1

สารบัญ หนา PART I GENERAL GUIDELINES PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก) 4 COMORBIDITY (PRE-ADMISSION COMORBIDITY) (การวินิจฉัยรวม) 5 COMPLICATION (POST-ADMISSION COMORBIDITY) (โรคแทรก) 5 OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอ่ืนๆ) 6 EXTERNAL CAUSE (สาเหตุภายนอก) 6 OPERATION / OPERATING ROOM PROCEDURE (การผาตดั) 7 NON-OPERATION /NON-OPERATING ROOM PROCEDURE (หัตถการ) 7 PART II DRG ความหมายของกลุมวินิจฉัยโรครวม (DRGs) 9 Comorbidity Complication ท่ีงาย ๆ สําคญัไมควรพลาดสําหรับ DRG Version 4.0 14 PART III Diagnosis ท่ีพบขอผิดพลาดบอยๆ DIARRHOEA 18 FOOD POISONING 18 HYPERTENSION 19 CARDIAC ARREST 20 CONGESTIVE HEART FAILURE 20 CEREBROVASCULAR ACCIDENT [CVA] 21 ACUTE ISCHAEMIC HEART DISEASE 23 PNEUMONIA 24 ERYTHEMA MULTIFORME 25 SKIN INFECTIONS 26 RENAL FAILURE 27 URINARY TRACT INFECTION 28 FEBRILE CONVULSION 28 POISONING 29

2

สารบัญ หนา WOUND INFECTION (แผลติดเชื้อ) 30 OUTCOME OF DELIVERY 31 HIV / AIDS 32 DIABETES MELLITUS [DM] 33 DYSLIPIDAEMIA 37 FLUID OVERLOAD (VOLUME OVERLOAD) 38 ACIDOSIS 38 CONVULSION, SEIZURE AND EPILEPSY 38 HEADACHE 39 ACUTE PULMONARY OEDEMA 40 VIRAL HEPATITIS 41 TUBERCULOSIS 41 HAEMOPTYSIS 43 MASS / TUMOUR / CYST 44 BREAST CANCER 44 PANCYTOPENIA / BICYTOPENIA 45 ACQUIRED COAGULATION DEFECT 45 THROMBOCYTOPENIA 46 GASTRIC ULCER WITH GASTRITIS 47 ALCOHOLIC LIVER DISEASE 47 GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE 47 GASTRITIS AND DUODENITIS 48 TOXIC LIVER DISEASES 49 SEPTICAEMIA / SEPSIS 49 THALASSEMIA 50 ACUTE POST HEMORRHAGIC ANEMIA 51 ANEMIA IN NEOPLASTIC DISEASE 51 ANEMIA IN OTHER CHRONIC DISEASE 52 IRON DEFICIENCY ANEMIA 53

3

สารบัญ หนา NUTRITIONAL ANEMIA 53 HYPONATREMIA 53 HYPOKALEMIA 54 HYPERKALEMIA 54 HYPOALBUMINEMIA 54 MALNUTRITION 55 HEPATIC ENCEPHALOPATHY 57 CIRRHOSIS 57 ACUTE RESPIRATORY FAILURE 59 PART IV CAUSE OF DEATH สาเหตุการตายและการรับรองสาเหตุการตาย 60 PART V แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผูปวยนอก/ฉุกเฉิน สวนท่ี 1 แนวทางการบนัทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 85 สวนท่ี 2 เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพการบนัทึก เวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 94 สวนท่ี 3 การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน 101 PART VI แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผูปวยใน สวนท่ี 1 แนวทางการบนัทึกเวชระเบียนผูปวยใน 103 สวนท่ี 2 เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคุณภาพการบนัทึก เวชระเบียนผูปวยใน 115 สวนท่ี 3 การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน 123 เอกสารอางอิง 126

4

PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก) การวินิจฉัยหลัก (principal diagnosis หรือ main condition) มีคําจํากัดความตามหนังสือ ICD-10 วา “The condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient’s needs for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.”

A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความ ไดแก 1. การวินิจฉัยหลักมีไดเพียงการวินิจฉัยเดียวเทานั้น แพทยตองบันทึกคําวินิจฉัยหลักเพียงคําวินิจฉัย

เดียว 2. การวินิจฉัยวาโรคใดเปนการวินิจฉัยหลักใหกระทําเมื่อส้ินสุดการรักษาแลวเทานั้น เพื่อใหไดคํา

วินิจฉัยโรคขั้นสุดทาย (final diagnosis) ซ่ึงจะเปนคําวินิจฉัยโรคที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้น การวินิจฉัยหลักอาจแตกตางไปจากการวินิจฉัยเมื่อแรกรับ (admitting หรือ provisional diagnosis)

3. ในกรณีของผูปวยใน โรคที่บันทึกเปนการวินิจฉัยหลักตองเปนโรคที่เกิดขึ้นในตัวผูปวยตั้งแตกอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล มิใชโรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง ถึงแมโรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทําใหสูญเสียทรัพยากรหรือคาใชจายในการรักษามากกวา แพทยก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเปนการวินิจฉัยหลักได

4. ในผูปวยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพรอมกันตั้งแตกอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล ใหเลือกโรคที่ไดทําการรักษาเปนการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรคพรอมกัน ใหเลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเปนการวินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพรอมกันหลายโรคมีความรุนแรงใกลเคียงกัน ใหเลือกโรคที่ใชทรัพยากรในการรักษาสูงสุดเปนการวินิจฉัยหลัก

5. ในผูปวยบางรายที่แพทยวินิจฉัยโรคใหแนชัดไมไดจนสิ้นสุดการรักษาแลว (ผูปวยหายจากอาการเจ็บปวยเองโดยไมทราบสาเหตุ หรือผูปวยเสียชีวิตโดยยังวินิจฉัยโรคไมได หรือสงตอผูปวยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น) ใหแพทยบันทึกอาการ (symptom) หรือ อาการแสดง (sign) หรือกลุมอาการที่สําคัญที่สุดเปนการวินิจฉัยหลัก

B. การใหรหัสการวินิจฉัยหลัก ใหใชคําวินิจฉัยที่แพทยบันทึกไวในชองการวินิจฉัยหลักเปนคําตั้งตนในการคนหารหัสโรคจากดรรชนีคนหาของ ICD-10 แตหากพบวาแพทยบันทึกผิดหลักการดังกลาวขางตน เชน บันทึกการวินิจฉัยหลักไวเกินหนึ่งโรค หรือบันทึกโรคแทรกในชองการวินิจฉัยหลัก ฯลฯ ผูใหรหัสควรปรึกษาแพทยผูบันทึกโดยตรง เพื่อทําการบันทึกใหมใหถูกตองกอนทําการใหรหัสตอไป

C. ในบางกรณีอาจพบวามีรหัส ICD-10 สองรหัสสําหรับการวินิจฉัยหลักนั้น โดยเฉพาะในระบบรหัสคู (dual classification หรือ dagger-asterisk system) เชน ถาโรคที่เปนการวินิจฉัยหลักคือ cryptococcal meningitis จะพบวามีรหัสสองรหัสที่ใชสําหรับโรคนี้คือ B45.1† และ G02.1*

5

COMORBIDITY (PRE-ADMISSION COMORBIDITY) (การวินิจฉัยรวม)

A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของโรคที่เปนการวินิจฉัยรวม ไดแก 1. เปนโรคที่ปรากฏรวมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความวา เกิดขึ้นกอน หรือ พรอมกับโรคที่เปน

การวินิจฉัยหลัก คือ เปนโรคที่เกิดขึ้นในตัวผูปวยตั้งแตกอนรับเขาไวรักษาในโรงพยาบาล มิใชโรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง

2. เปนโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรก เสี่ยงตอการเสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ทําใหตองเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑตองไดรับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทยผูเชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ และตองทําการรักษาเพิ่มเติม

3. แพทยสามารถบันทึกการวินิจฉัยรวมไดมากกวา 1 โรค โดยไมจํากัดจํานวนสูงสุดที่จะบันทึกได

B. โรคที่มักเปนการวินิจฉัยรวม ไดแก โรคเร้ือรังตางๆ เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไตวายเร้ือรัง โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจําตัวผูปวย เชน systemic lupus erythematosus, old cerebrovascular accident ฯลฯ ในกรณีที่ผูปวยบาดเจ็บหลายตําแหนง มักมีบาดแผลตางๆ ที่มีความรุนแรง นอยกวาบาดแผลหลักเปนการวินิจฉัยรวมอยูเสมอ

C. การใหรหัสโรคที่เปนการวินิจฉัยรวมทุกรหัส ตองมีการวินิจฉัยโรคอยางเปนลายลักษณอักษรของแพทยผูดูแล หรือรวมกันรักษาเปนหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ ผูใหรหัสไมสามารถนําผลการตรวจเลือด การตรวจปสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอ่ืนใด ที่มิใชคําวินิจฉัยโรคของแพทยมาตีความเปนการวินิจฉัยรวมเองโดยพลการ หากมีขอสงสัยวาผูปวยจะมีโรคที่เปนการวินิจฉัยรวมอื่นใดที่แพทยลืมบันทึก ผูใหรหัสควรสงเวชระเบียนใหแพทยพิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมกอนใหรหัส COMPLICATION (POST-ADMISSION COMORBIDITY) (โรคแทรก) โรคแทรก (complication หรือ post-admission comorbidity) คือ โรคที่ไมปรากฏรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉยัหลักตัง้แตแรก แตเกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลว และเปนโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตวัในโรงพยาบาลครั้งนี้

A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของโรคแทรก ไดแก 1. เปนโรคที่เกิดขึ้นภายหลัง ไมเกิดขึ้นกอน หรือ ไมเกิดพรอมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก คือ

เปนโรคที่เกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลว 2. เปนโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรก เสี่ยงตอการ

เสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล หรือทําใหตองเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑ ตองไดรับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทยผูเชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ และตองทําการรักษาเพิ่มเติม

6

3. โรคแทรกอาจเปนโรคตางระบบกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก และอาจไมเกี่ยวเนื่องกับการวินิจฉัยหลัก

4. แพทยสามารถบันทึกโรคแทรกไดมากกวา 1 โรค โดยไมจํากัดจํานวนโรคสูงสุด

B. ตัวอยางโรคที่มักเปนโรคแทรก ไดแก โรคที่มักเกิดขึ้นอยางเฉียบพลันในโรงพยาบาล ทําใหผูปวยเดือดรอนมากขึ้น เชน โรคติดเชื้อตางๆ หลอดเลือดอุดตันเฉียบพลัน กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันการแพยา ผ่ืนลมพิษ รวมถึงผลขางเคียงที่เกิดจากการรักษาหรือผาตัดดวย OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอ่ืนๆ) การวินิจฉัยอ่ืนๆ (other diagnosis) คือ โรคหรือภาวะของผูปวยที่ไมเขาขายคําจํากดัความของการวนิิจฉัยหลัก การวินจิฉัยรวม หรือโรคแทรก กลาวคอืเปนโรคที่ความรุนแรงของโรคไมมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสงูมากขึ้น หรือเปนโรคที่ไมตองใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตวัในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปนการวนิจิฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็ได

A. องคประกอบที่สําคัญตามคําจํากัดความของการวินิจฉัยอ่ืนๆ ไดแก 1. เปนโรคเล็กนอย หรือเปนโรคที่มีความรุนแรงไมมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิด

โรคแทรก เสี่ยงตอการเสียชีวิต หรือพิการระหวางรักษาตัวอยูในโรงพยาบาล ไมทําใหตองเพิ่มการตรวจพิเศษ ไมตองเพิ่มยาหรือเวชภัณฑ ไมตองทําการรักษาเพิ่มเติม

2. เปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็ได

3. อาจเปนโรคระบบเดียวกับการวินิจฉัยหลัก หรืออาจไมเกี่ยวเนื่องกับการวินิจฉัยหลักก็ได 4. แพทยสามารถบันทึกการวินิจฉัยอ่ืนๆ ไดมากกวา 1 อยาง โดยไมจํากัดจํานวนสูงสุด

EXTERNAL CAUSE (สาเหตุภายนอก) สาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บและการไดรับพิษ (external cause of injury and poisoning) หรือ อาจเรียกวา กลไกการบาดเจ็บ หรือกลไกการไดรับพิษ คือขอมูลที่ไดจากการซักประวัติผูปวย เพื่อใหทราบวาบาดเจ็บมาอยางไร เปนอุบัติเหตุ ถูกทําราย ฆาตัวตาย ฯลฯ เพื่อใหไดขอมูลมาใชปองกันการบาดเจ็บ ที่อาจเปนสาเหตุใหสูญเสียประชาชนไทยกอนวัยอันควร แพทยตองระบุกลไกการบาดเจ็บของผูปวยบาดเจ็บทุกราย

A. องคประกอบที่สําคัญของกลไกการบาดเจ็บ ไดแก 1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บไดอยางละเอียด เชน บรรยายวานั่งซอนทายรถจักรยานยนตจะไป

ทํางาน แลวรถจักรยานยนตสะดุดกอนหินล่ืนลมเอง หรือบรรยายวาถูกฟนดวยมีดอีโตขณะไปเที่ยวงานวัด 2. ระบุไดชัดเจนวาเปนอุบัติเหตุ หรือถูกทําราย หรือเปนการฆาตัวตาย หรือทํารายตนเอง

7

B. ผูใหรหัสมีหนาที่สําคัญยิ่งในการบันทึกรหัสผูปวยบาดเจ็บ ถาหากแพทยไมระบุกลไกการบาดเจ็บ หรือระบุกลไกไมชัดเจน ผูใหรหัสตองสืบคนขอมูลเพิ่มเติมจากเวชระเบียน เพื่อใหรหัสสาเหตุภายนอกไดครบถวนและถูกตองตรงตามมาตรฐานการใหรหัสผูปวยบาดเจ็บ โดยเฉพาะอยางยิ่งรหัสกิจกรรม, รหัสสถานที่เกิดเหตุ และรหัสตําแหนงผูปวยในยานพาหนะแตละแบบ OPERATION / OPERATING ROOM PROCEDURE (การผาตัด) การผาตัด คือ การใชเครื่องมือกระทําตออวัยวะตางๆ โดยอาศัยทักษะที่ไดรับการฝกฝนจากการศึกษาวิชาชีพแพทยหรือทันตแพทย มีวัตถุประสงคหลักในการบําบัดรักษาโรค หรือแกไขความพิการบกพรองในโครงสรางทางกายภาพของผูปวย และโดยทั่วไปดําเนินการในหองผาตัดของโรงพยาบาลในการบันทึกขอมูลเพื่อใหรหัสผาตัดที่ถูกตอง แพทยตองบันทึกสรุปการผาตัดทั้งหมดที่เกิดขึ้น ในผูปวยแตละรายลงในแบบฟอรมสรุป ในชอง operating room procedure โดยเรียงลําดับครั้งที่ทําผาตัด

A. องคประกอบที่สําคัญของการบันทึกการผาตัด ไดแก 1. การผาตัดแตละครั้งอาจมีหลายรายการ 2. การผาตัดเกิดขึ้นโดยผูปวยมักไดรับการวางยาสลบหรือการระงับความรูสึก โดยวิสัญญีแพทย

หรือวิสัญญีพยาบาล และแพทยที่ทําผาตัดมักเปนศัลยแพทย, สูตินรีแพทย, ศัลยแพทยออรโธปดิกส, จักษุแพทย หรือโสตศอนาสิกแพทย

3. ในกรณีที่มีการผาตัดแบบเดียวกันซ้ําๆ หลายครั้งในผูปวยคนเดิม เชน ผูปวยที่มีแผลถูกความรอน อาจตองไดรับการผาตัดเนื้อตายออกมากกวา 10 คร้ัง ใหบันทึกการผาตัดลักษณะนี้เพียงครั้งเดียวและระบุจํานวนครั้งที่ทําผาตัดในวงเล็บทายคําบรรยายการผาตัด เชน Debridement of burn necrosis (15 คร้ัง) พรอมระบุชวงเวลาที่เกิดการผาตัดลักษณะนั้น NON-OPERATION /NON-OPERATING ROOM PROCEDURE (หัตถการ) หัตถการ คือ การใชเครื่องมือกระทําตออวัยวะตางๆ โดยอาศัยทักษะที่ไดรับการฝกฝนจากการศึกษาวิชาชีพแพทย ทันตแพทย หรือพยาบาล มีวัตถุประสงคหลักในการบําบัดรักษาโรค หรือแกไขความพิการบกพรองในโครงสรางทางกายภาพของผูปวย และโดยทั่วไปดําเนินการนอกหองผาตัดของโรงพยาบาล ในการบันทึกขอมูลเพื่อใหรหัสหัตถการที่ถูกตอง แพทยตองบันทึกสรุปหัตถการทั้งหมดที่เกิดขึ้นในผูปวยแตละรายลงในแบบฟอรมสรุป ในชอง non-operating room procedure โดยเรียงลําดับครั้งที่ทําหัตถการ

A. องคประกอบที่สําคัญของการบันทึกหัตถการ ไดแก 1. หัตถการแตละครั้งอาจมีหลายรายการ 2. หัตถการเกิดขึ้นโดยผูปวยมักไดรับการระงับความรูสึกเจ็บโดยผูที่ทําหัตถการเอง หรือในบางครั้ง

อาจไมจําเปนตองใหยาระงับความรูสึกเจ็บ

8

3. หัตถการที่บันทึกควรเปนหัตถการที่ตองอาศัยทักษะขั้นสูงพอสมควร ไมควรบันทึกหัตถการงายๆ ทั่วไปที่เกิดขึ้นในการดูแลรักษาผูปวย

9

ความหมายของกลุมวินจิฉัยโรครวม (DRGs) DRGs เปนระบบแบงกลุมผูปวยอยางหนึง่ (Patient Classification System) ที่อาศัยขอมูลไมมากนัก

มาจัดกลุมผูปวยเพื่อบอกวา ผูปวยในกลุมเดียวกันจะใชเวลานอนในโรงพยาบาลใกลเคียงกันและสิ้นเปลืองคารักษาใกลเคยีงกัน (resource use)

DRGs ทํางานโดยอาศัยการจัดกลุมรหัส ICD-10 และ ICD-9-CM ที่มีมากกวา 10,000 รายการใหอยูในกลุมที่สามารถจัดการไดเหลือ 500+ กลุม

ขอมูลท่ีใชในการหา DRG

1. รหัสการวินิจฉัยโรคหลัก (Principle Diagnosis, PDx) คือ รหัส ICD-10 สําหรับโรคหลักที่ผูปวยไดรับการดูแลรักษาในการเขารักษาในโรงพยาบาลครั้ง

นั้น PDx จะตองมีเสมอและมีได 1 รหัสเทานั้น ปกติแลวแพทยผูดูแลรักษาคือผูสรุปวาโรคหรือภาวะทีใ่หการตรวจรักษาเปนหลักในการอยูรพ.คร้ังนั้น คือโรคหรือภาวะใด แมวาบางครั้งอาจก้ํากึ่งซึ่งทําใหตัดสินใจไดยาก แตมีความจําเปนที่จะตองสรุปใหไดกอนที่จะนํามาหา DRG

รหัส ICD-10 ที่ใชเปน PDx ใชตาม ICD-10 ของ WHO (2007) และทีเ่พิ่มจาก ICD-10-TM (2007) ยกเวนรหัสในกรณีตอไปนี ้ซ่ึงถือวาใชไมได (invalid) ไดแก

รหัสที่เปนหวัขอ เมื่อหวัขอนั้นมีการแบงเปนขอยอยในรหัส WHO เชน A00 (Cholera) ใชไมได เพราะมกีารแบงเปนขอยอย A00.1,A00.2 และ A00.3 (กรณีที่รหัส WHO ไมมีการแบงเปนขอยอย แมจะมกีารแบงขอยอยใน ICD-10-TM รหัสที่เปนหัวขอยังใชได เชน A91,B86 เปนตน)

รหัส External causes (ขึ้นตนดวย V, W, X, Y) นอกจากนี้ในรหัส WHO มีการเพิ่มเติมในบางสวนของรหัสที่ขึ้นตนดวย F (แบงละเอียดขึ้น), M

(เพิ่ม site code) และS, T (แสดง closed และ open สําหรับ fracture และ บาดแผลของ body cavity 0) ในสวนที่เพิ่มนี ้รหัสที่เปนหวัขอยังใชได เชน T08 (Fracture of spine, level unspecified) ยังใชไดแมจะมีรหัสT08.0 (สําหรับ closed) และT08.1 (open) เนื่องจากการแบงเปน T08.0 และ T08.1 ไมไดเปนการบังคับ

2. รหัสการวินิจฉัยโรคอื่น (Secondary Diagnosis, SDx) คือ รหัส ICD-10 สําหรับโรคอื่นนอกเหนอืจากโรคหลัก SDx อาจเปนโรครวม (comorbidities) หรือ

ภาวะแทรกซอน (complications) ก็ได แตตองมีการดําเนินการรักษาในครั้งนั้น โรคในอดีตทีห่ายแลว หรือโรคท่ีไมมีการดําเนินการตรวจหาจะนํามาเปน SDx ไมได SDx อาจไมมีเลย หรือมีหลายรหัสก็ได

10

3. รหัสการผาตัดและหัตถการ (Procedure, Proc) คือ รหัส ICD-9-CM (ฉบับป 2007) สําหรับการผาตัด และการทําหตัถการตางๆ ซ่ึงในที่นีจ้ะเรยีก

รวมกันวาหัตถการ ใน Thai DRG version 4.0 มี Proc 2 ประเภท คือ 3.1 OR Procedure (Operating Room Procedure, OR-Proc) หมายถึง หัตถการที่มีการกําหนดไววา

เปนหัตถการทีต่องใชหองผาตัด (ซ่ึงทําใหตองใชทรัพยากรมาก) 3.2 Non-OR Procedure (Non-operating room procedure) หมายถึง หัตถการที่มีการกําหนดไววาเปน

ประเภทไมตองใชหองผาตัด (แมวาในการทําจริงๆ อาจทําในหองผาตัดก็ตาม) Procedure อาจไมมีหรือมีหลายรหัสได

ICD-9-CM Procedure with Extension code คือ การเพิ่มรหัส 2 ตําแหนงตอทายรหัส ICD-9-CM เดิมเพื่อบอกจาํนวนตําแหนงและจํานวนครั้งของการผาตัด เนื่องจากรหัสหัตถการโดยลําพังไมสามารถแสดงความแตกตางของการรักษาผูปวยในกรณทีี่มีการผาตัดหลายตําแหนงหรือหลายครั้ง จําเปนตองมีการเพิ่มขอมูลบางสวนเพื่อใหสามารถจัดกลุมวินจิฉัยโรครวมทีแ่ยกความแตกตางได

4. วันเกิด (Date of birth, DOB)

5. อายุ ประกอบดวยตัวเลข 2 ตัว ไดแก

Age คือ อายุเปนป มีคาไดตัง้แต 0 ถึง 124 Age Day คือเศษที่เหลือของป นับเปนวัน มีคาตั้งแต 0 ถึง 364 หรือ 365 วัน

กรณีที ่Age มีคาเปน 0 จําเปนตองมี Age Day ถา Age มากกวา 0 จะไมมี Age Day ก็ได สูตรในการคํานวณอายุคือ วันที่รับไวในโรงพยาบาล – วันเกิด (DateAdm – DOB) กรณีที่ขอมูล

วันเกิดและวนัที่รับไวในโรงพยาบาลไมครบ ใหใชอายทุี่ใสโดยตรง ถามีทั้งที่ไดจากการคํานวณและทีใ่สโดยตรง ใหใชที่ไดจากการคาํนวณ

6. น้ําหนักตัวแรกรับ (Admission weight, AdmWt) คือน้ําหนักตัวเปนกิโลกรัมในขณะที่รับไวรักษาในโรงพยาบาล สําหรับทารกที่คลอดในโรงพยาบาล

จะเปนBirth weight ขอมูลน้ําหนักตวัแรกรับมีความจําเปนสําหรับผูปวยที่เปนทารกแรกเกิด (อายุ 0-27 วัน) AdmWt ที่มีคานอยกวา 0.3 กก. ถือวาไมมีหรือใชไมได (invalid)

7. เพศ (Sex) มีคาเปน 1 หรือ 2 โดย 1 แทน เพศชาย, 2 แทน เพศหญิง

11

8. ประเภทการจําหนายออกจากโรงพยาบาล (Discharge Type, Discht) คาท่ีใชไดและความหมาย มีดังนี ้

1 = With approval 2 = Against advise 3 = Escape 4 = Transfer 5 = Other 8 = Dead autopsy 9 = Dead no autopsy

9. วันท่ีรับไวในโรงพยาบาล (Admission date, DateAdm)

10. วันท่ีจําหนายออกจากโรงพยาบาล (Discharge date, DateDsc)

11. ระยะเวลาที่นอนรักษาในโรงพยาบาล (Length of stay, CALLOS) คํานวณจากสตูร CALLOS = DateDsc – DateAdm กรณีที่รับไวและจําหนายเปนวันเดียวกนั CALLOS = 0 CALLOS ที่ใชใน diagram และ DC / DRG definition คือ CALLOS

12. วันท่ีลากลับบาน (Leave day) คือ จํานวนวันที่ลากลับบานทุกครั้งรวมกัน

12

คํายอและความหมาย

AX Auxilliary cluster หมายถงึกลุมรหัสพิเศษที่ใชชวยในการกําหนด DC สําหรับ DC ที่มีเงื่อนไขซับซอนสวนใหญจะใช AX เปนตวัประกอบ และ PDC เปนตัวหลักในการกําหนด DC

ACTLOS Actual Length of Stay หมายถึง จํานวนวันนอนในโรงพยาบาล คํานวณจาก ACTLOS= DateDsc – DateAdm – LeaveDay = CALLOS – LeaveDay

CALLOS หมายถึงจํานวนวันนอนในรพ. ที่คํานวณจากสูตร CALLOS = DateDsc – DateAdm CC Complication and comorbidity หมายถึง การมีภาวะแทรกซอน หรือโรคอื่นที่เปนรวมดวย ทํา

ใหมีความยุงยากในการรักษามากขึ้น มีการใชทรัพยากรในการรักษามากขึ้น CCL Complication and comorbidity level หมายถึง น้ําหนักความรุนแรง CC แตละรหัส DC Disease Cluster หมายถึง กลุมโรคที่ถูกแบงยอยไปจากกลุมวินิจฉยัโรคใหญ (MDC) กอนที่

จะแบงเปนDRG ตางๆ ตามระดับ CC DRG Diagnosis Related Group หรือกลุมวินจิฉัยโรครวม คือ การจัดกลุมผูปวยที่มีลักษณะทาง

คลินิกและการใชทรัพยากรในการรักษาพยาบาลใกลเคียงกันไวในกลุมเดียวกัน Dx PDx or SDx คํารวมสําหรับรหัสการวินจิฉยัซ่ึงรวมความถึงโรคหลักและโรคอื่น ICD-9-CM International Classification of Disease, 9th edition, Clinical Modification) คือ บัญชีจําแนก

โรคระหวางประเทศ ฉบับที่ 9 ปรับปรุงเพิ่มเติมใหสอดคลองกับกับการดูแลผูปวยทางคลินิก การปรับปรุงเพิ่มเติมอยูในความรับผิดชอบของ HCFA

ICD-10 International Classification of Disease, 10th edition คือ บัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศฉบับที่ 10การปรับปรุงเพิ่มเติมอยูในความรับผิดชอบขององคการอนามัยโลก

ICD-10-TM ICD-10 Thai Modification คือ ICD-10 ที่มีการเพิ่มเติมเพื่อใหเหมาะสมกับการใชของประเทศไทย

MDC Major Diagnostic Category คือ กลุมวนิิจฉัยโรคใหญ ซ่ึงแบงตามระบบตางๆ ของรางกาย เชน ระบบประสาท (MDC 1), ระบบทางเดินอาหาร (MDC 6) เปนตน

Non-OR procedure หมายถึง รหัสหัตถการ ที่ไมจัดวาทําในหองผาตัด (Non-operating room) OR procedure หมายถึง รหัสหัตถการที่จดัวาทําในหองผาตัด (Operating room) OT Outlier trim point คือ คามาตรฐานจุดตดัวันนอนนานเกินเกณฑ โดยคูมือฉบับนี้ใชคา

เปอรเซ็นตไท ที่ 97 ของผูปวยในแตละกลุมเปนจุดตดัวันนอนนานเกินเกณฑ PCCL Patient Clinical Complexity Level หมายถงึ ดัชนีที่ใชบอกระดับของ CC ในผูปวยแตละราย PDC Procedure or Diagnosis Cluster คือ กลุมของรหัสการวนิิจฉัยหรือหัตถการที่มีความสัมพันธ

ใกลชิดกนั

13

PDx Principle Diagnosis หมายถึง การวินิจฉยัโรคหลักที่ผูปวยไดรับการดูแลรักษา ในการนอนรักษาในโรงพยาบาลครั้งนั้น PDx จะตองเปนโรคหรือภาวะที่มีอยู ขณะที่รับไวรักษาตวัในโรงพยาบาล

Proc Procedure หมายถึง การทําหตัถการรวมทั้งการผาตัดดวย RW Relative Weight หรือ คาน้ําหนกัสัมพทัธ เปนตัวเลขเปรียบเทียบการใชตนทุนเฉลี่ยในการ

ดูแลรักษาผูปวยของ DRG นั้น วาเปนกี่เทาของตนทุนเฉลี่ยของผูปวยทกุกลุม DRG SDx Secondary Diagnosis หมายถึง การวินิจฉยัโรคอื่น ที่นอกเหนือจากการวินิจฉยัโรคหลัก

SDx อาจเปนโรคอื่น หรือภาวะแทรกซอนก็ได แตตองเปนปญหาทีใ่หการรักษาพยาบาลในคร้ังนั้น

WTLOS หมายถึง คามาตรฐานวันนอนเฉลี่ย โดยในคูมือฉบับนี้คํานวณจากคาเฉลี่ยเลขคณิตของวันนอนในแตละ DRG ที่ไดตดัผูปวยนอนนานเกินเกณฑออก

อางอิงจาก : คูมือการจัดกลุมวินิจฉยัโรครวมและน้ําหนกัสัมพัทธ ฉบับที่ 4.0 สํานักงานหลกัประกนัสุขภาพแหงชาต ิ

14

Comorbidity Complication ท่ีงาย ๆ สําคัญไมควรพลาดสําหรับ DRG Version 4.0

A07.1 Giardiasis [lambliasis] A08.0 Rota viral enteritis A09 Diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious origin A16.9 Respiratory tuberculosis unspecified B18.1 Chronic viral hepatitis B without delta-agent B18.2 Chronic viral hepatitis C B78.0 Intestinal strongyloidiasis B79 Trichuriasis D50.0 Iron deficiency anemia secondary to blood loss (chronic) D50.8 Other iron deficiency anemias D50.9 Iron deficiency anemia, unspecified D56.3 Thalassemia trait D62 Acute post hemorrhagic anemia D63.0* Anemia in neoplastic disease ( C00-D48† ) D63.8* Anemia in other chronic diseases classified elsewhere D69.3 Idiopathic thrombocytopenic purpura D69.9 Hemorrhagic condition, unspecified D70 Agranulocytosis & Neutropenia E11.1 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With ketoacidosis E11.4 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With neurological complications E44.0 Moderate protein-energy malnutrition E44.1 Mild protein-energy malnutrition E87.0 Hyperosmolality and hypernatremia E87.1 Hypo-osmolality and hyponatremia E87.2 Acidosis E87.3 Alkalosis E87.4 Mixed disorder of acid-base balance E87.5 Hyperkalemia E87.6 Hypokalemia

15

E87.7 Fluid overload E87.8 Other disorders of electrolyte and fluid balance F10.0 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol (Acute intoxication) F10.1 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol (Harmful use) F17.2 Mental and behavioural disorders due to use of tobacco (Dependence syndrome) F18.0 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Acute intoxication) F18.1 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Harmful use) F18.2 Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (Dependence syndrome) J18.9 Pneumonia, unspecified K25.0 Gastric ulcer Acute with hemorrhage K25.4 Gastric ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage K26.0 Duodenal ulcer Acute with hemorrhage K26.4 Duodenal ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage K27.0 Peptic ulcer Acute with hemorrhage K27.4 Peptic ulcer Chronic or unspecified with hemorrhage K29.0 Acute hemorrhagic gastritis K73.2 Chronic active hepatitis K73.8 Other chronic hepatitis K80.2 Calculus of gallbladder without cholecystitis K92.0 Hematemesis K92.1 Melaena K92.2 Gastrointestinal hemorrhage L01.0 Impetigo [any organism] [any site] L01.1 Impetiginization of other dermatoses L03.1 Cellulitis of other parts of limb L03.2 Cellulitis of face L03.3 Cellulitis of trunk L03.8 Cellulitis of other sites L97 Ulcer of lower limb L98.4 Chronic ulcer of skin N20.1 Calculus of ureter

16

N30.0 Acute cystitis N30.4 Irradiation cystitis N30.9 Cystitis, unspecified N39.3 Stress incontinence N63 Unspecified lump in breast (Mass breast) O47.9 False labour, unspecified O86.0 Infection of obstetric surgical wound O86.1 Other infection of genital tract following delivery O86.3 Other genitourinary tract infections following delivery O86.8 Other specified puerperal infections P74.1 Dehydration of newborn P92.0 Vomiting in newborn P92.2 Slow feeding of newborn P92.3 Underfeeding of newborn P92.4 Overfeeding of newborn P92.5 Neonatal difficulty in feeding at breast P92.8 Other feeding problems of newborn P92.9 Feeding problem of newborn, unspecified R04.2 Hemoptysis R04.8 Hemorrhage from other sites in respiratory passages R04.9 Hemorrhage from respiratory passages, unspecified R09.2 Respiratory arrest R18 Ascites R29.0 Tetany R31 hematuria R32 Unspecified urinary incontinence R33 Retention of urine R40.2 Coma, unspecified R56.0 Febrile convulsions R56.8 Other and unspecified convulsions R57.0 Cardiogenic shock

17

R57.1 Hypovolemic shock R57.8 Other shock R57.9 Shock, unspecified R58 Hemorrhage R63.3 Feeding difficulties and mismanagement S06.00 cerebral Concussion without open intracranial wound S06.10 Traumatic cerebral oedema without open intracranial wound T79.3 Post-traumatic wound infection T81.3 Disruption of operation wound T81.4 Infection following a procedure Z43.0 Attention to tracheostomy Z93.0 Tracheostomy status

18

DIARRHOEA สําหรับประเทศในเขตรอน เชน ประเทศไทย ถาแพทยวินิจฉัยวา acute diarrhoea หรือ diarrhoea

แตเพียงลําพัง ใหตีความวาเปน infectious diarrhoea และใชรหัส A09 Diarrhoea and gastroenteritis ofpresumed infectious origin ถาแพทยบันทึกละเอียดขึ้นวาเปน bacterial diarrhoea เนื่องจากมีการตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดขาว แตไมไดเพาะเชื้อ หรือยังไมไดผลการเพาะเชื้อ ใหใชรหัส A04.9 Bacterialintestinal infection, unspecified

ถาหากตรวจพบเชื้อตนเหตุที่ทําใหเกิดทองรวง ใหแพทยระบุช่ือเชื้อตนเหตุในคําวินิจฉัย เพื่อผูใหรหัสจะไดใชรหัสของโรคติดเชื้อนั้นแทน เชน

ตรวจอุจจาระพบลักษณะ shooting star แพทยควรระบุวาเปนอหิวาตกโรค เพื่อใหรหัส A00.9 Cholera, unspecified

ถาเพาะเชื้อขึ้น แพทยบนัทึกรับรองผลการเพาะเชื้อนัน้ สามารถใหรหัสตามเชื้อที่พบ เชน A00.0 Cholera due to Vibrio cholerae 01, biovar cholerae A00.1 Cholera due to Vibrio cholerae 01, biovar eltor

กรณีที่ม ีdiarrhoea ในผูปวยที่ไดรับยาปฏชีิวนะเปนเวลานาน มีภาวะติดเชื้อ Clostridium difficile ทําใหเกิดpseudomembranous enterocolitis หรือ antibiotic associated colitis ซ่ึงแพทยไดบันทึกไวใน เวชระเบยีน ใหใชรหัส A04.7 Enterocolitis due to Clostridium difficile

ผูปวย diarrhoea หรือ food poisoning ที่มีอาการแสดงของภาวะ dehydration เชน มีประวัติการสูญเสียน้ํา, ปากแหง, poor หรือ fair skin turgor, ชีพจรเร็วกวา 90 คร้ัง, jugular venous pressure ต่ํา หรือ postural hypotension หนามืด,delayed capillary filling time หรือไมรูสึกปวดปสสาวะมาเลยใน 6 ชั่วโมงที่ผานมา สามารถใหรหัส E86 Volume depletion เปนการวินิจฉัยรวม FOOD POISONING

ในกรณีที่แพทยสรุปวาอาหารเปนพิษ (food poisoning) เนื่องจากผูปวยรับประทานอาหารที่มี toxin

จากเชื้อแบคทีเรีย เปนผลใหมีอาการอาเจียน หรืออาเจียนรวมกับทองเดิน แตมีอาการอาเจียนเดนกวา แพทยสามารถวินิจฉัยสาเหตุของอาหารเปนพิษจากประวัติชนิดหรือแหลงของอาหารที่ทําใหเกิดอาการได เนื่องจากไมมีการตรวจ toxin หรือเพาะเชื้อในเวชปฏิบัติทั่วไป ยกเวนสามารถเพาะเชื้อจากอุจจาระในกรณีที่เกิดจากเชื้อ Vibrio parahaemolyticus

ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารที่ทิ้งไวคางคืน แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne staphylococcal intoxication ใหรหัส A05.0

19

ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารทะเลสุกๆดิบๆ แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne Vibrio parahaemolyticus intoxication ใหรหัส A05.3

ถาผูปวยมีประวัติรับประทานอาหารประเภทขาวผัด แพทยสามารถวินิจฉัยเปน foodborne Bacillus cereus intoxication ใหรหัส A05.4

ถาประวัติการรับประทานอาหารไมชัดเจน แตแพทยสรุปวาเกิดจาก bacterial foodborne intoxication ใหรหัส A05.9 Bacterial foodborne intoxication, unspecified

แตถา food poisoning หมายถึง ผลของการรับประทานอาหารที่เปนพิษ เชน อาหารทะเลบางประเภท รวมทั้งเห็ดและพืชบางประเภท ใหเลือกใชรหัสในกลุม T61.- Toxic effect of noxious substances eaten as seafood หรือ T62.- Toxic effect of other noxious substances eaten as food และเลือกใหรหัสสาเหตุภายนอกในกลุม X49.- Accidental poisoning by and exposure to other and unspecified chemicalsand noxious substances

ถาไมมีขอมูลวาเปนจากไดรับ bacterial toxin ในอาหาร หรือเปนจากการรับประทานอาหารที่เปนพิษ และไมสามารถปรึกษาแพทยได ใหใชรหัส T62.9 Noxious substance eaten as food, unspecified

ตัวอยาง ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน food poisoning จากปลาปกเปาทะเล รหัสการวินิจฉัยหลักจะเปลี่ยนเปน T61.2 Other fish and shellfish poisoning และถาแพทยวินิจฉัยวาเปน food poisoning จากปลาปกเปาไมทราบชนิด รหัสการวินิจฉัยหลักจะเปลี่ยนเปน T62.9 Noxious substance eaten as food, Unspecified HYPERTENSION

โรคความดันโลหิตสูงที่ไมทราบสาเหตุรวมทั้งภาวะ malignant hypertension ใชรหัส I10 Essential

(primary) hypertension โรคความดันโลหิตสูงทําใหเกิดโรคหัวใจได ถามีประวัติความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความดัน

โลหิตไมไดหรือรักษาไมสม่ําเสมอ และไดวินิจฉัยแยกภาวะโรคหัวใจอื่นไปแลว แตผลตรวจ echocardiogram ยืนยันวาเปน diastolic heart failure แพทยวินิจฉัยวาเปน “hypertensive heart disease” ใชรหัสในกลุม I11.-

เมื่อมีอาการทางคลินิกที่แพทยระบุวามี heart failure ใหใชรหัส I11.0 Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure

เมื่อมีอาการทางคลินิกที่แพทยไมระบุวามี heart failure ใหใชรหัส I11.9 Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure

20

โรคความดันโลหิตสูงอาจไมเกี่ยวกับโรคหัวใจแมจะเกิดพรอมกันในผูปวยคนเดียวกัน เชน เปนโรคหัวใจ ischaemic cardiomyopathy รวมกับมีความดันโลหิตสูง ในกรณีนี้ใหทั้งรหัสของโรคหัวใจคือ I25.5 Ischaemic cardiomyopathy รวมกับรหัสโรคความดันโลหิตสูงคือ I10 Essential (primary) hypertension

โรคความดันโลหิตสูงทําใหเกิดโรคไตได ถาผูปวยมีประวัติความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความดันโลหิตไมไดหรือรักษาไมสม่ําเสมอ และมีระดับ creatinine สูงขึ้นตามลําดับ แพทยวินิจฉัยไดวาเปนโรคไตที่เกิดจากความดันโลหิตสูง ใชรหัสในกลุม I12.- Hypertensive renal disease

ในกรณีที่แพทยวินิจฉัยวาโรคความดันโลหิตสูงเกิดจากโรคไต เชน โรคไตเรื้อรัง โรคไตจาก lupus nephritis ใชรหัส I15.1 Hypertension secondary to other renal disorders CARDIAC ARREST

ถาผูปวยม ี cardiac arrest ที่แพทยระบุสาเหตุแนนอน เชน heart block, arrhythmia, myocardial

infarction ใหใชรหัสของสาเหตุที่ทราบ เชน I44 - I45, I21 - I22, I47 - I49 ถาแพทยไมระบุสาเหตุแนนอน และทํา resuscitation สําเร็จ ใชรหัส I46.0 Cardiac arrest with

successful resuscitation ถาทํา resuscitation ไมสําเร็จ ใชรหัส I46.9 Cardiac arrest, unspecified อยางไรก็ตามไมใหรหัส I46.9 ในกรณีที่ผูปวยมีโรคที่เปนสาเหตุทําใหเสียชีวิตอยูแลว เชน โรคมะเร็ง โรคเอดส การติดเชื้อในกระแสเลือด เปนตน

ในกรณีที่แพทยไมไดวินิจฉัยในขณะเกิดเหตุการณแนนอน แตคาดวาเกิด cardiac arrest ใหใชรหัส I46.1 Sudden cardiac death, so described CONGESTIVE HEART FAILURE

กรณีที่ผูปวยเปนโรคหัวใจที่ทราบการวินจิฉัยมากอน เชน mitral stenosis, tetralogy of fallot

เปนตน มาดวย congestive heart failure ใหใชรหัส I50.0 Congestive heart failure เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก และใชรหัสของโรคหัวใจที่ทราบวาเปนมากอนเปนรหัสการวินจิฉัยรวม แตถาผูปวยมาดวย congestive heart failure และไดรับการวินิจฉยัวาเปนโรคหัวใจเปนครั้งแรก กใ็หใชรหัสโรคหัวใจนัน้เปนรหัสการวินิจฉยัหลัก และใชรหัส I50.0 Congestive heart failure เปนรหัสการวินิจฉัยรวม ถาแพทยระบวุาเปน left ventricular failure ใหรหัส I50.1 Left ventricular failure ถาระบุวาเปนbiventricular failure ใชรหัส I50.0 Congestive heart failure และถาไมระบุวาเปนจากหัวใจชองใด ใชรหัส I50.9 Heart failure, unspecified

21

CEREBROVASCULAR ACCIDENT [CVA] Cerebrovascular accident (stroke) เปนกลุมอาการทางคลินิกที่เกิดจากความผิดปกติของการ

ไหลเวยีนของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง หรือมีเลือดออกในโพรงกะโหลกศีรษะ อาการมักเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว และทําใหเกดิความผิดปกตทิางระบบประสาท เชน อาการออนแรงครึ่งซีก, ชาครึ่งซีก, aphasia เปนตน

CVA หรือ stroke เปนคําที่มีความหมายไมจําเพาะเจาะจง ผูใชรหัสควรหลีกเลี่ยงการใชรหัส I64 Stroke, not specified as hemorrhage or infarction โดยพยายามสืบหาคําวินจิฉัยทีจ่ําเพาะกวา เพือ่ใชรหัสที่จําเพาะกวา เชน

I60.- Subarachnoid haemorrhage I61.- Intracerebral haemorrhage I62.- Other nontraumatic intracranial haemorrhage I63.- Cerebral infarction

ภาวะ intracerebral hemorrhage และ cerebral infarction แยกจากกันโดยการตรวจภาพรังสี, CT scan หรือ MRI สมอง ถาแพทยวนิิจฉัยวามเีลือดออกในสมองใชรหัสกลุม I61.- Intracerebral hemorrhage ถาพบลักษณะเขาไดกับ infarction หรือปกติใชรหัสกลุม I63.- Cerebral infarction

Cerebral infarction แบงออกเปน cerebral thrombosis (รหัส I63.0 Cerebral infarction due tothrombosis of precerebral arteries และ I63.3 Cerebral infarction due to thrombosis of cerebral arteries) กับ cerebral embolism (รหัส I63.1 Cerebral infarction due to embolism of precerebral arteries และ I63.4 Cerebral infarction due to embolism of cerebral arteries) วนิิจฉัยแยกจากกันโดยในกรณ ี cerebral embolism จะพบหลักฐานการเกิด embolism เชน มีโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ ไดแก atrial fibrillation หรือโรคหัวใจทีเ่กิด intracardiac thrombus ได เชน ภาวะ myocardial infarction, valvular heart disease, ผูที่ไดรับการผาตัดล้ินหัวใจ, cardiomyopathy สวนในกรณ ี cerebral thrombosis มักพบปจจัยเสีย่งของ atherosclerosis เชน ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน เปนตน

อาการของ cerebral embolism มักเกิดขึ้นทันทีทนัใดขณะกําลังทํากิจกรรม สวนอาการของ thrombosis อาจใชเวลาเปนชัว่โมงหรือเปนวัน อาจเกิดขณะหลับ หรืออาจมีอาการ TIA นํามากอน

นอกจากนั้น cerebral infarction อาจเกิดจาก cerebral venous thrombosis ใชรหัส I63.6 Cerebral infarction due to cerebral venous thrombosis, nonpyogenic

Precerebral arteries ประกอบดวย vertebral, basilar และ carotid arteries Cerebral arteries ประกอบดวย middle, anterior และ posterior cerebral arteries, cerebellar

arteries

22

ถาแพทยบันทกึรายละเอยีดวาเกิดจากหลอดเลือดใด ใหใชรหัสในกลุม G46* Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม โดยมีรหัส I60 – I67 เปนรหัสการวินจิฉัยหลัก (รหัส กลุม G46.- เปนรหัสดอกจัน ไมสามารถใชเปนการวนิิจฉยัหลักได) เชน

G46.0* Middle cerebral artery syndrome (I66.0†) ผูปวยมีอาการ hemiparesis, hemisensory loss ดานตรงขาม, ถาเปนขางซายมี aphasia รวมดวย แขนออนแรงมากกวาขา

G46.1* Anterior cerebral artery syndrome (I66.1†) ขามักจะออนแรงมากโดยที่แขนปกติ หรือออนแรงเฉพาะตนแขน

G46.2* Posterior cerebral artery syndrome (I66.2†) ผูปวยมี homonymous hemianopia with macular sparing ดานตรงขาม

G46.4* Cerebellar stroke syndrome (I60-I67†) ผูปวยมี cerebellar ataxia Lacunar syndrome เกิดจากโรคของหลอดเลือดขนาดเล็ก มักจะมีอาการไมรุนแรง และอาจมี

อาการจําเพาะ เชน Pure motor hemiparesis ใชรหัส G46.5* Pure motor lacunar syndrome (I60-I67†) Pure sensory ใชรหัส G46.6* Pure sensory lacunar syndrome (I60-I67†) Ataxic hemiparesis ใชรหัส G46.7* Other lacunar syndromes (I60-I67†)

Brain stem stroke syndrome เกิดจากความผิดปกติของ precerebral arteries (vertebral, basilar artery) มีอาการ cranial nerve palsies, dysconjugate eye, nystagmus, ซึมลง, alternating hemiplegia (มีแขนขาออนแรงดานหนึ่ง แตกลามเนื้อบริเวณหนาออนแรงอีกดานหนึ่ง) และ alternating hemisensory loss ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนกลุมอาการนี้ ใชรหัส G46.3* Brain stem stroke syndrome (I60-I67†)

รหัส I65.- Occlusion and stenosis of precerebral arteries, not resulting in cerebral infarction และ I66.- Occlusion and stenosis of cerebral arteries, not resulting in cerebral infarction ใชในกรณีที่ยังไมม ีcerebral infarction เทานั้น

กรณีที่แพทยวนิิจฉัยเปน cavernous sinus thrombosis โดยที่ไมม ี cerebral infarction ใหใชรหัส I67.6 Nonpyogenic thrombosis of intracranial venous system

สําหรับโรคของหลอดเลือด cerebrovascular ที่เกิดจากสาเหตุอ่ืนๆ ใชรหัสสําหรับ cerebrovascular disease อ่ืนเปนรหัสการวินิจฉัยรวม เชน

I67.7 Cerebral arteritis, not elsewhere classified I68.2* Cerebral arteritis in other diseases classified elsewhere

โดยใชรหัสสาเหตุ เชน M32.1 Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก

23

คําวา “old CVA” หมายถึง ผูปวยเคยเปน CVA มากอนอยางนอย 1 ป ถาในปจจุบนัไมมี neurological deficits แลว รหัสที่เหมาะสมคือ Z86.7 Personal history of diseases of the circulatory system แตถาในปจจุบนัยังมี neurological deficits อยู เชน hemiparesis, aphasia ใหใชรหัสในกลุม I69.- Sequelae of cerebrovascular disease เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม โดยใหรหัสของ neurological deficits ที่หลงเหลืออยูเปนการวนิิจฉยัหลัก

รหัสในกลุม I69.- Sequelae of cerebrovascular disease ใชสําหรับบงบอกวาโรคใดในกลุม I60-I67 เปนสาเหตุของ sequelae ใชเฉพาะเมือ่การรักษาสิ้นสุดสมบูรณแลว แตยังมีความผิดปกติเหลืออยู ไมควรใหรหัสในกลุม I69 แตเพยีงลําพัง ACUTE ISCHAEMIC HEART DISEASE

ผูปวยที่มาดวยอาการแนนหนาอกขณะพักหรืออาการแนนหนาอกไมหายไป มีการเปลี่ยนแปลงของคล่ืนหัวใจโดยมี ST depression, T-wave inversion, อาจมีหรือไมมี troponin สูงขึ้น แพทยวนิิจฉัยวา “unstable angina” ใหรหัส I20.0 Unstable angina

ผูปวยที่รับไวในโรงพยาบาลดวยอาการแนนหนาอกขณะพักเปนเวลานาน Troponin สูง CPK สูง ตรวจคลื่นหวัใจพบ ST-elevation และ Q wave แพทยวนิิจฉัยวาเปน “acute myocardial infarction” รหัสที่ใชไดแก

I21.0 Acute transmural myocardial infarction of anterior wall หรือ I21.1 Acute transmural myocardial infarction of inferior wall หรือ I21.2 Acute transmural myocardial infarction of other sites

ทั้งนี้ ระยะเวลาที่เกิดอาการตองไมเกิน 4 สัปดาห ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน acute myocardial infarction แตคล่ืนหวัใจไมมีการเปลีย่นแปลงชัดเจน

เรียกวา acute subendocardial (non ST-elevated) myocardial infarction ใหรหัส I21.4 Acute subendocardial myocardial infarction

ในกรณีที่ผูปวยมีอาการแนนหนาอกแบบ angina ตรวจคลื่นหัวใจผิดปกต ิหรือ troponin สูง แตทํา coronary angiogram ไดผลปกต ิและพบ coronary spasm ขณะทํา coronary angiogram หรือในกรณีผูปวยมีอาการเจ็บหนาอก และพบการเปลี่ยนแปลงของ EKG แบบ ST elevation และกลับเปนปกติในเวลาสั้นๆ ไดเอง หรือหลังจากบริหารยา nitroglycerine/nitrate หรือพน/ อมยาใตล้ิน แพทยวินิจฉยัวา angina pectoris with documented spasm ใชรหัส I20.1 Angina pectoris with documented spasm

24

ในกรณีที่ม ี chest pain สงสัย acute myocardial infarction รับไวสังเกตอาการ แตหลังจากติดตามแลวไมพบหลักฐานวาเปน acute myocardial infarction ใหใชรหัส Z03.4 Observation for suspected myocardial infarction

แตถามี chest pain ที่ไม typical และทาํ coronary angiogram ไดผลปกติ ใหใชรหัส Z03.5 Observation for other suspected cardiovascular diseases

ผูปวยที่เปน acute myocardial infarction ในการรับไวคร้ังกอน แตตองรับใหมเพราะเกดิ recurrent หรือโรคแทรกซอน ในระยะเวลาไมเกิน 4 สัปดาหหลังจากที่เปน acute myocardial infarction ใหใชรหัสในกลุม I22.-Subsequent myocardial infarction

Acute coronary syndrome หมายถึง ภาวะ unstable angina ชนิด high risk ไดแก angina ที่พบรวมกับภาวะcongestive heart failure, ตรวจพบ troponin สูง, รวมทั้งภาวะ acute myocardial infarction จึงควรใหรหัสใหชัดเจนวาเปน unstable angina หรือ acute myocardial infarction

หลังจากเกิด acute myocardial infarction อาจมีโรคแทรกซอนเกิดขึน้ได เชน rupture of chordae tendineae, haemopericardium ในกรณีนีใ้หใชรหัสในกลุม I21.- Acute myocardial infarction เปนรหัสการวินจิฉัยหลัก และรหัสในกลุม I23.- Certain current complications following acute myocardial infarction เปนรหัสโรคแทรก PNEUMONIA

ในการใหรหัสสําหรับโรคปอดบวม (pneumonia) ถาแพทยระบุชนดิของ organism ที่เปนตนเหต ุไมวาจะทราบจากผลการเพาะเชื้อเสมหะ หรือ hemoculture หรือการตรวจทาง serology ใหเลือกใชรหัสในกลุม J13 – J17

ในกรณีที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเ รียจากการยอมกรัมในเสมหะที่พอเพียงคือมี เม็ดเลือดขาว (polymorphonuclear cells) และพบแบคทีเรียในเซลล แพทยวินิจฉัยไดวาเปน bacterial pneumonia ใหใชรหัส J15.9 Bacterial pneumonia, unspecified

อยางไรก็ตามการวินจิฉัยอาจอาศัยอาการทางคลินิก เชน อาการของไขหวัดใหญ (influenza) รวมกับมีอาการของ pneumonia เชน รหัส J11.0 Influenza with pneumonia, virus not identified

ถาหากแพทยไมระบุชนิดของ organism แตระบุชนิดของโรคปอดบวมตามผลภาพรังสีทรวงอกเชน lobar pneumonia, bronchopneumonia หรือไมไดระบุ ใหใชรหัสในกลุม J18.- Pneumonia, organism unspecified ซ่ึงประกอบดวย

J18.0 Bronchopneumonia, unspecified J18.1 Lobar pneumonia, unspecified

25

J18.8 Other pneumonia, organism unspecified J18.9 Pneumonia, unspecified

ในกรณีที่แพทยระบวุาเปน aspiration pneumonia ใหใชรหัส J69.- ขึ้นกับวามีประวัติสําลักสิ่งใด ไดแก

J69.0 Pneumonia due to food and vomit เกิดจากการสําลักอาหารหรือสารที่อาเจียนหรือสํารอกออกมา

J69.1 Pneumonia due to oil and essence เกิดจากสําลักน้ํามันชนิดตางๆ J69.8 Pneumonia due to other solids and liquids เชน เกิดจากการสําลักเลือด เปนตน

ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน community acquired pneumonia หรือ hospital acquired pneumonia ใหใชหลักการเดยีวกับขางตน และในกรณ ี “hospital acquired pneumonia” ใหเพิ่มรหัสสาเหตุภายนอก Y95 Nosocomial Condition ERYTHEMA MULTIFORME รหัสในกลุม L51.- Erythema multiforme มีหลักการเลือกใชดังนี้

Minor erythema multiforme ผูปวยมกัเปนผ่ืนชนดิ target lesion จํานวนไมมากบริเวณแขนขา ใชรหัส L51.0 Nonbullous erythema multiforme

Major erythema multiforme (Stevens-Johnson Syndrome หรือ SJS) ผูปวยเปนผ่ืนจํานวนมากทั่วทั้งตวั มักพบผื่นเปนตุมน้ําขนาดใหญ (bullous lesions) หรือผิวหนังตายลอกหลุด (necrotic keratinocyte) จํานวนผิวหนังตายลอกหลุดนอยกวารอยละ 10 ของพื้นที่รางกาย ผ่ืนที่เยื่อเมือกเปนรุนแรงและหลายตําแหนง มีอาการทั่วไปรุนแรงและมีไขรวมดวย ใชรหัส L51.1 Bullous erythema multiforme

Toxic epidermal necrolysis (TEN) ผูปวยมีอาการรุนแรงกวา major erythema multiforme จํานวนผิวหนงัตายลอกหลุดมากกวารอยละ 30 ของพื้นที่รางกาย ใชรหัส L51.2 Toxic epidermal necrolysis

Overlapping SJS and TEN ผูปวยมีจํานวนผิวหนังตายลอกหลุดรอยละ 10 ถึง 30 ของพื้นที่รางกาย ใชรหัส L51.8 Other erythema multiforme

26

SKIN INFECTIONS การติดเชื้อที่ผิวหนังแบงออกไดหลายลักษณะดังนี้

Cellulitis หมายถึง ผิวหนังอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย จําแนกเปนรหัสยอยตามตําแหนง เชน L03.0 Cellulitis of finger and toe มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณนิ้วมือ และ/หรือ นิ้วเทา L03.1 Cellulitis of other parts of limb มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณอื่นของแขนขา นอกเหนือจากนิ้วมือและนิ้วเทา รวมทั้งรักแร, ไหล และสะโพก

Erysipelas (ไฟลามทุง) เปนการติดเชื้อ Streptococcus pyogenes ที่ผิวหนังบริเวณแขนขา หรือหนา มีลักษณะพิเศษตางจาก cellulites คือมีขอบเขตชัดเจน สีแดงเขม ลุกลามเร็ว และปวด ใหรหัส A46 Erysipelas

Abscess, furuncle และ carbuncle Furuncle หมายถึง ฝที่เกิดบริเวณที่มีขนมากและอับชื้น เชน รักแร มีขนาดใหญกวา

folliculitis การติดเชื้อลุกลามจาก hair follicle และลงลึกกวา folliculitis เปนฝที่มีหนองตรงกลาง Carbuncle หมายถึง ฝที่มีขนาดใหญ เกิดจากการติดเชื้อหลายรูขุมขนเขาดวยกัน และลาม

ลงไปลึกถึงชั้นใตผิวหนัง พบบอยบริเวณคอดานลาง อาจเรียกวา “ฝฝกบัว” ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน furuncle, carbuncle หรือ abscess ของผิวหนัง ใหรหัสในกลุม L02.-

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle โดยมีรหัสหลักที่ส่ีแสดงตําแหนงที่เกิด เชน เกิดที่คอใหรหัส L02.1 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck

Staphylococcal scalded skin syndrome พบรวมกับการติดเชื้อ staphylococcus (phage group II)ผูปวยมาดวยผ่ืนแดงและเจ็บบริเวณหนา, คอ, ลําตัว และขอพับ ตามดวยถุงน้ําขนาดใหญ แลวแตกหรือลอก แพทยวนิิจฉัยวา “Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)” ใหรหสั L00

Impetigo เปนการติดเชื้อบริเวณผวิหนังจากเชื้อ β-hemolytic streptococcus หรือ Staphylococcus aureus มีลักษณะเปนตุมหนองขนาดเล็ก (pustule) ที่แตกออกและมลัีกษณะเปนสะเกด็ (crust) สีเหลืองน้ําตาล ถาแพทยวินิจฉัยวา impetigo ใหใชรหัส L01.0 Impetigo [any organism] [any site] ถาพบลักษณะของ impetigo ในผิวหนังที่เปนโรคอื่นอยูเดิม ใหรหัส L01.1 Impetiginization of other dermatoses

27

RENAL FAILURE

Acute renal failure หรือ ภาวะไตวายแบบเฉียบพลัน หมายถึง ภาวะที่มกีารทํางานของไตลดลงอยางรวดเรว็ โดยพบวามีการเพิ่มขึ้นของ BUN มากกวา 10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร, creatinine เพิ่มมากกวา 1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และสวนใหญพบรวมกับมีปสสาวะลดนอยลงต่ํากวา 30 มิลลิลิตรตอช่ัวโมง หรือ 400 มิลลิลิตรตอวัน สาเหตุ สวนใหญเกดิจากการขาดเลือดไปเลี้ยงไต ไดแก ภาวะช็อก, ภาวะ hypovolaemia

ภาวะไตวายแบบเฉียบพลันใชรหัสในกลุม N17.- Acute renal failure ไดแก N17.0 Acute renal failure with tubular necrosis หมายถึง ภาวะ acute renal failure ที่มีการทํางาน ของไตลดลงติดตอกันเปนเวลาอยางนอย 1 สัปดาห และไมพบสาเหตอ่ืุน เชน ภาวะอุดตนัทางเดินปสสาวะ ผูปวยสวนใหญมีอาการทาง volume overload อาการ uraemia และความผิดปกติของสมดุลเกลือแร เชน hyponatraemia, hyperkalaemia, metabolic acidosis สวนใหญการทํางานของไตจะกลับดีขึน้ไดหลังจากนั้น 1 - 2 สัปดาห

N17.1 Acute renal failure with acute cortical necrosis เปนภาวะ acute renal failure ที่มีอาการรุนแรง การทํางานของไตเสียไปเปนระยะเวลานานเกิน 2 สัปดาห หรือกลายเปนไตวายเร้ือรัง

N17.2 Acute renal failure with medullary necrosis (papillary necrosis) เปนภาวะ acute renal failure ที่มีการตรวจปสสาวะพบเมด็เลือดแดง อาจพบเนื้อเยื่อออกมาในปสสาวะ และพบลักษณะเฉพาะจากการทาํ IVP (intravenous pyelogram) หรือ retrograde pyelogram

Chronic kidney disease (CKD) หมายถึง โรคไตที่มีปจจัยเสี่ยงตอการดําเนินโรคไปสูโรคไตระยะสุดทายนับตั้งแตระยะที ่ 1 ที่มี glomerular filtration rate (GFR) ปกตหิรือสูงขึ้น ที่มีปจจัยเสีย่ง ไดแก ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, สูงอายุ, โรค autoimmune, หรือประวัติครอบครัวโรคไตที่ถายทอดทางพนัธุกรรม รวมกับหลักฐานวามีความผิดปกติของไต เชน microalbuminuria, proteinuria, ความผิดปกติของ sediment โดยทั่วไปใหใชรหัสสาเหตุของโรคไตเพียงอยางเดยีว แตถาแพทยระบุสาเหต ุ เชน ระบุวาเปน chronic kidney disease

ในผูปวยเบาหวานชนดิที ่ 1 ใชรหัส E10.2† Diabetes mellitus type 1 with nephropathy รวมกับ N08.3* Glomerular disorders in diabetes mellitus โดยไมตองใหรหัสของ chronic kidney disorder

ใน systemic lupus erythematosus ที่มี urinary sediment และ proteinuria โดยมี serum creatinine และ GFR ปกติ ใหรหัส M32.1 Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement ตามดวยรหัส N08.5 Glomerular disorders in systemic connective tissue disorders โดยไมตองใหรหัสของ chronic kidney disorder

28

ถาแพทยไมสามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได จึงใหรหัส N18.9 Chronic renal failure, unspecified ใชรหัส N18.0 End stage renal disease ในกรณีที่มีคา creatinine clearance นอยกวา 15 มิลลิลิตร/

นาที หรือ serum creatinine มากกวาหรือเทากับ 5 มก./ดล. นานกวา 3 เดือน กรณีที่แพทยวนิิจฉัยวาเปน acute on top chronic renal failure ซ่ึงการวินจิฉัยและการรักษาทํา

เหมือนในภาวะ acute renal failure หมายถึง กรณีที่มกีารเพิ่มขึ้นของระดับ BUN และ creatinine มากกวาเดิมซึ่งสูงอยูแลว โดย BUN เพิ่มอยางนอย 10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และ creatinine เพิ่มอยางนอย 1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ถาพบสาเหตุและแกไขสาเหตแุลวมีการลดลงมาสูระดับปกตขิองคา BUN และ creatinine ใหใชรหัส R39.2 Extrarenal uraemia แตถาพบสาเหตุและแกไขแลวไมกลับสูระดับเดิม หรือลดลงแตใชระยะเวลานาน ใหใช รหัสเฉพาะ เชน N14.- Drug- and heavy-metal-induced tubulo-interstitial and tubular conditions หรือ N17.0 Acute renal failure with tubular necrosis เปนตน อยางไรกต็ามระดับ BUN และ creatinine อาจสูงขึ้นตามการดําเนนิโรคของ chronic renal failure ดังนั้นถาไมพบสาเหตุควรใชเพยีงรหัส N18.0 End stage renal disease เทานั้น URINARY TRACT INFECTION

ผูปวยติดเชื้อในทางเดินปสสาวะชนิดเฉียบพลัน ที่มีไขหนาวสั่น ปวดและกดเจ็บบริเวณ costovertebral angle แพทยวินิจฉัยวาเปน acute pyelonephritis ใหรหัส N10 Acute tubulo–interstitial nephritis

ถาผูปวยมีอาการปสสาวะแสบขัด ปวดบริเวณ suprapubic แพทยวินจิฉัยวาเปน acute cystitis ใหรหัส N30.0 Acute cystitis

ควรหลีกเลี่ยงการใชรหัส N39.0 Urinary tract infection, site not specified เพราะแพทยควรแยกไดวาเปน N10 หรือ N30.0 FEBRILE CONVULSION ตัวอยาง ผูปวยเดก็อาย ุ1 ป รับไวในโรงพยาบาลดวยเร่ืองไขและชัก วินิจฉยัวาเปน febrile convulsions และ acute tonsillitis การวินิจฉัยหลัก R56.0 Febrile convulsions การวินิจฉัยรวม J03.9 Acute tonsillitis, unspecified

29

ตัวอยาง ผูปวยเดก็อาย ุ1 ป รับไวในโรงพยาบาลดวยเร่ืองไข เจ็บคอ รับประทานอาหารไมได วินิจฉัยวาเปน acute tonsillitis ตอมาผูปวยชักขณะทีน่อนโรงพยาบาล แพทยวินจิฉัย

วา febrile convulsions การวินิจฉัยหลัก J03.9 Acute tonsillitis, unspecified การวินิจฉัยรวม - โรคแทรก R56.0 Febrile convulsions

OT101 POISONING

ผูปวยอาจไดรับพิษโดยความเขาใจผิด, โดยการใชผิดขนาดหรือผิดวธีิ, โดยถูกทําราย, โดยเจตนาทํารายตนเองหรอืฆาตัวตาย หรืออาจเปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกต ิ รหัสที่ใชไดแกรหัส T36 – T50 รหัสเหลานี้เปนรหัสชนิดของยาหรือสารชีวภาพที่ทาํใหผูปวยไดรับพษิ

ถาเปนอุบัติเหตุ, การถูกทําราย หรือการฆาตัวตาย ใหใชรหัสในกลุมอักษร X แสดงสาเหตุภายนอกของการไดรับพิษ

ถาเปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกติ หรือไดรับยาโดยไมตั้งใจ ใหใชรหัสในกลุมอักษร Y แสดงสาเหตุภายนอกของการไดรับพิษ (เปดตารางยาในดรรชนี)

ตัวอยาง ผูปวยรับประทานยา paracetamol เพื่อฆาตัวตายที่บาน และเกดิ hepatitis ระหวาง รับการรักษาใน ร.พ. การวินิจฉัยหลัก T39.1 Poisoning by 4-aminophenol derivatives การวินิจฉัยรวม - โรคแทรก K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis สาเหตุภายนอก X60.1- Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics, antipyretics and antirheumatics, at home

ตัวอยาง ผูปวยรับประทานยา paracetamol เพื่อฆาตัวตายที่บาน ไมไดมาหาแพทยทันที มารับ การตรวจในวันที ่ 2 หลังรับประทานยา แพทยตรวจพบวาตวัเหลืองและตาเหลือง จาก hepatitis การวินิจฉัยหลัก K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis การวินิจฉัยรวม T39.1 Poisoning by 4-aminophenol derivatives สาเหตุภายนอก X60.1- Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics, antipyretics and antirheumatics, at home

30

ในกรณีที่เปนผลขางเคียงของยาที่ใชในขนาดปกต ิ ไมใหใชรหัส T แตใหรหัสตามผลขางเคียงที่เกิดขึ้น เชน

Contrast induced nephropathy ใหรหัส N14.1 Nephropathy induced by other drugs, medicamentsand biological substances รวมกับรหัสสาเหตุภายนอก Y57.5 X-ray contrast media

Generalized drug rash จากยา rifampicin ใหรหัส L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicaments รวมกับรหัสสาเหตุภายนอก Y40.6 Rifamycins

WOUND INFECTION (แผลติดเชื้อ)

“แผลติดเชื้อ” (wound infection หรือ infected wound) เปนคําวินิจฉัยที่กํากวม เพราะสามารถเลือกใหรหัสไดหลายแบบ โดยแบงกลุมรหัสที่เกี่ยวของกับแผลติดเชื้อไดเปน 3 กลุม ดังนี้

แผลติดเชื้อหลังการผาตัด (surgical wound infection) ใชรหัส T81.4 Infection following a procedure, not elsewhere classified หรือ T85.7 Infection and inflammatory reaction due to other internal prosthetic devices, implants and grafts, not elsewhere classified คูกับรหัสสาเหตุภายนอกในกลุม Y60 – Y69 หรือ Y83 – Y84

ผูปวยไดรับบาดเจ็บเปนแผลอยูกอน ตอมาเกิดแผลติดเชื้อ ใชรหัส T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คูกับรหัส external cause

กรณีของผูปวยที่เปนโรคผิวหนังอักเสบ โรคหลอดเลือด หรือเบาหวาน ตอมาผิวหนังแตกเปนแผลและติดเชื้อ ใหเลือกใชรหัสที่เหมาะสมจากตัวอยางตอไปนี้

E11.5 Diabetes mellitus type 2 with peripheral circulatory complications I83.2 Varicose veins of lower extremities with both ulcer and inflammation L08.0 Pyoderma L08.8 Other specified local infections of skin and subcutaneous tissue L08.9 Local infection of skin and subcutaneous tissue, unspecified L89 Decubitus ulcer R02 Gangrene, not elsewhere classified

แนวทางการใหรหัส ตรวจสอบขอมูลจากประวัติผูปวย เพื่อจัดกลุมผูปวยใหถูกตองกอนใหรหัส หากมีขอสงสัย ควรสอบถามแพทยผูรักษากอนใหรหัส

31

หากสอบถามแพทยไมได หรือไมมีขอมูลชัดเจน ใหใชรหัส T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คูกับรหัสสาเหตุภายนอกที่เหมาะสม หากไมมีขอมูลกลไกการบาดเจ็บใหใชรหัส T79.3 คูกับ X59.99 Exposure to unspecified factor, unspecified place, during unspecified Activity

ตัวอยาง แพทยวนิิจฉัยโรควา wound infection ผูปวยไดรับการผาตัดไสติ่งเมื่อ 5 วนักอน หลังผาตัด 3 วนัแพทยใหกลับบาน ผูปวยกลับมาพบแพทยที ่OPD คร้ังนี้ ไดรับการรักษาโดยตดัไหมที่เย็บแผลออก แลวลางแผล และใหยาปฏิชีวนะ

การวินิจฉัยหลัก T81.4 Infection following a procedure, not elsewhere classified สาเหตุภายนอก Y83.8 Other surgical procedures as the cause of abnormal reaction of the patient, or of later complication, without mention of misadventure at the time of the procedure

ตัวอยาง แพทยวินจิฉัยโรควา wound infection ผูปวยมีอาชีพหาปลา เดนิจับปลาในคลอง ถูก แกวบาดที่เทา เมื่อ 3 วันกอน ตอมามีไข ปวดบริเวณแผลมาก จึงมาพบแพทย ไดรับ การรักษาโดยการทําแผลและ ใหยาปฏิชีวนะ การวินิจฉัยหลัก T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified สาเหตุภายนอก W25.82 Contact with sharp glass, in canal, while working for income

OUTCOME OF DELIVERY

รหัสในกลุม Z37.- Outcome of delivery เปนรหัสสําหรับมารดา และใชเปนรหัสการวินจิฉัยรวมเทานั้น โดยใหใชสําหรับมารดาทุกรายทีค่ลอดทารกมีชีพ (livebirth) ไมวาอายุครรภเทาใด และใชสําหรับมารดาที่คลอดทารกไรชีพ (stillbirth) เมื่ออายุครรภตั้งแต 28 สัปดาหเตม็ขึ้นไป

แพทยมกัไมบนัทึก outcome of delivery ไวใน discharge summary ของเวชระเบยีน ถือเปนหนาที่ของผูใหรหัสที่ตองคนหาขอมูลของทารกที่คลอด วาเปนการคลอดเดีย่วหรือแฝด และเปนการคลอดมีชีวิตหรือตายคลอด ซ่ึงสามารถคนหาขอมูลดังกลาวไดจากสวนอื่นของเวชระเบียน เชน บันทึกยอคลอด ใบสรุปการคลอด

รหัสในกลุม Z38.- Liveborn infants according to place of birth เปนรหัสสําหรับทารกแรกคลอดเทานั้น ไมใชรหัสการวินจิฉัยสําหรับมารดา สามารถใชเปนรหัสการวินิจฉยัหลักไดในกรณีที่ทารกแรกคลอดนั้นไมมคีวามผิดปกต ิ

32

HIV / AIDS

การติดเชื้อ human immunodeficiency virus [HIV] แบงออกไดเปนหลายระยะ ซ่ึงผูปวยอาจมารับการตรวจรักษาครั้งแรกในระยะใดก็ได

รหัสสําหรับการติดเชื้อ HIV ประกอบดวย R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] B23.0 Acute HIV infection syndrome Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status B20-B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease (ยกเวน B 23.0) หามใชรหัสท้ัง 4 ระดับนี้พรอมกันในการวินิจฉัย เนื่องจากเปนระยะของโรคที่แตกตางกัน

รหัส R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] ใชสําหรับผูปวยที่ ไมมีอาการของโรคเอดส และตรวจ anti-HIV ไดผลบวก แตยังไมไดตรวจซ้ํา หรือทําการตรวจซ้ําแลวไดผลลบ หรือสรุปไมได อาจเกดิจากเปนติดเชื้อ HIV จริง หรือเปนผลบวกลวง ซ่ึงสามารถแยกไดดวยการตรวจซ้ําในอนาคต ไมควรใชเปน รหัสการวินจิฉยัหลักสําหรับผูปวยใน

Acute HIV infection syndrome หมายถึงผูปวย HIV ที่เกิดอาการอยางเฉียบพลันภายในระยะเวลาส้ันๆ หลังจากไดรับเชื้อ มักมีอาการไข, เจบ็คอ, ตอมน้ําเหลืองโต, ผ่ืน และบางครั้งมีโรคแทรกซอน เชน เยื่อหุมสมองอักเสบ การวินิจฉัยโดยตรวจ anti-HIV ในระยะนี้ยังคงไดผลลบ แตสามารถวินิจฉัยไดจากการตรวจ HIV p24 antigen ไดผลบวก ถาแพทยวินจิฉัยวาเปน acute HIV infection syndrome ใหใชรหสั B23.0 Acute HIV infection syndrome เปนการวินิจฉยัหลัก เมื่อหายจาก acute HIV infection syndrome ผูปวยจะ กลายเปน asymptomatic HIV status และคงอยูไดนานหลายป

รหัส Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status ใชสําหรับผูปวยที่ตรวจ anti-HIV ไดผลบวก แตไมมอีาการที่เกี่ยวกบัการติดเชื้อ HIV สวนมากรับไวเพื่อรักษาภาวะอื่น ที่ไมเกี่ยวกับ HIV จึงมักจะไมใช Z21 เปนรหัสการวินจิฉัยหลักสําหรับผูปวยใน

รหัสสําหรับ HIV disease ประกอบดวย B20.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious and

parasitic diseases B21.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in malignant

neoplasms B22.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other specified

diseases

33

B23.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions (ยกเวน 23.0)

B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease ถาผูปวยมีอาการที่เกี่ยวของกับการติดเชื้อ HIV ใหใชรหัสในกลุม B20-B24 ไมใชรหัส R75 หรือ

Z21 ถาหากรับผูปวยไวในโรงพยาบาลดวยภาวะที่ไมเกีย่วกับการติดเชื้อ HIV ใหพจิารณาเลือกรหัส HIV

ที่ เหมาะสม (Z21 หรือ B20-B24) เพื่อแสดงวาผูปวยมีการติดเชื้อ HIV รวมดวย ในกรณีนี้ไมใหใชรหัส HIV เปนการวนิิจฉยัหลัก

รหัส B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease ใชในผูปวยที่ติดเชื้อ HIV แตไมมีอาการหรือ อาการแสดงชัดเจน ใชรหัสนี้ในกรณีดังตอไปนี้

มีการตรวจพบ CD4+ ต่ํากวา 200 เซลล/ลบ.ม.ม. ในปจจุบัน เคยตรวจ CD4+ ต่ํากวา 200 เซลล/ลบ./ม.ม. และไดรับการรักษาดวยยา anti-retroviral ขณะนี้ CD4+

ปกติ เปน HIV disease ที่เคยมีการติดเชื้อโรคแทรกซอน แตขณะนี้ไดรับการรักษาภาวะติดเชื้อโรคแทรก

ซอน นั้น จนกระทั่งหายแลว และยังไมมีโรคแทรกซอนอื่น การเรียงระดับรหัสใชหลักการดังนี้

ถาแพทยวินิจฉัยวาภาวะหลักที่ทําใหตองรับผูปวยไวในโรงพยาบาลคือโรคแทรกซอนของ HIV ใหเลือกใช รหัส B20 – B24 ตามโรคแทรกซอนที่เกิดขึ้นเปนการวินิจฉัยหลัก

ถาแพทยวินิจฉัยวาผูปวยมีโรคแทรกซอนหลายโรค ใหรหัส HIV ที่มีโรคแทรกซอนหลายโรค เชน B20.7 HIV disease resulting in multiple infections แลวตามดวยรหัสโรคแทรกซอนแตละโรค

DIABETES MELLITUS [DM] สําหรับโรคเบาหวาน (Diabetes mellitus หรือ DM) ประกอบดวย

E10.- Diabetes meliltus type I เดิมเรียกวา Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) ผูปวยโรคเบาหวานสวนใหญที่อายุนอยกวา 30 ป จะเปนชนิดนี ้อาจมาดวยโรคแทรกซอนคือ diabetic ketoacidosis ผูปวยสวนใหญรูปรางผอม มีอาการเกิดขึ้นคอนขางเร็ว มีอาการชัดเจน รักษาดวยยาฉดีมาตลอด

E11.- Diabetes mellitus type II เดิมเรยีกวา Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) พบในผูปวยอายุมาก (สวนใหญอายุมากกวา 30 ป) รูปรางอวนหรือปกต ิอาการเกิด

34

คอนขางชา และไมชัดเจนรกัษาดวยการรับประทานยามาตลอด หรือรับประทานยารวมกับฉีดยา

E12.- Malnutrition-related diabetes mellitus เปนรหัสที่ยกเลิกใน ICD-10-TM เพราะไมมีหลักฐานวา ภาวะขาดอาหารเปนสาเหตุของโรคเบาหวาน ถาพบ pancreatic calcification ในผูปวยโรคเบาหวานใหใชรหัส E13.-

E13.- Other specified diabetes mellitus ไดแก โรคเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอ่ืนๆ ที่แพทยระบุไว เชน โรคเบาหวานทีเ่กิดจากการไดรับยา steroid ใหใชรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหัสสาเหตุภายนอกคือ Y42.0 Glucocorticoids and synthetic analogues โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของตับออนใชรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหัสโรคของตับออนนั้น และโรคเบาหวานที่เกิดจากโรคของตอมไรทออ่ืนก็ใหรหัสในกลุม E13.- รวมกับรหสัของโรคตอมไรทออ่ืนที่เปนตนเหต ุ

E14.- Unspecified diabetes mellitus เปนรหัสทีค่วรหลีกเลี่ยงเพราะแพทยผูรักษาควรจําแนกไดวาผูปวยเปนโรคเบาหวานชนิดใด

