จดท ำโดย

ส ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกนสขภำพไทย (สวปก.)

เครอสถำบนวจยระบบสำธำรณสข (สวรส.)

ไดรบกำรสนบสนนจำก

ส ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต (สปสช.)

กมภำพนธ 2555

รายงานฉบบสมบรณ

โครงการวจยศกษาตนทนบรการของโรงเรยนแพทย :

เรอง การศกษาเพอเปรยบเทยบตนทนการรกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG)

โรงพยาบาลทมการเรยนการสอนแพทย และโรงพยาบาลทไมไดท าการเรยนการสอนแพทย

ภำยใตชดโครงกำรพฒนำรปแบบและอตรำกำรจำยสถำนพยำบำลในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ

ในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ

กนยำยน 2554

รายงานฉบบสมบรณ

โครงการวจยศกษาตนทนบรการของโรงเรยนแพทย :

เรอง การศกษาเพอเปรยบเทยบตนทนการรกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG)

โรงพยาบาลทมการเรยนการสอนแพทย และโรงพยาบาลทไมไดท าการเรยนการสอนแพทย

ภำยใตชดโครงกำรพฒนำรปแบบและอตรำกำรจำยสถำนพยำบำล

ในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ

ในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ

กนยำยน 2554

จดท ำโดย

ส ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกนสขภำพไทย (สวปก.)

เครอสถำบนวจยระบบสำธำรณสข (สวรส.)

ไดรบกำรสนบสนนจำก

ส ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต (สปสช.)

ในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ

กนยำยน 2554

รายนามคณะนกวจย

ดร.ดชพงศ พงศภทรชย คณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตร

นพ.ถาวร สกลพาณชย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

นางสาวพชน ธรรมวนนา ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

นางสาวอทมพร วงษศลป ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

1

บทสรปผบรหาร

ขอมลตนทนตอหนวยของหนวยบรการเปนขอมลทจ าเปนทใชในการตดสนใจของผบรหาร

หนวยงานก ากบดแลและกองทนทเกยวของ การศกษาตนทนในอดตเนนทตนทนตอจ านวนครงของการ

ใหบรการผปวยนอกหรอตอวนนอนผปวยใน หรออาจจะใชขอมลทเกบรวบรวมจากหลายแหลงโดยอาจ

ไมตรงกบขอมลทางบญช การศกษาตนทนตอหนวยแยกตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) น มงเนนทจะ

พฒนาการวธการตนทนตอหนวยจากขอมลทางบญช และเปรยบเทยบตนทนดงกลาวระหวางหนวย

บรการกลมโรงเรยนแพทยและหนวยบรการอนๆ โดยใชวธวจยเชงกรณศกษาซงเลอกกรณศกษา

จากหนวยบรการทมความพรอมทางขอมลเบองตนในการจดท าขอมลตนทนส าหรบปงบประมาณ

30 กนยายน 2552

ผลการศกษาพบวา หนวยบรการภาครฐมความพรอมในดานการบญชและการจดรวบรวมขอมล

ทแตกตางกนไป กลมทมศกยภาพสงมทรพยากรทางสารสนเทศระดบการบรหารทรพยากรองคกร

(ERP) ซงสามารถรวบรวมขอมลทเกยวของไดอยางมประสทธภาพ แตหนวยบรการสวนใหญมความ

พรอมในระดบปานกลางซงตองไดรบการพฒนาและลงทนเพม อยางไรกดหนวยบรการจ านวนหนงทยง

มปญหาตองปรบเปลยนหรอปรบปรงการบนทกบญชและรายงานการเงน เพอใหเปนไปตามหลกการ

บญชทรบรองทวไป และเพอใหขอมลทน ามาค านวณรายงานตนทนนนมความนาเชอถอมากกวา การ

น าเอาแนวคดตนทนตามฐานกจกรรมมาประยกตใชเพอรวบรวมตนทนตอหนวยจงตองพฒนาอยาง

ตอเนองเพอใหไดตนทนทแมนย าและใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสด

จากการเปรยบเทยบคามธยฐานของขอมลตนทนคารกษาพยาบาลระหวางหนวยบรการกลม

โรงเรยนแพทยและกลมอน ๆ พบวา ตนทนคารกษาพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยซงมคาดชน ความ

ซบซอนของโรคทท าการรกษาเฉลย (CMI) สงมตนทนทสงกวากลมอนโดยสวนใหญเกดมาจากสวนของ

2

ตนทนทสมพนธกบเงนเดอนคาแรง ยาและเวชภณฑ และ อวยวะเทยม ซงตนทนในสองสวนนเปนตนทน

ทสงทสดตามโครงสรางตนทนของโรงพยาบาล ขอมลเชงคณภาพยงแสดงใหเหนวามความเปนไปไดท

หนวยบรการกลมโรงเรยนแพทยจะมความหลากหลายของบคลากรและใชบคลากรจ านวนมากในการ

ใหบรการรกษาพยาบาลหนงครง อยางไรกดตนทนในกลมอน ๆ มความใกลเคยงกนในแตละหนวย

บรการ เมอเปรยบเทยบในระดบ DRG หนวยบรการกลมโรงเรยนแพทยมตนทนคารกษาพยาบาลสวน

ใหญโดยเปรยบเทยบสงกวาหนวยบรการทไมใชโรงเรยนแพทย

อนง งานวจยนจดท าขนตามระเบยบวจยเชงกรณศกษา ซงเนนการพฒนาและสบคนขอมลเชง

ลกในแตละกรณศกษา จงมขอจ ากดในการน าเอาขอมลไปใชในวงกวาง อยางไรกดงานวจยในอนาคต

ควรมงพฒนาการจดเกบขอมลทางบญชของหนวยบรการจ านวนมากในประเทศไทย เพอใหสามารถ

ขยายการศกษาเชงปรมาณเพอเสรมขอมลในวงกวางดวย

3

กตตกรรมประกาศ

งานวจยเพอศกษาเปรยบเทยบตนทนคารกษาพยาบาลน ไดรบการสนบสนนทงทางดาน

วชาการและความชวยเหลออนจาก นพ. ถาวร สกลพาณชย นางสาวพชน ธรรมวนนา และนกวจย

ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย เครอสถาบนวจยระบบสาธารณสข

คณะผวจยขอขอบคณ รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ พญ.ทสนย จนทรนอย ดร.อรทย เขยวเจรญ

ทชวยใหค าแนะน าและความเหนทมคณคาในการพฒนาองคความร และขอขอบคณบคลากรกลมประกน

สขภาพ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข และบคลากรในโรงพยาบาลตาง ๆ ทรวมโครงการในการให

ขอมลอนเปนประโยชนแกการวจย

4

สารบญ

บทสรปผบรหาร ................................................................................................................................. 1

กตตกรรมประกาศ ............................................................................................................................. 3

สารบญ…............... ........................................................................................................................... 4

สารภาพ……………………………………………………………………...……………………………….7

สารบญตาราง………………………………………………………………………………………………...8

บทท 1 บทน า………….. ................................................................................................................. 10

บทท 2 ทบทวนวรรณกรรม…….. ..................................................................................................... 12

ทบทวนวรรณกรรม .......................................................................................................................... 12

2.1 การศกษาตนทนการรกษาพยาบาล.................................................................................... 12

2.1.1 แนวคดในการค านวณตนทนการรกษาพยาบาลในอดต .................................................. 13

2.1.2 การเกบขอมลตนทนของงานวจย .................................................................................. 13

2.1.3 การเปลยนกลไกการจายเงนและแนวคดการค านวณตนทน ............................................ 14

2.2 กลมวนจฉยโรครวม (Diagnostic Related Groups: DRG) ................................................. 15

2.2.1 การค านวณการจายเงนตาม DRG ................................................................................ 15

2.3 ตนทนฐานกจกรรม (Activity Based Costing) .................................................................... 16

2.3.1 การบรหารโดยใช ตนทนฐานกจกรรม (Activity-Based Management) .......................... 17

2.3.2 ตนทนฐานกจกรรมในทางปฏบต ................................................................................... 19

2.4 บทสรป ............................................................................................................................. 20

บทท 3 วตถประสงคของงานวจยและระเบยบวธวจย ......................................................................... 22

3.1 ทมา วตถประสงคของงานวจย และ ค าถามของงานวจย ..................................................... 22

3.2 ระเบยบวธวจย .................................................................................................................. 24

3.3 ขนตอนการวจย ................................................................................................................. 25

5

3.3.1 การเกบขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก ................................................................ 26

3.3.2 เสนอแนวทางการจดเกบขอมลตนทนตามความพรอมของแตละโรงพยาบาล .................. 27

3.3.3 สอบทานความถกตองของขอมลทจดเกบได .................................................................. 27

3.3.4 วเคราะหขอมลและตอบค าถามงานวจย ........................................................................ 28

3.4 บทสรป ............................................................................................................................. 28

บทท 4 ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก ................................................................................... 29

4.1 ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก ................................................................................. 29

4.2 ผลการศกษาจากกรณศกษาเรมแรก .................................................................................. 30

4.2.1 ลกษณะทวไปของกรณศกษาเรมแรก ............................................................................ 31

4.2.2 การบนทกบญชรายไดและคาใชจาย .............................................................................. 31

4.2.3 องคประกอบของระบบบญชและการบญชตนทน ............................................................ 32

4.3 วเคราะหผลกรณศกษาเรมแรกและการปรบแนวทางการเกบขอมล ..................................... 35

4.3.1 การรวบรวมขอมลตนทนตามศนยตนทนและกจกรรมทกอใหเกดตนทน –

โรงพยาบาลทมศกยภาพสง .......................................................................................... 35

4.3.2 การรวบรวมขอมลศนยตนทนทมอย ปรบผลตาง (Variance) – โรงพยาบาลทมการจดท า

และวเคราะหขอมลตนทน แตขอมลดงกลาวมไดเชอมโยงกบขอมลทางบญช .................. 36

4.3.3 การจดท าตนทน DRG ภายใตขอมลทางการเงนและการบญช กรณทหนวยงานจดท า

รายงานทางการเงนใกลเคยงกบระบบงบประมาณ ......................................................... 38

4.4 บทสรป ............................................................................................................................. 41

บทท 5 ผลการศกษา – การจดท าขอมลตนทน ................................................................................. 42

5.1 โรงพยาบาลกลมทเปนกรณศกษา ...................................................................................... 42

5.2 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน......................................................... 46

5.2.1 โรงพยาบาลกลมทศกยภาพสงสดในการจดท าขอมลตนทน............................................ 47

5.2.2 กลมโรงพยาบาลทมศกยภาพสง ................................................................................... 47

5.2.3 กลมโรงพยาบาลทมศกยภาพ ....................................................................................... 49

6

5.2.4 กลมโรงพยาบาลทก าลงพฒนาศกยภาพ ....................................................................... 49

5.3 โครงสรางตนทนของโรงพยาบาล ....................................................................................... 50

5.3.1 โครงสรางอตรารอยละของตนทน .................................................................................. 50

5.3.2 การเปดเผยขอมลและการแสดงรายการในงบการเงน..................................................... 54

5.3.3 การบนทกรายการและการแสดงรายการ หนสญและหนสงสยจะสญ ............................... 54

5.4 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ (Cost-Charge Ratio) และ ตนทนตอน าหนกสมพทธ

(Cost per Relative Weight).............................................................................................. 56

5.4.1 อตรารอยละของตนทนทมากกวามลคาเรยกเกบ ........................................................... 56

5.4.2 อตรารอยละของตนทนทนอยกวามลคาเรยกเกบ .......................................................... 60

5.4.3 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบแยกตามกลมโรงพยาบาล ............................... 60

5.4.4 สรปรายการเปรยบเทยบ .............................................................................................. 66

5.5 ตนทนตอน าหนกสมพทธ และ ตนทนคารกษาพยาบาลของแตละ DRG .............................. 66

5.5.1 ตนทนตอน าหนกสมพทธ (Cost per Relative Weight) ................................................. 67

5.6 บทสรป ............................................................................................................................. 79

บทท 6 บทสรป ................................................................................................................................ 80

6.1 วตถประสงคของงานวจยและระเบยบวธวจย ......................................................................... 80

6.2 ตนทนการวนจฉยโรครวม และ การรวบรวมขอมลตามการบญชตนทน .................................. 82

6.3 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน ........................................................... 82

6.4 ค าถามของงานวจย และ การตอบค าถามจากงานวจย ........................................................... 83

6.5 ผลของงานวจย ขอสงเกต และ ขอเสนอแนะ ......................................................................... 85

6.5.1 การพฒนาระบบสารสนเทศ ......................................................................................... 86

6.5.2 ความเหมาะสมของวธการบญชและการรายงาน............................................................ 86

6.6 ขอจ ากดของงานวจย และ งานวจยในอนาคต ........................................................................ 86

บรรณานกรม…………………………………………………………………………………….………….88

ภาคผนวก…………………………………………………………………………………………………..90

7

สารบญภาพ

รป 2-1 ขนตอนในการค านวณตนทน DRG (ปรบแปลจาก Freeman et al., 1985) .................. 18

รป 3-1 แสดงภาพรวมของขนตอนการวจย ............................................................................. 26

รป 4-1 แสดงขนตอนการท ารายงานตนทนตาม DRGซงมรายละเอยดดงตอไปน ..................... 40

รป 5-1 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาลกลม

โรงเรยนแพทย โรงพยาบาลในสงกด สป. ................................................................... 62

รป 5-2 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมบรการโลหต

และบรการวนจฉย ...................................................................................................... 63

รป 5-3 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมผาตด/คลอด และบรการ

ทางการแพทยและพยาบาล ........................................................................................ 64

รป 5-4 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมทนตกรรม

และบรการอน ๆ ........................................................................................................ 65

รป 5-5 กราฟเปรยบเทยบคามธยฐานของกลมโรคสามญ หรอมความถสงเรยงจากความถต ากวา

ไปหาทสงกวาของโรงพยาบาลสามกลม ...................................................................... 75

8

สารบญตาราง

ตาราง 4-1 ขอมลเปรยบเทยบกรณศกษาเรมแรก ......................................................................... 30

ตาราง 5-1 โรงพยาบาลทเปนกรณศกษา ..................................................................................... 43

ตาราง 5-2 ขอมลเบองตนของโรงพยาบาลทท าการศกษา ............................................................. 44

ตาราง 5-3 คามธยฐานจากขอมลเบองตนจ าแนกตามกลมโรงพยาบาล ......................................... 46

ตาราง 5-4 แสดงรายการจ าแนกอตรารอยละของคาใชจายหรอตนทนประเภทตาง ๆ

ตอตนทนรวมจากงบการเงนของโรงพยาบาล .............................................................. 51

ตาราง 5-5 แสดงรายการคามธยฐานของโรงพยาบาลในแตละกลม จ าแนกอตรารอยละของคาใชจาย

หรอตนทนประเภทตาง ๆ ตอตนทนรวมจากงบการเงนของโรงพยาบาล ...................... 52

ตาราง 5-6 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาล 15 แหง .............................. 58

ตาราง 5-7 คามธยฐานและคาเฉลยของอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ แยกตามกลม

โรงพยาบาล ............................................................................................................... 61

ตาราง 5-8 คามธยฐาน คาเฉลย คาต าสด และคาสงสด ของน าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ

ตนทนของโรงพยาบาลจ านวน 12 แหง ....................................................................... 67

ตาราง 5-9.1 น าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ ตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอน าหนก

สมพทธสง ................................................................................................................. 68

ตาราง 5-9.2 น าหนกสมพทธดชนความซบซอน และตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอน าหนก

สมพทธปานกลาง ...................................................................................................... 68

ตาราง 5-9.3 น าหนกสมพทธดชนความซบซอน และตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอน าหนก

สมพทธต า ................................................................................................................. 68

ตาราง 5-10 คามธยฐาน ของน าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ

ตนทนของโรงพยาบาลแตละกลม ............................................................................... 70

9

ตาราง 5-11 ตารางสถตการกระจายของกลมโรค แยกตามโรงพยาบาลแตละกลม

(ขอมลจากสถต 3 กองทนปงบประมาณ 2552) ........................................................... 71

ตาราง 5-12 ตวอยางตนทน DRG และคามธยฐานของกลมโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยในสงกด

มหาวทยาลย และ สงกดอน ๆ .................................................................................... 73

ตาราง 5-13 ตวอยางตนทน DRG และคามธยฐานของกลมโรงพยาบาลในสงกด สป. ...................... 74

ตาราง 5-14 คามธยฐานตนทนคารกษาพยาบาล DRG ทเกดขนบอย 25 อนดบ แยกตามกลม

โรงพยาบาล (บาท) .................................................................................................... 76

ตาราง 5-15 คามธยฐานตนทนคารกษาพยาบาล DRG ของโรงเรยนแพทยทต ากวา

โรงพยาบาลในสงกด สป 25 อนดบ แยกตามกลมโรงพยาบาล (บาท) .......................... 78

ตาราง 6-1 สรปค าถามและผลจากงานวจย .................................................................................. 85

10

บทท 1

บทน า

ประเทศไทยไดน าเอาหลกประกนสขภาพถวนหนามาใชในประเทศไทยเปนเวลา 10 ปแลว โดย

ครอบคลมคารกษาพยาบาลของประชาชนไทยทมไดใชสทธในการรกษาพยาบาลเฉพาะ เชน สทธ

ขาราชการ สทธประกนสงคม โดยการประกนสขภาพดงกลาวด าเนนงานโรงพยาบาลของรฐในสงกด

ตาง ๆ ซงใชกลไกการจายแบบเหมาจายปลายปด ท าใหความเสยงทางการเงนตกอยกบสถานพยาบาล

เนองจากการเหมาจายปลายปดเปนการก าหนดมลคาแนนอนในการจายส าหรบแตละกลมวนจฉยโรค

รวม (Diagnosis Related Groups: DRG) โดยทความเปนจรงตนทนในการรกษาพยาบาลส าหรบกลม

โรคเดยวกนอาจจะแตกตางกนตามดลยพนจของแพทยผรกษา

โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยมความเสยงจากกลไกการจายเงนแบบเหมาจายปลายปด

ขางตนสง เนองจากเปนโรงพยาบาลทใหบรการระดบตตยภมซงเปนสถานพยาบาลรบสงตอผปวยทม

ความซบซอน ซงอาจมความแตกตางในการรกษามากกวาวธการรกษามาตรฐานตามกลมโรค ท าใหม

คาใชจายในการรกษาพยาบาลสง มจ านวนบคลากรทมความเชยวชาญหลากหลายตอเตยงผปวยสงกวา

โรงพยาบาลอน ภาระกจอนๆ อนไดแกการท าการเรยนการสอน การวจย เกอหนนใหโรงพยาบาลใน

กลมนมความกาวหนาทางดานการรกษาพยาบาล และน ามาซงตนทนในการรกษาพยาบาลทสงขนนน

อยางไรกดจากค าอธบายขางตน ยงไมมงานวจยในอดตทบงบอกตนทนการรกษาพยาบาลใน

ระดบคารกษาตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ของโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยซงคาดวานาจะม

ตนทนการรกษาทสงกวาโรงพยาบาลกลมอน ๆ และไมมงานวจยทสามารถอธบายวาตนทนทสงขนนน

เปนเพราะเหตใด

11

โรงเรยนแพทยบางแหงมการจดเกบขอมลตนทนการตรวจรกษาเพอใชเปนการภายใน แตไมม

การน ามาเปรยบเทยบและท าความเขาใจเพอพสจนและหาเหตผล นอกจากนนโรงเรยนแพทยของรฐ

บางสวนยงมโครงสรางทซบซอน และอาจมขอมลและระบบบญชทไมพรอมในการพฒนาขอมลตนทน

เพอใชในการเปรยบเทยบได

งานวจยนมงทจะเกบรวบรวมขอมลตนทนการรกษาพยาบาลผปวยในแยกตาม DRG เพอ

เปรยบเทยบระหวางโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยและโรงพยาบาลอน ๆ ในภาครฐ โดยมโครงราง

ดงตอไปน

บทท 1: บทน า

บทท 2: บทวนวรรณกรรม – สบคนแนวคดทเกยวของเกยวกบตนทนของกจการโรงพยาบาล กลม

วนจฉยโรครวม และงานวจยทเกยวของในอดต

บทท 3: วตถประสงคงานวจยและระเบยบวธวจย – ระบวตถประสงคของงานวจย โดยเนนการจดเกบ

ขอมลตนทนของแตละโรงพยาบาลเพอท าการเปรยบเทยบ โดยจดเกบขอมลเบองลกจาก

ภาคสนาม (Field Study)

บทท 4: ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก – จดเกบขอมลเบองตนเพอวเคราะหหาวธทเหมาะสมใน

การเกบขอมลรวบรวมตามระดบความพรอมของโรงพยาบาลแตละกลม

บทท 5: ผลการศกษา – แสดงการจดท าขอมลตนทนในโรงพยาบาลแตละแหง ขอสงเกต และ

ขอเสนอแนะเพอพฒนาระบบการจดเกบขอมล และการปรบปรงรายงานทางบญช พรอมทง

น าเสนอผลงานวจยทเปรยบเทยบตนทนของโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทย และ

โรงพยาบาลกลมอน

บทท 6: บทสรป

12

บทท 2

ทบทวนวรรณกรรม

ในบทน คณะผวจยไดทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการค านวณตนทนการรกษาพยาบาล

อนไดแก การศกษาตนทนการรกษาพยาบาลในอดต ซงอาจตองมการปรบปรงเปลยนแปลงใหเปนไป

ตามกลไกการจายเงนตามกลมวนจฉยโรครวม สวนทสองจะทบทวนวรรณกรรมเกยวกบการค านวณ

ตนทนตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG) และการบญชตนทนตามกจกรรม ตลอดจนวรรณกรรมอน

ทเกยวเนองโดยมสวนตาง ๆ ในบทท 2 ดงตอไปน

2.1 การศกษาตนทนการรกษาพยาบาล

2.2 กลมวนจฉยโรครวม

2.3 การบญชตนทนตามกจกรรม

2.4 บทสรป

2.1 การศกษาตนทนการรกษาพยาบาล

งานวจยทศกษาตนทนโรงพยาบาลในประเทศไทยในอดต เปนการศกษาตนทนตอหนวยการ

ใหบรการ เชน ตนทนเฉลยในการใหบรการผปวยนอกตอครง ตนทนเฉลยในการบรการผปวยในตอ

วนไข และ/หรอ ตนทนผปวยในตอราย ตวอยางการค านวณตนทนการรกษาพยาบาลในอดตไดแก

งานวจยของแผนงานสาธารณสข กระทรวงสาธารณสขเรอง ตนทนของสถานบรการสาธารณสขใน

ชนบท (2523) และการพฒนาระบบขอมลขาวสารทางการเงนเพอการบรหารโดยใชระบบบญชเสรม

(2532)

13

2.1.1 แนวคดในการค านวณตนทนการรกษาพยาบาลในอดต

วธการหรอแนวคดหลกของวจยในอดตคอ การเกบขอมลตนทนของแตละหนวยงานยอยภายใน

โรงพยาบาล โดยจ าแนกหนวยงานเหลานนเปน

ก) หนวยงานทไมกอใหเกดรายได (Non-Revenue Producing Cost Center: NRPCC)

ข) หนวยงานทกอใหเกดรายได (Revenue-Producing Cost Center: RPCC)

ค) กลมบรการผปวยโดยตรง (Patient Service: PS)

ง) กลมบรการซงไมเกยวกบผปวย (Non-Patient Service: NPS)

ขนตอนหลก ๆ ในการค านวณตนทนบรการประกอบไปดวยการปนสรรตนทนแบบ Step-Down

Method (McNerney and Foyles, 1962) ซงเปนการปนสวนตนทนของ NRPCC ไปยงหนวยบรการ

ขนสดทาย RPCC เพอจะค านวณตนทนตอหนวยผลผลต

อกแนวทางทใชกนแพรหลาย คอแนวทางปนสรรตนทนระหวาง RPCC และ NRPCCไป

พรอม ๆ กน (Simultaneous Allocation) โดยอาศยสมการเชงเสนทางคณตศาสตร และน าเอาตนทน

จากทงสองกลมหนวยงานปนสรรเขาส PS และ NPS เพอน ามาหารจ านวนผลผลต เพอหาตนทนตอ

หนวยผลผลตขางตนตอไป อยางไรกดแนวทางนไมสอดคลองกบการเกบรวบรวมตนทนในทางบญชซง

ก าหนดใหมการปนสวนตนทนของหนวยทไมกอใหเกดรายได (ซงอาจเรยกวาโสหยการผลต) ใหกบ

หนวยทกอใหเกดรายได (ผลผลตของหนวยดงกลาว) ทศทางเดยว

2.1.2 การเกบขอมลตนทนของงานวจย

การเกบขอมลเพอท าการวจยท าโดยการเกบขอมลจากเบกใชยาและเวชภณฑ วสดตางๆ การ

จายเงนคาแรง ตลอดจนคาเสอมราคาอนเกดจากการใชครภณฑ ซงการเกบขอมลเบองตนสวนใหญมา

จากระบบงบประมาณตามบญชเกณฑเงนสด ถงแมวารายงานวจยจะปรบกระบวนการใหสอดคลองกบ

วธการค านวณตนทนทางบญชทถกตองกตาม แตการเกบขอมลขางตนไมไดรวมถงความสญเสยปกต

(ในระบบบญชตนทนมาตรฐานเรยกวา ผลตาง หรอ Variance) และคาใชจายสนเปลองอนทมข น รวมทง

14

คาใชจายตามหลกเกณฑคงคางอน ๆ ทม เชน คาใชจายคางจายทม ณ วนสนปงบประมาณ ดงนนการ

เกบขอมลในอดตจงอาจไมเปนไปตามหลกการตนทนรวม (Full Cost)

2.1.3 การเปลยนกลไกการจายเงนและแนวคดการค านวณตนทน

งานวจยในอดตขางตน เนนการศกษาตนทนตอหนวยของผปวยนอกและผปวยในโดยตงอยบน

ขอสมมตทวาผปวยแตละรายถอเปนหนวยผลผลตทใกลเคยงกน และมตนทนการรกษาทใกลเคยงกน

ขอสมมตดงกลาวอาจไมใกลเคยงความจรงนกเนองจากการรกษาผปวยแตละโรคมลกษณะตางกน และม

ตนทนการรกษาพยาบาลทตางกน การค านวณผลผลตและตนทนตอหนวยแยกตามกลมวนจฉยโรครวม

(Diagnostic Related Group : DRG) จงมความเหมาะสมมากกวา นอกจากนนการค านวณตนทน DRG

ยงสอดคลองกบกลไกในการจายเงน ซงหนวยงานทเกยวของมการจายเงนใหกบโรงพยาบาลผใหบรการ

ส าหรบผปวยแตละรายไมเทากน ขนอยกบเงอนไขตาง ๆ อนไดแก ลกษณะเฉพาะของผปวย การ

วนจฉย และ ความรนแรงของอาการซงเปนขอมลพนฐานของกลมวนจฉยโรครวมน การศกษาตนทน

ตามกลมวนจฉนโรครวมซงสอดคลองกบกลไกการจายเงนจงเปนประโยชนในการบรหารจดการมากกวา

เพอใหทราบวากลไกการจายเงนนนพอเพยงและเหมาะสมกบตนทนการรกษาพยาบาลทเกดขนหรอไม

อยางไรกด การค านวณตนทน DRG มความซบซอนและตองอาศยความเขาใจเกยวกบการปน

สวนตนทนลงสหนวยผลผลต และการรวมเอาหนวยผลผลตเปนสวนประกอบของตนทนในแตละ DRG

งานวจยทเรมศกษาวจยตนทน DRG เปนของ สพตราและคณะ (2549) และทชดเจนทสดเปนของ

ดร. อรทย เขยวเจรญ (2553) ซงศกษาวจยตนทน DRG ในโรงพยาบาลของรฐจ านวน 4 แหง โดย

ผสมผสานแนวคดการค านวณตนทนของแผนกทกอใหเกดรายได และ ไมกอใหเกดรายไดในอดต มา

เปรยบเทยบกบรายการเรยกเกบคารกษาพยาบาลเพอใหได อตรารอยละของตนทนคารกษาพยาบาลตอ

รายการเรยกเกบ (Cost-Charge Ratio) ในงานวจยนยงคงเกบขอมลการใชไปจากหนวยงานแตละแหง

ภายในโรงพยาบาล ซงวธการรวบรวมขอมลคอนขางยากและใชเวลานาน ตอมาขอมลทรวบรวมไดจะมา

เปรยบเทยบรายการคาใชจายทเกดขนจรงของโรงพยาบาลเพอปรบสวนตางใหเปนคาใชจายจรง

15

2.2 กลมวนจฉยโรครวม (Diagnostic Related Groups: DRG)

กลมวนจฉยโรครวม (DRG) เปนการจดกลมผปวยทมลกษณะอาการทใกลเคยงกนโดยอาศย

ขอมลการวนจฉยทางการแพทยหลก ๆ เพอใชเปนแนวทางในการเบกจายคารกษาพยาบาลใหผปวย

(Fetter and Freeman, 1986) หนวยงานทมการจายเงนตามแนวทาง DRG ไดแก

- ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตซงจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยตามสทธบตรทอง

- ส านกงานประกนสงคม ซงจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยตามสทธประกนสงคม

- กรมบญชกลาง ซงจายคารกษาพยาบาลส าหรบผปวยตามสทธขาราชการ

หนวยงานทท าหนาทเบกจายจะจายเงนตามทก าหนดในแตละ DRG โดยอางองคาน าหนก

สมพทธ (Relative Weight : RW) ของแตละ DRG

อยางไรกดหนวยงานทจายเงนยงมการเบกจายเงนสวนเพม เชน กรมบญชกลางจายสวนเพม

สวนของคาหองคาอาหาร คาอวยวะเทยมและอปกรณ และ คายาบางประเภทตามทก าหนด ส านกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตจายคาอปกรณ และมการจายเปนยาและอปกรณอนบางสวน

2.2.1 การค านวณการจายเงนตาม DRG

ปจจบนหนวยงานผเบกจายใชแนวทางการจายเงนตาม DRG ฉบบท 4 ป 2550(DRG Version

4) ซงจดท าโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงระบถงขอมลทใชในการหา DRG ทเกยวของ

เพอใหหนวยงานทจายเงนจายเงนตามอตราทก าหนดไดแก รหสการวนจฉยโรคหลกและโรคอน รหส

การผาตดและหตถการ อาย น าหนกตวแรกรบ เพศ ประเภทการจ าหนาย วนทรบไวและวนทจ าหนาย

จากโรงพยาบาล วนนอน และ วนลากลบบาน เมอระบ DRG ตามขอมลขางตนไดแลว จงจะเบกจายคา

รกษาพยาบาลตอไป ซงงานวจยนค านวณตนทน DRG ตาม Version 4 ขางตน

การค านวณหาตนทน DRG นนมพนฐานมาจากแนวคดการปนสรรตนทนในการรกษาพยาบาล

ทงหมดใหกบศนยตนทนภายในสถานพยาบาลเพอคดตนทนตอหนวยของแตละศนยตนทนนน กอนจะ

ปนสรรใหกบผปวยแตละรายทใชบรการแตละศนยตนทน (Freeman et al., 1985) โดยแนวทางดงกลาว

16

ถกแสดงไวในรปท 2-1 ซงปรบและแปลจาก Freeman et al. (1985) อางถงตนแบบของ Thompson et

al. (1979) ขนตอนในการค านวณมดงน

1. การปนสรรตนทนตาง ๆ อนไดแกตนทนทางตรง ตนทนการใหบรการอนๆ ไปยง ศนย

ตนทน (Cost Center)โดยใชแนวคดตนทนตามกจกรรม (กลาวถงในสวนถดไป) เชน ตนทน

ในการซกผาตดเชอ สามารถน ามาปนสรรตามน าหนกของผาทแตละศนยตนทนสงมาซก

2. ค านวณตนทนรวมและตนทนตอหนวยในแตละศนยตนทน

3. วเคราะหการใชบรการของผปวยในแตละ DRG ส าหรบแตศนยตนทน และน าจ านวนหนวย

การใชบรการมาเปนสวนประกอบในการค านวณตนทนในแตละ DRG

2.3 ตนทนฐานกจกรรม (Activity Based Costing)

ตนทนฐานกจกรรม (Activity Based Costing: ABC) คอวธการหนงของการจดสรรตนทน

ทรพยากรขององคกรโดยอาศยกจกรรมการผลตสนคาหรอบรการทสรางขนส าหรบลกคา วธการ ABC

เปนเครองมอทชวยใหสามารถเขาใจถงตนทนของสนคาและลกคาและผลประโยชนทไดรบ ท าให ABC

ถกใชเพอรองรบการตดสนใจทางกลยทธ ดงเชน การก าหนดราคาการตอรองราคากบบคคลภายนอก

และการระบและการวดกระบวนการด าเนนการ เปนตน

Kaplan และ Cooper (1998) ไดสรปถงสมมตฐานทส าคญตอวธการคดค านวณตนทนฐาน

กจกรรม อย 2 ประการ

1. ทรพยากรจะถกใชเมอมกจกรรมเกดขน

2. กจกรรมนนเปนกจกรรมทมเปาประสงคเพอผลตสนคาหรอบรการใหสมบรณ

โดยวธการทจะน า ตนทนฐานกจกรรมไปใชนน จ าเปนทจะตองเขาใจ และเชอมตอความสมพนธ

ระหวาง ตนทนโดยรวมขององคกร กจกรรมทเกดขน และลกษณะสนคาและบรการขององคกร เพอทจะ

สะทอน และแยกแยะตนทนตาง ๆ ตามกจกรรมทเกดขน

17

Garrison et al.(2009) แนะน าแสดงขนตอนในการน าเอาตนทนกจกรรมไปใชดงตอไปน

1. แยกแยะ และ ก าหนด กจกรรมตาง ๆ ทเกยวของกน ใหเปนกลมของกจกรรมเดยวกน

2. ตดตาม ตนทนตาง ๆ ทเกดขน ตามแตละกจกรรมทเกดขน

3. กระจาย ตนทนตาง ๆ ทเกดขน เขาไปสกลมของกจกรรม

4. ค านวณ ตนทน ของแตละกจกรรม

5. กระจายตนทน ไปส ผลลพธทไดจากกจกรรมนน ๆ ตามตวชวดของแตละกจกรรมทถก

ก าหนดไวลวงหนา

6. จดเตรยม และสอสาร ผลของการกระจายตนทน ใหแกผทเกยวของ

2.3.1 การบรหารโดยใช ตนทนฐานกจกรรม (Activity-Based Management)

การบรหารโดยใชตนทนฐานกจกรรม คอ การทผบรหารพยายามทจะใชตนทนฐานกจกรรม

(Activity Based Costing) มาพฒนาการบรหารจดการในดานการเงนขององคกร โดยเปาหมายสงสด

ของการบรหารโดยใชตนทนฐานกจกรรม คอการเพมเตมมลคาของสนคาหรอบรการขององคกรในจตใจ

ลกคา ซงจะชวยท าใหองคกร สามารถพฒนาความสามารถในการแขงขนดวยการบรหารตนทนทมอยให

เกดประสทธภาพสงสด

18

รป 2-1 ขนตอนในการค านวณตนทน DRG (ปรบแปลจาก Freeman et al., 1985)

