1. Fej s nyak lgyrszeinek gyulladsaSzjreg/Maxillofacialis 1.) Fogeredet gyulladsok Acut periapicalis gyullads: pulpa gyulladsnak kvetkezmnye pyogen, steril fertzs, gykrtms, magastms, ptls utn Kezels: leggyorsabb eredmnyt az extractival rhetjk el, de helyesebb a fogat trepanlni, hogy a gykrcsatornn keresztl levezessk a gyulladsos izzadmnyt Chronikus periapicalis gyullads: abscessus alakulhat ki, majd granuloma radicularis cysta ktszvetes tokkal. Brmikor felrobbanhat, gcfertzst okozhat Kezels: gykrtms eltvoltsa, esetleg extracti Ostitis alveolaris: fogmeder krlrt gyulladsa. Heves lland fjdalom, hemelkeds/lz, szjzr, nyirokcsom megnagyobbods Kezels: sebszi Periostitis, osteomyelitis: ltalban dentalis eredetek 2.) Nem fog eredet gyulladsok Lgyrsz furunculusok Szjfenki abscessus: submentalis, submandibularis, sublingualis nyirokcsomgyulladsok ttrnek egyik rgibl a msikba (fog, nylmirigygyullads okozza) Peritonsillaris abscessus: garatnylkahrtya eldomborodik, nyelsi s beszdzavarok Kezels: sebszi, intraoralisan nyitjuk meg Phlegmone: ktszveti rseken t rohamosan terjed gyullads, tendencit nem mutat Nagy virulencij krokozk okozzk (pl. Streptococcus) Kezels: anaerobokra hat antibiotikum, sebszi feltrs Nylmirigyek gyulladsai: nylk okozta elzrds miatt Submandibularis: szjfenk gyulladsos folyamata, nehzz vlik az tkezs s a beszd a duzzanat miatt. Kezels: mirigyeltvolts Parotis gyullads: kis kvek, nehezebb diagnzis Duzzadt arc, arcbr alatt gennyes beolvads Kezels: konzervatv Pajzsmirigy gyulladsai Akut gennyes thyreoiditis (haematogn): Kezels: feltrs Subacut thyreoiditis (vrus): spontn gygyul, kvetkezmny: Hyper/Hypo/Normofunctio Hashimoto thyreoiditis: nkben, autoimmun Mtti indikci: malignits gyanja, autoimmun adenoma, hideggb, kompresszis tnetek Riedel thyreoiditis: nkben, fibrotikus Fiziklisan malignits gyanjt kelti, kompresszis tnetek mely beolvadsi

2. Nyaki cystk, kros nyirokcsomk differencil diagnosztikja s therpijaI. Lateralis (branchiogen) nyaki fistula, cysta 1-3. kopoltyv maradvnya, megjelens ltalban 20-30 ves korban Fistula: lehet komplett vagy inkomplett.Bels nyls a tonsillarokban, kls nyls a m. sternocleidomastoideus mindkt irnyban vonalban. lezrt A carotisvilln halad keresztl. tml. A Dg.: m. fistulographia; Thr.: Kirts Cysta: fistulbl kpzdtt sternocleidomastoideus mgtt a v. jugularis internval sszefekszik. Dg.: Tapints, UH; Thr.: kiirts II. Medialis nyaki fistula, cysta A ductus thyreoglossus (persistens) maradvnya, a nyelvcsont testvel fekszik ssze Fistula: komplett/inkomplett. Bels nyls:nyelvgyk, foramen coecum; Kls nyls: a nyak kzpvonalban. Dg.: szondzs, metilnkk-fests; Thr.:kiirts a nyelvcsont testnek resectijval (recidiva megelzs) Cysta: mindkt irnyban lezrt fistula. Nyelvcsont s gge kztti 1-2 cm-es puha tapints Dg.: Tapints, UH; Thr.: kiirtsIII.

terime.

Nyaki dermoid cysta: Szvettan: epithelialis tml, kencss sejtek, faggy, szrzet Leggyakrabban kzpvonalban helyezkedik el a mandibula alatt Dg.: myohyoideus alatt gb toka; Thr.: eltvolts: nyak vagy szjreg fell

IV.

Nyaki nyirokcsomk differencildiagnzisa Gyulladshoz trsul: lymphadenomegalia (visszafejldhet), tonsillopharyngitis, fels lgti hurut, fogeredet gyullads, tlyog, mononucleosis infectiosa, krnikus garatregi gyulladsokhoz trsulva Daganatokhoz trsul: lymphadenomeglia, szj, garat s orrmellkregi tumorok; gge, tracheatumor; pajzsmirigydaganat; nyelcs daganat Wirchow-nyirokcsom (supraclavicularis): gyomor, here, petefszek tumoroknl. Ductus thoracicuson keresztl tvoli tttek Malignus lymphomk, leukmik: ktoldali tbbszrs csomk Teendk: primer ok keresse, ha nem talljuk: nyaki nyirokcsomt vizsglat cljbl el kell tvoltani

3. Normofunkcis strumk mtti indikcija s technikjaA pajzsmirigy anatmija s lettana Rszei: jobb s bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis Artrii: a. thyreoidea superior (a. carotis externbl); a. thyroidea inferior (truncus thyreocervicalisbl) Vna: plexus thyroidea impar Ideg: n. laryngeus superior et inferior Hormon: T3, T4; szablyozs: TSH, TRH, Calcitonin Diagnosztika Rtg (mellkas, trachea, nyels), nyaki UH, izotp scintigraphia ( 99mTc), CT, MR, T3, T4, TSH, labor, tumormarkerek (thyreoglobulin, calcitonin), aspircis cytolgia, biopszia Etiolgia jdszegny tpllkozs, endmis vidkek Stdium beoszts I.: Tapinthat II.: Lthat III.: Igen nagy Mtti indikcik Malignits gyanja (hideg gb), nyaki szervek kompresszija, retrosternalis, intratrachealis lokalizci, kozmetikai ok, tbb mint egy vig tart eredmnytelen konzervatv kezels Gyermek s fiatalkorban vrunk Mtt Kocher fle gallrmetszsbl Mtttpusok enucleatio (adenoma, cysta), subtotalis resectio, lobectomia, totalexstirpatio (malignits) Szvdmnyek lgemblia: ha a nyaki vnkat tmetszik (intratrachealis narcosisban nem), vrzs, n. laryngeus Recidiva Ha az els mtt elgtelen. Recidivk esetn kerlni kell a mtti beavatkozst a magas szvdmnyrta miatt. recurrens tmetszse (hangszalag bnuls, rekedtsg, flrenyels), sebgennyeds (tetnia lehet, ha eltvoltottuk a mellkpajzsmirigyet)

4. Hypo- s hyperfunkcis strumk kezelseHypofunkcis struma Etiolgia: Velszletett Primer szerzett: gyullads (Hashimoto), vegyszerek, jdhiny Secunder szerzett: hypophysis vagy hypothalamikus Tnetek: myxoedema, bradycardia, cskkent kontraktilits, egykedvsg, koncentrcis zavarok, tlsly Mtti indikci: malignits gyanja, mechanikus akadly (kompresszi) Hyperfunkcis struma Etiolgia: autoimmun (Graves-Basedow kr, TSH receptor ellenes antitestek), autonom adenoma, thyreoiditis, hypophysis tumor, pajzsmirigy tumor Tnetek: nyugtalansg, subfebrilits, tachycardia, pitvarfibrillatio, hypertonia, hasmens, j tvgy ellenre fogys Mtti indikci: Abszolt: multinodularis nagy struma, autonom adenoma, malignits gyanja, nem kezelhet thyreotoxikzis (Intrajod, -blokk) Relatv: gravidits, endokrin ophtalmopathia, gyerek s fiatalkor (40 alatt; 40 felett izotpkezels), terpiarezisztens hyperfunctio Diagnosztika: Rtg (mellkas, trachea, nyels), nyaki UH, izotp scintigraphia (99mTc), CT, MR, T3, T4, TSH, labor, tumormarkerek (thyreoglobulin, calcitonin), aspircis cytolgia, biopszia Mtti elkszts: postoperatv thyreotoxikus krzis ellen csak akkor kszlnk, ha a beteg toxikus llapotban kerl mttre Thyreostatikus kezels: Melothyrin (6-8 htig), jdos Lugol oldat (5-10 nap), -blokkol (2-3 ht), sedatvum Mtt Kocher fle gallrmetszsbl Mtttpusok enucleatio (adenoma, cysta), subtotalis resectio, lobectomia, totalexstirpatio (malignits) Szvdmnyek lgemblia: ha a nyaki vnkat tmetszik (intratrachealis narcosisban nem), vrzs, n. laryngeus Recidiva Ha az els mtt elgtelen. Recidivk esetn kerlni kell a mtti beavatkozst a magas szvdmnyrta miatt. recurrens tmetszse (hangszalag bnuls, rekedtsg, flrenyels), sebgennyeds (tetnia lehet, ha eltvoltottuk a mellkpajzsmirigyet)

