, ha az anya hyper, jódterápia után Tünetei: serum ionizált Ca↓→ neuromusc. ingerlékenység↑→ zsbbadés, tetánia,

száraz bőr Akut tetánia: iv. Ca. Krónikus: Ca+D3 vit, P megkötése, P szegény étrend.

7. Nyaki műtétek szövődményei, prevenció, terápia

Ált. pajzsmirigyműtéteknél.

- 6 -

Intraoperatív szövődmények

1. Vérzés Az artéria thyreoidea superior gyakran már magasan több ágra oszlik, és egy-

egy ága kicsúszhat a ligaturából. Megelőzhető kettős kötéssel (=ez mindössze annyit jelent, hogy kétszer kötjük el…).

Susternalis golyva kiemelésekor elszakadhat egy kisebb véna v. artéria. Strenofissurából felkereshető, ellátható.

Erőteljes parenchymás vérzés keletkezhet gátlószerekkel hosszasan kezelt golyvák műtétei közben. Ezeket nyolcas öltésekkel csillapítjuk.

2. LégembóliaNem intubációs narkózisban végzett nyaki műtéteknél (strúma). A megnyíló centrális vénák levegőt szippantanak be, a következmény az a. pulmonalis ágak spazmusa, a bal szívfél csökkent telődése és a szív vénák pangása lesz (Na ezt rakja össze valaki, hogy itt mik az összefüggések. Nekem nem sikerült…). Kezelés: túlnyomásos oxigén lélegeztetése, lapos, v. lógatott fejhelyzet, keringésbe került levegő leszívása a szív punctiojával, v. a jobb szívfélbe vezetett katéteren át.

3. N. laryngeus recurrens sérülésRekedtség, hangszalagbénulás, félrenyelés. Kétoldali bénulás esetén postoperativ légzési elégtelenség. Az egyoldali „transiens” bénulás 6 hónapon belül spontán gyógyul.

Postoperativ szövődmények

1. UtóvérzésElső 24 óra, nagyfokú gégeoedemát okozhat. Ekkor azonnali intubatio szükséges!

2. Postop. thyreotoxicus krízisCsak akkor van, ha a beteg még toxilus állapotban kerül műtétre.Terápia: Flavistin iv., Intrajód, béta-blokkoló.Prevenció: thyreosztatikus kezelés- Metothyrin (6-8 hétig), jódos Lugol-oldat (5-10 nap), béta-blokkoló (2-3hét), szedatívum.

3. TetániaHypoparathyreosis miatt→iv. Ca.

4. Sebgennyedés

5. Postop. hypothyreosis, recidiv hyperthyreosis.

8. Az emlő jóindulatú elváltozásai, műtéti indikációi

1. Fejlődési rendellenességek

- 7 -

Amastia, micro-, macromastia, polymastia, polythelia (szám feletti emlő), mamilla plana (lapos emlőbimbó), hypertrophiás mamilla, emlő hypoplasia/hypertrophia.Kezelés: plasztikai sebészet.

2. Sérülések

Fedett sérülés: contusio mammae, következménye: haematoma, zsírnecrosis→ tumort utánozhat.

Nyílt sérülés: következménye→ tejsipoly, elfertőződés.

3. Gyulladások

Nem specifikus: szoptatás idején gyakori, streptococcus, staphylococcus. Ha nem szoptatós, gyulladás hátterében carcinoma állhat (ált. az is áll…).Mastitis puerperalis: behatolási kapu→ tejutak, bimbó udvar nyirokútjai; tünetek→ láz, hidegrázás, igen erős fájdalom; tályog képződhet. Kezelés→ konzervatív: antibiotikum; sebészi: beolvadás, tályog esetén kimetszés. Széles incisio, drenálás.

Specifikus: TBC&co.

4. Hormonális eredetű elváltozások

Mastopathia neonatorum - újszülötteknél emlőváladék. Mastopathia mammae adolescentium - u.a. pubertás korban, fiúk is! Gynecomastia - ösztrogéntulsúly okozza, egy v. kétoldali. Oka: here, v.

mellékvesedaganat, májcirrózis, hormonterápia, v. gyógyszermellékhatás (GnRH analógok→ ezt prostatarákban adom, androgén blokád; cimetidin, verospiron, digitalis) idiopathiás is van.Kezelés: subcutan mastectomia, kiváltó okot is kezelni kell!

Mastopathia fibrosa cystica - nők, 45-50 éves kor, ösztrogén- progeszteron egyensúly eltolódás miatt kötőszöveti felszaporodás, fibrosis, cysták, fájdalom, kötegesség, tömöttség, panaszok menopausában megszűnnek.Kezelés: ha a malignitás kizárható, tüneti kezelés, ha nem→ eltávolítás.

5. Jóindulatú daganatok

Fibroadenoma - fiatalkorban v. menopausát megelőzően, lemény, jól körülhatárolt, elmozdítható csomó. Szövettan: fibroadenoma pericanaliculare, ill. intracanaliculare, lehet mindkét emlőben is, nem kell kezelni.

Papilloma intraductale - tünet: emlőbimbó véres váladékozása, váladékpangás, ált. egy emlőt érint, műtéti eltávolítás, szövettani feldolgozás szükséges.

Phyloid tumor - óriásfibroadenoma, gyorsan nő, recidivára hajlamos, jóindulatú, malignus és borderline is lehet.

9. Az emlőcarcinoma korai diagnosztikája

A nők leggyakoribb rosszindulatú daganata. Ált. jóléti társadalmakra jellemző: USA, Kanada, Anglia, Észak-Európa (Japánban ritka).

- 8 -

DiagnosztikaInspectio- behúzott bőr, v. mamilla!, palpitatio, mammographia, UH, galactographia, aspirációs cytologia, szövettan-biopsia, PET, CT, MR, cystapunctio.

Kockázati tényezők+Korai első menstruáció, késői menopausa, nem szült, vagy késői terhesség, adipositas, zsíros étrend, DM, korábbi emlőrák, endometrium- ill. ovariumcarcinoma, családi halmozódás, BRCA 1,2 génmutáció jelenléte, ionizáló sugárzás.Ha emlőrák előfordult már a családban, a beteget génvizsgálatra küldjük, ha van génhiba, 75-80 éves kor fölött biztos, hogy kialakul. Ekkor- kemoprofilaxis: ösztrogén rec, blokkolkók, de! lehet ösztrogén rec. – is!; emlőablatio profilaxisként.-Késői menarche, korai menopausa, korai kihordott terhesség, petefészek eltávolítás 30 éves kor előtt.

Vizsgálatok- áttétkeresés is! tüdő, csont, agy, máj, pleura Mammographia: tömör, elmosódott körvonalak, csillag alakú árnyékok, apró

meszes pontok- calcificatio. UH: vizsgálat után esetleg dróthurokos megjelölés a sebészi eltávolításhoz. Excisios biopsia: indikációk- benignus tumor, recidiváló emlőcysta, váladékozó

emlő, mammographia alapján emlőtumor gyanúja. Szövettani vizsgálat: intraoperativ fagyasztásos (10mm-nél kisebbet nem! Mert

más vizsgálathoz is kell), postoperativ beágyazásos- a lényeg→ eltávolították-e a tumort.

Klinikai kép „T” meghat.- tumor elhelyezkedése (külső felső kvadráns 50%, többi 3 további

50%), mérete, viszonya a bőrhöz, viszonya a mellkasfalhoz, metastasisok. Lymphogen: „N” meghat→ hónalji + supraclavicularis nyirokcsomók Haematogen: „M” meghat→ tüdő, csont, agy, máj, pleura stb. T0- nincs tumor, T1- 2 cm-nél kisebb, T2 2-5 cm, T3> 5 cm, T4

Szövettani felosztás Non invasiv

Ductalis carcinoma in situ /DCIS/- tapinthatóLobularis carcinoma in situ /LCIS/- nem tapintható, mammographia sem ismeri föl, csak szövettannal ismerhető fel.

InvasivInvasiv ductalis cc., invasiv lobularis cc., mucinosus cc., medullaris cc., mamilla Paget carcinomája, Philoid tumor

10. Az emlőcarcinoma korszerű terápiája, követése

A nők leggyakoribb rosszindulatú daganata. Ált. jóléti társadalmakra jellemző: USA, Kanada, Anglia, Észak-Európa (Japánban ritka).

Szövettani felosztás

- 9 -

Non invasivDuctalis carcinoma in situ /DCIS/- tapinthatóLobularis carcinoma in situ /LCIS/- nem tapintható, mammographia sem ismeri föl, csak szövettannal ismerhető fel.

