คมอการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา

นางนงคนช แนะแกว

นางสาวดารณ เจรญรน

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2559

ก

คานา

การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนหตถการสาหรบ invasive

monitoring ทเกยวกบหวใจชนดหนงซงนามาใชอยางแพรหลายในผปวยระยะวกฤต เพอวดแรงดน

ในหลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐานและการเปลยนแปลง

ของระบบไหลเวยนไดอยางรวดเรว สามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง

การประเมนและเฝาระวงอาการการเปลยนแปลงถงภาวะแทรกซอน ความเสยงทอาจเกดขนกบผปวย

ในภาวะวกฤตจากการใสสายสวนหวใจดานขวา จงมความจาเปนอยางยงทพยาบาลจะตองมความร

ความเขาใจในการแปลผลอยางถกตอง เพอพฒนากระบวนการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ

ดงนน คณะผจดทาจงไดพฒนา คมอการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา เพอให

พยาบาลทปฏบตงานในหออภบาล และหนวยงานทเกยวของ ไดนาความรไปประยกตใชเปน

แนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยไดอยางถกตองตามมาตรฐาน สงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทม

ประสทธภาพ ลดความเสยงและภาวะแทรกซอน เกดผลลพธทดตอผปวยและครอบครว

นงคนช แนะแกว

ดารณ เจรญรน

ผจดทา

ข

กตตกรรมประกาศ

การจดทาคมอการพยาบาลผ ปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา ฉบบนสาเรจลลวงได

เพราะไดรบความชวยเหลอจากบคคลตางๆ หลายทาน ซงผ เขยนตองขอกราบขอบพระคณ

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธนญญา บณยศรนนท อาจารยประจาสาขาหทยวทยา ภาควชา

อายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ผชวยศาสตราจารย ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล

อาจารยประจาภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

นางสาวเสาวนย เนาวพาณช พยาบาลผชานาญการพเศษหอผปวย ซ ซ ย และนางสาวสนน สดด

หวหนาหอผปวย ซ ซ ย งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช ท ได กรณาแนะนา ตรวจสอบเนอหาให สมบรณและถกตอง รวมทง

นางสาววชราภรณ รงชวน หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ทใหการ

สนบสนนการจดทาคมอฉบบนจนเสรจลลวงดวยด

นงคนช แนะแกว

ดารณ เจรญรน

ผจดทา

ค

สารบญ

หนา

คานา ก

กตตกรรมประกาศ ข

สารบญ ค

สารบญตาราง จ

สารบญรป ฉ

บทท 1 บทนา

- ความเปนมาและความสาคญ 1

- วตถประสงค 2

- ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3

- ขอบเขตของคมอ 3

- คาจากดความเบองตน/นยามศพท 3

บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ

- หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย 4

- บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง 4

- ลกษณะงานทปฏบต 5

- โครงสรางบรหารจดการในหอผปวย 7

บทท 3 กลไกการทางานของหวใจและหลกการใสสายสวนหวใจดานขวา

หมวด 1 กลไกการทางานของหวใจ

- ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย 10

- รอบการทางานของหวใจ 12

- ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ 14

- ปจจยทมผลตอการทางานของหวใจและสงผลตอปรมาณเลอดทออกจากหวใจ 17

หมวด 2 หลกการใสสายสวนหวใจดานขวา

- ววฒนาการของ Pulmonary artery catheter 19

- ชนดของสาย Pulmonary artery catheter 20

ง

สารบญ (ตอ)

หนา

- ขอบงชในการใส Pulmonary artery catheter 23

- ขอหามใส Pulmonary artery catheter 24

- ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter 25

- วธการเตรยมและการใส Pulmonary artery catheter 25

- ขนตอนการหาตาแหนง Phlebostatic point และ Calibrate transducer / zero point 28

- ขนตอนการใส Pulmonary artery catheter 31

- ลกษณะทบงชวาปลาย PAC อยในตาแหนงทเหมาะสม 33

- การวดผลและแปลผล 34

- ขอผดพลาดทพบจากการใส Pulmonary artery catheter 40

- ภาวะแทรกซอน 41

บทท 4 การพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา

- การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter 46

- การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter 48

- การพยาบาลผปวยหลงใส Pulmonary artery catheter 49

- ขอวนจฉยทางการพยาบาล 52

บทท 5 กรณศกษา 60

บทท 6 ปญหาและอปสรรคและแนวทางแกไข 89

เอกสารอางอง 95

ภาคผนวก

ก. จดหมายเชญผทรงคณวฒ

ข. ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล

ค. ประวตผจดทาคมอการพยาบาล

จ

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 แสดงความยาวของ pulmonary artery catheter ทใสถงตาแหนง atrium ขวา 25

ตารางท 2 คาปกตของความดนในหวใจและแรงตานทานในหลอดเลอด 35

ตารางท 3 สรปอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส PAC 44 - 45

ตารางท 4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 64 - 65

ฉ

สารบญรป

หนา

รปท 1 แสดงสวนประกอบของระบบไหลเวยนโลหต 11

รปท 2 แสดง Cardiac cycle 14

รปท 3 แสดง venous pulse wave 16

รปท 4 แสดง กฎของ Frank – Straring 19

รปท 5 แสดง Pulmonary artery catheter ชนด quadruple lumen thermodilution 22

รปท 6 แสดงอปกรณสาหรบใส Pulmonary artery catheter (PAC) 27

รปท 7 แสดงตาแหนง Phlebostatic point และการ Calibration 28

รปท 8 แสดง Pressure waveform ทตาแหนง right atrium pressure waveform, right

ventricular pressure waveform, pulmonary artery pressure waveform และ

pulmonary artery wedge pressure waveform 32

รปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย Pulmonary Artery Catheter (PAC) จากภาพรงสทรวงอก 34

รปท 10 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยหายใจเอง 38 รปท 11 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยใสเครองชวยหายใจ 39

รปท 12 แสดง Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เปรยบเทยบกบการหายใจเขาออก 39

รปท 13 แสดงการใสสาย PAC อยในตาแหนง right ventricle 40

รปท 14 แสดงการเกดภาวะ overwedgingจากการใสสาย PAC ลกไปขณะฉดลมเขาไปในบอลลน 40

รปท 15 แสดงภาวะ Overdamped 49

รปท 16 แสดงภาวะ Underdamped 50

รปท 17 แสดงลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform ตลอด 50

รปท 18 แสดงลกษณะของกราฟเปน RV waveform 50

รปท 19 แสดงลกษณะของกราฟไมแสดง waveform 51

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญ

การดแลผ ปวยในระยะวกฤต จาเปนตองไดรบการรกษาอยางรวดเรว เพอใหผปวยปลอดภยจาก

ภาวะแทรกซอน การมอปกรณเฝาระวงภาวะสมดลของระบบไหลเวยน (Hemodynamic monitoring) จงม

ความสาคญในระหวางการดแลผปวยในระยะวกฤต โดยมหนาทหลก 2 ประการ ไดแก เพอชวยแพทยในการ

วนจฉยการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนและเพอประเมนการตอบสนองของผปวยตอการรกษาทให

โดยทวไป hemodynamic monitoring แบงเปน 2 ประเภท คอ 1) การเฝาระวงโดยอาศยเครองมอวางบน

ผวหนงผปวย (Noninvasive monitoring) ไดแก คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) การวดความดนเลอด

ทางออม (Indirect) หรอ blood pressure measurement การวดคาของความเขมขนของออกซเจนในเลอด

(Pulse oximetry) การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Transthoracic echocardiogram) เปนตน 2) การเฝาระวง

โดยใสสายสวนคาไวในหลอดเลอดผปวย (Invasive monitoring) ไดแก การวดความดนเลอดทางตรง

(Arterial line) การวดความดนเลอดในหลอดเลอดสวนกลาง (Central venous pressure: CVP) และการใส

สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter : PAC) เปนตน ทงนขนกบอาการทางคลนก พยาธสภาพ

และความจาเปนของผปวย

สาหรบการใสสายสวนหวใจดานขวา(Pulmonary artery catheter) เปนหตถการสาหรบ invasive

monitoring ทเกยวกบหวใจชนดหนงซงนามาใชอยางแพรหลายในผปวยระยะวกฤต1 เพอวดแรงดนใน

หลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐานและการเปลยนแปลงของระบบ

ไหลเวยนไดอยางรวดเรว สามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง อยางไรกตามแมวาการใส

สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) จะมประโยชนในการประเมนการไหลเวยนโลหตได

อยางถกตอง แตยงคงพบภาวะแทรกซอนทเกดขนไดเชนกน อาท เกดหวใจเตนผดจงหวะ (Arrhythmias)

ระหวางการใสสาย รอยละ 80 หากใสสายในตวผปวยนานเกน 3 วนมโอกาสเกดการตดเชอ (catheter related

infection) เพมขนหรออาจเกดภาวะแทรกซอนอนๆทอาจมผลตอการเสยชวตรอยละ 502,3 ไดแก pulmonary

infarction, pulmonary artery rupture เปนตน นอกจากนการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery

catheter) อาจสงผลกระทบ ทาใหผปวยมการฟนตวลาชาหรอตองการการชวยเหลอดานจตสงคมมากขน

2

การประเมนและเฝาระวงอาการการเปลยนแปลงถงภาวะแทรกซอน ความเสยงทอาจเกดขนกบ

ผปวยในภาวะวกฤตจากการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) จงมความจาเปนอยางยง

ทพยาบาลจะตองมความร ความเขาใจในการแปลผลอยางถกตอง พรอมทงนาขอมลเชงประจกษทเกยวของ

มาพฒนากระบวนการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ เพอปองกนไมใหเกด ภาวะแทรกซอนตางๆทอาจ

เกดขน คมอการพยาบาลการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) ฉบบน

ไดจดทาขน เพอใชเปนแนวทางในการพยาบาลผปวย เนอหาในคมอจะกลาวถงผปวยทใสสายสวนหวใจ

ดานขวา (Pulmonary artery catheter) ซงประกอบไปดวย ระบบไหลเวยนโลหตในรางกาย (Systemic

circulation) รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) วว ฒนาการในการใสสายสวนหวใจดานขวา

(Pulmonary artery catheter) ขอบงช ขอหาม ภาวะแทรกซอนในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary

artery catheter) วธการใสสายและการเตรยมอปกรณชวยแพทย การวดและการแปลผล บทบาทพยาบาลใน

การดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) และกรณศกษา เพอเปนแนวทาง

สาหรบพยาบาลในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวาอยางเปนมาตรฐานตอไป

วตถประสงค

1. เพอทราบถงความจาเปนและความสาคญในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery

catheter)

2. เพอทราบถงแนวทางในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)

เปนมาตรฐานการดแลทมประสทธภาพ

3. เพอใหพยาบาลสามารถประเมนปญหาของผปวย เฝาระวงภาวะแทรกซอน วางแผนให การ

พยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) โดยระบปญหาทพบ เปาหมาย

การพยาบาล เกณฑการประเมนผล และกจกรรมการพยาบาลไดอยางถกตองและเหมาะสม

3

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. พยาบาลมแนวปฏบตการพยาบาลททนสมยและมมาตรฐานในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจ

ดานขวา (Pulmonary artery catheter)

2. ผปวยไดรบการดแลอยางมคณภาพ ปลอดภย จากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

ขอบเขตของคมอ

ใชสาหรบพยาบาลในหอผปวยวกฤตทใหการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary

artery catheter) เฉพาะในผปวยผใหญ ทง 3 ระยะ ไดแก 1) การพยาบาลผปวยกอนใสสายสวนหวใจดานขวา

2) การพยาบาลผปวยขณะใสสายสวนหวใจดานขวา และ 3) การพยาบาลผปวยหลงใสสายสวนหวใจ

ดานขวา

คาจากดความเบองตน/นยามศพท

สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter : PAC) หรอเรยกอกชอหนงวา Swan Ganz

catheter เปนสายวดแรงดนในหลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ถกนามาใชทางคลนกตงแตป ค.ศ

1970 โดย Dr. Swan และคณะ เปนผคดประดษฐขน สามารถนามาใชวดคาความดนในระดบตางๆของหวใจ

รวมถง cardiac output และ mixed venous oxygen saturation รวมท งค านวณ หาคาอนๆ เชน systemic

vascular resistance (SVR), cardiac index (CI), stroke volume (SV) เปนตน ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐาน

และการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนไดรวดเรว แพทยสามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง 4

รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) หมายถง การทางานของหวใจทมการบบและคลายตว

เปนจงหวะ การบบตวของ Ventricle สบฉดออกไปและเลอดกลบเขาส Ventricle ซงประกอบดวย ระยะการ

บบตว (Systole) และระยะคลายตว (Diastole) ในหนงรอบของการทางานของหวใจมการเปลยนแปลงความ

ดน (Pressure) และปรมาตร (Volume) อยางมาก (ดงรายละเอยดในบทท 2)

บทท 2

บทบาท หนาท ความรบผดชอบ

หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย

ใหการดแลรกษาผปวยวกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอดทมความซบซอนสง ตงแตอาย

15 ปขนไป โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจาก

ภาวะแทรกซอน และมความเปนเลศทางวชาการ บรการรกษาพยาบาลเทยบเคยงระดบสากล

รวมทงเปนแหลงศกษาดงานทงในประเทศและตางประเทศ

บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง

ปฏบตงานพยาบาล ประจาหอผปวยซ.ซ.ย. ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาระบบหวใจและ

หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทางยาทเรงดวน มหนาทใหการดแลผปวยวกฤต ทตองประเมน

อาการเฝาระวงอยางใกลชด รวมทงเตรยมความพรอมของผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอ

การรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยายหลอดเลอดหวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของ

หวใจ (Intra-aortic balloon pump) การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) การใส

สายควบคมอตราการเตนของหวใจชนดชวคราว (Temporary pacemaker) การเจาะน าในเยอหม

หวใจ (Pericardiocentesis) และการใชเครองชวยพยงการทางานของหวใจและปอด (ECMO)

เปนตน โดยใหการดแลครอบคลมแบบองครวมทงดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ

ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบ

ปญหา การวางแผนการพยาบาล มการเฝาระวงตดตามอาการผปวย การประเมนผลลพธการ

พยาบาลอยางใกลชด โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภย

จากภาวะแทรกซอน

จานวนเตยงใหบรการ จานวน 7 เตยง และเปน Stand by สาหรบ fast track 1 เตยง อตรา

ครองเตยงเฉลย 80-90 % ตอเดอน ระยะวนนอนเฉลย 3-14 วน อตราหมนเวยนเตยงเฉลย 30-50 %

5

ลกษณะงานทปฏบต

ปฏบตงานพยาบาลประจา หอผปวยซ.ซ.ย. ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาโรคหวใจและ

หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทเรงดวนตอเนอง ประกอบดวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคลนหวใจ โรคเยอหมหวใจ หวใจพการแตกาเนด หวใจเตนผด

จงหวะ โรคหลอดเลอดแดงใหญ โรคหลอดเลอดสวนปลาย โรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดปอด

รวมทงผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค ซงมลกษณะงานทปฏบต

ดงน

1. ประเมนภาวะสขภาพในภาวะวกฤตของผปวยแตละบคคลเพอวางแผนมอบหมายงานแก

ผรวมทมการพยาบาล ไดแก พยาบาล ผชวยพยาบาล ใหเหมาะสมตามความสามารถของบคลากรใน

ทมการพยาบาล

2. ใหการพยาบาลผปวยดานการรกษารวมกบแพทยและทมสหสาขาวชาชพ ในการให

ขอมลแนวทางการรกษาและวางแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาของผปวย เพอใหผปวยไดรบ

การรกษาพยาบาลรวดเรวทนทวงท ปลอดภยจากภาวะคกคาม

3. ประเมนการรบร ความเขาใจและความรสกของญาต/ครอบครวผปวยในภาวะวกฤต

เพอใหเกดการยอมรบการเจบปวยทเกดขน และสามารถเผชญกบภาวะวกฤต ความเครยดทเกดขน

และประคบประคอง ดแล สนบสนนใหผปวยฟนหายจากโรคได

4. ตดตาม ประเมนผลการทางานของทมพยาบาล โดยวเคราะหจดออนและจดแขงของทม

แตละคนทงดานความรและทกษะเพอปรบจดออนของทม และใหการปฏบตงานของทมเปนไปตาม

มาตรฐานวชาชพพยาบาล ทาใหผปวยและ/หรอญาตไดรบการดแลทถกตองปลอดภยและเหมาะสม

5. สอนงานและเปนพเลยงแกผรวมทมทออนอาวโส เพอใหทมมความร ความสามารถเกด

ประสบการณและทกษะการประเมนปญหา การตดสนใจใหการชวยเหลอภาวะฉกเฉนเพมมากขน

6. กระบวนการทางานเกดการพฒนาคณภาพการดแลเพอใหผปวยไดรบการดแลทด โดยใช

เครองมอพฒนาคณภาพ เชน เครองมอ Lean โดยมเปาหมายเพอแกปญหาใหผปวยไดรบการดแลท

ดขน ซงผลการปฏบตงานนาไปสผลงานในระดบประเทศและระดบสถาบน รวมทงรางวลหลาย

รางวล

7. เปนผ รวมทมกบทมสหสาขาวชาชพเพ อพฒนาการดแลผ ปวย เชน Community

of Practice , PCT ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

8. ผนาทมการพยาบาลในการปฏบตการชวยชวตขนสงและเตรยมรถอปกรณใหพรอมใช

9. ชวยควบคมการตดเชอและปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดย Standard precaution

technique ตลอดจนใหคาแนะนาแกบคลากรทออนอาวโส

6

10. สอนสขศกษาในหอผปวย

10.1 ใหคาแนะนาปรกษาแกผปวยและญาตเกยวกบภาวะโรคทเปน การปฏบตตว

ขณะรบการรกษาและการฟนฟสขภาพในโรงพยาบาล

10.2 วางแผนใหการดแลผปวยกอนยายออกจากหอผปวยวกฤต ใหคาแนะนา

ปรกษาแกผปวยและครอบครว เกยวกบภาวะโรคทเปน การใชอปกรณพเศษ การปองกนการตดเชอ

การปฏบตตวและการดแลสขภาพ เพอใหสามารถดารงชวตอยในสงคมไดอยางมคณภาพ

11. ดแลการสงตรวจและสงปรกษาใหถกตอง ครบถวน รวมทงตดตามผลเพอใหผปวย

ไดรบการวนจฉยและรกษาพยาบาลทเหมาะสมอยางรวดเรว รวมถงดแลผปวยกอนการเคลอนยาย

ไปตรวจนอกหอผปวย พรอมทงประเมนสภาพและจดเตรยมอปกรณใหพรอมใช

12. ตดตอประสานงานกบบคลากรในหนวยงานอนๆทเกยวของ ไดแก ทมแพทยและ

พยาบาลประจาหองฉกเฉน หองตรวจสวนหวใจ หอผปวย โภชนาการ หองยา หองปฏบตการ รงส

หนวยตรวจสอบสทธ หนวยเงนรายได เปนตน เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง ปลอดภย

7

แผนภม ก

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาล

กมารเวชศาสตร

งานการพยาบาล

จกษฯ โสต นาสกฯ

งานการพยาบาล

ตรวจรกษาผ ปวยนอก

งานการ

พยาบาลผาตด

งานการพยาบาล

ผ ปวยพเศษ

งานการพยาบาล

รงสวทยา

งานการ

พยาบาล สต

งานการพยาบาล

ศลยศาสตรฯ

งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร

งานการพยาบาล

ปฐมภม

งานการพยาบาลระบบ

หวใจและหลอดเลอด

งานพฒนาคณภาพ

การพยาบาล

โรงเรยน

ผชวยพยาบาล

งานวจยและสารสนเทศ

การพยาบาล

งานธรการและ

สนบสนน

งานทรพยากร

บคคล

8 แผนภม ข

แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

1. หอผปวยไอ.ซ.ย.อายรศาสตร 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ

2. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต

3. หออภบาลการหายใจ 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ

4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต

5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ

6. หนวยตรวจโรคจตเวช 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต

7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ

8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต

9. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ

10. หอผปวยประเสรฐกงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต

11. หอผปวย Siriraj Acute Stroke Unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก

1. หอผปวย ซซย

12. หอผปวยวกฤต 72 ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)

25. หอผปวยแยกโรค ทองคา เมฆโต

9

แผนภมแสดงโครงสรางของหอผปวย ซซย

1. พยาบาลระดบชานาญการพเศษ จานวน 3 คน

2. พยาบาลระดบชานาญการ จานวน 1 คน

3. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลย จานวน 15 คน

4. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล จานวน 9 คน

5. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลย จานวน 1 คน

6. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล จานวน 5 คน

7. เจาหนาทธรการ จานวน 1 คน

8. คนงานลกจางประจาในงบ จานวน 2 คน

9. คนงานลกจางประจานอกงบ จานวน 2 คน

รวม 39 คน

แผนภม ค

ผตรวจการพยาบาล ระดบชานาญการพเศษ 4 คน

ผตรวจการพยาบาล พนกงานมหาวทยาลย 1 คน

หวหนาหอผปวย ซซย

หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

พนกงานมหาวทยาลย

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

พนกงานมหาวทยาลย

บทท 3

กลไกการทางานของหวใจและหลกการใส Pulmonary Artery Catheter

Pulmonary artery catheter : PACเปนสายทมคณสมบตพเศษ สาหรบความดนของหวใจ

และวดคาความดนของ Pressure waveform 3 ชนด คอ ความดนของ Right atrium (RA), Pulmonary

artery (PA) และ Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) รวมถงการวดคา Cardiac output และ

Mixed venous oxygen saturation (SVO2) นอกจากนนยงสามารถนาไปคานวณหาคาอนๆ เชน SVR,

CI, SV เปนตน ซงเปนคา Hemodynamic parameter1 เพอนามาใชตดตามประเมนการเปลยนแปลง

ของระบบไหลเวยนโลหต ทาใหแพทยวนจฉยและประเมนการตอบสนองตอการรกษาทใหไดอยางรวดเรว

ในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา พยาบาลจะตองมความร ความเขาใจ ในเรอง

กลไกลการทางานของหวใจ รายละเอยดเกยวกบอปกรณ ขนตอน และการดแลสายสวนหวใจดานขวา

ในบทนจะกลาวถงเนอหา 2 หมวด คอ กลไกลการทางานของหวใจ และหลกการใสสายหวใจดานขวา

หมวด 1 กลไกการทางานของหวใจ

ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย

ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย เกดจากหวใจทาหนาทปรบเพมแรงบบตวของ

กลามเนอหวใจใหสมดลกบแรงดนเลอดในหองหวใจหองลางซาย เพอบบใหเลอดออกจากหวใจเขา

สระบบไหลเวยนไปเลยงอวยวะตางๆ อธบายไดดงน

ระบบการไหลเวยนโลหตประกอบดวยสองสวนใหญๆคอ หวใจซงทาหนาทเหมอนปมบบ

เลอดออกสหลอดเลอด ททาหนาทเสมอนทอในการนาเลอดไปสอวยวะตางๆ และนาเลอดกลบเขา

หวใจใหม (รปท1) หวใจประกอบดวยสองปม ดานขวาและดานซาย หวใจดานขวาบบเลอดเขาส

ปอดเพอแลกเปลยนแกสและนาเลอดกลบเขาสหวใจทางดานซาย (Pulmonary circulation) หวใจ

ดานซายบบเลอดทรบจากปอดไปเลยงสวนตางๆทวรางกายและนาเลอดใชแลวกลบเขาสหวใจ

ดานขวา (Systemic circulation) หวใจประกอบดวย 2 หองคอหวใจหองบน (Atrium) และหวใจหอง

ลาง (Ventricle) หวใจหองบนทาหนาทรบเลอดทกลบเขาหวใจสงตอใหหวใจหองลาง ซงทาหนาท

บบเลอดออกจากหวใจ ในภาวะปกตหวใจทงสองดานบบเลอดออกมาในปรมาณเทากน

11

เนองจากหวใจดานซายตองบบเลอดสระบบหลอดเลอดทมความตานทานสงกวาดานขวา จงทาให

ใน Systemic circulation มระดบความดนสงกวา Pulmonary circulation 5,6

หลอดเลอดเปรยบเสมอนทอทาหนาทนาเลอดไปสปอดและสวนตางๆของรางกาย หลอด

เลอดมหลายขนาดและมความดนตางกน ขนาดของหลอดเลอดทตอกบหวใจมขนาดใหญทสด และ

เลกลงตามลาดบเมอออกจากหวใจ หลอดเลอดขนาดเลกทสดคอหลอดเลอดฝอย (Capillary) ทพบ

ในระดบเซลล ในขณะทความดนสงสดอยทหลอดเลอดทออกจากหวใจและลดลงตามลาดบ จนตา

ทสดในหลอดเลอดทกลบเขาหวใจ หลอดเลอดทนาเลอดออกจากหวใจเรยกหลอดเลอดแดง

(Artery) และหลอดเลอดทนาเลอดกลบ เขาสหวใจเรยก หลอดเลอดดา (Vein) ใน Systemic

circulation หลอดเลอดแดงนาเลอดทมออกซเจนสง (Arterial blood) และหลอดเลอดดานาเลอดทม

ออกซ เจนต า (Venous blood) ขณะทใน Pulmonary circulation หลอดเลอดแดงจะนาเลอดทม

ออกซเจนตาและหลอดเลอดดาจะนาเลอดทมออกซเจนสง หลอดเลอดแดงขนาดใหญทาหนาทใน

การนาและแพรกระจายเลอด (Conducting และ distributing vessels) การแลกเปลยนสารตางๆกบ

เซลลเกดไดทระดบหลอดเลอดฝอย ของเหลวทเคลอนออกในการแลกเปลยนสารกบเซลลถก

นากลบเขาสกระแสโลหตโดยหลอดเลอดดาขนาดเลกและระบบทอน าเหลอง ซงนาของเหลวกลบ

เขาสหลอดเลอดดาใหญ ฉะนนระบบไหลเวยนโลหตจงเปนระบบปด (Closed system) (รปท 1)7

รปท 1 แสดงสวนประกอบของระบบไหลเวยนโลหต7

(ทมา http://academic.pgcc.edu/AandP/Bio206/Images/Exercise3/circuits.jpg.)