5. A pajzsmirigy rosszindulat daganataiA legtbb eurpai orszgban a ritka tumorok kz tartoznak. Sokkal gyakoribbak a klinikailag ltens microcarcinomk, melyeket gyakran csak vletlenl tallnak meg (strumamtt utn). Rizikfaktorok: tarts jdhiny, ionizl sugrzs, familiris rklds (medullaris cc.), nkben gyakoribb WHO klasszifikci Papillaris cc. (61%): legjobb prognzis. 10 ves tlls 80%. Korn tttet ad a krnyki nyaki nyirokcsomkba segti a diagnzist Follicularis cc. (18%): 50 ves kor felett, jdhinyos terleteken (TSH indukl szerepe), tokos vagy invazv. Hrtle-sejtes 20%-ban (oxyphil sejtek, ha van egresszvebb) Medullaris cc. (6%): familiris, fiatal korban kifejldik, C-sejtekbl szrmazik, calcitonint termel (tumormarker); Tvoli metasztazisokat ad, ill meta a nyaki nyirokcsomkba MEN II-ben: mellkpajzsmirigy, pajzsmirigy cc. s mellkvese phaeocromocytomja Anaplasticus cc. (15%): nagyon agresszv (0-3 v) Tnetek: Hirtelen nvekv pajzsmirigy gbk, kevs ltalnos tnet, nyelsi panaszok ,stridor, rekedtsg Diagnzis: nyaki UH, CT, izotp, cytolgia Mtt: Kocher fle gallrmetszs, totalexstirpatio, perithyroidalis, prelaryngealis nyirokcsomk eltvoltsval Szvdmnyek: lgemblia: ha a nyaki vnkat tmetszik (intratrachealis narcosisban nem), vrzs, n. laryngeus recurrens tmetszse (hangszalag bnuls, rekedtsg, flrenyels), sebgennyeds (tetnia lehet, ha eltvoltottuk a mellkpajzsmirigyet) Posztoperatv teendk: Izotp vagy kls sugrkezels plusz pajzsmirgyhormon szubsztitci, TSH szupresszi

6. A mellkpajzsmirigyek sebszeteNgy, egyenknt 2-4 mm tmrj mirigy a pajzsmirigy kzvetlen kzelben Ca-anyagcsere szablyozsa PTH Ca: 48% ionizlt, 46% proteinhez kttt, 6% szerves anion komplexben PTH: 84 aminosavat tartalmaz polipeptid; szrum Ca szintet emeli: Ca-t mobilizl a csontokbl, cskkenti a vese Ca kivlasztst, 1,25 dihidroxi D 3 vitamin szintzist fokozza a vesben Calcitonin: a pajzsmirigy C sejtjeiben termeldik, cskkenti a szrum Ca szintet 1, 25 dihidroxi D3 vitamin: fokozza a blbl a Ca felszvdst Hyperparathyreosis formi: Primer: adenoma (60-80%), solitaer, a hyperplasia tbb mirigyet rinthet, carcinoma, MEN I. (mellkpajzsmirigy, phaeocromocytoma) Secunder: alacsony Ca bevitel, malabsorptio, chronicus uraemia Tercier: a mellkpajzsmirigya mellkpajzsmirigy autonmm vlik a tartsan alacsony Ca szint miatt Hyperparathyreosis tnetei: Renalis: nephrolithiasis, nephrocalcinosis, beszklt GFR Ossealis: Recklinghausen szindr., osteopenia, patholgis trsek Izleti: arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fjdalom GI: hnyinger, tvgytalansg, epekvessg, ulcus, pancreatitis Mentalis: depressio, pszichosis, Cardiovasc: hypertonia Diagnzis: Laboreltrsek: Primer: Ca , P, PTH, vesefunkci normlis Secunder: Ca norm. vagy , P, PTH, kros vesefunkci Vizelet: hydroxi-prolin , alkalikus foszfatz Rntgen: csonteltrsek, nyaki UH, CT, szcintigrfia, EKG rvid QT Sebszeti kezels: Primer: Indikci: Carcinoma, acut HPT, MEN, adenoma: exstirpci Hyperplasia: totalexstirpatio + autotranszplantci (m. brachioradialis rostjai kz) Carcinoma: tumor exstirpatio + nyaki blokdisszekci Secunder: konzervatv (D vitamin), Mtt: totalexstirpatio + autotranszplantatio Hypoparathyreosis okai: Pajzsmirigy mtt utn, mellkpajzsmirigy mtt utn, autoimmun mellkvese elgtelensggel egytt, jszlttben, ha az anya hyperparathyreoid Tnetei: szrum ionizlt Ca neuromusc ingerlkenysg zsibbads, tetnia, szraz br Akut tetnia: iv. Ca; krnikus tetnia: Ca + D-vitamin, P megktse, P szegny trend hypophysis, pancreas), MEN II. (pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy, vese

7. Nyaki mttek szvdmnyei, prevenci, therpiaIntraoperatv szvdmnyek:I.

Vrzs: -Az a. thyroidea superior gyakran mr magasan tbb gra oszlik, s egy-egy g kicsszhat a ligatrbl. Megelzhet ketts lektssel. -Substernalis golyva kiemelsekor elszakadhat egy kisebb vna vagy artria. Sternofissurbl felismerhet, ellthat. -Erteljes parenchyms vrzs keletkezhet gtlszerrel hosszasan kezelt golyvk mttei kzben. Ezeket nyolcas ltsekkel csillapthatjuk.

II.

Lgemblia: Nem inhalcis narkzisban vgzett nyaki mtteknl (strma) a megynyl nyaki vnk levegt szippantanak be. Kvetkezmny: az a. pulmonalis gainak spazmusa, a bal szvfl cskkent teldse, s a szvvnk pangsa lesz. Kezels: tlnyomsos oxign llegeztets, lapos vagy lelgatott fejhelyzet, keringsbe kerlt leveg leszvsa a szv punctijval, vagy a jobb szvflbe vezetett katteren t.

III.

N. laryngeus recurrens bnuls: Tnetek: rekedtsg, hangszalagbnuls, flrenyels, ktoldali srls esetn postoperativ lgzsi elgtelensg. Az egyoldali tranziens bnuls 6 hnapon bell spontn gygyul.

Postoperativ szvdmnyek:I.

Utvrzs: els 24 rban. Nagyfok ggedmt okozhat. Azonnali intubatio szksges. Postop thyreotoxikus krzis: akkor alakul ki, ha a beteg mg toxikus llapotban kerl a mtbe. Therpia: Flavistin iv., Intrajod, -blokkol Prevenci: thyreostatikus kezels (Metothyrin 6-8 htig), jdod Lugol-oldat (5-10 nap), -blokkol (2-3 ht), sedativum

II.

III.

Tetnia: a hypoparathyreosis miatt: iv. Ca kell Sebgennyeds Postop hypothyreosis, recidv hyperthyreosis

IV. V.

8.

Az eml jindulat elvltozsai, mtti indikciI. Fejldsi rendellenessgek Amastia, micro- s macromastia, polymastia, polythelia (szmfeletti eml), mamilla plana, hypertrophis mamilla, eml hypoplasia/hypertrophia. Kezels: plasztikai sebszet II. Srlsek Fedett srls: contusio mammae, kvetkezmny: haematoma, zsrnecrosis tumort utnozhat Nylt srls: kvetkezmnye tejsipoly, elfertzds III. Gyulladsok Nemspecifikus: szoptats idejn gyakori, Streptococcus, Staphylococcus okozhatja. Ha nem szoptats a beteg, a gyullads htterben carcinoma llhat. Mastitis puerperalis: behatolsi kapu: tejutak, bimbudvar nyiroktjai; Tnetek: lz, hidegrzs, igen ers fjdalom. Tlyog kpzdhet. Kezels: konzervatv: antibiotikum, sebszeti beavatkozs: tlyog esetn kimetszs, szles incisio, drainage Specifikus: TBC s trsai IV. Hormonlis eredet elvltozsok Mastopathia neonatorum: jszltteknl emlvladk Mastopathia mammae adolescentium: u.a. a pubertskorban (fiknl is) Gynecomastia: sztrogntlsly okozza, egy vagy ktoldali Okok: here/mellkvesedaganat, mjcirrhosis, hormontherpia vagy gygyszermellkhats (GnRH analgok (prosztatark esetn), androgn blokd, cimetidin, verospiron, digitalis). Idiopathias forma is van. Kezels: subcutan mastectomia, kivlt okokat kell keresni Mastopathia fibrosa cystica: 45-50 v krli nk, sztrogn-progeszteron egyensly eltoldsa miatt ktszveti felszaporods, fibrosis cystk, fjdalom, tmttsg. Panaszok menopausban megsznnek. Kezels: ha a malignits kizrhat tneti kezels, ha nem eltvolts V. Jindulat daganatok Fibroadenoma: fiatalkorban vagy menopaust megelzen kemny, jl krlhatrolt, elmozdthat csom. Szvettan: fibroadenoma pericanaliculare vagy intracanaliculare. Mindkt emlben elfordulhat. Nem kell kezelni. Papilloma intraductale: Tnet: emlbimb vres vladkozsa, vladkpangs, latlban egy emlt rint. Kezels: Mtti eltvolts, szvettani feldolgozs

Phylloid tumor: risfibroadenma Gyorsan n, recidivra hajlamos. Jindulat, malignus s borderline is lehet.