InvasivInvasiv ductalis cc., invasiv lobularis cc., mucinosus cc., medullaris cc., mamilla Paget carcinomája, Philoid tumor

Kezelés- sebészi, sugárterápia, chemoterápia

Sebészi kezelésRadikális mastectomia: az emlőmirigy teljes egészének éltávolítása babérlevél alakú bőrterülettel együtt. Önmagában palliatív, csak axillaris blokk dissectioval együtt curativ. Módosított radikális mastectomia: izé fogalmam sincs. Utána kell nézni, mert ezekre nagyon gerjednek a sebész bácsik.Emlőmegtartó műtét lehetőségei: <3cm, nem centrális, ha elég nagy az emlő, ha megfelelő a tumor (gradeing: ne legyen túl malignus), ha fizikális vizsgálattal a hónalj negatív.Műtét menete: elaltatás→ tumor excisio→ intraoperatív fagyasztásos szövettan (az irányok megjelölésével) →becsukjuk. Ha benignus→ nincs további teendő, ha malignus→ újabb műtéttel axillaris blokkdissectio.Axillaris blokkdissectio: betegek túlélését nem befolyásolja, de a TNM beosztást segíti, adjuváns kezelést meghatározza, túlélési prognózist ad, recidiva megelőzésére→ de! lymphoedema.Sentinel nycs. vizsgálat: vitális festék + izotóp anyag tumorközeli beadásával. Izotóp sugárzást a gamma-szonda méri, ezzel keressük műtét közben a nycs.-t. Felesleges blokkdissectio elkerülése érdekében. Phyloidnál eleve nem kell! Nem ad nycs. metát.Műtéti szövődmények: a kar emeléséért felelős idegek, izmok sérülése, haematoma, seroma, sebfertőzés, orbánc.Áttéteknél csak a patológiás törést kezeljük sebészileg.

SugárkezelésÁlt. postoperative. Ha ablatio történt, nincs szükség sugárkezelésre. Minden más esetben igen. 50Gy összdózis, napi 2 Gy 5 hétig.

KemoterápiaAdjuváns (műtét után), neoadjuváns- gyulladásos, lokálisan kiterjedt tumoroknál.

HormonkezelésNői hormonhatás felfüggesztése.

Terhesség: első trimeszter- terhesség megszakítás, harmadik trimeszter- szülés utáni kezelés. Szoptatás: elválasztás.

Fontos még utánanézni, hogy meddig követjük a betegeket tök pontosan. 11. A nyelőcső functionalis anatómiája, vizsgálata

Bemenet: fogsortól 15 cm-re van3 szűkület: bemenet (15 cm), középső- bal főbronchus, aortaív (25 cm), alsó- diaphragmán való átlépés után, cardia (40 cm).

- 10 -

Izomzata: külső spirális, hosszanti, belső körkörös Beidegzés: plexus myentericus Auerbachii Vérellátás: aa. thyroideae, aorta thoracalis, a. gastrica sinistra. Vena azygos, v.

hemiazygos. Kiterjedt nyirokellátása van.

Oesophagealis sphincterek UES (upper oesophagal sphincter)

M. crycopharingealis rostjai, gége-garat-uvula koordinált mozgása megakadályozza az spirációt.

LES (lower oesophagal sphincter)A pozitív hasűri nyomás, a hegyes szögű His-szög, a billentyűszerű nyálkahártya, és a sphincter szerű rostok a LES-nél megakadályozzák a refluxot.

Nyelőcsőbetegségek diagnosztikája Anamnézis: dysphagia, reflus, retrosternalis fájdalom, rekedtség. Fizikális vizsgálat: Zenker diverticulum esetén Radiológiai vizsgálat: na5tv rtg., nyelés rtg., CT Endoszkópia: biopszia, endoszkópiás UH Manometria: 24 órás monitorozás, nyomást méri a nyelőcsőben PH mérés

A dysphagia kivizsgálásában kiemelt szerepe van az anamnézisnek, mert a kivizsgálás hagyományos eszközei (rtg.) nem használhatók vagy veszélyesek (endoszkópia).

Achalasia esetén a nyelési vizsgálattal kimutatott krónikus szűkületet manometriás vizsgálattal kell kiegészíteni.

Diverticulumok kimutatása is rtg.-nel és manometriával történik. Tumor kimutatása: nyelési vizsg., CT, oesophagoscopia, tracheobronchoscopia,

endooesophagalis echo.

12. Nyelőcső diverticlumok, achalasia cardiae

Nyelőcső diverticulumok

2 féle divertculum van: tractios (= húzás, nyújtás)→ középen

- 11 -

pulsios→ sphinctereknél

Zenker diverticulum crincopharingealis pulsios diverticulum baloldalon hátul (öregek), a m.

crycopharingealis és a m. constrictor pharingis között. Terület gyulladt→ UES nem nyílik.

Tünetei: ételregurgitatio, aspirációs pneumoniák Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg., endoscopia, manometria Th: diverticulum resectioja, crycopharingealis izomcsoport átmetszése

Epiphrenalis diverticulum (rekesz felett- pulsios, ált. achalasia miatt) Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom Dg: rtg., endoscopia, manometria Th: csak kifejezett panaszok esetén, LES-nél oesophago-cardio-myotonia,

antireflux-plastica

Tractios-diverticulum (nyelőcső középső harmadában) Oka: gyulladásos nyirokcsomók összekapaszkodnak a nyelőcső falával. Rendszerint tünetmentesek, kezelésük csak ritkán szükséges.

Achalasia cardiae

LényegeNeuromuscularis túlműködési zavar, a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus Auerbachii ganglionok száma csökken. Nőkben gyakoribb 30-60 év között.

OkaNem ismert (vírus- HZV?), Dél-Amerikában trypanosoma cruzii (Chagas-kór)

TünetekDysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben pang az étel (hányás), regurgitatio, aspiratio

Dg.Nyelés rtg. (tág, kanyargós oesophagus), endoscopia, manometria (LES= magas nyomás, >40 Hgmm)

Differenciál diagnózisScleroderma, benignus szűkületek, malignus tumorok

KezelésePneumaticus ballondilatatio (2X-3X)Oesophagalis cardiomyotonia13. Nyelőcső sérülések, gyulladások

Nyelőcső sérülések

Sav, v. lúg hatása függ: a koncentrációtól, expostitios időtől, szándéktól (szuicid, v. véletlen)

gyulladás→ oedema→ necrosis→ perforatio

- 12 -

következményes szűkület, mely a 3 természets szűkületnél okoz komoly problémát. Cardia zárhat reflexszerűen, így az alsó harmad sérül leginkább.

Tünetek: hányinger, hányás, fájdalom, ApH eltolódás Dg: fizikális vizsgálat (garat), natív mellkas, nyelés, esteleg endoscopia, de az

nagyon veszélyes. Kezelés: parenterális táplálás, antibiotikum, sav-bázis korrectio, fájdalomcsillapítás,

mediastinitis-peritonitis esetén oesophagiectomia→ gastrostoma (megrágja és beleköpi egy tölcsérbe, ma már spec. pépek…)

Késői szövődmény: szűkület, tágítás→ de visszaszűkülhet, tumor

Perforatio

1. Eszközös, pl.: merev endoszkóp, idegentest, tágítás, külső sérülés. Tünetek: fájdalom, láz, dysphagia, dyspnoe, subcutan emphysema Dg: anamnesis, natív rtg. Kezelés: sutura+ drain, endoprotesis, nyelőcső kiirtása+ pótlása

2. Spontán (lakodalmas) nyelőcső ruptura (Boerhave-szindróma) Tünetek: féjdalom, dysphagia, dyspnoe, subcutan emphysema Dg: radiológiai Th: thoracotomia: sutura+ drain

Vérzés

Nyelőcső varix, Mallory-Weiss syndroma (hányás)

Oesophagitis

Infektív: candida- Nystatin, Diflucan, HSV- Zovirax, CMV- gancyclovir Corrosiv: sav, lúg

14. A nyelőcsődaganatok korszrű diagnosztikája és terápiája.Precancerosus állapopotok.

Benignus tumorok

Leyomioma: aortaív alatt, 67% ffi, szoliterTünetek: dysphagia, fájdalomDg: röntgen, scopia; Th: enucleatioPolip: dysphagia, polipectomia endoscolppal

- 13 -

Malignus nyelőcsőtumorok

1%-a az összes tumornak (D-Afrikában, Kinában gyakoribb)4%-a a GI malignus elváltozásainak100000 betegre 2.6 carcinoma planocellulare

0.4 adenocarcinomaffi/nő arány 9:1, életkor > 30 év (csúcs 60-70 év)

Lokalizáció: intramucosalis, intramuralis, transmuralis, 20%-ban a felső harmadban, 35% középső, 45% alsó harmadMetastasis: mediastinum, nyak, truncus coeliacusTumor<5cm- 50% metastasis, tumor>5cm- 90% metastasisHajlamosít: alkohol, dohány, nitrosamin (víz), Barett-oesophagus, vashiány, achalasia, lúgos corrosioTünetek: dysphagia, fájdalom, fogyásDg: nyelési vizsg., CT, oesophagoscopia, tracheobronchoscopia, endooesophagalis echo.Kezelés

Subtotalis nyelőcső resectio +pótlás (általában vékony- vagy vastagbéllel): letalitás 5-10%, 5 éves túlélés 80-90%

Nem lehet elvégezni, ha infiltráltak a légutak, a tüdő, pajzsmirigy, n. l. recurrens, távoli metastasisok vannak.

Palliatív kezelés: bypass, endoszkópos nyelőcső endoprotesis, gastrostoma

Precancerosus állapotok

Barett oesophagus: nyelőcsőben laphám helyett hengerhám, ált. reflux miatt (vagy emiatt reflux). 30x-125x gyakoribb a carcinoma. Resectio malignitás gyanúja esetén. Antireflux műtét. Biopsia- observatio!