12

รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle)

การทางานของหวใจเรมตนจากเลอดทมออกซเจนตาและมคารบอนไดออกไซดสง ไหลเขา

ส right atrium ผาน tricuspid valve ลงไปยง right ventricle ถกสบฉดผาน pulmonary valve ไปตาม

หลอดเลอด left และ right pulmonary arteries ไปฟอกยงปอดเลอดจากปอดทมออกซเจนสงกลบเขา

มาท left atrium ผาน mitral valve ตอไปยง left ventricle เลอดถกปมออกจากหวใจเขาส aorta และ

สงไปเลยงสวนตางๆของรางกาย จากนนเลอดทมออกซเจนตาและมคารบอนไดออกไซดสง จะกลบ

เขามายง right atrium เพอเขาสกระบวนการทางานของหวใจอยางไมมทสนสด5,6

Cardiac cycle

Cardiac cycle เปนรอบการทางานของหวใจและการไหลเวยน จะเกดขนในลกษณะเดยวกน

ทงหวใจซกซายและซกขวา การหดตวของกลามเนอหวใจและความดนทเกดขนจะสมพนธกนกบ

การเปลยนแปลงคลนไฟฟาหวใจ เสยงหวใจ และการไหลของเลอดผาน aorta และ pulmonary

หวใจมการบบและคลายตวเปนจงหวะ การบบตวของหวใจ ventricle สบฉดเลอดออกไปและเลอด

กลบเขาส ventricle อกครงเรยกวา 1 รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) ซงประกอบดวย

ระยะการบบตว (Systole) และระยะการคลายตว (Diastole) ในหนงรอบการทางานของหวใจมการ

เปลยนแปลงความดน (Pressure) และปรมาตร (Volume) อยางมาก (รปท 2)8

Systole คอระยะหวใจบบตว แบงยอยไดดงน

1. ระยะ isovolumic contraction เปนชวงท ventricle เรมมการหดตว เลอดใน ventricle จะ

ไปดนให AV valves (mitral กบ tricuspid valves) ปด ขณะเดยวกนความดนใน ventricle ยงไม

สามารถดนให semi lunar value (aortic กบ pulmonic valves) เปด เมอเซลลกลามเนอหวใจเกด

depolarization ซงจะเหนไดจาก QRS complex ของ ECG การหดตวเพมความดนใน ventricle อยาง

รวดเรวแตปรมาตรไมมการเปลยนแปลง จงเรยกวา isovolumic contraction ในระยะ isovolumic

contraction จะพบวา valve ทง 4 ยงคงปด ดงนนปรมาตรเลอดกจะไมเปลยนแปลงขณะทความดน

ใน ventricle จะสงขนเรอยๆ และแรงตงบนผนงของ ventricle จะเพมขนจนสามารถทจะเอาชนะ

ความดนใหรอแรงตานใน arterial circulation ไดแก aorta กบ pulmonary ระยะน myocardium จะใช

oxygen จานวนมากเพอบบตวสกบแรงตานทานในหลอดเลอดแดงใหญ ซงเรยกวา afterload

13

2. ระยะ ejection เมอ ventricle หดตวมากขน จะดน semi lunar valves เปด เลอดถกสบฉด

ออกจากหวใจ แบงยอยออกเปนดงน

2.1 Rapid ejection เปนชวงท ventricle หดตวความดนใน ventricle เพมขนเรอยๆ เลอด

จะถกดนออกอยางรวดเรว ปรมาณเลอดทออกในระยะนประมาณ 2/3 ของ Stroke volume ความดน

ท aorta จะเพมขนเทากบความดนใน ventricle

2.2 Reduced (decreased) ejection เปนระยะท ventricle ยงหดตวอยางตอเนอง แตความ

ดนของ ventricle เรมลดลง เนองจากปรมาณเลอดใน aorta ถกดนออกไปยงสวนปลาย ใน

ขณะเดยวกนปรมาณเลอดทออกจาก ventricle ลดลงดวย

Diastole คอระยะทหวใจหองลางซายคลายตว (relaxation) แบงยอยออกเปนดงน

1. ระยะ isovolumic relaxation กลาม เนอของ ventricle เรมคลายตว ความดนใน

ventricle จงลดลง เลอดจาก aorta ยอนกลบ สงผลใหมการปดของ semi lunar valve ในขณะท

mitral valve ยงไมเปดเพราะความดนใน ventricle ยงสงกวา atrium

2. ร ะ ย ะ ventricular filling เ ม อ ventricle ค ล า ย ตว เต ม ท ค ว า ม ด น ข อ ง atrium

จะมากกวา ventricle แบงระยะนออกเปน 3 ระยะคอ

2.1 Rapid ventricular filling ห ลงจ าก ท mitral valve เป ด อ อ ก ป รม าณ เล อ ด

ประมาณรอยละ 70 ทอยใน atrium จะลงมาท ventricle โดยอาศยความแตกตางของความดนระหวาง

atrium กบ ventricle

2.2 Reduced ventricular filling เลอดไหลเขา ventricle ชาลง

2.3 Atrial systole จะบบไลเลอดทเหลออยใน atrium ประมาณรอยละ30 ทเหลอลง

ไปยง ventricle เมอ ventricle หดตวสบฉดเลอดผาน aortic valve เขาไปใน aorta ชวงแรกความ

ดนทเกดจากหวบบตวมากกวาความดนใน aorta จงไปยดผนง aorta ออก ตอมาหวใจคลายตว

ความดนของหวใจนอยกวาความดนใน aorta สงผลใหเลอดไหลยอนกลบไปทางหวใจจงดนให

aortic valve ปด เปนจงหวะเดยวกนกบความดนใน aorta ลดลงอยางรวดเรวจงเกดเปน dicrotic

notch จากน น aorta recoil เปนการรกษาความดนท งใน aorta กบความดนของหลอดเลอดใน

รางกายใหอยในระดบหนง ซงกคอ diastolic blood pressure นนเอง ในขณะทความดนในชวง

ejection จะเปน systolic blood pressure

14

รปท 2 แสดง Cardiac cycle8

(ทมา http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap18/chap18.html.)

ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ

ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ มดงน 5,6

1. อตราการไหล (Flow) การไหลของเลอดจะผานตลอดหลอดเลอดแดงฝอยไปเลยง

เนอเยอตางๆทวรางกายไดอยางเพยงพอ มปจจย 2 ประการ คอ ความแตกตางระหวางความดนเลอด

แดงกบความดนเลอดดา (Systolic arterial blood pressure และ venous pressure) และแรงตานการ

ไหล (resistance) โดยขนกบเสนผานศนยกลางภายใน (internal diameter) ของหลอดเลอดแดงรอง

(arteriole)

Flow = pressure/resistance

15

2. ความดนเลอดแดง (arterial blood pressure) เปนผลระหวางปรมาณเลอดทถกบบออกจาก

หวใจใน 1 นาท (Cardiac output : CO) และผลรวมแรงตานของหลอดเลอดท งหมดในรางกาย

(total peripheral resistance : TPR)

BP = CO x TPR

3. ปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอหนวยเวลา (cardiac output : CO) เปนปรมาณของเลอดท

ออกจากหวใจในหองลางซายเขาส aorta และไปสระบบไหลเวยนของรางกายใน 1 นาท คาปกตของ

cardiac output ประมาณ 4-8 ลตร/นาท ซงจะมากหรอนอยเทากบขนาดของรปรางน าหนกตว (body

size) CO คานวณไดจากผลคณระหวางปรมาณเลอดทออกจากหวใจในแตละครง (Stoke volume)

และอตราการเตนของหวใจตอนาท (Heart rate)

CO = SV x HR

4. ปรมาณเลอดทออกจากหวใจในแตละครง (stoke volume : SV) เปนปรมาณของเลอด

กอนทจะถกบบออกจากหวใจหองลางซายเขาส aorta ในแตละครงทหวใจหดตวหรอผลตางระหวาง

ปรมาตรหวใจหองลางขณะคลายตวสด (end diastolic volume : EDV) และปรมาตรหวใจหองลาง

ขณะบบตวสด (end systolic volume : ESV)

5. ประสทธภาพการบบตวของกลามเนอหวใจ (ejection fraction : EF) เปนสดสวน

เปอรเซนตของปรมาณเลอดทถกบบออกจากหวใจหองลางซายในแตละครง (SV) กบปรมาตรหวใจ

หองลางขณะคลายตวสด (EDV) สามารถคานวณหาคา EF ไดจากสตร EF = SV/EDV x 100 คาปกต

ของ EF มคามากกวา 50% EF เปนดชนบงชสมรรถนะของหวใจหองลางซายและพยากรณโรคได

กลาวคอ ถาคา EF ตากวา 40% แสดงถงภาวะหวใจวายรนแรง

6. ดชนของหวใจ (cardiac index : CI ) เปนสดสวนของ CO และพนทผวกาย (body surface

area : BSA) ซงแตละคนจะมคาแตกตางกน โดยขนกบสวนสงและน าหนกตวคาปกต 2.5-4.0

L/min/m2 คานวณหาคา CI ไดจากสตรดงน

CI = CO/BSA

7. Cardiac reserve เปนความสามารถของหวใจในการเพมการบบตวเพอขบเลอดออกจาก

หวใจใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย ในคนปกต cardiac output สามารถเพมไดสงสด

5 เทาของ cardiac output ขณะพกไดในภาวะทรางกายจาเปน เชน การออกกาลงกาย

16

Venous pulse waves

ในคนปกต pressure waveform ขนกบการเปลยนแปลงชวงตางๆของ right atrium ในภาวะ

ปกตอาจเหนไมชดเจน จะเหนกตอเมอม venous pressure สงขน คลนทเกดจากหลอดเลอดดาเรยกวา

venous pulse wave ประกอบดวยคลนตางๆ ดงน (รปท 3)9

A wave เกดจากการหดตวของ right atrium ในระยะ end diastole จดสงสดของ A wave ใน

right atrial pressure tracing จะตามหลง P wave

C wave เกดจากแรงดนของ right ventricle ทมากขน ซงเปนชวง isovolumic contraction จะ

ไปดน AV valve (tricuspid valve) คลนนจะตรงกบ carotid pulse พอดเรยกวา C wave จะเกด

ตามหลง QRS complex

X wave (x descent) เกดจาก atrial relaxation

V wave เกดจาก venous filling ของ right atrium และเปนเวลาเดยวกนกบ right ventricle ม

การหดตว ในขณะท tricuspid valve ยงคงปด คลนนจะตรงกบชวง late systole

Y wave เกดในชวงการเปดของ tricuspid valve ทาใหเกด rapid atrial emptying

รปท3 แสดง venous pulse wave9

(ทมา https://drsvenkatesan.wordpress.com/tag/jvp/.)

17

ปจจยทมผลตอการทางานของหวใจและสงผลตอปรมาณเลอดทออกจากหวใจ

หวใจทาหนาทบบตวเพอใหเลอดนาสารอาหารไปเลยงเซลลตางๆของรางกาย เมอหวใจ

หองลางซายมแรงดนสงขน ทาใหเลอดถกบบออกมา ซงปรมาตรของเลอดทออกจากหวใจหองลาง

ซายเขาส aorta และไปสระบบไหลเวยนของรางกายใน 1 นาท นนคอ Cardiac Output (CO) ซงม

องคประกอบทสาคญ คอ10,11

1. Preload

2. Afterload

3. Contractility

4. Heart rate

ซงอธบายไดดงน

1. Preload คอ ปรมาตรของเลอดในหองหวใจหองลางกอนหวใจบบตว (left ventricular

end diastole) กลามเนอหวใจคลายกบกลามเนอโครงสราง จะหดตวไดดและมประสทธภาพตองม

ความยาวเรมตน (initial length) ของกลามเนอทเหมาะสม (optimal length) ถากลามเนอถกยดมาก

เกนไปความแรงการหดตวกจะนอยลง เชน ผปวยทม volume overload ทาให venous return มากขน

ดวย สงผลใหการบบตวของกลามเนอหวใจไมมประสทธภาพ กอใหเกด systolic heart failure ได

หรอกลามเนอหวใจมความยาวเรมตนนอยไป เชน กรณ volume depletion หรอ mitral valve

stenosis จะทาใหการบบตวของกลามเนอหวใจไมมประสทธภาพ ดงนนปจจยทมผลตอ preload ก

คอ venous return/pulmonary venous return หรอ filling pressure หลกการทางานของกลามเนอ

หวใจสามารถอธบายโดยกฎของ Frank-starling theory คอการหดตวของกลามเนอไดอยางม

ประสทธภาพ จะตองมความยาวของกลามเนอหวใจเรมตนทเหมาะสม ถาความยาวเรมตนนอย

เกนไปเทยบไดกบปรมาณเลอดทไปยดขยาย ventricle นอย (diastolic volume นอย) สงผลใหแรง

การหดตวของหวใจไดนอย แตถากลามเนอหวใจถกยดมากเกน เชน volume overload ตามทกลาว

มาแลว กลามเนอหวใจจะหดตวไดแรงนอยลงเชนกน

ปรมาณเลอดใน ventricle จะไปยดกลามเนอหวใจใหมความยาวเรมตนในระดบหนงกอนการ

บบตว ซงปรมาตรของเลอดนก คอ End diastolic volume เมอมการเพม venous return หรอ venous

pressure ท เหมาะสม จะทาให CO เพมขน นอกจากนปจจยอนทมผลตอ CO เชน compliance ของ

ventricle ซงเปนความสมพนธระหวางปรมาตรกบความดน ในคนทม compliance ด การเปลยนแปลง

ปรมาตรมากแตความดนเปลยนแปลงไมมาก ในทางกลบกนถาปรมาตรของ ventricle เปลยนแปลง

18

เพยงเลกนอยแตทาใหความดนเพมอยางมาก เชน คนทมกลามเนอหวใจตายและพงผด (fibrosis) ซงไป

จากดการขยายตว ทาใหมความดนเพมขนอยางมาก (compliance ตา) สงผลใหเลอดจาก atrium เขาส

ventricle ไดนอยลง (preload ลดลง) CO กลดลงดวย ในทางปฏบต preload หวใจขางขวา สามารถวดได

โดยการว ด central venous pressure (CVP) หรอ right atrial pressure ส าหรบ preload ห วใจขางซ าย

สามารถวดไดโดยการวด pulmonary artery wedge pressure (PAWP) หรอ left atrial pressure

2. Afterload เป นแรงตานการบ บตวซ งก คอ aortic pressure (peripheral vascular resistance)

ปกตความดนของ aortic recoil ประมาณ 70 mmHg (diastole) นนกคอมแรงกระทากบผนง aorta ลน

หวใจ (semilunar valve) อยตลอดเวลาถาความดนท aorta เพมสงขนจะทาให stroke volume ลดนอยลง

ซ งตวกาหนด Afterload ไดแก 1) ปรมาตรของเลอดท จะบบตวออกจาก ventricle 2) compliance

ความสามารถยดขยายและบรเวณ cross section ของ vascular space ซงเลอดจะถกสงผานไป แบงเปน

Right ventricular afterload คอ แรงตานโดยตรงของหวใจหองลางขวา ซงสามารถวดคาได เรยกวา

Pulmonary vascular resistance (PVR) ค าปกต 20-30 (dyne-sec-cm5) และ Left ventricular afterload ค อ

แรงตานโดยตรงของหวใจซกซาย ซงสามารถวดคาได เรยกวา Systemic vascular resistance (SVR)

คาปกต 700-1600 (dyne-sec-cm5)

3. Contractility คอ ความสามารถในการบบตวของหวใจโดยไมมความเกยวของกบการยดของ

เซลลกลามเนอหวใจ ความแรงของการหดตวเปนคณสมบตของกลามเนอหวใจซงขนอยกบระดบของ

Ca2+ ภายในเซลล(Ca2+ ท เขามากบ Ca2+ทอยใน sarcoplasmic reticulum) แตไม ขนกบ preload และ

afterload ป จจยท ม ผลตอ contractility เรยกวา inotropic effect ม ท ง positive และ negative inotropic

effects กลาวคอ มการกระตน sympathetic nervous system (SNS) มระดบของ cathecholamines เพมขน

ยาบางชนด เชน digoxin ,dopamine และdobutamine

4. Heart rate (HR) คอ อตราการเตนของหวใจในคนปกตอยระหวาง 60-100 ครง/นาท สงสดถง

180 ครง/นาท สงผลให CO เพมขน แตถาอตราการเตนของหวใจมากกวา 180 ครง/นาท พบวาจะไมมผล

ตอการเพมของ CO แตกลบทาใหลดลง เนองจากในผปวยท HR เรวมาก เวลาของ diastole จะส นลง ทา

ใหปรมาณเลอดทไหลเขาสหวใจลดลง สงผลใหปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง ตามกฎของ

Frank – Straring (รปท 4)12

19

รปท 4 แสดง กฎของ Frank – Straring 12

(ทมา : http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment_of_heart_failure.)

ระบบไหลเวยนโลหตและการทางานของหวใจมความสาคญมาก ดงนน พยาบาลควรม

ความร ความเขาใจเพอทราบถงขอมลพนฐานและการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนโลหต ซงจะ

นามาใชประเมนอาการทางคลนก พยาธสภาพของผ ปวย ในการใสสายสวนหวใจดานขวา

(Pulmonary artery catheter) ตอไป

หมวด 2 หลกการใสสายสวนหวใจดานขวา

ววฒนาการของ Pulmonary Artery Catheter

ในป ค.ศ. 1962 มการวดคาเฉลยของ Central Venous Pressure (CVP) เปนครงแรก ในการปรบ

สมดลการใหเลอดและสารน าในผปวยทสญเสยเลอดจากการบาดเจบในสงคราม ตอมานยมใช CVP

สาหรบการประเมนระดบนา/เลอดในรางกายของผปวยทสญเสยเลอดหรอนาในชวงระยะเรมแรก อยางไร

กตาม CVP ยงมขดจากด เนองจากวดไดเฉพาะ RA Pressure เทานน และเปนการวดเปนครงคราว มใชการ

monitoring13

ตอมาในป ค.ศ. 1733 มการใสสายเขาส Carotid artery ของมาเปนครงแรก ทาใหสามารถ

ทราบคาความดนโลหตโดยตรงได

ปลายป ค.ศ. 1960 เรมมการวดความดนของระบบไหลเวยนชนดตอเนอง (Hemodynamic

Monitoring) เปนครงแรกโดย Dr. Swan และ Dr. Ganz ซงเปนผรเรมพฒนาสราง balloon-tip floatation

pulmonary artery catheter โดยสายชนดนสามารถวดความดนของหองลางขวาโดยตรงได และใน

ระหวางทดนสาย PA ผานหวใจซกขวาจาก RA ไป RV เขาสหลอดเลอดปอดจนกระทงปลายสายทม

บอลลนอดอยในตาแหนงของแขนงหลอดเลอดปอด ทาใหไดคาความดนมคาเทากบความดนของหวใจ

20

ซกซาย (เปนการวดโดยทางออม) สายวดความดนนไดจงมชอเรยกวา Swan Ganz หนงเสนประกอบดวย

การซอนของหลายสายรวมกน และสามารถวด Oxygen saturation of mixed venous blood (SVO2) 14 ชนด

ตอเนองไดอกดวย

ป ค.ศ. 1970 ไดมการนาประโยชนจาก Invasive hemodynamic monitoring มาชวยในการวนจฉย

และเปนแนวทางในการปรบวธการดแลรกษาผปวยวกฤตเปนครงแรก โดย Dr. Swan และคณะผลตสาย

สวนท มลกษณะเปน balloon tipped, flow directed catheter คอมบอลลนทปลายสาย เพอใหแพทย

สามารถทราบขอมลพนฐานของระบบการไหลเวยน และชวยใหแพทยวางแผนรกษาไดถกตอง ทงน

ผปวยโรคหวใจจะเปนกลมผปวยทไดรบประโยชนจากการใช Invasive hemodynamic monitoring มาก

ทสด13,14

ในปจจบนไดมการพฒนาเพมขดความสามารถของสายวดความดนในหวใจดานขวา กลาวคอ

วด CO ไดตอเนอง อกทงเปนสายกระตนการเตนของหวใจ (Pacing catheter) ทงชนด Ventricular pacing

หรอ Artrio - Ventricular pacing เปนตน

ชนดของสาย Pulmonary Artery Catheter

สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เรมมการนามาใชอยางแพรหลายใน

การนามาใชประเมนการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนในรางกายผปวย สามารถจาแนกชนดของ

สายตามลกษณะการใชงานไดอยางนอย 8 ชนด14 ดงน

1. Double-lumen pulmonary artery catheter

2. Triple lumen pulmonary artery catheter

3. Quadruple-lumen pulmonary artery catheter

4. V.I.P. thermodilution pulmonary artery catheter

5. Fiberoptic thermodilution pulmonary artery catheter

6. Pacemaker thermodilution pulmonary artery catheter

7. Thermodilution ejection fraction pulmonary artery catheter

8. Thermodilution pulmonary artery catheter for continuous cardiac output measurement

สาย PAC แตละชนดใชแตกตางกนไปซงสามารถอธบายรายละเอยดชนดของสาย ดงน

1. Double lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนจะม 2 ทอ ประกอบดวยสายเสน

สเหลองใหญทเรยกวา proximal injectate hup ซงจะมรเปดทปลายบอลลน PA distal lumen ตอเขากบ

pressure monitor system เพ อว ดแรงดนเลอดในปอด pulmonary artery pressure และ pulmonary artery

wedge pressure : PAWP ถาปลายสายอย ท PA หรอวดแรงดนเลอดของหวใจบนขวา right atrium

pressure

21

(RAP) หรอ central venous pressure (CVP) ถาปลายสายอยท RA สวนสายท 2 สายเสนสแดง

เรยกวา inflation valve ม gate valve ใชสาหรบฉดลมเขาแลวออกปลอยลมจากบอลลน

2. Triple lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนคลายกบ Double lumen pulmonary

artery catheter แตเพมอก 1 ทอเรยกวา distal lumen hup โดยม รเปดดานขางหางจากปลายสาย 30

เซนตเมตร เพอวดแรงดนเลอดของหวใจหองขวา RAP หรอ CVP

3. Quadruple lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนเปนทนยมใชในหออภบาล

ซงจะมขนาดทใช คอ 5 และ 7 French (Fr) (1 French = 0.33 มลลเมตร) ในผใหญจะใชขนาด 7 Fr

สายสวนนทาจาก polyvinylchloride และเคลอบดวย heparin เพอลดการเกาะของกอนเลอดทผว

ความยาวทวไปคอ 110 เซนตเมตร มแถบบอกความยาวทกๆ 10 เซนตเมตร (แถบแคบ) และ 50

เซนตเมตร (แถบกวาง) เพอใหทราบตาแหนงการใส สวนปลายของสายจะมบอลลนซงสามารถทา

ใหโปงหรอแฟบไดนอกจากน ทบรเวณปลายสดมทอสาหรบวดความดนเลอด หรอดดเลอดมาตรวจ

ไดตามตองการ อกปลายหนงของสายจะแยกเปน 4 ทอ โดยแตละทอจะมลกษณะการใชงานแตกตาง

กนดงน (รปท 5)

3.1 Distal lumen สายเสนสเหลอง รเปดอยปลายสดของสายใชสาหรบวด pulmonary

artery pressure และ wedge pressure ซงจะกลาวตอไป และใชสาหรบดดเลอดเพอตรวจหาคา mixed

venous oxygen saturationไมควรใหยาหรอสารน าทมความเขมขนสงทาง distal lumen เนองจากจะ

ทาใหเกดปฏกรยาตอหลอดเลอดและเนอเยอในบรเวณนนได

3.2 Proximal lumen สายเสนสฟา รเปดอยหางจากปลายสายประมาณ 30 เซนตเมตรและ

เปดเขาส atrium ขวาในขณะทปลายสายอยในหลอดเลอดแดง pulmonary ใชสาหรบวด central

venous pressure (CVP) หรอ right atrial pressureใชสาหรบฉดสารน าเพอหา cardiac output และ

