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Abordagem diagnóstica e terapêutica das principais afecções uterinas em cadelas

Diagnosis and therapeutic management of the main canine uterine disorders.

Gisele A.L. Veiga1*, Ricardo H. Miziara1, Daniel S.R. Angrimani1, Fernanda M. Regazzi1, Liege C.G. Silva1, Cristina F. Lúcio1 e Camila I. Vannucchi1

1Departamento de Reprodução Animal, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo (USP)

Av. Prof. Dr. Orlando Marques de Paiva, 87,

05508-270, São Paulo, Brasil.

*Correspondência: [email protected]

Resumo: As afecções uterinas que constituem o complexo Hi-perplasia Endometrial Cística – Piometra (HEC-Piometra) são alterações comumente vivenciadas na clínica de pequenos ani-mais. Entretanto, as divergentes teorias em relação à classifica-ção clínica e histológica desta afecção dificultam a realização de um diagnóstico preciso e precoce, predispondo o médico veteri-nário a tratamentos, muitas vezes, errôneos. Não é raro o clínico optar por conduta terapêutica radical, tal como a esterilização cirúrgica, uma vez que o diagnóstico definitivo é realizado tar-diamente e a saúde sistêmica do animal, na grande maioria dos casos, está severamente comprometida.

Palavras-chave: diagnóstico, tratamento, hiperplasia endome-trial cística, piometra, cadela

Summary: The uterine disorders that constitute the Cystic En-dometrial Hyperplasia - Pyometra (CEH-Pyometra) complex are commonly presented in the small animal practice. However, the di-vergent theories regarding the clinical and histological classification of the disease impairs the accurate and early diagnosis, inducing veterinarians to often erroneous treatments. Frequently, veterinar-ians choose to conduct a radical therapy for this disease, such as sur-gical sterilization, since the diagnosis is lately achieved and the sys-temic health of the animal, in most cases, is severely compromised.

Keywords: diagnosis, treatment, cystic endometrial hyperplasia, pyometra, bitch

Introdução

A Hiperplasia Endometrial Cística-Piometra (HEC-piometra) é uma afecção uterina prevalente em cadelas adultas e não castradas, caracterizada por inflamação e infecção, associadas ou não a alterações sistêmicas sig-nificativas e potencialmente fatais (Borrensen, 1980). Muitos pesquisadores consideram a HEC como a fase inicial para o desenvolvimento da piometra, enquanto trabalhos mais recentes sugerem que a HEC e a piome-tra são afecções que ocorrem de forma independente (Dow, 1958; De Bosschere et al., 2001).

Estudos retrospectivos demonstram que fatores pre-disponentes, tais como a idade, a raça e o número de gestações estão relacionados com o desenvolvimento da HEC-Piometra (Egenvall et al., 2001; Fukuda, 2001; Hagman et al., 2011). Embora muitos fatores sejam considerados de risco, tais como o pseudocio, idade ao primeiro cio, duração e intervalo entre períodos de cio, hormonioterapia, infecções prévias do trato urinário e neoplasias mamárias, não há até o momento estudos científicos que comprovem a interação entre tais fatores e o desenvolvimento do complexo HEC-Piometra.

Nesta revisão bibliográfica, serão abordados fatores relacionados com a etiopatogenia, classificação, ava-liação clínica e laboratorial associada à utilização de métodos de imagem como ferramenta diagnóstica na diferenciação das afecções uterinas que constituem o complexo HEC-Piometra, bem como os tratamentos passíveis de serem realizados na espécie canina. Pre-tende-se contribuir para a atualização e fomentar novas perspectivas clínicas para umas das afecções do siste-ma reprodutivo mais frequente na atividade médico-cirúrgica de pequenos animais.

Etiopatogenia

Há décadas, diversas conjecturas divergem na ten-tativa de decifrar os mecanismos desencadeadores da HEC-Piometra. A estimulação hormonal associada à infecção bacteriana, a hormonioterapia, além da ação de fatores de crescimento tecidual são alguns dos prin-cipais focos de pesquisa direcionada a esta afecção uterina na espécie canina.

A HEC-Piometra é uma síndrome aguda ou crôni-ca, que envolve a ação conjunta dos hormônios este-roidais, estrógeno e progesterona (De Bosschere et al., 2002). Acredita-se que a cada ciclo estral, a exposição sucessiva do endométrio à estimulação estrogênica, seguida por um intervalo prolongado de dominância progestacional, particular da fase de diestro, seja res-

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ponsável por alterações morfológicas descritas como inflamação e exsudação epitelial, tornando o útero sus-cetível à ação de agentes bacterianos (Fig.1) (Niskanen e Thrusfield, 1998; Johnston et al., 2001).

