a nagyÉrtÉkŰ gyÓgyÁszati segÉdeszkÖz És a 4 hÓnapon … csilek mónika a nagy... ·...

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 1

A NAGYÉRTÉKŰ GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ ÉS A

4 HÓNAPON TÚLI KÖTSZER EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓI ELLENJEGYZÉS

TAPASZTALATAI 2012. ÉV-2013 I. FÉLÉV

Dr. Csilek Mónika OEP-EOSZEF Budapest, 2013. szeptember 27.

http://www.nemzetijelkepek.hu/pictures/cimer/jpg/5colorcmykwy.jpg



Jogszabályi háttér

2012. január 1. - 74/2011. (XII.29.) NEFMI rendelet alapján 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet

Egészségbiztosítói ellenjegyzés szabályozása

Benyújtás, elbírálás menete, módja, határidők stb.

Biztosítotti jogorvoslat lehetősége (13.A.§, 13.B.§)

Benyújtás, határidők stb.

14/2007. EüM rendelet 18.§. (5)

OEP Főigazgatói döntés értelmében az EOSZEF végzi az elutasítás miatt benyújtott kifogások elbírálását.

Az elbírálás folyamatában résztvevő valamennyi szereplő számára megismerhető, transzparens ügymenet.



Az ellenjegyzés célja

Biztosítottak

azon betegek jussanak hozzá, akiknek betegségük okán arra valóban szükségük van, akik azt igénylik és az eszközt rendeltetésszerűen használni képesek,

Felíró orvosok

szakmai evidenciákkal alátámasztott eszközrendelés egészségbiztosítói szempontjainak közvetítése,

Gyógyászati segédeszköz kassza Szűkös források ésszerű felhasználása



Ellenjegyzéshez kötött eszközcsoportok

ISO-csoport száma

ISO-csoport megnevezése Megjegyzés

06 18 Felső végtagok protézisrendszerei

Kizárólag a nettó 300.000 forintot meghaladó közfinanszírozás alapjául elfogadott árú eszközök ismételt rendelése esetén

06 24 Alsó végtagok protézisrendszerei

Kizárólag a nettó 400.000 forintot meghaladó közfinanszírozás alapjául elfogadott árú eszközök ismételt rendelése esetén

12 16 Mopedek és motorkerékpárok Minden felíráskor

12 21 03 03 06 Gyermek és felnőtt kerekesszékek súlyosan mozgásfogyatékosok részére