เปนทอทใชสาหรบใหยาหรอสารนา รวมทงการดดเลอดมาตรวจ

3.3 Balloon lumen สายเสนสแดง ใชสาหรบใสลมเขาไปเพอทาใหบอลลนทอยปลาย

สายโปงขน โดยปรมาตรของอากาศทใสเขาไปจะเทากบ 1.5 มลลลตร

3.4 Thermister lumen สายเสนสขาว ปลายสายดานนอกจะมฝาจกสแดงครอบ บรเวณ

หางจากปลายสดของ pulmonary artery catheter ประมาณ 4 เซนตเมตร เมอเปดฝาครอบสแดงออก

จะม thermister สาหรบวดอณหภมเลอด และถายทอดไปตามเสนลวดทอยใน thermister lumen

ปลายของ thermister lumen จะตอกบสายทมาจากเครองวด cardiac output

22

รปท 5 แสดง Pulmonary artery catheter ชนด quadruple lumen thermodilution

4. V.I.P. thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนชนด 5 ทอหรอ 6 ทอ ซง

จะมลกษณะเพมจาก Quadruple-lumen pulmonary artery catheter สาหรบ ชนด 5 ทอ จะมสายเสน

สขาว เพมเตม เรยกวา proximal infusion lumen (RA infusion) มรเปดท 31 เซนตเมตร หางจาก

ปลายสาย สาหรบใหยาและสารน าทาง RA สวนชนด 6 ทอ จะมทอทเพมขน อก 1 ทอ คอ สายเสนส

มวง เรยกวา RV infusion lumen มรเปดท 19 เซนตเมตร สาหรบใหยาและสารนาทาง RV

5. Pacemaker thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนชนดใสเพอควบคม

การเตนของหวใจ เปนทง Atrial และ Ventricular pacemaker มท งชนด 5 ทอ เรยกวา Ventricular

pacemaker เปนสายสขาวจกสสม หรอ 6 ทอ เรยกวา Atrio- Ventricular pacemaker เปนสายสขาว

จกสเหลอง

6. Fiberoptic thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนทมลกษณะคลายกบ

V.I.P quadruple-lumen pulmonary artery catheter ทอท เพม ขน ประกอบดวย thermal filament

connector และอก 1 ทอ เรยกวา optical module ปลายของสายนจะสองแส งไป กระทบ กบ

hemoglobin แลวรบแสงทสะทอนออกมา ปรมาณแสงทสะทอนออกมาจะบอกถงคา oxygen

saturation โดยอาศย microprocessor ในเค รองคอมพวเตอร ซ งจะมค าเฉ ลยภายใน 5 วนาท

นอกจากนยงสามารถแสดงคา SVO2 เปนชวงของเวลาไดดวยทาใหประเมนคา SVO2 ไดถง 72

ชวโมง ซงคาทได มความถกตองแมนยา

23

7. Thermodilution ejection fraction Pulmonary artery catheter เปนสายสวนทมลกษณ ะ

คลายกบ Fiberoptic thermodilution Pulmonary artery catheter สามารถวดคา ejection fraction (EF)

ไดตอเนอง

8 . Thermodilution Pulmonary artery catheter of cardiac output measurement เป น ส า ย

สวนทมลกษณะคลายกบ Fiberoptic thermodilution Pulmonary artery catheter และ Thermodilution

ejection fraction Pulmonary artery catheter ซงม thermal filament อยหางจากปลายสาย ท 14-25

เซนตเมตร เรยกวา thermal filament connector เพอใหมพลงงานออกจากสาย Pulmonary artery

catheter โดยตอเขากบเครองวด CO ซงวดคา CO ไดอยางตอเนอง

สาหรบคมอการพยาบาลฉบบนจะเนนการใชสายสวน Quadruple lumen Pulmonary artery

catheter เปนหลก เนองจากเปนสายสวนทมการใชมากทสดในหออภบาล

ขอบงชในการใส Pulmonary Artery Catheter

การใส Pulmonary artery catheter มวตถประสงคและขอบงช ดงน15,16

1.ประเมนความดนของระบบไหลเวยนเลอด ชวยในการรกษาภาวะกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลนทมภาวะแทรกซอน ไดแก

1.1 Hypovolemia versus cardiogenic shock

1.2 Ventricular septal rupture versus acute mitral regurgitation

1.3 Severe left ventricular failure

1.4 Right ventricular infarction

1.5 Refractory ventricular tachycardia

2. ประเมนสภาวะ respiratory distress ไดแก

2.1 Cardiogenic versus noncardiogenic pulmonary edema

2.2 Primary versus secondary pulmonary hypertension

3. ประเมนสภาวะ Shock และอนๆ ไดแก

3.1 Cardiogenic shock

3.2 Hypovolemic shock

3.3 Septic shock

3.4 Pulmonary embolism

24

4. ประเมนการรกษาในผปวยบางรายทไดรบการรกษาดงตอไปน

4.1 Inotropic agent และ vasopressors

4.2 Afterload reduction ในผปวยทม severe left ventricular systolic dysfunction

4.3 Intraortic balloon counterpulsation

1.4 Mechanical ventilation including PEEP

5. ผปวยทไดรบการผาตดหวใจ เพอประเมนระบบการไหลเวยน การปรบยาและสารนา

6. ผปวยทจะเขารบการผาตดทไมใชการผาตดหวใจ (noncardiac surgery) แตมสภาวะ

การไหลเวยนเลอดไมคงท

7. ชวยในการวนจฉยและตดตามการรกษาในผปวยทมโรคลนหวใจ cardiac temponade

และ constrictive pericarditis

8. ประเมนการใหสารนาในผปวยหนก

8.1 ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร

8.2 ภาวะ sepsis

8.3 ภาวะไตวายเฉยบพลน

8.4 ถกไฟลวก

8.5 ตบแขงในระยะทาย (decompensated cirrhosis)

8.6 เยอบชองทองอกเสบรนแรง (advanced peritonitis)

9. ประเมนการรกษาผปวยในผปวย severe pre-eclampsia

ขอหามใส pulmonary artery catheter ในบางกรณ (Relative contraindication)

ขอหามใส pulmonary artery catheter มดงน15,16

1. ผ ปวยทม severe coagulopathy และผ ปวยทไดรบ thrombolytic agents ทยงไมไดรบ

การแกไขเนองจากอาจเกดอนตรายตอเสนเลอดจากการใสสายสวน (bleeding)

2. ผปวยทม prosthetic valve ใสอยทต าแหนง tricuspid และ pulmonic เนองจากการใส

สายสวนจะผานไปยง pulmonary artery ทาไดยาก อาจกระตนใหเกด arrhythmias ได

3. ผ ป ว ย ท ใ ส transvenous pacemaker เ น อ ง จ า ก อ า จ ท า ใ ห ต า แ ห น ง transvenous

pacemaker เลอนหลด จากการเกยวกนของสาย สงผลใหเกด arrhythmias หรอการทาการของ

pacemaker มปญหา

25

4. ผปวยทม severe vascular disease เนองจากอาจทาใหลมเลอดอดตนกระจายไปยงรางกาย

บรเวณอนอกได

ทงนการใส pulmonary artery catheter จะตองมแพทยทมความรและความชานาญในการ

ทาหตถการ

ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter

ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter มดงน 3

1. Internal jugular vein

2. Subclavian vein

3. Anticubital vein

4. Femoral vein ไมนยมใส pulmonary artery catheter เนองจากตาแหนงทใสสายใสยาก ม

โอกาสเลอนหลดไดงาย ยกเวนในรายทใสสายสวนหวใจหรอทอนาสายสาหรบใสสายขยาย

ทงนตาแหนงทใสสาย pulmonary artery catheter บอกถงความยาวของ pulmonary artery

catheter ทใสตาแหนง atrium ขวา แสดงดงตารางท 115

ตารางท 1 แสดงความยาวของ pulmonary artery catheter ทใสถงตาแหนง atrium ขวา15

ตาแหนงทใช ความยาวของ PAC (เซนตเมตร)

Internal jugular vein 10-15

Subclavian vein 10-15

Femoral vein 30

Right antecubital vein 40

Left antecubital vein 50

วธการเตรยมและการใส Pulmonary Artery Catheter

การใสสาย pulmonary artery catheter สามารถใสไดทขางเตยงผปวย โดยไมตองอาศยการ

ใช fluoroscopy แตตองมการตดตามการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ เนองจากอาจเกดภาวะหวใจ

เตนผดจงหวะหรอมการนาไฟฟาผดปกตได อยางไรกตาม การใสสาย pulmonary artery catheter

โดยอาศย fluoroscopy ควรพจารณาในรายทมความยากในการใส เพอชวยประเมนตาแหนงของสาย

26

pulmonary artery catheter เชน ผปวยลนหวใจรว tricuspid regurgitation ซงการใสสายสวนจะผาน

ไปไดยาก หรอผปวยทใสเครองกระตนหวใจ ปลายสายอาจเกยวกนในขณะใสสาย อาจกระตนให

เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะหรอมการนาไฟฟาผดปกตได หรอแพทยขาดความชานาญ15,16 ทงน

การเตรยมอปกรณและขนตอนการใสสาย pulmonary artery catheter มดงน

การเตรยมอปกรณสาหรบใสสาย Pulmonary artery catheter มรายละเอยด ดงน (รปท 6)

1. เตรยมอปกรณ/เครองมอ

1.1 Pulmonary artery catheter 7 Fr. 1 set

1.2 Introducer sheath 8 Fr. 1 set

1.3 ไมฉากวด Mid chest,ไมวดระดบ,ไมบรรทดยาว อยางละ 1 อน

1.4 Heparinzed saline : Heparin 1,000 unit in NSS 500 ml

1.5 Venesection set 1 set

1.6 รถทาการพยาบาลประกอบดวย

1.6.1 Chorhexidine 2% in 70% alcohol 1 ขวด

1.6.2 70% alcohol 1 ขวด

1.6.3 Injection 2% Xylocain without adrenaline 1 ขวด

1.6.4 ใบมดชายธงเบอร 1 1 ใบ

1.6.5 Silk 3-0 with cutting 1 อน

1.6.6 Transparent Dressing ขนาด 10 x 12 cm 1 แผน

1.7 Syringe 10 ml 2 เครอง

1.8 Tuberculin Syringe 1 เครอง

1.9 เขมเบอร 18 , 25 (ยาว 1.5 นว) อยางละ 1 อน

1.10 Normal saline ขวดแกว 100 ml 1 ขวด

1.11 ผาสาหรบผกแขน (กรณจาเปน)

1.12 ผาสเหลยมปราศจากเชอสาหรบปบนรถทาหตถการและคลมตวผปวย

1.13 ชดสาหรบทาหตถการ ประกอบดวย หมวก, ผาปดปาก, ถงมอปราศจากเชอ, เสอ

กาวนและผาเชดมอปราศจากเชอ

1.14 อบเปลาปราศจากเชอ

1.15 Emergency cart with defibrillator

27

รปท 6 แสดงอปกรณสาหรบใส Pulmonary Artery Catheter (PAC)

2. การเตรยม Module Pressure

วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต

2. 1 น า pressure transducer with dome disposable)

ยดตดกบแปนของ Transducer holder

2.2 ตอ set ของ pressure transducer with dome ตอเขา

กบ Heparinize (Heparin 1000 unit in NSS 500 ml)

2.3 ใ ช Syringe 10 ml ต อ เข า ก บ three way ด ด

Heparinize ใสใหเตมสายไมใหม air

2.4 ตอ pressure transducer with dome เขากบ

Transducer holder ทตอเขากบ Module Pressure

28

3. เตรยม Bedside Monitor Set up

วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต

3.1 ตอ Pressure transducer เขากบ module pressure

3.2 กดเลอก Pressure module

3.3 กดเลอก PAP

3.4 กดเลอก Scale ทเหมาะสม

ขนตอนการหาตาแหนง Phlebostatic point และ Calibrate transducer / zero point17

การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน

วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต

รปท 7 แสดงตาแหนง Phlebostatic point และการ

Calibration

1. การจดทานอนผปวยให นอนหงายราบ ใชไมฉาก

ส อ ด เข า บ ร เว ณ ห น า อ ก ผ ป ว ย ต ร ง ตา แ ห น ง

Intercostal space ท 4วดความหนาของอก ขดทา

เครองหมายแบงครง mid chest ซงตรงกบระดบ mid

axilary line/ right atrium (RA) (รปท7)17

29

การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน (ตอ)

วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต

2. ใชไมวดระดบวางบนไมบรรทดยาวปลายดาน

หนงอยตรงเครองหมายททาไวบรเวณดานขางทรวง

อกของผปวยโดยอกดานของไมบรรทดตรงตาแหนง

open to air ของ three way ทตอจาก dome

3. เลอนระดบไมบรรทดขนลงจนกระทงระดบนาใน

ไมวดอยกงกลางแสดงวาเปนตาแหนงท transducer

อยตรงกบ RA

4. หมนปด three way ดานทตอกบผปวย เปด three

way ดาน open to air

30

การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน (ตอ)

วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต

5. กดปม Zero บน Module pressure จนกระทงบน

จอภาพขนคา “0” และเหน wave เปนเสนตรงเลอน

ระดบมาอยทระดบความดนศนย

6. ปด three way ดาน open to air และหมนปด three

way ดานผปวย ซงจะเปนการวดความดนระหวาง

dome transducer กบ pressure tubing ท ต อ เข ากบ

สาย PA catheter ดาน distal

31

ขนตอนการใส Pulmonary Artery Catheter

ขนตอนการใส Pulmonary Artery Catheter มรายละเอยดดงน

1. เลอกเสนเลอด (vascular access) ทจะใชเปนตาแหนงในการใสสายPulmonary artery

catheter

2. ตรวจสอบบอลลนวามการรวหรอไมกอน โดยจมปลายสาย Pulmonary artery catheter

ลงไปในน าทสะอาดแลวใสอากาศในขนาดทกาหนด (inflate balloon) เพอทาใหบอลลนโปง ถา

บอลลนรวกจะมอากาศปดขนมาใหเหน ในกรณทผปวยม right to left shunt อาจพจารณาใช carbon

dioxide แทน เพราะถาบอลลนแตก การใชอากาศอาจทาใหเกด air emboli เขาสระบบไหลเวยน

โลหต

3. ฉด 0.9% normal saline ผาน proximal และ distal lumen เพอหลอสายและไลอากาศ

ออก หลงจากน นตอ distal lumen เขากบ extension tube แลวไปตอกบ pressure transducer สวน

proximal lumen ตอกบสายทจะใหสารน าหรอน าทจะใช flush ทาการ zero pressureโดยเปดสาย

three-way ทตอกบ pressure transducer เขากบบรรยากาศ โดยตาแหนงของ transducer จะตองอยท

phlebostatic point คอตาแหนงท mid chest ตดกบรอยตอของชองซโครงท 4 ทลากจาก sternum 16,17

4. สอด Pulmonary artery catheter เขาส central vein และ atrium ขวาตามลาดบ โดยความ

ยาวของสายทจะใสจนถง atrium ขวาจะแตกตางกนขนอยกบตาแหนงของ vascular access ทใชใน

การใสเมอสายเขาส atrium ขวาแลวปรากฏ right atrium pressure waveform แสดงใหเหน (รปท 8)18

หลงจากน นฉดลมเขาไปในบอลลนตามทกาหนดคอ 1.5 มลลลตร กอนทจะใสสายตอไป เพอ

ปองกนไมใหสวนปลายของสายทแขงยนออกมา เพราะอาจจะทาใหมการทาลายของ endocardium

หรอกระตนใหเกดหวใจเตนผดจงหวะได (ventricular arrhythmias)

5. เมอผานสายตอจาก atrium ขวาเขาส ventricle ขวา กจะปรากฏ right ventricular pressure

waveform ใหเหน (รปท 8)18 โดยทวไประยะทางจาก atrium ขวาจนถง ventricle ขวาไมควรมากกวา

15 เซนตเมตร ถาผานสายจาก atrium ขวาไปมากกวา 15 เซนตเมตร แลวยงไมเหน right ventricular

pressure waveform แสดงวาอาจมการขดงอของสายหมนอยใน atrium ในกรณดงกลาวใหยบ

บอลลน แลวถอดสายกลบ หลงจากนนใสลมเขาไปในบอลลนใหม แลวผานสายเขาส ventricle ขวา

อกครง

6. เมอสายมาถง ventricle ขวา ใหหมนสายทวนเขมนาฬกา (ถาเขาจาก internal jugular หรอ

subclavian vein) แลวดนสายเขาสหลอดเลอดแดง pulmonary artery ชาๆเพอใหบอลลนถกพาไป

ตามการไหลของเลอด การใสสายเรวเกนไปจะทาใหมการขดงอของสายอยใน ventricle ขวา

32

ในบางกรณอาจจะใหผปวยหายใจเขาลกๆ เพอชวยใหการใสสายงายขน โดยเฉพาะในภาวะทม

ventricle ขวาโต cardiac output ตาหรอม tricuspid regurgitation โดยทวไประยะทางจาก ventricle

ขวาเขาสหลอดเลอดแดง pulmonary ไมเกน 10-15 เซนตเมตร เมอปลายสายถงหลอดเลอดแดง

pulmonary แลว จะพบวา diastolic pressure มคาสงขน ใหผาน Pulmonary artery catheter ทยงม

บอลลนตอไปจนถงจดทเปลยนจาก pulmonary artery pressure waveform ไปเปน pulmonary artery

wedge pressure (PAWP) waveform (รปท 8) 18 และเมอยบบอลลนกจะเหน pressure waveform

เปลยนกลบไปเปนหลอดเลอดแดง pulmonary จดนนจะเปนตาแหนงทดทสดทจะใชวดคา wedge

pressure ซงควรจะอยใน right หรอ left main pulmonary artery ไมใชท distal branch ซงสามารถ

พสจนไดจากภาพรงสทรวงอก และระยะทางจากหลอดเลอดแดง pulmonary จนได PAWP ไมเกน

10-15 เซนตเมตร เชนกน

รปท 8 แสดง Pressure Waveform ทตาแหนง right atrium pressure waveform, right

ventricular pressure waveform, pulmonary artery pressure waveform และ pulmonary

artery wedge pressure waveform18

(ทมา : http://www.creaghbrown.co.uk/anae/hdmon.htm.)

33

ลกษณะทบงชวาปลาย PAC อยในตาแหนงทเหมาะสม

1. คา mean wedge pressure จะตองนอยกวา pulmonary artery diastolic pressure(PADP)

ยกเวน ใน ภาวะ severe mitral regurgitation ซ งจะมค า mean wedge มากกวา pulmonary artery

diastolic pressure เนองจากมV wave มคาสงกวาปกต (giant V wave) นอกจากนภาวะ pulmonary

hypertension กจะทาให PADP มคามากกวา PAWP เกนกวา 3 มม.ปรอท (โดยทวไป PADP จะมคา

มากกวา mean wedge pressure ประมาณ 1-3 มม.ปรอท) 17,18

2. ตรวจพบ waveform ของ left atrium pressure ซง waveform นจะเปลยนเปน Pulmonary

artery pressure waveform ทนททยบบอลลน และกลบมาเปน left atrium pressure waveform ทนท

ทใสลมเขาไปในบอลลนซ า

3. ปรมาณของอากาศทใสเขาไปในบอลลนแลวจะทาใหเกด wedge pressure ตองไมนอย

กวา 1.2-1.3 มลลลตร ถานอยกวานแสดงวาตาแหนงปลายสายลกไป ใหยบบอลลนแลวถอดสาย

ออกมากอน หลงจากนนใสลมเขาไปในบอลลน 1.5 มลลลตร แลวใสสายเขาไปอกครง

4. สามารถดดเลอดออกจาก distal lumen ไดในขณะทมบอลลนโปงอยและเมอสงทา

blood gas analysis จะมคา oxygen saturation เทากบ arterial blood gas ยกเวนในกรณปลายสายอย

ในบรเวณทม ventilation ลดลง เชน ภาวะปอดอกเสบ หรอ atelectasis

5. ปลายของสาย Pulmonary artery catheter จะตองอยใน smaller branch ของ Pulmonary

artery หรอตาแหนง zone 3 (ปกต ปอดม 3 zone คอ zone ท 1 อยบรเวณ upper lobe, zone ท 2 อย

บรเวณ middle lobe, zone ท 3 อยบรเวณ lower lobe ) ดงรปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย

Pulmonary artery catheter จากภาพรงสทรวงอก และดไดจาก pressure wave from หากไมอยใน

ตาแหนงจะเปลยนตามการหายใจและไมมลกษณะของ left atrium wave from (คอไมม A wave และ

V wave) 19

34

รปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย Pulmonary Artery Catheter จากภาพรงสทรวงอก

การวดผลและแปลผล

ในการแปลผลขอมลทไดจากการใส Pulmonary artery catheter ใหถกตองและแมนยา

จาเปนตองมความรพนฐานเกยวกบ hemodynamic values และ pressure waveform ในคนปกตกอน

สาหรบคาปกตของความดนเลอดในหองหวใจตางๆ ทใชในทางคลนก แสดงดงตารางท 2 19

35

ตารางท 2 คาปกตของความดนในหวใจและแรงตานทานในหลอดเลอด19

ความดนเลอด พสย

คาเฉลย (มม. ปรอท) (มม. ปรอท)

Right atrium

A wave 6 2-7

V wave 5 2-7

mean 3 1-5

Right ventricle

Peak-systolic 25 15-30

End-diastolic 4 1-7

Pulmonary artery

Peak-systolic 25 15-30

End-diastolic 9 4-12

mean 15 9-19

Pulmonary artery wedge

mean 9 4-12

ในคนปกต pressure waveform ใน atrium จะประกอบดวย A wave, C wave, V wave, X descent

แล ะ Y descent โด ยก ล ไ ก ล ก ารเก ด pressure waveform ดงก ล าวส าม ารถ ส รป ไ ดดง น 20,21

A wave เกดจากการหดตวของ atrium ในระยะ end diastole จนสงสดของ A wave ใน right

atrial pressure tracing จะตามหลง P wave ในคลนไฟฟาหวใจอย 80 msec ในสวน wedge pressure

tracing จะตามหลง P wave ในคลนไฟฟาหวใจประมาณ 240 msec เนองจากความดนใน atrium ซาย

จะตองใชเวลาในการเดนทางผานหลอดเลอดในปอดจนมาถง transducer นานกวา

C wave เกดจากการปดของลน mitral และ tricuspid ในขณะท ventricle เรมบบตวระยะ

หางระหวาง A และ C wave จะเทากบ PR interval ในคลนไฟฟาหวใจ ดงนนผปวยทมระยะ PR

interval ยาวกวาปกต(1st degree AV block) จะเหน C wave ชดเจนขน อยางไรกตามพบวาใน wedge

36

pressure tracing จะเหน C wave ไมชดเจน เนองจากระยะเวลาระหวาง atrium และ ventricle ทเรม

หดตวสนกวาในหวใจซกซายทาให A และ C wave ใน atrium ซายเกดใกลๆ กน

X descent เกดจากการท atrium คลายตวออก และมการเคลอนทลงลางของ atrioventricular

junction ในระยะ systole ทาใหความดนใน atrium ลดลง

V wave เกดจากการไหลของเลอดดากลบเขาส atrium ซงเปนเวลาเดยวกบท Ventricle บบ

ตว ในขณะทลน mitral และ tricuspid ยงปดอยใน right atrial pressure tracing จดสงสดของ V wave

จะอยใกลสวนปลายของ T wave ในคลนไฟฟาหวใจในขณะทจดสงสดของ V wave ใน wedge

pressure tracing จะอยหลง T wave

Y descent เกดในระยะ diastole อนเนองมาจากการเปดของลน mitral และ tricuspid ทาให

เลอดไหลจาก atrium เขาส ventricle อยางรวดเรว ความดนใน atrium จงลดลง

Pressure waveform ของ ventricle ขวา และหลอดเลอดแดง pulmonary จะมลกษณะคลายกน

คอ ม systolic peak, diastolic trough และ dicrotic notch แตกตางกนตรงท diastolic pressure ของ

ventricle ขวาจะตากวาและมลกษณะเพมขนชาๆ ในขณะทเลอดไหลเขา Ventricle แตในหลอด

เลอดแดง pulmonary จะพบวา diastolic pressure จะมคาสงกวาแตจะคอยๆลดลงในขณะทเลอดไหล

เขาส atrium ซาย

Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP)

Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เป น ค า ท ไ ด จ าก ก า ร ใ ส Pulmonary artery

catheter เกดจากความดนขณะทฉดลมใสบอลลนโปงออกทตรงปลายสายของ Pulmonary artery

catheter โดยวดท peak ของ A wave จาก Pulmonary artery wedge pressure tracing ในชวงหายใจ

ออก โดยพบวา PAWP เปนคาทจะบงถง Preload ของ ventricle ซาย (left ventricular end diastolic

volume: LVEDV) 18

ความสมพนธระหวาง PAWP และ LVEDV

เมอฉดลมเขาไปในบอลลนจนอดหลอดเลอด จะทาใหไม ม เลอดไหลผานหลอดเลอด

pulmonary artery ทาใหเกดการชะงกการไหลสปลายสาย ผลทไดกคอปลายสายของ Pulmonary artery

catheter ทใสจะวดความดนเลอดตอบรเวณ pulmonary vein ทใกลกบ atrium ซาย ดงนนคา PAWP จะ