ตนทนทางตรง

การใหบรการผปวยใน เชน

แพทย พยาบาล

คาใชจายในการใหบรการอน

เชน คารงส คาหตถการและ

วสญญ

คาใชจายอนในโรงพยาบาล

เชน คาท าความสะอาด คา

เสอมราคา คาแรงทางออม

คาใชจายทไมเกยวของ

กบบรการผปวยใน

คาใชจายของศนยตนทนอน

เชน หองฉกเฉน

ตนทนรวมของ

ศนยตนทน

(Cost Center)

ค านวณตนทนตอหนวย

ของศนยตนทน

ปนสรรตนทนตอหนวยของแตละศนยตนทนใหกบผปวยในแตละDRG ทใชบรการ

ตนทน DRG xxxxx

ตนทน DRG xxxxx

19

จดส าคญในการบรหารองคกรโดยใชตนทนฐานกจกรรม คอ ความสามารถในการแยกแยะ

กจกรรมทเพมมลคาใหแกสนคาและบรการขององคกร กบกจกรรมทไมสามารถเพมมลคาใหแกสนคา

และบรการขององคกร โดยกจกรรมทสามารถเพมมลคานนคอกจกรรมทไมสามารถหลกเลยงทจะท าได

หากตองการเพมมลคาของสนคาและบรการขององคกร ในขณะกจกรรมทไมสามารถเพมมลคาของ

สนคาและบรการขององคกรได คอกจกรรมทไมตองท ากยงคงสามารถสรางมลคาเพมใหแกสนคาและ

บรการขององคกร

เปาหมายของ ABM คอตองการทจะลดจ านวนกจกรรมทไมกอใหเกดมลคาเพมใหแกสนคาและ

บรการ และเมอกจกรรมตางๆ ทไมกอใหเกดมลคาเพมลดลง กจะสงผลโดยตรงท าใหตนทนทเกดจาก

กจกรรมนนลดลงไปดวย ตวอยางของกจกรรมทไมสงผลท าใหเกดมลคาเพมตอสนคาและบรการของ

องคกร ไดแก การเคลอนยายสนคาหรอครภณฑจากทหนงไปอกทหนงโดยไมจ าเปน กระบวนการ

จดเกบและรกษา สนคาคงคลงทมากเกนความจ าเปน และกระบวนการหรอขนตอนในการตงครภณฑท

ไมจ าเปน เปนตน

2.3.2 ตนทนฐานกจกรรมในทางปฏบต

ตนทนฐานกจกรรมเปนแนวคดทไดรบความนยมอยางแพรหลาย ทงในสหรฐอเมรกาและใน

หลายๆ ประเทศทวโลก อยางไรกดตนทนฐานกจกรรมไดรบค าวจารณอยางมากในเรองของความ

ยากล าบากในการเกบขอมลและความไมคมคา เมอเทยบตนทนของบรษททเพมขนกบขอมลทไดรบ

Swenson และ Barney(2001) ส ารวจบรษท 750 บรษทในประเทศสหรฐอเมรกา ซงด าเนน

ธรกจผลตสนคาหรอใหบรการหรอทงสองอยาง โดยมเปาหมายทจะท าความเขาใจถงวธการทบรษทแต

ละบรษทพยายามทจะใชตนทนฐานกจกรรมเพอใหขอมลทชวยในการตดสนใจ และลกษณะของบรษทท

ประสบผลส าเรจในการใชตนทนฐานกจกรรม ผลส ารวจพบวาบรษทสวนใหญคอนขางจะพอใจในการใช

ตนทนฐานกจกรรมกบองคกรของตวเอง โดยแตละองคกรจะใชวธการทหลากหลายในการทจะแยกแยะ

กจกรรมแตละอยางและก าหนดตวชวดของแตละกจกรรม อยางไรกดวธการทถกใชมากทสดคอวธการ

20

สมภาษณผบรหารและพนกงาน การสมภาษณแบบกลม การเฝาดการท างานของพนกงาน และการใช

เอกสารในการผลตและบญชดงเดมขององคกร

ในสวนของระบบฐานขอมลบรษทสวนใหญจะใชคอมพวเตอรสวนบคคลในการเกบขอมล และ

องคกรกวา 115 องคกร ไดมการลงทนในระบบฐานขอมลเพอใชในการเกบรวบรวมขอมลทจ าเปนตอ

ตนทนฐานกจกรรม

ในสวนของลกษณะขององคกรทประสบผลส าเรจในการใชตนทนฐานกจกรรมนน แตละบรษทท

ประสบผลส าเรจมลกษณะดงตอไปน

ก) ผบรหารระดบสงขององคกรใหความส าคญ และสนบสนนการด าเนนการใชตนทนฐาน

กจกรรม

ข) ทมทเปนผร บผดชอบในการสรางระบบตนทนฐานกจกรรม ตองมความเชยวชาญใน

หลากหลายดาน ไมวาจะเปนดานการเงน สถต การตลาดและการผลต

ค) ในการทองคกรจะไดประโยชนจากตนทนฐานกจกรรมนนจะตองมระบบการบรหารจดการ

ความเปลยนแปลงทด เนองจากตนทนฐานกจกรรมเปนเครองมออยางหนงในการทจะให

ขอมลแกผบรหารในการปรบปรงองคกรเทานน ซงขอมลเหลานจะไมมประโยชนเลยถาขาด

กระบวนการน าขอมลทไดไปใชและพฒนาองคกร

นอกเหนอจากลกษณะขององคกรทจ าเปนตองมขางตนแลว การจะประสบผลส าเรจในการสราง

ระบบตนทนฐานกจกรรมนน Karolefski (2004) และ Douglas (2002) กลาวตรงกนวาผทจะน าเอาระบบ

ตนทนฐานกจกรรมมาใชจ าเปนอยางยงทจะตองท าใหระบบการจดเกบขอมลนนงายทสด

2.4 บทสรป

งานวจยในอดตแสดงใหเหนถงความพยายามในการค านวณตนทนการรกษาพยาบาล ใน

ประเทศไทย โดยใชแนวคดตนทนตามฐานกจกรรม และการจดท าขอมลตนทนดงกลาวมการแบง

หนวยงานตาง ๆ ภายในโรงพยาบาลเปน RPCC และ NRPCC เพอทจะค านวณตนทนตอจ านวน

21

ผลผลตซงกคอจ านวนครงการใหบรการผปวยนอก หรอจ านวนวนไขของผปวยใน อยางไรกดแนวคดใน

อดตขางตนอาจไมสอดคลองกบการประเมนเมอเทยบกบกลไกการจายเงนของกองทนตาง ๆ ซงมการ

อางองการเบกจายเงนตามแนวทาง DRG และน าหนกสมพทธทเกยวของดงนนความพยายามในการ

น าเอาตนทนตามฐานกจกรรมมาใชส าหรบการค านวณตนทนการรกษาพยาบาล DRG จงเปนทมาของ

งานวจยน อยางไรกดวธการทผวจยในอดตใชในการรวบรวมขอมลตนทนมความยากและซบซอนและ

อาจท าใหหนวยงานตางๆ พบวาความยากล าบากในการค านวณตนทนดงกลาวไมคมกบประโยชนทได

จากการใชขอมลดงกลาว อกทงการรวบรวมขอมลในอดตมไดแสดงการเปรยบเทยบกบขอมลทางบญช

ซงถอเปนตนทนรวมของหนวยบรการ จงมอาจกลาวไดวา ไดรวบรวมตนทนทงหมด (Full Cost) โดย

ครบถวน

การน าเอาแนวคดตนทนตามฐานกจกรรมมาใชจงควรค านงถงสภาพแวดลอมทางบญชท

เกยวของกบหนวยงาน ขอมลทมอย และตองมการพฒนาอยางตอเนองเพอเพมความถกตองแมนย า

ใหกบระบบ งานวจยนจงมงทจะเสนอวธการค านวณตนทนตาม DRG Version 4 จากขอมลทมอยเพอ

ใชเปรยบเทยบ ระหวางหนวยบรการทผลตแพทยและหนวยบรการทมไดผลตแพทย ภายใตขอจ ากดทม

อยโดยใชวธวจยเชงคณภาพซงเนนถงเนอหาเบองลกในแตละหนวยบรการดงทจะไดกลาวถงใน

บททสาม และการศกษาขอมลเบองตนเพอพฒนาวธการทเหมาะสมกบสภาพแวดลอมซงแสดงไว ใน

บททส

22

บทท 3

วตถประสงคของงานวจยและระเบยบวธวจย

จากการทบทวนงานศกษาทผานมาในอดตพบวา การเกบขอมลตนทนการรกษาโรคของหนวย

บรการในอดตมงเนนทความส าเรจของงานโดยมไดน าขอมลทางการบญชมาใชอยางเตมรปแบบ ซงอาจ

ท าใหการค านวณตนทนไมถกตองตามวธทางการบญช โดยเฉพาะอยางยงหนวยบรการภาครฐทอยใน

ระยะเรมแรกในการพฒนาระบบบญชและรายงานการเงนใหเปนไปตามแนวทางทถกตอง งานวจยน

มงพฒนาวธการในการน าเอาแนวคดตนทนตามฐานกจกรรมไปใชจดเกบขอมลตนทนคารกษาพยาบาล

แยกตามกลมการวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Groups: DRG) โดยค านวณตนทนทงหมด (Full

Cost หรอ Absorption Costing) ระเบยบวธวจยทใชคอ การวจยดวยกรณศกษา (Case Study

Research Method) โดยการเลอกกรณศกษาของหนวยบรการทท าการเรยนการสอนในวชาแพทย หรอ

กลมโรงเรยนแพทย เพอเปรยบเทยบตนทน DRG กบหนวยบรการทไมใชโรงเรยนแพทย เนอหาของ

บทนมดงตอไปน

3.1 ทมา วตถประสงคของงานวจย และ ค าถามของงานวจย

3.2 ระเบยบวธวจย

3.3 ขนตอนการวจย

3.4 บทสรป

3.1 ทมา วตถประสงคของงานวจย และค าถามของงานวจย

ดงทกลาวมาในบททสอง หนวยงานหลกทท าหนาทเบกจายเงนคารกษาพยาบาล น าเอากลม

วนจฉยโรครวม (DRG) โดยอางองคาน าหนกสมพทธ (Relative Weight: RW) มาใชเปนเกณฑหลกใน

การจายเงนใหกบหนวยบรการ โดยมขอสมมตฐานเบองตนวา การใหการรกษาพยาบาลผปวยทม DRG

เดยวกนมกระบวนการรกษาและตนทนการรกษาทใกลเคยงกน อยางไรกดในมมมองของสถานพยาบาล

23

นนการเบกจายเงนตาม DRG ไมมความสมพนธกบการใชทรพยากรในการใหบรการของหนวยบรการ

และกอใหเกดความเสยงทางการเงนกบสถานพยาบาล (Ernst and Szczesny, 2005, อางถง BreBlein,

2003) เนองจากการเบกจายตามอตราทก าหนดไวแนนอนอาจไมสอดคลองกบตนทนซงมความแตกตาง

กนไปในแตละรายผปวย นอกจากนนการรกษาพยาบาลของแตละหนวยบรการยงมความแตกตางใน

หลายประเดน เชน วธการรกษาพยาบาล เครองมอแพทย ยาทใช ตลอดจนความพรอมและความ

หลากหลายของแพทยในหนวยบรการขนาดใหญเมอเทยบกบหนวยบรการขนาดเลก

จากความแตกตางขางตนจงมความเปนไปไดวา หนวยบรการขนาดใหญซงมเครองมอแพทยท

ทนสมยตลอดจนบคลากรทางการแพทยผเชยวชาญเฉพาะดาน และ ความหลากหลายในบคลากรทาง

การแพทย เชน หนวยบรการทเปนโรงเรยนแพทย จะมตนทนคารกษาพยาบาลสงกวาหนวยบรการทม

ขนาดเลกกวา การเบกจายคารกษาพยาบาลโดยอางอง DRG เดยวกนกบหนวยบรการทกระดบนนอาจ

ไมสอดคลองกบตนทนทแทจรงของหนวยบรการกลมโรงเรยนแพทย เนองจากหนวยบรการกลมน

จ าเปนจะตองลงทนในเครองมอททนสมย และใชบคลากรเฉพาะทางทหลากหลายเพอรกษาพยาบาล

ผปวยโรคทซบซอน

งานวจยนมงพฒนาวธการในการน าเอาแนวคดตนทนตามฐานกจกรรมไปใชจดเกบขอมลตนทน

คารกษาพยาบาลแยกตามกลมการวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Groups: DRG) โดยค านวณ

ตนทนทงหมด (Full Cost หรอ Absorption Costing) และเปรยบเทยบตนทนของหนวยบรการกลม

โรงเรยนแพทยและหนวยบรการอน ๆ เพอแสดงใหเหนถงความเหมอนหรอความแตกตางของตนทนคา

รกษาพยาบาล โดยตนทนสวนนมสวนสมพนธกบความสามารถในการรกษาพยาบาล และผลของการ

รกษาพยาบาลผปวย อนงตนทนคารกษาพยาบาลดงกลาวจะตองไมรวมถงตนทนทใชในการเรยนการ

สอน หรอตนทนทเกยวของกบงานคนควาวจย ซงผลอนเกดจากตนทนสองสวนหลงนคอการศกษาและ

ความกาวหนาของการแพทยและการสาธารณสข

24

งานวจยนมงทจะตอบค าถามดงตอไปน

1. ตนทนการรกษาพยาบาลของโรงเรยนแพทยแตกตางจากตนทนการรกษาพยาบาลของ

สถานพยาบาลอนๆ หรอไม

2. กรณทตนทนการรกษาพยาบาลของโรงเรยนแพทยมความแตกตางจากตนทนการ

รกษาพยาบาลของสถานพยาบาลอน ๆ เกดขนเนองจากสาเหตใด และเปนไปในทศทางใด

3.2 ระเบยบวธวจย

การศกษาโครงสรางตนทน DRG ของสถานบรการตองการขอมลปฐมภมซงมรายละเอยด

จ านวนมาก ทงขอมลทางบญช ขอมลเรยกเกบ และขอมลขนพนฐานตาง ๆ ภายในโรงพยาบาลดงนน

กระบวนการวจยจงจ าเปนตองเกบขอมลเบองลกภาคสนาม (Field Study) ในแตละโรงพยาบาลโดย

แสดงขอมลของแตละโรงพยาบาลเปนหนงกรณศกษา และจดท ากรณศกษาเปรยบเทยบ (Comparative

Case Study) ระหวางกลมโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทย และกลมโรงพยาบาลอน ๆ

การวจยเชงกรณศกษาจดเปนกรณศกษาเบองลกโดยเหมาะสมกบงานศกษาทอยในระยะ

เรมแรก (Yin, 2003) เนองจากในอดตทผานยงไมมผศกษาขอมลตนทน DRG ตามระบบการบนทก

ตนทนทงหมดจากขอมลทางบญชตามหลกการบญชทถกตอง เนองจากหนวยงานของรฐอยในระยะ

เรมแรกของการปรบเปลยนการบญชใหเปนมาตรฐานเพอสะทอนการจดสรรทรพยากรโดยเฉพาะ

อยางยงตนทนการผลต

การวจยเชงกรณศกษานเปนระเบยบวจยทไมมกลมตวอยาง และไมมการเลอกกลมตวอยาง

แตจะเนนการเลอกกรณศกษาทเกยวเนองกบงานวจยเพอตอบค าถามเกยวกบความแตกตางของตนทน

DRG ในโรงเรยนแพทยซงเปนไปตามแนวทาง Critical Case ซงจดเปนกรณทส าคญส าหรบค าถาม

ทตองการศกษาซงเปนวธเลอกกรณศกษาทเหมาะสมทสด (Flyvbjerg, 2006) เนองจากระบบบญช

ภาครฐอยระหวางการปรบเปลยน กรณศกษาทน ามาใชในงานวจยนคอขอมลการจดท าตนทนส าหรบ

25

ปงบประมาณ 30 กนยายน 2552 ของหนวยบรการกลมโรงเรยนแพทยและหนวยบรการอนทมขนาด

ใกลเคยงกนและมความพรอมในขอมลทใชจดท า

งานวจยนจะท าตามค าแนะน าในงานวจยเชงกรณศกษาของ Yin (2003) โดยใชการยนยนเชง

ตรรกะ (Replication Logic) จากกรณศกษาหลายกรณศกษา การเกบขอมลจากกรณศกษาเรมแรก

(Pilot Case Study) ตลอดจนมการสอบทานความถกตองของขอมล (Validity) โดยเปรยบเทยบขอมล

กบแหลงอน เชน งบการเงน เพอใหไดขอมลทตรงกนและนาเชอถอ (Triangulation) ตามแนวทางของ

Jick (1979) กอนการน าขอมลมาเปรยบเทยบวเคราะหดวย

การวเคราะหกรณศกษาเปรยบเทยบท าตามแนวทางของ Miles and Huberman (1994) โดย

เนนการเปรยบเทยบขอมลทไดมาจากแตละกรณศกษาเพอแสดงความเหมอนหรอความแตกตาง

อยางไรกดเปนทคาดหมายวาจ านวนกรณศกษาทสามารถเกบรวบรวมไดอาจไมเพยงพอในการวเคราะห

เชงสถตซงตองใชจ านวนตวอยางอยางนอย 30 ตวอยาง การวเคราะหแบบตารางเปรยบเทยบ (Cross-

Tab) จงจะน ามาใชประกอบการพจารณา

งานวจยนรบเอาแนวทางของ อรทย เขยวเจรญ (2553) เกยวกบการค านวณตนทน DRG โดย

ประยกตเขากบการค านวณตนทนตามกจกรรม (Kaplan and Cooper, 1998) และแนวคดทางบญช

ตนทนอนๆ ทปรากฏในต าราดานการบญชตนทน

3.3 ขนตอนการวจย

ขนตอนการวจยประกอบไปดวยการเกบขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก การเสนอ

แนวทางในการจดเกบขอมลตนทนใหเหมาะกบแตละโรงพยาบาล การเกบขอมลตนทนของโรงพยาบาล

การสอบทานความถกตองของขอมล (Validity Verification) การแสดงผล และการวเคราะหเปรยบเทยบ

ตามระเบยบวธวจย ดงรป 3-1 แสดงภาพรวมของขนตอนการวจย

26

รป 3-1 แสดงภาพรวมของขนตอนการวจย

3.3.1 การเกบขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก

การเกบขอมลกรณศกษาเรมแรก (Pilot Case Study) เปนการสรางความนาเชอถอในเชง

Positive ใหกบงานวจยเชงกรณศกษา (Dube and Pare, 2005) โดยขอมลเรมแรกเปนแนวทางในการ

ปรบกลยทธการวจยใหเหมาะสมกบสถานการณมากขน

การเกบขอมลรวมถงการสมภาษณเพอท าความเขาใจกบระบบบญชของกรณศกษาเรมแรก

รวมทงอานงบการเงน ผงบญช และเอกสารทเกยวของกบการบนทกบญชโดยเลอกจากกรณศกษา

ทบทวนวรรณกรรม

การเกบขอมลเบองตน และ

กรณศกษาเรมแรก

เสนอแนวทางการจดเกบขอมล

ตนทนตามความพรอมของแต

ละโรงพยาบาล

สอบทานความถกตองของ

ขอมลทจดเกบ

วตถประสงค: เพอหาแนวทางการจดท า

รายงานตนทนคารกษาพยาบาลแตละ DRG

วตถประสงค: เพอศกษาความพรอมของ

ขอมลในแตละโรงพยาบาล

วตถประสงค: เพอปรบวธการจดเกบขอมล

ใหสอดคลองกบสภาพแวดลอมของแตละ

โรงพยาบาล

วตถประสงค: เพอใหแนใจในความถกตอง

ของขอมลตนทนและท าความเขาใจกบขอมล

วเคราะหขอมล

และตอบค าถามงานวจย

27

เรมแรกจ านวน 3 กรณศกษา ทงในกรงเทพมหานครและตางจงหวด โดยแตละกรณจะมความแตกตาง

กนทงในแงขนาดและลกษณะทวไปของหนวยบรการ เพอทจะใหไดขอมลทมความหลากหลายเกยวกบ

ระบบขอมลของหนวยบรการใหมากทสด

3.3.2 เสนอแนวทางการจดเกบขอมลตนทนตามความพรอมของแตละโรงพยาบาล

จดประชมบคลากรทเกยวของในโรงพยาบาลตาง ๆ ทงโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทย และ

โรงพยาบาลในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขทมขนาดใกลเคยงกน เพอขอความรวมมอใน

การจดเกบขอมล โดยน าเสนอแนวทางท 3 ซงเปนแนวทางทเหมาะกบโรงพยาบาลทยงไมมขอมลตนทน

มากอนและเสนอ แนวทางท 1 และ แนวทางท 2 เปนทางเลอกส าหรบโรงพยาบาลทมการจดท าขอมล

ตนทนมาบางแลว อยางไรกดการเขารวมงานวจยเปนไปตามความพรอมของหนวยบรการ เนองจาก

หนวยบรการสวนใหญยงไมมการจดเกบรวบรวมขอมลตนทน หรอขอมลจ าเปนตามฐานกจกรรม

3.3.3 สอบทานความถกตองของขอมลทจดเกบได

การสอบทานขอมลตนทนนน มขอสมมตฐานเบองตนเกยวกบความนาเชอถอของรายงาน

ทางการเงนซงจดท าขนถกตองตามควร เนองจากโรงพยาบาลภาครฐมระบบควบคมภายในและมการสม

ตรวจสอบโดยผตรวจสอบจากส านกงานตรวจเงนแผนดน ขอมลทางการเงนจงนาเชอถอตามควร

การสอบทานขอมลตนทนมวธการหลกดงตอไปน

- กระทบยอดระหวางตวเลขทปรากฎเปนตนทนของศนยตนทนตาง ๆ และตวเลขทปรากฎ

ในงบการเงน โดยแยกตามพนธกจและแยกตามแนวทางการปนสวนตนทน

- สอบทานวธการปนสวนและรายละเอยดการปนสวน

- สอบทานความเขาใจกบผจดเกบขอมลและหนวยบรการกรณเกดขอสงสย

28

3.3.4 วเคราะหขอมลและตอบค าถามงานวจย

การวเคราะหขอมลเกยวเนองกบการเปรยบเทยบขอมลตนทนระหวางกลมหนวยบรการทเปน

โรงเรยนแพทย และกลมหนวยบรการอน ๆ เพอหาความเหมอนและความแตกตางในตนทนการ

รกษาพยาบาลดงกลาว

3.4 บทสรป

งานวจยนมงทจะน าเสนอการน าแนวทางตนทนฐานกจกรรมมาใชประกอบกบขอมลทางบญช

ของหนวยงานเพอค านวณตนทน DRG ของหนวยบรการ และเปรยบเทยบตนทน DRG หนวยบรการ

กลมโรงเรยนแพทยซงถกคาดการณเบองตนวา มตนทนคารกษาพยาบาลมากกวาหนวยบรการในกล ม

อน ซงขนตอนการวจยประกอบไปดวยการสรางแนวทางในการจดเกบขอมลตนทนเพอใหหนวยบรการ

สามารถจดเกบขอมลไดอยางถกตองตามควร และน าขอมลดงกลาวมาเปรยบเทยบเพอใหความแตกตาง

เพอใชในการสรปผล

29

บทท 4

ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก

การวจยเชงกรณศกษาแตกตางจากงานวจยปรมาณและสถตอน ๆ อยางสนเชง ดงนนจงตองม

การสรางแนวทางและกระบวนการวจยอยางเปนระบบเพอใหงานวจยตรงกบความเปนจรงภายใต

สภาพแวดลอมทางธรกจ การเกบขอมลเบองตนนมจดมงหมายเพอทจะน ามาใชปรบระเบยบวธวจยให

เหมาะสมในการตอบค าถามงานวจย โดยเนนการศกษาขอมลทมอยภายในหนวยบรการและความ

เปนไปไดในการจดท าขอมลตนทนแยกตามกลมการวนจฉยโรครวม (DRG) นอกจากนนการเกบขอมล

เบองตนและกรณศกษาเรมแรกนยงท าใหงานวจยมความถกตองและเขากบสภาพแวดลอมไดดยงขน

(Yin, 2003) และเปนสวนหนงของการเพมคณภาพงานวจยตามแนวทางของ Dube and Pare (2005)

4.1 ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก

4.2 ผลการศกษาจากกรณศกษาเรมแรก

4.3 วเคราะหผลกรณศกษาเรมแรกและการปรบแนวทางการเกบขอมล

4.4 บทสรป

4.1 ขอมลเบองตนและกรณศกษาเรมแรก

วตถประสงคหลกในการศกษาขอมลเบองตนคอ การท าความเขาใจเกยวกบระบบบญช และ

การหาแนวทางในการจดท าขอมลตนทนคารกษาพยาบาลใหกบหนวยบรการตาง ๆ ซงอาจมระบบบญช

ทไมเหมอนกนหรอมขอมลอยไมเทาเทยมกนใหสามารถจดท าขอมลตนทนไดอยางถกตองตามควร

และสามารถพฒนาระบบบญชตนทนของหนวยงานใหมประสทธภาพไดในอนาคต

การเกบขอมลเบองตนในงานวจยประกอบไปดวยการเกบขอมลเกยวกบผงบญช และระบบบญช

ของหนวยบรการทเปนโรงเรยนแพทย 3 แหง รวมทงสมภาษณบคลากรทมความเกยวของกบการ

30

บรหารงานและการจดท าขอมลทางบญชของทงสามหนวยงานเพอท าความเขาใจเกยวกบวธการบญช

และความพรอมในการจดท าระบบบญชตนทนคารกษาพยาบาล

กรณศกษาเรมแรกเบองตนน เลอกจากโรงเรยนแพทยทมความแตกตางกนตามขนาดและ

วธการและระบบบญช เนองจากการเลอกเรมแรกวธดงกลาวจะท าใหเหนสภาพแวดลอมและขอมลทม

ความหลากหลาย (Flyvbjerg, 2006) โดยประกอบดวยโรงเรยนแพทยทมความพรอมดานเทคโนโลย

สารสนเทศซงน าเอาระบบการบรหารและวางแผนทรพยากรระดบองคกร (Enterprise Resource

Planning: ERP) มาใชและโรงเรยนแพทยทการบนทกบญชสวนใหญยงท าภายใตระบบเอกสารและการ

บนทกดวยมอ (Manual System)

4.2 ผลการศกษาจากกรณศกษาเรมแรก

ผลการศกษาจากกรณศกษาเรมแรกแสดงอยในตารางท 4-1 เปรยบเทยบรายละเอยดาง ๆ ของ

กรณศกษาทง 3 กรณศกษา

ตาราง 4-1 : ขอมลเปรยบเทยบกรณศกษาเรมแรก

โครงสราง ร.พ. 1 ร.พ. 2 ร.พ. 3

โครงสราง คณะแพทยฯ + ร.พ. คณะแพทยฯ + ร.พ. ร.พ. เปนหนวยงานอสระ

บญชเงนกองทน รวมอยในบญช ร.พ. รวมอยในบญช ร.พ. รวมอยในบญช ร.พ.

มผสอบบญชอนญาตแสดงความเหนตองบ

ไมใช ใช ใช

31

4.2.1 ลกษณะทวไปของกรณศกษาเรมแรก กรณศกษาทงหมดเปนโรงพยาบาลทมการท า

การเรยนการสอน โรงพยาบาล 1 และโรงพยาบาล 2 เปนโรงพยาบาลทมโครงสรางเปนอนหนง

อนเดยวกนกบคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลย ในขณะทโรงพยาบาล 3 มโครงสรางทแยกอสระจาก

คณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลย ทงสามหนวยงานมวธการบนทกบญชตามแนวทางของหนวยงาน

ทไมมงแสวงหาก าไร ปจจบนโรงพยาบาลท 2 และ 3 มผสอบบญชรบอนญาตแสดงความเหนตองบ

การเงนซงจดท าขนตาม หลกการบญชทรบรองทวไปซงชวยสรางความเชอมนในขอมลทปรากฎใน

งบการเงน

4.2.2 การบนทกบญชรายไดและคาใชจาย

โรงพยาบาล 1 และ 2 มการแยกเงนกองทนทไดรบจดสรรจากแหลงรายได โดยจะมการเรยก

เกบเงนกบ บญชเงนกองทนหรอตนสงกด ตามอตราคาบรการทโรงพยาบาลก าหนดตามจ านวนบรการท

ใหเพอบนทกเปนรายได โรงพยาบาลท 3 บนทกรายไดจดสรรเปนรายไดของโรงพยาบาลทนท

ทงจ านวน

การบนทกบญชคาใชจายตาง ๆ ทงสามโรงพยาบาลยงองหมวดบญชของทางราชการซงแยก

เปนสามหมวดหลก ๆ อนไดแก คาตอบแทน คาใชสอยและคาวสด ซงโดยสวนใหญมไดเออกบการ

ค านวณตนทนตามแนวคดการบญชตนทน โรงพยาบาล 2 เปนโรงพยาบาลเดยวทผงบญชเออใหจดเกบ

ขอมลตนทน

32

ตาราง 4-1: ขอมลเปรยบเทยบกรณศกษาเรมแรก (ตอ)

รายไดและคาใชจาย

ร.พ. 1 ร.พ. 2 ร.พ. 3

รายไดผปวยตามสทธ เรยกเกบกบบญชเงนกองทนทรวมอยใน ร.พ. หรอ ตนสงกด ตามอตราคาบรการทก าหนดโดย ร.พ. เอง ตามจ านวนการใหบรการจรง

เรยกเกบกบบญชเงนกองทนทรวมอยใน ร.พ. หรอ ตนสงกด ตามอตราคาบรการทก าหนดโดย ร.พ. เอง ตามจ านวนการใหบรการจรง

รายไดจดสรรรายหว (Per Capita) ถกบนทกเปนรายไดของ ร.พ. ทงจ านวน ไมมการเรยกเกบรายไดจากกองทนตามจ านวนการบรการจรง

คาใชจาย หมวดบญชคาใชจายอางองตามทก าหนดโดยกรมบญชกลาง โดยแยกเปนหมวดคาตอบแทน คาใชสอย และคาวสด

หมวดบญชคาใชจายอางองตามทก าหนดโดยกรมบญชกลาง โดยแยกเปนหมวดคาตอบแทน คาใชสอย และคาวสด

หมวดบญชคาใชจายอางองตามทก าหนดโดยกรมบญชกลาง โดยแยกเปนหมวดคาตอบแทน คาใชสอย และคาวสด

ผงบญชเออใหวเคราะหขอมลตนทน DRG

ไมใช สวนใหญ ไมใช

4.2.3 องคประกอบของระบบบญชและการบญชตนทน

เนองจากวจยมงเนนเฉพาะการค านวณตนทนบรการการพยาบาล คาใชจายตาง ๆ จะตองมการ

แยกตนทนตามพนธกจ อยางไรกดทงสามโรงพยาบาลมสวนของตนทนของสามพนธกจอนไดแก พนธ

กจการบรการ พนธกจการเรยนการสอนหรอการศกษา และ พนธกจการวจย รวมกนอยบาง แตสามารถ

ปนสวนไดตามหลกเกณฑทก าหนดไว โดย

การวเคราะหตนทนแยกตามสทธการรกษาพยาบาลท าไดยาก อยางกดโรงพยาบาลสองม

เทคโนโลยสารสนเทศและระบบทมศกยภาพในการวเคราะหขอมลดงกลาวได

33

ตาราง 4-1: ขอมลเปรยบเทยบกรณศกษาเรมแรก (ตอ)

รายไดและคาใชจาย ร.พ. 1 ร.พ. 2 ร.พ. 3

การแยกคาใชจายตามพนธกจ (การบรการ, การศกษา, การวจย)

ตองอาศยวธปนสวน บางสวนระบไดตรง ตองอาศยวธปนสวน

ถงแมวาแยก ร.พ. กบคณะแพทยฯ แตตองอาศยการปนสวน คาตอบแทนบางสวนบนทกบญชเปนคาใชจายของคณะแพทยฯ

การวเคราะหตนทน แยกตามพนธกจ

ท าได แตตองมกระบวนการเฉพาะ ซงอาศยเวลา ระบบบญชเดมไมเอออ านวย

ท าได เนองจากระบบบญชเอออ านวย แตตองอาศยเวลาในการปนสวน

ท าได แตตองอาศยกระบวนการเฉพาะ ระบบบญชเดมไมเอออ านวย

การวเคราะหตนทนแยกตามสทธ

ท าไดยาก ตองอาศยระยะเวลาในการจดท า ตนทนทวเคราะหอาจไมครบถวนเนองจากไมสามารถรวมสวนของผปวยจายเงนเอง

ท าได ตองอาศยระยะเวลาในการจดท า ตนทนทวเคราะหอาจไมครบถวนเนองจากไมสามารถรวมสวนของผปวยจายเงนเอง

ท าไมไดปจจบนตองประมาณเฉพาะสวนของคนไขเบกตนสงกดในบางโรค

34

ตาราง 4-1: ขอมลเปรยบเทยบกรณศกษาเรมแรก (ตอ)