รหัสโรคเบาหวานตองเปนรหัส 4 หลักเสมอ รหัสหลักที่ 4 แสดงภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานประกอบดวย

.0 With coma

.1 With ketoacidosis

.2 With renal complications

.3 With ophthalmic complications

.4 With neurological complications

.5 With peripheral circulatory complications

.6 With other specified complications

.7 With multiple complications

.8 With unspecified complications

.9 Without complications Diabetes mellitus with coma นั้น แบงได 2 ชนิด คือ

Diabetic hyperosmolar coma Hypoglycaemia จากยา

คําวา “coma” ในที่นี้ไมจําเปนตองหมดสติ หมายถึงการเปลี่ยนแปลงความรูสึก (alteration of consciousness) ตั้งแตซึม สับสน จนกระทั่งถึงหมดสติ ใหรหัสหลักที่ 4 เปน .0 และถาภาวะ coma นั้นเกิด

35

จาก hypoglycaemia ที่เปนผลจากยารักษาเบาหวาน ตองใหรหัสสาเหตุภายนอก คือ Y42.3 Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs รวมดวย

ในกรณีที่ผูปวยโรคเบาหวานมี hypoglycemia จากยา แตมีอาการทาง sympathetic nervous system เชน เหงื่อแตก, ใจสั่น แตไมมีการเปลี่ยนแปลงทางความรูสึก ใหใชรหัส E16.0 Drug induced hypoglycaemia without coma เปนรหัสการวินิจฉัยหลัก รหัสของโรคเบาหวานเปนรหัสการวินิจฉัยรวม และใหรหัสสาเหตุภายนอก คือ Y42.3 Insulin and oral hypoglycaemic [antidiabetic] drugs อยางไรก็ตามตองแนใจวาไมมีอาการเปลี่ยนแปลงทางความรูสึก เชน สับสน, ซึม เปนตน ถามีตองใชรหัสโรคเบาหวานรวมกับรหัสหลักที่ 4 เปน .0 เชนเดียวกับกรณี hypoglycaemia with coma

ผูปวยที่มี diabetic ketoacidosis สวนใหญมาดวยอาการหอบ แตไม coma ใชรหัสหลักที่ 4 คือ .1 ใหรหัสหลักที่ 4 เปน .9 ถายังไมพบโรคแทรกซอนใด โรคแทรกซอนสวนใหญจะมีรหัสเสริมเพื่อ

อธิบาย ภาวะ “diabetic foot” เกิดไดจาก peripheral neuropathy และ/หรือ peripheral vascular disease

ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจาก peripheral neuropathy ใหใชรหัส E10 - E14 รวมกับรหสัหลักที่ส่ีคือ .4† Diabetes mellitus with neurological complications ซ่ึงเปนรหัสกริชเปนรหัสการวินิจฉยัหลัก และใชรหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy เปนรหัสการวินจิฉัยรวม

ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจาก peripheral vascular disease มี gangrene ใหใชรหัส E10 - E14 รวมกับรหัส หลัก ที่ส่ีคือ .5† Diabetes mellitus with peripheral circulatory complications เปนรหัสการวนิิจฉัยหลักและใชรหัส I79.2* Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere เปนรหัสการวินจิฉัยรวม

ถาแพทยวินิจฉัยวามีทั้ง neuropathy และ peripheral vascular disease ใหใชรหัส E10 - E14 รวมกับรหัส หลักที่ส่ีคือ .7† Diabetes mellitus with multiple complications ซ่ึงเปนรหัสกริชเปนรหัสการวินิจฉัยหลัก โดยใชรหัส G63.2* Diabetic polyneuropathy และ I79.2* Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere เปนรหัสการวินิจฉัยรวม

การวินจิฉัยภาวะ diabetic foot จําเปนตองมีการตรวจรางกายวาผูปวยมี peripheral vascular disease ไดแก การคลําชีพจรที่หลอดเลือด dorsalis pedis และ / หรือ posterior tibial artery วาเบาลงหรือคลําไมได รวมกับมีลักษณะของ vascular insufficiency เชน การม ี discoloration บริเวณนิ้วเทา จนถึง gangrene และ / หรือ มีการตรวจทางระบบประสาท เชน ตรวจ pain sensation ลดลง, reflex ลดลง เพื่อวินิจฉยัวามีภาวะ polyneuropathy รวมดวย ถาไมมีการตรวจหรือตรวจไมพบลักษณะดังกลาวจะทําใหไมสามารถใหการวินิจฉยั และใหรหัสนี้ได

36

ถาแพทยวินิจฉัยวาพบ cellutitis หรือ abccess หรือ ulcer ชัดเจนรวมดวย สามารถใชรหัส L03.0 Cellulitis of finger and toe, L03.1 Cellulitis of other parts of limb, L02.4 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb หรือ L97 Ulcer of lowers limb, not elsewhere classified เปนรหัสการวินจิฉัยรวม

ผูปวยเบาหวานที่มาดวยโรคหัวใจโคโรนารี ไมถือวาโรคหัวใจโคโรนารีเปนโรคแทรกซอนของโรคเบาหวาน เนื่องจากอาจเกิดจากปจจยัเสี่ยงอ่ืนๆ อีกมาก ใหใชรหัสกลุม I20.- Angina pectoris หรือ I25.- Chronic ischaemic heart disease เปนรหัสการวินจิฉยัหลัก และใหรหัสโรคเบาหวานที่มีหรือไมมีโรคแทรกอื่นเปนรหัสการวินิจฉัยรวม

ในกรณีที่ผูปวยเบาหวานมาดวย stroke ก็เชนกนั ไมถือวา stroke เปนโรคแทรกของเบาหวาน เนื่องจากอาจ เกิดจากปจจยัเสี่ยงอื่นๆ อีกมาก ใหใชรหัสของ stroke เชน I63.3 Cerebral infarction due to thrombosis of cerebral arteries เปนรหสัการวินิจฉยัหลัก และใหรหัสของโรคเบาหวานทีม่ีหรือไมมีโรคแทรกซอนอื่นเปน การวินิจฉัยรวม ไมควรใหรหัสหลักที่ 4 ของโรคเบาหวานเปน .6 With other specified complications ในผูปวยที่เปนโรคหัวใจโคโรนารี และ stroke

การวินจิฉัยวาโรคเบาหวานมี renal involvement ซ่ึงใหรหัสหลักที ่ 4 เปน .2 With renal involvement จะวินิจฉยัไดเมื่อผูปวยม ี proteinuria จากการตรวจปสสาวะ +2 ขึ้นไป โดยไมมส่ิีงที่ทําใหสงสัยวาเปนโรคไตอยางอื่น ในกรณทีี่ตรวจปสสาวะพบวาไมม ี proteinuria หรือมีในระดบัก้ํากึ่ง (trace ถึง +1) ใหตรวจระดับ microalbuminuria ถามีระดับผิดปกต ิ 2 คร้ัง ขึ้นไปโดยไมมีภาวะติดเชื้อในปสสาวะ วินิจฉยัไดวามภีาวะ microalbuminuria และใหรหัสหลักที่ 4 เปน .2 เชนกัน

เมื่อใหรหัสหลักที่ 4 เปน .7 With multiple complications ตองใหรหัสดอกจนัที่ระบุไวในโรคแทรกซอนที่มรีวมดวย

ในกรณีมีการติดเชื้อที่เทาในผูปวยเบาหวาน แตไมพบวามีภาวะ peripheral neuropathy หรือ peripheral vascular disease ใหใชรหัส cellulitis เปนรหัสการวินจิฉยัหลัก และรหสัโรคเบาหวานเปนรหัสการวินจิฉัยรวม

ในกรณีที่ผูปวยไมไดเปนเบาหวาน แตมาดวย hypoglycaemia ใหเลือกใชรหัสที่เหมาะสมจากรหสัตอไปนี้เปน รหัสการวินจิฉยัหลัก โดยไมตองมีรหัสของโรคเบาหวานเปนการวินิจฉัยรวม

E15 Non diabetic hypoglycaemic coma E16.0 Drug-induced hypoglycaemia without coma

(กรณนีี้ใหใชรหัส external cause ของยาที่เปนสาเหตุของ hypoglycaemia เปนการวินิจฉยัรวม เชน X44.- Accidental poisoning by and exposure to other and unspecified drugs, medicaments and biological substances)

E16.1 Other hypoglycaemia E16.2 Hypoglycaemia, unspecified

37

ผูปวยเบาหวานที่มาดวย “hyperglycaemia” แตยังไมไดเปน hyperosmolar coma แพทยรับไวในโรงพยาบาล เพื่อควบคุมเบาหวาน ถือวาภาวะ hyperglycaemia เปนเพียงอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไมใช ภาวะแทรกซอน จึงไมตองใหรหสัของ hyperglycaemia ในกรณนีี้ใหใชรหัส E11.9 Diabetes mellitus type 2 without complication

รหัสในกลุม R73.- Elevated blood glucose level ประกอบดวย R73.0 Abnormal glucose tolerance test R73.1 Impaired fasting glucose R73.9 Hyperglycaemia, unspecified

รหัสเหลานี้ใชในกรณีที่ผูปวยไมไดเปนเบาหวาน (คําจํากดัความของรหสั R73.1 Impaired fasting glucose คือระดับ fasting plasma glucose 101-125 mg/dl) หามใชรหัสในกลุม R73 เปนรหัสการวนิิจฉัยรวมของ โรคเบาหวานหรือ เปนการวินิจฉัยหลักในการรับไวโรงพยาบาล DYSLIPIDAEMIA Dyslipidaemia เปนคํารวมทีแ่พทยนิยมใช ในการใหรหัสควรแยกชนิด เชน

แพทยวินจิฉัยวา cholesterol สูงเพียงอยางเดียว ใชรหัส E78.0 Pure hypercholesterolaemia

แพทยวินจิฉัยวา triglyceride สูงเพียงอยางเดียว ใชรหัส E78.1 Pure hypertriglyceridaemia

แพทยวินจิฉัยวาสูงทั้ง cholesterol และ triglycerideหรือวินิจฉยัวาเปน hyperlipoproteinaemia type II หรือ III ใชรหัส E78.2 Mixed hyperlipidaemia

แพทยวินจิฉัยวา hyperchylomicronaemia จากพบ triglyceride สูงกวา 1,000 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และตรวจ standing plasma พบ chylomicron ใชรหัส E78.3 Hyperchylomicronaemia

แพทยวินจิฉัยวาม ีHDL cholesterol ต่ําอยางเดียว ใชรหัส E78.6 Lipoprotein deficiency

มีประวัติไขมนัในเลือดสูง ไดรับยาลดไขมันอยู แตไมไดสรุปประวัตวิาตัวใดสูงแน แพทยวินิจฉยัแตเพียง hyperlipidaemia ใชรหัส E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified

38

มีประวัติไขมนัผิดปกต ิโดยไมไดระบวุามไีขมันสูงหรือ HDL ต่ํา แพทยวินจิฉัยแตเพยีง dyslipidaemia ใชรหัส E78.9 Disorder of lipoprotein metabolism, unspecified

ถาทราบรายละเอียดดังกลาว ควรสรุปการวินิจฉัยท่ีมีความเฉพาะเจาะจงลงไป และควรหลีกเล่ียงการสรุป dyslipidaemia ซ่ึงเปนคาํวินิจฉัยท่ีกํากวม

FLUID OVERLOAD (VOLUME OVERLOAD)

หมายถึง ภาวะมีน้ําเกินในรางกาย เชน โรคไตวายเรื้อรัง, ไดรับน้ํามากเกินไป ใหใชรหัสสาเหตทุี่แพทยระบุ เชน N18.0 End-stage renal disease เปนรหัสการวินจิฉัยหลัก และใชรหัส E87.7 Fluid overload เปนการวนิิจฉัยรวม ACIDOSIS ประกอบดวย

Metabolic acidosis ไดแก lactic acidosis, renal acidosis, ketoacidosis เมือ่แพทยวินิจฉยัวาmetabolic acidosis ใหใชรหัส E87.2 Acidosis ยกเวนถาวินิจฉยัเปน diabetic ketoacidosis ใหใชรหัส E10-E14 โดยใชรหัสหลักที่ส่ีเปน .1 ในกรณีทีแ่พทยวนิิจฉัยวามีภาวะ metabolic acidosis แตเปนอาการของภาวะอื่น เชน septic shock ไมตองใหรหสั metabolic acidosis

Respiratory acidosis เปนผลที่ตามมาของภาวะ hypoventilation ทําใหเกิด carbon dioxide คั่ง เมื่อแพทยวินจิฉัยวา respiratory acidosis ที่ไมทราบสาเหตุ ใหใชรหัส E87.2 Acidosis แตถาแพทยระบุสาเหตุ ควรใหเฉพาะรหัสการวินิจฉยัของสาเหตุนั้น เชน J96.- Respiratory failure, G47.3 Sleep apnoea เปนตน

CONVULSION, SEIZURE AND EPILEPSY

ถาแพทยวินิจฉัยวาผูปวยมีอาการชัก (convulsion หรือ seizure) โดยไมมีรายละเอียดอื่น และเปนการชักครั้งแรก ใหรหัส R56.8 Other and unspecified convulsions

ถาเปนการชักครั้งแรก และแพทยระบุลักษณะการชกัอยางชัดเจน เชน ระบุวาชกัทั้งตัว ใหรหัส G40.6 Grand mal seizures, unspecified (with or without petit mal) ถาระบุวาชักเฉพาะสวน ใหรหัส G40.7 Petit mal, unspecified, without grand mal seizures

39

โรคลมชัก (epilepsy) คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของสมอง ซ่ึงแสดงออกโดยการชัก 2 คร้ังขึ้นไป แบงตามลักษณะอาการชักไดดังนี้

ชักเฉพาะสวนชนิด simple partial seizures หมายถึง การชักที่ไมมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรูสึกตัว รวมทั้งกลุมที่กลายเปนการชักทั้งตัวตามมา ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี ้ ใหรหัส G40.1 Localization-related (focal) (partial) symptomatic epilepsy and epileptic syndromes with simple partial seizures

ชักเฉพาะสวนชนิด complex partial seizures หมายถึง การชักทีม่ีการเปลี่ยนแปลงระดับความรูสึกตัว รวมทัง้กลุมที่กลายเปนการชักทั้งตัวตามมา ถาแพทยวนิิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี ้ใหรหสั G40.2 Localization-related (focal) (partial) symptomatic epilepsy and epileptic syndromes with complex partial seizures

ชักทั้งตัว ถาแพทยวนิิจฉัยวาเปนโรคลมชักชนิดนี ้ใหรหสั G40.3 Generalized idiopathic epilepsy and epileptic syndromes

Provoked (reactive) seizures คือ อาการชักที่เกิดในคนที่ไมมีโรคลมชัก จากสิ่งกระตุนที่เกิดขึน้เปนครั้งคราว โดยทั่วไปจะชักทั้งตัว ส่ิงกระตุนเหลานี้มกัเปนปจจัยทีไ่มจําเพาะตางๆ เชนเดยีวกับส่ิงกระตุนที่ทาํใหชักในโรคลมชัก แตแยกจากโรคลมชักไดโดยผูปวยจะชกัเฉพาะเมื่อมีส่ิงกระตุน และเกดิเพยีงครั้งสองครั้งแลวหายไป ส่ิงกระตุนไดแก สุรา, ยา, การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน, การอดนอน, และความเครียด ถาแพทยวินจิฉัยวาเปนโรคลมชกัชนิดนี้ใหรหัส G40.5 Special epileptic syndromes

Status epilepticus หมายถงึ การชักตอเนื่อง โดยมีการชักตอเนื่องหรือชักหลายครั้งโดยไมฟนสตินานเกนิ 30 นาท ี เลือกใชรหัส G41.0 Grand mal status epilepticus, G41.1 Petit mal statusepilepticus หรือ G41.2 Complex partial status epilepticus ตามลักษณะการชักที่แพทยวินิจฉยัถาไมวนิิจฉัยลักษณะการชักใหใชรหัส G41.9 Status epilepticus, unspecified

HEADACHE ถาแพทยวินิจฉัยสาเหตุของอาการปวดศีรษะ ใหใชรหัสของสาเหตุนั้น เชน

G93.2 Benign intracranial hypertension C71.1 Malignant neoplasm of frontal lobe J32.4 Chronic pansinusitis G97.0 Cerebrospinal fluid leak from spinal puncture

ถาแพทยยังไมทราบสาเหตุ อยูระหวางการตรวจวินิจฉัย ใหรหัสของอาการ คือ R51 Headache

40

กลุมอาการปวดศีรษะที่ตรวจไมพบพยาธิสภาพเรียกรวมกันวา functional headache ประกอบไปดวย

Migraine เปนกลุมอาการปวดศีรษะที่สวนใหญปวดขางเดียว ปวดแบบตุบๆ เปนๆ หายๆ รวมกับอาการคลื่นไสอาเจียน ถาแพทยวนิิจฉัยวา migraine ใหดูรายละเอียดวาม ี aura นํามากอนหรือไม อาการ aura เกิดกอนอาการปวดศีรษะไมเกิน 30 นาที ไดแก อาการเหน็แสง สีตางๆ ตามองไมเหน็บางสวน และอาการชา ถาแพทยระบุวาไมมี aura ใหรหัส G43.0 Migraine without aura [common migraine] ถาแพทยระบวุามี aura ใหรหัส G43.1 Migraine with aura [classicmigraine] ในกรณทีี่แพทยระบุวามีอาการทางระบบประสาทที่เกิดชัว่คราว หรือหลงเหลืออยูหลังจากปวดศีรษะแบบ migraine ใหใชรหัส G43.3 Complicated migraine และถาแพทยไมระบุรายละเอยีดของ migraine ใหใชรหัส G43.9 Migraine, unspecified

Cluster headache เปนกลุมอาการปวดศรีษะบริเวณรอบตาหรือขมับ โดยไมมีอาการเตือน ลักษณะปวดศีรษะแบบรัดขางเดียว เปนอยูประมาณ 30 นาทีถึง 2 ช่ัวโมง อาการปวดจะเกดิขึ้นในชวงเวลาเดิมของวัน ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน cluster headache ใหใชรหสั G44.0 Cluster headache syndrome

Tension headache เปนกลุมอาการปวดศีรษะที่เปนสองขาง เหมือนมีส่ิงบีบรัด ปวดแนนบริเวณทายทอย ขมับสองขาง หนาผาก หรือทั่วทั้งศีรษะ สวนใหญเปนเรื้อรัง มักเกิดรวมกบัความเครียด ถาแพทยวินจิฉัยวา tension headache ใหใชรหัส G44.2 Tension-type headache

Myofascial pain เปนกลุมอาการปวดกลามเนื้อ และมีจุดกดเจ็บบรเิวณกลางของกลามเนื้อ สวนใหญเปนบริเวณกลามเนื้อคอดานหลัง ถาแพทยวินจิฉัยวาเปน myofascial pain ใหใชรหัส M79.7 Fibromyalgia

ACUTE PULMONARY OEDEMA

หากแพทยวินจิฉัยวาผูปวยเปน acute pulmonary edema ควรใชรหัส I50.1 Left ventricular failure ถาเกิดจากโรคหัวใจ ยกเวนในกรณีที่แพทยระบวุาสาเหตุเกิดจากระบบการหายใจ (non-cardiogenic pulmonary edema) จึงใชรหสั J81 Pulmonary oedema

41

VIRAL HEPATITIS Viral hepatitis มี 2 ลักษณะ คือ acute และ chronic

Acute viral hepatitis ผูปวยมีไขนํามากอน เมื่อไขลดลงจึงเริ่มมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง คล่ืนไสอาเจียนเบื่ออาหาร ตรวจทางหองปฏิบัติการพบวา liver enzyme มีระดับสูง การวินจิฉัยตองอาศัยการตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อแยกวาเปนจากไวรัสตับอักเสบชนิด A (ใหรหัสในกลุม B15.- Acute hepatitis A), ชนิด B(ใหรหสัในกลุม B16.- Acute hepatitis B), หรือชนิด C, D, และ E (ใหรหัสในกลุม B17.- Other acute viralhepatitis) รหัสหลักที่ส่ีในกลุม B15.- จะระบุวาม ี hepatic coma ดวยหรือไม สวนรหัสหลักที่ส่ีในกลุม B16.- จะระบวุาพบรวมกับ hepatitis D หรือไม และมี hepatic coma ดวยหรือไม

Chronic viral hepatitis หมายถึงภาวะที่มี hepatitis อยูนานเกนิ 6 เดือน โดยยังมีระดับ liver enzyme สูงกวาปกต ิอาจยืนยันโดยตรวจ HBe antigen ไดผลบวก HBV-DNA และ HCV-DNA viral load มีคาสูง (ในviral hepatitis B และ C ตามลําดับ) หรือยืนยันการวินิจฉยัโดยทํา liver biopsy พบวามีภาวะตับอักเสบเรื้อรัง Chronic viral hepatitis ที่เกิดจาก hepatitis B, C, D และอืน่ๆ มีรหัสยอยดังนี ้

B18.0 Chronic viral hepatitis B with delta-agent B18.10 Chronic viral hepatitis B without delta-agent B18.19 Chronic viral hepatitis B, unspecified delta-agent status B18.2 Chronic viral hepatitis C

ในปจจุบนัไมนิยมสงตรวจ delta agent สวนใหญจึงมแีตขอมูลของ hepatitis B และ C (HBsAg และ Anti-HCV ตามลําดับ) ถาแพทยยนืยนัวาเปน chronic hepatitis B ที่ไมไดตรวจหา delta agent ใหใชรหัส B18.19 Chronic viral hepatitis B, unspecified delta-agent status และถาแพทยวินจิฉัยวาเปน chronic viral hepatitis C ใหใชรหัส B18.2 Chronic viral hepatitis C

แตถายังไมไดตรวจหาชนิดของเชื้อไวรัส หรือตรวจแลวยังไมไดผล ถาแพทยวินจิฉัยเพยีง viral hepatitis ใหใช รหัส B19.9 Unspecified viral hepatitis without coma แตถาแพทยวินิจฉยัวา viral hepatitis with coma จึงจะใหรหัส B19.0 Unspecified viral hepatitis with coma TUBERCULOSIS

วัณโรคปอด เลือกใหรหัสในกลุม A15.- และ A16.- ตามวิธีการยืนยันการวินิจฉัย ไดแก ยืนยนัโดยการตรวจเสมหะ พบ acid fast bacilli จากการยอมสีและตรวจดวยกลองจลุทรรศน

รวมทั้งจากการตรวจดวยวิธี PCR (polymerase chain reaction) ใหรหสั A15.0 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture

42

ยืนยนัโดยการเพาะเชื้อแตลําพัง ใหรหัส A15.1 Tuberculosis of lung, confirmed by culture only

ยืนยนัโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา (การตรวจชิ้นเนื้อ) ใหรหัส A15.2 Tuberculosis of lung, confirmed histologically

วินิจฉยัจากอาการทางคลินิก เชน ไอเรื้อรัง รวมกับภาพรังสีปอดที่เขาไดกับวัณโรค เชน มี cavity ที่บริเวณปอดสวนบน โดยตรวจทางจุลชีววิทยาและทางพยาธิวิทยาไมพบเชือ้ วัณโรค ใหรหัส A16.0 Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically negative

วินจิฉยัจากอาการทางคลินิกและภาพรังสีปอด โดยไมไดตรวจเสมหะหรือตรวจชิน้เนื้อ ใหรหัส A16.1 Tuberculosis of lung, bacteriological and histological examination not done

วินิจฉยัวาเปนวัณโรคปอด แตไมพบหลักฐานวา ไดทําการตรวจเสมหะหรือตรวจชิ้นเนื้อหรือไม ใหรหัส A16.2 Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological confirmation

วัณโรคตอมน้ําเหลือง แบงเปน วัณโรคตอมน้าํเหลืองในชองอก ใหรหัส A15.4 Tuberculosis of intrathoracic lymph

nodes, confirmed bacteriologically and histologically หรือรหัส A16.3 Tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, without mention of bacteriological or histological confirmation ขึ้นกับวนิจิฉยัจากการตรวจพบเชื้อหรือไดผลจากการตรวจชิ้นเนื้อ หรือไมพบหลักฐานการตรวจ

วัณโรคตอมน้าํเหลืองในชองทอง ใหรหัส A18.3 Tuberculosis of intestines, peritoneum and mesenteric glands

วัณโรคตอมน้าํเหลืองรอบนอก เชน ตอมน้ําเหลืองบริเวณคอ ใหรหัส A18.2 Tuberculous peripheral lymphadenopathy

วัณโรคเยื่อหุมปอด ถามีการตรวจเพื่อยืนยนัการวนิิจฉัย เชน ทํา biopsy พบ granulomatous process หรือยอมพบ acid fast bacilli จากชิ้นเนื้อหรือ pleural fluid ใหใชรหัส A15.6 Tuberculous pleurisy, confirmed bacteriologically and histologically ในกรณทีี่ไมมีการตรวจยืนยันทางจุลชีววิทยา หรือไมไดตรวจชิ้นเนื้อ หรือสงตรวจแตหาผลการตรวจไมพบ ใหใชรหัส A16.5 Tuberculous pleurisy, without mention of bacteriological or histological confirmation

วัณโรคอวัยวะอื่น สวนใหญเปนรหัสคู ในระบบกริชและดอกจัน เชน วัณโรคเยื่อหุมสมอง ใหรหัส A17.0† Tuberculous meningitis คูกับ G01* Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere

43

Primary respiratory tuberculosis การติดเชื้อวณัโรคปอดโดยทัว่ไปเปน reactivation ของเชื้อที่ไดรับตั้งแตในวัยเด็ก สําหรับวัณโรคปฐมภูมิเปนการติดเชื้อคร้ังแรก พบในวัยเด็ก สวนใหญอายตุ่ํากวา 4 ป ในกรณีที่ยนืยนัการวินิจฉยัจากการตรวจทางจุลชีววิทยาหรอืพยาธิวิทยา ใหรหัส A15.7 Primary respiratory tuberculosis, confirmed bacteriologically and histologically ในกรณีทีไ่มมีหลักฐานยืนยันการวินิจฉยัใหรหัส A16.7 Primary respiratory tuberculosis without mention of bacteriological or histological confirmation

Miliary tuberculosis หรือ วณัโรคชนิดแพรกระจาย เปนคําวินจิฉัยกํากวม รหัสสําหรับ military tuberculosis เชน A19.0 Acute military tuberculosis of a single site และ A19.1 Acute military tuberculosis of multiple sites เปนรหัสกํากวม ไมสามารถระบุไดวาเกิดที่อวยัวะใด วัณโรคที่กระจายไปหลายอวยัวะมักมคีวามรุนแรงแตกตางกัน จึงควรใหรหัสของวัณโรคที่แตละอวัยวะ เรียงไปตามความรนุแรงของโรค แตถาเหน็วาความรุนแรงเทากัน อาจใหรหัส A19.1 Acute military tuberculosis of multiple sites เปนรหัสการวินิจฉยัหลัก และใหรหสัของวัณโรคที่แตละอวัยวะเปนรหัสการวินิจฉัยรวม

Sequelae of tuberculosis สําหรับผูปวยทีม่าดวยความพกิารที่เกิดจากวณัโรคซึ่งหายแลว ใหรหัสในกลุม B90.- Sequelae of tuberculosis เปนรหัสการวินิจฉัยรวม เชน B90.9 Sequelae of respiratory and unspecified tuberculosis

HAEMOPTYSIS

สําหรับผูปวยที่แพทยวินจิฉัยวาวัณโรคปอดยัง active และมาดวยอาการไอเปนเลือด (haemoptysis) ใหใชรหัสของวัณโรคปอด เชน A15.0 Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture เปนรหัสการวินจิฉัยหลัก ไมตองใหรหัส R04.2 Haemoptysis เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม เนื่องจาก เปนรหัสอาการของโรค เชนเดยีวกับไข, ไอ, และน้ําหนักลด ยกเวนในกรณีที่แพทยวนิิจฉัยวามี massive haemoptysis (ไอเปนเลือดมากกวาคร้ังละ 100 มิลลิลิตร หรือมากกวาวันละ 200 มิลลิลิตร) จึงจะใหรหัส R04.2 เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม เนือ่งจากมีการใชทรัพยากรในการรักษามากกวาวัณโรคปอดทั่วไป ในกรณีผูปวยวณัโรคปอดที่แพทยวนิิจฉัยวาหายแลว มีอาการไอเปนเลอืด ถายังพบรอยโรคอยู ใหใชรหัส R04.2 เปนรหัสการวินจิฉยัหลัก และใหรหัส B90.9 Sequalae of respiratory and unspecified tuberculosis เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม แตถาไมพบรอยโรคแลวใหรหสั R04.2 แตเพยีงรหัสเดยีว

44

MASS / TUMOUR / CYST

Mass หมายถึง กอนในอวัยวะตางๆ เมื่อแพทยวนิิจฉัยวาเปน mass แสดงวาตรวจพบกอน แตยังไมทราบ nature ของกอนที่แทจริง อาจเปนเนื้องอก, ฝ, granuloma, หรืออ่ืนๆ เชน

แพทยวินจิฉัยวา abdominal mass หรือ pelvic mass ใหรหัส R19.0 Intra-abdominal and pelvic swelling, mass and lump

แพทยวินจิฉัยวา breast mass ใหรหัส N63 Unspecified lump in breast แพทยวินจิฉัยจากภาพรังสีวา lung mass ใหรหัส R91 Abnormal finding on diagnostic

imaging of Lung เมื่อแพทยวินจิฉัยวาเปน tumour แสดงวาแพทยเชื่อวากอนที่พบเปนเนื้องอก ยังไมแนใจวาเปนเนื้อ

งอกชนิดใด จึงควรใหรหัสในกลุม neoplasm of uncertain or unknown behaviour (D37-D48) เชน แพทยวินจิฉัยวา liver tumour ใหรหัส D37.6 Neoplasm of uncertain or unknown

behaviour of liver, gallbladder and bile ducts เมื่อแพทยวินจิฉัยวาเปน cyst หมายถึง กอนที่ตรวจพบนัน้มีลักษณะเปนถุงน้ํา เชน

แพทยวินิจฉัยวา cyst of kidney, acquired ใหรหัส N28.1 Cyst of kidney, acquired แพทยวินิจฉัยวา ovarian cyst ใหรหัส N83.2 Other and unspecified ovarian cysts แพทยวินิจฉัยวา thyroid cyst ใหรหัส E04.1 Nontoxic single thyroid nodule แพทยวินิจฉัยวา cystic hygroma ใหรหัส D18.1 Lymphangioma, any site

BREAST CANCER

มะเร็งเตานมเปนโรคที่พบบอย และผูปวยจะมาพบแพทยหลายครั้งเพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและรักษา การจะใหรหัสใหถูกตองแมนยําตองอาศัยขอมูลจากการตรวจสอบรายละเอียดของผูปวย, คําที่แพทยใชในการวินิจฉัย, ผลการตรวจตางๆ และการรักษาที่ผูปวยไดรับ

ในกรณีที่เร่ิมตรวจพบกอนที่เตานม แพทยอาจใชคําวินิจฉัยโรคได 2 แบบ คือ ถาวินิจฉัยวา breast mass ควรใหรหัส N63 Unspecified lump in breast ถาวินิจฉัยวา tumour of breast หรือ breast tumour ควรใหรหัส D48.6 Neoplasm of uncertain

or unknown behaviour of breast ในกรณีที่แพทยวินจิฉัยวาเปนมะเร็งเตานม แพทยควรระบุดวยวามะเร็งอยูในตําแหนงใดของเตานม

เพื่อใหรหัสในกลุม C50.- Malignant neoplasm of breast โดยใหรหสัหลักที่ส่ีตามตําแหนงของกอนมะเร็งในเตานม

45

การผาตัดเตานมเพื่อรักษามะเร็งท่ีทําอยูปจจุบันในประเทศไทย นิยมทํา 2 แบบ คือ Modified radical mastectomy เปนการผาตัดเอาเตานมออกทั้งหมด รวมกับการเลาะตอมน้ําเหลือง

ที่รักแรออกดวย ใหใชรหัสหัตถการ 302-26-13 Unilateral extended simple mastectomy (85.43) โดยไมตองใชรหัสการทํา axillary lymph node dissection อีก

Lumpectomy รวมกับ radical excision of axillary lymph nodes เปนการตัดเตานมเฉพาะบริเวณที่มีกอน รวมกับเลาะตอมน้ําเหลืองที่รักแรออก ในกรณนีี้ใหใชรหัส 2 รหัส คือ 302-26-01 Resection of quadrant of breast (85.22) รวมกับ 306-23-31 Radical excision of axillary lymph nodes (40.51)

PANCYTOPENIA / BICYTOPENIA

กรณีที่แพทยวนิิจฉัยวา pancytopenia ใหใชรหัส D61.9 Aplastic anaemia, unspecified ซ่ึงแพทยสามารถใหคําวินิจฉยัที่ละเอยีดยิ่งขึน้ได โดยอาศัยประวัติและผลการตรวจ bone marrow biopsy พบ hypocellular marrow เพื่อผูใหรหัสจะพิจารณาใหรหัสละเอียดยิ่งขึ้นในกลุม D61.- ตามสาเหตุที่แพทยวินิจฉยั และถาแพทยวนิิจฉัยวาเกดิจากสาเหตุอ่ืน ใหพิจารณาใหรหัสตามสาเหต ุ เชน D73.1 Hypersplenism, C59.- Leukaemia เปนตน

กรณีที่แพทยวนิิจฉัยวา bicytopenia หมายถึงมีภาวะ anemia, neutropenia (absolute neutrophil count ต่ํากวา1,000 /ลบ.มม.) และ thrombocytopenia (เกล็ดเลือดต่ํากวา 100,000 / ลบ.มม.) รวมกนั 2 ใน 3 ภาวะ คําวินิจฉัยนี้ไมมีรหัสเฉพาะ ใหใชรหัสของแตละภาวะที่พบ 2 รหัส รวมกัน ไดแก

D70 Agranulocytosis D64.9 Anaemia, unspceified D69.6 Thombocytopenia, unspecified

ACQUIRED COAGULATION DEFECT หมายถึง ภาวะเลือดออกงายที่เกิดจากความบกพรองที่เกิดภายหลังของ coagulation factors ไดแก

ภาวะเลือดออกที่เกิดจาก circulating anticoagulant เชน ไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด เชน coumadin, heparin มี antibody ตอ coagulation factors ซ่ึงเกดิจากการให coagulation factors แกผูปวย (เชน

ผูปวย haemophilia) หรือเปน antibody ที่เกิดในโรคตางๆ (เชน systemic lupus erythematosus) เกิดจากยา หรือเกิดหลังคลอด เปนตน

46

ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนสองกรณีนี ้ ใหรหสั D68.3 Haemorrhagic disorder due to circulating Anticoagulants ถาเกิดจากการใหยา anticoagulant ใหใชรหัสสาเหตภุายนอก Y44.2 Anticoaglants รวมดวย

ภาวะเลือดออกที่เกิดจาก coagulation factors ต่ํา ชนิด acquired ไดแก โรคตับ เนื่องจากตับมีหนาที่สราง coagulation factors ดังนั้นถาตับโดยทําลายจะทําใหเกิด

ภาวะเลือดออกงาย ภาวะขาดวิตามินเค จะทําใหขาด factors ที่พึ่งวิตามินเค ไดแก factor II, VII, IX, X ภาวะนี้เกิด

จากการขาดอาหาร, การดูดซมึเสียไป รวมทั้งภาวะ cholestatic jaundice และขาด storage จากโรคของตับเอง ทําใหเกิดเลอืดออกงาย ถาแพทยวินิจฉัยวาเปนสองกรณีนี้ ใหรหัส D68.4 Acquired coagulation factor deficiency

Disseminated intravascular coagulation [DIC] เปนภาวะเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ํารวมกับความผิดปกตขิองการแข็งตวัของเลือด จะพบ fragmented red blood cells และมีระดบั FDP (fibrin degradation product) สูง พบในภาวะตดิเชื้อรุนแรง ใหรหัส D65 Disseminated intravascular coagulation [Defibrination syndrome]

THROMBOCYTOPENIA ภาวะเกล็ดเลือดต่ํา พบในโรคตอไปนี้

Idiopathic thrombocytopenic purpura เปนภาวะเกล็ดเลือดต่ําจากกลไกทางอิมมูน โดยไมพบสาเหตุอ่ืนๆ ถาตรวจไขกระดูกจะพบวาม ี megakarocyte ปกติหรือมากขึ้น ถาแพทยวินจิฉัยวาเปนภาวะนี ้ใชรหสั D69.3 Idiopathic thrombocytopenic purpura

Primary thrombocytopenia อ่ืน เปนภาวะเกล็ดเลือดต่าํที่พบสาเหต ุ เชน จากการตดิเชื้อไวรัส เชน Dengue virus, cytomyegalovirus, Esptein-Barr virus, HIV และพบในโรคของเนื้อเยือ่เกี่ยวพัน เชน systemic lupus erythematosus ถาแพทยวนิิจฉัยวามีภาวะเกล็ดเลือดต่าํแบบนี้ใชรหัส D69.4 Other primary thrombocytopenia ซ่ึงอาจไมจําเปนตองใหรหัส ถาผูปวยไมไดมีอาการจากภาวะเกลด็เลือดต่ํา

Secondary thrombocytopenia ใหรหัสตามสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ําที่แพทยวินจิฉัย ถาเปนผลจากยาหรือสารพิษ ใชรหัส D69.5 Secondary thrombocytopenia ตามดวยรหสัสาเหตุภายนอก หรือเกิดจากโรคของไขกระดูก เชน มะเรง็ ระบบโลหิตวิทยา ถาเกิดจากภาวะ hypersplenism ใชรหสั D73.1 Hypersplenism ซ่ึงสวนใหญจะมีเม็ดเลือดชนิดอื่นต่ําดวย

47

GASTRIC ULCER WITH GASTRITIS

ถาพบทั้ง gastric ulcer และ gastritis อยูดวยกัน ควรใหรหัสในกลุม K25.- Gastric ulcer เปนรหสัการวินจิฉัยหลัก และใหรหัสในกลุม K29.- Gastritis and duodenitis เปนรหัสการวนิิจฉัยรวม ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Alcoholic liver disease วินิจฉัยจากประวัติมีการดื่มสุราจํานวนมากพอที่จะเปนอนัตรายตอสุขภาพ เชน วิสกี้ มากกวา 2 เปก (60 มิลลิลิตร) ตอวันในเพศหญิง หรือมากกวา 3 เปก (90 มิลลิลิตร) ตอวันในเพศชาย เปนเวลานานหลายป ผูปวยสวนใหญมักมีทั้ง fatty change, alcoholic hepatitis และ cirrhosis อยูในคนคนเดียวกนัควรดูวาอาการแสดงของภาวะใดเดนกวาหรือเดนที่สุด เชน

ถา SGOT, SGPT ปกต ิ หรือสูงเล็กนอย แตมีตับโต ใหแพทยวนิิจฉยัเปน “alcoholic fatty liver” และใหรหัส K70.0 Alcoholic fatty liver

ถา SGOT, SGPT สูงประมาณ 100-300 IU/L ใหแพทยวนิิจฉัยเปน “alcoholic hepatitis” และใหรหัส K70.1 Alcoholic hepatitis

ถามี albumin ต่ํา globulin สูง ใหแพทยวินจิฉัยเปน “alcoholic cirrhosis” และใหรหัส K70.3 Alcoholic cirrhosis of liver

GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE

ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน GI bleeding โดยไมทราบหรือไมระบุวาเลือดออกจากสาเหตุหรือตําแหนงใด ใหตรวจสอบจากประวัตวิาผูปวยอาเจยีนเปนเลือด (haematemesis) หรือถายเปนเลือด (melaena) แลวเลือกใหรหัส K92.0 Haematemesis หรือ K92.1 Melaena แตถาเปนทั้ง hematemesis และ malaena ใหใชรหัส K92.0 Haematemesis ซ่ึงเปนอาการที่รุนแรงกวา

ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน “haematochezia” ซ่ึงอาจจะเปนจาก upper GI bleeding ที่เลือดออกมากรุนแรงและรวดเร็ว ทําใหถายอุจจาระเปนเลือดสด หรือ lower GI bleeding ซ่ึงถายเปนเลือดสดเชนกัน ควรปรึกษาแพทยผูดูแลวาเปนชนิดใด ดังนั้นถาแพทยระบุไมไดควรใชรหัส K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified

ถาผูปวยมาดวยอาการ upper GI haemorrhage และแพทยตรวจพบ ulcer, erosions หรือ varices จากการทํา endoscopy ควรใหรหัสของโรคทางเดินอาหารที่ตรวจพบนัน้รวมกับ “with haemorrhage” โดย