เทากบความดนเลอดใน pulmonary vein ความดนเลอดใน atrium ซาย และ left ventricular end

37

diastolic pressure (LVEDP) อยางไรกตาม ถามการอดกนเกดขน อาจทาใหคา PAWP และ LVEDV ไม

เท ากน ไดแก 1) ปลายสายของ Pulmonary artery catheter ผดตาแหนงทาใหคา alveolar pressure

มากกวา pulmonary venous pressure ทาให pulmonary vein แฟบ คา PAWP จะเปลยนไปตาม alveolar

pressure 2) ถามการอดกนของ pulmonary vein เชน thoracic tumor , mediastina fibrosis PAWP จะมคา

มากกวา LVEDP หรอ 3) ในผปวย mitral stenosis และ mitral regurgitation จะมความดนใน atrium ซาย

มากกวา LVEDP คา PAWP ทวดได จงมคามากกวา LVEDP 22

ความสมพนธระหวาง PAWP กบ Pulmonary artery diastolic pressure

ในทางปฏบตเพอหลกเลยงการฉดลมเขาไปในบอลลนบอยๆ หรอในกรณทบอลลนแตก

หรอในกรณทปลายของสาย Pulmonary artery catheter เลอนออกมาจากตาแหนง wedge อาจใชคา

pulmonary artery diastolic pressure (PADP) เปนแนวทางในการประเมน PAWP ได โดยพบวา

pulmonary artery diastolic pressure จะสงกวา PAWP ประมาณ 1.3 มลลเมตรปรอท (mmHg) ดงนน

ขณะใส Pulmonary artery catheter ตงแตแรกควรหาความสมพนธระหวาง PAWP กบ PADP ไว

กอนจะสามารถใชเปนแนวทางในการหาคา PAWP ไดโดยไมจาเปนตองฉดลมเขาไปในบอลลน

บอยๆ ทาใหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนและบอลลนแตกลดลง

อยางไรกตามในกรณทหวใจเตนเรว (ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท) หรอมภาวะ Pulmonary

hypertension จะพบวา PADP จะมคาสงกวา PAWP มากกวา 3 มลลเมตรปรอท (mmHg) 23,24 แตในภาวะ

severe mitral regurgitation พบวา mean PAWP จะมคาสงกวา PADP เนองจาก V wave ในภาวะนมคาสง

กวาปกต (Giant V wave)

หลกการอานคา Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)

การอานคา PAWP ตองหลกเลยงการแปลผลคลาดเคลอนจากผลของความดนในชองอก

ในการตรวจวด จงควรวดในชวงหายใจออกสด (end expiratory phase) ซงจะมคาความดนในชองอก

(intrapleural pressure) ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ (atmosphetic pressure) ซงมคาเปน 0 ซง

แบงตามลกษณะการหายใจดงน

38

ผปวยหายใจเอง (spontaneous respiration) มหลกการอาน PAWP ดงน

ในผปวยหายใจเอง อานคา PAWP ตรงบรเวณจดสงสดของ A wave ซงใกลเคยงกบคา

LVEDP ในชวงหายใจออกสด อธบายไดวาขณะผปวยหายใจเขาทาใหความดนในชองอกเปนลบ

เมอผปวยหายใจออกสดความดนจะเปน 0 ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ (รปท 10)25

รปท 10 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยหายใจเอง

ผปวยใสเครองชวยหายใจ (mechanical breathing) มหลกการอานPAWP ดงน (รปท 11)25

1.ในผปวยใสเครองชวยหายใจ อานคา PAWP ในชวงหายใจออกสด อธบายไดวา

ขณะผปวยหายใจเขาทาใหความดนในชองอกเปนบวกจากแรงอดอากาศ เมอผปวยหายใจออกสด

ความดนจะเปน 0 ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ 26,27

2.ในผปวยทใส PEEP หรอ CPAP คา intra pleural pressure จะเปนบวกชวงหายใจ

ออกทาใหคา PAWP ทวดไดมคาสงกวา transmural pressure ในป ค.ศ. 1981 Jardin และคณะ 21 ม

การใชสตรคานวณคา PAWP ในกรณทผปวย PEEP มากกวา 10 cmH2O ดงน

Transmural pressure = measure PAWP - 0.5(PEEP-10)

39

รปท 11 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยใสเครองชวยหายใจ 25

อยางไรกตามการอานคา PAWP มขอควรปฎบตทเหมอนกนในผปวยหายใจเองหรอใส

เครองชวยหายใจ คอโดยทวไป PADP มากกวา PAWP 1-3 mmHg และอานชวง baseline pressure

wave from ทไมมการแกวง (รปท 12) 28

รปท 12 แสดง Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เปรยบเทยบกบการหายใจเขาออก 28

(ทมา http://www.phaonlineuniv.org/Journal/Article.cfm?ItemNumber=738.)

40

ขอผดพลาดทอาจพบจากการใส Pulmonary artery catheter

ขอผดพลาดจากการใสสายสวน อาจพบไดหลายลกษณะ ดงน

1. ขอผดพลาดจากการใสสายสวน

1.1 สายเขาไปขดใน ventricle ขวา เมอฉดลมเขาไปในบอลลน อาจทาใหปลายสายพงเขา

ไปอยใน apex ของ ventricle ทาใหความดนเลอดลดลงแตไมไดอยใน wedge position แตทาใหผใส

เขาใจวาเปน PAWP (รปท 13) 25

รปท 13 แสดงการใสสาย Pulmonary artery catheter อยในตาแหนง right ventricle 25

1.2 ใสสายเขาไปอยในบรเวณ upper lope หรอ middle lope ของปอดทาใหความดนทวด

ไดไมใชคา PAWP ทแทจรง

1.3 ใสสายลกเกนไป ทาใหเวลาฉดลมเขาไปในบอลลนจะเกดภาวะ over wedging

นอกจากนการทา prolonged balloon inflation หรอ hyperinflation จะทาใหเกดภาวะ over wedging

ดวย เนองจาก sensing tip ทปลายสายจะดนเขาไปในผนงหลอดเลอด หรอสวนของบอลลนทเขามา

อดทปลาย sensing tip ทาให PAWP waveform มคาผดปกตคอ คอยๆ สงขนอยางชาๆ (รปท 14) 25

รปท 14 แสดงการเกดภาวะ overwedging จากการใสสาย Pulmonary artery catheter ลกไปขณะฉด

ลมเขาไปในบอลลน 25

1.4 มการงอหรอการหกของสายระหวางทใสหรอหลงใสไปแลว มการเลอนของสาย (distal

migration ) ทจะทาใหความดนเลอดทไดไมถกตอง หรอเกด overwedging

41

2. ขอผดพลาดในการแปลผล

2.1ไมไดปรบ transducer ใหเปนศนยเมอเทยบกบบรรยากาศ

2.2 ไมไดใช phlebostatic axis ในการวด โดยเฉพาะเมอผปวยมการเปลยนทาทาง เชน จาก

ทานอนราบเปนทานอนยกศรษะสงขน

2.3 สายทตอจาก Pulmonary artery catheter (extension tube) มายง transducer ยาวเกนไป

ทาใหการสงสญญาณชากวาปกต

2.4 มอากาศหรอกอนเลอดในสายทาใหความดนตาลงกวาความเปนจรง

2.5 ไมไดวดคา PAWP ในชวงหายใจออกสดโดยเฉพาะผปวยทหายใจเขาและแรง หรอใส

เครองชวยหายใจ ทาใหความดนสงกวาความเปนจรง

2.6 อานคา waveform ผด โดยเฉพาะ giant V wave (พบในภาวะ mitral regurgitation และ

ventricular septal defect ) อานเปน pulmonary artery pressure หรออานคา PAWP โดยใชคา mean

PAWP ทาใหไดคา PAWP สงกวาความเปนจรง ในกรณนการวดคา PAWP ควรวดท peak ของ A

wave ในชวงหายใจออกสดจะไดคาใกลเคยงกบ LVEDP มากทสด 22 แตถาผปวยม atrial fibrillation

ใหวดตรงตาแหนง baseline กอนทจะเปน V wave ในชวงหายใจออกทสด 8

ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนจากการใส Pulmonary artery catheter มหลายอยาง ซงบางอยางอาจ

รายแรงถงเสยชวต ภาวะแทรกซอนบางอยางสามารถหลกเลยงได ถาทาโดยผทมประสบการณและ

ทาดวยความระมดระวง ในทนจะกลาวถงภาวะแทรกซอนทสาคญ ไดแก

1. Rhythm disturbances

Atrial แล ะ ventricular arrhythmias เก ดไดบ อยระห วางก ารใส ส าย pulmonary artery

catheter PVC พบไดรอยละ 11 advanced ventricular arrhythmias (>3 consective PVC ) พบรอยละ

30-60 arrhythmias สวนใหญจะหายเองสวนนอยทเปนจนตองใหการรกษา ปจจยเสยงททาใหม

อบตการณ ของ ventricular tachycardiac เพ ม ขนไดแก myocardial ischemia, hypoxia, acidosis,

hypocalcemia และ hypokalemia29การฉดลมเขาไปในบอลลนตามทกาหนดจะชวยปองกนการเกด

ectopy ได นอกจากนระหวางการใสสายควรมความเตรยมพรอมทจะทา resuscitation ดวยเพราะอาจ

เกด ventricular fibrillationได 30

Right bundle branch block เกดไดประมาณรอยละ 3-5 และอาจเปนนานถง 10 ชม.

โดยเฉพาะผปวยใน acute anteroseptal myocardial infarction, acute pericarditis หรอผปวยทกาลง

ทา anesthetic induction 31 หรอในกรณผปวยทม left bundle branch block การใส Pulmonary artery

42

catheter ตองระวงวาอาจเกด complete heart block ได อยางไรกตามการใช prophylactic pacemaker

ในกรณนกยงไมเปนทตกลงกนวาสมควรหรอไม

2. Pulmonary infarction

ภาวะนพบไดนอยในปจจบน คอ ประมาณรอยละ 0-1.3 ภาวะนมกจะเกดในกรณทม distal

migration ของ pulmonary infarction แตพนทของเนอปอดทตายจะมขนาดเลก มกไมมอาการแต

วนจฉยไดโดยภาพรงสทรวงอก การใช continuous heparin flush solution และเฝาระวง pulmonary

artery waveform จะลดโอกาสเกดภาวะนได

3. Pulmonary artery perforation และ rupture

Pulmonary artery perforation แล ะ rupture เป น ภาวะแท รก ซอน ท พ บ ไดไม บ อย ค อ

ประมาณรอยละ 0.06-0.2 29 แตมอนตรายถงชวตได จากรายงานพบวาอตราการเสยชวตจากภาวะน

พบรอยละ 45-65 32 และมกเสยชวตภายใน 30 นาทหลงจากใหการวนจฉย โดยผปวยจะมอาการไอ

เปนเลอด หอบเหนอย และความดนเลอดตา ปจจยเสยงไดแกผสงอายมากกวา 60 ป ความดนโลหต

สง การรกษาคอ ควรจะนอนตะแคงเอาดานทมเลอดออกลง พจารณาใส endotracheal tube ดานทไม

มเลอดออกโดยใช double-lumen ภาวะเลอดออกทเกดขน ถาไมมากอาจควบคมไดโดยใช PA

balloon หรอใช fogarty catheter เพออดในบรเวณนน นอกจากนการทา pulmonary angiography

พรอมกบ embolization กไดผล พอสมควรอยางไรกตาม ในกรณทการรกษาดงกลาวไมไดผลกตอง

ทาการรกษาโดยการผาตดสวนทมปญหาออกไป ภาวะนเกดเนองจากปจจยเกยวกบสาย pulmonary

artery catheter อยในตาแหนงทคลาดเคลอนหรอปจจยสวนบคคลของผปวย ทาใหเกดอนตรายตอ

หลอดเลอดแดง pulmonary ไดแก 32

1) การทาใหบอลลนโตอยางรวดเรว

2) การใสส าย pulmonary artery catheter เขาไป ทหลอดเลอดแดง pulmonary

โดยไมทาใหบอลลนโตตามกาหนด

3) ตาแหนงปลายของ pulmonary artery catheter อยลกเกนไป

4) ผนงของหลอดเลอดในปอดมความยดหยนนอย

5) สาย pulmonary artery catheter แขงเกนไป

6) ผปวยทม pulmonary hypertension

7) อายมาก

8) เทคนคการใสไมถกตอง

9) การใช heparin

10) การทา cardiac surgery

43

4. Balloon rupture อบตการณของ balloon rupture มรายงานรอยละ 1-23 33 คอการเกด

embolization จากอากาศทใสเขาไปหรอชนสวนของบอลลนทแตก จนทาใหผเชยวชาญบางทาน

แนะนาใหใช carbon dioxide จะละลายเลอดไดดกวา โดยทวไปบอลลนทนการอากาศเขาไปได

ประมาณ 72 ครงกอนทจะแตก 15

การปองกนภาวะนทาไดโดยไมใสอากาศเขาไปในบอลลนมากกวา 1.5 มลลลตร ตาแหนง

ของ Pulmonary artery catheter ตองไมลกเกนไปในขณะทใสอากาศเขาไปในบอลลน ไมควรใส

สาย Pulmonary artery catheter ไวนานเกนไปเนองจากความยดหยนของบอลลนจะคอยๆลดลง

ในขณะสมผสกบ lipoprotein ในเลอด ทาใหมการแตกงาย นอกจากนไมควรใสอากาศเขาไปใน

บอลลนบอยๆ เพ อด PAWP เนองจากสามารถใชค า pulmonary diastolic pressure แทนไดด

พอสมควร

การวนจฉยวาภาวะนประเมนจาก ขณะทใสอากาศเขาไปในบอลลนจะไมพบแรงตานทาน

เลย และจะไมพบลกษณะทเปน wedge pressure นอกจากนอาจดดเลอดออกมาไดจาก lumen ของ

บอลลน (บางรายอาจดดไมไดเนองจากบางสวนของบอลลนทแฟบจะทาใหเกด one-way value

คอ ใสอากาศเขาไปได แตดดไมออก) เมอภาวะนเกดขนไมควรจะใสอากาศเขาไปในบอลลนอก

เพราะจาทาใหเกด air emboli ได

5. ภาวะตดเชอ ภาวะตดเชอในกระแสโลหตทเกดจากการใส pulmonary artery catheter

ในอดตพบไดประมาณรอยละ 2 34,35 แตในปจจบนภาวะนพบเพยงรอยละ 0-136 อบตการณของภาวะ

นจะเพมถาใสสายไวนานกวา 72-96 ชม.15 หรอยงมการตดเชอในรางกายอยกอนทจะใส pulmonary

artery catheter ภาวะ right-sided endocarditis กสามารถเกดไดแตพบไมบอย 37 นอกจากนพบวาการ

เกด catheter colonization พบไดนอยละ 5-20 อยางไรกตามไมพบความสมพนธระหวางผลของการ

เพาะเชอจากเลอดกบภาวะตดเชอท pulmonary artery catheter อยางชดเจน

ภาวะแทรกซอนอนๆ ของการใส Pulmonary artery catheter 29

1. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (Arrhythmias)

1.1 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด transient PVCs คอภาวะหวใจเตนผดจงหวะทเกด

จากกระแสไฟฟาออกจากหวใจหองลางชนด PVC

1.2 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด sustained ventricular tachycardia คอ ภาวะหวใจ

เตนเรวผดปกตทเกดขนทหวใจหองลางแบบชวคราว

1.3 ภาวะหวใจเตนสนพลว (Atrial fibrillation)

1.4 ภาวะหวใจเตนสนพลวแบบสมาเสมอ (Atrial flutter)

2. ทางเดนกระแสไฟฟาของหวใจหองขวาถกปดกน (Right bundle branch block)

44

3. การตดเชอจากการใสสายสวน (Catheter – related infections)

4. การขดมวนของสายสวน (Catheter knotting)

5. เยอบภายในหองหวใจถกทาลาย (Endocardial damage) ไดแก

5.1 ลนหวใจ (Valve cusp)

5.2 ใยยดลนหวใจ (Chordae tendinae)

5.3 กลามเนอยดลนหวใจ (Papillary muscles)

6. Complications at insertion site

6.1 ภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (Pneumothorax)

6.2 การแทงทะลหลอดเลอดแดง (Arterial puncture)

6.3 หลอดเลอดดามลมเลอดอดตน หรอหลอดเลอดดาอกเสบ (Venous thrombosis or

phlebitis)

6.4 ฟองอากาศเขาไปในหลอดเลอด (Air emboli)

เมอพจารณาภาวะแทรกซอนจากการใสสาย pulmonary artery catheter ตงแตขนตอนการ

แทงสายสวนหลอดเลอดดาใหญ ขณะใสสายและคาสายสวนในตวผปวย สรปไดวาอบตการณการ

เกดภาวะแทรกซอนของการใส pulmonary artery catheter แสดงดงตารางท 3 3,38,39,40

ตารางท 3 อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส Pulmonary artery catheter 3,38,39,40

ภาวะแทรกซอน อบตการณ (รอยละ)

Central venous access

Aterial puncture

Hematoma

Pneumothorax

Air embolism

0.37-5.1

2.8

0.3-4.5

0.5

Catheterization

Minor arrhythmias

Severe arrhythmias (ventricular tachycardia/fibrillation)

Right bundle branch block (RBBB)

Complete heart block (in patients with prior LBBB)

4.7-16

0.3-1.5

0.05-5

0-8.5

45

ตารางท 3 อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส Pulmonary artery catheter 3,38,39,40 (ตอ)

ภาวะแทรกซอน อบตการณ (รอยละ)

Catheter residence

Pulmonary artery rupture

Positive catheter tip culture

Catheter relate sepsis

Pulmonary embolism

pulmonary infarction

Endocarditis

Death (artributed to Pulmonary artery catheter)

0.06-0.2

1.4-20

0.7-1.8

0-1.6

0-1.3

0-0.02

0-1.5

ปจจบนการใสสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนทแพรหลายมากขน เนองจาก

เปนหตถการทมความสาคญชวยในการประเมนอาการ และรกษาในผปวยวกฤต พยาบาลจาเปนตอง

มความร ความเชยวชาญในการดแลผ ปวยกลมดงกลาวใหผานพนภาวะวกฤต ปลอดภยจาก

ภาวะแทรกซอน ดงจะไดกลาวในบทตอไป

บทท 4

การพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา

สงสาคญในการพยาบาลผปวยทใส Pulmonary artery catheter คอ พยาบาลทใหการดแล

ตองมความร ทกษะในการดแลผปวย สามารถวเคราะห ประเมนผลการดแลรกษาและปองกน

ภาวะแทรกซอน มความสามารถในการวดและแปลผล ลกษณะของ waveform เพอประเมนภาวะ

สมดลของระบบไหลเวยนและการตอบสนองของผปวยตอการรกษาทไดรบ สงผลใหผปวยไดรบ

การดแลอยางมประสทธภาพสงสด

ในบทนจะอธบายเกยวกบแนวทางการพยาบาลผ ปวยทใส Pulmonary artery catheter

แบงเปน 3 ระยะดงน

1. การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter

2. การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter

3. การพยาบาลผปวยหลงใส Pulmonary artery catheter

การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter

1. การเตรยมผปวยและครอบครว

1.1 การเตรยมทางดานจตใจ

1.1.1 การประเมนสภาพจตใจและระดบความวตกกงวลของผปวยกอนใสและหาแนว

ทางการชวยเหลอ

1.1.2 อธบายใหผปวยและครอบครวทใกลชดเขาใจถงขอบงชของการใส Pulmonary

artery catheter ใสสายและระยะเวลาการใสสาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนได เปดโอกาสใหผปวย

และครอบครวซกถามเพอลดความวตกกงวลของผปวยและครอบครว

1.2 การใหขอมลการปฏบตกอนใส Pulmonary artery catheter แกผปวย

47

1.2.1 อธบายแนวทางการปฏบตตวทถกลกษณะใสสาย pulmonary artery catheter ทานอน

ระ ห ว างท าห ต ถ ก าร แ ล ะ ก าร ให ขอ ม ล เก ย ว กบ อ าก าร ข อ งผ ป ว ย แ ก ท ม ส ข ภ าพ ดง น

- ใหผปวยนอนหงายราบ คลมตาแหนงทใสหากใสบรเวณหลอดเลอดทคอให

ผปวยเอยงคอ 45o ผาคลมปดใบหนา ขณะทาหตถการจะมผาคลมปดใบหนาผปวยอาจรสกไมสข

สบาย รวมทงอธบายใหผปวยทราบวา ระหวางทาหตถการผปวยจะอยในพนทสะอาดปองกนตดเชอ

- ถาผปวยรสกปวดบรเวณทใส pulmonary artery catheter ใหรบบอกแพทยและ

พยาบาลทนท

- เซนใบแสดงเจตนาการตรวจรกษาโดยวธทาหตถการ

1.3 การเตรยมทางดานรางกาย

1.3.1 ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพของผปวยและ จดบนทกไวเพอเปน

ขอมลพนฐาน

1.3.2 สงเลอดเพอตรวจ CBC, coagulation และผลเลอดอนๆ ขนกบอาการของ

ผปวยและดลยพนจของแพทย

1.3.3 หา phebostatic point ซงหมายถง ตาแหนงท mid chest ตดกบรอยตอของชอง

ซโครงท 4 ทลากจาก sternum (รายละเอยดวธ phebostatic point อยในภาคผนวก

1.3.4 ทาความสะอาดตาแหนงทใส pulmonary artery catheter ดวย 2% chlorhexidine

2. การเตรยมอปกรณและเครองมอ

พยาบาลมบทบาทสาคญในการเตรยมความพรอมของอปกรณและเครองมอตางๆ ตาม

แผนการรกษา รวมทงทาการ set zero/calibration คอ ปรบ pressure monitor ใหไดคามาตรฐานของ

เครองคอคา 0 mmHg โดยการปรบระดบของ pressure transducer ใหอยระดบเดยวกบ phebostatic

point (ดงรายละเอยดในบทท 2)

48

การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter

การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter ในขนตอนนจะแบงเปน 2 ขนตอนคอ

1. การชวยแพทยขณะใส Pulmonary artery catheter

1.1 ลางมอใหสะอาด (normal hand washing) สวมหมวก ผก Mask

1.2 เชดรถหตถการดวย gauze ชบ 70% alcohol

1.3 สงผารองทาหตถการใหแพทยเพอปลงบนรถหตถการ

1.4 สง Venesection set และเท 2% chlohexidine in 70% alcohol

1.5 สง Syringe เขม และยาชาเฉพาะท

1.6 เปด set Pulmonary artery catheter และสงใหแพทยดวย sterile technique

1.7 เมอแพทยตรวจสอบบอลลนเรยบรอยแลว จะแกวงปลายสายบอลลน เพอดการแกวง

ของ waveform ทดสอบการทางานของ pulmonary artery catheter

1.8 แ พ ท ย เยบ ป ก ข อ ง introducer sheath ต ด กบ ผ ว ห น ง ท าค วาม ส ะ อ าด ด วย 2%

chlohexidine in 70% alcohol ปดดวย transparent dressing

2. การดแลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter

2.1.ใหกาลงใจและอยเคยงขางสมผสผ ปวยขณะทแพทยใส pulmonary artery catheter

แจงใหผปวยทราบวาถงขนตอนใด เชนขณะนอยในขนตอนฉดยาชา ผปวยจะรสกเจบเลกนอย หรอ

ใสสาย pulmonary artery catheter เปนตน พรอมทงคอยสอบถามความเจบปวดเปนระยะ และให

กาลงใจซงจะชวยใหผปวยรสกปลอดภยคลายความกงวล

2.2 ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ ชพจร เพอเปนขอมลพนฐาน

2.3 ประเมนและเฝาระวงการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจและสญญาณชพจร

2.4 บนทกตาแหนงของ pulmonary artery catheter คาความดนทตาแหนง RA, RV, PA,

PAWP และบนทก waveform ตดไวในบนทกทางการพยาบาล เพอใหทราบระบบไหลเวยนทเปน

ขอมลพนฐาน และทาใหสามารถเปรยบเทยบถามอาการเปลยนแปลงได

2.5 ดแลสาย pressure ไมใหหก พบงอ เนองจากคาอานไดอาจไมถกตอง

2.6 ตรวจสอบ flush สาย pressure ไมใหม air หรอ clot ในสาย พรอมทงดแล pressure bag

พรอมทงใหคงความดนท 300 mmHg

2.7 สงภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) เพ อยนย นตาแหนงของสาย pulmonary artery

catheter แ ล ะ ต ร ว จ ส อ บ pneumothorax ท ง น ใ น ร า ย ท ใ ส pulmonary artery catheter ภ า ย ใ ต

fluoroscopy อาจไมจาเปนตองสงภาพถายภาพรงสทรวงอก ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทยดวย

49

การพยาบาลหลงใส Pulmonary artery catheter

1. ประเมนและบนทกระดบความรสกตว สญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต ชพจร อตราการ