9. Az emlcarcinoma korai diagnosztikjaA nk leggyakoribb rosszindulat daganata. ltalban jlti trsadalmakra jellemz (USA, Canada, UK, szak-Eurpa). Diagnosztika: inspectio, palpatio, mammographia, UH, galactographia, aspircis cytologia, szvettan-biopszia, PET, CT, MR, cystapunctio Kockzati tnyezk: Plusz: korai els menstruci, ksi menopausa, nem szl, vagy ksi terhessg, adipositas, szros trend, DM, korbbi emlrk, endometrium/ovariumcc., csaldi halmozds, BRCA 1, 2 gnmutci jelenlte, ionizl sugrzs Ha emlrk elfordult mr a csaldban, a beteget gnvizsglatra kldjk, hogy van-e gnhiba. 76-80 ves kor felett biztos, hogy kialakul. Teend: kemoprofilaxis: sztrognreceptor blokkolk (lehet sztrogn receptor negatv is), emlablatio profilaxisknt Mnusz: ksi menarche, korai menopausa, korai kihordott terhessg, petefszek eltvolts 30 ves kor eltt. Vizsglatok: nem csak tumor, tttkeress is. Td, csont, agy, mj Tumormarkerek: Ca-15:3, CEA, TPA (tissue polypeptic antigene) UH vizsglat: utna drthurkos megjells (sebszi eltvoltshoz) Excisis biopszia: Indikcik: benignus tumor, recidivl emlcysta, vladkoz eml, mammographia alapjn emltumor gyan Szvettani vizsglat: intraoperatv: fagyasztsos (ha 10mm-nl kisebb, akkor nem, mert nem marad ms vizsglathoz), postoperatv: begyazsos. pben trtnt e a kimetszs? Klinikai kp: T: tumor elhelyezkedse (kls fels kvadrns 50%), mrete, viszonya a brhz, viszonya a mellkasfalhoz, metastasisok. T0: nincs tumor, T1: 2cm-nl kisebb, T2: 2-5 cm, T3: > 5cm N: axillaris s supraclavicularis nyirokcsomk. Lymphogn terjeds M: Td, csont, agy, mj, pleura metastasis. Haematogn terjeds Szvettani feloszts: Non-invasiv: Ductalis Carcinoma In Situ (DCIS): tapinthat Lobularis Carcinoma In Situ (LCIS): nem tapinthat, mammographia sem ismeri fel, csak a szvettan Invasiv: Invazv ductalis cc., mucinosus cc., medullaris cc., invasiv lobularis cc., mamilla Paget-cc., Philloid tumor Mammographia: Tmr, elmosdott krvonalak, csillag alak rnykok, apr meszes pontok (microcalcificatio), behzott br vagy mamilla

10.

Az emlcarcinoma korszer therpija, kvetse

A nk leggyakoribb rosszindulat daganata. ltalban jlti trsadalmakra jellemz (USA, Canada, UK, szak-Eurpa). Szvettani feloszts: Non-invasiv: Ductalis Carcinoma In Situ (DCIS): tapinthat Lobularis Carcinoma In Situ (LCIS): nem tapinthat, mammographia sem ismeri fel, csak a szvettan Invasiv: Invazv ductalis cc., mucinosus cc., medullaris cc., invasiv lobularis cc., mamilla Paget-cc., Philloid tumor Kezels: sebszi, sugrterpia, kemoterpia Sebszi kezels: Radiklis mastectomia: az emlmirigy teljes egszben eltvoltsra kerl, babrlevl alak brterlettel egytt Mdostott radiklis mastectomia: radiklis mastectomia + axillaris blokdisszectio Emlmegtart mtt: Lehetsgei: az elvltozs < 3cm, nem centralis, eml/tumor arny megfelel, a tumor megfelel (nem tl malignus (grade)), hnalj negatv (fiziklis vizsglattal) Mtt menete: Elaltats tumor excisio intraoperatv fagyaszts ha benignus, nincs tovbbi teend, ha malignus: Axillaris blokkdissectio: tllst nem befolysolja, de a TNM beosztst segti, adjuvns kezelst meghatrozza, tllsi prognzist ad, recidiva megelzsre j DE szvdmny: lymphoedema Sentinel nyirokcsom: vitalis festk + izotp tumorkzeli beadsval vizsgljuk. Izotp sugrzst szonda mri, mtt kzben ezzel keressk a nyirokcsomt a felesleges blokkdissectio elkerlse rdekben. Phyloid tumor nem ad nyirokcsomba metastasist, gy blokkdissectio sem kell. Mtti szvdmnyek: a kar emelsrt felels idegek/izmok srlse, haematoma, seroma, sebfertzs, orbnc ttteknl csak a patolgis csonttrst kezeljk sebszileg Sugrkezels: ltalban postoperativ Ha ablatio trtnt nincs szksg sugrkezelsre. Minden ms esetben igen. 50Gy sszdzis, napi 2Gy 5 htig Kemoterpia: adjuvns kezels. Neoadjuvn kezels gyulladsos, loklisan kiterjedt tumoroknl Hormonkezels: ni hormonhats felfggesztse Terhessg: els trimester: terhessgmegszakts harmadik trimester: szls utn kezels

11.

A nyelcs funkcionlis anatmija, vizsglataBemenet: fogsortl 15 cm-re 3 szklet: bemenet (15 cm, zrizom), kzps (25cm, bal fbronchus, aortav), als (diaphragma utn), cardia (40cm) Izomzat: kls spirlis, hosszanti, bels krkrs Beidegzs: plexus myentricus Auerbachii Oesophagealis sphincterek: UES (Upper Esophageal Sphincter): m. crycopharingeus rostjai, gge-garat-uvula koordinlt mozgsa megakadlyozza az aspircit LES (Lower Esophageal Sphincter): pozitv hasri nyoms, His-szg hegyes szg, billentyszer nylkahrtya s sphincter szer rostok megakadlyozzk a refluxot. Vrellts: aa. thyroideae, aorta thoracalis, a. gastrica sinistra. Kiterjedt nyirokellts.

Vnk: v. azygos et hemiazygos Nyelcsbetegsgek diagnosztikja: Anamnzis: dysphagia, reflux, retrosternalis fjdalom,rekedtsg Fiziklis vizsglat: csak Zenker divertikulum esetn Radiolgiai vizsglatok: natv, nyels, CT Endoszkpia, biopszia, endoszkpis UH Manometria: 24 rs monitorozs pH mrs Dysphagia kivizsglsban kiemelt szerepe van az anamnzisnek, mert a kivizsgls hagyomnyos eszkzei (rtg) nem hasznlhatk, vagy veszlyesek (endoscopia). Achalasia esetn a nyelsi vizsglattal kimutatott krnikus szkletet manometris vizsglattal kell megersteni. Diverticulumok kimutatsa is rtg-el s manometrival trtnik Tumor kimutatsa: nyelsi vizsglat, CT, oesophagoscopia, tracheobronchoscopia, endoesophagealis echo

12.

Nyelcs diverticulumok s az achalasia cardiaePulsis diverticulumok: sphinctereknl Zenker diverticulum: Crycopharingealis pulsios diverticulum baloldalon, htul (idsek), a m. crycopharingeus s a m. constricto pharyngis kztt. Terlete gyulladt UES nem nylik Tnetei: telregurgitatio, aspircis pneumonik Dg.: anamnesis, fiziklis vizsglat, endoszkpia, manometria, rtg Thr.: diverticulum kiirtsa + crycopharingealis myotomia Epiphrenalis diverticulum: Rekesz feletti pulsios diverticulum, achalasia miatt Tnetei: dysphagia, retrosternalis fjdalom Dg.: rtg, endoscopia, manometria Thr.: sebszi, de csak kifejezett panaszok esetn Tractios diverticulumok: nyelcs kzps harmadban Nyirokcsomgyullads kvetkezmyneknt. Rendszerint tnetmentesek, kezelsk ritkn szksges

Nyelcs divertikulumok

Achalasia cardiae Lnyege: Neuromuscularis mkdsi zavar. A LES nem tud ellazulni, a plaexus myentericus Auerbachii ganglionjainak szma cskken. Nkben gyakoribb, 30-60 v kztt Oka: Nem ismert (vrus-HZV?), Dl-Amerikban Tripanosoma Cruzii (Chagas-kr) Tnetek: Dysphagia, falatelakads, nyelcsben pang az tel (hnys), regurgitatio, aspiratio Dg.: Nyelsi rtg (tg, kanyargs oesophagus), endoscopia, manometria (LES magas nyoms > 40 Hgmm) DiffDg.: Scleroderma, benignus szkletek, malignus tumorok Thr.: Pneumaticus ballondilatatio (2x-3x), oesophagocardiomyotomia (Heller)

13.

