กายภาพบําบัดในผูปวย ที่ไดรับบาดเจ็บชนิดรุนแรง

รศ.สมชาย รัตนทองคําสายวิชากายภาพบําบัด คณะเทคนิการแพทย

ลกัษณะของผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บอยางรุนแรง

มักไดรับการทําผาตัดอยูในหออภิบาลอยูในหอผูปวยฉุกเฉิน

หลกัการดูแลผูปวยบาดเจ็บพยายามจดัใหผูปวยอยูในสภาพใกลเคียงปกตมิากที่สุด เชนรักษาความปกติของระดับเกลือแร และอิเล็กโทรไลตรักษาปริมาณออกซิเจน และคารบอนไดออกไซค ในเลือดปกติการปลอยใหเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ํา เกิดสมองบวมน้ําไมปลอยใหผูปวย dehydratedไมปลอยใหผูปวยขาดสารอาหารใชหลักการประเมิน SOAP (สวนใหญไมสามารถสื่อสารผูปวยไดโดยตรง)

กายภาพบาํบัดทรวงอก ประกอบดวยการจัดทาผูปวย (positioning)การจัดทาระบายเสมหะ (postural drainage)การเคาะเขยาปอด (percussion)เครื่องเขยา หรอืเครื่องสั่นปอดการสั่นปอด (vibration)manual lung inflation

การไอ (coughing)tracheal suctionการใช normal salinebreathing exercisechest mobilizationtherapeutic exercise

การจัดทา (positioning)ใชกับผูปวยที่ไมไดสติปองกันภาวะเกิดแผลกดทับปองกันการหดสั้นของเอ็น, กลามเนื้อ และการยึดของขอสามารถชวยเพิ่มการระบายอากาศ (ventilation)

มักจัดปอดทีม่ีความปกติมากกวาอยูดานลางเปลี่ยนทาทุก 2 ชั่วโมง

การจัดทาเพือ่ระบายเสมหะ (postural drainage)

เพื่อระบายของเสียออกจากปอด จากทอลมเล็กมาตามทอลมใหญ โดยอาศัยแรงโนมถวงของโลกลักษณะการจัดแตกตางกันขึ้นกับแขนงของปอดผูปวยไมไดสติ มักใสทอชวยหายใจ จําเปนตอจัดทาระบายรวมดวยในผูปวยที่มีภาวะปอดแฟบควรจัดใหสวนที่แฟบอยูดานบน

การจัดทาเพือ่ระบายเสมหะ (postural drainage)

ผูปวยที่ไดรับการผาตัดชองทอง, ชองอก, ผูปวยที่อวน การจัดใหหัวต่ําเพียงเล็กนอย ประมาณ 15 องศา ทําใหการระบายเสมหะ คอนขางไดผลดีชวงเวลาของการจัดทาขึ้นกับผูปวย อาจใชเวลาประมาณ 15-60 นาทีหากผูปวยหายใจไดเอง และสามารถไอไดอยางมีประสิทธิภาพ การจัดทาแทบไมมีความจําเปน

การเคาะเขยาปอด (percussion)

เปนการสงผานแรงสั่นเสทือนจากฝามือ ผานผนังทรวงอกเขาไปในปอด เพื่อระบายเสมหะออกมาตามทางเดินหายใจมักทํารวมกับการจัดทาระบายเสมหะเทคนิคโดยการจัดอุงมือเปนถวยแลวเคาะลงบนผนังทรวงอกมักนิยมทําเมื่อผูปวยไมสามารถขับเสมหะไดเอง ดวยวิธีการไอในผูปวยที่มี broncho-spasm การเคาะปอดมักไมคอยไดผล

การเคาะเขยาปอด (percussion)

ในผูปวยที่ไมไดสติ, และใสเครื่องชวยหายใจ การเคาะปอดมีประโยชน อยางมากในการระบายเสมหะ ออกจากปอดการเคาะปอดควรใชแรง และจังหวะอยางสม่ําเสมอควรหลีกเลี่ยงการเคาะที่รุนแรง และตําแหนงเคาะที่ไมเหมาะสม