เตนหวใจ คาความอมตวของออกซเจน urine output ทก 1 ชวโมง

2. Zero/calibration tranducer อยในระดบ mid-axillary หรอทกครงทรปแบบของ waveform

และคาความดนหรอภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม

3. บนทกคา PA diastole ทก 4-6 ชวโมง วด PAWP ทก 6-8 ชวโมง เพอประเมนและตดตาม

อาการของผปวย หากผปวยมปญหาความดนโลหตตา จาเปนตองใหสารน า อาจตองบนทกคา

PAWP หลงใหสารนาถขน เพอดการตอบสนองตอการรกษา

4. เฝาระวงและดแลไมใหมฟองอากาศ (air) หรอลมเลอด (clot) ในสายตรวจสอบขอตอตางๆ

ใหแนน และดแล pressure bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg

5.สงเกตลกษณะคลนความดน (waveform) และการอานคา ความดนทผดปกต สามารถแกไข

เบองตนไดอยางเหมาะสม เนองจาก waveform ทไมเหมาะสมนาไปสการวดทไมเทยงตรง และทา

ใหผปวยทไดรบการรกษาทไมเหมาะสม อธบายไดดงน 39,40

5.1 Dampend tracing ลก ษ ณ ะ ข อ งก ร าฟ ท ม ค วาม ห น ว ง แ บ ง เป น 2 ลก ษ ณ ะ ค อ

- Overdamped ภาวะหนวงมากเกนไป ขนกบลกษณะสายของพลาสตกทใช ใน

ระบบวดความดนมความยดหยนมากหรอมฟองอากาศอยเสนกราฟความดนจะขนชา ลงชา มความ

หนวยทาใหความดนลดลง สงเกตไดเวลาทดสอบฉดน าเลยงหลอดเลอด (fast – flush test) เสน

สญญาณของความดนโลหตจะเพมขนแลวลดลงเรว (รปท 15) 41

รปท 15 แสดงภาวะ Overdamped 41

(ทมา http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382)

50

- Underdamped ภาวะหนวงนอยเกนไป พบในลกษณะของสายพลาสตกทใชวด

ความดนไมมความยดหยนและใชทอสายพลาสตกชนดแขง มกอนเลอดอดตนภายในสาย สายหก

(kink) ตาแหนงของสายมแรงตานภายในหลอดเลอดหรอสาย pressure bag แฟบเปนตน (รปท 16) 41

รปท 16 แสดงภาวะ Underdamped 41

(ทมา http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382)

5.2 ลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform อาจเนองมาจากการใสอากาศคางในบอลลน หรอมการ

เคลอนทของสายเขาไปใน RA หรอถาไมเหนกราฟ PAWP waveform อาจเนองมาจากบอลลนแตก

ได (รปท 17) 39

รปท 17 แสดงลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform ตลอด 39

5.3 ลกษณะของกราฟเปน RV waveform เกดขนเมอสายเลอนกลบเขาไปใน RV เนองจาก

ไมสามารถลอยเขาไปอยใน PA ได จากภาวะความดนในหวใจหองซายสง (รปท 18) 42

รปท 18 แสดงลกษณะของกราฟเปน RV waveform 42

(ทมา http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/pawithdr.htm)

51

5.4 ลกษณะของกราฟเปนไมแสดง waveform อาจเกดขนไดเมอ three – way ดาน PA

pressure ถกหมนปด หรอ pressure tranducer ตอกบ pressure monitor ไมแนน หรอเลอนหลด

(รปท 19) 42

รปท 19 แสดงลกษณะของกราฟไมแสดง waveform 42

(ทมา http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/pawithdr.htm)

ท งน เมอม waveform หรอคาความดนทผดปกต ควรแกไขและใหการพยาบาลเบองตน คอ

5.4.1. ตรวจสอบตาแหนงของ Pulmonary artery catheter วามการเลอนหลดจาก

ตาแหนงเดมหรอไม

5.4.2. ตรวจสอบ pressure tube ไมใหม air หรอ clot ในสาย พรอมทงตรวจสอบ

ขอตอตางใหแนน และคงความดน pressure bag ไวท 300 mmHg

5.4.3. ทาการ set zero/calibration ใหม

5.4.4. หลงใสบอลลนเพอวด PAWP คลายบอลลนหลงจากไมใชงาน (ลอคบรเวณ

syringe) ไมใหมการคาบอลลน (inflate) ตลอดเวลาหรอหลงใสบอลลนแลวไมเหน waveform

เปลยนแปลง บอลลนอาจแตก 39,40 ทงนควรเขยนหรอแสดงสญลกษณทบรเวณ syringe หามใส

บอลลนหรอบอลลนแตก เพอปองกนการเกด air embolism

5.4.5. รายงานแพทยเมอแกไขเบองตน แลวยงพบความผดปกตอย

6. ตดตามผล x-ray เพอประเมนตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา

7. ทาความสะอาดแผลทกครงทมสารคดหลงปนเปอน หรอทกวน ดวย 2% chlohexidine in

70% alcohol ปดดวย transparent dressing หรอถาใช transparent dressing ชนดทม chlohexidine

(transparent CHG) เปลยนทกสปดาห

8. ประเมนภาวะตดเชอในรางกายและดแลใหยา antibiotic ตามแผนการรกษา

9. แนะนาใหผปวยรบทราบถงตาแหนงทใส pulmonary artery catheter ความจาเปนทตองคา

สายไว หามดงโดยเดดขาด ในกรณผปวยไมใหความรวมมอ ดน สบสน อาจมความจาเปนตองขอ

อนญาตผกมดตรงมอทง 2 ขาง หรอปรกษาแพทยเพอใหยา sedative

10. ประเมนอาการปวดและดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา

52

ขอวนจฉยทางการพยาบาล

การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนหตถการทสาคญในการ

ประเมนระบบการไหลเวยนและประเมนการตอบสนองตอการรกษาทผปวยไดรบ เนองจากเปน

หตถการทตองอาศยบคลากรทมความชานาญ โดยเฉพาะพยาบาลทใหการดแลผปวยจาเปนตองม

ความรทกษะในประเดนการประเมน ตดตาม และจดการความผดปกตทเกดขน เพอเฝาระวงและ

ปองกนภาวะแทรกซอนในการทาหตถการ ตลอดจนการดแลตอเนองจนพนภาวะวกฤต โดยใช

กระบวนการพยาบาล (nursing process) เพอครอบคลมขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing

diagnosis) การวางแผนการพยาบาล (nursing care plan) การปฏบตตามแผนการพยาบาล (nursing

implementation) และการประเมนผล (evaluation)

ภายหลงการประเมนและรวบรวมขอมลจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทาง

หองปฏบตการ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และการประเมนสภาพจตใจ สามารถนามาวเคราะหและ

กาหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลทสาคญในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery

catheter) ดงน

1. ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการใสสายสวนหวใจดานขวา เนองจาก

ขาดความรความเขาใจ

2. เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา เชน Pulmonary infarction,

Pulmonary Thromboembolism, Air embolism, Pneumothorax ,Arrhythmias (PVC, VT, หรออน)

3. ผปวยปวดแผลจากการใสสายสวนหวใจดานขวา

4. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอจากการใสสายสวนหวใจดานขวา

5. ผปวยไมสขสบายเนองจากเคลอนไหวไดไมสะดวก จากการใสสายสวนหวใจดานขวา

6. ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการวางแผนจาหนายหลงพนระยะวกฤต

53

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 1 ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการใสสายสวนหวใจ

ดานขวาเนองจากขาดความรความเขาใจ

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวล

2. ผปวยและครอบครวสอบถามถงความเสยงของการใสสายสวนหวใจดานขวา

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยและครอบครวมคลายความวตกกงวล

2. ผปวยและครอบครวสามารถบอกเหตผลหรอประโยชนของการใสสายสวนหวใจ

ดานขวาได

เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยและครอบครวมสหนาสดชนแจมใส บอกวาสบายใจขน

2. สามารถบอกเหตผล ความจาเปนหรอประโยชนของการใสสายสวนหวใจดานขวาได

กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพระหวางผปวยและครอบครว พดคยใหเกดความไววางใจ และเลาสงท

วตกกงวลใหฟง

2. อธบายใหผปวยและครอบครว รบทราบถงความจาเปนและประโยชน ขนตอนการใส

สายสวนหวใจดานขวาตลอดจนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เพอใหผปวยและครอบครวเขาใจ และ

คลายความกงวลลง

3. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวซกถาม โดยตอบคาถามแกผปวยดวยความเตมใจ

รวมทงทบทวนความเขาใจของผปวยและครอบครวเปนระยะๆ

4. ใหกาลงใจและสรางความมนใจเกยวกบการรกษาพยาบาลใหแกผปวยและครอบครว

54

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 2 เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา เชน

Arrythmias, Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism, Air embolism, Pneumothorax

เปนตน

ขอมลสนบสนน

ผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา ทบรเวณคอดานขวา

เปาหมายการพยาบาล

ไมเกดภาวะแทรกซอน เชน Arrhythmias, Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,

Air embolism, Pneumothorax

เกณฑการประเมนผล

ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใสสายสายสวนหวใจดานขวา

กจกรรมการพยาบาล

1. แนะนาผปวยใหนอนนงๆ หรอถาผปวยไมใหความรวมมอ ปรกษากบแพทยเพอพจารณา

ใหยา Sedative ในขณะใสสายสวนหวใจดานขวา เพอปองกนการแทงทะล ทาใหมลมรวเขาไปใน

ชองเยอหมปอด

2. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย พรอมทงประเมนความแรง และความเรวของชพ

จรทแขนและขาทง 2 ขาง ลกษณะทวไปของผวหนง เชน อน เยน ชนซดเพยงใด

3. ประเมนสญญาณชพ O2 saturation ทก 1 ชวโมงหรอทกครงทมการเปลยนแปลง บนทก

คา PA diastole ทก 2 ชวโมง หรอวด PAWP ทก 6-8 ชวโมง ตามการเปลยนแปลง

4. ตรวจดตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา พรอมบนทก ตรวจสอบวามการเลอนหลด

จากตาแหนงเดมหรอไม เนองจากถาเลอนมาทตาแหนงหวใจหองลางขวา อาจกระตนทาใหหว

ใจเตนผดจงหวะได

5. Monitor EKG เฝาระวงการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

6. เตรยมความพรอมของรถ Emergency with Defibrilator ใหพรอมใชงานไดทนท

7. เฝาระวงดแลไมใหม air หรอ clotในสายตรวจสอบขอตอตางๆใหแนน และดแล pressure

bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg

8. สงเกตลกษณะของ wave form ถาพบความผดปกตใหแกไขเบองตน หากยงพบความ

ผดปกตอยใหรายงานแพทย

55

9. ประเมนและตรวจสอบ ลกษณะแผล ตาแหนงของสายดแลไมใหเลอนหลด ตงรง

ทาความสะอาดแผลถามสารคดหลงซมหรอทก 7 วน ในกรณทปดแผล ดวย Transparent dressing

CHG

10. ขณะวด PAWP ให blow balloon ชาๆปรมาณไมเกน 1.5 ml และเมอเกดแรงตานให

หยดทนท ปองกนการเกด pulmonary infarction

11. ตดตามภาพรงสทรวงอก เพอดตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา และภาวะแทรกซอนท

อาจเกดขน

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 3 ผปวยปวดแผลจากการใสสายสวนหวใจดานขวา

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวาปวดแผลทใสสายสวนหวใจดานขวา

2. Pain score > 3

3. ผปวยรองคราง สหนาเจบปวด

4. ผปวยนอนไมหลบ กระสบกระสาย

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยไมปวดแผลหรอปวดแผลลดลง (pain score ลดลงจากเดม)

2. ผปวยสหนาสดชน พกผอนได

เกณฑการประเมนผล

ผปวยสหนาสดชน พกผอนได บอกไมปวดแผล หรอปวดแผลลดลง (pain score ลดลง

จากเดม)

กจกรรมการพยาบาล

1. สงเกตและสอบถามอาการทบอกถงความไมสขสบาย และใหการชวยเหลอทนท

2. ป ระเมนอาการป วดตงแผลเป นระยะ โดยใช pain score ดแลให ยาแกปวดตาม

แผนการรกษา เชน Paracetamol ,Tramadol หรอยาแกปวดชนดฉด ปรบตามความเหมาะสมของ

ผปวยและดลยพนจของแพทย

3. ใหการพยาบาลอยางนมนวล และรบกวนเวลาพกผอนนอยทสด

56

4. แนะนาใหผปวยใชเทคนคผอนคลาย การผอนคลายชวยลดการเราทางอารมณ ทาให

ความตงตวของกลามเนอลดลง เชน การกาหนดลมหายใจเขาออก ฟงเพลง หากจกรรมเพอเบยงเบน

ความสนใจโดยไมขดตอแผนการรกษา

5. หากผปวยยงมอาการปวดตงแผลหลงไดรบยาแกปวดไมทเลาลง รายงานแพทยเพอ

พจารณาใหยาแกปวดเพม

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 4 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอจากการใสสายสวนหวใจดานขวา

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมไข อณหภมรางกาย > 37.5 oC

2. ตาแหนงทใสสายสวนหวใจดานขวา แผลแดง มสารคดหลงซม

3. ผล CBC พบ WBC count สงกวา 10,000 *103/ul

4. ผลเพาะเชอในเลอดขนเชอ gram negative rod

เปาหมายการพยาบาล

1. อณหภมรางกาย < 37.5 oC

2. ตาแหนงทใสสายสวนหวใจดานขวา ไมมบวม แดง รอน หรอสารคดหลงซม

3. ผล CBC พบ WBC count อยระหวาง 5,000 -10,000 *103/ul

4. ผลการเพาะเชอปกต

เกณฑการประเมนผล

1. อณหภมรางกาย < 37.5 oC

2. ตาแหนงทใสสายสายสวนหวใจดานขวา ไมมบวม แดง รอน หรอสารคดหลงซม

3. ผล CBC WBC count อยระหวาง 5,000 -10,000 *103/ul

4. ผลการเพาะเชอปกต

กจกรรมการพยาบาล

1. วดสญญาณชพทก 4 ชม. โดยเฉพาะอณหภมรางกาย

2. ลางมอใหสะอาด (normal hand washing) กอนและหลงใหการพยาบาลทกครง

3. สงเกตบรเวณทใสสายวาบวม แดง รอน หรอไม ทาความสะอาดแผลทก 7วน ในกรณท

ปดแผลดวย Transparent dressing chlorhexidine gluconete (CHG) หรอถามสารคดหลงซม พจารณา

ทาความสะอาดแผลไดทกครงหรอทกวนตามความเหมาะสม

57

4. สงและตดตามผล CBC ดคา WBC ตามแผนรกษาและตดตามผลการเพาะเชอตางๆ

รายงานแพทย หากมคาผดปกต

5. ใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 5 ผปวยไมสขสบายเนองจากเคลอนไหวไดไมสะดวก จากการใสสาย

สวนหวใจดานขวา

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยเคลอนไหวไดไมสะดวก มสายสวนหวใจดานขวาบรเวณคอดานขวา

2. ผปวยมสหนาไมสขสบาย ขณะเปลยนทานอน

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยเคลอนไหวไดสะดวกขน

2. ผปวยสหนาสดชน พกผอนได

เกณฑการประเมนผล

ผปวยเคลอนไหวไดสะดวกขน สหนาสดชน พกผอนได

กจกรรมการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยรบทราบเหตผลและความจาเปนทตองระมดระวงในการเคลอนไหว

รางกายเพอปองกนสายเลอนหลด

2. สงเกตและสอบถามอาการทบอกถงความไมสขสบาย เชน เจบตงบรเวณทใสสายสวน

หวใจดานขวา และใหการชวยเหลอทนท

3. จดทานอนทสขสบาย ดแลไมใหสายดงรง ตดสายใหมนคง ใหผปวยสามารถเคลอนไหว

รางกายไดสะดวก

4. ดแลชวยเหลอกจวตรประจาวน

58

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 6 ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการวางแผนจาหนาย

หลงพนระยะวกฤต

ขอมลสนบสนน

ผ ปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวล สอบถามถงการดแลตอเนอง ภายหลงย าย

ออกจากหอผปวยวกฤต

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยและครอบครวสหนาสดชน

2. ผปวยและครอบครวสามารถบอกเหตผลและความจาเปนในการรกษาในหอผปวยวกฤต

เกณฑการประเมนผล

ผปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวลลดลง สหนาสดชนขน

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนความวตกกงวลของผปวยและครอบครว ใหขอมลในการวนจฉยคาดการณ

ปญหาสขภาพทจาเปน ตองไดรบ การดแลตอเนอง เมอจาหนายไปย งหอผ ปวยกงวกฤต

หรอหอผปวยสามญ หรอกลบบาน ทงนอธบายใหผปวยและครอบครวเขาใจวาในระยะวกฤตจะม

การเฝาสงเกตอาการ ปองกนภาะแทรกซอน 48-72 ชวโมง หลงจากนนแพทยจะประเมนอาการและ

จาหนายไปยงหอผปวยอนตามความเหมาะสม

2. ประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและครอบครว รวมทงการคนหาผดแล

หรอบคคลสาคญในการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย

3. กาหนดแผนกจกรรมและระบเปาหมายของการดแลรวมกนกบผปวยและครอบครว

4. เอออานวยใหผปวยและครอบครวสามารถวางแผนและจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพ

และการดแลสขภาพตนเองเปนสวนหนงของชวตประจาวน

5. เปดโอกาสใหครอบครวและผ ดแลหรอบคคลสาคญของผ ปวยไดเยยมหรอรวม

ปฏบตการดแล

6. ประสานงานทมสหสาขาวชาชพทเกยวของเพอรวมวางแผนจาหนายผปวย

7. ประสานงานกบพยาบาลในหอผปวยเพอสงตอการดแล

59

พยาบาลมบทบาทสาคญในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery

catheter) เพอประเมนภาวะสมดลของระบบไหลเวยนของโลหต และการตอบสนองของผปวยตอ

การรกษาทไดรบ ตองใชทกษะ ความร ประสบการณ เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได แนว

ทางการพยาบาลผปวย 3 ระยะ ไดแก 1) การพยาบาลผปวยกอนใสสายสวนหวใจดานขวา 2) การ

พยาบาลผปวยขณะใสสายสวนหวใจดานขวา 3) การพยาบาลผปวยหลงใสสายสวนหวใจดานขวา

สงผลใหผปวยไดรบการดแลทเปนมาตรฐานและ เกดความปลอดภย

บทท 5

กรณศกษา

ประวตผปวยทวไป

ผปวย ชายไทย อาย 85 ป สถานภาพ สมรส เชอชาต ไทย สญชาต ไทย

ทอย อาเภอ บางกรวย จงหวด นนทบร

อาชพ ไมไดประกอบอาชพ

สทธการรกษาพยาบาล สวสดการขาราชการ

วนทรบไวในโรงพยาบาล 28 ตลาคม 2558 เวลา 17.25 น.

เขารบการรกษาทหออภบาลหวใจ 28 ตลาคม 2558 จนถงแกกรรม

วนจาหนาย ผปวยถงแกกรรม 20 พฤศจกายน 2558 เวลา 11.50 น.

อาการสาคญทโรงพยาบาล

หายใจเหนอยหอบมากขน 4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยปจจบน

2 วนกอนมาโรงพยาบาล มอาการเหนอยเปนขณะนงพก หายใจเรวมากขน ไมมอาการเจบ

แนนหนาอก ไมมอาการหายใจลาบาก มอาการแนนทอง จกเสยด กนยาลดกรดอาการพอทเลา ไมม

คลนไส อาเจยน รบประทานอาหารไดปกต ถายปกต ไมมไข

4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล หายใจเหนอยหอบมากขน ปวดจกแนนบรเวณตรงลนป ไมมราว

ไปทใด ไมมเจบแนนหนาอก แนนทองเทาเดม ถายปกต ไมมคลนไส อาเจยน ไมมไข ญาตจงนาสง

โรงพยาบาลศรราช

ท ER สญญาณชพแรกรบ อณหภมรางกาย (BT) 37.2 องศาเซลเซยส (oC) ชพจร (PR) 150

ครง/นาท (BPM) อตราการหายใจ (RR) 40 ครง/นาท (BPM) ความดนโลหต (BP) 92/60 มลลเมตร

ปรอท (mmHg) คาความอมตวของออกซเจน (O2saturation) 90 เปอรเซนต (%) ตรวจคลนไฟฟา

หวใจพบ sinus tachycardia with LBBB แพทยฟงปอดม crepitation both lungs รวมกบภาพถายรงส

ทรวงอก (CXR) พบวา cardiomegaly with pulmonary infiltration both lungs ไดรบการรกษาและ

61

การพยาบาล คอ On O2 mask with bag 10 LPM ให Injection lasix sig 40 mg IV ผปวยอาการเหนอย

หอบไมทเลา conscious รสกตว ถามตอบ พยกหนา สายหนาได กระสบกระสาย ปลายมอ ปลายเทาเยน

O2saturation (Spo2) วดไมได BP 80-90/50-60 mmHg ไดรบการรกษา Intubation tube NO 7.5 ตาแหนง

22 เซนตเมตร on Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250 ml IV drip 10 ml/hr (0.04 mcg/kg/min) ตดตาม

ผลทางหองปฏบตการ cardiac enzyme (Troponin T positive) วนจฉยสงสยเปน Acute Coronary

Syndrome(ACS) แพทยเวรปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจ ไดรบการรกษา ASA (81 mg) 1 tab

oral และTicagrelor (90 mg) 2 tab oral พจารณาทา Percutaneous Coronary Intervention (PCI) สง

ผปวยไปหองตรวจสวนหวใจ

ทหองตรวจสวนหวใจ ศนยโรคหวใจสมเดจพระบรมราชนนาถ ผปวยรสกตว โตตอบทาง

nonverbal communication สามารถบอกความตองการได (หายใจทาง Endotracheal tube with

ventilator setting Pressure Control Mode: PCV) HR 147 BPM, RR 28 BPM, BP 85/62 mmHg

แพทยปรบเพม Norepinephrine 4mg + 5% DW 250 ml IV drip เปน 15 ml/hr (0.06 mcg/kg/min)

ขนาดตรวจสวนหวใจ LVEDP 36 mmHg จงให Injection lasix 40 mg IV ระหวางทาหตถการความ

ดนโลหตต าลง BP 70-85/50-60 mmHg แพทยใสเครองพยงการทางานของหวใจ (Intra Aortic

Balloon Pump: IABP) บรเวณ right femoral artery (ภายหลงตรวจสวนหวใจ) set ECG trigger

freguency 1:1, Augmentation 100%

ประวตการเจบปวยในอดต

ความดนโลหตสง วนจฉย เมอ 7 ปกอน

โรคหลอดเลอดอดตนในสมอง วนจฉย เมอ 2 ปกอน

โรคสมองเสอมอลไซเมอร วนจฉย เมอ 5 ปกอน

โรคซมเศรา วนจฉย เมอ 5 ปกอน

สบบหร 1/2 ซอง/วนมาประมาณ 30 ป เลก 20 ป ดมเหลา บางตามเทศกาลงานเลยง

62

ยาทรบประทานเดม

1. Tab Pletaal (100 mg) 1 tab oral bid pc

2. Tab Depakin (200 mg) 1 tab oral bid pc

3. Tab Eflexor XR (75 mg) 1 tab oral hs

4. Tab Atorvastatin (10 mg) 0.5 tab oral hs

5. Cap Omeprazolew (20 mg) 1 cap oral ac

6. Tab Nootropril (800 mg) 1 tab oral bid pc

7. Tab Ebixa (10 mg) 1 tab oral od

8. Tab Seroquel (50 mg) 1 tab oral od เยน

9. Tab Trazodone (50 mg) 1 tab oral hs

ประวตการเจบปวยในครอบครว

บดาเปนโรคความดนโลหตสง มารดาเสยชวตไมทราบสาเหต (ภรรยาผปวยบอกวาเปนลม)

ประวตการแพยาละสารอาหาร

ผปวยไมมประวตการแพยาและสารอาหารใดๆ

การประเมนสภาพรางกายตามระบบ

- รปรางทวไป : ชายไทยรปรางสนทด ลกษณะผวขาวเหลอง สวนสง 160 เซนตเมตร

นาหนก 65 กโลกรม

- สญญาณชพ : T 36.9oC PR 102 BPM RR 20 BPM BP 91/63 mmHg O2 satturation 95%

- ผวหนง : ผวหนงปกต ไมมรอยแตก ไมมพน ไมมจ าเลอด ไมบวม เลบมอสะอาด ไมซด

ไมมนวปม

- ศรษะและใบหนา

: ผมสขาวและดาประปราย มรงแค หนงศรษะไมแหงคลาดปกต

: ศรษะปกต อยกงกลางลาตวไมเอยงไปดานใดดานหนง

มความสมมาตรทงสองขาง

: ตอมนาเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดกขากรรไกรลาง

ใตคาง ไมมการอกเสบ คลาไมพบกอนกดไมเจบ

63

: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขางไมมนามก

: ปากมรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปาก ไมแตก ไมมรอยโรคทมม

ปากภายในปากมเลอดซบๆ พบมจดเลอดออกตรงเพดานปาก เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ

พนสเหลอง ไมมฟนผ ไมมฟนปลอม

: คอ มกลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดและตอมน าเหลองไมโต

- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการเตนของหวใจ 102 ครง/นาท ไมมเสยง

murmur

- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกต ลกษณะสมมาตรกนด ไมมอกบม การ

เคลอนไหวของทรวงอกสอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจสมพนธกบ

เครองชวยหายใจ อตราการหายใจ 20 ครง/นาท มเสยง crepitation ทปอดดานลางทง 2 ขาง ไมม

เสยง wheezing

- ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกนด ไมมกอน

ไมม ascitis กดไมเจบ ทองไมอด ตบมามคลาไมได ไมมรดสดวงทวาร

- กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกต ไมมการโคงงอของกระดกสนหลงแขน

ซายงอเขาลาตว เหยยดออกไดไมสด ออนแรงกวาขางขวา แขนขาขางซาย motor power grade 3

(กลามเนอเนอเคลอนไหวตามแรงโนมถวงได) แขนขาขางขวา motor power grade 5 (กลามเนอ

ทางานปกต)

- ระบบประสาท : ผปวยรสกตว โตตอบทาง nonverbal communication ไดแก พยกหนา

สายหนา กามอ ชนว ตรงกบคาถาม บางครงขยบปากพยายามพดจะบอกความตองการ (ผปวยใสทอ

ช ว ย ห า ย ใ จ ) Glassglow coma score : E4 VT M6 ไ ม ม ค อ แ ข ง ร เฟ ล ก ซ 2+ ท ก ต า แ ห น ง

babinski reflex negative

การประเมนสภาพดานจตสงคม

ประเมนโดยการพดคยซกถามและสงเกต ผปวยใสทอชวยหายใจสหนาวตกกงวลเมอเหน

บตรหรอหลาน ตลอดจนบคคลใกลชดมาเยยม สหนาจะสดชน ยมแยม พยายามจะพดแตเนองจาก

ใสทอชวยหายใจ ทาใหเปนอปสรรคในการสอสาร ทงนบตรจะมาเยยมทกวนใหกาลงใจและซกถาม

อาการของผปวยดวยความหวงใยตลอด ดงกลาววา อาการผปวยเปนอยางไรบาง ดขนกวาเดมไหม

เมอไรจะเอาทอหายใจออกไดสงสารพอคงเจบ เปนตน

64

การวนจฉยโรค

Cardiogenic shock with HF with SVD (single vessel disease)

ผลการตรวจสวนหวใจ

Coronary angiogram revealed

left dominant, LVEDP 36 mmHg

: LM – patent

: LAD – severe calcification along LAD, 70% stenosis at proximal LAD (chronic

lesion)

: LCX : insignifacant stenosis

: RCA : small RCA (non dominant vessel)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

LAB 28 ต.ค. 2558 29 ต.ค. 2558 30 ต.ค. 2558

ABG

PH (7.35-7.45) 7.410 7.510 7.440

PCO2 (35-45) mmHg 33.00 22.00 42.0

PO2 (80-100) mmHg 100.00 116.00 119.00

HCO3 (22-26) mEq/L 20.9 17.6 28.5

O2 saturation (97-100)% 98.0 99.0 99.0

Cardiac enzyme

CK-MB Mass (0-6.22) ng/dl 186

Troponin–T high sense (≤14) ng/L 291.000 219.800 236.100

CBC

Hematrocrit (37-52)% 40.3 35.8

Hemoglobin (12.0-18.0) g/dl 12.6 11.1

WBC count (4.0-11.0) *103/ul 14.280 11.492

Platelet count (150-440) *103/ul 253 191

65

LAB 28 ต.ค. 2558 29 ต.ค. 2558 30 ต.ค. 2558

Coagulogram

aPTT (23-32) sec 22.3 54.1 36.7

PT (10.5-13) sec 11.7

APTT ratio (1.8-2.5) sec 0.82 1.97 1.34

Chemistry

BUN (6.0-20.0) mg/dL 17.2

Creatinine (0.67-1.17) mg/dL 1.68

Sodium (135-145) mmol/L 145 145 145

Potassium (3.5-5.1) mmol/L 3.5 3.9 3.9

Chloride (98-107) mmol/L 104 108 111

Bicarbonate (22-29) mmol/L 20 20 18

Glucose (74-99) mg/dl 184

Cortisol (6.2-19.4) mcg/dl 59.9

Lipid profile

Cholesterol (<200) mg/dL 173

Triglyceride (<200) mg/dL 99

HDL-CHOL (>40) mg/dL 56

LDL (<160) mg/dL 97.2

หมายเหต ใชคาอางอง (reference value) จากหองปฏบตการทางการแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล 2554

คาทสงหรอตากวาคาอางองในคน แสดงดวยตวอกษรสแดงเขม

66

อาการแรกรบทหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit : CCU) 28 ตลาคม 2558 (วนท 1)

แรกรบ ผปวยรสกตว สหนาวตกกงวล หายใจทางทอชวยหายใจ บบ bag with oxygen 10

LPM ต อ ventilator setting PCV mode IP16 cmH2O RR 20/min PEEP 7 cmH2O FiO2 0.6 I:E 1:2

ถามตอบพยกหนา สายหนา ไดตรงคาถาม ทาตามบอก เชน กามอ ชนวได ไมมอาการเจบหนาอก

แขนขางขวามแรงกวาแขนขางซาย คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythmไดรบยา Norepinephrine

4 mg + 5DW 250 ml IV drip 15 ml/hr (0.06 mcg/kg/min)ทางหลงมอขวา on IABP บรเวณ femeral

artery ขาหนบขางขวา set ECG trigger frequency 1:1 Augmentation 100% ปดแผลดวย tegaderm

ไว ไมมเลอดซม ไมม echymosis หรอ hematoma ปลายมอปลายเทาเยนเลกนอย คลา radial artery

pulse ทง 2 ขางไดแรงเทากนด คลา dorsalis pedis pulse ขางซายไดแรงกวาขางขวา urine retained

foley’s catheter ได urine สเหลองใสออกด

ส ญ ญ า ณ ช พ แ ร ก ร บ BT 36.9 oC HR 100 BPM, RR 20 BPM, ABP 91/63 mmHg,

O2saturation 94%, Pressure (IABP) 87/47 mmHg, mean 71 mmHg, Augmentation 129 mmHg

ภายหลงรบไวในความดแล ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 4 ครง

พ บ วาความดน โลห ตต าลง ABP 85/60 mmHg Pressure (IABP) 74/43 mmHg mean 65 mmHg

Augmentation 115 mmHg PR 96 BPM คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythm คงเดม แพทยพจารณาใส

สายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter : PAC) เพอประเมนภาวะชอค ทขางเตยงผปวย

และทา CO profile (โดยวธ thermodilution method) คาทคานวณไดคอ CO 2.91 L/min, CO 2.91

L/min, SVR 1,731 Dyne/sec/cm5 แ พ ท ยแ ป ล ผ ล เป น Cardiogenic shock เพ ม ก า ร ร ก ษ า ใ ห

Dopamine IV drip และใหเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ ไดแก hemoculture 2 specimens (peripheral

line,IABP line) sputum for gram stain และ culture, urine analysis, MUC

การรกษาทไดรบ

หตถการ

- ใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) บรเวณ right internal jugular vein

ตาแหนง 52 เซนตเมตร ค าความดนท ว ดได RAP 12 mmHg PAP 36/26 mmHg PAWP 24 mmHg

ทา CO profile โดยวธ themodilution method คาทคานวณไดคอ

CO 2.91 L/min

CI 1.94 L/min/m2

SVR 1,731 Dyne/sec/cm5

67

การตรวจพเศษ

- Echocardiogram

: Sinus rhythm rate 93 BPM during examination. Limitted transthoracic echocardiogram

(TTE) due to very poor parastenal window. LV is not dilated. LV has serverly reduced in systolic

function. (LVEF 35% by MOD). There is RWMA as figure. LA is not dilated.

: RA and RV are not dilated .RV has good systolic function. There is no evidence of

pulmonary hypertension.

: There is mild AR and MR.Trivial TR.

: There is no pericardial effusion. Cannot represent intracardiac mass.

ยาทไดรบ

1) Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250ml (4:250) IV drip 15 ml/hr ป รบ ล ด keep mean

IABP มากกวา 70 mmHg

2) Dopamine 250 mg + NSS 125 ml (2:1) IV drip 5ml/hr ป ร บ เพ ม keep mean IABP

มากกวา 70 mmHg

3) Injection Omeprazole 40 mg IV ทก 12 ชม.

4) Injection Ceftriaxone 2 gm + NSS 100 ml IV drip in 1 ชม. ทก 24 ชม.

5) Injection Plasil 10 mg IV ทก 8 ชม.

6) Injection Heparin 10,000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr ต ด ต า ม ผ ล

aPTT ratio ทก 6 ชม. Keep aPTT ratio 1.5-2 sec

วนท 29 ตลาคม 2558 (วนท 2)

ผปวยรสกตว ถามตอบโดยการพยกหนา สายหนา ตรงคาถามเปนสวนใหญ มสบสนเรองเวลา

และสถานทเปนบางครง ทาตามบอกได สหนาไมสขสบาย ทาทางออนเพลย กระสบกระสาย พยายาม

ดงสายตางๆ ไดรบการผกรดตรงทแขนทง 2 ขาง แขนขางขวามแรงดกวาแขนขางซาย ไมมอาการเจบ

ห น า อ ก ห า ย ใ จ ท า ง ท อ ช ว ย ห า ย ใ จ on ventilator setting PCV mode IP 16 cmH2O RR 20/min

PEEP 5 cmH2O FiO2 0.4 I:E 1:2 หายใจเรวเปนระยะ เสมหะสขาวปรมาณพอควร พยายามขยอนทอ

หายใจ

68

มอาการคลนไสอาเจยนเปนนาลาย คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythm มากกวา sinus tachycardia rate

95-110 BPM on PAC ทคอขางขวา แผลไมม bleed ซมไมมบวม แดง on IABP ทขาหนบขวา แพทย

ป ร บ ล ด setting เป น ECG trigger frequency 1:2 Augmentation 100% แ ผ ล ไ ม ม bleed ซ ม

ไมม hematoma ไมม echymosis ปลายมอปลายเทาเยนเลกนอย คลา dorsalis pedis plus ทง 2 ขาง

ไดแรงเทากนด on Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250 ml IV drip 5 ml/hr, Dopamine 250 mg +

NSS 125 ml (2:1) IV drip 15 ml/hr, Heparin 10,000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr

เรม feeding เปน Ensure (1:1) 200 ml x 4 มอ น าตาม 50 ml/มอ (total volume 1000 ml , calories

800 kcal)

แผนการรกษา

1. หยดให Injection Plasil 10 mg IV ทก 8 ชวโมง เนองจากคลนไส อาเจยน

2. ลดขนาด Injection Norepinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip Keep mean IABP >70

mmHg จนหยดยาได

3. Injection Dopamine 250 mg + NSS 125 ml (2:1) IV drip 15 ml/hr ปรบลด Keep mean

IABP >70 mmHg จนเหลอ 5 ml/hr

4. Injection Heparin 3000 unit + NSS 500 ml IV drip ใ น 15 น าท ป ร บ เพ ม Injection

Heparin 10000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr ตดตามผล aPTT ratio ทก 6 ชวโมง

Keep aPTT ratio 15-2 sec

5. Injection Midazolam 2 mg IV slow push เนองจากผปวยกระสบกระสาย พยายามดงสาย

ตางๆ

วนท 30 ตลาคม 2558 (วนท 3)

ผปวยหลบเปนสวนใหญ สหนาไมสขสบาย ขมวดคว ถามตอบโดยการพยกหนา สายหนา ตรง

คาถามเปนบางครง สหนาเรยบเฉย ยงมกระสบกระสาย พยายามดงสายตางๆออก ไดรบการผกมดตรงท

มอทง 2 ขาง แขนขาขางขวามแรงดกวาขางซาย หายใจทางทอชวยหายใจ on ventilator ปรบ setting ตาม

ผล Arterial blood gas (ABG) หายใจไมสมพนธกบเครอง หายใจคอนขางเรว RR 30-40 BPM ไดรบยา

sedetive แบบตอเนองทางหลอดเลอดดา เสมหะสเปลยนไปจากเดมเปนสเหลองนวลปรมาณมาก สง

เสมหะไปเพาะเชอซ า ภาพถายรงสทรวงอก พบ bilateral pulmonary congestion ไดรบยาขบปสสาวะเปน

ระยะๆ และใหแบบตอเนอง On PAC ทคอขางขวา แผลไมม bleed ซม ไมม sign inflammation ตดตาม

69

PAWP ทก 6 ชวโมง =18-22 mmHg on IABP ทขาหนบขวา แผลไมม bleedซมไมม echymosis หรอ

hematoma แพทยสามารถปรบลด IABP จนหยาเครองไดหลงหยาเครอง IABP ประเมนการอดตนของ

หลอดเลอดท femoral artery โดยตรวจสอบปลายมอ ปลายเทา สและอณหภมของผวหนง คลา

femoral,posterior tibial และ dorsalispedis pulse ท ง 2 ขางคลาไดแรงเทากนด ปลายมอปลายเทาอนด

โดยประเมนทก 1 ชวโมงจนครบ 8 ชวโมง หลงจากนนสงเกตอยางนอยทก 4 ชวโมง และทกครงทม

อาการเปลยนแปลง จนอาการคงท สญญาณชพ BT 37 oC, HR 95 BPM , RR 24/min , Pressure (IABP)

100-130/70-100 mmHg, mean 100-120 mmHg O2satuation 98% หลงจากหยาเครอง IABP 3 ชวโมง

ความดนตาลง BP 80/40 mmHg mean 57 mmHg HR 100 BPM ผปวยดซมลง เรยกปลกตน ปลายมอ

ปลายเทาเยนเลกนอย คลา redial pulse ทง 2 ขางไดเบา เนองจากอาการผปวยแยลงจากเดม แพทยจงใส

Arterial line บร เวณ ขอม อขวา (right radial artery) PAWP 18 mmHg ทา CO profile (core temperature

39.3oC)

แผนการรกษา

1) หยด Heparin IV drip (กอน OFF IABP 4 ชม.)

2) Injection lasix 20 mg IV

- Injection lasix 40 mg IV

- Injection lasix 80 mg IV

- Injection lasix 250 mg IV drip 10mg/hr ตอมาหยด lasix (หลงความดนตา)

3) Purge Fentanyl 25 mcg IV x 2 dose

- Purge Fentanyl 50 mcg IV x 2 dose

- เ พ ม Fentanyl 1,000 mcg + NSS 100 ml (100:1) IV drip 100 mcg/hr

4) Dormicum 15 mg + NSS 30 ml IV drip 1 mg/hr (ต อ ม าห ย ด ย า ห ลงค วาม ดน ต า )

5) Gelofusine 200 ml IV drip ใน 15 นาท x 2 dose หลงจากน น ลด rate Gelofusine IV

drip 60 ml/hr (total 1,000 ml)

6) E.KCl 15 ml oral stat

7) Norephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr ปรบเพมยา keep mean BP > 65 mmHg

8) Injection Levofloxacin 750 mg IV drip ใน 90 นาท ทก 24 ชม.

70

- ทา CO profile เพอประเมนภาวะชอคโดยวธ thermodilution method คาทคานวณได

CO 4.23 L/min

CI 3.35 L/min/m2

SVR 1,352 Dyne/sec/cm5

- on Hypothermia เนองจาก core temperature 39.3oC

วนท 31 ตลาคม -1 พฤศจกายน 2558 (วนท 4-5)

ผปวยซมลง เรยกปลกตน ถาม ตอบ มสายหนาพยกหนา ไมสมพนธกบคาตอบ ทาตามบอกเปน

บางครง ยงมกระสบกระสาย ไดรบการผกรดตรงมอทง 2 ขาง แขนขาขางขวามแรงดกวาขางซาย หายใจ

ทางทอชวยหายใจ on ventilator setting PCV mode on PAC ทคอขางขวา ตาแหนง 52 เซนตเมตร เทาเดม

แผลไมม bleed ซม ไมมบวม แดง แตพบวาเมอใสบอลลน wave form ไมเปลยน แพทยพจารณา off

PAC ( PAWP ครงลาสด 14 mmHg กอน off PAC 2 ชวโมง) ผปวยมไขเปนระยะตดตามภาพถายรงส

ทรวงอก พบวาม infiltration บรเวณปอดขางลางซาย ปรกษาแพทยเฉพาะทางหนวยหายใจรวมประเมน

ส ญ ญ า ณ ช พ BT 38-39oC, HR 90-110 BPM (EKG เ ป น sinus rhythm ม า ก ก ว า

sinustachycardia ), ABP 100-120/70-90 mmHg, mean 70-100 mmHg, O2satuation 92-98%

แผนการรกษา

1) ปรบเพม Fentanyl 1000 mcg + 50W 100 ml IV drip 100 mcg/hr

2) ปรบลด Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 15 ml/hr keep mean ABP

≥ 65 mmHg

3) ปรบลด Dopamine 250 mg + NSS 125 ml IV drip 5ml/hr จนหยดยาได

4) NAC (600 mg) 1 tab x 2 oral pc

5) Injection Meropenem 1 gm + NSS 50 ml IV drip in 3 hr ทก 12 ชวโมง

6) Seroquel (25 mg) ½ tab oral เชา, กอนนอน

7) Paracetamol (500 mg) 2 tab oral PRN for fever ทก 6 ชวโมง

วนท 2-3 พฤศจกายน 2558 (วนท 5-6)

ผปวยซมลง สหนาไมสขสบาย สอบถามถงอาการปวย ทกทาย ผปวยสหนาเรยบเฉยทาตาม

บอกเปนบางครง จากการสงเกตเมอบตร หลาน มาเยยม ผปวยสหนายมแยมพยายามจะสอสาร

71

ดกระสบกระสายลดลง ยงไดรบการผกมดตรงทมอทง 2 ขาง แขนขาทง 2 ขาง มแรงเทาเดม หายใจทาง

ทอชวยหายใจ on ventilator setting PCV mode แพทยพยายามหยาเครองชวยหายใจ โดยปรบ setting เปน

PSV mode ท งนผปวยยงมหายใจเรวละหายใจไมสมพนธกบเครองเปนระยะ อาหาร feed รบไดด

สญญาณชพ BT 37.3-38.1oC, HR 90-102 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus

tahycadia), ABP 100-120/70-80 mmHg, O2satuation 95-98% โด ยแพ ท ยป รบ ล ดข น าดข องย า

Norepinephrine IV drip ไดและหยดยา Dopamine IV dripได และปรกษาแพทยหนวยตดเชอ

รวมประเมน

แผนการรกษา

1) Injection Vancomycin 1 gm + NSS 200 ml IV drip ใ น 2 ช ม . ท ก 24 ช ว โ ม ง

2) ปรบลด Fentanyl 1000 mg + NSS 100 ml IV drip เปน 50 mg/hr

3) off Hypothermia เนองจาก BT 37.3 oC

วนท 3-9 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 2)

ผปวยระดบความรสกตวไมเปลยนแปลง แตสหนาสดชนขน มกระสบกระสายเปนระยะๆ แขน

ขาทง 2 ขาง มแรงเทาเดม ไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได ยงคงให Fentanyl IV drip ตอเนอง ไมม

ไข ความดนคงท สามารถหยดยา Norepinephrine ได off A-line แลว แผลไมม bleed ซม ปรกษาแพทย

ทางระบบประสาท อายรศาสตรรวมประเมนการปรบยา Sedation อาหาร feed รบไดด

สญญาณชพ BT 36.7-37.3oC, HR 90-105 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus

tahycadia ), BP=100-130/60-80 mmHg, O2satuation 95-98%

แผนการรกษา

1) Seroquel (25 mg) 0.5 tab oral PRN for agitation

วนท 10-16 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 3)

ผ ปวยรสกตว โตตอบ รเรองบางครง ทาตามบอกไดบางครง ซมลง ไมสามารถหยา

เครองชวยหายใจ ไดรบการเจาะคอใสทอชวยหายใจวนท 14 พฤศจกายน 2558 หายใจ on ventilator

setting PCV mode ยงมกระสบกระสาย ใหยา sedetive drug ทงแบบ oral และทางหลอดเลอดดาเปน

ระยะๆ ผปวยเรมมไขขนอกรวมกบความดนโลหตตาลง แพทยใหเกบสงสงตรวจเพาะเชอ ไดแก

72

hemoculture 2 specimens (peripheral line) sputum for gram stain และ culture,urine analysis,MUC

ผล sputum for gram stain พบ gram negative rods แพทยทางหนวยตดเชอปรบยาปฏชวนะเปน

Injection Merotenem 1gm+NSS 100 ml IV drip ใน 3 ชวโมง ทก 8 ชวโมง หยดยา Vancomycin

จาก ท ความ ดน โลห ตต า แพ ท ยให Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr (0.02

mcg/kg/min) ปรบเพม keep mean BP ≥ 65 mmHg และใหสารน ารวมดวย แพทยคยอาการกบ

ภรรยาและบตรสาวผปวย พจารณาใสสายวดความดนหลอดเลอดแดง (Artery line) และใสสายวด

ความดนหลอดเลอดดาสวนกลาง (Central venous pressure) อาหาร feed ได absorb คอนขางชา

สญ ญ าณ ชพ BT 36.7-37.3oC PR 90-110 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus

tahycadia) ABP=100-130/60-80 mmHg mean BP=55-75 mmHg O2satuation 95-98% CVP 12-18

mmHg

แผนการรกษา

หตถการ

- ใสสายวดความดนหลอดเลอดแดง (Artery line) บรเวณ right radial artery

- ใสสายวดความดนหลอดเลอดดาสวนกลาง (Central venous pressure) โดย triple lumen

บรเวณ right internal jugular vein

ยาทไดรบ

1) หยดใหยา Fentanyl IV drip ตอเนอง

2) หยดใหยา Vancomycin

3) Injection Meropenem 2 gm+NSS 100 ml IV drip ใ น 2 ช ว โ ม ง stat ห ล ง จ า ก น น

Injection Meropenem 1 gm+NSS 100 ml IV drip ใน 3 ชวโมงทก 8 ชวโมง

4 ) Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr (0.02 mcg/kg/min) ปรบเพม keep

mean BP ≥ 65 mmHg

5) NSS 1,000 ml IV drip 200 ml ใน 15 นาท x 3 dose หลงจากนน NSS 1,000 ml IV drip

80 ml/hr

73

วนท 17-20 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 4)

ผปวยรสกตว ถามตอบมพยกหนา สายหนานานๆครง ซมลง หายใจเรวไมสมพนธกบ

เครองชวยหายใจ หายใจ on ventilator setting PCV mode ยงมกระสบกระสาย ใหยา sedetive drug

ทงแบบ oral และทางหลอดเลอดดาใหมเปน Fentanyl 1,000 mcg+NSS 100 ml IV drip 50 mcg/hr

ตอเนอง ผ ปวยยงมไข ผล sputum for culture พบเชอ pseudomonas aeuroginosa Chest x-ray พบ

infiltration ทปอดทง 2 ขาง เพมขน แพทยหนวยตดเชอใหยาปฏชวนะปรบเปน Injection Colistin

150 mg + NSS 200 ml IV drip ใน 1 ชวโมง ทก 12 ชวโมง ความดนตาลงเปนระยะ ปรบเพมยา

Norpinephrine รวมกบการใหสารนา

วนท 18 พฤศจกายน 2558 ผปวยบอกปวดทอง ทองอดตง กระสบกระสายมากขน อาหาร

feed รบไมได เปนอาหารกาลงยอยเหลอคาง แพทยให NPO สงสย bowel ischemia จากทผปวยม

ปญหาความดนโลหตตาตอเนอง ปรกษาแพทยระบบทางเดนอาหาร อายรศาสตรรวมประเมนใหยา

Injection Metronidazole 500 mg IV drip in 1 hr ท ก 8 hr ส งทา CT whole abdomen พ บ ม small

bowel obstruction ทงนปรกษาแพทยระบบทางเดนอาหาร ศลยศาสตรรวมประเมนพจารณาผาตดคย

อาการ ขณ ะน นผ ป วยซ ม ลง เรยกไมโตตอบ ความดนโลหตต าลงมาก ตองป รบ เพ มยา

Norpinephrine รวมกบเพมยา Dopamine IV drip ในขนาดสงแตความดนโลหตยงคงตา ภรรยาและ

บตรสาวไดใหขอมลกบแพทยททาการรกษาวา “ขอใหคณพอไมตองทรมาน เนองจากตอนททาน

รสกตว ทานบอกวาไมตองทาอะไรพอแลว จงอยากใหคณพอจากไปอยางสงบ ขอปฏเสธการผาตด

หรอทาหตถการเพมเตม”

วนท 19 พฤศจกายน 2558 ภรรยาและบตรสาวเฝาไขผปวยอยางใกลชดในระยะสดทาย

วนท 20 พฤศจกายน 2558 ชพจรเตนชาลง ความดนโลหตตาลงจนวดไมได เวลา 11.50 น.