Nyelcs srlsek, gyulladsokCorrosiv: Sav vagy lg hatsa fgg: koncentrcitl, expositis idtl, szndktl (szuicid/vletlen) Gyullads dma Necrosis Perforatio Kvetkezmnyes szklet, mely a 3 termszetes szkletnl okoz komoly problmkat. Cardia zrhat reflex-szeren, gy az als harmad srl legkevsb Tnetek: hnyinger, hnys, fjdalom, pH eltolds Dg.: garat fiziklis vizsglata, natv mellkas rtg, nyels endoscopia (veszlyes lehet) Kezels: parenteralis tplls, antibiotikus, sav-bzis korrekci, fjdalomcsillapts mediastinitis-peritonitis esetn oesophagectomia ( gastrostoma) ksi szvdmny: szklet tgts (visszaszklhet, tumor) Perforatio: Eszkzs: pl. merev endoscop, idegentest, tgts, kls srls Tnetek: fjdalom, lz, dysphagia, subcutan emphysema, dyspnoe Dg.: anamnzis, natv rtg, nyelsi rtg Kezels: sutura + drain, endoprotzis, nyelcs kiirtsa s ptlsa Spontn (lakodalmas) nyelcs ruptra: Tnetek: fjdalom, dysphagia, dyspnoe, subcutan emphysema Dg.: rtg Thr.: thoracotomia, sutura + drain Vrzs: nyelcs varix, Mallory-Weiss szindeoma (hnys)

Nyelcssrlsek

Oesophagitis: Infectv: Candida: Nystatin, Diflucan HSV: Zovirax CMV: Gancyclovir Corrosiv: sav, lg

14.

A

nyelcsdaganatok

korszer

diagnosztikja

s

therpija,

praecancerosus llapotokBenignus tumorok Leiomyoma: aortav alatt, 67% frfi, solitaer Tnetek: dysphagia, fjdalom Dg.: rntgen, scopia Thr.: enucleatio Polip: Tnet: dysphagia, Thr.: polypectomia endoscoppal Malignus nyelcs tumorok 1%-a az sszes malignomnak 4%-a a GI malignus elvltozsainak 100e betegre: 2,6 cc. planocellulare; 0,4 adenocc. ffi:n=9:1, letkor > 30 v Lokalizci: Intramucosalis, intramuralis, transmuralis 20%-ban fels harmad, 35%-ban kzps, 45%-ban als Metastasis: mediastinum, nyak, truncus coeliacus tumor < 5cm: 50% hogy van meta tumor > 5cm: 90% hogy van meta Hajlamost: alkohol, dohny, nitrosamin (vz), Barrett-oesophagus, vashiny, achalasia, lgos corrosio Tnetek: dysphagia, fjdalom, fogys Dg.: rtg (nyels), CT, oesophagoscopia, tracheobronchoscopia, endooesophagealis echo Kezels: Subcostalis nyelcs resectio: lethalits: 5-10%, 5ves tlls: 80-90% nem lehet elvgezni, ha: infiltrltak a lgutak, td, pajzsmirigy, n. recurrens, tvoli metk vannak Palliatv kezels: bypass (retrosternalis gyomor), nyelcs endoprotzis (endoszkposan), gastrostoma Praecancerosus llapotok: Barrett oesophagus: nyelcsben laphm helyett hengerhm. Reflux miatt kialakulhat. 30-125x gxakoribb a carcinoma resectio malignits gyanja esetn anti-reflux mtt, biopsia, observatio Corrosiv nyelcs srls: sav vagy lghats

15.

HiatushernikCardia felcsszik a rekesz fel, His szg megysznik, a gyomortartalom

Axillaris hiatushernia (reflux oesophagitis) anyelcsbe jut. Tnetek: retrosternalis fjdalom (g rzs), fekv helyzetban rosszabb, gyomorsav regurgitci Dg.: nyelsi rtg, endoszkpia (oesophagitis), pH mrs (24h) Thr.: Konzervatv: dita (fogys), hajols-emels-prnn alvs, dohnyzs/alkohol tilalom, H2-blokkolk (Ramitidin), protonpumpagtlk (Omeprazol), bevon kezels (Amalgl) Acetilkolin, gastrin: hisztamin felszabaduls H2 receptor adenil-cikls cAMP Ach, Gastrin Ca2+ Megemelkedett cAMP, Ca2+ H+ ki, K+ be Mtt: Nissen-Rosetti kveten. Belsey-Mark: partialis fundoplicatio 260-ban Paraoesophagealis hiatushernia Cardia normlis helyzetben, a gyomor egy rsze a rekesz felett Tnetek: dyspnoe, mellkasi szort fjdalom, falatelakads, vrzs, reflux Dg.: rtg (nyels, gyomor) Thr.: Nissen-Rosetti fundoplicatio: distalis nyelcs krl a gyomor segtsgvel 360-os muffot kpznk ki, a rekesszrak szktst

16.I.

A rekesz betegsgei, therpijaA rekesz anatmija Elvlasztja a has s mellreget Centrum tendineum: v. cava inferior tlpsi helye Pars muscularis: pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophagei), pars costalis, pars thoracalis Segmentalis rellts, n. phrenicus (szvmttek kzben, htsnl srlhet) II. A rekesz fejldsi rendellenessgei Srvek: Sternocostalis (Morgagni): - 14%: jobb oldalon. Gyakoribb obesitsban, tartalma cseplesz vagy zsr, ritkn bl, gyomor vagy mj. Kezels: Thoracotomis feltrs vagy endoszkpia Costovertebralis (Bochdalek): 1/3000 a gyakorisga. Hypoplasis tdk (Mortalits: 50%), bal oldali Dg.: Mellkasrtg. Thr.: jobb oldalon thoracotomi, bal oldalon laparotomia Rekesz duplicatio: ltalban bal oldalon Rekesz remegs: 50-300/min, kezels: n. phrenicus tvgsa Rekesz relaxci: izom, idegelemek hinyaIII.

Rekesz ruptura: thatol vagy tompa srls (bal oldalon) Tnetek: subileusos tnetek, GI vrzs, dyspnoe Dg.: natv rtg, briumos rtg, CT, ha ksik a felismers, akkor a ksi rekonstrukcinak mr sok a szvdmnye (mortalits 10%) Thr.: laparotomibl, vagy thoracotomibl

IV.

Tumorok: Ritkk: lipoma, pericardialis cysta Extrm ritka: fibrosarcoma Thr.: Brmely irny tumoros rterjeds esetn kivtel nlkl teljes mlysg rezekcit vgznk.

V.

A rekesz mttei Mellkasi behatols: knnyebb a kitapadsok oldsa, a rekesz hinynak ptlsa s a pericostalis ltsek behelyezse Hasi behatols: kisebb mtti megterhels, hasi szervek knnyebb visszahelyezse

17.

A mellkasfal sebszi anatmija, fontosabb krkpekA mellkasfal tbbrteg izomkpenybl, ezek fasciibl, a thoracalis gerincoszlopbl (Th I-XII), a hozz csatlakoz 12 bordbl, s a sternumbl ll. Ehhez a rugalmas vzhoz kapcsoldik a lapocka s a clavicula. Bellrl a pleura parietalis lemeze bortja.

Anatmia

Lgyrszek sebszete Gyulladsos gennykeltk krkpek: okozta intercostalis v. paracostalis gennygylem nyirokcsomk, spontn TBC, vagy kitr tlyog, pleuralis kitrse,

osteomyelitises sipolyok szles feltrs, nyitva kezels. Az ells mellkasfal gyulladsa a v. thoracoabdominalis thrombophlebitise (Moudor betegsg). Kezelse tneti, Etiolgija vltozatos. Daganatok: Benignus: lipoma, haemangioma, lymphangioma, neurogn tumorok. Kezelsk az pben val resectio. Malignus: fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, neurofibrosarcoma, liposarcoma. Legalbb 2cm-es biztonsgi znval kell eltvoltani. Csontos mellkasfal Congenitalis deformitsok:nem segt a fiziotherpia, csak a mtt Pectus: bordaprocok fejldsi rendellenessge: Pectus carinatum: tykmell. Kezels: Costochondralis junctik resectija sternum visszasllyed a norml helyzetbe. Pectus excavatum: susztermellkas. Nuss-mtt: a sternum testt egy fmplcval a kvnt helyzetben rgztjk. A fmet 6-12 hnap mlva eltvoltjuk. Mellette gygytorna. TOS (Thoracic Outlet Syndrome): nyaki borda, a mellkas s a gerincoszlop kztti tvolsg Szerzett veleszletetten szk r, idegkompresszi. acut s rszvdmnyek: osteomyelitise, mikroembolizci, poststenotikus thrombzis betegsgek: intercostalishernia, borda krnikus malignus (fibrosarcoma, chondrosarcoma, az egsz mellkasfalat el kell tvoltani, majd ptolni) s benignus (chondroma) tumorok

18.

