มาตรฐานการเก็บรวบรวมและ...

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมล

ในสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๙

สำนกนโยบายและยทธศาสตร

สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล

พ.ศ. ๒๕๕๙

คณะผจดทา

ทปรกษา

นพ.พงศธร พอกเพมด ผอานวยการสานกนโยบายและยทธศาสตร

พญ.มานตา พรรณวด นายแพทยชานาญการ

บรรณาธการ

รศ.ดร.นพ.วรรษา เปาอนทร หวหนาหนวยวจยเฉพาะทางรหสมาตรฐานทางการ

แพทยและสขภาพระบบสาธารณสขไทย

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ดร.มะลวลย ยนยงสวรรณ สานกนโยบายและยทธศาสตร

จดทาโดย

สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข

ISBN : 978-616-11-2840-1

พมพครงท 1 : มนาคม ๒๕๕๙

จานวน : ๑,๐๐๐ เลม

พมพท : สานกกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ

คานา

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559 ฉบบนเรยบเรยงและจดทา

ขนมาสาหรบใหบคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลใชเปนแนวทางปฏบตในการเกบรวบรวมและบนทก

ขอมลในสถานพยาบาลไดใชเปนแนวทางปฏบต ซงมหลกเกณฑพนฐานการเกบรวบรวมขอมล หลกการ

พนฐานการบนทกขอมล การเกบรวบรวมขอมลผปวย การบนทกขอมลกจกรรมการดแลผปวยนอก/ผปวยใน

รวมถงหลกการใหรหสมาตรฐานและการจดการเวชระเบยนในสถานพยาบาล

สานกนโยบายและยทธศาสตร หวงเปนอยางยงวามาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลใน

สถานพยาบาลฉบบน จะชวยใหผปฏบตงานมความรความเขาใจในการเกบรวบรวมและบนทกขอมลใน

สถานพยาบาลมากยงขน ซงมผลทาใหขอมลมความครบถวน ครอบคลมขอมลการใหบรการตาง สามารถนา

ขอมลมาใชในการประมวลผลวเคราะหไดอยางมประสทธภาพตอไป

สานกนโยบายและยทธศาสตร

สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

มนาคม 2559

ii

สารบญ

เนอหา หนา บทท 1 หลกการพนฐานการเกบรวบรวมขอมล (Data Collection) 1

1A. การลงทะเบยน 2

1B. การใหตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม 2

1C. การซกถามหรอสมภาษณ 3

1D. การสงเกตโดยตรงจากผเกบรวบรวมขอมล 3

1E. การดรายงานจากแหลงอน 4

บทท 2 หลกการพนฐานการบนทกขอมล (Data Recording) 5

2A. การบนทกขอมลลงกระดาษ 5

2B. การบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล 7

บทท 3 การเกบรวบรวมขอมลผปวย (Patient Data Collection) 10

3A. การลงทะเบยนผปวย 10

3B. การใหตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม 11

3C. การซกถามหรอสมภาษณ 12

3D. การสงเกตโดยตรงจากผเกบรวบรวมขอมล 20

3E. การดรายงานจากแหลงอน 22

บทท 4 การบนทกขอมลกจกรรมการดแลผปวยนอก (Out Patient Data Recording) 23

4A. การบนทกขอมลตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟมของกระทรวงสาธารณสข 23

4B. การบนทกขอมลผปวยนอกทสาคญสาหรบสถานพยาบาล แตไมกาหนดในมาตรฐาน

แฟมขอมล 43 แฟม 72

บทท 5 การบนทกขอมลกจกรรมการดแลผปวยใน (In Patient Data Recording) 81

5A. การบนทกขอมลผปวยในตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟมของกระทรวง

สาธารณสข 81

5B. การบนทกขอมลผปวยในทสาคญสาหรบสถานพยาบาล แตไมกาหนดในมาตรฐาน

แฟมขอมล 43 แฟม 89

บทท 6 การใหรหสมาตรฐาน (Standard Coding) 106

6A. การใหรหสมาตรฐานโดยบคลากร 106

6B. การใหรหสมาตรฐานโดยระบบคอมพวเตอร 120

iii

สารบญ (ตอ)

เนอหา หนา บทท 7 การจดการเวชระเบยนในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล 121

7A. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก 121

7B. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ 128

7C. การจดการควบคมคณภาพขอมล 130

7D. การสงออกขอมล 141

บทท 8 การจดการเวชระเบยนในโรงพยาบาล 143

8A. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก 143

8B. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ 145

8C. การจดการควบคมคณภาพขอมล 147

8D. การสงออกขอมล 158

บทท 9 แนวทางปฏบตมาตรฐานทสาคญแตอาจยงปฏบตไมถกตองบางเรอง 160

9A. แนวทางการบนทกขอมลและจดทาสถตแยกผปวยนอกและผปวยใน 160

9B. แนวทางการใหรหส ICD กรณผปวยนอกและผปวยใน 161

9C. แนวทางปฏบตในกรณผปวยนอกมารบบรการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย 162

9D. แนวทางปฏบตในกรณไมมตวผปวยมารบบรการ แตตองบนทกขอมล 162 References 164

1

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล

สถานพยาบาลทกระดบตงแตระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล โรงพยาบาลชมชน ขนมาจนถง

โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนย มภารกจหลกในการใหการดแลรกษาโรคตลอดจนสงเสรมการม

สขภาพทดของประชาชนในพนททรบผดชอบ การดาเนนการตามภารกจหลกน ยอมเกยวของกบจดการขอมล

จานวนมาก ทงขอมลทเกยวของกบกจกรรมการรกษาพยาบาลและขอมลอนๆทเกยวของ การจดการขอมลให

ไดขอมลทดมคณภาพตองเรมจากการเกบรวบรวมและบนทกขอมลทด ดาเนนการไดตามมาตรฐานการ

ปฏบตงาน โดยเรมจากมาตรฐานการเกบรวบรวมขอมล (Data Collection) และมาตรฐานการบนทกขอมล

(Data Recording) ดงตอไปน

บทท 1. หลกการพนฐานการเกบรวบรวมขอมล (Data Collection)

การเกบรวบรวมขอมล หมายถง การสอบถาม ขอขอมลทตองการจากแหลงขอมล โดยแหลงขอมลท

สาคญของสถานพยาบาลไดแก ผปวยและญาต ทตองใหขอมลทถกตองแมนยาแกแพทยและเจาหนาทของ

สถานพยาบาล เพอนามาใชในการวนจฉยโรคและวางแผนการรกษาโรคหรอสงเสรมสขภาพใหไดผลทด การ

เกบรวบรวมขอมลจากผปวยและญาตทสถานพยาบาลจะเกดขนหลายครง หลายแผนก เชน เมอแรกเขามาใน

โรงพยาบาล ฝายตอนรบหรอแผนกทะเบยนผปวยกจะตองสอบถามชอ นามสกล เพอคนหาประวตเกา หาก

เปนผปวยใหม กตองสอบถามทอย เลขประจาตว สถานภาพสมรส ชอบดา มารดา ฯลฯ เพอลงทะเบยนผปวย

เมอมาทหองตรวจแพทย พยาบาลกจะซกประวตการเจบปวย เมอพบแพทย แพทยกจะซกประวตการเจบปวย

เพมเตม ตรวจรางกาย เมอไดรบใบสงยา ไปทหองจายยา เภสชกรกจะซกถามประวตการแพยา ความเขาใจใน

การใชยา ฯลฯ เหลาน จะเหนไดวา การเกบรวบรวมขอมลจะเกดขนทหลายจดในโรงพยาบาล โดยมผท

ปฏบตงานหลายตาแหนงมหนาทรบผดชอบในการเกบรวบรวมขอมล ซงตองมวธการเกบรวบรวมขอมลทด

เพอใหไดขอมลทครบถวน ไมขาดตกบกพรองไป

วธการเกบรวบรวมขอมล มวธการทแตกตางกนได 5 วธ ไดแก 1. การลงทะเบยน 2. การใหตอบ

แบบฟอรมหรอแบบสอบถาม 3. การซกถามหรอสมภาษณ 4. การสงเกตโดยตรงจากผเกบรวบรวมขอมล และ

5. การดรายงานจากแหลงอน

2

1A. การลงทะเบยน

การลงทะเบยน หมายถง การขอขอมลจากผปวยแลวบนทกลงไปในสมดทะเบยนหรอฐานขอมล

เพอใหมรายชอของผปวยพรอมรายละเอยดทสาคญเขาไปอยในทะเบยนนน เชน เมอแพทยนดผาตดผปวย

เจาหนาทผดและทะเบยนนดผาตดจะขอขอมลผปวยแลวบนทกชอผปวยพรอมรายละเอยดสาคญบางเรอง ไว

ในทะเบยนนดผาตด เมอถงเวลาทตองจดควเขาหองผาตด กจะเปดดรายชอในทะเบยนแลวดาเนนการจดคว

ผาตดไดโดยสะดวก ตวอยางทะเบยนทมใชในสถานพยาบาล ไดแก

- ทะเบยนผปวยใหม

- ทะเบยนผปวยใน

- ทะเบยนนดตรวจแผนกผปวยนอก

- ทะเบยนนดผาตด

- ทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน

- ทะเบยนนดตดตามผลหลงการรกษา

1B. การใหตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม

การขอขอมลจากผปวยอาจทาไดโดยการใหผปวยตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม โดยมหวขอท

สาคญอยในแบบฟอรม แลวใหผปวยกรอกขอมลเขาไป การใชวธนจะชวยลดภาระงานของเจาหนาทในการเกบ

รวมรวมขอมล เชน เมอผปวยใหมเพงมารบบรการเปนครงแรก จะไดรบแจกแบบฟอรมการลงทะเบยนผปวย

เพอใหผปวยกรอก ชอ นามสกล เลขประจาตว วนเดอนปเกด ทอย ชอบดา ชอมารดา สถานภาพสมรส อาชพ

สญชาต ศาสนา ฯลฯ เขาไปในแบบฟอรมกอนสงใหเจาหนาทดาเนนการตอ แตวธนอาจมขอจากดในกรณท

ผปวยเขยนหนงสอไมได จากขอจากดทางรางกายหรอสตปญญา ตวอยางแบบฟอรมหรอแบบสอบถามทมใช

ในสถานพยาบาลไดแก

- แบบฟอรมลงทะเบยนผปวยใหม

- แบบฟอรมขอแกไขเปลยนแปลงขอมลในทะเบยนผปวย

- แบบสอบถามความพงพอใจในการใหบรการ

3

1C. การซกถามหรอสมภาษณ

การซกถามหรอสมภาษณ เปนการ พดคย สอบถามขอมลจากผปวยโดยเจาหนาทเปนผถามตามหวขอ

สาคญทไดกาหนดไวลวงหนา วธการนมขอด คอ สะดวกตอผปวย รวดเรว แตมขอจากดในกรณทสอสารดวย

คาพดไมได เชน ผปวยตางชาต หรอผปวยทพดไมไดจากขอจากดทางรางกายหรอสตปญญา นอกจากนน ผท

ซกถามตองไดรบการฝกฝนวธการซกถามเพอใหไดขอมลสาคญครบถวนภายในเวลาทจากด ตวอยางการ

ซกถามหรอสมภาษณทใชในสถานพยาบาลไดแก

- เจาหนาทเวชระเบยนสอบถามขอมลผปวยเพอทาบตร

- พยาบาลสอบถามอาการเจบปวยเพอพจารณาวาจะสงตรวจทแพทยแผนกใด

- แพทยซกถามประวตการเจบปวยเพอนาประวตมาวนจฉยโรค

- เจาหนาทหองยาสอบถามประวตและอาการแพยาในอดต

1D. การสงเกตโดยตรงจากผเกบรวบรวมขอมล

การสงเกตโดยตรง เปนวธการทผเกบรวบรวมขอมลสงเกตลกษณะ ทาทาง หรอตรวจรางกาย

ตรวจวดสญญาณตางๆจากตวผปวย โดยวธทไดกาหนดไวลวงหนา เปนวธการทใชกนมาในสถานพยาบาล เชน

การตรวจรางกายผปวยโดยแพทย เปนตวอยางทชดเจนของการสงเกตโดยตรงจากแพทย เมอแพทยตรวจ

รางกายผปวย แพทยจะใชการด คลา เคาะ และฟงสวนตางๆของรางกาย เพอคนหาอาการแสดงผดปกต แลว

บนทกไวเปนผลการตรวจรางกาย เพอนาไปประกอบการวนจฉยโรคตอไป ตวอยางการสงเกตโดยตรงทใชใน

สถานพยาบาลไดแก

- การตรวจวดอณหภมรางกาย วดความดน จบชพจรของผปวย

- การตรวจวดสายตา วดความหนาของชนไขมน ชงนาหนก วดสวนสง

- การตรวจเอกซเรย อลตราซาวนด

- การตรวจทางหองปฏบตการตางๆ

4

1E. การดรายงานจากแหลงอน

การดรายงานจากแหลงอน หมายถง รายงานทผปวยนามาใหดหรอผเกบรวบรวมขอมลขอด เชน

แพทยซกประวตผปวย ไดความวาผปวยซอยามากน 2-3 อยาง แพทยอาจขอดตวยา ชอยาหรอฉลากยา กถอ

วาเปนการดรายงานจากแหลงอนเชนกน บางครงผปวยอาจนาผลการเอกซเรย ผลการตรวจทาง

หองปฏบตการทผปวยเคยไปตรวจมาจากสถานพยาบาลอนมาใหแพทยด รายงานจากแหลงอนทพบบอยใน

สถานพยาบาลไดแก

- จดหมายสงตอ จากแพทยในสถานพยาบาลอน รายงานผลการตรวจวนจฉยครงกอน

- ผลการตรวจเอกซเรย ผลการตรวจทางหองปฏบตการทผปวยนามาจากสถานพยาบาลอน

- ซองยา ฉลากยาทผปวยซอหรอไดมาจากรานขายยาหรอสถานพยาบาลอน

- ผลการตรวจทางพยาธวทยา บอกลกษณะเซลลมะเรง ทรายงานมาจากพยาธแพทยทปฏบตงาน

ในสถานพยาบาลอน

การเกบรวบรวมขอมลดวยวธการตางๆน จะทาใหไดขอมลทมาจากหลายแหลงเขามาอยดวยกนในเวช

ระเบยนของผปวย โดยทวไป ขอมลในทะเบยนตางๆจะมาจากการลงทะเบยน ขอมลทวไปของผปวยจะมาจาก

การกรอกแบบฟอรมและการสอบถามเพมเตม ขอมลประวตการเจบปวยจะมาจากการซกถามสมภาษณ ขอมล

การตรวจรางกายจะมาจากการสงเกตโดยตรง สงทควรระวงคอ ขอมลทมาจากแหลงอนควรบนทกไวตางหาก

ใหเหนวาเปนขอมลทผปวยนามา เชน ผลการตรวจทางหองปฏบตการทผปวยนามาจากสถานพยาบาลอน ควร

บนทกแยกไวใหเหนชดเจนวา เปนขอมลทมาจากแหลงอน

5

บทท 2. หลกการพนฐานการบนทกขอมล (Data Recording)

การบนทกขอมล หมายถง การทาใหขอมลอยในรปแบบทนาเสนอได เผยแพรได ทาสาเนาได

โดยทวไปการบนทกจะบนทกไวในสอบนทกขอมล ไดแก กระดาษ และสออเลกทรอนกสรปแบบตางๆ รวมถง

การบนทกและจดเกบขอมลในระบบฐานขอมลคอมพวเตอร การบนทกขอมลทาใหเกดหลกฐานทเชอถอได ใช

อางองและนามาใชประโยชนในการสรางสารสนเทศและความรใหมๆไดโดยสะดวก

การบนทกขอมล ถอเปนหนาทหลกของบคลากรทกฝายในสถานพยาบาล และถอเปนจรรยาของ

บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทกๆฝายทตองถอเปนหนาททตองปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ

โดยเฉพาะกจกรรมทเกยวของกบการดแลรกษาผปวย ตองบนทกไวใหครบถวน ถกตอง มรายละเอยดทด

ภายในเวลาทกาหนด

ปจจบนการบนทกขอมลในสถานพยาบาล มรปแบบทปฏบตกนโดยทวไป 3 รปแบบ คอ 1. การ

บนทกขอมลลงกระดาษ 2. การบนทกขอมลเขาในระบบฐานขอมล และ 3. การบนทกขอมลเปนแฟม

อเลกทรอนกส โดยมรายละเอยดแตละรปแบบดงน

2A. การบนทกขอมลลงกระดาษ

การบนทกขอมลลงกระดาษ เปนการบนทกททากนมานานแลว ตงแตเกดสถานพยาบาลแผนปจจบน

ในประเทศไทย เรมจากใบสงยาทแพทยจะตองบนทกชอยา ขนาดและวธใชยาทสงใหกบผปวยโดยละเอยดเพอ

สงใหเภสชกรไปจดยาใหกบผปวย นอกจากนน ทกสถานพยาบาลจะมสมดบนทกกจกรรมการดแลรกษาผปวย

ทแพทย พยาบาล และเจาหนาทอนๆจะจดบนทกกจกรรมการดแลรกษาผปวยทกรายลงสมด เมอบนทกจน

สมดเลมเกาเตม กจะเปลยนสมดเปนเลมใหม แลวจดเกบสมดเลมเกาไวอยางเปนระบบเพอ ใหสามารถดง

กลบมาคนหาขอมลไดเมอตองการโดยสะดวก

ตอมาเมอมระบบเวชระเบยน เชน บตรผปวย (OPD Card) หรอ แฟมผปวยใน (In-patient File)

แลว แพทย พยาบาลและเจาหนาทอนๆกตองจดบนทกขอมลทไดจากการเกบรวบรวมขอมลของผปวยไวใน

เวชระเบยนของผปวยแตละราย สวนใหญจะบนทกขอมลเปนตวอกษรและตวเลข บางครงแพทยอาจวาด

รปแสดงตาแหนงรางกายทมอาการผดปกต หรอวาดรปแสดงลกษณะการผาตด เปนรปประกอบคาบรรยายท

เปนตวหนงสอ เมอสถานพยาบาลนาพมพดดเขามาใช เจาหนาทบางฝายจะใชวธพมพขอมลเขาไปในเวช

ระเบยนแทนการเขยน ทาใหขอมลในเวชระเบยนอานงายกวาการเขยนดวยลายมอ

6

การบนทกขอมลลงกระดาษมขอดคอ บนทกไดโดยงาย ทาไดโดยใชเพยงปากกาเขยนลงกระดาษ ไม

ตองใชเครองมออเลกทรอนกส โดยมขอปฏบตมาตรฐานการบนทกขอมลลงกระดาษสาหรบสถานพยาบาลดงน

2A.1 ขอปฏบตมาตรฐานการบนทกขอมลลงกระดาษสาหรบสถานพยาบาล

ขอเสยของการบนทกขอมลลงกระดาษไดแก มโอกาสสญหายหรอขอความเลอะเลอนไดโดยงาย

ลายมอบางคนอานไมออก การทาสาเนากระดาษเกบไวมตนทนสงกวารปแบบอน

2A.1 ขอปฏบตมาตรฐานการบนทกขอมลลงกระดาษสาหรบสถานพยาบาล

1. บนทกดวยปากกา หรอ เครองพมพเทานน หามใชดนสอ

2. บนทกดวยลายมอบรรจง หรอ กงบรรจง ใหอานงาย

3. มการลงวนและเวลาทบนทก กากบขอความทบนทกเสมอ

4. บนทกขอความทมรายละเอยดชดเจน ไมบนทกกากวมหรอไมมรายละเอยด เชน บนทกเพยง

วา จายยาเดม หรอ RM โดยไมมรายละเอยดอนใด

5. ไมบนทกคายอ หรอ สญลกษณทไมไดกาหนดไวเปนมาตรฐานของสถานพยาบาล

(สถานพยาบาลควรกาหนดคายอและสญลกษณทอนญาตใหใชในการบนทกขอมล หากคา

ยอหรอสญลกษณใด ไมอยในรายการ ใหถอวาเปนคายอหรอสญลกษณทไมไดมาตรฐาน)

6. บนทกเมอมเหตการณเกดขนโดยทนทหรอหลงจากจบเหตการณไมนาน เชน เมอรกษาผปวย

ฉกเฉนจนปลอดภยแลวตองบนทกการรกษาโดยทนท

7. ลงชอผบนทกใหอานไดโดยงายวาใครเปนผบนทก หากใชลายเซนตองมขอความกากบวาเปน

ใคร หรอมสมดทะเบยนลายเซนทสามารถตรวจสอบลายเซนไดวาเปนลายเซนของใคร

8. หากตองการแกไขขอความทบนทก ใหทาการแกไขโดยการขดเสนตรง 1 เสนทบขอความเดม

เขยนขอความใหม แลวลงนามกากบการแกไข หามแกไขโดยการขดขอความเดม หรอ ลบ

ดวยวธการใดๆ หามใชนายาลบคาผดแกไขขอความ

7

2B. การบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล

การบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล เรมเกดขนในสถานพยาบาลของประเทศไทยในราวป พ.ศ.

2530 เปนตนมาหลงการนาคอมพวเตอรและโปรแกรมระบบโรงพยาบาลเขามาใช การบนทกขอมลเขาสระบบ

ฐานขอมลมขอเสยคอ ตองมเครองคอมพวเตอรจงจะสามารถบนทกได และผใชตองมทกษะการใชแปนพมพ

อยางดจงจะบนทกขอมลในอยางสะดวก รวดเรว นอกจากนน การเรยกดขอมลกจะตองเรยกดผานหนา

จอคอมพวเตอรเทานน ยกเวนจะสงพมพขอมลทบนทกออกมาเปนกระดาษ จงจะดไดในแฟมเวชระเบยน

ขอดของการบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล คอการทาใหขอมลพรอมใชในเวลาเดยวกนหลายๆจด

เชน แพทยหลายคนทชวยกนดแลรกษาผปวยรายเดยวกน สามารถเรยกดขอมลผปวยพรอมๆกนไดจาก

คอมพวเตอรคนละเครองในเวลาเดยวกน ลดปญหาการอานลายมอไมออก นอกจากนน การใชคอมพวเตอร

บนทกทาใหสามารถใชการคดลอกและตดแปะ (copy and paste) ได ทาใหการพมพขอความรปแบบเดยวกน

ทมขอความยาว สามารถดาเนนการไดสะดวก รวดเรว

ในปจจบน สถานพยาบาลสวนใหญในประเทศไทย ขอความรวมมอใหแพทยบนทกขอมลผปวยเขาส

ระบบฐานขอมล โดยมจานวนแพทยทใหความรวมมอมากขนเรอยๆ ทาใหผบรหารโรงพยาบาลบางคนคดวาจะ

ยกเลกการใชกระดาษบนทกขอมล อยางไรกตาม การบนทกขอมลผปวยทสาคญทงหมดยงไมสามารถบนทก

โดยคอมพวเตอรไดครบถวน เชน ผลการตรวจรางกายทแพทยอาจตองวาดภาพประกอบยงไมสามารถวาด

ภาพโดยใชคอมพวเตอรได หรอ การบนทกคาวนจฉยโรคเขาไปในระบบฐานขอมล บางโปรแกรมยงทาไมได (ม

ความเขาใจผดคดวาการใสรหส ICD เขาไปคอการบนทกคาวนจฉยโรค) สถานพยาบาลจงยงไมควรยกเลกการ

ใชกระดาษบนทกขอมลผปวย หากพบวา โปรแกรมบนทกขอมลยงไมไดมาตรฐานทจะทาใหยกเลกการใช

กระดาษได ดงมาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบนทกขอมลในสถานพยาบาลกอนยกเลกการบนทกกระดาษ

ในหวขอ 2B.1

กอนสงยกเลกการบนทกกระดาษในสถานพยาบาล ผบรหารตองจดใหมกระบวนการทดสอบวา การ

ใชโปรแกรม แทนการเขยนกระดาษ สามารถทาใหแพทยบนทกขอมลไดปรมาณเทากบการเขยนกระดาษ หาก

ตรวจสอบพบวาการใชโปรแกรมทาใหแพทยบนทกขอมลไดนอยกวาการเขยนกระดาษกยงไมควรสงยกเลกการ

บนทกในกระดาษ เชน การเขยนผลการตรวจรางกายในกระดาษทาไดโดยสะดวกกวาการใชโปรแกรมบนทก

ผลการตรวจรางกาย หากใชโปรแกรมแลวแพทยไมบนทกผลการตรวจรางกายเลย กจะทาใหขอมลสาคญ

หายไป

8

2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบนทกขอมลในสถานพยาบาลกอนยกเลกการบนทกกระดาษ

2C. การบนทกขอมลเปนแฟมอเลกทรอนกส

การบนทกขอมลเปนแฟมอเลกทรอนกสเกดขนเมอมการนาคอมพวเตอรเขามาใชในโรงพยาบาล

เชนเดยวกบการบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล การบนทกขอมลเปนแฟมอเลกทรอนกสจงมขอเสย

เหมอนกบการบนทกขอมลเขาสระบบฐานขอมล กลาวคอ ตองมเครองคอมพวเตอรจงจะสามารถบนทกได

และผใชตองมทกษะการใชแปนพมพอยางดจงจะบนทกขอมลในอยางสะดวก รวดเรว นอกจากนน การเรยกด

2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบนทกขอมลในสถานพยาบาลกอนยกเลกการบนทกกระดาษ

1. ตรวจสอบวาโปรแกรมมชองใหบนทกขอมลครบตามรายการขอมลมาตรฐานทตองบนทก

ของกระทรวงสาธารณสขหรอไม เชน ตองมชองใหบนทกชอโรค ไมใชรหส ICD มาบนทก

แทนชอโรค

2. โปรแกรมตองมการลงวนและเวลาทบนทก กากบขอความทบนทกเสมอ

3. โปรแกรมตองไมมระบบอตโนมตททาใหเกดการบนทกขอความทกากวมหรอไมมรายละเอยด

เชน บนทกเพยงวา จายยาเดม หรอ RM โดยไมมรายละเอยดอนใด

4. โปรแกรมตองมระบบตรวจสอบการใชคายอ หรอ สญลกษณทไมไดกาหนดไวเปนมาตรฐาน

ของสถานพยาบาล (สถานพยาบาลควรกาหนดคายอและสญลกษณทอนญาตใหใชในการ

บนทกขอมล หากคายอหรอสญลกษณใด ไมอยในรายการ ใหถอวาเปนคายอหรอสญลกษณ

ทไมไดมาตรฐาน)

5. โปรแกรมตองมระบบตรวจสอบและบนทกวาใครเปนผบนทกรายการ บนทกเมอใด

6. โปรแกรมจะตองไมอนญาตใหผใชลบรายการทบนทกไวแลวออกไปจากฐานขอมล หาก

ตองการแกไขขอความทบนทก ใหเพมขอความเปนรายการใหม แลวทาเครองหมายยกเลก

และแกไขรายการเกาโดยมหมายเลขอางองวารายการใหมทแกไขใชทดแทนรายการเกา

หมายเลขใด พรอมบนทกชอผแกไขและวนเวลาทแกไข

7. ระบบฐานขอมลตองมการรกษาความมนคงและปลอดภยขนสงสด มการทาสาเนาขอมล ม

ระบบ log ทบนทกการเขาไปแกไขฐานขอมลหรอสาเนาฐานขอมลทกรายการ

9

ขอมลกจะตองเรยกดผานหนาจอคอมพวเตอรเทานน ยกเวนจะสงพมพขอมลทบนทกออกมาเปนกระดาษ จง

จะดไดในแฟมเวชระเบยน

การบนทกขอมลเปนแฟมอเลกทรอนกสมกจะเกบขอมลไวแยกจากขอมลในเวชระเบยนและขอมลใน

ฐานขอมล จงมกจะอยแยกแผนก เชน ขอมลรายงานผลการตรวจทางรงสวทยา อาจเกบในรปแฟม

Microsoft Word Document ทเกบไวในเครองคอมพวเตอรของรงสแพทยเทานน หากขอมลเหลานไมถก

จดการอยางเหมาะสม จะทาใหเกดผลเสย คอ ไมสามารถนาขอมลมาใชประโยชนในระบบเวชระเบยนหรอ

ฐานขอมลกลางของสถานพยาบาล หรอใชขอมลรวมกนหลายๆแผนกได

การจดการขอมลทจดบนทกเปนแฟมอเลกทรอนกสแยกเกบไวในแผนกตางๆนน ควรมมาตรฐานการ

จดการดงขอ 2C.1

2C.1 มาตรฐานการจดการขอมลทจดเกบเปนแฟมอเลกทรอนกสแยกไวในแผนกตางๆ

2C.1 มาตรฐานการจดการขอมลทจดเกบเปนแฟมอเลกทรอนกสแยกไวในแผนกตางๆ

1. ดาเนนการลงทะเบยนใหทราบวาขอมลทจดเกบเปนแฟมอเลกทรอนกสแยกไวในแผนกตางๆ

นน มขอมลอะไร เกบไวทแผนกใดบาง

2. หากขอมลทเกบแยกไวเปนขอมลทเกยวของกบการดแลรกษาผปวย เชน รายงานผลการ

ตรวจทางรงสวทยา ใหพมพเปนรายงานออกมาเกบไวในเวชระเบยนผปวยแตละรายทกครงท

จดทารายงาน

3. จดการใหมนใจวามการสารองแฟมขอมลทขนทะเบยนไวเปนระยะๆ ตรวจสอบไฟลทสารอง

วาใชไดจรงอยเสมอ

4. ในระยะกลางควรสรางกลไกเชอมโยงแฟมขอมลทเกบแยกเขากบระบบฐานขอมลกลางของ

โรงพยาบาล

5. ในระยะยาวควรสรางคลงขอมลทนาขอมลทเกบแยกแฟมไวเขามาใชในการบรการขอมลและ

วเคราะหขอมลเพอนามาพฒนาสถานพยาบาลตอไป

10

บทท 3. การเกบรวบรวมขอมลผปวย (Patient Data Collection)

การเกบรวบรวมขอมลผปวย เปนกจกรรมทสาคญทสดของการเกบรวบรวมขอมลของสถานพยาบาล

เพราะกจกรรมหลกคอการดแลรกษาและสงเสรมสขภาพ ทกๆครงทมผปวยมารบบรการ เจาหนาททเกยวของ

ตองบนทกขอมลของผปวยในสวนทตนเอง เชน เมอแรกเขามาในโรงพยาบาล ฝายตอนรบหรอแผนกทะเบยน

ผปวยกจะตองสอบถามชอ นามสกล เพอคนหาประวตเกา หากเปนผปวยใหม กตองสอบถามทอย เลข

ประจาตว สถานภาพสมรส ชอบดา มารดา ฯลฯ เพอลงทะเบยนผปวย เมอมาทหองตรวจแพทย พยาบาลกจะ

ซกประวตการเจบปวย เมอพบแพทย แพทยกจะซกประวตการเจบปวยเพมเตม ตรวจรางกาย เมอไดรบใบสง

ยา ไปทหองจายยา เภสชกรกจะซกถามประวตการแพยา ความเขาใจในการใชยา ฯลฯ เหลาน จะเหนไดวา

การเกบรวบรวมขอมลจะเกดขนทหลายจดในโรงพยาบาล โดยมผทปฏบตงานหลายตาแหนงมหนาท

รบผดชอบในการเกบรวบรวมขอมล ซงตองมวธการเกบรวบรวมขอมลทดเพอใหไดขอมลทครบถวน ไมขาดตก

บกพรองไป

วธการเกบรวบรวมขอมลขอมลผปวย ใชวธการพนฐานทกลาวมาแลวครบทง 5 วธ ไดแก 1. การ

ลงทะเบยน 2. การใหตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม 3. การซกถามหรอสมภาษณ 4. การสงเกตโดยตรง

จากผเกบรวบรวมขอมล และ 5. การดรายงานจากแหลงอน

3A. การลงทะเบยนผปวย

การลงทะเบยนผปวยจะเกดขนได 2 รปแบบ รปแบบแรกเกดขนเมอผปวยเขามารบบรการใน

สถานพยาบาลเปนครงแรก สวนรปแบบท 2 จะเกดขนเมอผปวยไดรบการวนจฉยโรคบางอยางทเขาเกณฑตอง

ลงทะเบยน ไดแก โรคตดตอทตองเฝาระวง ฯลฯ หรอเกดขนเมอผปวยจะตองไดรบบรการตอไปทาใหตอง

ลงทะเบยนกจกรรมทกาหนด เชน นดตรวจ นดผาตด เปนตน

การลงทะเบยนอาจทาไดโดยการใหผปวยกรอกแบบฟอรมลงทะเบยนแลวเจาหนาทของโรงพยาบาล

นามาบนทกในสมดทะเบยน (รวมสมดทะเบยนทอยในระบบฐานขอมล) เชน การทาบตรผปวยครงแรก

สถานพยาบาลจะจดเตรยมแบบฟอรมใหผปวยกรอกขอมลพนฐานของตนเองแลวเจาหนาทรบมาทาบตรให

แตการลงทะเบยนสวนใหญในสถานพยาบาล เจาหนาทของโรงพยาบาลจะเปนผบนทกขอมลของผปวยลงไป

ในสมดทะเบยนเอง เชน การลงทะเบยนนดรบเขาโรงพยาบาล ตารางนดผาตด ทะเบยนนดตรวจเอกซเรย

คอมพวเตอร เปนตน

11

การลงทะเบยนผปวยไดครบถวนสมบรณ จะทาใหสามารถคนหาผปวยกลมเปาหมายทตองการ

ตดตามหรอเฝาระวงไดอยางรวดเรว เพอการรกษาและปองกนโรคอยางมคณภาพ การกรอกสมดทะเบยนจง

ควรทาดวยความระมดระวง ไมเวนขอมลทสาคญ โดยหากขอมลไมครบ ควรสอบถามจากผปวยหรอญาต

เพอใหไดขอมลทครบถวนกอนลงทะเบยน นอกจากนน ควรใชแบบฟอรมหรอสมดทะเบยนทมหวขอขอมล

สาคญทตองบนทกครบถวนตามมาตรฐาน (ดภาคผนวก) เพอใหมนใจวา มขอมลทสามารถนามาวเคราะหใช

ประโยชนในภายหนาไดครบถวนทกประเดน

ผทมหนาทรบผดชอบการตรวจสอบคณภาพขอมลตองตรวจสอบระบบการลงทะเบยนของ

สถานพยาบาล ใหมนใจวา ไมมผปวยรายใดทตองลงทะเบยนแตยงไมไดลงทะเบยน เชน การลงทะเบยนผปวย

เบาหวาน ควรทาเครองหมายไวในเวชระเบยนใหทราบวา ผปวยเบาหวานรายใดลงทะเบยนแลวหรอไม หาก

ลงทะเบยนแลว ใครเปนคนดาเนนการลงทะเบยนและดาเนนการในวนเวลาใด

3B. การใหตอบแบบฟอรมหรอแบบสอบถาม

การใหผปวยกรอกแบบฟอรมทมหวขอทสาคญอยในแบบฟอรมกอนสงใหเจาหนาทดาเนนการจะชวย

ลดภาระงานของเจาหนาทในการเกบรวมรวมขอมลผปวยไดมาก เชน เมอผปวยใหมเพงมารบบรการเปนครง

แรก จะไดรบแจกแบบฟอรมการลงทะเบยนผปวย เพอใหผปวยกรอก ชอ นามสกล เลขประจาตว วนเดอนป

เกด ทอย ชอบดา ชอมารดา สถานภาพสมรส อาชพ สญชาต ศาสนา ฯลฯ เขาไปในแบบฟอรมกอนสงให

เจาหนาททาบตรให ขอดของวธการนคอทาใหไดขอมลทคอนขาง แมนยา ตรงตามความเปนจรง อยางไรกตาม

หากเจาหนาทพบวาผปวยกรอกแบบฟอรมไมครบ กตองขอขอมลเพมเตมจากผปวยหรอญาต แลวนามาใสใน

แบบฟอรมใหครบ เพอมใหขอมลสาคญขาดหายไป

แบบฟอรมทผปวยกรอกทกแผน ใหจดเกบไวในแฟมเอกสารหรอตเอกสารโดยจดเรยงตามขอมลท

สาคญ เชน แบบฟอรมขอทาบตรผปวยใหมทไดมาในแตละวน ใหแยกตามนามสกลของผปวย แลวนาไป

จดเกบเรยงลาดบอกษรของนามสกล หากนามสกลเดยวกนใหเรยงลาดบอกษรของชอตอไป ตเอกสารชนน

สามารถใชเปนแหลงคนหาขอมลสารองไดในกรณทระบบคอมพวเตอรตดขด หรอไฟฟาดบ ไมสามารถคนหา

ขอมลของผปวยในระบบคอมพวเตอรได

แบบสอบถามทใชกนมากทสดในสถานพยาบาลคอแบบสอบถามความพงพอใจในการใชบรการ

สถานพยาบาลควรดาเนนการสอบถามความพงพอใจของผปวยและญาตในการไดรบบรการเปนระยะๆ อยาง

12

นอยทกๆ 6 เดอน ควรมการสารวจความพงพอใจ โดยอาจสารวจดานการบรการผปวยนอก แยกกบดานการ

บรการผปวยใน แตอาจสารวจแยกบรการใหละเอยดขน ถาตองการนาผลมาใชปรบปรงคณภาพการบรการ

3C. การซกถามหรอสมภาษณ

การซกถามหรอสมภาษณ เปนการ พดคย สอบถามขอมลจากผปวย เปนวธการทใชมากทสดใน

โรงพยาบาล เพราะเจาหนาททกฝายตองพดคยและขอขอมลเพมเตมจากผปวยทงสน โดยขอมลสวนทสาคญ

ทสดคออาการทเจบปวยไมสบายนนเอง โดยผทรบผดชอบซกถามขอมลสวนน คอ แพทย และ พยาบาล

แพทยจะสมภาษณประวตผปวยตามโครงสรางหวขอการซกประวตผปวยตามมาตรฐานการซกประวต

ของวชาชพแพทย โดยมหวขอทสาคญดงน

- ลกษณะผปวย (Patient Profile) ไดแก เพศ อาย สถานภาพสมรส อาชพ ภมลาเนา

- อาการสาคญ (Chief Complaint)

- ประวตปจจบน (Present Illnesses)

- ประวตอดต (Past History)

- ประวตครอบครว (Family History)

- ประวตทางสงคม (Social History)

- ทบทวนอาการตามระบบ (Review of System)

การสมภาษณประวตผปวยโดยแพทยมรายละเอยดทตองสอบถามดงตอไปน

ลกษณะผปวย

เนอหาสวนน เปน การบรรยายสนๆเพอสรปลกษณะของผปวย โดยกลาวถง เพศ เชอชาต สถานภาพ

สมรส อาย อาชพ ทอย โดยสวนใหญจะบนทกไวไมเกน 1-2 บรรทด ดงตวอยางเชน

“ผปวยชายไทยโสด อาย 25 ป อาชพขบจกรยานยนตรบจาง บานอยปทมธาน”

“ผปวยหญงจนสมรสแลว อาย 38 ป อาชพคาขาย บานอยลาดพราว”

“ผปวยหญงไทยหมาย อาย 69 ป ไมไดทางาน บานอยดอนเมอง”

13

บางครง แพทยอาจบนทกรายละเอยดแหลงขอมล และประเมนความนาเชอถอได โดยเขยนตอดง

ตวอยางเชน

“ขอมลไดจากผปวยเอง เชอถอได 90 %”

“ขอมลไดจากมารดาผปวย และแฟมประวตเกา เชอถอได 80%”

“ขอมลไดจากเจาหนาทมลนธผนาสง เชอถอได 70%”

การประเมนความนาเชอถอของขอมล แพทยจะประเมนจากความนาจะเปนทจะเกดเหตการณตามท

ผปวยหรอผใหขอมลเลา โดยแพทยอาจถามยาหลายครงโดยเปลยนคาถามแลวดวา คาตอบจะเหมอนเดม

หรอไม หากผใหขอมลเลาเหตการณหลายๆครงแตรายละเอยดเปลยนไปทงๆทเปนเหตการณเดยวกน แพทย

จะประเมนคาความนาเชอถอของขอมลตาลง

ในกรณท ผปวยไดรบการสงตวตอมาจากแพทยคนอน ใหระบรายละเอยดในสวนนไวดวย ดง


“สงตวมาจากโรงพยาบาลชมชน ….”