ผปวยถงแกกรรมอยางสงบ

74

การใหการพยาบาลกรณศกษา

จากกรณศกษาไดรวบรวมปญหาของผปวยทเกดขนและการพยาบาลทใหกบผปวย และ

นามาขยนนาเสนอในรปแบบ focus charting ดงน

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 1 : เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใส

Pulmonary artery catheter (PAC) เชน Arrythmias,

Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,

Air embolism, Pneumothorax, Infection

Goal 1 : ไมเกดภาวะแทรกซอน

A : ผ ป ว ย ใ ส pulmonary artery catheter ท

บรเวณคอขางขวา

I : 1. ประเมนสญญาณชพ O2saturation ทก 1

ชวโมงหรอทกครงทมการเปลยนแปลง และ

perfusion พรอมทง monitor EKG เฝาระวงการ

เกด arrythmias

: 2. บนทกคา PA diastole ทก 2 ชวโมง หรอ

ว ด PAWP ทก 6-8 ชวโมง ตามการประเมน

อาการผปวย

: 3. หากมอาการเหนอยเฉยบพลน ซมลง

desaturation ห ร อ hemodynamic unstable

รายงานแพทยทนทอาจเกดภาวะ pneumothorax

ได

: 4. ส งเกตลกษณ ะของ wave form ถาพบ

ความผดปกตใหแกไขเบองตน ไดแก

- Overdamp อาจเกดจากมฟองอากาศ

ตรวจสอบขอตอตางๆ ดดฟองอากาศออกให

หมดเพอปองกน air embolism

- Underdamp อาจเกดจากมกอนเลอดใน

สายหรอสายหกพบงอ ใหตรวจสอบวามกอน

เลอดในสายหรอไม หากมใหดดกอนเลอดใน

สายออกและดแลสายไมใหหกพบงอ รวมท ง

ด แ ล pressure bag ใ ห ค ง ค ว า ม ด น ไ ว ท

300 mmHg เพ อ ป อ ง ก น ก า ร เก ด pulmonary

thromboembolism

75

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 1 : เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใส

Pulmonary artery catheter (PAC) เชน Arrythmias,

Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,

Air embolism, Pneumothorax, Infection (ตอ)

Goal 1 : ไมเกดภาวะแทรกซอน

- Wave PAWP ต ล อ ด ใ ห ต ร ว จ ส อ บ

บอลลนวามการ inflate ไวหรอไม หรออาจเกด

ตาแหนงสายลกเกนไป หากพบตองรบรายงาน

แพทยทนท เพอตดตามภาพรงสทรวงอก หรอ

ข ย บ ต า แ ห น ง ส า ย เพ อ ป อ ง ก น ก า ร เก ด

arrhythmias

- หากแกไขเบองตนแลวยงพบลกษณะ

wave form ผดปกตใหรายงานแพทย

: 5. บน ท ก ตาแ ห น งส าย pulmonary artery

catheter ท กค รง ท ม ก ารข ย บ ตาแห น งล งใน

บนทกทางการพยาบาล

: 6. ประเมนและสงเกตลกษณะแผล ทาความ

สะอาดแผลทก 7 วน ในกรณทปดแผล ดวย

Transparent dressing CHG ห ร อ ท า ค ว า ม

สะอาดแผลทกครงถามสารคดหลงซม หากพบ

อาการบวมแดงหรอสารคดหลงซม หรอม sign

ของ infection รายงานแพทยทนท

E : ไม เกดภาวะแทรกซอนจากการใสสาย

pulmonary artery catheter ไดแก เลอดออก ตด

เชอ คลนไฟฟาหวใจผดปกตหรอม arrhythmia

เปนตน

Focus 2 : ภ าวะ ห าย ใจลม เห ล ว จ าก ภ าว ะ

Pulmonary edema

Goal 2 : ปลอดภยจากภาวะหายใจลมเหลว

A : 1.หายใจทางทอชวยหายใจ on ventilator

PCV mode หายใจคอนขางเรว RR 30-40 BPM

ไมสมพนธกบเครอง

: 2.ฟง lung ม crepitation ภาพรงสทรวงอก

มbilateral congestion

: 3.LVEDP 36 mmHg

76

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 2 : ภ า ว ะ ห ว ใ จ ล ม เห ล ว จ าก ภ า ว ะ

Pulmonary edema(ตอ)

Goal 2 : ปลอดภยจากภาวะหายใจลมเหลว

I : 1.ประเมนสญญาณชพ O2saturation ประเมน

ลกษณะการหายใจ บนทกปรมาณน าเขาออกใน

รางกาย

: 2.ตรวจสอบเครองชวยหายใจใหทางาน

ตลอดเวลาและตรงตามแผนการรกษา

: 3.ดดเสมหะและชวยเพมการระบายอากาศ

โดยบบ Self inflate bag ตอออกซเจน 10 LPM

: 4.ดแลใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา

: 5.ดแลให Inj Fentanyl IV drip ตอเนอง

: 6.ตดตามผลวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง

E : หายใจมเรวเปนบางชวง หลงใหการพยาบาล

หรอถาผ ปวยกระสบกระสาย RR 20-40 BPM

O2sat 95-100% ไดรบยา Inj fentanyl IV drip ตาม

แผนการรกษา urine ทาง foley’s catheter สเหลอง

ใสออก 50-100 ml/hr ตดตามผลวเคราะหกาซใน

หลอดเลอดแดงปกต

Focus 3 : เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจากไดรบ

ยาละลายลมเลอด (anticoagulant)

Goal 3 : ไมมภาวะเลอดออกจากอวยวะใดๆใน

รางกาย

A : 1.ไดรบ Heparin IV drip

: 2.ผลเลอด coagulogram aPTT 22.3 sec

I : 1. ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ

ทก 1 ชวโมงหรอทกครงทมอาการเปลยนแปลง

: 2.ประเมนและตรวจสอบบรเวณทคาสาย

หรอเอาสายออก (IABP , PAC) วามเลอดออก

รอยช า (ecchymosis) หรอ กอนเลอดคงภายใน

(hematoma) หรอไม หากมรายงานแพทยทนท

: 3.ประเมนและตดตามผลเลอด

coagulogram ตาม แผน ก ารรกษ าเพ อ รก ษ า

ระดบ PTT ratio ใหอยในระดบการรกษาของ

แพทย (1.5-2 sec)

77

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 3 : เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจากไดรบ

ยาละลายลมเลอด (anticoagulant) (ตอ)

Goal 3 : ไมมภาวะเลอดออกจากอวยวะใดๆใน

รางกาย

: 4.บนทกและสงเกตอาการเลอดออกจาก

ระบบตางๆในรางกายไดแก ทางเดนอาหาร จาก

การดดสายยางทางจมกวาม coffee ground หรอ

เลอดออกหรอไม สงเกตลกษณะถายอจจาระวา

ม เลอดปน หรอม melena หรอไม หากม รบ

รายงานแพทยทนท

: 5. และดแลใหยาเคลอบกระเพาะอาหารตาม

แผนการรกษา Injection Omeprazole 40 mg IV

OD

: 6. บนทกและสงเกตการไหลเวยนของเลอด

ของขาทง 2 ขาง โดยการประเมนความแรงของ

dorsalis pedis pulse สผว อณ หภม กอนและ

หลงการใสสายประเมนทกชวโมงรบรายงาน

แพทยทนททมการเปลยนแปลง

: 7. ตดตามผลเลอด CBC ตามแผนการรกษา

E : ผ ป ว ย ร ส ก ต ว ร ะ ด บ ก า ร ร ส ก ต ว ไ ม

เปลยนแปลงไมพบเลอดออกจากอวยวะใดๆใน

ร า ง ก า ย ข ณ ะ ค า ส า ย ห ร อ เอ า ส า ย อ อ ก

(IABP,PAC) ไมพบเลอดออก hematoma หรอ

ecchymosis ประเมน dorsalis pedis pulse ท ง 2

ขางแรงเทากนดสผว อณหภมปกต

Focus 4 : Hypotension

Goal 4 : ความดนโลหตอยในเกณฑปกตของ

ผปวย mean IABP > 70 mmHg

หรอ mean BP > 65 mmHg

A : 1.ผปวยมอาการกระสบกระสาย ปลายมอ

ปลายเทาเยน

: 2.mean IABP < 70 mmHg

I : 1.ประเมนสญญาณชพทก 1 ชวโมง หรอทก

ครงทมอาการเปลยนแปลง รวมทงบนทก urine

output keep 0.5 ml/kg/min

78

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 4 : Hypotension (ตอ)

Goal 4 : ความดนโลหตอยในเกณฑปกตของ

ผปวย mean IABP > 70 mmHg

หรอ mean BP > 65 mmHg

: 2. ด แ ล ใ ห ไ ด ร บ Norepinephrin IV drip

Dopamine IV drip ป ร บ เพ ม ห ร อ ล ด ต า ม

แผนการรกษา และสงเกตอาการขางเคยงของ

การใหยา ไดแก หวใจเตนเรว หวใจเตนผด

จงหวะ ห รอเฝาระว งการเกด phlebitis ตาม

รางกาย หากใหทางหลอดเลอดดา

E : ผปวยรสกตวไมเปลยนแปลงจากเดม ปลาย

มอปลายเทาเยนเลกนอย EKG monitor show

sinustachycardia > sinus rhythm rate 90-110

BPMไ ม พ บ arrhythmia ร ะ ห ว าง ก า ร ใ ห ย า

Norepinephrine แ ล ะ Dopamine ส าม าร ถ ห ย า

เค ร อง IABPได ภายห ลง BP = 100-120/65-75

mmHg mean BP 68-80 mmHg Urine ท าง foley’s

cath ออก 50-100 ml/hr

Focus 5 : ไขจากภาวะปอดอกเสบ

Goal 5 : อณหภมรางกาย < 37.5 oC ภาวะปอด

อกเสบลดลง หรอหายไป

A : 1. BT = 38-39.5oC

: 2. ผปวยหนาแดง ตวรอน

: 3. เสมหะเปลยนสจากสขาวเปนสเหลอง

น ว ล จาน วน ม าก ส ง เส ม ห ะ เพ าะ เช อ พ บ

pseudomonas aeuroginosa และ staphylococcus

aureus (MRSA) พบม infiltration บรเวณปอด

ลางซาย

I : 1. ตดตามอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง

: 2. เช ด ต ว ล ด ไ ข On Hypothermia ป ร บ

อณหภม 20-24oC

: 3. ดแลใหผปวยไดรบยาลดไข

- Paracetamol (500 mg) 2 tab Oral PRN for

fever ทก 6 ชม.

79

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 5 : ไขจากภาวะปอดอกเสบ(ตอ)

Goal 5 : อณหภมรางกาย < 37.5 oC ภาวะปอด

อกเสบลดลง หรอหายไป

: 4. ดแลผปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนการ

รกษา

- Inj Levofloxacin 750 mg IV drip OD

- Inj Meropenem 1 mg IV drip ทก 8 ชม.

- ตดตามผลเพาะเชอตางๆ

E : ผ ปวยไขลดลง BT 36.5-38oC เสมหะย ง

เปนส เหลองนวลจานวนมาก ไดรบยาตาม

แผน ก ารรก ษ าภาพ ถายรงส ท รวงอก ย ง ม

infiltration ทบรเวณปอดขางซาย รอตามผล

เพาะเชอเพมเตม

Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ

Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ

A : 1. ผปวยมอาการกระสบกระสาย ปลายมอ

ปลายเทาเยน

: 2. hypotension mean IABP < 70 mmHg

: 3.CO profile ไดแก

- CO 2.91 L/min

- CI 1.94 L/min/m2

- SVR 1731 Dyne/sec/cm5

: 4.ผล Echo cardiogram 28 ต.ค 58

EF 34.8% global wall hypokinesia

: 5.ผล CAG 28 ต.ค.58

: LM – Patent

: LAD – Severe calcification along

LAD ,70% stenosis at proximal LAD (chronic

lesion)

: LCX – Insignificant stenosis

: RCA – small RCA (non dominant

vessel)

80

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ

(ตอ)

Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ

I : 1. ประเมนระดบความรสกตว โดยการ

สงเกตอาการทางระบบประสาทวาไมมอาการ

สบสนหรอกระสบกระสาย

: 2. เฝ าระว งและบนท กค า hemodynamic

ไดแก PR/MAP/CVP/PAP/PAWP/Cardiac output

O2sat ทก 15 นาท จน stable หลงจากน นทก 1

ชวโมง พรอมทงรายงานแพทยทนทถามอาการ

เปลยนแปลง

: 3. Monitor แ ล ะ บ น ท ก ค า ท เ ก ย ว ข อ ง

Cardiac output ไ ด แ ก ร ะ ด บ ก า ร ร ส ก ต ว

peripheral perfusion (warm /pink skin/capillary

refill < 3 sec), urine > 5 ml/kg/hr

: 4. สงเกตอาการและบนทกจงหวะการเตน

ของหวใจผปวยตลอดเวลารายงานแพทยทนทท

ม ก า ร เต น ผ ด จ ง ห ว ะ เพ ร า ะ อ า จ ต อ ง ใ ช

เครองกระตนหวใจหรอใหหวใจเตนปกต

: 5. ประเมนการทางานของเครอง IABP ให

ทางานอยางมประสทธภาพโดยบนทกการทางาน

แ ล ะ ต ด ร ป แ บ บ arterial waveform /balloon

waveform อยางนอยทก 8ชวโมงหรอทกครงท

มอาการเปลยนแปลง

: 6. ป ร ะ เม น อ า ก า ร เจ บ ห น า อ ก ก า ร

เปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจหรอ cardiac

enzyme

: 7 . ห าย ใ จ ท าง ท อ ห าย ใจ ป รบ setting

ventilatorตามแผนการรกษา

: 8. บนทกคลนไฟฟาหวใจทกวนหรอทก

ครงทอาการเปลยนแปลง

81

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ

(ตอ)

Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ

: 9. ประเมนความแรงและความเรวของชพ

จรทแขนขาทง 2 ขาง ลกษณะทวไปของผวหนง

เชน อน ชน เยน หรอซด เพยงใด

:10. ต ด ต า ม แ ล ะ บ น ท ก ผ ล เล อ ด ท า ง

หองปฏบตการถามอาการผดปกตรายงานแพทย

:11. ควบคมการใหยาทางหลอดเลอดดาทม

ผลตอการทางานของหวใจ

:12.ให ก ารพ ยาบ าล ท รวด เรว น ม น วล

เพอใหผปวยไดพกผอนใหมาก

E : ผปวยรสกตว ถาม ตอบ โดยการพยกหนา

สายหนา ไดพอรเรอง ทาตามบอกได มสบสน

เวลาและสถานทบางครง กระสบกระสายเปน

ร ะ ย ะ ๆ EKG monitor show sinus tachycardia

มากกว า sinus rhythm rate 90-110 BPM ไม พ บ

arrhythmia ไ ม ม เจ บ ห น าอ ก Pressure (IABP)

100 - 130 / 70 - 100 mmHg, Mean 100 -120 mmHg

ปลายมอปลายเทาคอนขางเยน ชพจรทแขนทง 2

ขาง คลาไดแรงด (radial artery pulse) สวนชพจร

ทขาขวาคลาไดแรงดกวาขางซาย (dorsalis pedis

pulse)ไ ด ร บ ย า Norepinephrine IV drip แ ล ะ

Dopamine IV drip ตามแผนการรกษา

Focus 7 : ไมสขสบาย เนองจากถกจากดการ

เคลอนไหว จากการใส IABP

Goal 7 : ผปวยสขสบายขน

A :1. ผปวยบอกปวดเมอยบรเวณขาขางขวา

และหลง(ผปวยใส IABP ทขาหนบขางขวา)

: 2. ผปวยสหนาไมสขสบาย

I : 1. อธบายใหผปวยทราบถงเหตผลและความ

จาเปนของการจากดการเคลอนไหว

82

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 7 : ไมสขสบาย เนองจากถกจากดการ

เคลอนไหว จากการใส IABP (ตอ)

Goal 7 : ผปวยสขสบายขน

: 2. พลกตะแคงตว log roll และนวดหลงให

ผปวยทก 2 ชวโมง ถาผปวย stable ทา range of

monitor ทง active,passive ตามความเหมาะสม

: 3. ใชทนอนลมปเตยงผปวย เพอปองกนการ

เกดแผลกดทบ

: 4. ดแลสายไมใหดงรง

: 5. ใหการพยาบาลดวยความนมนวล และ

เบามอ

: 6. ลดเสยงรบกวนเพอใหผปวยไดพก

E : ผปวยมปวดเมอยบรเวณขาและหลงลดลง

หลงเอาสาย IABP ออก ผปวยเคลอนไหวทขา

ไดมากขนสหนาสขสบายขน

Focus 8 : ผปวยวตกกงวลเกยวกบการรกษาการ

ทาหตถการ ทไดรบ

Goal 8 : ผปวยคลายความวตกกงวลรวมมอใน

การรกษาพยาบาล

A : 1. ผ ปวยสหนาไมสดชน พยายามดงสาย

ตางๆออกผปวยบอกวา “อยากกลบบาน”

: 2. ผปวยใสทอชวยหายใจ สอสารไดลาบาก

มอปกรณทางการแพทยและคาสายสวนตางๆ

ไดแก PAC, IABP, สายสวนปสสาวะ เปนตน

I : 1. อธบายเหตผลทตองรบไวในโรงพยาบาล

วธการรกษาและความจาเปนทตองประเมน

อาการบอยๆ

: 2. สรางความมนใจใหแกผปวยวาไดรบการ

ดแลจากแพ ท ย พ ยาบาล ท มความ ร ความ

ชานาญและเครองมอททนสมย พดปลอบโยน

ใหผปวยไดผอนคลายและมนใจในการดแล

อยางตอเนอง 24ชวโมง

: 3. พยายามลดสงกระตนทมากเกน เชน

หลกเลยงเครองมอทมเสยงเตอน หรอเสยงดง

รบกวนผปวยสงเกตอาการขณะมผมาเยยม และ

83

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 8 : ผปวยวตกกงวลเกยวกบการรกษาการ

ทาหตถการ ทไดรบ (ตอ)

Goal 8 : ผปวยคลายความวตกกงวลรวมมอใน

การรกษาพยาบาล

ป รบ การเยยม ตามความเห มาะส ม ให การ

พยาบาลอยางนมนวล

: 4. ใหคาแนะนาการปฏบตตวขณะเขาพกใน

หอผปวยรวมถงการใชอปกรณทางการแพทย

และสายตางๆ ท ตดตวผ ป วยถงสาเหตและ

ประโยชน

: 5. ประเมนระดบความวตกกงวล กรณท

ผปวยตองการฟงธรรมะ หรอตองการทพงทาง

จตใจอนๆควรอนญาต หากไมรบกวนแผนการ

รกษา

: 6. ปรกษาแพทยอาจตองใหยาลดความวตก

กงวล

E : ผปวยมสหนาสดชน ยมแยม พยายามจะ

พ ดคยขณ ะญ าตมาเยยม ใหกาลงใจ ผ ป วย

รวมมอในการพยาบาล

Focus 9 : บตรสาววตกกงวลเกยวกบภาวะโรค

และการรกษาทไดรบ

Goal 9 : บตรสาววตกกงวลลดลง

A : บตรสาวสอบถามอาการผปวยบอยครง ส

หนาวตกกงวล ขมวดคว บอกวา “ผ ปวยมา

รกษาตวหลายวน ทาไมอาการไมดขนเลย”

I : 1.ใหคาแนะนาการปฏบตตวขณะผปวยเขา

รบการรกษาในหอผปวย รวมถงการใชอปกรณ

ทางการแพทยและสายตางๆทตดตวผปวยถง

สาเหตและประโยชน

: 2. อธบายถงภาวะโรคและการดาเนนของ

โรคพรอมท งแนวทางการรกษาใหบตรสาว

ผปวยทราบเพอลดความวตกกงวล

84

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 9 : บตรสาววตกกงวลเกยวกบภาวะโรค

และการรกษาทไดรบ (ตอ)

Goal 9 : บตรสาววตกกงวลลดลง

: 3. เป ดโอก าส ให บ ตรส าวผ ป วยระบ าย

ความ รสกวตกกงวล ท มอย เพ อไดขอ มล ท

แทจรง พดปลอบโยนใหญาตไดผอนคลาย

และมนใจในการดแลผ ป วยอยางตอเนอง

24 ช วโม ง ให กาลงใจ เพ อ ให ยอ ม รบ ก าร

เจบปวยทเกดขน

E : บตรสาวบอกรสกด ขนเมอไดรบทราบ

ขอมลตางๆสหนาสดใสขน

Focus 10 : การพยาบาลผปวยในระยะสดทาย

Goal 10 : ผปวยและญาตยอมรบความเจบปวย

ในระยะสดทาย

A :1. ผปวยเคยเขยนไววา “ไมอยากรกษา อยาก

กลบไปตายทบาน”

:2. ภรรยาและบตรสาวรองไห บอกวา “ไม

อยากใหพอทรมาน” “พอเจบมามากแลว”

I : 1. ประเมนความตองการของผปวยและญาต

เกยวกบการดแลประคบประคอง การประเมน

ปญหาของผปวยและญาต โดยการพดคยเพอ

คน ห าป ญ ห า เป ด โอ ก าส ใ ห ญ าต ระ บ าย

ความรสกตางๆออกมาเพ อใหสบ ายใจขน

พยาบาลเปนผรบฟงทด และรบฟงดวยทาทท

สงบแนะนาในสงทผปวยยดเหนยวหรอมความ

เชอถออย เชน การตกบาตร ฟงเทปธรรมะ เปน

ตน ทไมขดตอแผนการรกษา

: 2. จดสภาพแวดลอมใหเปนสดสวนเพอให

ญาตไดมโอกาสพดคยความรสก

: 3. พยาบาลและญาตชวยใหผปวยรสกวา

ชวตของผปวยมความหมายและมคา ถงแมจะม

เวลานอยแลวกตาม ควรเปดโอกาสใหญาตท

ใกลชดไดอยกบผปวยในระยะสดทาย

85

FOCUS PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E : Evaluation

Focus 10 : การพยาบาลผปวยในระยะสดทาย

(ตอ)

Goal 10 : ผปวยและญาตยอมรบความเจบปวย

ในระยะสดทาย

เพ อให ผ ป วยตระห นกใน คณ ค าชวตแล ะ

ศกดศรของตนเอง

: 4. พยาบาลใชวาจาทสภาพนมนวล สราง

ส ม พน ธ ภาพ ท ดแล ะค วาม เช อมน ใน ก าร

รกษาพยาบาล ใหผปวยและญาตไววางใจ

มนใจ และดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา

บรรเทาอาการทกขทรมานของผปวย

: 5. เมอผปวยถงแกกรรมพยาบาลกลาวแสดง

ความเสยใจกบญาตผปวย ใหเวลากบญาตแสดง

ความอาลยกบผปวยประมาณ 15-30 นาท หรอ

เมอพรอมพยาบาลจะเขาไปทาความสะอาด

รางกายและแตงตวตามทญาตจดเตรยมมาให

E : ภรรยาและบตรสาวยอมรบความเจบปวยใน

ระยะสดทาย ผปวยถงแกกรรมอยางสงบ

86

สรปปญหาทางการพยาบาลของผปวยกรณศกษาม ดงน

Focus Goals / Outcomes Active Resolved

1. เส ย งต อภ าวะแ ท รก ซ อ น

จ า ก ก า ร ใ ส Pulmonary artery

catheter (PAC) เชน Arrythmias,

Pulmonary infarction,Pulmonary

thromboembolism,Air embolism,

Pneumothorax

- ไมเกดภาวะแทรกซอน

28 ต.ค. 2558 1 พ.ย. 2558

2. ภาวะห ายใจลม เห ล ว จาก

ภาวะ Pulmonary edema

- ป ล อ ด ภ ย จ า ก ภ า ว ะ

หายใจลมเหลว

28 ต.ค. 2558 1 พ.ย. 2558

3. เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจาก

ไดรบยาละลายลมเลอด

(anticoagulant)

- ไมมภาวะเลอดออกจาก

อวยวะใดๆ ในรางกาย

28 ต.ค. 2558 28 ต.ค. 2558

4. Hypotension

- ความดนโลหตอยใน

เก ณ ฑ ป ก ต ข อ งผ ป วย

mean IABP > 70 mmHg

ห ร อ mean BP > 65

mmHg

28 ต.ค. 2558

10 พ.ย. 2558

9 พ.ย. 2558

ปญหาไดรบการ

แกไข บางสวน

(ผปวยถงแกกรรม

20 พ.ย. 2558)

5. ไขจากภาวะปอดอกเสบ

- อณหภมรางกาย

<37.5oC ภ า ว ะ ป อ ด

อกเสบลดลง หรอหายไป

30 ต.ค. 2558

10 พ.ย. 2558

9 พ.ย. 2558

ป ญ ห าไ ด รบ ก าร

แ ก ไ ข บ า ง ส ว น

(ผ ปวยถงแกกรรม

20 พ.ย. 2558)

6. ปรมาณเลอดออกจากหวใจไม

เพยงพอ

- ปรมาณเลอดออกจาก

หวใจเพยงพอ

28 ต.ค. 2558

1 พ.ย. 2558

7. ไ ม ส ข ส บ าย เน อ งจาก ถ ก

จากดการเคลอนไหว จากการใส

IABP

- ผปวยสขสบายขน

28 ต.ค. 2558

30 ต.ค. 2558

87

สรปปญหาทางการพยาบาลของผปวยกรณศกษาม ดงน (ตอ)