48

สามารถสันนิษฐานไดเลยวา เลือดที่ออกนั้นเกิดจากพยาธิสภาพทีพ่บจาก endoscopy แมวาขณะทํา endoscopy จะไมพบวาเลือดกําลังออกอยู หรือไมมีเลือดออกขณะอยูในโรงพยาบาลก็ตาม

อยางไรก็ตาม ขอสรุปนี้ไมสามารถใชได ในกรณีทีรั่บผูปวยไวในโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุของmelaena เพราะ melaena และ lower GI bleeding อ่ืนๆ ไมจําเปนตองเกิดจากพยาธิสภาพที ่ small intestine, colon, rectum หรือ anus เทานั้น อาจมีสาเหตุมาจากพยาธิสภาพใน stomach หรือ duodenum ก็ได ถาไมมีบันทึกสาเหตขุองเลือดออกอยางชัดเจนควรสอบถามแพทยผูดูแล

ถาสิ่งที่ตรวจพบไมสามารถอธิบายสาเหตุของภาวะเลือดออกไดอยางชดัเจน ใหใสรหัสอาการเปนรหัสแรก และใสรหัสสิ่งที่ตรวจพบเปนรหัสรอง

ผูปวยที่มีประวัติเลือดออกจากทางเดินอาหารที่รับไวในโรงพยาบาลเพื่อทํา endoscopy หาพยาธิสภาพที่เปนสาเหตุของเลือดออก ในบางครั้งอาจไมพบวามีเลือดออกในระหวางการตรวจ ในกรณีนี้แพทยผูดูแลยังคงสามารถใหการวนิิจฉัยจากประวัติและพยาธิสภาพที่ตรวจพบโดยระบวุา “with haemorrhage” ได และหากตรวจไมพบพยาธิสภาพที่เปนสาเหตุของเลือดออก ใหใชรหัสอาการคือ K92.0 Haematemesis หรือ K92.1 Melaena GASTRITIS AND DUODENITIS

ในการวินิจฉยั gastritis และ duodenitis ผูปวยตองไดรับการตรวจโดยการทํา endoscopy ถาไมไดทํา endoscopy และผูปวยมาดวยอาการปวดทองสวนบน แพทยควรใหการวินิจฉัยเปน dyspepsia ใหรหัส K30 Dyspepsia ถาผูปวยมาดวยอาการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร แพทยอาจใหการวนิิจฉัยไดวาเปน haematemesis, melaena หรือ gastrointestinal haemorrhage ใหรหัส K92.0Haematemesis, K92.1Melaena หรือ K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified ตามลําดบั

การแยกชนิดของ gastritis ถามีเลือดออกในทางเดนิอาหาร แพทยวนิิจฉัยวาเปน “acute haemorrhagic gastritis” ใหรหสั

K29.0 Acute haemorrhagic gastritis ถาไมมีเลือดออกใหรหัส K29.1 Other acute gastritis ถาแพทยวินิจฉัยวาเกิดจากสุราใหรหัส K29.2 Alcoholic gastritis

การแยก acute จาก chronic gastritis อาศัยผลจากการตรวจ endoscopy และ/หรือผลการตรวจทางพยาธิวิทยา

การแยกชนิดของ chronic gastritis อาศัยผลการตรวจทางพยาธิวิทยา แยกออกเปน chronic superficial gastritis และ chronic atrophic gastritis ใหรหสั K29.3 และ K29.4 ตามลําดับ

ถาแพทยวินิจฉัยวาเปน portal hypertension ดวย ใหใชรหัส K29.6 Other gastritis เปนรหัสการวินิจฉยัหลัก และรหัส K76.6 Portal hypertension เปนรหัสการวินิจฉัยรวม

49

TOXIC LIVER DISEASES โรคตับที่เกิดจากยาหรือสารพิษแบงออกเปนชนิดตางๆ ดังนี ้

มีลักษณะ cholestasis คือเหลืองมาก อุจจาระสีซีด ตรวจเลือดพบวาระดับ alkaline phosphatase สูง แพทยวินจิฉัยวา toxic liver disease รวมกับ cholestasis ใหรหัส K71.0 Toxic liver disease with cholestasis

มีลักษณะตับอกัเสบเฉียบพลัน มี liver enzymes สูง แพทยวนิิจฉัยวา toxic liver disease รวมกับacute hepatitis ใหรหัส K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis

พบรวมกับ hepatic failure (hepatic coma) แพทยวินจิฉัยวา toxic liver disease รวมกับ hepatic failure ใหรหสั K71.1 Toxic liver disease with hepatic necrosis

ถาเปนแบบเรือ้รัง ใหรหัสตามที่แพทยวนิิจฉัยจากผลการตรวจชิ้นเนือ้ เชน K71.3 Toxic liver disease with chronic persistent hepatitis

SEPTICAEMIA / SEPSIS รหัสของ septicaemia ประกอบดวยรหัสในกลุม

A40.- Streptococcal septicaemia A41.- Other septicaemia

การวินจิฉัย septicaemia หรือ sepsis เปนการวนิิจฉัยหลักตองมีหลักฐานม ี systemic response ตอการติดเชื้อตอไปนี้อยางนอย 2 ขอ

อุณหภูมิกายสูงกวา 38.0 องศาเซลเซียส หรือต่ํากวา 36 องศาเซลเซียส ชีพจรมากกวา 90 คร้ัง/นาที หายใจมากกวา 20 คร้ัง/นาที หรือ paCO2 นอยกวา 32 มิลลิเมตรปรอท เม็ดเลือดขาวมากกวา 12,000 ตัว/ลบ.มม. หรือนอยกวา 4,000 ตัว/ลบ.มม. หรือมี band form มากกวา

รอยละ 10 ภาวะ septicaemia หรือ sepsis อาจพบหรือไมพบหลักฐานการติดเชื้อที่อวัยวะตางๆ เชน

pneumonia,pyelonephritis เปนตน ใหใชรหัสของการติดเชื้อที่ทราบแหลงติดเชื้อ หรือรหัสของสาเหตุที่สงสัยเปนรหสัการวินิจฉยัหลัก แตถาไมพบแหลงติดเชื้อ มีแตหลักฐานวาม ีsystemic response ตอการติดเชื้ออยางนอย 2 ขอและใหการรกัษาดวยยาปฏชีิวนะที่ใชในการรักษาภาวะ sepsis ในระยะเวลาที่เหมาะสม เชน 5 – 7 วัน แลวตอบสนองตอการรักษาในเวลาอันควร หรือเสียชีวิตในระหวางรกัษา ใหใช septicaemia เปนการวินจิฉัยหลักโดยใหรหัส septicaemia ตามเชื้อที่เพาะเชื้อขึ้นและแพทยรับรองแลว เชน A41.3

50

Septicaemia due to Haemophilus influenzae หรือใหรหัส A41.9 Septicaemia, unspecified ในกรณีเพาะเชื้อไมขึ้น

ในกรณีที่ทราบตําแหนงทีม่กีารติดเชื้ออยางชัดเจน เชน acute pyelonephritis และผูปวยมหีลักฐานของ systemic response ขางตนอยางนอย 2 ขอ รวมกับมี vital signs ผิดปกต ิ เชน ความดันโลหติต่ํา และมีภาวะที่แสดงถงึ poor tissue perfusion เชน ปสสาวะออกนอย ซึม แพทยสามารถวนิิจฉัยวา “septicaemia” เปนการวนิิจฉยัรวมได หากเกิด septicaemia รวมดวยตั้งแตกอนรับไวในโรงพยาบาล หรือวินจิฉัยเปนโรคแทรกไดหากเกิด septicaemia ระหวางอยูในโรงพยาบาล แตถามีเพียง systemic response ขางตนอยางนอย 2 ขอ เทานั้นไมมี vital signs ผิดปกต ิ ใหเพยีงรหัสการติดเชื้อที่มีแหลงติดเชื้อเทานั้น ไมตองใหรหัสของ septicaemia แตอาจใหรหัสเสริมของเชื้อที่เพาะขึ้นเปนรหัสการวินจิฉยัรวมได

กรณี Septic Shock มีองคประกอบตอไปนี้รวมดวย Pluse pressure แคบ หรือ Hypotention Consciusness Change Urine ออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr หรือนอยกวา 400 มล.ตอวัน( oliguria) มีภาวะ metabolic acidosis

THALASSEMIA การวินิจฉัยวา Thalassemia มีเกณฑ ดังนี ้

มีภาวะโลหิตจางชนิด microcytic anemia รวมกับอาหารทางคลินิกไดแก ลักษณะthalassemiafacies, hepatosplenomegaly และ RBC morphology ที่เขาไดกับ thalassemia สามารถใหการวินิจฉัย thalassemia ได ถาไมมีส่ิงตรวจพบดังกลาว ตองมีผล hemoglobin typing เพื่อยืนยัน

กรณีเปนโรครวม ถาไมมีผล lab ไมมีการตรวจรางกาย ตองมีบันทึกแพทยยืนยันวาเปนโรค thalassemia อยูแลว

กรณีเปนโรคหลักตองม ี ภาวะซีด หรือมีประวัต ิS/P splenectomy ตรวจรางกายพบ thalassemic features, hepato-splenomegaly หรือไมพบ (ในกรณtีrait)

รวมก็ได ผลตรวจ RBC morphology suggest thalassemic blood pictures กรณีที่มีผล Hb Typing สามารถให definite diagnosis ได สวนในกรณีที่ยังไมมีผล Hb

Typing แตตรวจรางกายพบอาการชัดเจน ใหวนิิจฉยัวาเปน Thalassemia ได

51

ACUTE POST HEMORRHAGIC ANEMIA การวินิจฉัยวา Acute post hemorrhagic anemia (D62) มีขอมูลสนับสนุน ดังนี ้

มีประวัติ blood lost ที่ชัดเจน และตรวจเลือดพบ anemia ผล CBC ในผูชาย Hb < 13.5 mg%, Hct < 39%, ในผูหญิง Hb

< 12 mg%, Hct < 36% มีการรักษาหรอืไมมีการรักษาก็ได (แพทยจะตัดสินใจรกัษาหรือไมนัน้อยูที่ severity ของภาวะ

anemia) กรณี Case ผาตัด มี heavy blood loss มากกวาสภาวะปกติในการผาตัดชนิดนั้น

ANEMIA IN NEOPLASTIC DISEASE การวินิจฉัยภาวะ anemia และแนวทางการรักษาภาวะ anemia ในผูปวยโรคมะเร็ง

การวินิจฉัย anemia in neoplastic disease มีขอมูลสนับสนุน ดังนี ้ มะเร็งยังเปนอยู (active)

Anemia เปนชนิด normochromic, normocytic (MCV ปกติ ) ผูปวยซีด ( Hb ต่ํากวาปกต ิ ) อาจยืนยนัโดย serum ferritin ปกติถึงสูง TIBC ( total iron

binding capacity ) ปกติ หรือต่ํา พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติ หรือสูง (ซ่ึงแยกจาก iron deficiency anemia ที่มี serum ferritin ต่ํา, TIBC สูง serum หรือ bone marrow iron ต่ํา

การใหยา Folic acid, FBC ไมถือเปนการรักษาภาวะ anemia ท่ีเกิดจากโรคมะเร็งเนื่องจาก บางกรณีผูปวยมะเร็งอาจมภีาวะ anemia จากมะเร็งรวมกับขาดธาตุเหล็ก เชน ม ี blood loss

จากมะเร็งทางเดินอาหาร ขาด folic acid จากเคมีบําบัด จากรับประทานอาหารไมเพยีงพอและการตรวจทางหองปฏิบัติการ อาจไดผลที่ไมเดนชดัที่จะแยกได หรือไมไดตรวจวินจิฉัยเพิ่ม

แพทยบางทานอาจใหยาดังกลาว เปนการ therapeutic diagnosis เพื่อรักษา Anemia จากสาเหตุอ่ืน

การวินิจฉัย anemia ในผูปวยโรคมะเร็ง ท่ีเกิดจากยาเคมบีําบัด ตองมขีอมูลตอไปนี ้ เปนมะเร็งที่ไดรับเคมีบําบัดมากอนหนานี ้ เม็ดเลือดแดงต่าํอยางเดยีว เมด็เลือดขาว เกร็ดเลือดไมต่ํา

Hemoglobin ลดลงหลังใหยาเคมีบําบัด ระยะเวลาเกิดที่เหมาะสม (หลายสัปดาห)หลังใหเคมีบําบัด ในกรณีเกดิจาก myelosuppression

52

Anemia จากเคมีบําบัดอยางเดียวเกดิไดนอย ควรตรวจสอบวา เม็ดเลือดขาว หรือเกร็ดเลือดต่ําดวย หรือไม ถามีรวมดวยใหรหัส D61.1 Drug-induced aplastic anemia ใหรหัส D60.9 Acquired pure red cell aplasia ถาอธิบายสาเหตุอ่ืนไมได ตามดวยรหัสปจจัยภายนอก

แนวทางการรกัษาภาวะ anemia ท่ีเกิดจากการใหยาเคมีบาํบัด หรือรังสรัีกษามี ดังนี ้ ถาซีดมากมีอาการให packed red blood cell

หยุดยาเคมีบําบัด หรือรังสีรักษา ANEMIA IN OTHER CHRONIC DISEASE การวินิจฉัยภาวะ Anemia และแนวทางการรักษาภาวะ Anemia ในผูปวยโรคเรื้อรัง

ผูปวยโรคเรื้อรังท่ีมีภาวะซีด (D63.8 : Anemia in other chronic diseases) โรคเร้ือรังที่ทําใหเกิดภาวะ Anemia ไดแก โรคตับ, โรคไต, โรคตอมไรทอ และโรคติดเชื้อ

เร้ือรัง เชน TB, AIDS การวินจิฉัยภาวะ Anemia ที่เกิดจากโรคเรื้อรังมีขอมูลสนับสนุนดังนี้

มีโรคเร้ือรังตอไปนี้ โรคตบั, โรคไต,โรคตอมไรทอ และโรคติดเชือ้เร้ือรัง เชน TB, AIDS

Anemia เปนชนิด normochromic หรือ Hypochromic (MCV ปกติ) ตองมีหลักฐานMCV หรือ Blood smear finding ประกอบ

ผูปวยซีดเล็กนอย (Hb ต่ํากวาคาปกติ ประมาณ 1-3 มก.%) ยกเวนภาวะโรคไตวายเร้ือรังบางรายที่ไมพบสาเหตุอ่ืน อาจจะม ี Hb ต่ํากวานีไ้ดบาง

อาจยืนยันโดย serum ferritin ปกติถึงสูง TIBC (total iron binding capacity) ปกติหรือต่ํา พบ serum หรือ bone marrow iron ปกติ หรือสูง

แนวทางการรกัษาภาวะ Anemia ท่ีเกิดจากโรคเรื้อรังนั้นๆ มีดังนี้ ถาซีดและมีอาการให packed red blood cell ในผูปวยโรคไตให Erythropoietin

53

IRON DEFICIENCY ANEMIA

การวินิจฉัยวา Iron deficiency anemia secondary to blood loss (chronic) : Post hemorrhagic anemia (Chronic) (D50.0) มีขอมูลสนับสนุน ดังนี ้

มีภาวะ anemia และมีประวตัิเปน chronic blood loss เชน Hypermenorrhea หรือ occult blood positive ใน Stool

ตรวจรางกายพบ signs of iron deficiency รวมกับ RBC morphology (HCMC) ผล MCV < 80 (อางอิงตาม standard coding guideline)

มีการบันทึกโดยลายมือแพทยที่ชัดเจนวาเปน iron deficiency กรณีไมมีประวัติการสูญเสียชัดเจนให Iron deficiency anemia, unspecified (D50.9)

NUTRITIONAL ANEMIA การวินิจฉัยวา Nutrition anemia, unspecified มีขอมูลสนับสนุนดังนี ้

มีประวัติ anemia ตองมีประวัติ malnutrition ชัดเจน ผล lab พบ MCV > 100 และมี hypersegmented neutrophil จะไดรหสั D53.1 กรณีวนิิจฉยัวา B12 deficientcy และ folate deficientcy ตองมีผล lab ที่ขาดสารอาหารชนิด

นั้นสนับสนุน HYPONATREMIA เกณฑการวินิจฉัย Hyponatremia ตองประกอบดวย

โซเดียมที่ต่ํากวา 135 มิลลิโมล/ลิตร (ในกรณีผูปวยเด็ก ใหมีโซเดียมทีต่่ํากวาหรือเทากับ 130มิลลิโมล/ลิตร) และ

ตองมีบันทึกการรักษาภาวะ Hyponatremia ใหทุกกรณี ไมวาจะเปนการให 0.9% NSS หรือ 3% NSS หรือเปนการใหกนิเกลือ ใหจํากัดน้ํา แตไมใหกรณีท่ีให IV เปน NSS/2 (สําหรับผูปวยเดก็ ปรับใหน้ําเกลือตามความเหมาะสม) หรือ

กรณีที่ไมมกีารรักษาภาวะโซเดียมต่ํา ตองมีผลการตรวจโซเดียมซ้ําภายใน 24 ช่ัวโมง มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hyponatremia

54

HYPOKALEMIA เกณฑการวินิจฉัยภาวะ Hypokalemia ตองประกอบดวย

โปแตสเซียมในเลือดต่ํากวา 3.5 มิลลิโมล/ลิตร ตามเกณฑของราชวิทยาลัย และ ตองมีการรักษาดวยการให KCL ทางกระแสโลหิต หรือการรับประทาน กรณีท่ีรักษาโดยให

ดื่ม ORS และรับประทานผลไม ไมใหวินจิฉัยวาเปน Hypokalemia หรือ กรณีที่ไมมีบนัทึกการรักษาภาวะโปแตสเซียมต่ํา ตองมีผลการตรวจโปแตสเซียมซ้ําภายใน 24

ช่ัวโมง หรือ มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hypokalemia

HYPERKALEMIA เกณฑการวินิจฉัยภาวะ Hyperkalemia ตองประกอบดวย

โปแตสเซียมในเลือดสูงกวา 5.5 มิลลิโมล/ลิตร ตามเกณฑของราชวิทยาลัย และ มีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูง ยกเวนกรณีผูปวยเสยีชีวิต หรือ กรณีที่ไมมีการรักษาภาวะโปแตสเซียมสูง ตองมีผลการตรวจโปแตสเซียมซ้ําภายใน 24

ช่ัวโมง หรือ มีการบันทึกของแพทย/พยาบาล เปนขอมูลสนับสนุนภาวะ Hyperkalemia

HYPOALBUMINEMIA การใหรหัส Hypoalbuminemia สรุปใหใชรหสั E88.0 Disorders of plasma-protein metabolism, not elsewhere classified ในกรณี ตอไปนี ้

การพิจารณาลงรหัส Hypoalbuminemia ควรพิจารณาจากคําวินจิฉัยแพทย ไมใชจากการลงรหัสจากผล lab โดย Coder

ปกติแพทยจะไมวินจิฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากวาภาวะ Hypoalbuminemia พบบอย โดยเฉพาะผูปวยใน และแพทยสามารถวินจิฉัยสาเหต ุ ได เชน โรคตับ, โรคไต, โรคมะเร็ง, โรค malabsorption เมื่อวินจิฉัยโรคได รหัส Hypoalbuminemia จึงเปนเพียงอาการของโรคเทานั้น ไมตองลงรหัส

55

ไมวินิจฉัย Hypoalbuminemia รวมในกรณี วินิจฉัยเปน Cirrhosis, Nephrotic Syndrome, Malabsorption, Malnutrition

หากพบภาวะ hypoalbuminemia รวมกับ Cirrhosis, Nephrotic Syndrome, Malabsorption, Malnutrition จะใหรหัสเมื่อมีการรักษาโดยการให albumin หรือ plasma ทดแทน

ไมถือวาเปนการรักษาภาวะนี้ ในกรณ ี ให Lasix เนื่องจากเปนการรักษาภาวะ volume overload ไมใชการรักษา hypoalbumin โดยตรง

ใน chronic kidney disease หรือโรคอื่นๆ ที่มี การให essential amino acid (ทั้งทางปากและทาง IV) เพราะวาไมเพิม่คา Serum albumin ทันทแีละอาจตองการผลในแงอ่ืนที่ไมใชการเพิ่ม Serum albumin

MALNUTRITION การวินิจฉัยภาวะ Malnutrition ในผูปวยมะเร็งมีขอมูลสนับสนุนการวนิิจฉัย ผูปวยโรคมะเร็งที่ขาดอาหารนั้นเปนอาการของโรคจากที่ผูปวยรับประทานอาหารไมได ปกตไิมจําเปนตองลงรหัส เพราะเปนอาการของโรค ยกเวน ผูปวยรับไวเพื่อ Palliative care ในปญหานี้ เชน ตองการแกไขภาวะนีก้อน การรักษาวิธีอ่ืน เชน ยาเคมีบําบัด ฉายแสง

ภาวะ Malnutrition ใน ผูปวยมะเร็ง เกิดจากขาดสารอาหาร ทําใหเกิดภาวะ marasmus (energy malnutrition) (รหัส E41) ขอมูลประกอบการวินิจฉัย

ผูปวยอยูในลักษณะ cachexia คือ มีลักษณะทั่วไปพบวา มีการสูญเสียไขมัน และกลามเนื้อ โดยทั่วไปเดนชัดบริเวณ temporal , suprascapular

ตองมีขอมูลตอไปนี้ ประกอบดวยอยางนอย ก, ข และ ค ก. น้ําหนกัลดลงโดยมี BMI < 16.0

ข. Mid arm muscle circumference < 15 ซม. ค. Serum albumin อาจต่ํา (แตต่าํไมมาก มีระดบัต่ําไมเกิน 2.8 กรัม/ดล.) ง. Triceps skin fold < 3 มม. จ. Creatinine - height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion

เปรียบเทียบกบัคาปกติ เทียบตามความสูง)

56

การวินิจฉัยภาวะ Malnutrition ในผูปวยกลุมโรคเรื้อรัง (Chronic disease) ขอมูลสนับสนุนการวินิจฉยัภาวะ Malnutrition ที่พบ ในผูปวยเร้ือรัง ที่มีอาการเฉียบพลันแทรกซอน หรือผูปวยโรคเฉียบพลันรุนแรง เชน อุบัติเหตุ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด มีลักษณะ malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition) รหัส E40 มีขอมูลสนับสนุนการวินิจฉยั ดังนี ้

มีลักษณะอาการทางคลินิกดงัตอไปนี้ อยางนอย 3 ขอ ก. ผมหลุดรวงงาย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใชนิ้วหวัแมมือ และนิ้วช้ีดึงผมจากบริเวณศรีษะ

ดานบนมีผม 3 เสน หรือมากกวาดึงออกไดงาย ข. บวม ค. ผิวหนังแตก ง. แผลหายยาก จ. มีแผลกดทับ

รวมกับการตรวจหองปฏิบตักิารมี Serum albumin ต่ํากวา 2.8 กรัม/ดล. หรือ Transferrin นอยกวา 150 มก. /ดล. Total iron-binding capacity < 200 µg/dl เม็ดเลือดขาว < 1500 ไมตอบสนองตอการทดสอบทางผิวหนัง นอกจากนี้อาจมีลักษณะรวมทั้ง Protein และ energy malnutrition เรียกวา Marasmic Kwashiorkor (รหัส E42)

เกณฑมาตรฐานที่ใชแยกระดบัของภาวะ Malnutrition ดงัตอไปนี ้ Protein - energy malnutrition of mild degree Protein - energy malnutrition of moderate degree Protein - energy malnutrition of severe degree

โดยใชเกณฑมาตรฐานของ WHO คือ BMI 17.0 - 18.49 เรียกวา ระดับ 1 (mild) E44.1 BMI 16.0 - 16.99 เรียกวา ระดับ 2 (moderate) E44.0 BMI < 16.00 เรียกวา ระดับ 3 (severe) E43

ถามีรายละเอียดของอาการ ใหใชรหัส E40-E42 แทน

57

HEPATIC ENCEPHALOPATHY การวินิจฉัยวา Hepatic encephalopathy (K72.-) มีขอมูลสนับสนุน ดงันี ้

อาจมี signs and symptoms of chronic liver disease Alteration of consciousness Flapping tremor มีผล LFT สนับสนุน อาจพบวา precipitating causes ตอบสนองตอการรักษา ของ Hepatic encephalopathy

CIRRHOSIS การวินิจฉัยวามี Cirrhosis of liver มีขอมูลสนับสนุน ดงันี้ Cirrhosis เกิดจากการที่มีการทําลาย เสียหาย ทีเ่กิดขึน้อยางเรื้อรังตอเนื้อตับจากสาเหตุตางๆ ทําใหเกิดสภาพ fibrosis ทําใหเกดิการเปลี่ยนแปลงทั้งทาง architecture และหนาที่การทํางานของตับ อาจพบวามีการสราง Regenerating nodules ทดแทนสวนที่หายไป แตก็ไมสามารถทดแทนการทํางานไดทั้งหมด ถึงแมวาการวนิิจฉัย Cirrhosis นั้นเปนการวินิจฉัยทาง pathology แตในทางปฏิบัตสิามารถพิจารณาใหการวินิจฉยัไดจากอาการแสดง การตรวจรางกาย biochemical test และ/หรือหลักฐานทาง diagnostic imaging

การวินิจฉัยวามี Cirrhosis นั้นควรพิจารณา พิจารณาจาก Clinical เปนหลัก โดยการตรวจรางกายจะพบอาการที่เกิดจากการสูญเสีย

การทํางานของตับหลายๆอยางรวมกัน ไดแก (ในการพิจารณาควรมีหลักฐานบันทกึมากกวา 3 อยางขึ้นไป ถาบนัทึกนอยกวา 3 อยาง ควรมีผล LFT หรือผล diagnostic imaging ประกอบ)

Jaundice Spider nevi Palmar Erythema, Gynecomastia, testicular atrophy, decrease of libido Parotid enlargement Evidence of Portal hypertension เชน caput medusa, hemorrhoids (รวมถึงอาจเคยทํา Endoscopy พบ esophageal หรือ gastric varies)

58

ตับเล็ก แข็ง มามโต จ้ําเลือด Edema, ascites Fetor hepaticus, flapping tremor

Biochemical testing พบวา มี hypoalbuminemia (reverse A/G ratio), prolong PT ซ่ึงตองพิจารณารวมกับอาการแสดงอื่น เนื่องจากความผิดปกติเหลานีไ้มไดพบเฉพาะในโรคตับแข็งอยางเดียว

อาจมีผล U/S Liver หรือ MRI หรือ CT หรือ direct visualization evidence พบ small sized liver และ/หรือ hypertrophy of caudate lobe + splenomegaly + portal hypertension + ascites

ถามีผล Pathology จะ definite ที่สุด แตในทางปฏิบัติ ไมจําเปนตองมี ถาหาก clinical ชัดเจน

หมายเหต ุ กรณีที่ผูปวยมีภาวะ Ascites ดวยไมตองใหรหัสนี้เพิ่ม เนื่องจากเปน sign & symptom ของโรคนี้อยูแลว กรณี Alcoholic cirrhosis of liver พจิารณาจากขอมูลเบื้องตน รวมกับมีประวตัิดืม่สุราเปนประจํา

กรณีการวินิจฉัยวา Liver cirrhosis ท่ีมีอาการดังตอไปนี ้ Ascites (R18) Portal hypertension (K76.6) Coagulopathy (D65-D69) ไมจําเปนตองใหรหัสโรคในกลุมนี้ เนื่องจาก

Ascites เปนอาการของโรค Cirrhosis จึงไมตองใหรหัส ยกเวนมีการเปลี่ยนแปลงการรักษา หรือมีการรักษาเพิ่มเติมที่จําเพาะตออาการนัน้ๆ เชน abdominal paracentesis

Portal hypertension อาจตองลงรหัสในกรณีที่มีโรคแทรกซอนเกดิขึ้น เชน Portal Hypertensive Gastropathy ใหรหัส K29.6 Other gastritis รวมกบั K76.6 Portal hypertension เปนตน

Coagulopathy ลงไดเฉพาะ D68.4 Acquired coagulation factor deficiency เมื่อมีภาวะแทรกซอน คือ มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากการสราง coagulation factor จากตับนอยลง ทําให prothrombin time ยาวขึน้ จําเปนตองรักษาโดยการให coagulation factor

59

ACUTE RESPIRATORY FAILURE การวินิจฉัยวา Acute respiratory failure มีขอมูลสนับสนนุดังนี ้

มีอาการทางสมอง เชน ซึม ปวดและเวียนศีรษะ หมดสติ ชัก ตรวจพบมีลักษณะเขียวบริเวณริมฝปากและปลายมือปลายเทา

มีระดับแรงดนัออกซิเจน (PaO2) ลดลงต่ํากวา 55 ม.ม.ปรอท และ/หรือ ระดับแรงดนัคารบอนไดออกไซด (PaCO2) สูงกวา 45 ม.ม.ปรอท (ตาม ICD-10-TM standard coding guideline 2008 หนา 122 MD 1004)

กรณีที่ไมมีผล blood gas อาจใช SpO2 < 88 % แทน PaO2 ลดลงต่ํากวา 55 ม.ม.ปรอท พิจารณาอนุโลมใหทุกรายที่ไดรับการรักษาโดย on non-invasive ventilator หรือ on Endotracheal tube with mechanical ventilatory support ถาพบมีบันทึกอาการหรืออาการแสดง

60

สาเหตุการตายและการรบัรองสาเหตุการตาย

สาเหตุการตายเปนขอมูลท่ีสําคัญยิ่งในการวิเคราะหปญหาโรคที่ทําใหประชาชนในประเทศตางๆเสียชีวิต โดยเฉพาะอยางยิ่งการเสียชีวิตอันมีสาเหตุมาจากโรคที่ปองกันได และการเสียชีวิตกอนถึงวัยอันสมควร

ประเทศไทย มีการรวบรวมขอมูลสถิติการตายมาตั้งแต พ.ศ. 2493 ในปจจุบันกระทรวงสาธารณสุขไดรับขอมูล การตายจากฐานขอมูลมรณะบัตรของกระทรวงมหาดไทย มาวิเคราะหและสรุปเปนรายงานสถิติการตายของ ประชาชนไทย เพื่อเผยแพรในหนังสือสถิติสาธารณสุขเปนประจําทุกป

การรับรองสาเหตุการตายเปนหนาท่ีสําคัญอยางหนึ่งของแพทย ในผูปวยท่ีเสียชีวิตแพทยมีหนาท่ีบันทึกชื่อโรค ท่ีเปนสาเหตุการตายลงในหนังสือรับรองการตาย ญาติผูตายจะใชหนังสือรับรองการตายไปติดตอแจงการตายกับนายทะเบียนทองถิ่น ซึ่งจะเก็บหนังสือรับรองการตายไว และออกมรณะบัตรเปนหลักฐานใหแทน ขอมูลจาก หนังสือรับรองการตายจะถูกบันทึกลงในฐานขอมูลการตายของกระทรวงมหาดไทยและกระทรวงสาธารณสุขเพื่อวิเคราะหตอไป

ขอมูลสถิติการตายมีประโยชนในการคนหาปญหาสาธารณสุข เพื่อปองกันโรคที่คราชีวิตคนไทยกอนวัยอัน สมควร เพื่อวางแผนและกําหนดนโยบายในการสงเสริมสุขภาพและรักษาโรคของคนไทย1-4

หนังสือรับรองการตาย

แบบฟอรมหนังสือรับรองการตายที่ใชอยูในประเทศไทย ปจจุบันนี้มี 2 แบบ คือ หนังสือรับรองการตาย (รูปที่ 1) ท่ีใชสําหรับรับรองการตายที่เกิดข้ึนในโรงพยาบาล เพื่อประกอบการแจงตายและขอใบมรณะบัตร และ หนังสือรับรองสาเหตุการตาย (รูปที่ 2) ท่ีใชบันทึกสาเหตุการตายเพื่อใชเปนขอมูลภายในของโรงพยาบาล

แบบฟอรมหนังสือรับรองการตายมีใชอยูในทุกโรงพยาบาลทั้งในภาครัฐและเอกชน โดยกําหนดใหบุคลากรหลายวิชาชีพสามารถกรอกสาเหตุการตายได เชน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล ฯลฯ สวนแบบฟอรมหนังสือรับรองสาเหตุการตายคงมีใชอยูในโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเปนสวนใหญ โดยเปนสวนหลังของ แบบฟอรมสรุปรายงานการวินิจฉัยโรคผูปวยใน ผูท่ีรับผิดชอบในการบันทึกแบบฟอรมหนังสือรับรองสาเหตุการ ตายฉบับนี้คือแพทยผูดูแลเทานั้น

แบบฟอรมการตายทั้งสองแบบนี้ ประเทศไทยไดดัดแปลงโดยคงรูปแบบเดิมไวสวนมาก จากแบบฟอรมหนังสือรับรองการตาย(Medical Certificate of Cause of Death) ท่ีกําหนดไวใน หนังสือเลมท่ี 2 ของ บัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD) ฉบับปรับปรุงแกไขใหมครั้งท่ี 10 ท้ังนี้เพราะองคการอนามัยโลก ไดแนะนําใหประเทศสมาชิกทุกประเทศขององคการอนามัยโลก ใชหนังสือรับรองการตายที่เสนอไวนี้ใหเปนมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งประเทศสมาชิกสวนใหญก็เห็นดวยและยึดปฏิบัติตาม

สาเหตุท่ีนานาชาติใชหนังสือรับรองการตายที่เปนรูปแบบเดียวกัน เปนเพราะในการเลือกสาเหตุการตายที่ถูกตองของผูตายแตละราย จําเปนตองพิจารณาจากลําดับของโรคหรือภาวะตางๆ ในแตละบรรทัดของหนังสือรับรองการตายที่แพทยผูดูแลเปนผูบันทึก การสลับตําแหนงของโรคแตละโรคอาจทําใหสาเหตุการตายของผูตายแตละรายแตกตางกันได ซึ่งจะมีกฎเกณฑในการเลือกสาเหตุการตายกํากับไวทุกรูปแบบ (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย) ดังนั้นหนังสือรับรองการตายตองมีรูปแบบที่เปนมาตรฐาน จึงจะใชกฎเกณฑการเลือกไดถูกตอง

61

หนังสือรับรองการตาย

รหัสสถานพยาบาล……………………………….….…..……… สถานพยาบาลที่ออกหนังสือรับรอง…………………………………………………………………….…………………………… ตําบล/แขวง…………………………..…….อําเภอ/เขต…………………………………...………..จังหวัด………………………….………………………. วันที่……...….เดือน……………………………..พ.ศ………………………..

1.1 ช่ือตัว ช่ือสกุล 1.2 เลขประจําตัวประชาชน 1.3 เพศ 1. - - - -

ผูตาย 1.4 อาย ุ ป 1.5 สัญชาติ 1.6 อาชีพ 1.7 สถานภาพการสมรส

1.8 ที่อยู 1.9 ศาสนา

2. 2.1 ตาย วันที ่ เวลา น. 2.2 ผูรักษากอนตาย รายการ 2.3 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (เขียนเปนภาษาอังกฤษตัวพิมพใหญ(CAPITAL LETTER) ระยะเวลาตั้งแตเร่ิมเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต ตาย a) ………………………………………………………………………………………..(due to) …………………………………………………

b) ………………………………………………………………………………………..(due to) ………………………………………………… c) ………………………………………………………………………………………..(due to) ………………………………………………… d) ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… 2.4 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน………………………………………………………………… 2.5 โรคหรือภาวะที่เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง"สาเหตุการตาย"ในมรณบัตร (ใหเขียนเพียงโรคหรือภาวะเดียวเทานั้นโดยเขียนเปนภาษาไทย)…………………………………………………………………………………………… 2.6 หากผูเสียชีวิตเปนสตรี ไมตั้งครรภ กําลังตั้งครรภ………..สัปดาห ขณะเสียชีวิต เพ่ิงสิ้นสุดการตั้งครรภไมเกิน 6 สัปดาห ไมทราบ

3. 3.2 พักอยูสถานที่ตายนาน สถานที่ 3.1 ช่ือสถานที…่…………………………………………………………………………………………….. ป เดือน วัน ตาย ที่อยู………………………………………………………………………………………………………. 4. 4.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุลมารดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน

มารดา - - - - บิดาของ 4.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุลบดิา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน ผูตาย - - - -

5. 5.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุล เลขประจําตัวประชาชน ผู

รับรอง - - - - การตาย

5.2 เปน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล เจาหนาที่สาธารณสุข ระบุ……………………………………….. หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ถูกระบุไวตามกฎเกณฑ ของบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD-10) เพ่ือการเก็บรวบรวมขอมูล ขอรับรองวารายงานขางตนถูกตอง ทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ และนําไปใชประโยชนใน ดานการวางแผนปองกันและแกใขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมี ลงช่ือ……………………………………...ผูรับรองการตาย ขอมูลที่แตกตาง จากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอื่น (เชน ใบ (…………………………………………) ชันสูตรพลิกศพ) ไดเปนธรรมดา

รูปท่ี 1 หนังสอืรับรองการตาย (ท.ร.4/1)

62

INTERNATIONAL FORM OF MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH Cause of death

I Disease or condition directly (a)………………..………….……. Leading to death* Due to (or as a consequence of) Antecedent causes (b)………………..………….……. Morbid conditions, if any, Giving rise to the above cause, Due to (or as a consequence of) Stating the underlying Condition last (c)………………..………….……. Due to (or as a consequence of) (d)………………..………….……. II Other significant conditions …………………………..……….. Contributing to the death, but Not related to the disease or Condition causing it ….…………….…………………. *This does not mean the mode of dying, e.g. heart failure, respiratory failure. It means the disease, injury, or complication that caused death.

Approximate Interval between Onset and death

…..………….…

…..………….…

…..………….…

…..………….…

…..………….…

…..………….…

รูปท่ี 2 (หนังสอืรับรองสาเหตุการตาย)

63

สวนประกอบของหนังสอืรับรองการตาย

หนังสือรับรองการตาย ประกอบดวยสวนตนของหนังสือ คือสวนที่แสดงขอมูลจําเพาะประจําตัวของผูตายแตละราย และสวนที่แสดงสาเหตุการตาย ในที่นี้จะถือวาสวนที่แสดงสาเหตุการตายเปนสวนแกนแทท่ีสําคัญ เพราะเปนสวนหลักที่ใชในการเลือกสาเหตุการตายที่ถูกตอง

สวนสําคัญของหนังสือรับรองการตายที่แสดงถึงสาเหตุการตายแบงเปน 2 สวน คือ สวนที่ 1 สําหรบับันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตาย มี 4 บรรทัด คือ บรรทัด a, b, c และ d และสวนที่ 2 สําหรับบันทึกโรคหรือภาวะอื่นท่ีเปนสาเหตุหนุน ซึ่งไมมีตัวอักษรกํากับบรรทัด มีรูปแบบดังนี้

สวนที่ 1 โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย a)............................................................................ (due to) b)........................................................................... (due to) c)............................................................................ (due to) d)............................................................................ สวนที่ 2 โรคหรอืภาวะอืน่ที่เปนสาเหตุหนุน………………………. ……………………….………………………….…………

ระยะเวลาตั้งแตเริ่มเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต ……………………….……………………… ……………………….……………………… ……………………….……………………… ……………………….………………………

……………………….……………………… ……………………….………………………

ท้ังสองสวนนี้แบงออกเปน 2 คอลัมน โดยมีเสนตรงแนวดิ่งเปนตัวแบง และมีคําอธิบายกํากับแตละคอลัมน

โดยคอลัมนแรกใหบันทึกขื่อโรคท่ีคิดวาเปนสาเหตุการตาย สวนคอลัมนท่ีสองใหบันทึกระยะเวลาที่เปนโรคนั้นๆ เพื่อประกอบการพิจารณาเลือกโรคที่เปนสาเหตุการตาย

ถัดตอจากสวนนี้เปนขอมูลเพิ่มเติมท่ีแพทยตองบันทึกดวย ไดแก ช่ือโรคเปนภาษาไทยที่แพทยตองการใหเจาหนาท่ีทะเบียนราษฎรของกระทรวงมหาดไทยพิมพลงในมรณะบัตรของผูเสียชีวิต ขอมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ กรณีท่ีผูเสียชีวิตเปนสตรี หรอืขอมูลการสิ้นสดุการตั้งครรภ (หลังแทงหรอืหลังคลอด) ในเวลาไมเกิน 6 สัปดาห

สวนทายสุดของหนังสอืรับรองการตาย เปนขอความบงบอกหลักการและวัตถุประสงคการรับรองสาเหตุการตาย ในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ วาเปนไปเพื่อการทําทะเบียนราษฎรและสถิติการตายเพื่อการวางแผนปองกันและแกไขปญหาสาธารณสุขเทานั้น เพื่อแสดงขอจํากัดของขอมูลและเพื่อปองกันมิใหนําขอมูลจากหนังสือรับรอง การตายฉบับนี้ไปใชในทางที่ผิดหรือไมสมควร

หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ ถูกระบุไวตามกฎเกณฑของบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD-10) เพื่อการเก็บรวบรวมขอมูลทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ และนําไปใชประโยชนในดานการวางแผนปองกันและแกไขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมีขอมูลท่ีแตกตางจากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอ่ืน (เชน ใบชันสูตรพลิกศพ) ได

ทั้งนี้หนังสือรับรองการตายที่บันทึกในสวนสาเหตุการตายอยางครบถวน จะมีรูปแบบเปนดังนี ้

64

หนังสือรับรองการตาย

รหัสสถานพยาบาล……………………………….….…..……… สถานพยาบาลที่ออกหนังสือรับรอง…………………………………………………………………….…………………………… ตําบล/แขวง…………………………..…….อําเภอ/เขต…………………………………...………..จังหวัด………………………….………………………. วันที่……...….เดือน……………………………..พ.ศ………………………..