Corrosiv nyelőcső sérülés: sav v. lúg hatás.Sav, v. lúg hatása függ: a koncentrációtól, expostitios időtől, szándéktól (szuicid, v. véletlen)Gyulladás→ oedema→ necrosis→ perforatio.Következményes szűkület, mely a 3 természets szűkületnél okoz komoly problémát. Cardia zárhat reflexszerűen, így az alsó harmad sérül leginkább.Késői szövődmény: szűkület, tágítás→ de visszaszűkülhet, tumor.

15. Hiatus herniák

Axillaris hiatus hernia (reflus oesophagitis)- 90%

A pozitív hasűri nyomás, a hegyes szögű His-szög, a billentyűszerű nyálkahártya, és a sphincter szerű rostok a LES-nél megakadályozzák a refluxot. Ha a cardia felcsúszik a rekesz felé, His szög megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut.

- 14 -

Tünetek: retrosternalis fájdalom (égő érzés), fekvő helyzetben rosszabb, sav regurgitatio.

Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis), pH mérés (24h) Kezelés:

Konzervatív: diéta-fogyás, hajolás-emelés, párnán alvás, dohányzás- alkohol tilalom, H2 blokkolók (Ranitidin), protonpumpa gátló (Omeprazol), bevonó kezelés (Amalgél).

Acetilcolin, gastrin→ hisztamin felszabadulás→ H2 rec→ adenilát cikláz↑→ cAMP↑

Acetilcolin, gastrin→ Ca2+↑ Megemelkedett cAMP, Ca2+→ H+ ki a gyomor ürege felé, K+ be Ezt a folyamatot gátolják a H2 blokkolók és a protonpumpa gátlók.

MűtétNissen-Rosetti: fundoplicatio- distalis nyelőcső körül a gyomor segítségével 360 fokos muffot képezünk ki a rekeszszárak szűkítését követően.Belsey-Mark: parciális fundoplicatio 260 fokban.

Paraoesophagalis hiatus hernia

Cardia normális helyzetben, a gyomor (részlet) a rekesz felett. Tünetek: dyspnoe, mellkasi szorító fájdalom, falatelakadás, vérzés, reflux. Dg: rtg (nyelés, gyomor) Kezelés: Nissen-Rosetti

16. A rekesz betegségei, terápiája

1. A rekesz (diaphragma) anatómiája

Elválasztja a has- és mellüreget. Centrum tendineum- itt lép át a v. cava inf. Pars muscularis- pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophagus), pars

costalis, pars thoracalis.

- 15 -

Segmentalis érrelátás, n. phrenicus→ szívműtéteknél alkalmazott hűtéskor 10%-ban sérül!, légzési paraméterek lecsökkenek, paradox rekeszmozgás.

2. A rekesz fejlődési rendellenességei

Sérvek: Sternocostalis (Morgagni)- 14%, jobb oldalon, gyakoribb obesitásban, tartalma cseplesz v. zsír, ritkán bél, gyomor v. máj. Ált. thoracotomiás feltárás, de pl. laparoscopia is. Costovertebralis (Bochdalek)- 3000/1 gyakoriság, hypoplasiás tüdők (50% mortalitás), bal oldali. Dg: mellkasrtg., Th: thoracotomia, laparotomia.

Rekesz duplicatio: ált. baloldalon. Rekesz remegés: 50-300/ perc- n. phrenicus átvágása. Rekesz relaxáció- izom-, idegelemek hiánya, duplicatio.

3. Rekesz ruptura

Áthatoló v. tompa sérülés (bal oldalon).Tünetek: subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe.Dg: natív rtg, báriumos rtg., CT. A tüdő területén bélárnyékok!!! Fontos azonnal felismerni, mert a késői rekonstrukció után több a szövődmény, 10% meghal.Th: laparotomiából, vagy thoracotomiából.

4. Tumorok

Ritkák- lipoma, pericardiális cysta.Extrém ritka: fibrosarcoma.Th: bármely irányú tumoros ráterjedés esetén kivétel nélkül teljes mélységű resectiót végzünk (hiába áll a rekesz jól preparálható rétegekből).

6. A rekesz műtéteinél

A mellkasi behatolás előnye- hogy könnyebb a kitapadások oldása, a rekesz hiányának pótlása és a pericostalis öltések behelyezése.

A hasi behatolás előnye- kisebb műtéti megterhelés, hasi szervek könnnyebb visszahelyezése, korrekt átvizsgálást biztosít.

17. A mellkasfal sebészeti anatómiája, fontosabb kórképek

ANATÓMIA

A mellkasfal többrétegű izomköpenyből, ezek fasciáiból, a thoracalis gerincoszlopból (Th I-XII.), a hozzá csatlakozó 12 bordából és a sternumból áll. Ehhez a rugalmas vázhoz kapcsolódik a lapocka és a clavicula. Belülről a mellhártya kettőzetének parietális lemeze borítja, mely az áthajlásokon keresztül a tüdő felszínén folytatódik (pleura visc.). A mellhártyalemezek közötti virtuális résben élettani viszonyok között -3-10 vízcm

- 16 -

negaty nyomás uralkodik. Ez a diszkrét vákuum tartja a tüdőt kifeszítve és teszi funkcióképessé.

LÁGYRÉSZEK SEBÉSZETE

Gyulladásos kórképekIntercostalis, vagy patasternalis nycs-k TBC-s vagy gennykeltők okozta tályoga, pleurális gennygyülem spontán kitörése + kitörő osteomyelitises sipolyok→ széles feltárás, nyitva kezelés. Az elülső mellkasfal gyulladása a v. thoracoabdominalis thrombophlebitise (Mondor betegség). Kezelése tüneti, etiológiája változatos.

DaganatokBenignus- lipoma, haemangioma, lymphangioma, neurogén tumorok. Kezelséük az épben való resectio.Malignus- fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, neurofibrosarcoma, liposarcoma. Legalább 2 cm-es tumormentes zónát hagyni!

CSONTOS MELLKASFAL SEBÉSZETE

Congenitalis deformitásokFizikoterápia nem segít→ műtét!, Dg: CT.Pectus- bordaporcok fejlődési rendellenessége.Pectus carinatum (tyúkmell): costochondralis junctiok resectioja→ sternum visszasüllyed a norm. helyzetbe.Pectus excavatum (susztermellkas): ezt kiemelni nehezebb, régen nagy kiterjesztett műtétek voltak fémpántokkal. Ma Nuss műtét: a strenum testét egy fémpálcával a kívánt helyzetben rögzítjük. A fémet 6-12 hónap múlva távolítjuk el. Gyógytornázni is kell mellé.TOS. Nyaki borda (C7), a mellkas és a gerincoszlop közötti távolság veleszületetten szűk→ ér, ideg compressio. Érszövődmények: mikroembolisatio, poststenoticus thrombosis.

Szerzett betegségekIntercostalis hernia, borda acut és chronicus osteomyelitise, malignus (fibrosarcoma, chondrosarcoma) és benignus (chondroma) tumorok. Malignus chondrosarcoma esetén az egész mellkasfalat el kell távolítani és pótolni.

18. A mellhártya betegségei, műtéti megoldásuk

A pleura tumorainak kivételével a mellyhártyát érintő kórfolyamatok külső forrásból erednek. A pleuralemezek által határolt pleuraűrben pathológiás körülmények között folyadék (mellűri effusio) ill. levegő halmozódhat fel és okozhat a tüdő összenyomása révén kóros viszonyokat.

Mellűri effusiók

- 17 -

Trassundatumok- só- és vízretenció miatt (szívelégtelenség, nephrosis-syndroma, ascites, atelectasia) belgyógyász kezeli.

Exsudatumok- gyulladások, malignus eredetű pleurafolyadékok Haemothorax

Tünetek: tüdő térfogat↓→ dyspnoe, tachycardia, hypoxiaDg: radiológiai- rtg, CT (mellűri folyadék elkülönítése atelectasiától!), percussio!, UH, diagnosztikus thoracocentesis (fehérje tart, fajsúly, LDH, kórokozók stb.)Kezelés: csapolás, v drainage és szívás, pleurodesis

Empyema- pyothorax

Elhanyagolt pneumonia→ pleuritis→ pleuralis folyadék elgennyed Negatív nyomás szívó hatása miatt a nyaki (tonsillitis) és hasi septicus

folyamatok erre terjednek. Nyelőcső perforatio és más traumás iatrogén ártalom. Th: mellkasi szívó-öblítő drainage általában Betadinnal. Ha nem javul, VATS

(videoassistált thoracalis sebészet).

Pneumothorax

Etiológia: traumás, iatrogén (anesztézia pl.), spontán→ 20 éves fiatal férfiak, vagy 60 éves COPD-osok. Jöhet a tüdőből is, ha a csúcsi bulla megszakad→ kijön a levegő.

Tünet: hirtelen mellkasi fájdalom, cyanosis, légszomj, ellenoldalra tolt trachea, inhalatio ellenére sem javuló saturatio. Subcután emphysema (Michlein figura ).

Dg: rtg. Tüdőrajzolat hiánya, tüdő széle beljebb húzódik. Th: ágynyugalom (75%-ban elég), tűleszívás, VATS műtét. PTX-ért felelős csúcsi

bullák eltávolítása. Pleurodézis→ gonosz gyógyszereket spriccelünk oda, a begyullasztja a mellhártyát és így kitapad (talcum, vibramycin, 5-FLU, bleomycin).