ตําแหนงที่ใสสายระบายตําแหนงที่เจ็บของผูปวย

ควรยุติการเคาะปอดทันทีเมือ่สังเกตเห็นความดนัของผูปวยเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็วอัตราการหายใจของผูปวยเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็วการเพิ่มขึ้นของ subcutaneous empyema อยางรวดเร็วการเพิ่มขึ้นของผื่นแดง เปนจํานวนมาก (เนื่องจากเคาะผิดเทคนิค)หากจําเปนตองเคาะในผูปวยที่มีแผลเปด อาจใชผา sterile ลงบริเวณดังกลาวกอนเคาะเสมอ

ผูปวยทีไ่ดรับการบาดเจ็บสมองและกระดูกสันหลังมักใสเครื่องดงึกระดูกคอ และถวงน้ําหนักหากจําเปนตองจัดทา ควรทําการจัดทาใหเรียบรอยกอน จึงถอดเครื่องถวงคอออก กอนทํากายภาพบําบดัทรวงอก

ผูปวยที่บาดเจ็บสมองอยางรุนแรงควรมกีารประเมินความดันในโพรงกะโหลกกอนการเคาะปอดไมเปนขอหามการเคาะปอดไมไดทําใหความดันในสมองเพิ่มขึ้น (Brimoulle 1998, Moraine และคณะ 1991

การสั่นปอด (vibration)เปนการสงผานแรงสั่นเสทือนจากฝามือเขาไปยังปอดเทคนิคนี้รุนแรงกวา percussion ribs มกัถูกเขยาในชวงหายใจออกบางที่เรียก vigorous vibration วา rib shaking หรือ ribs springingสามารถใชกับผูปวยที่หายใจไดเอง

ขอควรระวังการสั่นปอดไมใชในผูปวยที่มีกระดูกซี่โครงหัก เนื่องจากผลการสั่นอาจเกิดการฉีกขาดของ pleura ซึ่งเปนสาเหตุสําคัญของการเกิด pneumothorax, intrapleura bleeding, extrapleura hematomaอาจทํา vibration แบบเบาๆ และเร็ว รวมกับการกระตุนใหหายใจลึกพบวาไดผลดี

การใชเครื่องเขยา หรือสัน่ปอดค.ศ. 1960 มีผูนําเครื่องสั่น, เครื่องนวด มาใชสั่นทรวงอก คลาย vibration เพื่อแบงเบาการทํางานของ PTไดผลไมดีเทา PTมักเสี่ยงตอการติดเชือ้

Manual lung inflation (Ambu bag)

มักนิยมทําขณะถอด เครื่องชวยหายใจออก (แตยังคาทอไว)มักบบีตามจังหวะการหายใจ เขา-ออกอัตราการไหลของอากาศประมาณ 123-340 ลิตร/นาที ทั้งนี้ขึ้นกับอัตราการบีบ

จุดประสงคของ Manual lung inflation

เพิ่มการระบายอากาศ (hyper ventilation)ปองกันภาวะปอดแฟบสามารถกระตุนใหผูปวยเกิดการไอไดอยางมีประสิทธิภาพมักทํารวมกับการทํา vibration ขณะหายใจออก

ขอควรระวังขณะ Manual lung inflation

เกิดความไมแนนอนของ อากาศ, ออกซิเจน ที่เขาไปในปอดอากาศ, ความดัน ที่เขาปอดแตกตางจากเครื่องที่ตั้งไวในผูปวย severe ARDS ควรระวัง เพราะอากาศที่มคีวามดันสูงจากการบีบ อาจสงผลใหเกิดการทําลาย alveoi และเนื้อเยี่อปอดที่ปกติในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บที่สมองการบบี ambu อาจสงผลใหเกิดการเพิ่มขึ้นของความดนัในโพรงกะโหลก

การไอ (coughing)

การไอ เปนกลไกขจัดสิ่งแปลกปลอม ของรางกายตามธรรมชาติที่มีประสิทธิภาพมาก สามารถขจัดเสมหะออกจากทางเดินหายใจ ตั้งแตระดับ trachea main bronchus จนถึง fourth generation of segmental bronchi