1.1 ช่ือตัว ช่ือสกุล 1.2 เลขประจําตัวประชาชน 1.3 เพศ 1. - - - -

ผูตาย 1.4 อาย ุ ป 1.5 สัญชาติ 1.6 อาชีพ 1.7 สถานภาพการสมรส

1.8 ที่อยู 1.9 ศาสนา

2. 2.1 ตาย วันที ่ เวลา น. 2.2 ผูรักษากอนตาย รายการ 2.3 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (เขียนเปนภาษาอังกฤษตัวพิมพใหญ(CAPITAL LETTER) ระยะเวลาตั้งแตเร่ิมเปนโรคจนกระทั่งเสียชีวิต ตาย a) ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME………...……………………..(due to) ……………………3 วัน…………….…………

b) PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA………………………………………..(due to) ……………………4 สัปดาห…….……………. c) ACQUIRED IMMUNO-DEFICIENCY SYNDROME……………………………...(due to) ……….……………2 ป…….………………….. d) ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………… 2.4 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน………………………………………………………………… 2.5 โรคหรือภาวะที่เจาหนาที่ทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง"สาเหตุการตาย"ในมรณบัตร (ใหเขียนเพียงโรคหรือภาวะเดียวเทานั้นโดยเขียนเปนภาษาไทย)…………………………………………………………………………………………… 2.6 หากผูเสียชีวิตเปนสตรี ไมตั้งครรภ กําลังตั้งครรภ………..สัปดาห ขณะเสียชีวิต เพ่ิงสิ้นสุดการตั้งครรภไมเกิน 6 สัปดาห ไมทราบ

3. 3.2 พักอยูสถานที่ตายนาน สถานที่ 3.1 ช่ือสถานที…่…………………………………………………………………………………………….. ป เดือน วัน ตาย ที่อยู………………………………………………………………………………………………………. 4. 4.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุลมารดา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน

มารดา - - - - บิดาของ 4.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุลบดิา 4.2 สัญชาติ 4.3 เลขประจําตัวประชาชน ผูตาย - - - -

5. 5.1 ช่ือตัว - ช่ือสกุล เลขประจําตัวประชาชน ผู

รับรอง - - - - การตาย

5.2 เปน แพทยแผนปจจุบัน พยาบาล เจาหนาที่สาธารณสุข ระบุ……………………………………….. หมายเหตุ : สาเหตุการตายที่ระบุในหนังสือรับรองการตายฉบับนี้ถูกระบุไวตามกฎเกณฑ ของบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศ (ICD-10) เพ่ือการเก็บรวบรวมขอมูล ขอรับรองวารายงานขางตนถูกตอง ทะเบียนราษฎร, การทําสถิติการตายของประเทศ และนําไปใชประโยชนใน ดานการวางแผนปองกันและแกใขปญหาสาธารณสุขเทานั้น ดังนั้น จึงอาจมี ลงช่ือ……………………………………...ผูรับรองการตาย ขอมูลที่แตกตาง จากขอมูลในใบรับรองทางกฎหมายชนิดอื่น (เชน ใบ (…………………………………………) ชันสูตรพลิกศพ) ไดเปนธรรมดา

65

การบันทึกหนังสือรับรองการตาย

ผูท่ีมีหนาท่ีรับผิดชอบในการบันทึกหนังสือรับรองการตายในโรงพยาบาล คือ แพทยเพราะเปนผูท่ีดูแลผูเสียชีวิตทราบรายละเอียดการวินิจฉัยโรค โรคแทรกซอน การรักษา ฯลฯ ของผูเสียชีวิตท้ังหมดเปนอยางดี การเลือกสาเหตุการตายของผูเสียชีวิตแตละรายจะพิจารณาจากความเห็นของแพทยผูดูแลเปนหลัก แพทยควรมีความรูและความเขาใจหลักการรับรองสาเหตุการตายอยางถองแทจึงจะสามารถบันทึกหนังสือรบัรองการตายไดถูกตอง

ในการบันทึกหนังสือรับรองการตาย สวนที่ 1 เปนสวนที่สําคัญที่สุด เพราะเปนสวนที่จะถูกวิเคราะห และนําไปเลือกสาเหตุการตายสําหรับผูตายรายนั้น ในสวนนี้ใชสําหรับแสดงลําดับเหตุการณของโรคหรือภาวะแทรกซอนตางๆ อันนําไปสูการตาย เรียงลําดับเหตุการณยอนจากปจจุบันไปหาอดีต โดยเหตุการณลาสุดจะอยูบรรทัดบนสุด สวนเหตุการณท่ีเกิดข้ึนกอนนั้นจะอยูในบรรทัดถัดลงไป จนยอนไปถึงสาเหตุการตายที่แทจริงในบรรทัดลางสุด การบันทึกหนังสือรับรองการตาย สวนที่ 1 นี้ อาจบันทึกไดเปน 2 รูปแบบใหญๆ แลวแตกรณีคือ

ก. กรณีท่ีการตายมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องมีเหตุผลซึ่งกันและกัน (logical sequence) ข. กรณีท่ีการตายไมมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องอันมีเหตุผลซึ่งกันและกัน

ก. การตายที่มีเหตุการณดําเนนิตอเนื่องมีเหตุผลซ่ึงกันและกนั (logical sequence) ในกรณีนี้ การบันทึกสาเหตุการตายจะบันทึกโดยเรียงลําดับเหตุการณยอนจากปจจุบันไปหาอดีต โดย

เหตุการณ ท่ีเกิดข้ึนกอนการตายไมนานจะถูกบันทึกอยูในบรรทัดบนสุด คือ 1 (a) เหตุการณท่ีเปนสาเหตุของเหตุการณแรก จะอยูบรรทัดลาง 1 (b), 1 (c) ไลหาสาเหตุไปเรื่อยๆ จนถึงสาเหตุการตายที่แทจริงจะอยูบรรทัดลางสุด คือ 1 (c) หรือ 1 (d)

ผูตายติดเชื้อ HIV มานาน 10 ป ตอมามีอาการของ AIDS มีโรคแทรกซอนคือ ปอดบวม จากการติดเชื้อ Pneumocystis carinii และมีอาการปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) จนเสียชีวิต ในกรณีนี้จะเห็นไดวามีเหตุการณท่ีดําเนินตอเนื่องตามไดอะแกรมดังนี้ HIV infection → AIDS → Pneumoystis carinii Pneumonia → Pulmonary Edema

การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสอืรับรองการตายในผูตายรายนี้จึงเปนดังตอไปนี้ สาเหตุการตายของผูปวยรายนีจ้ึงเปน human immunodeficiency virus infection ซึ่งอยูบรรทัดลางสุดนัน่เอง

ตัวอยางที่ 1

โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) PULMONARY EDEMA (b) PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA (c) AIDS (d) HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION

66

ผูตายเดินขามถนนถูกรถชน มีตับแตก เกิด hemoperitoneum, hypovolemic shock เสียชีวิตขณะทําการผาตัด มีเหตุการณท่ีดําเนินตอเนื่องเปนเหตุผลซึ่งกันและกันตามไดอะแกรมคือ

Pedestrian hit by car while walking across a road → Rupture of liver → Hemoperitoneum

การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสอืรับรองการตายในผูตายรายนี้จึงเปนดังตอไปนี ้

โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) HEMOPERITONEUM (b) RUPTURE LIVER (c) PEDESTRIAN HIT BY CAR WHILE WALKING ACROSS A ROAD (d) -

สาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้คือ Pedestrian hit by car while walking across a road (คนเดินถนนถูกรถชนขณะขามถนน)

โปรดสังเกตวา ในตัวอยางที่ 2 นี้ไมไดบันทึก hypovolemic shock ลงไปในบรรทัดแรกของสวนที ่ I ท้ังนี้เพราะ hypovolemic shock ถือเปนรูปแบบการตาย หรือ mode of death อยางหนึ่ง ซึ่งเราจะไมบันทึก mode of death ลงไปในหนังสือรับรองการตายไมวาจะเปนในสวนใดๆ ข. การตายที่ไมมีเหตุการณดําเนินตอเนื่องอันมีเหตุผลซ่ึงกันและกัน ในกรณีนี้ใหบันทึกโรคที่คิดวามีโอกาสเปนสาเหตุการตายมากที่สุด ในสวนที่ 1 และบันทึกโรคอื่นๆในสวนที่ 2

รูปแบบการตาย และ สาเหตุการตาย ขอผิดพลาดที่พบมากที่สุดสําหรับหนังสือรับรองการตายที่เขียนโดยแพทยไทยในอดีต คือ การเขียน

รูปแบบการตาย(mode of death) ลงไปในหนังสือรับรองการตาย ตัวอยาง mode of death ไดแกคําวา heart failure หรือ cardiac arrest (หัวใจลมเหลว), respiratory failure (หายใจลมเหลว), cardiorespiratory failure (ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลว), shock, brain dysfunction ฯลฯ เหลานี้คือคําบรรยายรปูแบบการตายที่ใชในการทํา Clinico-Pathological-Conference นั่นเอง คําเหลานี้ทําใหเกิดความสับสนกับคําวา สาเหตุการตาย หรือ underlying cause of death เปนอยางมาก เพราะแพทยและเจาหนาท่ีหลายคนเขาใจวารูปแบบการตาย คือสาเหตุการตาย ซึ่งตามความเปนจริงแลวไมใช

รูปแบบการตายแตกตางจากสาเหตุการตายตรงที่ “รูปแบบการตาย” คือการบงบอกวาอวัยวะใดที่สําคัญหยุด ทํางานไปกอนที่ผูปวยจะเสียชีวิต สวน “สาเหตุการตาย” คือการบอกวาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดการบาดเจ็บ หรือการเจ็บปวย อันทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆ จนนําไปสูการตายนั้นคืออะไร การคนหาและวิเคราะหสาเหตุการตายของประชากรในประเทศใดประเทศหนึ่ง จะมีประโยชนในการวางแผนปองกันสาเหตุการตายนั้นๆ ไดอยางมีประสิทธิภาพ รวมไปถึงการวิจัยทางการแพทยและระบาดวิทยา สวนการวิเคราะหรูปแบบการตาย อาจมีประโยชนอยูบางในการศึกษาทางพยาธิสรีรวิทยาของอวยัวะสําคัญ ถาเรามองในมุมกวางจะเห็นวา การวิเคราะหสาเหตุการตายจะมีประโยชนในระดับชาติและนานาชาติมากกวา ดังนั้นกฎเกณฑของ ICD-10 จะเนนการเลือกสาเหตุการตายใหถูกตอง และไมแนะนําใหมีการบันทึกรูปแบบการตายลงในหนังสือรับรองการตาย

ตัวอยางที่ 2

67

แนวคิดการบันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตาย

โรคตางๆ ท่ีปรากฏอยูในบรรทัด (a), (b), (c) และ (d) ในสวนที่ I ของหนังสือรับรองการตายนั้น ไมจําเปนจะตองเกิดข้ึนในการเจ็บปวยคราวนี้เสมอไป อาจเกิดข้ึนมานานกวาการเจ็บปวยคราวนี้ก็ได ถาแพทยเห็นวา โรคนั้นเปนสวนสําคัญและอาจเปนสาเหตุการตายได ผูตายติดเชื้อ viral hepatitis B เมื่อ 10 ปกอน และมีอาการตับอักเสบเรื้อรังมา 8 ป ครั้งสุดทายมีอาการตับวายจนเสียชีวิต

การบันทึกสวนที่ 1 ของหนังสือรับรองการตายในรายนี้ จึงเปนดังนี้

โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) ACUTE FULMINANT HEPATITIS 7 days (b) CHRONIC ACTIVE HEPATITIS 8 years (c) VIRAL HEPATITIS B INFECTION 10 years ago (d) –

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ viral hepatitis B infection ในตัวอยางที่ 3 นี้ โรคในบรรทัด 1 (b) และ 1 (c) เปนโรคที่เกิดข้ึนมานานกอนการับไวในโรงพยาบาลครัง้

นี้ แตแพทยเห็นวาเปนโรคตนกําเนิดท่ีทําใหผูปวยเสียชีวติ จึงบันทึกไวเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน การบันทึกสาเหตุการตายในสวนที่ 2 ใหบันทึกโรคอื่นๆ ท่ีพบรวมในผูปวย แตแพทยผูบันทึกไมคิดวาโรค

ในสวนนี้มีสวนทําใหผูตายเสียชีวิต จึงบันทึกแยกไวตางหาก อยางไรก็ตามสวนนี้อาจชวยบอกรายละเอยีดของโรคในผูปวยเพิ่มเติมมากขึ้น และอาจมีสวนสําคัญในการเลือกสาเหตุการตาย ในกรณีท่ีเกิดปญหาการเลือกสาเหตุการตายได

การบันทึกขอมูลสําคัญที่เหลือคือ ช่ือโรคที่เปนภาษาไทย นั้นใหบันทึกเพียงโรคเดียว โดยโรคที่แพทยบันทึกไวในชองนี้จะถูกเจาหนาท่ีทะเบียนราษฎรคัดลอกไปปรากฏในชอง สาเหตุการตาย ในมรณะบัตร (รปูที่ 7) ซึ่งการ ใชคําเรียกชื่อโรคในบรรทัดนี้สามารถเลี่ยงใชคํากลางๆ ใหญาติผูตายไมลําบากใจได เชน ชองนี้ใชเขียนชื่อโรควา ภูมิคุมกันบกพรอง ได ในขณะที่บรรทัด 1(d) แพทยบันทึกโรควา “human immunodeficiency virus infection”

ตําแหนงของโรคที่ปรากฏอยูในหนังสือรับรองการตายที่แตกตางกัน อาจทําใหการเลือกสาเหตุการตายแตกตางกันไปได ไมวาจะเปนการสลับบรรทัดกัน หรอืสลบัหนาหลัง ในกรณีท่ีบันทึกโรคมากกวา 1 โรคในบรรทัดเดียวกัน เพราะกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตายตามหลัก ICD-10 จะยึดตําแหนงของโรคที่ปรากฏอยูในหนังสือรับรองการตายเปนหลักเสมอ (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย)

ตัวอยางที่ 3

68

กฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย

การเลือกสาเหตุการตายตามหลักการของ ICD-10 นั้นมีหลักสากลอยูวา ผูตายแตละรายจะมีสาเหตุการตายจากโรคเพียงโรคเดียวเทานั้น ถาแพทยบันทึกโรคหลายโรคไวในหนังสือรับรองการตาย นักเวชสถิติหรอืผูรวบรวมสถิติการตาย จะตองเลือกโรคใดเพียงโรคหนึง่มานับเปนสาเหตุการตาย 1 สาเหตุ แลวรวบรวมสถิติการตายโดยรวม ดังนั้นในการรายงานสถิติการตายจําแนกตามสาเหตุการตาย หนวยท่ีนับจึงแจงนับเปนรายคนเสมอ (ไมเหมือนกบัสถิติการเจ็บปวยซึ่งหนวยท่ีแจงนับจะนับเปนรายโรค)

การกําหนดใหเลือกสาเหตุการตายเพียงโรคเดยีวทําใหเกิดปญหายุงยากในการเลือก และเกิดความผิดพลาดไดมาก ท้ังนี้เปนเพราะวากฎเกณฑการเลือกโรคที่เปนสาเหตุการตายใชหลักพยาธิสรีรวิทยามาจําแนก วาโรคใดเปนสาเหตุของโรคอื่นๆ ไดหรือไม ผูท่ีจะใชกฎเกณฑนี้ไดถูกตองจําเปนจะตองมีความรูลึกซึ้งในเรื่องกายวภิาคศาสตร สรีรวิทยา พยาธิวิทยา มีความรูกวางในเรือ่งโรคติดเชื้อ มะเร็ง การบาดเจ็บ ความพิการแตกําเนิดโรคของอวยัวะตางๆ โรคแทรกซอน ในทางปฏิบัติจริงในหลายประเทศจึงตองใชผูท่ีผานการศึกษากายวิภาคสรีรวิทยา พยาธิวิทยา และชีวเคมี ในชั้นพรีคลีนิกอยางนอย 2 ป แลวเรยีนตอทางเวชสถิติอีก 2 ป จนจบปริญญาตรีมาเปนผูเลือกสาเหตุการตาย ในขณะที่ประเทศไทยยังขาดแคลนผูมีคุณวุฒิทางดานนี้ ทําใหมีปญหา ในการเลือกสาเหตุการตายอยางมาก

การเลือกสาเหตุการตายในกรณีท่ีแพทยผูบันทึกหนังสือรับรองการตาย บันทึกสาเหตุการตายมาเพียงสาเหตุเดียว จะทําการเลือกโรคนั้นเปนสาเหตุการตายโดยอัตโนมัต ิ ยกเวนกรณีท่ีแพทยบันทึกเพียงแตรูปแบบการตายเชน หัวใจลมเหลว หายใจลมเหลว มาเพียงอยางเดยีว จะตองสงหนังสือรับรองการตายใหแพทยชวยสรุปใหมเพราะถานําเอารูปแบบการตายไปใชเปนสาเหตุการตายจะทําใหเกิดขอผิดพลาดและผลเสียตางๆ มากมาย

สําหรับการเลือกสาเหตุการตายในกรณีท่ีแพทยบันทึกโรคที่เปนสาเหตุการตายมามากกวา 1 โรค เชน 2 โรคข้ึนไป จําเปนจะตองใชหลักเกณฑการเลือกตาม ICD-10 ซึ่งประกอบไปดวยหลักการท่ัวไปและกฎเกณฑอีก 9 ขอเปนหลักในการตัดสินใจเลือกใหถูกตอง (รายละเอียดใหศึกษาเพิ่มเติมจากบัญชีจําแนกโรคระหวางประเทศฉบับแกไขครั้งท่ี 10 เลมท่ี 2 ภาษาไทย)

69

ตัวอยางการรับรองสาเหตุการตาย

การรับรองสาเหตุการตายของแพทยจะดีข้ึนถาแพทยไดเรียนรูหลักการสรุป วิธีการเลอืกสาเหตุการตาย รวมท้ังไดเห็นตัวอยางที่ถูกตอง ในที่นี้จึงจะขอเสนอตัวอยางการสรุปหนังสือรับรองการตายในหลายๆ กรณี เพื่อเปนประโยชนในการเรียนรู

โรคหัวใจ

ผูปวยชายอาย ุ 50 ป ประวัติเดิมเปน hypertension, angina pectoris มา 5 ป รักษาโดยใชยา Nifedipine , Isosorbide dinitrate มาโรงพยาบาลดวยอาการ severe chest pain ตรวจ ECG แลวไดรบัการวินิจฉัยวาเปน antero-inferior wall myocardial infarction มี supraventricular tachycardia อยู CCU ได 2 วัน แลวเกิด sudden cardiac arrest เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ hypertensive heart disease คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆ ท่ีเปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Hypertension → Angina pectoris → Myocardial infarction → Supraventricular tachycardia →Cardiac arrest → dead

พอจะมองเห็นไดวา hypertension เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้ แตเนื่องจากโรคแทรกซอนที่สําคัญจากhypertension ของผูปวยรายนี้เกิดข้ึนที่หัวใจ ทําใหมีอาการ angina pectoris จึงรวมสองภาวะนี้เขาดวยกัน โดยใชคําวินิจฉัยโรควา hypertensive heart disease แลวบันทึกลงในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสอืรับรองการตายสวนที่ 1 สวน myocardial infarction เกิดตามหลัง hypertensive heart disease จึงบันทึกในบรรทัดท่ีสูงกวาhypertensive heart disease คือในบรรทัด 1 (b) และ supraventricular tachycardia เปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต จึงบันทึกไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา หัวใจลมเหลว หรือ cardiac Arrest ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริง ผูปวยอาจมีกลุมอาการหัวใจวายกอนตาย ท้ังนี้เปนเพราะ Cardiac Arrest ถือเปน รูปแบบการตาย (mode of death)

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA 2 days (b) ANTERO-INFERIOR WALL MYOCARDIAL INFARCTION 2 days (c) HYPERTENSIVE HEART DISEASE 5 years (d) – สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน –

ตัวอยางที่ 4

70

อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย (ยกเวนผูปวยม ีcongestive heart failure เปนสาเหตุการตายจริงๆ ก็อนโุลมใหเขียน congestive heart failure เปนสาเหตุการตายได) โรคปอด

ผูปวยชาย อาย ุ55 ป ประวัติเดิมเปน chronic bronchitis มา 10 ป เพราะสูบบุหรี่จัดมานาน 30 ป รักษาโดยใชยา Aminophylline, Salbutamol มาโรงพยาบาลดวยอาการหอบเหนื่อยและเขียว 1 วัน ตรวจพบ wheezing และ cyanosis ไดรบัการวินิจฉัยวาเปน chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation โดยม ีprecipitating factors เปน acute tonsillitis เมื่อ 3 วันกอน เมื่อแรกรับพบมี respiratory failure ตองไดรับ mechanical ventilation ตอมาอีก 5 วัน เกิด aspiration pneumonia รักษาโดยการให antibiotics 3 วัน เกิด septic shock ได 1 วันเสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SEPTICSHOCK 1 day (b) ASPIRATIONPNEUMONIA 3 days (c) COPD WITH ACUTE EXACERBATION 9 days (d) CHRONICBRONCHITIS 10 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Acute tonsillitis Heavy smoking

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ chronic bronchitis คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี ้ จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Chronic Bronchitis→ Acute Exacerbation → Aspiration Pneumonia → Septic Shock → Dead

พอจะมองเห็นไดวา chronic bronchitis เปนสาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอดเกิด aspiration pneumonia จนม ี septic shock แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก chronic bronchitis ลงในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก acute exacerbation ท่ีเกิดตามหลัง chronic bronchitis ในบรรทัดท่ีสูงกวาคือในบรรทัด 1 (b) และบันทึก aspiration pneumonia ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา respiratory failure ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยอาจมีกลุมอาการโลหติเปนพิษ หรือหายใจวายกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ respiratory failure ถือเปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรบัรองการตาย

ตัวอยางที่ 5

71

โรคมะเร็ง

ผูปวยหญิง อาย ุ54 ป ประวัติเดิมเปน carcinoma of breast stage III โดยไดการวินิจฉัยมา 4 ป รักษาโดยการทําผาตัด modified radical mastectomy right breast และให chemotherapy อยู 6 เดือน มาโรงพยาบาลดวยอาการ severe headache ตรวจ CT scan brain แลวไดรับการวินิจฉยัวา metastatic carcinoma at both frontal lobes รอการทําผาตัด brain biopsy เพื่อยืนยันการวนิิจฉัย อยูในโรงพยาบาลได 1 สัปดาหมี coma จาก brain edema ตองให ventilator support อยู ICU ได 2 สัปดาห เกิดโรคแทรกซอนเปน bronchopneumonia ตอมาอีก 7 วันเสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) BRONCHOPNEUMONIA 1 day (b) BRAINEDEMA 3 days (c) SECONDARY CARCINOMA OF BOTH FRONTAL LOBES 9 days (d) CARCINOMA OF RIGHT BREAST STAGE III 10 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน –

สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ carcinoma of right breast คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี ้ จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนื่อง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Carcinoma of right breast → Metastasis to brain → Brain edema → Bronchopneumonia → Dead

พอจะมองเห็นไดวา carcinoma of right breast เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้เพราะเปนโรคที่เกิดแรกสุดแลวมีผลใหเกิดโรคหรอืภาวะอื่นๆตามมาในภายหลัง จึงบันทึกไวในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 สวน secondary carcinoma of both frontal lobes เกิดตามหลัง carcinoma of breast จึงเขียนใน บรรทัดท่ีสูงกวาถัดข้ึนมา คือในบรรทัด 1 (c) แลวบันทึก brain edema ไวในบรรทัด 1 (b) เพราะเปนภาวะแทรกซอนจาก metastatic carcinoma at both frontal lobes ในบรรทัดลาง และทายสุดบันทึก bronchopneumonia อันเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา respiratory failure ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยอาจมีกลุมอาการหายใจเองไมได ตองใชเคร่ืองชวยหายใจนาน 2 สัปดาหกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ respiratory failure ถือเปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย

ตัวอยางที่ 6

72

โรคติดเชื้อ ผูปวยชาย อายุ 50 ป เปนไข ปวดทอง ทองเสีย ถายกะปริดกะปรอยเปนมูกเลือด 3 วัน ตรวจพบไข 39 องศาเซลเซียส มี tenderness ท่ี hypogastrium ตรวจอุจจาระพบมูกเลือด และ E. Histolytica trophozoites ไดรับการวินิจฉัยวาเปน amebic colitis รับไวรักษาในโรงพยาบาล 2 วันตอมาเกิด peritonitis ทําผาตัดพบวามี cecal perforation แพทยจึงทําผาตัด right half colectomy with ileocolostomy อีก 7 วันตอมาหลังจากตัดไหม ผูปวยมีไขสูง ปวดทองชายโครงขวา เกิด septic shock ตรวจ ultrasound abdomen พบ right subhepatic abscess รักษาโดยการทําผาตัด exploratory laparotomy with abscess drainage ได 2 วนั เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SEPTIC SHOCK 2 days (b) RIGHT SUBHEPATIC ABSCESS 9 days (c) CECALPERFORATION 11 days (d) AMEBICCOLITIS 14 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน –

สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ amebic colitis คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Amebic colitis → Cecal perforation → Right subhepatic abscess → Septic shock → Dead

ดังนั้น amebic colitis จึงเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ เพราะเปนโรคที่เกิดแรกสุด แลวมีผลใหเกิดโรคหรอืภาวะอืน่ๆตามมาในภายหลัง จึงเขียนไวในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 สวน cecal perforation เกิดตามหลัง จึงเขียนในบรรทัดท่ีสูงกวาถัดข้ึนมา คือในบรรทัด 1 (c), แพทยผูดูแลบันทึก right subhepatic abscess ไวในบรรทัด 1 (b) เพราะคิดวา subhepatic abscess เปนภาวะแทรกซอนตามหลังการเกิด cecal perforation ในบรรทัดลาง และทายสุดบันทึก septic shock อันเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอน ผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)

ตัวอยางที่ 7

73

โรคเอดส

ผูปวยชาย อาย ุ34 ป มีประวัติติดเชื้อ HIV จากเพศสัมพันธเมื่อ 7 ปกอน มาโรงพยาบาลดวยอาการไขสงูปวดศีรษะ ไอ เหนื่อย เปนมา 7 วัน ตรวจพบคอแข็ง มี oral thrush ทํา chest X-rays พบวามี patchy infiltration both lungs ตรวจเสมหะพบเชื้อ AFB positive ตรวจ CSF พบเชื้อ Cryptococcus ไดรับการวนิิจฉัยวาเปน Cryptococcal meningitis, pulmonary tuberculosis และ oral candidiasis ตอมาอีก 3 วัน มีอาการซมึมากขึ้น เกิด aspiration pneumonia อยูได 7 วนัแลวเสยีชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) ASPIRATIONPNEUMONIA 7 days (b) CRYPTOCOCCAL MENINGITIS, PULMONARY TUBERCULOSIS 17 days (c) HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION 7 years (d) – สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Oral candidiasis

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ human immunodeficiency virus infection คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

HIV infection → Cryptococcal meningitis, Pulmonary tuberculosis, Oral candidiasis →Aspiration pneumonia → Dead

พอจะมองเห็นไดวา human immunodeficiency virus infection เปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้ สวนโรคแทรกซอนที่สําคัญมี 3 โรค คือ cryptococcal meningitis, pulmonary tuberculosis และ oral candidiasis ซึ่งท้ัง 3 โรคนี้ไมสามารถจําแนกไดวาโรคใดเกิดกอนกัน คาดวาเกิดข้ึนใกลเคียงกัน และไมเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน ในท่ีนี้แพทยผูรักษามีความเห็นวา oral candidiasis ไมรุนแรงมากพอที่จะทําใหผูปวยเสียชีวติ จึงบันทึกไวในสวนที่ 2 ของหนังสือรับรองการตาย สวน meningitis และ tuberculosis นั้นเห็นวามีความสําคัญใกลเคียงกัน แตไมเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน แพทยจึงบันทึกไวในบรรทัด 1 (b) ท้ังสองโรค สําหรับ aspiration pneumonia ถูกบันทึกไวในบรรทัดบนสุด ท้ังนี้เพราะแพทยคิดวาเปนโรคแทรกซอนตามหลัง meningitis หรอื tuberculosis และเกิดข้ึนเปนภาวะสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต

ตัวอยางที่ 8

74

โรคทองรวง

ผูปวยหญิง อายุ 24 ป ทองรวงมา 2 วัน เมื่อมาถึงโรงพยาบาลแพทยตรวจพบ severe dehydration มี BP 70/40 mmHg PR 110/min เปนอาการ hypovolemic shock รักษาโดยการให IV fluid infusion ตรวจอุจจาระ ไมพบ shooting star จึงไมสงสัยวาจะเปน cholera ตอมา 2 วันผูปวยเกิด acute renal failure ตอมามี pulmonary edema และ metabolic acidosis อีก 3 วันเสยีชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) PULMONARY EDEMA, METABOLIC ACIDOSIS 3 days (b) ACUTERENALFAILURE 3 days (c) HYPOVOLEMICSHOCK 5 days (d) SEVEREDIARRHEA 7 days สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน -

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ severe diarrhea คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Severe diarrhea → Hypovolemic shock → Acute renal failure → Pulmonary edema, metabolic acidosis → Dead

ดังนั้น severe diarrhea จะเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้ โดยพิจารณาจากการที่เปนเหตุการณเริ่มแรก ท่ีเปนเหตุใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานา ตามมาจนนําไปสูการเสียชีวิต โดยเริ่มจากโรคแทรกซอนแรกคือ hypovolemic shock อันเปนสวนสําคัญที่ทําใหเกิด acute renal failure ตอเนื่องไปเปน pulmonary edema และ metabolic acidosis จนเสียชีวติ แพทยจึงบันทึก severe diarrhea ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสอืรบัรอง การตายสวนที่ 1 บันทึก hypovolemic shock ในบรรทัด 1 (c) บันทึก acute renal failure อยูในบรรทัด 1 (b) และบันทึก pulmonary edema และ metabolic acidosis อยูในบรรทัดบนสุดคือ บรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a) แพทยบันทึกโรคไว 2 โรค ซึ่งทําไดในกรณีท่ีแพทยคิดวาโรคท้ังสอง ซึ่งในที่นี้คือ pulmonary edema และ metabolic acidosis เกิดข้ึนในเวลาใกลเคียงกัน และไมเปนเหตุเปนผลซึ่งกันและกัน จึงบันทึกไวในบรรทัดเดียวกัน อยางไรก็ตามแพทยบันทึก pulmonary edema ไวขางหนา เพราะคิดวาเปนโรคที่สําคัญกวา

ตัวอยางที่ 9

75

โรคตับ

ผูปวยชาย อาย ุ51 ป ติดสุราเรือ้รังมานาน 20 ป เคยมีประวัติเปน alcoholic cirrhosis มารับการรักษาในโรงพยาบาล 2 ครั้ง พบวามีตาเหลืองและทองใหญข้ึนมา 5 ป ครั้งลาสุดนีม้าโรงพยาบาลดวยอาการอาเจยีนเปนเลือด หนามืด เปนลม เปนมา 1 วัน ตรวจพบ anemia, hypotension ไดรับการวินิจฉยัวาเปน upper gastrointestinal hemorrhage สงตรวจ gastroscopy พบวามี bleeding จาก esophageal varices แพทยรักษาโดยการทํา rubber band ligation ตอมาอีก 3 วันเกิด hepatic encephalopathy แพทยรักษาโดยการใหยา ตอมาอีก 2 วันเกิด aspiration pneumonia แพทยรักษาโดยการให antibiotics อีก 5 วนัตอมาเกิด cardiac arrest เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) ASPIRATIONPNEUMONIA 5 days (b) HEPATICENCEPHALOPATHY 7 days (c) ESOPHAGEAL VARICES BLEEDING 10 days (d) ALCOHOLICCIRRHOSIS 5 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Alcoholism

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ alcoholic liver cirrhosis คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Alcoholic liver cirrhosis → Esophageal varices bleeding → Hepatic encephalopathy → Aspiration pneumonia → Dead

พอจะมองเห็นไดวา alcoholic liver cirrhosis เปนสาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด เกิด aspiration pneumonia จนมี cardiac arrest แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก alcoholic liver cirrhosis ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก esophageal varices bleeding ท่ีเกิดตามหลัง alcoholic liver cirrhosis ในบรรทัดท่ีสูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย hepatic encephalopathy ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก aspiration pneumonia ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวย เสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาไมไดบันทึกคําวา cardiac arrest ลงไปในสวนที่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยมีหัวใจหยุดเตน กอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ cardiac arrest ถือเปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง โดยตามหลักแลว หามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย

ตัวอยางที่ 10

76

โรคไต

ผูปวยหญิง อายุ 62 ป บานอยูภาคตะวันออกเฉียงเหนือ เปนนิ่วในไตทั้งสองขางมานาน 17 ป เคยผาตัดไตขางซายเมื่อ 8 ปกอนเพื่อรักษาภาวะ obstructive uropathy เมื่อ 5 ปกอนพบวาเกิด chronic renal failure มีการผาตัดไตขางขวา ครั้งนี้มีอาการเหนื่อยหอบมา 2 วัน แพทยรับเขาไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน acute on top chronic renal failure และ pulmonary edema รักษาโดยการใหยา ตอมาอีก 3 วันเกิด adult respiratory distress syndrome รักษาโดยการใชเครื่องชวยหายใจ 2 วันตอมาเกิด cardiac arrest เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 2 days (b) ACUTERENALFAILURE 7 days (c) CHRONIC RENAL FAILURE 5 years (d) RENALCALCULI 17 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน -

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ alcoholic liver cirrhosis คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Renal calculi → Chronic renal failure → Acute on-top chronic renal failure → Pulmonary edema → Adult respiratory distress syndrome → Dead

พอจะมองเห็นไดวา renal calculi เปนสาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด เกิด chronic renal failure จนเกิด acute renal failure ทําใหมี adult respiratory distress syndrome แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก renal calculi ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสอืรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก chronic renal failure ท่ีเกิดตามหลังในบรรทัดท่ีสูงกวาคือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย acute renal failure ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก adult respiratory distress syndrome ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวติ ไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)

ตัวอยางที่ 11

77

โรคกระเพาะอาหาร

ผูปวยชาย อายุ 35 ป ติดสุราเรื้อรงั มีอาการปวดทองเปนๆหายๆ มานาน 10 ป แพทยเคยวินิจฉัยวาเปนโรคแผลในกระเพาะอาหาร เมื่อ 2 วันกอนรับไวในโรงพยาบาลมีอาการปวดทองบริเวณลิ้นป มาพบแพทยท่ีหองตรวจโรคผูปวยนอก ไดยากลับไปกิน ในชวงเทศกาลสงกรานตดื่มสุราตลอด ไมไดสติ ญาติพบวาปลุกไมตื่น ตัวรอน จึงนําสงโรงพยาบาล แพทยรับไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน peritonitis นําไปผาตัด พบ perforated gastric ulcer รักษาโดยการเย็บแผลกระเพาะที่ทะลุ ใหยาปฏิชีวนะ ตอมาอีก 5 วัน ไขยังสูงอยู

พบวามี subphrenic abscess ทําผาตัดอีกครั้งหนึ่งเพื่อระบายหนองออกจากชองทอง ผูปวยอาการไมดีข้ึน 1 วันตอมาเกิด septic shock เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SEPTICSHOCK 1 day (b) SUBPHRENICABSCESS 1 day (c) PERFORATED GASTRIC ULCER 6 days (d) CHRONIC GASTRIC ULCER 10 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Alcoholism

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ chronic gastric ulcer คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Chronic gastric ulcer → Perforated gastric ulcer → Peritonitis → Subphrenic abscess →Septic shock → Dead

พอจะมองเห็นไดวา chronic gastric ulcer เปนสาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด เกิด perforation จนเกิด peritonitis มี subphrenic abscess, septic shock แลวเสียชีวิต แพทยผูดูแลจึงบันทึก chronic gastric ulcer ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 บันทึก perforated gastric ulcer ท่ีเกิดตามหลังในบรรทัดท่ีสูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) บันทึก subphrenic abscess ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a)

ตัวอยางที่ 12

78

โรคผิวหนัง

ผูปวยหญิง อายุ 47 ป มีโรคประจําตัวเปน psoriasis มานาน 20 ป รักษาโดยการใหยาหลายชนิด 5 ปหลังอาการเปนมากขึ้น แพทยจึงใหใชยา immunosuppression หลายชนิด ครั้งนี้มีอาการปวดขา ขาบวม มีไขมา 5 วัน แพทยรับเขาไวในโรงพยาบาล วินิจฉัยวาเปน necrotizing fascitis ทําผาตัด debridement และ ใหยาปฏิชีวนะ 3 วันตอมาผูปวยม ี sepsis แพทยยายเขา ICU ใชเครื่องชวยหายใจ 5 วนัตอมาเกิด ventilator associated pneumonia ตองทํา tracheostomy 7 วันตอมาพบวามีเลือดออกจาํนวนมากจาก tracheostomy แพทยวินิจฉัยวาเปน tracheoinominate fistula ผูปวยเกดิ cardiac arrest เสียชีวิตในวันนั้น

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) TRACHEOINOMINATE FISTULA 1 day (b) VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA 7 days (c) NECROTIZING FASCIITIS 15 days (d) PSORIASIS 20 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอื่นที่เปนเหตุหนุน Alcoholism

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ psoriasis คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

Psoriasis → Necrotizing fasciitis → Ventilator associated pneumonia → Tracheoinominate fistula → Dead

พอจะมองเห็นไดวา psoriasis เปนสาเหตุตนกําเนิดท่ีทําใหเกิดโรคแทรกซอนตางๆนานาตามมาตลอด เริ่มจาก necrotizing fasciitis จนเกิด ventilator associated pneumonia จนมี tracheoinominate fistula แลวเสียชีวติ แพทยผูดูแลจึงบันทึก psoriasis ลงในบรรทัดลางสุด 1 (d) ของหนงัสือรับรองการตายสวนที่ 1 แลวบันทึก necrotizing fasciitis ท่ีเกิดตามหลังในบรรทัดท่ีสูงกวา คือในบรรทัด 1 (c) ตอดวย ventilator associated pneumonia ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก tracheoinominate fistula ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวย เสียชีวิตไวในบรรทัดบนสุดคือบรรทัด 1 (a) การบาดเจ็บ -1

ผูปวยหญิง อาย ุ27 ป เดินขามถนนถูกรถบรรทุกสิบลอชน ไมรูสึกตัว ช็อค และกระดูกขาหักแทงออกนอกเนื้อมูลนิธินําสงโรงพยาบาล แพทยทําผาตัดชองทองฉุกเฉิน พบวาตับและมามแตก ทํา repair liver + splenectomy และทํา open reduction and internal fixation of right femur with plate and screws หลังผาตัดผูปวยยังไมฟน ตรวจ CT-scan brain พบ cerebral contusion รวมกับ intracerebral hemorrhage ท่ี frontal lobes ท้ัง 2 ขาง แพทยไมไดทําผาตัด