รายไดและคาใชจาย

ร.พ. 1 ร.พ. 2 ร.พ. 3

มการน าเอาแนวคดศนยตนทน หรอ ศนยบรการมาใช

ไมใช ใช ใช

การเรยกเกบคาใชจายระหวางกนของหนวยงานภายใน

ไมม ม ไมม

ระบบการบรหารผปวยเชอมโยงกบระบบการบญช และการจดสรรตนทน

ไมสามารถท าได ท าได ไมสามารถท าได

โรงพยาบาล 2 และ 3 มการน าแนวคดศนยตนทนมาใชในระดบทตางกน โดยโรงพยาบาล 2

มแนวคดทซบซอนกวา แนวคดในการค านวณตนทนในโรงพยาบาลทงสองแหงสอดคลองกบการวธ

รวบรวมตนทนตามงานวจยในอดตของกองแผนงานสาธารณสข โดยมการจ าแนกหนวยงานภายในเปน

หนวยงานทกอใหเกดรายได (Revenue Producing Cost Center : RPCC) และหนวยงานทไมกอใหเกด

รายได (Non-Revenue Producing Cost Center: NRPCC) ระบบสารสนเทศทมอยสามารถเชอมโยง

กจกรรมการรกษาพยาบาลเขากบการค านวณตนทนและคาใชจายทางบญชได ซงเออตอการวเคราะห

ตนทนคารกษาพยาบาลในระดบซบซอน ดงนนผงบญชของโรงพยาบาลท 2 จงเออใหมการบนทกบญช

คาใชจายทเรยกเกบระหวางศนยตนทน ในขณะทโรงพยาบาลท 3 มการเกบขอมลวเคราะหศนยตนทน

โดยฝายวางแผน ซงขอมลทถกรวบรวมดงกลาวมไดเชอมโยงขอมลกบระบบบญชท าใหตนทนทน าไปใช

ปนสวนตามแนวคดศนยตนทนนน อาจไมถกตองตรงกบขอมลตนทนและคาใชจายทเกดขนตาม

งบการเงนซงไดรบการแสดงความเหนโดยผสอบบญช

35

โรงพยาบาล 1 เปนโรงพยาบาลทมการบนทกบญชการเบกจายตามระบบการบรหารการเงน

และบญชของสวนราชการดงเดม ซงไมเออตอการวเคราะหขอมลตามศนยตนทนและการค านวณตนทน

DRG ซงประยกตใชแนวคดของตนทนตามฐานกจกรรม อยางไรกดโรงพยาบาล 1 ก าลงอยระหวางการ

ปรบปรงระบบบญช จากการสอบทานเบองตนผงบญชทไดรบการเสนอยงคงเนนรปแบบของการ

รายงานทางการเงนซงไมเออตอการจดท าขอมลตนทนตามศนยตนทนและตนทนตามฐานกจกรรม

4.3 วเคราะหผลกรณศกษาเรมแรกและการปรบแนวทางการเกบขอมล

ผลของการเกบขอมลจากกรณศกษาเรมแรก แสดงใหเหนวาโรงพยาบาลแตละแหงมศกยภาพ

ในการจดท าและวเคราะหขอมลตนทนตางกน โรงพยาบาล 1 เปนโรงพยาบาลทมระบบการจดท า

รายงานทางการเงนและขอมลใกลเคยงกบหนวยงานราชการทสด โรงพยาบาล 3 เปนมการจดท าและ

วเคราะหขอมลตนทนบางสวน แตไมสามารถเชอมโยงระบบบญชกบการวเคราะหขอมลตนทนได

ซงอาจท าใหขอมลตนทนทไดระดบความนาเชอถอลดลงเมอเทยบกบระบบบญชทสามารถสอบยนยอด

คงเหลอกบศนยตนทนได โรงพยาบาลท 2 มศกยภาพและความพรอมสงทสดเนองจากมการออกแบบ

ระบบขอมลและการใชเทคโนโลยสารสนเทศเอออ านวยกบการบรหารตนทน

จากการวเคราะหขอมลเบองตน สามารถแบงกลมโรงพยาบาลทมศกยภาพในการจดท าขอมล

ตนทนเพอปรบแนววธรวบรวมขอมลไดเปน 3 ระดบดงตอไปน

4.3.1 การรวบรวมขอมลตนทนตามศนยตนทนและกจกรรมทกอใหเกดตนทน – โรงพยาบาล

ทมศกยภาพสง

โรงพยาบาลทศกยภาพสงในการจดท าขอมลตนทน สามารถรวบรวมขอมลตนทนตามศนย

ตนทนและปนสวนเขาเปนตนทนส าหรบแตละ DRG ไดโดยตรง โดยโรงพยาบาลจ าเปนจะตองมระบบ

สารสนเทศ ทเอออ านวยกบการจดท าขอมลตนทน โดยมขนตอนการค านวณใกลเคยงกบขนตอนการ

ค านวณตนทน DRG ทน าเสนอโดย Fetter and Freeman(1986) และปรากฎขนตอนตามรป 2-1

36

การรวบรวมขอมลตนทนในแตละ DRG ใชแนวทางอตรารอยละของตนทนในแตละกจกรรมตอราคา

เรยกเกบ (Cost-Charge Ratio) โดยมขนตอนซงอางองแนวทางของ Fetter and Freeman ดงตอไปน

ก. ระบศนยตนทนภายในโรงพยาบาลทกอใหเกดแตละกจกรรม

ข. รวบรวมขอมลตนทนและคาใชจายตามศนยกจกรรม

- กรณโรงพยาบาลใชระบบการวางแผนทรพยากรระดบองคกร (ERP) สามารถใช

ระบบดงกลาวรวบรวมขอมลได

- กรณโรงพยาบาลใชระบบบญชทวไป โรงพยาบาลจ าเปนตองมการสรางผงบญชโดย

ระบรหสศนยตนทนในการบนทกบญช

ค. ปนสวนตนทนทางออมซงมไดเปนของฝายใดฝายหนงโดยตรง เชน คาใชจายในการ

บรหาร และตนทนของฝายสนบสนนโดยใชหลกเกณฑทเหมาะสม ซงหลกเกณฑท

เหมาะสมทสดคออตราสวนจ านวนชวโมงการท างานซงฝายสนบสนนท างานใหกบแตละ

ศนยตนทน

ง. ค านวณตนทนรวมของแตละศนยตนทน และ ค านวณอตรารอยละของตนทนในแตละ

กจกรรมตอราคาเรยกเกบ

จ. ค านวณตนทนตอ DRG โดยรวมตนทนกจกรรมตาง ๆ ทใชประกอบ DRG นน ๆ

4.3.2 การรวบรวมขอมลศนยตนทนทมอย ปรบผลตาง (Variance) – โรงพยาบาลทมการ

จดท าและวเคราะหขอมลตนทน แตขอมลดงกลาวมไดเชอมโยงกบขอมลทางบญช

โรงพยาบาลทมการรวบรวมขอมลตามศนยตนทนไวแลว สามารถรวบรวมตนทนในแตละ DRG

ไดโดยประยกตใชแนวคดตนทนมาตรฐาน (Standard Cost) ซงก าหนดใหใชตนทนตามมาตรฐานซงเกบ

ไดจากการใชไปจรงส าหรบทรพยากรตาง ๆ ภายในโรงพยาบาล และค านวณตนทนตามฐานกจกรรมท

ถกระบขน และมการปรบผลตาง (Variance) ทเกดขนซงเกดจากการบนทกบญชจรงแตกตางจากตนทน

ทค านวณรวมเขาศนยตนทนแตละศนย ซงผลตางดงกลาวสวนหนงเกดจากจ านวน (ซงเกดจากการ

สญเสยหรอสญหายซงทรพยากรบางสวน) และสวนหนงเกดจากการใชระดบราคาตามมาตรฐาน

37

(ซงตางจากระดบราคาทเบกจายเปนคาใชจายจรงในทางบญช) ขนตอนในการรวบรวมขอมลตนทน

ส าหรบแตละ DRG มดงตอไปน

ก. ระบศนยตนทนภายในโรงพยาบาลทกอใหเกดแตละกจกรรม

ข. รวบรวมขอมลตนทนและคาใชจายตามศนยกจกรรม

ค. ปนสวนตนทนทางออมซงมไดเปนของฝายใดฝายหนงโดยตรง เชน คาใชจายในการ

บรหาร และตนทนของฝายสนบสนนโดยใชหลกเกณฑทเหมาะสม ซงหลกเกณฑท

เหมาะสมทสดคออตราสวนจ านวนชวโมงการท างานซงฝายสนบสนนท างานใหกบแตละ

ศนยตนทน

ง. เปรยบเทยบตนทนทจดสรรไปแตละศนยตนทนกบตวเลขในทางบญช โดยยดตวเลข

ทางบญชเปนหลกเพอค านวณผลตาง (Variance) ซงเกดจากจ านวนและระดบราคา

จ. ปนสวนผลตางทเกดขน เขาแตละศนยตนทนตามอตราสวนของการปนสวนคาใชจาย

หรอตนทนใหกบแตละศนยตนทนทใชปนสวนคาใชจายนน ๆ เบองตน

ฉ. ค านวณตนทนรวมของแตละศนยตนทน และค านวณอตรารอยละของตนทนในแตละ

กจกรรมตอราคาเรยกเกบ

ช. ค านวณตนทนตอ DRG โดยรวมตนทนกจกรรมตาง ๆ ทใชประกอบ DRG นน ๆ

38

4.3.3 การจดท าตนทน DRG ภายใตขอมลทางการเงนและการบญช กรณทหนวยงานจดท า

รายงานทางการเงนใกลเคยงกบระบบงบประมาณ

กรณทโรงพยาบาลไมมการจดท าขอมลตนทนมากอน จากการศกษาพบวารายงานทางการเงน

ขนต าทโรงพยาบาลตองจดท าประกอบไปดวย รายงานรายไดและคาใชจายตามเกณฑคงคาง และ

รายการเรยกเกบคารกษาพยาบาลของผปวยแยกตามสทธ แยกตามหมวดการรกษาทก าหนดโดย

กรมบญชกลางจ านวน 16 หมวด โดยมขนตอนการรวบรวมขอมลค านวณตนทน DRG

ดงตอไปน

ก. สรปรวบรวมกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบ

ข. สรปมลคารวมของแตละกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบเงนผปวย

ค. ค านวนมลคาเรยกเกบถวเฉลยของแตละ DRG โดยแยกรายละเอยดเปนกจกรรม

ง. ปรบจดสรรคาใชจายตามบญช ใหเปนไปตามกจกรรมทเรยกเกบเงนตามทปรากฎใน ก

จ. ค านวนอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของแตละกจกรรม (Cost-Chart Ratio)

ฉ. ค านวนมลคาตนทนของแตละกจกรรมแยกตาม DRG

ขนตอนการค านวณแสดงไวในรป 4-1

จากผลการศกษาขางตน และการสอบถามโรงพยาบาลสวนใหญพบวา โรงพยาบาลทเปน

โรงเรยนแพทยและโรงพยาบาลในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข มไดมการจดท าขอมล

เกยวกบตนทนดงนนแนวทางตาม 4.3.3 จงเปนแนวทางทเหมาะสม

ความซบซอนของกจกรรมตามทปรากฎใน Fetter and Freeman (1986) และแนวทางตนทน

ตามฐานกจกรรมเตมรปแบบ Kaplan (1992) อาจเปนอปสรรคในการจดท าขอมลตนทน DRG การ

ก าหนดใหมหนวยขบเคลอนตนทน (Cost Driver) ทเกยวของจ านวนหนงมความเหมาะสมกวาในการ

วจยนจงไดประยกตข นตอนการปรบสรรตนทนและคาใชจายตาง ๆ ตามศนยตนทนซงเปนไปตามหมวด

คาใชจายเรยกเกบทก าหนดโดยกรมบญชกลางดงตอไปน

39

ก. ตนทนทางตรง และคาใชจายทางตรงของศนยตนทน (รายการเรยกเกบ) ใหจดเปนตนทน

เรยกเกบรายการนน ๆ ทงจ านวน ตนทนคาใชจายในสวนนไดแก คาแรงทางตรง คาใชจาย

อน ๆ ทใชไปในแผนกทกอใหเกดรายการเรยกเกบนน เชน

- ตนทนคาแรงและคาใชจายในการประกอบอาหาร คาแรงและคาตอบแทนพยาบาล

หรอบคลากรประจ าหอผปวยใน ตลอดจนคาเสอมราคาของอปกรณประจ าหอ

ผปวยใน จดเปนตนทนของรายการเรยกเกบคาหองคาอาหาร

- ตนทนคาแรงและคาใชจายภายในหองตรวจปฏบตการ คาเสอมราคาของอปกรณ

ภายในหองตรวจปฏบตการ จดเปนตนทนของการตรวจปฏบตการ

ข. ตนทนทางออม และคาใชจายของฝายสนบสนนอน ๆ ทไมสามารถระบศนยตนทน (รายการ

เรยกเกบ) ไดโดยตรง ใหปนสรรเขาเปนตนทนของศนยตนทนตามเกณฑดงตอไปน

- เกณฑพนท ใชปนสรร ตนทนและคาใชจายซงมหนวยขบเคลอนตนทน (Cost-

Driver) ตามจ านวนพนททใหบรการ ตนทนและคาใชจายสวนนรวมถง คาเชา คา

เสอมราคาอาคาร คาบรการสาธารณปโภค คาบรการท าความสะอาด คาบรการ

รกษาความปลอดภย

- เกณฑอตราสวนคาแรงทางตรง ใชปนสรรคาใชจายอน ๆ โดยมขอสมมตฐานวา

บรการของบคลากรทางการแพทยและคาแรงทางตรง กอใหเกดตนทนของฝาย

สนบสนน แนวคดนตรงกบแนวคดการคดโสหยคดเขางานตามชวโมงแรงงาน

ทางตรง ซงเปนแนวคดตนทนแบบดงเดม (Traditional Cost Approach) ซงใชกน

ทวไปในการคดตนทนการผลตสนคาและบรการ

รายละเอยดและวธการค านวณตนทน DRG แสดงไวในภาคผนวก ก ของรายงานการวจยฉบบน

อยางไรกดโรงพยาบาลทจดท าขอมลตนทนดวยวธนควรจะตองพฒนาการจดท าใหมความถกตองมาก

ยงขนในอนาคต โดยพจารณาเพมกจกรรมเปนหนวยยอย และระบหนวยขบเคลอนตนทน (Cost Driver)

ใหตรงกบกจกรรมขางตน

40

ขนตอนในการจดท ารายงานตนทนตาม DRG

รปท 4-1 แสดงขนตอนการท ารายงานตนทนตาม DRG ซงมรายละเอยดดงตอไปน

ขนท 1 สรปรวบรวมกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบ

ขนท 2 สรปมลคารวมของแตละกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยก

เกบเงนผปวย

ขนท 3 ค านวนมลคาเรยกเกบถวเฉลยของแตละ DRG โดยแยก

รายละเอยดเปนกจกรรม

ขนท 4 ปรบจดสรรคาใชจายตามบญช ใหเปนไปตามกจกรรมทเรยก

เกบเงนตามทปรากฎในขนท 1

ขนท 5 ค านวนอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของแต

ละกจกรรม (Cost-Chart Ratio)

ขนท 6 ค านวนมลคาตนทนของแตละกจกรรมแยกตาม DRG โดย

มลคาเรยกเกบ กจกรรม 1 (ขนท 3) x อตราตนทน 1 (ขนท 5)= ตนทนกจกรรมท 1 ตอหนวยการรกษา

มลคาเรยกเกบ กจกรรม 2 (ขนท 3) x อตราตนทน 2 (ขนท 5)= ตนทนกจกรรมท 2 ตอหนวยการรกษา

มลคาเรยกเกบ กจกรรม n (ขนท 3) x อตราตนทน n (ขนท 5) = ตนทนกจกรรมท n ตอหนวยการรกษา

ตนทนรวมของทกกจกรรมของ DRG หนง ๆ = ตนทนรวมของ DRG ตอหนวยการรกษา

41

4.4 บทสรป

การเกบขอมลเบองตนจากกรณศกษาเรมแรก 3 โรงพยาบาลพบวา โรงพยาบาลแตละ

โรงพยาบาล มความพรอมและศกยภาพในการจดท าขอมลตนทน DRG แตกตางกน โดยปจจยส าคญ

ไดแก เทคโนโลยสารสนเทศทโรงพยาบาลใชประมวลผลขอมล และการวเคราะหขอมลตนทนคา

รกษาพยาบาลของหนวยงานทเกยวของกบการวางแผน อยางไรกดโรงพยาบาลขอมลขางตนอนไดแก

รายงานการเงนทจดท าขนตามระเบยบราชการ และขอมลรายการเรยกเกบคารกษาพยาบาลจากผปวย

ตามสทธตาง ๆ

ในบทนน าเสนอแนวทางในการจดเกบขอมลตนทน DRG สามแนวทางโดยขนอยกบความพรอม

ของโรงพยาบาลและระบบสารสนเทศทมอย โดยรายละเอยดในระบบบญชและรายการเรยกเกบเปน

ขอมลทส าคญในการจดท าขอมลตนทนดงกลาว

42

บทท 5

ผลการศกษา – การจดท าขอมลตนทน

จากการรวบรวมขอมลเพอจดท าและวเคราะหตนทนคารกษาพยาบาลแยกตาม DRG นน

มความแตกตางไปตามความพรอมของระบบสารสนเทศและการบญชของหนวยบรการตามทแสดงไวใน

บทท 4 ผลการศกษาพบวาสามารถแบงระดบความพรอมในการจดท าขอมลตนทนของโรงเรยนแพทย

เปน 3 ระดบ เมอน าเอาแนวทางทไดรบการพฒนาในบทท 4 เพอเกบรวบรวมขอมลตนทนพบวาคา

มธยฐานของตนทนตอน าหนกสมพทธและคารกษาพยาบาล DRG สวนใหญของกรณศกษากลม

โรงเรยนแพทยสงกวาหนวยบรการอน ๆ นอกจากนนขอมลยงมความแตกตางกนในหลายประเดนเชน

โครงสรางของตนทน ความแตกตางในการใหการรกษาในแตละ DRG ซงรายการละเอยดของผล

การศกษาแสดงไวในสวนตาง ๆ ดงตอไปน

5.1 โรงพยาบาลกลมทเปนกรณศกษา

5.2 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน

5.3 โครงสรางตนทนของโรงพยาบาล

5.4 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ

5.5 ตนทนตอน าหนกสมพทธ และ ตนทนการรกษาพยาบาลของแตละ DRG

5.6 บทสรป

5.1 โรงพยาบาลกลมทเปนกรณศกษา

โรงพยาบาลกลมทท าการศกษาประกอบไปดวย โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยจ านวน

17 แหง ซงในจ านวนนเปนโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและกระทรวงกลาโหมและ

กระทรวงมหาดไทยซงมการเรยนการสอนแพทยจ านวน 8 แหง และโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาล

43

ทวไปในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขอก 4 แหง โรงพยาบาลทเขารวมการศกษาแสดงไวใน

ตารางท 5-1

ตาราง 5-1 โรงพยาบาลทเปนกรณศกษา

โรงพยาบาลกลมโรงเรยน

แพทย

ในสงกดมหาวทยาลย

โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทย

ในสงกดกระทรวงสาธารณสข

กระทรวงกลาโหม และ

กระทรวงมหาไทย

โรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลทวไป ในสงกด

กระทรวงสาธารณสข

ทไมไดผลตแพทย

โรงพยาบาลศรราช

โรงพยาบาลรามาธบด

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

โรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยงใหม

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม

พระเกยรต

โรงพยาบาลศรนครนทร

โรงพยาบาลมหาวทยาลย

นเรศวร

ศนยการแพทยสมเดจพระเทพ

รตนราชสดา ฯ สยามบรมราช

กมาร

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

วชรพยาบาล

โรงพยาบาลมหาราช

นครราชสมา

โรงพยาบาลราชวถ

โรงพยาบาลหาดใหญ

โรงพยาบาลชลบร

โรงพยาบาลพทธชนราช

สถานบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชน

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

โรงพยาบาลล าปาง

โรงพยาบาลนครพงค

โรงพยาบาลประจวบครขนธ

44

จากโรงพยาบาลทงหมดขางตน ทมวจยไดรบขอมลเบองตนจาก 18 โรงพยาบาล และไมไดรบ

ขอมลบางสวนจากอก 3 โรงพยาบาล ขอมลเบองตนของ 18 โรงพยาบาลแสดงไวในตารางท 5-2

ซงแสดงใหเหนวาโรงพยาบาลทท าการศกษาสวนใหญมขนาดใหญมจ านวนเตยงเฉลย 833 เตยง

โดยโรงพยาบาลทเลกทสดมจ านวนเตยง 130 เตยง โดยมผปวยนอก 162,359 ครง และผปวยใน

5,997 ครง โรงพยาบาลใหญทสดทท าการศกษาจ านวนเตยง 2,198 เตยง โดยมผปวยนอก 2,469,168

ครงแ ละผปวยใน 80,454 ครง และมคาน าหนกสมพนธรวมถง 236,341.67 ดชนความซบซอนของ

โรงพยาบาลทท าการศกษามคาต าสด 0.15 และมคาสงสด 2.82

ตาราง 5-2 ขอมลเบองตนของโรงพยาบาลทท าการศกษา

โรงพยาบาล น าหนกสมพทธ

รวม (Total RW)

จ านวนเตยง จ านวนผปวย

นอก

(ครง)

จ านวนผปวย

ใน

(ครง)

ดชนความ

ซบซอน (CMI)

1 95,005.43 854 877,380 37,172 2.51

2 236,341.67 2,198 2,469,168 80,454 2.81

3 27,219.17 426 356,988 15,293 1.77

4 N/A 526 647,254 39,161 N/A

5 94,706.70 825 602,963 56,509 1.68

6 N/A 1,055 1,191,522 27,242 N/A

9 12,527.92 130 162,359 5,997 2.09

10 115,674.40 1,400 1,089,524 49,637 2.28

11 109,681.35 911 747,546 55,309 1.98

12 98,866.88 875 1,442,689 35,014 2.82

13 105,690.97 961 689,440 40,388 2.62

45

โรงพยาบาล น าหนกสมพทธ

รวม (Total RW)

จ านวนเตยง จ านวนผปวย

นอก

(ครง)

จ านวนผปวย

ใน

(ครง)

ดชนความ

ซบซอน (CMI)

14 90,463.97 1,147 955,599 40,430 2.24

15 76,630.44 961 672,247 30,041 2.55

16 189,116.74 1,019 658,809 86,492 2.19

17 7,016.60 596 700,533 46,961 0.15

18 20,536.06 303 195,420 15,369 1.34

19 25,741.50 296 259,454 21,450 1.20

20 174,347.03 529 463,757 84,841 1.20

21 99,882.45 800 711,239 55,497 1.80

คาเฉลย 79,549.78 832 783,889 41,600 1.95

คามธยฐาน 90,463.97 854 689,440 40,388 2.09

คาต าสด 7,016.60 130 162,359 5,997 0.15

คาสงสด 236,341.67 2,198 2,469,168 86,492 2.82

N/A = Not Applicable หรอไมมขอมล

46

ตาราง 5-3 คามธยฐานจากขอมลเบองตนจ าแนกตามกลมโรงพยาบาล

กลมโรงพยาบาล น าหนกสมพทธ

รวม (Total RW)

จ านวนเตยง จ านวนผปวย

นอก

(ครง)

จ านวนผปวย

ใน

(ครง)

ดชนความ

ซบซอน (CMI)

โรงเรยนแพทย

มหาวทยาลย 98,866.88

875 877,380 39,161 2.40

โรงเรยนแพทยอน 83,547.21 936 686,390 43,695 2.24

โรงพยาบาลทไมได

ผลตแพทย 44,015.08 416 361,605 36,719 1.27

ตาราง 5-3 แสดงการจ าแนกขอมลคามธยฐานแยกตามกลมของโรงพยาบาล โดยแสดงใหเหนวา

โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทย มน าหนกสมพทธรวม และดชนความซบซอนสงทสด และโรงพยาบาล

ในสงกดส านกงานปลดฯ กระทรวงสาธารณสขซงไมใชโรงเรยนแพทยมน าหนกสมพทธรวมและดชน

ความซบซอนต าสด ซงแสดงใหเหนถงความแตกตางในการรกษาโรคทมความซบซอนระหวางโรงเรยน

แพทยในสองกลมแรกและสถานพยาบาลทไมใชโรงเรยนแพทย

5.2 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน

จากการจดเกบรวบรวมขอมลพบวา โรงพยาบาลกลมทท าการศกษามความแตกตางกนมาก

บางสวนมศกยภาพและความพรอมในระบบสารสนเทศ ซงท าใหการจดเกบรวบรวมตนทนมการวางแผน

เปนอยางดและถกรวมเขาเปนสวนหนงของระบบสารสนเทศ ในขณะทบางกลมมปญหาในดานการ

บนทกบญชขนพนฐานซงบางสวนไมเปนไปตามหลกการบญชทร บรองทวไป ซงมขอแตกตางใหญอยท

โรงพยาบาลหลายแหงไมไดบนทกบญชตามหลกการบญชทรบรองทวไป (Generally Accepted

Accounting Principles :GAAP) หากแตบนทกบญชตามวธการปฏบตตามแผนงบประมาณของ

47

หนวยงานราชการ จากกลมโรงพยาบาลขางตนสามารถจดกลมโรงพยาบาลตามศกยภาพในการบนทก

บญช และการจดท าขอมลตนทนเพอประกอบการตดสนใจดงตอไปน

ปญหาหลกทพบเจอในการจดเกบรวบรวมขอมลอกสวนหนงเกดจากรายการเรยกเกบซงมดงน

ก. ความแตกตางในการจดประเภทรายการเรยกเกบ

ข. ความไมสม าเสมอในการบนทกรายการเรยกเกบตาง ๆ

ค. กจกรรมทไมสามารถเรยกเกบคารกษาพยาบาลได ซงสวนนมตนทนของกจกรรมสงมาก

รายการดงกลาวไดแก ตนทนคาบรการทางการแพทย ตนทนทเปนเงนดอนคาแรงแพทย

อายรกรรม ตนทนคาบรการทางจตเวช ตนทนคาบรการลางไต ตลอดจนคาบรการอน ๆ ท

ไมเปนไปตามหลกเกณฑของกรมบญชกลาง หรอหนวยงานผจายคารกษาพยาบาลอน

ค าแนะน าส าหรบแนวทางในการค านวณตนทนในสวนนคอการรวมเอาตนทนในสวนนเปน

ตนทนของรายการเรยกเกบเกยวกบบรการทางการพยาบาล

5.2.1 โรงพยาบาลกลมทศกยภาพสงสดในการจดท าขอมลตนทน

โรงพยาบาลกลมน (โรงพยาบาล 2,12, 16) มระบบสารสนเทศทมคณลกษณะระบบการจดการ

ทรพยากรขององคกร (Enterprise Resource Planning System: ERP) ซงก าหนดใหตองมการวางแผน

ในเรองศนยตนทน งบประมาณ และการเงนการบญชกอนมการบนทกรายการบญชตาง ๆ ดงนนการ

จดท าขอมลตนทนตามศนยตนทนจงท าไดงาย เนองจากเปนสวนหนงของการวางแผน และเปนสวนหนง

ของระบบการท างานเบองตนและระบบการจดท ารายงานมาตรฐาน อยางไรกดขอแนะน าส าห รบ

โรงพยาบาลในกลมนคอการมผสอบบญชเพอแสดงความเหนตองบการเงน ซงหนงในสองโรงพยาบาล

นนไดรบการตรวจสอบโดยผตรวจสอบบญชรบอนญาตเพอแสดงความเหนตองบการเงนแลว

5.2.2 กลมโรงพยาบาลทมศกยภาพสง

โรงพยาบาลในกลมท 2 ประกอบไปดวยโรงพยาบาล 1, 3, 4, 10, 14, 18, 19, 20 และ 21

โรงพยาบาลในกลมนมการจดท าขอมลพนฐานเพยงพอทจะน ามาจดท าขอมลตนทน ขอมลพนฐาน

48

เบองตนไดแก ขอมลรายการเรยกเกบ และขอมลการบนทกบญชเพอจดท างบการเงนตามหลกการบญช

ตลอดจนขอมลเกณฑการปนสรรอน ๆ ซงปนขอมลทส าคญในการประยกตใชแนวคดตนทนตาม

กจกรรม โรงพยาบาลในสงกดส านกงานปลดฯ กระทรวงสาธารณสขทงหมดทเขารวมในการศกษาจดอย

ในกลมน โรงพยาบาลในกลมนจ านวนหนงมการการรเรมคดตนทนตอหนวยการรกษาพยาบาลแยกเปน

ตนทนการรกษาพยาบาลผปวยนอกตอครง และ/หรอ ตนทนการรกษาพยาบาลผปวยในตอวนไข โดยใช

แนวคดในการจดแผนกภายในโรงพยาบาลเปน หนวยงานทกอใหเกดรายได (Revenue Producing

Cost Center: RPCC) และหนวยงานทไมกอใหเกดรายได (Non-Revenue Producing Cost Center:

NRPCC) และมระบบการปนสรรตนทนระหวางหนวยงานตาง ๆ

จากการศกษาพบวา ปจจยทท าใหโรงพยาบาลในกลมนจดท าขอมลตนทนไดประสบความส าเรจ

ไดแก บคลากรทางดานการบญชทมความรความสามารถ การไดรบความรวมมอจากบคลากรฝายตางๆ

ในโรงพยาบาล และ การสนบสนนจากผบรหาร ตวอยางเชน โรงพยาบาลในสงกดมหาวทยาลยขนาด

ใหญมกมทรพยากรดานบคลากรจ านวนมากและผบรหารใหความส าคญในการจดท าขอมลตนทน หลาย

โรงพยาบาลในกลมขางตนมการจดท าศนยตนทนแลวแตมไดลงถงระดบ DRG อยางไรกดในชนตน

หลายโรงพยาบาลไมสามารถจดท าไดโดยสมบรณเนองจากไมมแนวทางจดท าทเปนรปธรรม ดงนนการ

สอสารและการเพมศกยภาพ (เชนดวยวธการแลกเปลยนความร และการอบรม) จงมความส าคญและ

เอออ านวยใหโรงพยาบาลในกลมนสามารถจดท าขอมลตนทน

โรงพยาบาลในกลมนสวนใหญขาดการตรวจสอบขอมลโดยผสอบบญชรบอนญาต ซงท าให

ลดทอนความนาเชอถอทางการบญชลง และแนวทางการบนทกบญชและจดท างบการเงนยงมสวนทบ

ซอนกบระบบงบประมาณของทางราชการ ท าใหระบบบญชสวนใหญยงเนนการบนทกคาใชจายตาม

หมวดงบประมาณ และอาจไมสะทอนกจกรรมทเกดขนมากนก ในการจดท าขอมลตนทนจงตองใชความ

พยายามมากเปนพเศษเพอปรบขอมลใหเปนไปตามลกษณะรายการทถกตองทางบญชตนทน

49

โรงพยาบาลกลมนมระบบสารสนเทศพอควรแตไมเตมรปแบบ ซงท าใหขาดการวางแผน

ทรพยากร และในระยะยาวขอมลทเพมขน และความซบซอนของกจกรรมทเพมขนอาจท าใหระบบ

สารสนเทศทมอยไมเพยงพอทจะจดท าสารสนเทศทใชในการบรหารรวมถงการจดท าขอมลตนทน ดงนน

ในระยะยาวโรงพยาบาลในกลมนควรจะวางแผนในการปรบปรงเพมเตมระบบสารสนเทศใหเตมรปแบบ

เพอเพมศกยภาพในการบรหารงานเชนเดยวกบโรงพยาบาลในกลมท 5.2.1

5.2.3 กลมโรงพยาบาลทมศกยภาพ

โรงพยาบาลในกลมนไดแก โรงพยาบาล 5,6, และ 15 ซงโรงพยาบาลในกลมนมขอมลบางสวน

พอเพยง แตกยงมปญหากบขอมลบางสวนทใชเปนสวนส าคญในการจดท าขอมลตนทน โรงพยาบาลใน

กลมนมบคลากรทมความรความเขาใจในการจดเตรยมขอมล แตอาจไมมทรพยากรดานเวลาและขอมล

บางสวนไมเอออ านวย อยางไรกดโรงพยาบาลในกลมนพรอมทจะพฒนาขอมลตนทนใหดขน

โรงพยาบาล 6 และ 15 มปญหาในดานการจดท าขอมลทางบญชซงมไดถอปฏบตตามเกณฑพง

รบพงจาย (Accrual Basis) ซงเปนหลกการบญชทถกตองทงระบบ การปรบบญชเพอน าขอมลมาจดท า

ขอมลตนทนจงตองใชขนตอนและเวลามาก การสงเสรมใหมการบนทกบญชและจดท างบการเงนตาม

หลกการบญชทรบรองทวไปจงความส าคญมาก นอกจากปญหาในดานขอมลทางบญชแลว โรงพยาบาล

15 ยงมปญหาดานการจดเกบขอมลทจ าเปนอน ๆ ซงไมเคยจดเกบมากอน ไดแก สถตเงนเดอนคาแรง

ของแตละแผนก การใชทรพยสนและตนทนคาเสอมราคา

5.2.4 กลมโรงพยาบาลทก าลงพฒนาศกยภาพ โรงพยาบาลในกลมน ไดแก โรงพยาบาล

9, 13, 17 และโรงเรยนแพทยอกสองแหงซงมปญหาในการรวบรวมขอมล โรงพยาบาลในกลมนมปญหา

ทระบบสารสนเทศบางสวน และบางสวนเกดจากการบนทกบญชหรอบคลากรทไมพรอมในการเกบรวม

รวมขอมล

โรงพยาบาล 9, 13, 17 และโรงเรยนแพทยอกหนงแหงมปญหาดานการบนทกบญช เนองจาก

การบนทกบญชเบองตนไมเอออ านวยในการจดท าขอมลตนทนนก เนองจากการบนทกบญชเนนไปท

50

การบนทกบญชตามระบบงบประมาณ ซงมผลตอขอมลทปรากฎในงบการเงนและการปรบเปลยนมา

ค านวณตนทนจะตองใชเวลานานและความพยายามสง โรงพยาบาลเหลานมไดใหความส าคญกบขอมล

เบองตนเชน คาใชจายแยกตามแผนก หรอศนยตนทน นอกจากนนโรงพยาบาล 17 ยงมปญหาเกยวกบ

ระบบสารสนเทศซงอยระหวางการเปลยนแปลงระบบ ท าใหขาดความพรอมในการรวบรวมขอมลเรยก

เกบทถกตอง

โรงเรยนแพทยทไมมแนวคดศนยตนทน หรอ การจดท าขอมลตนทนบางสวนไว (เชนโรงเรยน

แพทยสองแหงทปรากฎในกลมน) มปญหาในการปนสรรคาใชจายการบรการของโรงพยาบาลเนองจาก

ตนทนหรอคาใชจายเกดขนในหลายหนวยงาน เชน คาแรงแพทยบางสวนรวมอยทคณะแพทยศาสตร

และมไดมการบนทกบญชเปนคาใชจายในการบรการ หรอ การใชบรการของหนวยงานอนภายในพนท

ของโรงพยาบาล ซงปญหานมความส าคญมากขนในโรงพยาบาลขนาดใหญ เนองจากตองการความ

รวมมอระหวางหนวยงานตางๆ ทงในคณะทท าการเรยนการสอนอนเกยวกบโรงพยาบาล (เชน

แพทยศาสตร เทคนคการแพทย) และหนวยงานภายในโรงพยาบาลตาง ๆ ในการเกบรวบรวมขอมล

ตนทนใหถกตอง

5.3 โครงสรางตนทนของโรงพยาบาล

ขอมลทปรากฎในงบรายไดคาใชจายของโรงพยาบาลในกลมทไดรบมา แสดงถงความแตกตาง

ในการแสดงรายการตนทนคารกษาพยาบาลเปนอยางมาก ตาราง 5-4 แสดงรายการจ าแนกอตรารอยละ

ของคาใชจายหรอตนทนประเภทตาง ๆ เทาทเปดเผยในงบการเงนและสามารถแยกไดของโรงพยาบาล

ทน าสงขอมลทางการเงนใหกบทมวจย

5.3.1 โครงสรางอตรารอยละของตนทน

โรงพยาบาลในกลมทตองการศกษามความแตกตางในการจดประเภทขอมลจ านวนมาก จาก

ขอมลขางตนพบวาตนทนสวนทสงทสดคอตนทนดานบคลากรซงมสดสวนระหวางรอยละ 19.53-51.95

ซงมสดสวนทเปลยนแปลงไปเมอเทยบกบการศกษาของ ดเรก ปทมสรวฒน และคณะ (2551) ซงศกษา

51

โครงสรางตนทนเฉพาะโรงพยาบาลในสงกดส านกงานปลด (สป.) โดยพบวาคาตอบแทนบคลากรม

สดสวนรอยละ 29-37 และคาสาธารณปโภคประมาณรอยละ 2 และเมอเปรยบเทยบกบโรงพยาบาล

ในสงกด สป. ดวยกนพบวา คาใชจายดานบคลากรมคามธยฐานทรอยละ 37.80 ซงเปนอตราสวนท

เพมขนเมอเทยบคาใชจายในสวนอน ๆ สาเหตส าคญเนองมการปรบโครงสรางการจายคาตอบแทน

ระหวางปงบประมาณ 2552 และท าใหอตราคาใชจายอน ๆ เชน คาสาธารณปโภคมอตราสวนทลดลง

ตาราง 5-4 แสดงรายการจ าแนกอตรารอยละของคาใชจายหรอตนทนประเภทตางๆ ตอตนทน

รวมจากงบการเงนของโรงพยาบาล

โรงพยาบาล คาใชจาย

บคลากร

คาใชจาย

สาธารณปโภค คาเสอมราคา

คาใชจาย

เงนอดหนน

คาใชจายในการ

รกษาอน ๆ

หนสญ/

สงสยจะ

สญ

1 21.53% 5.79% 72.68%

2 25.85% 1.64% 5.60% 65.51% 1.40%

3 46.64% 4.33% 49.03%

4 5.91% 94.09%

10 24.15% 2.15% 2.72% 3.70% 67.28%

12 27.95% 2.69% 8.99% 60.37%

13 25.00% 5.34% 3.68% 2.50% 63.46% 0.02%

14 30.69% 2.78% 7.78% 58.75%

15 51.95% 2.62% 8.79% 1.92% 34.72%

16 30.30% 1.65% 3.83% 1.19% 49.74% 13.29%

17 40.16% 1.55% 4.85% 2.33% 33.54% 17.57%

18 43.23% 2.08% 3.93% 28.14% 22.62%

52

โรงพยาบาล คาใชจาย

บคลากร

คาใชจาย

สาธารณปโภค คาเสอมราคา

คาใชจาย

เงนอดหนน

คาใชจายในการ

รกษาอน ๆ

หนสญ/

สงสยจะ

สญ

19 38.04% 2.05% 4.49% 0.41% 49.81% 5.20%

20 32.13% 1.11% 3.34% 40.19% 23.23%

21 37.56% 1.37% 4.84% 0.02% 32.92% 23.29%

22 19.53% 1.98% 3.39% 48.62% 26.48%

คาเฉลย 32.98% 2.36% 4.78% 2.63% 53.05% 14.79%

คามธยฐาน 30.69% 2.05% 4.49% 2.13% 49.78% 17.57%

คาต าสด 19.53% 1.11% 2.69% 0.02% 28.14% 0.02%

คาสงสด 51.95% 5.34% 8.79% 8.99% 94.09% 26.48%

ตาราง 5-5 แสดงรายการคามธยฐานของโรงพยาบาลในแตละกลม จ าแนกอตรารอยละของ

คาใชจายหรอตนทนประเภทตาง ๆ ตอตนทนรวมจากงบการเงนของโรงพยาบาล

โรงพยาบาล คาใชจาย

บคลากร

คาใชจาย

สาธารณปโภค คาเสอมราคา

คาใชจาย

เงนอดหนน

คาใชจายในการ

รกษาอน ๆ

หนสญ/

สงสยจะ

สญ

โรงเรยนแพทย

มหาวทยาลย 24.58% 2.07% 3.68% 3.70% 65.51% 1.40%

โรงเรยนแพทย

อน ๆ 40.16% 2.62% 6.32% 1.92% 49.03% 15.43%

โรงพยาบาลท

ไมไดผลตแพทย 37.80% 1.71% 4.21% 0.22% 36.56% 22.93%

คามธยฐานรวม 30.69% 2.05% 4.49% 2.13% 49.78% 17.57%

53

ตาราง 5-5 แสดงการเปรยบเทยบคามธยฐานของอตราสวนตนทนประเภทตาง ๆ ตามขอมลทม

อย โดยมขอสงเกตดงตอไปน

ก. คาใชจายบคลากรในกลมของโรงเรยนแพทยทเกบมามสดสวนต าทสด ซงสาเหตอาจ

เนองมาจากโรงเรยนแพทยสวนใหญมตนทนแอบแฝงอยตามคณะและภาควชาตาง ๆ การ

เกบรวบรวมตนทนบคลากรเพอคดเปนตนทนการรกษาพยาบาลท าไดยาก ซงในรายงานการ

วจยนไดรวบรวมตนทนทเกยวของใหมากทสดเทาทจะเปนไปไดแลว แตกอาจยงมบางสวนท

นอกเหนอการควบคม

ข. อตราสวนของคาสาธารณปโภคตอตนทนรวมมคาใกลเคยงกนประมาณรอยละ 2-2.5 ส าหรบ

กลมโรงเรยนแพทย และต ากวาส าหรบโรงพยาบาลในกลม สป.

