a nyelőcső betegségei - users.atw.huusers.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./02] preklinikai...
TRANSCRIPT
2
Oesophagus
atresia
és oesophagotrachealis
fistula
• Veleszületett rendellenesség• Atresia: az embryonalis
nyelőcsőben
a lumenképződés elmarad • Számos variánsa lehet; a leggyakoribb:
a felső
szegmentum vakon végződik, és fistula
van a vakon végződő
alsó
szegmentum és a trachea között•
3
Oesophagus
atresia
és oesophagotrachealis
fistula
• Veleszületett rendellenesség• Atresia: az embryonalis
nyelőcső
csövesedése elmarad • Számos variánsa lehet; a leggyakoribb:
a felső
szegmentum vakon végződik, és fistula
van a vakon végződő
alsó
szegmentum és a trachea között • Halál: aspirációs pneumonia
miatt
• A rövid atresia
operálható
4
Oesophagus atresia
Vakon végződő felső
szegmentum
(szonda jelzi); fistula a trachea és az alsó szegmentum között
(nyíl)
5
Congenitalis
hernia diaphragmatica
• A rekeszizom posterolateralis
része hiányzik ⇒ a mellűrbe hasi szervek jutnak ⇒ nem tud a tüdő
fejlődni
• Születés után dyspnoea
és cyanosis
tüdőhypoplasia
miatt
• Nagy defektus: halálos
6
CongenitalisherniadiaphragmaticaGyomor és beleka mellüregben, a bal tüdőhyoplasiás
(nyíl)
A mediastinum jobbra tolódott –
a jobb tüdő
is hypoplasiás.
7
Hiatus
hernia• A rekeszizom hiatus
oesophageusa
kitágul
és a gyomor a mellüregbe türemkedik • Csuszamlásos rekeszizomsérv
-
90%:
a gastrooesophagealis
junctio
a mellüregbe csúszik
•
Paraoesophagealis
rekeszizomsérv
- 10%: a gyomor körülírt része jelenik
meg a mellüregben
8
Hiatus
hernia• A rekeszizom hiatus
oesophageusa
kitágul
és a gyomor a mellüregbe türemkedik • Csuszamlásos rekeszizomsérv
-
90%:
a gastrooesophagealis
junctio
a mellüregbe csúszik
•
Paraoesophagealis
rekeszizomsérv
- 10%: a gyomor körülírt része jelenik
meg a mellüregben • Lehet tünetmentes, okozhat gyomorégést,
dysphagiát
(nyelésnehezítettség), és/vagy fájdalmat nyeléskor
10
Achalasia• Elernyedési zavar, 3 komponenssel:-
A perisztaltika zavara
-
Nyeléskor az alsó
oesophagealis sphincter
(LES) csak részben lazul el
-
A LES nyugalmi tónusa fokozott
11
Achalasia• Elernyedési zavar, 3 komponenssel:-
A perisztaltika zavara
-
Nyeléskor az alsó
oesophagealis sphincter
(LES) csak részben lazul el
-
A LES nyugalmi tónusa fokozott
Következmény: a LES felett az oesophagus
kitágul (megaoesophagus),
a nyálkahártyában (a továbbiakban nyh) gyulladás, kifekélyesedés, majd fibrotikus
vastagodás jön létre
13
Diverticulum• Az oesophagus
körülírt kiboltosulása
• Pathogenesis: Tractiós
d. (heges adhaesio
kívülről
kihúzza
)Pulsiós
d. (⇑
luminalis
nyomás belülről
kinyomja)
14
Elhelyezkedés
• Felső
oesophagus: Zenker-féle
pulsiós
d.