ตัวอยางที่ 13

ตัวอยางที่ 14

79

สมอง เพราะพิจารณาวาลักษณะเปน petichial hemorrhage ตอมาอีก 3 วันผูปวยม ีbrain edema มาก จึงรกัษาโดยการให hyperventilation อยูใน ICU 14 วัน ทํา tracheostomy ตอมาผูปวยมี bronchopneumonia ท่ี left Lung และมี thrombophlebitis ท่ีแขนสองขาง รักษาโดยใหยาปฏิชีวนะ ตอมาอีก 1 สัปดาหอาการดีข้ึน ลืมตาไดเอง แตพูดคุยไมรูเรื่อง ยายออกจาก ICU โดยมทีอชวยหายใจอยู ผูปวยหายใจไดเอง เริ่มมี bed sore และ urinary tract infection จากการใสสายสวนปสสาวะ รักษาโดยการทําแผล และใหยาปฏิชีวนะอยู 5 วัน ไขสูงข้ึนเรื่อยๆ เกิด septic shock และเสียชีวิตอีก 2 วันตอมา หลังจากอยูโรงพยาบาลเปนเวลา 1 เดือนเต็ม

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SEPTISSHOCK 2 days (b) URINARY TRACT INFECTION, INFECTEDBEDSORE 7 days (c) CEREBRAL CONTUSION, INTRACEREBRAL HEMORRHAGE 30 days (d) PEDESTRIAN INJURED IN COLLISION WITH HEAVYTRANSPORTVEHICLE 30 days สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Ruptured liver and spleen Open fracture of right femur Thrombophlebitis both forearms Broncho pneumonia left lung

สาเหตุการตายของผูปวยรายนี้คือ Pedestrian injured in collision with heavy transport vehicle หรือถูกรถบรรทุกชนตาย คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้ ถูกรถบรรทุกชน → Ruptured liver and spleen, Open fracture of right femur, Cerebral contusion, Intracerebral hemorrhage → Brain edema, Bronchopneumonia, Thrombophlebitis → Urinary tract infection, infected bed sore → Septic shock → Dead

พอจะมองเห็นไดวาเหตุการณท้ังหมดเริ่มท่ีการถูกรถบรรทุกชน แลวเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนตอเนือ่งตามกันมาเปนชุดๆ จนทําใหเสียชีวิต ดังนั้นการถูกรถบรรทุกชนจึงถือเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้

สวนโรคแทรกซอนตางๆ ใหพิจารณาวาโรคใดสามารถรักษาจนหายแลว (ในที่นี้คือ rupture of liver and spleen, open fracture of femur, bronchopneumonia และ thrombophlebitis) ใหแยกบันทึกไวในสวนที่ 2 สวนโรคที่แทรกซอนตอเนื่องกันมาจนทําใหเสียชีวิตใหแยกบันทึกไวตามลําดับ โดยบันทึก cerebral contusion และ intracerebral hemorrhage ไวในบรรทัด 1 (c) เพราะเกิดข้ึนในเวลาใกลเคียงกับการถูกรถบรรทุกชน บันทึก urinary tract infection และ infected bed sore ในบรรทัด 1 (b) เพราะแพทยคิดวาท้ังสองภาวะนี้เกิดตามหลังพยาธิสภาพในสมอง และบันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนเสียชีวิตไวในบรรทัด 1 (a)

80

โปรดสังเกตวาจะใชกลไกการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายเสมอ (เชน ถูกรถชน ตกตึก โดนยงิ โดนแทง ฆาตัวตาย) โดยไมใชตําแหนงที่บาดเจ็บ (เชน ตับแตก ขาหัก ตกเลือดในสมอง) ท้ังนี้เพราะกฎเกณฑของ ICD-10 จะมุงเนนที่การปองกันการตายเปนหลัก จึงใชสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายเสมอ เชน ถาพบวาสาเหตุการตายของคนในประเทศไทยเกิดจากโดนปนยิงมาก ก็อาจตองวางมาตรการเขมงวด การมีอาวธุปนไวในครอบครอง

การบาดเจ็บ -2

ผูปวยชาย อาย ุ37 ป เคยทํางานเปนพนักงานการไฟฟา เมื่อ 9 ปกอนเกิดอุบัติเหตุระหวางทํางาน ตกจากเสาไฟฟา ถูกนําสงโรงพยาบาล พบวากระดูกสันหลังหักและเคลื่อนบริเวณ thoracic spine T10-T12 รกัษาโดยการผาตัดใสเหล็ก ผูปวยมีอัมพาตขาทอนลาง แพทยวินิจฉัยวาเกิด thoracic spinal cord transection หลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้งนั้น ผูปวยตองกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกหลายครั้งเพื่อรักษา acute cystitis, infected sacral bed sore และ acute pyelonephritis ครั้งสุดทายเขาโรงพยาบาลเมื่อ 11 วันกอนดวยมไีข แผลกดทับติดเชื้อ รักษาโดยการผาตัดเนื้อตายออก ใหยาปฏิชีวนะ 3 วันสุดทายมีseptic shock, sepsis ตลอด เกิด cardiac arrest เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) SEPTISSHOCK 3 days (b) INFECTEDBEDSORE 11 days (c) THORACIC SPINAL CORD TRANSECTION 9 years (d) FALL FROM HEIGHT WHILE WORKING 9 years สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน -

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ Fall from height while working หรือ อบัุติเหตุตกจากที่สูง (เสาไฟฟา) คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้

ตกจากเสาไฟฟา → Fracture thoracic spine T10-T12 with dislocation → Thoracic spinal cord transection → Infected Bed Sore → Septic Shock → Dead

ดังนั้นพอจะมองเห็นไดวาเหตกุารณท้ังหมดเริ่มท่ีการตกจากเสาไฟฟา แลวเกิดโรคหรอืภาวะแทรกซอนตอเนื่องตามกันมาเปนชุดๆ จนทําใหเสียชีวิต ดังนั้นการตกจากเสาไฟฟาจึงถือเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้

สวนโรคแทรกซอนตางๆ ใหพิจารณาวาโรคใดสามารถรักษาจนหายแลว (ในที่นี้คือ fracture of thoracic spine และ acute pyelonephritis) ไมตองบันทึก สําหรับโรคที่แทรกซอนตอเนื่องกันมาจนทําใหเสียชีวิต ใหแยกบันทึกไวตามลําดับ โดยบันทึก thoracic spinal cord transection ไวในบรรทัด 1 (c) เพราะเกิดข้ึนใกลเคียงกับการ

ตัวอยางที่ 15

81

ตกจากเสาไฟฟา บันทึก infected bed sore ในบรรทัด 1 (b) เพราะเปนสาเหตุของการรบัไวรักษาในครั้งนี ้ และบันทึก septic shock ซึ่งเปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนเสียชีวิตไวในบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตวาในกรณีบาดเจ็บผูปวยอาจไมไดเสียชีวิตทันที หรอืเสียชีวติในเวลาใกลเคียงกับการบาดเจ็บ ในรายนี้เสียชีวติหลังจากบาดเจ็บ 9 ป แตยังคงถือวาสาเหตุของการบาดเจ็บเปนสาเหตุการตายอยูด ี การฆาตัวตาย

ผูปวยชาย อาย ุ 23 ป ดื่มยาพาราคว็อท 1 แกวเพื่อฆาตัวตายเมื่อ 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ญาตินําสงโรงพยาบาล แพทยรักษาโดยการใหสารตานพิษ Fuller Earth ตอมาอีก 2 วันมีอาการหอบเหนื่อย ตรวจพบ pulmonary fibrosis รักษาโดยการให mechanical ventilation อีก 4 วันตอมาเกดิ adult respiratory distress syndrome แลวเสียชีวิตหลังจากนั้น 5 วัน

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคที่เปนสาเหตุการตาย (a) ADUT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 5 days (b) PULMONARYFIBROSIS 9 days (c) PARAQUAT POISONING (ATTEMPTED SUICIDE) 12 days (d) - สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน -

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ Suicide คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้ Paraquat poisoning (Suicide) → Pulmonary fibrosis → Adult respiratory distress syndrome→ Dead

การฆาตัวตาย หรือ suicide ถอืเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี ้ เพราะทําใหเกิดเหตุการณตางๆ ตอเนื่องตามมาจนถึงการเสียชีวิต โดยมีโรคแทรกซอนที่สําคัญคือ pulmonary fibrosis และ adult respiratory distress syndrome แพทยผูสรุปสาเหตุการตายจึงบันทึก paraquat poisoning (suicide) ไวในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสอืรับรองการตายสวนที่ 1 บันทึก pulmonary fibrosis ในบรรทัด 1 (b) และบันทึก adult respiratory distress syndrome ในบรรทัด 1 (a)

ตัวอยางที่ 16

82

ทารกเสียชีวิต

ผูปวยทารกเพศชาย มารดาตั้งครรภได 32 สัปดาห เกิด premature rupture of membranes รักษาโดยการรับมารดานอนในโรงพยาบาล 1 สัปดาหตอมามีถุงน้ําคร่ําอักเสบ สูติแพทยจึงกระตุนใหคลอดโดยทํา induction of labor ไดทารกน้ําหนักแรกเกิด 1800 กรัม แรกเกิดหายใจไดนอย มีอาการตัวเขียว กุมารแพทยตองใสทอชวยหายใจ แลวตอเครื่องชวยหายใจ อีก 2 วันตอมาเด็กมีไข รักษาโดยการให antibiotics อยูอกี 7 วันไขลง แตยังหายใจเองไมได พบวามี pneumothorax ท่ีปอดขางขวา ในวันที่ 9 ตองใส intercostal drainage แพทยใหการวินิจฉัยวา respiratory distress syndrome ตอมาอีก 3 วันเกิด cardiac arrest ตรวจภายหลังพบวามี secretion obstruction ใน endotracheal tube ทํา cardio-pulmonary resuscitation อยู 1 ช่ัวโมง ไมสําเร็จ เสียชีวิต

การบันทึกหนังสือรับรองการตายในรายนี้นาจะเปนตามตัวอยางดานลางคือ

สวนที่ 1 โรคท่ีเปนสาเหตุการตาย (a) ENDOTRACHEAL TUBE OBSTRUCTION 1 hour (b) RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 12 days (c) PREMATURITY 14 days (d) - สวนที่ 2 โรคหรือภาวะอืน่ที่เปนเหตุหนุน Pneumothorax

สาเหตุการตายของผูปวยรายนีคื้อ Prematurity คําอธิบาย

ในผูปวยรายนี้จะเห็นไดวามีโรคและเหตุการณตางๆที่เปนเหตุเปนผลดําเนินไปอยางตอเนือ่ง จนสุดทายผูปวยเสียชีวิต โดยมีลําดับเหตุการณดังตอไปนี้ Prematurity → Respiratory distress syndrome → endotracheal tube obstruction → Dead

ดังนั้น prematurity จึงเปนสาเหตุการตายของผูปวยรายนี้ แพทยผูสรุปสาเหตุการตายมีความเห็นวา prematurity เปนเหตุใหเกิด respiratory distress syndrome จึงบันทึก prematurity ไวในบรรทัดลางสุด 1 (c) ของหนังสือรับรองการตายสวนที่ 1 และบันทึก respiratory distress syndrome ในบรรทัด 1 (b) และเห็นวา endotracheal tube obstruction เปนโรคแทรกซอนสุดทายกอนผูปวยเสียชีวิต จึงบันทึกไวในบรรทัดบนสุด คือบรรทัด 1 (a)

โปรดสังเกตไมไดบันทึกคําวา cardiac arrest ลงไปในสวนที ่ 1 ถึงแมตามความเปนจริงผูปวยมีกลุมอาการหัวใจหยุดเตนเฉียบพลันกอนตาย ทั้งนี้เปนเพราะ cardiac arrest เปนรูปแบบการตาย (mode of death) อยางหนึ่ง ซึ่งโดยตามหลกัแลวหามบันทึกในหนังสือรับรองการตาย (ดูตัวอยางที ่4 การตายจากโรคหวัใจ)

ตัวอยางที่ 17

83

กรณีปญหา

กรณีปญหาที่ 1 : ไมทราบสาเหตุการตายที่แนชัดและไมไดตรวจศพ มีหลายกรณีท่ีแพทยผูรักษาอาจงุนงงวาอะไรเปนสาเหตุทําใหผูปวยเสียชีวติ ซึ่งพบบอย ในกรณีท่ีผูปวยมา

รับการรักษาโดยที่ไมทราบประวัติเดิม มีอาการหนัก หรือเฉียบพลันมาก อยูในโรงพยาบาลไมนานก็เสียชีวิต กรณีนี้อาจทําใหเกิดปญหาในการออกหนังสือรับรองการตาย ท้ังนี้เพราะแพทยอาจไมกลาลงความเห็นหรอืสรุปสาเหตุการตายเปนโรคใดโรคหนึ่งใหแนชัดลงไป รวมท้ังไมไดตรวจศพ หรืออาจตรวจศพแลวแตยังไมทราบสาเหตุอยูด ี

เมื่อพบกรณีนี้เกิดข้ึน แพทยหลายทานมักบันทึกรูปแบบการตาย (mode of death) ลงไปในหนังสือรับรองการตาย โดยรปูแบบการตายที่นิยมใชมากท่ีสุด คือ หัวใจลมเหลว หรือ cardiac failure การกระทําเชนนี้จะมีผลอยางมากตอสถิติการตายของประเทศ คือทําใหพบการตายจากโรคหัวใจมากเกินความเปนจริง อีกรูปแบบหนึ่งท่ีพบคือ ถาผูปวยอายุมากสักหนอยแพทยอาจใชคําวา โรคชรา หรือ senility เปนสาเหตุการตาย

ตามหลักการของ ICD-10 จะแนะนําใหแพทยใชคําวา unknown cause of death หรอื unattended death หรือใชคําภาษาไทยวา ไมทราบสาเหตุการตายที่แนชัด บันทึกลงไปในหนังสือรับรองการตาย โดยการทาํสถิติการตายประเภทนี้จะถูกนับเขาไปในการตายที่ไมทราบสาเหตุ โดยไดรหัสโรคที่ข้ึนตนดวยอักษร R ซึ่งการทําเชนนี้ จะทําใหคุณภาพขอมูลสถิติการตายดีข้ึนกวาการสรุปวา หัวใจลมเหลว หรือ โรคชรา เพราะไมทําใหขอมูลการตายดวยโรคหัวใจหรือโรคชรามากเกินความเปนจริง ถึงแมการสรปุวาไมทราบสาเหตุการตาย อาจจะยังมีความกํากวมสูงก็ตาม แตก็ยังมีโอกาสปรับปรุงระบบไดตอไป

ทางเลือกอีกทางหนึ่งคือการทาํการชันสูตรศพ เพื่อหาโรคที่อาจเปนสาเหตุการตาย กรณีปญหาที่ 2 : มีโรคหลายโรคที่อาจเปนสาเหตุการตายได

ในบางกรณีท่ีผูปวยเสียชีวิต อาจมีโรคหลายโรคที่ไมเปนเหตุเปนผลสอดคลองกัน แตเกิดข้ึนพรอมๆกัน หรือในเวลาไลเลี่ยกัน เมื่อผูปวยเสียชีวิตแพทยผูสรุปหนังสือรับรองการตายอาจลําบากใจในการบันทึกลําดับตางๆ ของสาเหตุการตาย

ท้ังนี้ แพทยผูสรุปควรแบงโรคหลายๆ โรคของผูปวยเปนสองกลุม กลุมแรกคือกลุมท่ีคิดวาเปนโรคไมหนักและไมนาเปนสาเหตุการตายของผูปวย ใหบันทึกโรคกลุมแรกนี้ไวในสวนที่ 2 ของหนังสือรับรองการตาย โดยเรียงลําดับอยางไรก็ได

กลุมท่ีสองคือโรคท่ีหนักและอาจเปนสาเหตุการตายของผูปวย ใหแพทยผูสรุปหนังสอืรับรองการตายพิจารณาเลือกโรคที่หนักที่สุด และคิดวามีโอกาสที่อาจเปนสาเหตุการตายสูงสุด บันทึกไวในบรรทัดท่ี 1 (d) ถามีโรคหนักหลายโรคและมีความนาจะเปนสาเหตุการตายใกลเคียงกัน ใหบันทึกไวในบรรทัดท่ี 1 (d) ทุกโรค โดยเรียงลําดับ โรคท่ีหนักที่สุดไวหนาสุด

การเลือกสาเหตุการตายในกรณีนี้ นักเวชสถิติจะพิจารณาเลือกจากโรคในบรรทัด 1 (d) โดยใชกฎเกณฑการเลือกท่ีกําหนดไวใน International Classification of Disease and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) ตามที่ไดกลาวไวแลว (ดูกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตาย)

84

กรณีปญหาที่ 3 : มีปจจัยอื่นๆที่อาจทําใหไมสามารถบันทึกสาเหตุการตายไดตามความเปนจริง มีบางสถานการณท่ีมีผลกระทบตอการบันทึกหนังสือรับรองการตายของแพทย เชน คําขอรองจากญาติ

ผูปวยหรอืผูรับผลประโยชนจากการตาย ไดแก กรณีผูปวยโรคเอดสเสยีชีวิต ญาติมักขอรองแพทยมิใหเขียนวาสาเหตุการตายเปนโรคเอดส กรณีผูปวยโรคมะเร็งเสียชีวิต ผูท่ีไดรับสินไหมจากกรมธรรมประกันชีวิต อาจมาพบแพทยเพื่อขอรองมิใหแพทยเขียนสาเหตุการตายเปนมะเร็ง เพราะอาจทําใหไมไดรับสินไหมทดแทน

กรณีเหลานี้ถือเปนความลําบากใจของแพทยผูปฏิบัติงาน หลายทานอาจตองยอมทําตามญาติผูปวย เพราะความมีเยื่อใยตอกันและสังคมรอบขางเปนใจ แตขอมูลท่ีถูกปกปดเหลานี้อาจมีผลทําใหระบบขอมูลสถิติการตาย ของประเทศไทยบิดเบี้ยวและผิดเพี้ยนไปไดมาก จนอาจทําใหขอมูลเช่ือถือไมไดเลย

ปญหาเหลานี้อาจมีทางออก คือ แยกบันทึกโรคที่ญาติตองการใหปรากฏในมรณะบัตรไวในชอง “โรคหรอืภาวะที่เจาหนาท่ีทะเบียนราษฎรควรคัดลอกลงในชอง”สาเหตุการตาย”สําหรับระบุในมรณะบัตร” สวนในบรรทัด 1(a),(b), (c), (d) ใหแพทยบันทึกตามความเปนจริง ซึ่งจะไดขอมูลท่ีนํามาใชแจงนับและวิเคราะหเปนสถิติท่ีนาเชื่อถือกวา อยางไรก็ตามแพทยควรยึดหลกับันทึกโรคตางๆ ตามความเปนจริง จึงจะถูกตองตามหลักจริยธรรม

กรณีปญหาที่ 4 : ความเห็นไมตรงกันกับแพทยคนอื่น

บอยครั้งท่ีแพทยหลายทานอาจมีความเห็นตอการดําเนินโรคและสาเหตุการตายของการตายแตละครั้งไมเหมือนกัน เห็นไดจากการตายรายเดียวถาใหแพทยสรุปหนังสือรับรองการตายหลายทานอาจไดขอสรุปที่ไมเหมือนกันทั้งนี้เปนเพราะความแตกตางกันในแงพื้นความรู ความเชี่ยวชาญชํานาญเฉพาะดาน ประสบการณ และแนวคิดท่ีตางกัน ซึ่งถือเปนเหตุการณปกติทางดานวิชาการ

ดังนั้น จะเห็นไดวาแนวทางการบันทึกหนังสือรับรองการตายของแพทยจะมีอิทธิพลตอการเลอืกสาเหตุการตาย ของนกัเวชสถิติสูงมาก ถาเปลี่ยนแพทยท่ีบันทึกหนังสือรับรองการตาย อาจทําใหสาเหตุการตายเปลี่ยนไปไดข้ึนอยูกับมุมมองของแพทย อยางไรก็ตามเคยมีการศึกษาในประเทศฝรั่งเศส เมื่อป พ.ศ. 2539 โดยใหความรูเกี่ยวกับการสรปุหนังสือรับรองการตายกับแพทยประมาณ 600 คน แลวใหแพทยทดลองสรปุหนังสือรับรองการตาย จากกรณีตัวอยางที่เขียนในบันทึกใหอาน พบวาสาเหตุการตายที่สรุปมาใกลเคียงกันมาก

จึงอาจอนุมานไดวาถาแพทยไทยไดมีโอกาสเรียนรูและเขาใจแนวทางการสรุปหนังสือรับรองการตาย รวมท้ังกฎเกณฑการเลือกสาเหตุการตายตามหลัก ICD-10 โดยเทาเทียมกันแลว ความแตกตางของการสรุปหนังสือรับรองการตาย และสาเหตุการตายประเภทตางๆ คงไมตางกันมากนัก

สรุป

การรับรองสาเหตุการตายและการบันทึกหนังสือรับรองการตายเปนงานที่ไมยากนักสําหรบัแพทย ถาแพทยมีความรูและความเขาใจแนวคิดของสาเหตุการตาย และการใชประโยชนจากสถิติการตายเปนอยางด ี ท้ังนี้ สถิติการตายที่ครบถวน ถูกตอง และทันสมัย จะมีประโยชนอยางมากตอประเทศไทย ในแงการศึกษา วิจัย วางแผน และพัฒนาทางการแพทยและสาธารณสุขของประเทศ

85

แนวทางการบนัทึกเวชระเบยีนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบดวยเนื้อหาทั้งหมด 7 เร่ือง โดยมีแนว

ทางการบันทึก ดังนี ้

1. Patient’s profile : ขอมูลผูปวย

เปนการบันทกึเกีย่วกับขอมูลทั่วไปของผูปวย ในเรือ่งขอมูลสุขภาพทั่วไป ขอมูลญาติหรือผูที่สามารถติดตอได ขอมูลการคัดกรองเบื้องตน รวมถึงขอมูลสิทธิการรักษา ซ่ึงตองมีบันทึกไวในเวชระเบียนผูปวยนอก แผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบยีน หรือแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่บนัทึกขอมูลทั่วไปของผูปวย อาจเปนการบันทึกดวยลายมือของเจาหนาที ่ หรือพิมพจากระบบคอมพิวเตอรโดยการใชขอมูลที่ไดจากผูปวย หรือผูแทนผูปวย ที่ลงบันทึกใหในใบคํารองขอมีเวชระเบยีนในการมารับบริการครั้งแรก กรณีที่มกีารบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแกไขเพิ่มเติมขอมูลจะตองมีการลงลายมือช่ือของเจาหนาที่กํากับการแกไขหรือเพิ่มเติมนั้น รวมถึงกรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรจะตองมีการระบุผูรับผิดชอบตามระบบการจดัการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น โดยระบวุัน เดือน ปที่พิมพหนาแรกของเวชระเบยีน เพื่อจะไดทราบขอมูลที่เปนปจจุบัน ขอมูลทั่วไปของผูปวยประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี ้

1. ขอมูลโรงพยาบาล ไดแก ช่ือโรงพยาบาล, วัน เดือน ป ที่มารับบริการครั้งแรก 2. ขอมูลผูปวย

2.1. ช่ือ นามสกุล HN อายุ เพศ วันเกิด (วัน เดอืน ป) ของผูปวยถูกตอง ครบถวนในแผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบยีน หรือเอกสารแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่เปนขอมูลทั่วไปของผูปวย (กรณีไมทราบวันที่เกดิ ใหบันทึกเฉพาะป พ.ศ. ที่เกิด)

2.2. ช่ือ นามสกุล HN ตองมีในทุกแผนของเวชระเบียนทีม่ีการบันทึกขอมูลการรักษา ในกรณีที่เวชระเบยีนบันทึกในรูปของ Electronic files ตองมีขอมูลช่ือ นามสกุลHN ทุกหนาที่สงใหตรวจสอบ

3. ขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย

แนวทางการบันทึก เวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน

1

86

4. ขอมูลเลขประจําตัวบัตรประชาชนของผูปวย หรือเลขที่ใบตางดาว กรณีคนตางดาวที่เกิดในประเทศไทยแตไมสามารถขึ้นทะเบยีนเปนคนไทยไดใหระบุ “ไมมีเลขที่บัตร” สวนชาวตางชาติใหระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตวั ตองระบุรายละเอียดวา “ไมรูสึกตัว” หรือกรณีที่ผูปวยเสียชีวิตและไมพบหลักฐาน ตองระบุวา “เสียชีวติและไมพบหลักฐาน”

5. ขอมูลการแพยา/ประวัตกิารแพอ่ืนๆ โดยระบุลักษณะการแพ กรณีไมทราบวาแพยา ใหระบุวา “ไมทราบประวัติการแพยา” กรณีไมเคยมีประวัติการแพยา ใหระบวุา “ไมมีประวัตกิารแพยา”

6. ขอมูลหมูเลือด กรณีที่ไมทราบหรือไมมีการตรวจหมูเลือด ใหบนัทกึวา “ไมทราบ” หรือ “ไมเคยตรวจหมูเลือด” และระบช่ืุอผูบันทึกขอมูลกํากับไวในกรณีที่มีการเพิม่เติมขอมูลภายหลัง

7. มีขอมูลช่ือและนามสกุลของญาติ หรือผูที่ติดตอไดในกรณีฉุกเฉนิ โดยระบุความสัมพันธกับผูปวย ที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอได (กรณทีี่เปนที่อยูเดียวกับผูปวย อาจบันทึกวา บดก.) กรณีผูปวยไมรูสึกตวั/ไมมีญาติ ใหระบ ุ“ไมรูสึกตัว” หรือ “ไมมีญาติ”

8. ระบุวัน เดือน ป ที่บันทึกขอมูลเวชระเบยีนครั้งแรก 9. กรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอร ใหระบุผูรับผิดชอบในการบันทึกขอมูล ตามระบบ

การจัดการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น 10. กรณีที่มีการแกไขหรือเพิ่มเติมขอมูล ตองลงลายมือช่ือผูแกไขกํากับไว ยกเวนกรณีที่มีการ

บันทึกเลขทะเบียนการใหบริการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาล เชน AN, เลขที่ X-rays เปนตน

2. History : ประวัติการเจ็บปวย

เปนการบันทกึอาการและประวัติการเจ็บปวยที่สําคัญ ซ่ึงไดจากการซักถามผูปวย และ/หรือญาติ หรือผูนําสง พรอมระบุผูใหขอมูล ประกอบดวยรายละเอยีดตางๆ ดังนี้

1. ผูปวยนอกทั่วไป (General case), ผูปวยฉุกเฉิน (Emergency case) ใชขอมูลประวัติการเจ็บปวยจากบนัทึกการตรวจรักษาใน visit ที่ตองการตรวจ

2. ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) ใชขอมูลประวัตกิารเจ็บปวย จากการตรวจรักษาในโรคเร้ือรังคร้ังแรกของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดือนของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ ใหใชขอมูลจากการตรวจพบโรคเร้ือรังนั้นเปนประวัตกิารเจ็บปวย (History) แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวเกนิเวลา 3 เดือน จะตองมีการทบทวนประวัตกิารเจ็บปวยในทุกตนป (ปปฏิทิน) ทั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพื่อที่จะใหผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการรักษาอยางตอเนื่องไดรับการทบทวนประวตัิการเจ็บปวยที่สําคัญอยางนอยปละคร้ัง

87

ตัวอยางเชนหนวยบรกิารกําหนดชวงเวลาที่ตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมูลตั้งแต 1 มกราคม 2552 ถึง 31 ธันวาคม 2552) และกําหนดตรวจประเมินผูปวยนอกโรคเรื้อรังในโรคเบาหวาน กรณีที่พบวาเปนโรคเบาหวานในชวงเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2551 และไมมีการบันทึกประวัติการเจ็บปวยในชวงตนป 2552 จะใชขอมูลในชวงเดือนตลุาคม-ธันวาคม 2551 เปนประวัตกิารเจ็บปวยของการตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวกอนหนานัน้ ตองมีขอมูลบันทึกประวัตกิารเจ็บปวยในทุกตนปทีน่ดัมารับการรักษา (สําหรับชวงเวลาหรือปที่ตองการตรวจนัน้ ใหขึ้นอยูกับผูตรวจประเมินหรือหนวยบริการกาํหนด)

รายละเอียดในการบันทึก 1. Chief complaint ไดแก อาการ หรือปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล กรณีที่มาโรงพยาบาลเพื่อ

ขอรับยาเดิม โดยไมมีอาการหรือปญหาอื่น หรือในกรณทีี่ญาติมาขอรับยาแทนผูปวย ใหบันทกึโรคที่ผูปวยเปน และระบุรายละเอียดวาขอรับยาเดิมหรือขอรับยาแทน

2. Present illness ประวัติการเจบ็ปวยปจจุบัน แบงเปน 2 สวน 2.1. อาการแสดง ในสวนของ เปนอะไรมา, เปนตั้งแตเมื่อไหร, ไปทําอะไรมา, มีอาการ

อยางไร, เร่ิมเปนระบบใดของรางกาย, บุคคลที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยครั้งนี้ เชนมคีนในครอบครัวเปนหรือไม ความถี่ของอาการแสดง (5W, 2H ไดแก what, where, when, why, who, how, how many)

2.2. การรักษาที่ไดมาแลว (กรณีผูปวยนอกโรคทั่วไปและผูปวยฉุกเฉนิ) หรือบันทึกประวัติการรักษาที่ผานมา (กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง) กรณไีมไดรักษาที่ใดมากอนใหระบุวา “ไมไดรักษาจากที่ใด”

3. Past illness ไดแก ประวัติการเจ็บปวยในอดีตทีสํ่าคัญ และเกี่ยวของกับปญหาที่มาหรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย

4. ประวัติอ่ืนๆ ที่เกี่ยวของ ไดแก personal history, social history, ประวัต ิ growth development/vaccination ในเด็ก ประวัตปิระจําเดือนในผูปวยหญิง ที่อยูในชวงอาย ุ11-60 ป

5. ประวัติความเจ็บปวยในครอบครัวที่เกี่ยวของกับการเจบ็ปวยในครั้งนี้ 6. ประวัติการแพยา/ประวัติการแพอ่ืนๆ 7. ประวัติการใชสารเสพติด การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา โดยระบุจํานวน ความถี่ และระยะเวลาที่ใช

ในกรณีผูปวยเด็ก (0-14 ป) ใหซักประวัตกิารใชสารเสพติด การสูบบุหร่ี การดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว ทั้งนี้เพื่อตองการใหแพทยและเจาหนาที่สาธารณสุขมีความตระหนกัถึงปจจัยเสีย่งการเกิดโรคและการสูญเสียดานสุขภาวะกอนวัยอันควร

8. ประวัติการผาตัด (ถามี) กรณีไมมีประวัตกิารผาตัด ตองระบุวาไมเคยผาตัด 9. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได 10. กรณีผูปวยไมรูสึกตัว ไมมีญาติใหบันทกึวา “ไมรูสึกตัว” และ “ไมมีญาติ”

88

3. Physical examination : การตรวจรางกาย เปนการบันทึกผลที่ไดจากการตรวจรางกายของแพทย พยาบาล และหรือ เจาหนาที่สาธารณสุขที่

เกี่ยวของกับการใหบริการในครั้งนั้น ประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้ 1. ผูปวยนอกทั่วไป (General case)/ฉุกเฉิน (Emergency case) ใชขอมูลการตรวจรางกายที่บันทกึ

ในการเขารับการตรวจรักษาใน visit ที่ตองการตรวจ 2. ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) ใชขอมูลการตรวจรางกายจากการรักษาโรคเรื้อรังครั้งแรก

ของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) ในกรณทีี่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดือนของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ ใหใชขอมูลจากการตรวจรางกายในครั้งนัน้ แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวเกนิเวลา 3 เดือน จะตองมกีารทบทวนการตรวจรางกายในทุกตนป (ปปฏิทิน) ทั้งนี้ มีวัตถุประสงคเพื่อที่จะใหผูปวยโรคเรื้อรังที่ไดรับการรักษาอยางตอเนื่อง ไดรับการทบทวนประวัติการตรวจรักษาที่สําคญัอยางนอยปละครั้ง ตัวอยางเชน หนวยบริการกําหนดชวงเวลาที่ตรวจสอบเปนป 2552 (ขอมูลตั้งแต 1 มกราคม 2552 ถึง 31 ธันวาคม 2552) และกําหนดตรวจประเมินผูปวยนอกโรคเรื้อรังในโรคเบาหวาน กรณีที่พบวาเปนโรคเบาหวานในชวงเดือนตลุาคม-ธันวาคม 2551 และไมมีการบนัทึกประวัติการตรวจรางกายในชวงตนป 2552 จะใชขอมูลในชวงเดอืนตุลาคม-ธันวาคม 2551 เปนประวัตกิารตรวจรางกายของการตรวจสอบในป 2552 แตถาเปนโรคเรื้อรังมาแลวกอนหนานัน้ ตองมีขอมูลบันทึกประวัติการตรวจรางกายในทุกตนปทีน่ดัมารับการรักษา (สําหรับชวงเวลาหรือปที่ตองการตรวจนัน้ ใหขึ้นอยูกับผูตรวจประเมินหรือหนวยบริการกําหนด)

รายละเอียดในการบันทึก 1. บันทึกวนั เวลาที่ผูปวยมาโรงพยาบาล เวลาที่แพทย พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุขที่

เกี่ยวของ ทําการประเมินผูปวยครั้งแรก เพื่อทําการคัดกรองเบื้องตนในการประเมินสภาพผูปวย ตามระดับความรุนแรงของปญหา หรือการจําแนกการเขารับบริการในแผนกตางๆ ตามความเหมาะสม

2. บันทึก Vital signs (T, P, R, BP) กรณีเด็กอาย ุ 0-3 ป ตองบันทึกอยางนอย T, P, R สวนการบันทึก BP พิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย

3. บันทึกน้ําหนักทุกราย มีการบันทึกสวนสูงในกรณีเดก็อาย ุ 0-3 ป เพื่อติดตามพัฒนาการ และบันทึกสวนสูงในกรณีผูปวยที่ใหยาเคมีบําบัด เพื่อคํานวณการใหยาและประเมินภาวะโภชนาการ

4. บันทึกการตรวจรางกายโดยการด,ู คลํา, เคาะ, ฟง สวนที่นําไปสูการวินจิฉัยทีส่อดคลองกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit)

89

5. สรุปขอวินิจฉัยโรคขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของหรือสอดคลองกับผลการซักประวัต ิหรือผลการตรวจรางกาย

6. มีการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก ส่ิงที่ตรวจพบความผิดปกต ิที่นําไปสูการวินิจฉยั

4. Treatment/ Investigation : การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย

เปนการบันทกึการใหการรกัษาหรือแผนการรักษา การติดตามการรักษา (กรณีนัดตรวจติดตาม หรือผูปวยมาตรวจเพราะอาการไมดีขึ้น) ประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี้

1. บันทึกการสั่งตรวจและผลการตรวจทาง หองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ 2. บันทึกรายละเอียดการใหการรักษา, การสั่งยา, การทาํหัตถการ (ถามี) ที่สอดคลองกับการ

วินิจฉยัโรค ยกเวนกรณีที่แพทยรับผูปวยเขาพักรักษาอยูในโรงพยาบาล ตองมีบันทึกวา “admit…”

3. มีบันทึกการใหคําแนะนําเกีย่วกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือขอควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา

4. กรณีมีการปรกึษาระหวางแผนก ตองมีการบันทึกผลการตรวจวนิิจฉัย หรือการรักษาที่ผานมา 5. มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่องหรือวนันัดมา Follow up 6. มีการระบุช่ือแพทยหรือผูที่ทาํการตรวจรักษา โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูรักษา

ทานใด กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหสัแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบรกิารจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือช้ีแจงลายเซ็นหรือรหัสแพทย เพื่อเปนการสื่อสารใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูส่ังการรักษาทานใด และการสั่งการรักษานั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดังกลาว จะตองมีการลงลายมือช่ือแพทยหรือผูส่ังการรักษานั้นกํากับ

7. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได

90

5. Follow up : การตรวจติดตาม

1. กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) จะทําการตรวจขอมูลการ Follow up อีก 3 คร้ัง โดยจะใชขอมูลในครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลําดับหลังจากการ visit คร้ังแรก ในโรคเรื้อรังเดียวกันนั้น ในกรณีที่ในป หรือชวงเวลาทีต่องการตรวจประเมินดังกลาว มีการนัดมา Follow up เกนิ 5 คร้ัง ใหสุมตรวจในครัง้ที่ 1, 3 และ 5 หลังจากการ visit คร้ังแรกของปหรือชวงเวลาที่ตองการตรวจประเมินนัน้ ตวัอยางเชน ผูปวยโรคเบาหวาน รักษาตอเนื่องมาเปนเวลา 5 ป Follow up ทุก 1 เดือนตั้งแต 2547-2552 ตองการตรวจขอมลูในป 2552 ดงันั้น ขอมูล Visit คร้ังแรก ควรจะเปนขอมูลที่แพทยไดทบทวนประวัตกิารรักษาในเดือนมกราคม 2552 และขอมูลในสวนของ Follow up คร้ังที่ 1, Follow up คร้ังที่ 2 และ Follow up คร้ังที่ 3 จะตองเปนขอมูลที่มารับการตรวจรักษาในครั้งที่ 1, 3 และ 5 หลังจากการ visit คร้ังแรก นั่นคือ ขอมูลในเดือนกุมภาพันธ, เมษายน และเดือนมิถุนายน 2552 ตามลําดับ ทั้งนี้อาจขึ้นอยูกับความเหมาะสมของขอมูลหรือดุลยพินิจของผูตรวจสอบ (ซ่ึงขอมูลที่เลือกในสวนของ Follow up คร้ังที่ 2 และ Follow up คร้ังที่ 3 ไมควรเปนขอมูลที่มารับบริการติดตอกันกับครั้งกอนหรือในเดือนที่ผานมา)

2. กรณีผูปวยนอกทั่วไป (General case) จะมีขอมูล Follow up เฉพาะในกรณีทีแ่พทยนดัมาดูอาการซ้ํา หรือกรณีที่รักษาตอเนื่อง สําหรับกรณีที่ทําการตรวจประเมนิในผูปวยที่นดัมาทําผาตัด ในครั้งที่นัดมาเตรียมผาตัดนัน้ใหถือเปนขอมูลที่จะใชประเมินในสวนของ visit คร้ังแรกและการนัดมาตรวจหลังผาตัดถือเปน Follow up คร้ังที่ 1, 2 และ 3 ตามลําดับ

รายละเอียดในการบันทึก 1. บันทึกขอมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในนดัการมา Follow up 2. บันทึกประวัต ิ(History) และการติดตามผลการรักษา เชน การรับประทานยาตามแผนการรักษา,

การปฏิบัติตัวตามคําแนะนํา และการติดตามในเรื่องอื่นๆ ตามลักษณะโรค 3. บันทึก Vital signs และ/หรือการตรวจรางกายที่จําเปนและเกีย่วของ (ดู, คลํา, เคาะ, ฟง) 4. มีบันทึกการสัง่ตรวจ และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีการสั่ง

ตรวจนัน้ เปนการสั่งตรวจตาม Routine หรือเปน Standing order ของคลินิกโรคเฉพาะ เชนคลินิกเบาหวาน ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการนัน้ จะตองมีระบบสื่อสารใหผูตรวจสอบทราบ นอกจากนี้ควรมีบันทึกการประเมนิผลการรักษาในครั้งที่ผานมา พรอมทั้งสรุปปญหาที่เกิดขึ้น

5. บันทึกการรักษาที่ใหในครั้งนี้ (Treatment) กรณีที่เขียน RM (Repeat medication)ใหระบุวนัที่ที่ Repeat medication นั้น และตองมีการ Review รายการยาปละครั้งเปนอยางนอย

6. มีบันทึกการใหคําแนะนําเกีย่วกับการปฏิบัติตัว การสังเกตอาการที่ผิดปกต ิขอควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา โดยเฉพาะในกรณกีลุมยาที่หนวยบริการนั้นกําหนดใหมีการเฝาระวังอาการ

91

ไมพึงประสงค หรืออาการขางเคียงจากการใชยา (Adverse drug reactions: ADRs) หรือเปนยาในกลุมที่มีความเสี่ยงสูง (High alert drugs)

7. มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่องหรือวนันัดมา Follow up คร้ังตอไป 8. มีการระบุช่ือแพทยหรือผูที่ทาํการตรวจรักษา โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูรักษา

ทานใด กรณทีี่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีการส่ือสาร หรือทําหนังสือช้ีแจงลายเซ็นหรือรหัสแพทยเพื่อใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูส่ังการรักษาทานใด และการสัง่การรักษานัน้ตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดงักลาว จะตองมีการลงลายมือช่ือแพทยหรือผูส่ังการรักษานัน้กํากับ

6. Operative note : บันทึกการผาตัด/หัตถการ

แนวทางในการพิจารณาวา การผาตัด/หัตถการใดที่จําเปนตองมีบันทึกการทําผาตัด/หัตถการนั้น ใช

เกณฑการพิจารณาดังนี้คือ กรณีที่การทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน OR Procedure หรือการทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน Non-OR Procedure แตมีผลตอการจัดกลุมวนิิจฉัยโรครวมและน้ําหนักสัมพทัธ (affects Thai DRG) ทั้งนี้ โดยอางอิงตามหลักการใหรหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหัสการทําผาตัด/หัตถการที่จําเปนตองบันทึกรายละเอียดการทําผาตัด/หัตถการ รายละเอียดในภาคผนวก ค.) หรือกรณกีารทําผาตัด/หตัถการนั้น หนวยบริการหรือโรงพยาบาลเห็นวาจําเปนตองมีการบนัทึก รายละเอียดในการบันทึก

1. มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน 2. มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผาตัด/หัตถการ (Operative findings) 3. มีบันทึกวิธีการทําผาตัด/หัตถการ (Operative procedures) 4. มีบันทึกวิธีการใหยาชา ยาระงับความรูสึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี) 5. มีบันทึกผลการทําผาตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังทําผาตัด/หัตถการ (post operative

diagnosis) ในกรณีที่มกีารทําผาตัด/หัตถการเพื่อการตรวจวินิจฉยั ตองมีการติดตามผลพยาธิวิทยา (Pathology) หรือระบุในใบบนัทึกวา “รอผล Pathology” หรือ “รอผลช้ินเนื้อ” รวมถึงภาวะแทรกซอนที่เกิดขึน้

6. บนัทึกวนั เวลา ที่เร่ิมตนและสิ้นสุดการทําผาตัด/หัตถการ 7. มีการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก ส่ิงที่พบจากการผาตัด/หัตถการ ที่นําไปสูการวินิจฉยั

92

8. มีการระบุช่ือแพทยหรือผูที่ทาํผาตัด/หัตถการ โดยใหผูตรวจสอบทราบวาเปนแพทยหรือผูทําผาตัด/หัตถการทานใด กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือช้ีแจงลายเซ็น หรือรหัสแพทยเพือ่ส่ือสารใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มกีารบันทึกผานระบบคอมพวิเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูที่ทาํผาตัด/หตัถการนั้น มีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได และถามีการพิมพการสั่งการรักษาดงักลาว จะตองมีการลงลายมือช่ือแพทยหรือผูส่ังการรักษานัน้กํากับ

9. มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได

7. Informed consent: บันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ แนวทางในการพิจารณาการบันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา / ทําหัตถการนั้นใช

แนวทางเดียวกับกรณีที่ระบุวา การทําผาตัด/หัตถการนั้นตองมีบันทึกรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ ไดแก กรณีที่การทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน OR Procedure หรือการทําผาตัด/หัตถการนั้นเปน Non-OR Procedure แตมีผลตอการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวมและน้ําหนักสัมพัทธ (affects Thai DRG) ทั้งนี้ โดยอางอิงตามหลักการใหรหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007; Classification of Procedures (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (รหัสการทําผาตัด/หัตถการที่จําเปนตองบันทึกรายละเอียดการทําผาตัด/หัตถการ รายละเอียดในภาคผนวก ค.) หรือการทําผาตัด/หัตถการนั้น หนวยบริการหรือโรงพยาบาลเห็นวาจําเปนตองมีบันทึกดังกลาว รายละเอียดในการบันทึก

เปนการบันทกึเพื่อใหผูปวย หรือผูแทนรับทราบขอมูลการทําการผาตัด หรือทําหัตถการจากเจาหนาที่ซ่ึงประกอบดวยรายละเอียดตางๆ ดังนี ้

1. ช่ือ-สกุล ผูปวยชัดเจน 2. ลายมือช่ือ และชื่อ-สกุลผูปวย หรือผูแทน ที่ไดรับทราบขอมูล (ลายมือช่ือหรือลายพิมพนิว้มือ

ตองระบุวาเปนของผูใดและใชนิ้วใด), ในกรณีอายนุอยกวา 20 ป (ยกเวนกรณีที่สมรสและมีอายุมากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยูในสภาพที่สติสัมปชัญญะไมสมบูรณ โดยระบุช่ือ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน (กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว”) ยกเวนกรณีที่เปนการเจาะเลอืดสงตรวจที่เปนความลับของผูปวย เชน การเจาะ HIV ซ่ึงมีการบันทึกในขั้นตอนของการใหคําปรึกษา (Counselling)

3. ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองไดรับการรักษาอยางเรงดวนในขณะนั้นใหระบุในใบ Informed consent วา “ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองรักษาในขั้นดวน”

93

4. ลายมือช่ือพยาน 2 คน ประกอบดวยเจาหนาที่ 1 คน และญาติ 1 คน โดยระบุช่ือ–สกุล และความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน

5. มีการบันทึกเหตุผล ความจําเปนที่ตองทําการผาตัด/หัตถการ 6. มีการบันทึกการใหขอมูลเกีย่วกับภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการทําผาตัด/หัตถการ

โดยสังเขป 7. มีการระบุช่ือผูใหรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ 8. ระบุวันเดือนป ที่ใหและรับทราบขอมูล

94

การใหคะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน โดยเกณฑการประเมินละ 1

คะแนน ตามรายละเอียดดังนี้

1. Patient’s profile : ขอมูลผูปวย เอกสารที่ใชประเมิน

เวชระเบยีนผูปวยนอก แผนที่ 1 หรือหนาแรกของเวชระเบียน หรือแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่บันทึกขอมูลทั่วไปของผูปวย

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีขอมูลช่ือและนามสกุล, HN, เพศ, อาย ุหรือวัน เดือน ปเกิด ของผูปวยถูกตองครบถวน ใน

แผนที ่1 หรือหนาแรกของเวชระเบยีนหรือเอกสารแผนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่เปนขอมูลทั่วไปของผูปวย (กรณีไมทราบวนัที่เกิด อนุโลมใหมีเฉพาะป พ.ศ. ได)

เกณฑขอท่ี 2 มีขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย เกณฑขอท่ี 3 มีขอมูลเลขประจําตวับัตรประชาชนของผูปวย หรือเลขที่ใบตางดาว กรณีคนตางดาวที่เกดิ

ในไทยแตไมสามารถที่จะขึ้นทะเบยีนเปนคนไทยได ใหระบ ุ “ไมมีเลขที่บัตร” สวนชาวตางชาติใหระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตวั ตองระบุรายละเอียดวา “ไมรูสึกตัว” กรณีผูปวยเสียชีวิตและไมพบหลักฐานใหระบุ “เสียชีวิตและไมพบหลักฐาน”

เกณฑขอท่ี 4 ขอมูลการแพยา/ประวัตกิารแพอ่ืนๆ โดยระบุช่ือยาและสิ่งที่แพ กรณีไมทราบวาแพยา ใหระบุวา “ไมทราบประวัติการแพยา” กรณไีมเคยมีประวตัิการแพยาใหระบุ “ไมมีประวัตกิารแพยา”

เกณฑขอท่ี 5 มีขอมูลช่ือและนามสกุลของญาติ หรือผูที่ติดตอไดในกรณีฉุกเฉนิ โดยระบุความสัมพันธกับผูปวย ที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอได (กรณีทีเ่ปนที่อยูเดียวกับผูปวย อาจบันทึกวา บดก.) กรณีผูปวยไมรูสึกตัวหรือไมมญีาติ ใหระบ ุ“ไมรูสึกตัว” หรือ “ไมมีญาติ”

เกณฑขอท่ี 6 ระบุวัน เดือน ป ที่บันทึกขอมูลเวชระเบยีนครั้งแรก

เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคณุภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน

2

95

เกณฑขอท่ี 7 มีขอมูลช่ือ นามสกุล HN ในทุกแผนของเวชระเบยีนที่มกีารบันทึกขอมูลการรักษาในกรณีที่เวชระเบยีนบันทึกในรูปของ Electronic files ตองมีขอมูลช่ือ นามสกุลHN ทุกหนาที่สงใหตรวจสอบ

หมายเหตุ ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมูเลือด และมีการระบุช่ือผูบันทึกกํากบัไว(ในกรณีบันทึกเพิ่มเติม)

หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอร และไมไดระบุช่ือผูรับผิดชอบในการบันทึก

ขอมูล ตามระบบการบริหารจัดการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแกไขหรือเพิ่มเติมขอมูล โดยไมมีการลงลายมือช่ือกํากับการแกไขนั้น ยกเวน

กรณีที่มีการบนัทึกเลขทะเบยีนการใหบริการของหนวยบริการหรือโรงพยาบาล เชน AN, เลขที่ X-rays เปนตน

2. History : ประวัติการเจ็บปวย เอกสารที่ใชประเมิน

เวชระเบยีนผูปวยนอก โดยใชขอมูลประวัติการเจ็บปวยที่บันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึก Chief complaint: อาการหรือปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล เกณฑขอท่ี 2 บันทึก Present illness ในสวนของอาการแสดง เกณฑขอท่ี 3 บันทึก Present illness ในสวนการรักษาทีไ่ดมาแลว (กรณีผูปวยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน)

หรือในสวนประวัติการรักษาที่ผานมา (กรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไมไดรักษาที่ใดมากอนใหระบวุา “ไมไดรักษาจากที่ใด”

เกณฑขอท่ี 4 บันทึก Past illness ประวัตกิารเจ็บปวยในอดีตที่สําคัญ ประวัตกิารผาตัด และประวัติความเจ็บปวยในครอบครัวที่เกี่ยวของกับปญหาที่มา หรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย

เกณฑขอท่ี 5 ประวัติประจําเดือน (ผูหญิงอายุ 11–60 ป), vaccination และ growth development (เด็กอาย ุ0–14 ป), personal history, social history กรณีไมเกีย่วของใหระบ ุ NA ในเกณฑประเมินขอนี้

เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึกการซกัประวัตกิารแพยา/ประวัติการแพอ่ืนๆ

96

เกณฑขอท่ี 7 ประวัติการใชสารเสพติด การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา โดยระบุจํานวน ความถี่ และระยะเวลาที่ใช ในกรณีผูปวยเด็ก (0-14 ป) ใหซักประวัติการใชสารเสพติดการสูบบุหร่ี การดื่มสรุาของบุคคลในครอบครัว

หมายเหตุ เกณฑการประเมินในขอ 3, 4, 5, 6 และ 7 กรณผูีปวยไมรูสึกตัว ไมมีญาตหิรือไมสามารถซักประวัติได ใหบันทึกวา “ไมรูสึกตัว” และ “ไมมีญาติ” ใหระบุ NA

ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบนัทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)

3. Physical examination : การตรวจรางกาย เอกสารที่ใชประเมิน

เวชระเบยีนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการตรวจรางกายที่บันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 บันทึกวนั เวลาที่ผูปวยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย พยาบาล หรือเจาหนาที่สาธารณสุข

ที่เกี่ยวของ ทําการประเมินผูปวยครั้งแรก เกณฑขอท่ี 2 มีการบันทึกการตรวจรางกายโดยการด ูหรือ เคาะ สวนที่นําไปสูการวนิิจฉัยที่สอดคลองกับ

chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบ ุ WNL (within normal limit)

เกณฑขอท่ี 3 มีการบันทึกการตรวจรางกายโดยการคลํา หรือ ฟง สวนที่นําไปสูการวินิจฉยัที่สอดคลองกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกตอิาจบันทึกโดยระบ ุ WNL (within normal limit)

เกณฑขอท่ี 4 มีการบันทึก P, R ทุกราย ในกรณีที่มีประวตัิมีไข ใหวัด Temperature รวมดวย เกณฑขอท่ี 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเวนกรณเีด็กอายุ 0-3 ป ใหพิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย

ถาไมจําเปนใหระบ ุNA ในเกณฑการประเมินขอนี ้เกณฑขอท่ี 6 มีการบันทึกน้าํหนักทกุราย มีการบันทกึสวนสูงในกรณีเด็กอาย ุ 0-3 ป เพือ่ติดตาม

พัฒนาการและในกรณีผูปวยที่ใหยาเคมีบาํบัด เพือ่คํานวณการใหยาและประเมินภาวะโภชนาการ

97

เกณฑขอท่ี 7 มีการสรุปขอวินิจฉัยโรคขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของและสอดคลองกับผลการซักประวัตหิรือผลการตรวจรางกาย

หมายเหตุ ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นําไปสูการวินิจฉยั

4. Treatment/Investigation : การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย เอกสารที่ใชประเมิน

เวชระเบยีนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการรักษา/การตรวจเพื่อวนิิจฉัยทีบ่ันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีบันทึกการสัง่ และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆกรณีทีไ่มมีการ

ส่ังการตรวจเพื่อวินิจฉยั และไมมีผลการตรวจ ใหเปน NA (การสั่งตรวจอาจจะอยูคร้ังกอนหนาได)

เกณฑขอท่ี 2 มีบันทึกรายละเอียดการใหการรักษา, การสั่งยา, การทําหัตถการ (ถามี) ที่สอดคลองกับการวินิจฉยั ยกเวนกรณีที่แพทยรับผูปวยเขาพักรักษาอยูในโรงพยาบาล ตองมีบันทึกวา “admit…”

เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึกการใหคําแนะนําเกีย่วกับ การปฏิบัติตัวหรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือขอควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา ในกรณีผูปวยนอนโรงพยาบาล ตองมีการใหขอมูลแกญาติโดยสังเขป

เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาตอเนื่อง หรือวันนดัมา Follow up ในกรณีผูปวยนอนโรงพยาบาลตองระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา

เกณฑขอท่ี 5 กรณีมีการปรกึษาระหวางแผนก ตองมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย/การรักษาที่ผานมา กรณีที่ไมมกีารสงพบแพทยอ่ืนใหเปน NA

เกณฑขอท่ี 6 มีการระบุช่ือแพทยหรือผูที่ทําการตรวจรักษา กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทางโรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือช้ีแจงลายเซ็นหรือรหัสแพทยเพื่อส่ือสารใหผูตรวจสอบทราบวาเปนทานใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทึกขอมูลของแพทยหรือผูส่ังการ

98

รักษาทานใด และการสั่งการรักษานั้น ตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได จึงถือวาไดคะแนน

เกณฑขอท่ี 7 มีการบันทึกดวยลายมือที่สามารถอานออกได หมายเหตุ

หักคะแนนขอละ 1 คะแนน กรณีดังตอไปนี้ (1) ไมมีการบันทกึการสั่งการตรวจวนิิจฉัย แตมีผลการตรวจ (2) มีบันทึกการสัง่ตรวจวนิิจฉยั แตไมมีผลการตรวจ

5. Follow up : การตรวจติดตาม เอกสารที่ใชประเมิน

เวชระเบยีนผูปวยนอก โดยใชขอมูลการตรวจติดตามทีบ่ันทึกในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีบันทึกขอมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up เกณฑขอท่ี 2 มีการบันทึกประวัต ิ(History) และการติดตามผลการรักษา เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึก Vital signs ในสวนที่เกี่ยวของ หรือการตรวจรางกายทีจ่ําเปนและเกี่ยวของ (ดู,

คลํา, เคาะ, ฟง) เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งทีผ่านมา (Evaluation) พรอมสรุปปญหาที่เกดิขึ้น เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกการสัง่ตรวจ และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆในกรณีที่

ไมมีการสั่งการตรวจเพื่อวินจิฉัย และไมมผีลการตรวจ ให NA (การสั่งตรวจอาจจะอยูคร้ังกอนหนาได)

เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึกการรกัษาที่ใหในครั้งนี้ (Treatment) เกณฑขอท่ี 7 มีบันทึกการใหคําแนะนําเกีย่วกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือขอควร

ระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา เกณฑขอท่ี 8 มีแผนการดแูลรักษาตอเนื่อง หรือวันนดัมา Follow up คร้ังตอไป เกณฑขอท่ี 9 มีการระบุช่ือแพทยหรือผูที่ทาํการตรวจรักษา กรณีที่มีการใชลายเซ็นหรือรหัสแพทย ทาง

โรงพยาบาลหรือหนวยบริการจะตองมีระบบสื่อสาร หรือทําหนังสือช้ีแจงลายเซ็นหรือรหัสแพทยเพื่อส่ือสารใหผูตรวจสอบทราบ กรณีที่มีการสั่งการรักษาผานระบบคอมพิวเตอร ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทกึขอมูลของแพทยหรือผูส่ังการรักษาทานใด และ

99

การสั่งการรักษานั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได จึงถือวาไดคะแนน

หมายเหตุ หักขอละคะแนน 1 คะแนน กรณีดังตอไปนี้

(1) กรณีมีบันทกึการสั่งการตรวจเพื่อวินจิฉัย แตไมมีผลการตรวจ (2) กรณีมีผลการตรวจ แตไมมกีารบันทึกการสั่งการตรวจวนิิจฉัย

6. Operative note : บันทึกการผาตัด/หัตถการ เอกสารที่ใชประเมิน

การบันทึกการทําผาตัด/หัตถการ หรือสวนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุวาเปนสวนที่บันทกึขอมูลการทําผาตัด/หัตถการของผูปวย ในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน เกณฑขอท่ี 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผาตัด/หัตถการ (Operative findings) เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึกวิธีการทําผาตัด/หัตถการ (Operative procedures) เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกวิธีการใหยาชา ยาระงับความรูสึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี) เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกผลการทําผาตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉยัโรคหลังทําผาตัด/หัตถการ (post

operative diagnosis) ในกรณีที่มีการทาํผาตัด/หัตถการเพื่อการตรวจวินจิฉัย ตองมีการติดตามผล Pathology หรือระบุในใบบันทึกวา “รอผล Pathology” หรือ “รอผลช้ินเนื้อ” รวมถึงภาวะแทรกซอนที่เกดิขึ้น

เกณฑขอท่ี 6 บันทึกวนั เวลา ที่เร่ิมตนและสิ้นสุดการทําผาตัด/หัตถการ เกณฑขอท่ี 7 มีการระบุช่ือแพทย หรือผูที่ทําผาตัด/หัตถการ กรณีที่มีการบันทึกผานระบบคอมพิวเตอร

ตองสามารถตรวจสอบไดวาเปนการบันทกึขอมูลของแพทยหรือผูที่ทาํผาตัด/หัตถการทานใด และบันทึกนั้นตองมีระบบที่ไมสามารถทํายอนหลังหรือแกไขโดยผูอ่ืนได

หมายเหตุ ใหคะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่พบความผิดปกติจากการผาตัด/หัตถการ ที่นําไปสูการวนิิจฉัย

7. Informed consent : บนัทึกการรับทราบขอมลูและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ

100

เอกสารที่ใชประเมิน การบันทึกการรับทราบขอมูลและยินยอมรบัการรักษา/ทําหัตถการ ในกรณีที่มีการทาํผาตัด/หัตถการ

ใน OPD Card หรือในสวนที่หนวยบริการระบุวาเปนสวนของการบนัทึก Informed consent ของผูปวย ในการเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจ

เกณฑการประเมิน เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกชือ่-สกุล ผูปวยชัดเจน เกณฑขอท่ี 2 มีการลงลายมือช่ือ ช่ือ-สกุล หรือลายพิมพนิ้วมือของผูปวย หรือผูแทนที่รับทราบขอมูล เกณฑขอท่ี 3 มีการลงลายมือช่ือพยานครบถวน โดยระบุช่ือ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน

(กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบวุา “ผูปวยมาคนเดยีว”) ยกเวนกรณทีี่เปนการเจาะเลือดสงตรวจที่เปนความลับของผูปวย เชน การเจาะ HIV ซ่ึงมีการบันทึกในขั้นตอนของการใหคําปรึกษา (Counselling)

เกณฑขอท่ี 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจําเปนที่ตองทําการผาตัด/หัตถการ เกณฑขอท่ี 5 มีการบันทึกการใหขอมูลเกีย่วกับภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นโดยสังเขป เกณฑขอท่ี 6 มีการระบุลายมือช่ือผูใหขอมูล หรือรายละเอียดของการทําผาตัด/หัตถการ เกณฑขอท่ี 7 มีการบันทึกระบุวนัเดือนป ที่ใหและรับทราบขอมูล หมายเหตุ

ลายมือช่ือหรือลายพิมพนิว้มือ (ตองระบวุาเปนของผูใดและใชนิ้วใด), ช่ือ - สกุลของผูรับทราบขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการ ในกรณีอายนุอยกวา20 ป (ยกเวนในรายที่สมรสและมีอายุมากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยูในสภาพที่สติสัมปชัญญะไมสมบูรณ ตองระบุความสัมพันธของผูลงลายมือช่ือใหชัดเจนที่สามารถระบุไดวาเปนผูใด

101

1. ความหมายของคําและตัวยอท่ีใช ในแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผูปวยนอก/ฉุกเฉิน

1.1 Visit date หมายถึง วันที่ผูปวยเขารับการตรวจรักษาใน Visit ที่ตองการตรวจประเมิน ใชในกรณีผูปวยนอกโรคทั่วไป และผูปวยนอกฉกุเฉิน

1.2 1st Visit date หมายถึง วันทีผู่ปวยเขารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ตองการตรวจ) คร้ังแรกของปที่ตองการตรวจ (ปปฏิทิน) หรือชวงเวลาที่กําหนดวาจะทําการตรวจประเมนิ ใชในกรณีผูปวยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมากอนเปนเวลา นอยกวา 3 เดือนของปหรือในชวงเวลาที่ตองการตรวจ เชน กรณีเพิง่ตรวจพบโรควาเปนโรคเรื้อรังในชวงเดือนตุลาคม–ธันวาคม ของปที่ผานมา ใหใชขอมูลนั้นเปนประวัตกิารเจ็บปวยครั้งแรก

1.3 ชวงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ชวงเวลาที่ตองการตรวจประเมิน อาจเปนเดือนหรือป เชนในชวงเวลา 3 เดือน 6 เดือน หรือ 1 ปโดยกําหนดใหเปนปปฏิทิน (ชวง 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม) ที่ตองการตรวจประเมิน เพื่อความสะดวกของหนวยบริการหรือโรงพยาบาลในเร่ืองของระบบการบันทึกขอมูล ทั้งนี ้ อาจขึ้นอยูกับผูตรวจประเมนิหรือหนวยบริการกาํหนดตามความเหมาะสม

1.4 Missing หมายถึง จําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหวัขอเร่ืองนั้นๆ แตไมมีขอมูลใหตรวจสอบ บางสวนของเวชระเบยีนไมครบหรือหายไป ใหระบ ุ“M” (Missing)

1.5 NA หมายถึง ไมจําเปนตองมีบันทึกสําหรับการ Visit คร้ังนั้น ใหระบ ุ“NA” 2. Overall findings

2.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ขอมูลไมเพียงพอสําหรับการทบทวน

2.2 No significant medical record issue identified หมายถึง ไมมีปญหาสําคัญจากการทบทวน 2.3 Certain issues in question specify หมายถึง มีปญหาจากการทบทวนที่ตองคนตอใหระบุ

รายละเอียดของปญหานั้น

การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผูปวยนอก/ฉุกเฉิน

3

102

3. การรวมคะแนน 3.1 Sum score: รวมคะแนนที่ไดจากการตรวจสอบ (Missing = 0) 3.2 Full score: รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นํามาประเมิน (ไมรวม NA)

3.2.1 ผูปวยนอกโรคทั่วไป (General case), ผูปวยฉุกเฉนิ (Emergency case) คะแนนเต็มตองไมนอยกวา 20 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณ ีNA จํานวน 8 เกณฑ)

3.2.2 ผูปวยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มกีารตรวจ follow up อยางนอย 1 คร้ัง คะแนนเต็มตองไมนอยกวา 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณ ี NA จํานวน 1 เกณฑ)

3

103

เนื้อหาการบนัทึกเวชระเบียนผูปวยใน ประกอบดวยเนื้อหาที่สําคัญ 12 เร่ืองแบงเปน 1. เร่ืองที่ตองมีบันทึกทุกราย 7 เร่ือง ไดแก

Discharge summary: Diagnosis, Operation (ในสวนการสรุปของแพทย) Discharge summary: Others (เนื้อหาอื่นๆ ของใบสรุปการจําหนายและสวนประกอบอื่นๆ) Informed consent History (บันทกึการซักประวตัิโดยแพทย) Physical examination (บันทึกการตรวจรางกายโดยแพทย) Progress note (บันทึกความกาวหนาและ/หรือการดําเนินโรคโดยแพทย) Nurses’ note

2. เร่ืองที่ตองบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 5 เร่ือง ไดแก Consultation record (บันทึกการปรึกษาโรคระหวางแผนกหรือกลุมงานของแพทย) Anesthetic record Operative note Labour record Rehabilitation record

1. Discharge summary : Diagnosis, Operation (เนื้อหาขอมูลทางสถิติและการแพทย) เอกสารที่ใชประเมิน

ใบบันทึกสรุปการรักษากอนการจําหนายผูปวยใน (In-patient discharge summary) ที่มีการบันทกึดวยลายมือแพทยผูรับผิดชอบในการรักษา ในกรณทีี่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรจะตองมีการลงลายมือแพทยผูรับผิดชอบกํากับดวย สวนกรณีที่เปนการพิมพจากระบบคอมพิวเตอรแตไมมีแพทยลงลายมอืกํากับหรือสรุปการรักษาดวยดินสอหรือสรุปเปนรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไมถือวามีการสรุป

แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน 1

104

รายละเอียดในการบันทึก In-patient discharge summary เปนการบันทกึสรุปเกี่ยวกับการใหการดูแลรักษาผูปวยประเภทผูปวยในไดแกปญหาของผูปวย การ

วินิจฉยัโรค การรักษา ผลการรักษาเมือ่จําหนายออกจากโรงพยาบาลประกอบดวยการสรุปการวินิจฉยัโรคเรียงลําดับตามหลักเกณฑการใหรหัสการวนิิจฉัยโรคของWHO (ICD-10) และการทําหัตถการ (ICD-9-CM) ทั้งนี้จะตองมขีอมูลดังตอไปนี้

1. Principal diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลักที่ทําใหผูปวยไดรับการตรวจรกัษาหรือเขารับการรักษาครั้งนั้น และถูกตองสอดคลองกับขอมูลหลักฐานในเวชระเบียน

2. การวินิจฉัยอ่ืน (ถามี) ตองครบถวน ถูกตอง สอดคลองกับขอมูลในเวชระเบียน โดยแบงออกเปน - Comorbidity หมายถึงโรคที่ปรากฏรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก และเปนโรคที่มีความ

รุนแรงของโรคมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีมูลคาการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเทากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน

- Complication หมายถึงโรคแทรกที่ไมปรากฏรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลักแตแรก แตเกิดขึ้นหลังจากผูปวยเขารับการรักษาในโรงพยาบาลแลวและเปนโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้นหรือใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเทากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน

- Other diagnosis หมายถึง โรคหรือภาวะของผูปวยที่ไมเขาขายคําจํากัดความของการวินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยรวม หรือโรคแทรก กลาวคือเปนโรคที่ความรุนแรงของโรคไมมากพอที่จะทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอชีวิตสูงมากขึ้น หรือเปนโรคที่ไมตองใชทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหวางรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเปนโรคที่พบรวมกับโรคที่เปนการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเขารักษาตัวในโรงพยาบาลแลวก็ได

- External cause หมายถึง สาเหตุการบาดเจบ็ (กรณีอุบัติเหต)ุ หรือเปนพิษจากสารเคมี 3. Procedure/Operation (ถามี) หมายถึง หัตถการที่ทําในขณะที่ผูปวยรักษาเปนผูปวยในในครั้ง

นั้น รวมถึงกรณีที่โรงพยาบาลสงผูปวยไปทําหัตถการที่หนวยบริการอื่นและโรงพยาบาลเปนผูรับผิดชอบคาใชจายนั้น โดยระบุรายละเอียดอวัยวะ ตําแหนง ขางที่ทําครั้งที่ทํา วันเวลาที่ทําและถูกตองสอดคลองกับขอมูลหลักฐานในเวชระเบียน

4. Clinical summary หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปญหาผูปวยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อส้ินสุดการรักษาการ investigation การรักษา (การดําเนินของโรค) ผลการรักษาแผนการรักษาฟนฟูและสรางเสริมสุขภาพหลังจําหนายผูปวยโดยยอ ซ่ึงอาจจะสรุปไวในสวนใดของ เวชระเบียนก็ได(สวนใหญสรุปไวใน OPD card)

105

5. Discharge status/type หมายถึง สถานภาพผูปวยขณะจําหนาย/ประเภทการจําหนายผูปวย โดยมีรายละเอียดดังนี ้ (เลขหนาคือรหัสทีใ่ชในการบันทึกขอมูลทางสถิติ โดยตองเปนตัวเลข standard ที่สํานักนโยบายและยุทธศาสตร กระทรวงสาธารณสุข และสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติใชอยู)

Discharge status : 1 หมายถึง complete recovery 6 หมายถึง normal child discharged with mother

2 หมายถึง improved 7 หมายถึง normal child discharged separately 3 หมายถึง not improved 8 หมายถึง stillbirths

4 หมายถึง normal delivery 9 หมายถึง dead 5 หมายถึง un-delivery Discharge type : 1 หมายถึง with approval 5 หมายถึง other (specify) 2 หมายถึง against advice 8 หมายถึง dead, autopsy 3 หมายถึง by escape 9 หมายถึง dead, no autopsy 4 หมายถึง by transfer

6. การลงลายมือชื่อแพทย หมายถึง ลายมือช่ือแพทยที่รักษา/แพทยที่สรุปการวินจิฉัยโรคและการรักษา ทั้งนีจ้ะตองมีช่ือแพทยที่สรุปกํากับดวย (รวมถึงกรณีที่การพิมพใบสรุปการรักษาจากระบบคอมพิวเตอร จะตองลงลายมือช่ือแพทยที่รักษา/แพทยที่สรุปการรักษาดวย)

7. ในกรณีที่ผูสรุปการวินจิฉยัโรคและการรักษา ไมใชผูที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมตองลงนามรับรองโดยแพทยผูมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม

8. กรณีที่มีการสรุปหลายลายมอืหรือมีการแกไขหรือเพิ่มเตมิ จะตองมกีารลงลายมือช่ือกํากับการแกไขหรือเพิ่มเติมนั้น

9. ตัวยอที่เปนสากลสามารถใชในการสรุปการวินิจฉัยโรคและการทําหัตถการ คือ ตัวยอที่มีอยูในหนังสือ ICD-10, ICD-9-CM, Standard Coding Guidelines เทานั้น

10. Causes of death (ถามี) หมายถึง ขอมูลในสวนของการสรปุสาเหตุการตาย 11. กรณีที่ผูปวยเสียชีวิต ตองมีการสรุปสาเหตุการตายทีถู่กตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียนและ

หลักเกณฑการสรุปสาเหตุการตายของ WHO 12. กรณีมีการสรปุหลายลายมือหรือแกไขตองลงลายมือช่ือกํากับการแกไขนั้น

106

2. Discharge summary : others เอกสารที่ใชประเมิน

ใบบันทึกสรุปการจําหนายผูปวยใน (In-patient discharge summary)

รายละเอียดการบันทึก บันทึกสรุปการจําหนายในสวนอื่นๆ ที่ไมใชการวินจิฉัยโรคและการทําผาตัด/หัตถการประกอบดวย 1. ขอมูลผูปวย: ช่ือ-สกุล, เพศ, อายุ, วันเดือนปเกิด, เลขประจําตวัประชาชน, ที่อยูปจจบุัน 2. ขอมูลญาติ/ผูที่ใหติดตอ: ช่ือ-สกุล, ความสัมพันธกับผูปวย, ที่อยูที่ตดิตอได, หมายเลขโทรศัพท 3. ขอมูลโรงพยาบาล: ช่ือโรงพยาบาล, HN, AN, วันเดอืนปที่ admit, วันเดือนปทีd่ischarge,

จํานวนวนันอน, จํานวนวันที่ผูปวยลากลับบาน (Leave day) 3. Informed consent เอกสารที่ใชประเมิน

ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทําหัตถการ (Informed consent) ของผูปวย และญาต ิ

รายละเอียดการบันทึก ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/หัตถการ ตองมีเนือ้หาเกีย่วกับ 1. ช่ือ-สกุล ผูปวยชัดเจน 2. ลายมือช่ือ และชื่อ-สกุลของผูรับทราบขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการแทนผูปวย ใน

กรณีผูปวยอายนุอยกวา 20 ป (ยกเวนกรณทีี่สมรสและมีอายมุากกวา 17 ปบริบูรณ) หรือกรณีอยูในสภาพที่สตสัิมปชัญญะไมสมบูรณ โดยตองระบุความสัมพันธใหชัดเจน

3. พยาน 2 คน ประกอบดวย ญาติผูปวย 1 คน โดยระบุช่ือ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจนและเจาหนาที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุช่ือ-สกุล และตําแหนงหนาที(่กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว” ทั้งนี้ผูลงลายมือช่ือยินยอมรับการรักษาตองเปนตัวผูปวยเอง เทานั้น)

4. ในกรณีที่ผูปวยไมรูสึกตัวและมีความจําเปนตองไดรับการรักษาอยางเรงดวนในขณะนั้นใหระบุในใบ informed consent วา “ผูปวยไมรูสึกตัว”

5. ระบุวันเดือนป ที่รับทราบสิ่งที่จะเกิดขึ้น

107

6. ในกรณีที่มีการทําหัตถการที่สําคัญหลายอยางใน admission เดียวกนั ตองมีการลงลายมือช่ือรับทราบและยนิยอมรับการรกัษา/ทําหัตถการแยกแตละหตัถการ เชน ในการรักษา/หัตถการ/อ่ืนๆ (ถามี) ทั้งนี้อาจจดัอยูในเอกสารฉบับเดียวกันไดแตแยกสวนการลงลายมอืช่ือยินยอมแยกกันอยางชดัเจน

7. รายละเอียดเนือ้หาที่แจงใหทราบในกรณทีี่ตองทําการรักษา/การทําหตัถการประกอบดวย การระบุเหตผุล, ความจําเปน, วิธีการรักษา/หัตถการ, การใชยาระงับความรูสึก, ทางเลือกในการรักษา, ขอดี, ขอเสีย, ผลการรักษา, ความเสี่ยง, ระยะเวลาในการรักษา, ภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น และชือ่ผูที่ใหคําแนะนํา (กรณีที่เขยีนวา “ไดอธิบายใหผูปวยรับทราบถึงผลดี ผลเสียของการผาตัดแลว” ไมถือวามีขอมูลรายละเอียดเนื้อหาทีแ่จง)

8. ในกรณีที่ม ี informed consent หลายกจิกรรม/หลายใบ ใหเลือกประเมนิใบที่เกีย่วของกับการทําหัตถการที่สําคัญที่สุดในการรักษาครั้งนี้ (อยูที่วิจารณญาณของผูตรวจสอบ) เชน ถามีการทําหัตถการที่สําคัญใหถือวาใบ informed consent ที่รับทราบวาตองมกีารทําหัตถการนี้สําคัญกวาใบ informed consent ที่รับทราบการยินยอมเขารับการรักษาในโรงพยาบาล

4. History เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกแรกรับโดยแพทย (ในสวนทีแ่พทยเปนผูบนัทึกเทานัน้)

รายละเอียดการบันทึก การบันทึกประวัติผูปวยซ่ึงไดจากการซักถามผูปวย/ญาติ/ผูนําสง ใบ refer (ระบุผูให

ขอมูลกรณีผูปวยไมสามารถใหขอมูลไดเอง) ประกอบดวย 1. Chief complaint: อาการ/ปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล 2. Present illness: what, where, when, why, who, how, how many การรักษาที่ไดมาแลว 3. Past illness ที่สําคัญ และเกีย่วของกับปญหาที่มา หรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย 4. History : ประวัตกิารแพยา (กรณีที่แพยา ควรจะมีบันทึกขอความไวทุกหนาของเวชระเบียน),

family history, personal history, social history, growth and development/vaccination (กรณีผูปวยเปนเด็ก), ประวัติประจาํเดือน (กรณีผูปวยเปนผูหญิง) และประวัตอ่ืินที่เกี่ยวของ

5. Review of system: ศีรษะ ถึง เทา 6. ลายมือช่ือแพทยที่สามารถสื่อถึงแพทยเจาของลายมือช่ือได (ในกรณีที่แยกใบกบั physical

examination)

108

7. กรณีที่มีการบนัทึก history หลายใบ/แพทยหลายคน ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลปของแพทย) จะไมใชในการประเมนิ ยกเวนกรณทีี่มีการลงลายมือช่ือกํากับโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย

5. Physical examination เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการตรวจรางกายแรกรับโดยแพทย

รายละเอียดการบันทึก การบันทึกผลที่ไดจากการตรวจรางกายครั้งแรกเมื่อรับผูปวย 1. บันทึก vital signs ครบถวน (T, P, R, BP) กรณีเดก็อาย ุ0-3 ป ใหบันทกึอยางนอย T, P, R สวน

การบันทึก BP พิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย 2. การตรวจรางกายตําแหนงทีน่ําไปสูการวนิจิฉัยที่สอดคลองกับ chief complaint โดยละเอียด 3. การตรวจรางกายทุกระบบ (ดู คลํา เคาะ ฟง) กรณีที่บนัทึกผลการตรวจไมครบทกุระบบ แตมี

การลงนามแพทย ใหถือวาไดมีการตรวจรางกายทุกระบบแตไมพบความผิดปกติของระบบนั้นๆ 4. สรุปขอวินิจฉัยขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวของ/สอดคลองกับผลการตรวจ 5. ลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการตรวจรางกาย (ในกรณทีี่แยกใบกับ history) 6. กรณีที่มีการบนัทึก physical examinationหลายใบ ใหยึดตามใบที่เปนบันทกึโดยแพทย

ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกทีเ่ขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม(ประกอบโรคศิลปของแพทย) ไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณทีี่มีการลงลายมือช่ือกับโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย

6. Progress notes เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกความกาวหนาอาการทางการแพทยเฉพาะของแพทย (แพทยผูรับผิดชอบผูปวย มีไดมากกวา 1 คน)

109

รายละเอียดการบันทึก การบันทึกสภาวะและคําสั่งการรักษาผูปวยในระหวางการใหการรักษา เชน อาการ/การเปลี่ยนแปลง

ทางคลินิกของผูปวยเหตุผลในการรักษา/เพิม่เติม/เปลี่ยนแปลง คําสั่งและผลการตรวจทางหองปฏบิัติการ/การตรวจพเิศษตางๆ ที่สําคัญ การตอบสนองตอการรักษา แผนและคําสั่งการรักษา โดยควรมรีายละเอียดเพียงพอสําหรับใหแพทยผูอ่ืนสามารถใหการดูแลกรณีฉกุเฉินได

1. ปญหา อาการของผูปวยเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan)

2. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive procedure 3. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดแูล/ปรึกษาระหวางแผนก (ถามี) 4. ทุกวันใน 3 วันแรกสําหรับขอมูลในวันแรกที่นอนโรงพยาบาล ประเมินจากบันทึกการตรวจ

รางกายแรกรบัได 5. ในกรณีที่ผูปวยนอนนอยกวา 3 วัน ตองมีการประเมินผูปวยกอนกลับบาน 6. การประเมินผล investigation โดย

1) ผล investigation สอดคลองกับสภาวะทางคลินิกของผูปวยหรือ 2) มีหลักฐานวาแพทยไดรับทราบผล investigation ในเวลาที่เหมาะสมหรอื 3) มีการดําเนนิการที่เหมาะสม เมื่อพบวาผลการตรวจมีความผิดปกต ิ (เชน อธิบายใหผูปวย

ทราบหรือสงตรวจเพิ่ม) 7. การบันทึก ตองบันทึกในเอกสารที่โรงพยาบาลระบุไววาเปนตําแหนงของ progress note (มี