ค. โรงพยาบาลสวนใหญมสดสวนคาเสอมราคาทใกลเคยงกนประมาณรอยละ 3-5 จากการ

ส ารวจพบวาอาคารและสงปลกสรางของโรงพยาบาลสวนใหญมการค านวณคาเสอมราคาเตม

มลคาแลว ท าใหไมมการคดคาเสอมราคาเปนตนทนอก ยกเวนโรงพยาบาลทมการกอสราง

อาคารใหม ๆ ในชวงเวลา 20 ปและยงใชงานอยอนไดแก โรงพยาบาล 1, 4, 10, 14 และ 15

ซงมสดสวนของคาเสอมราคาสงกวาโรงพยาบาลอน ๆ โดยเฉพาะโรงพยาบาล 15 ซงม

อาคารทใหมทสดในจ านวนโรงพยาบาลทน ามาแสดงเปรยบเทยบน

ง. โรงเรยนแพทยมคาใชจายเงนอดหนนในสดสวนทสงกวากลมอน ๆ

จ. โรงพยาบาลในสงกด สป. มการบนทกหนสญและหนสงสยจะสญในอตราสวนทสงเมอเทยบ

กบโรงพยาบาลในกลมอน สาเหตอาจเนองมาจากนโยบายการบญชของโรงพยาบาลในกลม

นทมการบนทกหนสงสยจะสญเมอสนปงบประมาณ ในขณะทโรงพยาบาลในกลมโรงเรยน

แพทยเลอกทจะเอาคาใชจายทมลกษณะใกลเคยงกนนบางสวนแสดงเปนสวนลดและแสดง

หกจากรายได โดยแสดงเปน “รายไดสทธ” โดยรวมหนสงสยจะสญและหนสญมสดสวนทสง

มากในโครงสรางตนทน โดยมสดสวนรอยละ 20 ของโครงสรางตนทนโดยรวม อยางไรกดม

54

โรงพยาบาลศนยขนาดใหญแหงหนง (โรงพยาบาล 19) มสดสวนของตนทนดงกลาวคอนขาง

นอยเพยงรอยละ 5

5.3.2 การเปดเผยขอมลและการแสดงรายการในงบการเงน

จากขอมลขางตนจะเหนวาอตรารอยละในตนทนแตละชนดมความแตกตางกนมาก สาเหตหลก

เนองมาจากการขาดมาตรฐานรายการในการน าเสนอรายงานทางการเงน โรงพยาบาล 4 เสนอรายงาน

ตนทนและคาใชจายทงหมดเปนจ านวนเงนรวม โดยแยกเปดเผยเฉพาะรายการคาเสอมราคาและคาตด

จ าหนายเทานน นอกจากนนโรงพยาบาลท 1 และ 12 มไดแยกแสดงรายการคาใชจายสาธารณปโภค

การจดประเภทรายการทแตกตางกนน ท าใหผทน างบการเงนมาใชไมสามารถเปรยบเทยบโครงสราง

ตนทนในการรกษาพยาบาลของโรงพยาบาลแตละแหงไดหนวยงานทท าหนาทก ากบดแลควรมก าร

ก าหนดรายการขนต าใหเปนไปตามมาตรฐานการบญชฉบบท 1 เรองการน าเสนองบการเงน เพอให

โรงพยาบาลเปดเผยรายการทใกลเคยงกนเพอใหผใชงบการเงนสามารถเปรยบเทยบโครงสรางตนทนได

5.3.3 การบนทกรายการและการแสดงรายการ หนสญและหนสงสยจะสญ

ความแตกตางทปรากฏใหเหนอยางเดนชดคอ การแสดงรายการหนสญและหนสงสยจะสญ

ซงโรงพยาบาลสวนหนงแสดงรายการหนสญและหนสงสยจะสญหรอเปดเผยรายละเอยดไวในงบการเงน

ซงหนสญและหนสงสยจะสญน สวนใหญเกดจากผลตางระหวางรายการรายไดตามสทธและเงนทไดรบ

จรง วธการบญชในการบนทกผลตางระหวางรายไดตามสทธและเงนทไดรบจรงเปนหนสญและหนสงสย

จะสญนน เปนแนวทางในการบนทกบญชทก าหนดโดยส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขในการจดท า

รายงานทางการเงนตามเกณฑคงคาง ในขณะเดยวกนโรงพยาบาลสวนหนงน าเอาผลตางดงกลาวหก

จากรายไดคารกษาพยาบาลเพอแสดงรายการรายไดสทธ จงไมปรากฎรายการหนสญและหนสงสยจะ

สญในรายงานทางการเงน

55

มาตรฐานการบญชทเกยวของกบการบนทกบญช และ การรายงานหนสญและหนสงสยจะสญ

ประกอบดวย มาตรฐานการบญชฉบบท 18 เรองการรบรรายได และ มาตรฐานการบญชฉบบ 101 เรอง

หนสงสยจะสญและหนสญ

มาตรฐานการบญชฉบบ 18 ไดอธบายเกยวกบการรบรรายไดในการใหบรการไววา “กจการจะ

รบรรายไดตอเมอมความเปนไปไดคอนขางแนทกจการจะไดรบประโยชนทางเศรษฐกจทเกยวของกบ

รายการบญชนน” และ “เมอมความไมแนนอนเกดขนเกยวกบจ านวนเงนทจะเรยกเกบได และไดรบรเปน

รายไดแลว จ านวนเงนทกจการไมสามารถเรยกเกบไดหรอจ านวนเงนทจะไดรบคนไมมความเปนไปได

คอนขางแนอกตอไป ใหรบรเปนคาใชจายและตองไมน าไปปรบปรงกบจ านวนรายไดทรบรเมอเรมแรก ”

นอกจากนนยงก าหนดตอไปในยอหนา 26 ดงตอไปน “หากกจการไมสามารถประมาณผลของรายการ

บญชทเกยวของกบการใหบรการไดอยางนาเชอถอ กจการตองรบรรายไดไมเกนจ านวนคาใชจายทรบร

ไปแลวซงคาดวาจะไดรบคน”

มาตรฐานการบญชฉบบ 101 ไดใหค าจ ากดความวา หนสญ คอ“ลกหนทไดตดตามทวงถามถง

ทสดแลว แตไมไดรบช าระและไดตดจ าหนายจากบญช” และ หนสงสยจะสญ คอ “ลกหนทคาดวาจะเรยก

เกบไมได และถอเปนคาใชจายของรอบระยะเวลาบญชนน” ซงมาตรฐานไดก าหนดใหมการประมาณหน

สงสยจะสญในแตละรอบระยะเวลาเพอบนทกเปนคาใชจาย และหามมใหบนทกหนสญเมอเกดขนจรง

จากแนวทางขางตน แสดงใหเหนวาแนวทางในการบนทกบญชและแสดงรายการเกยวกบรายได

และหนสงสยจะสญมดงตอไปน

ก. กรณทโรงพยาบาลคาดวาจะไมสามารถไดรบสวนหนงของผลประโยชนเชงเศรษฐกจ (ใน

รปเงนสด) คนมาจากการใหบรการตงแตตน สวนนถอเปนสวนลดรายได ควรบนทกบญช

เปนสวนลดและแสดงรายการหกจากรายไดทนท เพอน าเสนอรายไดสทธใหเปนไปตาม

มาตรฐานการบญชเกยวกบการรบรรายได การคาดการณผลประโยชนทางเศรษฐกจทจะ

56

ไดรบเบองตนอาจน าเอาขอมลในอดตมารวมกบวจารณญาณของฝายบรหารในการก าหนด

จ านวนรายได (สทธจากสวนลด) ทรบรเมอรายไดนนเกดขน

ข. กรณทโรงพยาบาลน นคาดการณอยางสมเหตสมผลวาจะไดร บรายไดน น ๆ ตอมา

โรงพยาบาลจะตองมการทบทวนสวนของลกหนคารกษาพยาบาลทสามารถเกบเงนได

ณ วนสนรอบระยะเวลาบญช และรบรคาใชจายอนเน องมาจากสวนของลกหนคา

รกษาพยาบาลทคาดวาจะไมไดรบช าระ

การจดประเภทรายการตามมาตรฐานการบญชขางตนจะท าใหทราบผลการด าเนนงานตาม

กจกรรมตาง ๆ ภายในโรงพยาบาลชดเจนยงขน เนองจากผลการด าเนนงานอนเกดจากการรบรรายได

(สทธจากสวนลด) แสดงใหเหนถงอ านาจการตอรองราคาคาบรการ ในขณะทผลการด าเนนงานอน

เนองมาจากหนสงสยจะสญเกดจากประสทธภาพในการตดตามทวงหนของโรงพยาบาล

5.4 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ (Cost-Charge Ratio) และตนทนตอน าหนก

สมพทธ (Cost per Relative Weight)

ผลงานวจยรวบรวมขอมลอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบจากโรงพยาบาล จ านวน

15 แหง ซงจากกลมโรงพยาบาลขางตนมบางโรงพยาบาลทไดขอมลทตยภมจากผลงานวจยอนจ านวน

1 แหง ขอมลอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาลทง 15 แหง แสดงอยในตาราง

5-6 และตาราง 5-7 แสดงรายการประเภทเดยวกนทจดกลมโรงพยาบาล อตรารอยละของตนทนตอ

มลคาเรยกเกบนถอเปนขอมลพนฐานในการค านวณตนทนของกจการในแตละศนยตนทน

5.4.1 อตรารอยละของตนทนทมากกวามลคาเรยกเกบ

คามธยฐานและคาเฉลยของอตราตนทนตอมลคาเรยกเกบของตนทนโดยรวมของทกศนยตนทน

ในโรงพยาบาลทเปนกรณศกษา แสดงมลคารอยละ 106 และรอยละ 111 แสดงใหเหนวาตนทนทแทจรง

ของรายการเรยกเกบโดยรวมเกนกวารายการทเรยกเกบได โดยรายการทมคามธยฐานและคาเฉลย

มากกวารอยละหนงรอย (หรอขาดทนจากรายการเรยกเกบประกอบไปดวย รายการคาหอง /คาอาหาร

57

ทนตกรรม รายการเรยกเกบทมตนทนบคลากรแพทยและพยาบาลสงอนไดแก คาผาตด /คลอด

คาหตถการและวสญญ คาบรการพยาบาล คากายภาพบ าบด คาฝงเขม และรายการทมลคาเรยกเกบ

คอนขางต า หรอเปนรายการทหนวยงานหามเรยกเกบ ไดแก คาธรรมเนยมแพทย คาบรการจตประสาท

และคาสตนรเวชและมบตรยาก)

รายการในกลมคาธรรมเนยมแพทยนนโรงพยาบาลสวนใหญไมมมลคาเรยกเกบ ท าใหไม

สามารถค านวณอตราตนทนตอมลคาเรยกเกบได จงน าตนทนการใหบรการทางการแพทยไปรวม

ค านวณเปนคาบรการทางการพยาบาล

58

ตาราง 5-6 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาล 15 แหง

ดชนความซบซอน > 2.505 2.809 1.765 N/A 1.68 N/A 2.28 1.98

ล าดบ รายการ คา

มธยฐาน คาเฉลย รพ. 1 รพ. 2 รพ. 3 รพ. 4 รพ. 5 รพ. 6 รพ.10 รพ.11

1 คาหอง/อาหาร 172% 194% 136% 182% 385% 96% 23% 115%

2 อวยวะเทยมฯ 66% 63% 141% 26% 5% 84% 76% 56%

3 ยาใชในรพ./ ยากลบบาน 87% 93% 108% 81% 111% 140% 84% 106% 86%

4 เวชภณฑ 97% 163% 130% 158% 846% 140% 84% 106% 83%

5 บรการโลหต 64% 82% 7% 64% 81% 185% 66% 78% 38%

6 วนจฉยทางพยาธ 94% 111% 81% 62% 113% 82% 72% 192% 125% 60%

7 วนจฉย/ รกษาทางรงส 67% 77% 36% 68% 98% 52% 132% 34% 50%

8 วนจฉยพเศษ 94% 94% 94% 154% 67% 40% 184% 10% 38%

9 เครองมอแพทย 81% 99% 81% 117% 67% 55% 184% 127% 46%

10 ผาตด/คลอด 126% 114% 135% 121% 55% 146% 129% 196% 67% 67%

10.1 หตถการและวสญญ 132% 140% 135% 218% 111% 195% 129% 196% 67%

11 บรการพยาบาล 127% 168% 107% 182% 32% 50% 129% 208% 531% 280%

12 ทนตกรรม 191% 247% 137% 123% 461% 175% 194% 532% 218%

13 กายภาพบ าบด 165% 288% 92% 63% 141% 369% 430% 312% 159%

14 ฝงเขม 178% 452% 634% 13% 574% 178%

15 คาธรรมเนยมแพทย 100% 108% 148% 90% 26% 174%

16 คาบรการจตประสาท 1881% 1881% 1881%

17 สตนรเวชและ มบตรยาก 431% 431% 431%

18 อน ๆ 107% 189% 226% 116% 107% 586%

อตรารอยละโดยรวม 106% 111% 103% 101% 99% 100% 135% NA 118% 110%

59

ตาราง 5-6 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาล 15 แหง (ตอ)

ดชนความซบซอน > 2.82 2.24 2.55 1.34 1.2 1.2 1.8

ล าดบ รายการ คา

มธยฐาน คาเฉลย รพ.12 รพ.14 รพ.15 รพ.18 รพ.19 รพ.20 รพ.21

1 คาหอง/อาหาร 172% 194% 172% 97% 193% 270% 493% 253% 107%

2 อวยวะเทยมฯ 66% 63% 92% 94% 89% 50% 5% 38%

3 ยาใชในรพ./ ยากลบบาน 87% 93% 76% 93% 89% 83% 76% 78% 94%

4 เวชภณฑ 97% 163% 221% 100% 89% 83% 76% 78% 94%

5 บรการโลหต 64% 82% 262% 43% 126% 63% 17% 34%

6 วนจฉยทางพยาธ 94% 111% 161% 94% 89% 214% 138% 56% 127%

7 วนจฉย/ รกษาทางรงส 67% 77% 152% 119% 65% 78% 34% 42% 112%

8 วนจฉยพเศษ 94% 94% 128% 94% 82% 102% 48% 184%

9 เครองมอแพทย 81% 99% 138% 81% 26% 168%

10 ผาตด/คลอด 126% 114% 134% 83% 136% 67% 122% 136%

10.1 หตถการและวสญญ 132% 140% 134% 89% 52% 253% 126% 122% 136%

11 บรการพยาบาล 127% 168% 294% 81% 208% 126% 103% 19%

12 ทนตกรรม 191% 247% 142% NA 397% 174% 230% 188%

13 กายภาพบ าบด 165% 288% 305% 172% 254% 125% 131% 35% 1448%

14 ฝงเขม 178% 452% 1468% 127% 171%

15 คาธรรมเนยมแพทย 100% 108% 100%

16 คาบรการจตประสาท 1881% 1881%

17 สตนรเวชและ มบตรยาก 431% 431%

18 อน ๆ 107% 189% 56% 99% 102% 89% 317%

อตรารอยละโดยรวม 106% 111% 137% 91% 114% 139% 101% 95% 111%

60

ก. รายการคาหองและคาอาหาร รายการคาหองและคาอาหารของโรงพยาบาลทเปนกรณสวน

ใหญมอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกกบมากกวารอยละรอย โดยโรงพยาบาลทมผลขาดทนใน

ศนยตนทนนสงมาก ๆ ไดแกโรงพยาบาล 3,18,19 และ 20 สบเนองมาจากโรงพยาบาลท 3 ค านวณ

ตนทนทางการพยาบาลสวนใหญซงเปนพยาบาลประจ า Ward รวมอยเปนตนทนคาหอง ในขณะท

โรงพยาบาล 18, 19 และ 20 เปนโรงพยาบาลขนาดใหญซงมสนทรพยและบคลากรส าหรบผปวยใน

จ านวนมาก

ในขณะเดยวกน โรงพยาบาลท 5 และ 14 ซงมตนทนในสวนนใกลเคยงกบมลคาเรยกเกบ และ

โรงพยาบาลท 6 ซงจดประเภทตนทนทางการพยาบาลใน Ward สวนใหญเปนตนทนคารกษาพยาบาล

5.4.2 อตรารอยละของตนทนทนอยกวามลคาเรยกเกบ

รายการทมอตราตนทนนอยกวามลคาเรยกเกบไดแก รายการกลมคาวนจฉยซงตนทนบคลากร

สวนใหญเปนบคลากรดานเทคนคการแพทย คาบรการโลหต และ คาอวยวะเทยม

รายการทโดยรวมมคามธยฐานและคาเฉลยของตนทนต ากวามลคาเรยกเกบไดแก รายการคายา

และบางสวนของคาเวชภณฑ อยางไรกดจากตวเลขทไดแสดงใหเหนวาคามธยฐานและคาเฉลยดงกลาว

เกดจากรายการผสมของแตละโรงพยาบาล

5.4.3 อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบแยกตามกลมโรงพยาบาล

ตาราง 5-7 แสดงคามธยฐานและคาเฉลยของอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ แยกตาม

กลมโรงพยาบาล ซงจะเหนไดวาคามธยฐานของอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของกลม

โรงเรยนแพทยสงกวาคามธยฐานโดยรวมเกอบทกรายการ ยกเวน คาหองคาอาหาร คาบรการทนตก

รรม คากายภาพบ าบด และ คาฝงเขม

61

ตาราง 5-7 คามธยฐานและคาเฉลยของอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ แยกตาม

กลมโรงพยาบาล

โรงเรยนแพทย แพทยสงกดอน สป.

มธยฐาน คาเฉลย

มธยฐาน เฉลย

มธยฐาน เฉลย

มธยฐาน เฉลย

1 คาหอง/อาหาร 172% 194% 154% 152% 97% 159% 261% 281%

2 อวยวะเทยมฯ 66% 63% 84% 79% 84% 70% 38% 31%

3 ยาใชในรพ./ยากลบบาน 87% 93% 93% 93% 91% 100% 80% 83%

4 เวชภณฑ 97% 163% 144% 154% 95% 224% 80% 83%

5 บรการโลหต 64% 82% 78% 119% 54% 57% 49% 60%

6 วนจฉยทางพยาธ 94% 111% 82% 102% 92% 103% 133% 134%

7 วนจฉย/รกษาทางรงส 67% 77% 52% 68% 98% 93% 60% 67%

8 วนจฉยพเศษ 94% 94% 94% 85% 81% 96% 92% 104%

9 เครองมอแพทย 81% 99% 117% 104% 74% 94% 97% 97%

10 ผาตด/คลอด 126% 114% 134% 120% 83% 106% 129% 115%

10.1 หตถการและวสญญ 132% 140% 135% 150% 111% 116% 131% 159%

11 บรการพยาบาล 127% 168% 182% 233% 129% 146% 114% 114%

12 ทนตกรรม 191% 247% 142% 222% 308% 317% 188% 197%

13 กายภาพบ าบด 165% 288% 159% 197% 254% 262% 128% 435%

14 ฝงเขม 178% 452% 324% 324% 376% 376% 171% 589%

15 คาธรรมเนยมแพทย 100% 108% 148% 137% 63% 63%

16 คาบรการจตประสาท 1881% 1881% 1881% 1881%

17 สตนรเวชและมบตรยาก 431% 431% 431% 431%

18 อน ๆ 107% 189% 166% 243% 112% 116% 100% 152%

รวม 106% 111% 103% 112% 110% 110% 106% 112%

62

ในภาพรวมโรงพยาบาลทงสามกลมมคามธยฐานอตรารอยละตอมลคาเรยกเกบใกลเคยงกน

โดยกลมโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยและสงกดอน ๆ มคามธยฐานสงกวาโรงพยาบาลในสงกด

สป. เลกนอย

ก. คาหองคาอาหาร

อตราตนทนตอรายการเรยกเกบของ รายการคาหองคาอาหารกลมโรงพยาบาลในสงกด

ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข (สป.) สวนใหญสงกวากลมโรงเรยนแพทยอยางมาก สาเหตส าคญ

อาจเนองมาจากโรงพยาบาลกลมนเปนโรงพยาบาลในตางจงหวดซงมพนทกวางขวาง มอาคารและ

หอพกผปวยขนาดใหญซงท า ใหมค า ใชจ ายในการด าเ นนการ ( เชนพยาบาลประจ าพนท

คาสาธารณปโภค และ คาเสอมราคา) สงกวา ในขณะทโรงพยาบาลในกลมโรงเรยนแพทยในสงกดตางๆ

ทท าการศกษาสวนใหญอยภายในกรงเทพฯ หรออยภายในมหาวทยาลยหรอในเขตเมองทมเนอทจ ากด

อาคารและสถานทสวนใหญมการสรางเพมนอยมาก จงมคาใชจายในการด าเนนการต ากวา

การวดประสทธภาพของตนทนอนเกยวเนองกบคาหองภายในโรงพยาบาล อาจค านวณไดโดย

คาใชจายตอตารางเมตร ซงอาจเปนแนวทางทเหมาะสมกวาในกรณน

รป 5-1 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของโรงพยาบาลกลม

โรงเรยนแพทย โรงพยาบาลในสงกด สป.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

คายา เวชภณฑ อวยวะเทยม เครองมอแพทย

ร.ร.แพทย

ร.ร.แพทยอน

สป

Median รวม

63

ข. กลมคายา เวชภณฑ อวยวะเทยม และ เครองมอทางการแพทย

กลมคายา และเวชภณฑเปนสวนของตนทน DRG ทสงเมอเทยบกบตนทนในสวนอน ๆ โดย

โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยเปนกลมเดยวทอตรารอยละของตนทนสงกวามลคาเรยกเกบ (ขาดทน)

ส าหรบรายการคาเวชภณฑ รป 5-1 แสดงใหเหนวา อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลม

คายา เวชภณฑ อวยวะเทยม และเครองแพทย ของกลมโรงเรยนแพทยสงกวากลมโรงพยาบาล สป.

โดยรายการทมอตราสงกวามากไดแก คายา เวชภณฑ และอวยวะเทยม ในขณะทตนทนเครองมอแพทย

มอตรารอยละของตนทนสงกวาเพยงเลกนอย

ค. กลมบรการโลหต และ การตรวจวนจฉย

กลมบรการโลหตและตรวจวนจฉยน กลมโรงพยาบาลในสงกด สป. มอตรารอยละตนทนตอ

มลคาเรยกเกบสงกวากลมโรงเรนแพทยมาก (ดงแสดงในรปท 5-2) ยกเวนกลมวนจฉยทางรงส

ซงโรงเรยนแพทยในสงกดอน ๆ มตนทนสงมาก ในขณะทตนทนของโรงพยาบาลสงกด สป. ทมตนทน

ใกลเคยงกนกบโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลย

รป 5-2 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมบรการโลหต และ

บรการวนจฉย

0%20%40%60%80%

100%120%140%

ร.ร.แพทย

ร.ร.แพทยอน

สป

Median รวม

64

ง. กลมบรการพยาบาล ผาตด และหตถการ

กลมบรการเหลาน เปนกลมทตองใชบคลากรจ านวนมาก และมสวนตนทนคาบ คลากรและ

เครองมอทนสมยทสงสด สวนของบรการพยาบาล ผาตด และหตถการนมรายการเรยกซงเปน

สวนประกอบของ DRG ตาง ๆ สงรองลงมาจากคายาและคาเวชภณฑ รป 5-3 แสดงอตรารอยละของ

ตนทนตอมลคาเรยกเกบของรายการในสวนน

กลมโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยมตนทนตอมลคาเรยกเกบ สวนของคาบรการ

พยาบาลสงทสดและสงมากเมอเทยบกบกลมโรงพยาบาลอน ๆ ในขณะทในกลมผาตด หตถการและ

วสญญ มอตรารอยละตนทนทใกลเคยงกน ในกรณของตนทนคากายภาพบ าบดโรงพยาบาลกลม

โรงเรยนแพทยสงกดอนมตนทนสงมากเมอเทยบกบกลมอน ๆ ในขณะทโรงพยาบาลสงกด สป.

มตนทนในสวนนต าทสด

รป 5-3 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมผาตด/คลอด และ

บรการทางการแพทยและพยาบาล

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

ผาตด/คลอด หตถการและวสญญ บรการพยาบาล กายภาพบ าบด

ร.ร.แพทย

ร.ร.แพทยอน

สป

Median รวม

65

จ. กลมบรการทนตกรรม ฝงเขม คาธรรมเนยมแพทย และ บรการอน ๆ

กลมบรการทนตกรรม บรการอน ๆ เปนกลมทมอตรารอยของตนทนสงกวาอตราเรยกเกบในทก

กลมโรงพยาบาลดงแสดงในรป 5-4 เนองจากกลมดงกลาวมตนทนอปกรณและบคลากรทคอนขางสง

โดยเฉพาะอยางยงบรการทนตกรรม

รป 5-4 กราฟเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบกลมทนตกรรมและบรการอนๆ

อยางไรกดกลมบรการทนตกรรมและฝงเขม อตรารอยละของตนทนกลมโรงเรยนแพทยสงกด

มหาวทยาลยลยไมมความแตกตางกบกลมโรงพยาบาลในสงกด สป . มากนก แตโรงเรยนแพทยในกลม

อน ๆ กลบมตนทนทสงมาก

กรณคาธรรมเนยมแพทย และ คาบรการอน ๆ โรงพยาบาลในกลมโรงเรยนแพทยมอตรารอยละ

ของตนทนทสงกวาเนองมาจากโรงพยาบาลกลม สป. ไมมการเรยกเกบคาธรรมเนยมแพทย แตไดรวม

ตนทนบคลากรทางการแพทยดงกลาวเปนตนทนในการพยาบาล อยางไรกดเปนทนาสงเกตวาอตรารอย

ละของตนทนบรการพยาบาลในกลมโรงพยาบาล สป. ยงต ากวากลมโรงเรยนแพทยอยางมสาระส าคญ

แสดงใหเหนวา กลมโรงเรยนแพทยมตนทนดานบคลากรทางการแพทยและพยาบาลรวมกนทสงมาก

เมอเทยบกบโรงพยาบาลในสงกด สป.

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

ทนตกรรม ฝงเขม คาธรรมเนยมแพทย อน ๆ

ร.ร.แพทย

ร.ร.แพทยอน

สป

Median รวม

66

5.4.4 สรปรายการเปรยบเทยบ

จากการวเคราะหอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบพบวา โดยรวมอตราตนทนตอมลคา

เรยกเกบของโรงพยาบาลทงสามกลมอยในสภาวะขาดทนรอยละ 6-7 (ตนทนมากกวามลคาเรยกเกบ)

โดยโรงพยาบาลในกลมโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยและสงกดอน ๆ มตนทนบคลากรทาง

การแพทย (แพทยและพยาบาล) และตนทนคายาและเวชภณฑสงกวาโรงพยาบาลในสงกด สป. ในขณะ

ทตนทนสวนอน ๆ มความใกลเคยงกนยกเวนตนทนของการวนจฉยพยาธซงโรงพยาบาลกลม สป.

มอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบทสงกวามาก

อยางไรกดรายการเปรยบเทยบขางตนเปนการเปรยบเทยบอตรารอยละตนทนเมอเทยบกบ

มลคาเรยกเกบ ซงจากการสอบถามโรงพยาบาลผใหขอมล มลคาเรยกเกบเหลานถกก าหนดใหใกลเคยง

กนเพอใชเปนมาตรฐานในหนวยงานภาครฐ ยกเวนบางรายการเชน คาธรรมเนยมแพทยซงไมอนญาต

ใหมการเรยกเกบส าหรบโรงพยาบาลในสงกด สป.

จากการเปรยบเทยบขางตนพบวา การทคาตอบแทน คายาและเวชภณฑเปนตนทนในสดสวนท

มากทสดในการรกษาพยาบาล (ดงแสดงในตาราง 5-4 และ 5-5) ของกลมโรงเรยนแพทยทงในสงกดของ

มหาวทยาลยและสงกดอน ๆ มอตราสวนทสงกวาโรงพยาบาลในสงกด สป. และตนทนสวนนเปนจ านวน

เงนมหาศาลเมอเทยบกบตนทนคารกษาพยาบาลในกลมอน ๆ ผลจงสอดคลองกบตนทนคา

รกษาพยาบาลดงทปรากฎในสวน 5.5 ทวาตนทนคารกษาพยาบาลในแตละกลม DRG ของโรงพยาบาล

กลมโรงเรยนแพทยสงกวาโรงพยาบาลในสงกด สป.