Figura 1 - Esquema ilustrativo das principais modificações fisioló-gicas de acordo com as diferentes fases do ciclo estral nas cadelas.

Geralmente, o desenvolvimento da HEC-Piometra em cadelas jovens está relacionado à hormonioterapia, indicada quer na indução, quer na supressão do estro, por administração de estrógenos ou progestagénios de longa ação (Smith, 2006; Whitehead, 2008). A espé-cie canina apresenta maior sensibilidade ao tratamento com estrógenos quando comparada às outras espécies animais (Hart, 1990). Adicionalmente, a administração de combinações de estrógeno-progesterona ou estróge-nos durante o diestro, aumenta a vulnerabilidade uterina à HEC-Piometra, uma vez que o estrógeno amplifica a ação da progesterona no endométrio (Bowen et al., 1985; Attia, 1989).

A Escherichia coli é uma bactéria predominantemen-te isolada no útero de cadelas com HEC-Piometra (Dow, 1958; Fransson et al., 1997; Dhaliwal et al., 1999). Tal agente é classificado como uma bactéria gram-negativa, e a sua destruição resulta em liberação de endotoxinas, por meio da ação direta ou indireta de mediadores infla-matórios, provocando lesão endometrial (Noakes et al., 2001). Considera-se que a contaminação uterina ocorra por via ascendente, sendo o trato urinário ou a genitália externa, os locais de origem (Vandeplassche et al., 1991; Fransson et al., 1997).

Estudos recentes evidenciam o envolvimento de fato-res de crescimento tecidual, os quais podem desencade-ar e/ou exacerbar a lesão uterina, bem como conduzir às alterações sistêmicas associadas à HEC-Piometra. Atu-almente, é reconhecida a ação de fatores como o TGF-α na indução do crescimento das glândulas endometriais em cadelas (Tamada et al., 2005). Kida et al., (2010) caracterizaram sobrexpressão do RNAm para o receptor do fator de crescimento epidermal (EGF-R) nas células epiteliais do endométrio de cadelas com HEC-Piometra. Da mesma forma, foi evidenciado que a sobrexpressão do TGF-α nas células inflamatórias pode contribuir para

o crescimento exacerbado das glândulas endometriais, mediante o aumento da expressão do EGF-R no endo-métrio. Portanto, atualmente, acredita-se que estes fa-tores estejam envolvidos no desencadeamento da HEC-Piometra.

Classificação

Muitas são as sinonímias e os critérios de classifica-ção para o complexo HEC-Piometra. De acordo com o estado do cólo uterino, esta afecção pode ser classificada como piometra aberta (Fig. 2), com consequente drena-gem do conteúdo intra-luminal; ou piometra fechada (Fig. 3), sendo o conteúdo restrito ao útero e, portan-to, trata-se de afecção de caráter de emergência (Smith, 2006). Estudos recentes elucidam que cadelas com pio-metra aberta apresentam maior infiltrado neutrofílico, resultando na produção da enzima colagenase, a qual degrada o colágeno e promove aumento da permeabili-dade tecidual e, consequentemente, relaxamento da cér-vix. Os mesmos autores demonstraram que, em cadelas com piometra, não é possível estabelecer relação entre o relaxamento cervical e a expressão dos receptores de estrógeno e progesterona (Kunkitti et al., 2011).

Figura 2 - Piometra aberta, com drenagem via vaginal de con-teúdo intrauterino de aspecto purulento.

Figura 3 - Piometra fechada e ausência de corrimento vaginal, caracterizando a secreção restrita ao lúmen uterino.

As alterações histológicas encontradas no útero per-mitem classificar a HEC e a Piometra como diferentes


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estágios de desenvolvimento da doença ou como enti-dades nosológicas de ocorrência independentes (Dow, 1957; De Bosschere et al., 2001). Com base nos acha-dos histológicos, Dow classificou a Piometra como uma sequência de eventos conforme demonstrado no Quadro 1.