“สงตวมาจากคลนกแพทย …..”

อาการสาคญ

เนอหาสวนน เปน การบรรยายสนๆไมเกน 1 บรรทด เพอบอกอาการสาคญทสดททาใหผปวยตองมา

ใหแพทยรกษา และระยะเวลาทเปนอาการนน นบจากเวลาเมอเรมเกดอาการจนถงเวลาทมาพบกบแพทย ดง


“ปวดทอง 3 ชวโมง”

“ไข หนาวสน 1 วน”

“ตาเหลอง 5 วน”

14

ขอความในสวนอาการสาคญน ไมจาเปนตองลงทายดวยคาวา “กอนมาโรงพยาบาล” เพราะเปนทร

กนดอยแลววา ระยะเวลาทเปนอาการนน จะนบจากเวลาเมอเรมเกดอาการจนถงเวลาทมาพบกบแพทย จงไม

จาเปนตองเขยนขอความ “กอนมาโรงพยาบาล” ลงไป

ประวตปจจบน

เนอหาสวนน เปน การบรรยายอาการสาคญโดยขยายความใหมรายละเอยดมากขน โดยอธบาย

ตามลาดบเวลา เรมตนจากเหตการณเมอเรมเกดอาการสาคญ จนมาถงนาททพบกบแพทย รายละเอยดในสวน

น มองคประกอบสาคญ ดงน

รายละเอยดอาการสาคญ

อาการอนทพบรวม

อาการอนทไมพบรวมกบอาการสาคญ

การรกษาทผปวยอาจไดรบกอนมาพบกบแพทยในครงน

ตวอยาง การเขยนประวตปจจบนไดแก

(อาการสาคญ ปวดทอง 3 ชวโมง))

“3 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล ขณะทผปวยกาลงดโทรทศนอยทบาน รสกปวดทองอยางมาก

ทนททนใด และรสกหนามดเหมอนจะเปนลม ตองนอนลงใชมอกมหนาทอง ภรรยาชวยชงยาผงทลด

กรดในกระเพาะใสนาใหกน ผปวยกนยาแลวรสกดขนเลกนอย นงพกตอ

2 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล อาการปวดทองเปนมากขน ปวดจกแนน ตลอดเวลา ไมบรรเทาลง

ปวดมากบรเวณลนป ไมมคลนไส ไมอาเจยน ไมมทองเสย ผปวยจงไปพบแพทยทคลนกใกลบาน

แพทยฉดยาแกปวดให 1 เขม แลว แนะนาใหมาโรงพยาบาล ผปวยจงมาทโรงพยาบาล”

(อาการสาคญ ตาเหลอง 5 วน))

“5 วน กอนมาโรงพยาบาล บตรทอยกบผปวยเรมทกวา ดตาผปวยเหมอนตาเหลอง แตผปวยยงไมม

อาการอะไร ไมมไข ไมคน ไมปวดทอง ไมคลนไส ไมอาเจยน จงไมไดไปตรวจรกษา

15

3 วน กอนมาโรงพยาบาล เรมมอาการคนตามตว ผปวยเหนมผนคลายลมพษขน บรเวณหนาอก และ

หนาทอง และขา จงไปซอยาจากรานขายยามาทา

1 วน กอนมาโรงพยาบาล รสกปสสาวะมสเหลองเขม บตรทกวาตาเหลองมากขน ผนลมพษหายไปแต

ยงมอาการคนตามผวหนงอย ไมปวดทอง ไมคลนไส ไมอาเจยน ไมมไข ถายอจจาระไดตามปกต ส

อจจาระเปนสนาตาลออน บตรชวนมาตรวจ จงมาพบแพทยทโรงพยาบาล”

ประวตอดต

เนอหาสวนน เปน การบรรยายความเจบปวยและโรคทผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาในอดต โดย

อาจจะเปนโรคทยงคงเปนมาจนถงปจจบน หรอโรคทไดรบการรกษาจนหายไปแลว รายละเอยดในสวนน ม

องคประกอบสาคญ ดงน

โรคประจาตวทไดรบการวนจฉยในอดต และรกษาตอเนองมาจนถงปจจบน

โรคสาคญอนทเคยเปนและรกษาหายไปแลวแตแพทยคดวาอาจสงผลมาถงในปจจบน

ประวตการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลครงกอน

การผาตดสาคญในอดต

หากผปวยเปนผหญงวยเจรญพนธ ควรบนทกประวตการตงครรภและการคลอดในอดตไว

ดวย

ตวอยาง การเขยนประวตอดตไดแก

“ผปวยมโรคประจาตว เปนความดนโลหตสง ไดรบการวนจฉย เมอ 10 ปกอน รกษาโดยการกนยา

ตอเนอง รบยาจากโรงพยาบาลชมชนใกลบาน

เคยเปนโรคตบอกเสบจากไวรสบ เมอ 15 ปกอน รกษาหายแลว โดยแพทยแจงวาผลการตรวจเลอดไม

พบวายงมเชอไวรสอย

6 เดอนกอน เคยมอาการแขนซายออนแรง ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล แพทยบอกวาเปนอม

พฤกษ นอนโรงพยาบาลอย 1 สปดาห อาการดขน แขนซายมกาลงเปนปกต

เคยไดรบการผาตดไสตง เมอ 20 ปกอน ปจจบนไมมอาการปวดทองเรอรง”

16

ประวตครอบครว

เนอหาสวนน เปน การบรรยายโรคและสถานะสขภาพของบคคลครอบครว ไดแก บดา มารดา พนอง

ลกของผปวย และคสมรส เพอมองหาความสมพนธของโรคทถายทอดทางพนธกรรมโดยตรง เชน ฮโมฟเลย

หรอโรคทมปจจยเสยงจากองคประกอบทางพนธกรรม เชน ความดนโลหตสง มะเรงเตานม ไขมนในเลอดสง

โรคหวใจขาดเลอด เปนตน การซกประวตครอบครวอยางละเอยดจะชวยใหการวนจฉยโรคของผปวยเปนไปได

โดยงายขนหากเปนโรคมปจจยเสยงดานพนธกรรม และยงอาจทาใหแพทยคนพบโรคทเปนปญหาสาคญใน

ครอบครวผปวย ขยายการดแลรกษาไปยงคนอนๆในครอบครวผปวยไดดวย

ตวอยาง การเขยนประวตครอบครวไดแก

“บดาผปวยเสยชวตแลว เมออาย 74 ป จากโรคมะเรงตบ มารดาผปวยอาย 75 ป ในปจจบน มโรค

ประจาตวเปนความดนโลหตสง รกษาโดยการใชยา

ผปวยมพและนองสาว 3 คน พสาวคนโตและนองสาวคนเลกเปนมะเรงเตานม รกษาโดยการผาตด

และใหยาเคมบาบด ปจจบนไมมอาการ ผปวยมนองชาย 1 คน มโรคประจาตวเปนความดนโลหตสง

รกษาโดยการใชยา

ผปวยแตงงานแลว สามอาย 48 ป มโรคประจาตวเปนเบาหวาน รกษาโดยการใชยา มลกชาย 2 คน

อาย 19 และ 15 ป ปจจบนศกษาอย ไมมโรคประจาตว”

ประวตสงคม

เนอหาสวนน เปน เรองลกษณะการใชชวตของผปวย ทอยอาศย การเดนทาง การประกอบอาชพ การ

เขาสงคม พฤฒกรรมเสยงตางๆทอาจสงผลตอสขภาพ เชน การสบบหร การดมสรา ฯลฯ แพทยควรซกประวต

และบนทกประวตสงคมเสมอ เพราะมโรคหลายโรคทเกดจากดาเนนวถชวตทแตกตางกนไป เชน โรคตดเชอ

โรคมะเรง โรคและหวใจหลอดเลอด เปนตน

17

ตวอยาง การเขยนประวตสงคมไดแก

“ผปวยทางานเปนชางกอสราง สบบหรวนละ 2 ซอง มา 10 ป ดมสราสปดาหละ 3-4 วน ไมม

พฤตกรรมเสยงดานเพศสมพนธ”

“ผปวยทางานบรการในไนทคลบ ไมสบบหร ดมสราเปนเพอนกบลกคาสปดาหละ 6 วน ไมม ม

เพศสมพนธโดยใชถงยางอนามยทกครง”

การทบทวนตามระบบ

เนอหาสวนน เปน การสอบถามอาการทเกยวของกบระบบตางๆของรางกายทผปวยอาจเคยมอาการ

ผดปกตในอดต หรอในปจจบน เรมจาก อาการทวไป แลวไลรายละเอยดไปตามระบบรางกายตางๆ จากหว

จรดเทา ในลกษณะเดยวกบการตรวจรางกาย ตามรายการดงน

อาการทวไป

ระบบผวหนง

หว ตา ห จมก ลาคอ (HEENT)

เตานม

ระบบหายใจ

ระบบหวใจและหลอดเลอด

ระบบยอยอาหาร

ระบบปสสาวะ

อวยวะสบพนธ

ระบบกลามเนอ กระดก

ระบบประสาท

ระบบเลอด

ระบบตอมไรทอ

สภาวะทางจต

เมอแพทยสอบถามทบทวนอาการตามระบบแลว หากพบวามอาการตามระบบทผดปกต และคดวา

นาจะเกยวของกบอาการเจบปวยในปจจบน แพทยควรนาอาการทพบวาผดปกตน ไปเขยนไวในสวน ประวต

ปจจบน หรอประวตอดตทเกยวของ ไมควรแยกเขยนไวตรงสวนน

18

ตวอยางรายงานประวตผปวย

ผปวยหญงไทยหมาย อาย 70 ป อยบานเลยงหลาน ทจงหวดนครราชสมา

ประวตไดจากผปวย เชอถอได

อาการสาคญ ตวเหลองตาเหลอง มา 2 สปดาห

ประวตปจจบน

2 สปดาห กอนมาโรงพยาบาล มคนทกวาดตาเหลองขน ไมมไข ไมปวดทอง ไมคลนไส ไมอาเจยน ไม

คนตามตว ผปวยไมคดวาเปนอะไรมาก

1 สปดาห กอนมาโรงพยาบาล เรมมอาการคนตามตว ไปซอยาจากรานขายยามากนและทา อาการด

ขนบาง

3 วน กอนมาโรงพยาบาล มไข ไมหนาวสน ไปพบแพทยทคลนก แพทยใหยาลดไข และบอกวาเปนด

ซาน แนะนาใหมาตรวจทโรงพยาบาล กนยาแลวอาการไขหายไป เรมมปสสาวะสเหลองเขม อาการคนตามตว

เปนมากขน แตไมปวดทอง ไมคลนไส ไมอาเจยน ผปวยรอใหลกขบรถมารบแลวใหลกมาโรงพยาบาล

ประวตอดต

มโรคประจาตวเปนความดนโลหตสง 20 ป รกษาโดยการกนยา รบยาทสถานอนามยใกลบานเปน

ประจา

1 ป กอน ผาตอกระจกและเปลยนเลนสทตาซาย ทโรงพยาบาลประจาจงหวด

3 ป กอน เคยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลชมชน แพทยวนจฉยวาเปนกรวยไตอกเสบ รกษาโดย

การใหยาทางหลอดเลอดอย 5 วน จนหาย

40 ป กอนเคยผาทองคลอดลกคนท 2 เนองจากคลอดลาบากทโรงพยาบาลประจาจงหวด

ประวตครอบครว

บดา เสยชวต ตอน อาย 50 ป จากโรคมะเรงตบ มารดา เสยชวต ตอนอาย 60 ป จากโรคปอดบวม

19

สาม เสยชวต ตอน อาย 48 ป จากโรคมะเรงทอนาด มบตรชาย 2 คน คนโตอาย 50 ป มโรค

ประจาตวเปนความดนโลหตสง คนเลกอาย 40 ป ยงแขงแรง

มพนองรวม 5 คน ผปวยเปนลกคนกลาง พนองทกคนมโรคความดนโลหตสง

ประวตสงคม

ไมสบบหร ไมดมเหลา ทกวนน อยทบานทางานบาน และเลยงหลาน 2 คน อาย 13 และ 10 ขวบ

สวนใหญกนอาหารพนบานททาเอง บางครงกนปลาราและปลานาจดทไมไดปรงสก

ทบทวนตามระบบ

อาการทวไป – นาหนกไมลด ไมออนเพลย ไมวงเวยน ไมมหนามดเปนลม

ระบบผวหนง – ไมมผนขนตามตว ผวแหงเลกนอย

HEENT – ไมปวดหว ตาขางขวามวเลกนอย แพทยแนะนาใหตรวจทก 6 เดอน ตาซายเปลยนเลนสแลว หตง

บางเลกนอย เปนหวดไมบอย ไมมเลอดออกตามไรฟน มหนปนบาง ขดหนปนลาสดเมอ 1 ปกอน

ไมมกอนทคอ

เตานม – ไมมกอน ไมเจบทเตานม

ระบบหายใจ – ไมเหนอยหอบ มไอบางเวลาเปนหวด เอกซเรยปอดครงสดทาย 1 ปกอน

ระบบหวใจและหลอดเลอด – ไมมใจสน, ไมเจบหนาอก ไมมอาการขาบวม ไมมเสนเลอดขอดทขา

ระบบยอยอาหาร – มจกแนนทองบางครงในชวง 2 ปทผานมา กนยาธาตนาแดงแลวอาการดขน ไมเบออาหาร

ถายอจจาระทกวน แตบางครงเมอทองผกจะถายทกๆ 2 วน ไมเคยตรวจเอกซเรยชองทอง

ระบบปสสาวะ – ถายปสสาวะไดด ไมเคยถายเปนกอนนว ไมมปสสาวะเปนสแดง

ระบบสบพนธ – ไมมตกขาว ประจาเดอนหมดไปเมอตอนอาย 51 ป ตรวจภายในครงสดทาย 20 ปกอน

ระบบกลามเนอและกระดก – ไมมอาการปวดหลง มปวดเมอยกลามเนอบางเวลาทางานหนก รกษาโดยการ

ขอรบยาจากสถานอนามยใกลบาน ไมเคยมกระดกหก ไมปวดเขาหรอปวดตามขอ เดนไดสะดวกด

20

ระบบประสาท – ไมมอาการชาตามผดหนง ไมเคยชก ความจายงดอย จาลกหลานได จาเหตการณอดตและ

ปจจบนได

ระบบเลอด – ไมมโลหตจาง ไมมจาเลอดตามผวหนง ไมมเลอดออกผดปกตทใด

ระบบตอมไรทอ – ไมมคอพอก ไมมอาการปสสาวะบอยตอนกลางคน ไมมนาหนกลด

สภาวะจต – อารมณด ไมหงดหงดงาย ไมทะเลาะกบใคร บางครงบนวาหลานทดอและซนบาง เปนหวงกงวล

วาหลานจะไปทาความเดอดรอนใหกบเพอนบาน

ในกรณทแพทยมเวลาไมมาก หวขอทถามอาจถามไดไมครบตามมาตรฐานทกาหนด แตอยางนอย ก

ตองม อาการสาคญ ประวตปจจบน และ ประวตอดตทสาคญ และบนทกใหครบ 3 หวขอน

ในสถานพยาบาลระดบปฐมภม เชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล เจาหนาทใหบรการตรวจรกษา

โรคสวนใหญไมใชแพทย จงอาจไมสามารถสมภาษณประวตไดเหมอนกบทแพทยเปนผดาเนนการ แตสานก

นโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสขไดกาหนดมาตรฐานการเกบรวบรวมขอมลประวตผปวย ดง

รายละเอยดตอไปน

“ประวตความเจบปวย ประกอบดวย อาการสาคญ ไดแก อาการนา (chief complaint) ระยะเวลา

ทเปน รายละเอยดของอาการ และการดาเนนโรค สวนนเปนสวนทจาเปนสาคญ และอาจตองใช

ประกอบการวนจฉยโรค ประวตอดต ประวตครอบครว การทบทวนตามระบบประวตสวนตวทสาคญ

เชน การสบบหร ดมสรา สารเสพตด ประวตการแพยา ในสวนทสาคญและเกยวของกบการเจบปวย

ครงน”

3D. การสงเกตโดยตรงจากผเกบรวบรวมขอมล

การสงเกตโดยตรง เปนวธการทใชเกบขอมลในระหวางการตรวจรางกาย หรอตรวจวดสญญาณตางๆ

จากตวผปวย โดย แพทย และ พยาบาล จะใชการด คลา เคาะ และฟงสวนตางๆของรางกาย เพอคนหาอาการ

แสดงผดปกต แลวบนทกไวเปนผลการตรวจรางกาย เพอนาไปประกอบการวนจฉยโรคตอไป

การตรวจรางกายจะทาใหไดขอมลตามหวขอตอไปน

- สภาพทวไปทปรากฏ (General Appearance)

21

- สญญาณชพ (Vital Signs)

- ศรษะ ตา ห จมก คอ (Head Eye Ear Nose Throat – HEENT)

- ระบบหายใจ (Respiratory System)

- ระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular System)

- ชองทอง (Abdominal Region)

- อวยวะเพศ (Genital Area)

- การตรวจชองคลอดและทวารหนก (Per Vaginal – PV and Per Rectal Exam – PR)

- แขนและขา (Extremities)

- ระบบประสาท (Nervous System)

- สขภาพจต (Mental Health)

การตรวจรางกายผปวยโดยแพทยมรายละเอยดทตองตรวจ ดงตวอยางตอไปน

ตวอยางการเขยนบนทกการตรวจรางกาย Vital Signs BT 37.5° C, BP 130/90 mmHg, PR 100/min RR 18/min GA a thin middle-aged woman, acutely ill, not toxic HEENT Head: no scalp lesion, smooth texture black hair Eyes: pupil 3 mm. both reactive to light, no pale conjunctiva, no jaundice, no limitation of eyes movement Ears: no pinna deformity, acuity good to whispered voice Nose: no septum deviation, no sinus tenderness, pink mucosa Mouth: pink oral mucosa, no bleeding per gum, no injected pharynx Neck : trachea in midline, no thyroid gland enlargement, no cervical lymph nodes enlargement Chest Beast; not examined Symmetric thorax, clear and equal breath sound, no adventitious sound Regular S1 and S2, no S3 , no S4, no murmur, no heave , no thrill Abdomen soft, not distended, no tender, no guarding Liver span 7 cm at right midclavicular line, no mass Active bowel sound. Tympany on percussion Groin and Genitalia no swelling or hernia at both groins Genitalia not examined Extremities no deformity, no edema, warm, not tender, no limitation of movements Nervous System Mental Status tense but alert and cooperative Cranial Nerves: pupil 3 mm both reactive to light, no facial palsy, no tongue deviation Motor : muscle power strength 5/5 all extremities Sensory : no decrease pain and temperature sensory Reflex : 2+ all Barbinski’s sign : dorsiflex

22

ในกรณทแพทยมเวลาไมมาก หวขอทตรวจอาจไดไมครบตามมาตรฐานทกาหนด แตอยางนอย กตอง

ม ผลการตรวจรางกายในสวนทเกยวของกบอาการทเจบปวย และบนทกไวใหชดเจน

ในสถานพยาบาลระดบปฐมภม เชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล เจาหนาทใหบรการตรวจรกษา

โรคสวนใหญไมใชแพทย จงอาจไมสามารถตรวจรางกายไดเหมอนกบทแพทยเปนผดาเนนการ แตสานก

นโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสขไดกาหนดมาตรฐานการเกบรวบรวมผลการตรวจรางกายผปวย ดง

รายละเอยดตอไปน

“การตรวจรางกาย ประกอบดวย การบนทกเฉพาะสวนตามอาการนา เชน มาตรวจดวยอาการปวด

ทอง บนทกการตรวจเฉพาะการตรวจชองทอง ควรบนทกการตรวจรางกายอนๆ ทเกยวของ เชน

บนทกลกษณะทวไปของผปวย เชน ซด เหลอง ตรวจรางกายระบบปอด และหวใจทอาจเปนรอยโรค

ททาใหปวดราวมาชองทองได สวนนเปนสวนทจาเปน และสาคญ การบนทกอาจมรายละเอยดมาก

นอยตามความสาคญของระบบรางกายสวนทเกยวของกบการเจบปวยครงน”

3E. การดรายงานจากแหลงอน

ขอมลหรอรายงานจากแหลงอน เชน ยาทผปวยกน แพทยหรอผตรวจรกษา อาจขอดตวยา ชอยาหรอ

ฉลากยา แลวบนทก ไวชวงทายประวต โดยบนทกใหชดเจนวาเปนขอมลทไดจากแหลงภายนอก สวนรายงานท

เปนกระดาษมาจากภายนอก ใหคดลอกไวในหวขอขอมลจากแหลงภายนอกเชนเดยวกน เพอใหไดขอมลท

ครบถวนทกแงมมมาอยในเวชระเบยน

23

บทท 4. การบนทกขอมลกจกรรมการดแลผปวยนอก (Out Patient Data Recording)

ผทมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอรกษาโรคโดยไมรบไวรกษาตอในสถานพยาบาล เรยกวา ผปวย

นอก (Out Patient) ผทใหบรการตองกจกรรมการดแลผปวยนอกทกประการเปนลายลกษณอกษร จดเกบ

เอาไวในระบบเวชระเบยน และ/หรอ ระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล การบนทกกจกรรมการดแลผปวย

นอกของสถานพยาบาลแบงไดเปน 2 กลม คอ 1. การบนทกขอมลตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม

ของกระทรวงสาธารณสข และ 2. การบนทกขอมลทสาคญแตไมอยในขอกาหนดมาตรฐาน 43 แฟม

4A. การบนทกขอมลตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสข

มาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม มแฟมทตองใชในการบนทกขอมลผปวยนอกทกราย 6 แฟม และแฟม

ทใชในการบนทกขอมลผปวยบางราย 27 แฟม รวม 33 แฟม ดงตอไปน

1. PERSON 2. ADDRESS 3. CARD 4. SERVICE 5. DIAGNOSIS_OPD 6. CHARGE_OPD 7. DEATH 8. CHRONIC 9. DISABILITY 10. WOMEN 11. DRUGALLERGY 12. FUNCTIONAL 13. ICF 14. DRUG_OPD 15. PROCEDURE_OPD 16. SURVIELLANCE 17. ACCIDENT 18. LABFU 19. CHRONICFU 20. APPOINTMENT 21. DENTAL 22. REHABILITATION 23. NCDSCREEN 24. FP 25. PRENATAL 26. ANC 27. LABOR

24

28. POSTNATAL 29. NEWBORN 30. NEWBORN_CARE 31. EPI 32. NUTRITION 33. SPECIALPP

แฟมทตองใชบนทกขอมลผปวยนอกทกราย คอ PERSON, ADDRESS, CARD, SERVICE

และ CHARGE_OPD

4A.1 การบนทกแฟม PERSON

แฟม PERSON ใชเพอขนทะเบยนผทมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน

ลาดบ หวขอ คาอธบาย ช�อในระบบ

ฐานขอมล

1 รหสสถานบรการ รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานกนโยบายและ

ยทธศาสตร

HOSPCODE

2 เลขท�บตรประชาชน เลขประจาตวประชาชน ตามกรมการปกครองกาหนด

เปนรหสประจาตวบคคล

หมายเหต : เปนเลขจานวนเตม 13 หลก

CID

3 ทะเบยนบคคล ทะเบยนของบคคลท�มาข �นทะเบยนในสถานบรการน �นๆ

ใชสาหรบเช�อมโยงหาตวบคคลในแฟมอ�น ๆ (สามารถ

กาหนดไดต �งแต 1-15 หลก)(program generate)

PID

4 รหสบาน รหสบานท�กาหนดโดยโปรแกรมจากแฟม HOME และ

รหสน �จะซ �ากนไดหากบคคลอาศยอยในหลงคาเรอน

เดยวกน อางองเพ�อคนหาบานในแฟม HOME (หลงคา

เรอนในเขตรบผดชอบ) กรณท�อาศยในเขตรบผดชอบ

หมายเหต : กรณไมเปนคาวางอางองตาม HID ในแฟม

HOME

HID

5 คานาหนา คานาหนาช�อ อางองมาตรฐานตามกรมการปกครอง PRENAME

6 ช�อ ช�อ NAME

7 นามสกล นามสกล LNAME

8 เลขท�ผ ปวยนอก (HN) เลขทะเบยนการมารบบรการ(สามารถกาหนดไดต �งแต

1-15 หลก) ในกรณท�มเลขทะเบยนท�ตางไปจาก PID

HN

9 เพศ 1 = ชาย , 2 = หญง SEX

25



10 วนเกด วนเดอนปเกด กาหนดเปน ค.ศ. (YYYYMMDD) (หากไม

ทราบวน เดอนท�เกด แตทราบ ค.ศ เกด ใหกาหนดวน

เกดเปนวนท� 1 มกราคมของป ค.ศ.น �นๆ)

BIRTH

11 สถานะสมรส 1 = โสด, 2 = ค, 3 = มาย, 4 = หยา, 5 = แยก, 6 =

สมณะ, 9=ไมทราบ

MSTATUS

13 อาชพ(รหสใหม)

รหสมาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร

OCCUPATION_N

EW

14 เช �อชาต รหสมาตรฐานตามกรมการปกครอง RACE

15 สญชาต รหสมาตรฐานตามกรมการปกครอง ถาไมทราบใหระบ

999 ตามรหสมาตรฐาน

NATION

16 ศาสนา รหสมาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร RELIGION

17 ระดบการศกษา รหสมาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร EDUCATION

18 สถานะในครอบครว 1 = เจาบาน , 2 = ผอาศย FSTATUS

19 รหส CID บดา รหสบตรประชาชนของบดา

หมายเหต : กรณท�เปนเดกอายต�ากวา 15 ป

FATHER

20 รหส CID มารดา รหสบตรประชาชนของมารดา

หมายเหต : กรณท�เปนเดกอายต�ากวา 15 ป

MOTHER

21 รหส CID คสมรส รหสบตรประชาชนของคสมรส COUPLE

22 สถานะในชมชน 1 = กานน ผใหญบาน, 2 = อสม., 3 = แพทยประจา

ตาบล, 4 = สมาชกอบต., 5 = อ�นๆ

VSTATUS

23 วนท�ยายเขามาเขตพ �นท�

รบผดชอบ

วนเดอนปท�ยายเขา ในเขตรบผดชอบ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

MOVEIN

24 สถานะ/สาเหตการ

จาหนาย

1 = ตาย , 2 = ยาย , 3 = สาบสญ ,9 =ไมจาหนาย DISCHARGE

25 วนท�จาหนาย วนเดอนปท�จาหนาย กาหนดเปน ค.ศ. (YYYYMMDD)

หมายเหต : บนทกเฉพาะกรณสถานะ/สาเหตการ

จาหนาย (No.24) เปน 1 = ตาย , 2 = ยาย , 3 =

สาบสญ

DDISCHARGE

26 หมเลอด 1 = A , 2 = B , 3 = AB , 4 = O ABOGROUP

27 หมเลอด RH 1 = positive , 2 = negative RHGROUP

26



28 รหสความเปนคนตาง

ดาว รหสมาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร

หมายเหต : เฉพาะกรณท�เปนประชากรตางดาว

LABOR

29 เลขท� passport เลขท� passport

หมายเหต : กรณท�เปนประชากรตางดาวท�มเลขท�

passport

PASSPORT

30 สถานะบคคล 1=มช�ออยตามทะเบยนบานในเขตรบผดชอบและอยจรง

2= มช�ออยตามทะเบบนบานในเขตรบผดชอบแตตวไม

อยจรง

3= มาอาศยอยในเขตรบผดชอบ(ตามทะเบยนบานใน

เขตรบผดชอบ)แตทะเบยนบานอยนอกเขตรบผดชอบ

4= ท�อาศยอยนอกเขตรบผดชอบและทะเบยนบานไมอย

ในเขตรบผดชอบ เขามารบบรการหรอเคยอยในเขต

รบผดชอบ

5=มาอาศยในเขตรบผดชอบแตไมไดอยตามทะเบยน

บานในเขตรบผดชอบ เชน คนเรรอน ไมมท�พกอาศย

เปนตน

TYPEAREA

31 วนเดอนปท�ปรบปรง

ขอมล

วนท�เพ�มและปรบปรงขอมล กาหนดรปแบบเปน ปเดอน

วนช�วโมงนาทวนาท (YYYYMMDDHHMMSS) และเปน

ปครสตศกราช

D_UPDATE

4A.2 การบนทกแฟม ADDRESS

แฟม ADDRESS ใชบนทกทอยของผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน




ยทธศาสตร HOSPCODE

2 ทะเบยนบคคล ทะเบยนของบคคลท�มาข �นทะเบยนในสถานบรการ

น �นๆ ใชสาหรบเช�อมโยงหาตวบคคลในแฟมอ�น ๆ

(สามารถกาหนดไดต �งแต 1-15 หลก)(program

generate)

PID

27



3 ประเภทของท�อย 1= ท�อยตามทะเบยนบาน, 2= ท�อยท�ตดตอได ADDRESSTYPE

4 รหสบานตามกรมการ

ปกครอง

เลขประจาบาน ตามกรมการปกครองกาหนดเปนรหส

ประจาบาน HOUSE_ID

5 ลกษณะของท�อย 1 = บานเด�ยว บานแฝด, 2 = ทาวนเฮาส ทาวนโฮม, 3

= คอนโดมเนยม,

4 =อพารทเมนท หอพก, 5= บานพกคนงาน, 8 =

อ�นๆ, 9 = ไมทราบ

HOUSETYPE

6 เลขหอง หมายเลขหอง กรณอาคารชด หรออพารทเมนท หรอ

หอพก ROOMNO

7 ช�ออาคารชด ช�ออาคารชด หรออพารทเมนท หรอหอพก CONDO

8 บานเลขท� บานเลขท� HOUSENO

9 ซอยแยก ช�อซอยแยก SOISUB

10 ซอยหลก ช�อซอยหลก SOIMAIN

11 ถนน ช�อถนน ROAD

12 ช�อหมบานจดสรร ช�อหมบานจดสรร VILLANAME

13 หมท� รหสเลขหมท� เชน 01 คอหมท� 1 เปนตน (ใช 99 แทน

ไมทราบ) VILLAGE

14 ตาบล รหสตาบลตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม

ทราบ) TAMBON

15 อาเภอ รหสอาเภอตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม

ทราบ) AMPUR

16 จงหวด รหสจงหวดตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม

ทราบ) CHANGWAT

17 เบอรโทรศพท เบอรโทรศพท TELEPHONE

18 เบอรโทรศพทมอถอ เบอรโทรศพทมอถอ MOBILE


ขอมล

วนท�เพ�มและปรบปรงขอมล กาหนดรปแบบเปน ป

เดอนวนช�วโมงนาทวนาท (YYYYMMDDHHMMSS)

และเปนปครสตศกราช

D_UPDATE

28

4A.3 การบนทกแฟม CARD

แฟม CARD ใชบนทกสทธการรกษาของผมารบบรการแตละราย กาหนดหวขอทควรบนทกดงน



1 รหสสถานบรการ

รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานกนโยบาย

และยทธศาสตร

HOSPCODE



(สามารถกาหนดไดต �งแต 1-15 หลก)

PID

3 ประเภทสทธการรกษา

(รหสเดม)

รหสสทธมาตรฐาน เดม INSTYPE_OLD

4 ประเภทสทธการรกษา รหสสทธมาตรฐานท�กาหนดโดยหนวยงานท�

เก�ยวของ

INSTYPE_NEW

5 เลขท�บตรสทธ หมายเลขของบตร ตามประเภทสทธการรกษา INSID

6

วนท�ออกบตร

วนเดอนปท�ออกบตร กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

STARTDATE

7

วนท�หมดอาย

วนเดอนปท�บตรหมดอาย กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

EXPIREDATE

8 สถานบรการหลก รหสสถานพยาบาลหลกคสญญา กรณ หลกประกน

สขภาพถวนหนา และประกนสงคม ตามมาตรฐาน

สานกนโยบายและยทธศาสตร หมายเหต : บนทก

กรณประเภทสทธการรกษา เปนสทธ UC

MAIN

9 สถานบรการรอง รหสสถานพยาบาลปฐมภม กรณ หลกประกน

สขภาพถวนหนา และสถานพยาบาลในเครอขาย 1

แหง (ถาม) สาหรบประกนสงคม ตามมาตรฐานจาก

สานกนโยบายและยทธศาสตร

หมายเหต : บนทกกรณประเภทสทธการรกษา เปน

สทธ UC

SUB

10 วนเดอนปท�ปรบปรง วนท�เพ�มและปรบปรงขอมล กาหนดรปแบบเปน ป



หมายเหต : ไมเปนคาวางและมรปแบบคอ

YYYYMMDDHHMMSS โดยบนทกเปน ค.ศ.

D_UPDATE

29

การบนทกขอมลทง 3 แฟม ในทางปฏบต จะมขนตอนดงตอไปน

1. เมอมผปวยมาใหม เจาหนาทจะใหผปวยกรอกแบบฟอรมการลงทะเบยนผปวยใหม

2. เจาหนาทนาแบบฟอรมมาบนทกเขาโปรแกรมระบบลงทะเบยนผปวย ซงโปรแกรมจะบนทก

ขอมลลงไปในแฟม PERSON, ADDRESS และ CARD

3. หากตองการพมพแบบฟอรม สามารถสงใหโปรแกรมพมพแบบฟอรมแผนหนา OPD Card ดงน

4A.4 การบนทกแฟม SERVICE

แฟม SERVICE ใชบรการการมารบบรการแตละครงของผปวย กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE

30






PID

3 เลขท�ผ ปวยนอก (HN) เลขทะเบยนการมารบบรการ(สามารถกาหนดไดต �งแต

1-15 หลก) ในกรณท�มเลขทะเบยนท�ตางไปจาก PID

HN

4 ลาดบท� ลาดบท�ของการบรการท�กาหนดโดยโปรแกรม

เรยงลาดบโดยไมซ �ากน สาหรบการมารบบรการแตละ

คร �ง (visit) หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit)

หลายคลนกใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปน

ตวเลข เดยวกน

SEQ

5 วนท�ใหบรการ วนเดอนปท�มารบบรการ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

หมายเหต : กรณท�บนทกขอมลยอนหลง ใหเปล�ยนวน

กลบเปนวนท�รบบรการจรง

DATE_SERV

6 เวลาท�ใหบรการ เวลาท�มารบบรการ กาหนดเปน ช�วโมง นาท วนาท

(HHMMSS)

TIME_SERV

7 ท�ต �งของท�อย

ผ รบบรการ

1 = ในเขตรบผดชอบ, 2 = นอกเขตรบผดชอบ LOCATION

8 เวลามารบบรการ 1 = ในเวลาราชการ, 2 = นอกเวลาราชการ INTIME

9 ประเภทสทธการรกษา รหสสทธมาตรฐาน ท�ใชในการมารบบรการ INSTYPE

10 เลขท�บตรสทธ หมายเลขของบตร ตามประเภทสทธการรกษา INSID

11 สถานบรการหลก รหสมาตรฐานจาก สานกนโยบายและยทธศาสตร MAIN

12 ประเภทการมารบ

บรการ

1 = มารบบรการเอง, 2 = มารบบรการตามนดหมาย,

3 = ไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลอ�น, 4 = ไดรบ

การสงตวจากบรการ EMS

TYPEIN

13 สถานบรการท�สงผ ปวย

มา

รหสสถานพยาบาลท�สงผ ปวยมารกษาตอ REFERINHOSP

14 สาเหตการสงผ ปวยมา

รบบรการ

1 = เพ�อการวนจฉยและรกษา, 2 = เพ�อการวนจฉย,

3 = เพ�อการรกษาและพ �นฟตอเน�อง, 4 = เพ�อการดแล

ตอใกลบาน,

5 = ตามความตองการผ ปวย

CAUSEIN

15 อาการสาคญ อาการสาคญท�มาใชบรการ CHIEFCOMP

31



16 สถานท�รบบรการ 1 = ในสถานบรการ , 2 = นอกสถานบรการ SERVPLACE

17 อณหภมรางกายแรกรบ อณหภมรางกายแรกรบ (เซลเซยส) จดทศนยม 1

ตาแหนง

BTEMP

18 ความดนโลหตซสโตลก

แรกรบ

ความดนโลหต ซสโตลก แรกรบ (มม.ปรอท)

หมายเหต : ไมตองบนทกในกรณท�วดคาไมได เชน

กลมเดก

SBP

19 ความดนโลหตได

แอสโตลกแรกรบ

ความดนโลหต ไดแอสโตลก (มม.ปรอท)

หมายเหต : ไมตองบนทกในกรณท�วดคาไมได เชน

กลมเดก

DBP

20 อตราการเตนของชพจร อตราการเตนของชพจร (คร �งตอนาท) PR

21 อตราการหายใจ อตราการหายใจ (คร �งตอนาท) RR

22 สถานะผมารบบรการ

เม�อเสรจส �นบรการ

1 = จาหนายกลบบาน, 2 = รบไวรกษาตอในแผนก

ผ ปวยใน,

3 = สงตอไปยงสถานพยาบาลอ�น, 4 = เสยชวต, 5 =

เสยชวตกอนมาถง

สถานพยาบาล, 6 = เสยชวตระหวางสงตอไปยง

สถานพยาบาลอ�น,

7= ปฏเสธการรกษา, 8 = หนกลบ

TYPEOUT

23 สถานพยาบาลท�สง

ผ ปวยไป

รหสสถานพยาบาลท�สงผ ปวยไปรกษาตอ REFEROUTHOSP

24 สาเหตการสงตอผ ปวย 1 = เพ�อการวนจฉยและรกษา, 2 = เพ�อการวนจฉย,

3 = เพ�อการรกษาและฟ�นฟตอเน�อง, 4 = เพ�อการดแล

ตอใกลบาน,

5 = ตามความตองการผ ปวย

CAUSEOUT

25 ราคาทนของบรการ ราคาทนซ�งรวมคายาและเวชภณฑท �งหมดรวมท �ง

คาบรการทางการแพทย (รวมจดทศนยมและเลขหลง

จด 2 ตาแหนง)

COST

26 คาบรการท �งหมด

(ราคาขาย)

ราคาขายซ�งรวมคายาและเวชภณฑ ท �งหมดรวมท �ง



PRICE

27 คาบรการท�ตองจายเอง จานวนเงนท�เรยกเกบ เน�องจากเปนคาใชจายท�เบก

ไมได (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2 ตาแหนง) โดย

PAYPRICE

32



ถาไมมการเรยกเกบใหใสเลขศนย

28 เงนท�จายจรง จานวนเงนท�จายจรง ถาไมมการจายใหใสเลขศนย ACTUALPAY


ขอมล


เดอน วนช�วโมงนาทวนาท (YYYYMMDDHHMMSS)


D_UPDATE

4A.5 การบนทกแฟม DIAGNOSIS_OPD

แฟม DIAGNOSIS_OPD ใชบนทกรหส ICD ของผทมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID



คร �ง (visit)

หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit) หลายคลนค

ใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปนตวเลข เดยวกน

SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV

5 ประเภทการวนจฉย 1 = PRINCIPLE DX (การวนจฉยโรคหลก) ,4 =

OTHER (อ�น ๆ), 5 = EXTERNAL CAUSE(สาเหต

ภายนอก) และ 7 = Morphology Code (รหสเก�ยวกบ

เน �องอก) เทาน �น

DIAGTYPE

6 รหสการวนจฉย รหสโรค ICD - 10 - TM DIAGCODE

33



7 แผนกท�รบบรการ รหสแผนกท�รบบรการ อางองตามมาตรฐาน สนย.

