คู่มือด าเนินงาน...
TRANSCRIPT
คู่มือด าเนินงาน “คลินิกหมอครอบครัว”
Primary care cluster
ความหมายและรูปแบบ
• Primary care cluster คือ กลุ่มหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีพื้นที่และประชากรรับผิดชอบชัดเจน (Catchment area)
• มีทีมสหสาขาวิชาชีพเป็นผู้ปฏิบัติงาน โดยใช้ผู้ป่วยและประชาชนเป็นศูนย์กลาง น าหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวมาใช้เป็นเครื่องมือในการด าเนินงาน
• มีโรงพยาบาลแม่ข่ายเป็นผู้จัดระบบสนับสนุน เชื่อมโยงการดูแลโดยจัดการรับส่งต่อในระดับทุติยภูมิขึ้นไป
• ภาคเครือข่ายในชุมชนมีส่วนร่วมเป็นหุ้นส่วนในการจัดการสุขภาพ โดยผ่านระบบสุขภาพอ าเภอ(DHS)
Primary care cluster
หลักการ
• บูรณาการหลักบริหารจัดการ เข้ากับหลักเวชศาสตร์ครอบครัวและต่อยอดนโยบาย “ทีมหมอครอบครัว” (Integrated wide range of care for comprehensive care)
โดยการสร้างรูปแบบการท างาน “คลินิกครอบครัว”ที่มีส่วนร่วมของบุคลากรทุกระดับและภาคีอื่นๆ
Primary care cluster
รูปแบบการจัดกลุ่มบริการ
Primary care cluster
Primary care cluster
Family medical care team
ภาพรวมการจัดกลุ่มบริการ
รายการ PCC 1 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
ประชากร 32,000 39,400 47,000 44,500 46,600
ศสม./รพสต. 1 5 6 6 6
ต าบล 1 3 4 5 4
ระยะที่ 1
ระยะที่ 2
รายการ PCC 1 PCC 2 PCC 3 PCC 4 PCC 5 PCC 6 PCC7
ประชากร 32,000 29,500
28,900 34,100 31,000
27,700
26,400
ศสม./รพสต. 1 3 3 5 4 3 5
ต าบล 1 3 3 3 3 2 3
รพศ./รพท.
ศสม.Fammed/GP
รูปแบบService pathway
เดิม ใหม่
รพสต. รพสต.รพสต.
รพศ./รพท.
PCC 30,000
รพสต.
รพสต.
รพสต.
รพสต.
3 Support system IT system
Logistic System Consult SystemMonitoring
Referral systemDrug&Lab
&Central supply
แก่นแท้และบริการท่ีสร้างคุณค่า
เวชศาสตร์ครอบครัว.....สร้างความแตกต่างได้อย่างไร??
Primary care cluster
• สร้างทีมสหสาขาที่มีแก่นแท้ คือ “การยึดผู้ป่วยและประชาชนเป็นศูนย์กลาง”
• ใช้เครื่องมือของเวชศาสตร์ครอบครัวที่หลากหลายในการดูแล เพื่อท าให้ผลลัพธ์เชิงคลินิกดีขึ้น
• เครื่องมือที่เปรยีบได้เป็นหัวใจ 8 ดวง
Sign & Symptom
Family history
Genogram
Disease & Illness
Multidimension approach
กระบวนการดูแลระดับการมีส่วนร่วม
บุคคล ครอบครัว ชุมชน
มาตรฐาน A B C
ต่อเนื่อง+/-เยี่ยมบ้าน D E F
เน้น ดูแลโดยแพทย์+ทีมเฉพาะอย่างต่อเนื่อง G H I
Disease+Illness analysis
Personal care Family care Community
Clinical Outcome
Integrated & Comprehensive care
Normal careA,B,C
Intermediatecare
D,E,F
Intensive careG,H,I
ImplementationPCC เขตเทศบาล
Hospital Based
ระบบการดูแลในเครือข่ายบริการสุขภาพ
ศูนย์เรียนรู/้ศูนย์ดูแลผู้ป่วยโดยชุมชน
ผู้ป่วย/ญาติ
ระบบส่งต่อ
โรงพยาบาลแมข่่ายอปท.
ระบบสนบัสนนุและให้ค าปรึกษา
ศูนย์ดูแลต่อเนือ่ง
การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
แกนน า/เครอืข่าย
ภาคีในท้องถิ่น
ระบบเฝ้าระวังโรค คุ้มครองและส่งเสริมสขุภาพของชุมชน
2
ศูนย์ PCC
Community Based1
การบริการภายในหน่วยบริการ
การจัดบริการเชิงรุก
การจัดระบบการดูแลต่อเนื่องในชุมชน
Consultation Line
Group line Personal line
การสร้างชุมชนให้มีส่วนร่วม
เพิ่มการเข้าถงึบริการโดยเครือข่ายรา้นยา
สร้างหุ้นส่วนในการแก้ไขปัญหาวัยรุ่นในพื้นที่
การผนึกก าลังรว่มทุกภาคส่วน
การดูแลแบบองค์รวม
การสร้างกลุ่มผู้ดูแล
ขยายเครือข่ายในโรงเรียน “นโยบาย 1 ต ารวจ 1 โรงเรียน”
การขยายผล
Effective brain function(EF)
ผู้พิการ
วัยสูงอายุ
Population based approach
Primary care cluster
แม่และเด็ก
วัยเรียน,วัยรุ่น
วัยท างาน
กลุ่มเสี่ยง
กลุ่มป่วย
กลุ่มปกติ
Clinical outcome
Serv
ice p
ackage
กลุ่มเสี่ยง
กลุ่มป่วย
ภาพรวมการด าเนนิงานในปฐมภูมิ
Primary care cluster
สวัสดี