Focus Goals / Outcomes Active Resolved

8. ผ ป ว ย ว ต ก ก ง ว ล

เกยวกบการรกษาการ

ทาหตถการ ทไดรบ

- ผปวยคลายความวตก

กงวลรวมมอในการ

รกษาพยาบาล

28 ต.ค. 2558 ปญหาไดรบการแกไข

บ างส วน (ผ ป วย ถ ง

แกกรรม 20 พ.ย. 2558)

9. บตรสาววตกกงวล

เกยวกบภาวะโรคและ

การรกษาทไดรบ

- บตรสาววตกกงวล

ลดลง

28 ต.ค. 2558 ปญหาไดรบการแกไข

บ างส วน (ผ ป วย ถ ง

แกกรรม 20 พ.ย. 2558)

10. การพยาบาลผปวย

ในระยะสดทาย

- ผ ป ว ย แ ล ะ ญ า ต

ยอมรบความเจบปวย

ในระยะสดทาย

18 พ.ย. 2558 20 พ.ย. 2558 (ผปวยถง

แกกรรม)

การพยาบาลผปวยทใส Pulmonary artery catheter พยาบาลมบาทบาทสาคญในการดแล

ผปวยปองกนภาวะแทรกซอน วเคราะห ประเมนผลการดแลรกษา สามารถวดและแปลผลลกษณะ

ของ waveform เพอประเมนสมดลของระบบไหลเวยนและการตอบสนองผปวยตอการรกษาท

ไดรบสงผลใหผปวยไดรบการดแลอยางมประสทธภาพสงสดเปนมาตรฐานการพยาบาลผปวยทใส

Pulmonary artery catheter สรปดงน

การพยาบาลทางดานจตใจ

1. การประเมนสภาพจตใจและระดบความวตกกงวลของผปวยกอนใสและหาแนว

ทางการชวยเหลอ

2. อธบายใหผปวยและครอบครวทใกลชดเขาใจถงขอบงชของการใส Pulmonary

artery catheter วธการใสสายและระยะเวลาการใสสาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนได เปดโอกาสให

ผปวยและครอบครวซกถามเพอลดความวตกกงวลของผปวยและครอบครว

88

การพยาบาลของผปวยทใสสาย Pulmonary artery catheter

1. ประเมนและบนทกระดบความรสกตว สญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต ชพจร

อตราการเตนหวใจ คาความอมตวของออกซเจน urine output ทก 1 ชวโมง

2. Zero/calibration tranducer หลงใส PAC ทกเวร หรอทกครงท รปแบบของ

waveform และคาความดนหรอภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม

3. บนทกคา PA diastole ทก 4-6 ชวโมง วด PAWP ทก 6-8 ชวโมง เพอประเมน

และตดตามอาการของผปวย หากผปวยมปญหาความดนโลหตตา จาเปนตองใหสารน า อาจตอง

บนทกคา PAWP หลงใหสารนาถขน เพอดการตอบสนองตอการรกษา

4. เฝาระวงและดแลไมใหมฟองอากาศ (air) หรอลมเลอด (clot) ในสายตรวจสอบ

ขอตอตางๆใหแนน และดแล pressure bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg

5.สงเกตลกษณะคลนความดน (waveform) และการอานคา ความดนทผดปกต

สามารถแกไขเบองตนไดอยางเหมาะสม เนองจาก waveform ทไมเหมาะสมนาไปสการวดทไม

เทยงตรง และทาใหผปวยทไดรบการรกษาทไมเหมาะสม

การใหการพยาบาลผปวยกรณศกษา ในผปวยรายนมอาการหายใจเหนอยหอบ ปวดจก

แนน บรเวณลนป 4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ตรวจพบคลนไฟฟาหวใจมการยกท ST segment

ไดรบการตรวจสวนหวใจแบบฉกเฉน พบวา ผปวยเปนโรคกลามเนอหวใจตายรวมกบมภาวะชอค

ความดนตา ใสเครองพยงการทางานของหวใจ ยากระตนความดนโลหตเปน Norepinephrine และ

Dopamine ทางหลอดเลอดดา เขารบการรกษาตวทหอผปวย CCU ไดรบการใสสายสวนหวใจ

ดานขวา เพอประเมนภาวะชอค โดยวธ Cardiac output เขาไดกบ Cardiogenic shock ปรบเพมและ

ลดยากระตนความดนโลหตเปนระยะๆ ตอมาผปวยมปญหาการตดเชอรวมกบลาไสขาดเลอดไป

เลยง สงสยจากการใชยากระตนความดนโลหตเปนระยะเวลานาน ทมการรกษาพจารณาผาตด ผปวย

และครอบครวแสดงเจตนาขอการดแลรกษาแบบประคบประคองในระยะสดทาย ยอมรบการจากไป

อยางสงบ โดยรวม พยาบาลมบทบาทสาคญใชกระบวนการพยาบาลในการประเมนวนจฉย วาง

แผนการดแลผปวยทครอบคลมทงปญหาดานรางกาย จตสงคมของผปวย เพอนาไปสการปฏบตการ

พยาบาลทเปนมาตรฐาน ซงจะทาใหเกดผลลพธทดตอผปวย ผปฏบตงานและองคกร

บทท 6 ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา

สายสวนหวใจดานขวาหรอPulmonary Artery Catheter เปนสายทมคณสมบตพเศษทใชในการวดความดนในระดบตางๆ ของหวใจ ทงหวใจขางขวาและขางซาย เปนการบงถงpreload และ afterload ของผปวย ท าใหทราบถงการวดคา CO และ mixed venous oxygen saturation นอกจากนนยงสามารถใชในการหาคาอนๆ เชน SVR,CI,SV เปนตน ท าใหทราบขอมลในการประเมนระบบไหลเวยน แพทยสามารถน าขอมลวนจฉยและตดสนใจการรกษาไดอยางถกตองรวดเรว แมวาการใสสายสวนหวใจดานขวาจะมประโยชนในการประเมนระบบไหลเวยนไดอยางถกตอง แตมกพบอบตการณภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการใสสายสวน ไดแก การเตนของหวใจผดจงหวะ (Arrythmias) ซงพบไดบอยระหวางการใสสาย รวมทงการตดเชอหากใสสายสวนในตวผปวยนานเกน 3 วนโอกาสตดเชอเพมขนหรออาจเกดภาวะแทรกซอนทอนตรายสงผลตอการเสยชวตผปวยได

การใสสายสวนหวใจดานขวาหรอpulmonary artery catheter เปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะในการดแลผปวย โดยเฉพาะพยาบาลทดแลผปวย จ าเปนตองมความร ความเขาใจในการใหการพยาบาล รวมทงเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เพอใหผปวยปลอดภยและเกดประโยชนสงสด รวมทงมสมรรถนะในการอานและการแปลผล การประเมนลกษณะ waveformในคมอปฏบตการพยาบาลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา เลมนไดน าเสนอขอมลเกยวกบระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย (Systemic circulation) รอบการท างานของหวใจ(Cardiac cycle) การใสสายสวนหวใจดานขวาหรอ pulmonary artery catheter รวมทงกรณศกษาและบทบาทพยาบาลทดแลผปวย 3 ระยะ ประกอบดวย 1)ระยะกอนท าหตถการ 2)ขณะท าหตถการ 3)ระยะหลงท าหตถการ โดยมผปวยเปนศนยกลาง ครอบคลมกระบวนการพยาบาล สงเสรมการดแลแบบองครวม เพอใหพยาบาลมแนวทางการพยาบาลทเปนมาตรฐานมาพฒนาการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย

90

ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา

ดงทกลาวมา การพยาบาลทใส Pulmonary artery catheter ตองใชความรวมมอจากผปวย ครอบครว รวมท งบคลากรทมสขภาพ อยางไรกตามยงพบปญหาในการดแลผ ปวยทใสสาย Pulmonary artery catheter อย จงตองมการป รบป รง แกไข เพ อใหการดแล ม คณภาพและประสทธภาพมากขน

ปญหาดานผปวยและครอบครว

ปญหาท 1 ผปวยและครอบครวไมเขาใจความจ าเปนในการใสสายสวนหวใจดานขวา(pulmonary artery catheter) ความครบถวนของขอมลมขอจ ากด เนองจากการท าหตถการ การใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) เปนหตถการเพอชวยประกอบการวนจฉยภาวะชอคหรอประเมนภาวะสารน าในรางกายผปวย จ าเปนตองท าหตถการในภาวะเรงดวน ดงนนการใหขอมลแกผปวยและครอบครวไดถงเหตผล ความจ าเปน และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา การตดสนของผปวยและครอบครวทอยในสถานการณคบขนอนเนองจากความตองการและคาดหวงใหผปวยไดรบการรกษาอยางรวดเรวและปลอดภย ซงอาจท าใหผปวยและครอบครวยงมความสงสยและไมมโอกาสไดสอบถาม ท าใหเกดความวตกกงวลได

แนวทางการแกไขปญหา - การใหขอมลผปวยและครอบครว ควรมการจดท าแผนพบ หรอจดท าวดทศนแสดงรายละเอยดในการใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) พอสงเขป ความยาวไมเกน 10 นาท เพอใหผปวยและครอบครวไดศกษารายละเอยดของขอมล ประกอบการตดสนใจในการรบการรกษา

ปญหาท 2 ผปวยและครอบครวไมเขาใจภาษาทางการแพทยทมในหนงสอ แสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษา ซงมความส าคญทางกฎหมายและจรยธรรม การใชภาษาทางการแพทยอาจท าใหการสอสารเขาใจตางกน

แนวทางการแกไขปญหา - ทางหอผปวยซซยไดจดท าโครงการเพมประสทธภาพการสอสารขอมลทางการแพทยเกยวกบการท าหตถการ หอผปวย ซซย โดยจดพมพระบรายละเอยด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการท าหตถการ ลงในหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษา ทงนเพอสอสารใหเขาใจตรงกน และสรางความพงพอใจในการรบบรการ

91

ปญหาท 3 สทธการรกษาพยาบาล ซงม 3 ระบบใหญ คอ 1) สทธการรกษาพยาบาลของขาราชการ 2) สทธประกนสงคม 3) สทธหลกประกนสขภาพ โดยรฐบาลใหการดแล อยางไรกดอาจมคาใชจายสวนเกนจากสทธการรกษาพยาบาล ท าใหผปวยและครอบครวเกดความวตกกงวลได

แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลประสานงานกบหนวยการเงน แจงคาใชจายสวนเกนทอาจเกดขนในระหวางรกษา ประเมนความตองการชวยเหลอดานคาใชจายสวนเกนจากสทธการรกษา และประสานงานนกสงคมสงเคราะหประเมนรวมกน เพอใหความชวยเหลออยางเหมาะสม

ปญหาดานการพยาบาล

ปญหาท 1 ปลายสาย pulmonary artery catheter อยในต าแหนงทไมเหมาะสม ท าใหการอานคาและการแปลผลไมถกตอง

แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลควรประเมนและสงเกตวาปลายสาย pulmonary artery catheter อยในต าแหนงทเหมาะสมหรอไม โดยใชเทคนคการสงเกตงายๆคอ ดวา Pressure wave form เปลยนตามการหายใจหรอไม ม A wave และ V wave หรอไม ถาเปลยนตามการหายใจ ไมม A wave และ V wave แสดงวาปลายสายpulmonary artery catheter ไมอยในต าแหนงทเหมาะสม แจงใหแพทยทราบทนท นอกจากนกอนวดคา Pulmonary Artery Pressureทกครง ตองมการประเมนต าแหนงของสาย ท าการ Zero/calibration tranducer กอนวดคา หรอทกครงทรปแบบของ wave form เปลยนไป และภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม สงส าคญจะตองอานคา PAWP ในขณะหายใจออก

ปญหาท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการใส Pulmonary artery catheter คอ Pulmonary infarction ซงจะสมพนธ กบการใสสายสวนลกเกนไป หรอมการเคลอนทของสายสวนหรอใสลมคางไวนาน

แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลควรตรวจสอบต าแหนงสาย Pulmonary artery catheter ภายหลงการใสเสรจเรยบรอย และลงบนทกไววาอยต าแหนงใด ในแบบบนทก ทางการพยาบาล ระบต าแหนงไวทตวสาย

92

ใหชดเจน เพอเปนทสงเกต และตรวจสอบทกเวร ทงนควรสงเกตรปรางของ Wave form วามการเปลยนแปลงไปหรอไม เชน ม A wave ต าไมม V wave เปนตน เพอปองกนการเกดภาวะดงกลาว

ปญหาท 3 ผ ปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน Pulmonary artery catheter คอ Pulmonary artery rupture

แนวทางการแกไขปญหา

- พยาบาลสงเกตอาการแสดงของผ ปวยทจะบงบอกวา มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน Pulmonary artery ruptureคอ ผปวยจะไอเปนเลอดหลงจากใสลมเขาไปในบอลลน หากมอาการดงกลาว ใหรบรายงานแพทยทนท

พยาบาลควรใหการพยาบาล โดยการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (evidence based practice) ควบคกบความรทางวชาการททนสมย เพอใหผปวยความปลอดภย จากความเสยงและมคณภาพชวตทดขน อยางไรกตาม การหมนเวยนของบคลากรพยาบาลเกดขนอยางตอเนอง รวมถงพยาบาลทจบใหมซงตองมการพฒนาสมรรถนะทเหมาะสม เพอใหการพยาบาลไดมาตรฐานควรมแนวทางดงน 1.ควรจดใหมการประเมนสมรรถนะ (Competency)พยาบาลทปฏบตงานในหนวยงานทเกยวของกบการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary arterycatheter) เนองจากมการหมนเวยนบคลากรพยาบาลตลอดเวลา เพอใหพยาบาลมความมนใจในการดแลผปวย 2.การจดการความร (Knowledge management) เรองการพยาบาลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)สามารถท าไดโดยถายทอดประสบการณจากการปฏบตงาน(Tacit knowledge) ไดแก การประเมนความตองการ การวางแผนใหขอมลผปวยและครอบครว การเฝาระวงภาวะแทรกซอนประเดนปญหา การจดการแกไขปญหาทอาจเกดขนไดอยางเหมาะสมเพอแลกเปลยนความคดเหน น ามาสแนวทางการพยาบาลทเปนเลศรวมถงน าความรทถายทอดจดท าเปนwork instruction(Explicit knowledge)เพอมแนวทางทเปนมาตรฐาน 3.ควรมการจดการเรยนการสอนเชงปฏบต (On the job trainning)เพอใหพยาบาลทใหการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)เกดความร และทกษะ ในการจดการปญหาไดอยางมประสทธภาพ 4. ควรมการจดท านวตกรรมการเตรยมอปกรณใสสายสวนหวใจดานขวา(Pulmonary artery catheter) ใหพ รอมใชสามารถใชงานไดทน ท เนองจากเปนหตถการท เรงดวน เพ มประสทธภาพการดแลผปวยอยางตอเนอง

93

ปญหาดานทมสขภาพ ระบบบรการ

ดวยความกาวหนาทางการแพทยและความซบซอนของโรคสงมากขน ปจจบนจงมผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) เพอชวยประเมนแนวทางการรกษามากขน ผปวยทใส pulmonary artery catheter จะพบความรนแรงของโรคทกมต ทงทางรางกาย จต สงคม และจตวญญาณ จงตองการความรวมมอในการดแลจากทมสขภาพทเปนสหสาขาวชาชพซงความเชยวชาญสง เครองมอทางการแพทยททนสมย การประเมนปญหาผปวยรวมกนระหวางทม จงมความส าคญในการบรรเทาความทกขทรมานจากการรกษา เพอใหเกดผลลพธทมประสทธภาพสงสด เกดผลงานวจยจากงานประจ า (Routine to research) และนวตกรรม (Innovation) ทสะทอนถงการเปนผน าดานสขภาพและพฒนาระบบบรการพยาบาลทเปนมาตรฐานสงสด

แนวทางการแกไขปญหา

1.ประเมนปญหาผปวยทงทางรางกายและจตใจ ประสานกบทมสขภาพ เพอใหการดแลผปวยเฉพาะรายตามความเหมาะสม ผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ทมภาวะตดเชอรวมดวย ปรกษาหนวยโรคตดเชอและหนวยโภชนาการรวมประเมน วางแผนการดแลผปวยรวมกน 2.ส าหรบผ ปวยในระยะสดทาย หากผ ปวยไมตอบสนองตอการรกษา ผ ปวยและครอบครวมความวตกกงวล ปฏเสธความเจบปวย ควรปรกษาพยาบาลทมความช านาญในการใหค าแนะน า หรอใหขอมล ทงนในหนวยงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร มโครงการสดใส ใจสบายหรอ Palliative care team ทใหการดแลผปวยครอบคลมดานจตวญญาณ ประเมนปญหา หากความวตกกงวลไมลดลง ควรปรกษารวมกบแพทยเพอสงตอหนวยงานจตเวชรวมประเมน วางแผนการรกษารวมกน 3.ศกษาปญหาจากการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) พ ฒนางานประจ าสวจย (routine to research) หรอนวตกรรม จากประเดนปญหาอบตการณ ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน มาวเคราะหจดการบรหารความเสยง ทงนเพอสรางแนวทางการดแลผปวยใสสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ทเปนมาตรฐาน และยกระดบการบรการพยาบาล

94

อยางไรกตามเพอเพมขดความสามารถของพยาบาลในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ผบรหารการพยาบาลจงควรพฒนาความร ทกษะ การพยาบาลอยางตอเนองสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาล คอใหบรการทางการพยาบาลทมคณภาพไดมาตรฐานวชาชพ ตอบรบความกาวหนาทางการแพทยททนสมย สงผลใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพ มความปลอดภยและเกดความพงพอใจในการบรการ

95

เอกสารอางอง

1. Marini JJ, Wheeler AP. Critical Care Medicine 2nd ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1997.

2. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the

heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med.

1970; 283(9): 447-51.

3. Shah PK, Brandt CL, Robin L, et al. Establishment of central venous access. In: Darovic

Go, editor. Hemodynamic monitoring: Invasive and noninvasive clinical application.

2nded. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 211-30.

4. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization. A report by the American society

of anesthesiologists take force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology 1993;

78: 380-94.

5. Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,

2009.

6. สมนก นลบหงา,ปานสร พนธสวรรณ. ระบบหวใจและการทางาน (Function Cardiology).

กรงเทพ: บรษทธรรมดาเพลส; 2555. หนา 20-30.

7. Systemic and Pulmonary Circuits [Internet]. Prince George’s community college.

[cited 2014 Oct 28]. Available form:

http://academic.pgcc.edu/AandP/Bio206/Images/Exercise3/circuits.jpg.

8. Cater P. The cardiovascular system: The heart [Internet]. Science Department, Midlands

Technical College. [cited 2015 Oct 28]. Available from:

http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap18/chap18.html.

96

9. Venkatesan S. How do you differentiate “a” wave from “v” in JVP ?[Internet].

[update 2012 May 20; cited 2015 Oct 28]. Available from:

https://drsvenkatesan.wordpress.com/tag/jvp/.

10. Hofer CK, Ganter MT, Zollinger A. What technique should I use to measure cardiac

output? Curr Opin Crit Care. 2007; 13(3): 308-17.

11. De Waala EE, Wapplerb F, Buhre WF. Cardiac output monitoring.

Curr Opin in Anaesthesiol. 2009, 22(1): 71-7.

12. Clarkson, C W. Pharmacology course: Treatment of Heart Failure [Internet].Tulane

University School of Medicine;2015 [cited 2014 Oct 28]. Available from:

http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment_of_heart_failure.

13. Parrillo JE, Bone RC, Arterial and Pul AV Catheters. Critical Care Medicine Principle of

Diagnosis and Management, Boston. St.Louis. 1995

14. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters : past, present, and future: A viewpoint.

Circulation. 2009; 119(6): 147-52.

15. Keefer FR, Barash PG. Pulmonary artery catheterization; a decade of clinical progress?

Chest 1983; 84(3): 241-2.

16. Darovic Go. Hemodynamic monitoring: Invasive and noninvasive clinical application.

2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1995.

17. Woods SL, Mansfield LW. Effect of body position upon pulmonary artery and pulmonary

capillary wedge pressure in noncritically ill patients. Heart Lung. 1976; 5(1): 83-90.

18. Creagh-Brown B. Guide to haemodynamic monitoring [Internet].2004 [updated: 2005

Feb; cited 2015 Oct 28]. Available from: http://www.creaghbrown.co.uk/anae/hdmon.htm.

19. Davidson CJ, Bonow RO. Cardiac catheterization. In: Bonow Ro, Mann DL,Zipes DP,

Libby P, editors. Braunwald’s heart disease; 2012. P.383-405

20. Sharkey SW. Beyond the wedge: clinical physiology in the Swan-Ganz catheter.

Am J Med. 1987; 83(1): 111-22.

21. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, et al. Influence of positive end – expiratory pressure on

left ventricular performance. N Engl J Med. 1981; 304(7): 387-92.

22. Mark JB. Atlas of cardiovascular monitoring. 1st ed. New York: Churchill Livingstone; 1998.

97

23. O’Quin R, Marini JJ. Pulmonary artery occlusion pressure: clinical physiology,

measurement, and interpretation. Am Rev Respir Dis. 1983; 128(2): 319-26.

24. Rahimtoola SH, Loeb HS, Ehsania A, et al. Relationship of pulmonary artery to left

ventricular diastolic pressure in acute myocardial infarction. Circulation.

1972; 46(2): 283-90.

25. เรวตร พนธกงทองคา.Invasive hemodynamic monitoring.ใน:สณรตน คงเสรพงศ,สชย

เจรญรตนกล,บรรณาธการ.เวชบาบดวกฤต 2000.กรงเทพฯ:โรงพมพ ฮวนา พรนตง,2543.

หนา 151-153.

26. Moran AG. Variable in pulmonary capillary wedge pressure: variation with intrathoracic

pressure, graphic and digital recorders. Crit Care Med. 1980; 8(2): 102-5.

27. Gengiz M, Crapo RO, Gardner RM. The effect of ventilation on the accuracy of

pulmonary artery and wedge pressure measurements. Crit Care Med. 1983; 11(7): 502-7.

28. Kleczka J. Cardiopulmonary Hemodynamics in Pulmonary Hypertension: Pressure

Tracings, Waveforms, and More. Advances in PH Journal [Internet]. 2008

[cited 2015 Oct 28]; 7(4).Available from:

http://www.phaonlineuniv.org/Journal/Article.cfm?ItemNumber=738.

29. Wiedemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Cardiovascular- pulmonary monitoring in

the intensive care unit (part2). Chest. 1984; 85(5): 656-68.

30. Sprung CL, Pozen RG, Rozanski JJ, Pinero JR, Eisler BR, Castellanos A. Advanced

ventricular arrhythmias during bedside pulmonary artery catheterization. Am J Med.

1982; 72(2): 203-8.

31. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of complications of

pulmonary artery catheterizations in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84(3): 245-9.

32. Carlson TA, Goldenberg IF, Murray PD, Tadavarthy SM, Walker M, Gobal FL. Catheter-

induced delayed recurrent pulmonary artery hemorrhage. Intervention with therapeutic

embolism of the pulmonary artery. JAMA 1989; 261(13): 1943-5.

33. Ginosar Y, Pizov R, Sprung CL. Arterial and pulmonary artery catheters. In: Parrillo JE,

Bone RC, editors. Critical care medicine: Principles of diagnosis and management. St.

Louis: Mosby; 1995. p. 25-49.

98

34. Elliot CG, Zimmerman GA, Clemmer TP. Complications of pulmonary artery

catheterization in the case of critically ill patients. Chest. 1979; 76(6): 647-52.

35. Prachar H, Dittel M, Jobst C, et al. Bacterial contamination of pulmonary artery catheters.

Intensive Care Med. 1978; 4(2): 79-82.

36. Danen J, Boilon D. A prospective analysis of 1400 pulmonary artery catheterization in

patients undergoing cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1986; 30(5): 386-92.

37. Rowley KM, Clubb KS, Smith GJ, Cabin HS. Right-sided infective endorcarditis as a

consequence of flow-directed pulmonary-artery catheterization. A clinicopathological

study of 55 autosied patients. N Engl J Med. 1984; 311(18): 1152-6.

38. Burgess L, Fazakerley A, Wenstone R.Swan Ganz Catheters - A Learning Guide [Internet].

[cited 2015 Nov 27]. Available from: http://www.rocket.pwp.blueyonder.co.uk/

39. Frazier SK, Skinner GJ. Pulmonary artery catheters: state of the controversy.

J Cardiovasc Nurs. 2008; 23(2): 113-21.

40. Scales K, Collie E. A practical guide to using pulmonary artery catheters.

Nurs Stand. 2007; 21(43): 42-8.

41. Anaesthesia UK. Common errors in clinical measurement [Internet]. 2005 [cited 2015

April 29]. Available from: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382.

42. Morgan B. Procedure for partial withdrawal of a pulmonary artery catheter from a wedged

or right ventricular placement by a certified nurse [Internet]. 2010 [cited 2015 April 29].

Available from: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/

procedures/pawithdr.htm.