Quadro 1 – Classificação histológica das afecções uterinas segundo Dow (1957)

Em 2001, De Bosschere e colaboradores, numa ava-liação mais detalhada dos tecidos uterinos, sugeriram a classificação: HEC-mucometra e endometrite-piometra. Para os referidos autores, as duas entidades patológicas ocorrem de maneira independente e não representam uma sequência de eventos, conforme inicialmente pro-posto por Dow (1957). Embora a aparência histológica de tais afecções seja semelhante, o que as diferencia é o processo inflamatório presente na endometrite-piome-tra. Desta maneira, a HEC-mucometra pode ser classi-ficada em HEC moderada, HEC severa e mucometra, enquanto a endometrite-piometra pode ser dividida em endometrite, piometra hiperplásica e piometra atrófica.

Na HEC-mucometra (Fig. 4A e B), as cadelas apre-sentam-se clinicamente saudáveis e as alterações histo-lógicas são representadas por um aumento do número e do tamanho das glândulas, além da variação do tama-nho dos cistos, presença de edema estromal, congestão vascular e pequenos focos de hemorragia. Os achados de De Bosschere et al. (2001) corroboram estudos prévios, os quais demonstram que as cadelas clinica-mente saudáveis podem apresentar lesões uterinas de grau moderado a severo, e correlacionam a HEC com infertilidade (Barton, 1992; Feldman e Nelson, 1996).

Figura 4 - HEC-Mucometra. A – Aspecto macroscópico: endo-métrio hiperplasiado, presença de estrutura cística (setas pretas) e conteúdo intra-uterino (area circular preta). B – Fotomicrogra-fia da HEC-Mucometra: cistos pequenos e em pequena quantida-de, com células epiteliais achatadas, ausência de alteração estro-mal e conteúdo hialino no lúmen glandular (seta preta). Presença de pequenos focos hemorrágicos. H.E. – 100x

A endometrite-piometra foi evidenciada em cadelas que apresentavam sintomatologia clínica decorrente do processo inflamatório instalado. Na endometrite, o en-dométrio encontra-se repleto de neutrófilos, linfócitos e células plasmocitárias, além de ocorrer proliferação de fibroblastos no estroma e edema evidentes. A pio-metra hiperplásica (Fig. 5) é caracterizada por um se-vero infiltrado inflamatório, com grande quantidade de neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células plasmoci-tárias, presentes em proporções variáveis no lúmen ute-rino, nas glândulas endometriais, no estroma epitelial e miometrial. Ocasionalmente, observa-se moderada a severa proliferação de fibroblastos no estroma, presen-ça de úlceras (Fig. 6A), necrose, hemorragia, abscesso (Fig. 6B) e metaplasia escamosa (Fig. 7) na superfície do epitélio endometrial. Já a piometra atrófica (Fig. 8 e 9) é relatada por atrofia significativa do endométrio, com pouca evidência de cistos, estroma e glândulas, enquanto o miométrio encontra-se hiperplásico.

Figura 5 - Aspecto macroscópico da Piometra hiperplásica. Pre-sença de conteúdo intraluminal purulento (seta preta), evidente espessamento do endométrio (círculo preto).

Figura 6 - Piometra hiperplásica. A – Fotomicrografia de ulce-ração com debris celulares no lúmen uterino (seta). H.E. 100x. B – Abcesso glandular (seta). H.E. 200x

Figura 7 - Fotomicrografia de metaplasia escamosa da superfí-cie endometrial (seta). H.E. 200x


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Figura 8 - Aspecto macroscópico da Piometra atrófica. Presença de conteúdo intraluminal purulento (seta preta) e evidente atrofia do endométrio (asterisco preto).

Figura 9 - Fotomicrografia de piometra atrófica. Ausência de glândulas endometriais (seta). H.E. 50x

Diagnóstico

Frequentemente, as cadelas com HEC-Piometra são apresentadas com histórico de cio há no mínimo duas semanas ou aciclicidade, principalmente em ca-delas idosas, devido à senescência reprodutiva (Smith, 2006). É importante ressaltar que para além da avalia-ção clínica, os exames complementares de laboratório e, principalmente, de imagem são indispensáveis para a confirmação diagnóstica desta afecção.

Comumente, as cadelas com HEC não complicada ou mucometra não apresentam sintomatologia clínica evidente. Em alguns casos, pode-se notar distensão uterina pelo acúmulo de fluido, em outros casos, as alterações endometriais podem resultar em falhas na concepção e infertilidade (Prestes et al., 1997).