หมายเหต : กรณ รพ.สต. ใหลงรหสแผนกบรการ ตาม

การใหบรการจรง

CLINIC

8 เลขท�ผใหบรการ เลขท�ผใหบรการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ �ากนใน

สถานพยาบาลเดยวกน

PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

4A.6 การบนทกแฟม CHARGE_OPD

แฟม CHARGE_OPD ใชบนทกคาใชจายของการมารบบรการแตละครง กาหนดหวขอทควรบนทก

ดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD) หมายเหต : กรณท�บนทกขอมล

ยอนหลง ใหเปล�ยนวนกลบเปนวนท�รบบรการจรง

DATE_SERV




CLINIC

6 หมวดของคาบรการ รหสหมวดของคาบรการตามมาตรฐาน สนย. CHARGEITEM

34



7 รหสรายการคาบรการ รหสรายการคาบรการท�เบก เปนรายการยอย หากไมม

การบนทกรายการยอย ใหใสคาเปน ‘000000’

CHARGELIST

8 จานวนหนวยท�เบก จานวนหนวยท�เบก QUANTITY

9 สทธการรกษาท�เบก รหสสทธมาตรฐาน ท�ใชในการมารบบรการ INSTYPE

10 ราคาทนของบรการ ราคาทนของบรการ (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2

ตาแหนง)

COST



ราคาขายของบรการ (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด

2 ตาแหนง)

PRICE


ไมได (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2 ตาแหนง) โดย

ถาไมมการเรยกเกบใหใสเลขศนย

PAYPRICE


ขอมล




D_UPDATE

แฟมทเหลอ เปนการบนทกขอมลเฉพาะผปวยรายทมลกษณะเฉพาะเทานน เชน แฟม DEATH ใช

บนทกขอมลผเสยชวตเทานน เปนตน

4A.7 การบนทกแฟม DEATH

แฟม DEATH ใชบนทกขอมลผเสยชวตและสาเหตการตาย กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




generate)

PID

35



3 สถานบรการท�เสยชวต รหสสถานพยาบาล ท�เปนสถานท�เสยชวต กรณ

เสยชวตในสถานพยาบาล

กรณไมทราบวาตายในสถานพยาบาลใดใหบนทก

"00000"

HOSPDEATH

4 เลขท�ผ ปวยใน (AN) เลขท�ผ ปวยใน กรณท�ผ เสยชวต เปนผ ปวยในของ


AN



คร �ง (visit) โดยเปนคร �งท�เสยชวต

SEQ

6 วนท�ตาย วนเดอนปท�ตาย กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) DDEATH

7 รหสโรคท�เปนสาเหต

การตาย_a

ตามหนงสอรบรองการตาย รหส ICD - 10 - TM 6

หลก(ไมรวมจด)

CDEATH_A


การตาย_b



CDEATH_B


การตาย_c



CDEATH_C


การตาย_d



CDEATH_D

11 รหสโรคหรอภาวะอ�นท�

เปนเหตหนน



ODISEASE

12 สาเหตการตาย ตามหนงสอรบรองการตาย รหส ICD - 10 - TM 6


หมายเหต : ไมเปนคาวางและอางองตามรหส

ICD10TM ยกเวนรหส S,T,Z เน�องจากรหส S,T เปน

การใหรหสการบาดเจบและการเปนพษ สวนรหส Z

เปนรหสการใหบรการดานสขภาพ

CDEATH

13 การต �งครรภและการ

คลอด

1 = เสยชวตระหวางต �งครรภ, 2= เสยชวตระหวาง

คลอดหรอหลงคลอดภายใน 42 วน, 3 = ไมต �งครรภ ,

4 = ผชาย ,9 = ไมทราบ (ตด 3 4 9 ออก)

หมายเหต : เฉพาะหญงต �งครรภ

PREGDEATH

14 สถานท�ตาย 1=ในสถานพยาบาล, 2=นอกสถานพยาบาล PDEATH

15 เลขท�ผใหบรการ เลขท�ผใหบรการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ �ากนใน PROVIDER

36





ขอมล




D_UPDATE

4A.8 การบนทกแฟม CHRONIC

แฟม CHRONIC ใชขนทะเบยนผปวยโรคเรอรง กาหนดหวขอทควรบนทกดงน



1

รหสสถานบรการ

รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานกนโยบายและ





generate)

PID

3 วนท�ตรวจพบคร �งแรก วนเดอนปท�ตรวจพบคร �งแรก

หมายเหต : วนเดอนปท�ไดรบการวนจฉย/ตรวจพบคร �ง

แรก

DATE_DIAG

4 รหสวนฉยโรคเร �อรง รหสโรค ICD - 10 - TM (โรคเร �อรง) CHRONIC

5 สถานพยาบาลท�

วนจฉยคร �งแรก

รหสสถานพยาบาลท�วนจฉยคร �งแรก HOSP_DX

6 สถานพยาบาลท�รบ

บรการประจา

รหสสถานพยาบาลท�ไปรบบรการประจา HOSP_RX

7 วนท�จาหนาย วนเดอนปท�จาหนาย กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD)

หมายเหต : บนทกกรณท�สามารถระบประเภทการ

จาหนาย หรอ สถานะของผ ปวยท�ทราบผลหลงสด

(No. 8) ยกเวน 03 = ยงรกษาอย, 05 = รอจาหนาย/

เฝาระวง

DATE_DISCH

37



8 ประเภทการจาหนาย

หรอสถานะของผ ปวยท�

ทราบผลหลงสด

01 = หาย , 02 = ตาย , 03 = ยงรกษาอย , 04 = ไม

ทราบ(ไมมขอมล) ,

05 = รอจาหนาย/เฝาระวง, 06 = ขาดการรกษาไมมา

ตดตออก

(ทราบวาขาดการรกษา), 07 = ครบการรกษา, 08 =

โรคอยในภาวะสงบ

(inactive) ไมมความจาเปนตองรกษา, 09 = ปฏเสธ

การรกษา,

10 = ออกจากพ �นท�

TYPEDISCH




D_UPDATE

4A.9 การบนทกแฟม DISABILITY

แฟม DISABILITY ใชขนทะเบยนผปวยทเปนผพการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE

2 เลขทะเบยนผพการ เลขทะเบยนผพการหรอทพลภาพ (ออกโดยกระทรวง

การพฒนาสงคมและความม�นคงของมนษย)

DISABID




PID

4 ประเภทความพการ รหสประเภทความพการ (7 ประเภท) DISABTYPE

5 สาเหตความพการ 1 = ความพการแตกาเนด, 2 = ความพการจากการ

บาดเจบ,

3 = ความพการจากโรค

DISABCAUSE

6 รหสโรคหรอการ

บาดเจบท�เปนสาเหต

ของความพการ

รหสโรคหรอการบาดเจบตาม ICD - 10 – TM ท�เปน

สาเหตของความพการ

DIAGCODE

38



7 วนท�ตรวจพบความ

พการ

วนเดอนปท�ตรวจพบความพการ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)



DATE_DETECT

8 วนท�เร�มมความพการ วนเดอนปท�เร�มมความพการ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)



DATE_DISAB




D_UPDATE

4A.10 การบนทกแฟม WOMEN

แฟม WOMEN ใชขนทะเบยนผรบบรการทเปนหญงวยเจรญพนธ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID

3 รหสวธการคมกาเนด

ปจจบน

1 = ยาเมด, 2 = ยาฉด, 3 = หวงอนามย, 4 = ยาฝง, 5

= ถงยางอนามย,

6= หมนชาย, 7= หมนหญง, 8= นบระยะปลอดภย,

9= ไมคมกาเนด

FPTYPE

4 สาเหตท�ไมคมกาเนด 1 = ตองการบตร , 2 = หมนธรรมชาต ,3 = อ�นๆ NOFPCAUSE

5 จานวนบตรท �งหมดท�

เคยม

จานวนบตรท�คลอดมชวตท �งหมดท�เคยม รวมท�

เสยชวตแลว เปนเลขจานวนเตม หากไมมใส 0

TOTALSON

6 จานวนบตรท�มชวต จานวนบตรท�มชวตอย เปนเลขจานวนเตม หากไมมใส

0

NUMBERSON

39



7 จานวนการแทงบตร จานวนการแทงบตร เปนเลขจานวนเตม หากไมมใส 0

บนทกเฉพาะกรณท�มการแทง

ABORTION

8 จานวนทารกตายใน

ครรภ หรอตายคลอด

จานวนทารกตายในครรภ หรอตายคลอด เปนเลข

จานวนเตม หากไมมใส 0 บนทกเฉพาะกรณท�บตร

ตายในครรภหรอตายคลอด

STILLBIRTH




D_UPDATE

4A.11 การบนทกแฟม DRUG_ALLERGY

แฟม DRUG_ALLERGY ใชขนทะเบยนการแพยาของผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทก

ดงน





HOSPCODE




PID

3 วนท�บนทกประวตการ

แพยา

วนท�บนทกขอมลประวตการแพยา

หมายเหต : วนท�ตรวจพบอาการแพ และ กรณบนทก

ยอนหลง ใหบนทกวนท�รบบรการจรง

DATERECORD

4 รหสยาท�มประวตการ

แพยา

รหสยามาตรฐานท�กาหนดเปน 24 หลก หรอรหสยา

ของสถานพยาบาลในกรณท�ยงไมมรหสมาตรฐาน 24

หลก

หมายเหต : ไมตองลงครบท �ง 24 หลก

DRUGALLERGY

5 ช�อยา ช�อยา DNAME

6 ประเภทการวนจฉยการ

แพยา

ประเภทการวนจฉยการแพยา 5 ประเภท (1= certain,

2= probable, 3= possible, 4= unlikely, 5=

unclassified)

TYPEDX

40



7 ระดบความรนแรงของ

การแพยา ระดบความรนแรงของการแพยา 8 ระดบ

ALEVEL

1.ไมรายแรง (Non-serious)

2.รายแรง - เสยชวต (Death)

3.รายแรง - อาจถงชวต (Life-threatening)

4.รายแรง - ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

(Hospitalization-initial)

5.รายแรง - ทาใหเพ�มระยะเวลาในการรกษานานข �น

(Hospitalization-prolonged)

6.รายแรง - พการ (Disability)

7.รายแรง - เปนเหตใหเกดความผดปกตแตกาเนด

(Congenital anomaly)

8.รายแรง-อ�นๆ

(คอ เหตการณรายแรงอ�น ๆ ท�สาคญทางการแพทย ซ�ง

สงผลใหผ ปวยตองไดรบการรกษาดวยวธอ�น เชน การ

ผาตด กรณน �รวมถงผ ปวยซ�งเกดปญหาการหายใจ

ตดขดอยางรนแรงและตองรกษาในหองฉกเฉน ผ ปวย

เกดผ ปวยเกดอาการชก หมดสต ระบบเลอดผดปกต

เปนตน

8 ลกษณะอาการของการ

แพยาท�พบ

ลกษณะอาการของการแพยา (20 ลกษณะ) SYMPTOM

9 ผใหประวตการแพยา 1= ผ ปวยใหประวตเอง, 2= ผ ปวยใหประวตจากการ

ใหขอมลของสถานพยาบาลอ�น, 3= สถานพยาบาลอ�น

เปนผใหขอมล, 4= สถานพยาบาลแหงน �เปนผพบการ

แพยาเอง

INFORMANT

10 รหสสถานพยาบาลผ ให

ประวตการแพยา

รหสสถานพยาบาล ผใหขอมลประวตการแพยา ตาม

มาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร

INFORMHOSP


ขอมล




D_UPDATE

41

4A.12 การบนทกแฟม FUNCTIONAL

แฟม FUNCTIONAL ใชบนทกการประเมนความบกพรองทางสขภาพของผมารบบรการ กาหนด

หวขอทควรบนทกดงน




รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานกนโยบาย

และยทธศาสตร HOSPCODE




PID

3 ลาดบท� ลาดบท�การบรการท�กาหนดโดยโปรแกรมเรยงลาดบ

ไมซ �ากน มความหมายเทากบ 1 visit

หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit) หลาย

คลนกใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปนตวเลข

เดยวกน

SEQ

4 วนท�ประเมนความ

บกพรอง

วนเดอนปท�ประเมน กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

หมายเหต : กรณท�บนทกขอมลยอนหลง ใหเปล�ยน

วนกลบเปนวนท�รบบรการจรง

DATE_SERV

5

วธประเมนความ

บกพรอง

รหสชนดของเคร�องมอประเมนความบกพรองทาง

สขภาพ FUNCTIONAL_TEST

6 คะแนนความบกพรอง

ผลการประเมนความบกพรองทางสขภาพ (ระดบ

คะแนน) TESTRESULT

7

ภาวะพ�งพงของ

ผสงอาย 1= ไมพ�งพง, 2= พ�งพงนอย, 3= พ�งพงมาก DEPENDENT



PROVIDER




D_UPDATE

42

4A.13 การบนทกแฟม ICF

แฟม ICF ใชบนทกรหส ICF ของของผมารบบรการทมความบกพรองทางสขภาพ และผานการ

ประเมนจากแพทยทตรวจรบรองความบกพรอง กาหนดหวขอทควรบนทกดงน






2 เลขทะเบยนผพการ เลขทะเบยนผพกการหรอทพลภาพ(ออกโดยกระทรวง

การพฒนาสงคมและความม�นคงของมนษย)

DISABID




PID





SEQ

5 วนท�ประเมนสภาวะ

สขภาพ

วนเดอนปท�ประเมน กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD)



DATE_SERRV

6 รหสสภาวะสขภาพ รหสสภาวะสขภาพ ตามมาตรฐาน ICF ICF

7

ระดบของสภาวะ

สขภาพ

ระดบของสภาวะสขภาพ (ICF) ท�ประเมนได แบงเปน

0-4 ,8 และ 9 QUALIFIER



PROVIDER




D_UPDATE

43

4A.14 การบนทกแฟม DRUG_OPD

แฟม DRUG_OPD ใชบนทกขอมลการจายยาใหกบผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID




หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit) หลายคลนก


SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV




CLINIC

6 รหสยา 24 หลก หรอ

รหสยาของ

สถานพยาบาล


ของสถานพยาบาลในกรณท�ยงไมมรหสยามาตรฐาน

24 หลก

DIDSTD


8 จานวน จานวนยาท�จาย AMOUNT

9 หนวยนบของยา รหสมาตรฐานจาก สานกนโยบายและยทธศาสตร UNIT

10 ขนาดบรรจตอหนวยนบ ขนาดบรรจตอหนวยนบท�แสดงใน Field UNIT ใช

สาหรบยาท�มการแบงบรรจเพ�อการจายยาท�เหมาะสม

เชน ยาน �า หรอ ยากลมท�มทะเบยนยาเดยวกนแตม

ขนาดบรรจตางกนของบางบรษท และอาจเปนคา

NULL ได

UNIT_PACKING

44



11 ราคาขาย ราคาขายใหกบผ รบบรการ

หมายเหต : ราคาขายท �งหมด

DRUGPRICE

12 ราคาทน ราคาซ �อหรอราคายาท�ไดรบจากโรงพยาบาล(แมขาย) DRUGCOST



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

4A.15 การบนทกแฟม PROCEDURE_OPD

แฟม PROCEDURE _OPD ใชบนทกขอมลการทาหตถการใหกบผมารบบรการ กาหนดหวขอท

ควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV



CLINIC

45




6 รหสหตถการ รหสมาตรฐาน ICD-9-CM หรอ ICD-10-TM (รหส

หตถการ)

PROCEDCODE

7 ราคาคาหตถการ ราคาคาบรการหตถการ มทศนยม 2 ตาแหนง SERVICEPRICE



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

4A.16 การบนทกแฟม SURVIELLANCE

แฟม SURVIELLANCE ใชบนทกขอมลเมอพบวาผมารบบรการอาจเปนโรคตดตอทอยในกลมโรค

ทตองเฝาระวง กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV

46



5 เลขท�ผ ปวยใน (AN) เลขท�ผ ปวยใน (AN) กรณเปนผ ปวยในหมายเหต :

บนทกเฉพาะกรณท�นอนโรงพยาบาลเทาน �น

AN

6 วนท�และเวลารบผ ปวย

ไวในโรงพยาบาล

วนเดอนปและเวลาท�รบผ ปวยไวในโรงพยาบาล

กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS)

หมายเหต : บนทกเฉพาะกรณท�นอนโรงพยาบาล

เทาน �น

DATETIME_ADMI

T

7 รหสกลมอาการท�เฝา

ระวง

รหสกลมอาการหรออาการท�ตองเฝาระวง (syndromic

surveillance) สาหรบโรคตดตอและโรคจากการ

ประกอบอาชพและส�งแวดลอม

SYNDROME

8 รหสการวนจฉยแรกรบ รหสโรค ICD - 10 - TM (โรคท�เฝาระวงทางระบาด

วทยา) เม�อแรกรบ

DIAGCODE

9 รหส 506 แรกรบ รหสโรคท�ตองเฝาระวงจากสานกระบาดวทยา เม�อแรก

รบ

หมายเหต : อางองรหสโรคท�ตองเฝาระวงจากสานก

ระบาดวทยา

CODE506

10 รหสการวนจฉยลาสด รหสโรค ICD - 10 - TM (โรคท�เฝาระวงทางระบาด

วทยา) จากวนจฉยลาสด

DIAGCODELAST

11 รหส 506 ลาสด รหสโรคท�ตองเฝาระวงจากสานกระบาดวทยา จาก

วนจฉยลาสด

หมายเหต : อางองรหสโรคท�ตองเฝาระวงจากสานก

ระบาดวทยา

CODE506LAST

12 วนท�เร�มปวย วนเดอนปท�เร�มปวย กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) ILLDATE

13 บานเลขท� บานเลขท� และถนน หรอซอย

หมายเหต : ขณะปวย

ILLHOUSE

14 รหสหมบาน รหสเลขหมท� เชน 01 คอหมท� 1 เปนตน (ใช 99 แทน

ไมทราบ)

หมายเหต : ขณะปวย

ILLVILLAGE

15 รหสตาบล รหสตาบลตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม

ทราบ) ขณะปวย

ILLTAMBON

16 รหสอาเภอ รหสอาเภอตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม


ILLAMPUR

17 รหสจงหวด รหสจงหวดตามกรมการปกครอง (ใช 99 แทนไม ILLCHANGWAT

47




18 พกดท�อย(ละตจด) พกดละตจดของท�อยขณะปวย จดทศนยม 6 ตาแหนง LATITUDE

19 พกดท�อย(ลองจจด) พกดลองจจดของท�อยขณะปวย จดทศนยม 6

ตาแหนง

LONGITUDE

20 สภาพผ ปวย 1 = หาย , 2 = ตาย , 3 = ยงรกษาอย , 9 = ไมทราบ PTSTATUS

21 วนท�ตาย วนเดอนปท�เสยชวต กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) DATE_DEATH

22 สาเหตการปวย รหสแยกสาเหตการปวย ของกลมโรคท�มการแยก

สาเหตการปวย เชน อบตเหต ฯลฯ

COMPLICATION

23 ชนดของเช �อโรค รหสชนดของเช �อโรค ของกลมโรคท�ตองการบงช �ชนด

ของเช �อโรค เชน บด ฯลฯ

ORGANISM



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

4A.17 การบนทกแฟม ACCIDENT

แฟม ACCIDENT ใชบนทกขอมลผมารบบรการทไดรบอบตเหต กาหนดหวขอทควรบนทกดงน



1 รหสสถานบรการ รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานกนโยบาย

และยทธศาสตร

HOSPCODE




PID

48




เรยงลาดบโดยไมซ �ากน สาหรบการมารบบรการแต

ละคร �ง (visit)

หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit) หลาย

คลนกใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปนตวเลข

เดยวกน

SEQ

4 วนท�และเวลามารบ

บรการ

วนเดอนปท�มารบบรการ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDDHHMMSS)หมายเหต : กรณท�บนทก

ขอมลยอนหลง ใหเปล�ยนวนกลบเปนวนท�รบบรการ

จรง

DATETIME_SERV

5 วนท�และเวลาเกด

อบตเหต

วนเดอนปท�เกดอบตเหต/ฉกเฉน กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDDHHMMSS)

หมายเหต:กรณท�บนทกขอมลยอนหลง ใหเปล�ยนวน


DATETIME_AE

6 ประเภทผ ปวยอบตเหต รหสสาเหต 19 สาเหต ตามมาตรฐานอางองตาม

สานกระบาดวทยา

AETYPE

7 สถานท�เกดอบตเหต 01 = ท�บาน หรออาคารท�พก, 02 = ในสถานท�

ทางาน ยกเวนโรงงานหรอกอสราง, 03= ในโรงงาน

อตสาหกรรม หรอบรเวณกอสราง, 04 = ภายใน

อาคารอ�นๆ, 05= ในสถานท�สาธารณะ, 06 = ใน

ชมชน และไรนา, 07 = บนถนนสายหลก, 08 = บน

ถนนสายรอง, 09 = ในแมน �า ลาคลอง หนองน �า,

10= ในทะเล, 11 = ในปา/ภเขา, 98 = อ�นๆ, 99= ไม

ทราบ

AEPLACE


บรการกรณอบตเหต

ฉกเฉน

1 = มารบบรการเอง, 2 = ไดรบการสงตวโดย First

responder , 3 = ไดรบการสงตวโดย BLS, 4 =

ไดรบการสงตวโดย ILS ,5 = ไดรบการสงตวโดย

ALS, 6 = ไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลอ�น, 7

= อ�น ๆ ,9=ไมทราบ

TYPEIN_AE

9 ประเภทผบาดเจบ

(อบตเหตจราจร)

1= ผขบข�, 2= ผโดยสาร, 3= คนเดนเทา, 8= อ�นๆ,

9= ไมทราบ

TRAFFIC

49



10 ประเภทยานพาหนะท�

เกดเหต

01= จกรยานและสามลอถบ, 02= จกรยานยนต,

03= สามลอเคร�อง, 04= รถยนตน�ง/แทกซ�, 05= รถ

ปกอพ, 06= รถต , 07= รถโดยสารสองแถว, 08= รถ

โดยสารใหญ (รถบส รถเมล), 09= รถบรรทก/รถพวง

, 10= เรอโดยสาร 11= เรออ�นๆ, 12= อากาศยาน,

98= อ�นๆ 99= ไมทราบ

หมายเหต : เฉพาะอบตเหตจราจร

VEHICLE

11 การด�มแอลกอฮอลล 1= ด�ม, 2= ไมด�ม, 9= ไมทราบ ALCOHOL

12 การใชยาสารเสพตด

ขณะเกดอบตเหต

1= ใช, 2= ไมใช, 9= ไมทราบ NACROTIC_DRUG

13 การคาดเขมขดนรภย 1= คาด, 2= ไมคาด, 9= ไมทราบ BELT

14 การสวมหมวกนรภย 1= สวม, 2= ไมสวม, 9= ไมทราบ HELMET

15 การดแลการหายใจ 1= มการดแลการหายใจกอนมาถง, 2= ไมมการ

ดแลการหายใจกอนมาถง ,3= ไมจาเปน

AIRWAY

16 การหามเลอด 1= มการหามเลอดกอนมาถง, 2= ไมมการหามเลอด

กอนมาถง , 3= ไมจาเปน

STOPBLEED

17 การใส splint/ slab 1= มการใส splint/slab กอนมาถง, 2= ไมมการใส

splint/slabกอนมาถง , 3= ไมจาเปน

SPLINT

18 การใหน �าเกลอ 1= มการให IV fluid กอนมาถง, 2= ไมมการให IV

fluid กอนมาถง , 3= ไมจาเปน

FLUID

19 ระดบความเรงดวน ระดบความเรงดวน 5 ระดบ (1= life threatening,

2= emergency, 3= urgent, 4= acute, 5= non

acute, 6 = ไมแนใจ)

URGENCY

20 ระดบความรสก

ทางดานตา

ระดบความรสกตววดจากการตอบสนองของตา COMA_EYE


ทางดานการพด

ระดบความรสกตววดจากการตอบสนองของการพด COMA_SPEAK


ทางดานการ

เคล�อนไหว

ระดบความรสกตววดจากการตอบสนองของการ

เคล�อนไหว

COMA_MOVEMENT


ขอมล



D_UPDATE

50




4A.18 การบนทกแฟม LABFU

แฟม LABFU ใชบนทกขอมลการตรวจทางหองปฏบตการสาหรบผปวยโรคเรอรง กาหนดหวขอท










PID



SEQ

4 วนท�ตรวจ วนเดอนปท�ตรวจ กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD)



DATE_SERV

51



5 รหสการตรวจทาง

หองปฏบตการ

รหสการตรวจทางหองปฏบตการ 01=ตรวจน �าตาลใน

เลอด จากหลอดเลอดดา หลงอดอาหาร 02=ตรวจ

น �าตาลในเลอด จากหลอดเลอดดา โดยไมอดอาหาร

03=ตรวจน �าตาลในเลอด จากเสนเลอดฝอย หลงอด

อาหาร 04=ตรวจน �าตาลในเลอด จากเสนเลอดฝอย

โดยไมอดอาหาร 05=ตรวจ HbA1C06=ตรวจ

Triglyceride 07=ตรวจ Total Cholesterol 08=ตรวจ

HDL Cholesterol 09=ตรวจ LDL Cholesterol 10=

ตรวจ BUN ในเลอด 11=ตรวจ Creatinine ในเลอด

12=ตรวจโปรตน microalbumin ในปสสาวะ (ใน filed

ผลการตรวจใสคา 0=negative, 1=trace,

2=positive)13=ตรวจ CREATININE ใน

ปสสาวะ14=ตรวจโปรตน macroalbumin ในปสสาวะ

(ใน filed ผลการตรวจใสคา 0=negative, 1=trace,

2=positive)15=ตรวจหาคา eGFR (ใชสตร CKD-EPI

formula)16=ตรวจ Hb

��=ตรวจ UPCR (Urine protein creatinine

ratio)��=ตรวจ K (กรณ CKD stage � ข �นไป หรอได

ยา ACEI//ARBs)��=ตรวจ Bicarb (กรณ CKD

stage � ข �นไป)��=ตรวจ phosphate (กรณ CKD

stage � ข �นไป)��=ตรวจ PTH (กรณ CKD stage �

ข �นไป) หรอรหส Lab เลข 7 ตว

LABTEST

6 ผลของการตรวจทาง

หองปฏบตการ

ผลของการตรวจทางหองปฏบตการ (จดทศนยม 2

หลก)

LABRESULT




D_UPDATE

52

4A.19 การบนทกแฟม CHRONICFU

แฟม CHRONICFU ใชบนทกขอมลการตรวจตดตามผลสาหรบผปวยโรคเบาหวานและความดน

โลหตสง กาหนดหวขอทควรบนทกดงน









PID





SEQ




DATE_SERV

5 น �าหนก

น �าหนกในวนท�มารบบรการ (กโลกรม) จดทศนยม 1

หลก WEIGHT

6 สวนสง สวนสงในวนท�มารบบรการ (ซม.) HEIGHT

7 เสนรอบเอว (ซ.ม.) เสนรอบเอว (ซม.) WAIST_CM

8 ความดนโลหต ซสโต

ลก

ความดนโลหต ซสโตลก (มม.ปรอท) สาหรบผ ปวย

ความดนโลหตสง

SBP

9 ความดนโลหต ได

แอสโตลก

ความดนโลหต ไดแอสโตลก (มม.ปรอท) สาหรบผ ปวย


DBP

10 ตรวจเทา ตรวจเทา (ตรวจแผล ผวหนง รปเทา การรบความรสก

ชพจร) 1 = ตรวจ ผลปกต, 2 = ไมตรวจ , 3 = ตรวจ

ผลไมปกต , 9 = ไมทราบ

FOOT

11 ตรวจจอประสาทตา ตรวจจอประสาทตา 1 = ตรวจ opthalmoscope ผล

ปกต , 2 = ตรวจดวย fundus camera ผลปกต, 3 =

ตรวจ opthalmoscope ผลไมปกต, 4 = ตรวจดวย

fundus camera ผลไมปกต, 8 = ไมตรวจ, 9 = ไม

ทราบ

RETINA

53





PROVIDER




D_UPDATE

4A.20 การบนทกแฟม APPOINTMENT

แฟม APPOINTMENT ใชบนทกขอมลการนดตรวจครงตอไปของผมารบบรการ กาหนดหวขอท






HOSPCODE




PID

3 เลขท�ผ ปวยใน (AN) เลขท�ผ ปวยใน (AN) AN

4 ลาดบท� รหสการบรการท�กาหนดโดยโปรแกรมเรยงลาดบไมซ �า

กน

SEQ


(YYYYMMDD) กรณท�เปนผ ปวยในใชวนท�ของ

date_serv ของ service

DATE_SERV

6 แผนกท�รบบรการ รหสแผนกท�รบบรการ อางองตามมาตรฐาน สนย CLINIC

7 วนท�นด วนเดอนปท�นดคร �งตอไป กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

APDATE

8 ประเภทกจกรรมท�นด รหสกจกรรมการนด ตามท�สานกนโยบายและ

ยทธศาสตรกาหนด

APTYPE

9 รหสโรคท�นดมาตรวจ รหสโรค ICD - 10 - TM APDIAG



PROVIDER

54




ขอมล




D_UPDATE

4A.21 การบนทกแฟม DENTAL

แฟม DENTAL ใชบนทกขอมลการตรวจรกษาฟนของผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน

ลาดบ หวขอ คาอธบาย ช�อในระบบฐานขอมล

1 รหสสถานบรการ รหสสถานพยาบาล ตามมาตรฐานสานก

นโยบายและยทธศาสตร

HOSPCODE

2 ทะเบยนบคคล ทะเบยนของบคคลท�มาข �นทะเบยนในสถาน

บรการน �นๆ ใชสาหรบเช�อมโยงหาตวบคคลใน

แฟมอ�น ๆ (สามารถกาหนดไดต �งแต 1-15

หลก)

PID


เรยงลาดบโดยไมซ �ากน สาหรบการมารบ

บรการแตละคร �ง (visit)

หมายเหต : ในกรณท�มารบบรการ (visit)

หลายคลนกใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการ

เปนตวเลข เดยวกน

SEQ


(YYYYMMDD)

หมายเหต : กรณท�บนทกขอมลยอนหลง ให

เปล�ยนวนกลบเปนวนท�รบบรการจรง

DATE_SERV

5 ประเภทผไดรบ

บรการตรวจสภาวะ

ทนตสขภาพ

1 = กลมหญงต �งครรภ, 2 = กลมเดกกอนวย

เรยน, 3 = กลมเดกวยเรยน, 4 = กลมผสงอาย

, 5 = กลมอ�นๆ (นอกเหนอจาก 4 กลมแรก)

DENTTYPE

6 บรการใน-นอก

สถานบรการ 1 = ในสถานบรการ , 2 = นอกสถานบรการ

SERVPLACE

7 จานวนฟนแทท�มอย

(ซ�)

จานวนฟนแทท�มอย (ซ�) PTEETH

55


8 จานวนฟนแทผท�

ไมไดอด (ซ�)

จานวนฟนแทผท�ไมไดอด (ซ�) PCARIES

9 จานวนฟนแทท�

ไดรบการอด (ซ�)

จานวนฟนแทท�ไดรบการอด (ซ�) PFILLING

10 จานวนฟนแทท�ถอน

หรอหลด (ซ�)

จานวนฟนแทท�ถอนหรอหลด (ซ�) PEXTRACT

11 จานวนฟนน �านมท�ม

อย (ซ�)

จานวนฟนน �านมท�มอย (ซ�) DTEETH

12 จานวนฟนน �านมผท�

ไมไดอด (ซ�)

จานวนฟนน �านมผท�ไมไดอด (ซ�) DCARIES

13 จานวนฟนน �านมท�

ไดรบการอด (ซ�)

จานวนฟนน �านมท�ไดรบการอด (ซ�) DFILLING


ถอนหรอหลด (ซ�)

จานวนฟนน �านมท�ถอนหรอหลด (ซ�) DEXTRACT

15 จาเปนตองทา/

เคลอบฟลออไรด

1 = ตองทา/เคลอบฟลออไรด, 2 = ไมตองทา/

เคลอบฟลออไรด

NEED_FLUORIDE

16 จาเปนตองขดหน

น �าลาย

1 = ตองขดหนน �าลาย, 2 = ไมตองขดหน

น �าลาย

NEED_SCALING

17 จานวนฟนท�ตอง

เคลอบหลมรองฟน

จานวนฟนแทท�ตองไดรบการเคลอบหลมรอง

ฟน (ซ�)

NEED_SEALANT

18 จานวนฟนแทท�ตอง

อด

จานวนฟนแทท�ตองไดรบการรกษาโดยการอด

ฟน (ซ�)

NEED_PFILLING


ตองอด

จานวนฟนน �านมท�ตองไดรบการรกษาโดยการ

อดฟน (ซ�)

NEED_DFILLING

20 จานวนฟนแทท�ตอง

ถอน/รกษาคลอง

รากฟน

จานวนฟนแทท�ตองไดรบการรกษาโดยการ

ถอนฟน หรอรกษาคลองรากฟน (ซ�)

NEED_PEXTRACT


ตองถอน/รกษา

คลองรากฟน

จานวนฟนน �านมท�ตองไดรบการรกษาโดยการ

ถอนฟน หรอรกษาคลองรากฟน (ซ�)

NEED_DEXTRACT

22 จาเปนตองใสฟน

เทยม

1 = ตองใสฟนเทยมบนและลาง, 2 = ตองใส

ฟนเทยมบน, 3 =ตองใสฟนเทยมลาง, 4 =ไม

NPROSTHESIS

56


ตองใสฟนเทยม

23 จานวนคสบฟนแท

กบฟนแท

จานวนคสบฟนแทกบฟนแท PERMANENT_PERMANENT

24 จานวนคสบฟนแท

กบฟนเทยม

จานวนคสบฟนแทกบฟนเทยม เฉพาะใน

กลมท�มอาย 60 ป (ซ�)

PERMANENT_PROSTHESIS

25 จานวนคสบฟน

เทยมกบฟนเทยม

จานวนคสบฟนเทยมกบฟนเทยม เฉพาะใน

กลมท�มอาย 60 ป (ซ�)

PROSTHESIS_PROSTHESIS

26 สภาวะปรทนต ใชรหส CPI ของสานกทนตสาธารณสข กรม

อนามย 0 = ปกต, 1 = มเลอดออกภาย

หลงจากการตรวจดวยเคร�องมอตรวจปรทนต,

2 = มหนน �าลาย แตยงเหนแถบดาบน

เคร�องมอ, 3 = มรองลกปรทนต 4–5 ม.ม.

(ขอบเหงอกอยภายในแถบดา), 4 = มรองลก

ปรทนต 6 ม.ม.หรอมากกวา (มองไมเหนแถบ

ดาบนเคร�องมอ), 5 = มหนน �าลายและม

เลอดออกภายหลงการจากตรวจดวยเคร�องมอ

ตรวจปรทนต, 9 = ตรวจไมได/ไมตรวจ

หลกท� 1=ตาแหนงฟนหลงบนดานขวา, หลกท�

2=ตาแหนงฟนหนาบน ,หลกท� 3=ตาแหนงฟน

หลงบนดานซาย, หลกท� 4=ตาแหนงฟนหลง

ลางดานซาย, หลกท� 5=ตาแหนงฟนหนาลาง ,

หลกท� 6=ตาแหนงฟนหลงลางดานขวา

GUM

27 สถานศกษา กรณเปนกลมเดกวยเรยน ใหระบสงกดของ

โรงเรยน

1 = ศพด., 2 = ประถมศกษารฐบาล, 3 =

ประถมศกษาเทศบาล, 4 = ประถมศกษา

ทองถ�น, 5 = ประถมศกษาเอกชน, 6 =

มธยมศกษารฐบาล, 7 = มธยมศกษาเทศบาล

, 8 = มธยมศกษาทองถ�น, 9 = มธยมศกษา

เอกชน

SCHOOLTYPE

57


28 ระดบการศกษา กรณเปนกลมเดกวยเรยน ใหระบช �นท�เรยนอย

ศพด. มช �นท� 1-3

ประถมศกษา มช �นท� 1-6

มธยมศกษา มช �นท� 1-6

CLASS

29 เลขท�ผใหบรการ เลขท�ผใหบรการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ �ากน

ในสถานพยาบาลเดยวกน

PROVIDER

30 วนเดอนปท�ปรบปรง วนท�เพ�มและปรบปรงขอมล กาหนดรปแบบ

เปน ปเดอนวนช�วโมงนาทวนาท

(YYYYMMDDHHMMSS) และเปนปครสต

ศกราช

D_UPDATE

4A.22 การบนทกแฟม REHABILITATION

แฟม REHABILITATION ใชบนทกขอมลการบรการเวชศาสตรฟนฟแกผมารบบรการ กาหนด






HOSPCODE




PID


ไมซ �ากน มความหมายเทากบ 1 visitหมายเหต : ใน

กรณท�มารบบรการ (visit) หลายคลนกใน 1 คร �ง ใหม

ลาดบการใหบรการเปนตวเลข เดยวกน

SEQ

4 เลขท�ผ ปวยใน เลขท�ผ ปวยใน (AN) กรณเปนผ ปวยใน AN

5 วนท�รบผ ปวยไวใน


วนเดอนปท�มารบผ ปวยไวในโรงพยาบาล กาหนดเปน

ค.ศ.(YYYYMMDDHHMMSS) กรณเปนผ ปวยในใหใช

วนท� DATE_SERV ใน SERVICE



DATE_ADMIT

58



6 วนท�ไดรบบรการฟ�นฟ

สมรรถภาพ

วนเดอนปท�ไดรบบรการฟ�นฟสภาพ กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)



DATE_SERV

7 วนท�เร�มรบบรการฟ�นฟ

ฯ ผ ปวยใน

วนเดอนปท�เร�มรบบรการฟ�นฟสภาพ กรณใหบรการ

ตอเน�อง

แผนกผ ปวยใน



DATE_START

8 วนท�ส �นสดบรการฟ�นฟ

ฯ ผ ปวยใน

วนเดอนปท�ส �นสดบรการฟ�นฟสภาพ กรณใหบรการ

ตอเน�อง

แผนกผ ปวยใน



DATE_FINISH

9 รหสบรการฟ�นฟ

สมรรถภาพ

รหสบรการฟ�นฟสภาพท�ไดรบ REHABCODE

10 รหสกายอปกรณท�ไดรบ รหสกายอปกรณเคร�องชวยคนพการท�ไดรบ AT_DEVICE

11 จานวนกายอปกรณท�

ไดรบ

จานวนกายอปกรณท�ไดรบ (ช �น) AT_NO

12 สถานท�รบบรการ รหสสถานพยาบาลท�ใหบรการ ตามรหสมาตรฐาน

สนย.