Daganatok

Benignus fibrosus mesothelioma→ compressiot okozhat. Malignus mesotheliomák→ fibrosarcoma, epitheliális mesothelioma. Secunder→ carcinosis pleurae direkt ráterjedéssel: tüdőrák, ovarimu, colon→ ez

már általában az inoperabilitás jele.

19. Nyílt és zárt mellkasi traumák

Fedett, tompa mellkasi sérülések

Szegycsonttörés - Dg: fontos, hogy az esetleges szívcontusiót, ill. a pericardialis tamponádot kizárjuk (szívenzimek, szív UH, EKG) a rtg. Mellett. Önmagában nem igényel sebészi kezelést, elegendő a fájdalomcsillapítás.

- 18 -

Bordatörés - soliter, sorozat, paradox mozgással járó ablakos bordatörés. Terápia: fájdalomcsill., akár epidurális fájdalomcsillapító kanül és bolus vagy folyamatos analgesia, légzőtorna, mucolysis

Instabil mellkas - lateralis, anterior (plastron törés), posterior, ide kell érteni a costochondralis junctio szakadásos sérüléseit is (rtg.-en nem látszik!). Terápia: ha két héten túli fel nem függeszthető lélegeztetés→ műtét.

Traumás légmell - hirtelen mellkasi fájdalom, cyanosis, légszomj, ellenoldalra tolt trachea, inhalatio ellenére sem javuló saturatio. Subcután emphysema (Michlein figura ). Dg: rtg. Tüdőrajzolat hiánya, tüdő széle beljebb húzódik. Th: ágynyugalom (75%-ban elég), tűleszívás, VATS műtét.

Haemothorax - tünet u. a. légmell+ vérvesztés okozta keringési következmények. Th: a cél a pleuraűrbe jutott vér mielőbbi teljes eltávolítása, hogy a tüdő expandálhasson→ drainage hónaljvonalban behatolással.

Contusio pulmonis- capillaris sérülés→ haematoma, haemaptoe, gázcserezavarok. Th: tüneti, esetleg gépi lélegeztetés.

Áthatoló mellkasi sérülések

Csontos mellkas roncsolódása - robbanás, közeli lőtt sebzés→ nagy kiterjedésű szövethiány. Először sebkimetszés, primer fedés+ drain. Később végleges zárás plasztikai sebésszel együttműködve.

Tracheobronchiális sérülés - tracheasérülés→ progresszív nyaki és mediastinalis emphysema, dyspnoe; lebenybronchusok→ kis mérvű folyamatos levegőkéilépés. Szövődmény- fertőzés! Stenosis→ későbbi műtét.

Intrapulmonalis idegentestek - azonnali műtét, mert a szövődmények (atelectasia, pneumonia, perforatio) kezelése nehezebb. Merev bronchoscop, ha nem sikerül, bronchotomia.

Parenchymalis idegentest - eltávolítása nem szükséges (pl. repesz), csak ha hilus v. érközeli positioban van, v. ismételt gyulladást okoz.

Nagyérsérülés - folymatos nagymennyiségű vérzés, haemodinamikai instabilitás, azonnali thoracotomia, mortalitás így is nagy!

Szívsérülés : thoracotomia! Szív megtekintése, ellátása. Rekeszruptura - subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe; Dg: natív rtg., bariumos rtg.,

CT. Fontos az azonnali felismerés, mert a késői rekonstrukció után több a szövődmény. 10% letalitás.

20. Műtéti indikációt jelentő tüdőbetegségek

Gyulladások1. Specifikus (TBC)- mycobacterium tuberculosisAntituberculoticumok: INH, rifampicin, ethanbutol, streptomycin. Emiatt kevés műtét (kb. 150/év), de mikor operáljunk? Ha gyógyszeres kezelésre rezisztens (egyre több), nem bírja a gyógyszert

(májbeteg, DM) Gyakori recidíva, perzisztáló caverna→ tüdőbe gomba költözhet→ tályog, vérköpés

- 19 -

Tuberculoma: pici kerek árnyék a tüdőben, kivesszük, leginkább differenciáldiagnosztika miatt

„Roncstüdő” kialakulása Posttuberculoticus elváltozások: hörgőszűkület, bronchiectasia, vicariáló bullák TBC-s empyema, fistula2. Aspecifikus Krónikus pneumónia: veleszületett deformitás pl.: hörgőszűkület, ill. kezeletlen

gyermekbetegség (pertussis) következtében felnőttkorban nem múló pneumóniák. Szövődmények miatt operáljuk: seqvestratio (hörgőrendszerrel nem közlekedő tüdőrészlet, külön artériás ellátással rendelkezik), AV fistula, bronchiectasia.

Középlebeny-szindróma: nycs. megnagyobbodás elzárja a középső lebeny vékony hörgőjét→ retenció, gyulladás, vérköpés.

Tüdőtályog: leggyakrabban aspiráció miatt (pl. Zenker-diverticulum, idegentest), vagy elhanyagolt tüdőgyulladás során kollokválódik a gyull.→ tályog. CT, rtg→ „füleskosár”, 70-80% belgyógyászaton gyógyítható→ atb., bronchoscopos leszívás.

TüdőmycosisokTartósan széles spektrumú antibiotikumot szedők, kemoterápiás kezelés, egyéb immunhiányos állapot.1. AspergillosisÜregbe telepszik (TBC-s caverna, bronchiectasiás caverna), csúcsi részekben fordul elő, vérköpést okoz, lobectomiával kell eltávolítani.2. ActinomycosisBetegségeket utánoz, pl.: TBC-t, „nem tudjuk, mit operálunk”.

ParasitosisEchinococcosis, juh-szarvasmarhatenyésztők, nem gyakori, ember csak köztigazda, elsősorban Balkánon

Bronchiectasia- hörgők tágulata Etiológia : ismétlődő gyulladások egymásra hatása (veleszületett deformitás pl.:

hörgőszűkület, ill. kezeletlen gyermekbetegség- pertussis). Tünetek : ismétlődő pneumónia, bő, gennyes köpetürítés Dg : régen bronchographia, ma HRCT Műtét : ha lokalizálódik, ha konz. kezelésre nem gyógyul, vérköpést okoz,

roncslebeny (ált. alsó)

EmphysemaÓriás emphysemás bullák resectioja (összenyomják a v. cavát, hörgőt, tracheát). Tüdő volumen resectio.

21. A tüdőrák korai diagnosztikája és terápiája

100 tüdőrákos közül 50% onkológiailag inoperábilis, +20% belgyógyászatilag ~, +5% elutasítja a műtétet, a 25 megoperáltból 10 megéli az 5. évet. 100/10 A nem műtéttel kezelt betegek 10-12 hónapig élnek, a kemoterápiás kezelés +2 hónapot ad.

Szövettan: nem kissejtes→ 50% adenocarcinoma, 37 % laphám cc. (az összesből!), kissejtes→ annyira rossz prognózis, hogy szinte kezelhetetlen (csak I. stádiumot operálunk)

- 20 -

TNM: T-mekkora?, inflitrál-e?; N-ny.cs. status, N1- hilusi meta, N2- mediastinalis ny.cs., N3- ellenoldali ny.cs. és/vagy supraclavilcularis.Túlélés: I. műtéttel 40-70% 5 éves t., II. 25-45, III. 5-10%.

Morfológiai vizsgálat: rtg, CT, MRI, bronchoscopia, nyaki nyirokcsomó biopszia, PET- cukoranyagcseréről ad információt (metionin felvételt detektálja), ez alapján a malignitás megállapítható, nagy specificitású és nagy szenzitivitású.Metastasis keresés: hasi UH, hasi CT, agyi MR, csont scan., mellékvese, máj (itt ritka!) vizsgálata.

Funkcionális vizsgálat: állóképesség vizsgálata, hogy a beteg kibírja-e a nagy megterhelést jelentő műtét után (levágjuk a kisvérkör felét! szív!). Klinikai tesztek (fel a lépcsőre!), légzésfunctio, vérgáz, EKG, szívultrahang, inspectio!

Műtéti kezelés: Alapelv: mindig anatómiai egységet távolítunk el a nyirokcsomókkal együtt.

Lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia. Kisebb műtétet (ékresectio) csak kompromisszumos műtétként magas rizikójú betegeknél végezhető.

„T” miatti kiterjesztett műtét: mellkasfal, bordák, pitvar egy része, nyelőcső, v. cava sup.→ ezek eredmény nem jó, 5 éves túlélés alig semmi. Kivétel: a tüdővénák a bal pitvarba ömlenek (4db), a tüdőrákok a vénák mentén kúsznak, infiltrálják a pitvart is. Fiatal, jó állapotú betegeknél érdemes a műtétet a beszűrt területre kiterjeszteni.

Pancoast tumor: tüdőcsúcsból indul ki, de a környező struktúrákban terjed: borda, plexus brachialis, a.,v, subclavia. A beteget meg erős vállfájdalommal a reumatológus kezeli, míg rá nem jönnek. Dg: rtg (szegényes), CT.Th: irradiatio, műtét. Ezt palliatívan is, mert nagyon fáj.