A mellhrtya betegsgei, mtti megoldsok

A pleura tumorainak kivtelvel a mellhrtyt rint krfolyamatok kls forrsbl erednek. A pleuralemezek ltal hatrolt pleurarben patholgis krlmnyek kztt folyadk (mellri effusio) ill. leveg halmozdhat fel, s okozhat a td sszenyomsa rvn kros viszonyokat. Mellri effusik Transsudatumok: s s vzretenti miatt (szvelgtelensg, nephrosis-szindroma, ascites, atelectasia), belgygysz kezeli Exsudatumok: gyulladsok, malignus eredet pleura folyadkok Haemothorax Tnetek: td trfogat dyspnoe, tachycardia, hypoxia Dg.: rtg., CT percussio, UH, diagnosztikus thoracocentesis (fehrjetartalom, fajsly, LDH, krokozk, stb.) Thr.: csapols, drainage s szvs, pleurodesis Empyema: pyothorax Elhanyagolt pneumonia pleuritis pleuralis folyadk elgennyed Negatv nyoms szv hatsa miatt a nyaki (tonsillaris) s hasi szeptikus folyamatok erre terjednek. Nyelcs perforci, ms traums, iatrogn rtalom Thr.: mallkasi szv-blt drainage ltalban Betadine-nal. Ha nem jn be VATS Pneumothorax Etiolgia: traums, iatrogn (anesztzia), spontn (20 ves fiatal ffiak, 60 ves dohnyos COPDsek). Ha a cscsi bulla rupturl szrmazhat a tdbl is. Tnetek: subcutan emphysema, Michelin figura Dg.: rtg: tdrajzolat hinya, td szle feljebb hzdik Thr.: gynyugalom spontn felszvds (75%-ban elg) Tleszvs Ha a drainage nem elg: VATS: cscsi bullk eltvoltsa, pleurodzis Daganatok Benignus fibrosus mesothelioma: congressio Malignus mesotheliomk: fibrosarcoma, epithelialis mesotheliomk (??) Secunder: Carcinosis pleurae: direkt tterjedssel. Forrs: tdrk, ovariumtumor, colontumor inoperabilis

19.

Nylt s zrt mellkasi traumkFedett, tompa mellkasi srlsek Szegycsonttrs: Dg.: fontos, hogy az esetleges szvcontusit/pericardialis tampondod kizrjuk (szvenzimek, UH, EKG, rtg). Sebszi kezels ltalban nem szksges, elg a fjdalomcsillapts Bordatrs: Tipusai: solitaer, sorozat, paradox mozgssal jr ablakos bordatrs Thr.: folyamatos fjdalomcsillapts (akr epidurlis kanl, bolus fjdalomcsill.), lgztorna, mucolysis Instabil mellkas: Tpusai: lateralis, anterior (Plashou trs), posterior, costochondralis junctio szakadsos srlsei (nem ltszik rtg-n) Thr.: ha kt ht mlva sem szntethet a llegeztets: mtt Traums lgmell: Tnet: subcutan emphysema (Michelin baba), hirtelen mellkasi fjdalom, cyanosis, lgszomj, ellenoldalra tolt trachea, inhalatio ellenre sem javul saturatio Dg.: rtg: tdrajzolat hinya, td szle feljebb hzdik Thr.: gynyugalom (75%-ban elg), tleszvs, VATS Haemothorax: Tnet: lgmell tnetei + vrveszts okozta keringsi instabilits Thr.: drainage, hnaljvonalibehatolssal (vrleszvs, td tud expandlni) Contusio pulmonis: Capillaris srls haematoma, haemaptoe, gzcserezavarok Thr.: tneti kezels, esetleg gpi llegeztets thatol mellkasi srlsek Csontos mellkas roncsolsa: Robbans, kzeli ltt sebzs nagy kiterjeds szvethiny Thr.: elszr sebkimetszs, primer feds; ksbb vgleges zrs, plasztikai sebsszel egytmkdve Tracheobronchilis srls: Tracheasrls progresszv nyaki, s mediastinalis emphysema, dyspnoe Lebenybronchusokbl kismret, de folyamatos levegkilps Szvdmny: fertzs, stenosis (ksbbi mtttel) Intrapulmonalis idegentestek: Azonnali mtt, mert a szvdmnyek (atelectasia, pneumonia, perforatio) kezelse nehezebb

Thr.: merev bronchoscoppal, ha nem sikerl: bronchotomia Parenchymlis idegentestek: Eltvoltsa nem szksges, csak ha hilus, vagy rkzeli pozciban van vagy ismtelt gyulladst okoz. Nagyr srls: Folyamatos nagymennyisg vrzs, haemodinamikai instabilits Azonnali thoracotomia, magas mortalits Szvsrls: Thoracotomia Rekeszruptra: Subileusos tnetek, GI vrzs, dyspnoe Dg.: natv rtg., briumos rtg. CT Ha ksik a felismers, akkor a ksi rekonstrukcinak mr sok a szvdmnye (mortalits 10%)

20.

Mtti indikcit jelent tdbetegsgek

Gyulladsok I. Specifikus (TBC): Mycobacterium Tuberculosis Antibiotikumok: INH, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin kevs mtt Mtt ha: Gygyszeres kezelsre rezisztens/nem brja a gygyszert (mjbeteg, DM) Gyakori a recidiva, perzisztl caverna gomba kltzhet bele tlyog, vrkps Tuberculoma: rtg.: pici, kerekrnyk a tdben; diffdg. miatt vesszk ki Roncstd kialakulsa Posttuberculoticus elvltozsok: hrgszklet, bronchiectasia, vicaril bullk TBC-s empyema, fistula II. Aspecifikus Krnikus pneumonia: velszletett deformits (pl. hrgszklet), vagy kezeletlen gyermekbetegsg (pertussis) miatt felnttkorban nem ml pneumonik ill. szvdmnyei miatt operljk: sequestratio, A-V fistula, bronchiectasia Kzplebeny szindrma: Nyirokcsom megnagyobbods elzrja a kzps lebeny vkony hrgjt retentio, gyullads, haemaptoe Tdtlyog: leggyakrabban aspirci miatt (nyelcs betegsg (pl. Zenker diverticulum), idegen test), vagy elhanyagolt tdgyullads miatt kollikvldik a gyullads tlyog Dg.: CT, Rtg: fleskosr Thr.: 70-80%: belgygyszaton gygythat: antibiotikum, bronchoscopos bezrs Tdmycosisok: Rizikfaktorok: Tartsan szles spektrum antibiotikumot szeds, kemoterpia, egyb immunhinyos llapot Aspergillosis: regekbe telepszik (pl. tuberculoma), tdcscsi rszeken fordul el, hemaptot okoz. Thr.: Lobectomia Actinomycosis: betegsget utnoz (pl. TBC), nem lehet tudni mit operlunk Parazitosis: Echinococcosis: juh s szarvastenysztk, nem gyakori, ember kztigazda, elforduls ltalban a Balknon Bronchiectasia (hrgtgulat) Etiolgia: ismtld gyulladsok egymsra hatsa (veleszletett malformatiol, gyerekkori megbetegedsek) Tnetek: ismtld pneumoni, b, gennyes kpetrts Dg.: bronchographia, HRCT Mtt: ha lokalizldik, konzervatv kezelsre nem gygyul, vrkpst okoz, roncslebeny (ltalban als) Emphysema: Thr.: ris emphysemas bullk rezekcija

21.

A tdrk korai diagnosztikja s terpija100 tdrkos kzl 50 onkolgiailag, 20% belgygyszatilag inoperbilis, 5 elutastja a mttet. 25 megoperltbl 10 megli a postop 5. vet (10%) Mtttel nem kezelt betegek 10-12 hnapig lnek, kemoterpia + 2 hnapot ad Szvettan: Nem kissejtes 50% adenocc., 37% laphmcc. Kisseljtes nagyon rossz prognzis, szinte kezelhetetlen (I. stdiumban operlhat) TNM: T: mekkora, infiltrl e? N: nyirokcsom status: N 1: hilusi meta; N 2: mediastinalis nyirokcsom meta; N 3: ellenoldali/supraclavicularis nyirokcsomban is van meta Tlls: I. mtttel: 40-70%, 5 ves tlls: 25-45% Morphologiai vizsglat: Rtg, CT, MRI, bronchoscopia, nyaki nyirokcsom biopsia, PET (anyagcsere intenzitsa alapjn megllapthat a amlignits, szenzitivits, specificits nagy) Metastasis keress: hasi UH, hasi CT, agyi MR, csont scan, mellkvese, mj (itt ritka) Funkcionlis vizsglat: llkpessg vizsglata: kibrja e a beteg a nagy megterhelst jelent mttet, illetve azutn Klinikai tesztek (lpcszs), lgzsfunctio, vrgz, EKG, szvultrahang, inspectio Mtti kezels: Alapelv: mindig anatmiai egysget tvoltunk el, a nyirokcsomkkal egytt. Lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia. Kisebb mtt (krezekci) csak kompromisszumos mttknt, nagy kockzat betegnl vgezhet T miatti kiterjesztett mtt: mellkasfal, bordk, pitvar egy rsze, nyelcs, v. cava superior: 5 ves tlls alig vltozik Kivtel: fiatal, j llapot betegeknl rdemes a mttet a beszrt terletre kiterjeszteni. tdcc. a vnk mentn kszik, a tdvnk meg a bal pitvarba mlenek, infiltrlhatjk a pitvart is. Pancoast tumor: Tdcscsbl indul ki, de a krnyez struktrkba terjed: borda, plexus brachialis, a. et v. subclavia. Tnet: ers vgtagfjdalom (reumatolgus tallkozik elszr a beteggel) Dg.: rtg (szegnyes), CT Thr.: preoperativ irradiatio, mtt (akkor is ha palliatv, mert fjdalmat kell csillaptani) NSCL + szinkron tvoli tttek kezelse Tbb, vagy tvoli tttes tddaganatot nem mtnk, de van kivtel: Ellenoldali tdben1 db solitaer ttt, solitaer mellkvese meta, mj (ritka), agy solitaer meta (ICP veszlyes) Tdtttek: Colorectalis/vesecc. Melanoma, brgygyszati tumor, heretumor

Ha kompletten resecalhat s nincs nyirokcsom ttt, akkor szigor felttelek mellett mthet

22.