REHABPLACE



PROVIDER




D_UPDATE

59

4A.23 การบนทกแฟม NCDSCREEN

แฟม NCDSCREEN ใชบนทกขอมลการตรวจคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กาหนด










PID





SEQ




DATE_SERV

5 บรการใน-นอกสถาน

บรการ

1 = ในสถานบรการ , 2 = นอกสถานบรการ SERVPLACE

6 ประวตสบบหร� 1 = ไมสบ, 2 = สบนานๆคร �ง, 3 = สบเปนคร �งคราว, 4

= สบเปนประจา,

9 = ไมทราบ

SMOKE

7 ประวตด�มเคร�องด�ม

แอลกอฮอลล

1 = ไมด�ม, 2 = ด�มนานๆคร �ง, 3 = ด�มเปนคร �งคราว, 4

= ด�มเปนประจา,

9 = ไมทราบ

ALCOHOL

8

ประวตเบาหวานใน

ญาตสายตรง

1 = มประวตเบาหวานในญาตสายตรง, 2 = ไมม, 9 =

ไมทราบ DMFAMILY

9

ประวตความดนสงใน

ญาตสายตรง

1 = มประวตความดนโลหตสงในญาตสายตรง, 2 =

ไมม, 9 = ไมทราบ HTFAMILY

10 น �าหนก น �าหนก (กก.) จดทศนยม 1 ตาแหนง WEIGHT

11 สวนสง สวนสง (ซม.) HEIGHT

12 เสนรอบเอว (ซ.ม.) เสนรอบเอว (ซม.) WAIST_CM

13 ความดนโลหต ซสโต ความดนโลหต ซสโตลก การวดคร �งท� 1 (มม.ปรอท) SBP_1

60



ลก คร �งท� 1


แอสโตลก คร �งท� 1

ความดนโลหต ไดแอสโตลก การวดคร �งท� 1 (มม.

ปรอท)

DBP_1

15 ความดนโลหต ซสโต

ลก คร �งท� 2

ความดนโลหต ซสโตลก การวดคร �งท� 2 (มม.ปรอท) SBP_2


แอสโตลก คร �งท� 2

ความดนโลหต ไดแอสโตลก การวดคร �งท� 2 (มม.

ปรอท)

DBP_2

17 ระดบน �าตาลในเลอด ผลการตรวจน �าตาลในเลอด (มก./ดล.) จดทศนยม 2

หลก

BSLEVEL

18 วธการตรวจน �าตาลใน

เลอด

รหสการตรวจทางหองปฏบตการ 1 = ตรวจน �าตาลใน

เลอด จากหลอดเลอดดา หลงอดอาหาร 2 = ตรวจ

น �าตาลในเลอด จากหลอดเลอดดา โดยไมอดอาหาร 3

=ตรวจน �าตาลในเลอด จากเสนเลอดฝอย หลงอด

อาหาร 4 = ตรวจน �าตาลในเลอด จากเสนเลอดฝอย

โดยไมอดอาหาร

BSTEST

19 สถานท�รบบรการคด

กรอง

รหสสถานพยาบาลท�ใหบรการ ตามรหสมาตรฐาน

สนย. หมายเหต : ไมเปนคาวางและอางองรหสสถาน

บรการ สนย.

SCREENPLACE



PROVIDER




D_UPDATE

4A.24 การบนทกแฟม FP

แฟม FP ใชบนทกขอมลการวางแผนครอบครวแกผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE

61






PID




หลายคลนคใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปน


SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV

5 รหสวธการคมกาเนด 1 = ยาเมด , 2 = ยาฉด , 3 = หวงอนามย , 4 = ยาฝง,

5 = ถงยางอนามย

6 = หมนชาย, 7 = หมนหญง

FPTYPE


สนย.

FPPLACE



PROVIDER




D_UPDATE

4A.25 การบนทกแฟม PRENATAL

แฟม PRENATAL ใชขนทะเบยนหญงตงครรภ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE



PID

62




3 ครรภท� การต �งครรภคร �งท� กรอกเปนตวเลข เชน ครรภท�

1,2,10 เปนตน

GRAVIDA

4 วนแรกของการม

ประจาเดอนคร �งสดทาย

วนแรกของการมประจาเดอนคร �งสดทาย กาหนดเปน

ค.ศ.(YYYYMMDD)

LMP

5 วนท�กาหนดคลอด วนเดอนป ท�กาหนดคลอด กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

หมายเหต : ถาบนทกคา LMP

EDC

6 ผลการตรวจ

VDRL_RS

1 = ปกต, 2 = ผดปกต, 3=ไมตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9

=ไมทราบ

VDRL_RESULT

7 ผลการตรวจ HB_RS 1 = ปกต, 2 = ผดปกต, 3=ไมตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9

=ไมทราบ

HB_RESULT

8 ผลการตรวจ HIV_RS 1 = ปกต, 2 = ผดปกต, 3=ไมตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9

=ไมทราบ

HIV_RESULT

9 วนท�ตรวจ HCT. วนเดอนปท�ตรวจ กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD)



DATE_HCT

10 ผลการตรวจ HCT ระดบฮมาโตครค (%) HCT_RESULT

11 ผลการตรวจ

THALASSAEMIA

1 = ปกต, 2 = ผดปกต, 3=ไมตรวจ, 4=รอผลตรวจ, 9

=ไมทราบ

THALASSEMIA




D_UPDATE

63

4A.26 การบนทกแฟม ANC

แฟม ANC ใชบนทกขอมลการฝากครรภของหญงตงครรภ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD) หมายเหต : กรณท�บนทกขอมล

ยอนหลง ใหเปล�ยนวนกลบเปนวนท�รบบรการจรง

DATE_SERV



GRAVIDA

6 ANC ชวงท� การนดชวงท� 1 เม�ออายครรภ ≤12 สปดาห

การนดชวงท� 2 เม�ออายครรภ 18 สปดาห




หมายเหต กรณอายครรภไมอยในชวงของการฝาก

ครรภให

หมายเหต : บนทกเฉพาะอายครรภ บนทกชวงครรภ

กรณมาตรงชวงการนดฝากครรภเทาน �น

ANCNO

7 อายครรภ อายครรภ ( สปดาห) เปนเลขจานวนเตม GA

8 ผลการตรวจ 1 = ปกต, 2 = ผดปกต, 9 = ไมทราบ ANCRESULT

9 สถานท�รบบรการฝาก

ครรภ


สนย.

ANCPLACE

10 เลขท�ผใหบรการ เลขท�ผใหบรการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ �ากนใน PROVIDER

64







D_UPDATE

4A.27 การบนทกแฟม LABOR

แฟม LABOR ใชบนทกขอมลการคลอด กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID



GRAVIDA

4 วนแรกของการม

ประจาเดอนคร �งสดทาย

วนแรกของการมประจาเดอนคร �งสดทาย กาหนดเปน

ค.ศ.(YYYYMMDD)

LMP

5 วนท�กาหนดคลอด วนเดอนป ท�กาหนดคลอด กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)

EDC

6 วนคลอด / วนส �นสด

การต �งครรภ

วนเดอนปท�คลอด / วนส �นสดการต �งครรภ กาหนดเปน

ค.ศ.(YYYYMMDD)

BDATE

7 ผลส �นสดการต �งครรภ รหสโรค ICD - 10 TM BRESULT

8 สถานท�คลอด 1=โรงพยาบาล, 2=สถานอนามย, 3=บาน, 4=

ระหวางทาง, 5=อ�นๆ

BPLACE

9 รหสสถานพยาบาลท�

คลอด

รหสมาตรฐานจาก สานกนโยบายและยทธศาสตร BHOSP

10 วธการคลอด / ส �นสด


1 = NORMAL, 2 = CESAREAN, 3 = VACUUM, 4

= FORCEPS, 5 = ทากน, 6 = ABORTION

BTYPE

65



11 ประเภทของผทาคลอด 1 = แพทย, 2 = พยาบาล,

3 = จนท.สาธารณสข(ท�ไมใชแพทย พยาบาล),

4 = ผดงครรภโบราณ, 5 = คลอดเอง, 6 = อ�นๆ

BDOCTOR

12 จานวนเกดมชพ จานวนเดกเกดมชพจากการคลอด ไมมใหใส 0 LBORN

13 จานวนตายคลอด จานวนเดกเกดไรชพจากการคลอด ไมมใหใส 0 SBORN




D_UPDATE

4A.28 การบนทกแฟม POSTNATAL

แฟม POSTNATAL ใชบนทกขอมลการตรวจหลงคลอด กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID




หมายเหต : กรณท�บนทกความครอบคลมจะไมม

SEQ

SEQ



GRAVIDA

5 วนคลอด / วนส �นสด


วนเดอนปท�คลอด / วนส �นสดการต �งครรภ กาหนดเปน

ค.ศ.(YYYYMMDD)

BDATE

6 วนท�ดแลแม วนเดอนปท�ไดรบการดแลแมหลงคลอด กาหนดเปน

ค.ศ. (YYYYMMDD)


PPCARE

66





ดแลแม


สนย.

PPPLACE

8 ผลการตรวจมารดาหลง

คลอด

1=ปกต, 2=ผดปกต, 9 = ไมทราบ PPRESULT



PROVIDER




D_UPDATE

4A.29 การบนทกแฟม NEWBORN

แฟม NEWBORN ใชบนทกขอมลเดกแรกเกด กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE

2 ทะเบยนบคคล (เดก) ทะเบยนของบคคลท�มาข �นทะเบยนในสถานบรการ



PID

3 ทะเบยนบคคล (แม) ทะเบยนบคคลท�กาหนดโดยโปรแกรมจากแฟม

PERSON และทะเบยนน �จะซ �ากนไดหากบคคลน �นม

มารดาเปนบคคลเดยวกน ใชอางองในแฟม Person

MPID



หมายเหต : ประมวลผลจาก labor

GRAVIDA

5 อายครรภเม�อคลอด อายครรภ ( สปดาห) เปนเลขจานวนเตม GA

6 วนท�คลอด วนเดอนปท�คลอด กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) BDATE

7 เวลาท�คลอด เวลาท�คลอด กาหนดเปน ช�วโมง นาท วนาท

(HHMMSS)

BTIME

67



8 สถานท�คลอด 1=โรงพยาบาล, 2=สถานอนามย, 3=บาน, 4=

ระหวางทาง, 5=อ�นๆ หมายเหต : ประมวลผลจาก

labor

BPLACE


คลอด

รหสมาตรฐานจาก สานกนโยบายและยทธศาสตร


BHOSP

10 ลาดบท�ของทารกท�

คลอด

ลาดบท�ของการคลอด 1 = คลอดเด�ยว, 2 = เปนเดก

แฝดลาดบท� 1,

3 = เปนเดกแฝดลาดบท� 2, 4 = เปนเดกแฝดลาดบท�

3,

5 = เปนเดกแฝดลาดบท� 4

BIRTHNO

11 วธการคลอด 1 = NORMAL, 2 = CESAREAN, 3 = VACUUM, 4

= FORCEPS,

5 = ทากน


BTYPE

12 ประเภทของผทาคลอด 1 = แพทย, 2 = พยาบาล, 3 = จนท.สาธารณสข (ท�

ไมใชแพทย พยาบาล), 4 = ผดงครรภโบราณ, 5 =

คลอดเอง, 6 = อ�นๆ


BDOCTOR

13 น �าหนกแรกคลอด(กรม) หนวยนบเปนกรม BWEIGHT

14 ภาวการณขาด

ออกซเจน

1 = ขาด , 2 = ไมขาด, 9 = ไมทราบ ASPHYXIA

15 ไดรบ VIT K หรอไม 1 = ไดรบ , 2 = ไมไดรบ, 9 = ไมทราบ VITK

16 ไดรบการตรวจ TSH

หรอไม

1 = ไดรบการตรวจ , 2 = ไมไดตรวจ, 9 = ไมทราบ TSH

17 ผลการตรวจ TSH ผลการตรวจระดบ TSH บนทกเปนคา (จดทศนยม 1

ตาแหนง)

TSHRESULT




D_UPDATE

68

4A.30 การบนทกแฟม NEWBORNCARE

แฟม NEWBORNCARE ใชบนทกขอมลการดแลเดกแรกเกด กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE

2 ทะเบยนบคคล (เดก) ทะเบยนของบคคลท�มาข �นทะเบยนในสถานบรการ



PID






SEQ

4 วนท�คลอด วนเดอนปท�คลอด กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) BDATE

5 วนท�ดแลลก วนเดอนปท�ลกไดรบการดแล กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDD)



BCARE


ดแลลก


สนย.

BCPLACE

7 ผลการตรวจทารกหลง

คลอด

1=ปกต, 2=ผดปกต, 9 = ไมทราบ BCARERESULT

8 อาหารท�รบประทาน 1 = นมแมอยางเดยว, 2 = นมแมและน �า, 3 = นมแม

และนมผสม,

4 = นมผสมอยางเดยว

FOOD



PROVIDER




D_UPDATE

69

4A.31 การบนทกแฟม EPI

แฟม EPI ใชบนทกขอมลการใหวคซนแกผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID




หลายคลนคใน 1 คร �ง ใหมลาดบการใหบรการเปน


SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV

5 รหสวคซน รหสมาตรฐานสานกนโยบายและยทธศาสตร (การรบ

วคซนแตละคร �ง ไมควรฉดชนดเดยวกนเกนหน�งเขม)

VACCINETYPE

6 สถานท�รบวคซน รหสสถานพยาบาลท�ใหบรการ ตามรหสมาตรฐาน

สนย.

VACCINEPLACE



PROVIDER




D_UPDATE

70

4A.32 การบนทกแฟม NUTRITION

แฟม NURITION ใชบนทกขอมลการไดรบโภชนาการของผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทก

ดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD)



DATE_SERV


สนย.

NUTRITIONPLACE

6 น �าหนก(กก.) น �าหนก(กก.) จดทศนยม 1 ตาแหนง WEIGHT

7 สวนสง (ซม.) สวนสง (ซม.) HEIGHT

8 เสนรอบศรษะ (ซม.) เสนรอบศรษะ (ซม.) HEADCIRCUM

9 ระดบพฒนาการเดก 1 = ปกต, 2 = สงสยชากวาปกต, 3 = ชากวาปกต

หมายเหตบนทกเฉพาะอายเดก 0-5 ป 11 เดอน 29

วน

CHILDDEVELOP

10 อาหารท�รบประทาน

ปจจบน

1 = นมแมอยางเดยว, 2 = นมแมและน �า, 3 = นมแม

และนมผสม,

4 = นมผสมอยางเดยว

หมายเหต เพ�มรหส 0 = เลกด�มนมแลว บนทกเฉพาะ

อายเดก 0-2 ป 11 เดอน 29 วน

FOOD

11 การใชขวดนม 1 = ใชขวดนม, 2 = ไมใชขวดนม BOTTLE

71





PROVIDER




D_UPDATE

4A.33 การบนทกแฟม SPECIALPP

แฟม SPECIALPP ใชบนทกขอมลการใหบรการสงเสรมปองกนโรคทกาหนดเฉพาะตามแผนการ

ปองกนโรคตางๆ แกผมารบบรการ กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






SEQ


(YYYYMMDD)

DATE_SERV

5 บรการใน-นอกสถาน

บรการ 1 = ในสถานบรการ , 2 = นอกสถานบรการ

SERVPLACE

6 รหสบรการสงเสรม

ปองกนเฉพาะ

รหสการใหบรการสงเสรมปองกนเฉพาะ PPSPECIAL


สนย.

PPSPLACE



PROVIDER

72






D_UPDATE

4B. การบนทกขอมลผปวยนอกทสาคญสาหรบสถานพยาบาล แตไมกาหนดในมาตรฐานแฟมขอมล 43

แฟม

มาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม กาหนดรายการขอมลทจาเปนสาหรบสงรายงานใหกบกระทรวง

สาธารณสข ถอเปนมาตรฐานแฟมขอมลทกาหนดใหมขอมลเทาทจาเปนสาหรบการสงรายงานเทานน

(Minimal Data Set) แตยงมขอมลทสาคญอยางยงอกหลายรายการ ซงมไดกาหนดใหสงออกเปน 43 แฟม

แตสถานพยาบาลจะตองบนทกขอมลทสาคญเหลาน เพราะเปนขอมลทตองมไวเพอใชประโยชนดานอนๆ

ตวอยางเชน ชอโรคของผปวย ไมกาหนดไวในมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม แตสถานพยาบาลตองบนทกชอ

โรคของผปวยไวในระบบของตนเอง เพอใหผทดแลรกษาผปวยคนใหม สามารถรวา แพทยหรอผรกษาคนเกา

เคยวนจฉยโรคไววาอยางไร ทาใหดแลรกษาผปวยไดอยางตอเนองมประสทธภาพ เปนตน ขอมลทสาคญ

เหลานไดแก

1. ประวตการเจบปวย

2. ผลการตรวจรางกาย

3. ชอโรคทผปวยเปน

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

5. ผลการตรวจทางรงสวทยา

6. ผลการตรวจพเศษอนๆ

7. แผนการรกษา รวมถงการใหความรผปวย

8. ผลลพธของการรกษา

73

4B.1 ประวตการเจบปวย

ประวตการเจบปวยทสมบรณ จะตองประกอบไปดวยหวขอหลก (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 3)

ดงน

- ลกษณะผปวย

- อาการสาคญ

- ประวตปจจบน

- ประวตอดต

- ประวตครอบครว

- ประวตการใชชวตในสงคม

- ทบทวนตามระบบ

มาตรฐาน 43 แฟม กาหนดใหบนทกเพยงแคอาการสาคญ แตจรงๆแลว ประวตปจจบน ประวตอดต

กมความสาคญไมนอย แตบางครงแพทยหรอผตรวจรกษามภาระงานมาก ทาใหไมสามารถซกประวตไดครบ

ทกหวขอ จงอาจไมสามารถบนทกประวตไดครบ เชน ไมสามารถทบทวนตามระบบได คมอคาแนะนาการ

บนทกเวชระเบยนของสานกนโยบายและแผน พ.ศ. 2556 จงกาหนดใหการบนทกอาการสาคญและ ประวต

ปจจบน เปนหวขอเพยง 2 หวขอทตองบนทก อยางไรกตามถาสามารถบนทกไดมากขน ละเอยดขน กจะถอวา

ทาใหขอมลประวตมคณภาพมากขน ดงหลกเกณฑการใหคะแนนคณภาพเวชระเบยนผปวย (2558)

4B.2 ผลการตรวจรางกาย

ผลการตรวจรางกายทสมบรณ จะตองประกอบไปดวยหวขอหลก (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 3)

ดงน

- สภาพทวไปทปรากฏ (General Appearance)

- สญญาณชพ (Vital Signs)

- ศรษะ ตา ห จมก คอ (Head Eye Ear Nose Throat – HEENT)

- ระบบหายใจ (Respiratory System)

- ระบบหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular System)

- ชองทอง (Abdominal Region)

- อวยวะเพศ (Genital Area)

74

- การตรวจชองคลอดและทวารหนก (Per Vaginal – PV and Per Rectal Exam – PR)

- แขนและขา (Extremities)

- ระบบประสาท (Nervous System)

- สขภาพจต (Mental Health)

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจรางกายของผปวยทกราย แตผลการตรวจ

รางกายกมความสาคญอยางยง แตบางครงแพทยหรอผตรวจรกษามภาระงานมาก ทาใหไมสามารถซกประวต

ไดครบทกหวขอ จงอาจไมสามารถบนทกผลการตรวจรางกายไดครบ เชน อยางนอยกตองมผลการตรวจ

รางกายในระบบทผปวยมอาการ คมอคาแนะนาการบนทกเวชระเบยนของสานกนโยบายและแผน พ.ศ. 2556

จงกาหนดใหการตรวจรางกายมคะแนนคณภาพระดบตาสด คอตองตรวจรางกายในระบบทมอการเจบปวย

อยางไรกตามถาสามารถบนทกไดมากขน ละเอยดขน กจะถอวาทาใหขอมลประวตมคณภาพมากขน ดง

หลกเกณฑการใหคะแนนคณภาพเวชระเบยนผปวย (2558)

4B.3 ชอโรคทผปวยเปน

การบนทกชอโรคของผปวย จะตองบนทกใหครบทกโรค และแตละโรคตองมคาบรรยายชอโรค ชนด

โรคและตาแหนงทเปนโรคโดยละเอยด ไมเขยนหวนๆเพยงคาเดยว และตองไมใชรหส ICD (International

Statistical Classification of Diseases) หรอคาบรรยายรหส ICD มาเปนชอโรค เพราะ ICD ใชแทนชอ

โรคไมได

เทคนคการใชคาในการวนจฉยโรค (วรรษา 2556) เปนแนวทางการบนทกคาวนจฉยโรคใหมคณภาพ

ดงน

เทคนคการใชคาในการวนจฉยโรค

นอกจากการสรปการรกษาโดยแจกแจงเปนโรคหลก, โรครวม, โรคแทรกและโรคอนๆแลว เรองการใช

คาในการวนจฉยโรคกมความสาคญไมยงหยอนไปกวากน โดยหลกการทดในการใชคาวนจฉยโรค ใหยดหลกวา

ใหเรยกชอโรคของผปวยแตละโรคใหชดเจนและมรายละเอยดของโรคใหมากทสดเทาทจะเปนไปได โดย

นอกจากการฝกลายมอใหเขยนหนงสอแลวอานออกแลว ควรอาศยเทคนคเพมเตมดงน

1. ไมใชคายอ หรอ ใชคายอเฉพาะทเปนสากล

2. หลกเลยงคากากวม หรอ คาเรยกชอโรคแบบกวางๆ

75

3. ใสรายละเอยดของโรคหลายๆแงมม

4. ระวงการเขยนอาการแทนชอโรค

เทคนคท 1 แกปญหาคายอ

แพทยชอบใชคายอในการเรยกชอโรคหรอชอการผาตด เพราะงาย สะดวก รวดเรว แตคายอของ

แพทยมกเปนปญหาสาหรบผใหรหสโรค เนองจากไมสามารถแปลคายอเปนชอเตมได ดงนน วธทนาจะดทสด

คอ การหามเขยนหรอขอความรวมมอแพทย ไมใหเขยนคายอในใบสรปการรกษาผปวย

หากไมสามารถหามหรอขอความรวมมอไมใหแพทยเขยนคายอ ควรมขอตกลงในการแกไขปญหาดงน

1. คายอในลกษณะใดทควรเขยนหรอไมควรเขยน เชน ตกลงกนวาหามเขยนคายอทไมเปนสากล โดย

คายอทเปนสากลคอ คายอทแพทยมากกวา 2 แผนก เหนพองตองกนวาเปนโรคเดยวกน เชน คายอ DM เปน

คาทศลยแพทย อายรแพทย กมารแพทยและสตแพทย เหนพองตองกนวา เปนคายอของโรค Diabetes

Mellitus ดงนน DM ถอวาเปนคายอสากล ทแพทยตกลงกนใหเขยนลงในใบสรปการรกษาได

สวนคายอ ET นน จกษแพทยบอกวา ยอมาจากคาวา Esotropia อายรแพทย บอกวา ยอมาจากคา

วา Essential Thrombocytopenia สวนโสตศอนาสกแพทย บอกวา ยอมาจากคาวา Endotracheal Tube

ดงนน ถอเปนคายอทไมเปนสากล หามเขยนโดยเดดขาด

2. คายอทซากน ตองตกลงกนวาคาเตมควรเปนคาวาอะไร เมอตกลงกนไดแลว หามใชในความหมาย

อน เชน คายอ MI ตองตกลงวาจะใชเปนคายอของคาเตมวา Mitral Insufficiency หรอ Myocardial

Infarction กนแน หรอ คายอ CHF ตองตกลงกนวา จะเปนคายอของโรค Chronic Hepatic Fibrosis หรอ

Congestive Heart Failure กนน

3. ถาพบคายอทไมสามารถแปลเปนคาเตมได แพทยตองรบผดชอบในการแปลเปนคาเตม โดย

กาหนดใหเจาหนาทผลงรหสสามารถสอบถามแพทยผใชคายอไดตลอดเวลา เพอลดความผดพลาดในการแปล

คายอ

76

เทคนคท 2 ไมใชคากากวมในการวนจฉยโรค

แพทยทวโลกมกนยมใชคากากวมในการวนจฉยโรค โดยเฉพาะในการตรวจโรคท OPD หรอในหอง

ฉกเฉน คากากวมคอคาเรยกชอโรคเปนกลมๆ ครอบคลมรายละเอยดของโรคมากกวา 5 ชนด คากากวมบาง

คาอาจครอบคลมรายละเอยดของโรคเปนแสนหรอลานแบบ

ตวอยางคากากวม เชน Multiple Injury (ครอบคลมรายละเอยดโรคมากกวา 1000 แบบ), Head

Injury, Blunt Trauma Abdomen, Ankle Injury , Cerebrovascular Accident, Urinary Tract Infection ฯลฯ

สาเหตทแพทยชอบใชคากากวมเกดจาก

1. ยงไมรวาผปวยเปนโรคชนดใดกนแน

2. กลววาถาใชคาทละเอยดกวานน จะกลายเปนวนจฉยโรคผด

แพทยมกใชคากากวมในสถานการณฉกละหก ตองวนจฉยโรคอยางเรงดวน เฉพาะหนา เชนใน OPD

หรอ ท ER ดงนน เรามกพบคากากวมในการวนจฉยโรคแรกรบของแพทยสวนใหญ

ในการสรปการรกษาผปวย แพทยไมควรใชคากากวม เนองจากวา ไดทาตรวจอยางละเอยด และทา

การรกษาผปวยจนเสรจสนการรกษา ผปวยกลบบานไดแลว (หรอเสยชวตแลว) นาจะวนจฉยโรคผปวยได

ชดเจนขน ตวอยางเชน ผปวยรายหนงใหประวตวาหกลมหวฟาดพนสลบ แพทยวนจฉยโรคแรกรบวา Head

Injury เพราะตอนแรกรบแพทยยงไมทราบวาผปวยมบาดเจบในสมองหรอไม กะโหลกราวหรอไม (ยงไมได

ตรวจภาพรงส) แตหลงจากนน 3 วน แพทยทาการตรวจรกษาเสรจสนแลวอนญาตใหกลบบาน โดยผลการ

ตรวจทกอยาง ไมพบรอยกะโหลกราว หรอสมองบาดเจบ ควรเปลยนการวนจฉยโรคจากเดม Head Injury ให

กลายเปน Cerebral Concussion และ บนทก Cerebral Concussion ลงในการสรปการรกษาผปวย

เทคนคท 3 การเพมรายละเอยดของโรค

ควรยดหลกการทวา ใหเรยกชอโรคของผปวยแตละโรคใหชดเจนและมรายละเอยดของโรคใหมาก

ทสดเทาทจะเปนไปได เสมอ โดยเฉพาะกรณทไดทาการตรวจภาพรงส เอกซเรยคอมพวเตอร หรอทาการตรวจ

ชนสตรทางหองปฏบตการอยางละเอยดไปแลว

77

บางครงพบวา แพทยเขยนชอโรคแบบลวกๆ ไมบนทกรายละเอยดเพมเตมลงไปทงๆทรรายละเอยด

ของโรคชดเจน โดยมสาเหตจาก ความเคยชนในการใชคาแบบเดมๆ

ตวอยางการเขยนชอโรคไมละเอยด ไดแก

เขยนชอโรควา Fracture Femur ทงๆทรวา ผปวยเปน Supracondylar Fracture of Left Femur

เขยนชอโรควา CA Stomach ทงๆทรวา ผปวยเปน Adenocarcinoma at Antrum of Stomach

เขยนชอโรควา MI (Myocardial Infarction) ทงๆทรวา ผปวยเปน Acute Inferior wall

Myocardial

Infarction at Left Ventricle

เขยนชอโรควา DM (Diabetes Mellitus) ทงๆทรวา ผปวยเปน Diabetes Mellitus type 2

เขยนชอโรควา Cataract ทงๆทรวา ผปวยเปน Senile Nuclear Cataract

เขยนชอโรควา Pneumonia ทงๆทรวา ผปวยเปน Staphylococcal Pneumonia at Right Upper

Lung

การเขยนชอโรคไมละเอยด ทาใหผลงรหสลงรหสโรคในประเภททเปนรหส unspecified ซงถาไป

คานวณจดกลมโรคตามระบบการจดกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Group – DRG) จะทาใหจด

กลมเปนกลมทมนาหนกสมพทธตา ทาใหเบกเงนคารกษาไดนอยกวาความเปนจรง 30-200% แพทยจงควร

ปรบพฤตกรรมในการเรยกชอโรค จากเดมเคยเรยกชอโรคแบบสนๆหวนๆ ใหเรยกชอโรคใหละเอยดขน

โดยเฉพาะในกรณททาการชนสตรโดยละเอยดไปแลว(ขอยกเวน คอกรณทยงไมทราบชนดของโรคโดยละเอยด

ตามหลกวชาการ กใหวนจฉยโรคไปตามจรง อยาฝนเขยนใหละเอยดเกนไป อาจเขาขายการสรางขอมลเปน

เทจได)

เทคนคท 4 ระวงการเขยนอาการแทนชอโรค

ถาแพทยสามารถวนจฉยโรคไดชดเจนแลว ไมควรเขยนอาการแมแตคาเดยวในการสรปการรกษา

ผปวย เชน รวาผปวยเปน Intracerebral Hemorrhage แลว กไมควรเขยนคาวา Coma ในใบสรปการรกษา

ในอดต พบวา แพทยเขยนอาการเปนโรคหลกอยบาง โดยเฉพาะในแบบฟอรมเดมทมจดออน

78

เราสามารถหลกเลยงอาการโดยเขยนเฉพาะการวนจฉยโรคขนสดทาย เมอจาหนายผปวยแลวเทานน

ตวอยางการไมเขยนอาการแทนชอโรค

ไมควรเขยนคาวา Alteration of Conscious

ถารวาผปวยเปน Subarachnoid Hemorrhage

ไมควรเขยนคาวา Paraplegia

ถารวาผปวยเปน Spinal Cord Transection

ไมควรเขยนคาวา Upper GI Bleeding

ถารวาผปวยเปน Bleeding Chronic Duodenal Ulcer

ไมควรเขยนคาวา Chest Pain

ถารวาผปวยเปน Acute Myocardial Infarction

ไมควรเขยนคาวา Acute Abdomen ถารวาผปวยเปน Peptic Ulcer Perforated

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกชอโรค เพราะกระทรวงสาธารณสขไมตองการชอโรคไป

วเคราะหผล แตสถานพยาบาลตองมชอโรคเกบไวในเวชระเบยนหรอในระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล

เพราะชอโรคเปนขอมลสาคญทจะทาใหผดแลรกษาผปวยดแลรกษาไดอยางตอเนองมประสทธภาพ การ

ตรวจสอบคณภาพเวชระเบยน จะมขนตอนการตรวจวาสถานพยาบาลเกบชอโรคของผปวยทกรายไวในเวช

ระเบยนหรอในระบบฐานขอมลหรอไม ดงหลกเกณฑการใหคะแนนคณภาพเวชระเบยนผปวย (2558)

4B.4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยทกคน ตองมระบบบนทกไวใหครบถวน เชน แพทยอาจ

คดลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบยน หรอเจาหนาทหองปฏบตการบนทกผลเขาไปในระบบฐานขอมลของ

โรงพยาบาล ผลการตรวจในอดตจะถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถ

รความกาวหนาหรอการเปลยนแปลงของโรคตางๆในตวผปวยได

79

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการ เพราะกระทรวงสาธารณสข

ยงไมไดวเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการตรวจของผปวยทก

ราย โดยครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

4B.5 ผลการตรวจทางรงสวทยา

ผปวยทกรายทไดรบการตรวจทางรงสวทยา เชน เอกซเรย อลตราซาวนด ฯลฯ จะมผลการตรวจ

ออกมากตองมระบบบนทกไวใหครบถวน เชน แพทยอาจคดลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบยน หรอแพทย

ผอานผลตองบนทกเขาไปในระบบ เชนเดยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจทางรงสวทยาใน

อดตจะถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถรความกาวหนาหรอการ

เปลยนแปลงของโรคตางๆในตวผปวยได

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจทางรงสวทยา เพราะกระทรวงสาธารณสขยง

ไมไดวเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการตรวจของผปวยทกราย

โดยครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

4B.6 ผลการตรวจพเศษอนๆ

การตรวจพเศษนอกเหนอจากการตรวจทางหองปฏบตการและรงสวทยา ไดแก การตรวจดวยวธอนๆ

เชน ตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจลกษณะเซลลมะเรง ผปวยทกรายทไดรบการตรวจทางพเศษ จะมผลการตรวจ


ผอานผลตองบนทกเขาไปในระบบ เชนเดยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจพเศษในอดตจะ

ถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถรความกาวหนาหรอการ


มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจพเศษอนๆ เพราะกระทรวงสาธารณสขยงไมได

วเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการตรวจของผปวยทกราย โดย

ครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

4B.7 แผนการรกษา รวมถงการใหความรผปวย

เมอแพทยหรอผตรวจรกษาโรคอนๆ ทราบวาผปวยเปนโรคอะไร กจะวางแผนการรกษา กอนเรม

ดาเนนการรกษา แพทยจงควรแผนการรกษาไวใหชดเจน โดยมหวขอทสาคญดงน

80

- แผนการตรวจทางหองปฏบตการ รงสวทยา หรอการตรวจพเศษเพมเตม

- แผนการรกษาตามอาการ

- แผนการรกษาทจาเพาะตอโรค

- การใหขอมลและความรผปวย เพอใหผปวยรวมมอปฏบตตามแผนการรกษา

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกแผนการรกษา เพราะกระทรวงสาธารณสขยงไมไดวเคราะห

แผนการรกษาสาหรบผปวยแตละโรค แตในอนาคตการวเคราะหแผนการรกษาจะเปนสวนหนงในการวเคราะห

คณภาพการดแลรกษาผปวย สถานพยาบาลตองบนทกแผนการรกษาของผปวยทกราย โดยครบถวน เพราะ

ตรวจสอบไดวา มกระบวนการรกษาทมคณภาพตามหลกวชาการมากนอยเพยงใด

4B.8 ผลลพธของการรกษา

เมอแพทยหรอผตรวจรกษาโรคอนๆ ไดใหการดแลรกษาผปวยไปแลว เมอนดผปวยมาตดตามด

ผลการรกษา ควรมการบนทกผลลพธของการรกษา โดยมผลลพธไดหลายแบบดงน

- กรณรกษาโรคเฉยบพลน ใหประเมนผลกวา หายขาดจากโรคแลว หรอ ยงไมหายดแตอาการไมด

ขน หรอ อาการเปนเทาเดม/เปนมากขน

- กรณรกษาโรคเรอรง ใหประเมนผลวา สามารถควบคมโรคไดอยางไร หรอ ควบคมโรคไดปาน

กลาง หรอ ควบคมไดนอย/ไมได

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลลพธการรกษา เพราะกระทรวงสาธารณสขยงไมได

วเคราะหผลลพธการรกษาสาหรบผปวยแตละโรค แตในอนาคตการวเคราะหผลลพธการรกษาจะเปนสวนหนง

ในการวเคราะหคณภาพการดแลรกษาผปวย สถานพยาบาลตองบนทกแผลลพธการรกษาของผปวยทกราย

โดยครบถวน เพราะตรวจสอบไดวา มกระบวนการรกษาทไดผลลพธตามหลกวชาการมากนอยเพยงใด

81

บทท 5. การบนทกขอมลกจกรรมการดแลผปวยใน (In Patient Data Recording)

ผปวยในหมายถง ผทแพทยไวรกษาในโรงพยาบาล ผทใหบรการตองกจกรรมการดแลผปวยในทก

ประการเปนลายลกษณอกษร จดเกบเอาไวในระบบเวชระเบยน และ/หรอ ระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล

การบนทกกจกรรมการดแลผปวยในของสถานพยาบาลแบงไดเปน 2 กลม คอ 1. การบนทกขอมลตาม

แนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสข และ 2. การบนทกขอมลทสาคญแตไมอยใน

ขอกาหนดมาตรฐาน 43 แฟม

5A. การบนทกขอมลผปวยในตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสข

มาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม มแฟมทตองใชในการบนทกขอมลผปวยในทกราย 4 แฟม และแฟมท

ใชในการบนทกขอมลผปวยในบางราย 2 แฟม รวม 6 แฟม ดงตอไปน

1. ADMISSION 2. DIAGNOSIS_IPD 3. DRUG_IPD 4. PROCEDURE_IPD 5. CHARGE_IPD 6. DEATH

แฟมท ตอ ง ใช บนทกขอมลผ ป วยในท กร าย คอ ADMISSION, DIAGNOSIS_IPD,

DRUG_OPD, CHARGE_IPD แฟม PROCEDURE_IPD ใชบนทกขอมลผปวยในทมการทาหตถการ

หรอการผาตดเทานน แฟม DEATH ใชบนทกขอมลผปวยในทเสยชวตเทานน

5A.1 การบนทกแฟม ADMISSION

แฟม ADMISSION ใชเพอขนทะเบยนผปวยใน กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID

82








SEQ






DATETIME_ADMIT

6 แผนกท�รบผ ปวย รหสแผนกท�รบผ ปวย อางองตามมาตรฐาน สนย. WARDADMIT

7 ประเภทสทธการรกษา รหสสทธมาตรฐาน ท�ใชในการมารบบรการ (สทธหลก

ในการ admit คร �งน �น)

INSTYPE


บรการ

1 = มารบบรการเอง, 2 = มารบบรการตามนดหมาย,

3 = ไดรบการสงตอจากสถานพยาบาลอ�น, 4 = ไดรบ

การสงตวจากบรการ EMS

TYPEIN

9 สถานบรการท�สงผ ปวย

มา

รหสสถานพยาบาลท�สงผ ปวยมารกษาตอ REFERINHOSP

10 สาเหตการสงผ ปวยมา

รบบรการ

1 = เพ�อการวนจฉยและรกษา, 2 = เพ�อการวนจฉย, 3

= เพ�อการรกษาตอเน�อง, 4 = เพ�อการดแลตอใกล

บาน, 5 = ตามความตองการผ ปวย

CAUSEIN

11 น �าหนกแรกรบ น �าหนกผ ปวยแรกรบ (กโลกรม) จดทศนยม 1

ตาแหนง

ADMITWEIGHT

12 สวนสงแรกรบ สวนสงผ ปวยแรกรบ (ซ.ม.) ADMITHEIGHT

13 วนท�และเวลาจาหนาย

ผ ปวย

วนเดอนปและเวลาท�จาหนายผ ปวย กาหนดเปน ค.ศ.

(YYYYMMDDHHMMSS)

DATETIME_DISCH

14 แผนกท�จาหนายผ ปวย รหสแผนกท�จาหนายผ ปวย อางองตามมาตรฐาน

สนย.