•
Középső
oesophagus: tractiós
d., pl. tbc miatt heges nycs
•
Alsó
oesophagus
(epiphrenicus
d.): pulsiós
d. hiatus
hernia,
gastrooesophagealis
reflux betegség (GERD) vagy achalasia
kapcsán
15
Szövődmények• Több cm-es tasak képződik, ételdarabok
rekednek meg benne ⇒ alvás közbenregurgitálnak
⇒ aspiratiós
pneumonia
16
Laceratiók
(Mallory-Weiss
sy)
•
Hosszanti berepedések az oesophagogastricus
junctióban
• Idült alkoholista erőlködő
hányása váltja ki
• Szövődmény: vérzés (enyhe → fatalis)
• Ha a beteg túléli teljes gyógyulás
18
Oesophagus varixok
Portalis
hypertensio:kanyargós, tág submucosus
venák
a distalis oesophagusban
Repedés ⇒ jelentős vérzés, haematemesis,vérzéses shock, elvérzés
19
Oesophagitis
Aetiologia• Gyomornedv reflux a LES elégtelensége miatt -
igen gyakori; GERD
• Gyomorszonda elhúzódóan alkalmazva• Irritáció: alkohol, maró
savak és lúgok,
dohányzás •
20
Oesophagitis
Aetiologia
• Gyomornedv reflux a LES elégtelensége miatt -
igen gyakori; GERD
• Gyomorszonda elhúzódóan alkalmazva• Irritáció: alkohol, maró
savak és
lúgok, dohányzás • Leukaemiás, lymphomás
vagy AIDS-es
betegekben: herpes
simplex, cytomegalovirus
vagy Candida fertőzés
• Uraemia
21
Következmények
•
Nyh
károsodás ⇒ súlyos heveny gyulladás necrosissal, kifekélyesedéssel ⇒granulációs szövet ⇒ hegesedés, oesophagus
stenosis
•
22
Következmények
•
Nyh
károsodás ⇒ súlyos heveny gyulladás, necrosis, kifekélyesedés ⇒granulációs szövet ⇒ hegesedés, oesophagus
stenosis
•
Reflux oesophagitis: a laphám helyén hengerhám metaplasia
-
gastrikus
v.
intestinalis: Barrett
oesophagus, ebben
-
emésztéses fekély keletkezhet-
dysplasia
⇒ invasiv
adenocc, ha a
gyulladás éveken át fennáll
24
A nyelőcső
daganatai
•
A jóindulatúak
ritkák, közöttük még a leiomyoma
a leggyakoribb
• RosszindulatúakLaphámrák
-
többnyire 50 év ⇑
férfiakban
Etiologia: -
EU: dohányzás és alkoholfogyasztás
-
Kína: A, B, C vitamin és nyomelem (Zn, Mo) hiány és/vagy gombával szennyezett élelem és/vagy nitritek, ill. nitrózaminok
az
élelemben
25
Morfológia• Dysplasiával
kezdődik ⇒ cc
in
situ ⇒
invazív
cc• A hosszirányba és a mélybe terjedést elősegíti a submucosa
gazdag nyirokér-
hálózata •
26
Morfológia• Dysplasiával
kezdődik ⇒ cc
in
situ ⇒
invazív
cc• A hosszirányba és a mélybe terjedést elősegíti a submucosa
gazdag nyirokér-
hálózata • Lokalizáció: 20% felső
harmad
50% középső
harmad30% alsó
harmad
• Makro: -
polypoid-gombaszerű-
lapos, diffúzan
infiltráló
-
kifekélyesedő-alávájt
28
Morfológia
• FM: kp. differenciált laphámrák
• Nycs
áttétek: felső
harmad: nyaki nycs-k
középső
harmad: mediastinalis, paratrachealis, tracheobronchialis
nycs-k
alsó
harmad: a gyomorkörnyéki és a tr. coeliacus
melletti nycs-k
• Haematogen
áttétek: tüdőben
29
Stádiumok
T1 -
Lamina
propria, submucosaT2 -
muscularis
propria
T3 -
adventitiaT4 -
környező
struktúrák
30
Klinikum
•
Lappangó
kezdet, majd fokozódó dysphagia
• Szövődmények:-
rákos oesophagotrachealis
fistula
-
aspiratiós
pneumonia-
sepsis
-
ráterjed a mediastinumra-
vérzés
-
nagymérvű
fogyás
31
Klinikum•
Lappangó
kezdet, majd fokozódó
dysphagia• Szövődmények:
-
rákos oesophagotrachealis
fistula-