A thymus sebszete

A thymus fellrl lefel a jugulumtl a pericardium fels rszig, ktoldalt a n. phrenicusig terjed, s kt lebenye nagyjbl szimmetrikusan helyezkedik el a sternum mgtt. A thymust rszben ismeretlen funkcijbl fakadan szmos krkppel hozzk kapcsolatba (pl. myasthenia gravis). Magzati korban a vrkpzs helye, pubertskorra elcskevnyesedik. Thymoma Mediastinum tumorainak 14-18%-a A benignus thymoma a krnyezettl elhatroldik, tokkal rendelkezik, kifejthet. A malignus thymoma krnyezethez, elssorban a nagyerekhez kapaszkodik. Vltozatos szvettan krkpek. Tnetek: A thymustumorok egy rsze tnetmentes, de a legvltozatosabb tneteket idzhetik el: mellkasi fjdalom, khgs, nehzlgzs,myasthenia betegsgekkel s gravis, ms hypogammaglobulinaemia, tumorokkal trsulhat. Thr.: A legelrehaladottab formknl is trekedni kell a mtti megoldsra. A mtti behatols: mediansternotomia VATS: kis krlhatrol tuoroknl eredmynes lehet Nyirokeredet tumoroknl komplex radiokemoterpia javasolt. Ha az els tnet slyos v. cava superior szindrma, a besugrzst azonnal el kell kezdeni. Inoperabilis tumoroknl radiokemotherapia vlsztand cytopenik, Autoimmun

23.

A mediastinum sebszeti krkpeiA mediastinum a parietalis pleurktl hatrolt, a szvet, a nagyereket, az oesophagust, idegeket (n. vagus, n. phrenicus, n. laryngeus recurrens, sympathicus lnc), a thymust s a nyirokrendszert tartalmazza. Fels s als rszre, ill. ells, kzps s hts rszre osztjuk Ells rsz: szv; Kzps rsz: trachea, oesophagus; Hts rsz: aorta, a gerincoszlop s a pleura kztti kpletek

Anatmia

A mediastinum daganatai s betegsgei Ells rsz: Thymoma, thymustumor, nagy golyvk/strumk (VCS szindrma, kardhvely trachea), teratomk: fiatalokban, tnetmentes. Pericardialis thajls daganata: zme benignus, de a kompresszis tnetek miatt eltvoltand Kzps rsz: Cystk: branchiogn cysta, pericardialis cysta, nyirokcsom megnagyobbods, Morgagni hernia Hts rsz: Neurofibroma, neurinoma: benignus, de komprimlhatja a gerincvelt Neurofibrosarcoma: rossz prognzis neuroblastoma kitltheti az egsz tdt Mind a benignus, mind a malignus daganatok mtti indikcit jelentenek, mert a benignus elbb utbb kompriml, a malignus pontos szvettana meg csak kivtelkor llapthat meg Mediastinalis emphysema Nyak laza szveteiben serceg leveg, lszrprna tapintat Radiolgiailag mr hamarabb kimutathat Ok: lgcs, nyelcs, fhrg srlse miatt, vagy Ptx kvetkezmnyeknt V. cava superior: 10 vzCm felett komprimldik VCS szindrma Thr.: ok megkeresse, tvel sokszoros punctio Mediastinitis Akut: Akut gennyes tovaterjed gyullads: gtori phlegmone. letveszlyes llapot Ok: nyelcsperforatio, mtti szvdmny, nyaki gennyeds leterjedse (sllyedses tlyog), borda, szegycsont, csigolyagyullads, pleuralis/pulmonalis fertzs Oki therapia Krnikus:

TBC-s hidegtlyog. Idiopathis forma is van.

24.

Szivsebszeti alapfogalmak, technikai felttelekI. Szvmttek gyakorisga Koszorr > Billenty >Congenitalis seb. > Nagyrmtt > Szvtltets II. Alapfogalmak Zrt szvmtt: a beavatkozs megtartott szvmkds s lgzs mellett mkdik Nyitott szvmtt: a keringst s lgzst lelltjuk, a beteget lehtjk. Td, szv finkcijt tveszi a szv-td motor III. Technikai felttelek Szv td motor: nyitott szvmtthez Hasznlat, mkds: Lefogjuk az aortt, majd elvezetjk a vns vrt a v. cavaba tett kanlkn keresztl A szv-td motor rszei: Beteg Filter (szvdmnyknt haemolzis lehet) Pumpa Oxigentor (szemipermebilis csrsz., ht/ft rsz., oxigenizl) Trol Beteg Hts: Ha a szvet lehtjk kamrafibrillatio lp fel. Cardioplegias oldattal (hyperkalaemis, hyperglycaemis krisztalloid oldat) lltjuk le a szvet. Az aortba adjuk be, de mivel az le van fogva, a cardioplegias oldat a coronarikba jut be, s tmossa a szvet. Szv diasztolban megll. Myocardium protectio: krisztalloid oldat, teljes testhts, loklis hts, lehet legrvidebb mtti id IV. Trtnelem 1896: L Rhen elszr varr szvet 1953: szv-td motor alkalmazsa 1959: Coronarographia 1961: Starr-Edwards fle fmgolys mbillenty (haemolizl) 1962: Bypass dobog szven 1967: Szvtltets Fokvrosban 1970: A. mammaria graft alkalmazsa

25.

Congenitalis vitiumok sebszeteA vr a magasabb nyoms helyrl az alacsonyabb nyoms helyre ramlik a shuntn keresztl. A pulmonalis keringsben llandan tbblet vrmennyisg van, ami a jobb szvfl kamrai tlterhelshez vezet. A jobb szvflben a nyoms emelkedik, mg el nem ri, majd meg nem haladja a bal szvflt. A vns vr megjelenik a nagyvrkrben, a betegek cianotikuss vlnak: Eisenmenger szindrma. Ekkor a shuntt nem lehet elzrni a megemelkedett pulmonalis vascularis resistentia miatt. Ductus arteriosus persistens: szisztol s diasztol kztti vrnyomsklnbsg , szvzrej. Thr.: lekts Pitvari septumdefectus (ASD): Primum: nem fejldtt ki; Secundum: foramen ovale. Thr.: folttal zrjuk Kamrai septumdefectus (VSD): direkt varrattal vagy folttal zrjuk Pitvarkamrai svnyhiny: ltalban mithralis s tricuspidalis billentyelgtelensg is Tdvna transpositio: artria a jobb pitvarba, vena a sinus coronariusba szjadzik

Bal-jobb shunttel jr krkpek

Jobb-bal shunttel jr krkpek A szvbe visszajut vr a pulmonalis rendszer megkerlsvel a szisztms keringsbe kerl. A betegek mr szletskor cyanotikusak. Cyanotikus roham, dobverujj Fallott tetralogia: VSD, pulmonalis stenosis, aorta dextropositio (lovaglaorta), jobbkamra hypertrophia Nagyerek transpositioja: nincs sszekttets a kis s nagyvrkr kztt. lettel sszeegyeztethetetlen. Tricuspidalis atresia: ha van pitvari septumdefectus, a bal kamrbl juthat a tdbe vr Truncus arteriosus: kt pulmonalis g az aortbl ered Bal szvfl hypoplasia: a. pulmonalis ductud Botalli aorta; Thr.: szvtltets, ritka krkp Shunttel nem jr vitiumok Aortastenosis: Supravalvularis: aorta ascendensen homokra alak szklet Valvularis: ltalban kt tasak, kiramlsi akadly Subvalvularis: pitvari septumon izomhypertrophia Pulmonalis stenosis: Supravalvularis, valvularis s subvalvularis. Jobbszvfl elgtelensg tnetei: tricuspidalis insuffitientia, pulzl mj, pulzl nyaki erek

Coarctatio aortae: aortav aorta descendens hatron gyrszer szklet. Als testfl cyanotikus, kollaterlisokon keresztl kap vrt Aortav fejldsi rendellenessge: ketts aortav: a. lusoria a. subclavia (a nyelcs mgtt fut t a jobb oldalra) Coronaria fejldsi rendellenessge

26.