NSCL+szinkron távoli áttétek kezeléseÁltalában ugye több, vagy távoli áttétes tüdődaganatot nem műtünk, de azért vannak kivételek: ellenoldali tüdőben van 1 szoliter meta, szoliter mellékvesemeta, máj (ritka!), agy szoliter metái (agyban nyomásfokozódás lépne föl, ez veszélyes!)

Tüdőbe adott áttétek1. colorectalis ill. vese cc.2. melanoma, bőrgyógyászati tumor, here tumor stb.Ha kompletten resecalni tudom, és nincs nyirokcsomóáttét, akkor szigorú feltételek mellett műthető.

22. A thymus sebészete

A thymus felülről lefelé a jugulumtól a pericardium felső részéig, kétoldalt a n. phrenicusig terjed, és két lebeny nagyjából szimmetrikusan helyezkedik el a sternum mögött. Magzati korban a vérképzés helye („T” lymphocyták), pubertás korra elcsökevényesedik. A thymust részben ismeretlen functiójából adódóan számos kórképpel hozzák kapcsolatba: pl. myesthenia gravis.

- 21 -

Thymoma

Mediastinum tumorainak 14-18%-a.A benignus thymoma környezetétől elhatárolódik, tokkal rendelkezik, kifejthető.A malignus csecsemőmirigy környezetéhez, elsősorban a nagyerekhez kapaszkodik.

Változatos szövettani kórképek: epithelialis eredetű- pl. laphám cc. Neuroendokrin eredetű- pl. carcinoid Csírasejt eredetű- pl. teratoma Nyirok eredetű- pl. lymphoma Zsírszövet eredetű- pl. thymolipoma Metastaticus tumorok

Tünetek: egy részük tünetmentes, de a legváltozatosabb tüneteket idézhetik elő- mellkasi fájdalom, köhögés, nehézlégzés, myesthenia gravis, hypogammaglobulinaemiák, cytopeniák. Autóimmun betegségekkel és más tumorokkal társulhat.

Kezelés: A legelőrehaladottabb formáknál is törekedni kell a műtéti megoldásra. A műtéti

behatolás median sternotomia. Próbálkozni lehet kis, körülhatárolt tumoroknál VATS technika alkalmazásával is.

Nyirokeredetű tumoroknál komplex radiokemoterápia javasolt. Ha az első tünet súlyos v. cava. sup. syndroma, a besugárzást azonnal el kell kezdeni.

Inoperábilis tumorok esetében radiokemoterápia választható.

23. A mediastinum sebészeti kórképei

Anatómia

A mediastinum a parietalis pleuráktól határolt, a szívet, a nagyereket, az oesophagust, a tracheát, az idegeket (n. vagus, n. phrenicus, n. l. recurrens,+sympatikus lánc), a thymust és a nyirokrendszert tartalmazza.

Felső és alsó részre, ill. elülső, középső és hátsó részre oszlik. Elülső rész→ szív, középső rész→ trachea, oesophagus, hátsó rész→ aorta, ill. a

pleura és a gerincoszlop közötti képletek.

- 22 -

A mediastinum daganatai

Elülső rész: thymoma, thymus tumor; nagy golyvák/strumák (v. cava sup. synd., kardhüvely trachea); teratomák- fiatalok, tünetmentes, pericardialis áthajlás daganata, zöme benignus, még is el kell távolítani, mert compressios tüneteket okoz.

Középső rész: cysták- branchiogen cysta, pericardialis cysta, nycs. megnagyobbodás, Morgagni-hernia.

Hátsó rész: neurogén- neurofibróma, neurinoma→ jó indulatú, de! komprimálhatja a gerincvelőt, neurofibrosarcoma; rossz prognózisú neuroblasztóma→ kitöltheti az egész tüdőt.

Mind a benignus, mind a malignus daganatok műtéti indikációt képeznek, mivel a benignusak előbb-utóbb létfontosságú képleteket komprimálhatnak, a malignusaknál a pontos szövettani diagnózis is csak kivételkor állapítható meg.

Mediastinalis emphysema

Légcső, nyelőcső, v. főhörgő sérülése miatt, de lehet légmell következménye is. Nyak laza szöveteiben sercegő lószőrpárna tapintat. Radiológiailag már korábban

kimutatható. V. cava. sup. 10 vízcm felett komprimálódik→ v. cava sup. syndroma Th: okot megkeresni, injectios tűvel sokszoros punctio.

Mediastinitis

Akut: az akut, gennyes, lapszerint tovaterjedő gyulladás= gátori phlegmone, életet veszélyeztető állapot. Oka: nyelőcső perforatio, műtéti szövődmény, nyaki gennyedés leterjedése (süllyedéses tályog), borda, szegycsont, vagy csigolya gyulladás, pleuralis v. pulmonalis fertőzés→ oki terápia!

Krónikus: TBC-s hidegtályog, idiopathias forma is van

24. szívsebészeti alapfogalmak, technikai feltételek

1. Szívműtétek gyakoriságakoszorúér→ billentyű→ congenitalis seb.→ nagyérműtét→ szívátültetés

2. Alapfogalmak

Zárt szívműtét: a beavatkozás megtartott szívműködés és légzés mellett történik.

- 23 -

Nyitott szívműtét: a keringést és a légzést leállítjuk, a beteget lehűtjük, helyette egy gép, a szívmotor veszi át a szív funkcióját. Ezt a mesterségesen fenntartott keringést extracorporalis perfúziónak nevezzük.

3. Technikai feltételek

1896 L. Rhen először varr szívet (részeg matróz). 1953 szív-tüdő motor alkalmazása

Szív-tüdő motor- más néven bypass- „nyitott” műtéthezElőször lefogjuk az aortát, majd elvezetjük a vénás vért a v. cava. sup.+inf.-ba vezetett kanülökön keresztül.

Tároló (gyűjtő) Oxigenátor: szemipermeábilis csőrendszer az oxigénnek, ill. hűtő/fűtő rendszer

(vízzel működik, mint a radiátor…) Pumpa- szövődmény haemolízis Filter Ember

Hűtés: ha a szívet lehűtjük, a kamra fibrillál. Cardioplegiás oldattal (krisztalloid oldat) állítjuk meg a pitvarfibrillációt. Ez egy 4C◦ os hyperkalaemiás, hyper glikaemiás oldat, melyet az aortába adunk be. Mivel az aorta le van fogva, ez csak a coronariákba jut, így átmossa a szívizmot, lokálisan hat: a szív diastoleban megáll. Lehűl.Myocardium protectio: krisztalloid oldat, teljes testhűtés, lokális hűtés, lehető legrövidebb műtéti idő.

1959 cronarographia1961 műbillentyű, fémgolyós→ haemolizál, Starr-Edwards1962 dobogó szíven bypass1967 szívátültetés Fokváros1970 mammaria graft alkalmazása

25. Congenitalis vitiumok sebészete

Bal-jobb shunttel járó kórképek

A vér a magasabb nyomású helyről az alacsonyabb nyomású helyre áramlik a shunt-ön keresztül. A pulmonalis keringésben állandóan többlet vérmennyiség van, ami a jobb szívfél (kamra) túlterheléséhez vezet. A jobb szívfélben a nyomás emelkedik, míg el nem éri, vagy meg nem haladja a bal szívfél nyomását. A vénás vér megjelenik a nagyvérkörben a betegek cianotikussá válnak. = Eisenmenger-szindróma. Ekkor már a shunt-öt elzárni nem lehet, a megemelkedett pulmonális rezisztencia miatt.

- 24 -

Ductus arteriosus persistens: nagy az RR különbség systole és diastole között, szívzörej, lekötjük.Pitvari septumdefektus: primum, secundum (septum secundum fejl. zavara), foramen ovale, direkt varrattal v. folttal zárjukKamrai septumdefectus: direkt varrattal v. folttal zárjukPitvarkamrai sövényhiány: ált. mit + tricuspidalis bill. elégtelenség isTüdővéna transzpozíció: a jobb pitvarba, v. a sinus coronariusba szájadzanak

Jobb-bal shunttel járó kórképek

A szívbe jutó vér egy része a pulmonalis rendszer megkerülésével a szisztémás keringésbe kerül. A betegek már születéskor cianotikusak (blue baby). Cianotikus roham, dobverőujj.Fallot tetralogia: kamrai septumdefektus, pulmonalis stenosis, aorta dextropositio (lovagló aorta), jobbkamra-hypertrophiaNagyerek transzpozíciója: nincs kis- és nagyvérköri összeköttetés, életképtelen!Tricuspidalis atresia: egy kevés vér, ha van pitvari septum defectus a bal kamrából jut a tüdőbe.Truncus arteriosus: két pulmonalis ág az aortából ered.Balszívfél-hypoplasia: a. pulm.→ duct. Botalli→ aorta, szívátültetés, ritka!

Shunttel nem járó vitiumok

Aortastenosis: supravalvularis- a. ascendensen homokóraszerű szűkület, valvularis- ált két tasak, kiáramlási akadály, subvalvularis; jobb szívfél elégtelenség tünetei: tricusp. Insuff., pulzáló máj, pulzáló nyaki erekCoarctatio aortae: ált. aortaív- a. descendens határán kialakuló szűkület. Alsó testfél cianotikus, a felső testfélből kollaterálisokon keresztül kap vért.Aortaív fejl. rendell.: kettős aortaív, a. lusoria→ a. subclavia a nyelőcső mögött fut át a jobb oldalra.Coronaria fejl. rendell.: pl. bal koszorúér az a. pulm.-ból ered

26. Szerzett szívbetegségek műtéti megoldásai

Az élet folyamán megbetegedhetnek a szívbillentyűk, a szív érrendszere, a szívizomzat (hypertona, daganat-ált. jóindulatú), a szív ingerületvezető rendszere (pacemaker, cardioversio, ablatio), a pericardium (pericarditis, pericardialis tamponád). Ide tartoznak az aorta kezdeti szakaszának betegségei is, mivel ezek ellátásához szívmotor kell.