Na piometra aberta, o achado mais comum é a pre-sença de secreção vaginal, variando de sanguínea a mucopurulenta e, frequentemente, apresenta odor fé-tido (Dow, 1957; Dow, 1958; Ewald, 1961; Hardy e Osborne, 1974). Entretanto, na piometra fechada não há evidências de secreção vaginal, o que resulta em distensão abdominal proporcional ao diâmetro uterino

(Pretzer, 2008). Em ambas as situações, a liberação de endotoxinas na corrente sanguínea, durante a pro-liferação ou destruição do agente infeccioso, resulta em alterações sistêmicas caracterizadas por letargia, depressão, inapetência, poliúria e polidipsia, vômito e diarréia. No entanto, tais sinais são mais severos na piometra fechada e podem evoluir para desidratação, toxémia, hipotensão e choque (Hardie, 1995; Panciera et al., 2003).

Em razão do processo infeccioso, as cadelas com HEC-Piometra comumente apresentam leucocitose, mais pronunciada em cadelas com a cérvix fechada (Feldman e Nelson, 1989; Gandotra et al.,1994). O processo inflamatório associado à infecção resulta em neutrofilia, com valores frequentemente superiores a 25.000 células/mm3 (Feldman e Nelson, 1996). Com a cronicidade e severidade da infecção, é notório o des-vio à esquerda, com presença de granulações tóxicas nos neutrófilos. Entretanto, nos casos de endotoxémia, a neutropenia é a alteração hematológica frequente (Ayyappan et al., 1992). Os achados do hemograma revelam alterações como anemia normocítica e nor-mocrômica não regenerativa em aproximadamente 25% das cadelas com HEC-Piometra (Wheaton et al., 1989).

A cronicidade do processo inflamatório na HEC-Piometra é acompanhada por disfunção tubular e/ou glomerular (Heiene et al., 2007; Maddens et al., 2010). A taxa de filtração glomerular é o método diagnóstico de maior eficiência para avaliar a função renal (Levey, 1989). Considera-se a azotemia pré-renal como um processo secundário à estimulação crônica do sistema imune pelos antígenos da Escherichia coli, pois tais imuno-complexos precipitam nos glomérulos e resul-tam em glomerulonefrite (Newman et al., 2006). Se uma cadela desidratada ou azotêmica apresenta-se com baixa densidade específica da urina (<1.030), sugerin-do diminuição da capacidade de concentração, pode-se concluir que está ocorrendo disfunção renal primária. As concentrações séricas de creatinina e de nitrogênio derivado da uréia podem refletir tanto a afecção renal primária, quanto a desidratação pré-renal e a hipovolé-mia (Stone et al., 1998).

Ocasionalmente, a HEC-Piometra resulta no aumen-to dos níveis séricos de fosfatase alcalina (FA) e de aspartato amino-transferase (AST), ambas as enzimas com origem hepática. Tais alterações ocorrem como resultado de danos hepatocelulares causados pelo qua-dro de septicémia e/ou diminuição da circulação hepá-tica secundária à hipóxia celular em cadelas desidrata-das (Feldman e Nelson, 1996).

A avaliação radiográfica do abdómen não é consi-derada um exame valioso para o diagnóstico da HEC-Piometra, uma vez que os resultados obtidos podem revelar a presença de uma estrutura tubular contendo fluido denso, localizada em região ventro-caudal do abdómen e deslocamento de segmentos das ansas in-testinais para a região crânio-dorsal. Tais achados po-


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dem ser igualmente encontrados durante a gestação, previamente a calcificação do esqueleto fetal e, por esta razão, o exame radiográfico não é importante para o diagnóstico definitivo da HEC-Piometra (Stone et al., 1998).

Considera-se o exame ultra-sonográfico bidimensio-nal transabdominal uma eficiente ferramenta diagnós-tica não invasiva, pois permite confirmar o aumento de volume uterino, a espessura do endométrio e a presen-ça de estruturas císticas na HEC-Piometra (Fig. 10). Adicionalmente, este exame caracteriza o conteúdo in-traluminal, geralmente homogêneo, embora a presen-ça de um fluido com ecogenicidade reduzida também possa ser evidenciada (Nyland e Mattoon, 2002).

Figura 10 – A - Imagem ultrasonográfica no modo-B. B - Em corte transversal do corno uterino, evidente hiperplasia endo-metrial, igualmente observada no aspecto macroscópico do útero (B).