Minden felíráskor

12 21 06 09 Kétkezes, hátsókerék-meghajtású, aktív kerekesszékek

Minden felíráskor

12 21 27 Elektromos motorral meghajtott kerekesszékek, rásegített kormányzással

Minden felíráskor

21 45 30 37 Jelzőeszköz-kombinációk Minden felíráskor



ellenjegyzés számokban…



190001900ral

190091900ral

1900181900ral

1900261900ral

190131901ral

1901141901ral

1901221901ral

1901301901ral

1902101902ral

2012 I. félév 2012 II. félév 2013. I. félév

dar

absz

ám

időszak

NYDU

KMTH

KDTH

ÉMTH

ÉATH

DDTH

DATH

A nagyértékű gyse ellenjegyzés volumene területi hivatalonként

Összesen: 2867 db Összesen: 3092 db Összesen: 2737 db



Ellenjegyzésben érintett eszközcsoportok

55% 22%

23%

2012. I. félév

Moped

Protézis

Kerekesszék

61% 18%

21%

2012. II. félév

Moped

Protézis

Kerekesszék

58% 20%

22%

2013. I. félév

Moped

Protézis

Kerekesszék



A benyújtott ellenjegyzések sorsa

190001900ral

1901141901ral

1902261902ral

190481904ral

1905221905ral

190641906ral

1908181908ral

1909311909ral

190751907ral 190761907ral 190761907ral

190021900ral

1900121900ral

1900221900ral

dar

absz

ám

Időszak

elutasít

elfogad

7,5 % 7,3 %

6,4 %

92,7% 93,6% 92,5%

2012. I. félév 2012. II. félév 2013. I. félév



Elutasított kérelmek esetén a kifogást benyújtók aránya

190001900ral

1900191900ral

190091900ral

1900291900ral

1900181900ral

190061900ral

1900261900ral

1900151900ral

190131901ral

1901251901ral

2012. év 2013. I. félév

1901151901ral

1900221900ral

55 190011900ral

dar

absz

ám

időszak

elutasítás összesen

kifogást benyújtottösszesen

12,5% 18,4 %

Másodfokon elbírálandó esetek



Főosztályunk tevékenysége - másodfokú elbírálás -

2012. évben

190001900ral

190021900ral

190041900ral

190061900ral

190081900ral

1900101900ral

1900121900ral

1900141900ral

1900161900ral

1900181900ral

NYDU KMTH KDTH ÉMTH ÉATH DDTH DATH

190001900ral 190011900ral 190021900ral 190011900ral 190011900ral 190021900ral

190071900ral 190061900ral 190041900ral

190051900ral

1900131900ral

190021900ral

1900111900ral

darabszám

OEP Területi Hivatalok

kifogást elutasítottuk

kifogásnak helyt adtunkMásodfokon elbírált összesen: 55 eset;

25%

75%

Az elutasító és helybenhagyó kérelmek aránya összesen, 2012.

évben, II. fokon.

Kifogásnak helyt adtunk

Kifogást elutasítottuk



Másodfokú elbírálásban érintett eszközök 2012. évben

4%

2%

94%

kötszer

L-602/K csővázasprotézis

elektromos mopedés kerekesszék



Főosztályunk tevékenysége 2013 I. félévben

190001900ral

190021900ral

190041900ral

190061900ral

190081900ral

1900101900ral

1900121900ral

NYDU KMTH KDTH ÉMTH ÉATH DDTH DATH

190011900ral

190041900ral

190021900ral 190031900ral

190011900ral

190041900ral 190031900ral

190011900ral

190041900ral

190011900ral

190081900ral

darabszám

OEP Területi Hivatalok

kifogást elutasítottuk

kifogásnak helyt adtunk Az esetek 46,8 %-ban

Az esetek 53,1 %-ban

Másodfokú elbírálásra került: összesen 32 eset



3%

97%

L-603/OTlégpárnás tokkal,zárt térdizülettel

elektromos mopedés kerekesszék

Másodfokú elbírálásban érintett eszközök 2013. I. félév



A 4 hónapon túli kötszer ellenjegyzés volumene területi hivatalonként

190001900ral

1900181900ral

190131901ral

1901221901ral

1902101902ral

1902261902ral

1903141903ral


dara

bszá

m

időszak

NYDU

KMTH

KDTH

ÉMTH

ÉATH

DDTH

DATH

Összesen: 4164 db

Összesen: 4927 db

Összesen: 3352 db



Ellenjegyzést igénylő ügyek volumenének alakulása

190001900ral

1902261902ral

1905221905ral

1908181908ral

1910131910ral

191381913ral

191641916ral


dar

absz

ám

időszak

nagyértékűgyse

4 hónapontúli kötszer



Néhány kirívó eset

Beteg által benyújtott kifogás

Szociális otthonban lakó 86 éves beteg, akinek a mindennapi életvitelét „nagyban megkönnyítené” a moped használata stb.

92 éves beteg nyilatkozna arról, hogy halála után kire hagyná a mopedet stb.

Helyszínen felvett jegyzőkönyvekben foglaltak – számítógéppel megírt benyújtott kifogás

Háziorvosi vélemény minden esetben bekérésre került

a beteg nem képes az önálló életvitelre, így a moped használatára sem,

a beteg vaksági járadékban részesül,

a betegnek csőlátása van,

a többszöri szuicid szándékkal történő kezelésekről szóló betegdokumentációt nyújtott be,



Helyettesíthetőség kérdése Alapos körültekintés a felírás során

Indikáció

Kiegészítő feltételek, megjegyzés az indikációhoz

Munkahelyre vonatkozó követelmény

Szakképesítési követelmény

Egyéb feltételek (támogatás mértéke, felírható mennyiség stb.)

Ellenjegyzés feltétele

+Betegnyilatkozat

A baleset oka az volt, hogy a biztosítottat nem megfelelő eszközzel látták el

A biztosított testsúlya meghaladta a kiszolgálásra került eszköz teherbíró képességét,

Emiatt fontos a „nem helyettesíthető” rovat kitöltése

Az eszközt kipróbálta?