WARDDISCH

15 สถานภาพการจาหนาย

ผ ปวย

รหสสถานภาพการจาหนายผ ปวย DISCHSTATUS

16 วธการจาหนายผ ปวย รหสชนดการจาหนายผ ปวย DISCHTYPE

17 สถานพยาบาลท�สง

ผ ปวยไป

รหสสถานพยาบาลท�สงผ ปวยไปรกษาตอ REFEROUTHOSP

83



18 สาเหตการสงตอผ ปวย 1 = เพ�อการวนจฉยและรกษา, 2 = เพ�อการวนจฉย, 3

= เพ�อการรกษาตอเน�อง, 4 = เพ�อการดแลตอใกล

บาน, 5 = ตามความตองการผ ปวย

CAUSEOUT

19 ราคาทนของบรการ ราคาทนซ�งรวมคายาและเวชภณฑท �งหมดรวมท �ง



COST



ราคาขายซ�งรวมคายาและเวชภณฑ ท �งหมดรวมท �ง



PRICE


ไมได (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2 ตาแหนง)

โดยถาไมมการเรยกเกบใหใสเลขศนย

PAYPRICE

22 เงนท�จายจรง จานวนเงนท�จายจรง ถาไมมการจายใหใสเลขศนย ACTUALPAY


สถานพยาบาลเดยวกน (หมอผ รบผดชอบคนไขหลก)

PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

5A.2 การบนทกแฟม DIAGNOSIS_IPD

แฟม DIAGNOSIS_IPD ใชบนทกรหส ICD ของผปวยใน กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID


84







DATETIME_ADMIT

5 แผนกท�รบผ ปวย รหสแผนกท�รบผ ปวย อางองตามมาตรฐาน สนย. WARDDIAG

6 ประเภทการวนจฉย 1 = PRINCIPLE DX (การวนจฉยโรคหลก) 2 = CO-

MORBIDITY(การวนจฉยโรครวม) 3 =

COMPLICATION(การวนจฉยโรคแทรก) 4 =

OTHER (อ�น ๆ) 5 = EXTERNAL CAUSE(สาเหต

ภายนอก) 6 = Additional Code (รหสเสรม) 7 =

Morphology Code (รหสเก�ยวกบเน �องอก)

DIAGTYPE

7 รหสการวนจฉย รหสโรค ICD - 10 - TM DIAGCODE



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

5A.3 การบนทกแฟม DRUG_IPD

แฟม DRUG_IPD ใชบนทกการใหยาแกผปวยใน กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






DATETIME_ADMIT

5 แผนกท�รบผ ปวย รหสแผนกท�รบผ ปวย อางองตามมาตรฐาน สนย. WARDSTAY

85



6 ประเภทการจายยา 1= ยาท�จายใหผ ปวยระหวางรกษาในโรงพยาบาล

2= ยาท�จายใหผ ปวยเม�อจาหนายผ ปวย เพ�อกลบไป

ใชท�บาน

TYPEDRUG

7 รหสยา 24 หลก หรอ

รหสยาของ

สถานพยาบาล


ของสถานพยาบาลในกรณท�ยงไมมรหสยามาตรฐาน

24 หลก

DIDSTD


9 วนท�เร�มใหยา วนท�เร�มใหยา (กรณท�เปนยาท�ใหระหวางรกษาใน

โรงพยาบาล) กาหนดรปแบบเปน ปเดอนวน

(YYYYMMDD) และเปนปครสตศกราช

DATESTART

10 วนท�เลกใหยา วนท�เลกใหยา (กรณท�เปนยาท�ใหระหวางรกษาใน

โรงพยาบาล) กาหนดรปแบบเปน ปเดอนวน

(YYYYMMDD) และเปนปครสตศกราช

DATEFINISH

11 จานวน จานวนยาท�จาย AMOUNT

12 หนวยนบของยา รหสมาตรฐานจาก สานกนโยบายและยทธศาสตร UNIT

13 ขนาดบรรจตอหนวย

นบ

ขนาดบรรจตอหนวยนบท�แสดงใน Field UNIT UNIT_PACKING

14 ราคาขาย ราคาขายใหกบผ รบบรการ DRUGPRICE

15 ราคาทน ราคาซ �อหรอราคายาท�ไดรบจากโรงพยาบาล(แมขาย) DRUGCOST



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

86

5A.4 การบนทกแฟม CHARGE_IPD

แฟม CHARGE_IPD ใชบนทกคารกษาพยาบาลผปวยใน กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID






DATETIME_ADMIT


6 หมวดของคาบรการ รหสหมวดของคาบรการตามมาตรฐาน สนย. CHARGEITEM

7 รหสรายการคาบรการ รหสรายการคาบรการท�เบก เปนรายการยอย หากไม

มการบนทกรายการยอย ใหใสคาเปน ‘000000’

CHARGELIST

8 จานวนหนวยท�เบก จานวนหนวยท�เบก QUANTITY

9 สทธการรกษาท�เบก รหสสทธมาตรฐาน ท�ใชในการมารบบรการ INSTYPE

10 ราคาทนของบรการ ราคาทนของบรการ (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2

ตาแหนง)

COST



ราคาขายของบรการ (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด

2 ตาแหนง)

PRICE


ไมได (รวมจดทศนยมและเลขหลงจด 2 ตาแหนง)

โดยถาไมมการเรยกเกบใหใสเลขศนย

PAYPRICE


ขอมล




D_UPDATE

87

5A.5 การบนทกแฟม PROCEDURE_IPD

แฟม PROCEDURE_IPD ใชบนทกรหสหตถการของผปวยใน กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




PID



ไวในโรงพยาบาล วนเดอนปและเวลาท�รบผ ปวยไวในโรงพยาบาล


DATETIME_ADMIT


6 รหสหตถการ รหสมาตรฐาน ICD-9-CM หรอ ICD-10-TM (รหส

หตถการ)

PROCEDCODE

7 วนท�และเวลาเร�มทา

หตถการ

วนท�และเวลาเร�มทาหตถการ กาหนดรปแบบเปน ป



TIMESTART

8 วนท�และเวลาทา

หตถการเสรจ

วนท�และเวลาทาหตถการเสรจ กาหนดรปแบบเปน ป



TIMEFINISH

9 ราคาคาหตถการ ราคาคาบรการหตถการ มทศนยม 2 ตาแหนง SERVICEPRICE



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

88

5A.6 การบนทกแฟม DEATH

แฟม DEATH ใชบนทกขอมลผเสยชวตและสาเหตการตาย กาหนดหวขอทควรบนทกดงน





HOSPCODE




generate)

PID

3 สถานบรการท�เสยชวต รหสสถานพยาบาล ท�เปนสถานท�เสยชวต กรณ

เสยชวตในสถานพยาบาล

กรณไมทราบวาตายในสถานพยาบาลใดใหบนทก

"00000"

HOSPDEATH

4 เลขท�ผ ปวยใน (AN) เลขท�ผ ปวยใน กรณท�ผ เสยชวต เปนผ ปวยในของ


AN



คร �ง (visit) โดยเปนคร �งท�เสยชวต

SEQ

6 วนท�ตาย วนเดอนปท�ตาย กาหนดเปน ค.ศ.(YYYYMMDD) DDEATH


การตาย_a



CDEATH_A


การตาย_b



CDEATH_B


การตาย_c



CDEATH_C


การตาย_d



CDEATH_D

11 รหสโรคหรอภาวะอ�นท�

เปนเหตหนน



ODISEASE

89



12 สาเหตการตาย ตามหนงสอรบรองการตาย รหส ICD - 10 - TM 6


หมายเหต : ไมเปนคาวางและอางองตามรหส

ICD10TM ยกเวนรหส S,T,Z เน�องจากรหส S,T เปน

การใหรหสการบาดเจบและการเปนพษ สวนรหส Z

เปนรหสการใหบรการดานสขภาพ

CDEATH

13 การต �งครรภและการ

คลอด

1 = เสยชวตระหวางต �งครรภ, 2= เสยชวตระหวาง

คลอดหรอหลงคลอดภายใน 42 วน, 3 = ไมต �งครรภ ,

4 = ผชาย ,9 = ไมทราบ (ตด 3 4 9 ออก)

หมายเหต : เฉพาะหญงต �งครรภ

PREGDEATH

14 สถานท�ตาย 1=ในสถานพยาบาล, 2=นอกสถานพยาบาล PDEATH



PROVIDER


ขอมล




D_UPDATE

5B. การบนทกขอมลผปวยในทสาคญสาหรบสถานพยาบาล แตไมกาหนดในมาตรฐานแฟมขอมล 43

แฟม

มาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม กาหนดรายการขอมลทจาเปนสาหรบสงรายงานใหกบกระทรวง

สาธารณสข ถอเปนมาตรฐานแฟมขอมลทกาหนดใหมขอมลเทาทจาเปนสาหรบการสงรายงานเทานน

(Minimal Data Set) แตยงมขอมลทสาคญอยางยงอกหลายรายการ ซงมไดกาหนดใหสงออกเปน 43 แฟม

แตสถานพยาบาลจะตองบนทกขอมลทสาคญเหลาน เพราะเปนขอมลทตองมไวเพอใชประโยชนดานอนๆ

ตวอยางเชน ขอมลสรปการรกษา (Discharge Summary) ไมกาหนดไวในมาตรฐานแฟมขอมล 43 แฟม แต

สถานพยาบาลตองบนทกการสรปการรกษา เพอใหผทดแลรกษาผปวยคนใหม สามารถรวา แพทยหรอผรกษา

คนเกา เคยวนจฉยโรคไววาอยางไร เคยรกษาอยางไร มเหตการณทเกดขนระหวางอยในโรงพยาบาลอยางไรทา

ใหดแลรกษาผปวยไดอยางตอเนองมประสทธภาพ เปนตน ขอมลทสาคญเหลานไดแก

1. ประวตการเจบปวยของผปวยใน

90

2. ผลการตรวจรางกายแรกรบ




6. รายการปญหา

7. แผนการรกษา

8. บนทกการสงการรกษาของแพทย

9. บนทกการใหคาปรกษา

10. บนทกการทาการผาตดหรอหตถการ

11. บนทกความกาวหนา

12. บนทกทางการพยาบาล

13. บนทกการคลอด

14. บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟ

15. บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก

16. สรปการรกษา

17. แบบฟอรมการใหขอมลและการขอความยนยอมเพอรกษา

18. บนทกอนๆ เชน บนทกการใหยาระงบความรสก

5B.1 ประวตการเจบปวย

ประวตผปวย เปนขอมลทแพทยไดจากการซกถาม พดคยกบผปวย แลวบนทกลงไปในเวชระเบยน

ผปวย การบนทกประวตโดยละเอยด สะทอนใหเหนวา แพทยไดใหความสาคญกบการซกถาม พดคยผปวย

และใหเวลากบผปวยมากพอ

สวนประกอบของประวตผปวย มองคประกอบทสาคญดงน

อาการสาคญ Chief complaint

ประวตปจจบน Present illness

ประวตอดต Past history

ประวตครอบครว Family history

ประวตสงคม Social history

ทบทวนอาการตามระบบ Review of system

91

บนทกประวตผปวยทดมคณภาพ ควรมคณลกษณะดงน

มองคประกอบทสาคญครบถวนทกหวขอ

ขอมลประวตผปวยของแพทย ไมขดแยงกบขอมลของบคลากรฝายอน

มรายละเอยดทด เมออานแลว สามารถเหนภาพความเจบปวยของผปวยไดชดเจน ตงแตเรมเกด

อาการในอดต มาจนถงเวลาทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

มขอมลครอบครว สภาพแวดลอม พฤตกรรม และปจจยเสยงตางๆของผปวย

มการทบทวนอาการตามระบบโดยละเอยด

5B.2 ผลการตรวจรางกายแรกรบ

บนทกการตรวจรางกาย เปนขอมลทแพทยไดจากการตรวจรางกายผปวยแลวบนทกลงไปในเวช

ระเบยน โดยขอมลการตรวจรางกายจะสะทอนคณภาพการตรวจของแพทย รวมทงเวลาทแพทยใหกบผปวย

การอานบนทกการตรวจรางกาย จะทาใหทราบวา แพทยตรวจรางกายสวนใดของผปวย โดยยดหลกวา หาก

มไดบนทกผลการตรวจสวนใด แสดงวาแพทยมไดตรวจสวนนน เชน ไมบนทกวา ผลการตรวจหวใจเปน

อยางไร แสดงวา แพทยมไดทาการตรวจหวใจผปวยรายนน(มใชตความวาปกต)

บนทกประวตผปวยมองคประกอบทสาคญ โดยสามารถจาแนกไดตามลกษณะรายการทตองมบนทก

ไวดงน

รายการทควรมในบนทกประวต ความสาคญ

(ตองมบนทก, ควรมบนทก, ควรมเฉพาะบางกรณ

สญญาณชพ (Vital signs) ตองมบนทก

ลกษณะทวไป (General appearance) ควรมบนทก

ศรษะ ตา ห คอ จมก (HEENT) ควรมบนทก

ทรวงอก ปอด หวใจ (Chest and heart) ตองมบนทก

ทอง (Abdomen) ตองมบนทก

แขน ขา (Extremities) ควรมบนทก

92

รายการทควรมในบนทกประวต ความสาคญ

(ตองมบนทก, ควรมบนทก, ควรมเฉพาะบางกรณ

ระบบประสาท (Neuro-signs) ควรมบนทกในผปวยทมอาการทางระบบ

ประสาท หรอ ผปวยโรคเรอรงทอาจแสดงผล

ทางระบบประสาท

ผวหนง (Skin) ควรมบนทกในผปวยทมอาการทางผวหนง

การตรวจภายใน (Vaginal examination) ควรมบนทกในผปวยโรคทางนรเวช

การตรวจทางทวารหนก (Rectal examination) ควรมบนทกในผปวยปวดทอง ถายผดปกต

การตรวจสภาพจต

(Mental status examination)

ควรมบนทก

บนทกผลการตรวจรางกายทดมคณภาพ ควรมคณลกษณะดงน

มองคประกอบทสาคญครบถวนทกหวขอทตองมบนทกหรอควรมบนทก

มรายละเอยดทด เชน บรรยายลกษณะการตรวจพบ มใชเขยนเพยง normal หรอ WNL

บนทกแงมมทสาคญของการตรวจ เชน ตาแหนงโรค ขนาด รปราง ลกษณะ ส ผวสมผสความ

ยดหยน ฯลฯ

มรปภาพประกอบชดเจน ในกรณทตองหรอควรใชรปอธบาย

5B.3 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยทกคน ตองมระบบบนทกไวใหครบถวน เชน แพทยอาจ

คดลอกผลการตรวจลงไปในเวชระเบยน หรอเจาหนาทหองปฏบตการบนทกผลเขาไปในระบบฐานขอมลของ

โรงพยาบาล ผลการตรวจในอดตจะถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถ

รความกาวหนาหรอการเปลยนแปลงของโรคตางๆในตวผปวยได

มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยใน เพราะ

กระทรวงสาธารณสขยงไมไดวเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการ

ตรวจของผปวยทกราย โดยครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

93

5B.4 ผลการตรวจทางรงสวทยา

ผปวยทกรายทไดรบการตรวจทางรงสวทยา เชน เอกซเรย อลตราซาวนด ฯลฯ จะมผลการตรวจ


ผอานผลตองบนทกเขาไปในระบบ เชนเดยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจทางรงสวทยาใน

อดตจะถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถรความกาวหนาหรอการ


มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจทางรงสวทยาของผปวยใน เพราะกระทรวง

สาธารณสขยงไมไดวเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการตรวจของ

ผปวยทกราย โดยครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

5B.5 ผลการตรวจพเศษอนๆ

การตรวจพเศษนอกเหนอจากการตรวจทางหองปฏบตการและรงสวทยา ไดแก การตรวจดวยวธอนๆ

เชน ตรวจคลนไฟฟาหวใจ ตรวจลกษณะเซลลมะเรง ผปวยทกรายทไดรบการตรวจทางพเศษ จะมผลการตรวจ


ผอานผลตองบนทกเขาไปในระบบ เชนเดยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจพเศษในอดตจะ

ถกนาผลเปรยบเทยบผลการตรวจในปจจบนอยเสมอ ทาใหแพทยสามารถรความกาวหนาหรอการ


มาตรฐาน 43 แฟม มไดกาหนดใหบนทกผลการตรวจพเศษอนๆของผปวยใน เพราะกระทรวง

สาธารณสขยงไมไดวเคราะหผลการตรวจสาหรบผปวยแตละราย แตสถานพยาบาลตองบนทกผลการตรวจของ

ผปวยทกราย โดยครบถวน เพราะทาใหผปวยไดรบบรการไดอยางมประสทธภาพมากขน

5B.6 รายการปญหา

เมอแพทยบนทกประวตและผลการตรวจรางกายผปวยเสรจแลว แพทยตองระบปญหาทงหมดของ

ผปวยโดยเขยนเปนรายการปญหา (Problem List) รายการปญหาเปนเอกสารทสาคญมาก เพราะ

เปรยบเสมอนเปนสารบญหลกในเวชระเบยนผปวย ใชสอสารกนในทมแพทย พยาบาลทรวมดแลผปวย โดย

เมออานรายการปญหานแลว ทกคนจะทราบวาในปจจบนผปวยมปญหาอะไรอยบาง ปญหาใดไดรบการแกไข

94

จนหมดปญหาแลว ปญหาใดยงมอย ไดรบการจดการมากวนแลว แพทยจะตองปรบปรงรายการปญหาน ให

ทนสมยอยเสมอ โดยปรบปรงรายการนทกวน หรอทกครงทผปวยมการเปลยนแปลงทสาคญ

การเขยนรายการปญหา จะใชตวเลขนาหนาปญหาทกปญหา และใชตวเลขเดมอางองไปตลอดการ

เขยนเวชระเบยนผปวยรายนน โดยเฉพาะการเขยนบนทกความกาวหนา แพทยจะอางองตวเลขของปญหาท

ตดตามตอเนองไปตลอด เมอเกดปญหาใหม แพทยจะใชตวเลขตอจากรายการปญหาเดม เปนเลขอางองปญหา

ทเกดขนใหม

เพอปญหาเปลยนแปลงไป เชน ปญหาหมดไป หรอ ปญหา 2 รายการ รวมกนเหลอรายการเดยว

แพทยจะตองเขยนสญลกษณในรายการปญหา เชน สญลกษณลกศร รวมปญหา เพอปรบปรงรายการปญหา

สะทอนความเปลยนแปลงของผปวย ใหทนสมยอยเสมอ

ในรายการปญหาแตละรายการ สามารถแยกไดเปน Active หรอ Inactive Problem สาหรบ

Active Problems แพทยอาจเขยนรายละเอยดเพมเตม เชน การวนจฉยแยกโรค ชนดของโรค สาเหตการ

เกดโรค ฯลฯ ลงไปภายใตหวขอปญหานน ตามตวอยางดงตอไปน

ตวอยางรายการปญหา (Problem List)

ACTIVE PROBLEMS INACTIVE PROBLEMS

#1. Ischemic heart disease

#2. Seizure disorder

#3. Diabetes Mellitus

#4. Cholecystectomy

#5. Anemia

การเขยน Problem Lists ทด มหลกการทวไปดงตอไปน

ปญหาทยกขนมา อาจเปน อาการ (symptoms) อาการแสดง (symptoms) ภาวะ (condition)

หรอ ชอโรค (diagnosis) กได โดยหากไมมนใจวาอาการหลายอาการเกดจากโรคเดยวกน แพทย

อาจเขยนเรมจากการเขยน อาการแตละอาการเปนปญหา และเมอคนพบภายหลงวาอาการใด

สามารถนามารวมเปนโรคเดยวกนได กคอยปรบปรงรวมเปนปญหาเดยวกน

ไมควรเขยนเครองหมาย อศเจรย (เครองหมายคาถาม ?) อยกบชอปญหา เพราะปญหาทยกขนมา

ควรเปนปญหาทแพทยแนใจแลววา เกดขนกบผปวย

95

หากทราบวาอาการหรออาการแสดงเกดจากโรคอะไรอยแลว ใหเขยนชอโรคนนเปนปญหาโดยไม

ตองเขยนอาการ

หากทราบวาโรคใดมสาเหตมาจากโรคอน ใหระบสาเหตในรายการปญหาได แตหากไมทราบ

สาเหต กใชคาบรรยายเพมเตม เปน unknown etiology

5B.7 แผนการรกษา

การวางแผนขนตน (Initial) เปนกระบวนการทแพทยจะวเคราะหขอมลจาก Database ของผปวย

วนจฉยแยกโรค แลววางแผนการรกษาผปวยในวนแรก โดยการวางแผนจะอางองรายการปญหาเปนหลก

กลาวคอทกๆปญหาทแพทยบนทกไวในรายการปญหา ควรมแผนการรกษาของปญหานนแยกออกมาจาก

แผนการรกษาของปญหาอนโดยชดเจน โดยมหวขอยอยดงตอไปน

1. หมายเลขและชอของปญหา

2. ขอมลจากประวตผปวยทแพทยคดวาสมพนธกบปญหาในขอ 1 (Subjective Data - S)

3. ขอมลจากบนทกการตรวจรางกายผปวยทแพทยคดวาสมพนธกบปญหาในขอ 1 (Objective Data - O)

4. การประเมนความหมายของขอมลในสวนท 2 และ 3 การสนนษฐานสาเหตของโรค วนจฉยแยก

โรค จาแนกประเภทของโรค ประเมนความรนแรงของโรค ตามความคดเหนของแพทย (Assessment – A)

5. การวางแผน เพอการตรวจเพมเตม เพอการรกษา และเพอใหความรกบผปวย (Plan – P)

ลกษณะรายละเอยดการบนทกหวขอยอยในแตละปญหาเรยงจากหวขอยอยท 2 ถง 5 อาจเรยกตาม

ตวยอภาษาองกฤษเรยงกนไดวา การบนทกแบบ S-O-A-P หรอ SOAP

ขอมลในสวน SOAP ตองมความสมพนธและเชอมโยงกบปญหาทตงไวแตละปญหา โดยแพทยจะ

เปนผพจารณาวา ขอมลในประวตและตรวจรางกายรายการใดทเชอมโยงกบปญหาแตละปญหา แลวเลอก

ขอมลมาสวนทเกยวของมาเขยนไวแยกกนในแตละหวขอปญหา หลงจากนนประเมนความหมายของขอมล

แลววนจฉยแยกโรค หรอถาวนจฉยโรคไดแลว กประเมนความรนแรงของโรค จาแนกชนดของโรค แลวจบลง

ดวยการวางแผนตรวจเพมเตม การรกษาและการใหความรกบผปวย

96

5B.8 บนทกการสงการรกษาของแพทย

บนทกการสงการรกษาของแพทย (Doctor’s Orders) เปนบนทกทแพทยสงใหพยาบาลดาเนนการ

ดแลรกษาผปวยตามคาสงของแพทย ประกอบดวยการสงการรกษาครงเดยว และการสงการรกษาตอเนอง

โดยมหวขอยอยดงตอไปน

วนทและเวลาทสงการรกษา

คาสงตรวจเพมเตม เชน การสงตรวจทางหองปฏบตการ หรอสงตรวจทางรงสวทยา

คาสงใหทาหตถการตางๆ

การใหยา การใหสารนา

กจกรรมการรกษาพยาบาลอนเชน เชน งดนาและอาหาร หรอ การใหอาหารเฉพาะ การใหลกนง

บอยๆ ฯลฯ

ลายมอชอของแพทยทสง

การเขยนบนทกสงการรกษาทด มหลกการทวไปดงตอไปน

เขยนใหบรรจง อานงาย เพราะหากพยาบาลอานคาสงผด จะเกดอนตรายตอผปวย

ไมควรเขยนเครองหมาย สญลกษณ ตวยอ ทไมเปนมาตรฐาน

หากสงการรกษาดวยวาจาในกรณเรงดวน แพทยตองบนทกเปนลายลกษณอกษรภายหลงในเวลา

รวดเรวทสดหลงการสงดวยวาจา

5B.9 บนทกการใหคาปรกษา

บนทกความเหนแพทยทปรกษา เปนบนทกทแสดงใหผอานทราบวา แพทยทปรกษาทมาตรวจเยยม

ผปวยมความเหนเฉพาะดาน เกยวกบผปวยอยางไร มการวนจฉยโรค หรอ วนจฉยแยกโรคอยางไร และ ควร

วางแผนรกษาอยางไร

บนทกความเหนแพทยทปรกษาทมคณภาพด ควรมคณลกษณะดงน

มการบนทกวน เวลาทแพทยทปรกษามาตรวจเยยมผปวย

มรายละเอยดผลการซกประวตและตรวจรางกายโดยแพทยทปรกษา

มการวนจฉยโรคและการวนจฉยแยกโรคโดยแพทยทปรกษา

มการวางแผนระยะสน และระยะยาวในการดแลรกษาผปวย

97

5B.10 บนทกการทาผาตดหรอหตถการ

บนทกการผาตด เปนบนทกรายละเอยดการตรวจพบและขนตอนการผาตดทเกดขนในการผาตด

ผปวยแตละครง โดยแพทยผผาตดมกจะเปนผบนทกรายละเอยดเหลานดวยตนเอง

สวนประกอบทสาคญของบนทกการผาตด ควรมองคประกอบดงน

วน เวลา ทเรมทาผาตดและสนสดการผาตด

ชอแพทยผทาผาตด รวมทงทมผชวย

การวนจฉยโรคกอนและหลงการผาตด

สงทตรวจพบในระหวางการผาตด

แนวการลงมด(Incision)

รายละเอยดขนตอนการผาตด ตงแตเรมจนสนสดการผาตด

มรปภาพประกอบ

การบนทกการผาตด ควรเกดขนทกครงทผปวยไดรบการผาตด ในกรณทการผาตดเกดขนในหอง

ผาตดเลก แพทยอาจบนทกเปน Short operative note โดยควรมหวขอ Diagnosis, operative finding,

operation, anesthetic technique และ Result

บนทกการผาตดทดมคณภาพ ควรมคณลกษณะดงน

มการบนทกทกครงททาการผาตด

มหวขอทจาเปนตองมครบถวน

มรายละเอยดขนตอนการผาตด มใชสรปเพยง Appendectomy was done ฯลฯ

มรปภาพประกอบทชดเจน

5B.11 บนทกความกาวหนา

บนทกความกาวหนา เปนเอกสารทแสดงใหเหนสภาวะผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดย

บนทกความกาวหนาทด จะทาใหผอานเหนภาพผปวย และการเปลยนแปลงทเกดขนของตวผปวยและเหตผล

ของการตดสนใจใหการรกษาในชวงเวลาตางๆกน ตงแตวนแรกทผปวยเขารบการรกษาจนถงวนจาหนาย

ผปวยออกจากโรงพยาบาล

98

รปแบบของบนทกความกาวหนามหลายแบบ แตแบบทสามารถแสดงแงมมตางๆไดครบถวนทสดคอ

แบบ S-O-A-P โดย S = Subjective คอความรสกของผปวย, O = Objective คอขอมลทไดจากการตรวจ

รางกายหรอการตรวจพเศษ , A = Assessment คอการประเมน, P = Plan คอการวางแผนการรกษา

บนทกผลการตรวจรางกายทดมคณภาพ ควรมคณลกษณะดงน

มการบนทกทกวน ในชวงหลงจากรบผปวยเขารกษา 72 ชวโมงแรก

มการบนทกในวนท ผปวยไดรบการผาตด

มการบนทกในวนท เกดโรคแทรกซอน

มการบนทกในวนท มการเปลยนแผนการรกษา

มการบนทกในวนท จาหนายผปวย

มการบนทกครบทกหวขอทจาเปน S-O-A-P

มการบรรยายรายละเอยดชดเจนมากกวา คาวา same, WNL, OK

5B.12 บนทกทางการพยาบาล

บนทกการพยาบาล เปนเอกสารสาคญทสามารถใชในการตรวจสอบคณภาพการใหการพยาบาลได

โดยพยาบาลผดแลรกษาจะเปนผบนทกทกชวงเวลาทกาหนด เชน ทกๆ 8 ชวโมง หรอ ทกๆ 16 ชวโมงตอง

บนทก 1 ครง

โดยบนทกการพยาบาลทด ควรมคณลกษณะดงน

มการบนทกทกครงหลงปฏบตการพยาบาล

บนทกขอมลสมบรณในแงมมตางๆดงน

S (Subjective data) ขอมลทผปวยบอกเลา

O (Objective data) ขอมลทไดจากการสงเกต ตรวจรางกาย และการตรวจ

ทางหองปฏบตการ

A (Assessment) การประเมนปญหาจากขอมลทรวบรวมได

P (Planning) จดประสงคและการวางแผนแกไขปญหา

E (Evaluation) การประเมนผลหลงการแกไขปญหา

มขอมลสะทอนใหเหนภาพรวมของกระบวนการพยาบาล

อธบายการดาเนนโรคของผปวยไดตอเนอง

สอดคลองกบแผนการพยาบาลเฉพาะราย

99

เออตอการศกษาขอมลในการวจย การประเมนคณภาพการพยาบาล

มขอมลชวยสนบสนนเพมเตมการวนจฉยโรค และการทาหตถการทเกดขนกบผปวย

5B.13 บนทกการคลอด

บนทกการคลอด มประโยชนทาใหทราบวา สภาวะมารดากอนเขาสระยะการคลอดเปนอยางไร

ความกาวหนาของการคลอดเปนอยางไร ตรวจพบภาวะแทรกซอนอยางไร เดกในทองเปนอยางไร คลอดได

สาเรจหรอไม เมอคลอดแลวทารกเปนอยางไร

บนทกการคลอดทด ควรมคณลกษณะดงน

มบนทกสถานะของมารดาเมอเรมเขาหองคลอด

มรายละเอยดความกาวหนาของการคลอด เชน การเปดของปากมดลก ตาแหนงศรษะเดก

ตามระยะเวลาทผานไป และ/หรอมการ เขยนเปนกราฟ

มรายละเอยดการตรวจประเมนปจจยเสยงตอมารดาและเดกในครรภเปนระยะๆ

บนทก mode of delivery, การตดฝเยบ การเยบซอม ภาวะมารดาหลงคลอด

มบนทกเวลาคลอด ภาวะของเดกเมอคลอด Apgar score

5B.14 บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟ

บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟหรอการทากายภาพบาบดของผปวย แสดงใหเหนรายละเอยดการทา

กายภาพบาบด วน เวลา การวนจฉย การบาบด การวางแผน เวชระเบยนผปวยทกรายทไดรบการทา

กายภาพบาบด ตองม Rehabilitation record อยในแฟม

โดยบนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟทด ควรมคณลกษณะดงน

มบนทกการวนจฉยโรค และการประเมนสภาวะผปวย

บนทกแผนการรกษา ชนดการบาบด ระยะเวลาชดเจน

มการบนทกกจกรรมกายภาพบาบดโดยละเอยด

มบนทกเรองการใหคาแนะนาผปวยและญาต

มการประเมนผลการทากายภาพบาบดแตละครง

100

5B.15 บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก

บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก ควรแสดงใหเหนรายละเอยด

ประวต การตรวจรางกาย การวนจฉย และการรกษาตามหลกการแพทยแผนไทย แผนจน หรอการแพทย

ทางเลอก

โดยบนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก ทด ควรมคณลกษณะดงน

มบนทกประวตทซกตามแนวทางหลกการแพทยแผนไทย แผนจน หรอการแพทยทางเลอก

มผลการตรวจรางกายตามแนวทางหลกการแพทยแผนไทย แผนจน หรอการแพทยทางเลอก

บนทกแผนการรกษา ตามแนวทางหลกการแพทยแผนไทย แผนจน หรอการแพทยทางเลอก

มการบนทกกจกรรมการรกษาเชน การนวด ประคบ อบสมนไพร ฝงเขม ฯลฯ โดยละเอยด

5B.16 สรปการรกษา

สรปการรกษาหรอ Discharge summary เปนเอกสารทแพทยใชสรป ผลการวนจฉยโรคเมอสนสด

การรกษา สรปรายการการทาผาตดและหตถการทสาคญทงหมด เพอประโยชนตอการทบทวนขอมลการ

รกษาผปวยในแตละครง ในอนาคตเมอผปวยมารบการรกษาในโรงพยาบาล แพทยผรกษากสามารถ

ตรวจสอบขอมลการรกษาแตละครงไดอยางรวดเรวโดยอาจดเพยง Discharge summary เทานน

นอกจากนน Discharge summary ยงเปนเอกสารสาคญทผใหรหสโรค (Coder) จะใชขอมลโรค

และการผาตดทบนทกไว เปนขอมลเบองตนในการใหรหสโรคตามหลกการของ ICD-10 ตอไป โดย Doctor

discharge summary ทดควรมลกษณะดงน

มเลขทผปวย HN, AN และ เลขประจาตวประชาชน 13 หลกครบถวน

บนทกชอ นามสกล เพศ อาย วนเดอนปเกด ทอยครบถวนชดเจน

บนทกขอมลอนๆทเกยวของ เชน นาหนกแรกเกดในทารกแรกเกด ประวตการตงครรภและการ

แทง ฯลฯ

ตองมวนทรบไวรกษา และวนทจาหนายออกจากโรงพยาบาล รวมทงจานวนวนนอนโรงพยาบาล

ครบถวน

ชองรายการทไมมขอมล ตองใสเครองหมาย – หรอเขยน none แสดงใหเหนชดเจนวาไมม ขอมล

แพทยบนทกโรคหลก(Principal diagnosis) เพยงโรคเดยวเทานน

บนทกโรครวมครบถวนทกโรคทพบในผปวย

บนทกโรคแทรกครบทกโรคทเกดขนภายหลงผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

101

ไมบนทกโรคสลบตาแหนง เชน ตองไมเขยนโรคแทรกเปนโรคหลก

บนทกการผาตดครบถวนทกครง

บนทกหตถการทสาคญครบถวน เชน การทา tracheostomy ฯลฯ

บนทกรายละเอยดของโรคแตละโรครบทกแงมม ทงตาแหนง พยาธสภาพ และสาเหตของโรค

ไมใชคายอ ในการเขยนชอโรค และชอการผาตด

ลายมออานออก ชดเจน

สรปลกษณะการจาหนาย (discharge status, discharge type)

แพทยทสรปลงนามรบรอง

5B.17 แบบฟอรมการใหขอมลและการขอความยนยอมเพอรกษา

หนงสอแสดงความยนยอมใหรกษา ดงตวอยางในภาพท 5.1 เปนเอกสารสาคญทตองมอยในเวช

ระเบยนผปวยใน เพราะถอเปนหลกฐานสาคญแสดงใหเหนวา ผปวยไดรบทราบขอมลทจาเปน เชน โรคท

ตวเองเปน แผนการรกษาทแพทยจะดาเนนการ และแสดงใหเหนวา ผปวยยนยอม หรอ อนญาตใหแพทยทา

การรกษาได ทงน เปนทรบทราบกนโดยทวไปวา หากผปวยยนยอมใหแพทยรกษา กหมายความวาผปวยให

ความไววางใจตอ การรกษาของแพทย โดยผลการรกษาทเกดขน เปนสงทผปวยรวมรบผดชอบตอตวเองดวย

ถงแมการรกษาอาจจบลงดวยการเสยชวตของผปวย ญาตผปวยกสามารถยอมรบไว ตามธรรมเนยม “ฝากผ

ฝากไข” ของวฒนธรรมไทย

แตเดม โรงพยาบาลอาจมเครงครดมากนก ตอการดาเนนการใหมการลงนามในหนงสอยนยอมให

การรกษา แตในปจจบน การพฒนาคณภาพโรงพยาบาลไดใหความสาคญตอการใหขอมลผปวย สทธผปวย

และการปองกนความเสยงอยางมาก ทาใหการลงนามในหนงสอยนยอมใหการรกษากลายเปนสงทตองทาใน

ทกโรงพยาบาล

หลกการทสาคญของการลงนามยนยอมใหการรกษา ประกอบดวยประเดนหลกดงน

ผปวยรบทราบวาตนเองเปนโรคอะไร

แพทยหรอตวแทนทมรกษาไดใหคาอธบายตอผปวยเกยวกบโรค และแผนการรกษาโดยละเอยด

แลว

ผปวยไดซกถามรายละเอยด ประเดนขอสงสยตางๆเกยวกบโรคและการรกษา จนหมดขอสงสย

แลว

102

ผปวยยนยอมใหการรกษา บนพนฐานทวา หากแพทยไดดาเนนการตามมาตรฐานวชาชพอยาง

ถกตอง ผปวยจะยอมรบผลของการรกษาไดทกรปแบบ

การใหความยนยอม จะไมคมครองแพทย และผปวยจะไมเสยสทธในการขอชดเชยความเสยหาย

หากแพทย หรอทมผรกษา ทาการรกษาโดยประมาท ขาดความระมดระวง

โดยทวไป การลงนามยนยอมใหการรกษา มกเกดขนในหวงเวลาตางๆดงน

เมอผปวยเขารบการรกษาเปนผปวยใน(รวมการผาตดรกษา)

เมอมการทาผาตดเพมเตมนอกเหนอแผนการรกษาเดม หลงจากผปวยนอนในรพ.แลว

เมอมการทาหตถการเพมเตมนอกเหนอแผนการรกษาเดม หลงจากผปวยนอนในรพ.แลว

เมอมการทาหตถการในหนวยตรวจโรคผปวยนอก

การดาเนนการใหมการลงนามยนยอม มกกระทากนในหนวยตรวจโรคผปวยนอก หรอในตกผปวย

โดยผดาเนนการหลกสวนใหญคอ พยาบาล โดยกระบวนการดาเนนการจะมลาดบขนตอนท

สาคญดงน

แพทย พยาบาล หรอตวแทนทมผรกษา ใหขอมลโรคและแผนการรกษา

ผปวยซกถามจนหมดขอสงสย

ผปวยลงนามในเอกสาร ในชอง ผปวย(ผใหความยนยอม)

แพทยหรอตวแทนทมผรกษาลงนามในเอกสาร ในชองผรกษา(ผรบมอบความยนยอม)

พยาบาล ลงนามในชองพยาน(ฝายแพทย)

ญาตผปวย หรอ บคคลทมใชเจาหนาทโรงพยาบาล ลงนามในชองพยาน(ฝายผปวย)

การดาเนนการขนตอนดงกลาว มจาเปนจะตองเกดขนในหวงเวลาเดยวกน เชน แพทยอาจใหขอมล

โรคและแผนการรกษาในหองตรวจโรคและผปวยซกถามจนหมดขอสงสยแลว แพทยอาจนดใหผปวยมาเขา

รบการรกษาอก 2-3 วนตอมา เมอผปวยเขานอนโรงพยาบาลจงลงนามในเอกสาร หลงจากนน แพทย และ

พยานทงสองฝาย จงลงนามในหวงเวลาตอไป อยางไรกตาม การลงนามในเอกสารทงหมด ควรเกดขนกอน

Discharge

103

(ตวอยาง) หนงสออนญาตของผปวย

โรงพยาบาล …………………………………………………………… ---------------------------------------------------------------------------------------

ขาพเจา นางสาว/นาง/นาย………………………………………………………..…...ซง

เปน [ ] ผปวย หรอ [ ]เปนผแทนผปวยในฐานะ……………...ของนางสาว/นาง /

นาย………………………… ไดรบการอธบาย ตอบขอซกถาม โดย นพ. / พญ. / ทพ. /

ทญ.…………………………………………ผมหนงสออนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม/ ประกอบโรค

ศลป เลขท…………………………. ในฐานะตวแทนคณะแพทยทใหการดแลแกผปวย ภายใตขอบเขต

ของแพทยแผนปจจบน เกยวกบเรอง โรค สภาวะของโรค การวนจฉย การตรวจรกษา โดยการใชยา

การผาตด การระงบความรสก หรอวธการอน ๆ ผลของการรกษาตามวธการเหลานน และกระบวนการ

จดการเรยนการสอนของแพทยศาสตร หรอวทยาศาสตรสขภาพทเกยวของ รวมถงผลอนไมเปนทพง

พอใจ และโรคแทรกซอน ซงอาจเกดขนไดจากวธการรกษานน ๆ ตลอดถงอาการและผลอน

อาจเกดขนกรณทไมไดรบการรกษา หรอตรวจวนจฉยตามคาอธบายดงกลาว ขาพเจาเขาใจและรบทราบ

วามสทธทจะเลอกไมรบการรกษากได ตามคาประกาศสทธผปวยซงปรากฏอยดานหลงของหนงสอฉบบน

ขาพเจา ยนยนวา

1. [ ] อนญาต [ ] ไมอนญาต ใหคณะแพทยทาการดแล ตรวจและรกษา แกขาพเจา / ผปวยของ

ขาพเจา

2. [ ] อนญาต [ ] ไมอนญาต ใหคณะแพทยทาการ

ผาตด………………………………………… แกขาพเจา / ผปวยของขาพเจา

3. ขาพเจาทราบวาคณะแพทยไดตงใจทาการตรวจรกษา/ ผาตด ผปวย ตามมาตรฐานทางการแพทยแผน

ปจจบน ซง เปนการกระทาโดยใชความระมดระวงตามวสยและพฤตกรรมของผประกอบวชาชพเวชกรรม

ตามกฎหมายวาดวยการประกอบวชาชพเวชกรรมแลว ขาพเจาจะไมกลาวโทษใด ๆ ทงสน ทงนขาพเจา

ทราบดอยแลววา แพทย / คณะแพทย ไมสามารถรบประกนผลการรกษาได เพราะการรกษาพยาบาลนน

104

ยงมขอจากดอน ๆ อยอกมาก จงไดลงนามไวเปนหลกฐาน เพอแพทย และ/หรอ คณะแพทย จะไดใหการ

ดแล ตรวจรกษาแกขาพเจา/ ผปวยของขาพเจาตอไป

ลงนามผอนญาต…………………………. ลงนามพยานฝายผปวย………………………

(…………………………………) (……………………………)

ความเกยวของกบผปวย…………………. ความเกยวของกบผปวย…………………

ลงนามแพทย …………………………… ลงนามพยานฝายแพทย………………………

(…………………………………) (………………………………)

วนท………เดอน…………………….พ.ศ…………………เวลา………….น.