aspiratiós
pneumonia
-
sepsis-
ráterjed a mediastinumra
-
vérzés-
nagymérvű
fogyás
•
Ha a sebészi eltávolítás időpontjában már van nycs
áttét, az 5 éves túlélés 5%
32
Adenocarcinoma
• Barrett
oesophagus
talaján • Ráterjed a cardiára• FM: nyáktermelő
adenocc
• A laphámrákhoz
hasonló, igen rossz kórlefolyás
34
Heveny vérzéses-erosiv
gastritis
• Gyakori• A gyomornyh. heveny károsodása-
alkoholfogyasztás
-
nem-steroid
gyulladásgátló
gyógyszerek (NSAID; pl. aszpirin)-
steroid-szedés
-
35
Heveny vérzéses-erosiv
gastritis
• Gyakori• A gyomornyh. heveny károsodása-
alkoholfogyasztás
-
nem-steroid
gyulladásgátló
gyógyszerek (NSAID; pl. aszpirin)-
steroid-szedés
-
heveny Helicobacter
pylori
fertőzés-
stressz-állapot: súlyos égés, polytrauma,
nagy műtét, hypothermia, ill-
agynyomásfokozódás
(hypothalamus
károsodás, agyi műtét, agytrauma) hatására
36
Makro• Vérbő
nyh,
pontszerűvérzésekkel
• Számos erosio(a muscularis
mucosae-tmeg nem haladó
nyh
hiány)• Erosio
⇒ acut
fekélybe mehet át
Cardia
37
Makro• Vérbô
nyh,
pontszerûvérzésekkel
• Számos erosio(a m. mucosae-tmeg nem
haladó
nyh
hiány)• Erosio
⇒ acut
fekélybe mehet át
Cardia
FM: a lamina
propriábanvizenyő, vérbőség;az erosio
alapján fibrin-
kiválás, neutrophil beszűrődés
38
Kórlefolyás
• Lehet tünetmentes • Epigastrialis
fájdalom, émelygés, hányás
• Általában gyógyul•
Azonban: okozhat súlyos vérzést ⇒
haematemesis, melaena• A fekélyek átfúródhatnak ⇒ peritonitis•
Tehát: a klinikai és pathologiai
kép
kontinuumot alkot a banalistól
a fatalisig
41
Idült gastritis
jellegzetességei 3)
A gyulladás a mirigyek pusztulásához és a nyh
elvékonyodásához vezet: atrophiás gastritis
42
4) Jelentkezhet intestinalismetaplasia: a mirigyhám helyén kefeszegélyes henger-hámsejtek, valamintkehelysejtek
45
Az idült gastritis
formái
• Helicobacter
pylori-kiváltotta
gastritis: igen gyakori
• Autoimmun atrophiás
gastritis: ritka• Reaktív (kémiai) gastritis.: gyakori
46
HP-kiváltotta
gastritis• Gram-neg. pálca
•
Ureázt
termel ⇒ ammonia
és CO2 képződik, lokálisan pufferolja
a
gyomorsósavat, (baktérium nem
pusztul el)
•
A kórokozók a hámsejtek felszínén élnek ⇒ hámlelökődés és idült gyulladás
• Intestinalis
metaplasiás
területeken nem telepszenek meg (nincs savas környezet)
48
Klinikopathologiai
variánsok
• Antralis
gastritis, nagy mennyiségű
HClképződik ⇒ gyakori a duodenalisemésztéses fekély
•
Pangastritis
(multifocalis
atrophiás gastritis), gyomorsósav termelés nem
fokozódik, adenocc
ventriculi
kockázata ⇑
49
Autoimmun atrophiás
gastritis• Autoantitestek
a corpusmirigyek
parietális
sejtjei ellen ⇒ a lamina
propria
idült gyulladása, a mirigyek elpusztulnak, a nyh
sorvad, intestinalis
metaplasia
50
Autoimmun atrophiás
gastritis• Autoantitestek
a corpusmirigyek
parietális
sejtjei ellen ⇒ a lamina
propria
idült gyulladása, a mirigyek elpusztulnak, a nyh
sorvad, intestinalis
metaplasia
• Az elváltozások csak a corpusban jelentkeznek ⇒ a HCl-
és az intrinsic
faktor termelés csökken, majd megszűnik ⇒ achlorhydria, anaemia
perniciosa
• Gyakori az adenocc
ventriculi
51
Reaktív (kémiai) gastritis• Epés dudenumnedv
visszaáramlása,
különösen Billroth