Szerzett szivbetegsgek mtti megoldsaidaganat (ltalban jindulat)), a szv a ingerletvezet pericardium rendszere

Az let folyamn megbetegedhetnek a szvbillentyk, a szv rrendszere, a szvizomzat (hypertrophia, (bradycardia: pacemaker; tachycardia: cardioversio), (pericarditis,

pericardialis tampond), illetve az aorta kezdeti szakasza (szv-td motor kell hozz). Billentyhibk: gyulladsos, fertzses, degeneratv eredet Mithralis stenosis: tdben pang a vr, hemaptoe, pitvarfibrillatio Mithralis insufficientia: ltalban prolapsus utn a billenty a pitvar fel bedomborodik, az nhr elszakad Aorta stenosis: Okok:rheums lz, poststreptococcalis fertzs, vagy gyermekkorban alakulhat ki, de csak 20-30 ves korban derl ki. Heges, majd meszes billenty, mely zsugorodva stenosist okoz. Tnetek: fradkonysg, fullads, dyspnoe, collapsus (agyi kerings ), angina (szvizom megvastagszik, de a coronaria kerings nem n). Mtt: akkor ha a kompenzci kimerlsvel kialakulnak a tnetek. (EF: 2,5 cm3 az tlag, 0,5-0,8 cm3-nl mtt) Aorta insufficientia: Okok: Marfan szindrma, Ehler-Danlos szindrma, stb. Bal kamra dilatl, hossz tvon dyspnoe, tddma, hossz tvon mitralis insuffitientia a volumenterhels miatt Thr.: anulus sszehzsa ltalban elegend therpia Tricuspidalis stenosis: rheums eredet, ritka Tricuspidalis insuffitientia: ha a pulmonalis nyoms , illetve kbtszeres t okozta endocarditis kvetkeztben Billentysebszet (1961: Edwards-Starr) Mechanikus billentyk: tarts, szvetbart, de lethosszig tart anticoagulns terpit ignyel. ltalban fiatalabbaknl alkalmazzk, ha az anticoagulci nem kontraindiklt. Biolgiai billenty: llati szvet, cserzanyag miatt elveszti antigenitst. Halk, ha a sinusban van nem kell anticoagullni. ltalban 65 v felett, vagy az anticoagulns terpia kontraindikcijakor alkalmazzk. Ha a billentyn friss thrombus alakul ki: Mithralis billenty: lizljuk, aortabillenty: sebszi kezels. Idlt thrombust is sebszileg kezelnk. Szvtltets: immunszupresszi: cyclosporin; vrcsoportazonossgnl Rh nem fontos

27.

Mtti megoldsok ischaemis szvbetegsgek esetnI. Szvmttek gyakorisga Koszorr > Billenty >Congenitalis seb. > Nagyrmtt > Szvtltets II. Anatmia a. coronaria dextra (RCA): valvula semilunaris dextrbl ered. Rekeszi felsznen fut balra a sulcus interventricularis posteriorhoz, ahol mint ramus interventricularis posterior (IVP) halad a szvcscs fel. A jobb kamra izomzats, s a septum nagy rszt ltja el. a. coronaria sinistra: valvula semilunaris sinistrbl ered. Kt gra oszlik: ramus interventricularis anterior (LAD): ramus circumflexus (CX): ga: obtus marginalis: bal kamra, bal pitvar, jobb kamra egsze diagonalis: szvizmo lt el septalis: septumot

III. Klinikum Tnetek: angina pectoris: szort mellkasi fjdalom, nehzlgzs. stabil: fjdalom terhelsre jelentkezik, gygyszerre jl reagl instabil: egyre ersd fjdalom, nyugalomban is, gygyszerre alig reagl Dg.: terhelses EKG, HolterIV. Mtt: coronarographiaval igazolt 70% feletti szklet

Intervenci: PTCA (percutan transluminaris coronaria angioplastica), stent, gygyszerkibocsjt stent, stb. Mtt: coronaria bypass Graft lehetsgek: a. mammaria interna: ltalban a bal oldali, tmr kb akkora mint a coronarik, arteriosclerosis nem rinti a bal a. subclavia els leszllga, 10 ves nyitvamarads: 90% v. saphena magna, v. saphena parva: ritkn, 10 ves nyitvamarads: 60% a. radialis: 10 ves nyitvamarads: 80-90%, eltte Allen-teszt (elg lesz e a kznek az a. ulnaris) a. epigastrica Hiba akrmilyen j a graft, a maradk sajt koszorr 10-15 v utn tnkremegy: alapbetegsg progresszija. Utna: Aspirin, -blokkol, statin Infarktus szvdmny: balkamra aneurizma: pang benne a vr vrrg; ellenttesen mozog

28.

Azonnali mtt indikcija a mellkassebszetben

I. Mellkasi srlteknl azonnali teendk Szabad lgutakrl gondoskodni; ha kell intublni Pneumothorax, haemothorax: mellkasi drainage, tmr min. 28 French vagy vastag t. Feszl s nylt lgmell letveszlyes llapot Instabil mellkas ptx nlkl: intubatio, llegeztets, profilaktikus mellkasi drainage Mediastinalis emphysema: bronchoscopia, oesophagoscopia, CT (ha van id): tracheobronchialis vagy oesophagus ruptura? Kell e thoracotomia: Dg.: rtg, vrkp, pulzus, vrnyoms, vrgz sosem nlklzhet CT, UH, bronchoscop ritkn nlklzhet Azonnali thoracotomit ignyl esetekben nem lehet vrni a kerings stabilizlsra sem ,mg a srgs mtteket csak a vitlis paramterek rendezse utn vgezzk. II. Azonnali thoracotomia indokolt Szvbl ered vrzs, pericardialis tampond Nagyrsrls masszv haemothorax Ha a mellkasi drainage alkalmval egyszerre 1500ml-nl tbb friss vr rl, vagy az rls teme nem cskken s 200ml/h felett van letveszlyes mg: lgti obstrukci, feszl s nylt lgmell, de nem kell thoracotomia III. Srgs mtt indokolt Tracheobronchialis vagy oesophagusruptura Szvtji thatol szrt sebzs Szvtji vagy nagyrbe keldtt szreszkz Myocardiumba kelt, arrhytmit okoz idegentest Nagy sebessg lvedk okozta slyos tddestrukci Kzeli (3 ht): Progresszv RIND, szignifikns stenosis (80%) esetn operlunk, ha nincs friss vascularis laesio (CT) III. Progresszv stroke: halmozott tnetek, de CT-n az agyllomnynem krosodott. Srgsen operlunk IV. CT-vel igazolhat stroke, definitv plegit nem operljuk Thr.: desobliteratio + direkt varrat, foltplasztika, eversios endarterectomia, interpositum, bypass Als vgtag: Atherosclerosis vagy endarteritis obliterans (Buerger) Morfolgia: Iliacalis occlusio: egyoldali/ktoldali (Leriche), a. mesenterica inferior kollateralis mesenterial steal szindrma Femoropoplitealis, poploteo-cruralis (=peripheris) Kombinci: emeletes elzrds Feloszts: Fontaine fle feloszts: I. Nincs tnet II. Claudicatio intermittens: 50 m alatt mtt, 50 mter felett: Lanz kezels (???) III. Nyugalmi fjdalom IV. Gagraena Thr.: PTA stent, mtt, sympathicotomia (lland dialtatio), amputatio Fels vgtag: A. axillaris, a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis Endarteritis obliterans, kompresszis szindrmk (TOS) Raynaud-kr,A-V fistula

32.

Felsznes s mlyvns rendszer sebszeti krkpeiVgtagok vnarendszere: Felletes vnarendszer: v. saphena magna, v. saphena parva, v. basilica, v. cephalica, s ezek sszekttetsei. Az izmok fascija vlasztja el ket a mlyvnktl. Mlyvns rendszer: azonos nev artrik ksri, 2db/artria Vns betegsgek etiolgija: Az ramls irnyt billentyrendszer hatrozza meg, az ramlshoz szksges energit a krnyez izomzat sszehzdsa biztostja (izompumpa). Kros krlmnyek kztt a billentyk szelepfuncija krosodik, az izompumpa hatstalann vlik: vns keringsi elgtelensg lp fel. A billentykrosods oka az rfal gyulladsos-thromboticus megbetegedse. Tnetek: Brvnk tgulatai, gyulladt eret jelz fjdalmas, vrs csk, vgtagdma, chronicus vns elgtelensget jellemz pigmentci Dg.: Trendelenburg-prba: fekv betegnl combnl leszortjuk az ereket, majd kiengedjk. Ha a perifris tgulatok megtelnek vrrel, akkor nem mkdnek jl a saphena rendszer billentyi Perthes-prba: a beteget combleszorts utn jrkltatjuk, mire az addig feszes varixok megpuhulnak, ha a mlyvns rendszer fel a vr akadlytalanul elfolyik. Doppler, phlebographia Felletes vns betegsgek: Akut: Thrombophlebitis superficialis Varicophlebitis: mr meglv visszrtgulatban; Ok: gyullads fertzs; Thr.: vizes borogats, gyulladscskkent Thrombophlebitis migrans: gckeress: allergia, tumor, endarteritis obliterans Thrombophlebitis superior: az ells mellkasfal brvnin Mondor-betegsg Vnasrlsek Krnikus Varicositas Primer: a vnafal veleszletett gyengesge, obstipatio, graviditas, adipositas: vnafal tpl, muscularis rteg elpusztul Secunder (postthrombotikus, angiodysplasis): keringsi akadlyt thidal collateralis hlzatbl alakul ki Mlyvns betegsgek: Akut: Thrombophlebitis profunda (phlebothrombosis): Virchow trisz: rfalkrosods, pangs, fokozott alvadkonysg. Thr.: 40e IE heparin/24h Phlegmasia alba, rubra, coerulea dolens (gyors, vgtag valamennyi vns elfolysi lehetsgt megsznteti, gangraena, heparin + thrombectomia) Pulmonalis embolia Paget-Schroetter szindrma: fels vgtag Mesenterialis vns thrombosis: Krnikus: Postthromboticus szindrma: secunder varicositas, szervlt thrombusmaradvny, elpusztult billentyk Venacompressios szindrma: thrombzisveszly Vnafejldsi rendellenessgek: Traums atrioventricularis fistulk Iatrogn atrioventricularis fistulk Felletes phlebitisben: gyulladsos tnetek elssorban Mly phlebitisben: thrombosis okozta mlyvna elzrds

33.