Használatára alkalmas és képes?



Nagyértékű gyse ellenjegyzés az OEP honlapon



Transzparens eljárási szabályok



Köszönöm a figyelmet!



FOGTECHNIKAI ESZKÖZÖK EGYEDI MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELMÉNEK

ELBÍRÁLÁSA




2013. május 01. óta beérkezett fogtechnikai kérelmek mennyiségi mutatói

Beérkezett kérelmek 44 db

Engedélyező határozat 3 db

Elutasító határozat 11 db

Hiánypótló végzés 10 db

Szakvélemény kérése 10 db

Megszüntető végzés 6 db

Egyéb 4 db



Jogszabályi hivatkozások

1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

26. § (1) Az egészségbiztosító - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból

c) támogatást nyújthat a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához,

d) támogatást nyújthat méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához,

e) támogatást nyújthat már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.

(2) Az egészségbiztosító méltányosságból a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.

(2a) Az egészségbiztosító méltányosságból - az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében - a támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően támogatást nyújthat.



14/2007. (III. 14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba

történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről

10. sz. melléklet: 06 30 33 szájpadprotézisek, 06 30 36 műfogsorok, 06 30 37 fogszabályozás segédeszközei. 23. sz. melléklet (azon az eszközök körét határozza meg, amelyekhez méltányosságból támogatás nyújtható a 10. sz. mellékletben meghatározott indikációtól, kiegészítő feltételektől eltérően): 12 21 27 Elektromos motorral meghajtott kerekesszékek, rásegített kormányzással. Méltányosság engedélyezhető: kerámia leplezésű rögzített fogpótlásokhoz, támogatással rendelt eszköz javításához, alkatrész cseréjéhez, külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal.



217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról

11/B. § (3) c) fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet, valamint a feladattal megbízott szakfelügyelő főorvos véleményét a beavatkozás szakmai indokoltságáról.

33/2013. (V. 10.) EMMI rendelet az egészségügyi szolgáltatók hatósági szakfelügyeletéről, szakmai minőségértékeléséről és a minőségügyi vezetőkről

4. § (1) A szakfelügyelő olyan, az egészségügyi dolgozók működési nyilvántartásában szereplő, a szakterületén szakképesítéssel, speciális szakértelemmel és gyakorlattal rendelkező személy, akit az országos tisztifőorvos - a (2) bekezdésben foglaltakat is figyelembe véve - névjegyzékbe vesz szakterületének megnevezésével. A névjegyzék adattartalmát a 2. melléklet tartalmazza. (3) A szakterületen eljáró, névjegyzékben szereplő szakfelügyelőt a megyei, fővárosi, járási, fővárosi kerületi vagy az országos tisztifőorvos esetileg bízza meg a jogszabályban meghatározott, hatáskörébe tartozó feladata ellátásában történő közreműködésre. A megbízó és a szakfelügyelő között kötött megbízási szerződés meghatározott feladat, illetve tevékenység ellátására szól.



8. § A szakfelügyelői tevékenységért a megbízási szerződés alapján, a 3. melléklet szerinti díjazás és utazási költségtérítés jár. 9. § (1) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során a megbízása szerinti egészségügyi szolgáltatóknál - a szakterületéhez tartozó tevékenységek tekintetében - vizsgálja a) az egészségügyi jogszabályok rendelkezéseinek végrehajtását, b) a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételek meglétét, c) az egyedi panaszok érdemi kivizsgálásával kapcsolatban: ca) a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció és az orvosi szakvéleményezés szakszerűségét, eredményességét, cb) a szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek előírásainak végrehajtását, teljesülését. (2) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során véleményt nyilvánít a 8. § szerinti megbízási szerződésben rögzített, a vizsgált szakterületet érintő azon kérdésben, amelynek véleményezésére az országos tisztifőorvos vagy helyettesei, a megyei (fővárosi) tisztifőorvos, illetve a járási (fővárosi kerületi) tisztifőorvos megbízta.



Köszönöm megtisztelő figyelmüket


a nagyÉrtÉkŰ gyÓgyÁszati segÉdeszkÖz És a 4 hÓnapon … csilek mónika a nagy... ·...

Documents