II szerinti gyomorcsonkolás után, hosszú
ideig
szedett NSAID
•
52
Reaktív (kémiai) gastritis• Epés dudenumnedv
visszaáramlása,
különösen Billroth
II szerinti gyomorcsonkolás után,
• hosszú
ideig szedett NSAID
• Következmény: - hámdesquamatio, - foveolaris
hyperplasia,
- lamina
propria
vizenyő, - benne simaizom-nyalábok; - nincs jelentős mérvű
lobsejtes beszűrődés
53
Idült fekélybetegség• A nyh
körülírt hiánya, az ulcus
krátere a
submucosába, vagy mélyebbre terjed; HCl
és pepsin
hatására alakul ki
• Localisatio: -
a duodenumban
postpylorikusan
-
a gyomorban, főleg az antrumban 98%
54
Idült fekélybetegség• A nyh
körülírt hiánya, az ulcus
krátere a
submucosába, vagy mélyebbre terjed; HCl
és pepsin
hatására alakul ki
• Localisatio-
a duodenumban
postpyloricusan
-
a gyomorban, főleg az antrumban-
Barrett
nyh-ban
-
gastrojejunostomia
szélein -
ectopiás
gyomornyhártyát
tartalmazó
Meckel
diverticulumban
98%
55
Idült gyomorfekély pathogenesise
• Normális vagy csökkent mennyiségűgyomorsósavnak ellenállni nem tudónyhártya
• HP-gastritis
az esetek 70%-ában fennáll
56
Idült gyomorfekély pathogenesise• Normális vagy csökkent mennyiségű
gyomorsósavnak ellenállni nem tudónyhártya
• HP-gastritis
az esetek 70%-ában fennáll
• A HP ureáz, ill. proteáz
termelése (ammonia
⇑, ill. lebontódik a gyomornyák)
károsítja a nyák-bikarbonát védőgátat, ésa nyh
a sav-pepsin
hatásnak nem tud
ellenállni ⇒ emésztéses fekély
57
Egyéb ulcerogen
hatások• dohányzás• steroidok
vagy NSAID-ok
szedése
• duodenogastrikus
reflux• személyiség, lelki terhelés
58
Makro
• Solitaer, kerek, éles szélű
fekély • Átmérő: 1-2.5 cm; >4 cm ritka• Antrum
pylori
kisgörbülete mentén
• Ritkán a cardiában
vagy a pylorusban• Körülötte a nyh
csillag alakban redőzött
60
FM• 4 réteg, lumen felől kezdve:
-
sejttörmelék és ng-k-
fibrinoid
necrosis
-
lobos granulatiós
szövet-
hegszövet (obliterativ
endarteritis
a
muralis
arteriákban)
Gyógyulás: a defectusra
hám kúszik, az izom helyén hegszövet
61
Szövődmények• Az erodálódott erekből vérzés• Átfúródik ⇒ peritonitis• Szomszédos szervbe penetrál• Pylorus
stenosis
⇒ nagyfokú
gyomortágulat
• Malignizá-lódik
Perforált antralis
fekély (szonda)
62
Idült peptikus
fekély a patkóbélbenPathogenesis
• Gyomor HCl
⇑ ⇑
• HP-gastritis
társul hozzá
• Nem tudni, a H. pylori
fertőzés miként serkenti a duodenalis
ulcerogenesist
63
Morfológia• A gyomorfekélyével egyező
• Általában 1 cm átmérőjű
•
A pylorus
utáni első
2 cm-es szakaszon az elülső
vagy a hátulsó
falon
64
Szövődmények• A pancreasba
fúródik és
• arrodálhatja
az a. pancreaticoduodenalissuperior
egyik ágát ⇒ vérzéses shock,
elvérzés
• Perforatio
⇒ peritonitis
• Gyógyulás: hámosodás, diverticulumképződése
• Nem malignizálódik
65
Heveny fekélyek
Morphologia:-
a gyomorban és a proximális
duodenumban
bárhol-
többszörös, általában 1 cm-nél kisebb
Pathogenesis:-
heveny vérzéses-erosiv
gastritis
részeként
-
extrém hyperaciditás
következményeként, így gastrin-termelő
tumor esetén
(Zollinger-Ellison
sy)•
66
Heveny fekélyek• Morphologia:
-
a gyomorban és a proximális duodenumban
bárhol
-
többszörös, általában 1 cm-nél kisebb• Pathogenesis:
-
heveny vérzéses-erosiv
gastritis
részeként -
extrém hyperaciditás
következményeként,
így gastrin-termelő
tumor esetén (Zollinger-Ellison
sy)
• Gyógyulás: általában nyom nélkül• Szövődmények: vérzés, átfúródás; halálos
68
A gyomor daganataiJóindulatúak -
Polypok
90%
-
hyperplasticus
(gyulladásos) polyp• Nem-daganatos, reaktív szövetszaporulat• Leggyakrabban idült gastritis-ben
látni
• Makro: kicsiny, sessilis, gyakran többes, jobbára az antrumban
• FM: foveolaris
hámsejt proliferáció
és cysticusan
tágult mirigyek, a lamina
propria
vizenyős, lobsejtekkel beszűrt
69
Daganatok; jóindulatúak -
polypok
10%
-
adenoma
polyposum
• Makro: sessilis
vagy kocsányos, solitaer, •
4 cm-re is megnőhet, főként az
antrumban
fordul elő• FM: tubularis/tubulovillosus/villosus
szerkezet, a hámban dysplasia
⇒a malignus
átalakulás gyakori
70
Daganatok; jóindulatúak
Stromasejtes
daganatok
• Ritkák
• Leiomyoma, schwannoma, neurofibroma, lipoma
72
Gyomorrák•
Igen gyakori Japánban, Kínában, Kolumbiá-
ban, Oroszországban, Portugáliában, Finnországban• Gyomorrák típusai:
-
intestinális
(expanzív)-
diffúz (infiltratív)
• Az intestinális
gyomorrák
rizikótényezőiKörnyezeti hatások-
H. pylori-gastritis
-
Nitrittel kontaminálódott ivóvíz és táplálék-
Füstöléssel és sózással tartósított
élelem, -
Savanyított vagy chilis étel fogyasztása
73
Intestinális
gyomorrák rizikótényezői
Rákelőző
állapotok- Intestinalis
metaplasiás
idült autoimmun
gastritis- Részleges gyomorcsonkolás utáni epés
reflux- Adenoma
polyposum
ventriculi
Örökletes tényezők-
A vércsoport: enyhe kockázat
A diffúz
típusú
gyomorrák kockázati tényezői nem ismertek pontosan
74
MakroLocalisatio:•
50-60 % -
antrumban, a kisgörbület
mentén• 25 % -
cardiában
Megjelenési formái:• Polypoid-fungosus• Infiltratív: lapos v. besüppedt;
egyértelműen nem látszik a tu• Kifekélyesedő-alávájt
76
Infiltratív
(lapos) carcinoma
nyúlványokat bocsát a submucosába
(formalinos rögzítés)
cc
cc
Musc. propria
Musc. propria
78
FM• Expanzív carcinoma: metaplasiás
intestinális
sejtekből indul ki, szövetileg hasonlít a vastagbél adenocc-ra:
intestinalis
típusú
adenocarcinoma
–jobb kórjóslat
80
FM• Expanzív carcinoma•
Infiltratív
carcinoma: a foveolaris,
nyákot termelő
sejtekből indul ki; a nyh-át
és a gyomorfalat magányosan v.
kis csoportokban diffusan
szűri be: diffúz tipusú
adenocc
-
rossz
kórjóslatú-
A nyáktermelés a tu
sejtek pecsétgyűrű
alakját eredményezheti: cc
sigillocellulare
-
A tu
sejtek gyakran desmoplasticus reakciót hoznak létre ⇒ csőgyomor
(linitis
plastica)
82
A gyomorrák terjedése•
Ráterjed a serosára; közvetlen terjedés
révén a duodenumra, a pancreasra, a retroperitoneumra
•Transcoelomás
terjedés: carcinosis peritonei
Krukenberg
tumor: pecsétgyűrűsejtes cc
kétoldali petefészek áttéte
• Nycs
áttétek
a regionalis
nycs-kbanVirchow-mirigy: supraclavicularis
nycs
áttét (rejtélyes okú)•
Áttétek véráram útján: máj ⇒ majd a
tüdő
83
Postoperativ
tu
stádium•
Korai gyomorrák: a submucosáig
terjed, nycs
áttéttel vagy nycs
áttét nélkül
Ötéves túlélés: 80-90 %• Előrehaladott gyomorrák:
a tunica
muscularisba, v. azon túl terjedÖtéves túlélés: 10 %