ขอความวา progress note) ทั้งนี้ตองมีเนื้อที่เพียงพอสําหรับการเขียน (ไมควรใช column ดานขางหรือดานหนาของ ใบคําสั่งการรักษา) ซ่ึงสํานักงานหลักประกันสุขภาพและสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) มีความเหน็รวมกนัวาควรจะเปนดานบนหรือดานลางของใบคําสั่งการรักษา หรือเปนเอกสารแยกตางหาก

8. มีการลงวันเดอืนป (เวลาตามความเหมาะสม) และลายมือช่ือแพทยผูบันทึก Progress notes ผูส่ังการรักษาในคาํสั่งการรักษา

7. Consultation record เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการสงปรึกษา, บันทึกการรบัการปรึกษา คําสั่งการรักษาบันทึกความกาวหนาของอาการทางการแพทย (หลังจากรับ consult คร้ังแรก)

110

รายละเอียดการบันทึก บันทึกการสงผูปวยเพื่อปรึกษาแพทยเฉพาะทาง และบนัทึกการตอบรับการใหคําปรึกษาของแพทย

ผูรับการปรึกษา 1. บันทึกของแพทยที่ตองการปรึกษา : ระบุวนัที่ เวลาที่ปรึกษา ปญหา เร่ืองที่ตองการปรึกษา 2. การซักประวัต ิ ผลการตรวจของผูรับปรึกษา: แพทยผูรับปรึกษาบันทกึผลการซักประวัติผลการ

ตรวจที่เกีย่วของกับเรื่องที่ปรึกษา ตามแนวทางการซักประวัตแิละตรวจรางกาย 3. การรักษาและขอแนะนาํ : แพทยผูรับปรึกษาบันทึกคําวนิิจฉัยโรค การรักษาที่ใหหรือคําแนะนํา

การทําหัตถการ (ถามี) แผนการรักษา การใหความเห็นแพทยผูปรึกษา 4. การดูแลและตรวจติดตาม: แพทยผูรับปรกึษาบันทกึแผนการดูรักษา และกําหนดความถี่ในการ

ตรวจติดตามซ้าํ บันทึกผลการติดตามการตอบสนองตอการดูแลผลลัพธของการดูแล วันเวลาที่จําหนาย การสงตอ (ถามี)

8. Anesthetic record เอกสารที่ใชประเมิน

1. บันทึกการตรวจเยี่ยมกอนและหลังการใหยาระงับความรูสึก 24 ช่ัวโมง 2. บันทึกการใหยาระงับความรูสึก 3. บันทึกการเฝาระวังหลังผาตดั (recovery unit) โดยบันทกึนั้น ตองครบถวนตามแบบที่กําหนด

รายละเอียดการบันทึก ขอมูลเกี่ยวกับผูปวยที่ไดรับการใหยาระงบัความรูสึก การประเมิน การดูแลผูปวยทั้งกอนและหลัง

การใหยา 1. บันทึกการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท ระบุวิธีการ (technique) ที่ใช ช่ือยาที่ชัดเจน

รวมทั้งภาวะแทรกซอนที่เกดิขึ้นและการแกไข 2. บันทึกการเฝาระวังขณะใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท ไดแก การเฝาระวังสภาวะออกซิเจน

สภาวะการหายใจ (การขยายของทรวงอก นับอัตราการหายใจ ฟงเสียงหายใจ) สภาวะการไหลเวยีนเลือด (vital signs ประเมินจังหวะและอัตราการเตนของหัวใจ ความดันโลหิต ทุก 5 นาที intake/output) อุณหภูมขิองรางกาย

3. ระบุ Patient status กอนใหยา : class 1 = healthy, class 2 = mild systemic disease, no functional limitation, class 3 = severe systemic disease with functional limitation, class 4 = severe systemic disease which threaten survival, class 5 = moribund, not expected to survive 24 hr without surgery, E grade for emergency surgery

111

4. ช่ือ-สกุลผูปวย อาย ุ HN, AN, วันที ่ เวลาเริ่มตน ส้ินสุดการใหการระงับความรูสึก, ช่ือแพทยผาตัด, scrub nurse, การวินิจฉัยโรคสอดคลองกับการวินิจฉยัโรคของแพทยผาตัด, ช่ือวิสัญญีแพทย/พยาบาล, ลายมือช่ือผูบันทึก

5. ตองระบุชนิดและชื่อการผาตัด ในการใหยาระงับความรูสึกครั้งนั้น เชน เปนการผาตัดนิ่วในถุงน้ําด ีโดยวิธี Laparoscopy

6. มีบันทึกการดแูล เฝาระวังอาการผูปวย (ในหองพักฟนหรือเทียบเทา) หลังผาตัดอยางนอย 1 ช่ัวโมง

7. มี pre anesthetic round ตามสภาพผูปวย กอนการใหยาทีอ่อกฤทธิ์ตอระบบประสาทอยางนอย 1 วัน ยกเวนกรณีฉุกเฉินใหเปนการประเมนิกอนการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท

8. มี post anesthetic round บันทึกการดแูลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท 24 ช่ัวโมง

9. ในกรณีที่มีการทําหตัถการที่ตองใช Heart-lung machine ตองมีการบันทึกและใชสัญลักษณอยางชัดเจน ที่สามารถแยกระหวางการใหยาระงับความรูสึกปกติ และชวงเวลาที่ใชเครื่องมือดังกลาว

9. Operative notes เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการผาตัด/การทําหัตถการ โดยแพทยผูทําหัตถการนั้น

รายละเอียดการบันทึก ขอมูล รายละเอียดที่เกีย่วของกับการทําผาตัด/หัตถการ 1. รายละเอียดวิธีการผาตัด ส่ิงที่ตรวจพบ ส่ิงที่ตัดออก การสงชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา

ภาวะแทรกซอนระหวางผาตดั จํานวนเลือดที่สูญเสีย 2. ช่ือการผาตัด/หัตถการ ระบุตําแหนง ขาง วิธีที่ใชระงับความรูสึกวันที ่ เวลาที่เร่ิมและสิ้นสุดการ

ผาตัด (ทั้ง Local anesthesia: LA และ General anesthesia: GA) 3. Pre-operative Diagnosis: การวินิจฉัยโรคกอนผาตัด 4. Post-operative Diagnosis: การวินิจฉัยโรคหลังผาตัด 5. ช่ือ - สกุลผูปวย ช่ือแพทยผูผาตัด, Assistant, Scrub nurse 6. หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ไดรับจากการประเมนิ Operative note ทั้งหมด ในกรณีที่มีการ

ทําหัตถการทีสํ่าคัญหลายครั้งแตมีการบันทึก Operative note ไมครบทุกครั้ง

112

7. ในกรณีที่ม ี Operative note หลายใบ หากพบวามคีวามสมบูรณของการบันทึกตางกันการประเมินใหใชคะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณนอยที่สุด

10. Labour record เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการติดตามเฝาระวังกอนคลอด บันทึกการคลอด บันทึกการติดตามเฝาระวังหลังคลอด (รวมกรณ ีCaesarian case) ประเมินเฉพาะในกรณทีี่มีการคลอดในโรงพยาบาล

รายละเอียดการบันทึก

การบันทึกการติดตามความกาวหนาของการคลอดตั้งแตระยะแรกรับ ระยะรอคลอด ระยะคลอด และระยะหลังคลอด 2 ช่ัวโมง ประกอบดวย

1. การประเมินผูคลอดแรกรับ: Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, complication, risk monitoring

2. การประเมินผูคลอดระยะรอคลอด: วัน เวลา ชีพจร ความดันโลหิต progress of labour (uterine contraction, cervical dilation & effacement, status of membrane), fetal assessment (fetal heart sound: (FHS), fetal movement, station), การใหยา, complication

3. การประเมนิระยะคลอด: วันที่, ระยะเวลาการคลอดแตละ stage (เดก็, รก), วิธีการคลอด, การระงับความรูสึก (ถามี), การใหยา, episiotomy, complication

4. การประเมินระยะหลังคลอด: 4.1. มารดา: การใหยา, placenta checked, complication, blood loss, vital signs หลังคลอด 2

ช่ัวโมง 4.2. ทารก: เพศ, น้ําหนัก, ความยาว, apgar score (1นาที, 5 นาที และ10 นาที), complication,

Physical examination (head to toe assessment) 5. ช่ือ ลายมือช่ือ แพทย/พยาบาลผูทําคลอด, แพทย/พยาบาลผูรับเด็ก (กรณีที่ผูอ่ืนบันทกึใหจะตอง

มีการลงลายมือช่ือผูทําคลอดกํากับ) 11. Rehabilitation record เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการใหการฟนฟูสภาพ และ/หรือการทํากายภาพบําบดั

113

รายละเอียดการบันทึก บันทึกการดแูลผูปวยเพื่อการแกไข ฟนฟคูวามเสื่อมสภาพ และภาวะแทรกซอนในการเคลื่อนไหว

ประกอบดวย 1. บันทึกการซักประวัต ิอาการสําคัญ ประวัตปิจจุบัน ประวตัิอดีต 2. ตรวจรางกายในสวนที่เกี่ยวของสอดคลองกับปญหาที่ตองทํากายภาพบาํบัด ขอหามและขอควร

ระวัง 3. การวินจิฉัยทางกายภาพบําบดั ปญหาหลักของผูปวย 4. เปาหมายการรักษาการวางแผนการรักษาชนิดของการบําบัด/หัตถการ และจํานวนครัง้ที่ทํา (อาจ

กําหนดหรือไมก็ได) 5. การรักษาที่ใหในแตละครั้ง: ระบุอวัยวะ/ตําแหนงที่ทาํการบําบัด ชนิดของการบําบัด หัตถการ

ระยะเวลาที่ใชดูความกาวหนาทางการรักษา 6. การประเมินผลการดูแลและความกาวหนาของการรักษาทางกายภาพบาํบัด 7. สรุปผลและการจําหนายผูปวย 8. การให home program, การใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัว (patient/family education)

12. Nurses’ note เอกสารที่ใชประเมิน

เอกสารบันทึกการใหการพยาบาล, เอกสารบันทึกสัญญาณชีพ, เอกสารบันทึกการใหยา

รายละเอียดการบันทึก มีการบันทึกองคประกอบทางการพยาบาลโดยใชหลักการเขียนที่ครอบคลุม การดูแลเอาใจใสใหการ

พยาบาลแบบองครวม (Caring) การตอบสนองความตองการของผูปวย (Giving) ความพรอมชวยเหลือ สนับสนุน (Supporting) การสอนใหคําแนะนํา (Teaching) การติดตามตามแผนทีว่างไว (Monitoring) โดยแบงเนื้อหาในการประเมินตามกระบวนการพยาบาล ไดแก การวินจิฉยัทางการพยาบาล (nursing diagnosis) กิจกรรมการพยาบาล (nursing intervention) ผลลัพธทางการพยาบาล (nursing outcome) ประกอบดวย

1. การประเมินผูปวย เพื่อใหไดขอมูลปญหา/ความตองการที่ครอบคลุมทั้งดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคม และการเรียนรูของผูปวย เชน การปวดแผล วิตกกังวล โอกาสติดเชื้อ โอกาสตกเลือด ภาวะออกซิเจนในเลอืดต่ําเปนตน ซ่ึงสอดคลองกับสภาวะผูปวย เชน อาการสําคัญที่มา ประวัติความเจ็บปวย โรคประจําตัว ประวตัิแพยา พฤติกรรมเสี่ยงตอโรค

2. กจิกรรมพยาบาลที่สอดคลองกับปญหาและความตองการของผูปวย เชน การตรวจวัดสัญญาณชีพ การบริหารยา การสังเกตอาการ การจดัทา การใหสารละลายทางหลอดเลือดดํา การสังเกต

114

มดลูก การบรรเทาอาการปวด หายใจไมสะดวก ไอ คล่ืนไสอาเจียน นอนไมหลับ การดูแลใหไดรับน้ํา อาหาร การพักผอน ความสะอาดของรางกาย

3. การประเมินปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการใหการพยาบาลทันที หรือในเวลาที่กําหนดและอยางตอเนื่องตามลําดับเหตกุารณ เพือ่วิเคราะหความถูกตองของขอวินิจฉยัทางการพยาบาล ความเปนไปไดของเปาหมายและความเหมาะสมของแผนการพยาบาลตลอดเวลา โดยระบุเวลาที่ชัดเจน

4. การประเมินและสรุปผลการพยาบาลผูปวยกอนจําหนาย เชน ผลการตรวจวนิจิฉยัไมมีความผิดปกต ิ อาการแสดงของผูปวย คําแนะนํากอนกลับบาน การดูแลตอเนื่องสงตอสถานที่สงตอ การนัดมาตรวจซ้ํา การไดรับยากลับบาน การสอบกลับความรูที่ใหแกผูปวยและญาติ สถานะผูปวยกอนจําหนาย ประเภทการจําหนาย วัน เดือน ป เวลาที่จําหนาย การนัดตรวจติดตาม ช่ือแพทยผูนดัตรวจ

5. กําหนดแผนการฟนฟูสภาพ เพื่อเตรียมความพรอมผูปวยและญาตกิอนจําหนาย ที่สอดคลองกับปญหาและความตองการของผูปวย เชน กิจกรรมการออกกําลังกายเพื่อฟนฟูสภาพกลามเนื้อและขอ การฝกหายใจ การไอ การฝกใชอุปกรณชวยเหลือ การฝกกระเพาะปสสาวะ การปฏิบัติตนหลังคลอด การเลี้ยงด ูใหนมบุตร เปนตน

6. มีการลงนาม และวนัเดือนป และเวลา ที่รับทราบคําสั่งการรักษาของแพทย 7. ลายมือช่ือพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจาของลายมือช่ือได 8. บันทึกที่บันทกึโดยนกัศึกษาพยาบาลตองมีลายมือช่ือของพยาบาลเจาของเวรลงลายมือช่ือกํากับ

115

โดยใหคะแนนประเมินเกณฑละ 1 คะแนน ทั้งนี้ตองมีขอมูลครบตามเกณฑทีก่ําหนด

1. Discharge summary: Diagnosis, Operation (เนื้อหาขอมูลทางสถิติและการแพทย) เกณฑขอท่ี 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวน Principal diagnosis ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบยีน(ตรง

กับผลการตรวจสอบ) เกณฑขอท่ี 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวนการวนิิจฉัยอ่ืน, Procedure/Operation ถูกตองและครบถวนตรง

กับขอมูลในเวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ) เกณฑขอท่ี 3 ไมใชตัวยอที่ไมเปนสากลในการสรุป Principal diagnosis, การวินจิฉัยอ่ืน, Procedure/

Operation เกณฑขอท่ี 4 สรุปการวินิจฉัยโรคในสวน Principal diagnosis, การวนิิจฉัยอ่ืน, Procedure/Operation ดวย

ลายมือที่สามารถอานไดโดยงาย เกณฑขอท่ี 5 มีการสรุปในสวน clinical summary โดยตองมีการบนัทึกสรุปเนื้อหาเกีย่วกับสาเหตุหรือ

ปญหาผูปวยแรกรับหรือการวินิจฉยัโรคเมื่อส้ินสุดการรักษา การ investigated การรักษา (การดําเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษาฟนฟแูละสรางเสริมสุขภาพหลังจําหนายผูปวย โดยยอ ซ่ึงอาจจะสรุปไวในสวนใดของเวชระเบยีนก็ได

เกณฑขอท่ี 6 Discharge status ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน เกณฑขอท่ี 7 Discharge type ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน เกณฑขอท่ี 8 มีการลงลายมือช่ือแพทยรักษา/ ผูสรุป เกณฑขอท่ี 9 สามารถรูวา ผูลงลายมือนั้นชื่ออะไร

หักขอละ 1 คะแนน จากคะแนนที่ได ในกรณีดังตอไปนี ้ กรณีที่ผูปวยเสียชีวิต และไมมีการสรุปสาเหตุการตายหรือสรุปสาเหตุการตายไมถูกตอง กรณีมีการสรปุหลายลายมือหรือแกไขโดยไมมีการลงลายมือช่ือกํากับการแกไขนั้น

เกณฑการตรวจประเมินและการใหคะแนนคณุภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน

2

116

2. Discharge summary : others เกณฑขอท่ี 1 มีขอมูลช่ือและนามสกุล, เพศ, อายุ หรือวนัเดือนปเกิด (กรณีไมทราบวันที่เกิด อนุโลมใหมี

เฉพาะป พ.ศ.ได) ของผูปวยถูกตองครบถวน เกณฑขอท่ี 2 มีขอมูลเลขประจําตวับัตรประชาชนของผูปวย เกณฑขอท่ี 3 มีขอมูลที่อยูปจจุบันของผูปวย เกณฑขอท่ี 4 มีขอมูลช่ือและนามสกุลของญาติ/ผูที่ใหติดตอในกรณีฉุกเฉิน, ความสัมพันธกับผูปวย

(ยกเวนไมทราบวาผูปวยเปนใคร อนุโลมใหขอนี้ไดคะแนนโดยอัตโนมัติ) เกณฑขอท่ี 5 มีขอมูลที่อยูหรือหมายเลขโทรศัพทที่ติดตอไดของญาติ/ผูที่ใหติดตอในกรณีฉุกเฉิน(กรณีที่

เปนที่อยูเดียวกับผูปวยแลวบันทึกวา บดก.) (ยกเวนไมทราบวาผูปวยเปนใคร อนุโลมใหขอนี้ไดคะแนนโดยอัตโนมัต)ิ

เกณฑขอท่ี 6 มีขอมูลช่ือโรงพยาบาล, HN, AN ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบยีน เกณฑขอท่ี 7 มีขอมูล วันเดอืนปที่ admit, วันเดือนปที ่discharge ถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบยีน เกณฑขอท่ี 8 มีขอมูลจํานวนวันนอนถูกตองตรงกับขอมูลในเวชระเบียน เกณฑขอท่ี 9 มีความครบถวนของขอมูลตามฟอรม In-patient discharge summary และความเปนระเบียบ

เรียบรอยของการบันทึกขอมูล (ถาขอ 1-8 มีไมครบ ขอนี้ไมไดคะแนน) 3. Informed consent เกณฑขอท่ี 1 บันทึกชื่อ-สกุล ผูปวยถูกตองชัดเจน เกณฑขอท่ี 2 ลายมือช่ือหรือลายพิมพนิว้มือ (ตองระบุวาเปนของใครและใชนิ้วใด), ช่ือ-สกุลของผู

รับทราบขอมูลและยินยอมใหทําการรักษา/หัตถการ ในกรณีที่ผูลงลายมือช่ือไมใชตวัผูปวยตองระบุความสัมพันธของผูลงลายมือช่ือกับผูปวยใหชัดเจน

เกณฑขอท่ี 3 มีลายมือช่ือพยานฝายผูปวย 1 คน โดยระบุช่ือ-สกุล ความสัมพันธกับผูปวยอยางชัดเจน (กรณีที่ผูปวยมาคนเดียว ใหระบุวา “ผูปวยมาคนเดียว”)

เกณฑขอท่ี 4 มีลายมือช่ือพยานฝายเจาหนาที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุช่ือ-สกุล และตําแหนงหนาที่ชัดเจน

เกณฑขอท่ี 5 มีขอมูลรายละเอียดเหตุผล/ความจําเปนในการเขารับการรักษา, วิธีการรักษา/หัตถการ, การใชยาระงับความรูสึก ที่แจงแกผูปวยและญาติรับทราบ (สอดคลองกับสภาพปญหาของผูปวย)

117

เกณฑขอท่ี 6 มีขอมูลรายละเอียดเกี่ยวกับทางเลือก, ขอดี, ขอเสีย, ผลการรักษา ที่แจงแกผูปวยและญาติรับทราบ (สอดคลองกับเกณฑขอที ่5)

เกณฑขอท่ี 7 มีขอมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา, ความเสี่ยง และภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นทีแ่จงแกผูปวยและญาติรับทราบ (สอดคลองกับเกณฑขอที ่5)

เกณฑขอท่ี 8 ลายมือช่ือหรือช่ือผูใหคําอธิบาย เกี่ยวกบัการรักษาพยาบาลกอนการลงลายมือช่ือยินยอม รับการรักษา/ปฏิเสธการรักษา

เกณฑขอท่ี 9 ระบุวันเดือนป ที่รับทราบและยินยอมใหทําการรักษา 4. History เกณฑขอท่ี 1 บันทึก chief complaint: อาการ/ปญหาที่ผูปวยตองมาโรงพยาบาล เกณฑขอท่ี 2 บันทึก present illness: ในสวนของ what, when, why, how (เปนอะไรมา, เปนตั้งแต

เมื่อไหร, ไปทําอะไรมา อยางไร) ตองมีอยางนอย 2 ขอ เกณฑขอท่ี 3 บันทึก present illness: ในสวนของ where, who, how many (เร่ิมเปนระบบใดของรางกาย,

บุคคลที่เกี่ยวของกับการเจ็บปวยครั้งนี ้ เชน มีคนในครอบครัวเปนหรือไม, มีการรักษาโดยแพทยมากอนหรือไม, ความถี่ของอาการแสดง, การรักษาที่ไดมาแลว) มีขอมูลบางสวนได

เกณฑขอท่ี 4 บันทึก past illness ที่สําคัญ และเกีย่วของกับปญหาที่มาหรือสอดคลองกับปญหาที่สงสัย เกณฑขอท่ี 5 บันทึกประวัตกิารแพยา เกณฑขอท่ี 6 บันทึกประวัตอ่ืินๆ ในสวนของ family history, personal history, social history, ประวัตกิาร

ทํางานหรือรับบริการดานอาชีวอนามัย ในกรณีผูปวยมสีภาพปญหาการเจ็บปวยที่เกีย่วของกับการทํางาน, growth and development/vaccination ในผูปวยเด็กทุกราย, ประวัติประจําเดือน (ผูหญิงทุกราย อายุ 11-60 ป) (ไมใชสวนของ past illness)

เกณฑขอท่ี 7 บันทึกการซักประวัติการเจบ็ปวยของระบบรางกายอื่นๆ (review of system) ทุกระบบ (ไมใชสวนของ past illness)

เกณฑขอท่ี 8 มีการลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการซักประวัตหิรือรักษาในครั้งนัน้ (ในกรณีที่แยกใบกับ physical examination)

เกณฑขอท่ี 9 ระบุแหลงที่มาของขอมูล เชน ประวัติไดจากตวัผูปวยเองหรือญาติ หรือประวัตเิกาจากเอกสารในเวชระเบียนหรือเอกสารใบสงตอทาง clinical (ใบ refer)

118

หมายเหตุ ในกรณีที่มีการบันทึก history หลายใบ/แพทยหลายคน ใหยึดตามใบที่เปนบนัทึกโดยแพทย

ผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลปของแพทย) จะไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มกีารลงลายมือช่ือกํากับโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย 5. Physical examination เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึก T, P, R เกณฑขอท่ี 2 มีการบันทึก ในผูใหญ BP ทุกราย, น้ําหนกั/สวนสูงในกรณีทีใ่หยาเคมีบําบดั ในเด็ก

น้ําหนกั/สวนสูง ทุกราย, BP (ยกเวนในเดก็ 0-3 ป ใหพิจารณาตามสภาพปญหาของผูปวย) เกณฑขอท่ี 3 มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการดูหรือเคาะอยางละเอียดที่นําไปสูการวินิจฉัยที่

สอดคลองกับ chief complaint เกณฑขอท่ี 4 มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการคลําหรือฟงอยางละเอียด ที่นําไปสูการวินิจฉัยที่

สอดคลองกับ chief complaint เกณฑขอท่ี 5 มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟก ส่ิงที่ตรวจพบความผิดปกต ิ ในกรณีที่ตรวจ

ไมพบความผดิปกติหรือความผิดปกตินั้นไมสามารถแสดงกราฟฟกได อนุโลมใหคะแนนโดยจะตองไดคะแนนในเกณฑขอ 3 หรือขอ 4

เกณฑขอท่ี 6 มีการบันทึกการตรวจรางกายทุกระบบ (กรณีที่บันทึกผลการตรวจไมครบทุกระบบแตมีการลงนามแพทย ใหถือวาไดมีการตรวจรางกายทุกระบบแตไมพบความผิดปกติของระบบนั้นๆ)

เกณฑขอท่ี 7 มีการสรุปขอวินิจฉัยขั้นตน (provisional diagnosis) ที่เกีย่วของ/สอดคลองกับผลการตรวจ เกณฑขอท่ี 8 มีการบันทึกแผนการรักษา เกณฑขอท่ี 9 มีการลงนามแพทยที่รับผิดชอบในการตรวจรางกาย หมายเหตุ

ในกรณีที่มีการบันทึก physical examination หลายใบ ใหยึดตามใบที่เปนบันทึกโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย สําหรับบันทึกที่เขียนโดยผูที่ไมมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลปของแพทย) ไมใชในการประเมิน ยกเวนกรณีที่มีการลงลายมือช่ือกํากบัโดยแพทยผูรับผิดชอบผูปวย

119

6. Progress notes เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกทกุวันใน 3 วันแรก เกณฑขอท่ี 2 มีการบันทึกเนือ้หาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan)

ใน 3 วันแรก เกณฑขอท่ี 3 มีการบันทึกทกุครั้ง ที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดแูล/การรักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive

procedure เกณฑขอท่ี 4 บันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดูแล/การ

รักษา/ใหยา/มีการทํา Invasive procedure เกณฑขอท่ี 5 มีการบันทึกผลการประเมิน investigation ที่เกี่ยวของกบัการวินจิฉัย หรือเปลี่ยนแปลงใน

การรักษา (โดยใหเปนดุลยพนิิจของผูตรวจสอบ) เกณฑขอท่ี 6 มีการลงวันเดอืนปและลงนามกํากับในใบคําสั่งการรักษาทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา เกณฑขอท่ี 7 มีการลงลายมือช่ือแพทยทกุครั้งที่มีการบันทึกในสวนของ progress note เกณฑขอท่ี 8 มีการบันทึกดวยลายมอืที่อานออกโดยงาย เกณฑขอท่ี 9 มีการบันทึก progress note ลงตรงตําแหนงที่หนวยบริการกําหนดใหบนัทึก หมายเหตุ

ในกรณีที่ผูปวยนอนโรงพยาบาลนอยกวา 3 วัน และไมมีการเปลี่ยนแปลงแพทยผูดแูล/การรักษา/ใหยา/การทํา Invasive procedure จะใหคะแนนในเกณฑขอที่ 3 ไดก็ตอเมื่อไดคะแนนในเกณฑขอที่ 1 เทานั้น สวนการใหคะแนนในเกณฑขอที่ 4 ก็จะตองไดคะแนนในเกณฑขอที ่2 Progress note ในวนัแรก อนโุลมใหใชการซักประวัต ิตรวจรางกายแรกรับได

7. Consultation record เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปญหาที่ตองการปรึกษาที่ชัดเจน เกณฑขอท่ี 2 บันทึก วัน เวลา ความรีบดวนจําเปน และหนวยงานที่ขอปรึกษา เกณฑขอท่ี 3 บันทึกประวัตกิารตรวจรางกายและการรักษาโดยยอ ของแพทยผูขอปรกึษา เกณฑขอท่ี 4 มีการลงลายมือช่ือแพทยผูขอปรึกษา เกณฑขอท่ี 5 บันทึกการตรวจรางกาย/ คําวินิจฉยัของผูรับปรึกษา เกณฑขอท่ี 6 บันทึกความเห็น /แผนการรักษา/ การใหคําแนะนําแกผูปวยและญาตขิองแพทยผูรับปรึกษา เกณฑขอท่ี 7 บันทึก วัน เวลา ที่ผูรับปรึกษา มาตรวจผูปวย เกณฑขอท่ี 8 มีการลงลายมือช่ือแพทยผูรับปรึกษา

120

เกณฑขอท่ี 9 แพทยผูรับปรกึษา บันทึกผลการใหคําปรึกษา ลงตรงตําแหนงที่หนวยบริการกําหนด 8. Anesthetic record เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกวธีิการระงับความรูสึก (Technique) เกณฑขอท่ี 2 มีบันทึก โรคกอนผาตัด ซ่ึงตองสอดคลองกับการวนิิจฉัยของแพทย เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึกชนดิและชื่อการผาตัด เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึก pre anesthetic round กอนการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท อยางนอย 1 วัน เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกการดแูลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบประสาท 1 ช่ัวโมง เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผูปวยหลังการใหยาที่ออกฤทธิ์ตอระบบ

ประสาท 24 ช่ัวโมง เกณฑขอท่ี 7 มีบันทึก สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝาระวัง ระหวางดมยาอยางเหมาะสม เกณฑขอท่ี 8 มีบันทึก Intake output เกณฑขอท่ี 9 มีบันทึกขอมูลผูปวยครบถวน ถูกตอง ตามแบบบันทึกการดมยาแตละชนิด 9. Operative notes เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกขอมูลผูปวยถูกตอง ครบถวน เกณฑขอท่ี 2 มีบันทึกการวนิิจฉัยโรคกอนทําหัตถการ (pre operative diagnosis) เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึกชื่อการทําหัตถการ เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบ เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกรายละเอียดวิธีการทําหัตถการ รวมถึงการตัดชิน้เนื้อเพื่อสงตรวจ (ถามี) เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึกการวนิิจฉัยโรคหลังทําหัตถการ (post operative diagnosis) เกณฑขอท่ี 7 มีบันทึกวนั เวลา ที่เร่ิมตนและสิ้นสุดการทําหัตถการ เกณฑขอท่ี 8 มีบันทึก ช่ือคณะผูรวมทําหตัถการ (แพทย/วิสัญญี/scrub nurse) และวิธีการระงับความรูสึก

(Technique) เกณฑขอท่ี 9 ลงลายมือช่ือแพทยผูทําหัตถการ

หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ไดรับจากการประเมนิ Operative note ทั้งหมด ในกรณีที่มีการทาํหัตถการที่สําคัญหลายครั้งแตมีการบันทกึ Operative note ไมครบทุกครั้ง

หมายเหตุ

121

ในกรณีที่ม ีOperative note หลายใบ หากพบวามีความสมบูรณของการบันทึกตางกนั การประเมนิใหใชคะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณนอยที่สุด

10. Labour record เกณฑขอท่ี 1 บันทึกการประเมินผูคลอดแรกรับในสวนของประวัต:ิ Obstetric history (Gravida, Parity,

Abortion, Live, LMP, EDC, Gestational age), ANC history, complication, risk monitoring เกณฑขอท่ี 2 บันทึกการประเมินผูคลอดแรกรับในสวนของการตรวจรางกายโดยแพทยหรือพยาบาล เกณฑขอท่ี 3 การประเมินผูคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผูคลอด: วัน, เวลา, ชีพจร, ความดัน

โลหิต, progress labour (uterine contraction, cervical dilation & effacement, membrane), fetal assessment (fetal heart sound: FHS, movement, station), complication

เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกวนัที ่ระยะเวลา การคลอดแตละ stage เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกหัตถการ/วิธีการคลอด/complication, การระงับความรูสึก (ถามี), การทําepisiotomy

ตามสภาพและสอดคลองกับปญหาของผูคลอด เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึกการใหยาในระยะกอนคลอดและหลังคลอด เกณฑขอท่ี 7 มีบันทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในสวน: placenta checked, complication ใน

ระยะหลังคลอด, blood loss, vital signs และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอดหรือหลังคลอด 2 ช่ัวโมง

เกณฑขอท่ี 8 มีบันทึกการประเมินทารก: เพศ, น้ําหนัก, ความยาว, apgar score (1 นาที, 5 นาทีและ 10 นาที), complication, physical examination (head to toe assessment)

เกณฑขอท่ี 9 ช่ือ, ลายมือช่ือ แพทย/พยาบาลผูทําคลอด 11. Rehabilitation record เกณฑขอท่ี 1 มีบันทึกการซกัประวัต ิอาการสําคัญ ประวัติปจจุบนั ประวัติอดีต ที่เกี่ยวของกับปญหาของ

การทํา Rehabilitation เกณฑขอท่ี 2 มีบันทึกการตรวจรางกายในสวนที่เกีย่วของ สอดคลองกับปญหาที่ตองทํากายภาพ ขอหาม

และขอควรระวัง เกณฑขอท่ี 3 มีบันทึกการวนิิจฉัยทางกายภาพบําบัด/ ปญหาหลักของผูปวย เกณฑขอท่ี 4 มีบันทึกเปาหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบําบัด/หัตถการและจํานวน

คร้ังที่ทํา (อาจกําหนดหรือไมก็ได)

122

เกณฑขอท่ี 5 มีบันทึกการรกัษาที่ใหในแตละครั้งโดยระบุอวยัวะ/ตําแหนงที่ทําการบําบัด ชนิดของการบําบัด/หัตถการ, ระยะเวลาทีใ่ช

เกณฑขอท่ี 6 มีบันทึกการประเมินผลการดูแลและความกาวหนาของการรักษาทางกายภาพบําบดั เกณฑขอท่ี 7 มีบันทึกสรุปผลการรักษาและการจําหนายผูปวย เกณฑขอท่ี 8 มีบันทึกการให home program หรือการใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัว (patient/family

education) เกณฑขอท่ี 9 มีการลงลายมือช่ือผูทํากายภาพบําบัด ซ่ึงสามารถสื่อถึงเจาของลายมือช่ือได 12. Nurses’ note เกณฑขอท่ี 1 มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถวนตามฟอรมที่หนวยบริการกําหนด และ

สอดคลองกับการบันทึกของแพทย (อยางนอยตองประกอบดวย อาการที่มาประวัตกิารเจ็บปวยอดีตและปจจุบัน, และการตรวจประเมินสภาพผูปวย)

เกณฑขอท่ี 2 มีการบันทึกการใหยา, สารน้ํา, การใหเลือด, ฟอรมปรอท และการบนัทึก intake/output (ถามีคําสั่งการรักษา) ถูกตองครบถวนตามคําสั่งการรักษา

เกณฑขอท่ี 3 มีการบันทึกทางการพยาบาลในสวนของการวินจิฉัยทางการพยาบาล และขอมูลสนับสนุนการวินจิฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคลองกับสภาพปญหาของผูปวย

เกณฑขอท่ี 4 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในสวนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาลที่สอดคลองกับการวินิจฉยัทางการพยาบาล

เกณฑขอท่ี 5 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในสวนของการประเมินผลหลังการใหการพยาบาลที่สอดคลองกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล

เกณฑขอท่ี 6 มีการบันทึกทางการพยาบาลอยางตอเนื่องครบถวนตามวันที่ ผูปวยนอนรักษาในโรงพยาบาล

เกณฑขอท่ี 7 มีการลงนาม และวนัเดือนป และเวลา ที่รับทราบคําสั่งการรักษาของแพทย เกณฑขอท่ี 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลดวยลายมือทีส่ามารถอานไดโดยงายและลงลายมือช่ือผูบันทึก เกณฑขอท่ี 9 การวางแผนการจําหนาย (Discharge planning) อยางนอยการนัดตรวจครั้งตอไป/การปฏิบัติ

ตัว/Home health care หมายเหตุ

บันทึกที่เขียนโดยนักศกึษาพยาบาลไมสามารถใชในการประเมิน ยกเวนมีลายมือช่ือของพยาบาลเจาของเวรลงลายมือช่ือกํากบั

123

1. คําอธิบายตัวยอในแบบประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน

1.1 คําวา missing หมายถึง เวชระเบียนฉบบันั้น จําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหวัขอเร่ืองนั้นๆ แตปรากฏวาไมมเีอกสารที่เกี่ยวของใหประเมนิ ใหกากบาทชอง missing

1.2 คําวา NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไมจําเปนตองมีบันทึกเกี่ยวกับหัวขอเร่ืองนั้นๆ (Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour record, Rehabilitation record) เนื่องจากไมมีสวนเกี่ยวของกับการใหบริการ ใหกากบาทชอง NA

1.3 คําวา No หมายถึง มีเอกสารที่เกี่ยวของใหประเมิน แตไมมีการบันทึก ใหกากบาทลงในชอง No 1.4 กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม complete รายละเอียด ช่ือ-สกุล อายุ HN AN ของผูปวย จะถือวา

ไมใชขอมูลของผูปวยรายนัน้ ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไมนํามาใชการตรวจประเมินคุณภาพการบันทกึ

2. Overall findings

2.1 การจัดเรียงเวชระเบียนไมเปนไปตามมาตรฐานที่กําหนด หมายถึง การจัดเก็บเวชระเบียนหลังจากผูปวยจําหนายแลว เปนการเรียงลําดับตามขอแนะนําของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) และสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เพื่อเปนมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศโดยตองเรียงลําดับวันที่และเวลา (Chronological sequence) เหมือนกันทุกแผนกในโรงพยาบาลนั้น (ทั้งนี้ไมเหมือนกับเรียงเวชระเบียนในขณะที่ผูปวยรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอยางไรก็ได ขึ้นอยูกับโรงพยาบาลกําหนด) ซ่ึงมีรายละเอียดดังนี้

สวนท่ี 1 Admitting &Identification Section: (มีหรือไมมีก็ได) 1) Diagnosis Summary Index 2) Admission and Discharge Record

สวนท่ี 2 Clinical Medical Section: 1) Discharge Summary 2) Referring Letter Sheet

การใชแบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน

3

124

3) Informed Consent 4) History Record 5) Physical Examination Record 6) Progress Note 7) Consultation Report 8) Physician’s Orders 9) Anesthetic Record 10) Operative Report 11) Labour record 12) Pathology Special Report 13) Pathology/X-rays Report Sheet (on this should be attached):

13.1 Laboratory Report 13.2 Hematology Report 13.3 X-rays Report 13.4 Blood Transfusion Report

14) Electrocardiogram Report 15) Electroencephalogram Report 16) Other Special Clinical Reports

สวนท่ี 3 Paramedical Section: 1) Physiotherapy Sheet 2) Occupational Therapy Sheet 3) Speech Therapy Sheet 4) Social Work Report 5) Other Paramedical Reports

สวนท่ี 4 Nursing Section: 1) Nurses’ Notes 2) Graphic Record 3) Fluid Balance Summary 4) Diabetic Chart 5) บันทึกอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับการพยาบาล

125

สวนท่ี 5 Discharge/Death Section: 1) Discharge’s Form 2) Autopsy Report and Consent for autopsy

สวนท่ี 6 เอกสารอื่น เชน หลักฐานคาใชจาย (ถามี), เอกสารแสดงสิทธิ์ (ถามี) 2.1 เอกสารบางฉบับ ไมมีช่ือผูรับบริการ ไมมี HN/AN ทําใหไมสามารถระบุไดวาเอกสารใบนี้เปน

ของใคร 2.2 Documentation inadequate for meaningful review (ขอมูลไมพอสําหรับการทบทวน) 2.3 No significant medical record issue identified (ไมมีปญหาสําคัญจากการทบทวน) 2.4 Certain issues in question specify (มีปญหาจากการทบทวนที่ตองคนตอ) ใหระบุปญหา

การรวมคะแนน 1. Full scoreไดจากการรวมคะแนนสูงสุด (9 คะแนน) ในแตละหัวขอเร่ืองของเวชระเบียนสวนที่

คาดวาจะตองมีการบันทึกยกเวนหวัขอเร่ืองที่ผูประเมินเห็นวาไมจําเปนตองบันทึก โดยไดกากบาทในชอง NA ดังนั้นเวชระเบยีนแตละเลมจะมีคะแนนรวม (Full score) ไมเทากัน แตจะตองไมนอยกวา 63 คะแนน

2. Sum scoreไดจากการนําคะแนนที่ประเมนิมารวมกนัโดยในกรณทีี่ประเมินใหในชอง Missing หรือ No จะไดคะแนนเทากับ 0 คะแนน

3. การนําคะแนนที่ไดรับจากการประเมนิคุณภาพการบันทกึเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผลควรใชคะแนนดังกลาวเปรียบเทียบกับคะแนนเตม็ที่ควรจะไดโดยคิดเปนรอยละ

แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผูปวยใน

3

126

เอกสารอางอิง

1. คูมือการจัดกลุมวินิจฉัยโรครวม และน้ําหนักสัมพัทธ ฉบับท่ี 4.0 พ.ศ. 2550 เลม 1 2. STANDARD CODING GUIDELINES VOLUME 5 EDITION 2008 (Ministry of Public

Health Bureau of Policy and Strategy Office of the Permanent Secretary, Thailand) 3. แนวทางการตรวจสอบหลักฐานในเวชระเบียนของสํานกัหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

(Guideline for Medical Document Audit) ฉบับท่ี 1 พ.ศ.2553 4. แนวทางการบนัทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบนัทึกเวชระเบียน

(Medical Record Audit Guideline) สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติรวมกับสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2553