5.5 ตนทนตอน าหนกสมพทธ และตนทนคารกษาพยาบาลของแตละ DRG

ขอมลตนทนทไดจากโรงพยาบาลขางตนบางสวนไมสามารถน ามาค านวณตนทนคารกษา

พยาบาลตอ DRG ไดเนองจากโรงพยาบาลบางแหงมขอมลรายการเรยกเกบทไมสมบรณ คงเหลอ

โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยและในสงกดโรงเรยนแพทย 9 แหง (ซงในจ านวน

นไมมขอมลเกยวกบน าหนกสมพทธหนงแหง) และโรงพยาบาลในสงกด สป. 4 แหง

67

5.5.1 ตนทนตอน าหนกสมพทธ (Cost per Relative Weight)

ขอมลตนทนตอน าหนกสมพทธถกจดเกบจากโรงพยาบาล 12 แหง (ตาราง 5-8) ซงเปน

โรงพยาบาลในสงกด สป. จ านวน 4 แหง คาน าหนกสมพทธ (ปรบปรง) ของโรงพยาบาลปรากฎตงแต

21,300 ถง 226,011 และมคาเฉลยอยท 103,255 คามธยฐาน 93,142 โดยโรงพยาบาลทศกษามดชน

ความซบซอนตงแต 0.646 ถง 2.824 ตนทนการใหบรการผปวยในตงแต 250 ลานบาทถง 4,601 ลานบาท

ในกลมโรงพยาบาลทศกษาคามธยฐานและคาเฉลยของตนทนตอน าหนกสมพทธ (Cost per

Relative Weight) มมลคาใกลเคยงกนประมาณ 14,700 บาท โดยมคาต าสดท 8,146 บาทและสงสดท

22,088 บาท โดยโรงเรยนแพทยสวนใหญมตนทนตอน าหนกสมพทธสงกวาคามธยฐานในขณะท

โรงพยาบาลในสงกด สป. ทงหมดมตนทนตอน าหนกสมพทธต ากวาคามธยฐาน

ตาราง 5-8 คามธยฐาน คาเฉลย คาต าสด และคาสงสด ของน าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน

และตนทนของโรงพยาบาลจ านวน 12 แหง

คามธยฐาน คาเฉลย คาต าสด คาสงสด

น าหนกสมพทธรวม (ปรบปรง) 93,142 103,255 21,300 226,011

ดชนความซบซอน 1.993 1.899 0.646 2.824 ตนทนผปวยในรวม (ลานบาท) 1,435 1,547 250 4,601 ตนทนตอน าหนกสมพทธ (บาท) 14,724 14,704 8,146 22,088

68

ตาราง 5-9.1 น าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ ตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอ

น าหนกสมพทธสง

โรงพยาบาล 10 12 2

น าหนกสมพทธรวม (ปรบปรง) 113,159 94,309 226,011

ดชนความซบซอน

2.280 2.824 2.809

ตนทนผปวยในรวม (บาท) 2,499,476,963 2,048,288,373 4,601,427,780 ตนทนตอน าหนกสมพทธ (บาท)

22,088 21,719 20,359

ตาราง 5-9.2 น าหนกสมพทธดชนความซบซอน และตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอ

น าหนกสมพทธปานกลาง

โรงพยาบาล 1 3 14 4

น าหนกสมพทธรว (ปรบปรง) 93,115 26,992 88,619 79,433

ดชนความซบซอน 2.505 1.765 2.238 N/A

ตนทนผปวยในรวม (บาท) 1,552,649,916 428,061,064 1,317,476,953 1,158,214,105 ตนทนตอน าหนกสมพทธ (บาท) 16,675 15,859 14,867 14,581

ตาราง 5-9.3 น าหนกสมพทธดชนความซบซอน และตนทนของโรงพยาบาลกลมทมตนทนตอ

น าหนกสมพทธต า

โรงพยาบาล 18 20 19 16 21 น าหนกสมพทธรวม (ปรบปรง)

21,299.90

59,774

164,930

178,253

93,169

ดชนความซบซอน

1.336

1.198

1.200

2.187

1.800

ตนทนผปวยในรวม (บาท)

250,569,118

676,792,713

1,645,350,486

1,720,870,520

758,940,260

ตนทนตอน าหนกสมพทธ (บาท)

11,764

11,323

9,976

9,654

8,146

69

ขอมลทจากโรงพยาบาลทงหมดสามารถน ามาจดกลมตนทนตอน าหนกสมพทธไดเปนสามกลม

ก) กลมโรงพยาบาลทมตนทนตอน าหนกสมพทธสง (ตาราง 5-9.1) โรงพยาบาลกลมนมตนทน

ตอน าหนกสมพทธเกนกวา 20,000 บาท และเปนกลมทมคาดชนความซบซอนในการ

รกษาสงทสด 3 โรงพยาบาลทอยในกลมนเปนโรงเรยนแพทยขนาดใหญในสงกด

มหาวทยาลย

ข) กลมโรงพยาบาลทมตนทนตอน าหนกสมพทธปานกลาง (ตาราง 5-9.2) โรงพยาบาลกลมน

มตนทนตอน าหนกสมพทธประมาณ 14,500 – 16,700 บาท โดยสวนใหญมดชนความ

ซบซอนปานกลาง มเพยงโรงพยาบาลเดยวทมดชนความซบซอนต ามาก โรงพยาบาลใน

กลมนเปนโรงเรยนแพทยในสงกดอน ๆ เปนสวนใหญ

ค) กลมโรงพยาบาลทมตนทนตอน าหนกสมพทธต า (ตาราง 5-9.3) โรงพยาบาลกลมนมตนทน

ตอน าหนกสมพทธประมาณ 8,000 – 12,000 บาท โดยสวนใหญมดชนความซบซอนปาน

กลางลงไป โรงพยาบาลในกลมนเปนโรงเรยนพยาบาลสงกด สป ทงหมด โรงพยาบาลใน

กลมนมแหงหนงสามารถนบรวมเปนกลมโรงเรยนแพทย โดยโรงพยาบาลแหงนมตนทนตอ

น าหนกสมพทธคอนขางต า แตมดชนความซบซอนสงทสดในกลมและเทยบเทากบ

โรงพยาบาลในกลม ข)

ขอมลขางตนแสดงถงความสมพนธระหวางดชนความซบซอนของโรงพยาบาลและตนทนการ

รกษา ซงสมพนธไปในทศทางเดยวกน โดยโรงพยาบาลทท าการรกษาโรคทซบซอนมากขน (ซงสวน

ใหญเปนโรงเรยนแพทย) จะมตนทนเฉลยตอน าหนกสมพทธทสงขน

คามธยฐานของตนทนเฉลยตอน าหนกสมพทธตามกลมโรงพยาบาล (ดงแสดงในตาราง 5-10)

แสดงถงความแตกตางอยางเดนชดของขอมล 3 ขอมลหลก คอ น าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ

ตนทนตอน าหนกสมพทธ ซงโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยสงกวาโรงเรยนแพทยสงกดอน ๆ และ

โรงพยาบาลในสงกด สป. ตามล าดบ

70

ตาราง 5-10 คามธยฐาน ของน าหนกสมพทธ ดชนความซบซอน และ ตนทนของโรงพยาบาล

แตละกลม

โรงเรยนแพทย

สงกด

มหาวทยาลย

โรงเรยนแพทย

สงกดอน ๆ

โรงพยาบาล

สงกด สป.

น าหนกสมพทธ (ปรบปรง)

(Adjusted Relative Weight) 94,309 88,619 76,472

ดชนความซบซอน

(Case Mix Index: CMI) 2.51 2.19 1.27

ตนทนรวมผปวยใน (บาท)

(Total Cost for Inpatient Services) 2,048,288,373 1,317,476,953 717,866,487

ตนทนตอน าหนกสมพทธ (บาท)

(Cost per Relative Weight) 20,359 14,867 10,649

5.5.2 ตนทน DRG

ดงทกลาวไปแลวในบทท 3 ตนทนคารกษาพยาบาลแตละ DRG ค านวณขนจากกจกรรมท

เกดขนในแตละศนยตนทนส าหรบแตละ DRGโดยโรงพยาบาลแตละแหงจะตองรวบรวมขอมลวาแตละ

DRG กอใหเกดกจกรรมในศนยตนทนใดบางกกจกรรม และแตละศนยตนทนมตนทนรวมเทาใดม

กจกรรมทผลตไดในหนงปงบประมาณจ านวนกหนวย

จากผลการศกษาพบวา โรงพยาบาลสามารถใชวธการขางตนในการรวบรวมขอมลตนทนไดโดย

ตวอยางตนทนของแตละ DRG แสดงไวในตาราง 5-12 และ 5-13 ซงพบวาโรงพยาบาลทงสองกลมม

ตนทนการรกษาพยาบาลในแตละ DRG แตกตางกนมาก โดยในกลมโรงเรยนแพทยมความแตกตางกน

มากกวาโดยเฉพาะอยางยงตนทนการรกษาของโรงเรยนแพทยขนาดใหญทสดสองแหง อนไดแก

โรงพยาบาล 2 และโรงพยาบาล 12 ซงสงกวาโรงพยาบาลอน ๆ

71

ก) การกระจายของกลมโรคในกลมโรงพยาบาล

จากขอมลกลมโรคทโรงพยาบาลท าการรกษา (ตาราง 5-11) พบวากลมโรคทงหมดท

โรงพยาบาลทกกลมท าการรกษาจากฐานขอมลของ 3 กองทน (กองทนประกนสขภาพถวนหนา กองทน

ประกนสงคม และ สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ) มอยทงหมด 1,920 กลม โดยเกนกวารอยละ 99

พบไดในโรงพยาบาลทกกลม มกลมโรคเพยง 41 กลมเทานนทพบเฉพาะในโรงพยาบาลทเปนโรงเรยน

แพทยทกสงกด โดยในจ านวนน มเพยง 5 กลมทพบในโรงเรยนแพทยสงกดมหาวทยาลย

ในขณะเดยวกนกมอก 41 กลมโรคทพบเฉพาะในโรงพยาบาลในสงกด สป. แตไมพบในกลมโรงเรยน

แพทยทสงกดมหาวทยาลย

ตาราง 5-11 ตารางสถตการกระจายของกลมโรค แยกตามโรงพยาบาลแตละกลม (ขอมลจาก

สถต 3 กองทนปงบประมาณ 2552)

กลม DRG จ านวนกลมโรค คาน าหนกสมพทธ

(ปรบปรง) (%)

มลคาเรยก

เกบ(%)

ไมพบในโรงพยาบาลทกกลม 5

ไมพบในโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทย 41

พบในโรงพยาบาลทกระดบ 1,833 99% 99.3%

พบเฉพาะในโรงเรยนแพทยทกสงกด 31 0.8% 0.5%

พบเฉพาะในโรงเรยนแพทยสงกด

มหาวทยาลย

10 0.3% 0.2%

รวม 1,920 100% 100%

72

ข) ความแตกตางของตนทนในการรกษาพยาบาล

กจกรรมทท าใหตนทนตอ DRG ของโรงเรยนแพทย โดยเฉพาะอยางยงโรงพยาบาล 2 และ 12

สงกวาโรงพยาบาลอน ๆ คอกจกรรมเกยวกบการใชยาเพอรกษาผปวยซงมจ านวนหนวยกจกรรมการ

เรยกเกบทสงมากเมอเทยบกบโรงพยาบาลอน ๆ การใชยาเพอการรกษาดงกลาวไดรบการสอบทานผาน

การสมภาษณเพมเตมภายหลงการเกบรวบรวมขอมลกบโรงพยาบาลทเกยวของ โดยผลการศกษาแสดง

ใหเหนถงความแตกตางในการรกษา (Variation of Practices) และวจารณญาณของแพทย

ขอมลตนทนขางตนมขอสงเกตวาในหลายโรงพยาบาลกจกรรมทเกดขนในการรกษาพยาบาล

ไมสอดคลองกบระดบอาการตามขอสมมตฐานเบองตนของโรคโดยระดบความรนแรงของโรคมไดแปร

ผนไปในทศทางเดยวกบกจกรรมในการรกษา หรอตนทนของกจกรรมนน ๆ เชน โรงพยาบาลท 1

(ตาราง 5-12) มตนทน DRG 1063 (102,904 บาท) สงกวาตนทน DRG 1064 (77,359) ทง ๆ ท DRG

1063 มความรนแรงนอยกวา DRG 1064

73

ตาราง 5-12 ตวอยางตนทน DRG และคามธยฐานของกลมโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลย และสงกดอน ๆ

โรงพยาบาล 1 2 3 4 6 10 12 14 16 คามธยฐาน

CMI 2.5050 2.8092 1.7650 N/A 2.2800 2.8240 2.2375 2.1865 2.26

ตนทนเฉลยตอ Adj RW (บาท/RW) 16,675 20,359 15,859 14,581 22,088 21,579 14,867 9,234 16,267

01040 Ventricular shunt revision, no CC 68,186 72,329 40,685 17,286 35,941 58,372 27,326 40,684.70

01044 Ventricular shunt revision, w mild to cat CC 48,546 59,840 83,556 204,492 21,162 51,049 29,266 51,049.00

01059 Extracranial vascular procedures, w or wo CC 139,352 172,723 29,766 41,464 128,463 138,342 133,402.38

01060 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, no CC 26,801 35,196 26,935 66,968 17,192 35,373 18,350 15,543 26,867.90

01063 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w mild to sev CC 102,904 82,527 23,358 27,668 183,282 99,802 32,690 82,527.15

01064 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w catas CC 77,359 221,927 147,817 95,505 218,979 79,931 66,698 95,505.29

01079 Carpal tunnel release, w or wo CC 9,053 21,129 634,716 6,423 7,271 5,358 7,718 7,718.10

01083 Intracranial vascular proc for PDx intracranial hemorr, w mi 193,312 251,073 101,739 96,015 211,063 75,112 147,525.77

01084 Intracranial vascular proc for PDx intracranial hemorr, w ca 238,947 277,781 108,863 210,645 130,240 112,029 170,442.50

01090 Intracranial vascular procedures, no CC 98,141 94,271 34,016 88,242 93,239 93,238.50

01094 Intracranial vascular procedures, w mild to cat CC 149,127 238,555 146,532 197,602 127,155 207,170 173,364.42

01119 Open intracranial with endovascular procedures, w or wo CC 444,685 130,685 287,684.94

01129 Craniotomy (multiple) for trauma, w or wo CC 279,525 222,407 164,403 76,963 85,552 164,402.70

01139 Craniotomy (multiple), w or wo CC 203,120 456,036 287,691 31,021 148,814 203,120.46

74

ตาราง 5-13 ตวอยางตนทน DRG และคามธยฐานของกลมโรงพยาบาลในสงกด สป.

โรงพยาบาล 18 19 20 21 คามธยฐาน

CMI 1.34 1.20 1.20 1.80 1.27

ตนทนเฉลยตอ Adj RW (บาท/RW) 11,764 9,976 11,323 8,146 10,649

01040 Ventricular shunt revision, no CC

39,549

39,549 01044 Ventricular shunt revision, w mild to cat CC

42,598

42,598

01059 Extracranial vascular procedures, w or wo CC

18,130

22,546 20,338 01060 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, no CC 7,141 17,082 14,611 16,619 15,615 01063 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w mild to sev CC 17,304 35,935

29,180 29,180

01064 Peripheral & cranial nerve & other NS proc, w catas CC 51,247 68,076 139,835 54,116 61,096 01079 Carpal tunnel release, w or wo CC 8,736 3,073

6,930 6,930

01083 Intracranial vascular proc for PDx intracranial hemorr, w mi

68,318

68,318 01084 Intracranial vascular proc for PDx intracranial hemorr, w ca

118,060

113,841 115,951

01090 Intracranial vascular procedures, no CC

26,525

26,525 01094 Intracranial vascular procedures, w mild to cat CC

158,568

170,490 164,529

01119 Open intracranial with endovascular procedures, w or wo CC

01129 Craniotomy (multiple) for trauma, w or wo CC

90,298

90,298

01139 Craniotomy (multiple), w or wo CC

200,076

200,076

75

จากขอสงเกตเบองตน แสดงใหเหนวาโรงพยาบาลแตละแหงมความแตกตางในดานการ

รกษาพยาบาล และยากทจะมการก าหนดมาตรฐานของกจกรรม แมกระทงส าหรบโรคเดยวกนแตม

ความรนแรงตางกน หากแพทยมวจารณญาณตางกน หรออยภายใตสภาวะแวดลอมทตางกนอาจท า

ใหการก าหนดมาตรฐานกจกรรมการรกษาตางกนและท าใหตนทนการรกษาพยาบาลตางกนดวย

ค) ตนทนการรกษาพยาบาลกลมโรคสามญ หรอเกดขนบอย (Common or Frequent

Cases)

คามธยฐานของโรงพยาบาลแตละกลมเกยวกบตนทนการรกษาพยาบาลกลมโรคสามญ หรอ

เกดขนบอยแสดงไวในตาราง 5-14 ซงแสดงวาตนทนการรกษากลมโรคสามญหรอเกดขนบอยของ

โรงพยาบาลทสงกด สป. ต ากวาโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยอยางมาก และเมอน ามาแสดงเปน

กราฟ (รปโดยเรยงล าดบจากกลมโรคสามญนอยไปหากลมโรคสามญมากหรอทมความถมากจะ

พบวา คามธยฐานตนทนคารกษาพยาบาลของโรงพยาบาลทงสามกลมเปนไปในทศทางเดยวกน โดย

โรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยมตนทนการรกษาพยาบาลแตละ DRG สงกวาโรงพยาบาลใน

สงกด สป. คอนขางสม าเสมอ เมอเทยบกบโรงเรยนแพทยในสงกดอน ๆ

รป 5-5 กราฟเปรยบเทยบคามธยฐานของกลมโรคสามญ หรอมความถสงเรยงจากความถ

ต ากวาไปหาทสงกวาของโรงพยาบาลสามกลม

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

21500

1640

16500

9580

14521

1670

18600

1550

6090

8570

14520

18560

15540

11540

14059

3510

14010

4520

13050

6640

4590

6070

2060

3520

6570

Uhos

Others

MIH

บาท

76

ตาราง 5-14 คามธยฐานตนทนคารกษาพยาบาล DRG ทเกดขนบอย 25 อนดบ แยกตามกลมโรงพยาบาล

(บาท)

คามธยฐาน UHos Others สป ความถ*

ดชนความซบซอน 2.51 2.19 1.27

ตนทนเฉลยตอ Adj RW (บาท/RW) 20,359 14,867 10,649

01550 Specific cerebrovascular disorders exc TIA, no CC 30,045 30,776 10,609 6,169

01640 Headache, no CC 9,556 13,170 4,064 5,162

01670 Other head injury, no CC 9,484 7,022 5,076 5,437

02060 Major lens procedures, no CC 22,349 17,944 14,662 21,553

03510 Dysequilibrium, no CC 14,515 6,489 4,042 10,283

03520 Epistaxis, no CC 8,890 6,367 6,812 22,766

04520 Respiratory infection/inflammation, no CC 13,150 20,610 6,963 10,488

04590 Bronchitis and Asthma, no CC 12,416 10,624 4,294 12,679

06070 Appendectomy, no CC 15,827 16,829 11,890 18,940

06090 Anal & stomal procedure, no CC 17,076 19,946 9,006 6,526

06570 Gastroenteritis age > 9, no CC 7,029 12,632 3,109 30,727

06640 Oesophagitis, gastritis and dyspepsia age > 9, no CC 9,632 21,343 3,743 11,273

08570 Medical back problems, no CC 26,582 20,538 13,961 7,347

09580 Trauma to skin, subcut tissue & breast age >17, no CC 7,982 5,029 4,735 5,323

11540 Kidney and urinary tract infection, no CC 18,221 13,938 5,708 9,499

13050 Uterine & adnexal proc for non-malignancy, no CC 35,937 28,323 19,000 10,801

14010 Caesarean delivery wo complicating Dx 21,517 24,009 14,391 10,345

14059 Abortion w D&C or asp currettage 9,105 6,849 6,369 9,923

14520 Antenatal condition wo severe compli Dx 7,437 39,986 4,738 7,847

14521 Antenatal condition w Severe complicating Dx 10,665 5,840 6,780 5,356

15540 Newb adm wt >2499 gm wo CC 3,535 25,535 1,115 9,275

16500 Red Blood Cell Disorders, no CC 16,656 7,995 4,040 5,308

18560 Dengue, Adult, no CC 7,822 7,968 4,783 8,851

18600 Viral Illness except Dengue, Adult, no CC 17,252 8,184 4,433 5,906

21500 Traumatic injury age >17, no CC 15,577 5,379 4,845 5,095

*สถตจากฐานผปวย 3 กองทนปงบประมาณ 2552

77

จากขอมลขางตน สามารถวเคราะหไดวากรณการรกษาโรคสามญหรอโรคทมความถสง

โรงพยาบาลในสงกด สป. สามารถรกษาไดภายใตตนทนทต ากวาดงนนจงมความเหมาะสมกวาหาก

ท าการรกษาโดยโรงพยาบาลกลมดงกลาว อยางไรกดตนทนการรกษาทแตกตางอาจเปนผลมาจาก

การรกษาทแตกตาง (Variation of Practices) เชน โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยทจ าเปนจะตอง

ลงทนในวธการรกษา เครองมอทางการแพทย ตลอดจนเทคโนโลยใหม ๆ ซงนวตกรรมเหลาน

เกยวเนองกบความเปนเลศทางวชาการในดานการเรยนการสอน โรงพยาบาลกลมนอาจเลอกน าเอา

วธหรอเครองมอนน ๆ ซงมตนทนสงกวามาใชรกษาน ามาซงตนทนการรกษาทสงกวา

ง) ตนทน DRG โรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยทต ากวาโรงพยาบาลสงกด สป

เมอเปรยบเทยบตนทน DRG ของโรงพยาบาลทงสามกลมพบวา คามธยฐานตนทน DRG

ของโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลย (และบางสวนของโรงเรยนแพทยสงกด

อนๆ) ต ากวาคามธยฐานตนทน DRG ของโรงพยาบาลในสงกด สป. จ านวน 116 กลมโรค

รายละเอยดของ DRG25 กลมโรคทโรงเรยนแพทยสงกดกระทรวงมหาวทยาลยมคามธยฐานตนทน

ต ากวาโรงพยาบาลในสงกด สป. แสดงไวในตาราง 15-5

ขอมลทมอยแสดงวา มโรคกลมหนงทโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลย (อาจรวมถงใน

สงกดอนๆ) ตนทนในการใหบรการต ากวา โรคกลมนมกเปน DRG ทมความรนแรงระดบ 2-4

(ม DRG ทไมมความรนแรงรวมอยบางเลกนอย) อยางไรกดสาเหตทท าใหตนทนของโรคในกลมนท

ใหบรการโดยโรงเรยนแพทยต ากวา อาจเกดจากความช านาญจากการเรยนร (Learning Curve)

ความประหยดอนเกดจากขนาด (Economy of Scale) ตลอดจนความพรอมของอปกรณการแพทยใน

การรกษาโรคทมความรนแรงเหลานมากกวา ท าใหมตนทนทต ากวา

78

ตาราง 5-15 คามธยฐานตนทนคารกษาพยาบาล DRG ของโรงเรยนแพทยทต ากวาโรงพยาบาลในสงกด สป 25 อนดบ แยกตามกลมโรงพยาบาล (บาท)

DRG Descrition Uhos Other Hos สป สป>UHos สป>Other Cases*

17632 Lymphoma & non-acute leukemia w radiotherapy, w mild to mod 23,362 21,365 85,148 61,786 63,783 53

22513 Full thickness burns w/o skin graft/inh inj, w severe CC 33,276 17,316 84,034 50,758 66,718 12

21554 Poisoning & toxic effects of drugs age 0-17, w catas CC 19,017 81,171 63,164 44,147 (18,007) 1

03614 ENT & mouth malignancy with diagnostic proc, w sev to cat CC 18,696 17,341 58,140 39,444 40,799 12

23064 OR proc level 3 w diag of other contact w health serv, w mil 30,781 76,472 69,870 39,088 (6,603) 21

02514 Acute and major eye Infections age > 54, w sev to cat CC 28,224 55,508 63,808 35,585 8,300 16

08243 Total hip revision, w severe CC 118,941 164,236 154,098 35,157 (10,138) 19

17032 Lymphoma and Leukemia w Other OR Procedure, w mild to mod CC 32,408 19,227 66,510 34,102 47,283 20

09113 Pedicle graft plastic procedures, w severe CC 73,202 146,915 105,360 32,158 (41,555) 16

24034 Intracranial with abdominal procedures for MST, w catas CC 101,676 183,648 129,599 27,923 (54,049) 11

00093 Laryngectomy, w severe CC 70,092 156,813 97,983 27,891 (58,830) 12

09112 Pedicle graft plastic procedures, w mild to mod CC 76,244

101,949 25,705

6

11514 Chronic renal failure, age < 18, w sev to cat CC 26,851 15,690 51,351 24,500 35,661 12

08073 Amputation for MS & CT disorders, w severe CC 65,483 47,031 87,356 21,873 40,324 26

06722 Digest malignancy w blood transfusion, w mild to mod CC 20,979 9,270 42,559 21,581 33,290 150

15080 Newb adm wt 1500-2499 gm w minor proc wo CC 13,949 18,688 34,771 20,823 16,083 7

23533 Oth Factors Influencing Health Status, in the Elderly, w sev 22,786 548,457 43,435 20,649 (505,023) 43

12072 Other male reproductive system OR procedur, w mild to mod CC 11,661 8,919 31,362 19,701 22,444 8

15521 Newb adm wt 1000-1499 gm w other CC 28,113 148,354 46,211 18,098 (102,143) 5

01614 Nontraumatic stupor and coma, w catas CC 4,494 26,807 22,345 17,851 (4,462) 61

17670 Other neoplastic dis with chemotherapy, no CC 26,907 12,962 44,555 17,648 31,593 169

01604 Viral meningitis, w sev to cat CC 27,453 62,697 44,604 17,151 (18,093) 19

12073 Other male reproductive system OR procedur, w severe CC 19,850 15,667 36,415 16,565 20,749 16

09094 Other skin, subcut tissue and breast proc, w catas CC 56,796 30,718 72,962 16,166 42,244 52

24123 Spinal procedure for MST, w severe CC 76,057 126,032 91,515 15,458 (34,517) 14

*สถตจากฐานผปวย 3 กองทนปงบประมาณ 2552

79

5.6 บทสรป

ผลการจดเกบขอมลจากโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยจ านวน 17 แหง และโรงพยาบาลศนย

และโรงพยาบาลทวไปในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสขอก 4 แหง พบวาโรงพยาบาล 3 แหง

มระบบบรหารทรพยากรองคกร (Enterprise Resource Planning : ERP) ซงพรอมในการรวบรวม

ขอมลเพอวเคราะหตนทน และมโรงพยาบาลอก 9 แหงมระบบสารสนเทศเพยงพอทจะค านวณตนทน

การบรการได อยางไรกดโรงพยาบาลอก 9 แหงจ าเปนตองมการพฒนาระบบสารสนเทศเพมเตม

โครงสรางตนทนของโรงพยาบาลทรวบรวมมความแตกตางกนมาก อนเนองมาจากวธการทาง

บญชซงควรมการปรบปรงแกไข และมการพฒนารปแบบมาตรฐานใหมรายงานทางการเงนเพอเสนอตอ

บคคลภายนอกในรปแบบทใกลเคยงกนและเพอใหเกดประโยชนในการวเคราะหขอมลทางการเงน

ขอมลตนทนทปรากฏพบวา โรงพยาบาลทงสามกลมขาดทนเนองจากอตรารอยละของตนทน

ตอมลคาเรยกเกบเกนกวาหนงรอย โดยรวมโรงพยาบาลกลมโรงเรยนแพทยมอตรารอยละของตนทนตอ

มลคาเรยกเกบต ากวาโรงพยาบาลในกลม สป. ยกเวนรายการคายาและเวชภณฑและรายการอน

เกยวกบบคลากรซงมอตรารอยละของตนทนทสงกวา ซงรายการทงสองสงผลโดยตรงตอตนทนการ

รกษาพยาบาลตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG)เนองจากตนทนคายาและตนทนคาบรการดวยบคลากร

นนเปนตนทนหลกในโครงสรางตนทนตาม DRG

ขอมลทไดแสดงใหเหนวา ตนทนการรกษาพยาบาลส าหรบแตละ DRG ของกลมโรงเรยนแพทย

ทสงกดมหาวทยาลยและสงกดอนๆ สงกวาโรงพยาบาลในสงกด สป. เปนสวนใหญ (ประมาณ 1,700

กลมโรค) มเพยง 116 กลมโรคทมระดบความรนแรงปานกลางขนไปบางสวนทโรงเรยนแพทยมตนทน

ในการรกษาพยาบาลต ากวาโรงพยาบาลในสงกด สป.

80

บทท 6

บทสรป

บทนสรปรวบรวมการท าวจ ยทงหมด โดยเนนการตอบค าถามงานวจยทสรางขนและน า

ผลการวจยไปใชเพอใหเกดประโยชนมากขนส าหรบการรวบรวมขอมลตนทนส าหรบโรงพยาบาลตาง ๆ

เนอหาในบทนประกอบดวยเรองดงตอไปน

6.1 วตถประสงคของงานวจยและระเบยบวธวจย

6.2 ตนทนการวนจฉยโรครวม และการรวบรวมขอมลตามการบญชตนทน

6.3 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน

6.4 ค าถามของงานวจย และการตอบค าถามจากงานวจย

6.5 ผลของงานวจย ขอสงเกต และขอเสนอแนะ

6.6 ขอจ ากดของงานวจย และงานวจยในอนาคต

6.1 วตถประสงคของงานวจยและระเบยบวธวจย

งานวจยนมจดประสงคเพอพฒนาและศกษาการจดรวบรวมขอมลเพอค านวณตนทนคา

รกษาพยาบาลส าหรบแตละกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Groups: DRG) โดยน าเอาแนวคด

การบญชตนทนตามฐานกจกรรมมาประยกตใชกบขอมลพนฐานดานการบญชตามเกณฑคงคาง

ทโรงพยาบาลของรฐมการรายงานเบองตนในแตละปงบประมาณ

งานวจยนใชระเบยบวจยเชงกรณศกษา (Case Study Research Method) ซงเปนระเบยบวจย

ทเหมาะกบการศกษาในขนเรมแรก (Yin, 2003) เนองจากงานวจยนมงพฒนาการจดเกบขอมลตนทน

การรกษาพยาบาลผานขอมลทางการบญชทหนวยบรการมอย และเนนการพฒนาขอมลเพอค านวณ

ตนทนทงหมด (Full Cost หรอ Absorption Cost) ซงตางกบงานศกษากอน ๆ ทเกบขอมลเปนสวน ๆ

81

ภายในองคกรโดยไมสามารถตรวจสอบความครบถวนกบขอมลทางบญชได ซงการเกบขอมลดงกลาวม

โอกาสทจะรวบรวมขอมลไมครบเนองจากการบนทกบญชทไมสอดคลองกบหลกการบญชในอดตของ

หนวยบรการ และการไมค านงถงตนทนรวมทงหมดอยางแทจรงจากขอมลทางบญช

งานวจยนใชกรณศกษาส าหรบปงบประมาณ 30 กนยายน 2552 จากโรงพยาบาลกลมโรงเรยน

แพทยและโรงพยาบาลในสงกดอนทมความพรอมในดานขอมลทางบญชและขอมลพนฐานอน

งานวจยจดกลมขอมลตนทนคารกษาพยาบาลทเกบรวบรวมไดโดยค านงถง โรงพยาบาลกลม

โรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลย โรงพยาบาลทมการผลตแพทยอน และโรงพยาบาลทไมมการผลต

แพทย เพอเปรยบเทยบตนทนการรกษาพยาบาลตาม DRG ของโรงพยาบาลในแตละกลมและวเคราะห

องคประกอบของตนทนในการรกษาพยาบาลเพอใหทราบถงสาเหตแหงความแตกตางนน ๆ

การรวบรวมขอมลตนทนเบองตนหรอกรณศกษาเรมแรกมจดประสงคเพอใชเปนแนวทางในการ

พฒนาการเกบรวบรวมขอมลใหเหมาะกบสภาพแวดลอมของหนวยบรการ โดยกรณเรมแรกนเปนสวน

หนงของการเพมความนาเชอถอใหกบงานวจยเชงกรณศกษา (Dube and Pare, 2005) โดยการศกษา

เรมจากการศกษากลมกรณศกษาเรมแรกเพอศกษาความพรอมตลอดจนปญหาทเกดขนหากมการ

รวบรวมขอมลตนทน หลงจากนนงานวจยไดพฒนาวธการจดเกบรวบรวมขอมลจากขอสรปในการท า

กรณศกษาเรมแรก และจดแบงวธการจดท าขอมลใหเหมาะสมกบขอมลแวดลอมทมในแตละโรงพยาบาล

เมอไดรบผลการรวบรวมขอมลแลว จะมการตรวจสอบผลกบรายงานทางการเงนทเชอถอไดเพอใหแนใจ

ในความถกตองในระดบหนงของขอมลทไดตามแนวทางการสอบยนขอมลจากหลายแหลง หรอ

Triangulation(Jick, 1979) นอกจากนนทมวจยไดท าการสมภาษณเพมเตมเพอใชวเคราะหและอธบาย

ผลทเกยวของจากการวจยดวย

82

6.2 ตนทนการวนจฉยโรครวม และการรวบรวมขอมลตามการบญชตนทน

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา การรวบรวมขอมลตนทนในอดตเปนการรวบรวมตนทนการ

รกษาผปวยนอกและผปวยในตามจ านวนครงโดยอาศยวธการปนสวนตนทนพรอมกน (Simultaneous

Allocation) ระหวางศนยตนทนทกอใหเกดรายได (Revenue Produced Cost Center: RPCC) และศนย

ตนทนทไมกอใหเกดรายได (Non-Revenue Produced Cost Center: NRPCC) อยางไรกดวธขางตน

ตองอาศยความรดานคณตศาสตรและเมตรกซ และวธดงกลาวมไดค านวณถงระดบ กลมการวนจฉยโรค

รวม

ทมวจยจงไดน าเสนอวธการค านวณตนทนขนพนฐานซงมไดอาศยตวแบบทางคณตศาตรท

ซบซอน โดยจะมการปนสวนตนทนโดยแบงเปนตนทนทางตรงและตนทนทางออม ใหกบรายการเรยก

เกบหลกจ านวน 16 รายการซงเทยบเคยงกบรายการเรยกเกบตามขอก าหนดของกรมบญชกลาง

รายการเรยกเกบดงกลาว เปรยบเสมอนกบกจกรรมการบรการผปวย (Patient Services: PS) ทแตละ

หนวยบรการใหบรการผปวย แตในงานวจยฉบบนค านวณโดยใชมลคา แลวน าตนทนของแตละมลคา

เรยกเกบนนค านวณรวมปนตนทนส าหรบแตละ DRG โดยน าเอากจกรรมบรการถวเฉลยตามมลคาเรยก

เกบทผปวยแตละ DRG ใชบรการเปนหลกในการค านวณดงแสดงในรป 4-1

กรณทโรงพยาบาลมศกยภาพในการรวบรวมขอมลตนทน เชน โรงพยาบาลมระบบสารสนเทศ

ระดบองคกร หรอมการจดท าขอมลเบองตนอยแลว ทมวจยไดศกษาท าความเขาใจกบขอมลดงกลาว

เพอใหแนใจวาขอมลดงกลาวมความถกตอง พรอมทงเสนอการปนสรรผลตางทเกดขน (ถาม) ตาม

แนวคดตนทนมาตรฐาน (Standard Cost) ดงทเสนอไวในสวน 4.3.2

6.3 ความพรอมของโรงพยาบาลในการจดท าขอมลตนทน

จากกลมตวอยางทมการอบรมเพอใหเกบขอมลภาคสนามในการจดท าซงประกอบไปดวย

โรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยในสงกดมหาวทยาลยและสงกดกระทรวงสาธารณสขจ านวน 17 แหง

โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปอก 20 แหงพบวา โรงพยาบาลสวนใหญมความพรอมในการ