Billentyűhibák- gyulladásos, fertőzéses, degeneratív

- 25 -

Mitralis stenosis : a tüdőben a vér pang, haemaptoe, pitvarfibrillatio Mitralis insuff : ált. prolapsus után a billentyű a pitvar felé bedomborodik, az ínhúr

elszakad Aorta stenosis : reumás láz, poststreptococcalis fertőzés, gyermekkorban alakulhat

ki, de 20-30 éves korban fedezik fel. Heges, majd meszes billentyű, mely zsugorodva stenosist okoz. Tünetek: fáradékony, fullad, dyspnoés, collabál (agyi keringés↓), angina→ izom megvastagszik, de a coronaria keringés nem nő. Akkor operáljuk, ha tünetek kialakulnak. 2.5 cm2 az átlag, 0.8-0.5 cm2→műtét.

Aorta insuff : Marfan-syndroma, Ehlers-Danlos-syndroma stb. Az anulus összehúzódása ált. elegendő therápia. A bal kamra dialatatiojával jár, hosszú távon dyspnoe, tüdőoedema. Kezeletlen esetben mitral insuff a volumenterhelés miatt.

Tricuspidalis stenosis : reumás eredetű, ritka. Tricuspidalis insuff : ha a pulmonalis RR↑, ill. kábszeresek tűvel endocarditist

okoznak maguknak.

Billentyűsebészet 1961 Starr-Edwards

Mechanikus billentyűk: tartós, szövetbarát, de életfogytig antikoagulatiot igényel. Ált. fiataloknak, ha az anticoagulalás nem contraindikált.

Biológiai billentyűk : állati szövet, cserzőanyag miatt elveszti antigenitását. Halk, ha sinusban van a beteg nem kell anticoagulálni. Ált. 65 év felett, il. Ha a fiatal nem anticoagulalható.

Ha friss thrombus alakul ki a billentyűn, akkor, ha mitralis- lisaljuk (streptokináz, urokináz stb.), ha aorta bill. sebészileg kezeljük. Idült thrombus esetén a kezelés sebészi.

Szívátültetés 1967 Fokváros

Immunszupresszió- ciklosporin Vércsoportazonosság (Rh nem fontos) Nem/súly

27. Műtéti megoldások ischaemiás szívbetegségek esetén

1. Szívműtétek gyakorisága: koszorúér→ billentyű→ congenitalis seb.→ nagyérműtét→ szívátültetés

2. Anatómiaa. coronaria dextra (RCA): valvula semilunaris dextraból ered. Rekeszi felszínen fut balra a sulcus interventricularis posteriorhoz, ahol, mint ramus interventricularis post. (IVP) halad a szívcsúcs felé. A jobb kamra izomzatát és a septum nagy részét látja el.a. coronaria sinistra: valvula semilunaris sinistraból ered. Két ágra oszlik: ramus interventricularis ant. (LAD), ramus circumflexus (CX)→ ennek ága obtus marginalis ág (OM). Bal kamra, bal pitvar, jobb kamra egy része.

- 26 -

Diagonalis ág→ szívizmot lát el, septális ág→ septumot.

3.Tünetek: angina pectoris: szorító mellkasi fájdalom + nehézlégzés. Stabil→ fájdalom terhelésre jelentkezik, gyógyszerre jól reagál (nitrátok, béta-blokkolók, Ca-antagonisták). Instabil→ gyógyszerrel alig befolyásolható egyre erősödő fájdalom, nyugalomban is.Diagn: terheléses EKG, Holter (24h) monitor

4. MűtétCoronarographiaval igazolt 70%-os szűkület.Intervenció : PTCA-percutan transluminaris coronaria angioplastica. Stb.: stent (nitinol), gyógyszerkibocsájtó sztent (DES), cuting ballon (fúró), ernyő.Műtét: coronaria bypassGraft lehetőségek: A. mammaria interna: bal általában, ez kb. akkora, mint a coronaria, valamiért at

atherosclerosis nem érinti Bal a. subclavia első leszálló ága, 10 éves nyitvamaradás 90%. Bal első leszálló

koszorúér pótlására, az a. subclaviából kapja ezentúl a vért a szív. V. saphena magna, ritkán v. saphena parva. 10 éves nyitvamaradás 60%. A. radialis, 10 év 80-90%, előtte Allen-teszt→ jó-e az a. ulnaris. A. epigastricaHiába akármilyen jó a graft, a maradék saját koszorúér megy tönkre 10-15 év után. Tehát az alapbetegség progressziója vezet az újabb elzáródáshoz. Utána: aspirpn, béta-blokkoló, statin!

5. Infarktus szövődményBal kamra aneurizma: áll benne a vér→ vérrög, paradox mozgás.

28. Azonnali műtét indikációja a mellkassebészetben

1. Azonnali teendők mellkasi sérülésnél

Szabad légutakról gondoskodni, ha kell, intubálni. Pneumothorax, haemothorax: mellkasi drainage min. 28 Ch (frencs) vagy vastag tű.

A feszülő és a nyílt légmell életveszélyes állapot. Instabil mellkas pneumothorax nélkül: intubatio, lélegeztetés, prophylacticus mellkasi

drainage. Instabil mellkas- lateralis, anterior (plastron törés), posterior, ide kell érteni a costochondralis junctio szakadásos sérüléseit is (rtg.-en nem látszik!). Terápia: ha két héten túli fel nem függeszthető lélegeztetés→ műtét.

- 27 -

Mediastinalis emphysema: bronchoscopia, oesophagoscopia, majd CT-ha van idő→ van-e tracheopbronchialis, v. oesophagus ruptura?

Giagnózis: rtg, vérkép, pulzus, RR, vérgáz (sosem nélkülözhető!), CT, UH, bronchoscop→ ritkán nélkülözhető, CT, rtg ülő helyzetben!

Döntés: kell-e thoracotomia.Azonnali thoracotomiát igénylő esetekben nem lehet várni a keringés stabilizálására sem, míg a sürgős műtétet csak a vitális paraméterek rendezése után végezzük.

2. Azonnali thoracotomia indokolt:

Szívből eredő vérzés, pericardialis tamponád Nagyérsérülés→ masszív haemothorax Ha a mellkasi drainage alkalmával egyszerre 1500 ml-nél több friss vér ürül, vagy az

ürítés üteme nem csökken 200 ml/ h felett van.Azonnal kezelendő állapotok még a légúti obstructio, ill. a feszülő és a nyílt légmell, de ezekben az esetekben nem végzünk thoracotomiát.

3. Sürgős műtét indokolt

Tracheobronchialis, v. oesophagus ruptura Szívtáji áthatoló szúrt sebzés Szívtáji vagy nagyérbe ékelődött szúróeszköz Myocardiumba ékelt, arrhytmiát okozó idegentest Nagy sebességű lövedék okozta súlyos tüdődestructio Közeli (15m belüli) lőtt seb Jelentős kiterjedésű csontos és/vagy izmos mellkasfal sérülés (robbanás, közeli lőtt

sebzés)- sebkimetszés, fedés, drain Rekeszsérülés- subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe; Dg: natív rtg., bariumos rtg.,

CT. Fontos az azonnali felismerés, mert a késői rekondtrukció után több a szövődmény. 10% letalitás.

29. A thoracalis aorta fontosabb sebészeti kórképei

tunica intima (legbelül), media, adventitia (legkívül)

AneurizmaThorcalis aorta a 3. leggyakoribb lokalizáció. Hasi:thoracalis= 1:0.4. Családot szűrni, öröklődik!Oka

atherosclerosis→nyomást gyakorol a plakk a tunica mediára, az ott futó rugalmas rostok vérrellátása sérül→az érfal elveszti rugalmasságát.

Marfan-syndroma→cysrikus medianecrosis, Ehler-Danlos syndroma→ 3. típ. kollagén szintézis zavara

Akutan: frontális ütközés, iatrogén, leszakadt lift, turbulentia- dissectio is lehet!

- 28 -

Lokalizáció Aorta ascendens, aortaív, aorta descendens

Forma Saccularis, vagy fusiformis. Mindig van thrombus benne!

Tünet Rekedtség, fulladás, nehézlégzés, hátba sugárzó fájdalom.