ปจจัยที่มีผลไอไมมีประสทิธภิาพกลามเนื้อทองและกลามเนื้อชวยหายใจออนแรงเจ็บปวดแผล โดยฌฉพาะบริเวณทองผูปวยที่สูญเสียความรูสึกรับรูไมไดอยูในทาที่เหมาะสม (นั่งกมตัวไปขางหนา)

การฝกใหผูปวยไออยางมปีระสทิธภิาพฝกใหไอตามกลไกการไอปกติกระตุนใหเกิดการไอ โดยกดเบาๆบริเวณ sternal notchกระตุนใหผูปวยหายใจออกแรงๆ และสั้น (huffing)ควรมีการฝกกลามเนื้อลําตัวใหแข็งแรง และมีกาํลังมากพอที่จะสามารถไอไดอยางมีประสทิธิภาพหากเจ็บแผลผาตัด ควรมีการประคอง และกระชับใหมั่นคงที่ฝกไอควรเปนทานั่ง, ทางอตัวจะไอไดมีประสิทธิภาพกวาในผูปวย para-quadi plegia ควรชวยกระชบับริเวณทองสวนบน เพื่อเพิ่มประสทิธิภาพการไอ

tracheal suctionมักทํารวมกับการทํากายภาพบําบดัทรวงอกมักดูดผานทอระบายอากาศมากกวาสามารถชวยดูดเสมหะในผูปวยที่ไมสามารถไอ, huffing ได

เทคนิคการทํา tracheal suction

Sterile เทคนิคควรมีเครื่องปองกันครบ เชน ถุงมือ, mask, แวนตา เพื่อปองกันเลือดและเสมหะมักใชเทคนิค one glove techniqueมีการประเมินกอนและหลังการทําทุกครั้งควรสลับกับการบีบ ambu-bag, hyperventilation

ขอควรระวังการทํา tracheal suction

Airway occlusion, hypoxemia (นานเกิน, ไมหมุนสายขณะดูด)ควรทําสลับกับการทํา กายภาพบําบดัทรวงอก, hyperventilationควรดดูเสมหะกอนมีการเปลี่ยนทา ผูปวยระยะเวลาการดูด ควรพิจารณาจากควรทนทาน ของผูปวยvital sign unstableผูปวยในภาวะ hypoxemiaผูปวยภาวะหอบ, เหนื่อย และไมสามารถไอได

tracheal suction ผานทางจมกูการดูดเสมหะผานจมูก ปจจุบันไมควรใช เนื่องมักทําใหเกิดการบาดเจ็บตอทางเดินหายใจสวนตนเสี่ยงตอการติดเชื้อเขาทาง base of skullอาจทําใหเกิด apnea, larygo-spasm, broncho-spasm, severe cardiac arrythymia

การใช normal salineมักนิยมใชเพือ่ใหเสมหะเกิดการออนตัว เพื่อใหดูดไดงายการใสสารละลายไมสามารถลงไปไดลึกถึงระดับ alveoliไมควรใชขณะที่ผูปวยอยูในทา up-right position

การให systemic hydration, airway humidification กอนทํา CPT จะทําใหเสมหะออนตัวไดมากกวา

Breathing exerciseใชฝกเพื่อใหผูปวยสามารถ wean of respiratorใชฝกในกรณีที่ผูปวยสามารถทําตามคําสั่งไดชวยเพิ่ม tidal volume, thoracic cage mobility, เพิ่มปรมิาตรปอดขณะหายใจเขา

ชนิดของ breathing exercise

diaphargmatic breathinglateral costal breathingsegmental breathing

Chest mobilization exercise

ควรทําอยางยิ่งหากไมมขีอหามในดานการรักษาควรเริม่ดวยการทํา passive exercise, active exercise ตามลําดับพยายามใหผูปวยอยูในทา upright จะสามารถทําไดงายขณะทําควรระวังการเปลี่ยนแปลง vital sign