ภาพท 5.1 ตวอยางหนงสออนญาตของผปวยใหแพทยทาการตรวจรกษา/ผาตด

การประเมนคณภาพ Informed Consent

เปนการประเมน 2 ดาน คอ เนอหาในแบบฟอรมเอกสาร และ การบนทกขอมลรวมถงการลงนามใน

เอกสาร โดย Informed consent ทมคณภาพด ควรมลกษณะดงนคอ

มขอความแสดงวา ผปวยไดรบทราบขอมลเกยวกบโรค และแผนการรกษาโดยละเอยด

มขอความแสดงวา ผปวยไดซกถามขอสงสยตางๆแลว และผปวยมสทธทจะไมรบการรกษากได

มขอความแสดงวา ไดใหความยนยอมตอแพทย/ตวแทนทมแพทย ชออะไร เลขท ประกอบ

วชาชพเวชกรรมเลขทเทาไร

มการลงนามครบทกฝาย

มการเขยนชอ-นามสกลเตมของทกฝายอยางชดเจน อานออกไดงาย

5B.18 บนทกอนๆ เชน บนทกการใหยาระงบความรสก

บนทกการระงบความรสก เปนเอกสารทกาหนดรปแบบไวชดเจน โดยผมหนาทบนทกคอ วสญญ

พยาบาล และ วสญญแพทย

105

การระงบความรสกทด ควรมคณลกษณะดงน

มการประเมนสถานะของผปวย เชน Class 1,2,3,4,5 เปน emergency หรอไม

บนทกขอมลครบถวนทกชองรายการ

ระบรายละเอยดเทคนค การเปลยนแปลงสญญาณชพ ยาทใช

สรปเวลาการผาตด, Intake/output และ Estimate blood loss ครบถวน

106

บทท 6. การใหรหสมาตรฐาน (Standard Coding)

การใหรหสมาตรฐาน เปนขนตอนการทางานของเจาหนาทสถานพยาบาลขนตอนหนง โดยขนตอนน

อยระหวาง การบนทกขอมล และ การสงออกขอมลไปสหนวยงานภายนอก โดยกอนการสงออกขอมลจาก

สถานพยาบาลไปสหนวยงานภายนอกนน ขอมลบางอยางตองการการเขารหสเปนรหสมาตรฐาน เนองจาก

ปลายทางทรบขอมลตองการรบขอมลเปนรหสมาตรฐาน ไมตองการรบขอมลเปนขอความ เชน กองทนประกน

สขภาพตางๆ ตองการรบขอมลรหสกลมโรค (International Classification of Diseases – ICD) ไม

ตองการรบชอโรคของผปวย สานกงานสาธารณสขจงหวด ตองการรบรหสสญชาต รหสสถานภาพสมรส ไม

ตองการรบขอความบรรยายสญชาต หรอสถานภาพสมรสของผปวยเปนตน

การใหรหสมาตรฐาน หรอขนตอนการเปลยนขอความใหกลายเปนรหส จงเปนหนาทของ

สถานพยาบาลทตองดาเนนการใหขอมลทสงออกมรหสมาตรฐานตามขอกาหนดของผทรบขอมล การให

รหสมาตรฐานสวนใหญ สามารถดาเนนการไดโดยใชระบบคอมพวเตอรเปนตวชวยใหรหส แตมรหสบางอยางท

เราไมสามารถใชระบบคอมพวเตอรชวยในการใหรหสได เนองจากระบบรหสสลบซบซอนเกนกวาจะใช

คอมพวเตอรเขารหส กรณนน กตองมบคลากรทฝกอบรมเปนอยางดแลวมาทาหนาทใหรหสนน เราสามารถ

แบงการใหรหสมาตรฐานในสถานพยาบาลไดเปน 2 แบบ คอ 1. การใหรหสมาตรฐานโดยบคลากร และ 2.

การใหรหสมาตรฐานโดยระบบคอมพวเตอร

6A. การใหรหสมาตรฐานโดยบคลากร

รหส ICD หรอรหสกลมโรค เปนรหสทไมสามารถใชโปรแกรมคอมพวเตอรชวยคนหารหสได (วรรษา)

เพราะรหส ICD ไมเหมอนรหสไปรษณย หรอ รหสทวไป ทสามารถกาหนดรหสจากขอความทแตกตางกนได

การใหรหส ICD จงตองดาเนนการโดยมนษยเทานน หากฝนธรรมชาตนโดยการเขยนโปรแกรมคอมพวเตอร

เทยบชอโรคกบรหสและใหรหสโดยคอมพวเตอร จะทาใหเกดความผดพลาดในการใหรหสในอตราความ

ผดพลาดทสงได

รหส ICD-10 และ ICD-10-TM เปนรหสทไมเหมาะสมจะนาไปใชในโปรแกรมคอมพวเตอรของ

โรงพยาบาล นอกจากผใชโปรแกรมจะเขาใจขอจากด และขอควรระวงใหดเสยกอนจงจะนาไปใชได โดยตอง

ระมดระวงวาขอมลอาจผดพลาดไดทกเวลา สาเหตเพราะฐานขอมล ICD ในคอมพวเตอรมใชเครองมอ

มาตรฐานในการใหรหสโรค

107

ในปจจบน เครองมอมาตรฐานในการใหรหสโรคทสมบรณมากทสด (Gold standard) คอ หนงสอ

ICD-10 ครบชดทง 3 เลม หรอ หนงสอ ICD-10-TM ทง 5 เลม โดยองคการอนามยโลกกไดแนะนาให

ประเทศสมาชกใชหนงสอ ICD-10 ครบทงชด โดยมใหแยกใชเพยงเลมใดเลมหนง

อยางไรกตาม การใหรหสโรค ICD-10 ทดาเนนการในประเทศไทยในชวงแรกเรม พบวา มการให

รหสโรคโดยมไดใชหนงสอของ ICD-10 ครบชด เนองจากความเขาใจผดเรองรหส หรอความไมเขาใจในเรอง

วธปฏบตมาตรฐานในการใหรหสโรค ทาใหงานสารวจวธการใหรหสโรคในประเทศไทย พบวา บางโรงพยาบาล

ไมมหนงสอ ICD-10 หรอใชหนงสอ ICD-10 เพยงเลมใดเลมหนง

การใชหนงสอ ICD-10 เพยงเลมใดเลมหนง จะทาใหความถกตองในการใหรหสลดตาลงอยางมาก

เชน หากใชหนงสอดรรชนเพยงอยางเดยว จะทาใหไดรหสไมครบทกตวอกขระ หรอไดรหสทไมเหมาะสมกบ

กรณของผปวย หรอหากใชหนงสอรายการรหสโรค (เลมท 1 ของ ICD-10) เพยงเลมเดยวโดยไมมดรรชน ก

จะทาใหคนหารหสทเหมาะสมไมพบ และผใชอาจตดสนใจเลอกรหสผดไป

การไมใชหนงสอ ICD-10 ในการลงรหสยงทาใหเกดความผดพลาดมากขนไปอก ในอดตบาง

โรงพยาบาลใชสมดจดรายการโรคทพบบอยๆ เทยบกบรหส ICD-10 เปนเครองมอหลกในการใหรหส แลว

เปดหารหสจากสมดเลมนแทน ดงตวอยางการจดโรคเทยบกบรหส ICD-10 ในหนาตอไป

การใชสมดจดรหสดงกลาวเปนเครองมอในการคนหารหสโรคนอกจากจะถอไดวาเปนการละเมด

มาตรฐานการทางานแลว ยงทาใหเกดความผดพลาดเปนปรมาณมาก โดยผใชไมรสกตวอกดวย ทงน เนองจาก

ตรรกะของ ICD-10 ไมเอออานวยใหสามารถกาหนดชอโรคเทยบกบรหสใดรหสหนงตามรปแบบดงกลาวนได

โดยมรายละเอยดดงน

ตรรกะทสาคญทสดของรหส ICD-10 คอเปนรหสทมไดยดคาเรยกชอโรคเปนหลกในการกาหนดรหส

คาทแพทยใชในการเรยกชอโรค เปนเพยงสวนประกอบสวนหนงทผใหรหสโรคใชในการลงรหสให

ถกตอง โดยสวนประกอบอนๆทสาคญไมยงหยอนไปกวาชอโรค ไดแก อาย เพศ ภาวะตงครรภ สาเหตของโรค

ตาแหนงทเปนโรค และ บรบทอนๆ ดงภาพท 6.1 น

108

ภาพท 6.1 องคประกอบทสาคญในการพจารณาใหรหสโรค

สวนประกอบตางๆเหลาน มความสาคญไมเทากนในการใหรหสผปวยแตละชนด เชน ตาแหนงทเปน

โรคจะสาคญในกรณ ผปวยโรคมะเรง และบาดเจบ, สาเหตของโรคจะสาคญในกรณ โรคตดเชอ และบาดเจบ

หรอ อายของผปวยจะสาคญในกรณ ผปวยเปนเดกทารก ฯลฯ

การใหรหสโรคทถกตองตามมาตรฐาน จงจะไมใชคาทแพทยใชเรยกชอโรคเปนหลกเทานน แตผให

รหสจะตองตรวจสอบขอมลอนๆทจาเปนดวยเชน แพทยวนจฉยโรควา Hemorrhoid ซงถาใหรหสจากคาน

โดยไมตรวจสอบขอมลอนๆจะไดรหสเปน I84.9 Hemorrhoid unspecified แตถาผใหรหสตรวจสอบ

พบวา ผปวยเปนหญงตงครรภ กจะเลอกรหสเปน O22.4 Hemorrhoid in pregnancy แทน หรอ

กรณ แพทยวนจฉยโรควา Bronchitis ซงถาใหรหสจากคานโดยไมตรวจสอบขอมลอนๆจะไดรหสเปน J40

Bronchitis, unspecified แตถาผใหรหสตรวจสอบพบวา ผปวยเปนเดกอาย 10 ป กจะเลอกรหสเปน

J20.9 Acute bronchitis, unspecified เชนน เปนตน

ความรเรองการจดหมวดหมโรคใน ICD-10 เปนสงสาคญทจะทาใหผใหรหสสามารถใหรหสไดอยาง

ถกตองและมประสทธภาพ

ช�อโรคท�แพทยเขยน

อายของผ ปวย

เพศของผ ปวย

ภาวะต �งครรภ

สาเหตของโรค

ตาแหนงท�เปนโรค

บรบทอ�นๆ

การสงเคราะหขอมล

รหสโรคหลก รหสโรครวม

รหสเสรม

รหสโรคอ�นๆ รหสโรคแทรก

109

ความสมพนธระหวางรหส ICD-10 กบชอโรค

รหส ICD-10 แตละรหส มความสมพนธกบชอโรคแตละชอ ได 2 แบบดงนคอ

1. รหส ICD-10 รหสนน ตรงกบชอโรคเพยงชอเดยว พบนอย

2. รหส ICD-10 รหส นน ตรงกบชอโรคหลายชอ พบบอยกวา

แบบท� 1 รหส ICD-10 ตรงกบช�อโรคเพยงช�อเดยว

แบบท� 2 รหส ICD-10 ตรงกบช�อโรคหลายโรค

ในทานองกลบกน ชอโรคแตละชอ กมความสมพนธกบรหส ICD-10 ไดสองแบบ ดงน คอ

1. ชอโรคชอหนง ตรงกบรหส ICD-10 เพยงรหสเดยว พบนอย

2. ชอโรคชอหนง ตรงกบรหส ICD-10 ไดหลายรหส พบบอยกวา

Diagnosis

Diagnosis

Diagnosis

Diagnosis

Diagnosis

Diagnosis

110

แบบท� 1 ช�อโรคช�อหน�ง ตรงกบรหส ICD-10 เพยงรหสเดยว

แบบท� 2 ช�อโรคช�อหน�ง ตรงกบรหส ICD-10 ไดหลายรหส

การทชอโรคแตละชอมรหสไดหลายรหส เปนเพราะวา บรบทของ ICD-10 ไมไดกาหนดรหสจากคา

วนจฉยโรคของแพทยเพยงอยางเดยว แตใชภาวะอนๆของผปวย (อาย เพศ หญงตงครรภ) และ รายละเอยด

ลกษณะอนๆ ของโรคมากาหนดรหสดวย ตวอยางเชน คาวา Fracture Clavicle เพยงคาเดยว อาจเขารหส

เปนรหส ICD-10 ได 3 รหส ขน อยกบบรบทของการใชคานนๆ ดงน

คาวา Fracture Clavicle

หากพบในเดกทารกแรกเกด ใหรหสเปน P13.4

หากพบเพยงโรคเดยวในบคคลทวๆไป ใหรหสเปน S42.0

หากพบเปนโรครวมกบภาวะกระดกบรเวณหวไหลหก ใหรหสเปน S42.7

ดงนน ขอควรระวงในการใชรหส ICD-10 ทสาคญทสด คอ อยาคดวา ชอโรคชอใดชอหนง ตรงกบ

รหสโรครหสเดยวเสมอ และหามใชเครองมอคนหารหสโรคทออกแบบในลกษณะดงกลาว เชน

1. หามใชสมดจดชอโรคทพบบอย ในลกษณะทบอกวา โรคใดตรงกบรหสใด

111

2. หามใชโปรแกรมคอมพวเตอร ทตงไววา โรคใดตรงกบรหสใด เชน โปรแกรมคอมพวเตอรหลาย

โปรแกรม ใหผใชพมพคาวา Fracture Clavicle เขาไป แลว ใหรหสออกมาเปน S42.0 กจะทาใหลงรหสผด

ในกรณ เดกทารกแรกเกด หรอ กรณเปนโรคทพบรวมกบภาวะกระดกบรเวณหวไหลหก

ขนตอนการใหรหส ICD ทถกตองจงตองดาเนนการใหรหสจากหนงสอ ICD-10 เทานน โดยม

ขนตอนมาตรฐานรวม 6 ขนตอนดงน

1. ตรวจสอบโรคทปรากฏในใบสรปการรกษาใหสอดคลองกบขอมลในเวชระเบยน

2. เปลยนคายอทกคาใหเปนคาเตม

3. เลอกคาหลกของโรคทงหมด

4. ใชคาหลกเปดหารหส ICD-10 จากดรรชน

5. ตรวจสอบรายละเอยดจากหนงสอ ICD-10 เลมท 1 แลวเลอกรหสทเหมาะสม

6. กาหนดรหสโรคหลก โรครวม โรคแทรก และโรคอนๆ

6A.1 การตรวจสอบโรคทปรากฏในใบสรปการรกษากบขอมลในเวชระเบยน ทาโดยการอานใบสรปการรกษา อานขอมลทงหมดในเวชระเบยน แลวพจารณาวาขอมลสอดคลองกน

หรอไม บางครง อาจพบวา แพทยสรปการรกษาไมครบถวน หรอ มรายละเอยดไมสอดคลองกบในเวชระเบยน

ทาใหผใหรหส อาจตองนาขอมลในเวชระเบยน มาเพมเตมรหส หรอใหรหสไดละเอยดขน

ขอมลทมคณคาและมนาหนกเทากบใบสรปการรกษา ททาใหสามารถใหรหสโรคเพมเตมหรอลงรหส

ละเอยดมากขน ไดแก ขอมลจากแพทยคนอน เชน ผลการตรวจทางรงสวทยา ใบบนทกความเหนจาก

ผเชยวชาญสาขาตางๆ ทมาชวยดแลผปวย ฯลฯ

บางครง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ อาจบงชใหเหนลกษณะโรคแทรกซอนบางอยางทแพทย

มองขามไป เชน ผลการเพาะเชอจากเสมหะ พบวา มเชอ Klebsiella pneumonia, Pseudomonas

aeruginosa แตแพทยมไดสรปโรค Pneumonia เอาไว หรอผลการตรวจปสสาวะ พบวาขน เชอ

Escherichiae coli ปรมาณมากกวา 105 colony/ml แตแพทยไมระบโรค Urinary Tract Infection

เหลาน ควรปรกษาแพทยเพอใหแพทยบนทกโรคแทรกเพมเตม กอนใหรหสโรคแทรก Pneumonia หรอ

Urinary Tract Infection หรอไม

112

การเกบขอมลเพมเตมจากเวชระเบยน ตองเปนขอมลทมการบนทกไวอยางชดเจนแลวเทานน หามทา

การตความ หรอวนจฉยโรคใหมโดยไมมขอมลเพยงพอ

6A.2 การเปลยนคายอใหเปนคาเตม

ในหนงสอ ICD-10 ทงเลมท 1 และเลมท 3 มคายอไมมากนก หากตรวจสอบจากหนงสอดรรชน

แลวไมพบคายอนนๆ ตองสอบถามจากแพทยผใชคายอวา คาเตมของชอโรคนนคอคาวาอะไร หรออาจทา

ความตกลงกบแพทยวา ขอใหใชคาเตมในการวนจฉยโรคหรอ เรยกการผาตด เพอลดความผดพลาดในการ

แปลงคาเตม

ตวอยางการเปลยนคายอใหเปนคาเตม

คาวา DM เปลยนเปน Diabetes Mellitus

คาวา HT เปลยนเปน Hypertension

คาวา CVA เปลยนเปน Cerebrovascular Accident

บางครง พบคายอทไมมาตรฐาน หรอคายอทมคาเตมซากนหลายคา กรณน ตองสอบถามแพทยผใช

คายอ เพอลดความผดพลาดในการลงรหส ตวอยางเชน

คายอวา MI ควรเปลยนเปน Myocardial Infarction? หรอ Mitral Insufficiency

คายอวา ET ควรเปลยนเปน Esotropia? หรอ Essential Thrombocytopenia?

คายอวา CHF ควรเปลยนเปน Congestive Heart Failure? หรอ Chronic Hepatic

Fibrosis?

6A.3 เลอกคาหลกของโรคทงหมด

การเลอกคาหลก คอ การเลอกคาทสาคญทสด มาใชเปนคาแรกทนามาเปดหารหส โดยทวไป การ

เรยกชอโรคในทางการแพทยมกใชคาประกอบกนหลายๆคา ตวอยางเชน

Diabetes Mellitus ใชคา 2 คา

113

Chronic Obstructive Pulmonary Disease ใชคา 4 คา

Congestive Heart Failure ใชคา 3 คา

แตคาหลกในแตละโรคมกมเพยงคาเดยว เปนคาทบอกวาผปวยเปนโรคอะไร เชน

Diabetes Mellitus คาหลกคอคาวา Diabetes

Chronic Obstructive Pulmonary Disease คาหลกคอคาวา Disease

Congestive Heart Failure คาหลกคอคาวา Failure 6A.4 การใชคาหลกคนหารหสในดรรชน

เมอผใช ICD เลอกคาหลกไดแลว ตองใชคาหลกมาคนหารหส ทาโดย เปดหนงสอดรรชนคนหารหส

หรอหนงสอเลมท 3 (Volume 3) ของ ICD-10

ในหนงสอดรรชนรหสโรค ของ ICD-10 จะเรยงคาหลกตางๆตามลาดบอกษรภาษาองกฤษใน

พจนานกรม ตงแต A-Z หลกการคนหารหสดงกลาว จงใชหลกการเดยวกบการคนหาคาศพทในพจนานกรม

6A.5 ตรวจสอบรายละเอยดจากหนงสอ ICD-10 เลมท 1 แลวเลอกรหสทเหมาะสม

ขนตอนน คอการตรวจสอบคาอธบายรหส คาอธบายกลมรหส คาอธบายตนหมวดและตนบท เพอให

แนใจวา รหสโรคทไดจากการเปดดรรชน เปนรหสทเหมาะสมตรงกบโรคทพบในผปวยจรงๆ และอาจตอง

คนหารหสยอยทซอนอยในหนงสอเลมท 1 จะใสปดทายรหสทหามาไดจากหนงสอดรรชน

ขนตอนน ถอเปนขนตอนสาคญทไมอาจละเลยได เพราะเปนขนตอนทผใช ICD-10 ตองตรวจสอบ

บรบทอนๆนอกเหนอจากคาวนจฉยโรค เพอนาขอมลอนๆเหลาน มาประกอบการตดสนใจเลอกรหสทถกตอง

ตอไป หากละเลยขนตอนน อาจทาใหเกดความผดพลาดอยางรายแรงในการใหรหส

6A.6 กาหนดรหสโรคหลก โรครวม โรคแทรก และโรคอนๆ

ขนตนสดทาย ของการใชรหส ICD-10 เปนขนตอนการเลอกรหสโรคหลก โรครวม โรคแทรก และ

โรคอนๆ ตามคาจากดความ

114

คาจากดความประเภทของโรคตางๆในผปวยนอก

โรคทพบในผปวยนอก จาแนกไดเปน 3 ประเภท คอ 1. โรคหรอภาวะหลก (Main Condition) 2.

โรคหรอภาวะอนๆ (Other Conditions) และ 3. สาเหตของการบาดเจบ (External Causes of Injuries)

6A6.1 โรคหลก ของผปวยนอก โรคหลก (Main Condition) ของผปวยนอก หมายถง โรคททาใหผปวยตองมารบการรกษาในครงน

ซงผรกษาบนทกไดเพยงโรคเดยวเทานน โดยหากโรคททาใหผปวยตองมารบการรกษามพรอมกนหลายโรค

ผรกษาตองเลอกโรคทมอาการรนแรงทสดเปนโรคหลก หากวนจฉยโรคไมได และรกษาไปตามอาการ สามารถ

บนทกอาการเปนโรคหลกได สาหรบกรณผทมารบบรการสงเสรมสขภาพ ใหระบรายละเอยดการสงเสรม

สขภาพนนเปนโรคหลกได ดงตวอยางตอไปน

ผปวย เปน ไข เจบคอ ตรวจพบนามก คอแดง วนจฉยวาเปนไขหวด ใหการรกษาแบบไขหวด รายน

โรคหลก คอ โรคหวด

ผปวย มอาการ เจบคอ ตรวจพบวาไมมไข แตคอแดง ไมทราบวาเปนโรคอะไรแน ใหการรกษาตาม

อาการ รายน โรคหลก คอ เจบคอ

ผมารบบรการสบายด มารบวคซนปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด โรคหลก คอ รบวคซน

ปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด

6A6.2 โรคอนๆ ของผปวยนอก โรคอนๆ (Other Conditions) ของผปวยนอก หมายถง โรคทมใชโรคหลก อนเกดขนอยในตวผปวย

แลวในวนทมารกษาโรคหลก ไดแก โรคประจาตวของผปวย แผลถลอกทเกดรวมกบโรคหลกคอขอเทาแพลง

เปนตน ดงตวอยางตอไปน

ผปวย เปน ไข เจบคอ ตรวจพบนามก คอแดง วนจฉยวาเปนไขหวด มโรคประจาตวเปน เบาหวาน

และ ความดนโลหตสง ใหการรกษาแบบไขหวด รายน โรคหลก คอ โรคหวด โรคอนๆ คอ เบาหวาน และ


115

ผปวย มอาการปวดหลง ตรวจพบวากดเจบบรเวณหลงสวนลางเลกนอย มโรคประจาตวเปน

เบาหวาน และ ความดนโลหตสง ไมทราบวาเปนโรคอะไรแน ใหการรกษาตามอาการ รายน โรคหลก คอ ปวด

หลง โรคอนๆ คอ เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

ผปวย ขบรถจกรยานยนตลมเอง รสกขอเทาแพลง มแผลถลอกทแขนซาย และ เขาซาย มาปฐม

พยาบาลและทาแผลท รพ.สต. รายนโรคหลก คอ ขอเทาแพลง โรคอนๆ คอ แผลถลอกทแขนซาย และ แผล

ถลอกทเขาซาย

ผมารบบรการสบายด มารบวคซนปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด มโรคประจาตวเปน

เบาหวาน โรคหลก คอ รบวคซนปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด โรคอนๆ คอ เบาหวาน

6A6.3 สาเหตการบาดเจบของผปวยนอก สาเหตการบาดเจบ (External Causes of Injuries) ของผปวยนอก หมายถง ประวตการไดรบ

บาดเจบททาใหตองมารบการรกษาบาดแผลหรอการบาดเจบในครงน บนทกเพยงครงแรกในวนทเรมมา

รกษาการบาดเจบเทานน หามบนทกสาเหตการบาดเจบเปนโรคหลก เชน ผปวยโดนสนขกดมแผลทนองขวา

หามบนทกโรคหลกเปน สนขกด ตวอยางการบนทกสาเหตการบาดเจบ ไดแก

ผปวย ขบรถจกรยานยนตลมเอง รสกขอเทาแพลง มแผลถลอกทแขนซาย และ เขาซาย มาปฐม

พยาบาลและทาแผลท รพ.สต. รายนโรคหลก คอ ขอเทาแพลง โรคอนๆ คอ แผลถลอกทแขนซาย และ แผล

ถลอกทเขาซาย สาเหตการบาดเจบคอ ขบรถจกรยานยนตลมเอง

ผปวยคนดงกลาว มารบบรการลางแผลอกครงในวนท 3 หลงรถจกรยานยนตลม ครงน โรคหลก คอ

บรการทาแผล ไมตองบนทก สาเหตการบาดเจบ

ผมารบบรการสบายด เคยโดนสงกะสบาดตองรกษาโดยการเยบแผลเมอ 3 เดอนกอน วนนสบายด

มารบวคซนปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด มโรคประจาตวเปน เบาหวาน โรคหลก คอ รบวคซน

ปองกนโรคบาดทะยกเขมท 2 ตามนด โรคอนๆ คอ เบาหวาน ไมตองบนทกสาเหตการบาดเจบ

116

คาจากดความประเภทของโรคตางๆของผปวยใน

กระทรวงสาธารณสข โดยสานกนโยบายและยทธศาสตรไดกาหนดคาจากดความประเภทของโรค

ตางๆ ทใชในระบบขอมลขาวสารของสขภาพของประเทศไทย ในหนงสอ ICD-10-TM (ICD-10-Thai

Modification)1 เลมท 5 Standard coding guidelines ดงน

GN001 PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวนจฉยหลก)

การวนจฉยหลก (principal diagnosis หรอ main condition) มคาจากดความตามหนงสอ ICD-

10 วา “The condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily

responsible for the patient’s need for treatment or investigation. If there is more than one

such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be

selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should

be selected as the main condition”

องคประกอบทสาคญตามคาจากดความ ไดแก

1. การวนจฉยหลกมไดเพยงการวนจฉยเดยวเทานน แพทยผบนทกตองเขยนคาวนจฉยโรคไวเพยงโรค

เดยว

2. การวนจฉยวาโรคใดเปนการวนจฉยหลกใหกระทาเมอสนสดการรกษาแลวเทานน เพอใหไดคา

วนจฉยโรคขนสดทาย (final diagnosis) ซงจะเปนคาวนจฉยโรคทละเอยดชดเจนมากทสด ดงนนการ

วนจฉยหลกอาจแตกตางไปจากการวนจฉยเมอแรกรบ (admitting หรอ provisional diagnosis)

3. ในกรณของผปวยใน โรคทบนทกเปนการวนจฉยหลกตองเปนโรคทเกดขนในตวผปวยตงแตกอนรบเขา

ไวรกษาในโรงพยาบาล มใชโรคแทรกทเกดขนมาภายหลง ถงแมโรคแทรกทเกดมาภายหลงจะทาให

สญเสยทรพยากรหรอคาใชจายในการรกษามากกวา แพทยกมอาจเลอกโรคแทรกมาบนทกเปนการ

วนจฉยหลกได

4. ในผปวยทมโรคหลายโรคปรากฏขนพรอมๆกนตงแตกอนรบเขาไวรกษาในโรงพยาบาล ใหเลอกโรคท

ไดทาการรกษาเปนการวนจฉยหลก หากรกษาหลายโรคพรอมๆกน ใหเลอกโรคทรนแรงทสดเปนการ

วนจฉยหลก หากโรคทรกษาพรอมๆกนหลายโรคมความรนแรงใกลเคยงกน ใหเลอกโรคทใชทรพยากร

ในการรกษาสงสดเปนการวนจฉยหลก

1 ICD-10-TM(ICD-10-Thai modification) คอระบบรหส ICD ท�ถกดดแปลงเพ�มเตมโรคตางๆท�พบมากในประเทศไทย ประกอบดวย

หนงสอ 5 เลม คอ 1.Tabular list of diseases 2.Alphabetical indexs to diseases 3. Procedure codes 4.Index to

procedures 5.Standard coding guidelines

117

5. ในผปวยบางรายทแพทยวนจฉยโรคใหแนชดไมไดจนสนสดการรกษาแลว (ผปวยหายจากอาการ

เจบปวยเองโดยไมทราบสาเหต หรอผปวยเสยชวตโดยยงวนจฉยโรคไมได หรอสงตอผปวยไปรกษายง

โรงพยาบาลอน) ใหแพทยบนทกอาการ (symptom) หรอ อาการแสดง (sign) หรอ กลมอาการ

(syndrome) ทสาคญทสดเปนการวนจฉยหลก

GN002 COMORBIDITY (การวนจฉยรวม)

โรคทเปน การวนจฉยรวม (comorbidity) คอ โรคทปรากฏรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก และเปน

โรคทมความรนแรงของโรคมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงชวตสงมากขน หรอใชทรพยากรในการรกษา

เพมขนระหวางการรกษาตวในโรงพยาบาลครงน

องคประกอบทสาคญตามคาจากดความของโรคทเปนการวนจฉยรวม ไดแก

1. เปนโรคทพบรวมกบการวนจฉยหลก หมายความวา เกดขนกอน หรอ พรอมๆ กบโรคทเปนการวนจฉย

หลก คอเปนโรคทเกดขนในตวผปวยตงแตกอนรบเขาไวรกษาในโรงพยาบาล มใชโรคแทรกทเกดขน

มาภายหลง

2. เปนโรคทมความรนแรงมากพอททาใหผปวยมความเสยงตอการเกดโรคแทรก เสยงตอการเสยชวตหรอ

พการระหวางรกษาตวอยในโรงพยาบาล ทาใหตองเพมการตรวจพเศษ เพมยาหรอเวชภณฑ ตอง

ไดรบการดแลเพมเตมจากแพทยผเชยวชาญแผนกอนๆ ตองทาการรกษาเพมเตม

3. แพทยสามารถบนทกการวนจฉยรวมไดมากกวา 1 โรค โดยไมจากดจานวนสงสดทจะบนทกได

โรคทมกเปนการวนจฉยรวม ไดแก โรคเรอรงตาง ๆ เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไตวายเรอรง

โรคหวใจขาดเลอด หรอโรคประจาตวผปวย เชน systemic lupus erythematosus, old

cerebrovascular accident ฯลฯ ในกรณผปวยบาดเจบหลายตาแหนง มกมบาดแผลตางๆทมความ

รนแรงนอยกวาบาดแผลหลกเปนโรครวมอยเสมอ

การใหรหสโรคทเปนการวนจฉยรวมทกรหส ตองมการวนจฉยโรคอยางเปนลายลกษณอกษรของ

แพทยผดแล หรอรวมกนรกษาเปนหลกฐานรบรองการบนทกรหสเสมอ ผใหรหสไมสามารถนาเอาผลการตรวจ

เลอด การตรวจปสสาวะ หรอการตรวจพเศษอนใดทมใชคาวนจฉยโรคของแพทยมาตความเปนการวนจฉยรวม

118

เองโดยพลการ ถาหากมขอสงสยวาผปวยจะมโรคทเปนการวนจฉยรวมอนใดทแพทยลมบนทก ผใหรหส

อาจสงเวชระเบยนใหแพทยพจารณาทบทวนวนจฉยโรคเพมเตมไดกอนใหรหส

GN003 COMPLICATION (โรคแทรก)

โรคแทรก (complication) คอ โรคทไมปรากฏรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลกแตแรก แตเกดขน

หลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลไปแลว และเปนโรคทมความรนแรงของโรคมากพอทจะทาให

ผปวยมความเสยงตอชวตสงมากขน หรอใชทรพยากรในการรกษาเพมขนระหวางการรกษาตวในโรงพยาบาล

ครงน

องคประกอบทสาคญตามคาจากดความของโรคแทรก ไดแก

1. เปนโรคทเกดขนภายหลง ไมเกดขนกอน หรอ ไมเกดพรอมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก คอเปนโรคท

เกดขนหลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลแลว

2. เปนโรคทมความรนแรงมากพอททาใหผปวยมความเสยงตอการเกดโรคแทรก เสยงตอการเสยชวต

หรอพการระหวางรกษาตวอยในโรงพยาบาล หรอทาใหตองเพมการตรวจพเศษ เพมยาหรอเวชภณฑ

ตองไดรบการดแลเพมเตมจากแพทยผเชยวชาญแผนกอนๆ ตองทาการรกษาเพมเตม

3. โรคแทรกอาจเปนโรคตางระบบกบโรคทเปนการวนจฉยหลก และอาจไมเกยวเนองกบการวนจฉยหลก

4. แพทยสามารถบนทกโรคแทรกไดมากกวา 1 โรค โดยไมจากดจานวนโรคสงสด

ตวอยางโรคทมกเปนโรคแทรก ไดแก โรคทมกเกดขนอยางเฉยบพลนในโรงพยาบาล ทาใหผปวย

เดอดรอนมากขน เชน โรคตดเชอตางๆ หลอดเลอดอดตนเฉยบพลน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน การแพ

ยา ผนลมพษ รวมถงผลขางเคยงทเกดจากการรกษาหรอผาตดดวย

การใหรหสโรคแทรกทกรหส จะตองมการวนจฉยโรคอยางเปนลายลกษณอกษรของแพทยผดแลหรอ

รวมกนรกษาเปนหลกฐานรบรองการบนทกรหสเสมอ ผใหรหสไมสามารถนาเอาผลการตรวจเลอด การตรวจ

ปสสาวะ หรอการตรวจพเศษอนใดทมใชคาวนจฉยโรคของแพทยมาตความเปนรหสโรคแทรกเองโดยพลการ

หากมขอสงสยวาผปวยจะมโรคแทรกอนใดทแพทยลมบนทก ผใหรหสอาจสงเวชระเบยนใหแพทยพจารณา

ทบทวนวนจฉยโรคแทรกเพมเตมไดกอนใหรหส

119

GN004 OTHER DIAGNOSES (การวนจฉยอนๆ)

การวนจฉยอนๆ (other diagnoses) คอ โรคของผปวยทไมเขาขายคาจากดความของการวนจฉย

หลก การวนจฉยรวม หรอโรคแทรก กลาวคอเปนโรคทความรนแรงของโรคไมมากพอทจะทาใหผปวยมความ

เสยงตอชวตสงมากขน หรอเปนโรคทไมตองใชทรพยากรในการรกษาเพมขนระหวางการรกษาตวใน

โรงพยาบาลครงน อาจเปนโรคทพบรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก หรอพบหลงจากเขารกษาตวใน

โรงพยาบาลแลวกได

องคประกอบทสาคญตามคาจากดความของการวนจฉยอนๆ ไดแก

1. เปนโรคเลกนอย หรอเปนโรคทมความรนแรงไมมากพอททาใหผปวยมความเสยงตอการเกดโรค

แทรกเสยงตอการเสยชวต หรอพการระหวางรกษาตวอยในโรงพยาบาล ไมทาใหตองเพมการตรวจ

พเศษ ไมตองเพมยาหรอเวชภณฑ ไมตองทาการรกษาเพมเตม

2. เปนโรคพบรวมกบโรคทเปนการวนจฉยหลก หรอพบหลงจากเขารกษาตวในโรงพยาบาลแลวกได

3. อาจเปนโรคระบบเดยวกนกบการวนจฉยหลก หรออาจไมเกยวเนองกบการวนจฉยหลกกได

4. แพทยสามารถบนทกการวนจฉยอนๆไดมากกวา 1 อยาง โดยไมจากดจานวนสงสด

GN005 EXTERNAL CAUSE OF INJURY AND POISONING (กลไกการบาดเจบ หรอการไดรบพษ)

กลไกการบาดเจบหรอกลไกการไดรบพษ (external cause of injury and poisoning) คอ ขอมล

ทไดจากการซกประวตผปวย เพอใหทราบวาบาดเจบมาอยางไร เปนอบตเหต ถกทาราย ฆาตวตาย ฯลฯ

เพอใหไดขอมลมาใชปองกนการบาดเจบทอาจเปนสาเหตใหสญเสยประชาชนไทยกอนวยอนควร แพทยตอง

ระบกลไกการบาดเจบของผปวยบาดเจบทกราย

องคประกอบทสาคญของ กลไกการบาดเจบ ไดแก

1. บอกลกษณะกลไกการบาดเจบไดอยางละเอยด เชน บรรยายวานงซอนทายรถจกรยานยนตจะไป

ทางาน แลวรถจกรยานยนตสะดดกอนหนลนลมเอง หรอบรรยายวาถกฟนดวยมดอโตขณะไปเทยวท

งานวด

120

2. ระบไดชดเจนวาเปนอบตเหต หรอถกทาราย หรอเปนการฆาตวตาย/ทารายตวเอง

ผใหรหสมหนาทสาคญยงในการบนทกรหสผปวยบาดเจบ ถาหากแพทยไมระบกลไกการบาดเจบ

หรอ ระบกลไกไมชดเจน ผใหรหสตองสบคนขอมลเพมเตมจากเวชระเบยน เพอใหรหสสาเหตการบาดเจบ

ไดครบถวนและถกตองตรงตามมาตรฐานการใหรหสผปวยบาดเจบ โดยเฉพาะอยางยงรหสกจกรรม, รหส

สถานทเกดเหต และรหสตาแหนงผปวยในยานพาหนะแตละแบบ

6A.7 การบนทกรหส ICD

เมอใหรหสเสรจแลว ใหบนทกรหสโดยใชปากกาหมกสดาหรอสนาเงนลงในเวชระเบยนผปวย

ดานขางของคาวนจฉยโรค แลวลงนามผใหรหสกากบดวยเสมอ

6B. การใหรหสมาตรฐานโดยระบบคอมพวเตอร

การใหรหสมาตรฐานอนๆ โดยระบบคอมพวเตอรสามารถดาเนนการไดไมยาก ผเขยนโปรแกรม

สามารถฝงรายการรหสเขาไปไวในหนาจอบนทกขอมล เพอใหผใชสามารถบนทกรหสมาตรฐานตางๆ เชน รหส

สญชาต สถานภาพสมรส อาชพ สทธการรกษา ฯลฯ เขาไปในระบบฐานขอมลไดโดยตรง

121

บทท 7. การจดการเวชระเบยนในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล

(Medical Record Management in Tambon Health Promoting Hospital)