Műtét Kirekesztés, műér throacotomiából, vagy stent-graft katérterrel (drága!), esetleg

műbillentyű, vagy aortocoronariaás bypassra is szükség lehet.Szövődmény

Műtét nélkül: ruptura, embolia Műtéti szövődmény: shock, sérülések, gerincvelői ischaemia→paraplegia

DissectioAz intima és az aorta egyéb rétegei közé vér kerül, leválasztva akár az egész intimát. A haematoma elzárja az aorta főbb ágait.Oka: mediadegeneratio→ intima csökkent értékű, Marfan, arteriosclerosis, iatrogen: pl

Seldinger katéterrel.Lokalizáció thoracalis aortaszakasz, Stanford A- kiindulás az aorta ascendensnél, Stanford B- a

bal a. subclavia alatt. + de Bakey beosztásLefolyás I. lokalizált marad, II. hosszú intimaleválás, de nem terjed tovább, III. hosszú és

növekszik, ruptura az extraaortalis térbe, IV. distalisan a vér visszakerül a lumenbe.Tünetek Óriási fájdalom, coronaria occlusio, veseelégtelenség (abdominalis lok.) stb.Műtét Extracorporalis keringés a mellkasi szakaszon, berepedés elvarrása, ragasztása

vagy a sérült szakasz resectioja és pótlása. A. ascendens→ műtét, a descendens→ ha nem terjed vasodilatator, antihypertensiv gyóygszerek

ÁlaneurizmaAz ér folytonossága megszakad, a kilépő vér a kötőszövetek/anatómiai képletek által behatárolt marad, pulzál. Ált. tompa sérülés miatt, műtét azonnal!

30. Az aorta abdominalis és ágainak sebészete

tunica intima (legbelül), media, adventitia (legkívül)

AneurizmaHasi aorta a leggyakoribb lokalizáció. Hasi:thoracalis= 1:0.4. Családot szűrni, öröklődik!Oka

atherosclerosis→nyomást gyakorol a plakk a tunica mediára, az ott futó rugalmas rostok vérrellátása sérül→az érfal elveszti rugalmasságát.

Marfan-syndroma→cysrikus medianecrosis, Ehler-Danlos syndroma→ 3. típ. kollagén szintézis zavara

Betegek általában 50 év felettiek, diabetesesekben gyakoribb Lokalizáció

Infrarenalis (96%), suprarenalis (4%)

- 29 -

Forma Saccularis, vagy fusiformis. Mindig van thrombus benne!

Tünet Betegek fele tünetmentes. Hátba sugárzó fájdalom, tapintható pulzáló terime→dif. diag. Tumor

Műtét Érsebészeti: Y alakú műanyag protézis, laparotómia Intervenciós: stentgraft, inguinalis feltárásból katéterrel

Szövődmény Műtét nélkül: ruptura, embolia Műtéti szövődmény: shock, sérülések, gerincvelői ischaemia→paraplegia

DissectioAz intima és az aorta egyéb rétegei közé vér kerül, leválasztva akár az egész intimát. A haematoma elzárja az aorta főbb ágait. Álatlában thoracalis aortara jellemző, 10 % a hasi aortán alakul ki (Stanford-B).

ÁlaneurizmaAz ér folytonossága megszakad, a kilépő vér a kötőszövetek/anatómiai képletek által behatárolt marad, pulzál. Ált. tompa sérülés miatt, műtét azonnal!

Páratlan zsigeri ágak a. coeliaca, a. mes. inf., a. mes. sup.Akut: embólia (a. mes. sup. 80%), thrombosis, dissectio, sérülésKrónikus: congenitalis (haemangioma), arteriosclerosis obliterans, arteritis, mesenterial steal: alsó végtag érelzáródása esetén a kompenzáló kollaterális pálya miatt (arcus riolani- a. mes. inf.; a. colica media).

Páros zsigeri ágak a. renales, a. suprarenales mediaeRenovascularis hypertonia: szűkület→RAS rendszer akt.↑. Ballonkatéter, bypass, ACE gátlók.

31. Perifériás artériák sebészeteA. carotisObliteratív

atherosclerosis→nyomást gyakorol a plakk a tunica mediára, az ott futó rugalmas rostok vérrellátása sérül→az érfal elveszti rugalmasságát.

endarteritis obliterans (Buerger)→ fiatal dohányos férfiak, radírgumiszerű intimamegvastagodás

fibromuscularis dysplasia→ érfal kiszélesedése Takayasu→ autoimmun, fiatal nők, u. a. Buerger

Ectatiform kinking→hosszirányban nyúlik, megtörik aneurizma

Egyéb: sérülés, A-V fistula, chemodectoma (glomus tumor): 40-60 évesek, ált. jóind., de malign.ObliteratioTünetek:

tünetmentes jó kollaterizáció esetén

- 30 -

szédülés→ált. vertebrális területre jell. (meszes csigolya elszorítja az artériát), de a. carotisnál is előforulhat

amaurosis fugax (átmeneti vakság), aphasia (beszédzavar) ellenoldali paresis, kóma

Stádiumbeosztás I.→ tünetmentes zörej, csak 80%-nál nagyobb stenosist műtünk II.→ maradványtünetek nélkül múló tünetek

TIA (24h) tranziens ischaemiás attacRIND (3 hét) reverzibilis intermittáló neurológiai deficitPRIND (>3 hét) progressiv reverzibilis intermittáló neurológiai deficit→ szignifikáns (80%) stenosis esetén operálunk, ha nincs friss vasculari laesio (CT)

III.→ progresszív stroke, halmozott tünetek, de a CT-n az agyállomány nem károsodott. Θ CT esetén sürgősen operálunk.

IV. → CT-vel gazolható stroke, definitiv plegiát nem operálunk.Műtéti technika

desobliteratio+direkt varratt desobliteratio+foltplastica eversios endarteiectomia (kihúzzuk a meszes hengert) interpostitum, bypass

Alsó végtagAtherosclerosis v. endarteritis obliterans (Buerger)Morfológia

iliacalis occlusio→ egyoldali v. kétoldali (Leriche); a. mes. inf.- mesenterial steal syndrom, a kompenzáló kollaterális pálya miatt (arcus riolani- a. mes. inf.; a. colica media). Ha megy, fáj a hasa.

femoropoplitealis, popliteo-cruralis (peripheriás) kombináció→ emeletes elzáródás

Felosztás FONTAINE I.→ nincs tünet II.→ claudicatio intermittens, 50m felett konz. kezelés, 50m alatt műtét (valaki 200-at ír,

nem tudom mi az igazság…) III.→ nyugali fájdalom IV. →gangraena

Terápia: PTA-stent, műtét, sympatectomia (állandó értágulat), amputatio…Felső végtag a. axillaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. radialisArteriosclerosis, RR különbség hívhatja fel a figyelmet.Endarteritis obliterans, kompressziós szindrómák (pl. TOS), Raynauld szindróma+kór, A-V fistula, mankónyomás.32. Felszínes és mélyvénás rendszer sebészeti kórképeiVégtagok vénarendszere: a felületes vénarendszer a v. saphena magnából, a v. saphena parvából, ill. a v. basilicából és v. cephalicából és azok összeköttetéseiből áll. Az izmok fasciája választja el őket a mélyvénáktól. A mélyvénák hasonló nevű artériák kísérő vénái 2db/artéria.Vénás betegségek etiológiája: az áramlás irányát billentyűrendszer szabályozza, az áramláshoz szükséges energiát a környező izomzat összehúzódása biztosítja (izompumpa). Kóros körülmények között a billentyűk szelepfunkciója károsodik, az izompumpa hatástalanná válik, vénás keringési elégtelenség lép fel. A billentyűkárosodás oka az érfal thrombotikus-gyulladásos megbetegedése.Tünetek: bőrvénák tágulatai, gyulladt eret jelző fájdalmas vörös csík, végtagoedema, chornicus vénás elégtelenséget jell. bőrpigm. Felületes phlebitisben a gyulladásos tünetek, mélyvénásban a trombózis okozta mélyvéna elzáródás tünetei dominálnak.Dg: Trendelenburg-próba- fekvő helyzetben a combnál leszorítjuk az ereket, majd álló helyzetben kiengedjük. Ha a perifériás tágulatok megtelnek vérrel az azt jelenti, hogy nem működnek jól a saphena rendszer billentyűi. Perthes-próba- a beteget

- 31 -

combleszorítás után járkáltatjuk, mire az addig feszes varixok megpuhulnak, ha a mélyvénás rendszer felé a vér akadálytalanul elfolyik. + Doppler, ill. phlebographia.Felületes vénás rendszer:Akut Trombophlebitis superficialis Varicophlebitis: már meglévő visszértágulatban gyulladás, vizes borogatás,

gyulladáscsökkentők Trombophlebitis migrans: góckeresés!: allergia, tumor, fertőzés, endarteritis

obliterans Mondor betegség: trombophlebitis superficialis az elülső mellkasfal bőrvénáin. Vénasérülések.Krónikus- varicositas Primer varicositas: vénafal veleszületett gyengesége, + obstipatio, adipositas,

graviditas hajlamosít. Vénafal átépül, muscularis réteg elpusztul. Secunder varicositas (postthromboticus, angiodysplasiás): keringési akadályt

áthidaló collateralis hálózatból alakul ki.Mélyvénás rendszer:Akut Thrombophlebitis profunda (phlebotrombózis): Virchow triász: érfalkárosodás,

pangás, fokozott alvadékonyság. 40000 IE heparin/24h. phlegmasia alba dolens: fehér elszíneződés, mozgáskiesés, fájdalom, heparin+

thrombectomia. phlegmasia rubra dolens: livid elszíneződés, mozgáskiesés, fájdalom heparin+

thrombectomia. phlegmasia coerulea dolens: gyors, végtag valamennyi vénás elfolyási

lehetőségét megszünteti, gangraena. Heparin+thrombectomia. Paget-Schroetter-szindróma: felső végtag mélyvénás t.-a. Mesenterialis venás trombózis: lsd. ott.Krónikus Posttrombotikus szindróma: secunder varicositas, szervült trombusmaradvány-

elpusztuló billentyűk. Venacompressiós szindróma: thrombózis veszély! TOR, tumor pl. a medencében,

aneurizma, hernia, rendellenes ínlefutás stb. Traumás arteriovenosus fistulák, iatrogen arteriovenosus fistulák33. Thoracic outlet, Raynauld és Reiche szinrómák