83

จดท าขอมลแตกตางกน โดยปจจยทท าใหการจดเกบขอมลตนทนมประสทธภาพคอ ความพรอมของ

ระบบสารสนเทศและการสนบสนนหรอการใหความส าคญจากผบรหาร โดยทวไปพบวาโรงพยาบาลใน

กลมโรงเรยนแพทยมความกระตอรอรนและมศกยภาพสงกวาโรงพยาบาลในสงกดอน

ปญหาทพบส าหรบกลมโรงพยาบาลทไมสามารถรวบรวมขอมลตนทนไดสวนใหญเกดจากการ

ไมมผรบผดชอบชดเจน หรอผทรบผดชอบไมมเวลาในการจดท า และบางสวนเกดจากระบบบญชไม

เอออ านวย เนองจากโรงพยาบาลภาครฐบางสวนยงคงบนทกบญชตามแนวทางงบประมาณ ซงมใช

หลกการบญชทรบรองทวไปทจะสามารถน าเอาขอมลมาใชประโยชนเพอการตดสนใจหรอจดท าขอมล

ตนทนทเชอถอได

6.4 ค าถามของงานวจย และ การตอบค าถามจากงานวจย

ตาราง 6-1 สรปการตอบค าถามจากงานวจย ซงเกบรวบรวมไดจากโรงพยาบาลทมความพรอม

ในการจดท าขอมลตนทนสงและปานกลางจ านวน 15 โรงพยาบาล

84

ตาราง 6-1 สรปค าถามและผลจากงานวจย

ค าถามงานวจย ผลงานวจย

1. แนวทางทเหมาะสมในการจดเกบขอมล

ตนทนตอหนวยส าหรบหนวยบรการควร

เปนอยางไร

อางอง: สวน 4.3

- โรงพยาบาลมระดบความพรอมของขอมลทางบญช

เพอจดท าขอมลตนทนตางกน โรงพยาบาลทมความ

พรอมสงสามารถใชระบบบรหารทรพยากรภายใน

องคกร (ERP) เพอใชรวบรวมขอมลตนทนได

- โรงพยาบาลทมความพรอมดานขอมลปานกลางและ

ความพรอมนอยจะตองปรบเปลยนกระบวนการ

รวบรวมขอมลอยางงายตามแนวคดตนทนตามฐาน

กจกรรม และควรมการปรบเปลยนเกณฑฐาน

กจกรรมตาง ๆ ใหแมนย ายงขนในอนาคต

2. ตนทนการรกษาพยาบาลของโรงเรยน

แพทยแตกตางจากตนทนการรกษา

พยาบาลของสถานพยาบาลอนๆ

หรอไม

อางอง: สวน 5.5.1 และตาราง 5-10

- ตนทนการรกษาพยาบาลของโรงเรยนแพทยมความ

แตกตางโดยมค ามธยฐานส งกว าตนทนการ

รกษาพยาบาลของโรงพยาบาลกลมอน

- คามธยฐานตนทนตอน าหนกสมพทธของแตละกลม

มดงตอไปน

o กลมโรงเรยนแพทยสงกดมหาวทยาลย

20,359 บาท

o กลมโรงเรยนแพทยสงกดอน 14,867 บาท

o โรงพยาบาลกลมอน 10,649 บาท

85

ตาราง 6-1 สรปค าถามและผลจากงานวจย (ตอ)

ค าถามงานวจย ผลงานวจย

3. กรณทตนทนการรกษาพยาบาลของโรงเรยน

แพทยมความแตกตางจากตนทนการ

รกษาพยาบาลของสถานพยาบาลอนๆ

เกดขนเนองจากสาเหตใดและเปนไปใน

ทศทางใด

อางอง: สวน 5.4.3

- ส ว น ป ร ะ ก อ บ ท ท า ใ ห ต น ท น ใ น ก า ร

รกษาพยาบาลของโรงเรยนแพทยสงกวาไดแก

ตนทนทใชทกษะของบคลากร (รป 5-3) เชน

คาผาตด ท าคลอด หตถการและวสญญ และ

บรการพยาบาล และตนทนคายาและเวชภณฑ

(รป 5-1) ซงมสาเหตมาจากความหลากหลาย

ในทางการแพทยและดลยพนจในการรกษา

ของแพทย

- จากการวเคราะหโครงสรางคาใชจาย (ตาราง

5-4) และรายการเรยกเกบ รายการอน

เกยวเนองกบคายาและเวชภณฑและทกษะ

ของบคลากรทางการแพทย มสดสวนสงทสด

(ไมค านงถงการบนทกเรองหนสญและหน

สงสยจะสญ

6.5 ผลของงานวจย ขอสงเกต และขอเสนอแนะ

ผลการศกษาอน ๆ รวมถงการพฒนาระบบสารสนเทศเพอใหรองรบกลยทธและการด าเนนงาน

ภายในโรงพยาบาล และความเหมาะสมของวธการบญชและการรายงาน ซงรายละเอยดแสดงไวในสวน

รายงาน 5.2

86

6.5.1 การพฒนาระบบสารสนเทศ

ผลจากการศกษาระบบสารสนเทศภายในโรงพยาบาลในสงกดมหาวทยาลย และสงกดอน ๆ

พบวาโรงพยาบาลสวนใหญมระบบสารสนเทศทออกแบบมาเพอการบนทกบญช และยงมความตองการ

อยางสงทจะตองพฒนาระบบสารสนเทศเพอใหขอมลในการตดสนใจตอผบรหารมากขน อยางไรกด

ผบรหารควรมสวนส าคญในการผลกดน ลงทน และพฒนาระบบดงกลาว ดงจะเหนไดวาโรงพยาบาล

กลมโรงเรยนแพทยสองแหงทน าระบบบรหารทรพยากรระดบองคกร (ERP) มาใชสามารถพฒนาขอมล

ตนทนการรกษาพยาบาลไดอยางรวดเรวและแมนย า

6.5.2 ความเหมาะสมของวธการบญชและการรายงาน

การศกษาพบวามโรงพยาบาลเพยงสองแหงเทานนทมผสอบบญชแสดงความเหนตองบการเงน

ขอเทจจรงดงกลาวแสดงใหเหนถงความนาเชอถอของงบการเงน อยางไรกดโรงพยาบาลในกลมตาง ๆ

มวธการบญชทหลากหลาย อนเนองมาจาก การจดประเภทและการแสดงรายการทไมเหมอนกน และ

การบนทกบญช (โดยเฉพาะสวนทเกยวกบหนสงสยจะสญหรอสวนลดการใหบรการพยาบาล) ทไม

เหมอนกน ซงท าใหงบการเงนของโรงพยาบาลตาง ๆ ไมสามารถเปรยบเทยบกนได และไมสามารถ

น ามาใชประเมนผลการด าเนนงานเมอเทยบกบโรงพยาบาลอน ๆ

ในสวนนโรงพยาบาลตาง ๆ จงควรพฒนาการบนทกบญชใหเปนไปตามมาตรฐานการรายงาน

ทางการเงน ซงก าหนดใหตองค านงถงวธการบนทกบญชทถกตอง และ การรายงานทใกลเคยงกบ

มาตรฐานเพอใหรายงานทางการเงนแสดงผลทสามารถน ามาใชปร ะโยชนในเชงเปรยบเทยบได

รายละเอยดของขอเสนอแนะอยในสวนรายงาน 5.3

6.6 ขอจ ากดของงานวจย และงานวจยในอนาคต

เน องจากงานวจยน เ ปนงานวจยระยะเรมแรก นอกจากน นยงตองอาศยการเกบขอมล

รายละเอยดจ านวนมากแตละโรงพยาบาลทท าการศกษา จงมขอจ ากดตาง ๆ ดงตอไปน

87

1. งานวจยนมขอจ ากดดงเชนงานวจยเชงกรณศกษาทวไป ถงแมวาจ านวนตวอยาง

โรงพยาบาลทเขารวมการวจยตนทนระดบ DRG จะมมากกวางานวจยทมมาในอดต แต

จ านวนตวอยางยงไมเพยงพอทจะสรางความสมพนธในเชงสถตได การน าเอาผลงานวจยไป

ใชจงควรใชดวยความระมดระวง และใชเปนแนวทางเทานน งานวจยในอนาคตอาจเพม

จ านวนตวอยางเพอใหเหมาะสมกบการพสจนทางสถต แตอาจตองใชเวลานานและตนทนสง

2. ความถกตองของผลการวจยขนอยกบระดบความถกตองของขอมลทางการบญชทมาใชใน

การวจย ถงแมวาคณะผวจยจะไดใชความพยายามในการตรวจสอบขอมลจากหลายแหงแลว

แตจากการศกษาพบวาโรงพยาบาลตาง ๆ ยงไมการบนทกบญชทอาจไมสอดคลองกบ

มาตรฐานการรายงานทางการเงน หรอมความแตกตางในวธการบญชบาง คณะวจยจง

จ าเปนทจะตองเลอกขอมลเฉพาะสวนทพอเชอถอเพอแสดงผลเทานน ดงนนงานวจยใน

อนาคตตองมงเนนเพอชวยพฒนาระบบขอมลทางการบญชใหกบโรงพยาบาลเหลานดวย

งานวจยในอนาคตควรมงเนนพฒนารากฐานของขอมลทางบญชของหนวยบรการเพอท าให

ขอมลทางบญชและขอมลตนทนทไดจากทางบญชมความนาเชอถอยงขน นอกจากนนยงควรขยาย

งานวจยใหครอบคลมกลมตวอยางจ านวนมากโดยใชระเบยบวจยเชงปรมาณเพอขยายผลการวจยให

น ามาใชไดมากขน อยางไรกดงานวจยเชงปรมาณยงคงควรระมดระวงวาหนวยบรการสวนใหญยงไม

พรอมในดานขอมลทางบญช

งานวจยทสามารถสรางประโยชนเพมเตมจากวจยนรวมถง งานศกษาเพอเปรยบเทยบความคม

ของตนทนและการเบกจาย (Cost Recovery) ซงสามารถใหขอมลในการตดสนใจกบผบรหารหนวย

บรการและกองทนทเกยวของ

88

บรรณานกรม

กองแผนงานสาธารณสข. ตนทนของสถานบรการสาธารณสขในชนบท. กรงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสข, 2523:213.

กองแผนงานสาธารณสข. การพฒนาระบบขอมลขาวสารทางการเงนเพอการบรหารโดยใชระบบบญชเสรม. กรงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสข, 2532:87.

ดเรก ปทมสรวฒน. ประสทธภาพและตนทนของสถานพยาบาลในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. กรงเทพมหานคร: ส านกงานเพอการวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย, 2551:159.

สพตรา ศรสวาง, อรทย เขยวเจรญ, ศภสทธ พรรณารโณทย. ตนทนบรการสขภาพและอตราคนทนเครอขายบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาปงบประมาณ 2548-2549 : กรณศกษาจงหวดพษณโลก. วารสารโรงพยาบาลอตรดตถ2549;21(3):1-19.

อรทย เขยวเจรญ. ตนทนผปวยรายบคคลส าหรบกลมวนจฉยโรครวมประเทศไทย: วธตนทนจลภาค. มหาวทยาลยนเรศวร, 2553.

BreBlein S. AR-DRG, Australian Refined Diagnosis Related Groups,.fubren und wirtschaften im Krankenbaus 2000;17:590-92.

Ernst C, Szczesny A. Cost Accounting Implications of Surgical Learning in the DRG Era - Data Evidence from a German Hospital. Schmalenbach Business Review 2005;57(2):127-67.

Fetter RB, Freeman JL. Diagnosis Related Groups: Product Line Management Within Hospitals. Academy of Management. The Academy of Management Review 1986;11(1):41.

Flyvbjerg B. Five Misunderstandings about Case-study Research. Qualitative Inquiry 2006;12(2):219-45.

Development and Adaptation of a Hospital Cost and Budgeting Model for Cross-National Use.International Invitational Conference on 'Knowing, Learning and Sharing, Management Tools in Health Care'; 1985 2-4 June; Orlando, Florida.

Garrison R, Noreen E, Brewer P. Managerial Accountin. 13 ed. New York, New York: McGraw-Hill/Irwin, 2009.

89

Hicks T. D. Activity-Based Costing: Making It Work for Small and Mid-Sized Companies. 2 ed. New York, New York: Wiley, 2002.

Jick TD. Mixing Qualitative and Quantitative Methods - Triangulation in ActionAdministrative Science Quarterly Administrative Science Quarterly 1979;24(4):pp 602-11.

Kaplan RS.In Defense of Activity-Based Cost Management.Management Accounting 1992;74(5):58.

Kaplan RS, Cooper R. Cost and Effect : Using Integrated Cost Systems to Drive Profitability and Performance. Boston, Massachusetts: Harvard Business School Press, 1998.

Karolefski J. Time Is Money: How Much Are Your Customers Costing You? Food Logistics 2004;18.

McNerney WJ, Foyles WR. Cost Analysis Method: Evaluation and Hospital Application. Hospital and Medical Economics 1962:957-69.

Miles MB, Huberman M. Qualitative Data Analysis. 2 ed. Thousand Oaks, California: Sage Publications, 1994.

Swenson D, Barney D. ABC/M: Which Companies Have Success? The journal of Corporate Account & Finance 2001;12(3).

Thompson JD, Thompson RF, Fetter RB. Planning, Budgeting, and Controlling-One Look at the Future: Case-Mix Cost Accounting. Health Services Research 1979;14:111-25.

Yin RK.Case Study Research Design and Methods. 3 ed. Thousand Oaks, Caliofornia: Sage Publications, 2003.

90

ภาคผนวก

91

ภาคผนวก 1

คมอการจดท ารายงานแสดงตนทนคารกษาพยาบาลแยกตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG)

หลกการและเหตผล

การจดผปวยตามกลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis Related Groups: DRG) เปนแนวคดทาง

เศรษฐศาสตรสาธารณสขทตองการคดตนทนการผลต โดยมแนวคดพนฐานในการจดกลมผปวยทมใช

ทรพยากรในการรกษาใกลเคยงกนไวในกลมเดยวกน โดยกระทรวงสาธารณสขใชแนวคด DRG นใน

การจายเงนใหกบสถานพยาบาลตาง ๆ ทด าเนนงานภายใตหลกประกนสขภาพ

ในชวงเวลาหลายปทผานมาสถานพยาบาลหลายแหงพบวาอตรา DRG ทกระทรวงสาธารณสข

จายไมสอดคลองกบตนทนคารกษาพยาบาลตาม DRG นน ๆ โดยเฉพาะอยางยงในสถานพยาบาลซงม

พนธกจสวนหนงในการพฒนาบคลากรทางการแพทย ดงนนการจดท ารายงานตนทนคารกษาพยาบาล

แยกตาม DRG นจะเปนขอมลทส าคญในการแสดงใหเหนตนทนทแทจรงของแตละ DRG ซงจะเปน

ประโยชนตอการจดสรรงบประมาณตอไป

แนวคดในการจดท ารายงานตนทนตาม DRG

การจดท ารายงานตนทนตาม DRG นใชอาศยการรวบรวมตนทนของสถานพยาบาลทมอย เชน

คาตอบแทน คาใชสอย คาวสด (ซงเรยกวา ตนทนหรอ Cost) น ามาแยกแยะและจดกลมใหมตาม

รายละเอยดของการเรยกเกบเงนคาบรการ (Charge) ซงมลกษณะรายการตามกจกรรมการ

รกษาพยาบาล ตอมาจงจดกลมกจกรรมการรกษาพยาบาลนนตาม DRG ทเกยวของ

92

ขนตอนในการจดท ารายงานตนทนตาม DRG

รปท 1 แสดงขนตอนการท ารายงานตนทนตาม DRG ซงมรายละเอยดดงตอไปน

ขนท 1สรปรวบรวมกจกรรม

การรกษาพยาบาลทเรยกเกบ

ขนท 2สรปมลคารวมของแต

ละกจกรรมการรกษาพยาบาล

ทเรยกเกบเงนผปวย

ขนท 3ค านวนมลคาเรยกเกบ

ถวเฉลยของแตละ DRG โดย

แยกรายละเอยดเปนกจกรรม

ขนท 4ปรบจดสรรคาใชจาย

ตามบญช ใหเปนไปตาม

กจกรรมทเรยกเกบเงนตามท

ปรากฎในขนท 1

ขนท 5ค านวนอตรารอยละ

ของตนทนตอมลคาเรยกเกบ

ของแตละกจกรรม (Cost-

Chart Ratio)

ขนท 6ค านวนมลคาตนทนของแตละกจกรรมแยกตาม DRG โดย

มลคาเรยกเกบ กจกรรม 1 (ขนท 3) x อตราตนทน 1 (ขนท 5)= ตนทนกจกรรมท 1 ตอ

หนวยการรกษา

มลคาเรยกเกบ กจกรรม 2 (ขนท 3) x อตราตนทน 2 (ขนท 5)= ตนทนกจกรรมท 2 ตอ

หนวยการรกษา

มลคาเรยกเกบ กจกรรม n (ขนท 3) x อตราตนทน n (ขนท 5)= ตนทนกจกรรมท n ตอ

93

ขนท 1 การสรปรวบรวมกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบเงนผปวย

แหลงขอมล

- ฝายขอมลของสถานพยาบาลซงเกบรายละเอยดของผปวยตามรหสผปวย (HN) และ รายการคา

รกษาพยาบาล (Charge items)

- ผงบญชทแยกรายละเอยดตามกจกรรมการรกษาพยาบาล (Charge items) (ถาม)

วธการรวบรวมขอมล

1.1 รวบรวมรายการทปรากฎบนรายละเอยดการเรยกเกบเงนผปวยทมอยทงหมด เชน คาบรการ

พยาบาล คาแพทย คาบรการหตถเวช คายา คาฉายรงส รายการเหลานขนอยกบแตละ

สถานพยาบาลซงอาจมจ านวนไมเทากนขนอยกบรายละเอยดทสถานพยาบาลแตละแหงจ าแนก

รายการ

1.2 อาจมจดกลม (Group) รายการทมลกษณะคลายกนมากเขาดวยกน อยางไรกดหากมการจดกลม

แลว ทานตองสามารถรวมมลคารายการในแตละกลมตลอดปงบประมาณได

1.3 การจดกลมมงเนนตามลกษณะกจกรรมทเกด โดยไมตองแยกประเภทผปวย และไมแยกสทธผปวย

1.4 สถานพยาบาลอาจมการใหรหสของรายการเรยกเกบเงนดงกลาวอยแลว หากไมมรหส อาจมการ

สรางรหสให เพอประโยชนในอนาคตดวย

ตวอยางผลของการวบรวมขอมล

คาหอง คาอาหาร คาผาตด คาคลอดบตร คาใชยาระงบความรสก คารกษาไอ.ซ.ย คาตรวจและรกษาดวยเครองไฟฟา คาท าฟนและรกษาฟน คาตรวจโรคฉดยา คาบรการเลยงทารกแรกเกด คาฉายแสงรกษาเดกตวเหลอง คายาสามญ คาตรวจทางหองปฏบตการ

94

ขนท 2 การจดท ารายงานมลคารวมของกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบเงนผปวย

ส าหรบป

แหลงขอมล

- ฝายขอมลของสถานพยาบาลซงเกบรายละเอยดของผปวยตามรหสผปวย (HN) และ รายการคา

รกษาพยาบาล (Charge items)

- งบทดลองบญชรายไดตาง ๆ หากผงบญชมการแยกรายละเอยดตามกจกรรมการรกษาพยาบาล

(Charge items) อยแลว

วธการรวบรวมขอมล

2.1 กรณทสถานพยาบาลมผงบญชแยกตามรายละเอยดกจกรรมการรกษาพยาบาล ยอดคงหลอในแต

ละบญชคอยอดรวมรายไดตามกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบเงนผปวย

2.2 กรณทสถานพยาบาลไมมผงบญชแยกตามรายละเอยด สถานพยาบาลตองน าเอาขอมลจากฝาย

ขอมลซงมการจดเกบอยแลว เรยงตามวนและเวลาทผปวยแตละรายมาใชบรการ มาแยกแยะตาม

กจกรรมทกอใหเกดรายไดนน โดยรองขอใหฝายขอมลชวยจดท าขอมลเรยงตามล าดบการใชบรการ

ผปวย (แนวตง) และ รายไดตามกจกรรมทเรยกเกบผปวย (แนวนอน) ในกระดาษท าการ หรอ ในรป

ของ Spreadsheets (เชน Microsoft Excel) ซงยอดรวมตามแนวนอนจะตองตรงกบรายการใน

เอกสารเรยกเกบเงนผปวยแตละรายการจดท ารายงานนไมตองแยกตามประเภทผปวย และไมแยก

ตามสทธผปวยรายละเอยดทควรอาจรวมถงรหส DRG ของรายการเรยกเกบเงนจากผปวย (Chart)

95

2.3 ตรวจสอบวายอดรวม (ตามกรณตวอยางสมมตคอ 9,800,000) ตรงกบรายไดคารกษาพยาบาลท

บนทกในบญชแยกประเภททวไป (เมอรวมผปวยจายเงนเองและสทธผปวยทกประเภทแลว) การ

ตรวจสอบขนนเพอใหแนใจในความถกตองของขอมลวารายการรกษาพยาบาลทงหมดไดถกน ามา

บนทกเปนรายไดแลว

ขนท 3 การค านวณมลคาเรยกเกบถวเฉลยแยกตามรหส DRG

แหลงขอมล

- ฝายขอมลของสถานพยาบาลซงเกบรายละเอยดของผปวยตามรหสผปวย (HN) และ รายการคา

รกษาพยาบาล (Charge items) และ

- งบทดลองบญชรายไดตาง ๆ หากผงบญชมการแยกรายละเอยดตามกจกรรมการรกษาพยาบาล

(Charge items) อยแลว

วธการรวบรวมขอมล

3.1 สถานพยาบาลน าขอมลทไดตามขนท 2 มาใสรหส DRG ตามแนวทางการกระทรวงสาธารณสข

ก าหนดกรณทมการเกบรหส DRG อยแลวตามขนท 2 สามารถน าขอมลทมอยมาใชไดทนท

3.2 น าขอมลการเรยกเกบเงนของผปวยแตละรายมามาเรยงล าดบใหมตาม DRG (อาจใช

Spreadsheets ชวยในการจดเรยงขอมลตาม DRG) ดงรป โดยยอดรวมรายไดตามกจกรรมแตละ

กจกรรมจะตองยงคงเทากบยอดรวมตามขนตอนท 2

96

3.3 ค านวณมลคาเรยกเกบเฉลยของแตละ DRG ส าหรบทก DRG ตามกจกรรมการรกษา

ซงจากผลลพธจะสรปไดวา DRG 459 มคาเฉลยในการรกษาพยาบาลตอ Case 2,750 บาท

(โดยแบงเปนคายา 516.67 บาท, คาอาหาร 266.67 บาท คาผาตด 1,966.67 บาท)

กรณททานใช MS-Excel Version 2007 (ตามรปประกอบ) ในการจดเตรยมขอมลทานสามารถเลอก

ค าสง Data – Subtotal (ทอยมมทางขวามอดนบน) เมอเลอกแลวจะปรากฎหนาตางขนาดเลก ใหทาน

เลอก

At each change in = DRG code

Use function = Average

Add subtotal to: = เลอกทกกจกรรมและยอดผลรวม

3.4 จากการจดท ารายการขางตนทานจะทราบรายละเอยดวา แตละ DRG ทานมรายการเรยกเกบเงน

ตามสทธผปวยรวมมลคาเทาใด เกดจากกจกรรมใดบาง

97

ขนท 4 การปรบจดสรรคาใชจายตามบญชตามกจกรรมทเกดขนในรายการการเรยกเกบเงน

แหลงขอมล

- ยอดคงเหลอในบญชของคาใชจายตาง ๆ ของสถานพยาบาล ซงจดท าตามเกณฑคงคาง (ในกรณท

สถานพยาบาลมการน าเอาแนวคดการบญชตนทนตามกจกรรม (Activity-based Costing) มาใช

สถานพยาบาลสามารถรายงานคาใชจายตามกจกรรมทเกดขนไดทนท

- รายงานสรปรวบรวมประเภทกจกรรมทเรยกเกบเงนผปวยตามขนท 1

วธการรวบรวมขอมล

4.1 สถานพยาบาลควรมการตรวจสอบรายการคาใชจายตาง ๆ และปรบปรงใหเปนไปตามหลกเกณฑคง

คางโดยสมบรณกอนทจะมการปรบจดสรรใหมตามกจกรรมทเรยกเกบเงนจากผปวย

4.2 แยกสรรคาใชจายตามบญชทงหมดตามพนธกจ สถานพยาบาลอาจมพนธกจหลก ๆ สามพนธกจอน

ไดแก การใหบรการ การศกษา และ การวจย

4.3 กรณสามารถแยกคาใชจายไดตามพนธกจ ใหแยกคาใชจายตามพนธกจนน

4.4 กรณคาใชจายบางประเภททไมสามารถแยกตามพนธกจได ตองมการจดสรรตามพนธกจดวยวธใด

วธหนงดงตอไปน

- ใชแบบส ารวจ เชน คาใชจายดานบคลากร

- ใชเกณฑพนทใชงาน เชน คาใชจายเกยวกบอาคาร คาเสอมราคาอาคาร และคาสาธารณปโภค

เชน คาน า คาไฟ คาโทรศพทคาใชจายในการท าความสะอาด คาใชจายเกยวกบการรกษาความ

ปลอดภย

- ใชเกณฑคาแรง หรอ คาใชจายดานบคลากร เชน คาใชจายทใชรวมกบบรการบคลากร อนไดแก

คาเสอมราคาสนทรพยอน คาวสดใชไปในการพยาบาล (จดสรรตามคาแรงของบคลากร

พยาบาล)

4.5 ปรบจดสรรคาใชจายตามพนธกจบรการ ตามกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบเงนผปวย (ท

แยกแยะไวตามขนท 1) การจดสรรตามขอ 4.4 และ 4.5 นมแนวทางในสวนของภาคผนวกเอกสาร

ฉบบน

98

ขนท 5 ค านวณอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของแตละกจกรรม

แหลงขอมล

- รายการสรปรวมรายไดทเรยกเกบแยกประเภทตามกจกรรมทงป (ผลลพธของงานขนท 2)

- รายการสรปตนทนทถกปรบสรรใหเปนไปตามกจกรรมการรกษาพยาบาลทเรยกเกบ (ผลลพธของ

งานขนท 4)

วธการรวบรวมขอมล

5.1 น ารายงานสรปรายไดตามกจกรรมและรายการสรปตนทนทถกปรบสรรมาจดเรยง เพอจบคกจกรรม

การรกษาพยาบาลทเกดขน

5.2 ค านวณอตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบ (Cost-Charge Ratio) โดยหารมลคาเรยกเกบดวย

ตนทนของกจกรรมนน ๆ

ตวอยางผลของการวบรวมขอมล

มลคาเรยกเกบรวม (บาท) ตนทนกจกรรม (บาท) อตรารอยละของ

ตนทน

คายา 2,500,000 3,000,000 120

คาอาหาร 850,000 765,000 90

99

ขนท 6 ค านวณตนทนของแตละกจกรรมแยกตามมลคา DRG ถวเฉลยส าหรบแตละ DRG

แหลงขอมล

- รายงานมลคาเรยกเกบถวเฉลยของแตละ DRG โดยแยกวา DRG หนง ๆ มการใชกจกรรมใดบาง

และมมลคาเรยกเกบถวเฉลยในกจกรรมนน ๆ เทาใด (ผลลพธของงานขนท 3)

- อตรารอยละของตนทนตอมลคาเรยกเกบของแตละกจกรรม (ผลลพธของงานขนท 5)

วธการรวบรวมขอมล

6.1 น ารายงานมลคาเรยกเกบเงนถวเฉลยของแตละ DRG ซงแยกตามกจกรรมคณกบอตรารอยละของ

ตนทนตอมลคาเรยกเกบ (ผลลพธจากขนท 5) ผลลพธทไดคอตนทนเฉลยโดยประมาณของแตละ

กจกรรมซงรวมเปนตนทนถวเฉลยของ DRG นน ๆ

6.2 ค านวณตนทนถวเฉลยส าหรบทก DRG และจดท าเปนรายงาน

ตวอยางผลของการวบรวมขอมล

DRG 459

มลคากจกรรมเรยกเกบ อตราสวนตนทน มลคาตนทนตาม

กจกรรม

ถวเฉลยตอ 1 Case (บาท) (รอยละ) ถวเฉลยตอ 1 Case (บาท)

คายา 516.67 x 120 /100 620.00

คาอาหาร 266.67 x 90 / 100 240.00

คาผาตด 1,966.67 x 98 / 100 1.927.34

รวมตนทนถวเฉลย DRG 459 2,787.34

100

ค าอธบายเพมเตมภาคผนวก

การจดสรรคาใชจายประเภทตาง ๆ ตามพนธกจและกจกรรม

แนวทางการจดสรรคาใชจายประเภทตาง ๆ นประกอบไปดวยคาใชจายหลายประเภท อน

ไดแกก) เงนเดอนคาจาง และคาตอบแทน ข) คาซอมแซม คาบ ารงรกษา คาเสอมราคา คาใชจายอน

เกยวของกบครภณฑหนง ๆ และคาสาธารณปโภค ค) คาใชจายอนเกยวเนองกบกจกรรมสงเสรมการ

รกษาพยาบาลและสขภาพ ใชสอย ง) คาวสด และ จ) คายา ฉ) – ซ) แตไมรวมถงคาใชจายลงทนตาง ๆ

อนงคาใชจายประเภทตาง ๆ ตองบนทกดวยเกณฑคงคาง ตามหลกการบญชทรบรองทวไปโดย

ไมค านงถงแหลงทมาของเงนทน เชน ตนทนคายาไมวาจะจดซอจากเงนบรจาค เงนงบประมาณ เงน

บ ารง (เงนรายได) หรอ ไดรบบรจาคมาโดยตรง จะตองบนทกเปนตนทนคายา

ก) เงนเดอนคาจางและคาตอบแทน

เงนเดอนคาจาง และ คาตอบแทนนประกอบไปดวย เงนดอน คาจางประจ า คาจางชวคราว

ตลอดจนสวสดการตาง ๆ ทสถานพยาบาลใหกบบคลากรวธการปรบสรรแบงเปนสองขนซงข นแรกแบง

ตามพนธกจและขนทสองปรบสรรตามกจกรรม

ก.1) กรณทระบไดชดเจนใหปรบสรรตามพนธกจทบคลากรนนปฏบตงาน เชนเงนเดอนคาจาง

เจาหนาทคณะแพทยศาสตรหรอเจาหนาททท าการเรยนการสอนจดเปนพนธกจการเรยนการ

สอน ไมเกยวกบตนทนคารกษาพบาบาล หากเปนเงนเดอนคาจางเจาหนาทโรงพยาบาลจดเปน

พนธกจบรการซงจะน ามาจดสรรในขนท 2 ตอไป

ก.2) กรณทบคลากรท างานมากกวาหนงพนธกจ ใหใชวธสรางแบบสอบถามใหเจาหนาทระบอตรา

รอยละของการท างานในแตพนธกจ กรณนมกเกดกบบคลากรการแพทยและพยาบาลทตอง

ท างานสอน งานวจย และงานบรการไปพรอมกน

ก.3) คาตอบแทนบคลากรหนวยงานกลางและบรหารใหใชวจารณญาณการแบงพนธกจตาม

วจารณญาณของหวหนาหนวยงานนน ๆ

ก.4) กรณทหนวยงานใดท าพนธกจใดพนธกจหนงมากกวารอยละ 90 ใหยดหลกความมสาระส าคญ

(Significance) โดยถอวาหนวยงานนนท าพนธกจนน ๆ เพยงอยางเดยว คาตอบแทนของ

เจาหนาทภายในหนวยงานปรบสรรเปนพนธกจนน ๆ ทงหมด

101

ก.5) เมอทราบเงนเดอนคาจางตามพนธกจบรการแลว จะแยกสรรตามรายการกจกรรมทบคลากรนน

มสวนเกยวของเชน

- เงนเดอนและคาจางของแพทยและพยาบาลเกยวกบการผาตด จดเปนตนทนการผาตด

- เงนเดอนและคาจางของแพทยและพยาบาลประจ า Ward จดเปนคาหอง

-เงนเดอนและคาจางของทนตแพทย และพยาบาลทเกยวกบทนตกรรมจดเปนตนทนคาทนตกรรม

ข) คาซอมแซม บ ารงรกษา คาเสอมราคา และคาสาธารณปโภค

คาซอมแซม คาบ ารงรกษา คาเสอมราคา คาสาธารณปโภค ตลอดจนคาเบยประกนภยทรพยสน

ตาง ๆ สามารถแบงไดตามพนธกจและกจกรรมโดยดจากสนทรพยหลกวาใชเพอพนธกจใด และเพอ

กจกรรมใด กรณทแบงไมไดมแนวทางดงตอไปน

ข.1) กรณอาคารและสงปลกสราง รวมคาเบยประกนภยทเกยวของ ปรบสรรตามพนทการใชงานของ

แตละพนธกจ และแตละแผนก เชนพนทของแตละแผนกแบงตามแผนก พนทหองผปวยถอเปน

ตนทนของกจกรรมคาหองพก พนทสวนกลางสามารถจดรวมเปนคาหองไดเนองจากคาหองพก

มกมพนทรวมกนมากกวารอยละ 90 ของพนทสถานพยาบาล

ข.2) กรณอปกรณ รถยนตและวสดและครภณฑอน ๆ รวมคาเบยประกนภยทเกยวของ ใหแบงตาม

พนธกจโดยดหมวดครภณฑ ในสวนทเกยวกบการรกษาพยาบาลหากระบไดโดยตรงใหจดสรร

ตนทนโดยตรง หากระบไมไดใหปรบสรรตามอตราสวนเงนเดอนคาจาง ดวยพฤตกรรมของ

อปกรณมกจะเสอมคาหรอตองการการซอมแซมเนองจากถกคนใชงาน

ข.3) กรณคาสาธารณปโภค (คาน า คาไฟ คาโทรศพท คารกษาความปลอดภย คาท าความสะอาด)

ใชหลกเกณฑเดยวกบการปรบสรรอาคารและสงปลกสราง

ค) คาใชจายอนเกยวเนองกบการกจกรรมสงเสรมการรกษาพยาบาลและสขภาพ

คาใชจายสวนนคอคาใชจายในการจดกจกรรมสงเสรม ตลอดจนคาใชจายทภาคเอกชนจด

ประเภทเปน คาใชจายการตลาด

ค.1) กรณเปนคาใชจายโดยตรง ใหปรบสรรโดยตรง เชน เกยวกบมารดาและการคลอดบตร ถอเปน

คาใชจายอนเกยวเนองกบรายไดการท าคลอด

ค.2) กรณไมใชคาใชจายโดยตรง หรอผงบญชไมมการแยกไวชดเจน ปรบสรรตามอตราสวนรายได

ของพนธกจ และในระดบตอมาตามอตราสวนรายไดตามกจกรรมตาง ๆ

102

ง) คาวสด

คาวสดตาง ๆ หากสามารถระบไดโดยตรงวากอใหเกดรายไดใดสามารถน ามาจดสรรเปนตนทน

หรอคาใชจายส าหรบรายการนน ๆ หากระบไมไดสามารถน าแนวทางมาใชดงตอไปน

ง.1) คาวสดเชอเพลงอนเกยวกบการหงตม จดเปนตนทนของคาอาหาร

ง.2) คาวสดอปกรณอนอนไมเกยวกบคาวสดอปกรณทางการแพทย ใหปรบสรรโดยอตราสวน

เงนเดอนและคาแรง เนองจากพฤตกรรมเปนในทางเดยวกบจ านวนผใชวสด

จ) คายา เวชภณฑ และคาวสดอปกรณทางการแพทย

จดสรรเปนคายาทงหมดหากสถานพยาบาลมรายการเรยกเกบเปนคาอปกรณทางการแพทย

ใหแยกคาวสดอปกรณทางการแพทยมาเปนตนทนของรายการดงกลาว

ฉ) หนสญ

หนสญคอลกหนคารกษาพยาบาลทรบรเมอเรมแรกเนองจากเขาเงอนไขการรบรรายได ตอมาม

ความนาจะเปนหรอเปนทแนนอนวาจะไมสามารถเกบเงนได หนสญดงกลาวไมรวมสวนลดทรเบองตน

จากกองทนตาง ๆ หนสญทสามารถระบกจกรรมอนเกยวเน องได ใหปรบสรรตามกจกรรมการ

รกษาพยาบาลนน สวนทไมสามารถระบกจกรรมได ใหปรบสรรตามอตราสวนรายไดของประเภท

กจกรรมตาง ๆ

ช) คาอาหารผปวย (ไมรวมถงคาอาหารของแพทยและพยาบาล ซงไดรวมเปนคาแรงคาจางตาม ก) แลว)

คาอาหารผปวย ถอเปนตนทนของรายไดคาอาหารทงจ านวน กรณมตนทนคาอาหรสองสวนคอ

ทงสวนทปรงใหบคลากรและสวนทปรงใหกบผปวย สวนทปรงใหบคลากรนนใหปรบสรรตามทปรบสรร

คาแรงคาจางนนแลว สวนทเกยวกบผปวยจดเปนตนทนรายการคาอาหารของผปวย

ซ) คาใชจายอน ๆ

คาใชจายอน ๆ หากสามารถระบพนธกจ หรอรายการเรยกเกบผปวยทเกยวเนองได ใหปรบสรร

ตามทระบ เชน คาอปกรณการใหเลอด จดเปนตนทนรายไดคาบรการใหเลอด คาอวยเทยม จดเปน

ตนทนรายไดคาอวยวะเทยม เปนตน แตหากระบไมไดใหปรบสรรโดยใชเกณฑอตราสวนคาแรงและ

คาจาง

103

ภาคผนวก 2

คณะกรรมการอ านวยการ

ศ.กนก วงษตระหงาน ทปรกษานายกรฐมนตร ประธานคณะกรรมการ

ศ.อมมาร สยามวาลา รองประธานคณะกรรมการ

ศ.นพ.ภรมย กมลรตนกล อธการบดจฬาลงกรณมหาวทยาลย กรรมการ

นางปราณ บรณวฒนาโชค กรรมการ

นพ.เสร หงษหยก รองปลดกระทรวงสาธารณสข กรรมการ

นพ.พรพล สทธวเศษศกด รองเลขาธการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กรรมการ

รศ.นพ.สธรรม ปนเจรญ รองเลขาธการกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย กรรมการ

นพ.ถาวร สกลพาณชย กรรมการและเลขานการ

คณะท างานสวนกลาง

นพ.ถาวร สกลพาณชย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

ศจ. นพ. ศภสทธ พรรณนารโณทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

รศ. นพ.ประดษฐ สมประกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

รศ.ดร.จฬาภรณ ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ดร. ดชพงศ พงศภทรชย คณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ผศ.ดร.พงศา พรชยวเศษกล คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

นพ.สมชย นจพานช กระทรวงสาธารณสข

นางสาวสกลยา คงสวสด ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข

นายบรรจง อาภาอดล ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

นางสาวพชน ธรรมวนนา ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทยเลขานการ

คณะท างานในพนท

ตวแทนนกวจยจากโรงเรยนแพทย 13 แหง และโรงพยาบาลศนย กระทรวงสาธารณสขทมการเรยนการสอนนกศกษาแพทย 4 แหง ๆ ละ 3 คน ประกอบดวย ผบรหาร (CFO) นกบญช และเจาหนาทสารสนเทศททราบโครงสรางขอมลของโรงพยาบาล

รายงานการประชม

การประชมคณะกรรมการอ านวยการครงท 1 โครงการวจยตนทนบรการของโรงเรยนแพทย

วนศกรท 2 กรกฎาคม 2553 เวลา 13.30 – 17.00 น.