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล (รพ.สต.) หรอสถานอนามยหรอศนยสขภาพชมชน เปนหนวยงาน

บรการสขภาพระดบปฐมภมทใหบรการดแลรกษาอาการเจบปวย และสงเสรมสขภาพของประชาชน เปนดาน

หนาของการบรการสขภาพของประเทศ ซงตองมระบบจดการขอมลผปวยหรอเวชระเบยนทเปนระบบชดเจน

เพอมนใจวาขอมลทจดเกบมความครบถวน ถกตอง มรายละเอยดชดเจนทด และทนสมยทนเวลา เพอให

สามารถนาขอมลมาใชใหบรการผปวย จดทาสถตและวเคราะหขอมลเพอหาโอกาสพฒนาตอไป การจดการเวช

ระเบยนในรพ.สต. จงมความสาคญอยางยง โดยมดานตางๆ ทสาคญ 4 ดานดงน

1. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก

2. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ

3. การจดการควบคมคณภาพขอมล

4. การสงออกขอมล

7A. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก

เมอผปวยหรอประชาชนมารบบรการ ตองจดทาเวชระเบยนของผมารบบรการทกคน โดยเอกสารและ

ขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทกไวใน รพ.สต. ของผมารบบรการแตละรายจะตองประกอบดวย

รายการดงตอไปน

1. รายละเอยดผปวย/ประชาชนผมารบบรการ

2. รายการปญหาทางสขภาพ รวมถงการแพยา/อาหาร

3. รายการยาทผปวยใชในปจจบน และยาทเคยใชในอดต

4. รายการวคซนปองกนโรคทผปวยเคยไดรบ

5. รายละเอยดการมารบบรการในแตละครง

a. วนทและเวลาทมารบบรการ

b. อาการสาคญ

c. ประวตปจจบน

d. ผลการตรวจรางกาย

122

e. ผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจพเศษอนๆ

f. ผลการรกษาในกรณทนดตดตามผล

g. คาวนจฉยโรค

h. การรกษา

i. การใหคาแนะนา

j. วนทนดตดตามผล

k. ชอและการลงลายมอชอของผรกษา

รายการท 1-4 จะอยในรปแบบของบตรผปวยสวนหนา ซงจดทาขนในครงแรกทผปวยมารบบรการ

แตอาจเพมเตมแกไขขอมลไดถามการเปลยนแปลง สวนรายการท 5 จะเปนบตรสวนเสรมซงจะเพมเตมจานวน

แผนตามลาดบครงทมารบบรการในครงตอไป

7A.1 รายละเอยดผปวย/ประชาชนผมารบบรการ

รายละเอยดผปวย/ประชาชนผมารบบรการ ควรมรายละเอยดดงตอไปน

- ชอ นามสกล

- เลขประจาตวประชาชน

- ทอยบาน และ หมายเลขโทรศพท

- วนเดอนปเกด

- เพศ

- สถานภาพสมรส

- เชอชาต สญชาต

- ศาสนา

- สทธการรกษา

- ชอนามสกลบดา ชอนามสกลมารดา

- อาชพ

- สถานททางาน

- ทอยสถานททางาน และ หมายเลขโทรศพท

- ชอนามสกลญาตผใกลชด

123

- ทอยของญาตผใกลชด และ หมายเลขโทรศพท

- ความสมพนธกบญาตผใกลชด (เกยวของเปนอะไร)

7A.2 รายการปญหาทางสขภาพรวมทงการแพยา/แพอาหาร

รายการปญหาทางสขภาพ (Problem List) เปนรายการปญหาทางสขภาพทงหมดของตวผปวย ซง

ครอบคลมโรคประจาตวทงหมด โรคสาคญทเคยเกดขนในอดต ปจจยเสยง การแพยา/แพอาการ โดยแพทยทก

คนทดแลรกษาผปวยจะตองบนทก ปรบปรง แกไขรายการนใหทนสมย เพอใหแพทยทมาอานรายการนใน

ภายหลงสามารถอานแลวเหนภาพปญหาสขภาพทงหมดของผปวยไดในกระดาษแผนเดยว ดงตวอยางรายการ

Problem List ในภาพ 7.1

Problem List นาย ประชา ชนไทย HN 23678

ลาดบ วนทเกดปญหา ชอปญหา สถานะ (Active/Inactive)

วนทปญหาหายไป

1 8 ส.ค. 2535 ความดนโลหตสง Active

2 พ.ศ. 2520 สบบหร วนละ 1 ซอง Active

3 เม.ย. 2540 นวถงนาด -> ผาตดถงนาดออกดวย

การสองกลอง ท รพท. จงหวด

Inactive พ.ค. 2540

4 ก.ย. 2545 กระดกไหปลาราหก จากขบมอเตอร

ไซดลม

Inactive ม.ค. 2546

5 12 ก.ค. 2550 ไขมนในเลอดสง Active

ภาพท 7.1 ตวอยาง Problem List

หลกการทสาคญในการบนทก Problem List

บนทกโรคเรอรง โรคเฉยบพลนทมความรนแรงพอสมควร ไมบนทกโรคไมรนแรง ซงเปนแลว

รกษาหายโดยงาย เชน โรคหวด ทองเสยเลกนอย ปวดกลามเนอ ฯลฯ

ไมบนทกกรณทไมทราบแนชดวาเปนโรคอะไร

ปรบปรงรายการปญหาโดยสมาเสมอ อยางนอยทกๆ 6 เดอน เพอใหรายการทนสมย

กรณปญหาหมดไป ใหบนทกสถานะเปน Inactive

124

7A.3 รายการยาทผปวยใชในปจจบน และยาทเคยใชในอดต

รายการยาทผปวยใชในปจจบน และยาทเคยใชในอดต (Medication List) เปนรายการยาทผปวย

กาลงใชอยในปจจบนทรกษาโรคประจาตวทงหมด รวมยาทเคยใชรกษาโรคสาคญทเคยเกดขนในอดต โดย

แพทยทกคนทดแลรกษาผปวยจะตองบนทก ปรบปรง แกไขรายการนใหทนสมย เพอใหแพทยทมาอ าน

รายการนในภายหลงสามารถอานแลวเหนภาพรวมการใชยาทงหมดของผปวยไดในกระดาษแผนเดยว ดง

ตวอยางรายการ Medication List ในภาพ 7.2

Medication List นาย ประชา ชนไทย HN 23678

ชอยา วธใชยา วนทเรม วนทหยด สาหรบปญหา Amlodipine 10 mg tab กนวนละเมด ตอนเชา 10 ม.ค. 36 1

Air-X tablet เคยวครงละเมด วนละ 3

ครง หลงอาหาร

2 ก.พ. 40 3 เม.ย. 40 3

Ibuprofen 400 mg tab กนครงละ 1 เมด เชา เยน

หลงอาหาร

14 ก.ย. 45 20 ก.ย. 45 4

Atorvastatin 20 mg tab

กนวนละเมด ตอนเชา 15 ก.ค. 50 5

ภาพท 7.2 ตวอยาง Medication List

หลกการทสาคญในการบนทก Problem List

บนทกยาทกตวทผปวยไดรบอยางตอเนองเปนเวลานาน เพอรกษาโรคประจาตวซงมกเปนโรค

เรอรง

ไมบนทกยาทใชบรรเทาอาการชวคราวทใชนานๆครง เชน กนยา Paracetamol เมอมไข นานๆ

ครง

ไมจาเปนตองบนทกยาทใชรกษาโรคเฉยบพลน ซงรกษาไดโดยงาย เชน ให ORS รกษาอาการ

ทองเสย หรอใชยา Chlorpheniramine รกษาอาการนามกไหล

หากมอาการตดเชอซาๆหลายๆครง ใหบนทกโรคตดเชอนนๆในรายการปญหาและบนทกยา

ปฏชวนะทใหในรายการยาดวย

125

7A3.4 รายการวคซนปองกนโรคทผปวยเคยไดรบ

รายการวคซนปองกนโรคทผปวยเคยไดรบ (Vaccination List) เปนรายการวคซนทผปวยเคยไดรบ

ในอดตทงหมด เพอใหทราบวาผปวยนาจะมภมคมกนโรคอะไรแลวบาง และใชตดตามการใหวคซนใหมนใจวา

ผปวยไดรบวคซนตามประเภทและเวลาทกาหนด ดงตวอยางรายการวคซนทผปวยเคยไดรบ ในภาพท 7.3

Vaccination List เดกหญง มนา ชนไทย HN 38456

วนทรบวคซน ชอวคซน ครงท หมายเหต

4 ม.ค. 2558 BCG 1

4 พ.ค. 2558 OPV 1

4 พ.ค. 2558 DTP 1

11 ก.ค. 2558 OPV 2

11 ก.ค. 2558 DTP 2 ผปวยเปนไขในวนทนด จงไดรบวคซนชาไปกวา

กาหนด 1 สปดาห ภาพท 7.3 ตวอยาง Vaccination List

7A3.5 รายละเอยดการมารบบรการในแตละครง

รายละเอยดการมารบบรการในแตละครง ควรบนทกตามหลกการตอไปน

7A3.51 การบนทกขอมลผปวยในกรณทผปวยมาตรวจครงแรก ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. ประวตความเจบปวย ประกอบดวย อาการสาคญ ไดแก อาการนา (chief complaint)

ระยะเวลาทเปนรายละเอยดของอาการ และการดาเนนโรค สวนนเปนสวนทจาเปนสาคญ และ

อาจประวตอดต ประวตครอบครว การทบทวนตามระบบประวตสวนตวทสาคญ เชน การสบบหร

ดมสรา สารเสพตด ประวตการแพยา ในสวนทสาคญและเกยวของกบการเจบปวยครงน

ข. การตรวจรางกาย ประกอบดวย การบนทกเฉพาะสวนตามอาการนา เชน มาตรวจดวยอาการ

ปวดทอง บนทกการตรวจเฉพาะการตรวจชองทอง ควรบนทกการตรวจรางกายอนๆ ทเกยวของ

เชน บนทกลกษณะทวไปของผปวย เชน ซด เหลอง ตรวจรางกายระบบปอด และหวใจทอาจเปน

รอยโรคททาใหปวดราวมาชองทองได สวนนเปนสวนทจาเปน และสาคญ การบนทกอาจม

รายละเอยดมากนอยตามความสาคญของระบบรางกายสวนทเกยวของกบการเจบปวยครงน

126

ค. การวนจฉย/การวนจฉยแยกโรค เมอบนทกประวต และการตรวจรางกายแลว ตองควรบนทกการ

วนจฉย โดยไมใชคายอ (เชน DM) ไมเปนคากากวม (เชน URI) ตองไมใชคาบรรยายรหส ICD

เปนคาวนจฉยโรค และ คาวนจฉยโรคตองบอก ชอโรค ชนดโรคและตาแหนงทเปนโรคใหชดเจน

ง. การตรวจทางหองปฏบตการ หลงจากบนทกประวตตรวจรางกายและการวนจฉยแลว บางโรค

ตองการการตรวจทางหองปฏบตการ เพอยนยนการวนจฉย และการวนจฉยแยกโรค สวนท

จาเปนและสาคญคอ บนทกการตรวจทงหมดทสง

จ. การรกษา สวนทสาคญคอ การบนทกการรกษา ซงไดแก การผาตด การทาหตถการ การใหยาทก

ขนาน พรอมขนาดยา และการใหคาแนะนา

ฉ. หตถการและการทาผาตดเลก ตองบนทกสงทตรวจพบระหวางทาหตถการ วธระงบความรสก

และวธการทาหตถการโดยสรป อาจวาดภาพประกอบ บอกรายละเอยดการทาในแตละขนตอน

รวมถงวสดอปกรณทใช เชน วสดเยบแผล เปนตน

ช. การนดตรวจตดตามผล (ถาม)

ซ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

7A3.52 การบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจตดตามหลงไดรบการรกษาไปแลว

ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. ประวตการตดตาม บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจโรคเบาหวาน บนทกประวต

อาการของโรคเบาหวาน เชน ปสสาวะบอย หวนาบอย กนเกง นาหนกลด อาจบนทกอาการของ

โรคแทรกซอน เชน อาการระดบนาตาลในเลอดตา ไดแก อาการเปนลม หว ใจสน เหงอแตก

อาการโรคแทรกซอนเรอรง เชน ชาปลายมอ ปลายเทา บวม ตามว

ข. การตรวจรางกายทจาเปน บนทกตรงตามโรคทมาตดตาม เชน มาตรวจโรคความดนโลหตสง ควร

วดความดนโลหต มาลางแผลหลงการทาแผล ตองบนทกลกษณะแผล อาจบนทกการตรวจ

รางกายทเปนโรคแทรกซอน เชน วดอณหภมรางกาย เปนประเมนวาเกดไขจากแผลตดเชอ

หรอไม

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทก

การแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร เชน ผปวยเบาหวาน ตรวจระดบ

fasting plasma glucose ได 135 มก./ดล. HbA1c 8.0% แปลผลวาระดบการควบคมยงไมได

ตามเปาหมายคอ FPG < 130 มก./ดล. HbA1c < 7.0% เปนตน

127

ง. การวนจฉย บนทกการวนจฉย โดยไมใชคายอ เชน Hypertension ไมเขยน HT อาจบนทกให

สมบรณ โดยบนทกชนดความรนแรง และโรคแทรกซอน เชน บนทกวาเปน Diabetes Mellitus

type 2 กลมเสยงตา และมโรคแทรกซอนเปน Diabetic ulcer left foot

จ. ผลการรกษา ใหระบวา อาการดขน อาการเทาเดม หรอ อาการแยลง หากเปนโรคเรอรงใหระบ

วา ควบคมได ไมมอาการ หรอ ยงควบคมไมได

ฉ. การรกษา บนทกการรกษา เชน ชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทงการรกษาวธอน

เชน การแนะนา การควบคมอาหาร ออกกาลงกาย อาจบนทกรายละเอยดวามการเปลยนแปลง

การรกษาอยางไร เชน เพมหรอลดขนาดยา เพมหรอลดชนดของยาใด พรอมคาแนะนาและ

อธบายเหตผล

ช. การนดตรวจตดตามผล (ถาม)

ซ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

7A3.53 การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพ และปองกนโรค ไดแก กลมผทไมไดมอาการเจบปวย

แตมารบบรการสงเสรมสขภาพหรอปองกนโรค เชน มารบยาคมกาเนด มารบวคซนปองกนโรค มาตรวจคด

กรองโรคแลวไมพบวาเปนโรค (ในกรณทผปวยไมมอาการ แตผลการตรวจคดกรองพบความผดปกต ใหใช

หลกการบนทกขอมลผปวยกรณทมาตรวจรกษาครงแรก)

การบนทกขอมลผมารบบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรค ควรประกอบดวยขอมลตอไปน

ก. เหตผลการมา ใหระบประเภทของบรการและรายละเอยด เชน มารบวคซนปองกนโรคพษสนข

บาเขมท 4 มารบยาคมกาเนดครงแรก มาฝากครรภครงท 5 อายครรภ 36 สปดาห เปนตน

ข. การตรวจรางกายทจาเปน บนทกตรงตามลกษณะของบรการ เชน เดกมารบวคซนคอตบ ไอกรน

บาดทะยกเมออาย 6 เดอน ตองบนทกการตรวจรางกาย และการตรวจพฒนาการของเดก มา

ฝากครรภ ตองบนทกรายละเอยดการฝากครรภ ตามมาตรฐานการบนทกขอมลผมาฝากครรภ

ค. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ บนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการใหครบถวน อาจบนทก

การแปลผล การตรวจทางหองปฏบตการนนวาผลเปนอยางไร

ง. การรกษา บนทกการใหยา (ถาม) มรายละเอยดชอยา พรอมขนาดยา และวธรบประทาน รวมทง

การแนะนา การดแล การควบคมอาหาร ออกกาลงกาย และกาหนดนดครงตอไป

จ. ชอผใหบรการ ตองมชอ นามสกลบนทกไวใหอานออกไดชดเจน ไมเปนลายเซนเพยงอยางเดยว

128

7B. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ

แนวทางมาตรฐานการบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสาร และจดเกบควรมแนวทาง

มาตรฐานดงตอไปน

1. การลงทะเบยนผปวยรายใหมใหกระทาทนทเมอผปวยมารบบรการครงแรก โดยบนทกขอมลให

ครบทกหวขอตามทกาหนด หากขอมลสาคญขาดหายไป เชนเลขประจาตวประชาชน ตองรอง

ขอใหผปวยนาบตรประชาชนมาแสดงภายในเวลาเรวทสดหลงจากใหบรการครงแรก

2. ถามแบบฟอรมลงทะเบยนทผปวยเปนผกรอกขอมลเบองตนใหตรวจสอบรายละเอยดขอมลท

ผปวยกรอกกบตวผปวย หากพบความผดพลาดตองแกไขใหถกตองครบถวน และเกบแบบฟอรม

ไวเปนหลกฐานเสมอ

3. การแกไขรายละเอยดการลงทะเบยนผปวยสามารถทาได โดยใหผปวยกรอกแบบฟอรมเพอขอ

แกไข พรอมอธบายเหตผลทขอแกไขรวมกบเอกสารประกอบ การแกไขรายละเอยดการ

ลงทะเบยนผปวยใดๆตองใหผอานวยการหรอผทผอานวยการมอบหมายเปนผอนมตเสมอ

4. ผใหบรการผปวยทกรายตองบนทกรายละเอยดกจกรรมสวนทตนเองดาเนนการลงไปในเวช

ระเบยนผปวยนอกทกกจกรรม การบนทกใหกระทาทนทระหวางการรกษาหรอหลงการสนสด

การรกษาไมนาน ไมควรรอไวบนทกในวนตอไป และใหบนทกวนเวลาททากจกรรมดวยเสมอ

5. การบนทกขอความลงในเอกสาร ใหใชปากกาหมกสดาหรอสนาเงน เขยนดวยความบรรจง ให

อานไดงาย ชดเจน หากเขยนผดหามใชปากการะบายสทบทบขอความจนไมเหนขอความเดม

หามใชนายาลบคาผดในเวชระเบยนผปวย การแกไขทาไดโดยการลากเสนทบขอความเดมเพยง

เสนเดยว แลวเขยนขอความทแกไขไวใกลกบขอความเดม พรอมลงนามกากบ และวนเวลาท

แกไข

6. เวชระเบยนผปวยนอก ใหจดเรยงตามลาดบ ดงน

a. รายละเอยดผปวย/ประชาชนผมารบบรการ

b. รายการปญหาทางสขภาพ รวมถงการแพยา/อาหาร

c. รายการยาทผปวยใชในปจจบน และยาทเคยใชในอดต

d. รายการวคซนปองกนโรคทผปวยเคยไดรบ

e. รายละเอยดการมารบบรการในแตละครง โดยครงสดทายจะอยหลงสด

129

7. การจดเกบเวชระเบยนผปวยนอกในตเอกสารใหจดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของหมายเลข

ผปวย หรอเรยงลาดบตามบานเลขท หรอเรยงลาดบตามแนวทางมาตรฐานอนๆทกาหนดโดย

กระทรวงสาธารณสข อาจใชแถบสชวยในการจดหมวดหมเวชระเบยน

8. เวชระเบยนผปวยนอกของผทอยในพนทรบผดชอบของรพ.สต. ใหจดเกบไวตลอดไป หากผปวย

เสยชวต ใหแยกเวชระเบยนของผเสยชวตออกมาเกบไวในสถานทเกบเวชระเบยนผเสยชวต โดย

หากเปนการเสยชวตผดธรรมชาตใหเกบรกษาไวไม ตากวา 20 ป หากมใชการเสยชวตผด

ธรรมชาตใหเกบรกษาไวไมตากวา 10 ป แลวอาจพจารณาทาลายเวชระเบยน ถามปญหาพนท

จดเกบไมเพยงพอ

9. หากตองการยกเลกการเกบเวชระเบยนผปวยนอกในรปแบบกระดาษ แลวเปลยนมาใชระบบ

ฐานขอมลเพอจดเกบและเรยกกลบมาใชเมอตองการผานระบบคอมพวเตอร ตองตรวจสอบ

คณสมบตของโปรแกรมวามคณสมบตดงน กลาวคอ

a. โปรแกรมสามารถบนทกขอมลสาคญทงหมดของผปวยตามทสานกนโยบายและ

ยทธศาสตรกาหนด เชน ตองบนทกชอโรคของผปวยไวได ไมใช ICD แทนชอโรค ฯลฯ

b. โปรแกรมสามารถพมพรายงานออกมาไดตามรปแบบรายงานมาตรฐานทสานกนโยบาย

และยทธศาสตรกาหนด เชน ตองพมพรายการปญหาของผปวยออกมาได ฯลฯ

c. โปรแกรมมมาตรการปองกนการเปลยนแปลงแกไขขอมลผปวยอยางเครงครด มระบบ

เขารหสขอมล มระบบ Digital Signature และระบบรกษาความปลอดภยอยาง

เครงครด ตามมาตรฐานทสานกนโยบายและยทธศาสตรกาหนด

10. หากรพ.สต.ใดใชโปรแกรมทยงไมไดมาตรฐานตามขอ 9 หามยกเลกเอกสารเวชระเบยนผปวย

นอกทเปนกระดาษ เพราะจะทาใหขอมลสาคญของผปวยหายไป หรอละเมดความลบ ความ

ปลอดภยของขอมลผปวย ขอมลสาคญใดทยงไมสามารถบนทกเขาโปรแกรมใดตองเขยนบนทกไว

ในกระดาษเวชระเบยนของผปวยแตละรายแลวจดเกบไวตามระบบเวชระเบยนกระดาษ

11. ตองจดใหมระบบสารองขอมลทงเวชระเบยนกระดาษและขอมลทอยในระบบฐานขอมล โดยใช

ระบบ Scan หรอถายภาพเอกสารเวชระเบยนกระดาษ และใชระบบสารองขอมลจากฐานขอมล

ของ รพ.สต. โดยตองกาหนดใหมแนวทางปฏบตการสารองขอมล กาหนดผรบผดชอบ และรอบ

ระยะเวลาการสารองขอมล อยางนอยสปดาหละ 1 ครง

130

7C. การจดการควบคมคณภาพขอมล

ขอมลคณภาพดมลกษณะทสาคญ 4 ลกษณะดงน

1. ครบถวน มขอมลการใหบรการทกราย มขอมลทกดานทจาเปน

2. ถกตอง ไมมขอผดพลาด เชอถอได

3. ละเอยด ไมกากวม ชดเจน แยกแยะประเภทตางๆได

4. ทนสมย เปนขอมลปจจบน บนทกหรอสงภายในเวลาทกาหนด

การจดการใหขอมลมคณภาพด เปนหนาทของทมงานทกากบดแลระบบขอมล โดยตองมกระบวนการ

ตรวจสอบคณภาพขอมลอยางสมาเสมอเปนระยะ ปละ 2-4 ครง โดยถาตรวจพบวา ขอมลมปญหาดาน

คณภาพ กตองมกจกรรมแกไขและพฒนาคณภาพใหดขนอยางตอเนอง และหากขอมลมคณภาพดแลว กตองม

ระบบควบคมคณภาพใหมคณภาพดอยางตอเนอง

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4. การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

7C.1 การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

การสมตวอยางขอมลผปวยนอก มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หวขอ รายละเอยด

จานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจานวนผปวยทมารบบรการในชวงเวลาท

กาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยาง

นอยไมควรตากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง สมตวอยางจากขอมลผปวยทมาตรวจแบบผปวยนอก ทบนทกไวใน

ระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม

DIAGNOSIS_OPD ในระบบ 43 แฟม โดยกาหนดสถานะในฟลด

DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรคหลกเปนตวโยง PID

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

131


รายละเอยดการสมตวอยาง สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปน

รหส A,B สดสวน รอยละ 8

รหส D50-D89 สดสวน รอยละ 4

รหส E สดสวน รอยละ 4

รหส I สดสวน รอยละ 4

รหส J สดสวน รอยละ 4

รหส K สดสวน รอยละ 4

รหส M สดสวน รอยละ 8

รหส O สดสวน รอยละ 8

รหส R สดสวน รอยละ 8

รหส S สดสวน รอยละ 8

รหส Z สดสวน รอยละ 20

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 20

การเลอก HN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม PID อยค ใหนา

PID ไปเปรยบเทยบกบ HN ในแฟมทเกบขอมลผปวย PERSON

เพอนารายงาน HN ไปคน เอกสารผปวยเพอนาออกมาตรวจสอบ

ตอไป

132

7C.2 การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ

วนเวลาทมารบบรการ คะแนน 0 : ไมบนทกวนหรอเวลาทมารบบรการ

คะแนน 1 : บนทกวนและเวลาทมารบบรการครบถวน

อาการสาคญ CC

(กรณมารกษาความเจบปวย)

หรอ

เหตผลทมา (กรณมารบบรการ

สงเสรมสขภาพ)

คะแนน 0 : ไมบนทกอาการสาคญหรอเหตผลทมา

คะแนน 1 : บนทกอาการสาคญแตไมระบระยะเวลา หรอบนทก

เหตผลทมาแตไมมความหมายใชแยกรายละเอยดไมได เชน บนทกวา

“มาตามนด” หรอ “มารบยาเดม” ฯลฯ

คะแนน 2 : บนทกอาการสาคญและระบระยะเวลา หรอ บนทก

เหตผลทมาทใชแยกรายละเอยดได เชน บนทกวา มารบวคซน

OPV, DPT ครงท 2

ประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย

คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะประวตปจจบน

คะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรค

ประจาตวหรอประวตอดต


ประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ

ผลการตรวจรางกาย และผล

การตรวจชนสตร

คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกาย

คะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยว

คะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายสองระบบ

คะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบแตไม

บนทกผลการตรวจชนสตร หรอบนทกสองระบบแตไมม lab

คะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายมากกวาสองระบบและม

บนทกผลการตรวจชนสตร

133

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก (ตอ)


คาวนจฉยโรค ไมประเมน NA : กรณผปวยไมมโรคใดๆอยเลย

คะแนน 0 : ไมบนทกคาวนจฉยโรค หรอ ใชรหส ICD แทนคา

วนจฉยโรค หรอใชคาบรรยายรหส ICD แทนคาวนจฉยโรค

คะแนน 1 : บนทกคาวนจฉยโรคไมครบตามจานวนโรคทงหมดท

ผปวยเปนอยในปจจบน

คะแนน 2 : บนทกคาวนจฉยโรคครบตามจานวนโรคทงหมดทผปวย

เปนอยในปจจบน แตมบางคากากวม ขาดรายละเอยดชนดโรคหรอ

ตาแหนงโรค


เปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตาแหนงโรคทงหมด แตม

บางคาวนจฉยโรคเปนคายอหรออานไมออก


เปนอยในปจจบน รายละเอยดชนดโรคและตาแหนงโรคทงหมด ไมม

คาวนจฉยโรคทเปนคายอ ลายมออานไดโดยชดเจน

การรกษา ไมประเมน NA : กรณไมมการรกษาใดๆ

คะแนน 0 : มการรกษา แตไมมการบนทก หรอบนทกขอความทไมม

รายละเอยดเชน RM , same, ใหยาเดม ฯลฯ

คะแนน 1 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดสวนใหญ เชน

บนทกชอยา แตไมระบวธการใชยาและปรมาณยาทงหมด บนทกการ

ทาหตถการแตไมมรายละเอยดการทาหตถการ

คะแนน 2 : บนทกการรกษา แตขาดรายละเอยดปลกยอย เชน

บนทกชอยา วธการใชยาและปรมาณยาทงหมดแตอาจไมบอก

รปแบบยาวาเปนยาเมด บนทกการทาหตถการมรายละเอยดการทา

หตถการพอสมควร

คะแนน 3 : บนทกการรกษา โดยมรายละเอยดทงหมด บนทกชอยา

วธการใชยาและปรมาณยาทงหมด ขนาด รปแบบยา บนทกการทา

หตถการโดยมรายละเอยดทกดาน คอ ขนตอนการใหยาชา การทา

ผาตด รวมถงวสดเยบแผล

134

7C.3 การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดาเนนการดงน


การใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบ

ผตรวจสอบดคาวนจฉยโรคทงหมดทอยในบนทกผปวย แลวดาเนนการให

รหสโดย

1. คนหาคาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM for PCU vol.

1 หรอกรอบแนวทางมาตรฐาน vol. 3

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก

4. จดเรยงลาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1, รหสโรคอนๆ type =

4 และ รหสสาเหตภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.2

การตรวจสอบคณภาพ

ของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมล

ทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน(เลอกผล

เพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)

สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตอง

สญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคา

วนจฉยโรคทดอยคณภาพ เชน ไมบอกชนด หรอ ตาแหนงโรค

สญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตาแหนง

สญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลก

สญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป


ของ รหสโรคอนๆและ

รหสสาเหตภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใช

โรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปน

สญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)

สญลกษณ Y : ใหรหสถกตอง

สญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคา


135

สญลกษณ D : รหสมตวเลขไมครบทกตาแหนง

สญลกษณ F : รหสมตวเลขมากเกนไป

สญลกษณ G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ

สญลกษณ H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก (ตอ)



รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของ

ขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณ

ดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)


สญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทาหตถการในบนทก





การบนทกผลการตรวจ ใหผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผล

ดงตวอยางในหนาถดไป

การกรอกขอมลในตารางบนทกผล

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด

- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผลการประเมนเปน na ไมตองนา

คะแนนเตมของรายการนนมารวม

136

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ หลาย บรรทด

- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอกขอมล โดยกาหนดใหรหส ICD

ทมอยในขอมล1 รหสอยใน 1 บรรทดเทานน

- หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละบรรทด

- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกาหนดประเภทรหสเปน P

137

For

m A

1

ตารา

งบนท

กผลก

ารตร

วจสอ

บคณ

ภาพ

การบ

นทกข

อมลผ

ปวยน

อก ร

หสสถ

านพ

ยาบา

ล __

____

_ ชอ

___

____

____

____

____

___ว

นท__

____

____

___ต

รวจโ

ดย__

____

____

_

HN

วน

ท เว

ลา

วน/เว

ลา

CC

ปร

ะวต

ตรวจ

รางก

าย

คาวน

จฉย

การร

กษา

คะแน

นเตม

คะ

แนนท

ได

หมาย

เหต

1234

5678

20

/01/

2015

08

:30

1 2

1 1

2 2

17

9 คา

วนจฉ

ย M

yalg

ia ไม

บอกต

าแหน

ง

1578

9678

20

/01/

2015

08

:50

1 3

2 2

3 3

17

14

-

สรปผ

ลการ

ตรวจ

คะแน

นทได

ทงหม

ด___

____

คะแ

นนเต

ม __

____

____

สดสว

น __

____

__ %

138

ตารา

งบนท

กผลก

ารตร

วจสอ

บคณ

ภาพ

การใ

หรหส

IC

D ผ

ปวยน

อก ร

หสสถ

านพ

ยาบา

ล __

____

_ ชอ

___

____

____

____

____

_วน

ท___

____

____

__ตร

วจโด

ย___

____

____

HN

วน

ท เว

ลา

การว

นจฉย

หรอ

เหตผ

ลทมา

รบบร

การ

ลาดบ

ปร

ะเภท

IC

D

Aud

itIC

D

ผลกา

รตรว

จ หม

ายเห

ต

1234

5678

20

/01/

2015

08

:30

Mya

lgia

1

1 M

79.1

M

79.1

9 D

วน

จฉยโ

รคไม

บอกต

าแหน

ง

D

M

2 4

E11

.9

E14

.9

A

ใหรห

สผด

8765

4321

20

/01/

2015

09

:30

UR

I 1

1 J0

6.9

J06.

9 C

นา

จะบอ

กไดว

าเปน

โรคค

ออกเ

สบ

8735

8321

20

/01/

2015

09

:45

--

1 1

B83

.9

xx

B

มรหส

โรคโ

ดยทไ

มมคา

วนจฉ

ย

8144

8321

20

/01/

2015

09

:55

มาฉ

ดวคซ

นปอง

กนไข

หวดใ

หญ

1 1

Z25

.1

Z25

.1

Y

H

yper

tens

ion

2 4

- I1

0 G

ให

รหสไ

มครบ

1254

4678

20

/01/

2015

10

:30

Dia

rrhe

a 1

1 A

09.9

9 A

09.9

F

รห

สมตว

เลขม

ากเก

นไป

--

2

4 Z

01.3

-

H

ใหรห

สเกน

มา

1254

5678

20

/01/

2015

10

:45

โดนห

มากด

ทนอง

ขาขว

า 1

1 W

54

S81

.8

E

ใชสา

เหตภ

ายนอ

กเปน

รหสโ

รคหล

ก

--

2

5 -

W54

.99

G

ใหรห

สไมค

รบ

ลา

งแผล

ทนอง

ขวา

3 P

-

900-

80-7

0 G

ให

รหสไ

มครบ

สรปผ

ลการ

ตรวจ

E

rror

A _

___

B _

____

C _

____

D _

____

E__

___F

____

_G__

___H

____

จาน

วนรห

สทผด

____

__ ร

หสทง

หมด_

____

___ผ

ดพลา

ด___

___

%

139

7C.4 การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา

ผตรวจสอบควรจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหส

สถานพยาบาล …………

วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 68 รหส

ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล

คะแนนเฉลยคณภาพขอมล

คณภาพเฉลยโดยรวม 65.27 %

คณภาพการบนทกวนเวลา 75 %

คณภาพการบนทกอาการสาคญ 92.25 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 37.5 %

คณภาพการบนทกคาวนจฉยโรค 52.5 %

คณภาพการบนทกการรกษา 85.17 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 47.5 %

ใหรหสผด 52.5 %

140

ลกษณะความผดพลาด

A ใหรหสผดพลาด 12.5 %

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก 20 %

C รหสดอยคณภาพ กากวม 2.0 %

D ใหรหสไมครบทกตาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 % สรปปญหา

ปญหาทพบบอยคอ การไมบนทกคาวนจฉยโรคแตใสรหสไปเลย การใหรหสผดพลาด และ การใชรหส

สาเหตภายนอกเปนรหสโรคหลก

สาเหต

สาเหตหลก มาจากการไมบนทกคาวนจฉย เพราะบางครงผตรวจรกษาไมวนจฉยโรค

วธการใหรหสผดพลาด ใชโปรแกรมในการคนหารหส ICD ไมใชคมอมาตรฐาน

การขาดความรและความชานาญในการใหรหส

การแกปญหา

1. ควรวางระบบควบคมใหผตรวจรกษาโรคทกคน ตองบนทกคาวนจฉยโรค

2. กาหนดมาตรฐาน หามคนหารหส ICD จากโปรแกรม

3. อบรมเพมความรความชานาญดานการใหรหส ICD

141

7D. การสงออกขอมล

การสงออกขอมลจาก รพ.สต. ไปสภายนอก คอ การสงขอมลใหกบหนวยงานภายนอกซงอาจเปน

หนวยงานทเปนตนสงกดของ รพ.สต. เชน สานกงานสาธารณสขจงหวด สานกนโยบายและยทธศาสตร

กระทรวงสาธารณสข หรอ หนวยงานอนๆ เชน สานกทะเบยนราษฎร โรงพยาบาลเอกชน บรษทประกนชวต

โดยการสงออกมแนวทางมาตรฐาน แบงออกเปน 2 แนวทาง คอ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปน

เอกสาร และ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟม

7D.1 แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนเอกสาร

การสงออกขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอกไปยงหนวยงานภายนอก ควรมแนวทางมาตรฐานดงน

1. การสงออกขอมลไปยงหนวยงานภายนอกทไมใชตนสงกดของรพ.สต. ตองไดรบอนมตจาก

ผอานวยการเทานน

2. ผขอขอมลตองสงคารองพรอมอธบายเหตผลทตองการขอมลเปนลายลกษณอกษรมายง

ผอานวยการกอนการสงออกขอมล โดยผอานวยการสามารถปฏเสธมใหขอมลไดหากพจารณา

แลววาการใหขอมลจะเปนการปฏบตงานทผดระเบยบหรอละเมดความเปนสวนตวของผปวย

3. ไมควรถายเอกสารเวชระเบยนผปวยนอกสงใหกบหนวยงานอนภายนอก เพราะจะทาใหผขอ

ขอมลไดขอมลมากเกนความตองการ และอาจละเมดความเปนสวนตวหรอเปดเผยความลบผปวย

ได ควรจดทาเปนรายงานแยกทตอบคาถามเฉพาะผทรองขอขอมลตองการเทานน

4. ขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอก ใหถอเปนเอกสารลบ ตองดาเนนการตามแนวทางจดการ

เอกสารลบ เชน ตองใสซองปดผนกใหเรยบรอย ไมใหผรบถอกระดาษทมขอมลไปโดยไมใสซอง

ปดผนก

5. การสงออกขอมลตองบนทกลงในทะเบยนเอกสารสงออกทกครง โดยบนทกวนท เวลา ผรบ ให

ชดเจนเพอเปนหลกฐานในการตรวจสอบตอไป

142

7D.2 แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟม

การสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟมไปยงหนวยงานภายนอก ควรมแนวทางมาตรฐานดงน

1. กอนสงออกขอมล ผทรบผดชอบควรตรวจสอบความครบถวน ถกตอง มรายละเอยดทด ของ

ขอมลทงหมดเพอใหแนใจวาสามารถสงขอมลไดครบถวน มคณภาพ

2. สงขอมลภายในเวลาทกาหนด เชน ภายในวนท 15 ของเดอนตอไป หากไมสามารถดาเนนการได

ตองชแจงเหตผลตอสานกงานสาธารณสขจงหวด และดาเนนการสงขอมลทนทเมอพรอม

3. การขอสงขอมลเพมเตมหรอแกไขขอผดพลาดใหสามารถดาเนนการได แตตองไมลาชาเกนกวา

90 วนหลงจากใหบรการผปวย

4. หากรพ.สต. อนญาตให สานกงานสาธารณสขจงหวดเปนผดาเนนการดงขอมลจากระบบ

ฐานขอมลโดยฝายรพ.สต.ไมตองดาเนนการสงขอมล ฝาย รพ.สต. ตองรบผดชอบดแลใหขอมลม

ความครบถวน ถกตองกอนถงเวลาการดงขอมล

5. แฟมขอมลทกาหนดใหรายงานปละ 1 ครง ใหสงภายในเดอนทกาหนด แตหากมการปรบปรง

แกไขเพมเตมขอมลในแฟม ใหสงขอมลแกไขเพมเตมไดทนทโดยไมตองรอใหครบรอบป

143

บทท 8. การจดการเวชระเบยนในโรงพยาบาล

(Medical Record Management in Hospital)