1. TOR

mellkaskimeneti szindrómaEredetileg anatómiai variáció, melyben a sternum és a gerincoszlop közötti távolság veleszületetten szűk. Ér-, idegkompresszió.Formái: Scalenus anticus szindróma: m scalenus ant. Costo-calivicularis szindróma: calvicula+első borda Hyperabductios szindróma: a m. pectoralis minor ina megfeszül, és az ér-, idegköteg

a proc.. coracoidesen megtörést szenved (aki pl. sokszor hason feltett kézzel alszik) Nyaki borda (costa cervicalis)Dif. Diagnózis: Pancoast-tumor, foramina intervertebralia arthrosisos szűkületeÉrszövődmények: a. subclavia tartós külső nyomás→ intimális fekély→ felszínén

thrombusvegetációk→ microembolisatio pl. kézen

- 32 -

postthrombotikus szakaszon turbulencia→ tágulat→ aneurizma→ thrombosis

2. Raynauld

~kór: ismeretlen eredetű, fiatal nők, rohamokban az ujjak fájdalmassá és hideggé válnak = vasospazmus, majd vasodilatatio → ujjak kimelegednek, majd lividvörössé válnak~szindróma: u.a. kór, csak a tünetek mögött kimutatható anatómiai elváltozás áll (pl. TOR)Kezelés: analgeticumok, sympatholitikumok, ha nem múlik, thoracalis sympatectomia

3. Leriche

aortoiliacalis elzáródásAz aortabifurcatio ill. mindkét oldali iliaca rendszer egyidejű elzáródása.Tünetek: mindkét perifériás pulzus hiánya, „magas” cludicatio (comb-, csípő-, fartáji fájdalom), impotencia (csökkent vérellátás miatt)Kezelés: bypass, műanyag érprotézisekkel

34. A mesenterialis ischaemia korai diagnózisa és kezelése

a. renales, a. suprarenales mediae a. coeliaca, a. mes. inf., a. mes. sup.

1. Panaszmentes állapotKompenzált, jól kollaterizált GI keringés, az obliteratív folyamat ellenére is biztosított az átáramlás.

2. Dyspragia- étkezést követő bélgörcs, fájdalmas peristalticaa) beszűkült adaptatio-dyspragiab) étkezési képtelenség, nyugalmi dysprgagia, nutritív zavarA zsigerek hypoxiára legérzékenyebb alkotóeleme a gyorsan regenerálódó és gyorsan pusztuló nyálkahártya. 40 perces ischaemiát követően irreverzibilisen károsodik.

3. Akut GI ischaemia

- 33 -

a) mucosa necrosis: reversibilis is lehet, pl. a beteg átmeneti cardialis gyengesége következtáben elhal, de regenerálódikb) muscularis necrosis: bél-stricturac) transmuralis necrosis: szegmentalis-resecrio; totalis-endotoxinsokk (béltartalom)

4. Exitus

Hasonló folyamat játszódik le a mesenterialis vénák thrombosisa esetében, ill. mesenterialis embolisatio során is.

Mesenterialis vénás thrombosis ellátásaMinél hamarabb felismerni, a kimenet a bélelhalás nagyságától függ. A m. thrombosis letalitása 30%! Azonnali laparotomiát és az életképtelen bélszakasz resectioját kell végezni.

Mesenterialis artériás thrombosis ellátása a. mes. sup.- azonnali kezelés, resectio a. mes. inf.- elzáródása a sigma átmeneti ischaemiáját okozza, annyira nem ciki,

kettős keringése van. Transzfúzió, antibiotikum, só-, folyadékpótlás.

Krónikus kórképek a. mes. inf.- mesenterial steal syndrom, a kompenzáló kollaterális pálya miatt

(arcus riolani- a. mes. inf.; a. colica media). Ha megy, fáj a hasa. tr. coeliacus kompressziója- bizonytalan hasi fájdalom, fogyás a. mes. sup.- krónikus elzáródása: angina abdominalis

35. Akut műtét indikációja az érsebészetben

A kórkép felismerési lehetőségei

EmboliaProx.→distal.Általában végtag.

Artériás thrombosis

Érsérülés DissectioStanford A, ill. B- ha terjed

Aneurysma ruptura

Anamnézis Szívbetegség, arrhytmia.

Dysbasiás panaszok, érzörej

Trauma (tompa is lehet)

Marfan-syndroma, trauma, mellkasi fájdalom, hypertonia

Nem jellemző

Kezdet Hirtelen Fokozatosan, de hevenyen

Sérülés után Többi a 29. tételben…

Lehet fokozatos, lehet hiperakut

Fájdalom Erős Mérsékelten erős Erős ErősBőrszín Sápadt Méréskelten

sápadtSápadt Shockos

állapornak

- 34 -

megfelelőÉrzés- és mozgászavar

Teljes Méréskelt Lehet teljes Nincs

Pulzus tapintás

Hiányzik Más pulzulssal együtt hiányzik

Hiányzik vagy gyenge

Megtartott

Diagnózis UH Angio UH, CT, angio

UH, CT, angio

UH, CT, MRI, 3D CT

Elsősegély Heparin Fájdalomcsillapítás Nyugalomba helyezés

Hypotoniás kezelés

Shocktalanítás

+ Álaneurizma: anamnézisben tompa sérülés, érműtét azonnal elvégzendőArtériás thrombosis: a. mes sup.: azonnal elvégzendő, a. carotis: 80% elzáródás, vagy CT negaítv stroke esetén, alsó végtagon: ha claudicatio 50m alatt is kialakul

Akut vénás elégtelenség

Felületes:Trombophlebitis superficialis, varicoflebitis, trombophlebitis migrans, Mondor-betegség - ezek akkor ha septikus és terjedhet a mélyvénák felé. Vénasérülés.Mély:Trombophlebitis profunda

phlegmasia alba dolens: fehér elszíneződés, mozgáskiesés, fájdalom, heparin+ thrombectomia

phlegmasia rubra dolens: livid elszíneződés, mozgáskiesés, fájdalom heparin+ thrombectomia

phlegmasia coerulea dolens: gyors, végtag valamennyi vénás elfolyási lehetőségét megszünteti, gangraena. Heparin+thrombectomia.

VénasérülésMesentheriális vénás thrombosisPulmonalis embolia!!!!!!!!!

36. Tüdőembólia-prevenció, diagnózis, terápia

A. pulmonalis főtörzsének vagy ágainak elzáródása. Következményei: vénás nyomás fokozódása, akut jobb kamrai túlterhelés, nagyvérköri pangás, kisvérköri hypovolémia, kóros reflexmechanizmusok beindulása: tachycardia, centralizált keringés, adrenalin mobilizálás, mellékvesekéreg akt.↑, tachypnoe.

Diagnózis: Rövid időn belül kórjelző az EKG (akut jobb szívfél terhelés jelei), a D-dimer, és az enzimértékek növekedése. Csak 48 óra után válik pozitívvá a mellkasröntgen, a tüdőszcintigraphia és a köpetvizsgálat. Ismétlődő tüdőembóliák esetén trombóziskeresés.

A tüdőembólia súlyosság szerinti beosztása Heinrich után

I. súlyossági fok II. súlyossági fok III. súlyossági fok IV. súlyossági fokKlinikum Rövid ideig tartó

tünetekEnyhe, állandó tünetek

Kifejezett álladnó tünetek

III. fokú tünetek mellett kifejezett shockos tünetek

Nehézlégzés, Akutan fellépő Heveny súlyos

- 35 -

mellkasi fájdalom nehézlégzés, mellkasi fájdalom, tachypnoe, tachycardia

nehézlégzés, mellkasi fájdalom, tachypnoe, tachycardia, cyanosis

Szisztémás artériás nyomás (Hgmm)

Normális Normális, (enyhén csökkent)

Alacsony Nagyon alacsony, kis amlitudóval

Pulmonális artériás nyomás (Hgmm)

Normális Normális, (enyhén amalkadett)

Középnyomás 25-30

Középnyomás>30

Érelzáródás Perifériás ágak Szegmentartériák Egy a. pulmonalis ág, vagy több lebenyartéria

Egy a. pulmonalis ág, és több lebenyartéria. (Pulmonalis artéria törzse)

Terápia: antikoagulálás (I.-IV.), fibrinolitikus kezelés (II.-IV.), intervenciós: fibrinolízis katéterrel, embóluskiszívás (III.-IV.), sebészi: pulmonalis embolectomia+extracorporalis bypass (IV.)Shock esetén előbb légzés-, keringésbiztosítás, csak utána műtét.

Prevenció: konzervatív: gyógyszerek, életmód; intervenciós: v. cava filter; sebészi: v. cava plicatio- ez egy részleges occlusio, „szűrő”.

- 36 -