Em 2004, Bigliardi e colaboradores correlacionaram os achados ultra-sonográficos de 45 cadelas que apre-sentavam sintomatologia sugestiva de piometra com os achados do exame histológico do útero. As alterações relativas à integridade do endométrio, presença ou au-sência de exsudato e hiperplasia das glândulas foram avaliadas por imagiologia. De acordo com tais pesqui-sadores, a ultra-sonografia pode ser considerada uma ferramenta diagnóstica de grande importância, por permitir diferenciar a HEC-Piometra de graus III e IV, segundo a classificação de Dow (1957); bem como a mucometra, piometra hiperplásica e atrófica, de acordo com a classificação de De Bosschere et al. (2001).

Em Medicina Veterinária, apesar da caracterização ultra-sonográfica do trato reprodutivo estar bem esta-belecida, pouca atenção tem sido atribuída à avaliação do suprimento vascular do útero (Stowater et al., 1989; Root e Spaulding, 1994; Alvarez-Clau e Liste, 2005). A análise das artérias uterinas por meio do exame ul-tra-sonográfico por Doppler tem grande aplicabilidade clínica em obstetrícia, bem como na ginecologia em mulheres e em várias espécies animais (Taylor e Que-dens-Case, 1995; Bollwein et al., 2004). Atualmente, a ultra-sonografia Doppler passou a ser empregue no acompanhamento da gestação e na monitorização da viabilidade fetal em cadelas e gatas (Nautrup, 1998; Di Salvo et al., 2006; Scotti et al., 2008; Miranda e Do-mingues, 2010; Brito et al., 2010). Ademais, tal técnica é utilizada para caracterizar a circulação das artérias uterinas e ovarianas em cadelas nas diferentes fases do ciclo estral (Köster et al., 2001; Freitas et al., 2002;

Alvarez-Clau e Liste, 2005). A dopplervelocimetria em cadelas revelou valores elevados do índice de re-sistência (RI) das artérias uterinas durante o anestro e diestro (Alvarez-Clau e Liste, 2005). Recentemente, a ultrasonografia Doppler foi utilizada no diagnóstico diferencial entre a HEC-mucometra e a Endometrite-Piometra, e observou-se que quanto maior a severidade da afecção uterina, maiores os índices de velocidade de fluxo sanguíneo para o útero (Veiga, 2012). Considera-se que tal característica pode contribuir para a elimina-ção do agente através de mecanismos compensatórios do organismo. Portanto, para as pacientes com doença uterina sem sintomatologia clínica e com diagnóstico inconclusivo na avaliação ultra-sonográfica bidimen-sional, os índices de dopplervelocimétricos podem ser uma ferramenta diagnóstica pontual e promissora para o diferencial das afecções uterinas, principalmente por seu caráter não invasivo (Fig. 11 e 12) (Veiga, 2012).

Figura 11 - Velocimetria na HEC-mucometra. Onda de alta re-sistência e baixa pulsatilidade.

Figura 12 - Velocimetria na Piometra. Onda de baixa resistência e pulsatilidade.

Tratamento

A ovariohisterectomia é o tratamento de escolha para cadelas de qualquer idade que apresentam piometra fe-chada ou alterações sistêmicas significativas. Tal esco-


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lha terapêutica deve ser bem esclarecida ao proprietá-rio já que, posteriormente, o animal será incapaz de se reproduzir (Fieni, 2006). Previamente ao procedimento cirúrgico, a fluidoterapia endovenosa é instituída para correção das alterações hidro-eletrolíticas e equilíbrio ácido-base. Desta forma, é possível melhorar as con-dições clínicas da paciente para a realização do pro-cedimento anestésico. Entretanto, em casos severos, a realização da cirurgia não deve ser postergada (Smith, 2006). Em 1999, Fantoni e colaboradores demonstra-ram que a combinação de solução salina hipertônica e dextran 70 apresentam efeitos superiores à utilização de solução salina isotônica no tratamento de choque em cadelas com piometra.

Adicionalmente, a terapia de suporte preconiza a uti-lização de antibióticos de amplo espectro no pré-ope-ratório e sua continuidade por 7 a 10 dias do período pós-operatório (Feldman e Nelson, 1996). A monitora-ção da função renal e hepática é considerada um fator prognóstico da evolução da doença e deve ser realiza-da também no período pós-operatório, uma vez que o procedimento anestésico pode sobrecarregar o funcio-namento hepático e renal (Wanke e Gobello, 2006).A exclusão da terapia cirúrgica e emprego do tratamento medicamentoso estão indicados nas cadelas que apre-sentam piometra aberta e ausência de alterações sistê-micas, além de ser o tratamento de escolha para fêmeas de alto valor genético, pois mantém sua capacidade re-produtiva (Gilbert et al., 1989). Muitos são os proto-colos descritos na literatura, a grande maioria utiliza medicamentos como a prostaglandina F2α (PGF2α) e seus análogos, bem como o aglepristrone.