ณ หองประชม 1 ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

รายชอผเขาประชม

ล าดบ ชอ-สกล หนวยงาน

1. ศาสตราจารย ดร.กนก วงษตระหงาน ทปรกษานายกรฐมนตร (ประธาน)

2. รองศาสตราจารยนายแพทยสธรรม ปนเจรญ รองเลขาธการกลมสถาบนแพทยศาสตร

แหงประเทศไทย

3. ดร.สรรตน งามเกยรตไพศาล หวหนาศนยขอมลและตนทน โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

(แทน ศ.นพ.ภรมย กมลรตนกล อธการบดจฬาลงกรณมหาวทยาลย)

4. นพ.ถาวร สกลพาณชย สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

รายชอผไมเขาประชม

1. ศาสตราจารยอมมาร สยามวาลา ผทรงคณวฒดานเศรษฐศาสตร

2. นางปราณ บรวฒนาโชค ผทรงคณวฒดานบญช

3. นายแพทยเสร หงษหยก รองปลดกระทรวงสาธารณสข

4. นายแพทยพรพล สทธวเศษศกด รองเลขาธการกลมสถาบนแพทยศาสตร

แหงประเทศไทย

รายชอผเขารวมประชม

1. ศ.นพ. ศภสทธ พรรณารโณทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

2. รศ. นพ.ประดษฐ สมประกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2

3. ดร. ดชพงศ พงศภทรชย มหาวทยาลยธรรมศาสตร

4. นางสาวสกลยา คงสวสด ส านกนโยบายและยทธศาสตร

5. พญ.ทสนย จนทรนอย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

6. คณทวศร กรทอง ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

7. คณพดตาน พนธเณร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

8. คณอรทย เขยวเจรญ ส านกงานสาธารณสขจงหวดพษณโลก

9. นางสาวพชน ธรรมวนนา สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

10. นางสาวเขมจรย โรจนพรทพย สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

11. นางสาวอทมพร วงษศลป สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

เรมประชมเวลา 13.30 น.

นพ.ถาวร สกลพาณชย รองผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย ไดน าเสนอ

รายงานความกาวหนาครงท 1 โครงการวจยศกษาตนทนบรการของโรงเรยนแพทย ในประเดนตางๆ โดยสรป ดงน

วตถประสงคการวจย

1) วเคราะหตนทนผลผลตของโรงเรยนแพทยของรฐ เพอจ าแนกตนทนผลผลตดานการเรยนการสอน

การวจย และ การใหบรการ โดยวธการทถกตองตามหลกการบญช

2) วเคราะหคณภาพผลผลตการรกษาพยาบาลผปวยในเปรยบเทยบกบมาตรฐาน

3) วเคราะหและจดท าขอเสนอการปรบปรงกลไกการจายเงนส าหรบผปวยใน

และโรงพยาบาลทรวมในการวจย ประกอบดวย โรงเรยนแพทย 13 แหง และโรงพยาบาลศนยของ สธ. ทมการ

เรยนการสอนแพทย 4 แหง

3

กรอบการวจยในภาพรวม

ความกาวหนาการด าเนนงาน

1) ศกษากระบวนการทโรงพยาบาลแสดงตนทนตอองคกรภายนอกของประเทศไทยและตางประเทศ

สหรฐอเมรกา ก าหนดใหสถานพยาบาลทกแหงทใหบรการในโครงการ Medicare ตองสงรายงานตนทนให

Center for Medicaid and Medicare (CMS) ทกปตามกฎหมาย Social Security Act ซงทาง CMS ไดสรางแบบรายงาน

มาตรฐาน (CMS -2552-96) ส าหรบ Hospital and Hospital Health Care Complex และไดจดท าคมอ Provider

Reimbursement Manual เพอเปนแนวทางในการจดท าขอมลใหไดมาตรฐานเดยวกน ในประเทศแคนาดา มหนวยงานกลาง

ทเรยกวา Canadian Institute for Health Information (CIHI) ท าหนาทก าหนดมาตรฐานขอมลบรการสขภาพของประเทศ

มาตรฐานการลงบญช บญชตนทน ฯลฯ และใหสถานพยาบาลสงขอมล episode of care และรายงานทางการเงนใหกบ CIHI

สวนประเทศองกฤษ NHS ก าหนดใหสถานพยาบาลและผซอบรการ (Primary care trust) ตองท ารายงานตนทนตามท

ก าหนด โดยใช activity based approach และด าเนนการมาอยางตอเนองจนถงปจจบน

ส าหรบประเทศไทย กรมบญชกลางมการก าหนดรปแบบรายงานทางการเงนของหนวยงานภาครฐ และ

มหาวทยาลยทออกนอกระบบใหท าเชนเดยวกน ใหระบบบญชตองสามารถระบประเภทคาใชจาย แหลงเงน หนวยงานยอย

4

กจกรรม และผลผลต ในกรณทมตนทนบางสวนทไมสามารถระบเขาสหนวยงานยอย กจกรรมและผลผลตได จ าเปนตองม

การปนสวน

2) ทบทวนวรรณกรรมการวจยพฒนาระบบตนทนโรงพยาบาลในประเทศไทย

มการด าเนนการวจยดานตนทนโรงพยาบาลอยางเปนระบบตงแต พ.ศ. 2524 และมการพฒนาการตอเนอง โดยเรม

มการวจยหาตนทนในโรงเรยนแพทยตงแต พ.ศ. 2534 เปนตนมา

3) Pilot case studies

รายงานตนทนทจะพฒนาขนในโครงการน ไดมการท า Pilot case studies ในโรงพยาบาล จ านวน 4-5 โดยม

ขอสรปเบองตนจากทด าเนนการไปแลว วา ผลผลตจ าแนกตามพนธกจ ดงน การเรยนการสอน บรการ และผลผลตอนๆ

เรองศนยตนทน ศนยก าไร จะท าการตามกจกรรม (ผลผลตยอย) ซงจะใชเปนตว Service เลย คอ คอนมาทาง Activity

Based / Billing Group เลย เชน เปนคายา คาแลป คาเอกซเรย และกดวาตนทนคายา คาแลป คาเอกซเรย เปนอยางไร โดย

ไมจ าแนกเขาสภาควชาหรอหนวยงาน ถาโรงพยาบาลมระบบบญชตนทนในรายละเอยดอยแลว เชน รพ. ศรราช หรอ รพ.

มหาราช นครราชสมา กจะจดกลมตนทนเหลานนเขาส Billing Group ซงเปนตวรายการทโรงพยาบาลเรยกเกบจาก

กรมบญชกลาง เพอเอาตวตนทนทจ าแนกตาม Billing group แลวมาเทยบกบราคาขายทโรงพยาบาลบนทกอยใน Billing ก

จะเหนรายการดานตนทน และราคาขาย กจะไดราคาตนทนทงหมด รวมถง Cost to charge ratio ในแตละกลม รายการใน

Billing ท าใหสามารถประมาณการตนทนของผปวยในแตละคนได โดยทโรงพยาบาลทจะท าแบบนได คอ โรงพยาบาลทม

Financial Accounting และ Cost Accounting ทด สวนโรงพยาบาลทยงไมมระบบบญชการเงน(Financial Accounting) และ

บญชตนทน (Cost Accounting)ทสมบรณพอกจะท าการส ารวจสดสวนเวลาของอาจารยสาย ก. เพอใชจ าแนกตนทนตาม

พนธกจ ตนทนบรการจะไดจากการหา Cost to charge ratio โดยรวมของกจกรรมรกษาโดยรวม โดยไมจ าแนกประเภท

ผลผลตยอย โดยแยกตนทนผปวยในจากสดสวนรายไดของรายการใน Billing

2. การวเคราะหคณภาพผลผลตการรกษาพยาบาล (Quality Index)

ดชนทเลอกมาทดสอบในการวเคราะหคณภาพผลผลตการรกษาพยาบาลพยาบาลผปวยในไปแลว คอ อตราการ

ตายมาตรฐาน (Hospital standardized mortality ratio) คอ (จ านวนผปวยทตายจรง x 100) /จ านวนผปวยทคาดวาจะตาย ซง

เปนดชนทพฒนาขนในประเทศองกฤษ จากนนมการใชในอกหลายประเทศ เชน สหรฐอเมรกา แคนาดา ออสเตรเลย และ

เนเธอรแลนด เพอใชในกระบวนการพฒนาคณภาพของแตละโรงพยาบาล โดยตงเปาวาปรบปรงระบบ เพอลดคาดชนลง

แตมบางประเทศใชในการเปรยบเทยบระหวางโรงพยาบาล ทมวจยไดทดสอบดชนนโดยดทงกรณทผปวยเสยชวตใน

โรงพยาบาล และ กรณผปวยกลบไปเสยชวตทบานซงเปนกรณเฉพาะของประเทศไทย โดยใชศกษาในโรงพยาบาลท ง

โรงเรยนแพทย โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนย พบวามตงแตโรงพยาบาลทม คาต าลงเรอยๆ และคาสงขน และ

ความสมพนธระหวางการตายในโรงพยาบาลกบการตายทบานเปนมคา R2สง ไปในทศทางเดยวกน

5

3. การปรบปรงกลไกการจายเงนส าหรบผปวยใน

ไดท าการทบทวนวรรณกรรมวธการวเคราะห Cost Function และ Production Function ดทงภาพรวมและเฉพาะ

กลม ศกษาการใช DRG ในการจายเงนชดเชยการรกษาพยาบาลในสหรฐอเมรกา และ ออสเตรเลย เพอดวามการ แยกบาง

เรองออกไปจายตางหาก (Unbundle) และการ Weight การจายเงนชดเชยการรกษาพยาบาลโดยเงอนใดบาง แตยงไมไดเรม

ทดสอบ เพราะตองรอดวาขอมลจากโรงพยาบาลกอน

ประเดนขอคดเหนและขอเสนอแนะจากทประชม

1.ประเดนเชงนโยบาย

งานวจยใหมงเนนเปนการจดท าขอเสนอทางนโยบายมากกวาความครบถวนของรายละเอยด แตยงมความถกตองทาง

บญช โดยตองแลวเสรจกอนสนปงบประมาณ 2553 เพอเสนอให นายกรฐมนตร ซงคาดวาจะตองใชเวลาอกประมาณ 3

เดอน

เนองจากรปแบบและความพรอมของระบบบญชในแตละโรงเรยนแพทยมไมเหมอนกน โดยผวจยควรแยกระดบ

ความจ าเปนของขอมลออกเปนขอมลจ าเปนขนต า และขอมลเพมเตมเพอใหสามารถวเคราะหไดครบถวน เพอใหแต

ละโรงพยาบาลจดสงอยางนอยทสดคอขอมลจ าเปนขนต าใหไดภายในระยะเวลาทก าหนด สวนขอมลเพมเตมให

เปนไปตามศกยภาพของระบบบญชโรงพยาบาลไปกอน คณะผวจยจะใชตวเลขทไดจากทกโรงพยาบาลทรวมมอมา

วเคราะหใชประโยชน โดยค านงถงความถกตองเชอถอไดทางบญช และมการสอสารตรวจสอบไปยงโรงพยาบาลเปน

ระยะ ๆ

ทงนทก ๆ โรงพยาบาลควรไดรบการชแจงเพอความรวมมอทงระดบนโยบายและระดบปฏบตการ เพอทจะพยายาม

จดสงตวเลขไดทนเวลา สวนโรงพยาบาลทระบบงานภายในไมรองรบ กจะตองมการส ารวจความจ าเปนในการพฒนา

ระบบบญชตอไป เพอใหสามารถสงขอมลทงหมดไดในภายใน 3 ป

คณะวจยตองมการสอสารและท าความเขาใจกบ สปสช.ใหอยางตอเนอง กอนทจะน าเสนอผลการศกษา และ น าขอมล

ทไดการศกษาไปใชประโยชนในคณะอนกรรมการการเงนการคลง ซงศาสตราจารย ดร.อมมาร สยามวาลาเปน

ประธาน จะไดน าไปปรบปรงเกณฑและอตราการจายเงนของ สปสช.

2. ประเดนดานเทคนค

การเกบขอมลเตนทนทางบญช IPD

- เกณฑการพจารณาเบองตน คอ ขอมลทางบญชการเงนของโรงพยาบาลเชอถอได และการคดตนทนตองมกตกาท

ถกตองและมการบนทกขอมลทถกตองตามหลกการทางบญช เชน สอบถามวธการลงบญช Amortization, Depreciation

และ Bad Debt เปนไปตามมาตรฐานหรอไม

6

- ตารางการขอขอมลจากโรงพยาบาลตองมชอง “สวนลดตามสญญา (Contract allowance)” ซงประกอบดวย สวนตาง

DRG และสวนลด Global budget โดยใหโรงพยาบาลใสขอมลเพอหกสวนลดรายได ดวย ใหไดขอมลรายไดทสอดคลอง

กบความเปนจรง ตวอยางเชน โรงพยาบาลศรราชพบวาการจายชดเชยของ สปสช. มสวนลด DRG ประมาณ 30% และม

สวนลด Global budget ประมาณ 5% ทงน รองศาสตราจารย นายแพทยสธรรม ปนเจรญ ตงขอสงเกตในประเดน Contract

allowance วามใช Contract allowance ทถกตองในทางปฏบต เนองจากเปนการก าหนดจาก สปสช. ฝายเดยว

- ขอมลอตราจายชดเชยของ สปสช. จะตองรวมจ านวนเงนทจายชดเชยแบบ Additional payment ทมการแยกจายเพม

ใหโรงพยาบาลดวย

- การวเคราะหสวนตางระหวางตนทน DRG ของ IPD กบ อตราท สปสช.จาย ตองมความชดเจนวาสวนท สปสช. จาย

เปนการจายในสวนของตนทนบรการ เพอใหทราบวาสวนตางของตนทน DRG เปนสวนตางในตนทนดานการบรการ หรอ

เปนสวนตางของตนทนดานการศกษา

การวเคราะหคณภาพผลผลตการรกษาพยาบาล (Quality Index)

- ทบทวนกบผเชยวชาญดานระบาดวทยาอกครงวา ควรจะเลอกใช Hospital Standardized Mortality Ratio, HSMR

(Charlson index) หรอ CMI index ตามท รองศาสตราจารย นายแพทยประดษฐ สมประกจ เสนอ เปนตวแปรในการ

วเคราะหคณภาพการรกษา เนองจากมขอสนนษฐานวาโรงพยาบาลทรกษาผปวยใน (IPD) ทม CMI สง อาจจะมอตราการ

ตายสงกวาดวย และโรงพยาบาล UHosNet สวนใหญจะรบผปวย refer จากโรงพยาบาลอน ซงจะเปนผปวยทมความ

ซบซอนของโรคมากกวา และมผลใหคา CMI สงกวาโรงพยาบาลอน) และพจารณาวาควรจะมควแปรอนๆ เพมเตมดวย

หรอไม เชน Emergency or elective visit , Socioeconomic factors, Discharge status เพอใหได final model ในการ

วเคราะห Quality index ตอไป

- ทมวจยอยากไดขอมล IPD ทงหมดของโรงพยาบาล ไมใชเฉพาะขอมล IPD ของ 3 กองทนทมอยขณะน และความ

เปนไปไดในการเปรยบเทยบระหวางโรงพยาบาล ทงนขอมล IPD ทงสามกองทนคดเปนประมาณ 90% ของ IPD ทงหมด

- โจทยวจยในการวเคราะหตนทน IPD และการวเคราะห Quality index คอ “ความแตกตางของ Quality index ระหวาง

โรงพยาบาล UHosNet กบโรงพยาบาลอนๆ มผลท าใหตองใชตนทนเพมขนเทาไร” ซงหากสามารถ convert Quality index

ใหเปนตนทนได จะน าไปสขอเสนอในการจายเงนเพอการรกษาพยาบาลทมคณภาพมากขน ในลกษณะทเปนสมการ Plus

function ในการจาย base rate ใหกบโรงพยาบาล UHosNet

3.ประเดนเรอง การปรบปรงกลไกการจายเงนส าหรบผปวยใน

การจ าแนกตนทนเปนพนธกจการเรยนการสอน การวจย และการใหบรการ ม 2 วธ คอ ถา รพ.มขอมลบนทกไวแลววา

ตนทนในรายการบญชนนถกน าไปใชในภารกจใดอยแลว กจะใชตามนน แตถาโรงพยาบาลไมมการบนทกขอมลไว

ทมวจยจะใชเกณฑการปนสวนทโรงพยาบาลก าหนดเอง โดยทมวจยจะสอสารใหโรงพยาบาลทกแหงเขาใจตรงกนวา

7

เกณฑปนสวนทโรงพยาบาลก าหนดในการวเคราะหตนทนส าหรบทกพนธกจน ตองไมมการเปลยนแปลงเมอใช

วเคราะหตนทนของพนธกจอน

การกระจายตนทนในพนธกจบรการเปน ตนทนผปวยใน และตนทนบรการผปวยนอก ซงรวมถงบรการอนๆ จะใช

สดสวนรายไดใน Billing group ของโรงพยาบาลเปนตวแบง และมขอสงเกตจากทประชมวา Cost to charge ratio

ของ OPD กบ IPD อาจไมเทากน

ประเดนเรอง การคดคาแพทยซงในปจจบนระเบยบราชการ ยงไมเปดใหคดได จะตองใส foot note ไววาเปนตนทน

ในการจายชดเชยคาบรการทางการแพทย ควรค านงถง Standard profit หรอ Future development cost (ซง

กรมบญชกลางมก าหนดไวทประมาณ 25% ของตนทนรวม)

งานทตองด าเนนการตอไป

1. ขอขอมลอางองของตางประเทศเพมเตมจาก รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ เรอง อตราในการคด Standard

profit หรอ Future development (ในตางประเทศ มสวนเรยกวา Profit return หรอ Risk free of return, Risk

free return ของ Non – profit organization ~ 10% ไมถอวาเปนก าไร) และเรอง variation ทเกดจากความ

แตกตางของประสทธภาพการบรหารของโรงพยาบาลในสหรฐอเมรกา

2. เตรยมจดประชมกบทมวจยของโรงพยาบาลทศกษา จ านวนรวม 17 แหง ภายใน 2 อาทตยนบจากวนประชม

3. ใหน าเสนอความกาวหนาและผลการศกษาเบองตน ตอคณะกรรมการอ านวยการ ในตนเดอนกนยายน 2553

4. ใหทมเลขานการสรปประเดนส าหรบเสนอนายกรฐมนตร 3 หนา โดยให อ.ประดษฐ อ.ศภสทธ อ.สธรรม

ชวยตรวจดกอน

ปดการประชม 17.00 น.

อทมพร วงษศลป พชน ธรรมวนนา

สรปประชม ตรวจรายงานการประชม

1

รายงานการประชมคณะกรรมการอ านวยการ ครงท 2

โครงการวจยตนทนบรการโรงเรยนแพทย

วนองคารท 5 ตลาคม 2553 เวลา 09.00 -13.00 น.

ณ หองประชมเวอรโก ชน 3 โรงแรมมราเคลแกรนด คอนเวนชน กรงเทพฯ

--------------------------------------------------------------------------

รายชอผเขาประชม

ล าดบ ชอ –สกล หนวยงาน

1. ศาสตราจารย ดร.กนก วงษตระหงาน ทปรกษานายกรฐมนตร (ประธาน)

2. ดร.สรรตน งามเกยรตไพศาล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

(แทน ศ. นพ. ภรมย กมลรตนกล อธการบดจฬาลงกรณมหาวทยาลย)

3. นพ. ถาวร สกลพาณชย สนง.วจยเพอนการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

รายชอผไมเขาประชม

1. ศ.ดร.อมมาร สยามวาลา มลนธสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย

2. รศ.นพ.สธรรม ปนเจรญ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3. นางปราณ บรณวฒนาโชค ผทรงคณวฒดานบญช

4. นพ.เสร หงษหยก รองปลดกระทรวงสาธารณสข

5. นพ.พรพล สทธวเศษศกด ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

รายชอผเขารวมประชม

1. ศาสตราจารย นพ.ศภสทธ พรรณารโณทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

2. รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

3. พญ.ทสนย จนทรนอย คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

4. รศ.ดร.จฬาภรณ ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

5. ดร.ดชพงศ พงศภทรชย คณะพาณชยศาสตรและการบญช

2

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

6. รศ.ดร.พงศา พรชยวเศษกล คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลบ

7. นพ.บญชา คาของ กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

(แทน นพ.สมชย นจพาณช กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข)

8. คณสกลยา คงสวสด ส านกนโยบายและยทธศาสตร

กระทรวงสาธารณสข

9. คณอรทย เขยวเจรญ ส านกงานสาธารณสขจงหวดพษณโลก

10. นพ.วเชยร เทยนจารวฒนา โรงพยาบาลขอนแกน

11. คณอน แนนหนา สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

12. คณพฒนาวไล อนใหม สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

13. คณพชน ธรรมวนนา สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

14. คณอทมพร วงษศลป สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

15. คณภาสกร สวนเรอง สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

16. คณเขมจรย โรจนพรทพย สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

17. ภญ.นพคณ ธรรมธชอาร สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

18. คณอรวรรณ ประสทธศรผล สนง.วจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

19. นพ.เกษม ทรงจตรตน กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

20. ภญ.อรอนงค วลขจรเลศ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

3

เรมประชม เวลา 09.30 น.

นพ.ถาวร สกลพาณชย รองผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย ไดน าเสนอ

ความกาวหนาในภาพรวมโครงการวจยศกษาตนทนบรการโรงเรยนแพทย ดงน

หลงจากน าเสนอความกาวหนา พรอมทงรบฟงขอเสนอแนะของกรรมการในครงนแลว กจะไดท าการวเคราะห

เพมเตมในสวนทเหลอใหเรยบรอย และท าการตรวจสอบกลบในแตละโรงพยาบาล เนองจากดผลในรายละเอยดระดบ

ตนทนตอ DRGs ยอย พบวา มความแปรปรวนในสวนของ ตนทนตอDRGs ยอยตางกนมากพอสมควร รวมทงเรอง

ของการกระจายตามตนทนตามผลผลต เชน เรอง การเรยนการสอน การวจย และทมวจยจะใชเวลา ในชวง 1 เดอนน

เพอตรวจสอบตวเลข และขอขอมลเพมเตมในสวนของการ Refer จะน ามาวเคราะหในเชงเศรษฐมต หลงจากนนจะ

สรปเปนตวรายงานตามตนทนและน าเสนอตอคณะกรรมการอกครงในประมาณตนเดอนพฤศจกายน หลงจากนนกจะ

ไดดขอมลทปรบปรงแกไขแลวในรอบสดทาย และน าเสนอรายงานใหคณะกรรมการอ านวยการในเดอนธนวาคม ซงจะ

เปน final Report ของเรองตนทน หลงจากนน จะท าการทดสอบขอมลโดยใชขอมลอดตดวา วธการทจะเปลยนแปลง

การจาย DRG จะเกดท าใหคาใชจายเปลยนไปอยางไร ในระหวางนจะมการน าเสนอขอมลใหกบตวแทนหนวยงานท

ใหขอมลมา รวมทง สปสช.ในระดบ Working Group เพอใหเขามาดขอมลดวยกน ในระหวางนจะมการไปพบกบแตละ

โรงพยาบาลทขอมลยงไมเรยบรอย

ทปรกษานายกฯ (ดร.กนก วงษตระหงาน) ซงเปนประธานทประชม เสนอ ใหทาง คณะท างาน สปสช และ

Uhosnet ใหคยกนใหชดเจนในเรองนโยบายวา เมอทกฝายเหนตวเลขเปนแบบนแลว ม options อะไรบาง เพอจะได

น าเสนอทานนายกรฐมนตร

1) น าเสนอความกาวหนาการจดท ารายงานตนทน รร.แพทย

ดร.ดชพงศ พงศภทรชย จากคณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตรไดน าเสนอ

ความกาวหนาของการจดเกบตนทน DRG โรงเรยนแพทย สรป ดงน

เกณฑในการจดท ารายงานตนทน DRG

1. รายงานทางการเงนทนาเชอถอ ซงจดท าตามเกณฑคงคาง

2. ระบบขอมลทเพยงพอตอการจดท าขอมลและปนสรรตนทน รวมทงการตรวจสอบทอาจมขนภายหลง

-ระบบการเรยกเกบเงน ทสามารถแยกรายละเอยดการเรยกเกบและ DRG ของผปวยได

-รายละเอยดการแยกคาใชจายหรอตนทน ตามพนธกจ อนไดแก การใหบรการ การเรยนการสอน

และการวจย

3. รายละเอยดอนๆ

4

-รายละเอยดทเปนเกณฑในการปนสรร ซงแยกรายละเอยดตามภาระงาน อนไดแก อตราสวน

ภาระงานของบคลากรสายสาธารณสข (เกณฑคาแรงทางตรง) และอตราสวนพนทใหบรการของแตละกจการ (เกณฑ

พนท)

-รายงานการกระทบยอดระหวางคาใชจายในรายงานทางการเงน กบมลคาตนทนทน ามาใชปนสรร

ศกยภาพในการจดท าตนทน จากขอมลทงหมดทไดรบจาก โรงพยาบาล แบงออกเปน 3 กลม ไดแก

1. กลมทมศกยภาพสง ปรบปรงแกไขอกเพยงเลกนอย ตองการการตรวจสอบเปรยบเทยรายงานทาง

การเงนและตนทนเพอใชปนสรร จ านวน 6 โรงพยาบาล

2. กลมทมศกยภาพปานกลางหรอไดรบขอมลโดยนกวจยประกอบ อาจตองมการใหค าแนะน าเพมเตมเรอง

การจดเกบขอมล จ านวน 3 โรงพยาบาล

3. กลมทขาดขอมลทมนยส าคญหรอไมไดน าสงขอมล จ านวน 8 โรงพยาบาล

ปญหาและขอสงเกต 1. โรงพยาบาลหลายแหง บนทกบญชตามระบบบญชงบประมาณตามเกณฑเงนสด

- บนทกคาใชจาย (ตนทน) ไมครบถวนตามหลกการบญชทรบรองทวไป - รายงานตนทนทจดท ามยอดผลตางจากรายงานทางการเงน

2. โรงพยาบาลหลายแหง มไดจดเกบขอมล DRG โดยครบถวน ซงมกเกดขนกบกลมผป วยจายเงนเอง ซงหากมสดสวนสงจะท าใหขอมลเกยวกบรายการเรยกเกบตาม DRG (Charge) ไมครบถวน

3. รายการเรยกเกบตามหมวดของกรมบญชกลาง ไมสะทอนภาพทเปนจรง เชน ไมมเรยกเกบคาธรรมเนยมการรกษา ซงท าาใหการปนสรรตนทนถก จดเปนบญชตนทนรายการอน ๆ และลดทอนความถกตองของขอมล

4. การคดคาเสอมราคาเปนสวนหนงของตนทนคารกษาพยาบาลแตกตางกนไปตามอายการใชงานคงเหลอถว

เฉลยของสนทรพยภายในโรงพยาบาล แตละแหง ซงจากการส ารวจ พบวา

- โรงพยาบาลทกอตงมานานมคาเสอมราคาต าโดยเฉพาะอยางยง อาคารและอปกรณสวนใหญ

หมดอายการใชงาน จงไมมตนทนสวนน

- โรงพยาบาลตงใหมมคาเสอมราคามากกวากลมแรก จงมตนทนทรวมค านวณมากกวา

ขอเสนอแนะในการน าเสนอขอมลตนทนตอบคคลภายนอก

1. รายงานทางการเงนทนาเชอถอ ประกอบดวย งบแสดงฐานะการเงน งบแสดงผลการด าเนนงาน และ

หมายเหตประกอบรายงานทางการเงน

2. รายงานตนทนตาม DRG ส าหรบแตละ DRG ทโรงพยาบาลใหบรการส าหรบปงบประมาณ

3. รายงานรายไดคารกษาพยาบาลและคาใชจายทงหมด ทปนสรรตามรายการเรยกเกบ (รายการมาตรฐาน

ของกรมบญชกลาง)

5

4. รายงานการกระทบยอด ระหวางยอดทปรากฏในรายงานทางการเงน (ตามขอ 1) และยอดทใชปนสรร

(ตามขอ 3) (กรณทมยอดตางกน) ในรายการดงตอไปน

-รายไดคารกษาพยาบาล

-คาใชจายทงหมด

5. รายงานการกระทบยอด อาคารและอปกรณ ระหวาง ยอดคงเหลอตนปงบประมาณ ทงราคาทนและคา

เสอมราคาสะสม และยอดปลายปในยอดบญชดงกลาว

ขอเสนอแนะขอมลเพอการตรวจสอบ

ขอมลในสวนนไมจ าเปนตองน าเสนอบคคลภายนอก หรอ กองทน แตโรงพยาบาลจ าเปนตองมไวหากมการ

รองขอเพอสอบยนขอมลตนทน

1. รายละเอยดรายการเรยกเกบสรปยอดตาม DRG

2. ตนทนทใชในการปนสรร โดยแยกตามหมวดคาใชจายแตละประเภท

3. เกณฑและอตราสวนทใชในการปนสรร ทงสวนทเปนตามพนธกจ และรายการเรยกเกบ

4. กระดาษท าการแสดงการปนสรรคาใชจายตางๆ ตามรายการเรยกเกาบ

5. กระดาษท าการค านวณ Cost -Charge Raito

6. กระดาษท าการค านวณตนทน DRG ตาม Cost –Charge Ratio

ประเดนขอคดเหนและขอเสนอแนะจากทประชม

1. Take note มาตรฐานการบญช ในเรอง Investment Maintenances Amortization และ Depreciation

2. แนวคดในการผลกดนใหโรงพยาบาลทกโรงพยาบาลเขาสระบบบญชมาตรฐานพนฐาน ตามทแนวความคด

ของอาจารยดชพงศทเสนอ

3. เรอง Pricing ของโรงพยาบาลแตละแหง เหมอนกนหรอไม ถาไมเหมอนกน ถาท านโยบายนมแนวโนม

อยางไร เนองจากมองวา ถาการกดราคาลง ดานหนงกจะเปนประโยชนกบประชาชน แตในทางตรงกนขาม กจะท าให

เกด Demand ทเกนจ าเปนของคนใช เปนตน

4. โรงพยาบาลของคณะแพทย ตวเลขของของโรงพยาบาลในกทม และ ตางจงหวด ตางกนหรอไม เพราะ

โจทยใหญในวนนคอ ในแงของ Human Resource มอะไรทจะท าใหม Incentive ทจะรกษาแพทยเกงๆ ไวในโรงเรยน

แพทยในตางจงหวด เพราะในหลายสวน แพทยทเกงถงจดๆ หนงกจะม Incentive ใหเขามาในกทม และ

โรงพยาบาลในสวนของ กระทรวงสาธารณสข ตนทนโรงพยาบาลเลก โรงพยาบาลใหญ แตกตางกนหรอไม อยางไร

เนองจาก การจดสรรงบประมาณของ สปสช ประกนสงคม และสวสดการขาราชการ จะใชอตราเดยวกนทกกรณไม

6

ได ถาตรงน สามารถท าใหระบบ costing ของโรงพยาบาล ใหตรงกบความเปนจรงแลว ระบบการซอบรการกตอง

เปนความจรงดวย

5. รายไดของคณะแพทยจะไมใชเปนรายไดทงหมด เนองจากรายไดสวนหนงของคณะแพทยจะถกปนสวนไปยง

มหาวทยาลย เปนอกประเดนหนงทตองค านงถง

6. ฝากใหชวยคด Incentive ทจะท าใหกบโรงพยาบาลเขาสการมระบบขอมลสารสนเทศทถกตอง จะมการ

structure อยางไรบาง เพอใหระบบขอมลนเกดขนในโรงพยาบาล ส าหรบเรอง amortize ทงหลาย อยากใหพด

ความจรงใหชดเจน เพราะ cost ตวนคอนขางสง และ วชาชพทางการแพทย เทคโนโลยเปลยนเรว มาก โดยเฉพาะท

คณะแพทย ทจะตองรกษาคณภาพมาตรฐานของสากลได จากนนคอยพจารณาวา เปนเรองการเรยน การสอน หรอ

การวจย จงจะแยกแยะไดวา รฐบาล หรอใคร ควรจะเปนผรบผดชอบ

7. มหลายโรงพยาบาล ยงไมไดขอมลทจะตรวจสอบกลบได จะขอหารอกบทางผประสานงานทาง Uhosnet เพอ

ขอขอมลเพมเตม

8. ดร.กนก วงศตระหงาน ฝากอาจารยคณะแพทย เรอง งบลงทน ในชวงตนป ฝาก อาจารยคณะแพทย ศรราช

เปนแกนหลก ในการ Training ในเรองความรความเขาใจในระบบบญชทถกตอง ใหกบคณะแพทยทงหมด โดยเชญ

ส านกงบประมาณ กรมบญชกลาง เขารวมฟง โดยใชงบประมาณจาก สกอ.