โรงพยาบาล เปนหนวยงานบรการสขภาพระดบทตยภมและตตยภม ซงตองมระบบจดการขอมล

ผปวยหรอเวชระเบยนทเปนระบบชดเจน เพอมนใจวาขอมลทจดเกบมความครบถวน ถกตอง มรายละเอยด

ชดเจนทด และทนสมยทนเวลา เพอใหสามารถนาขอมลมาใชใหบรการผปวย จดทาสถตและวเคราะหขอมล

เพอหาโอกาสพฒนาตอไป การจดการเวชระเบยนในโรงพยาบาล จงมความสาคญอยางยง โดยมดานตางๆ ท

สาคญ 4 ดานดงน

1. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก

2. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ

3. การจดการควบคมคณภาพขอมล

4. การสงออกขอมล

8A. รายการเอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทก

เอกสารและขอมลสาคญทตองเกบรวบรวมและบนทกในโรงพยาบาลประกอบไปดวยเอกสาร 2 กลม

คอเอกสารสาหรบการดแลรกษาผปวยนอก และเอกสารสาหรบการดแลรกษาผปวยใน

สาหรบเอกสารการดแลรกษาผปวยนอกจะมลกษณะเหมอนกนกบการจดการเอกสารใน รพ.สต. (ด

บทท 7) ดงน

1. รายละเอยดผปวย/ประชาชนผมารบบรการ

2. รายการปญหาทางสขภาพ รวมถงการแพยา/อาหาร

3. รายการยาทผปวยใชในปจจบน และยาทเคยใชในอดต

4. รายการวคซนปองกนโรคทผปวยเคยไดรบ

5. รายละเอยดการมารบบรการในแตละครง

a. วนทและเวลาทมารบบรการ

b. อาการสาคญ

c. ประวตปจจบน

144

d. ผลการตรวจรางกาย

e. ผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจพเศษอนๆ

f. ผลการรกษาในกรณทนดตดตามผล

g. คาวนจฉยโรค

h. การรกษา

i. การใหคาแนะนา

j. วนทนดตดตามผล

k. ชอและการลงลายมอชอของผรกษา

รายการท 1-4 จะอยในรปแบบของบตรผปวยสวนหนา ซงจดทาขนในครงแรกทผปวยมารบบรการ

แตอาจเพมเตมแกไขขอมลไดถามการเปลยนแปลง สวนรายการท 5 จะเปนบตรสวนเสรมซงจะเพมเตมจานวน

แผนตามลาดบครงทมารบบรการในครงตอไป (ดรายละเอยดในบทท 7)

เอกสารการดแลรกษาผปวยในจะมลกษณะบางสวนคลายกบการดแลรกษาผปวยนอก แตจะม

รายละเอยด เพมเตม มากกวา ดงน

1. ประวตการเจบปวยของผปวยใน

2. ผลการตรวจรางกายแรกรบ




6. รายการปญหา

7. แผนการรกษา

8. บนทกการสงการรกษาของแพทย

9. บนทกการใหคาปรกษา

10. บนทกการทาการผาตดหรอหตถการ

11. บนทกความกาวหนา

12. บนทกทางการพยาบาล

13. บนทกการคลอด

14. บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟ

145

15. บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก

16. สรปการรกษา

17. แบบฟอรมการใหขอมลและการขอความยนยอมเพอรกษา

18. บนทกอนๆ เชน บนทกการใหยาระงบความรสก

รายละเอยดวธการบนทกขอมลในเอกสารตางๆเหลานในกลาวถงไวแลวในเนอหาบทท 5 (ดบทท 5

หากตองการทบทวน)

8B. วธบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารและจดเกบ

แนวทางมาตรฐานการบนทกขอมล แกไขขอมล จดระเบยบเอกสารผปวยใน และจดเกบควรม

แนวทางมาตรฐานดงตอไปน

1. การลงทะเบยนผปวยในรายใหมใหกระทาทนทเมอแพทยสงใหรบผปวยเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาล โดยบนทกขอมลใหครบทกหวขอตามทกาหนด หากขอมลสาคญขาดหายไป เชน

หนงสอรบรองสทธการรกษาแจงตนสงกด ตองขอใหญาตผปวยนาแสดงภายในเวลาเรวทสด

หลงจากรบเขารกษาในโรงพยาบาล

2. การลงทะเบยนผปวยในครงใหม ใหออกเลขทะเบยนผปวยใน (Admission Number) ใหมทก

ครง

3. ผใหบรการผปวยทกรายตองบนทกรายละเอยดกจกรรมสวนทตนเองดาเนนการลงไปในเวช

ระเบยนผปวยนอกทกกจกรรม การบนทกใหกระทาทนทระหวางการรกษาหรอหลงการสนสด

การรกษาไมนาน ไมควรรอไวบนทกในวนตอไป และใหบนทกวนเวลาททากจกรรมดวยเสมอ

4. การบนทกขอความลงในเอกสาร ใหใชปากกาหมกสดาหรอสนาเงน เขยนดวยความบรรจง ให

อานไดงาย ชดเจน หากเขยนผดหามใชปากการะบายสทบทบขอความจนไมเหนขอความเดม

หามใชนายาลบคาผดในเวชระเบยนผปวย การแกไขทาไดโดยการลากเสนทบขอความเดมเพยง

เสนเดยว แลวเขยนขอความทแกไขไวใกลกบขอความเดม พรอมลงนามกากบ และวนเวลาท

แกไข

5. เวชระเบยนผปวยใน เมอสนสดการรกษา ใหจดเรยงตามลาดบ ดงน

a. รายละเอยดผปวยใน ขอมลสวนตวทเกยวของ

b. สรปการรกษา

146

c. รายการปญหา

d. แผนการรกษา

e. ประวตการเจบปวยของผปวยใน

f. ผลการตรวจรางกายแรกรบ

g. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

h. ผลการตรวจทางรงสวทยา

i. ผลการตรวจพเศษอนๆ

j. แบบฟอรมการใหขอมลและการขอความยนยอมเพอรกษา

k. บนทกการสงการรกษาของแพทย

l. บนทกการใหคาปรกษา (ถาม)

m. บนทกการทาการผาตดหรอหตถการ (ถาม)

n. บนทกความกาวหนา

o. บนทกทางการพยาบาล

p. บนทกการคลอด (ถาม)

q. บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟ (ถาม)

r. บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอ การแพทยทางเลอก (ถาม)

s. บนทกอนๆ เชน บนทกการใหยาระงบความรสก (ถาม)

6. การจดเกบเวชระเบยนผปวยในทอยในตเอกสารใหจดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของ

หมายเลขประจาตวผปวยใน หรอเรยงลาดบตามแนวทางมาตรฐานอนๆทกาหนดโดยกระทรวง

สาธารณสข อาจใชแถบสชวยในการจดหมวดหมเวชระเบยน

7. เวชระเบยนผปวยในของผทอยในพนทรบผดชอบของโรงพยาบาล ใหจดเกบไวตลอดไป หาก

ผปวยเสยชวต ใหแยกเวชระเบยนของผเสยชวตออกมาเกบไวในสถานทเกบเวชระเบยนผเสยชวต

โดยหากเปนการเสยชวตผดธรรมชาตใหเกบรกษาไวไมตากวา 20 ป หากมใชการเสยชวตผด

ธรรมชาตใหเกบรกษาไวไมตากวา 10 ป แลวอาจพจารณาทาลายเวชระเบยน ถามปญหาพนท

จดเกบไมเพยงพอ

8. หากตองการยกเลกการเกบเวชระเบยนผปวยในในรปแบบกระดาษ แลวเปลยนมาใชระบบ

ฐานขอมลเพอจดเกบและเรยกกลบมาใชเมอตองการผานระบบคอมพวเตอร ตองตรวจสอบ

คณสมบตของโปรแกรมวามคณสมบตดงน กลาวคอ

147

a. โปรแกรมสามารถบนทกขอมลสาคญทงหมดของผปวยตามทสานกนโยบายและ

ยทธศาสตรกาหนด เชน ตองบนทกชอโรคของผปวยไวได ไมใช ICD แทนชอโรค ฯลฯ

b. โปรแกรมสามารถพมพรายงานออกมาไดตามรปแบบรายงานมาตรฐานทสานกนโยบาย

และยทธศาสตรกาหนด เชน ตองพมพรายการปญหาของผปวยออกมาได ฯลฯ

c. โปรแกรมมมาตรการปองกนการเปลยนแปลงแกไขขอมลผปวยอยางเครงครด มระบบ

เขารหสขอมล มระบบ Digital Signature และระบบรกษาความปลอดภยอยาง

เครงครด ตามมาตรฐานทสานกนโยบายและยทธศาสตรกาหนด

9. หากโรงพยาบาลใดใชโปรแกรมทยงไมไดมาตรฐานตามขอ 9 หามยกเลกเอกสารเวชระเบยน

ผปวยนอกทเปนกระดาษ เพราะจะทาใหขอมลสาคญของผปวยหายไป หรอละเมดความลบ

ความปลอดภยของขอมลผปวย ขอมลสาคญใดทยงไมสามารถบนทกเขาโปรแกรมใดตองเขยน

บนทกไวในกระดาษเวชระเบยนของผปวยแตละรายแลวจดเกบไวตามระบบเวชระเบยนกระดาษ

10. ตองจดใหมระบบสารองขอมลทงเวชระเบยนกระดาษและขอมลทอยในระบบฐานขอมล โดยใช

ระบบ Scan หรอถายภาพเอกสารเวชระเบยนกระดาษ และใชระบบสารองขอมลจากฐานขอมล

ของ โรงพยาบาล โดยตองกาหนดใหมแนวทางปฏบตการสารองขอมล กาหนดผรบผดชอบ และ

รอบระยะเวลาการสารองขอมล อยางนอยสปดาหละ 1 ครง

8C. การจดการควบคมคณภาพขอมล

การตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยใน ระดบสถานพยาบาล ประกอบดวยขนตอนการดาเนนการดงตอไปน

1. การสมตวอยางขอมลผปวยใน

2. การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

3. การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4. การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

8C.1 การสมตวอยางขอมลผปวยใน

การสมตวอยางขอมลผปวยใน มรายละเอยดการดาเนนการดงน

148


จานวนขอมล สมตวอยางใหได 5 % ของจานวนผปวยทมารบบรการในชวงเวลาท

กาหนด ถาผปวยมปรมาณมาก อาจลดสดสวนเหลอ 3 % แตอยาง

นอยไมควรตากวา 40 รายการตอการตรวจสอบแตละครง

แหลงขอมลทใชสมตวอยาง สมตวอยางจากขอมลผปวยทมารกษาเปนผปวยใน ทบนทกไวใน

ระบบฐานขอมลของสถานพยาบาล เชน สมตวอยางจากแฟม

DIAGNOSIS_IPD ในระบบ 43 แฟม โดยกาหนดสถานะในฟลด

DIAGTYPE เปน 1 เพอเลอกโรคหลกเปนตวโยง AN

วธการสมตวอยาง สมตวอยางโดยวธการ Stratified Random Sampling

รายละเอยดการสมตวอยาง สมตวอยางใหไดขอมลผปวยทมสดสวนรหสโรคหลก ดงตอไปน

รหส A,B สดสวน รอยละ 10

รหส C สดสวน รอยละ 10

รหส I สดสวน รอยละ 10

รหส J สดสวน รอยละ 10

รหส K สดสวน รอยละ 10

รหส M สดสวน รอยละ 5

รหส N สดสวน รอยละ 5

รหส O สดสวน รอยละ 10 ไมรวม O80.0 – O80.9

รหส P สดสวน รอยละ 10

รหส S สดสวน รอยละ 10

รหส อนๆ สดสวน รอยละ 10 ไมรวม Z38.0 – Z38.9

การเลอก AN เมอสมตวอยางแลวจะไดรายการรหสโรคหลกทม AN อยค ใหนา

รายการ AN ทงหมดไปคน เอกสารผปวยเพอนาออกมาตรวจสอบ

ตอไป

รายการเอกสารท ใช ในการ

ตรวจสอบ

1. Discharge Summary2. บนทกประวต และ การตรวจรางกาย

3. Progress Note4. บนทกการผาตด (ถาม)

5. บนทกการคลอด (ถาม)

6. บนทกการพยาบาล (Nurses' Notes)

รหส ICD ทงหมดทบนทกไวใน AN น (อาจดงจากโปรแกรม

สงขอมลเบกเงน)

149

8C.2 การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ มรายละเอยดการดาเนนการดงน

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ Discharge Summary สวนของแพทย

คะแนน 1 : ไมบนทกโรคหลกหรอสรปโรคหลกมากกวา 1 โรค

หรอบนทกโรคแทรกเปนโรคหลก

คะแนน 2 : บนทกโรครวม โรคแทรก ไมครบ ไมระบกลไกการ

บาดเจบ บนทกหตถการและการผาตดไมครบ

คะแนน 3 : บนทกโรคและหตถการครบ แตขาดรายละเอยด

คะแนน 4 : บนทกโรคและหตถการครบถวน ถกตอง รายละเอยดด Discharge Summary สวนอน

คะแนน 0 : ไมมเลขประจาตวประชาชน ขาดขอมลสาคญ

คะแนน 1 : บนทกขอมลสาคญครบถวน แตขาดขอมลบางเรอง

คะแนน 2 : บนทกขอมลครบถวน แตขาดรายละเอยดบางเรอง

คะแนน 3 : บนทกไดครบถวน มรายละเอยดทกชอง

ประวตการเจบปวย คะแนน 0 : ไมบนทกประวตการเจบปวย

คะแนน 1 : บนทกประวตการเจบปวยเฉพาะอาการสาคญ

คะแนน 2 : บนทกประวตการเจบปวยทงอาการสาคญและประวต

ปจจบน แตประวตอนๆไมครบถวน


ประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ แต

ขาด Review of System

คะแนน 4: บนทกประวตการเจบปวยทงประวตปจจบน และโรค

ประจาตวหรอประวตอดต และประวตสวนตว ปจจยเสยงตางๆ

รวมถง Review of System

150

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)


ผลการตรวจรางกาย คะแนน 0 : ไมบนทกผลการตรวจรางกาย

คะแนน 1 : บนทกผลการตรวจรางกายเพยงระบบเดยว

คะแนน 2 : บนทกผลการตรวจรางกายหลายระบบแตไมครบทงหมด

ทจาเปน

คะแนน 3 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบทจาเปน

คะแนน 4 : บนทกผลการตรวจรางกายครบทกระบบโดยละเอยด Progress Note คะแนน 0 : ไมบนทก Progress Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมไดมาตรฐาน SOAP

คะแนน 2 : มการบนทกใน 3 วนแรก วนทเกดการเปลยนแปลง

สาคญ และ วนจาหนาย แตมรายละเอยดนอย


สาคญ และ วนจาหนาย มรายละเอยดมาก แตไมครบ SOAP


สาคญ และ วนจาหนาย มรายละเอยดมาก ครบ SOAP ทกดาน

บนทกการผาตด ไมประเมน NA : กรณไมมการผาตดใดๆ

คะแนน 0 : ไมบนทก

คะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอการผาตด

คะแนน 2 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดพอสมควร

คะแนน 3 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมาก

คะแนน 4 : บนทกชอการผาตดและมรายละเอยดมากครบทก

ประเดนสาคญ มภาพประกอบ

บนทกการคลอด ไมประเมน NA : กรณไมมการคลอด

คะแนน 0 : ไมบนทก

คะแนน 1 : บนทกเฉพาะชอวธการคลอด

คะแนน 2 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดพอสมควร

คะแนน 3 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมาก

คะแนน 4 : บนทกวธการคลอดและมรายละเอยดมากครบทก

ประเดนสาคญ มภาพประกอบ

151

หลกเกณฑการตรวจสอบและประเมนคะแนนคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน (ตอ)

หวขอ การประเมนคะแนนคณภาพ Nurses’ Note คะแนน 0 : ไมบนทก Nurses’ Note

คะแนน 1 : มการบนทกเลกนอย ไมครบทกเวรทกาหนด

คะแนน 2 : บนทกครบทกเวรทกาหนด แตมรายละเอยดนอย

คะแนน 3 : บนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดมาก

คะแนน 4 : บนทกครบทกเวรทกาหนด มรายละเอยดมาก ครบ

SOAPE ทกดาน

8C.3 การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยใน

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD มรายละเอยดการดาเนนการดงน


การใหรหส ICD

โดยผตรวจสอบ

ผตรวจสอบดคาวนจฉยโรคทงหมดทอยใน Discharge Summary แลว

ดาเนนการใหรหสโดย

1. คนหาคาหลกตามชอโรคจากดรรชน ICD-10-TM vol.2

2. ตรวจสอบความเหมาะสมของรหสจาก Tabular list

3. เตมเลขรหสใหครบถวนทกหลก

4. จดเรยงลาดบรหสเปน รหสโรคหลก type =1, รหสโรครวม type =

2 รหสโรคแทรก type=3 รหสโรคอน type=4 และ รหสสาเหต

ภายนอก type = 5

5. ใหรหสหตถการตามหนงสอ ICD-10-TM for PCU vol.3


ของ รหสโรคหลก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคหลกของตนเองกบรหสโรคหลกของขอมล

ทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบเปนสญลกษณดงน (เลอกผล

เพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)

สญลกษณ Y : ใหรหสโรคหลกถกตอง

สญลกษณ A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคา


สญลกษณ D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกตาแหนง

152

สญลกษณ E : ใชสาเหตภายนอก (V,W,X,Y) เปนรหสโรคหลก

สญลกษณ F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป


ของ รหสโรคอนๆทไมใช

โรคหลกและรหสสาเหต

ภายนอก

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสโรคทไมใชโรคหลกของตนเองกบรหสทไมใช

โรคหลกของขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปน

สญลกษณดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)


สญลกษณ A : ใหรหสโรคผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสโรคทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก

สญลกษณ C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ โดยมสาเหตมาจากคา







รหสหตถการ

ผตรวจสอบเปรยบเทยบรหสหตถการของตนเองกบรหสหตถการของ

ขอมลทตรวจสอบ แลวรายงานผลการตรวจสอบทกรหสเปนสญลกษณ

ดงน (เลอกผลเพยงอยางเดยวสาหรบความผดพลาดแตละรหส)


สญลกษณ A : ใหรหสหตถการผดพลาด

สญลกษณ B : มรหสหตถการทงๆทไมมการทาหตถการในบนทก





การบนทกผลการตรวจ ใผตรวจสอบบนทกผลการตรวจสอบคณภาพในตารางบนทกผล

ดงตวอยางในหนาถดไป

153

การกรอกขอมลในตารางบนทกผล :

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการบนทกขอมล

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อยใน 1 บรรทด

- คะแนนเตม คอ การรวมคะแนนสงสดทเปนไปได ถารายการใดผลการประเมนเปน na ไมตองนา

คะแนนเตมของรายการนนมารวม

* DS1 = Discharge Summary , DS2 = Discharge Summary , Hx = บนทก ประวต,

PE = บนทกการตรวจรางกาย, Progress = Progress Note, Op = บนทกการผาตด,

OB = บนทก การคลอด, Nurse = Nurses’ Note

ตารางผลการตรวจสอบคณภาพการใหรหส

- กรอกขอมลโดยกาหนดให ขอมลผปวย 1 ราย อาจอยใน 1 หรอ หลาย บรรทด

- โดยหากขอมลผปวยรายใด มรหส ICD มากกวา 1 รหส ใหกรอกขอมล โดยกาหนดใหรหส ICD

ทมอยในขอมล1 รหสอยใน 1 บรรทดเทานน

- หามกรอกรหส ICD ทตองการตรวจสอบ มากกวา 1 รหสในแตละบรรทด

- การกรอกขอมลประเภทรหสหตถการ ใหกาหนดประเภทรหสเปน P

154

ตารา

งบนท

กผลก

ารตร

วจสอ

บคณ

ภาพ

การบ

นทกข

อมลผ

ปวยใ

น รห

สสถา

นพยา

บาล

____

___

ชอ _

____

____

____

____

____

_วนท

____

____

____

_ตรว

จโดย

____

____

___

AN

วน

ทจาห

นาย

D

S 1

D

S 2

H

x P

E

Pro

gres

s O

p O

B

Nur

se

คะแน

นเตม

คะ

แนนท

ได

หมาย

เหต

5800

0015

20

/01/

2015

2

3 3

2 1

1 na

3

27

15

บนทก

การผ

าตด

มขอม

ลบรร

ทดเด

ยว

5800

0024

20

/01/

2015

3

3 2

1 2

na

2 3

27

16

-

สร

ปผลก

ารตร

วจ

คะ

แนนท

ไดทง

หมด_

____

__ ค

ะแนน

เตม

____

____

__สด

สวน

____

____

%

155

For

m A

3

ตารา

งบนท

กผลก

ารตร

วจสอ

บคณ

ภาพ

การใ

หรหส

IC

D ผ

ปวยใ

น รห

สสถา

นพยา

บาล

____

___

ชอ _

____

____

____

____

____

_วนท

____

____

____

_ตรว

จโดย

____

____

___

AN

วน

ทจาห

นาย

การว

นจฉย

หรอ

เหตผ

ลทมา

รบบร

การ

ลาดบ

ปร

ะเภท

IC

D

Aud

itIC

D

ผลกา

รตรว

วจ

หมาย

เหต

5800

0015

20

/01/

2015

E

mpy

ema

gall

blad

der

1 1

K81

.1

K80

.0

A

ใหรห

สผด

Gal

l sto

nes

2 2

K80

.1

- H

ให

รหสเ

กนมา

DM

3

2 E

11.9

E

14.9

A

ให

รหสผ

ด

Cho

lecy

stec

tom

y 4

P

426-

21-0

042

6-21

-19

A

ใหรห

สผด

8144

8321

20

/01/

2015

N

orm

al d

eliv

ery

1 1

O80

.9

O70

.1

A

ใหรห

สผด

Sec

ond

degr

ee p

erin

eal t

ear

2 2

O70

.1

O80

.9

A

ใหรห

สผด

--

32

- Z

37.0

G

ให

รหสไ

มครบ

Ass

iste

d de

liver

y w

ith

epis

ioto

my

4P

526-

54-0

152

6-54

-01

Y

สรปผ

ลการ

ตรวจ

E

rror

A _

___

B _

____

C _

____

D _

____

E__

___F

____

_G__

___H

____

จาน

วนรห

สทผด

____

__ ร

หสทง

หมด_

____

___ผ

ดพลา

ด___

___

%

156

8C.4 การจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางการแกปญหา

ผตรวจสอบควรจดทารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และ แนวทางการแกปญหา ดงตวอยางตอไปน

รายงานผลการตรวจสอบคณภาพขอมล และ คณภาพการใหรหสผปวยใน

สถานพยาบาล …………

วนทตรวจสอบ …10 เมษายน 2558…. ชวงระยะเวลาของขอมลทตรวจสอบ ม.ค.- ม.ค. 2558

สมตวอยางขอมลผปวย จานวน 40 คน มรหส ICD ทงหมด 112 รหส

ผลการตรวจสอบการบนทกขอมล

คะแนนเฉลยคณภาพขอมล

คณภาพเฉลยโดยรวม 75.27 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนของแพทย 85.75 %

คณภาพการบนทก Discharge Summary สวนอน 95.0 %

คณภาพการบนทกประวต 72.35 %

คณภาพการบนทกตรวจรางกาย 67.5 %

คณภาพการบนทก Progess Note 52.5 %

คณภาพการบนทก Operative Note 85.17 %

คณภาพการบนทก Labour Record 95.0 %

คณภาพการบนทก Nurses’ Note 87.25 %

ผลการตรวจสอบการใหรหส ICD

ใหรหสถกตอง 67.5 %

ใหรหสผด 32.5 %

157

ลกษณะความผดพลาด

A ใหรหสผดพลาด 12.5 %

B มรหสโรคหลกทงๆทไมมคาวนจฉยโรคในบนทก 0 %

C รหสดอยคณภาพ กากวม 2.0 %

D ใหรหสไมครบทกตาแหนง 4.5 %

E ใชรหสสาเหตการบาดเจบเปนรหสโรคหลก 5.5 %

F รหสมตวเลขมากเกนไป 0 %

G ใหรหสไมครบ 3.5 %

H ใหรหสมากเกน 4.5 %

สรปปญหา

ปญหาทพบบอยคอ แพทยวนจฉยโรครวม และ โรคแทรกไมครบ คาวนจฉยโรคบางคายงขาด

รายละเอยด การใหรหสยงผดพลาดในรายทสลบซบซอน

สาเหต

สาเหตหลก มาจาก แพทยไมสรปโรคทไมไดอยสาขาวชาทตนเองชานาญ

วธการใหรหสผดพลาด ไมไดตรวจสอบ Standard Coding Guideline

การขาดความรและความชานาญในการใหรหส

การแกปญหา

1. มระบบตรวจสอบและสงเวชระเบยนใหแพทยทบทวน

2. กาหนดมาตรฐาน ใหตรวจสอบแนวทางการใหรหสใน Standard Coding Guideline

3. อบรมเพมความรความชานาญดานการใหรหส ICD

158

8D. การสงออกขอมล

การสงออกขอมลจาก โรงพยาบาล ไปสภายนอก คอ การสงขอมลใหกบหนวยงานภายนอกซงอาจ

เปนหนวยงานทเปนตนสงกดของ โรงพยาบาล เชน สานกงานสาธารณสขจงหวด สานกนโยบายและ

ยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข หรอ หนวยงานอนๆ เชน สานกทะเบยนราษฎร โรงพยาบาลเอกชน บรษท

ประกนชวต โดยการสงออกมแนวทางมาตรฐาน แบงออกเปน 2 แนวทาง คอ แนวทางมาตรฐานการสงออก

ขอมลเปนเอกสาร และ แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟม

8D.1 แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนเอกสาร

การสงออกขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอกไปยงหนวยงานภายนอก ควรมแนวทางมาตรฐานดงน

1. การสงออกขอมลไปยงหนวยงานภายนอกทไมใชตนสงกดของรพ.สต. ตองไดรบอนมตจาก

ผอานวยการเทานน

2. ผขอขอมลตองสงคารองพรอมอธบายเหตผลทตองการขอมลเปนลายลกษณอกษรมายง

ผอานวยการกอนการสงออกขอมล โดยผอานวยการสามารถปฏเสธมใหขอมลไดหากพจารณา

แลววาการใหขอมลจะเปนการปฏบตงานทผดระเบยบหรอละเมดความเปนสวนตวของผปวย

3. ไมควรถายเอกสารเวชระเบยนผปวยในสงใหกบหนวยงานอนภายนอก เพราะจะทาใหผขอขอมล

ไดขอมลมากเกนความตองการ และอาจละเมดความเปนสวนตวหรอเปดเผยความลบผปวยได

ควรจดทาเปนรายงานแยกทตอบคาถามเฉพาะผทรองขอขอมลตองการเทานน

4. ขอมลจากเวชระเบยนผปวยใน ใหถอเปนเอกสารลบ ตองดาเนนการตามแนวทางจดการเอกสาร

ลบ เชน ตองใสซองปดผนกใหเรยบรอย ไมใหผรบถอกระดาษทมขอมลไปโดยไมใสซองปดผนก

5. การสงออกขอมลตองบนทกลงในทะเบยนเอกสารสงออกทกครง โดยบนทกวนท เวลา ผรบ ให

ชดเจนเพอเปนหลกฐานในการตรวจสอบตอไป

159

8D.2 แนวทางมาตรฐานการสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟม

การสงออกขอมลเปนแฟมขอมล 43 แฟมไปยงหนวยงานภายนอก ควรมแนวทางมาตรฐานดงน

1. กอนสงออกขอมล ผทรบผดชอบควรตรวจสอบความครบถวน ถกตอง มรายละเอยดทด ของ

ขอมลทงหมดเพอใหแนใจวาสามารถสงขอมลไดครบถวน มคณภาพ

2. สงขอมลภายในเวลาทกาหนด เชน ภายในวนท 15 ของเดอนตอไป หากไมสามารถดาเนนการได

ตองชแจงเหตผลตอสานกงานสาธารณสขจงหวด และดาเนนการสงขอมลทนทเมอพรอม

3. การขอสงขอมลเพมเตมหรอแกไขขอผดพลาดใหสามารถดาเนนการได แตตองไมลาชาเกนกวา

90 วนหลงจากใหบรการผปวย

4. หากโรงพยาบาล อนญาตให สานกงานสาธารณสขจงหวดเปนผดาเนนการดงขอมลจากระบบ

ฐานขอมลโดยฝายโรงพยาบาลไมตองดาเนนการสงขอมล ฝายโรงพยาบาล ตองรบผดชอบดแลให

ขอมลมความครบถวน ถกตองกอนถงเวลาการดงขอมล

5. แฟมขอมลทกาหนดใหรายงานปละ 1 ครง ใหสงภายในเดอนทกาหนด แตหากมการปรบปรง

แกไขเพมเตมขอมลในแฟม ใหสงขอมลแกไขเพมเตมไดทนทโดยไมตองรอใหครบรอบป

160

บทท 9. แนวทางปฏบตมาตรฐานทสาคญแตอาจยงปฏบตไมถกตองบางเรอง

โรงพยาบาล เปนหนวยงานบรการสขภาพซงใหบรการดแลรกษา ปองกนโรค และสงเสรมสขภาพ ม

กจกรรมบรการมากมายหลายดาน ทาใหมกรณปลกยอยตางๆมากมายในการบนทกขอมล บางเรองไมม

แนวทางกาหนดไวชดเจน ผปฏบตจงปฏบตไมตรงตามมาตรฐาน ในบทนจงจะกลาวถงแนวทางปฏบต

มาตรฐานทสาคญแตอาจยงปฏบตไมถกตองบางเรอง 4 แนวทางดงน

1. แนวทางการบนทกขอมลแยกผปวยนอกและผปวยใน

2. แนวทางการใหรหส ICD กรณผปวยนอกและผปวยใน

3. แนวทางปฏบตในกรณผปวยนอกมารบบรการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย

4. แนวทางปฏบตในกรณไมมตวผปวยมารบบรการในโรงพยาบาล แตตองบนทกขอมล

9A. แนวทางการบนทกขอมลและจดทาสถตแยกผปวยนอกและผปวยใน

เมอผปวยมารบบรการตรวจรกษาทหองตรวจโรคผปวยนอก หรอแผนกอบตเหตและฉกเฉน หาก

แพทยสงรบไวรกษาภายในโรงพยาบาล ผปวยรายน ไมตอง นบรวมยอดเปนผปวยนอกทมาตรวจในวนน และ

การบนทกขอมลลงแฟมมาตรฐานใหบนทกในแฟม SERVICE, DIAGNOSIS_OPD, DRUG_OPD,

CHARGE_OPD, PROCEDURE_OPD แตการนบสถตผปวยนอก เนองจากรายนในฟลด TYPEOUT

ของแฟม SERVICE จะมสถานะเปน 2 คอรบไวรกษาตอในแผนกผปวยใน จงไมนบยอดรวมเปนผปวยนอก

ตามคาจากดความป พ.ศ. 2559 ของกระทรวงสาธารณสข

กรณผปวยเจบครรภ รบเขาหองคลอด และ ผปวยมาเขาหอผปวยในตามทแพทยนดใหมานอน

โรงพยาบาล ไมตอง ลงบนทกขอมลในแฟม SERVICE, DIAGNOSIS_OPD, DRUG_OPD,

CHARGE_OPD, PROCEDURE_OPD และไมตองใหรหส ICD เมอเขามารกษา ใหรอจนจาหนาย

ออกจากโรงพยาบาลแลวจงบนทกขอมลในแฟม ADMISSION และแฟมอนๆทเกยวของกบการบนทกขอมล

ผปวยใน

161

9B. แนวทางการใหรหส ICD กรณผปวยนอกและผปวยใน

การใหรหส ICD ทงกรณผปวยนอกและผปวยในมหลกการสาคญดงน

1. หามใชรหส ICD แทนคาวนจฉยโรค แพทยจะตองเขยนหรอพมพคาวนจฉยโรคเปนลายลกษณ

อกษรใหเสรจสนกอนการใหรหส ICD ทกกรณ ในกรณทผปวยไดรบการตรวจรกษาโรคจาก

พยาบาล พยาบาลกตองเขยนหรอพมพคาวนจฉยโรคเปนลายลกษณอกษรใหเสรจสนกอนการให

รหส ICD เชนกน

2. การใหรหส ICD จะตองเขยนหรอพมพไวเปนลายลกษณอกษรอยใกลกบกลมคาวนจฉยโรค ใน

OPD Cards หรอในเวชระเบยนผปวยใน การเขยนรหส ICD ตองใชปากกาเขยน หามใชดนสอ

และตองลงลายมอชอผใหรหสทกครง เพอใหรวาใครเปนผรบผดชอบรหสน

3. การใหรหส ICD ในผปวยในนน จานวนรหส ICD ไมจาเปนตองมจานวนตรงกบจานวนชอโรคท

แพทยบนทกไว ตาแหนงของรหส ICD ไมจาเปนวาจะตรงตามตาแหนงโรคทแพทยบนทกไว

เพราะมกฎเกณฑการใหรหสตาม Standard Coding Guideline ของกระทรวงสาธารณสข ทอาจ

ทาใหจานวนและตาแหนงรหสไมตรงกบชอโรคทแพทยบนทกไว

4. การใหรหส ICD ทงกรณผปวยนอกและผปวยใน ตองกระทาเมอสนสดการรกษาแลวเทานน

กรณผปวยใน ตองไมใหรหสตอนเรมรกษา แตใหรหสเมอจาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลแลว

กรณผปวยนอก ถามการใหรหส ICD กอนสนสดการรกษา เชน ใหรหสตงแตผปวยยงอยในหอง

ตรวจของแพทยท OPD ฯลฯ ตองมกระบวนการตรวจสอบและยนยนรหสเมอผปวยกลบไปบาน

แลวอกครง โดยผใหรหสตองลงนามกากบรหส ICD ทกรหส เพอยนยนความถกตองมคณภาพ

ของรหส ICD หากแพทยหรอพยาบาลใหรหส ICD โดยไมมผใดยนยนรหสเมอสนสดวน ใหถอวา

แพทยหรอพยาบาลผนนเปนผรบผดชอบคณภาพรหส หากตรวจสอบพบวา รหส ICD ผดพลาด

แพทยหรอพยาบาลผใหรหสตองรบผดชอบดาเนนการแกไขใหถกตองตามกระบวนการตรวจสอบ

และแกไขคณภาพรหสของสานกนโยบายและยทธศาสตร ปพ.ศ. ๒๕๕๙

5. โรงพยาบาลไมควรใชโปรแกรมคอมพวเตอรในการใหรหส ICD โดยผพฒนาโปรแกรม

คอมพวเตอรใดๆทเปนสาเหตทาใหเกดการใหรหส ICD ในสถานพยาบาลผดพลาดตอง

ดาเนนการแกไข โดยนาระบบททาใหเกดการใหรหส ICD ผดพลาดออกไปจากโปรแกรม มฉะนน

จะถกประกาศเปนโปรแกรมคอมพวเตอรทไมไดมาตรฐาน โดยกระทรวงสาธารณสข

162

9C. แนวทางปฏบตในกรณผปวยนอกมารบบรการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย

กรณผปวยนอกมารบบรการในโรงพยาบาลโดยไมพบแพทย หมายถง ผปวยนอกทไมไดผานขนตอน

ซกประวต ตรวจรางกายและวนจฉยโรคโดยแพทยหรอพยาบาลทปฏบตหนาทแทนแพทย เชน มาตรวจทาง

หองปฏบตการ ตรวจเอกซเรยตามทนด มาทาแผล ฉดยา ฯลฯ โดยไมไดพบแพทย มแนวทางปฏบตดงน

1. ไมตองนาเวชระเบยนหรอ OPD Cards ออกมาบนทก

2. จดใหมสมดทะเบยนเพอบนทกขอมลการใหบรการ เชน สมดทะเบยนผมาตรวจทาง

หองปฏบตการตามนด สมดทะเบยนผมาตรวจเอกซเรยตามนด สมดทะเบยนผมาทาแผล ฉดยา

ฯลฯ

3. เจาหนาททใหบรการ บนทกขอมลในสมดทะเบยน และบนทกขอมลลงในระบบคอมพวเตอร ซง

จะบนทกขอมลเขาในแฟม SERVICE โดยบนทก ฟลด TYPEOUT ของแฟม SERVICE

เปนรหส 9 คอการใหบรการทไมมการวนจฉยโรค, PROCEDURE_OPD (ถามการทา

หตถการ), DRUG_OPD (ถามการจายยา) ,CHARGE_OPD (ถามการคดคาบรการ) แตไม

ตองบนทกขอมลเขาแฟม DIAGNOSIS_OPD เพราะไมมการวนจฉยโรคและการบนทกเวช

ระเบยนโดยแพทย

4. การนบสถตผปวยนอกของโรงพยาบาลจะไมนบรวมการบรการผปวยกรณน แตจะนบเปนสถต

การใหบรการของหนวยตางๆทเกยวของ

9D. แนวทางปฏบตในกรณไมมตวผปวยมารบบรการ แตตองบนทกขอมล

กรณมกจกรรมทดาเนนการโดยไมมตวผปวยมารบบรการ เชน สงเลอดหรอสงสงตรวจมาตรวจใน

หองปฏบตการของโรงพยาบาล แพทยออกไปรกษาผปวยภายนอก แพทยออกไปชนสตรพลกศพภายนอก

ฯลฯ โดยไมมตวผปวยมารบบรการในโรงพยาบาล มแนวทางปฏบตดงน

1. ไมตองนาเวชระเบยนหรอ OPD Cards ออกมาบนทก ไมตองบนทกกจกรรมเหลานในเวช

ระเบยน

2. จดใหมสมดทะเบยนเพอบนทกขอมลการใหบรการ เชน สมดทะเบยนสงสงตรวจทาง

หองปฏบตการ สมดทะเบยนการออกไปชนสตรพลกศพ ฯลฯ

3. เจาหนาททใหบรการ บนทกขอมลในสมดทะเบยน และบนทกขอมลลงในระบบคอมพวเตอร ซง

จะบนทกขอมลเขาในแฟม SERVICE โดยบนทก ฟลด TYPEOUT ของแฟม SERVICE

163

เปนรหส 9 คอการใหบรการทไมมการวนจฉยโรค, PROCEDURE_OPD (ถามการทา

หตถการ), DRUG_OPD (ถามการจายยา) ,CHARGE_OPD (ถามการคดคาบรการ) แตไม

ตองบนทกขอมลเขาแฟม DIAGNOSIS_OPD เพราะไมมการวนจฉยโรคและการบนทกเวช

ระเบยนโดยแพทย

4. การนบสถตผปวยนอกของโรงพยาบาลจะไมนบรวมการบรการผปวยกรณน แตจะนบเปนสถต

การใหบรการของหนวยตางๆทเกยวของ

164

REFERENCES

1. Fahrenholz CG and Russon R. Documentation for Health Records. Chicago:

American Health Information Management Association; 2013.

2. Ministry of Public Health. International Classification of Diseases and Related Health

Problems 10th Revision, Thai Modification : Volume 5, Standard Coding Guideline.

Nontaburi: Ministry of Public Health Thailand; 2014.

3. สานกนโยบายและยทธศาสตร. คมอการปฏบตงานการจดเกบและจดสงขอมลตามโครงสรางมาตรฐานขอมลดาน

สขภาพ กระทรวงสาธารณสข Version 2.0 (1 ตลาคม 2557) ปงบประมาณ 2558. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข;

2558.

4. วรรษา เปาอนทร. หลกการบนทกเวชระเบยนอยางมคณภาพสาหรบแพทยในยคปฏรปสารสนเทศ. กรงเทพฯ: โรง

พมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2556.

5. วรรษา เปาอนทร. ความรพนฐานการใชรหสโรคและรหสผาตดตามระบบ ICD. กรงเทพฯ: โรงพมพองคการ

สงเคราะหทหารผานศก; 2558.

6. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related

Health Problems 2nd ed: Volume II, Instruction Manual. Geneva: World Health

Organization; 2005.

7. สานกนโยบายและยทธศาสตร. การตรวจสอบและควบคมคณภาพขอมลในระบบบรการสขภาพดานการบนทก

ขอมลผมารบบรการและการใหรหส ICD. นนทบร: กระทรวงสาธารณสข; 2558.

8. Horton LA. Calculating and Reporting Health Care Statistics. 4th ed. Chicago:

American Health Information Management Association; 2012.

ISBN : 978-616-11-2840-1

สำนกนโยบายและยทธศาสตร

สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

กระทรวงสาธารณสข

มาตรฐานการเก็บรวบรวมและ...

Documents