A PGF2α é um agente com propriedades luteolítica e uterotônica, que atua na lise do corpo lúteo e, por con-seguinte, promove diminuição das concentrações séri-cas de progesterona. Quando administrada em doses repetidas, também atua no aumento da contratilidade miometrial, relaxamento da cérvix e, consequentemen-te, auxilia na expulsão do conteúdo uterino (Johnston et al., 2001; Smith, 2006). Os efeitos colaterais des-ta droga incluem náusea, vômito, diarréia, salivação, aumento da frequência cardíaca e respiratória, obser-vados no período de 5 a 60 minutos após sua adminis-tração. No entanto, tais efeitos podem ser minimizados caso a cadela seja submetida a caminhadas com dura-ção de 20 a 40 minutos após a aplicação do medica-mento (Memon e Mickelsen, 1993; Fieni, 2006). Na tentativa de minimizar os efeitos adversos, recomenda-se que a aplicação da PGF2α seja realizada em doses crescentes, iniciando-se com 50 µg/kg e aumentando gradualmente até 250 µg/kg. Muitos são os protocolos descritos na literatura e, as doses recomendadas variam de 10 a 500 µg/kg, administradas por via subcutânea, durante o período de 3 a 5 dias ou até a total diminui-ção do diâmetro uterino (Rudd e Kopcha, 1982; Wallen et al., 1986; ; Meyers- Gilbert et al., 1989; Feldman e Nelson, 1996). A probabilidade de recidiva da afecção após o tratamento é elevada, exceto se houver a gesta-

ção. No entanto, as taxas de concepção após a terapia diminuem, principalmente, por morte embrionária e aborto (Meyers-Wallen et al., 1986).

O cloprostenol, prostaglandina de origem sintética, também pode ser utilizado para o tratamento da HEC-Piometra. A dose recomendada é de 10 µg/kg, adminis-trada por via subcutânea, duas vezes ao dia durante 9 a 15 dias (Gabor et al.,1999). Os efeitos colaterais cau-sados por este agente são semelhantes aos da PGF2α natural e sua eficácia é de aproximadamente 60% (Fa-zale et al., 1995).

Recentemente, diversos estudos demonstram a uti-lização do aglepristone, um agente bloqueador dos receptores de progesterona, no tratamento da HEC-Piometra, com uma eficácia de aproximadamente 77% (Trasch et al., 2003). A vantagem do aglepristone é sua indicação para a piometra fechada. A expulsão do conteúdo intra-uterino, posteriormente a abertura da cérvix, pode ocorrer em 48 a 72 horas após a adminis-tração do medicamento. Nestes casos, a melhoria da condição clínica da cadela é expressiva (Wehrend et al., 2003; Fieni, 2006). Em associação ao cloproste-nol, a eficácia do aglepristone eleva-se para 84,4%. O bloqueio dos receptores de progesterona, associado à lise do corpo lúteo e à diminuição das concentrações séricas da progesterona, resultam em diminuição signi-ficativa do diâmetro uterino (Fieni, 2006). As taxas de recidiva variam de 9 a 21% de acordo com a duração do tratamento e podem ocorrer após 12 a 14 meses do tratamento (Hoffmann et al; 2001; Trasch et al., 2003; Gobello et al., 2003).

Conclusões

Considerações importantes a respeito da etiopatoge-nia, diagnóstico e tratamento das afecções uterinas fo-ram abordados na presente revisão bibliográfica. Ade-mais, as informações relatadas visam contribuir para que seja possível adotar uma estratégia de diagnóstico e tratamento eficiente da HEC-piometra na espécie ca-nina. A complexidade relacionada ao diagnóstico dife-rencial das afecções que constituem o complexo HEC-Piometra exige futuros estudos acerca da aplicabilida-de de uma ferramenta diagnóstica precisa e não inva-siva, permitindo que terapias conservativas possam ser instituídas com o objetivo de manter a viabilidade da função reprodutiva das cadelas comprometidas.

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