2) น าเสนอความกาวหนาผลการวเคราะห Hospital standardized mortality ratio

ดร.จฬาภรณ ลมวฒนานนท จากคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน น าเสนอ Hospital standardized

mortality ratio สรปไดดงน Hospital standardized mortality ratio หรอ HSMR มการคดคนมาจากประเทศ

องกฤษ หลกการคอ ใชคา (Observed Deaths / Expected Deaths) x 100 ถา HSMR นอยกวา 100 แสดงวา

โรงพยาบาลนท างานไดมคณภาพด

ขนตอนการค านวณ HSMR

1. ตองหาโรคทเปนสาเหตของการตายในโรงพยาบาลท covers 80% ของอตราการตายในโรงพยาบาล

2. เลอกกรณศกษา

3. เลอกโรงพยาบาลทจะน ามาใชในการสรางสมการ

4. น ามาค านวณโดยใชสมการ logistic Regression

ผลวเคราะหสรปไดวา RW ไมมความสมพนธกบ HSMR และมขอจ ากดในการวเคราะหจากฐานขอมลทตยภม

เนองจากขาดตวแปรขอมล Emergency

ประเดนขอคดเหนและขอเสนอแนะจากทประชม

ขอจ ากดของขอมล CMI ทน ามาวเคราะห เนองจากวา มผปวยในบางรายท RW ต า ไมสมควรจะถก

admission และไมควรทจะน ามาวด HSMR เพราะจะมผลท าใหอตราตายจะต าไปดวย

กรณ รร.แพทยทมตนทนสงแลว Performance จะดกวาหรอไม

7

3) น าเสนอรายงานการทบทวนวรรณกรรม เรอง Hospital cost function

คณอน แนนหนา น าเสนอ Hospital Cost Functions สรปไดดงน ในทางเศรษศาสตรแบง Cost Function

ออกเปน 3 แบบดวยกน ไดแก Ad Hoc Cost function Cost Function และ Neoclassical Cost Function เปนทนยม

ทสด

Ad Hoc Cost function เปนการสมมตฐานวา ปจจยทมผลตอตนทนโรงพยาบาล มลกษณะเปนเสนตรง ม

ความชนเปนบวก วธนปจจบนไมคอยมคนใชแลว เปนลกษณะ linear regression ธรรมดา

Cost Function พฒนาโดย Evans ไดบอกวาเสนตนทนของโรงพยาบาลทนกวจยหากนอยไมสะทอนตนทน

ความเปนจรง เนองจากเชอวาผบรหารของโรงพยาบาลมอทธพลในการตดสนใจใชสอยสงตางๆ ในโรงพยาบาล ท าให

ไมสามารถหาตนทนทแทจรงได

Neoclassical Cost Function อยบนสมมตวา Firm จะผลต Output โดยใช Input นอยทสด จะมสมการอย 2

สมการทคนใชกนเยอะ คอ Cobb –Douglas และ Tran slog เปน ฟงคชนทเหมาะกบโรงพยาบาล

โดยขอมลทน ามาใชในการค านวณ ประกอบดวย

1.ขอมลทางดานตนทน ไดแก ตนทนคงท ตนทนผนแปร

2.ขอมลรายรบของโรงพยาบาล

3.ขอมลเกยวกบการบรการตางๆของโรงพยาบาล

ส ำหรบ Cost Function ทใชส ำหรบโครงกำรนคอ Cost Function (Tran slog)

8

ขอมลทจะใชเบองตนไดแก

นพ.วเชยร เทยนจารวฒนา จากโรงพยาบาลศนยขอนแกน ไดน าเสนอ Hospital Production

Function สรปไดดงน

ค าถามงานวจย

1. ตองการด levels of technical efficiency ของโรงเรยนแพทย 13 แหง โรงพยาบาลศนยและ

โรงพยาบาลทวไป ของกระทรวงสาธารณสข

2. ศกษาปจจยทมผลตอ levels of technical efficiency ของโรงเรยนแพทย 13 แหง โรงพยาบาล

ศนยและโรงพยาบาลทวไปของกระทรวงสาธารณสข

ขอบเขต

ประเมน levels of technical efficiency scores ของ โรงพยาบาลดงกลาวโดยใชขอมลป 2009

การคนควาเอกสาร

1. แนวความคดในการวดประสทธภาพของโรงพยาบาล พบวา ม 2 แนวคด คอ Output-

orientated measurement และ Input- orientated

2. ในตางประเทศมการศกษา DEA มาเปรยบเทยบอยางแพรหลาย พบวาโรงพยาบาลทมการเรยน

การสอน จะม levels of technical efficiency scores สงกวา โรงพยาบาลทไมมการเรยนการสอน

3. จากการศกษาในประเทศไทยศกษาในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสข พบวา โรงพยาบาล

ขนาดใหญจะม levels of technical efficiency สงกวาโรงพยาบาลขนาดเลก

9

กรอบแนวความคด

13 university hospitals all public regional and general hospitals in Thailand, in 2009

Criteria to determine technical efficiency 7 Multiple inputs (Input mix) : -Number Of beds -Number of physicians -Number of nurses -Number of other personnel -Labor cost -Capital cost -Material cost

6 Multiple outputs (Output mix) -Number of out –patient visits -Number of in-patient visits adjusted with average relative weight of DRG -Number of graduated medical student -Number of graduated residents -Number of publicized researches -Hospital standardized mortality ratio

Determinants of technical efficiency scores (TEVRS & SE scores) : 1.Beds – physician ratio (BP) 2.The number of physicians (P) 3.Nurses – physician ratio (NP) 4.Other personnel –physician ratio (OPP) 5.The number of out- patient visits per physician (OP) 6.The number of in-patient visits adjusted with average relative weight of DRG per physician (IDRGP) 7.The number of graduated medical student per physician staff (MPS) 8.Graduated or trained residents-physician staff ratio (RPS) 9. The number of publicized researches (PR) 10. Hospital standardized mortality ratio (HSMR)

DEA model : input-orientated measurement

Overall technical efficiency score Pure technical efficiency score Scale efficiency score Pattern of scale inefficiency

Regression Analysis : Ordinary Least Squares (OLS) or Tobit model

10

ประเดนขอคดเหนและขอเสนอแนะจากทประชม

รศ.ดร.พงศา พรชยวเศษกล ใหขอมลเพมเตมวา การวเคราะห cost function จะชวยใหทราบวา ตวแปรอะไร

ท าใหตนทน รร.แพทยสงกวา รพ.อนๆ ซงจะดจาก Marginal cost สวนการวเคราะห DEA จะท าใหทราบวา รพ.ใดบาง

ทเปนแนวหนา เรอง Technical efficiency แลวเอามาเปน benchmark ในการคด fair cost

การวเคราะหและแปรผลขอมล ตองค านงถงความแตกตางในบรบทของโรงพยาบาลแตละสงกด และ concept

ในการจายเงนของแตละกองทนดวย

อยากใหสมการทอธบายพฤตกรรมการใหบรการของโรงพยาบาลตางๆ

การ funding healthcare มปญหามาก โดยเฉพาะ การใหงบอดหนน Labor cost & Capital cost โดยม

fundamental debate ระหวาง Operation VS Investment วา กองทนซอบรการ คดจากฐาน operation

มากกวา investment และจะจดการกบ รพ.ท operation ด แต investment ผด หรอ รพ.ท investment ด แต

operation ไมด อยางไร

โรงพยาบาลทอยคนละ class ควรไดรบการจายตางกน

ขอคดเหนและขอเสนอแนะอนๆ

1) ตวแปรทใชวเคราะห เชน discharge type, จ านวน resident ตอ bed หรอ ตอ physician และขอมล ใน

การ refer

2) ควรจะแยก Operation กบ Investment หรอไม

ทงน ทปรกษานายกฯไดใหแนวทางในการด าเนนงานตอไปดงน

(1) การจดท าขอเสนอเชงนโยบาย เรอง harmonization ตอนายกรฐมนตร ควรมาจากความเหนพองตองกน

ระหวางกองทนกบโรงพยาบาล หลงจากไดเหนขอมลตนทนแลว

(2) อยากใหแลกเปลยน concept กบ TDRI และ สปสช.เพอลด GAP และปรบ concept ใหตรงกน เรอง

การคด future development หรอ risk management และตองการใหกองทนตดเสอโหล แตใหมขนาด

( size) และแบบทเหมาะสม

(3) กองทนและโรงพยาบาลจะตองใหขอมลกบส านกงบประมาณวา วธจายจะ include และไม include

อะไรบาง

(4) ตนทนทใหบรการแตละประเภท อะไรบางท include และไม include ในตนทนบรการ

งานทตองด าเนนการตอไป

1. ประเดนเรองขอมล จะการวเคราะหขอมลเพมเตมในสวนทเหลอใหเรยบรอย และท าการตรวจสอบกลบในแต

ละโรงพยาบาล รวมทงเขาหารอในบางโรงพยาบาล รวมถงการขอขอมลเพมเตมในสวนของการ Refer เพอ

น ามาวเคราะหในเชงเศรษฐมต และ จะท าการทดสอบขอมลโดยใชขอมลอดต ดวา วธการทจะเปลยนแปลง

การจาย DRG จะเกดท าใหคาใชจายเปลยนไปอยางไร

2. จดประชมกบผแทนหนวยงานทเกยวของเพอดขอมล ในชวงปลายเดอนตลาคม-พฤศจกายน 2553

11

3. น าเสนอรายงานตนทนตอคณะกรรมการอ านวยการ ในตนเดอนพฤศจกายน-ธนวาคม 2553

ปดการประชม เวลา 12.00 น.

อทมพร วงษศลป สรปการประชม

พชน ธรรมวนนา ตรวจรายงานการประชม

1

รายงานการประชม

การประชมคณะกรรมการอ านวยการโครงการวจยตนทนบรการโรงเรยนแพทย ครงท 3

วนพธท 15 กมภาพนธ พ.ศ. 2554 เวลา 13.30 – 16.30 น.

ณ หองประชม JASPER 2 โรงแรมรชมอนด นนทบร

รายชอผเขารวมประชม

1. ศ.ดร.กนก วงษตระหงาน ทปรกษานายกรฐมนตร (ประธาน)

2. ศ.ดร.อมมาร สยามวาลา มลนธสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย

3. นพ.ณรงคศกด องคะสวพลา ผทรงคณวฒ

4. รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5. พญ.ทสนย จนทรนอย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

6. คณทวศกด พทธวรรณไชย คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

7. ดร.ดชพงศ พงศภทรชย คณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตร

8. คณสกลยา คงสวสด ส านกนโยบายและยทธศาสตร

9. นพ.เกษม ทรงจตรตน กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

10. คณอทย เกษรา กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

11. นพ.ถาวร สกลพาณชย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

12. นพ.วเชยร เทยนจารวฒนา โรงพยาบาลขอนแกน

13. รศ.ดร.สพล ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

14. รศ.ดร.พงศา พรชยวเศษกล คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

15. นพ.เทยม องสาชน สถาบนวจยระบบสาธารณสข

16. คณพนทสร เหมพสทธ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

17. คณพรทพย วรยานนท สถาบนวจยระบบสาธารณสข

18. คณอน แนนหนา ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

19. คณอทมพร วงษศลป ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

20. คณพฒนาวไล อนใหม ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

21. คณเขมจรย โรจนพรทพย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

22. คณณฏฐนธมา แจงประจกษ ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

2

เรมประชมเวลา 13.30 น.

นายแพทยถาวร สกลพาณชย รองผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพ

ไทย ไดน าเสนอรายงานความกาวหนาครงท 3 สรปไดวา จากขอมลทงหมดทไดรบจากโรงพยาบาล

สามารถแบงโรงพยาบาลออกไดเปน 3 กลม คอ กลมศกยภาพสง กลมมศกยภาพ และกลมทก าลงพฒนา

ศกยภาพ โดยขอมลทเพยงพอในการน ามาวเคราะห มเพยง 7 โรงพยาบาล

โดย ตนทนผปวยในตอ 1 RW แบงเปน 3 กลม ซงไปในทศทางเดยวกบ Case mixed Index

กลมท 1 ประมาณ 20,000 บาทตอ RW มจ านวน 3 แหง

กลมท 2 ประมาณ 15,000 + บาท ตอ RW มจ านวน 3 แหง

กลมท 3 ประมาณ 10,000 บาท ตอ RW มจ านวน 1 แหง

ดร.ดชพงศ พงศภทรชย จากคณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตร ได

น าเสนอขอมล สรปไดวา ตนทนตอรายการเรยกเกบในรายการทมความซบซอน เชน การผาตด มคา median

ประมาณ 110% ยกเวนรายการบางรายการทมความแตกตางกนสง อนไดแก คาหอง เนองจากโครงสรางการ

ลงทน เชน โรงพยาบาลทเปดมาเปนเวลายาวนาน มตนทนอนไดแกคาเสอมราคานอยกวาโรงพยาบาลทเปด

บรการเปนเวลาไมนาน รวมถง รายการตนทนทมความแตกตางกนมากบางสวน เนองจากรายการเรยกเกบท

มอยไมสะทอนกจกรรมทแทจรง

ปญหาและขอสงเกต

1.โรงพยาบาลหลายแหง บนทกบญชตามระบบบญชงบประมาณตามเกณฑเงนสด

บนทกคาใชจาย ไมครบถวนตามหลกการบญชทรบรองทวไป

รายงานตนทนทจดท ามยอดผลตางจากรายงานทางการเงน

2.โรงพยาบาลหลายแหง มไดจดเกบขอมล DRGsโดยครบถวน ซงมกเกดขนกบกลมผปวยจายเงน

เอง ซงหากมสดสวนสงจะท าใหขอมลเกยวกบรายการเรยกเกบตาม DRGs (Charge) ไมครบถวน

3.รายการเรยกเกบตามหมวดของกรมบญชกลาง ไมสะทอนภาพทเปนจรง เชน ไมมเรยกเกบ

คาธรรมเนยมการรกษา ซงท าใหการปนสวนตนทนถกจดเปนบญชตนทนรายการอนๆ และลดทอนความ

ถกตองของขอมล

3

4.การคดคาเสอมราคาเปนสวนหนงของตนทนคารกษาพยาบาล แตกตางกนไปตามอายการใชงาน

คงเหลอถวเฉลยของสนทรพยภายในโรงพยาบาลแตละแหง ซงจากการส ารวจ

-โรงพยาบาลทกอตงมานาน มคาเสอมราคาต า โดยเฉพาะอยางยงอาคารและอปกรณสวน

ใหญคดคาเสอมราคาหมดอายการใชงาน จงไมมตนทนสวนน

-โรงพยาบาลตงใหมมการคดคาเสอมราคามากกวาโรงพยาบาลกลมแรก จงมตนทนทรวม

ค านวณมากกวา

การน าเสนอขอมลตอบคคลภายนอก

1. รายงานทางการเงนทนาเชอถอ ประกอบไปดวย งบแสดงฐานะการเงน งบแสดงผลการ

ด าเนนงาน และรายละเอยดประกอบงบการเงน

2. รายงานตนทนตาม DRGs ส าหรบแตละ DRGs ทโรงพยาบาลใหบรการส าหรบปงบประมาณ

3. รายงานรายไดคารกษาพยาบาล และคาใชจายทงหมดทปนสรรตามรายการเรยกเกบ (รายการ

มาตรฐานของกรมบญชกลาง)

4. รายงานการกระทบยอด ระหวางยอดทปรากฏในรายงานทางการเงน ตามขอ 1 และ ยอดทใชปน

สรร ขอท 3 (กรณมยอดตางกน ) ในรายการ รายไดจากการรกษาพยาบาลและคาใชจายทงหมด

5. รายงานการกระทบยอด อาคารและอปกรณ ระหวางยอดคงเหลอตนปงบประมาณ ทงราคาทน

และคาเสอมราคาสะสม และยอดปลายปในยอดบญชดงกลาว

คณอน แนนหนา น าเสนอผลการศกษาดานสมการตนทน (Cost Function) ของโรงเรยนแพทย

เปรยบเทยบกบโรงพยาบาลศนย/ทวไป การศกษาใชโมเดลของเศรษฐมต (Tran slog และ Linear

Regression) ทดสอบเพอหาปจจยทสงผลกระทบตอตนทนโรงพยาบาล โดยใชแบบสอบถามปลายปดใน

การเกบขอมลจากโรงพยาบาลศนย/ทวไปและโรงเรยนแพทย โดยใชกลมตวอยาง 80 แหง แยกเปน โรงเรยน

แพทย 10 แหง โรงพยาบาลศนย 24 แหง โรงพยาบาลทวไป 46 แหง สรปไดวา

ผลการวเคราะหจาก Translog

-Adjusted RW (+) และ Referral rate (+) สามารถใชเปนตวปรบจายไดอยางมนยส าคญ ดงนน

โรงเรยนแพทยท Adjusted RW สงกวา และรบจากการสงตอมากกวา สมควรจะไดรบเงนสนบสนนท

มากกวา

-จ านวน IPD (+) เปนตวแปรส าคญในการอธบาย Capital Cost กบ จ านวน IPD (+) และ Adjusted

RW (+) สามารถอธบาย Material Cost ไดอยางมนยส าคญ

4

-ผลทนาสนใจอกอยางหนงคอ โรงพยาบาลทมแพทยรบภาระงานใน IPD ไดมาก สามารถทจะชวย

ลดตนทนของโรงพยาบาลไดอยางมนยส าคญ

ผลการวเคราะหจาก Linear Function

-ยนยนวา AdjRW และ REFER เปนปจจยส าคญทมผลตอตนทนโรงพยาบาลอยางมนยส าคญ

ดงนน การใชปจจยทงสองตวนในการท าการปรบจายเงนนาจะเหมาะสม

ขนตอนวธการท า

1) ใชวธการคดเลอก โรงพยาบาลทมประสทธภาพดออกมากอน

2) จากโรงพยาบาลทเลอกมา ใหเลอกเอาโรงพยาบาลทวไปทม Cost to charge ใกลๆ 1 ออกมา

3) น าคา Coefficient InAdjrw และ InREFER ของแตละโรงพยาบาลทคดออกมา

4) คาเฉลย InAdjrw + InREFER ทไดจะน ามาใชเปนตวปรบจายใหกบโรงพยาบาลอนๆ

ตวอยางเชน ถา 100 เปนคาเฉลย InAdjrw + InREFER ทไดจาก ขอ 4) ถาโรงเรยนแพทยใดทมคา

InAdjrw +InREFFER = 130 ควรไดรบเงนสนบสนนเพมขนอก 30% เปนตน

นายแพทยวเชยร เทยนจารวฒนา จากโรงพยาบาลขอนแกน ไดน าเสนอ ผลการศกษาตนทนผลผลต

และประสทธภาพ ( Data Envelopment Analysis,DEA) สรปวา การวเคราะห Data Envelopment Analysis

ใชขอมลทงหมด 74 โรงพยาบาล แบงเปน โรงเรยนแพทย 6 แหง โรงพยาบาลศนย 24 แหง และ

โรงพยาบาลทวไป 44 แหง ผลการศกษา พบวา โรงเรยนแพทยสวนใหญมประสทธภาพ ยกเวน 1 แหง ทม

VLS = 0.96

รศ.ดร.สพล ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดน าเสนอ ผลการศกษา

HSMR สรปไดดงน ใชการวเคราะหทางสถตโดยวธ Logistic Regression จากขอมลผปวยในสทธสวสดการ

รกษาพยาบาลขาราชการ สทธประกนสงคม สทธหลกประกนสขภาพ ในปงบประมาณ 2552 พบวา โอกาส

เสยชวตของผปวยในโรงพยาบาล ดงน

University vs. General hospitals = 0.79 ( p =< 0.001)

Regional vs. General hospitals = 1.18 ( p =< 0.001)

ผลทไดจากการวเคราะห HSMR ของโรงพยาบาลกลม Uhosnet แบงออกไดเปน 3 กลม คอ

กลมท 1 ดกวาคาดการณ 4 แหง

กลมท 2 ใกลเคยงกบทคาดการณ 4 แหง

5

กลมท 3 ตายมากกวาทคาดการณ 3 แหง

สรปขอเสนอแนะจากทประชม

1. ผลจากการศกษาพบวาตนทนการจดบรการผปวยในของโรงเรยนแพทยสงกวาโรงพยาบาล

ประเภทอนๆ จงควรมการจายเงนชดเชยเพมเตมใหกบโรงเรยนแพทย

2. เหนชอบในหลกการทจะใชเกณฑประสทธภาพ การรบ Refer และ AdjRW ในการจดท าขอเสนอ

เชงนโยบายในการจายเงนเพมใหโรงเรยนแพทย โดยมอบหมายใหคณะนกวจยไปท าการวเคราะห

สมการตนทนเพมเตม เพอใหมตวเลขทชดเจนประกอบในการจดท าขอเสนอเชงนโยบายในการ

จายเงนเพมเตมใหเสรจ ภายใน 1-2 เดอน เพอเสนอนายกรฐมนตร

3. ควรมการวเคราะหตนทนการเรยนการสอนตอหว เพอตงงบประมาณใหสอดคลองกบตนทนจรง

ขอเสนอหลกการและแนวทางการปรบปรงการจายคาบรการใหโรงพยาบาลในระยะตอไป

(1) ควรตองปรบปรงโครงสรางรายการเรยกเกบคาบรการ (Charged Items)

ใหสอดคลองกบตนทนทเกดขนจรง

(2) หากจะมนโยบายการรวมจาย (copayment) จะตอง Protect “last –dollar”

(3) ควรสรางแรงจงใจเพอใหมการ Refer อยางเหมาะสม และลดการ Refer ทไมจ าเปน

(4) ตองมกลไกในการวเคราะหและปรบปรงวธการจายคาบรการทก 2 ป

ขนตอนทจะด าเนนการตอไป

มอบหมายใหคณะนกวจย การจดท าขอเสนอเชงนโยบายในการจายเงนเพมใหโรงเรยนแพทยโดยใช

เกณฑประสทธภาพ การรบ Refer และ Adj RW ใหเสรจภายใน 1-2 เดอน เพอเสนอนายกรฐมนตร

ปดประชมเวลา 17.00 น.

อทมพร วงษศลป นพ.ถาวร สกลพาณชย

สรปรายงานการประชม ตรวจรายงานการประชม

สรปรายงานการประชมคณะกรรมการอ านวยการ ครงท 4 โครงการศกษาตนทนบรการของโรงเรยนแพทย ในวนพฤหสบดท 10 มนาคม 2554 เวลา 14.00 - 18.00 น. ณ หองประชม Board Room โรงแรมมราเคล แกรนด

รายชอผเขารวมประชม

1. ศ.ดร.กนก วงษตระหงาน ทปรกษานายกรฐมนตร (ประธาน)

2. ศ.ดร.อมมาร สยามวาลา มลนธสถาบนวจยเพอการพฒนาประเทศไทย

3. รศ.นพ. สธรรม ปนเจรญ มหาวทยาลยสงขลานครนทร

4. นพ.สมฤทธ ศรธ ารงสวสด ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

5. นพ.พรพล สทธวเศษศกด ส านกงานหลกประกนสขภาพถวนหนา

6. นพ.จเดจ ธรรมธชอาร ส านกงานหลกประกนสขภาพถวนหนา

7. รศ.นพ.ประดษฐ สมประกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

8. พญ.ทสนย จนทรนอย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

9. คณทวศกด พทธวรรณไชย คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

10. ดร.ดชพงศ พงศภทรชย คณะพาณชยศาสตรและการบญช มหาวทยาลยธรรมศาสตร

11. คณสกลยา คงสวสด ส านกนโยบายและยทธศาสตร

12. นพ.เกษม ทรงจตรตน กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

(แทน นพ.สมชย นจพาณช)

13. คณอทย เกษรา กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

14. คณอมรรตน พระพล กลมประกนสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

15. นพ.วเชยร เทยนจารวฒนา โรงพยาบาลขอนแกน

16. รศ.ดร.สพล ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

17. ดร.อรอนงค วลขจรเลศ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

18. รศ.ดร.จฬาภรณ ลมวฒนานนท คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

19. รศ.ดร.พงศา พรชยวเศษกล คณะเศรษฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

20. นพ.เทยม องสาชน สถาบนวจยระบบสาธารณสข

21. คณพนทสร เหมพสทธ สถาบนวจยระบบสาธารณสข

22. คณพรทพย วรยานนท สถาบนวจยระบบสาธารณสข

23. นพ.ถาวร สกลพาณชย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

24. คณพชน ธรรมวนนา ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

25. คณอทมพร วงษศลป ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

26. คณพฒนาวไล อนใหม ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

27. ภญ.นพคณ ธรรมธชอาร ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

28. คณเขมจรย โรจนพรทพย ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

29. คณณฏฐนธมา แจงประจกษ ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย

เรมประชมเวลา 14.00 น.

นายแพทยถาวร สกลพาณชย รองผอ านวยการส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกน

สขภาพไทย ไดน าเสนอระเบยบวธวจย ผลการศกษา และ ขอเสนอเชงนโยบาย สรปไดดงน

โรงพยาบาลทอยในโครงการวจย

แบงเปน โรงพยาบาลทอยใน Uhosnet และ โรงพยาบาลทผลตแพทยแตอยนอกกลม Uhosnet

คอ

กลม Uhosnet ประกอบดวย โรงพยาบาลศรราช โรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลเชยงใหม

โรงพยาบาลสงขลานครนทร โรงพยาบาลวชรพยาบาล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลศนย

การแพทยสมเดจพระเทพฯ โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร โรงพยาบาลศรนครนทร โรงพยาบาล

พระมงกฎ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน และโรงพยาบาลราชวถ

นอกกลม Uhosnet ประกอบดวย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา โรงพยาบาลหาดใหญ

โรงพยาบาลพทธชนราช โรงพยาบาลชลบร

แหลงขอมล

1.มาจากฐานขอมลของโรงพยาบาลปงบประมาณ 2552 ยกเวน โรงพยาบาลรามาธบดทใช

ฐานขอมล ปงบประมาณ 2553 เนองจาก ในป 2552 มการปรบระบบตนทนและใชระบบ ERP ในป

2553 ฐานขอมลทใชประกอบไปดวย ฐานขอมลบรการผปวย ฐานขอมลการเรยกเกบเงน ฐานขอมล

บญช

2. แบบสอบถามขอมลโรงพยาบาลปงบประมาณ 2552 เพมเตม

3. ฐานขอมลบรการผปวยในปงบประมาณ 2553 ของ 3 กองทน

วธการศกษา

ม 4 ขนตอนดวยกน คอ

การจดท ารายงานตนทน HSMR DEA Cost Function

ในขนตอนแรก คอการจดท ารายงานตนทน เพอตอบค าถามวา ตนทนโรงพยาบาลในสวนของ

การใหบรการเปนอยางไร ใชวธการทางบญชตนทน ตอมาคอ ตองตอบในเรองของ คณภาพ

ประสทธภาพ และสมการตนทน เพอปรบเปลยนกลไกการจายเงน

รายงานตนทน ยดแนวคดรายงานตนทนส าหรบหนวยงานภายนอก ดงนนจะไมลงรายละเอยด

มาก แตตองถกตองตามหลกการบญช มกระบวนการจ าแนกตนทนเปน การบรการ การเรยนการสอน

และ การวจย ถกตองตามหลกการบญชตนทน และจ าแนกตนทนบรการเปนบรการผปวยนอก ผปวยใน

และอนๆ การศกษาทางดานตนทน เกณฑการกระจาย แบงเปน การปนสวนโดยตรง และกรณ ไม

สามารถปนสวนโดยตรงได ม 2 เกณฑ คอ เกณฑสดสวนคาแรง และ เกณฑพนท

โดยรวม ผลการศกษาภาพใหญ แยกเปน 2 ประเดนคอ

1. ตนทนของโรงพยาบาลใน Uhosnet สงกวา โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป

2. ปจจยทเกดขน พบวา ปจจยทางดาน Input และ output มผลพอๆ กน ดาน Input คอ

โรงพยาบาลกลมนมการลงทนพนฐานในการกอสราง ครภณฑ และดาน บคลากรสงกวาในกลมอน

สวนทางดาน Output คอ มการใหบรการทซบซอนกวา มการรบ case refer มากกวา

รายละเอยดของการศกษา

1. เมอด DRGs ธรรมดา จะพบวา การกระจายของ DRGs ในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป

และ โรงพยาบาลใน Uhosnet ไมแตกตางกน

2. ตนทนเฉลยตอ 1 DRGs (หลงจากปรบตนทนดานการเรยนการสอนและการวจยออกแลว) ซงม

โรงพยาบาล 7 แหงจาก 13 ทท าขอมลเรยบรอย มคาเฉลยอยประมาณ 16,000 บาท สวนโรงพยาบาล

ทวไปทผลตแพทยมคาเฉลยอยประมาณ 10,000 บาท สวนโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสข มเพยง

2 แหงทสงมา

3. การเปรยบเทยบอตรารอยละของตนทนของแตละหมวด พบวา ตนทนกบราคาทเรยกเกบไมไป

ดวยกน มหลายหมวดทตนทนสงกวาราคาทเรยกเกบ

4. ปจจยดาน Input ทท าใหตนทนสง พบวา จ านวนแพทย พยาบาลตอโรงพยาบาล และ จ านวน

เตยงตอโรงพยาบาล มคากวามแตกตางอยางชดเจนในโรงพยาบาล Uhosnet กบโรงพยาบาลทวไป

5. ปจจยดาน Output พบวา จ านวนนกศกษาแพทยมคาเฉลยประมาณ รอยกวาคน จ านวนผปวย

ในตอปของกลมUhosnet นอยกวาแตม Case Mix Index สงกวา และจ านวนน าหนกสมพทธในกลม

Uhosnet มคาเฉลยทสงกวา

การศกษา Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) ใชการวเคราะหทางสถตโดย

วธ Logistic Regression จากขอมลผปวยในสทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ สทธประกนสงคม

สทธหลกประกนสขภาพ ในปงบประมาณ 2552 พบวา โอกาสเสยชวตของผปวยในโรงพยาบาล ดงน

University vs. General hospitals = 0.79 ( p =< 0.001)

Regional vs. General hospitals = 1.18 ( p =< 0.001)

ผลทไดจากการวเคราะห HSMR ของโรงพยาบาลกลม Uhosnet แบงออกไดเปน 3

กลม คอ

กลมท 1 ดกวาคาดการณ 4 แหง

กลมท 2 ใกลเคยงกบทคาดการณ 4 แหง

กลมท 3 ตายมากกวาทคาดการณ 3 แหง

การศกษาดานประสทธภาพ (Efficiency) ใชขอมลทงสน 74 โรงพยาบาล เปนโรงเรยน

แพทย 11 แหง โดยใชโมเดลทางเศรษฐมตแบบ Data Envelopment Analysis ผลการวเคราะห

ประสทธภาพทางเทคนค (variable return to scale) พบวา โรงเรยนแพทยทมประสทธภาพม 4 แหง ม

1 แหงทม VLS = 0.96

การศกษาทางดานสมการตนทน(Cost Function) ใชขอมลทงสน 80 โรงพยาบาล

แบงเปน โรงเรยนแพทย 10 แหง โรงพยาบาลศนย 24 แหง และโรงพยาบาลทวไป 46 แหง โดยใช

โมเดลทางเศรษฐมตในรป Tran slog และ Linear Regression

ขอเสนอเชงนโยบายดานบญช

1.ก าหนดมาตรฐานบญช

2.พฒนาระบบรวมกนทง Provider และ Purchaser

3.ท ารายงานตนทนตอองคกรภายนอกตอเนอง

4.ปรบปรงราคาเรยกเกบใหสะทอนตนทน

5. ปรบปรงการจายชดเชยคารกษาพยาบาลตามปจจยทางผลผลตและปจจยน าเขา

แนวทางการปรบปรงกลไกการจาย

1.ปรบ Weight * Base Rate

Output Formula

InCost = 0.66InIp + 0.13InCMI + 0.05Inrefer – 0.62InWorkloadDr_ip + 17.29

2.ก าหนดการอดหนนตามจ านวนระดบทรพยากรน าเขา

ขอสรปและขอเสนอแนะจากทประชม

1. ใหทมวจย น าเสนอ Methodology ทละเอยดและตรวจสอบความถกตองของตวเลข แยกพนธกจ

ดานพนธกจการบรการ การเรยนการสอน การวจย อยางชดเจน

2. ทมบญชตองตอบค าถามวา Cost ทไดมา เชอถอไดแคไหน

3. ใหทมบญช และ ทมสถตมาดตวเลขดวยกนวา ขอมลทมอยขนาดน อธบายอะไรไดบาง

4. ค าอธบายของการศกษา เรองของ Cost ตอง อธบายใหชดเจนวา บนมาตรฐานอะไร เชน มาตรฐาน

ของ Fixed Cost ของโรงเรยนแพทยเปนแบบน หรอ คณภาพของการรกษา ประสทธภาพของรกษาท

โรงเรยนแพทยยดถอ

5. สมการส าหรบเสนอแนวทางกลไกลการจาย เวลาน าไป apply ใชกบแตละโรงเรยนแพทย จะเปน

อยางไร เนองจากโรงเรยนแพทยแตละแหงจะไมมเหมอนกน ถาจะตองจายเพม กคงไมไดหมายความวา

จะตองเฉลยแบงกน

6.หลงจากเขยนรายงานเรยบรอยแลว จะจดประชม Peer Preview และจะเชญอาจารยอมมารเขามารวม

คยรายละเอยด

อทมพร วงษศลป พชน ธรรมวนนา

สรปรายงานการประชม ตรวจรายงานการประชม