Thoracic outlet, Raynaud s Leriche syndromk

I. TOS (Thoracic Outlet Syndrome) Eredetileg anatmiai varici, melyben a sternum s a gerincoszlop kztti tvolsg veleszletetten szk r, idegkompresszi Formi: Scalenus anterior szindrma: m. scalenus anterior Costo-clavicularis szindrma: clavicula + els borda (a. subclavia + plexus brachialis) Hyperabductis syndrma: m. pectoralis minor megfeszl, s az r-ideg kteg a processus coracoidesen megtrik Nyaki borda (costa cervicalis) DiffDg.: Pancoast tumor, foramina intervertebralia arthrosisos szklete rszvdmny: A. subclavin tarts kls nyoms hatsra intimalis fekly alakulhat ki thrombus vegetcik microembolizci pl. a kzen Poststenotikus szakaszon turbulencia tgulat aneurysma thrombosis II. Raynaud szindrma Kr: ismeretlen eredet, fiatal nknl fordul el, rohamokban az ujjak hidegg s fjdalmass vlnak (vasospazmus), majd vasodilatatio ujjak kimelegednek, majd lividd vlnak Szindrma: Raynaud krral megegyez tnetek kimutathat anatmiai elvltozssal a httrben (TOS) Thr.: analgeticumok, sympatholyticumok, vgs esetben thoracalis sympathicotomia III. Leriche szindrma: aortoiliacalis elzrds Az aortabifurcatio vagy mindkt oldali gnak egyidej elzrdsa Tnetek: mindkt femoralis pulzus hinya, magas claudicatio (comb, csp, fartji fjdalom), impotentia (cskkent vrellts) Thr.: bypass, manyag, rprotzisek

34.

A mesenterilis ischaemia-korai diagnzis, kezels

I. Panaszmentes llapot Kompenzlt, jl kollataterizlt GI kerings Az obliteratv folyamat ellenre is biztostott az tramls II. Dyspragia: tkezst kvet blgrcs, fjdalmas perisztaltika a) Beszklt adaptatio b) tkezsi kptelensg, nyugalmi dyspragia, nutritiv zavar A zsigerek hypoxira legrzkenyebb eleme a gyorsan regenerld s pusztul nylkahrtya 40 perc ischaemia utn irreverzibilisen krosodik III. Akut gastrointestinalis ischaemia mucosa-necrosis: reversibilis (elhal, de regenerldik) muscularis necrosis: bl strictura transmuralis necrosis: Szegmentalis: rezekci Totlis: indotoxikus shock (bltartalom) IV. Exitus Hasonl folyamat jtszdik le a mesenterialis vnk thrombosisa esetben, illetve mesenterialis embolisatio sorn Mesenterialis vns thrombosis elltsa: Kimenet a blelhals nagysgtl fgg (korai felismers) A mesenterialis thrombosis lethalitsa 30% Azonnali laparotmit s az letkptelen blszaksz resectijt kell elvgezni Mesenterialis artris thrombosis elltsa Arteria mesenterica superior: azonnali sebszeti kezels, resectio Arteria mesenterica inferior: elzrds: sigma tmeneti ischaemija, nem annyira srgs (ketts kerings) Thr.: transzfzi, antibiotikum, s-folyadkptls Krnikus krkpek A. mesenterica inferior: mesenterian steal Truncus coeliacus kompresszija: bizonytalan fjdalom, fogys Arcus riolani kompenzl collateralis plya (a. mesenterica inferior, a. colica media) Angina abdominalis: a. mesenterica superior krnikus elzrdsa

35.

Acut mtt indikcija az rsebszetbenEmblia Artris thrombzis rsrls Dissectio (Stanford A Stanford B: ha terjed, nem lokalizlt) Marfan szindrma, trauma, mellkasi, hasi fjdalom, hypertonia egyb tnetek utn mrskelt, vltoz spadt, vltoz nem jellemz vltoz UH CT Angio ketts kontr Aneurysma ruptura

A krkp felismersi lehetsge i Anamnzis

Kezdet Fjdalom Brszn rzs s mozgszav ar Pulzus tapints UH-igny CT-igny Angiograph is igny Angiograph is kp

szvbetegsg, arrhythmia (proximal distal fel, ltalban vgtagon) hirtelen ers spadt teljes hinyzik UH nincs tpusos esetben nincs les szl elzrds, kollaterlis nincs szksges: embolectomia

dysbasias panaszok, rzrej

trauma (tompa is lehet)

nem jellemz

fokozatosan, de hevenyen mrskelten ers mrskelten spadt mrskelt ms pulzussal egytt hinyzik nincs nincs Angio degenerlt artria, kollaterlis hlzat, les szl elzrds halaszthat Mtt: -a. mesenterica sup: azonnal -a. carotis: 80%os elzrds vagy stroke esetn -als vgtag: 50m alatti claudicatio rsebszet fjdalomcsillapt s

srls utn ers spadt lehet teljes hinyzik vagy gyenge UH CT Angio les szl stop, paravasatum szksges

lehet fokozatos /hyperakut ers shockos llapotnak megfelel nincs megtartott UH CT CT, MR, 3D CT mrlegelend tgulat, paravasatum, mellkgi ksrbetegs g szksges laneurysma: anamnzis: tompa srls, azonnali mtt

Azonnali beavatkoz s

ltalnos kptl fgg

Ellts helye Elssegly

sebszet Heparin

traumatolgi a nyugalomba helyezs

szvsebszet hypotonis kezels

rsebszet shocktalants

Akut vns betegsgek: Felletes: septicus esetben terjedhet a mlyvnk fel Thrombophlebitis superficialis Varicophlebitis: mr meglv visszrtgulatban; Ok: gyullads fertzs; Thr.: vizes borogats, gyulladscskkent Thrombophlebitis migrans: gckeress: allergia, tumor, endarteritis obliterans Thrombophlebitis superior: az ells mellkasfal brvnin Mondor-betegsg Vnasrlsek Mly

Thrombophlebitis profunda (phlebothrombosis): Virchow trisz: rfalkrosods, pangs, fokozott alvadkonysg. Thr.: 40e IE heparin/24h, thrombectomia Phlegmasia alba, rubra, coerulea dolens (gyors, vgtag valamennyi vns elfolysi lehetsgt megsznteti, gangraena, heparin + thrombectomia) Pulmonalis embolia Paget-Schroetter szindrma: fels vgtag Mesenterialis vns thrombosis

36.

Tdemblia-prevenci, diagnzis, terpiaA. pulmonalis ftrzsnek, vagy gainak elzrdsa Kvetkezmnyei: vns nyoms fokozdsa akut jobb kamrai tlterhels nagyvrkri pangs, kisvrkri hypovolaemia kros reflexmechanizmusok beindulsa tachycardia, centralizlt kerings, adrenalinmobilizls, mellkvesekreg aktivits , tachypnoe Prevenci: Konzervatv: gygyszerek, letmd Intervencis: vena cava filter Sebszi: v. cava plicatio, rszleges occlusio (szr) Dg.: Rvid idn bell krjelz az EKG (akut jobb szvfl tlterhels) D-dimer, enzimrtkek Mellkasrtg, kpetvizsglat, tdszcintigraphia: 48 ra utn pozitv Visszatr esetben tumorkeress (tumor elsegti a tdemblia kialakulst) Slyossg szerinti beoszts Heinrich szerint: I. slyossgi fok II. slyossgi fok III. slyossgi IV. slyossgi fok fok Klinikum rvid ideig tart enyhe, lland kifejezett, III. fok tnetek tnetek tnetek lland tnetek mellett slyos shockos tnetek (szv s keringsmegll s) nehzlgzs, akutan fellp heveny, slyos Mtt csak mellkasi nehzlgzs, nehzlgzs, akkor, ha mr fjdalom tachypnoe, tachypnoe, nincs sokkos mellkasi tachycardia, llapotban fjdalom, mellkasi tachycardia fjdalom, cyanosis esetleges esetleges nyugtalansg, kvetkezmnye kvetkezmnyk: flelem, k: mint az els syncope vrkps, lz, fokozatnl pleuralis folyadkgylem Szisztms normlis normlis alacsony nagyon artris (enyhn alacsony, kis nyoms cskkent) amplitdval Pulmonlis normlis normlis kzpnyoms kzpnyoms > artris (enyhn 25-30 30 nyoms cskkent) PaO2 (Hgmm) normlis